Zmiany leczenia ARV niezwiązane z niepowodzeniem wirusologicznym- implikacje kliniczne
-
Upload
mallory-slater -
Category
Documents
-
view
28 -
download
0
description
Transcript of Zmiany leczenia ARV niezwiązane z niepowodzeniem wirusologicznym- implikacje kliniczne
Zmiany leczenia ARV niezwiązane z Zmiany leczenia ARV niezwiązane z niepowodzeniem wirusologicznym- implikacje niepowodzeniem wirusologicznym- implikacje
klinicznekliniczne
Piotr PulikPiotr Pulik
Wojewódzki Szpital Zakaźny w Wojewódzki Szpital Zakaźny w WarszawieWarszawie
Zmiany leczenia ARVZmiany leczenia ARV
Przyczyny zmian leczeniaPrzyczyny zmian leczenia
1.1. Niepowodzenie wirusologiczneNiepowodzenie wirusologiczne
2.2. Działania niepożądane lekówDziałania niepożądane leków
3.3. Zmiana stanu klinicznego pacjentaZmiana stanu klinicznego pacjenta
4.4. „„Uproszczenie” leczeniaUproszczenie” leczenia
Zmiany leczenia z innych powodów niż Zmiany leczenia z innych powodów niż niepowodzenie wirusologiczne.niepowodzenie wirusologiczne.
When an individual drug, as part of a regimen, is causing toxicity, the choice of agents to When an individual drug, as part of a regimen, is causing toxicity, the choice of agents to switch to is often self-evident and is usually within class. switch to is often self-evident and is usually within class.
Regimen simplification, e.g.to a triple NRTI pill of ZDV, 3TC and ABC appears to Regimen simplification, e.g.to a triple NRTI pill of ZDV, 3TC and ABC appears to be safe in those whose previous antiretroviral treatment has not failed, and may be safe in those whose previous antiretroviral treatment has not failed, and may improve adherence.improve adherence.
Switching because of the development ofabnormal lipids or the fat redistribution Switching because of the development ofabnormal lipids or the fat redistribution syndromeis more complex and of less certain benefit.syndromeis more complex and of less certain benefit. It is dealt within detail in the guidelines. It is dealt within detail in the guidelines.
Improvements in fat redistributionthat occur as a result of such switching are slow.Improvements in fat redistributionthat occur as a result of such switching are slow.
2005 British HIV Association HIV Medicine 2005 British HIV Association HIV Medicine (2005) (2005) 6 (Suppl. 2), 1–616 (Suppl. 2), 1–61
Wzrastające znaczenie wzrostu działań Wzrastające znaczenie wzrostu działań niepożądanych niepożądanych stopniastopnia 4 4 w leczeniu w leczeniu
HAARTHAART
0
10
20
30
40
50
60Cumulative IncidenceCumulative Incidence
0 10 20 30 40 50 600 10 20 30 40 50 60
czasczas miesiacemiesiace))
Reisler RB, et al. JAIDS. 2003;34:379-35:182-189.
Analiza obserwacyjnaAnaliza obserwacyjna (1996-2001) (1996-2001)
– 2947 2947 pacjentów zakażonych HIV pacjentów zakażonych HIV 5 5 badaniachbadaniach CPCRA CPCRA
47% ART-47% ART-1 zestaw lekowy1 zestaw lekowy
IDU: 15.9%IDU: 15.9%
AIDS: 40%AIDS: 40%
– Średni okres obserwacjiŚredni okres obserwacji::
20.7 m20.7 miesięcyiesięcy
– Wspólny system zbierania danych Wspólny system zbierania danych o AEo AE
Występowanie AE G4Występowanie AE G4
– Częstsze niż AIDSCzęstsze niż AIDS
Inci
den
ce (
%)
Inci
den
ce (
%)
Grade 4Grade 4AEAE
AIDSAIDS
ZgonyZgony
CPCRA=Terry Beirn Community Programs forCPCRA=Terry Beirn Community Programs forClinical Research on AIDS.Clinical Research on AIDS.
