ZBORNICA ZDRAVSTVENE NEGE SLOVENIJE...reevalna sluba. Zaradi tega je prevozov v bolninico precej...
Transcript of ZBORNICA ZDRAVSTVENE NEGE SLOVENIJE...reevalna sluba. Zaradi tega je prevozov v bolninico precej...
ZBORNICA ZDRAVSTVENE NEGE SLOVENIJE - ZDMSZTS
Sekcija reševalcev v zdravstvu
strokovni seminar
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA
URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA
BOLNIKA
Zbornik predavanj
Urednik:
Anton Posavec
Postojna, 21. in 22. november 2003
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA
INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
Elektronska izdaja
Založnik elektronske izdaje:
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev
medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije,
Sekcija reševalcev v zdravstvu
Ob železnici 30 a, Ljubljana
Urednik: Anton Posavec
Oblikovanje in priprava za spletno izdajo: Jože Prestor
Tiskana izdaja je izšla leta 2003
Leto spletne izdaje je 2017
Elektronska izdaja zbornika predavanj je dosegljiva na
http://www.zbornica-zveza.si/sl/e-knjiznica/zborniki-strokovnih-sekcij
CIP - Kataložni zapis o publikaciji
Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana
616.1/.4-083.98(082)(0.034.2)
614.88(082)(0.034.2)
STROKOVNI seminar Predbolnišnična obravnava urgentnega internističnega
bolnika (2003 ; Postojna)
Zbornik predavanj [Elektronski vir] / Strokovni seminar Predbolnišnična
obravnava urgentnega internističnega bolnika, Postojna, 21. in 22. november
2003 ; urednik Anton Posavec. - Elektronska izd. - El. knjiga. - Ljubljana :
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev
medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija reševalcev
v zdravstvu, 2017
Način dostopa (URL): http://www.zbornica-zveza.si/sl/e-knjiznica/zborniki-
strokovnih-sekcij
ISBN 978-961-7021-13-4 (pdf)
1. Dodat. nasl. 2. Posavec, Anton
289030144
VSEBINA
Uvodnik
Anton Posavec 7
Predstavitev PHE Postojna
Stojan Bolič 9
Kardiovaskularna urgenca v predbolnišničnem okolju
Aritmije Miha Kovač
17
Bolečina v prsnem košu
Milan Žnidaršič 29
Akutni koronarni sindrom
Marko Gričar 39
Nujna stanja v poteku arterijske hipertenzije
Mateja Škufca
43
Urgentna vaskularna stanja: anevrizme aorte, akutne zapore
arterij, globoka venska tromboza
Renata Rajapakse
51
Pristop reševalca k obravnavi kardiovaskularnega bolnika v
predbolnišničnem okolju
Janez Kramar
61
Nujna stanja pri bolnikih z diabetesom v predbolnišničnem okolju
Definicija, klasifikacija in zdravljenje sladkorne bolezni
Andrej Janež
69
Akutni zapleti sladkorne bolezni: hiperosmolarni sindrom,
ketoacidoza, hiperglikemija, hipoglikemija
Jelka Zaletel
73
Hipoglikemija: prepoznavanje in pomoč - praktični vidik
Mateja Tomažin Šporar
79
Samokontrola sladkorne bolezni
Melita Hočevar 85
Pristop reševalca k obravnavi bolnika z akutnim zapletom
sladkorne bolezni - hipoglikemija
Jože Prestor
91
Urgentni bolnik z dihalno odpovedjo v predbolnišničnem okolju
Bolnik s težavami z dihanjem v predbolnišničnem okolju
Igor Gostič, Karmen Pahor 99
Obstruktivna pljučna bolezen
Aljoša Đukić
105
Astma
Ivan Ržek
111
Respiratorna odpoved ob boleznih živčevja
Alenka Horvat - Ledinek
123
Pljučni edem in pljučna embolija
Petra Klemen
129
Pristop reševalca k obravnavi urgentnega pulmološkega bolnika
v predbolnišničnem okolju Anton Posavec
137
Viri kisika in aplikacija kisika
Marija Špelič
145
Vloga medicinske sestre pri inhalacijski terapiji
Marija Špelič
149
Oglasi 155
Za vsebino prispevkov odgovarjajo avtorji, prispevki niso lektorirani.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
7
UVODNIK
Spoštovani,
Naše strokovno srečanje v Postojni obravnava zelo obširno in še bolj
pomembno temo - urgentnega internističnega bolnika v predbolnišničnem
okolju. Tudi tokrat smo pripravili zbornik predavanj, ki je pred vami in
prepričan sem, da vam bo koristil kot dober pripomoček.
