Bariatričtí chirurgové se v posledním desetiletí výrazně podílejí na výzku­mu i vědecké prezentaci dlouho­dobých výsledků chirurgické léčby některých metabolických onemocně­ní přímo i nepřímo souvisejících s obezitou či nadváhou. Jde zejména o pozoruhodné úspěchy v chirur­gické léčbě diabetu 2. typu a také dal­ších metabolických onemocnění, jako například dyslipidémie, hypertenze apod. Ve vyjádření mluvčí AHA se zmiňuje výrazně pozitivní vliv bariat­rické (metabolické) chirurgie při léč­bě obézních diabetiků, prezentovaný mimo jiné v New England Journal of Medicine a také na konferenci Ame­rican College of Cardiology. Jde nejen o již dobře známý a proká­zaný efekt bariatrických operací na snížení či úplnou normalizaci hladin glykémie u diabetiků 2. typu, vedoucí u mnoha nemocných až k možnosti

zcela vysadit antidiabetickou terapii – ať již lékovou, nebo inzulinovou. Jak se podle dr. Jessupové ukazuje, významnější roli by mohly bariatric­ké a metabolické operace sehrát i při léčbě některých kardiovaskulárních onemocnění. Například pro obézní pacienty se srdečním selháním a s bo­dy mass indexem vyšším než 30, kteří často nejsou vhodnými kandidáty na transplantaci ani na jinou léčbu, by bariatrický zákrok mohl být vhodnou terapií.K takovému kroku je samozřejmě ješ­tě třeba dalších dlouhodobých výsled­ků a standardizace následné péče po bariatrických operacích.Česká republika patří z pohledu apli­kace výše zmíněných nových princi­pů chirurgické léčby některých meta­bolických onemocnění, zejména v chirurgické léčbě diabetu 2. typu, k vyspělým evropským zemím. Na

specializovaných chirurgických pra­covištích pro léčbu obezity a metabo­lických onemocnění se uskuteční de­sítky takových operací a v největším z nich, v OB klinice v Praze, se ročně provede kolem 200 operací obézních diabetiků 2. typu. Asi u 90 % z nich dojde v horizontu několika týdnů od výkonu k výraznému zlepšení či úpl­né remisi jejich diabetu.Již po mnoho let v ČR velmi dobře spolupracují na řešení problematiky

obezity a metabolických onemocnění odborníci z mnoha lékařských i ne­lékařských specializací a společně ře­ší řadu evropských i národních gran­tových projektů. Většinu z nich sdru­žuje Česká obezitologická společnost a Česká republika patří k předním ev­ropským i světovým velmocem na tomto poli.

Prof. MUDr. Martin Fried, CSc., předseda České obezitologické

společnosti ČLS JEP

Ledy se konečně hýbou. Z pohledu bariatrické (a jejího pod­oboru metabolické) chirurgie by se to dalo říci o prohlášení mluvčí American Heart Association (AHA) dr. Mariell Jessu­pové z University of Pennsylvania, které prezentovala na břez­novém setkání American College of Cardiology v Chicagu.

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

Z OBSAHUn z medicínyU diabetické neuropatie má velkou odezvu MDM str. 2

Prof. J. Kautzner: Nezkoušíme nové technologie jen proto, že jsou nové, ale... str. 3

Z odborného tisku str. 4

Do vaší knihovny str. 4

Nové přístupy k léčbě pokročilého karcinomu prostaty str. 5

Představujeme odborné společnosti ČLS JEP str. 6–7

n z farmacieV adjuvantní léčbě kolorektálního karcinomu cetuximab selhává str. 8

Dohoda o konkurenční doložce pracovníka farmaceutické firmy str. 8

Z lékových agentur str. 8

Farmaceutický trh str. 8

n pro lékařské praxe

Prof. A. Linhart: Praktická medicína se v celé Evropě dostává do role Popelky str. 9

Psoriáza – v čem tápou vaši pacienti str. 9

Souhlas rodičů v ordinaci zubního lékaře str. 10

n pro lůžková zařízení

MUDr. Olga Kunertová: Psychoterapeutická péče by měla být přirozenou součástí léčebného procesu str. 11

Univerzitní nemocnice budou mít lepší podmínky než fakultní str. 11

n události, fakta, názory

Praha asi dostane čtyři nemocnice,jejich ředitelé zatím čekají na oficiální informace str. 12

Kdo stane v čele největší lékařské vzdělávací instituce v ČR? str. 13

eHealth – dočkáme se dílčích milých překvapení? str. 14

Sedmero drobných změn pro lepší vztah lékaře a pacienta str. 15

Ministerstvo rozpracovalo další fázi reformy str. 15

n servisPersonální inzerce str. 16

Bariatrický zákrok jako léčba KV onemocnění

Krizi důvěry je třeba překonat…

Šest pozvaných panelis­tů – náměstek ministra zdravotnictví Ing. Petr Nosek, MBA, ředitel zdravotní pojišťovny Metal­Aliance Bc. Vla­dimír Kothera, MBA, předseda Sdružení am­bulantních specialistů ČR MUDr. Zorjan Jojko, řešitel projektu Kvalita očima pacientů RNDr. Tomáš Raiter, představi­tel Platformy zdravot­ních pojištěnců JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M., a zástup­kyně Sdružení mladých sklerotiků Ing. Alena Zvěřinová – diskutovalo s členy ČZF nad třemi otázkami, které jim byly na fóru položeny. Přinášíme vám výběr jejich odpovědí a názorů týkajících se očekávání i reality refo­rem zdravotnictví.

Otázka ČZF: Víme, proč bychom zdravotnictví (jako systém) měli měnit?P. Nosek: Otázka nestojí, zda měnit sy­stém, ale jak změnit jeho fungování. Prvním důvodem jsou demografické změny, rostoucí průměrná délka živo­ta a klesající porodnost. Druhým dů­vodem je ekonomický aspekt podmí­něný nejen stále zmiňovanou hospo­dářskou krizí, ale především rostoucí

poptávkou po zdravotní péči. V jejím důsledku stoupá až neskutečným způ­sobem její spotřeba. Za třetí je zde změna charakteru zdravotnictví jako takového. Odmítám názory, že by ob­čan měl mít za všech okolností za kaž­dým rohem nemocnici s plným lůžko­vým fondem. Co je nám platné, že už máme k dispozici alespoň částečnou síť iktových center, když značná část pacientů s mozkovou příhodou stále končí na pracovištích místního typu, kde dostanou trombolytika a pak se v podstatě už jen čeká, zda to dopadne dobře, nebo ne. To je přece medicína minulého století!Vedle centralizace specializované pé­če je trendem růst potřeby péče ambu­lantní, možná trochu v jiné podobě, než jsme byli zvyklí, a péče dlouho­

dobé, s napojením na sociální služby. Z toho pro nás vyplývá potřeba refor­my a racionalizace péče a s nimi sou­visející vnitřní efektivity systému.V. Kothera: Do propasti nás žene smě­šování rolí jednotlivých hráčů v systé­mu, resp. jejich nedodržování. Už od roku 1992, kdy došlo k první transfor­maci ambulantní péče do soukromých rukou, v českém zdravotnictví funguje trh, jehož slabinou však je nedostateč­né postavení pojištěnců. Přes veškeré snahy, které ministerstvo promítlo např. do zákona o zdravotních služ­bách, si myslím, že postavení pojištěn­ce se nijak významně neposílilo.Problémem je také nízká efektivita, a to i na straně zdravotních pojišťoven. Neustále se dotuje nejslabší, byť záro­veň největší hráč na trhu se zdravot­ním pojištěním, aniž by se někdo za­myslel nad tím, zda efektivita jeho pro­cesů je či není dostačující. Z. Jojko: Jako lékař mám problém s tím, že není reálně stanovena cena mé práce. Ať v rámci dohodovacího řízení, nebo v seznamu výkonů, všude se ignoruje fakt, že např. režie je dlouho době podceněna. Způsob, ja­kým jsme placeni, nás nemotivuje k to­mu, abychom fungovali efektivně a kvalitně – a kvalita dnes v principu téměř nikoho ani nezajímá. V úhra­dách se rozhodně žádným způsobem neodráží. Rozpor, s nímž dennodenně

ráno přicházíme do ordinací a večer s ním z nich odcházíme, je, že musíme poskytnout maximum, ale máme k to­mu omezené prostředky. A ještě jeden problém vnímám – trvalý a soustavný tlak, aby zmizelo to, na co jsme hrdí, tedy svobodné lékařské povolání.A. Zvěřinová: Důvodem ke změně je určitě to, kam se za poslední roky po­sunula medicína. V roce 1996 bylo v ČR podle ÚZIS v provozu 62 přístro­jů pro výpočetní tomografii, v roce 2008 už 154. Nedělám si iluze o tom, že by stejným tempem rostl výběr po­jistného, přesto někdo musí tyto pří­stroje uživit. Stejně tak rychle přišla na trh řada nových léků. Zůstanu­li u roztroušené sklerózy, vzpomínám si, jak jsme v polovině 90. letech dostali první injekční lék schopný průběh onemocnění ovlivnit. Dnes máme ta­kových injekčních léků pět, jeden in­fuzní jako možnost druhé volby, a dal­ší již je registrován a čeká na stanove­ní úhrady. Trh je zaplaven příliš mno­ha nároky a pacientů přibývá – nejen z demografických důvodů, ale v někte­rých oborech i proto, že neexistují re­gistry. Ještě v roce 2006 se mělo za to, že v ČR je zhruba 11 000 pacientů s roztroušenou sklerózou. Díky kvali­fikovanému průzkumu, který provedla doktorka Vachová v roce 2010, se však už ví, že jich je nejméně 18 000. Sy­stém ovšem není schopen na zvýšený počet pacientů reagovat. Domnívám se proto, že bychom měli přemýšlet o tom, jak do toho vysychajícího po­tůčku nalít více vody, aby se dostalo na všechny. dokončení na str. 14

On-line fórum zdravotnictví a sociální péče

www.zdravky.cz

… technickými zásahy, finančními a úvěrovými, ji však překonat nelze, důvěra je věc osobní a důvěru lze obnovit jen mravním hlediskem a osobním příkladem. Tak to napsal před rovný­mi 80 lety legendární podnikatel Tomáš Baťa. Jeho slova byla citována i o posledním březnovém víkendu během konference Českého zdravotnického fóra (ČZF) v Darové u Rokycan.

Ilust

račn

í fot

o: P

rofim

edia

Foto

: Vla

dim

ír Br

ada

ročník 61 • číslo 16 • 16. dubna 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ročník 61 číslo 16

16. dubna 2012z medicíny2

Jak prof. Zadák upozornil na tiskové konferenci, která se konala 11. dubna v Praze, etiologie diabetické neuro­patie je multifaktoriální. Zahrnuje hyper glykémii, mikrovaskulární změ­ny periferního nervu, centrální poru­chy vazoregulace, depleci vitaminů, případně další funkční poruchy CNS. „Onemocnění má celou řadu projevů a ty, které se objevují na dolních kon­četinách, pacienti velmi špatně snáše­jí. Jejich škála začíná od nenápadných pocitů studených nohou a končí u ve­lice krutých bolestí. Tyto symptomy nejen znepříjemňují život, ale také mo­hou zvýšit riziko rozvoje syndromu diabetické nohy, což je nesmírně zá­važná a drahá komplikace,“ uvedl prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha.Mezi konvenční léčbu patří normali­zace metabolických parametrů (glyké­mie, HbA1c), často se používá kyselina thioctová, thiamin nebo selen. Lékaři předepisují antidepresiva (amitripti­lin), antikonvulziva (gabapentin), pří­padně analgetika (opioidy). „Diabetic­ká neuropatie je komplikace, která je zatím těžce zvládnutelná. Existuje řa­da možností, jak ji léčit, a když v me­dicíně existuje řada možností, tak vět­šinou žádná z nich nefunguje dokona­le,“ dodal prof. Kvapil.

Sedativní a analgetické účinkySlibné výsledky však může nabídnout nová metoda – mesodiencefalická mo­dulace. Ta je založena na principu vli­vu malých impulsních proudů na meso diencefalickou oblast CNS. Stej­nosměrné modulované impulsní elek­trické proudy v souladu s iontovou a koloidní teorií vnitřního prostředí působí elektrickou polarizaci, jež vede k přeskupení iontové struktury a ovliv­nění funkce buněčných membrán. Má tak aktivační efekt na některé struktu­ry a biologické substráty CNS.Bioelektrické působení se pozitivně projevuje zejména při stresové zátěži, která je buď sledována nedostatečnou, nebo naopak přestřelenou škodlivou odpovědí z centrálního nervového sy­stému a oblasti mesodiencefalu. Mo­dulování funkce těchto částí mozku má za následek zvýšení koncentrace beta­endorfinů, ovlivnění osy hypofý­za – nadledvinka s následnou harmo­nizací vylučování ACTH, čímž je sti­mulována kůra nadledvin a uvolňují se steroidní hormony. Současně do­chází ke zvýšenému uvolnění somato­tropního hormonu do oběhu. Výsled­kem je modulace průběhu stresové reakce.

Druhou oblastí jsou sedativní účinky. MDM se podílí na potlačení aferent­ních nociceptivních signálů, moduluje vegetativní reakce a zásluhou ovlivně­ní syntézy a působení katecholaminů na synapsích harmonizuje emoční reakce. Analgetický efekt podle prof. Zadáka spočívá ve zvýšení prahu vní­mání bolesti a aktivaci opioidních sys­témů v mozku. Pokud se týká hemo­dynamického působení, transcerebrál­ ní impulsní proudy ovlivňují vegeta­tivní centra řízení krevního tlaku a srdeční frekvence. Při terapii dochá­zí ke stabilizaci oběhových parametrů a ovlivnění centrální cirkulace.Autorem metody je prof. MUDr. Vla­dimir Pavlov, CSc., který nyní působí jako odborný konzultant MDM Cen­tra. Poprvé byla léčba použita počát­kem 80. let u pacientů s akutním in­farktem myokardu v Sklifosovského institutu v Moskvě. V České republice MDM poprvé vyzkoušel prof. Zadák, pod jehož vedením proběhla v roce 2005 klinická studie, která měla za úkol zhodnotit vliv terapie na sub­jektivní vnímání bolesti způsobené diabetickou neuropatií. Výzkum za­hrnoval soubor 60 pacientů (21 žen, 39 mužů), v drtivé většině s diabetem 2. typu. „U nich došlo ke statisticky signifikantní změně řady parametrů, vždy ve smyslu klinického zlepšení. V parametru hodnocení úspěšnosti, který mohl nabývat hodnoty od 0 – žádné zlepšení až 3 – velmi výrazné zlepšení, dosáhla průměrná hodnota stupně 2,46,“ uvedl prof. Zadák. Ale­spoň částečné zlepšení uvedlo téměř 85 % nemocných.„Když jsme se seznámili s výsledky, připadalo nám to jako malý zázrak. Rozhodli jsme se proto metodu vy­zkoušet u nás na klinice v Motole,“

konstatoval prof. Kvapil. Právě on je autorem druhé studie ze dvou, které dosud v ČR proběhly. Randomizované klinické sledování s cross­over de­signem naznačilo statisticky význam­né zlepšení procentuálně vyjádřené změny parametrů kožní perfuze s od­stupem 30 dnů v porovnání s place­bem. Během aplikace aktivní metody navíc došlo k signifikantnímu poklesu glykovaného hemoglobinu.

Až tři cykly ročněPřístroj je nyní už půl roku k dispozi­ci i pacientům Diabetologické a po­diatrické ambulance Milan Kvapil, a. s. „Využíváme ho především pro léčbu diabetické neuropatie, ale mů­že jít prakticky o jakékoli bolestivé stavy. Dochází i ke zlepšení mikro­cirkulace krve a toku lymfy, takže je vhodný i pro hojení ran,“ uvedla MUDr. Dagmar Bartášková. Její kli­nické zkušenosti se shodují s výsled­ky zmiňovaných studií. „S odezvou se setkáváme asi v 80 procentech pří­padů, ale přetrvávání pozitivního efektu je různě dlouhé. Záleží na tom, v jakém stavu se nemocný nachází předtím, než k nám přišel. Čím těžší forma a doba trvání onemocnění, tím je efekt nižší.“Kúru mohou pacienti podstupovat opakovaně, v průběhu roku až třikrát. První absolvují na začátku terapie, druhou po měsíci a třetí půl roku po­té. „Cyklus trvá deset dnů bez přeru­šení. V prvních třech je metoda apli­kována dvakrát denně. Jedna aplika­ce trvá třicet minut,“ dodala MUDr. Bartášková.Léčba zatím není hrazena zdravotními pojišťovnami. Jeden léčebný cyklus stojí 12 000 korun, v případě všech tří zaplatí pacient 24 000 Kč. jšk

U diabetické neuropatie má velkou odezvu MDMAž 85 % nemocných s periferní diabetickou neuropatií má profit z metody, kterou v České re­publice poprvé vyzkoušel před sedmi lety prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc., z Kliniky geronto­logické a metabolické LF UK a FN Hradec Králové. Od té doby mesodiencefalickou modulaci (MDM), která pomáhá zvládat chlad, pálení a bolesti dolních končetin nebo parestezii, pod­stoupilo v ČR téměř 500 pacientů.

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 16, 16. dubna 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Bc. Jiří Škuba, jiri.skuba@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz |

Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová

vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu,

eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro předplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649

Uzávěrka tohoto čísla 12. dubna 2012. Příští číslo vychází 23. dubna 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2012 | Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

Vědecký program s názvem Caver, který vyvinuli odborníci z Přírodovědecké fakulty a Fakulty informatiky Masa-rykovy univerzity (MU) v Brně bude na svých superpočítačích využívat přibližně 150 výzkumných laboratoří ame-rické Harvard Medical School. Software Caver slouží k pokročilé analýze a vizualizaci proteinových struktur a tunelů, které vedou uvnitř proteinu. Jeho první verzi začali pracovníci Loschmidtových laboratoří Přírodovědecké fakulty MU vyvíjet ve spolupráci s Univerzitou Palackého v Olomouci již v roce 2001, kdy zahájili práce na metodě odbourávání toxických látek v životním prostředí. Aktuální verzi systému Caver vytvořili biochemici ve spolupráci s Laboratoří interakcí člověka s počítačem, která pracuje na Fakultě informatiky MU. „Předchozí verze uměly popsat dutinu v proteinu, ta nej-novější dokáže vyhodnocovat i její změny v čase, což je důležité, protože protein se neustále pohybuje,“ vysvětlil vedoucí laboratoře doc. Ing. Jiří Sochor, CSc.Řešení, které vědcům mj. výrazně šetří čas, už znají odborníci po celém světě. Univerzita totiž jeho základní verzi nabízí ke stažení zdarma na internetu. Web Caver.cz má dnes asi čtyři tisíce registrovaných uživatelů. Nejvíce jich pochází ze zemí, kde se vědci zkoumání proteinů intenzivně věnují – téměř 800 jich je z USA, asi 350 z Japonska a další z Německa, Indie nebo Velké Británie. Systém byl opakovaně použit ve studiích zveřejněných v prestižním časopise Nature.Ohlas, který program mezi odborníky vyvolal, vedl k tomu, že MU začne systém nabízet i komerčně. Prostřednic-tvím spin-off firmy CaverSoft s. r. o. si budou moci software zakoupit například farmaceutické nebo biotechno-logické firmy. red

Software Masarykovy univerzity bude sloužit i vědcům z Harvardu

xyxyxyxyxy

REGISTRACI JE MOŽNÉ PROVÉST ON-LINE NA WWW.DERMASYMPOZIUM.CZ.NA PŘÍPADNÉ DOTAZY ODPOVÍME NA TEL.: +420 261 215 542.

WWW.DERMASYMPOZIUM.CZ

20. – 21. DUBNA 2012, PRAHA, CLARION CONGRESS HOTEL PRAGUE ****

18. NÁRODNÍ DERMATOLOGICKÝ KONGRES

TÉMATICKÉ BLOKY V RÁMCI PROGRAMU: PÁTEK 20. 4. 20125. MELANOMOVÝ DEN, PREVENCE A LÉČBA MELANOMU

SOBOTA 21. 4. 2012GYNEKOLOGICKÁ DERMATOLOGIE, DĚTSKÁ DERMATOLOGIEKOSMETICKÁ DERMATOLOGIE, SYMPOZIUM REZIDENTŮ - KAZUISTIKY

AKCE BUDE OHODNOCENA ODPOVÍDAJÍCÍMPOČTEM KREDITŮ (ČLK)

SOUTĚŽ PRO VŠECHNY ÚČASTNÍKY

KONGRESU O VOLNÉ REGISTRACE NA

DVA MEZINÁRODNÍ KONGRESY:

21. KONGRES EUROPEAN ACADEMY

OF DERMATOLOGY AND VENEREOLOGY

V PRAZE 27.-30. 9. 2012

1. INTERNATIONAL WINTER CONSENSUS

CONFERENCE ON DERMATOLOGY

V KITZBÜHELU 13.-15. 12. 2012

107x195:Sestava 1 6.4.2012 10:05 Stránka 1Inzerce

Pacient podstupující terapii metodou mesodiencefalické modulace. Foto: MDM Centrum

ročník 61 číslo 1616. dubna 2012 z medicíny 3

n Co se za uplynulých patnáct let v této oblasti změnilo?V polovině devadesátých let se katetrizační ablace staly rutinní metodou pro léčbu jednodušších typů arytmií. Jednalo se například o pacienty s tzv. Wolff--Parkinson-Whiteovým syndromem, kdy dochází k předčasné aktivaci srdeční komory cestou přídatné dráhy. Pacienti jsou často velmi symptomatičtí a malý podíl z nich je dokonce ohrožen i náhlou smrtí. S tě-mito indikacemi jsme tedy začínali. Jejich řešení však bylo poměrně jednoduché, protože stačilo přesně zmapovat přídatnou dráhu a přerušit ji fokální ablací.Dnes provádíme ve většině případů mnohem kom-plexnější výkony, při kterých musíme udělat celou řadu „spálenin“. Nejčastější indikací ke katetrizační ablaci je na našem pracovišti fibrilace síní, která sice běží na podkladě různých funkčních reentry okruhů, ale vzniká z lokálních zdrojů ve svalovině obklopující plicní žíly. Izolací daných okrsků se dá tato arytmie prakticky vyléčit. Toto poznání nastartovalo před více než 10 lety obrovský boom katetrizačních ablací fib-rilace síní. V IKEM jich nyní uděláme více než polovinu ze všech ablačních výkonů, v ČR je to celkově asi 35 procent. Katetrizační ablace se uplatňují i při řešení komorových arytmií, které se objevují u zdravých je-dinců, ale především pak u nemocných s implanta-bilními kardiovertery-defibrilátory. U nich lze pomocí ablace homogenizovat substrát pro arytmii – větši-nou jde o jizvu s kanály pomalého vedení, které jsou predispozicí pro arytmie typu reentry. Uvedené vý-kony šlo dělat do jisté míry i dříve, ale způsob prove-dení ablace a její přesnost se výrazně změnily s pří-chodem nových technologií.

n Ruku v ruce s tím, jak se vyvíjela elektro­fyziologie, jste tedy začali provádět ablace slo­žitějších arytmií. Které technologie se na tom­to rozvoji podílely především?Koncem devadesátých let se objevil první systém elektroanatomického mapování, který dovolil sestro-jit trojrozměrnou mapu příslušné dutiny a na její stě-nu promítnout například šíření elektrické aktivace nebo voltáž signálu, která odpovídá množství svalo-viny. Tak bylo možno poprvé zobrazit mechanismus konkrétní arytmie. Použití systému vedlo také k vý-raznému snížení potřeby rentgenového záření, pro-tože pohyb katetru je vidět ve 3D mapě. To byla tedy první technologie, která umožnila větší rozvoj kate-trizačních ablací. Mapovací systémy se pochopitelně rozvíjejí neustále. Běžně se nyní využívá možnosti importu 3D anatomických obrazů srdečních dutin zís-kaných pomocí CT nebo MR angiografie a splynutí s mapou získanou mapováním v dané dutině. Násled-ně lze pro vlastní ablaci použít skutečného anatomic-kého obrazu.Významným pokrokem v oblasti zobrazovacích metod byla i intrakardiální echokardiografie, kdy se přímo do srdce zavede sonda o průměru 3,3 mm. Ta umožní zobrazit různé struktury, najít, kde se katetr nachází, zda je v kontaktu s tkání… Kromě zobrazování došlo také k rozvoji technologie ablačních katetrů. Objevily se katetry s chlazeným hrotem, které dovolují prove-dení účinnějších lézí. Dále jsou k dispozici katetry se speciálním senzorem, jenž měří míru kontaktu s tkání v gramech, takže víme, zda máme ještě přitlačit, či nikoli. Tento rozvoj neustále pokračuje a naše pracoviště je jedním z těch, které se podílejí na testování a vývoji řady nových technologií nebo postupů. Z velké části jde o metody zaměřené na účinnější a bezpečnější léčbu nejčastější arytmie – fibrilace síní.

n Kolika procent pacientů se problematika fib­rilací síní týká?