Działania niepożądaneDziałania niepożądane
WysypkiWysypki Nietolerancja ze strony przewodu pokarmowegoNietolerancja ze strony przewodu pokarmowego Podwyższenie poziomu enzymów wątrobowychPodwyższenie poziomu enzymów wątrobowych Zaburzenia metaboliczneZaburzenia metaboliczne Supresja szpikuSupresja szpiku PolineuropatiaPolineuropatia Kwasica mleczanowaKwasica mleczanowa Działania związane z OUNDziałania związane z OUN
WysypkiWysypki
Wysypki stopień 3 i 4 wg ACTG są wskazaniem do Wysypki stopień 3 i 4 wg ACTG są wskazaniem do pilnej zmiany leczenia( rozważyć inne przyczyny pilnej zmiany leczenia( rozważyć inne przyczyny wysypek)wysypek)
Ocena LFTs- w przypadku cech uszkodzenia Ocena LFTs- w przypadku cech uszkodzenia wątroby dokładnie rozważyć korzyści i potencjalne wątroby dokładnie rozważyć korzyści i potencjalne zalety natychmiastowej zmiany bądź chwilowej zalety natychmiastowej zmiany bądź chwilowej przerwy w leczeniuprzerwy w leczeniu
W przypadku leczenia Abakawirem- zachowanie W przypadku leczenia Abakawirem- zachowanie szczególnej ostrożnościszczególnej ostrożności
Nietolerancja ze strony przewodu Nietolerancja ze strony przewodu pokarmowegopokarmowego
Wykluczyć inne przyczyny dolegliwości ze strony Wykluczyć inne przyczyny dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego w przypadku braku przewodu pokarmowego w przypadku braku pewności, że powodem dolegliwości jest dany lekpewności, że powodem dolegliwości jest dany lek
Rozważyć potencjalne korzyści wynikające z Rozważyć potencjalne korzyści wynikające z utrzymania leczenia i okresowej farmakoterapii utrzymania leczenia i okresowej farmakoterapii dolegliwości ze strony przewodu pokarmowegodolegliwości ze strony przewodu pokarmowego
Niebezpieczeństwo przerw w leczeniu ARVNiebezpieczeństwo przerw w leczeniu ARV Dobór leków indywidualnyDobór leków indywidualny Utrzymywanie leczenia może prowadzić do Utrzymywanie leczenia może prowadzić do
zaburzeń wchłaniania leków i nieskutecznościzaburzeń wchłaniania leków i nieskuteczności
Podwyższenie LFTsPodwyższenie LFTs
Częściej spotykane u pacjentów z koinfekcją Częściej spotykane u pacjentów z koinfekcją HBV i/lub HCVHBV i/lub HCV
Szczególną ostrożność w leczeniu należy Szczególną ostrożność w leczeniu należy zachować przy jednoczesnym wystąpieniu zachować przy jednoczesnym wystąpieniu wysypki (newirapina, abakawir, efawirenz)wysypki (newirapina, abakawir, efawirenz)
W przypadku Wzrostu ALT i/lub AST do W przypadku Wzrostu ALT i/lub AST do G3 /G4 wg ACTG, należy rozważyć zmianę G3 /G4 wg ACTG, należy rozważyć zmianę lub zaprzestanie leczenia dotychczasowym lub zaprzestanie leczenia dotychczasowym zestawem leków ARVzestawem leków ARV
Podwyższenie LFTs (2)Podwyższenie LFTs (2)
Izolowany wzrost poziomu GGTP nie musi być Izolowany wzrost poziomu GGTP nie musi być powodem zaprzestania leczenia powodem zaprzestania leczenia
Przejściowe wzrosty poziomu LFTs nie musza być Przejściowe wzrosty poziomu LFTs nie musza być zawsze przyczyną zaprzestania leczeniazawsze przyczyną zaprzestania leczenia