V prvem delu srečanja bomo obravnavali urgentna kardiovaskularna
stanja, v drugem se bomo srečali s sladkorno boleznijo in njenimi
akutnimi zapleti. V tretjem, zadnjem delu, bomo spoznali urgentnega
bolnika z dihalno odpovedjo v predbolnišničnem okolju. Srečanje bodo
obogatile zanimive učne delavnice. Zopet bomo lahko zapolnili vrzel v
znanju, ki ga potrebujemo za opravljanje zahtevnega dela.
Ob tej priložnosti bi se rad zahvalil vsem, ki ste kakorkoli sodelovali pri
pripravi današnjega strokovnega srečanja. Še posebej velja zahvala
članom organizacijskega odbora s Stojanom Boličem na čelu.
Zahvalil bi se rad tudi vsem vam, ki ste se srečanja udeležili. S svojo udeležbo
in interesom za seminarje naše sekcije, nam dajete najboljšo vzpodbudo za
tovrstno delo tudi v prihodnje.
Predsednik programskega odbora
Anton Posavec
8
Organizator strokovnega srečanja
Zbornica zdravstvene nege Slovenije -
Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije
Sekcija reševalcev v zdravstvu
Programski odbor
Anton Posavec, predsednik
Mateja Tomažin Šporar
Milan Žnidaršič
Organizacijski odbor
Stojan Bolič, predsednik
Jože Černe
Lorena Grossi
Mirjana Semenič
Domen Vodopivec
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
9
PREDSTAVITEV PHE POSTOJNA
Stojan Bolič
Zdravstveni dom dr. Franca Ambrožiča Postojna, PHE Postojna
ZGODOVINA REŠEVALNE POSTAJE
Nastanek Reševalne postaje Postojna (RP) sega v čas ob konec druge
svetovne vojne. Takrat so s sanitetnimi vozili, ki so jih zaplenili
italijanski in nemški vojski, prevažali bolne ali poškodovane (b/p) v
bolnišnice v Izoli, Sežani ali Ljubljani. Prevoze so opravljali zaposleni
vozniki in prostovoljci. V začetku petdesetih je RP prešla pod okrilje
Kraškega zdravstvenega doma, dobila je tudi prvo, novo reševalno vozilo
(RV), ki je bilo namensko prirejeno za prevoz bolnikov. Sčasoma so
zaposleni na RP uvideli, da brez osnovnega znanja prve pomoči ne
morejo poškodovancem nuditi ustrezne oskrbe, zato so se odločili, da
bojo opravili tečaj za bolničarje. Tako so, predvsem na lastno pobudo,
dvignili raven nudene pomoči.
V naslednjih letih so se stvari izboljševale le v smislu pridobivanja novih,
sodobnejših in hitrejših reševalnih vozil (RV), na opremljenosti in
izobraževanju kadra pa se je naredilo precej manj.V začetku
sedemdesetih let je bilo RV opremljeno z jeklenko s kisikom, torbo z
obvezilnim materialom, Kramerjevimi opornicami, za imobilizacijo
hrbtenice so uporabljali plastično roleto, ker za desko v vozilih ni bilo
prostora. Šele deset let pozneje smo opremo nadgradili s pnevmatskimi
opornicami (ki so se kaj hitro pokazale za neučinkovite oz. škodljive),
čez nadaljnjih deset let pa z vakuumsko blazino in zajemalnimi nosili, ki
smo si ju »izposodili« v skladišču enot SLO (splošnega ljudskega
odpora). Kaj pa izobraževanje?