Jedná se asi o 1 až 2 procenta populace, avšak počet nemocných s touto arytmií neustále narůstá. Je to zejména v důsledku stárnutí obyvatelstva, protože fibrilace síní se objevuje hlavně ve věku 70 let a více. Nicméně dosud přesně nevíme, jaký je její výskyt, protože u řady lidí může být asymptomatická a první manifestací u nich může být třeba cévní mozková pří-hoda nebo infarkt myokardu na podkladě emboliza-

ce. Přibývají však i komorové arytmie, protože roste počet pacientů se srdečním selháním, kteří přežívají díky implantacím kardioverter- defibrilátorů. Celkově bych odhadl, že arytmiemi, které jsou závažnější a nemocné skutečně obtěžují, mohou trpět tři až čtyři procenta obyvatel.

n Vraťme se ještě trochu do historie. Při­pomeňte, proč jste se v roce 1998 rozhodli uspořádat první workshop o katetrizačních ablacích.Tehdy u nás – a vůbec v celé východní Evropě – bylo málo katetrizačních center a celá tato oblast byla tro-chu pozadu. Poté, co jsme vybavili katetrizační labo-ratoř novými přístroji a začali jsme dělat větší počet výkonů, rozhodli jsme se uspořádat výukovou akci, kam bychom pozvali zahraniční kolegy, kteří by nám ukázali některé techniky. Cílovou skupinou byli pře-devším lékaři z ČR, nicméně už tehdy přijelo asi třicet kolegů z okolních zemí, což nás velmi překvapilo, a celková návštěvnost činila více než stovku účastní-ků. Připraveny jsme měli asi čtyři přenosy z katetri-začního sálu, hostujícími operatéry byli kolegové z Itálie a Velké Británie.Ukázalo se, že workshop byl velmi přínosný, protože účastníci mohli na vlastní oči vidět, jak se některé metody dělají, a přímo během živého přenosu o nich

diskutovat. Rozhodli jsme se proto navázat dalším ročníkem, postupně agenda narůstala a začali jsme zvát více a více špičkových operatérů z elektrofyzio-logie. V posledních letech jsme se spojili s Nemocnicí Na Homolce, takže jsme schopni dělat simultánně čtyři přenosy ze sálu. Dá se říci, že od druhého ročníku vždy převažují zahraniční návštěvníci – naše původní idea „lokální akce“ se přetvořila do mezinárodního,

velmi neformálního setkání, které je ve světě známé a je v podstatě ojedinělé.

n Letošní ročník byl zaměřen především na různé strategie ablace fibrilace síní nebo síňo­vých tachykardií. U kterých výkonů mohli tedy účastníci setkání „asistovat“?To je sice pravda, ale snažili jsme se demonstrovat i jiné typy katetrizačních ablací. Pro méně zkušené účastníky jsme předvedli dvě strategie katetrizační ablace přídatné dráhy při WPW syndromu. Další tři ukázky přiblížily katetrizační ablaci komorových tachyarytmií – jak po infarktu myokardu, tak i u jinak zdravých jedinců. Kolegové z Homolky nám ukázali dva případy renální denervace, která by měla sloužit k léčbě nezvládnutelné hypertenze. Ablace se prove-de přímo v renálních tepnách s cílem poničit sympa-tické nervové pleteně a tím zlepšit regulaci krevního tlaku.V léčbě fibrilace síní jsme ukázali například laserový balón, který se roztáhne v ústí plicní žíly a odizoluje ložiska vzniku fibrilace síní laserovým paprskem. Do-posud se s tímto balónem ve světě udělalo několik stovek výkonů. Naše klinika participovala v jedné stu-dii spolu s Nemocnicí Na Homolce a s jedním italským centrem. Pacienty jsme mapovali po třech měsících od výkonu a ukázalo se, že naprostá většina plicních

žil, okolo 90 %, zůstala izolována. Klinické výsledky v odstranění fibrilace síní však nejsou zatím podstat-ně lepší než u klasické metody. Další možnost před-stavují cirkulární katetry, které umožní provést ablaci najednou kolem dokola, nikoli bodově. Spolupracu-jeme rovněž na jedné studii – k výkonu s cirkulárním katetrem jsme indikovali zatím asi 30 pacientů a nyní čekáme na zhodnocení výsledků. Na workshopu jsme tuto technologii neprezentovali. Nicméně účastníci měli možnost shlédnout dva případy katetrizační ablace pomocí metod dálkové navigace – jak mag-netické, tak i robotické. Při dalším z výkonů byla pre-zentována také strategie katetrizační ablace síňových arytmií po předchozí katetrizační ablaci fibrilace síní.Protože jsme zde měli i jednoho z předních operatérů, kteří dělají chirurgickou ablaci fibrilace síní na bijícím srdci, využili jsme jeho zkušeností u pacienta s touto dlouhotrvající arytmií. Tento výkon nebyl přenášen živě, ale je zdokumentován.

n Mezi highlights pražského workshopu však patřilo představení nového systému navigace katetru…… který máme jako čtvrtí na světě. Je to technologie obdobná systému GPS a pro svou podobnost byla na-zvána MPS – medical positioning system. V principu dovede v těle pacienta detekovat s vysokou přesností polohu jakéhokoli nástroje, který je vybaven mini-aturním senzorem. V našem případě jde o katetry. Systém se zatím vyvíjí a předpokládá se, že bude sloužit ve dvou variantách. Pro jednodušší ablace do-volí zavedení katetrů se senzorem do srdce při použití krátké skiaskopické smyčky – v trvání asi dvou sekund – a jejich přesné polohování bez trvalého používání skiaskopie. Smyčka se přehrává kolem dokola a ve stínu srdce se pohybují katetry s viditelným hrotem díky navigaci MPS. Systém je však otevřený a lze očekávat, že v bu-doucnu se bude moci této technologie využít i pro angioplastiky a další cévní intervence, protože tako-vým speciálním senzorem se dá vybavit i tenký vodič, který se používá pro dané výkony. Zjednodušeně ře-čeno si můžeme nastříknout koronární tepny kon-trastní látkou, nechat si dokola přehrávat snímek hrudníku a v něm se pohybovat vodičem, jehož konec je opatřen senzorem.Druhou možností je, že systém spolupracuje s jiným elektroanatomickým mapovacím systémem, který funguje pouze na principu měření nitrohrudní impe-dance. Tehdy umožní získat velice stabilní 3D mapu jakékoli srdeční dutiny. Systém zabrání i znehodno-cení přesnosti mapy při náhodném pohybu pacienta.Nyní začínáme navigační systém testovat. Zatím exis-tuje jen jeden mapovací katetr, ablační bude k dispo-zici až za měsíc. Očekává se, že to opravdu umožní provádět výkony prakticky bez rentgenového záření a také výrazně zlepšit stabilitu 3D map u složitých zákroků.

n Jeden z moderních přístupů představují také systémy dálkového řízení katetru – na Homolce mají magnetický navigační systém, u vás pou­žíváte robotickou navigaci na principu elektro­mechanickém. Jste s ní spokojeni?Robotický navigační systém používáme při katetri-zační ablaci fibrilace síní již několik let a máme dů-kazy o tom, že má řadu výhod. Nicméně je velmi těž-ké prokázat při tom spektru různých pacientů a různých operatérů, že ten benefit je statisticky vý-znamný. Fakt, zda má pacient recidivu arytmie, záleží na spoustě faktorů, proto nelze přínosy elektrome-chanické navigace tak jednoduše posoudit. Osobně si ale myslím, že potenciál robotických systémů je

velký, protože umožňují udělat výkon velmi přesně a standardizovaným způsobem. Přirovnal bych to k létání pomocí autopilota. Každý pilot samozřejmě musí umět řídit letadlo, ale aby každý jednotlivý let nebyl závislý jen na tom, že někdo je geniální a někdo méně zkušený, využívá se autopilot, který mimo jiné hlídá všechny možné parametry a umožní, aby každý vzlétl, letěl a přistál standardně.Něco podobného umožňují robotické navigační sy-stémy. Je mnohem jednodušší hýbat joystickem a přesně po milimetrech řídit, kam se katetr posunu-je, než to dělat katetrem drženým v ruce. Na to po-třebuje mít operatér zvláštní zručnost a zkušenost. Systém navíc umožňuje sedět u výkonu ve vedlejší místnosti, bez nutnosti chránit se olověnou zástěrou proti rentgenovému záření, takže má lékař mnohem větší komfort a méně se unaví. Spojení s mapovacím systémem navíc dovoluje intuitivní navigaci, takže ani pacient není vystaven vyšší dávce radiace. Lze očekávat, že v budoucnu bude možno provést ablaci téměř automaticky – vyznačením bodů a nastavením hodnot tlaku, kdy operatér bude kontrolovat systém a dobu ablace na jednom místě.Jistěže stávající robotické systémy nejsou ideální, ale neustále se vyvíjejí. Nejnovější, který je v Evropě za-tím pouze v Madridu, pracuje s elektromagnetickým polem. Na rozdíl od magnetického systému nabízí větší rychlost pohybu katetru a silnější přitlačení ka-tetru ke tkáni. Oproti elektromechanickému dovoluje větší flexibilitu. Možná se tedy v budoucnu dočkáme toho, že u většiny pacientů budeme moci dělat kate-trizační výkon na dálku, mnohem přesněji a v mís-tech, kam bychom se běžně nedostali.

n Při zavádění nových technologií jsou však vždy otázkou ekonomické aspekty. Jsou podle vás tou hlavní bariérou implementace?Zásadním problémem je samozřejmě zhodnotit pří-nos inovací. Na našem pracovišti nezkoušíme úplně vše jen proto, že je to nové. Vybíráme si technologie, o kterých si myslíme, že by mohly změnit stávající postupy a přispět k tomu, že výkon bude nakonec efektivnější i z hlediska vynaložených nákladů. Vět-šinou každý hned vidí, že je třeba nový navigační systém dražší. Ale už si kupodivu málokdo dokáže spočítat, že pokud s jeho využitím dosáhneme třeba 80% dlouhodobé úspěšnosti s 1,2 výkonu na jednoho pacienta, je to patrně efektivnější, než když s „běž-nou“ navigací dosáhneme stejného výsledku s dvěma výkony na jednoho pacienta. Při ceně zákroku okolo 200 000 korun může tedy i trochu dražší systém při-nést výraznou úsporu.Nicméně pokud bychom jen neustále čekali, až bude efektivita nových technologií prokázána, nebudeme schopni provádět řadu výkonů, které běžně nabízíme díky postupnému získávání zkušeností. Kdybychom nezačali nyní nejběžnější 3D mapovací systém použí-vat hned na konci devadesátých let, byli bychom dnes úplně mimo hru. Domnívám se tedy, že je skutečně nesprávné chodit okolo a říkat, že na drahé přístroje nemáme peníze a že je lepší dělat výkony rukama, protože to jde také. Samozřejmě, že ano. Ale u mnoha zákroků se ukazuje, že technologie přinášejí mnohem větší bezpečnost, úspěšnost, snižují počet komplikací i rentgenovou zátěž. Je potřeba mít jasná data, nikoli jen dojmy. A ta lze získat pouze používáním dané technologie.

n Asi se shodneme, že není vhodné zavádět nové technologie živelně, ale testovat je pouze na několika vybraných pracovištích.Zcela určitě a v arytmologii – kde není rozhodující pouze manuální zručnost, ale především zkušenosti a počet provedených výkonů – to platí dvojnásob. Jde o zkušenosti celého pracoviště a celého týmu. Dále si musíme uvědomit, že úspěch konkrétního operatéra nezávisí jen na použité technologii, ale i na tom, co viděl, co zná a jak umí s technikou zacházet. Analogií může být hodnocení bezpečnosti automobilů – těžko můžeme říci, zda je bezpečnější Volvo nebo BMW. Statistiky říkají, že Volvo, ale to si obvykle kupují ro-diny s dětmi, zatímco BMW spíše sebevědomí řidiči s jiným způsobem jízdy. Takže důležité nejsou pouze vlastnosti konkrétního vozu, ale i fakt, kdo a jak s ním jezdí… jat

Prof. J. Kautzner: Nezkoušíme nové technologie jen proto, že jsou nové, ale...„V současnosti dokážeme katetrizačně léčit prakticky každou závažnou arytmii, dokonce umíme zastavit i elektrickou bouři na podkladě fokálně spouštěné fibrilace komor. Jde spíše o trvalé zlepšování všech úžasných metod, které máme k dispozici. Udělat výkon takový, aby ho každý lékař mohl provést standardně, s vysokou úspěšností, minimem komplikací a bez fyzického vyčerpání a soustředil se především na terapeutickou strategii,“ říká v rozhovoru pro Zdravotnické noviny prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC, přednosta Kliniky kardiologie IKEM v Praze. Ta byla spolu s nadačním fondem Moderní léčba arytmií hlavním organizátorem již 15. ročníku pražského workshopu o katetrizačních ablacích, který se uskutečnil v druhé polovině března a navštívilo ho přes 200 účastníků z celého světa.

Prof. Josef Kautzner při jednom ze zákroků, které byly na letošním workshopu živě přenášeny z katetrizačního sálu pražského IKEM. Foto: archiv IKEM

ročník 61 číslo 16

16. dubna 2012z medicíny4

Mentolové aditivum v cigaretách zvyšuje riziko CMPKuřákům mentolových cigaret hrozí více než dvojnásobné riziko cévní mozkové příhody (CMP) ve srovnání s těmi, kdo kouří klasické cigarety bez příchuti. Vyplývá to ze studie, která byla součástí National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), probíhala mezi lety 2001 a 2008 a bylo do ní zařazeno 5167 kuřáků.Autor výzkumu dr. Nicholas Vozoris, MHSc, ze St. Mi­chael’s Hospital and Queen’s University v Torontu vypo­čítal odds ratio 2,25 (95% CI mezi 1,33 a 3,78) v nepro­spěch lidí užívajících cigarety s příchutí mentolu. Výsled­ky byly publikovány v dubnovém vydání Archives of In­ternal Medicine. „Zjištěné údaje by měly být signálem k přehodnocení mentolu jako posledního legálního tabá­kového aditiva v Severní Americe. Tyto výrobky by mohly být prodávány samostatně s varováním, že mají ještě více devastující účinek na cerebrovaskulární systém než kla­sické cigarety,“ uvedl dr. Vozoris.V analýze byly zohledněny faktory jako věk, pohlaví, vzdě­lání, příjem domácnosti, BMI či věk, kdy respondent začal kouřit. Největší dopad na riziko CMP mají mentolové ci­garety u žen (OR 3,28, 95% CI mezi 1,74 a 6,19). Více ohro­ženi jsou obyvatelé USA bílé pleti (OR 3,48, 95% CI mezi 1,70 a 7,13).Riziko ostatních onemocnění spojených s kouřením tabá­ku však mentol nezvyšoval. Případy infarktu myokardu, srdečního selhání, hypertenze nebo chronické obstrukční plicní nemoci nebyly ve skupině uživatelů mentolových výrobků signifikantně vyšší (OR mezi 0,89 a 1,32).

Vozoris N. Mentholated cigarettes and cardiovascular and

pulmonary diseases: A population-based study.

Arch Intern Med. 2012;172:590–591.DOI: 10.1001/archintmed.2012.320

Nahradí antibiotika apendektomii u nekomplikovaných případů?Dr. Dileep Lobo a jeho kolegové z Nottingham University Hospitals na základě metaanalýzy, v níž se zaměřili na čtyři studie zahrnující celkem 900 pacientů s akutní for­mou apendicitidy bez komplikací, tvrdí, že nasazení anti­biotik u těchto jedinců může pomoci předejít chirurgické­mu zákroku. A to dokonce v 63 % případů.

Antibiotika jako léky první linie se navíc promítla do snížení rizika komplikací spojených s apendektomií, a to o 31 procent (18 % versus 25 %; RR 0,69, 95% CI mezi 0,54 a 0,89). Na základě výsledků se autoři domnívají, že si antibiotika zaslouží být považována za první volbu u ne­komplikovaných případů apendicitidy.Apendektomie je déle než sto let považována za nejvhod­nější léčebnou intervenci. Může za to přesvědčení, že ne­komplikovaná forma onemocnění většinou progreduje až k perforaci. Přitom apendicitidu s komplikacemi lékaři v současné době diagnostikují pouze u 20 % pacientů. „Dí­ky častěji prováděným CT vyšetřením a laparoskopiím registrujeme nárůst zjištěných zánětů bez perforace. U ne­komplikovaných nebo nejasných případů je lepší případná oprava diagnózy než brzká apendektomie,“ uvedli autoři.

Varadhan K, et al. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy

for treatment of uncomplicated acute appendicitis: a meta-analysis of

randomized controlled trials. BMJ 2012;DOI: 10.1136/bmj.e2156.

Statiny mohou ovlivnit i artritidu kolene

Užívání statinů může vést nejen k normalizaci dyslipidé­mie či léčbě hypercholesterolémie, ale také ke snížení pro­grese osteoartritidy kolene. Podle studie nizozemských lékařů se však efekt inhibitorů enzymu HMG­CoA reduk­tázy netýká onemocnění kyčelního kloubu.Dr. Bruno Stricker a jeho kolegové z Universitair Medisch Centrum Rotterdam analyzovali data 2921 pacientů bě­hem 6,5letého období. Věkový průměr účastníků byl 65 let a 11 procent z nich začalo užívat statiny v době sledo­vání. Výsledky byly publikovány v aktuálním vydání An­nals of the Rheumatic Diseases.Podle výzkumníků činilo odds ratio u osob s artritidou kolene, kteří brali statiny, 0,43 (95% CI mezi 0,25 a 0,77, p = 0,01). U onemocnění kyčelního kloubu však signi­fikantní rozdíl zaznamenán nebyl (OR 1,10, 95% CI mezi 0,63 a 1,90, p = 0,74). „Toto zjištění naznačuje rozdíl v patogenezi onemocnění obou kloubů,“ domnívají se autoři.

Clockaerts S, et al. Statin use is associated with reduced incidence and

progression of knee osteoarthritis in the Rotterdam study.

Ann Rheum Dis. 2012;71:642–647.DOI: 10.1136/annrheumdis-2011-200092

Surgery Tops Drugs for Resistant EpilepsyEarly surgical intervention appears to be superior to continued drug therapy for patients with drug-resistant temporal lobe epilepsy, researchers found.In a trial stopped well short of its enrollment goal, patients who underwent surgery were significantly more likely to be seizure free during the second year of follow-up (73% versus 0%, P<0.001), according to Jerome Engel Jr., MD, PhD, of the University of California Los Angeles (UCLA), and colleagues.They also had greater gains in quality of life -- though the difference fell short of statistical significance (P=0.08) -- but a higher rate of memory decline, the researchers reported in the March 7 issue of the Journal of the American Medical Association.“The data presented here reinforce the view that surgery soon after failure of two anti-epileptic drug trials offers the best chance of preventing a lifetime of disability,” they wrote. “The results of this study support the conclusions of the American Academy of Neurology (AAN) practice parameter, namely that all patients with epilepsy should be referred to an epilepsy center as soon as trials of two anti-epileptic drugs fail, and surgery should be performed if patients meet criteria for an anteromesial temporal resection.”Despite the AAN recommendations, surgery is often considered a “last resort” for seizures resistant to drug treatment, with referral typically occurring after 20 years of seizures.To further explore the potential benefit of surgery, Engel and colleagues conducted the

multicenter Early Randomized Surgical Epilepsy Trial (ERSET), which had an enrollment goal of 200 patients. The trial’s data and safety monitoring board, however, stopped the trial early, citing slow recruitment.That left 38 patients, ages 12 and older, to be randomized at 16 U.S. epilepsy surgery centers. All of the patients had mesial temporal lobe epilepsy and disabling seizures for no more than two consecutive years after failing two trials of brand­name anti-epileptics. All were eligible for anteromesial temporal resection.Twenty-three patients were assigned to continued drug treatment, and 15 were assigned to continued drug treatment plus surgery. One patient in the surgery group did not undergo the operation and seven patients in the drug group underwent surgery before follow-up was completed at two years.The primary outcome was freedom from disabling seizures during the second year of follow-up. None of the patients in the drug group, and 11 of the 15 patients in the surgery group were free from seizures during that period.Quality of life, which was measured using the Quality of Life in Epilepsy 89 overall T-score, improved in both groups by two years, although the gains were greater in the surgery group (12.6 versus 4 points, treatment effect=8.5, P=0.08). Excluding the patients in the drug group who underwent surgery resulted in a significant difference (12.8 versus 2.8 points, treatment effect=9.9, P=0.01).

n ENGLISH FOR MEDICINE

Seriál exkluzivně pro Zdravotnické noviny připravuje

SKŘIVÁNEK MEDICAL SPECIALIZOVANÁ DIVIZE PRO PŘEKLADY A TLUMOČENÍ V OBORU ZDRAVOTNICTVÍ

tel.: +420 466 615 721, +420 603 163 629www.skrivanek.cz n medical@skrivanek.cz

to top předčitsuperior to lepší nežtrial zkouška, pokus, experimentgoal cíllikely pravděpodobný, možnýseizure záchvat seizure free bez záchvatugain úspěch, ziskto fall short of zaostávat za, nedosahovat (čeho)decline pokles, úpadekto reinforce posílit reinforcement zesílení, zpevněníview pohled, hledisko, náhledfailure nezdar, selhání, neúspěch to fail selhat, nezdařit se, neuspětdisability nezpůsobilost, neschopnost, invaliditaconclusions závěry to conclude dospět k závěru, vyvoditnamely a to, a siceto refer to odkázat na as soon as jakmileto perform vykonatdespite navzdory, přeslast resort poslední instanceto occur objevit se, vyskytnout se occurance výskytfurther dáleto conduct vést, provádětciting odkazující na, uvádějícíbrand-name značkovýeligible vhodný, přicházející v úvahuto assign to přidělit outcome výsledek, závěrto improve zlepšitexcluding nepočítaje

Multidetektorová výpočetní tomografie srdceJan Baxa, Jiří FerdaGalén 2012, 213 stranISBN: 978­80­7262­880­3

Publikace Multidetektorová výpo­četní tomografie srdce shrnuje zku­šenosti autorů, kteří od roku 2002 provedli více než 5000 CT vyšetření srdce prostřednictvím systémů všech generací MDCT, tedy přístro­jem šestnáctiřadým, šedesátičtyřřadým, dvouzdrojovým první generace a dvouzdrojovým druhé generace. V obecné části knihy se probírají problémy provádění vyšetření, zpra­cování dat a vyhodnocení nálezů, speciální část dokumen­tuje jednotlivé patologické nálezy na věnčitých tepnách, myokardu i chlopenním aparátu.

Prediabetes, prehypertenze, dyslipidémie a metabolický syndromJindřiška Perušičová a kol.Maxdorf 2012, 316 stranISBN: 978­80­7345­272­8

Medicína celosvětově se v poslední době stále zřetelněji přiklání k od­halování časných stadií metabolic­kých onemocnění a k možnostem jejich léčebných intervencí. Také diabetologie nejenom za­znamenává v posledních letech akcelerovaný vývoj zásad­ních etiopatogenetických poznatků, který významně zasa­huje i do koncepčních změn, ale součástí posunu tradičního paradigmatu je důraz na prediabetes a s ním spojená časná stadia i dalších rizikových symptomů metabolického syn­

dromu – prehypertenze, dyslipidémie apod. Termín „pre­diabetes“ – známý již několik desetiletí – se teprve nyní stává součástí hlavního proudu klinické medicíny. Kniha přináší čtenářům nejaktuálnější pohledy na prediabetes v současné době – jeho diagnostiku, možnosti léčby a pre­venci – i na význam prediabetu pro běžnou klinickou praxi.

Akutní mezenteriální ischemieModerní diagnostika a léčba akutní ischemie střevaJiří PáralGrada 2012, 112 stranISBN: 978­80­247­3996­0

Akutní mezenteriální ischemie, pro kterou české lékařská terminologie používá obecný název „cévní ileus“, je závažným onemocněním, které je zpravidla sdruženo s jinými orgánovými nebo systémovými chorobami a které má ve většině případů závažnou prognózu. Akutní ischemie střeva zůstává „chirurgickým“ onemocněním, na úspěšné léčbě se však stále více podílí intervenční radiologie a „ag­resivní“ předoperační, pooperační i intenzivní resuscitační péče. Úspěšná léčba onemocnění vyžaduje komplexní pří­stup a úzkou spolupráci diagnostikujícího rentgenologa, všeobecného a cévního chirurga, intervenčního radiologa a zkušeného lékaře­intenzivisty.Monografie předkládá přehled současných poznatků o etio­logii, patofyziologii, diagnostice a léčbě akutních uzávěrů mezenterického cévního řečiště, které vedou k akutní is­chemii střeva. Celobarevná kniha k postgraduálnímu studiu je velmi dobře obrazově dokumentována (17 perokreseb, 37 fotografií, 8 tabulek a schémat). Recenzovali prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., a doc. MUDr. Jan Šváb, CSc.

n DO VAŠÍ KNIHOVNY

n Z ODBORNÉHO TISKU

ročník 61 číslo 1616. dubna 2012 z medicíny 5

VII. konferencevzdělávání a personální poradenství

Rizika v činnostech farmaceutické společnostiTermín konání: 15. - 16. 5. 2012 | Místo konání: Harmony Club Hotel Špindlerův Mlýn

BLOK I - Regulace lékové reklamy ve světle změn a jejich dopadů do praxe

BLOK II - Aktuální situace a řízení nemocnic v praxi aneb koncepce, reforma a ekonomika ústavní zdravotní péče

BLOK III - Generická preskripce a tvorba pozitivních listů

BLOK IV - Sales Force Effectiveness

Program konference 15. 5. 2012 – úterý 09.00 – 10.00 hod. Registrace účastníků 10.00 – 12.00 hod. Zahájení a úvodní prezentace - BLOK I 12.00 – 13.00 hod. Přestávka na oběd 13.00 – 18.00 hod. Odpolední program - BLOK II 18.00 – 19.00 hod. Přestávka 19.00 – 02.00 hod. Společenský večer

16. 5. 2012 – středa 09.30 – 13.00 hod. BLOK III a IV probíhající paralelně 13.00 hod. Oběd, závěr konference REGISTRUJTE SE NA WWW.ANDROSA.CZ

MAY

16

MAY

15

Konference je tradičním setkáním managementu farmaceutických společností a zdravotnických zařízení, zástupců státní správy, zdravotních pojišťoven a farmaceutů v��eské republice.