Należy zachować dużą ostrożność przy Należy zachować dużą ostrożność przy przerwaniu leczenia lamiwudyną, FTC lub przerwaniu leczenia lamiwudyną, FTC lub tenofowirem u pacjentów ze współistniejącym tenofowirem u pacjentów ze współistniejącym zapaleniem wątroby typu Bzapaleniem wątroby typu B
Zaburzenia metaboliczneZaburzenia metaboliczne
HyperlipidemieHyperlipidemie
CukrzycaCukrzyca
Zaburzenia rozmieszczenia tkanki Zaburzenia rozmieszczenia tkanki
tłuszczowejtłuszczowej
Zaburzenia lipidoweZaburzenia lipidowe– – czynniki czynniki ryzykaryzyka
Pts Pts ze wzrostem ze wzrostem poziomu cholesterolupoziomu cholesterolu (%)(%)
CholesterolCholesterol
mmol/Lmmol/L(mg/dL)(mg/dL)
Total Total > 6.2> 6.2
(> 240)(> 240)
LDL LDL > 3.4 > 3.4
(> 130)(> 130)
HDL HDL < 0.9 < 0.9 (< 35)(< 35)
NNie leczeniie leczeni 77 3131 2323
NRTIs NRTIs 99 3737 2222
NRTI + PINRTI + PI 2626 5858 2323
NRTI + NNRTINRTI + NNRTI 2222 5454 1616
NRTI + PI + NNRTINRTI + PI + NNRTI 4343 6868 2222 StStabilne leczenie ART przezabilne leczenie ART przez 3-6 m 3-6 miesięcyiesięcy Związane z wiekiem i lipodystrofiąZwiązane z wiekiem i lipodystrofią
Friis-Moller, Van Leth et al. AIDS. 2003;17: 1179-1193.
Wpływ Wpływ PI PI
LipidsLipids GlucoseGlucose
RTVRTV TC/TGTC/TG insulin resistanceinsulin resistance
LPVLPV TC/TGTC/TG insulin resistanceinsulin resistance
IDVIDV TC/TGTC/TG insulin resistanceinsulin resistance
NFVNFV LDL/TG, LDL/TG, HDL HDL no no insulin sensitivity insulin sensitivity
APV/FPVAPV/FPV TC/TGTC/TG no no insulin sensitivity insulin sensitivity
TPVTPV TC/TGTC/TG ??
SQVSQV no no no no insulin sensitivity insulin sensitivity
ATVATV no no no no insulin sensitivity insulin sensitivity
Wpływ innych leków ARVWpływ innych leków ARV
* NVP has less of an effect on lipids than EFV
LipidLipidyy GluGlukozakoza
NRTIsNRTIs TCTC + TG with d4T + TG with d4T ± ±
ddIddI insulin resistance with insulin resistance with
lipoatrophylipoatrophy
EFVEFV TC + HDL, TC + HDL, TGTG no no insulin sensitivity insulin sensitivity
NVP*NVP* TC + HDL, TC + HDL, TGTG ? no ? no
ENFENF no no no no
Cukrzyca i insulinoopornośćCukrzyca i insulinooporność
TTypyp 2 2 cukrzycy wtórny do insulinooporności cukrzycy wtórny do insulinooporności Zwykle początkowo bezobjawowyZwykle początkowo bezobjawowy WystępowanieWystępowanie
– Cukrzyca typ Cukrzyca typ 2 2
Losowy pomiar glukozyLosowy pomiar glukozy, 1-2%, 1-2%
OGTT, 6-10%OGTT, 6-10%– Zaburzona tolerancja glukozyZaburzona tolerancja glukozy, extra 15-30%, extra 15-30%
Częste połączenie zCzęste połączenie z– LipoatrLipoatrofiąofią; ; wiekwiek
Czynniki RyzykaCzynniki Ryzyka zawału serca wzawału serca w D:A:DD:A:D
El-Sadr W, et al. 12th CROI. 2005. Abstract 745.
(95% CI)Model wieloczynnikowy analizy
ART na rok leczenia
Wiek (na 5 lat)
Płeć męska
Stwierdzona ChNS
Palenie tytoniu
Wywiad rodzinny
0.1 1 10 100
Częstość występowaniaCzęstość występowania czynników ryzyka czynników ryzyka CChNShNS w w
D:A:D CohortD:A:D Cohort
Friis-Moller N, et al. AIDS. 2003;17:1179-1193.