Spremljevalci v RV so bili v postojnski RP dokaj zgoden pojav (že v 50.
letih), ki pa so bili praviloma bolničarji. Prvi medicinski tehnik (MT)
konča šolo ob delu sredi 60.let. Naslednji zaposleni konča šolo za višje
medicinske tehnike (VMT) šele v osemdesetih. Od tedaj dlje se za
spremljevalce zaposluje samo še medicinske tehnike ali medicinske
S. Bolič: Predstavitev PHE Postojna
10
sestre (MS), ki bodo kasneje predstavljali okostje na novo nastajajoče
PHE. Z dopolnilnim izobraževanjem (seminarji, simpoziji, delavnice) se
pa začne šele v drugi polovici devetdesetih let.
PRVI KORAKI PHE
Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči (NMP), ki je bil objavljen v
Uradnem listu leta 1996, je korenito spremenil reševalno službo v
Sloveniji in posledično tudi v Postojni, saj ji je bila dodeljena
organizacija prehospitalne enote (PHE). Že jeseni 1996 se je pristopilo k
reorganizaciji obstoječe RP in sicer tako, da se je ločilo vozila in kader
na nujni in nenujni del. MT in MS iz sestave RP so postali vozniki v PHE
v nastajanju, mesta spremljevalcev b/p pa so zasedle MS iz ZD, ki so bile
zaradi nove sistematizacije delovnih mest v to prisiljene, ali pa so
prestopile na novo delovno mesto prostovoljno.
Začetki so bili težki, bilo je veliko strahu, saj so se začele MS srečevati z
dogodki, ki so jim bili do tedaj več ali manj neznani. Spomladi 1998
dobimo tudi nov reanimobil z vso predpisano opremo, katere poznavanje
je bilo, pri vseh zaposlenih, dokaj pomanjkljivo, saj smo se z večino
opreme srečali prvič. Seveda se je spremenil tudi način dela. Zdravnik v
RV je, kljub začetnim odporom, počasi a vztrajno postajal stalnica. Z
zaposlitvijo zdravnikov v PHE Postojna (prvi leta 1999) pa le ta ni
prisoten na intervenciji le še izjemoma.
Z vztrajnim delom, učenjem in veliko entuzijazma je delo v PHE
postajalo lažje, sprejemljivejše in, seveda, kazati so se začeli tudi prvi
rezultati.
ORGANIZACIJA DELA
V PHE Postojna so zaposleni trije zdravniki, od katerih je eden vodja
službe, zadolžen predvsem za strokovni del vodenja. Za splošne zadeve
imamo vodjo VMT, ki opravlja tudi delo voznika RV, kot še štirje MT in
ena MS. Na mestu spremljevalca dela pet MS.
Spremljevalci in vozniki delamo v turnusu 12-24-12-48. Poleg redne
ekipe pa zagotavljamo tudi dodatno ekipo, ki je doma v stalni
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
11
pripravljenosti, saj je delo v Postojni zelo specifično. Prvič, ker smo
precej oddaljeni od najbližje bolnišnice (Ljubljana, 55km) in je odsotnost
ekipe dolga, drugič, ker je delokrog zaposlenih zelo širok, saj poleg
nujnih prevozov v okviru PHE, opravljamo še veliko drugih del. Delamo
v ambulanti nujne medicinske pomoči (ANMP), delo pokrivamo 24 ur na
dan, skrbimo za sterilizacijo materiala in inštrumentov, za večino služb v
ZD in nekaj zasebnikov, snemanje EKG za splošne zdravnike v ZD,
enkrat tedensko v kirurški ambulanti, izven rednega delovnega časa,
apliciramo mavce, v rednem delovnem času pa vsak dan, po naročilu
splošnega zdravnika ali ortopeda. Ob koncih tedna in praznikih
poskrbimo za obvezno terapijo in preveze za vse bolnike, ki gravitirajo v
našo ANMP. Pogosto pomagamo tudi RP v sosednjih občinah (Ilirska
Bistrica Bistrica, Cerknica in Sežana), predvsem takrat, ko gre za večje
nesreče ali kadar njihova ekipa ni prisotna.