PARTNEŘI:

Inzerce

Nové přístupy k léčbě pokročilého karcinomu prostaty

Svou přednášku zahájil konstatová­ním, že během posledních tří let své­ho působení na urologické klinice v Cáchách měl možnost pečovat o té­měř tři tisícovky pacientů s metasta­zujícím karcinomem prostaty rezis­tentním vůči kastraci (castration­resi­stant prostate cancer – CRPC). Po mnoha rozhovorech s těmito nemoc­nými se A. Heiden reich a jeho tým rozhodli pořádat pravidelná měsíční „edukační setkání“, kde buď on sám, nebo některý z jeho kolegů odpovídá na dotazy pacientů s CRPC. „Díky těmto setkáním máme s kolegy lékaři přehled o tom, co pacienty trápí a jaké mají problémy, které s postupující ne­mocí nutně přicházejí“. Osobních konzultací s ošetřujícími lé­kaři se účastní i partnerky pacientů. Jejich participaci vysvětluje A. Heiden­reich takto: „Důvodem přizvání part­nerky je, že muži a ženy vnímají pro­blémy související s onemocněním roz­dílně a mají i rozdílné dotazy. Existují případy, kdy v průběhu konzultace ho­voří pouze žena, jindy pouze muž, pří­padně se oba doplňují. V každém pří­padě však umožňuje takové setkání porozumět jejich názorům a rozhodo­vacím procesům v rodině.“Před každou konzultací obdrží pár jedno stránkový dotazník, který je psy­cho­onkologickým hodnocením pa­cienta. Tento dotazník pomůže napří­klad zjistit, zda a jak urgentně nemoc­ný potřebuje podporu, a na základě zjištěných výsledků je pak rozhodnuto o nejvhodnějším léčebném postupu. Pacient je o výběru terapie včetně všech pro a proti informován písemně a je mu dán několikadenní prostor, aby zvážil, zda na návrh přistoupí, či ne. Tento přístup se nakonec pozitivně od­razí i na způsobu přijímání oboustran­ně odsouhlaseného typu léčby.

Obrovský pokrok v terapii CRPC Léčbou první linie u CRPC je chemo­terapie – docetaxel. V USA je apliková­na také imunoterapie pomocí příprav­

ku Sipuleucel­T, jehož užívání není v Evropě schváleno a na klinické stu­die tohoto léku se zatím nepodařilo za­jistit financování. S progresí onemoc­nění přichází na řadu léčba, pro kterou v současnosti existují dva schválené postupy: (sekundární) chemoterapie cabazitaxelem a hormonální terapie pomocí abirateron acetátu.Na základě výsledků ukončených kli­nických studií fáze III však budeme mít v dohledné době k dispozici další dvě medikace: MDV3100 a alfaradin: „U obou přípravků byl pozorován vel­ký přínos v podobě prodloužení doby přežití. Koncem tohoto roku nebo nej­později v průběhu roku 2013 by měla být obě tato nová léčiva schválena, a my tak budeme mít na výběr ze čtyř typů léčby po selhání chemoterapie. To je obrovský pokrok ve srovnání s dobou před dvěma lety, kdy existova­la jediná léčebná metoda a nebylo možné zvolit žádnou alternativu,“ po­dotýká A. Heidenreich.

Překvapivý výsledek průzkumu Průzkum provedený mezi onkology a urology v různých evropských ze­mích přinesl následující zjištění: podle většiny dotázaných lékařů je třeba na prvním místě zajistit takovou novou léčbu CRPC, která pacientovi prodlou­ží život, přičemž o kvalitě života se re­spondenti nezmiňují. Podle A. Heiden­reicha takový přístup ovšem není v té­to fázi onemocnění správný. Druhým nejdůležitějším aspektem terapie je – na základě odpovědí dotázaných léka­řů – zvýšení snášenlivosti terapie. Primární léčba CRPC spočívá stan­dardně v chemoterapii docetaxelem. Dávkování je doporučeno na základě výsledků fáze III prospektivní rando­mizované klinické studie, publikova­ných v roce 2004. Studie srovnávala účinky v té době nového docetaxelu s mitoxantronem. Docetaxel byl užíván ve 2 různých dávkách 75 mg/m2 3× týdně a 30 mg/m2 jednou týdně, mi­toxantron potom v dávce 12 mg/m2

3× týdně. Výsledkem bylo statisticky významné prodloužení doby přežití u pacientů s docetaxelem, a to v prů­měru o 3 měsíce. Docetaxel je na začátku terapie účinný, ale u všech pacientů dochází po určité době k relapsu. O této skutečnosti je nutné pacienty informovat s tím, že ná­sledně bude společně stanovena léčba další linie. Pacient tak má díky této in­formaci možnost připravit se mentálně na budoucí situaci, která pak pro něj nebude překvapující a tedy snad ani příliš stresující. Jak už bylo uvedeno, léčbou další linie může být chemoterapie nebo hormo­nální léčba. První novou chemotera­peutickou možností je cabazitaxel. Je­ho účinky byly ověřovány v průběhu prospektivní randomizované studie fáze III TROPIC. Pacientům byl podá­ván cabazitaxel v kombinaci s predni­sonem a mitoxantron v kombinaci s prednisonem jako standardní léčba 2. linie. Primárním sledovaným vý­sledkem studie bylo celkové přežití, vedlejšími sledovanými výsledky pak přežití bez progrese nemoci, snížení bolesti a regrese PSA. Výsledná celko­vá doba přežití byla velmi individuální a závisela na schopnosti odpovědět na léčbu, u některých pacientů se jednalo o 6–7 měsíců, u jiných až o 30 měsíců. Z výše uvedeného vyplývá, že po ně­kolika cyklech terapie je třeba sledo­vat, zda nedochází k progresi onemoc­nění, a případně zvážit paliativně­sym­ptomatickou léčbu. Problémem studie TROPIC byl výskyt řady vedlejších účinků. Přibližně u 80 % pacientů se v potvrzovací fázi studie projevily ne­žádoucí účinky 3. a 4. stupně závaž­nosti. Docházelo k závažné toxicitě a následné neutropenii (nebo neutro­penické horečce) a k těžkým prů­jmům. Výsledky stejné studie prove­dené v Německu (německá verze stu­die TROPIC měla identická kritéria) byly nečekané: stejné vedlejší účinky 3. a 4. stupně, tedy toxicita a průjmy, se projevily pouze u 10 % pacientů. „Je důležité si uvědomit, že na snížení vý­

skytu vedlejších účinků se zcela zásad­ně podílejí zkušenosti lékaře, jeho pro­aktivní přístup při řízení probíhající léčby a při řešení potenciálních kom­plikací,“ zdůrazňuje A. Heidenreich.Další schválenou látkou pro léčbu CRPC je abirateron acetát. Jedná se o orální inhibitor biosyntézy andro­genů v dávkách 4 tablety denně. Abi­rateron acetát je metabolizován na abi­rateron, který působí v místech, kde dochází k tvorbě testosteronu a pre­kursorů testosteronu, tedy v nadled­vinkách, varlatech a nádorové tkáni. Dochází tak k úhynu rakovinných bu­něk a díky tomu k odpovědi na léčbu. Fáze III klinické randomizované stu­die, díky které byl abirateron acetát schválen, kombinovala podávání pla­ceba + prednisonu a abirateronu + prednisonu. Výsledkem bylo prodlou­žení doby přežití o 3,9 měsíce u pa­cientů s abirateronem. Došlo také k prodloužení přežití bez progrese onemocnění, metastatické regresi – čehož nebylo docíleno u chemoterapie – a byla zaznamenána i určitá PSA odezva. Vedlejší účinky se liší od ne­příznivých efektů chemoterapie a tý­kají se spíše kardiovaskulárního systé­mu. Jedná se především o retenci te­kutin, hypokalémii, hypertenzi, abnor­mality v jaterních testech a srdeční poruchy.V poslední části svého sdělení A. Hei­denreich zmiňuje alfaradin, další účin­ný lék pro léčbu 2. linie CRPC. Jedná se o radioizotop radia­223 obsahující α­částice, které jsou přirozeně cíleny do mikroprostředí kostních metastáz, a to díky své schopnosti „napodobit“ ionty vápníku. Ve srovnání s ostatními druhy radioterapie má alfa záření vel­mi malý dosah, přibližně 2–10 buněk, a nepoškozuje tak zdravé okolí nádo­rového ložiska, zejména kostní dřeň. Díky svému poločasu rozpadu 11,4 dne je ideální radioterapií zamě­řenou na léčbu rakoviny. Ve fázi III randomizované placebem kontrolova­né prospektivní studie ALSYMPCA byli pozorováni pacienti s progresí CRPC po docetaxelu, kterým bylo po­dáno placebo a aktivní léčba alfaradi­nem. Opět došlo s minimálními ved­lejšími účinky k prodloužení doby pře­žití o 3 měsíce, a to bez použití hormo­nální léčby či chemoterapie.

Přichází MDV3100Úplně novou možností léčby u CRPC je MDV3100. Tento perorální lék je sig­nálním inhibitorem androgenních re­ceptorů. Na rozdíl od abirateron ace­tátu, který inhibuje produkci testoste­ronu a jeho prekursorů, MDV3100 pů­sobí i na všech místech obecně popisovaných jako únikové dráhy ná­dorových buněk: inhibuje navázaní androgenů na androgenní receptory (AR), inhibuje jejich pohyb směrem do jádra nádorových buněk a zároveň na­vazování na DNA. MDV3100 dále in­hibuje proliferaci, způsobuje úhyn ná­dorových buněk a tím i regresi tumo­ru. „Mechanismus účinku MDV3100 tedy funguje na třech úrovních: účin­ná blokace AR, zabraňování jaderné translokaci a snižování schopnosti AR navazovat se na DNA,“ shrnuje A. Heidenreich. Prospektivní randomizovaná, dvojitě zaslepená a placebem kontrolovaná studie AFFIRM sledovala účinnost MDV3100 u 1200 pacientů, z nichž 800 podstoupilo aktivní léčbu MDV3100 a 400 bylo podáváno place­bo. Ve skupině pacientů s MDV3100 bylo přínosem opět prodloužení doby přežití, s mediánem zlepšení 5 měsíců (vs. placebo) a RTG přežití bez progre­se – na základě sledování RTG snímků tedy nedocházelo k progresi – po dobu 6 měsíců. Na seznamu vedlejších účin­ků figurují únava, průjem, návaly hor­ka, srdeční problémy a abnormality u jaterních testů, ale jejich procentuál­ní výskyt je u MDV3100 nižší než u placeba(!). MDV3100 tedy předsta­vuje velmi účinný lék s malým množ­stvím nežádoucích účinků. „V léčbě CRPC budeme mít v dohled­né době čtyři nové terapeutické mož­nosti, pro které se lékaři budou moci po zvážení všech pro a proti rozhod­nout. Pro zvolení vhodné terapie je nutné znát biologické vlastnosti tumo­ru, poznat pacienta a vytvořit protokol postupu léčby, kterou bude možné v jejím průběhu přizpůsobit. Současně je třeba myslet i na ekonomickou stránku terapie. Vzhledem k tomu, že všechny tyto léky jsou velmi nákladné, lékaři by měli být schopni správně vy­selektovat pacienty, kteří pozitivně za­reagují na změnu terapie,“ uzavírá A. Heidenreich. pom

V rámci 27. kongresu Evropské urologické společnosti, který proběhl koncem února 2012 v Pa­říži, se uskutečnil workshop na téma Management léčby pokročilého karcinomu prostaty, nové přístupy k jeho léčbě a definování nenaplněných potřeb pacientů. Hlavním přednášejícím byl prof. Dr. Axel Heidenreich, ředitel urologické kliniky FN RWTH v německých Cáchách.

ročník 61 číslo 16

16. dubna 2012z medicíny6

Základy položeny v Hradci KrálovéVzhledem k rychlému a velice dynamickému rozvoji očkování a očkovacích látek nabylo očkování v posledních letech nebývalého významu a intenzity. Neustále se rozšiřující znalosti v očkování vedly k rozvoji nového lékař-ského oboru, vakcinologie. Jako součást rozvoje oboru v podmínkách České republiky, podobně jako v okolních zemích, vznikla v roce 2006 Česká vakcinologická společnost.Základem pro vznik společnosti bylo konání celostátní odborné konference „Hradecké vakcinologické dny“ na podzim roku 2005, kde poprvé zazněla myšlenka založení odborné společnosti. Hlavním organizátorem konfe-rence byla Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové, zejména pak v té době doc. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., a MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., kteří se stali zakládajícími členy společnosti.Konference byla ojedinělou, první svého druhu a zaměření v ČR, která neměla dosud v našich podmínkách ob-doby. Konference se zúčastnilo celkem 350 lékařů z celé ČR napříč širokým spektrem odborností od epidemiologů přes infektology, praktické lékaře, vojenské lékaře, pediatry až k lékařům zdravotních ústavů a vakcinačních cen-ter jednotlivých krajů, včetně zahraničních hostů. Jedním z nich byl prezident Polské vakcinologické společnosti, který účastníky seznámil s orientací a činností této instituce.Během konference byl organizátory předložen návrh na založení České vakcinologické společnosti, která by sdružovala osoby se zájmem o rozvoj vakcinologie v ČR, a byly distribuovány předběžné přihlášky do této spo-lečnosti. Na základě zájmu odborné veřejnosti bylo rozhodnuto o založení společnosti. Prvními členy výboru společnosti byli MUDr. Hana Cabrnochová, prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc., MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., MUDr. Pavla Křížová, CSc., MUDr. Jan Kynčl, doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc., doc. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., MUDr. Jitka Škovránková, prof. MUDr. Miroslav Špliňo, DrSc., MUDr. Jozef Dlhý, JUDr. Jindřich Janouch a MUDr. Eva Vítková, CSc.V současné době má společnost více než 120 členů a neustále se rozrůstá. Tradice první vakcinologické konfe-rence díky zájmu a účasti lékařů a sester neustále pokračuje, včetně mezinárodní účasti. V letošním roce bude organizován již 8. ročník a počet jejích účastníků dosáhl čísla 600. Mezi dosavadní největší úspěchy společnosti patří zavedení očkovacího kalendáře pro dospělé, aktualizace dětského očkovacího kalendáře, příprava národních doporučení a doporučených postupů v očkování, vydávání řady odborných a naučných publikací, komunikace s veřejností v oblasti očkování, popularizace očkování a mnoho dalších. Prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.

Populace již nemá povědomí o řadě infekčních chorob potlačených vakcinací

n Proč jste si vybral jako obor právě vakcinologii?Od mládí jsem inklinoval spíše k ma­tematickým vědám, ale biologie ná­sledovala v těsném závěsu. Po disku­sích s rodiči bylo rozhodnuto, že se dám na medicínu, a to určilo mé další profesní směřování. V průběhu studia jsem hledal obor, který by spojil ma­tematiku a medicínu, a narazil jsem na epidemiologii. A odtud bylo již k vakcinologii poměrně blízko. Vakci­nologie má řadu unikátních aspektů, kdy se prolíná věda, klinické studie a praxe a oborově epidemiologie, imunologie, mikrobiologie, infekční lékařství, veřejné zdravotnictví, prak­tické lékařství pro děti i dospělé.

n V čem se liší vaše společnost od ostatních odborných společností?Česká vakcinologická společnost je relativně mladá, podobně jako obor, který reprezentuje. Sdružuje však řa­du odborníků napříč jednotlivými medicínskými obory a má poměrně velký mediální vliv, neboť očkování se týká naprosto každého občana.

n Jaký je smysl očkovacího kalen­ dáře?Očkovací kalendář kodifikuje očková­ní, která jsou ve státním zájmu, a od­stupy mezi nimi. Je jakýmsi návodem, jak postupovat v praxi. Rozhodně však není dogmatem. V čase se vyvíjí v souladu s novými poznatky. V indi­

viduálních medicínsky odůvodně­ných případech může lékař postupo­vat odlišně.

n SLOVO PRO PŘEDSEDU SPOLEČNOSTInZ HISTORIE SPOLEČNOSTI

Průlomovým objevem současnosti je reverzní vakcinologie

Prevence je obecně považována za účinnější než následná léčba a pro vi­rová onemocnění to nepochybně platí dvojnásob. Očkování prokazuje po mnoho desítek let svůj vysoký popu­lační dopad, neboť patří vedle chloro­vání vody k nejúčinnějším preventiv­ním veřejnězdravotnickým opatře­ním v historii. Největším úspěchem očkování v historii je vymýcení pra­vých neštovic (varioly). Úspěšný celo­světový očkovací program, na kterém se podíleli i významní čeští epidemio­logové, vedl k úplné likvidaci tohoto onemocnění, tzv. eradikaci. Poslední případ onemocnění v laboratorních podmínkách byl zaznamenán v roce 1978 a o rok dříve proběhla poslední nákaza variolou přirozenou cestou. Po dosažení eradikace pak bylo mož­né celosvětově zastavit i očkování proti této smrtící chorobě. Součas­ným kandidátem na eradikaci je polio virus, který se již podařilo na ně­kterých kontinentech alespoň elimi­novat. Stále jsou však bohužel země, kde se dětská obrna vyskytuje, a proto je nutné v celosvětovém úsilí ještě pokračovat.Očkování umožnilo snížit výskyt řady infekčních onemocnění na minimum. Příkladem mohou být spalničky, kde WHO vyhlásila hranici kontrolované­ho výskytu tohoto onemocnění 1 na 1 milión obyvatel a rok či méně. Pře­kvapivě se problémy nevyskytují v méně rozvinutých zemích, ale ve špičkových evropských ekonomi­kách. Je to bohužel důsledkem na­prosto nekorektních masmediálních kampaní, které vedly k odmítání oč­kování vzhledem k domnělému rizi­ku autismu či dalších postižení souvi­sejících s očkováním. Přestože tyto

nepodložené hypotézy byly následně exaktně vyvráceny, došlo v několika zemích k výraznému snížení pro­očkovanosti a nárůstu výskytu spal­niček. Podobně prudce narůstají i ji­ná běžná onemocnění, která byla při vysoké proočkovanosti úspěšně kon­trolována, příkladem může být černý kašel.Očkování zásadním způsobem snížilo počty infekčních onemocnění a úmrtí na ně. Současná populace, zejména v rozvinutých zemích, již nemá pově­domí o řadě infekčních chorob, které běžně doprovázely lidskou populaci a často si vybíraly daň nejvyšší. Pro­blém potlačený vakcinací jako by pře­stal existovat a dnes můžeme slyšet řadu odpůrců, kteří považují očková­ní za něco zcela škodlivého, narušu­jícího integritu organismu, zanášejí­cího do něj cizorodé, jedovaté látky a ve své podstatě ohrožujícího imu­nitní systém. Přestože racionální odů­vodnění zpravidla zcela chybí, poslu­chačů je dost, neboť je zaměňována demokracie s anarchismem či ideální společností, která nemá žádná ome­zení pro své občany. V rozvinuté de­mokracii je obtížné rozlišit mezi osob­ní svobodou a odpovědností k celku.

Ne vždy je možno řídit se čistě indi­viduálními zájmy.V případě malých dětí je to ještě ak­centováno faktorem individuálního rozhodnutí zákonného zástupce dítě­te, které kvůli tomu může být násled­ně postiženo. V tabulce č. 1 je suma­rizována zátěž jednotlivých onemoc­nění ve srovnání éry před zavedením očkování a po něm. Data jsou kvalifi­kovanými odhady. Absolutní čísla ne­jsou rozhodující, podstatné jsou po­měry před a po, které ukazují vý­znamné nebezpečí snah o zastavení plošného očkování.Tato tabulka je argumentem nad jiné. Pokud hovoříme o zrušení povinného očkování a zejména odmítání očková­ní vůbec, měli bychom mít na paměti výše uvedené dopady. Naše paměť je krátká a už nás neděsí stovky a tisíce onemocnění a desítky úmrtí. Velmi citlivě však reagujeme na jakoukoli komplikaci, která se v souvislosti s oč­kováním vyskytne. Žádná očkovací látka není stoprocentně bezpečná a s různými komplikacemi musíme počítat, jejich počet a závažnost jsou však naprosto nesrovnatelné s dopa­dy infekčních chorob na populaci před zavedením očkování. Odpírači

očkování jsou často nadnárodně or­ganizováni, a i když jsou jejich po­hnutky leckdy nejasné, někdy je mož­no vystopovat tu nejnižší. Psaní pub­likací zaměřených na potírání očko­vání s omezenými vědeckými vstupy je nepochybně jednodušší než soupe­řit s celosvětovými vědeckými autori­tami. Mnohdy se však paradoxně tato literatura prodává lépe než oficiální doporučení a přináší autorům nema­lý ekonomický prospěch.

Klíčová role kolektivní imunityVelmi se diskutuje otázka povinnosti očkování. V celosvětovém měřítku spíše převládají systémy, které jsou založeny na „dobrovolnosti“. Tato

dobrovolnost má však zásadní ome­zení. Pokud například v USA ve státě Florida budete chtít studovat na střed­ní škole, dobrovolně navštívíte před­školní prohlídku a dobrovolně se podrobíte v tomto věku doporučova­nému přeočkování proti tetanu, čer­nému kašli a záškrtu. Očkovat se ne­pochybně nemusíte nechat, avšak za­hájení středoškolského studia se v té­to chvíli stává pouhou utopií. Řada zemí volí pouze nepřímé donucovací prostředky právě touto či obdobnou formou.Přestože v České republice je očková­ní povinné, nejsem osobně přízniv­cem nějakých násilných donucova­cích metod. Musíme si však uvědomit základní význam toho, proč se máme

n PŘEDSTAVUJEME ODBORNÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP

Česká vakcinologická společnost ČLS JEP, jak již její název jasně dokazuje, si dala do vínku vše, co se týká očkování. Očkování je nepochybně tématem doby, neboť se dotýká každého z nás. Jen se poněkud mění zorný úhel a přístup populace k němu.

Tabulka 2 – Očkovací kalendář pro dospělé – podle věku

Tabulka 1 – Dopady zavedení očkování v České republice

Před očkováním Po očkování

OnemocněníPočet nemocných

Početúmrtí

Počet nemocných

Počet úmrtí

Záškrt 9000 300 Jednotky 0

Spalničky 50 000 50 10 0

Černý kašel 34 000 80 StovkyVýjimečné případy, zpravidla při odloženém očkování

Dětská obrna 600 50 0 0

Očkování se týká každého obyvatele České republiky. „Česká vakcinologická společnost má proto poměrně velký mediální vliv,“ konstatuje prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., předseda ČVS JEP.

ročník 61 číslo 1616. dubna 2012 z medicíny 7

nechat očkovat. Tím, že máme více než 95% proočkovanost, vytváříme tzv. kolektivní imunitu a infekční pů­vodci mají v takové populaci mno­hem složitější možnost šíření. I v ze­mích, kde je očkování dobrovolné, si naprostá většina populace uvědomuje nezbytnost očkování a nezneužívá příznivé podmínky na úkor těch, kteří se očkovat nechali.Vždy je v populaci určité procento je­dinců, pro které je očkování zapověze­no z řady různých důvodů. Řada těch, kteří strádají nějakým doprovodným závažným onemocněním, by měla být očkována prioritně, neboť jejich orga­nismus se s případnou nákazou vyrov­ná mnohem hůře než zdravý jedinec. Bohužel jsou často svým základním

onemocněním na tolik oslabeni, že aplikace některých očkovacích látek by mohla přímo ohrozit jejich zdravot­ní stav nebo jejich imunitní systém ne­dokáže vytvořit adekvátní hladiny protilátek. To, že se populace kolem těchto osob nechá očkovat, je nepřímo chrání. Zneužívání těchto podmínek některými jedinci s argumentem, že díky proočkování ostatních se tady da­ná nemoc vyskytuje jen velmi omeze­ně, je krátkozraké a přinejmenším neetické.