% populacji D:A:D cohort
0 10 20 30 40 50 60
Podwyższenie poz TG
Podwyższenie poz. TC
Cukrzyca
Otyłość
Nadcisnienie
Palenie
Wywiad ChNs
Wywiad rodzinny ChNS
Wpływ zaburzeń lipidowych na Wpływ zaburzeń lipidowych na prawdopodobieństwo wystąpienia prawdopodobieństwo wystąpienia
zawału zawału
El-Sadr W, et al. 12th CROI. 2005. Abstract 745.
1 10
TC (na 1 mmol/L )
TG ( 2x norma)
HDL (na 1 mmol/L )
TC (na 1 mmol/L ),TG (2 x norma )oraz
HDL (na 1 mmol/L )
RR 1.12 (1.04-1.21)RR 1.18 (1.10 – 1.26)
RR 1.12 (1.04-1.21)RR 2.71 (1.79 – 4.08)
RR 1.15 (1.06-1.24)RR 0.61 (0.43 – 0.86)
0.5 5
RR 1.10 (1.01-1.19)RR 1.15 (1.06-1.25)
RR 1.64 (0.98-2.74)
RR 0.60 (0.42-0.88)
0.1
Porównanie ryzyka wystąpienia Porównanie ryzyka wystąpienia zawału z badaniem zawału z badaniem
Framingham Framingham
Law MG, et al. 11th CROI. 2004. Abstract 737.
Zaw
ały
na
1000
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Czas trwania leczenia (lata)
< 1 1-2 2-3 3-4 4+0
Obserwowane
spodziewane
PorównaniePorównanie PIs: PIs: Lopinavir/r vs Atazanavir/rLopinavir/r vs Atazanavir/r
BMS-045 BMS-045
Johnson et al, AIDS 2005
TC HDL-CLDL-C† TG†
*P < .0001 vs LPV/r; .
-8*
6
-7
2
-10
1
-4*
30
-15
-5
5
15
25
35
Śre
dn
ia z
mia
na
od
D1
do
tyg
. 48
(%
)
ATV/r
LPV/r
Gerstoft i wsp. 42nd ICAAC 2002. Abstract H-172Walmsley i wsp. 11th CROI 2004. Plakat N-90
Śre
dn
ia z
mia
na
po
zio
mu
lip
idó
w
na
czc
zo p
o 4
8 ty
g (
%)
IDV/r SQV/r
Cholesterolcałkowity
LDLcholesterol
Trójglicerydy
20
15
10
25
n = 121
0
5 n = 128
n = 60
n = 73
n = 129
n = 132
p < 0.05p < 0.05
p < 0.05
MaxCmin1
Cholesterolcałkowity
Trójglicerydy
SQV/r LPV/r
MaxCmin2
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
n = 145
n = 148
p = nsp = 0.001
n = 135
n = 139
MaxCmin1 & 2: MaxCmin1 & 2: SQV/r SQV/r vs IDV/r vs LPV/rvs IDV/r vs LPV/r
PorównaniePorównanie: Tenofovir vs : Tenofovir vs StavudineStavudine
Staszewski S, et al. 10th CROI. 2003. Abstract 564b.
TDF+3TC+EFV
d4T+3TC+EFV
P < .001
LDL-cholesterol
HDL
P = .032
10
20
30
Śre
dn
ia (
95%
CI)
zm
ian
a w
tyg
96
(m
g/d
L)
P < .001
Cholesterol
40
50
60
*0
0.25
0.5
0.8
1.0
1.3
1.5
0
Śred
nia zm
iana tyd
z 96 (m
mo
l/L)
Poziomy lipidówPoziomy lipidów: : ZmianaZmiana PI PI nana ABCABC
Szybka i utrzymujące Szybka i utrzymujące sięsię obniżenie TCobniżenie TC((ii TG) TG)
Stopniowy wzrost Stopniowy wzrost HDL cholesterolHDL cholesteroluu
Możliwość poprawy Możliwość poprawy wrażliwości na wrażliwości na insulinęinsulinę
Zm
ian
a T
C (
mg
/dL
)
(mm
ol/L
)
0.780.39
-1.16-1.55-1.94-2.33
-0.78-0.390
30150
-15-30-45-60-75-95
Zm
ian
a H
DL
-C
(mg
/dL
)
(mm
ol/L
)
0.39
0.26
0.13
-0.26
-0.13
0
15
10
5
0
-5
-100 12 24 30 48 60 72 84 96
Tygodnie
Zmiana leczenia na Zmiana leczenia na ABC, NVP, ABC, NVP, EFV (NEFA): EFV (NEFA): wyniki 3- letniewyniki 3- letnie
Martinez E, et al. CROI 2006. Abstract 521.
