ZOONOSIS TRANSMITIDAS POR GATOS. Parte I

Autores:Autor: Dra. Alejandra Silva C.Mdico Familiar UC.Editor: Dra. Pamela Rojas G.Docente Departamento de Medicina Familiar UC.

IntroducccinLos felinos ocupan en Chile un lugar reservado como mascotas domsticas. Muchos de los nios que nos consultan conviven con uno o varios de estos animales, y esta exposicin pese a ser beneficiosa en muchos aspectos, es tambin causa de accidentes y enfermedades infecciosas.El enfrentamiento de las mordeduras por gatos, al igual que los cambios epidemiolgicos de la rabia humana en Chile, han sido revisadas en extenso en artculos anteriores (ver seccin artculos anteriores 2005: Mordedura de mamferos en Chile Hay novedades? y Grandes cambios en la Rabia en Chile, de modo que no profundizaremos en ese tema)

En relacin a las zoonosis, los gatos actan como reservorio de diversos microorganismos, dentro de los cuales existen algunos capaces de constituirse en zoonosis. Una zoonosis se define como una enfermedad infecciosa, que bajo condiciones naturales puede ser transmisible desde animales vertebrados al ser humano(1)Desde el punto de vista epidemiolgico, Bartonella henselae y Toxoplasma gondii, y las enfermedades que estos agentes producen, son probablemente las zoonosis relevantes en nuestro pas(2)

En este artculo nos concentraremos en la Enfermedad por araazo de gato, dado su prevalencia y la angustia que puede llegar a generar entre los padres y mdicos.

ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATO (EAG)

Es una infeccin comn en nios y producida porBartonella henselae, un bacilo gram negativo pleomrfico(3, 4)EAG es una de las enfermedades zoonticas ms comunes, con una distribucin mundial (5). En Chile, si bien no se dispone de datos confiables sobre su incidencia, un estudio que busc anticuerpos IgG especficos contra este agente, encontr prevalencias de 13,3% en poblacin peditrica sana y 10,3% en adultos con riesgo ocupacional(4), sugiriendo una infeccin endmica en Chile. Esta observacin es concordante con la alta prevalencia de anticuerpos encontrados gatos (75-95%) en tres regiones de Chile(2, 4)Por lo general los felinos seropositivos paraBartonella henselaecumplen con los criterios de ser: pequeos (menores de un ao), de hbito callejero e infestacin con pulgas(3, 5)

Formas de presentacin: La enfermedad puede presentarse de dos formas:

1. Presentacin tpica:Sndrome caracterizado por una linfadenopata regional aislada y fiebre, en ausencia de otros sntomas o signos(5)La EAG comienza con una ppula eritematosa en el sitio de inoculacin, y que aparece luego de 3 a 10 das del rasguo o mordida del gato. La ppula se desarrolla y progresa a un estado vesicular y luego a una papular costrosa, y persiste entre 1 a 3 semanas(3, 5)La linfadenopata regional aparece 1 a 3 semanas despus de la inoculacin, en el rea de su drenaje regional(5, 6). Las adenopatas se caracterizan por:- Localizacin: las ms frecuentes son axilares y epitrocleares (46%); luego en cabeza y cuello (26%) e ingle (17,5%).- Caractersticas del linfonodo: Varan desde pequeos e indetectables hasta otros de varios centmetros. El 85% se presenta como un ndulo nico, sensible, caliente, blando y eritematoso. En ocasiones se les observa indurados y en un 10 a 30% presentan supuracin y pueden persistir por semanas a meses(3, 5, 6, 7)- Sntomas asociados: Pese a que la fiebre y adenopatas son los sntomas cardinales, hasta un tercio de los pacientes se presenta sin alza trmica (5). El sndrome clsico puede coexistir con sntomas sistmicos leves (malestar general, anorexia, rash, odinofagia, dolor abdominal) en un tercio de los pacientes(6)

2. Presentacin atpica:Afecta al 10% de los pacientes con EAG(7)y se presenta como:- Fiebre de origen desconocido/ Sndrome febril prolongado:10% a 30%(3)Bartonella henselae es la tercera causa infecciosa de fiebre de origen desconocido; y la primera causa de sndrome febril prolongado de etiologa precisada(5, 8)- Sndrome oculoglandular de Parinaud:(5%)(5). Ocurre cuando el sitio de inoculacin es la conjuntiva, y el desarrollo de linfoadenopata ocurre a nivel preauricular, o con menos frecuencia. La conjuntivitis se presenta como no supurativa e indolora, con presencia de un granuloma en el sitio de inoculacin conjuntival(3)- Manifestaciones hepatoesplnicas:La enfermedad granulomatosa heptica aparece como una manifestacin en aumento, probablemente a consecuencia de los avances serolgicos y de imagen. Esta condicin se caracteriza por cursar con fiebre prolongada, dolor abdominal periumbilical y en hemiabdomen superior. 50% de los pacientes presentar hepatomegalia o esplenomegalia al examen(5, 6)Las pruebas de laboratorio muestran elevacin de VHS, con un recuento leucocitario y plaquetario normal o levemente elevado, y enzimas hepticas normales(5)- Manifestaciones neurolgicas:(2 a 7%). El 90% de los casos infantiles con compromiso neurolgico se presentan con encefalopata; inicindose los sntomas luego de 2 a 3 semanas de la adenopata regional. La clnica incluye cefalea y cambios del estado mental, y convulsiones(5, 7)Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen el compromiso de nervios craneanos y perifricos, encefalitis, meningitis y mielitis(7)El estudio de lquido cefaloraqudeo es normal y slo 19% de los pacientes muestra en el estudio de imgenes cerebrales.- Otras manifestaciones menos frecuentes:incluye lesiones dermatolgicas (erupcin maculopapular, urticarial, granuloma anular, eritema nodoso, vasculitis)(5); hematolgicas (prpura trombocitopnico y anemia hemoltica)(3, 5); ortopdicas (lesiones osteolticas, osteomielitis)(3, 5, 6, 7); cardiacas (3% de los casos de endocarditis); renales (glomerulonefritis)(5); y pulmonares (neumona y derrame pleural)(7)