Diskuse nad plošnou kalmetizacíPovinné očkování neznamená, že by­chom se měli podrobit očkování vše­mi vakcínami, které jsou na trhu. Po­vinnost očkování se vztahuje pouze na choroby, které budou v případě neočkování plošně ohrožovat celou populaci. Patří mezi ně černý kašel, záškrt, tetanus, dětská obrna, virová hepatitida typu B, příušnice, spalnič­ky a zarděnky. Od 1. listopadu 2010 bylo zrušeno plošné očkování proti TBC u novorozenců. Je třeba říci, že zrušení plošné kalmetizace přineslo mnoho rozporuplných diskusí. Je ne­pochybné, že tuberkulóza je otevře­ným problémem celosvětového vý­znamu a důvodem pro zrušení ploš­ného očkování v tomto případě není bagatelizace tuberkulózy jako takové. Není sporu o tom, že přeočkování BCG nemá medicínský přínos, pri­mární imunizace nepochybně důleži­tá je. Bohužel dostupné vakcíny mají diskutabilní účinnost a v dnešní době již obtížněji akceptovatelnou reakto­genitu. Vzhledem k těmto skutečnos­tem a velmi přijatelným incidenčním datům u nás je zrušení plošného oč­kování proti TBC a přechod na imu­nizaci rizikových skupin rozhodnu­tím racionálním. Je však nutné konti­nuálně sledovat situaci a není vylou­čeno, že v případě registrace nových

vylepšených vakcín mohou být opět v plošném režimu zavedeny.V případě pneumokoků byl zaveden model očkování sice plošného, ale ne­povinného. To je průlomové rozhod­nutí, které přineslo prvek svobodné­ho rozhodování do veřejného zdra­votnictví. Podobný model je apliko­ván od 1. dubna u HPV.Kromě povinných očkování, mimo­řádného očkování při zvýšeném epi­demiologickém riziku ve vztahu k hrozícím epidemiím a zvláštního očkování, které se dotýká různých specifických skupin v riziku, existují očkování doporučovaná. To, že je ně­jaké očkování doporučováno, nezna­mená, že se mu máme nekriticky podrobit. U očkování nad rámec oč­kovacího kalendáře bychom měli peč­livě a za konzultace odborníků zvážit, zda se nechat očkovat, či nikoliv. Na­příklad pokud nejsme v riziku klíšťo­vé meningoencefalitidy a trávíme ce­lý život ve městě, nemá smysl očko­vání absolvovat. Jezdíme­li ale na ví­kendy do lokality, kde se klíšťová meningoencefalitida vyskytuje ende­micky, je zcela na místě. Prudký vývoj nových očkovacích lá­tek neznamená, že každý bude očko­ván všemi dostupnými vakcínami, znamená pouze rozšiřující se paletu, která je k dispozici a v souladu s pří­padnými riziky dotváří individuální potřebu jednotlivce nad rámec závaz­ného očkovacího kalendáře.Nově jsou vyvíjeny vakcíny proti sta­fylokokům, streptokokům, průjmo­vým onemocněním, ale i různé proti­nádorové vakcíny a vakcíny proti zá­vislostem. V řadě případů, např. HIV/AIDS, se jedná o velmi vzdálenou hudbu budoucnosti. Limitujícím fak­torem pro zavedení do praxe budou většinou ekonomické náklady. Očkování je stěžejním preventivním opatřením, ke kterému bychom měli přistupovat poučeni a se znalostí pří­

padných rizik. Může nás ochránit proti vybraným infekčním nemocem po významnou dobu našeho života. Očkování je nepochybně zásahem do organismu a je nesmyslné nechat se očkovat všemi dostupnými vakcína­mi, avšak v případě závažných one­mocnění, kde jsou terapeutické mož­nosti omezené, je jeho role obtížně nahraditelná. Zátěž pro imunitní sy­stém však není nijak dramatická a je­ho rezervní kapacita vytvořit protilát­ky na antigenní stimul je v řádu mili­ónů mnohonásobně vyšší. Zatímco již

prakticky nevidíme úmrtí na očková­ním preventabilní nákazy, nežádoucí reakce po očkování jsou pečlivě sle­dovány a objektivně je třeba říci, že skutečně existují. Je však třeba strikt­ně odlišovat, jestli se jedná pouze o náhodnou časovou koincidenci dvou nezávislých jevů, nebo zda je potvrzen kauzální stav mezi příčinou (očkováním) a následkem (nežádoucí reakcí). Prof. MUDr. Roman

Prymula, CSc., Ph.D., předseda České vakcinologické

společnosti ČLS JEP

V České republice bylo díky očkování do­saženo eliminace difterie, poliomyelitidy, tetanu a celosvětově očkování přispělo k eradikaci varioly. První povinné očko­vání, které bylo zahájeno v roce 1919, by­lo proti variole, následované v roce 1947 vakcinací proti tuberkulóze.Základy očkovacího kalendáře pro děti byly položeny v roce 1960. Za 50 let exi­stence se očkovací kalendář stal běžnou součástí každodenní praxe pediatrů a oč­kování dětí dnes tvoří hlavní část Národ­ního imunizačního schématu. Díky úspě­chům v naplňování dětského očkovacího kalendáře došlo v ČR k ukončení očko­vání proti variole v roce 1980 a ukončení plošného očkování proti tuberkulóze v roce 2010. Dosažený úspěch v očkování je bohužel provázen podceňováním významu vakcinace a nárůstem množství antivakcinačních aktivistů.Zcela odlišná je situace u očkování dospělých, kde kro­mě pravidelného přeočkování proti tetanu doposud prakticky neexistoval očkovací kalendář pro dospělé a zájem o provádění očkování mezi praktickými lékaři je v porovnání se západní Evropou velice nízký. Pro­očkovanost dospělé populace je celkově velice nízká a v porovnání s dětskou je minimální. Přitom je dospělá populace trvale vystavena riziku onemocnění, která jsou ovlivnitelná očkováním. Dospělí jsou více než děti také vystaveni riziku chronických onemocnění (degenerativ­ní, onkologická nebo autoimunitní onemocnění), řadě vnitřních a zevních faktorů včetně faktorů zevního pro­

středí a vyššímu riziku komorbidit. Dal­ším významným důvodem očkování v dospělosti je vyvanutí ochrany z dět­ství a stárnutí imunitního systému.Přitom v posledních 10 letech je vývoj nových vakcín směřován více do vakcín pro dospělou populaci a tento trend bu­de pravděpodobně pokračovat i do bu­doucna. Zároveň dochází ke stárnutí po­pulace a počet starších dospělých expo­nenciálně narůstá. Odhaduje se, že 25 % evropské populace je starší 60 let a v ro­ce 2040 lze očekávat, že 30–50 % popu­lace bude ve věku nad 65 let. Počet no­vorozenců přitom klesá. „Baby boom“ se tak postupně mění na „elder boom“. To vše jsou důvody, proč očkování v dospě­losti stále více nabývá na významu.

S přibývajícím počtem dostupných očkovacích látek pro dospělé se ukazuje jako nezbytná existence očkovacího kalendáře pro dospělé. Tedy jaké očkování a v kterém vě­kovém období dospělých je vhodné. Spolu se stárnutím populace dochází také k stárnutí imunitního systému, pro­to volba správné vakcíny a vhodného očkovacího schéma­tu v dospělém věku hraje svoji roli v navození dostatečné prevence. Očkování v dospělosti je také možno specifiko­vat indikacemi doporučeného očkování pro vybrané sku­piny chronicky nemocných nebo zdravotně handicapova­ných jedinců.

Prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., vědecký sekretář České vakcinologické

společnosti ČLS JEP

Populace již nemá povědomí o řadě infekčních chorob potlačených vakcinací

n Je očkování bezpečné, respektive jaká jsou jeho rizika? Po každém očkování se mohou objevit komplikace související s podáním oč­kovací látky. Označujeme je jako nežá­doucí, resp. jako vedlejší reakce, a lze je rozdělit podle několika kritérií na reakce lokálního nebo celkového cha­rakteru, dále reakce alergické, hyper­reaktivní a neurologické. Lokální reak­ce jsou dvojího typu: lehké a vážné. Lehké lokální reakce zahrnují mírnou bolest, zarudnutí a/nebo infiltrát v mís­tě vpichu, otok a funkční omezení. Vznikají bezprostředně po očkování – obvykle během 8 až 48 hodin. Přiroze­ný průběh těchto reakcí je příznivý, neboť příznaky většinou ustoupí bě­hem 1 až 2 dní. Celkové reakce závisejí na typu vakcíny a projevují se rozma­nitými symptomy: bolestí hlavy, ano­rexií, zvracením, průjmem, zvýšenou teplotou nepřesahující 39 °C s nástu­

pem do 48 hodin po očkování. Přesto prospěšnost vakcinace mnohonásobně převyšuje rizika s vakcinací spojená.

n Co přinese budoucnost ve vakci­ nologii?Pokroky v imunologii, současné i v blízké budoucnosti očekávané, dá­vají racionální předpoklad vývoje vakcín syntetických – peptidových, epitopových – DNA vakcín, vakcín na bázi živých rekombinantních virů a bakterií či vakcín rostlinných – jed­lých. Průlomovým poznatkem posled­ní doby je představení reverzní vak­cinologie a konstrukce vakcíny proti meningokoku typu B. Nové profylak­tické a terapeutické vakcíny umožní předcházení a potenciálně léčbu i řa­dy neinfekčních chorob, jako jsou onemocnění nádorová, diabetes a Alzheimerova choroba či závislosti na nikotinu nebo kokainu. red

Průlomovým objevem současnosti je reverzní vakcinologie

Očkování je nejenom pro děti

Tabulka 2 – Očkovací kalendář pro dospělé – podle věku

Hradecké vakcinologické dny, které se konaly v říjnu loňského roku. Foto: archiv prof. Prymuly

ročník 61 číslo 16

16. dubna 2012z farmacie8

Cetuximab (Erbitux, Merck KgaA) ve spojení se standardní chemoterapií nemá žádný pozitivní efekt na prodloužení doby bez nemoci u pacientů po kompletní resekci kolorek­tálního karcinomu ve stadiu III v porovnání se samotnou kombinací leukovorinu, fluorouracilu a oxaliplatiny (režim FOLFOX). Výsledky studie prezentovali dr. Steven Alberts a jeho kolegové z Mayo Clinic v Rochesteru v dubnovém vydání Journal of the American Medical Association.Standardem současné adjuvantní léčby u pacientů s kolo­rektálním karcinomem ve stadiu III je modifikovaný režim FOLFOX 6 (mFOLFOX 6). Jelikož cetuximab vykazuje ak­tivitu při metastatickém onemocnění, výzkumníci z Mayo Clinic designovali studii, která měla odhalit, zda má tato monoklonální protilátka proti receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR) stejné benefity také jako součást adjuvantní léčby.Tým vedený dr. Albertsem zařadil do sledovaného soubo­ru 2686 pacientů, kteří podstoupili 12 čtrnáctidenních cyklů mFOLFOX 6. Randomizováni byli do dvou ramen – jednoho s cetuximabem, druhého s placebem. Nemoc­ných s tumorem vykazujícím přítomnost genu KRAS di­vokého typu, kteří dostávali samotnou chemoterapii, se tříletého období bez nemoci dožilo 74,6 % ve srovnání s druhou skupinou – 71,5 % (HR 1,21, 95% CI mezi

0,98 a 1,49, p = 0,08). Podobné výsledky byly dosaženy u osob s mutací genu KRAS: 67,1 % pro samotný režim mFOLFOX 6 versus 65 % pro kombinaci s cetuximabem (HR 1,12, 95% CI mezi 0,86 a 1,46, p = 0,38). Naopak větší počet závažných nežádoucích účinků byl hlášen v rameni s cetuximabem (72,5 % versus 52,3 %, OR 2,4, 95% CI mezi 2,1 a 2,8, p < 0,001) a zároveň méně těchto pacientů dokončilo kompletních 12 cyklů terapie (33 % versus 23,5 %, OR 1,6, 95% CI mezi 1,4 a 1,9, p < 0,001).Autoři konstatovali, že důvod selhání cetuximabu v adju­vantní léčbě je nejasný. Příčinou však podle nich může být nepříznivý vliv léčiva na účinek chemoterapie. „Vý­sledky naznačují, že monoklonální protilátka proti EGFR likviduje nádorové buňky v mikrometastatickém procesu jiným způsobem, než jak je tomu u metastatického one­mocnění,“ uvedli dr. Neil Segal, PhD., a dr. Leonard Saltz z Memorial Sloan Kettering Cancer Center v New Yorku v doprovodném komentáři.

Alberts SR, et al. Effect of oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin

with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III

colon cancer. JAMA. 2012;307:1383–1393.DOI: 10.1001/jama.2012.385

ODPOVĚĎ: Pracovní řád je zvlášt­ním druhem vnitřního předpisu vy­dávaného zaměstnavatelem, který rozvádí ustanovení zákoníku práce (zákon č. 262/2006 Sb. v platném znění), popřípadě zvláštních práv­ních předpisů podle specifických podmínek u zaměstnavatele, pokud jde o povinnosti jeho a zaměstnance vyplývající z pracovněprávních vzta­hů. Pracovní řád však nesmí zakládat nové povinnosti zaměstnanců a ne­může obsahovat úpravu podle § 305 odst. 1, tedy nemůže stanovit mzdo­vá nebo platová práva a ostatní práva v pracovněprávních vztazích, z nichž je oprávněn zaměstnanec. Zaměstnavatelé uvedení v § 303 odst. 1 zákoníku práce jsou povinni pracovní řád vydat. Těmito zaměst­navateli jsou například (i když je uve­den v zákoníku práce taxativní vý­čet) správní úřady, Policie České re­publiky, ozbrojené síly ČR, kancelář prezidenta republiky, kancelář posla­necké sněmovny a senátu, Česká správa sociálního zabezpečení a okresní správy sociálního zabezpe­čení, Nejvyšší kontrolní úřad, soudy a státní zastupitelství, Česká národní banka, státní fondy a územní samo­správné celky. Ostatní zaměstnavatelé v tomto usta­novení neuvedení, tedy i farmaceu­tické firmy, mohou pracovní řád vy­dat. Zaměstnavatel, u kterého působí odborová organizace, může vydat nebo změnit pracovní řád jen s před­chozím písemným souhlasem odbo­rové organizace, jinak je vydání nebo změna neplatné. Výjimka je stanove­na pro zaměstnance škol a školských zařízení, podle § 306 odst. 5 Mini­sterstvo školství, mládeže a tělový­chovy ČR (MŠMT) vydá v dohodě s Ministerstvem práce a sociálních věcí ČR vyhlášku, kterou stanoví pra­

covní řád pro zaměstnance škol a školských zařízení zřizovaných MŠMT, krajem, obcí a dobrovolným svazkem obcí.Konkurenční doložku upravuje usta­novení § 310 zákoníku práce. Podle tohoto ustanovení byla­li sjednána dohoda, kterou se zaměstnanec za­vazuje, že se po určitou dobu po skončení zaměstnání, nejdéle však po dobu jednoho roku, zdrží výkonu výdělečné činnosti, která by byla shodná s předmětem činnosti za­městnavatele nebo která by měla vů­či němu soutěžní povahu, je součástí dohody závazek zaměstnavatele, že zaměstnanci poskytne přiměřené pe­něžité vyrovnání, nejméně však ve výši jeho průměrného měsíčního vý­dělku, a to za každý měsíc plnění je­ho závazku. Peněžité vyrovnání je splatné pozadu za měsíční období, pokud se zaměstnavatel se zaměst­nancem nedohodli na jiné době splatnosti.

Tuto dohodu může zaměstnavatel se zaměstnancem uzavřít, jen jestliže je to možné od zaměstnance spravedli­vě požadovat s ohledem na povahu informací, poznatků, znalostí pracov­ních a technologických postupů, kte­ré získal v zaměstnání u zaměstna­vatele a jejichž využití by mohlo za­městnavateli závažným způsobem ztížit jeho činnost. Pro váš případ je důležité, že jestliže byla se zaměst­nancem sjednána zkušební doba po­dle ustanovení § 35 zákoníku práce, je možné dohodu o konkurenční do­ložce uzavřít nejdříve po uplynutí zkušební doby, jinak je tato dohoda neplatná.Byla­li v dohodě o konkurenční doložce sjednána smluvní pokuta, kterou je zaměstnanec zaměstnava­teli povinen zaplatit, jestliže závazek poruší, zanikne závazek zaměstnan­ce jejím zaplacením. Výše smluvní pokuty musí být přiměřená povaze a významu podmínek, za kterých se zaměstnanec k dohodě o konku­renční doložce zavázal. Zaměstnava­tel od ní může odstoupit pouze po dobu trvání pracovního poměru zaměstnance. Zaměstnanec může dohodu vypově­dět, jestliže mu zaměstnavatel nevy­platil peněžité vyrovnání nebo jeho část do 15 dnů po uplynutí jeho splat­nosti; dohoda zaniká prvním dnem kalendářního měsíce následujícího po doručení výpovědi.Zákoník práce stanoví, že dohoda o konkurenční doložce musí být uza­vřena písemně, jinak je neplatná; to platí obdobně pro odstoupení od do­hody a pro výpověď dohody. Na závěr upozorňuji, že dohodu o konkurenční doložce není možné použít na pedagogické pracovníky škol a školských zařízení zřizova­ných MŠMT, krajem, obcí a dobro­volným svazkem obcí, jehož předmě­tem činnosti jsou úkoly v oblasti škol­ství, a na pedagogické pracovníky v zařízeních sociálních služeb.

JUDr. Vratislav Tomek,Odborový svaz zdravotnictví

a sociální péče ČR

Německý Merck proti padělkůmCharitativní iniciativa Global Pharma Health Fund (GPHF), financovaná ně­meckou společností Merck KgaA, věnovala Zambii pět mobilních kompaktních laboratoří, které mají pomoci odhalovat padělaná léčiva. Uvedl to server merck­group.com. Fond GPHF už dodal na 470 těchto minilabů do více než 80 zemí. Více než polovina z nich je v Africe a jedna třetina v Asii.Mezinárodní policejní organizace Interpol odhaduje, že až 30 % všech léků v Africe jsou buď padělky, nebo jsou podřadné kvality.

Výzkum Abbottu se jmenuje AbbVieSpolečnost Abbott Laboratories oznámila, že její nová oddělená nezávislá výz­kumná farmaceutická divize se bude jmenovat AbbVie. Uvedl to server abbott.com. Jméno je odvozeno z kombinace Abbott a „vie“, který odkazuje na latin­ský kořen „vi“, což znamená život.Plán rozdělení na dvě společnosti oznámil Abbott již loni na podzim, uvedl server bloomberg.com. První z nich se soustředí na léčiva a zdravotnické produkty a druhá na medicínský výzkum. Obě společnosti přitom budou mít vůdčí pozici ve svém oboru. AbbVie zahájí činnost do konce letošního roku. Její portfolio budou tvořit stávající přední proprietární léčiva a biologické ma­teriály společnosti Abbott.

Roche chce nepřátelsky převzít společnost IlluminaŠvýcarská společnost Roche Holding AG chce získat všechny kmenové akcie firmy Illumina, Inc, a dále tak posílit svou vedoucí úlohu v diagnostice. Pů­vodně chtěla akcionářům zaplatit 44,50 USD za akcii v celkové výši přibližně 5,7 mld. USD. Uvedl to server roche.com.Jak však uvedl server patria.cz, Roche nyní navýšil nabídku v nepřátelském převzetí na 51 USD za akcii, což by znamenalo nákupní cenu 6,5 mld. USD. Navýšení však nemusí být poslední. Server cyrrus.cz napsal, že společnost už současně dvakrát posunula termín pro konečné rozhodnutí, tentokrát na 20. dubna, což je 2 dny po valné hromadě firmy Illumnia. Ta doporučuje in­vestorům vyčkat.Roche, největší světový výrobce onkologických léčiv, by získal technologii pro čtení genetické stavby nádorů, což umožňuje nabídnout specifickou léčbu pro jednotlivé pacienty. Firma Illumina sídlící v USA je významným hráčem v ob­lasti výzkumu genů. Z agenturních a internetových zdrojů připravil hh

Zelená pro mirabegronReproductive Health Drugs Advisory Committee (HDAC), po­radní výbor FDA, uznal benefit léčiva mirabegron (Astellas) u pacientů se syndromem hyperaktivního močového měchýře.

Přestože podle vyjádření HDAC přípravek nabízí pouze marginální přínos ve srovnání s placebem, poskytuje novou možnost redukovat frekvenci močení.Jde o nový mechanismus kontroly funkce močového měchýře. Mirabegron se selektivně váže na beta­3 adrenoreceptory a usnadňuje tak jeho plnění a re­tenci moči. Dosud se standardně využívá skupina léků zvaných antimuskari­nika, která však mohou způsobovat nežádoucí účinky, jako je sucho v ústech nebo zácpa.

Sdělení SÚKLn Ze dne 30. 3.: Na základě opatření držitele rozhod­nutí o registraci, společnosti Trommsdorff GmbH & Co. KG, Arzneimittel, Alsdorf se stahuje z úrovně zdravot­

nických zařízení léčebný přípravek Rectodelt 100 mg (doplněk názvu rct. sup., velikost balení 4×100 mg, šarže E003, použitelnost do 04/2016). Léčivý přípra­vek se stahuje z důvodu nesouladu ve značení data použitelnosti na primárním a sekundárním obalu. Doba použitelnosti na sekundárním obalu je u některých balení zkrácena o 5 měsíců (04/2016) oproti době použitelnosti vyznačené na primárním obalu (09/2016). Uvedený nesoulad nemá vliv na účinnost, bezpeč­nost a kvalitu přípravku a z tohoto důvodu je stažen pouze z úrovně zdravot­nických zařízení.n Ze dne 3. 4.: SÚKL zveřejnil informační dopis o důležitých informacích týkajících se přípravku Perfalgan, který je zasílán držitelem rozhodnutí o registraci Bristol­Myers Squibb spol. s r. o. zdravotnickým pracovníkům. SÚKL upozorňuje, že informace obsažená v dopise o riziku náhodného pře­dávkování intravenózně podávaným paracetamolem dětem a pacientům s níz­kou tělesnou hmotností se netýká pouze přípravku Perfalgan, ale všech pří­pravků s obsahem paracetamolu pro intravenózní podání v koncentraci 10 mg/ml. V České republice je v současné době na trhu ještě přípravek Para­cetamol Kabi 10 mg/ml, u nějž je třeba dodržovat stejná opatření jako u Per­falganu, aby se předcházelo náhodnému předávkování.n Ze dne 5. 4.: SÚKL vyzývá držitele rozhodnutí o registraci k úpravě textů doprovázejících léčivé přípravky obsahující rosuvastatin v souvislosti s rizi­kem gynekomastie. V souvislosti s identifikací gynekomastie jako signálu v Evropské farmakovigilanční databázi Pracovní skupina pro farmakovigilanci (PhVWP) při Evropské lékové agentuře (EMA) přehodnotila riziko gyneko­mastie u léčivých přípravků obsahujících rosuvastatin na základě dostupných poregistračních informací a informací z preklinických a klinických studií. PhVWP ukončila hodnocení se závěrem, že příčinná souvislost mezi rosuva­statinem a gynekomastií nemůže být vyloučena, a doporučila znění textů do SPC a PIL. Žádosti o změny v registracích by měly být předloženy do konce května 2012.

V adjuvantní léčbě kolorektálního karcinomu cetuximab selhává

Dohoda o konkurenční doložce pracovníka farmaceutické firmyDOTAZ: Mám nastoupit do výzkumného oddělení farmaceu­tické firmy. Ještě před podpisem pracovní smlouvy jsem byl upozorněn mým budoucím nadřízeným, že podle pracovního řádu budu muset podepsat konkurenční doložku. Prosím o sdělení bližších informací o tomto právním institutu.

n PORADNA

n Z LÉKOVÝCH AGENTUR

n FARMACEUTICKÝ TRH

ročník 61 číslo 1616. dubna 2012 pro lékařské praxe 9

Prof. A. Linhart: Praktická medicína se v celé Evropě dostává do role Popelky

Psoriáza – v čem tápou vaši pacienti

Nezávislý telefonický průzkum mezi více než 5000 demograficky repre­zentativními jednotlivci došel k zá­věru, že méně než jedné třetině re­spondentů (29 %) je známo, že pso­riáza je běžné onemocnění postihu­jícího jednoho člověka z padesáti. Většina dotázaných si myslí, že pso­riáza je mnohem vzácnější kožní onemocnění – 49 % se domnívá, že její výskyt je 1 : 1000 nebo ještě mé­ně (až po údaj 1 : 1 000 000). Zhruba tři čtvrtiny (73 %) lidí ví, že psoriáza se manifestuje na kůži a pouze 14 % se domnívá, že je na­kažlivá. Většina dotázaných (76 %) odpověděla správně, že psoriáza je způsobena jak genetickými faktory, tak faktory životního prostředí. Té­měř dva z deseti však považovali za hlavní příčinu psoriázy špatnou hy­gienu. To může pomoci k vysvětlení, proč i nadále lidé vyřazují nemocné lupénkou ze společnosti. Přestože se nejedná o nakažlivou chorobu, ne­informovaná veřejnost se mnohdy snaží vyhnout jakémukoli kontaktu s psoriatikem. Postižení lidé se tedy často dobrovolně vyčleňují ve snaze své onemocnění zakrýt, nejednou jsou tito pacienti izolováni i okolím samotným. Ačkoliv si celkové závěry průzkumu byly podobné, existovaly zajímavé rozdíly mezi výsledky dosaženými

v různých zemích. Například 20 % Francouzů oproti pouhým 13 % Špa­nělů si myslí, že psoriáza je nakažli­vá. A pouze 38 % Italů ve srovnání s 67 % britských respondentů by po­líbilo nebo objalo osobu trpící psoriázou.