Wyniki po Wyniki po 36 36 miesiacachmiesiacachNVPNVP
(n = 155)(n = 155)EFVEFV
(n = 156)(n = 156)ABCABC
(n = 149)(n = 149)
Zgon lub Zgon lub AIDS, n AIDS, n 11 55 33
Niepowodzenie wirusologiczneNiepowodzenie wirusologiczne (VF), n (VF), n 1010 1111 2929
Zmiana leczenia bez Zmiana leczenia bez VF, n VF, n 2626 3737 1717
Węstepowanie nowej lipoatrofiiWęstepowanie nowej lipoatrofii % % 2929 3030 2525
Pro
cen
t z
C
ho
lest
ero
l ≥
240
mg
/dL
(1
3.32
mm
ol/
L)
05
101520253035
0 1 2 3Lata
NVP EFV ABC P < 0.01 za wyjątkiem 3 roku
Zaburzenia lipidoweZaburzenia lipidowe: : farmakoterapia farmakoterapia vs vs zmiana leczenia zmiana leczenia PI PI nana NNRTI NNRTI
Calza L, et al. AIDS. 2005;19:1051-1058.
PravastatinBezafibrate
Śre
dn
ia T
C (
mg
/dL
)
7.76
6.46
5.17
3.88
2.59
Śred
nia T
C (m
mo
l/L)
129630
300
250
200
150
100
Miesiące
EFVNVP
50 1.29
-10%
-27%
-46%
-38%
HBV i/lub HCVHBV i/lub HCV
GS934: GS934: wpływ wpływ NRTI NRTI na stężenia lipidówna stężenia lipidów
Pozniak A, et al. IAS 2005. Abstract WeOa0202.
0
10
20
30
40
0 4 16 24 32 48Tydzień badania
Zm
ian
y w
po
rów
nan
iu z
BL
(m
g/d
L)
P < .001
+21
+35
256 239 232 226 217 205
250 233 225 202 195 178
FTC + TDF + EFV ZDV/3TC + EFV
Cholesterol całkowity
-10
0
10
20
30
40
0 4 16 24 32 48
tydzień badania
Zm
ian
y w
po
rów
nan
iu z
BL
(m
g/d
L)
P = .384
+3
+31FTC + TDF + EFV ZDV/3TC + EFV
256 239 232 226 217 205
250 233 225 202 195 178
Trójglicerydy
Wpływ zmianyWpływ zmiany d4 d4TT na na TTDFDF u pacjentów u pacjentów po 6 latach terapiipo 6 latach terapii
LPV/r +3TCLPV/r +3TC + d4T –badanie M97- 720 Abbot + d4T –badanie M97- 720 Abbot
p- reprezentuje porównanie z wartością w okresie przed włączeniem TDF
-16
-119
-26
-185
00 0-1
-200
-180
-160
-140
-120
-100
-80
-60
-40
-20
0
Tydzień 12 (n = 37)
tydzień 24 (n = 23)
p=0.009
p=0.004
Cholesterol c. Trójglicerydy HDL LDL
p=ns p=ns p=ns p=ns
p=0.023
p=0.033
Zm
ian
a w
po
rów
nan
iu z
bas
elin
e(m
g/d
L)
da Silva B, et al. 7th International Workshop on Adverse Drug Reactions and Lipodystrophy in HIV, 2005, Poster #63.
GS 934GS 934: Wpływ leczenia na masę tkanki : Wpływ leczenia na masę tkanki tłuszczowej kończyn tłuszczowej kończyn
Pozniak AL, et al. 10th European AIDS Conference, Poster #7.3/14.