Zdravniki, ob delavnikih čez dan, ravno tako delajo v ANMP in PHE,
sobote, nedelje, praznike in ponoči pa pokrivajo z razporedom dežurstva,
v katerega je vključena večina zdravnikov iz ZD in zasebnikov.
Takšen način dela, čeprav obremenjujoč in stresen za delavce, se je
pokazal za dobrega, ker nujna stanja, s katerimi prehajamo pogosteje v
stik, v ambulanti in na terenu, lažje obvladujemo.
Zelo dobro sodelujemo tudi s sorodnimi službami, s katerimi se
srečujemo pri našem delu. S policijo, gorsko reševalno službo in
jamarsko službo je sodelovanje dobro. Poudaril pa bi, zelo dobro
sodelovanje, z gasilci v naši regiji. Na njihovo pomoč se lahko obrnemo
tako v primerih prometnih nesreč, ko nam nudijo podporo predvsem v
smislu tehničnega reševanja, kot tudi takrat, ko se znajdemo v kakšni
drugi zagati (prenos težkih poškodovancev, prenos b/p na težje dostopnih
krajih, omogočijo nam lažji dostop do poškodovancev ...).
STATISTIKA
Zemljepisne značilnosti
PHE Postojna pokriva teren občin Postojna in Pivka, ki imata skupno
površino 500 km² in preko 20000 prebivalcev. Skrajnje meje občin so
S. Bolič: Predstavitev PHE Postojna
12
med seboj oddaljene okrog 60 km, najbolj oddaljena točka pa okrog 30
km. Postojna je pomembno cestno križišče proti Ljubljani, Trstu, Kopru
in Reki. V poletnih mesecih je pretok prometa zelo velik, kar posledično
poveča število intervencij, tako zaradi večjega števila prometnih nesreč
kot tudi bolezni. Ne tako redke so tudi intervencije na bližnjem Nanosu,
kjer, predvsem, zaradi podcenjevanja težkega vzpona, pogosto pride do
poškodb in nujnih bolezenskih stanj, ki zahtevajo sodelovanje večih
služb (gasilcev, reševalcev, gorskih reševalcev in policistov) pri prenosu
b/p v dolino. Veliko število turistov obišče tudi različne turistične točke,
kot so Postojnska, Pivška in Planinska jama, Predjamski grad, kjer
poškodbe in bolezenska stanja pri obiskovalcih niso tako redki.
Opravljeno delo
Z nekaj statističnimi podatki bomo poskušali predstaviti delo PHE
Postojna. Gre za povprečne vrednosti, za obdobje od leta 1999 - 2002.
Opravili smo 690 intervencij na leto in pri tem oskrbeli 736 pacientov.
Od tega je bilo 90 prometnih nesreč, v katerih je bila nudena pomoč 135
udeležencem, oskrbljenih je bilo 119 poškodb izven prometa in 432
bolezenskih stanj. Dosegli smo povprečni odzivni čas 11 minut.
Opravljenih je bilo 482 prevozov v bolnišnico. Preko 120 intervencij je
sočasnih, kar pomeni, da vsako šesto intervencijo opravi rezervna ekipa.
Kmalu po ustanovitvi PHE, je nenujne prevoze prevzela zasebna
reševalna služba. Zaradi tega je prevozov v bolnišnico precej več, kot
nam jih prizna zavarovalnica. Nekaj čez dan, ponoči pa vse nenujne, a
neodložljive, prevoze opravimo sami, kar nas predvsem finančno
bremeni.