Nemocné stigmatizují i zaměstnavateléDopad psoriázy na psychiku pacien­ta byl sledován v mnoha studiích. Poslední práce uvádějí, že v negativ­ním dopadu na psychickou stránku je psoriáza předstižena pouze depre­sí. Naopak onemocnění všeobecně uznávaná jako závažná, např. nádo­rová, infarkt myokardu, hypertenze, diabetes a ischemická choroba srdeční se v hodnocení vlivu na psy­chiku pacientů umístila až za psoriázou.Lupénka negativně ovlivňuje i spo­lečenskou stránku života pacientů. Mnoho z nich se považuje v důsled­

ku svého onemocnění za neatraktiv­ní, což se projevuje rozpaky v mezi­lidském kontaktu, nízkým sebevědo­mím nebo výraznými potížemi v se­xuálním životě. V závislosti na lokalizaci postižení mohou být při výskytu na dlaních omezeny běžné denní i pracovní činnosti, při posti­žení plosek nohou chůze a při mani­festaci v sakrální a gluteální oblasti sezení. Nezanedbatelný je i čas, kte­rý je pacient nucen věnovat svému ošetřování.Pacienti s lupénkou jsou často dis­kriminováni při výběru zaměstnání, především při lokalizaci onemocně­ní na dlaních a jiných viditelných místech. V České republice má více než 30 % pacientů s lupénkou pro­blém najít si trvalé zaměstnání. Pso­riáza má rovněž negativní ekono­mický dopad na jedince i společ­nost, protože se zvládáním tohoto onemocnění jsou spojeny značné přímé i nepřímé výdaje. hap

n V České republice existují špičková kardio­logická pracoviště, máme výborná epidemiolo­gická data, ale pyramida vyrůstá ze základny lékařů první linie. Jak byste hodnotil systém pé­če o pacienty s kardiovaskulárními onemocně­ními jako celek?V České republice už dvacet let jednak ubývá kardio-vaskulárních onemocnění, jednak se přesouvají do vyš-ších věkových skupin – například průměrný věk pacien-ta s ošetřeným infarktem myokardu je dnes někde kolem 66 let. Česká kardiologie se může pyšnit skvělou organizací terciární péče, jsme například první na světě v počtu infarktů ošetřených angioplastikou. Občas sice propadáme skepsi, pokud jde o postup reforem nebo o některé kroky ministerstva, ale musíme vysoce ocenit, že vznikla a akreditovala se komplexní kardiovaskulární centra. Co se týče péče, kterou poskytují, jsme na tom velmi dobře i ve srovnání s vyspělými evropskými státy. Na druhou stranu je Česká republika na jednom z čel-ných míst v Evropě, pokud jde o úmrtnost na kardio-vaskulární onemocnění. Je to dáno špatnou výchozí situací – v osmdesátých letech bylo tehdejší Českoslo-vensko v tomto ukazateli téměř v čele světového žeb-říčku. Souviselo to se špatnými stravovacími návyky, frekvencí kouření atd. V tomto ohledu se bohužel na-cházíme v průsečíku severojižního a západovýchodní-

ho gradientu a nepříznivé vlivy se u nás koncentrují. Počínaje devadesátými lety se situace začala zlepšo-vat, a to nepochybně v důsledku zlepšení stravovacích návyků, ale kromě toho se mezi lidmi rozšířilo pově-domí, že by se o sebe měli lépe starat. Proti této ten-denci samozřejmě působí různé tlaky, jako je třeba se-davý způsob života, ale povědomí o tom, jak má vypadat zdravý způsob života, se výrazně zvýšilo. S tím souvisí například klesání hladiny cholesterolu v opa-kovaných epidemiologických analýzách. Potom jsou tady třešničky na dortu v podobě systému akutní kardiovaskulární péče a mezi tím je segment, na který se ptáte, totiž segment lékařů první linie. Tady hodně záleží na individualitě. Někteří praktičtí lékaři sledují

moderní trendy, efektivně léčí a snaží se pacientům kontrolovat cholesterol a krevní tlak, jsou ale i takoví, kteří ustrnuli v době před dvaceti lety, nevzdělávají se a pro pacienty znamenají nanejvýš administrativní centrum pro vyplnění neschopenky. Praktická medi-cína obecně se v Evropě bohužel ocitla tak trochu v roli jakési Popelky. Praktici chybějí ve Francii, v Německu a chybějí i u nás. Přitom role praktického nebo rodin-ného lékaře je ve zdravotním systému alfou a omegou – ke specialistovi by se měl dostat pacient, který už je předdiagnostikován a předléčen, jinak je systém drahý.

n Čemu lze ústup praktické medicíny přičíst?Řekl bych, že jsme se na tom podepsali mnoha různými limitujícími postupy, například preskripčními omeze-ními u praktických lékařů. Týkaly se i léků, které dnes považujeme za základ léčby – před deseti lety praktik nemohl předepisovat statiny, nemohl předepisovat sar-tany, které dnes patří k nejčastěji preskribovaným léči-vům na arteriální hypertenzi. Samozřejmě to souvisí s cenou, protože originální léky jsou drahé a preskripci uvolnil teprve příchod generik na trh, ale jedná se o si-tuaci, která může velmi výrazně ovlivnit třeba úroveň kontroly cholesterolu nebo krevního tlaku. K tomu při-stupují finanční limitace jak na preskripci, tak na indu-kovanou péči. Nechci tvrdit, že ve zdravotnictví jde je-nom o peníze, ale medicína, která je tímto způsobem administrativně limitovaná, nemusí být zábavná. Druhý problém spatřuji v systému vzdělávání na lékařských fakultách, který vyzdvihuje především specialisty, me-dici se málokdy setkávají s praktickou rodinnou medi-cínou. Na první lékařské fakultě sice máme katedru vše-obecného lékařství a snažíme se, aby měla adekvátní postavení, ale obávám se, že převažuje názor, že medi-

cína musí být hi-tech a špičková a že musíme mít třeba specialisty na boltec levého ucha.

n Hodně se bojovalo o systém rezidenčních míst pro budoucí praktické lékaře.Ten se vybojovat podařilo, ale na druhé straně jsme za posledních deset let třikrát změnili systém postgradu-álního vzdělávání. V kardiologii máme vzdělávací pro-gram z roku 2005, z roku 2009 a z roku 2011, každý obsahuje něco trochu jiného a má jiný kmen. Teď se postgraduální vzdělávání převedlo na lékařské fakulty, což uchazečům znepřehledňuje situaci. Vzdělávání or-ganizuje sedm lékařských fakult a programy kromě toho budou mezi nimi rotovat. A k situaci primární pé-če ještě přistupuje fakt, že když se jí někdo chce věno-vat a je alespoň trochu jazykově vybavený, stačí mu podívat se přes hranice do Německa a pak může být volba jednoduchá, protože v samotné praktické me-dicíně mezi oběma zeměmi velký rozdíl není.

n S čím se potýkají terénní ambulantní kardiologové?Čeští ambulantní kardiologové jsou špičkoví odborníci, kteří dělají velmi kvalitní medicínu, ale nejsou v jed-noduché situaci. Chodí k nim spousta pacientů od praktiků a z druhé strany z kardiocenter přicházejí ti, kteří potřebují následnou péči. Největším trápením je pro ně limitace preskripce a výkonů. Řada z nich se dostává do potíží, protože limity překračují, a potom buď pracují zadarmo, nebo jsou dokonce penalizováni, nebo musejí prodloužit objednací lhůty. Situace je sa-mozřejmě různá v různých regionech, ale faktem zů-stává, že dostupnost se nezlepšuje. Přitom řešení to-hoto problému je složité, protože pojišťovny nemohou vydat víc peněz, než kolik vyberou.

n Jak často se do kardiocentra dostane pacient přímo od praktika, bez prostřednictví ambu­lantního specialisty?Jsou to samozřejmě pacienti s akutními obtížemi. Pro-blémem jsou ovšem mladí pacienti. Nedávno jsme ukončili analýzu grantového projektu interní grantové agentury ministerstva zdravotnictví, která byla věno-vána pacientům s infarktem myokardu ve věku do 45 let. Doba příchodu pacienta do nemocnice byla dlou-há, většinou jeho vlastní vinou – ve třiceti letech člověk zřídkakdy pomyslí na infarkt. Zaregistrovali jsme ale i případy, kdy pacient přišel k lékaři a ani ten na mož-nost infarktu nepřipadl. Nicméně praktičtí lékaři v dr-tivé většině na akutní příhodu zareagují správně. Obec-ně vzato je otázka, jak rychle se pacient může dostat od praktika ke specialistovi, takže případy odeslání přímo do centra nejsou výjimkou. Kromě toho center je po-měrně dost, do určité míry mezi sebou kompetují a pa-cienty neodmítají. Mimoto odmítnout bez vyšetření kardiologického pacienta, to si nikdo nedovolí.

n K jakým chybám v terénu nejčastěji dochází?Když se podíváme na skladbu léčby pacientů a bude-me na stupnici ano-ne hodnotit farmakoterapii, pak jsou léčeni velmi dobře – prostě mají léky, které mít mají. Hůř už dopadá hodnocení míry kontroly chole-sterolu a krevního tlaku. Agresivnější léčba s sebou ovšem nese nejen benefity, ale také riziko svalových potíží u statinů, hypotenze u vyšších dávek antihyper-tenziv nebo krvácení u agresivnější protidestičkové léčby, takže k ní vždycky nebývá ochota. To je ale celo-evropský problém, v tomto ohledu existují rezervy, a jde to na vrub nejen praktiků a ambulantních spe-cialistů, ale i klinických lékařů. mt

Kardiologie je jedním z oborů, v nichž máme výborné výsledky. Abychom jich však dosáhli, musí dobře fungovat spolupráce mezi terénními ambulancemi a klinickou medicínou. Jak vypadá z pohledu klinické složky, na to jsme se zeptali prof. MUDr. Aleše Linharta, DrSc., přednosty II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

195_ZN.indd 1 19.3.12 14

Inzerce

Studie společnosti Taylor Nelson Sofres, která probíhala v pěti zemích – Velké Británii, Francii, Německu, Španělsku a Itálii, odhalila, že zhruba polovina lidí by nepolíbila nebo neobjala ni­koho s psoriázou. Nešla by si s ním ani zaplavat nebo by nejedla jídlo připravené člověkem ne­mocným lupénkou, a to přesto, že věděla, že toto kožní onemocnění není nakažlivé.

n Data a fakta o lupéncen Psoriáza je chronické onemocnění vyžadující nepřetržitou léčbu.

n Psoriáza je léčitelná, není ovšem vyléčitelná.

n V posledních deseti letech byly zavedeny nové možnosti biologické léčby, které prodlužují pacientům dobu přežití bez příznaků onemocnění.

ročník 61 číslo 16

16. dubna 2012pro lékařské praxe10

Souhlas rodičů v ordinaci zubního lékaře

Souhlas obou rodičůSouhlas obou rodičů se vyžaduje, jsou-li současně splněny následující podmínky:n Rodiče jsou zákonnými zástupci dítěte. Rodiče jsou zpravidla zá-konnými zástupci dítěte oba, a to i tehdy, jsou-li rozvedeni. Případy, kdy rodiče byli zbaveni rodičovské zodpovědnosti a nebyli proto zá-konnými zástupci dítěte, jsou spíše výjimečné. n Jde o zdravotní služby, které nelze poskytnout bez souhlasu.n Jde o zdravotní služby, které mohou podstatným způsobem ne-gativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života. Podle stanoviska ministerstva zdravotnictví (MZ) je přitom třeba „vy-cházet zejména z charakteru zdravotní péče poskytované v rámci uve-dených zdravotních služeb (zdravotních výkonů prováděných při po-skytování této zdravotní péče), účelu jejího poskytnutí a dopadů na zdravotní stav pacientů, popřípadě na kvalitu jejich života, podle do-savadních zkušeností založených na poskytování dotčené zdravotní péče, a to za obvyklých podmínek…“. MZ konstatuje, že nejde o péči, která „podle dosavadních odborně medicínských zkušeností získaných na základě poskytování zdravotních služeb za uznávaných medicín-ských postupů není považována za zdravotní péči, která by mohla za obvyklých podmínek podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života. Za negativní ovliv-nění dalšího zdravotního stavu pacienta nebo kvality života nelze rovněž považovat dočasné ‚nepohodlí‘ nebo přechodné potíže dopro-vázející poskytnutí dotčených zdravotních služeb (účinky léčby). S ohledem na výše uvedené za zdravotní služby, které mohou pod-statným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života, nelze podle názoru ministerstva zdravot-nictví považovat zejména preventivní péči včetně očkování, podávání běžných léků atd. Mezi zdravotní služby, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kva-

litu jeho života, budou naopak patřit některé operační výkony (na-příklad transplantace nebo výkony plastické chirurgie), chemoterapie atd.“Určitější vyjádření k dané problematice není k dispozici. Z citovaného stanoviska snad lze dovodit, že pro poskytnutí běžné péče nezletilé-mu pacientovi zpravidla nebude třeba souhlasu obou rodičů. V zub-ních ambulancích včetně ambulancí ortodontistů je až na specifické výjimky poskytována běžná péče, u které bude možno se spokojit souhlasem jednoho rodiče. Souhlas obou rodičů lze doporučit v pří-padech zákroků v celkové anestezii, rozsáhlých zákroků v oboru ústní, čelistní a obličejové chirurgie apod.

Souhlas jednoho rodičePro běžnou péči v zubních ordinacích včetně péče ortodontické bude s přihlédnutím k výše uvedenému výkladu MZ postačovat souhlas jednoho rodiče.

Registrovaní pacienti starší 15 letJde-li o registrovaného pacienta staršího 15 let, lze mu zdravotní služby poskytovat bez zjišťování souhlasu zákonného zástupce, po-kud zákonný zástupce s takovým postupem předem vyjádří písemný souhlas. Tento písemný souhlas zákonného zástupce je součástí zdra-votnické dokumentace vedené o nezletilém pacientovi. U tohoto typu souhlasu postačí vždy podpis jen jednoho rodiče. Souhlas může být podmíněn následným informováním o tom, jaké služby byly pacien-tovi poskytnuty.

Péče bez souhlasu zákonného zástupceNezletilému pacientovi lze poskytnout bez souhlasu zákonného zá-stupce pouze neodkladnou péči, a to jen v těchto případech:

n jde-li o zdravotní služby nezbytné k záchraně života nebo zame-zení vážnému poškození zdraví, nebon pokud je u nezletilého podezření na týrání, zneužívání nebo za-nedbávání, anebon jde-li o léčbu vážné duševní poruchy, pokud by v důsledku jejího neléčení došlo se vší pravděpodobností k vážnému poškození zdraví pacienta.Je zřejmé, že v podmínkách zubních ambulancí nebude poskytování zdravotních služeb bez souhlasu zákonného zástupce nezletilého pa-cienta příliš časté.

Souhlas v nepřítomnostiRodič může souhlas s ošetřením svého dítěte dát i v nepřítomnosti, například písemně s tím, že listinu předloží druhý rodič před vlastním zákrokem. Musí se však jednat o souhlas informovaný, neboli i rodič, který souhlas uděluje „na dálku“, musí předem vědět, jaké zdravotní služby mají být jeho dítěti poskytnuty, z jakého důvodu, jaká mají rizika a důsledky a zda mají nějaké alternativy. Totéž platí, pokud se do ambulance dostaví s dítětem jiná osoba než rodič. I tento doprovod může předložit písemný souhlas rodiče, popř. rodičů pacienta, musí se však jednat o souhlas informovaný.

Plná mocMinisterstvo zdravotnictví v citovaném stanovisku konstatuje, že je-den rodič může druhému udělit plnou moc k tomu, aby za něj souhlas s poskytnutím zdravotní služby udělil. V praxi by to znamenalo, že rodič, který se k ošetření dostavil, dá souhlas jak za sebe, tak za dru-hého rodiče. Takový postup lze doporučit pouze v případě, bude-li plná moc udělena ke zcela konkrétnímu zákroku. Naopak nelze do-poručit akceptaci obecné plné moci (např. zmocnění k udělení sou-hlasu s jakýmkoli zákrokem v oblasti zubů apod.).

Obdobně je třeba přistupovat i k plným mocím předkládaným oso-bami, které doprovázejí děti do ambulance, ale nejsou jejich rodiči (zákonnými zástupci). Příklad textu zmocnění: „Jako zákonný zástupce nezletilého dítěte: / datum narození: / bytem: / zmocňuji paní XY, datum narození: / by-tem: / aby za mé nezletilé dítě udělila poskytovateli zdravotních slu-žeb: / IČ: / souhlas s provedením preventivní prohlídky.“

Názor nezletilého pacientaZákon výslovně stanoví, že je vždy třeba zjistit názor nezletilého pacienta, který je s ohledem na svůj věk schopen vnímat situaci a vyjadřovat se. Vyjádří-li nezletilý pacient svůj názor, zaznamená se do zdravotnické dokumentace; do zdravotnické dokumentace se rovněž zaznamená důvod, pro který nemohl být názor pacienta zjištěn.

V jakých případech je třeba obrátit se na soud?Poskytovatel zdravotních služeb oznámí soudu do 24 hodin, že:n nelze získat k poskytnutí zdravotních služeb souhlas obou rodičů, jestliže jde o takové zdravotní služby, k jejichž poskytnutí je souhlasu obou rodičů třeba, nebon názor nezletilého pacienta na poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit jeho další zdravotní stav nebo kvalitu života a které nelze poskytnout bez souhlasu, je v rozporu s názorem jeho zákonného zástupce.Vzhledem k tomu (viz výše citované stanovisko MZ), že v zubní am-bulanci se poskytují zpravidla zdravotní služby, které nevyžadují sou-hlas obou rodičů (a tedy ani služby, které mohou podstatným způso-bem negativně ovlivnit další zdravotní stav nebo kvalitu života nezletilého pacienta), lze mít za to, že povinnost obrátit se na soud poskytovatelům zdravotních služeb zubních lékařů nebude vznikat, anebo bude jen zcela výjimečná. Problematika souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb nezletilým pacientům je v současné době předmětem diskusí mezi právníky i zdravotnickými pracovníky. Nová právní úprava není dobrá a Česká stomatologická komora bude usilovat o její změnu. V každém pří-padě je třeba počítat s tím, že se právní názory v otázkách souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb nezletilým pacientům budou vyvíjet. csk

umění žít s uměním měsíčník o umění, architektuře, designu a starožitnostech

artcasopis.cz

Vydává Ambit Media, a. s.

Inzerce

Zákon o zdravotních službách stanoví, že zdravotní služby se zásadně poskytují se souhlasem pacienta nebo, jde­li o pa­cienta nezletilého, se souhlasem jeho zákonného zástupce. Zákon také předpokládá, že u určitých zdravotních služeb je nutné si opatřit souhlas obou rodičů nezletilého pacienta a že naopak určité služby lze i nezletilému pacientovi po­skytnout bez souhlasu zákonných zástupců. Obecně platí, že souhlas s poskytnutím zdravotních služeb zubních lékařů může být udělen ústně. Písemná forma je povinná pro ty zákroky, u kterých to požaduje sám poskytovatel. Ten je povi­nen zpracovat seznam zákroků, u kterých bude vyžadovat písemný souhlas. Pokud nepožaduje písemný souhlas u žád­ného zákroku, musí i přesto zpracovat záznam o tom, že nepožaduje písemný souhlas u žádné zdravotní služby.

ročník 61 číslo 1616. dubna 2012 pro lůžková zařízení 11

MUDr. Olga Kunertová: Psychoterapeutická péče by měla být přirozenou součástí léčebného procesu

Univerzitní nemocnice budou mít lepší podmínky než fakultní

V současnosti u nás funguje síť fakultních nemocnic, je­jichž zřizovatelem je minister­stvo zdravotnictví. Od ostat­ních „obyčejných“ nemocnic se liší tím, že umožňují prak­tickou výuku budoucích léka­řů a zároveň provádějí vědec­kou a výzkumnou činnost na nejvyšší úrovni.

Nynější právní úprava však již nevyhovuje ne­jen z hlediska f inancování, ale také nepo­skytuje vhodné podmínky pro efektivní spolu­práci s lékař­skými fakulta­mi. Proto při­cházíme s návr­hem věcného záměru nového zákona o univerzitních nemocnicích, který by mohl nabýt účinnosti v roce 2014. V rámci nového zákona hodláme pro­sadit odpolitizování fakultních ne­mocnic. Jejich ředitele bude jmenovat správní rada na základě výběrového řízení. Členy správní rady, která bude mít na starosti strategické řízení, jme­nuje ministr zdravotnictví, rektor vy­soké školy a rada kraje, na jehož úze­mí se nemocnice nachází. Nejvýše dva členové se budou vybírat z řad zaměstnanců nemocnice. Jako porad­ní orgán se zřídí vědecká rada, kterou jmenuje ředitel nemocnice a děkan lékařské fakulty. Univerzitní nemocnice budou mít ne­ziskový charakter. Je třeba ale upozor­nit, že nezisková povaha neznamená zákaz vytváření zisku. Jde pouze o to, že tvorba zisku nebude primárním účelem. Pokud zisk vytvoří, např. v rámci výzkumné činnosti, zůstává nemocnici pro její vlastní potřeby a nebude převáděn vysokým školám nebo státu. Důležité je, že nemocnice bude oprávněna použít příjmy z ve­řejného zdravotního pojištění pouze na úhradu nákladů spojených s po­skytováním zdravotních služeb. Další příjmy nemocnic budou tvořit podpo­ra výzkumu, vývoje a inovací z veřej­ných prostředků, dotace na investiční akce nebo výnosy z majetku. S ohle­dem na to, že v univerzitních nemoc­nicích bude poskytována vysoce spe­cializovaná odborná zdravotní péče, budou mít zdravotní pojišťovny ze zá­kona povinnost s nimi uzavřít smlou­vu o úhradě zdravotních služeb.Základem pro fungování univerzit­ních nemocnic bude smlouva s vyso­kou školou, která upraví podmínky pro uskutečňování výuky a také celou oblast pracovněprávních vztahů, jako je rozdělení náplně práce, úvazků a rozvržení a způsob evidence pra­covní doby.Naším cílem je, aby fakultní nemoc­nice nadále představovaly základní prvky páteřní sítě zdravotnických za­řízení v České republice. Jejich role při výuce budoucích lékařů zůstane klíčová, proto potřebují příznivější podmínky pro své fungování. Trans­formace na univerzitní nemocnice a nová právní úprava jim to umožní.

Mgr. Martin Plíšek, náměstek ministra zdravotnictví

pro legislativu

n Upřesněte prosím cíl vaší činnos-ti.Zpřístupňovat lidem s onkologickým nebo i jiným závažným onemocně­ním a jejich příbuzným a přátelům psychoterapii a psychosociální pora­denství. Jsme přesvědčeni, že to, ja­kou nemocí člověk trpí, souvisí něja­kým způsobem s tím, jaký život žije, jak se sebou zachází a jak o sobě smýšlí. Jestliže se tedy má uzdravit, je třeba mu pomoci právě tyto okol­nosti změnit.Zaměřujeme se na tři stěžejní oblas­ti. To první, čím jsme se začali zabý­vat především, je přímá práce s pa­cienty. Zde se snažíme zaplňovat „mezeru“, kterou v systému cítíme. Zdravotnický personál většinou ne­má kapacity, aby se takovými věci podrobněji zabýval, a ne každé zdra­votnické zařízení má svého psycho­terapeuta. Gaudia se tedy snaží o kompenzaci tohoto stavu – snaží­me se o spolupráci s nemocnicemi a kromě toho nabízíme ambulantní konzultace u nás v centru. Usilujeme o to, aby psychoterapeutická péče a podpora nebyla na onkologických odděleních něčím výjimečným, ale aby se stala přirozenou součástí lé­čebného procesu. To se ovšem, jak jsme zjistili, neobejde bez jakési me­diační práce, usnadňující komunika­ci mezi zdravotníky a pacienty a pří­padně jejich příbuznými.Další oblastí našeho zájmu je práce se samotnými zdravotníky.

n Co zdravotníkům nabízíte?Chceme je vzdělávat v základech efektivní komunikace, aby sami do­kázali pomáhat rozhovorem tam, kde je třeba to dělat bezprostředně v součinnosti s terapií jinými pro­středky, když není odborný psycho­terapeut k dispozici nebo si jej pa­cient nepřeje. Nabízíme tedy vzdělá­vání pro zdravotníky v psychologic­kém smyslu. Dnes už sice existuje, ale většinou to není v kombinaci s přímou praxí a oni to pak těžko aplikují na konkrétní pacienty. My tyto dvě oblasti přímo propojujeme. Zdravotníkům chybějí nejenom vě­domosti v tom, jak se s pacienty ba­vit, ale také jakákoli podpora. V so­ciálních službách si to dnes již bez supervizí nedovede nikdo představit. Ve zdravotnictví je to stále ještě ně­čím nepředstavitelným.

n Jak se tedy dívají zdravotníci na vaše supervize?Zatímco v sociálních službách jde o běžný pojem, zdravotníkům bohu­žel nic moc neříká, bojí se jich. Mají totiž pocit, že jde o nějaký dozor. Ale tak to není! Jde o to domlouvat se i se zdravotníky na jejich potřebách a nabídnout jim službu v určité situaci.

n V čem je specifikum třetí oblasti – mediace?

Jde o komunikaci mezi zdravotníky a pacienty a jejich příbuznými a blíz­kými osobami, a rádi bychom také přispěli ke zlepšení komunikace me­zi zdravotníky navzájem, aby byli schopni fungovat jako sehraný tým.Nabízíme pomoc při řešení konkrét­ních situací. A z toho potom vzniká potřeba a dohoda o vzdělávání. Or­ganizujeme semináře cíleně na zá­kladě potřeb, na kterých jsme se se zdravotníky domluvili. Projekt me­diace na tento rok podpořila nadace Amgen.

n Co bylo přímým podnětem k zalo-žení o. s. Gaudia proti rakovině?Vznikli jsme jako odnož Psychotera­peutického centra Gaudia. Před něko­lika lety mě v psychiatrické a psycho­terapeutické ambulanci vyhledaly dvě maminky, kterým velmi vážně onemocněly děti a ony s nimi trávily dlouhé týdny v nemocnici. Našly si mě na internetu a jejich potřeby mě pak přivedly na myšlenku založit to­to občanské sdružení. I když totiž na některých odděleních v nemocnicích působí kliničtí psycho­logové, je jich málo, nemůžou stih­nout promluvit s každým pacientem, natož pak s příbuznými. Většina lidí, kteří mají určité potřeby, zůstává v tomto smyslu neošetřena. A to je velká škoda, protože odborná péče je v našich zdravotnických zaříze­ních většinou velice kvalitní, na vy­soké úrovni, ale ošetření psycho­logických potřeb pacienta a kultura komunikace zdravotníků s pacienty je u nás pořád ještě dost tristní…

n Jak konkrétně vypadá váš den v Nemocnici pod Petřínem?Ráno navštívíme na každém odděle­ní sesternu, ptáme se, za kým máme zajít, a sestry předkládají různé „ob­jednávky“. Většinou nejde o to, že by

pacienti něco potřebovali, ale že by něco „měli“ nebo „neměli“, což je ovšem v podstatě potřeba personálu. Snažíme se o tom mluvit v první řa­dě se zdravotníky samými, o tom, proč by to pacient měl nebo neměl, kde se ta potřeba bere. Pak jdeme za pacientem, popovídáme si s ním a transparentně mu objednávku sdě­líme – např. že si sestry myslí, že by měl držet dietu a ne si nechat přiná­šet z domova zákusky. Při rozhovoru se může objevit spousta věcí – pa­cient může být přesvědčen, že stejně umře, tak proč by si ještě nepochut­nal, nebo mu o nutnosti momentální diety nikdo neřekl, nebo on si sděle­ní personálu přebral trochu jinak apod. Takže my to s pacientem po­řešíme a zpětně vzejde objednávka na personál, kterou zase řešíme se zdravotníky.

n Objednávky na vás se ale jistě ne-týkají jen dietních chyb…Samozřejmě že ne. Uvedla jsem běž­ný, klasický příklad, ze kterého se ale většinou odvine spousta dalších věcí. Velmi časté jsou situace, kdy pacient nerozumí dobře tomu, co mu lékaři sdělili. Potřeba mediace tedy může často vzejít i ze strany pacien­ta. Naši pacienti jsou „vycepovaní“, zvláště ti starší nejsou zvyklí se zdra­votníků znovu a znovu ptát, často je ani nenapadne, že o některé věci si prostě můžou říct, nebo nevědí, jak a na co se zeptat – a to vše se dá roz­hovorem dobře zpracovat.

n V rámci svého projektu pořádáte tedy i semináře pro zdravotníky?