0.0310.0315.85.87.27.2 (kg)(kg)
pp-value-valueCBVCBV
(n = 46)(n = 46)FTC/TDFFTC/TDF
(n = 50)(n = 50)
P = .002
P = .001 P = .004
P = NS
ANRS108:ANRS108:Leczenie bez Leczenie bez NRTI-NRTI-grupa pacjentów z lipoatrofiągrupa pacjentów z lipoatrofią
Valantin M-A, et al. EACS 2005. Abstract PS5/2.
-20
-10
0
10
20
30
40
50
WszyscyPacjenci
Pqacjenci ZDV lub d4T
Mea
n C
han
ge
in P
erip
her
al F
at
at W
eek
48 (
ITT
) (c
m3 )
0
5
10
15
20
25
SAT VAT
Mea
n C
han
ge
in A
bd
om
inal
F
at a
t W
eek
48 (
cm3 )
NRTI -bez NRTI NRTI- bez NRTI
GS 934GS 934: Wpływ leczenia na stężenie cholesterolu w : Wpływ leczenia na stężenie cholesterolu w surowicy surowicy
CBV + EFV 35
BL 4 16 24 32 48
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Śre
dn
ia z
mia
na
(m
g/d
L)
tygodnie
p < 0.001
W „baseline (w mg/dL): TDF + FTC, 165; CBV, 161 badania na czczo
21TDF + FTC + EFV
Pozniak AL, et al. 10th European AIDS Conference, Poster #7.3/14.
Supresja szpikuSupresja szpiku
Główny powód azydotymidynaGłówny powód azydotymidyna Potwierdzone obniżenie poziomu HGB bez Potwierdzone obniżenie poziomu HGB bez
innej uchwytnej przyczyny klinicznej o 20% innej uchwytnej przyczyny klinicznej o 20% od poziomu wyjściowego?od poziomu wyjściowego?
Potwierdzona neutropenia G2 wg ACTG Potwierdzona neutropenia G2 wg ACTG (bez innej uchwytnej przyczyny klinicznej)(bez innej uchwytnej przyczyny klinicznej)
ZDV-ZDV-główny powód anemiigłówny powód anemii
Stosowanie Stosowanie ZDV ZDV jest związane z występowaniem jest związane z występowaniem anemianemiii in in developed world settingsdeveloped world settings– W analizach retrospektywnych W analizach retrospektywnych 54 54 badań klinicznych wykazanobadań klinicznych wykazano: :
związek ZDV z anemią z współczynnikiem ufności związek ZDV z anemią z współczynnikiem ufności 2.27 2.27 [1][1]
– GS934: 6% GS934: 6% zakończenie leczenia zakończenie leczenia ZDV/3TC + EFV vs 0% ZDV/3TC + EFV vs 0% w w porównaniuporównaniu FTC + TDF + EFV FTC + TDF + EFV [2][2]
W badaniu W badaniu DART , 4 aneDART , 4 anemia – z podobną częstościąmia – z podobną częstością(6.6%) (6.6%) [3][3]
– PotenPotencjalne powodycjalne powody: : niedozywienie, malaria, choroby niedozywienie, malaria, choroby współistniejacewspółistniejace
1. Edwards M, et al. IAS 2005. Abstract TuFo0106. 2. Pozniak A, et al. IAS 2005. Abstract WeOa0202. 3. Ssali F, et al. CROI 2005. Abstract 24.
GS 934GS 934:: Skuteczność terapii-Skuteczność terapii-HIV-RNA < 50 c/mL HIV-RNA < 50 c/mL
(TLOVR) ITT (n = 509)(TLOVR) ITT (n = 509)
FTC/TDF 77%*
Combivir 68%*
BL 8 16 24 32 40 48
100
80
60
40
20
0
% s
kute
czn
ej o
dp
ow
ied
zi
tygodnie
* 95% CI: (+0.9%, +16.2%) p = 0.034
wyłączono NNRTI-R (n = 487): FTC/TDF 80%, CBV 70%, p = 0.021 (+1.6%, 16.6%)
Pozniak AL, et al. 10th European AIDS Conference, Poster #7.3/14.