Povprečno opravimo 12 kardiopulmonalnih oživljanj (KPO), 15
intubacij, namestimo 243 I.V. poti, 93-krat smo uporabili monitor in
defibrilirali 7 pacientov.
O uspešnih KPO bi težko govorili, ker so bila merila dokaj nejasna,
vendar po podatkih za lansko leto in prvih osem mesecev letošnjega leta,
smo imeli po tri paciente pripeljane v bolnišnico z lastnim srčnim
utripom in/ali spontanim dihanjem, od tega je bil po eden odpuščen iz
bolnice živ.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
13
ZAKLJUČEK
Za primerjavo sedanjih rezultatov dela, z rezultati dela pred letom 1998,
nimamo primerljivih statističnih podatkov. Kljub temu smo, vsi tisti, ki
smo poznali način dela na RP in smo sedaj delavci PHE, enotnega
mnenja, da niso neprimerljivi samo statistični podatki, temveč tudi način
dela, pristop k b/p in opremljenost RV. Če je bila pred leti defibrilacija in
uspešna reanimacija le plod razprav, na redkih seminarjih, ki smo jih
obiskali, so danes to stvari, kjer že dosegamo pozitivne rezultate.
Nastavitev I.V. poti in uporaba monitorja je danes standardni postopek.
Pred leti je bila nastavitev IV kanala, na terenu, višek naših zmožnosti.
Da ne govorimo o diagnostiki in dajanju terapije na terenu, intubaciji in
ostalih drobnih postopkih v oskrbi b/p, ki so danes stalnica, za katere pa
smo, še ne deset let nazaj, vedeli le iz strokovne literature, ali slišali od
bolje poučenih kolegov iz večjih centrov.
Včasih smo znali dobro oskrbeti rane in zlome, saj je poškodovanec le z
dobro hemostazo ali imobilizacijo zdržal transport do najbližje bolnišnice
saj, kot sem že omenil, je bilo nadomeščanje tekočin ali protibolečinska
terapija prej izjema kot pravilo. To pa je bilo v glavnem tudi vse od
medicinskih postopkov, ki smo jih uporabljali na terenu.
Kljub velikemu napredku, vsekakor obstajajo stvari, ki bi jih še lahko
izboljšali.
Na primer, odzivni čas bi lahko skrajšali, če bi bilo manj obstranskih
obveznosti, zaradi katerih je naša reakcija počasnejša in nujnega klica ne
bi smel sprejemati delavec, ki se mora udeležiti intervencije.
S pokritjem vseh nenujnih prevozov s strani zasebnika, ali s pridobitvijo
delne koncesije za nenujne prevoze s strani PHE, bi to pomenilo večjo
prisotnost urgentne ekipe na lokalnem nivoju. Obenem, bi se to poznalo
tudi na našem finančnem stanju.
Z zaposlitvijo novega kadra, bi se stalna pripravljenost prerazporedila na
večje število MT in MS, kar bi nemalo razbremenilo delavce. Z
zaposlitvijo zadostnega števila zdravnikov pa bi tudi praznike in nočne
izmene pokrili z delavci iz stalne sestave, kar bi nedvomno dvignilo
kvaliteto, predvsem terenskega dela.
S. Bolič: Predstavitev PHE Postojna
14
LITERATURA
Obrazci Sprejem nujnih intervencij in Protokol nujne intervencije od
1999 - 2002, PHE Postojna.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
17
ARITMIJE
Miha Kovač
Zdravstveni dom Ljubljana, Splošna nujna medicinska pomoč
IZVLEČEK
V predbolnišničnem okolju se pogosto srečamo z bolniki z motnjami
srčnega ritma. Srčne aritmije so lahko letalne oz. smrtne (ventrikularna
fibrilacija ali ventrikularna tahikardija brez tipnih pulzov), ko lahko
bolnik v zelo kratkem času umre, in neletalne, ki vsaj v začetku
neposredno ne ogrožajo bolnikovega življenja, vendar lahko ob
nepravilnem ukrepanju reševalcev že na terenu preidejo v letalne motnje
srčnega ritma. Ob nespecifičnih ukrepih naj bi tehniki, ki se srečujejo s
takšnimi bolniki, poznali tudi algoritme za specifične ukrepe. Tako
lahko bolj učinkovito pomagajo predbolnišničnemu urgentnemu
zdravniku pri skupni obravnavi bolnika pred prihodom v bolnišnico oz.
so lahko bolj uspešni pri svojem ukrepanju v primerih, ko intervenirajo
na terenu sami, brez prisotnosti zdravnika.