Ano, týkají se většinou komunikace s pacienty v různých podobách a různých kontextech. Zdravotníci z nemocnic, kde pracujeme, totiž vi­dí výsledky naší práce a zajímá je, jak je možné, že pacienti jsou najed­nou klidnější, komunikativnější apod.

n Takže základ vaší práce je v ne-mocnicích, jak s personálem, tak u lůžka pacienta?Od roku 2006 oficiálně spolupracu­jeme s Nemocnicí pod Petřínem, kro­mě toho působíme něco přes rok v Nemocnici Znojmo. n Mluvila jste hlavně o středním zdravotnickém personálu. Jak se na vaši práci dívají lékaři?Různě. Někteří se stavějí chladně a nezajímá je to. Někteří ale spolu­práci s námi vítají a někteří mají i zá­jem o naše vzdělávání. Zvláště mlad­ší lékaři hledají například možnosti ohledně sdělování diagnóz, což je stále velký problém…Chtěla bych hlavně kolegům – léka­řům říct, aby se nebáli s námi spolu­pracovat, že jsme na jejich straně. Poukazujeme­li na nějaké nedostat­ky, nejde o to, že bychom je chtěli kritizovat, ale snažíme se pomoci sy­stému, potažmo jim samým, aby se v tom mohli cítit líp. A v tomto směru s nimi vždy budeme rádi spolupra­covat na nejrůznějších úrovních, ať už jde o vzdělávání, nebo o supervi­ze. Upřímně řečeno, supervize pro lékaře, to je můj sen…

n Jak je vaše práce financována?Horko těžko… Naše služby nejsou ani zdravotními pojišťovnami, ani nemocnicí hrazeny. Finance na svoji činnost získáváme z grantů a spon­zorských darů. Takže každým rokem hledáme prostředky na to, abychom mohli svoji práci dělat dál. hech

Gaudia proti rakovině je občanským sdružením odborníků, kteří poskytují psychosociální služ­by onkologicky a jinak vážně nemocným pacientům a jejich blízkým. Úzce spolupracuje s Psycho­terapeutickým centrem Gaudia. Kromě ambulantních služeb, poskytovaných v Praze a v Brně, působí její pracovníci v Nemocnici Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze (Nemoc­nice pod Petřínem) a v Nemocnici Znojmo. Zdravotnické noviny hovořily se zakladatelkou a předsedkyní sdružení MUDr. Olgou Kunertovou.

„Ošetření psychologických potřeb pa-cienta a kultura komunikace zdravot-níků s pacienty je u nás pořád ještě dost tristní,“ říká MUDr. O. Kunerto-vá. Foto: Marta Jedličková

n Řekli o…... práci o. s. Gaudia proti rakovině„Poskytování této pomoci se stalo nedílnou součástí léčebné péče v naší ne­mocnici. Pacienti a jejich blízcí se díky této pomoci rychleji vyrovnávají se svojí situací a stávají se rovnocennými partnery v boji proti nepříznivým okol­nostem základního onemocnění. A proces úzdravy či zlepšení zdravotního stavu je zrychlen. Doufáme, že se nám podaří rozšíření spolupráce i na oblast proškolování personálu pracujícího v rámci paliativy.“

Mgr. Šárka Šlégrová, hlavní sestra Nemocnice Milosrdných sester

sv. Karla Boromejského v Praze

„Služby sdružení Gaudia proti rakovině jsou velkým přínosem pro pacienty ORKO (oddělení radiační a klinické onkologie), kteří velmi oceňují psychickou podporu a pomoc pracovníků Gaudia. Psychosociálně podpůrné služby by byly žádoucí i na dalších odděleních, a to jak pro zde ležící onkologické pa­cienty, tak i pro další vážně nemocné a jejich blízké. Proto bychom velmi uví­tali, kdyby bylo možné služby sdružení v naší nemocnici kapacitně rozšířit. Rovněž by bylo žádoucí, aby pracovníci měli prostor poskytovat psychickou podporu také personálu, jehož práce je psychicky velmi náročná.“

PhDr. Jana Vacková, hlavní sestra Nemocnice Znojmo

ročník 61 číslo 16

16. dubna 2012události, fakta, názory12

MUDr. Karel Filip, CSc., MBA,ředitel Thomayerovy nemocnice s poliklinikou

Thomayerova nemocnice byla magistrátem řízena již od doby svého vzniku, pod ministerstvo zdravotnictví byla převedena až v 80. letech minulého století. Vracíme se tedy k modelu, který tady dlouhodobě dobře fungoval. Změna struktury poskytované péče, to je téma, které je třeba nejprve diskutovat s Magistrátem hl. města Prahy. Myslím, že v současné době neexistuje do detailů propracovaná koncepce pražského zdravotnictví, která by měla být prvním krokem před jakýmikoliv změnami ve struktuře zdravotní péče. Současný tlak ze strany zdra-votních pojišťoven na snižování počtu lůžek bohužel ze žádné koncepce nevychází. Je třeba připomenout, že Thomayerova nemocnice slouží pacientům z jižní části Prahy a přiléhajících okresů Středočeského kraje. Tato oblast má nejméně 300 tisíc obyvatel, v některých odbornostech je přirozený spád daleko větší – například naše plicní klinika, mimochodem největší v České republice, má spád 850 tisíc. Když vy-dělíme současný počet akutních lůžek Thomayerovy nemocnice (880) počtem oby-vatel spádové oblasti (300 tisíc), dostaneme se k poměru necelých 3 lůžek na tisíc obyvatel. Pro srovnání: statistika OECD z roku 2009 uvádí poměr akutních lůžek na tisíc obyvatel v ČR 5, v Rakousku 5,6 a v Německu 5,7 (viz www.oecd.org/data-oecd/52/42/49188719.xls). Nezdá se tedy, že bychom v domácím i mezinárodním srovnání měli lůžek nadbytek.Změna zřizovatele sama o sobě nic zásadního nemění. Záměry magistrátu neznám a nechci se pouštět do spekulací, co by kdyby a podobně. Daleko větší význam pro bezprostřední budoucnost nemocnice má financování ze strany zdravotních pojiš-ťoven. Letos má být zhruba 80 procent péče financováno formou agregovaných plateb za diagnózu (DRG). To je pro nás výhodné, protože Thomayerova nemocnice měla ve formě paušálu dlouhodobě podprůměrné úhrady. I tak to ale znamená při-způsobit se tomuto systému, maximum péče poskytovat ambulantně, zkrátit dobu hospitalizace, zvýšit obrat pacientů na lůžkách, předcházet komplikacím atd. Kon-cepční otázky musíme nejprve projednat s Magistrátem hl. města Prahy.

Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc.,ředitel ÚPMD

O plánovaných záměrech jsem se dozvěděl jen ze sdělovacích prostředků. Zatím nezná-me konkrétní data ani výsledný tvar. Na objasnění výhod změny zřizovatele čekáme, ale tyto informace nepřispívají ke klidu, potřebnému k náročné práci v našem oboru. Náš ústav představuje velmi citlivý a složitý stroj, který potřebuje stabilní prostředí. Počet fakultních nemocnic a hustota nemocniční péče v ČR je jistě problémem k ře-šení. Odpovědnost ředitele ÚPMD je však jiná. Zodpovídá za objem a kvalitu posky-tované péče pro Prahu, ale také pro celou ČR v několika důležitých zdravotnických programech s celostátní působností, za výuku studentů pro 3. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v gynekologii a porodnictví a ve čtyřech subspecializačních obo-rech nástavbového charakteru. ÚPMD má pro Prahu rozhodující význam v počtu provedených porodů. V roce 2011 to bylo 5100 porodů – jsme jednoznačně největší porodnice nejen v Praze, ale i v ČR. Pracoviště koncentruje péči o komplikované gravidity a riziková těhotenství, je rov-něž velkým gynekologickým pracovištěm s rozsáhlým onkologickým a urogyneko-

logickým programem a centrem asistované reprodukce. Péče o novorozence je kon-centrována do několika výborně vybavených a personálně obsazených pracovišť, schopných postarat se o předčasné porody i kompromitované novorozence z celé republiky. Podle odborných parametrů kvality poskytované péče patříme mezi nej-lepší gynekologicko-porodnická pracoviště v ČR. Zřizovatel, který zajistí stávající kvalitu a rozsah péče odborné, pedagogické a vědeckovýzkumné a zajistí ekono-mickou samostatnost, která je pro komplexní pracoviště nezbytná, je vítán.

MUDr. Michal Šetlík,ředitel Nemocnice Na Homolce

Nemocnice Na Homolce nemá do této chvíle k dispozici žádné informace o plánu sloučení nemocnic od institucí, které je avizovaly, tedy ani od Ministerstva zdravot-nictví ČR, ani od Magistrátu hl. města Prahy. Koncepční řešení za této situace samo-zřejmě žádné nemáme a stejně tak se mohu k záměru těžko vyjadřovat jen na zá-kladě informací, které jsem se dozvěděl z médií.

MUDr. Petr Zajíc, MBA,ředitel Nemocnice Na Bulovce

Vzhledem k tomu, že podrobné informace a detaily avizovaného holdingového sy-stému čtyř pražských zdravotnických zařízení doposud nezazněly, kromě informace, že struktura a fungování bude předmětem další zhruba půlroční práce a analýz, není možné ani reagovat na to, co to bude pro Bulovku znamenat, ani není na základě čeho připravovat pro Bulovku nějakou speciální koncepci. Změna skladby pacientů není spojena s jakýmkoliv umělým organizačním zásahem, nýbrž s nemocností lidí. A nemocnost lze těžko předjímat, natož plánovat. Snahou Bulovky je proto nabízet komplexní péči. Jediná omezení vznikající pro každé zdra-votnické zařízení jsou dána smlouvami se zdravotními pojišťovnami, a v tom se nijak nelišíme. Pouze na výkony, které nebudeme mít smluvně podchycené, nejsme schopni reagovat.

XIX. JIHOČESKÉONKOLOGICKÉ DNY

ČESKÝ KRUMLOVZÁMECKÁ JÍZDÁRNA

18.–20. 10. 2012

DIAGNOSTIKA A LÉČBA NÁDORŮHLAVY A KRKU

Vážené dámy, vážení pánové,

dovolujeme si Vás pozvat k účasti na onkologickém kongresu,kterého se každoročně účastní 400 lékařů z celé České republiky

a více nežli 30 vystavujících farmaceutických firem.Přihlášky k aktivní účasti přijímáme do 30. 6. 2012.

Přihlášky k pasivní účasti do 10. 9. 2012.Registrační poplatek:

1300,- Kč (do 30. 6. 2012), 1600,- Kč (do 30. 9. 2012),2000,- Kč (do 20. 10. 2012).

Přihlášky a další informace naleznete na www.nemcb.cz

Kontakt na pořadatele:Nemocnice České Budějovice, a. s., B. Němcové 54, 370 01 České Budějovice,PhDr. Marie Šotolová, tel. 723 847 004, 387 872 015, pr@nemcb.cz

Inzerce

Praha asi dostane čtyři nemocnice,jejich ředitelé zatím čekají na oficiální informaceSoučástí nového generelu pražského zdravotnictví je převod čtyř významných zdravotnických zařízení na hlavní město Prahu. To v současnosti spravuje Zdravotnickou záchrannou službu hl. města Prahy, Městskou nemocnici následné péče, Centrum léčebné rehabilitace a Městskou polikliniku Praha. Nyní by k nim měly přibýt Nemocnice Na Homolce, Nemocnice Na Bulovce, Thomayerova nemocnice s poliklinikou a podolský Ústav pro péči o matku a dítě (ÚPMD). Zdravotnické noviny se dotázaly ředitelů dotyčných nemocnic, co bude podle jejich mínění plá­novaný převod znamenat a jak by se mohla změnit skladba pacientů.

n Otázka pro…… Mgr. Ivana Kabického,náměstka primátora hl. m. Prahy pro oblast zdravotnictví

n Má už vedení magistrátu představu, jak přizpů­ sobit organizační strukturu příslušného odboru potře­bám řízení a kontroly jedněch z největších zdravotnických zařízení v republice?Představu určitě máme. Naplňování tohoto záměru plánujeme v několika fázích. Úvodní fází je vytvoření realizačního týmu, který by měl mít oporu v organizační struktuře Magistrátu hl. města Prahy, v rámci odboru zdravotnictví, sociální péče a prevence. Vzhledem k tomu, že jde o zásadní rozhodování v oblasti zdravotnictví v Praze, vznikne samostatné oddělení složené z odborníků zabývajících se proble-matikou zdravotnictví, ekonomiky a práva. Ti budou mít za povinnost se v první řadě věnovat zachování a rozvoji zdravotní péče na území metropole a až následně ma-jetkovou částí. Připravovaný záměr transformace čtyř zařízení je složitý a dlouho-dobý proces. Záležet bude i na podmínkách případného převodu v rámci jednání s ministerstvem zdravotnictví a na finančních možnostech města, to vše po řádné diskusi napříč celým zastupitelstvem hlavního města Prahy. zek, top, mt

NemocniceCelkové tržby

v mld. KčPočet lékařů Počet sester

Nemocnice Na Homolce 3,15 265 763Nemocnice Na Bulovce 2,5 356 794Thomayerova nemocnice 2,18 318 894ÚPMD 0,489 86 392

Zdro

j: M

Z Č

R4x

foto

mon

táž:

ZN

5. dubenn Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) se distanco-vala od nelegálních náborů pojištěnců, které v jejím jménu provádí českobudějovická společnost JK Business Company, s. r. o. O těchto náborářských praktikách bylo podáno Obvodnímu státnímu zastupitelství Praha 3 oznámení o podezření ze spáchání trestného činu po-škozování cizích práv. Podle tohoto oznámení sděloval zástupce uvedené společnosti klientům jiných zdravot-ních pojišťoven, že jejich pojišťovna se k 31. 12. 2012 ruší a bude sloučena s VZP. Tím prý klientovi vzniknou starosti a náklady, např. poplatkem na pobočce VZP. Těmto starostem se prý dá vyhnout podpisem přihlášky k VZP, zástupce to zařídí. Mluvčí VZP Mgr. Jiří Rod ozná-mil, že VZP neposílá své zaměstnance za klienty a niko-ho na to ani nenajímá. „Dělá to spíš dojem, že se někdo snaží v očích veřejnosti VZP poškodit,“ uvedl J. Rod.

6. dubenn Královéhradecký kraj zahájil jednání se zdravotními pojišťovnami o podmínkách pro r. 2013. Podle sdělení krajského mluvčího Mgr. Imricha Dioszegiho z dosavad-ních jednání vyplývá, že žádná nemocnice zřizovaná krajem se nebude rušit, otevřené však zatím zůstává případné rušení některých lůžek. Kraj v posledních třech letech zrušil ve svých nemocnicích 170 lůžek. Králové-hradecký kraj vlastní oblastní nemocnice v Trutnově, Jičíně, Náchodě a Rychnově nad Kněžnou a Městskou nemocnici Dvůr Králové nad Labem. Celkem mají cca 1500 lůžek a pracuje v nich 2500 zaměstnanců.n Radní Ústeckého kraje zrušili své usnesení, v němž původně souhlasili se záměrem společnosti Krajská zdravotní, a. s., převzít Nemocnici následné péče Most, p. o. (NNP). Podle kraje z jednání s vedením nemocnice vyplynulo, že již v tomto roce uskuteční opatření, která by měla umožnit hospodařit v roce 2013 bez příspěvku na provoz. NNP by tak měla poskytovat zdravotní péči pouze ze zdrojů zdravotního pojištění.

8. dubenn Byly zveřejněny statistické údaje o vývoji lůžkového fondu v r. 2011. V nemocnicích bylo zrušeno 1883 lůžek,

z toho nejvíce v oborech nemocí z povolání, oftalmo-logie, dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče, nefrologie a dermatologie. Naopak nejvyšší nárůst po-čtu lůžek vykázaly obory dlouhodobá intenzivní péče, kardiologie, hematologie a onkologie. Celkem ve 189 nemocnicích bylo ke konci roku 60 336 lůžek, z nich 50 678 akutních, 7457 pro ošetřovatelskou následnou péči a 2201 pro novorozence. V nemocnicích následné péče loni stoupl počet lůžek z 2517 v r. 2010 na 2580.

10. dubenn Ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., v Hradci Králové oznámil, že Oblastní nemocnice Ná-chod, a. s., získala akreditaci pro iktové centrum. V kraji dosud tato pracoviště fungovala v Oblastní nemocnici Trutnov a ve Fakultní nemocnici Hradec Králové. Kraj o iktové centrum v náchodské nemocnici dlouhodobě usiloval. n Hejtman Moravskoslezského kraje Ing. Jaroslav Palas informoval, že nedošlo k dohodě se zdravotními pojiš-ťovnami o rozsahu redukce lůžek v krajských nemocni-cích. Návrh tří pojišťoven na zrušení 453 lůžek v těchto nemocnicích kraj odmítá a připraví vlastní návrh re-strukturalizace. V Moravskoslezském kraji bylo k 1. břez-nu v krajských zařízeních 2433 lůžek a v ostatních ne-mocnicích 3195 lůžek. V mimokrajských nemocnicích má být podle návrhu pojišťoven zrušeno 79 lůžek. „Nesouhlasíme s tím, že se redukce dotýká především našich zdravotnických zařízení,“ uvedl J. Palas.

11. dubenn Horní komora parlamentu v prvním projednávání téměř jednomyslně podpořila návrh senátorů ODS, ČSSD a TOP 09, týkající se režimu změny zdravotní po-jišťovny (ZP). Návrh mj. ruší povinnost požádat o změnu pojišťovny nejméně půl roku předem, což zaváděla no-vela zákona o veřejném zdravotním pojištění. „Od příš-tího roku by tak lidé mohli opětovně měnit pojišťovnu vždy k 1. dni kalendářního čtvrtletí, avšak maximálně jednou ročně. Tím by se pravidla prakticky vrátila k dříve platnému stavu,“ řekla místopředsedkyně senátu RNDr. Alena Palečková (ODS). red, čtk, new, ita

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

ročník 61 číslo 1616. dubna 2012 události, fakta, názory 13

Prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., přednosta Ústavu biochemie a experimentální onkologie 1. LF UK a její proděkan pro grantovou oblast a rozvoj! Nejsem stoupencem sloganů, ale k naplňování tohoto kréda se plně hlásím. Jeho psaná forma další rozšíření nepotřebuje, ale budeme­li je správně naplňovat, pak budeme i fakulta vyhle­dávaná, výběrová a úspěšná. 1. LF UK bude jak dobrou značkou v životopisech našich studentů, tak „dobrou adre­sou“ pro nás, kteří na ní působíme.@ Naši anglosaští kolegové říkávají: „Be competitive, but not compara­tive.“ Měřítkem naší úspěšnosti musí být odborný standard absol­ventů, profesio­nální i lidská kva­lita učitelů a respekt na mezinárodní úrovni, ni­koli poměr k ostatním fakultám. Jsme také nej­významnější institucí biomedicínského výzkumu naší republiky. Přesto musíme své výsledky po­souvat dále. A to děláme – naši absolventi jsou konkurenceschopní i v zahraničí, zároveň zahra­niční studenti mají zájem o studium u nás. Naši postgraduální studenti jsou plnohodnotnými spolu pracovníky v týmech kvalitních výzkum­ných projektů. Nastavujeme si kritéria habilitací a jmenovacích řízení ještě přísněji, než stanoví pravidla Univerzity Karlovy. Jsme součástí ros­toucího počtu významných mezinárodních pro­jektů lékařské vědy a věda nám přináší téměř polovinu našeho rozpočtu.Vždy jsem byl pro co nejotevřenější spolupráci mezi lékařskými fakultami, fakultními nemocni­cemi a dalšími vědeckovýzkumnými pracovišti. „Zákopové“ taktiky bránící spolupráci jsou kro­kem proti vlastní podstatě vzdělávání a vědy a vedou jak k ekonomickým, tak i k intelektuál­ním ztrátám. Jsme hrdi na to, že v řadě případů excelentní klinické a vědecké týmy našich part­nerských biomedicínských pracovišť vznikly okolo úspěšných žáků naší fakulty.# Vím o několika případech českých lékařů, kte­ří se uplatnili ve farmaceutickém výzkumu. Uplatnění v „obchodě“, zejména na pozicích běž­ných reprezentantů, je zpravidla o něčem trochu jiném. To nemyslím jako odsudek – ale je skuteč­ností, že tato místa často zastávají i absolventi jiných vysokých škol a některé firmy na uvede­ných pozicích dokonce preferují nelékaře.V současnosti naši kvalitní absolventi, kteří to myslí se svou profesí vážně, odcházejí spíše do klinické praxe v zahraničí než do lokálního farma byznysu. Situace je vlastně paradoxní – čím lepší budou naši absolventi, tím snáze mo­hou odcházet. Tento problém vidím komplexněji jako součást „ztráty mozků“, které v naší repub­lice nejsou přiměřeně ohodnoceny. Jejich úspěch v zahraničí je dobrou vizitkou fakulty, které tím vlastně dělají reklamu. Ale nad motivací jejich odchodu z České republiky by se měl velmi váž­ně zamyslet spíše někdo na Malé Straně (pozn. red.: sídlo vlády) než u nás v Kateřinské ulici. Reprezentace fakulty by na to ovšem měla zře­telně upozorňovat. Tak jako jsme poukazovali na

chyby v návrzích pro nás důležitých zákonů, při snahách o zlepšení postavení zejména mladých lékařů atd. Jsem přesvědčen, že náš vztah k aka­demickým svobodám a hlavně naše schopnost a ochota je eticky využít jsou vlastně nepsanou součástí kurikula, dávají další obsah pojmu alma mater a jsou signálem, že ne všechny hodnoty se poměřují bezprostředně finančně.$ Přál bych si napomáhat rozvoji podmínek pro „vědecké školy“ naší fakulty. Ty představují kon­tinuitu bádání ve svých oborech, jsou zárukou

mezigeneračního vývoje a konkurenceschop­ných výsledků. O vědeckých týmech tohoto ka­libru se ví – překvapivě často – více mimo naši fakultu než „u nás doma“. Pro budoucnost naší vědecké práce je naprosto zásadní účast na vel­kých infrastrukturálních projektech center exce­lence. Spolu s ústavy Akademie věd ČR a Příro­dovědeckou fakultou UK spolupracujeme na pro­jektu EU Biotechnologické a biomedicínské cen­trum Vestec (BIOCEV). V rámci Univerzity Karlovy, opět spolu s Přírodovědeckou fakultou a také s Matematicko­fyzikální fakultou, připra­vujeme projekt KAMPUS Albertov. Oba tyto roz­sáhlé rozvojové projekty, na nichž mám potěšení sám se aktivně podílet, posouvají náš vědecký potenciál na světovou úroveň. Součástí přípravy je velmi zodpovědný výběr týmů a programů, kte­ré budou představovat vlastní vědecký obsah, a zároveň i pečlivé ekonomické rozvahy, aby vše správně fungovalo. Fakt, že jsme dosud byli úspěšní – jak v Bruselu s projektem BIOCEV, tak na národní vládní úrovni s Kampusem –, je pro naši fakultu i univerzitu velmi dobrá zpráva.Důležité je i to, že oba projekty jsou koncipovány s vizí integrace zahraničních pracovníků u nás a na neposledním místě představují šanci pro „navrátilce“. Tedy pro naše bývalé absolventy či kolegy úspěšné v zahraničí, kteří v těchto velko­rysých projektech spatřují atraktivní příležitost k návratu. A o internacionalitě kvalitní vědy jistě není pochyb.% Na prvním místě je podfinancovanost. Pokud je učitel – v našem případě na lékařské fakultě – odměňován významně hůře než její čerstvý ab­solvent, je obtížné získat elitu oboru, aby předá­vala studentům své znalosti. Další problém vidím v neschopnosti či neochotě naší politické repre­zentace naplňovat své proklamace a zacházet se školstvím i vědou jako s prioritami vyžadujícími kvalifikovaný a konzistentní přístup v dlouhodo­bém horizontu. V masifikaci vysokého školství, často činící z diplomu zboží bez obsahu. V boho­rovnosti a klientelismu politiků, provázených mimo jiné i tak neuvěřitelnými případy, jako jsou plzeňská práva. A také v odklonu nadaných stu­dentů od oborů, které vytvářejí přidanou hodno­tu, ve prospěch těch, které ve svých důsledcích především „přerozdělují“.

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., zástupce přednosty III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze! Respektovaná, mezinárodně uznávaná a spo­lupracující. To by mohla být rozšířená charak­teristika. Na druhé straně je fakt, že mnohé z tohoto nového je obsaženo i v charakteristice původní. Považuji za důležité, aby byla naše fakulta vnímána obecně jako „ochranná znám­ka“ nejvyšší kvality, aby se o ní vědělo ne­ jen u nás doma, ale i v zahraničí. Řada osob­ností fakulty pře­sahuje svými ak­tivitami hranice naší země i EU, někdy je však má­lo zdůrazněno, kde dotyčný pů­sobí, kde je jeho alma mater. Spo­ lupráce na fakul­tě, s dalšími fa­kultami, institu­cemi, nemocnice­mi, ale také spolupráce mezinárodní by se měla vinout jako červená nit činností, resp. všemi činnostmi fakulty.Je také třeba zdůraznit, jakou roli hrají na fa­kultě medici. Student již dávno není „pasivním subjektem“, který je vyučován, ale aktivně vstu­puje do procesu výuky, někteří medici se zapo­jují do vědeckovýzkumných programů. Domní­vám se, že aktivity studentů (hodnocení výuky, tutorské programy, mimostudijní činnosti) mu­sejí být a budou maximálně podpořeny.@ Nemyslím, že by se měla 1. LF UK vymezovat proti ostatním lékařským fakultám. Základním principem budiž spolupráce, nikoli kompetice. Na druhé straně je fakt, že právě naše fakulta má velkou šanci využít potenciál již existují­cích vynikajících týmů, možností spolupráce preklinických a klinických oborů a právě v sou­činnosti s dalšími stát v čele české medicínské výuky i vědy, a ve spolupráci s fakultní(mi) ne­mocnicí(emi) i léčebně­preventivní péče. Síla 1. LF UK je patrná z našeho zastoupení v uni­verzitních projektech stejně jako v nosných programech fakultních nemocnic. O tom, jak je fakulta vnímána zvenčí, svědčí i zastoupení jejích pracovníků ve výborech mezinárodních i českých odborných společností. Tento trend je potřeba podporovat.# Někdy mi připadá, že farmaceutický průmy­sl si nese neoddiskutovatelné „signum diaboli“. Někteří studenti se stanou praktickými lékaři, jiní budou transplantovat srdce a další v labo­ratoři analyzovat genom. A je dobře, pokud je naše fakulta pro tuto profesní dráhu dobře při­praví. Pro mne není problém ani to, když se někteří (mají­li zájem a vlohy krom medicíny i pro obchod) budou věnovat práci ve farma­ceutickém průmyslu (jiné by bylo, kdyby ob­chodovali třeba s realitami). Kolegové, kteří se před lety vydali na dráhu „obchodu s léky“, mají v současné době velmi dobré postavení, mohou rozhodovat a diskuse s nimi jsou pro nás, kliniky, mnohem snazší a produktivnější než s „pravými“ obchodníky. Znalost z fakulty je důležitá pro rozhodnutí, kterým směrem by se měl vyvíjet výzkum, jak designovat studii, a nakonec i ryze ekonomická rozhodnutí pod prizmatem medicínského pohledu jsou mnoh­

dy výrazně vstřícnější. Je pak mnohem častěji možno uplatnit strategii „win­win“, především ve prospěch našich pacientů. Problém je, když se mladý lékař především z ekonomických dů­vodů musí věnovat práci, která ho netěší. To ale není problém atraktivity či zaměření studia. Je to problém, který by měla řešit společnost a více si vážit vzdělání a kvalifikace. Případů, kdy se mladý člověk rozhodne (třeba na přání rodičů) pro medicínu a pak ji opustí, není mnoho.