ZmianaZmiana ZDV/3TC ZDV/3TC nanaTDF/FTCTDF/FTC COMET: COMET: ZmianaZmiana ZDV/3TC ZDV/3TC nana TDF/FTC TDF/FTC
– Główny powód zmianyGłówny powód zmiany: regimen simplification (86%): regimen simplification (86%)– Wszyscy pacjenciWszyscy pacjenci VL < 400 VL < 400
Tydzień Tydzień 24 % VL < 50: 59% → 76% (24 % VL < 50: 59% → 76% (PP < .001) < .001) Zmiana poziomu lipidów Zmiana poziomu lipidów ↑↑ Hb Hb
Ruane P, et al. EACS 2005. Abstract PE7.3/5.
Change From BaselineChange From Baseline ZDV/3TC ZDV/3TC →→ TDF/FTC TDF/FTC PP Value Value
Hemoglobin at Wk 24, g/dLHemoglobin at Wk 24, g/dL 0.6 (0.1, 1.2)0.6 (0.1, 1.2) < .001< .001
ANC at Wk 24, cells/mmANC at Wk 24, cells/mm33 265 (-245, 1100)265 (-245, 1100) < .001< .001
TC at Wk 12, mg/dLTC at Wk 12, mg/dL -13 (-29, 1)-13 (-29, 1) < .001< .001
LDL at Wk 12, mg/dLLDL at Wk 12, mg/dL -8 (-24, 8)-8 (-24, 8) .01.01
HDL at Wk 12, mg/dLHDL at Wk 12, mg/dL -4 (-8, 2)-4 (-8, 2) < .001< .001
TGs at Wk 12, mg/dLTGs at Wk 12, mg/dL -12.5 (-60, 24)-12.5 (-60, 24) .039.039
P < .0001P = NS
SWAN: SWAN: wpływ zmianywpływ zmiany PI PI nana ATV ATV przy skutecznym leczeniu ARVprzy skutecznym leczeniu ARV
Pts Pts –przydział losowy–przydział losowy ATV (n = 253) or ATV/r if on ATV (n = 253) or ATV/r if on TDF (n = 25), or stay on regimenTDF (n = 25), or stay on regimen
– SSymplifikacjaymplifikacja
– Stabilne Stabilne PI-HAART, PI-HAART, bez VF na PIbez VF na PI Patients who switched to ATVPatients who switched to ATV
– Utrzymanie skuteczności leczeniaUtrzymanie skuteczności leczenia 7% vs 16% (7% vs 16% (PP < .01) < .01)
– Poprawa profilu lipidowegoPoprawa profilu lipidowego
Gatell J, et al. EACS 2005. Abstract PS1/1.
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15TC LDL HDL Non-
HDL
Śre
dn
ia z
mia
na
w p
roce
nta
ch 4
8 (%
)
-5
-33
-3 -3
9
-3
-12
-18-15
P < .0001
P < .0001
P = NS
-1
TGs
kontynuacja Zamiana na ATV
RAVE: RAVE: Zmiana analogów Zmiana analogów tymidyny natymidyny na ABC or TDF ABC or TDF
Skuteczne leczenieSkuteczne leczenie zzpodawanym przez pacjenta podawanym przez pacjenta występowaniem lipodystrofii na występowaniem lipodystrofii na leczeniu leczeniu NRTINRTI
105 105 losowa zmiana nalosowa zmiana na
– Tenofovir, Tenofovir, lublub
– AbacavirAbacavir
Moyle G, et al. CROI 2005. Abstract 44LB.
Ch
ang
e in
Fat
Mas
s b
y D
EX
A a
t W
eek
48 (
g)
393
522
1061
316
791
1046
0
200
400
600
800
1000
1200
Limb Trunk Total Fat
TDFABC
Within-group change in limb fat from baseline: TDF (P = .01), ABC (P = .001)
P = .97
Med
ian
Ch
ang
e in
Lim
b F
at b
y D
EX
A a
t W
eek
48 (
g)
393
66
529
316
210
357
0
100
200
300
400
500
600
Wszyscy pacjenci
ZDV d4T
TDF ABC
n = 49 44 12 16 37 28
Moyle G, et al. EACS 2005. Abstract PE9.3/2.