DiagnsticoPara sugerir una EAG deben cumplirse al menos 3 de los 4 criterios siguientes(5)1. Contacto con gato o pulgas, independiente del antecedente de inoculacin2. Serologa negativa para otras causas de adenopatas, aspiracin de pus estril de un nodo, PCR positivos y/o lesiones hepticas / esplnicas en TAC.3. Inmunoensayo enzimtico positivo o IFA con ttulo >= 1:644. Biopsia que muestre inflamacin granulomatosa compatible con EAG o una tincin positiva de Warthin-Starry.

Las pruebas serolgicas son las ms ampliamente usadas para el diagnstico(6). La deteccin de Anticuerpos IgG contraBartonella henselaeest extensamente validado en la literatura, y se estima seropositividad con ttulos >=1:64; estimndose una sensibilidad de 88 a 100% y una especificidad de 92 a 98%(2, 3)La reaccin de polimerasa en cadena (PCR); o la tincin de Warthin Starry en tejidos biopsiados son tiles, pero su disponibilidad es limitada y su aplicabilidad aun ms(2, 3 ).Las imgenes son un complemento diagnstico. Al ultrasonido las lesiones hepticas parecen hipoecognicas(9), mientras que la TAC o RNM pueden mostrar microabcesos hepatoesplnicos y lesiones seas lticas, no siendo patognomnicas(3)Los ganglios comprometidos se observan en la ultrasonografa como ndulos hipoecognicos y altamente vascularizados(5, 9)

TratamientoLa EAG tpica en personas inmunocompetentes es autolimitada, y requiere slo de cuidado sintomtico en la mayora de los pacientes(3, 5)

- Terapia antibitica:La mayora de la evidencia en relacin a la efectividad del uso antibiticos en EAG recae en estudios de casos o revisiones retrospectivas(3, 6).Estos muestran efectos marginales, o incluso no mejora al utilizar antibiticos(5)Existe solo un estudio clnico randomizado(10)que evala la eficacia del uso de Azitromicina por 5 das versus placebo como tratamiento para EAG tpica. El outcome evaluado fue la disminucin del volumen inicial del linfonodo medido por ultrasonografa, considerndose como efectivo un 80% de resolucin del volumen inicia. El estudio mostr que al mes de observacin un 50% de los pacientes tratados v/s 7% de los que recibieron placebo (P = 0.026) reducan en ms de un 80% el tamao inicial del linfonodo afectado, medido por ultrasonografa. En el seguimiento por ms de un mes no se observ diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos.Se destaca que el estudio cont con un nmero reducido de pacientes (n=29); y eran slo adultos de un centro de atencin militar. Con los datos expuestos, y considerando que luego del mes de tratamiento no hubo diferencias entre los grupos, los resultados pueden ser dados por la evolucin natural del cuadro.

- Terapia esteroidal:escasos reportes de casos han mostrado mejora de sntomas, especficamente en pacientes con compromiso ocular, encefalopatia y enfermedad hepatoesplnica, pero se requieren ms estudios para comprobar su efectividad.(3, 5)

RESUMENEAG es una de las zoonosis ms frecuentes en Chile. Su caracterstica clnica ms frecuente es la linfadenopata regional, pero existen otras manifestaciones de frecuencia variable.En nios inmunocompetentes la EAG tiene un curso autolimitado, no as pacientes inmunocomprometidos quienes pueden desarrollar una enfermedad sistmica severa.El antecedente de contacto con gatos es de alta importancia para clarificar historia diagnstica, pero el antecedente del rasguo no es parte de los criterios diagnsticos.Existe pobre evidencia en cuanto a la efectividad de la terapia antibitica.

REFERENCIAS1. Dabanch J. Zoonosis. Rev Chil Infect 2003; 20(supl 1): S47-S512. Marcela Ferrs G., Katia Abarca V. Presencia de Bartonella henselae en gatos: cuantificacin del reservorio natural y riesgo de exposicin humana de esta zoonosis en Chile. Rev Md Chile 2005; 133: 1465-14713. Robin English. Cat-Scratch Disease. Pediatrics in Review Vol.27 No.4 April 20064. Marcela Ferrs G, Katia Abarca V. Prevalencia de anticuerpos contra Bartonella henselae en nios, en adolescentes y en una poblacin de riesgo ocupacional en Chile. Rev Md Chile 2006; 134: 863-8675. Todd A. Florin, Beyond Cat Scratch Disease: Widening Spectrum of Bartonella henselae Infection. Pediatrics 2008;121;e1413-e1425.6. Gordon E. Schutze, M.D. Diagnosis and treatment of bartonella henselae infections. Concise Reviews of Pediatric Infectious Diseases. 2000. 1185-877. Navarrete C., Tger M. Formas atpicas de enfermedad por araazo de gato, Valdivia. Rev Chil Infect 2003; 20 (4): 257-2618. Peredo S., Viviani T., Pea A. Etiologa del Sndrome febril prolongado en nios. Rev. Chil. Pediatra 2007; 78 (5): 472-476.9. Garcia C., Varela C., Abarca K., Ferrs M. Regional lymphadenopathy in cat-scratch disease: ultrasonographic findings. Pediatric Radiology 2000, 30.640- 643.10. Bass JW, Freitas BC Prospective randomized double blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease. The Pediatric infectious disease journal 1998, 17 (6) 447-52.