$ 1. LF UK patří mezi nejvýznamnější vědecko­výzkumné instituce v naší zemi. Nastolené směry nelze než následovat. Za zcela zásadní je třeba považovat vybudování společného pra­coviště s Akademií věd ČR – BIOCEV nebo spo­lečného pracoviště s Přírodovědeckou fakultou UK v areálu Albertov. Nově se nyní rozvíjejí univerzitní programy, samozřejmě, že bude maximálně žádoucí, aby pokračovalo řešení grantové problematiky na jednotlivých praco­vištích i ve vědeckovýzkumných týmech. Kro­mě toho, že věda je nezbytnou integrální sou­částí života fakulty, nemůžeme zapomínat ani na její nemalý ekonomický přínos.% Jsem v zásadě optimista, a tak bych v první řadě zdůraznil, že české vysoké školství je na velmi dobré úrovni. To je také malé upozornění všem reformátorům, kteří se pod záminkou progresu pokoušejí reformovat vše (včetně to­ho, co funguje – často bez vize či dokonce přes­né představy budoucího vývoje). Tím nechci říci, že jsem proti racionálnímu vývoji i ve vy­sokém školství, neuvážené reformy však vidím jako velké ohrožení. Je třeba si stále uvědomo­vat, že nelze přenášet zkušenosti i praxi z ji­ných zemí, především z USA (tu zemi obdivuji a mám k ní osobní pozitivní vztah!) do naší za­vedené středoevropské reality. Je třeba diferen­covat mezi vysokými školami i mezi dosaže­ným vzděláním a není třeba, aby 90 % (s nad­sázkou) naší populace mělo vysokoškolské vzdělání!Asi by se slušelo zmínit se o ekonomické situaci vysokého školství. Ano, jistě by mohla být lepší, ale já bych se chtěl zmínit spíše o problému celo společenském – o pohledu na VŠ. Naše spo­lečnost stále obdivuje (a často preferuje) zají­mavé, atraktivní a lukrativní činnosti – vzdělání zůstává tak trochu Popelkou. Měli bychom si ale uvědomit, že sílu této země v budoucí kom­petici nenajdeme ani v levné výrobě a dokonce ani ve výsledcích sportovců či uměleckých ce­lebrit, ale – a možná především – ve vzdělání a vzdělanosti naší populace. Právě proto stojí za to do ní investovat. Právě proto stojí za to bojovat i za akademické svobody. Politické zá­sahy do vysokého školství musejí mít velmi přesně stanovené (a omezené) meze.

Kdo stane v čele největší lékařské vzdělávací instituce v ČR?Již příští týden, 25. dubna, se uskuteční volba děkana 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Oběma kandidátům na tuto funkci Zdravotnické noviny položily následující otázky:1. Fakulta se nyní charakterizuje jako špičková, otevřená a přátelská. Chtěl byste k těmto charakteristikám jako možný děkan připojit nějaké další?2. V čem by měla pod vaším případným vedením zůstat 1. LF UK výjimečnou oproti ostatním lékařským fakultám?3. Část absolventů lékařských fakult odchází mimo medicínu, například do farmaceutického byznysu. Jak byste zatraktivnil studium, aby lékaři zůstávali

v oboru?4. Lékařské fakulty jsou i významným centrem biomedicínského výzkumu – jak by se na tomto poli měla rozvíjet 1. LF UK?5. Jaké jsou podle vás v současnosti nejzávažnější problémy českého vysokého školství?Odpovědi přinášíme v abecedním pořadí.

n narozen 29. 4. 1957 v Prazen 1982 absolvoval Fakultu všeobecného lékařství UKn 2001 habilitoval v oboru vnitřní lékařstvín 2006 jmenován profesorem Univerzity Karlovy

v oboru vnitřní lékařstvín profesní kariéra: III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

– vedoucí Centra preventivní kardiologie, zástupce přednosty, profesor, docent, odborný asistent, starší sekundární lékař, sekundární lékař; visiting scientist v Gladstone Institute for Cardiovascular Disease (San Francisco, USA)

n narozen 18. 6. 1961 v Helsinkáchn 1986 absolvoval Fakultu všeobecného lékařství UKn 1996 habilitoval v oboru lékařská chemie a biochemien 2002 jmenován profesorem Univerzity Karlovy

v oboru lékařská chemie a biochemie n profesní kariéra: Ústav biochemie a experimentální onkologie

1. LF UK – profesor, přednosta; 1. ústav lékařské chemie a biochemie 1. LF UK – docent, odborný asistent; visiting scientist a visiting professor v Institute of Differentiation and Mutagenesis (Pisa, Itálie); associate scientist v Institut Curie (Paříž, Francie); senior scientist v Procter & Gamble (Frankfurt, Německo; Cincinnati, USA); vědecký pracovník Výzkumného ústavu tuberkulózy a respiračních nemocí Praha, FgÚ AV ČR, ÚEM AV ČR; lékař pohotovostní služby 1. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze

ročník 61 číslo 16

16. dubna 2012události, fakta, názory14

dokončení ze str. 1

O. Dostál: Stavět systém na hlavu zna­mená posunovat se neustále na ose zleva doprava a zase zpět, my však potřebujeme pohyb od chaosu k řádu. Všechny instituce, které považujeme alespoň částečně za veřejné, musejí fungovat jako úřad. Jakmile tomu tak z jakýchkoli důvodů není, pak ani správa veřejných prostředků není vy­konávána dostatečně. V takovém pro­středí je v podstatě kontraproduktivní schvalovat nové zákony, které ve svém důsledku vytvoří ještě větší chaos. Ostatně, je vůbec potřeba nová legis­lativa? Osobně jsem přesvědčen, že vše, co potřebujeme k řešení systému, už někde v zákonech je. A nemusejí to být zákony zdravotnické, vše se dá odvodit s použitím ústavněprávních principů a principů správního práva. Bohužel zdravotnictví se už dlouhá léta považuje za nějaký specifický obor, pro nějž nejsou ze záhadných důvodů dost dobrá pravidla občan­ského, správního ani obchodního prá­va, takže se pro ně stále pokoušíme psát nějaké právní speciály. Prvním krokem by mělo být říci si, co je účelem systému. Chceme centrálně řízený, nebo tržní? Máme příklady ze­mí, kde jeden nebo druhý úspěšně fun­gují, stejně tak jako víme o zemích, kde ten i onen systém selhal. Další legitim­ní otázkou je, zda chceme mít systém založen na zdraví lidu, či autonomii jedince. Tomu se musí podřídit ekono­mika. Máme­li dnes systém založený na autonomii jedince, ale financovaný třetí stranou, nemůže to dost dobře fungovat – a také to nefunguje. T. Raiter: Trh ve známém trojúhelníku pacient – poskytovatel – plátce selhá­vá. Pacient sám nemůže zformulovat svou poptávku, musí za lékařem, který to učiní za něj. Zároveň však tento lé­kař jako poskytovatel reprezentuje i stranu nabídky – a pojišťovně nezbý­vá než to zaplatit. Její možnosti kont­roly jsou samozřejmě velmi limitova­né, protože i její pozice je slabá. Druhým problémem je malá motivace poskytovatelů ke zvyšování kvality. Z publikovaných prací by se dalo do­kázat, že pacient, který je spokojen, se léčí lépe, rychleji se uzdravuje a doba ošetřovací péče o něj se zkracuje. Na­víc pokud je aktivní, dokáže zabránit i řadě medicínských chyb. Zařízení, která investují do kvality, to nemají kompenzováno prokazatelným bene­fitem, který by jim systém byl schopen za to poskytnout.

Otázka ČZF: Kdo by měl nebo mohl být prostředníkem komunikace mezi vládou a veřejností?A. Zvěřinová: Tak jako v sociální sféře funguje tripartita, v níž jsou zástupci zaměstnavatelů, zaměstnanců i vlády a společně připomínkují legislativní materiály, pojďme něco podobného vy­tvořit i ve zdravotnictví. Ať jsou v tako­vé radě zástupci poskytovatelů, plátců a pojištěnců a doplňme je ještě o zá­stupce odborných společností. O. Dostál: Teoreticky není prostřední­ka třeba. Podle ústavy jsou sami obča­né zdrojem veškeré moci, kterou vyko­návají prostřednictvím svých volených zástupců. Na tom je postavena teorie naší demokracie, která nefunguje – ale fungovala by, kdyby zde bylo právo na plné informace o tom, co dělá jedna každá veřejná instituce, a kdyby byly přímé volby každého, kdo se na správě veřejných zdrojů podílí. Musí být za­jištěna vláda práva, aby i ten nejslabší

ze všech pojištěnců se v případě pro­blému s naplněním svého nároku mohl nějakým jednoduchým proce­sem domoci na tom, kdo je oprávněn kontrolovat, takřka okamžitého řešení. V praxi tomu tak není, především kvůli vysokým transakčním nákladům – ča­sovým, ekonomickým i právním. Proto budou pojištěnci zatím vždy spíše jen tiše trpět, nadávat a také uplácet, pro­tože to je v současnosti bohužel levněj­ší než najmout si právníka a domáhat se svých práv soudní cestou. Prostřed­níkem by se tedy mohl stát ten, kdo by zmíněné transakční náklady byl ocho­ten vzít na sebe.V. Kothera: Ve správních radách za­městnaneckých pojišťoven dnes do­hromady zajišťuje práva pojištěnců 35 lidí. Jsem přesvědčen o tom, že ať se rozhodneme pro jakýkoli způsob jejich volby, nakonec dojdeme vždy k závěru, že to nejsou ti praví – tak jako pokaždé po volbách zjišťujeme, že ani těch 200 poslanců v parlamen­tu nepředstavuje ideální výběr. Problém je, že jsme se odnaučili dis­kutovat a hlavně naslouchat argu­mentům. A to obecně v celé společ­nosti. Jakýkoli odlišný názor, byť od­borně argumentovaný, je automaticky nepřátelský. Osobně jsem rád, že se mi poštěstilo sedět na několika jednáních Národní ekonomické rady vlády věnovaných zdravotnictví. Jen si kladu otázku, k če­mu jsme tam dlouhé měsíce diskuto­vali, když se pak sešli zástupci koalič­ních stran, přes noc načetli 52 stran pozměňovacích návrhů k projednáva­ným zdravotnickým zákonům a všech­no bylo zase jinak. Po komunikaci a diskusi prostě ve společnosti i v její politické reprezentaci není poptávka.Z. Jojko: Mohu říci jediné – slova V. Kothery plně podepisuji. A doplním snad jediné. Když už zažiji nějakou diskusi, vadí mi, že laici nerespektují názor odborníků. T. Raiter: Já myslím, že nakonec musí­me zákonitě skončit u školství. Už se akceptuje, že součástí vzdělání by mě­la být i informační nebo finanční vzdě­lanost – tak proč by součástí toho nej­základnějšího školství nemělo být i ba­zální povědomí o zdraví a hlavně zdravotnictví? P. Nosek: V edukaci veřejnosti se od listopadu 1989 neudělalo prakticky nic ve smyslu znalostí o vyšší odpovědnos­ti občana vůči sobě samému v sociální oblasti i zdravotnictví. A i mně vadí, že při schvalování zákonů může v tzv. druhém čtení kterýkoli nekvalifikova­ný poslanec, byť by byl zvolen jen mini málním počtem voličů, naprosto změnit dikci i filozofii předpisu – a na­vrhovatel, který má věcnou odpověd­nost, už do toho není schopen jakkoli legálně vstoupit.

Otázka ČZF: Může přicházející krize omezit přístup k (nejnákladnější) zdravotní péči?P. Nosek: V dobách růstu, kdy finanč­ních prostředků utěšeně přibývalo, jsme promeškali možnost bavit se o tom, co má být obsahem solidarity, a vytvořit pro ni nějaká obecná pravi­dla. Nezbývá než vidět krizi jako příle­žitost k tomu, abychom si stejně jako každá domácnost, které se nedostává peněz na všechno, dokázali říci, co je pro nás nejpodstatnější. Že ta nejná­kladnější péče, kterou není nikdo schopen ufinancovat ze svých osob­ních úspor, musí zůstat hrazená, ale zároveň že zde jsou oblasti, kde je spoluúčast nejen žádoucí, ale i nutná. Další rezervou je prevence – medicína

řeší hlavně důsledek, ale hledání pří­čin systému stále uniká.Z. Jojko: Souhlasím, že by se měly řešit příčiny. Že se tak neděje, to si dávám do souvislosti i s tím, že občan není motivován, aby se o sebe staral. Co jsem ale identifikoval jako jisté nebez­pečí už při tzv. Julínkově reformě, bylo směšování individuálního a populač­ního rizika. Budu­li žít zdravěji, nebu­du kouřit a nadměrně pít, zato budu více sportovat, mám šanci, že budu zdravější, ale nemám jistotu, že tomu tak bude! Ať tedy zdravotně pojistné plány, bude­li jich v budoucnu na vý­běr více, počítají s individuálním rizi­kem a pokoušejí se je ovlivňovat, ale v systému jako celku mějme stále na paměti i riziko populační.T. Raiter: Sice se nám předkládá, že jde o krizi finanční, ale v podstatě jde spíše o krizi důvěry. Nejen u nás, ale v Evropě, ne­li celosvětově, za ní stojí selhání elit. Politici nejsou ochotni vést – protože vést může jen ten, kdo je ochoten na sebe brát i negativní rozhodnutí a obětovat své další vede­ní tomu, že něco rozhodne podle své­ho přesvědčení, že je to ku prospěchu těch, které vede. To se z politiky na­prosto vytratilo a ryzí populismus se šíří globálně.A. Zvěřinová: Skutečnost je taková, že krize už přístup k nejnákladnější péči omezuje. Před pár dny se v poslanecké sněmovně konal seminář, na kterém padala někdy až hrůzná čísla o dostup­nosti centrové péče. Na vině je nevy­mahatelnost práva. Zdravotnická zaří­zení i pojišťovny mají nějaký právní rámec, ve kterém se mají pohybovat, ale není síla, která by je k tomu donu­tila. Svědčí o tom případ jedné naší pa­cientky s roztroušenou sklerózou, kte­ré vedení nemocnice sdělilo, že ji ne­mohou začít léčit, protože k tomu ne­dostali písemný souhlas pojišťovny. Přitom o nějakém předběžném písem­ném souhlasu se v žádném právním předpisu nehovoří… O. Dostál: Už Tomáš Baťa v roce 1932 napsal, že krize je především krizí morální. Skončí podle něj přesně v okamžiku, kdy přestaneme dělat dluhy, podporovat bankrotáře a vydí­rat pracující… Pokud to dělat nepře­staneme, můžeme se ve zdravotnictví dočkat toho, co známe ze zemí leží­cích od nás více na východ – tedy ne­pokrytého pojištění úplatků. Zajdete do státního zdravotnického zařízení, které je bezplatné, zaplatíte zde všim­né, na které dostanete účtenku, a s tou pak běžíte na svou soukromou zdravotní pojišťovnu, která vám část­ku refunduje!V. Kothera: Nejsem si jist, zda dostup­nost nákladné péče můžeme vyřešit jen na bázi priorit. Jakmile přistoupí­me na zjednodušený model ořezání všeho, co je nepodstatné, vlivní od­borníci nám i v tom potřebném uká­žou nekonečný trend růstu. Aby to bylo systémové, potřebujeme nevy­hnutelně mít standardy léčby, za kte­ré bude odpovídat příslušná odborná společnost. Otázkou k řešení je, kdo a jak může zajistit vynutitelnost jejich dodržování.Úkolem zdravotních pojišťoven je trvat na správné kategorizaci pacienta – aby léčba odpovídala té fázi onemocnění, ve které se právě nachází. Absolutně přitom odmítám praktiky některých pojišťoven dát léčbu stovce pacientů a stému prvnímu už ne. Pokud se tak kolegové chovají, riskují, že v té první stovce se péče dostane, řečeno s tro­chou nadsázky, komukoli bez ohledu na správnou indikaci a že ti skutečně potřební pak budou čekat. jak

Krizi důvěry je třeba překonat…eHealth – dočkáme se dílčích milých překvapení?Královéhradecká konference Internet ve státní správě a samo­správě (ISSS) je největší každoroční přehlídkou novinek v ob­lasti elektronických aplikací pro veřejnou správu s využitím internetu. Loňský ročník přinesl velká očekávání, letos zbyla spíše pachuť z nenaplněných slibů. K největší bídě patřila sek­ce elektronizace zdravotnictví.

Vystoupení předsedy vlády RNDr. Petra Nečase loni na ISSS slibovalo razantní nástup k plnění programového prohlá­šení vlády, které obsahovalo mezi prio­ritami elektronizaci veřejné správy i agend jednotlivých resortů, zdravotnic­tví nevyjímaje. Loni také byla fóru v Hradci Králové představena nová Ra­da vlády pro konkurenceschopnost a in­formační společnost a analýza stavu konkurenceschopnosti Česka z dílny Národní ekonomické rady vlády. Začá­tek to byl frontální a sympatický. Analý­za ukázala, že nejhoršími prvky veřejné­ho sektoru v naší zemi je veřejná správa a školství (od kolébky). Ambicí kyber­prostoru by tedy měla být informační podpora zejména těchto dvou oblastí…Uplynul rok a můžeme rekapitulovat. Vláda za tu dobu stihla připravit a schvá­lit strategii konkurenceschopnosti, kterou připravilo ministerstvo průmyslu a obchodu a Rada vlády. Mnohem důležitější však bude, jak se ji podaří uvést do života a jaká k tomu bude vůbec příležitost. Naopak se nepodařilo shodnout na dalším postupu elektronizace veřejné správy, zejména co se týče priorit budování její infrastruktury a pravidel pro centrální financování jejich funkcí. Nelze se vymlouvat na finance. Že je jich málo, se vědělo už před rokem, a smy­slem vládního snažení měla být koncentrace finančních prostředků na klíčové projekty v rámci eGovernmentu. Úspěchy jsou zatím pouze dílčí v tom, že se snad daří dohánět časové ztráty z realizace jednotlivých projektů, jako jsou centrální registry, elektronický občanský průkaz, registr veřejných zakázek, obchodní rejstřík a další odvětvové aplikace. Řada z nich, které se dokončují pro běžné využití a které se připravují, byla prezentována na letošní konferenci ISSS 2012. Bohužel, žádné převratné novinky, spíše pachuť nenaplněných slibů z minula.K největší bídě patřila sekce elektronizace zdravotnictví. Nelze se divit. Mini­sterstvo zdravotnictví se zjevně neztotožnilo s bodem programového prohlášení vlády, které mu ukládá elektronizovat zdravotnictví. Náměstek ministra Ing. Petr Nosek, MBA, to opakovaně charakterizoval jako nedostatek odvahy. Mů­žeme se ptát, k čemu je třeba odvaha, když elektronizace je jedno z mála opat­ření, které před polovinou standardního vládního období veřejnost neodmítá. Standardně neprobíhá ani legislativní proces, ani realizace projektů, na které měl resort vyčleněny finanční prostředky z fondů EU. Proč by měly firmy při­cházet do zdravotnictví s internetovými aplikacemi, když ministerstvo není schopno zakotvit počítač a internetové připojení mezi základní povinné vyba­vení lékařské ordinace? Šance pro elektronizaci je skutečně v potenciálu práv občanů, pojištěnců a pacientů, která jsou obsažena v zákonech o ochraně osob­ních údajů, o zdravotních službách a o veřejném zdravotním pojištění, i ve spolupráci Českého národního fóra pro eHealth a ICT Unie, sdružení firem v informačních technologiích a elektronických komunikacích. To je jediná optimistická zpráva ze sekce zdravotnictví letošního ISSS. V sekci jinak byly prezentovány aplikace, které jsou důsledkem aktuálního stavu resortu a slouží pouze jednotlivým zdravotním pojišťovnám nebo skupinám poskytovatelů. V loňském roce se do sekce zdravotnictví připojila problematika informační podpory procesů v sociálních věcech. Pozornost tehdy vzbudilo společné vy­stoupení náměstků obou úřadů k využití datových schránek ve zdravotně­so­ciální agendě. Letos mělo ministerstvo práce a sociálních věcí (MPSV) nad resortem zdravotnictví zásadně navrch. Reforma nepojistných sociálních dávek je totiž provázena komplexní reorganizací informačních systémů ministerstva. Náměstek Ing. Vladimír Šiška, jeho spolupracovníci a dodavatelské firmy pre­zentovali splněné úkoly a záměry ministerstva, které využívá všechny mož­nosti, jak k naplnění svých programových cílů využít informační technologie a přitom ušetřit finanční prostředky na provoz svých úřadů. Ministerstvo má za pouhý rok práce jednotnou technologickou a datovou platformu, která umož­ňuje zpracovávat agendy jak ve vlastním prostředí, tak v cloudu. Tím jsou současně vytvořeny předpoklady pro realizaci reformy pojistných sociálních systémů v druhé polovině volebního období. Co chybí, je participace ministerstva zdravotnictví. MPSV požadovalo vedení elektronické zdravotní dokumentace a elektronický průkaz pracovní neschop­nosti od 1. ledna 2013. Česká spořitelna prezentovala současně na jiném fóru sociální kartu, která bude identifikátorem a platebním prostředkem zprostřed­kujícím veškerou agendu nepojistných systémů sociálních dávek pro 800 tisíc občanů. Náměstek V. Šiška znovu připomněl, že sociální karta je projektována i pro pojistné systémy včetně zdravotního pojištění, že má veškeré atributy splňující normu pro evropskou elektronickou kartu pojištěnce (EHIC) a že je resortu zdravotnictví, resp. zdravotním pojišťovnám k dispozici bez nároků na finance z veřejných rozpočtů.Bohužel z letošní konference ISS 2012 od účastníků zní, že považují zdravot­nictví v tomto období za zmařenou šanci, kde může dojít pouze k dílčím pozi­tivním překvapením. RNDr. Jiří Schlanger, 1. LF UK v Praze

n POZNÁMKA

ročník 61 číslo 1616. dubna 2012 události, fakta, názory 15

sestřička2012

Chcete vyhrát zájezd do Spoj. arabských emirátůa další atraktivní ceny? Pak právě pro Vás je tu soutěž o Nej sestřičku roku 2012!

Jste sympatická, veselá, odvážná,máte smysl pro humor,jste prostě ta nej?

Jste sympatická, veselá, odvážná,máte smysl pro humor,jste prostě ta nej?

BATIST Nej sestřička je soutěž, jejím cílem je vybrat nejlepší zdravotní sestru České republiky z hlediska profesního i lidského, vyjádřit tím také poděkování sestrám za jejich náročnou práci a zviditelnit jejich poslání. Finálový večer za účasti mnoha známých osobností se již tradičně uskuteční v Městském divadle Dr. J. Čížka v Náchodě 13. října 2012.

Bližší informace a přihlášku najdete na www.nejsestricka.cz K účasti Vás srdečně zve

BATIST Medical a.s. – organizátor soutěže

Generální mediální partner

Mediální partnerGenerální partner Generální partner

Inzerce

Ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., ne-vylučuje novelizaci, ale nejdříve po půl roce, kdy bude jasnější, jak se legislativní změny projevily v praxi. Vět-šina věcí, jež nyní vypadají problematicky, se podle něj usadí, až se zákon „zažije“. Člen představenstva PZP JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M., však 10. dubna no-vináře seznámil s dokumentem, který Platforma ode-slala ministerstvu zdravotnictví. Obsahuje návrh sedmi změn, které by prý bylo záhodno provést formou tech-nické novely zákona co nejdříve.

1. Informovaný souhlas – méně papírování…… a také více respektu k vůli pacienta namísto zby-tečného papírování. Úmluva o lidských právech a bio-medicíně stanoví zásadu, že se dospělý a svéprávný pa-cient může svobodně rozhodovat o čerpání zdravotní péče. V praxi je ale právo pacienta na poučení a infor-movaný souhlas degradováno na nekonečné vypisování souhlasových formulářů. Zákon o zdravotních službách je podle O. Dostála možno zjednodušit prostým odkazem na občanský zákoník, který vyzkoušeným způsobem upravuje, jak se lidé roz-hodují o svých právech. Z důvodu úspory administrativy a více času na skutečnou komunikaci lékaře s pacientem by bylo navíc žádoucí upřednostnit ústní formu většiny poučení a souhlasů před písemnou.