UVOD
V letu 1998 smo na Splošni nujni medicinski pomoči v Ljubljani
pregledali v ambulanti 26189 bolnikov. Na terenu smo ukrepali v 6455
primerih. Pri bolnikih, pri katerih je bila v ospredju motnja srčnega
ritma, smo se odločili za naslednje glavne diagnoze (Tabela 1):
SMRTNE OZ. LETALNE MOTNJE SRČNEGA RITMA
Ventrikularna fibrilacija (Slika 1, slika 2)
Ventrikularna tahikardija brez tipnih pulzov (Slika 3)
Asistolija (Slika 4)
Električna srčna aktivnost brez tipnih pulzov (elektromehanska
disociacija, bradiasistolni ritmi, idioventrikularni ritmi brez pulza)
M. Kovač: Aritmije
18
Diagnoza Ambulanta Teren Skupaj
Atrijska fibrilacija in undulacija 402 60 462
Supraventrikularna tahikardija 165 28 193
Motnja srčnega ritma (neopredeljena) 69 6 75
Motnja prevajanja (neopredeljena) 3 3 6
Popolen atrioventrikularni blok 6 0 6
Prekatna tahikardija 2 1 3
Prekatna aritmija zaradi kroženja vzburjenja 2 1 3
Prekatna fibrilacija in undulacija 0 3 3
Preekscitacijski sindrom 1 0 1
Trifascikularni blok 1 0 1
Srčni zastoj (neopredeljen) 2 206 208
Srčni zastoj z uspešnim oživljanjem 0 20 20
Tabela 1. Glavne diagnoze srčnih aritmij na SNMP v letu 1998
(Vir: SNMP)
Pri letalnih motnjah ritma je ukrepanje reševalcev dokaj enostavno oz.
jasno. V vseh štirih primerih moramo nemudoma začeti z oživljanjem,
to je, z zunanjo srčno masažo in umetnim dihanjem. Z monitorjem
moramo hitro ugotoviti, za kakšen srčni ritem gre, in v primeru VF ali
VT brez tipnih pulzov takoj defibrilirati (Slika 9). Polavtomatski
defibrilatorji se tudi v Sloveniji vedno bolj uveljavljajo. Njihova
uporaba je enostavna in varna, uporabijo jih lahko vsi, tudi
nemedicinsko osebje. Pri ročnih defibrilatorjih je problematična
prepoznava ritma. Mislim, da vsaj za urgentne tehnike ne bi smelo biti
dileme. Vsi bi morali znati ugotoviti, ali je potrebno bolnika defibrilirati
ali pa samo oživljati. Nenazadnje tudi drugod po svetu ta postopek
obvladajo mnogi reševalci z občutno nižjo izobrazbo, kot jo imajo naše
srednje medicinske sestre/tehniki (npr. paramediki v ZDA).
Med dodatnimi postopki moram omeniti vsaj nastavitev intravenskega
kanala, ki bi jo moral obvladati vsak medicinski tehnik – reševalec.
Brez njega namreč ne moremo uspešno aplicirati zdravil, ki jih
uporabljamo pri oživljanju. Zaenkrat v Sloveniji uporabo zdravil odreja
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
19
zdravnik oz. naj bi jih apliciral tehnik le ob prisotnosti zdravnika.
Adrenalin je vsekakor na prvem mestu ne glede na vzrok srčnega
zastoja, torej tudi njegova uporaba brez prisotnosti zdravnika ne bi
smela biti sporna. Tehnik naj le pokliče zdravnika in mu opiše
bolnikovo stanje ter prosi za dovoljenje uporabe Adrenalina.