RAVE: RAVE: czynniki rokownicze czynniki rokownicze poprawy po zmianie leczenia poprawy po zmianie leczenia – wiekwiek
Na 5 latNa 5 lat: : 103 g 103 g mniejszy wzrostmniejszy wzrost w tygodniuw tygodniu 48 ( 48 (PP = .07) = .07)
– Wyjściowe leczenieWyjściowe leczenie analogueanalogue ZDV ZDV wyjsciowowyjsciowo: :
419 g 419 g mniejszy wzrost mniejszy wzrost LF w tygodniu LF w tygodniu 48 (48 (PP = .02)= .02)
PolineuropatiaPolineuropatia
Głównie leki NRTI w tym ddC i D4T, ddIGłównie leki NRTI w tym ddC i D4T, ddI Czynnikiem ryzyka zaawansowanie chorobyCzynnikiem ryzyka zaawansowanie choroby Zwykle poprawa do 8 tygodni po zmianie Zwykle poprawa do 8 tygodni po zmianie
leczenialeczenia
Kwasica mleczanowaKwasica mleczanowa
Często po d4T, ale możliwe po wszystkich Często po d4T, ale możliwe po wszystkich lekach NNRTIlekach NNRTI
Zmiana Na 2PI/r, PI/r+NNRTIZmiana Na 2PI/r, PI/r+NNRTI
Działania związane z OUNDziałania związane z OUN
EFVEFV ABCABC Możliwe po wszystkich lekach w Możliwe po wszystkich lekach w
szczególności przy rozpoczynaniu leczeniaszczególności przy rozpoczynaniu leczenia Ocena psychiatryczna/psychologicznaOcena psychiatryczna/psychologiczna
Uproszczenie schematu leczeniaUproszczenie schematu leczenia
Tylko przy pełnej odpowiedzi Tylko przy pełnej odpowiedzi wirusologicznejwirusologicznej
Istotny wywiad dotyczący potencjalnego Istotny wywiad dotyczący potencjalnego występowania lekooporności w przebiegu występowania lekooporności w przebiegu leczenialeczenia
Konieczne przestrzeganie systematycznego Konieczne przestrzeganie systematycznego przyjmowania lekówprzyjmowania leków
Uproszczenie leczenia-SWAN Uproszczenie leczenia-SWAN StudyStudy
Po zmianie leczenia na Po zmianie leczenia na ATV: ATV:– Utrzymanie odpowiedzi wirusologicznejUtrzymanie odpowiedzi wirusologicznej– Poprawa profilu lipidowegoPoprawa profilu lipidowego
Gatell JM, et al. IAS 2005. Abstract WePe6.3C15.
Badanie NEFABadanie NEFA
Zwiększona częstość niepowodzeń w Zwiększona częstość niepowodzeń w ramieniu pacjentów leczonych ABC w ramieniu pacjentów leczonych ABC w porównaniu z EFV i NVPporównaniu z EFV i NVP
Martinez CROI 2005 Abstract 521Martinez CROI 2005 Abstract 521
Badania z „uproszczeniem” Badania z „uproszczeniem” schematu leczeniaschematu leczenia
Zawsze ostrożnie u pacjentów z możliwością Zawsze ostrożnie u pacjentów z możliwością występowania lekooporności w wywiadziewystępowania lekooporności w wywiadzie
Leczenie 3 NRTI niebezpieczne ze względu na Leczenie 3 NRTI niebezpieczne ze względu na stwierdzona zmniejszona skutecznośćstwierdzona zmniejszona skuteczność
Należy zwrócić uwagę na dostępne wyniki badań Należy zwrócić uwagę na dostępne wyniki badań klinicznych dotyczących skuteczności i działań klinicznych dotyczących skuteczności i działań niepożądanych danego zestawu lekówniepożądanych danego zestawu leków
Monoterapia zestawami PI/r nadal w fazie Monoterapia zestawami PI/r nadal w fazie opracowańopracowań
Zmiana stanu klinicznego PacjentaZmiana stanu klinicznego Pacjenta
TBCTBC Chemioterapia nowotworówChemioterapia nowotworów Leczenie WZW C (rybawiryna)Leczenie WZW C (rybawiryna) CiążaCiąża Zaburzenia psychiczneZaburzenia psychiczne