2. Souhlasy s péčí o „mladé dospělé“Nová úprava je podle PZP nedomyšlená, jako zjevně absurdní se jeví např. u interrupcí. Speciální interrup-ční zákon dává ženě starší 16 let právo samostatně rozhodnout o interrupci. Pokud však mladistvá násled-ně požádá o předepsání antikoncepce, je k tomu až do jejích 18 let zapotřebí souhlasu rodiče. „Je proto žádoucí vrátit se k tradičnímu a odzkoušenému pravidlu, podle kterého mohou nezletilí samostatně činit všechny úkony, ke kterým jsou rozumově a volně vyspělí v závislosti na svém věku,“ odůvodňuje potřebu změny O. Dostál. „Lékaři jsou přitom lépe než kdo jiný, např. soudci, schopni vyhodnotit, zda vývoj rozumu a vůle mladého člověka stačí či nestačí ke zhodnocení rizik a přínosu zákroku. Není důvod činit z ‚mladých dospělých‘ pro oblast zdravotní péče nesvéprávné lidi, zvlášť pokud v jiných oblastech – např. zaměstnání či nakládání s ma-jetkem – jsou již dle práva takřka zcela samostatní.“Lékař by měl být v pochybnostech oprávněn (avšak ni-koliv povinen) vyžádat si souhlas rodiče; pokud mla-distvý nad 15 let s vyžádáním stanoviska rodiče nebude souhlasit, měl by být lékař oprávněn vyžádat si stano-visko soudu. K zástupnému souhlasu by měl zásadně stačit jen jeden rodič; v zásadních věcech by měl být lékař oprávněn, avšak nikoliv povinen vyžádat si sou-hlas druhého rodiče.

3. Předem vyslovená přání – šlo by to i jednoduše Zákon o zdravotních službách sice umožňuje učinit předem vyslovené přání, proces je však nepřiměřeně složitý a takové přání nadto v mnoha případech lékaře nezavazuje. „Stát tedy chrání pacienty před sebou sa-mými tak silně, že v podstatě popírá jejich svobodu rozhodovat,“ konstatoval O. Dostál. Zahraniční zkuše-nosti podle něj ukazují, že předem vyslovené přání může být velmi snadný úkon, např. v americkém státě Missouri existuje jednoduchý a jednotný formulář sta-žitelný z internetu.Pokud bude mít lékař pochybnosti o platnosti předem vysloveného přání, je možno zavést oprávnění otázat se na stanovisko soudu. 4. Nadstandardy u nesvéprávnýchZákon podrobně a se spoustou byrokracie upravuje souhlasy s volbou základní či nadstandardní varianty péče. Neodpovídá však na otázku, jak se o nadstan-dardu rozhoduje u dětí, nesvéprávných osob či napří-klad osob v bezvědomí. Pravidlem by mělo být, že lékař pacientovi neschop-nému rozhodovat poskytuje základní variantu, resp. že nemůže požadovat „neodsouhlasený“ příplatek. Zákonem by však zároveň mělo být dáno, že nadstan-

dard se poskytne tehdy, pokud si tak pacient předem vymínil (zvláštní typ předem vysloveného přání) ne-bo pokud se jiná osoba za zaplacení nadstandardu zaručila.„I to je však jen mezitímní řešení, problematika nad-standardů u nesvéprávných si vyžaduje výrazně více pozornosti v politických debatách, než jí bylo dosud věnováno,“ zdůraznil O. Dostál. 5. Registr projevů vůle pacienta V současnosti může vznikat pochybnost, co by si mo-mentálně nezpůsobilý pacient přál, zejména ocitl-li se náhle v nemocnici mimo své bydliště a jeho doku-mentace obsahující vyslovená přání není dostupná. Měl by proto vzniknout nový registr projevů vůle pa-cienta (předem vyslovená přání, souhlasy s nadstan-dardy, plné moci k rozhodování udělené blízkým oso-bám aj.), vedený centrálně a snadno přístupný odkudkoliv. Podobně již nyní funguje registr osob od-mítajících odběr orgánů podle transplantačního zákona.

6. Chování pacienta a regulační platby Zákon o zdravotních službách zavedl pojem konzul-tačních služeb, avšak nezavedl jejich úhradu ze zdra-votního pojištění. Je proto žádoucí zavést na jedné straně hrazení konzultačních služeb, na straně druhé možnost „přirážky k pojistnému“ za zbytečná dupli-citní vyšetření a návštěvy bez doporučení. Zákon dále umožnil ukončit péči o pacienta pro zá-važné nedodržování léčebného režimu – pacient si však po „vyhazovu“ z jedné nemocnice patrně může

znovu zvolit nemocnici jinou, je-li stále nemocen, a to zcela bez sankce. O. Dostál navrhuje uvažovat o jakési přirážce k pojistnému za čerpání péče, pokud pacient již dříve v souvislosti se stejnou léčbou nedodržoval léčebný režim a léčba byla proto podle zákona ukončena. 7. Drobné úpravy definic, odpovědností, pohotovostí…n Z definice pojmu lege artis odstranit vágní výluku z odpovědnosti „podle konkrétních možností a objek-tivních okolností“. „Pokud jejich motivem nebyla sna-ha krátit pacienty v nároku na péči např. z ekonomic-kých důvodů a šlo-li skutečně o to ochránit lékaře před odpovědností za neúspěch v případě, že péči poskytli v improvizovaných podmínkách, např. na uli-ci, pak pro jejich vyvinění bohatě postačuje již exis-tující právní úprava. Např. pojem ‚krajní nouze‘ obsa-žený v trestním zákoně,“ zdůraznil O. Dostál.n Novou definici pacienta coby osoby, která zdravot-

ní péči čerpá, doplnit též o osoby, které „zdravotní služby potřebují a žádají“.

n Do nově zavedené regulace hodnocení kvality za-vést důraz na dodržování práv pacientů a pojištěn-ců a odpovědnost hodnotícího orgánu, vydá-li osvědčení nemocnici, která práva pojištěnců zjev-ně porušuje.

n Problematiku pohotovostí doplnit o časovou a místní dostupnost pohotovostí a financování po-hotovostní služby; tato oblast by patrně měla být přesunuta do zákona č. 48/1997 Sb., o všeobec-ném zdravotním pojištění, a vztahovat by se měla pouze na smluvní poskytovatele. red

Sedmero drobných změn pro lepší vztah lékaře a pacientaPrvním dubnovým dnem vstoupil v účinnost zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Jeho cílem mělo být především posílení práv pacientů oproti zastaralému zákonu o péči o zdra­ví lidu. Podle Platformy zdravotních pojištěnců ČR, o. s. (PZP), byl nový zákon přijímán v pří­lišném spěchu a obsahuje několik slabých míst, která nepřinášejí prospěch pacientům, lékařům ani nikomu jinému.

Dojde k osmi novelizacím a vydány budou čtyři nové zákony. Součástí změn budou i transpozice směrnic EU do české legislativy. „Mezi klíčové kroky patří vytvoření právního rámce pro zdravotní pojišťovny, který vymezí pravidla pro jejich fungování, slučování či zánik, a vznik zákona o univerzitních nemocnicích,“ uvedl L. Heger s tím, že zákon o pojišťovnách bude předložen vládě letos v listopadu a věcný záměr zákona o univer-zitních nemocnicích půjde do vlády v červnu.Novela zákona o regulaci reklamy zpřísňuje podmínky pro reklamu léčivých přípravků a zavádí vyšší sankce za jejich porušení. Vstoupí v účinnost v lednu 2013. Novela transplantačního zákona upraví pravidla pro zajištění jakosti a bezpečnosti orgánů určených pro transplantaci a do srpna 2012 přizpůsobí právní normu evropské legislativě. Velká novela zákona o vzdělávání lékařů, zubních lé-kařů a farmaceutů a novela zákona o nelékařských zdravotnických povoláních tyto normy celkově zjed-noduší a zpřesní procesní pravidla. Novely budou před-loženy do vlády v srpnu.Novela zákona o léčivech bude rozdělena do dvou fází, finální podoba nabude účinnosti od ledna 2013. Pa-cientům přinese větší ochranu v případě zjištěných ne-žádoucích účinků či padělků léčiv, zavede jednotná pravidla pro všechny subjekty v dodavatelském řetězci a zamezí nežádoucímu reexportu léčiv. Zákon o zdravotnických prostředcích vymezí komplex-ní úpravu jejich regulace, podmínky uvádění na trh, požadavky na distribuci, používání v nemocnicích apod. Nově upraví regulace úhrad na principu „ za stej-ný efekt stejná úhrada“. Do vlády bude předložen do konce roku. Transpozice směrnice EU o přeshraniční péči přinese pacientům právo obdržet náhradu nákladů na péči čer-panou v jiné zemi EU ve výši hrazené v jejich státě.Musí být hotova do 25. října 2013.Novela zákona o ochraně veřejného zdraví sladí tuto normu s evropskými směrnicemi a se správním řádem.

Nařízení nabude plné účinnosti dnem 11. července 2013. Novelizován bude také „protikuřácký zákon“ a vznikne zákon o hluku.

Exekutivní kroky ministerstva„Jako další postup v procesu restrukturalizaci lůžek nám představily zdravotní pojišťovny použitá kritéria,“ uvedl náměstek pro zdravotní pojištění Ing. Petr No-sek. Mezi ně patří věcné, technické a personální vyba-vení nemocnic, souběh úvazků (maximem je 1,2), mi-nimální využití lůžkového fondu 75 % a geografická dostupnost péče. Hodnotí se produkce ve vybraných oborech (data NRC), splnění minimálního počtu klíčo-vých výkonů i kvalita a efektivita péče. „Požádali jsme pojišťovny o modelace dopadů použití těchto kritérii na jednotlivé kraje,“ řekl P. Nosek. Prohlásil, že v nej-

bližší době bude proces restrukturalizace komplexně představen.Zároveň přichází změna systému přerozdělení zavede-ním holandského modelu PCG (pharmacy-based cost groups). „V současnosti u nás probíhá přerozdělení podle věku a pohlaví. Zavedením PCG bude systém hodnotit pojištěnce i podle dlouhodobě užívaných léků, dokáže lépe predikovat náklady a chronicky nemocní již nebu-dou pro pojišťovnu přítěží. Motivací je efektivně provádět nemocné systémem,“ uvedl P. Nosek. Analytická fáze proběhne do 30. června a následná implementace v ná-vaznosti na zákon o zdravotních pojišťovnách.Na tiskové konferenci bylo rovněž zmíněno, že minis-terstvo uvažuje o zvýšení některých poplatků. U lékaře by se mohlo místo 30 platit 50 korun. Za návštěvu u specialisty bez doporučení praktika by pacient mohl dát 200 korun i více. zý

MZ rozpracovalo další fázi reformy

Informace podávali (zleva) legislativní náměstek Mgr. Martin Plíšek, náměstek pro zdravotní péči MUDr. Ferdinand Polák, náměstek pro zdravotní pojištění P. Nosek, první náměstek PhDr. Marek Ženíšek, Ph.D., a ministr L. Heger. Foto: Šárka Klímová

Spravedlivější přerozdělení pojistného, zjednodušení vzdělávání nelékařů, zpřísnění reklamy na léčivé přípravky, právo pacientů na úhradu nákladů na péči čerpanou v jiné zemi EU a větší ochranu pacientů v rámci jednotného sledování a vyhodnocování nežádoucích účinků léčiv a jejich padělků přináší další fáze reformy zdravotnictví. Na tiskové konferenci o tom 11. dub­na informoval ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc.

n PERSONÁLNÍ INZERCEVÝBĚROVÉ ŘÍZENÍ

n Více pozicDěkan 1. lékařské fakulty UK v Prazevypisuje výběrová řízení na obsazení pracovních míst akademických pracovníků/pracovnic s předpokládaným nástupem od 1. 7. 2012:

n Profesor/profesorka• 1x na částečný pracovní úvazek

na IV. interní kliniku – kliniku gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN

Požadujeme: VŠ vzdělání lékařského směru, jmenování profesorem, vědecká a publikační činnost. Jazykové znalosti, praxe.Mzdové zařazení dle Vnitřního mzdového předpisu Univerzity Karlovy v Praze (www.cuni.cz).

n Docent/docentka• 1x na částečný pracovní úvazek

na Gynekologicko-porodnickou kliniku 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce

Požadujeme: VŠ lékařského směru, habilitace, specializovaná způsobilost v oboru gynekologie a porodnictví, vědecká a publikační činnost. Jazykové znalosti, praxe v oboru min. 10 let. Předpoklady pro pedagogickou práci, morální bezúhonnost.Mzdové zařazení dle Vnitřního mzdového předpisu Univerzity Karlovy v Praze (www.cuni.cz).

n Odborný asistent/odborná asistentkaVšeobecné požadavky: min. magisterské VŠ vzdělání příslušného směru, jazykové znalosti.

Praxe, vědecká a publikační činnost výhodou.Předpoklady pro pedagogickou práci, morální bezúhonnost, znalost práce s PC.Mzdové zařazení dle Vnitřního mzdového předpisu Univerzity Karlovy v Praze (www.cuni.cz).

• 1x na částečný pracovní úvazek na Ústav patologické fyziologie 1. LF UK

• 4x na částečný pracovní úvazek na Farmakologický ústav 1. LF UK a VFN – VŠ lékařského nebo chemického směru, klinické zkušenosti v oboru vnitřní lékařství, dětského lékařství nebo intenzivní medicíny výhodou

• 1x na celý pracovní úvazek na Ústav tělesné výchovy 1. LF UK – VŠ pedagogického směru, zaměření na outdoorové sporty (kanoistika, lyžování), schopnost vést hodiny aerobiku, aktivní znalost AJ případně NJ

• 1x na celý pracovní úvazek na Ústav dějin lékařství a cizích jazyků 1. LF UK

• 2x na částečný pracovní úvazek na Ústav buněčné biologie a patologie 1. LF UK – min. 3 roky praxe ve výzkumu zaměřeném na organizaci buněčného jádra, znalost molekulárně biologických metod, znalost mikroskopických technik včetně fluorescenčních technik a elektronové mikroskopie

• 1x na částečný pracovní úvazek na Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN

• 1x na částečný pracovní úvazek na Chirurgickou kliniku 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice – plná specializace v oboru chirurgie, min. 10 let praxe v oboru chirurgie, aktivní znalost AJ

• 1x na částečný pracovní úvazek na

Radiodiagnostickou kliniku 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce

• 3x na částečný pracovní úvazek na Kliniku plastické chirurgie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce

• 1x na částečný pracovní úvazek na Kliniku nefrologie 1. LF UK a VFN – absolvent doktorské studie v biomedicíně s titulem Ph.D.

• 1x na částečný pracovní úvazek na I. interní kliniku – klinika hematologie 1. LF UK a VFN – VŠ lékařského směru, specializovaná způsobilost v oboru hematologie a transfuzní lékařství

• 2x na částečný pracovní úvazek na III. interní kliniku – klinika endokri- nologie a metabolismu 1. LF UK a VFN

• 2x na částečný pracovní úvazek na Neurologickou kliniku 1. LF UK a VFN – kvalifikace nejvyššího stupně v neurologii, akademicko-vědecký titul nebo výhled na jeho brzké získání

• 4x na částečný pracovní úvazek na Kliniku adiktologie 1. LF UK a VFN – VŠ v oborech odpovídajících výukovým předmětům oboru adiktologie

• 1x na částečný pracovní úvazek na Onkologickou kliniku 1. LF UK a VFN – specializovaná způsobilost z klinické onkologie a vnitřního lékařství

• 1x na částečný pracovní úvazek na Revmatologickou kliniku 1. LF UK a Revmatologického ústavu – specializovaná způsobilost v oboru revmatologie nebo rehabilitační a fyzikální medicíně, praxe v oboru

• 1x na částečný pracovní úvazek na Kliniku dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN – VŠ lékařského směru, zkušenosti s prací na kojeneckém oddělení, aktivní znalost AJ

• 1x na částečný pracovní úvazek na Kliniku dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN – VŠ lékařského směru, specializovaná způsobilost z dětského lékařství a alergologie a klinické imunologie, aktivní znalost AJ

• 1x na částečný pracovní úvazek na Kliniku dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN – VŠ lékařského směru, specializovaná způsobilost z dětského lékařství a ftizeologie, aktivní znalost AJ

• 3x na částečný pracovní úvazek na I. chirurgickou kliniku – břišní, hrudní a úrazová chirurgie 1. LF UK a VFN

• 2x na částečný pracovní úvazek na III. chirurgickou kliniku 1. LF UK a FN v Motole

• 2x na částečný pracovní úvazek na Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN – VŠ lékařského směru, min. 5 let praxe se zaměřením na anesteziologii a intenzivní medicínu

• 1x na částečný pracovní úvazek na Urologickou kliniku 1. LF UK a VFN

• 2x na částečný pracovní úvazek na Ústav klinické a experimentální stomatologie 1. LF UK a VFN – VŠ přírodovědného směru nebo VŠ se zaměřením na chemii a technologii materiálů, titul Ph.D., publikační a přednášková aktivita, zkušenosti s výukou studentů zubního lékařství

• 2x na částečný pracovní úvazek na Gynekologicko-porodnickou kliniku 1. LF UK a VFN – specializovaná způsobilost v oboru gynekologie a porodnictví

• 9x na částečný pracovní úvazek

na Kliniku traumatologie pohybového aparátu 1. LF UK a ÚVN – specializovaná způsobilost v oboru ortopedie nebo traumatologie, právní bezúhonnost

• 4x na částečný pracovní úvazek na Onkologickou kliniku 1. LF UK a VFN a ÚVN – specializovaná způsobilost z klinické onkologie a vnitřního lékařství

n Asistent/asistentkaVšeobecné požadavky: min. magisterské VŠ vzdělání příslušného směru, jazykové znalosti. Praxe, vědecká a publikační činnost výhodou. Předpoklady pro pedagogickou práci, morální bezúhonnost, znalost práce s PC.Mzdové zařazení dle Vnitřního mzdového předpisu Univerzity Karlovy v Praze (www.cuni.cz).

• 1x na částečný pracovní úvazek na Anatomický ústav 1. LF UK

• 1x na částečný pracovní úvazek na Ústav pro histologii a embryologii 1. LF UK – VŠ lékařského, veterinárního lékařství nebo přírodovědného směru s morfologickým zaměřením, znalost AJ, zájem o výzkum v oboru, odborný růst, zkušenosti s výukou vítány

• 4x na částečný pracovní úvazek na Ústav patologické fyziologie 1. LF UK

• 4x na částečný pracovní úvazek na Chirurgickou kliniku 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce – chirurgická praxe min. 8 let doplněná specializovanou způsobilostí v oboru, schopnost výuky v AJ, zájem o výzkum včetně experimentální chirurgie

• 3x na částečný pracovní úvazek na Gynekologicko-porodnickou kliniku 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce – specializovaná způsobilost v oboru gynekologie a porodnictví praxe min. 2 roky

• 2x na částečný pracovní úvazek na Anesteziologicko-resuscitační kliniku 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice – VŠ lékařského směru, min. 5 let praxe v oboru, specializovaná způsobilost v základním oboru, znalost AJ

• 2x na částečný pracovní úvazek na IV. interní kliniku – kliniku gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN – praxe v oboru vnitřní lékařství

• 1x na částečný pracovní úvazek na Ústav klinické a experimentální stomatologie 1. LF UK a VFN – titul Ph.D. nebo před dokončením studia, publikační a přednášková aktivita, zkušenosti s výukou studentů zubního lékařství

• 2x na částečný pracovní úvazek na Stomatologickou kliniku 1. LF UK a VFN

• 1x na částečný pracovní úvazek na Kliniku infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce – VŠ lékařského směru, znalost a zájem o infektologii, specializovaná způsobilost, min. dva roky klinické praxe, výborná znalost AJ

• 9x na částečný pracovní úvazek na Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a ÚVN

n Lektor/lektorka podpůrných forem pedagogické činnostiVšeobecné požadavky: min. bakalářské VŠ vzdělání příslušného směru, jazykové znalosti. Praxe, vědecká a publikační činnost výhodou. Předpoklady pro pedagogickou práci, morální bezúhonnost, znalost práce s PC.

Mzdové zařazení dle Vnitřního mzdového předpisu Univerzity Karlovy v Praze (www.cuni.cz) – L1.

• 2x na částečný pracovní úvazek na Neurologickou kliniku 1. LF UK a VFN – kvalifikace v oboru neuropsychologie, praxe s vyšetřováním neurologických pacientů

• 1x na částečný pracovní úvazek na Kliniku rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN – VŠ vzdělání v oboru ergoterapie, znalost AJ

• 1x na částečný pracovní úvazek na Kliniku rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN – VŠ vzdělání v oboru ergoterapie a zdravotnické techniky a informatiky, znalost AJ

• 1x na částečný pracovní úvazek na Kliniku rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN – VŠ vzdělání v oboru sociální a charitativní práce a obor řízení a supervize ve zdravotních a sociálních zařízení, znalost AJ

Uchazeč/uchazečka musí splňovat všeobecné požadavky včetně případných konkrétních požadavků uvedených u jednotlivých pracovních pozic.Písemné přihlášky s vlastnoručním podpisem, doplněné profesním životopisem, doklady o vzdělání, kvalifikacích a praxi s přehledem vědecké a publikační činnosti, souhlasem v souvislosti se zákonem o ochraně osobních údajů, vše v českém jazyce, zasílejte do pěti týdnů po zveřejnění na adresu 1. LF UK, Kateřinská 32, 121 08 Praha 2. I nformace jsou uvedeny na www.lf1.cuni.cz

n Přednosta/přednostka katedryDěkan Lékařské fakulty MUvypisuje výběrové řízení na obsazení místa přednosty Katedry fyzioterapie a RHB. Kvalifikační požadavky: VŠ vzdělání lékařského nebo příbuzného oboru, dosažení akademického titulu profesor nebo docent, předpoklady podle zákona č. 451/1991 Sb., odborné předpoklady pro garantování bakalářského studijního programu Fyzioterapie a navazujícího magisterského studijního programu Fyzioterapie, publikační činnost v oblasti fyzioterapie vítána, atestace z rehabilitační a fyzikální medicína vítána, osobnostní a profesionální předpoklady pro řízení odborného a vědeckého týmu katedry, morální bezúhonnost.Přihlášky doložené strukturovaným životopisem, fotokopiemi dokladů o kvalifikaci, osvědčením podle zákona č. 451/1991 Sb., přehledem vědecké a publikační činnosti, doporučením dvou odborných ručitelů zašlete do 30 dnů ode dne zveřejnění ve Zdravotnických novinách na personální oddělení Lékařské fakulty MU, Kamenice 5, 625 00 Brno.Informace na tel.: 549 49 4156, popř. elektronicky: shornick@med.muni.cz

VOLNÁ MÍSTAn Radiologického asistentaRadiologického asistenta pro Onkologickou kliniku, odd. radioterapie a nenádorové terapie přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze.Požadujeme osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu, trestní bezúhonnost.Nabízíme platové ohodnocení podle platových tarifů, 7 týdnů dovolené, malý přátelský kolektiv, závodní stravování, zaměstnanecké benefity.Nástup ihned.Nabídky s CV zasílejte na adresu: vanda.dziedzicova@vfn.cz, tel. 731 481 093.

n Ergoterapeuty a fyzioterapeutyPráce v Saudské Arábii pro fyzioterapeuty a ergoterapeuty. Rehabilitační zařízeni v Saudské Arábii urgentně hledá ergoterapeuty a fyzioterapeuty.Velmi výhodné finanční a pracovní nabídky.V případě zajmu kontaktujte prosím MUDr. Jan Farda, tel. 737 077 247, nebo e-mail: jan.farda@brainhunters.net,případně navštivte naše stránky www. brainhunters.net

ročník 61 číslo 16

16. dubna 2012servis16

Objednací kupón Zdravotnických novin

Objednávám předplatné:

Standardní, roční 799 Kč

Studentské, roční* 639 Kč

Balíček 1 + 1, roční 1 220 Kč (Zdravotnické noviny a Florence)

* Pro uplatnění studentského předplatného je třeba doložit platné potvrzení o studiu.

Předplatné zahrnuje 40 čísel Zdravotnických novin včetně pravidelných příloh Lékařské listy a Kongresový list.

Datum: ................................................................... Podpis: .........................................................................................

Objednávkou dává předplatitel dobrovolně souhlas se zařazením svých osobních údajů do databáze společnosti Ambit Media, a. s., se sídlem Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5-Smíchov, jakožto správce, a s jejich následným zpracováním pro účely nabízení výrobků a služeb a pro účely zasílání obchodních sdělení prostřednictvím elektronických a tištěných prostředků dle zákona č. 480/2004 Sb., a to na dobu neurčitou, resp. do odvolání souhlasu. Předplatitel bere na vědomí, že má práva dle § 11, 21 zák. č. 101/2000 Sb. Více na www.ambitmedia.cz.

Vyplněný kupón zašlete poštou na adresu: Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, faxem na číslo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu predplatne@ambitmedia.cz. Předplatné si můžete objednat také na bezplatné

infolince České pošty 800 300 302 nebo webových stránkách www.zdravky.cz.

Titul: ........................................................................................................................................

Jméno a příjmení: ........................................................................................................

Organizace: .......................................................................................................................

Obor činnosti: .................................................................................................................

Adresa: ..................................................................................................................................

PSČ a město: .....................................................................................................................

Telefon: .................................................................................................................................

E-mail: ....................................................................................................................................

ODBĚRATEL

FAKTURAČNÍ ÚDAJE (nevyplňujte, jsou-li shodné s odběratelem)

Organizace: .....................................................................................................................

Adresa: ................................................................................................................................

PSČ a město: ...................................................................................................................

IČ: .............................................................................................................................................

DIČ: .........................................................................................................................................

Telefon: ...............................................................................................................................

E-mail: ..................................................................................................................................

Způsob úhrady: složenka faktura

P

Ř

Í

L

O 

H

Y

Do redakčních týmů Zdravotnických novin a časopisu moderního ošetřovatelství Florence přijmeme

redaktory/redaktorkyse zájmem o

✓ medicínskou publicistiku a zpravodajství z domácích i zahraničních kongresů,

✓ vzdělávání v ošetřovatelství a problematiku ostatních zdravotnických profesí.

Předchozí novinářská zkušenost není podmínkou.

HLEDÁME NOVÉ KOLEGY

Pokud Vás naše nabídka oslovila, kontaktujte nás na e-mailové adrese

jan.kulhavy@ambitmedia.cz