Endotrahealna intubacija je zlati standard zavarovanja dihalne poti in
umetnega dihanja kljub vedno številčnejšim alternativnim
pripomočkom, ki jo marsikje po svetu izvajajo reševalci, ki niso
zdravniki. Tudi v Sloveniji jo obvladajo in izvajajo mnogi urgentni
tehniki in mislim, da bi jo morali obvladati vsi urgentni tehniki.
Zavedati pa se moramo, da se tisti tehnik, ki izvaja dodatne postopke, ki
so sicer zaenkrat domena zdravnika, tudi na pravnem področju vedno
bolj približuje zdravniku, torej bo za vse nepravilno izvedene postopke
odgovarjal in bo v primeru ugotovitve krivde tudi kaznovan.
NELETALNE MOTNJE SRČNEGA RITMA
Tahikardije (nad 100 utripov na minuto) (Slika 5, slika 6)
Bradikardije (pod 60 utripov na minuto) (Slika 7, slika 8)
Pri neletalnih motnjah srčnega ritma se moramo vedno vprašati, ali je
sprememba ritma resnično vzrok bolnikovim težavam in jo torej
moramo zdraviti, ali pa je morda le posledica nekih drugih bolezenskih
stanj, npr. miokardnega infarkta ali srčne tamponade (oslabljena črpalna
sposobnost srca), krvavitve (zmanjšan volumen) ali sepse (sprememba
žilne upornosti). Vedno moramo zdraviti bolnika in ne zapisa srčne
akcije na monitorju. Po drugi strani moramo razčistiti dilemo, ali sploh
zdraviti neletalne motnje srčnega ritma pred prihodom bolnika v
bolnišnico. Razloga za pritrdilni odgovor sta vsaj dva:
Veliko neletalnih motenj ritma lahko v zelo kratkem času preide v
letalne.
Vsaka neletalna motnja ritma lahko hitro oslabi črpalno sposobnost
srca, kar vodi v slabšo perfuzijo možganov in drugih vitalnih
organov in v kratkem času povzroči smrt bolnika.
M. Kovač: Aritmije
20
Bolniku s simptomatsko bradikardijo ali tahikardijo z resnimi znaki in
simptomi (prsna bolečina, dispneja, motnje zavesti, znižan krvni tlak, šok,
pljučna kongestija, kongestivna srčna odpoved, miokardni infarkt) moramo
torej pomagati še pred prihodom v bolnišnico na bolnikovem domu in med
transportom. Poleg splošnih ukrepov (ABC - sprostitev dihalne poti,
preverjanje spontanega dihanja in po potrebi dajanje umetnega dihanja,
preverjanje prisotnosti srčnega utripa in po potrebi zunanja srčna masaža,
aplikacija kisika, nastavitev intravenske poti, priklopitev monitorja z vsaj
tremi odvodi, priklopitev pulznega oksimetra, pogosto ročno ali
avtomatsko merjenje krvnega tlaka, neprestano ocenjevanje vitalnih
znakov, avto ali heteroanamneza, fizikalni pregled) lahko urgentni tehnik
ob prisotnosti zdravnika oz. po zdravnikovih navodilih izvaja tudi
specifične postopke, značilne za posamezne srčne aritmije. Pri izvajanju
specifičnih postopkov si zdravniki pomagamo z algoritmi, ki jih je izdal
Evropski svet za reanimacijo in jih sprejema tudi Ameriško združenje za
srce. Uigranost ekipe na terenu bo vsekakor boljša, če bo algoritme poznal
tudi urgentni tehnik, ki bi s takšnim znanjem naredil velik korak na poti k
večji samostojnosti ukrepanja reševalcev na terenu brez prisotnosti
zdravnika, ki bo morda nekoč v bodočnosti praksa tudi v Sloveniji (Slika
10, slika 11, slika 12, slika 13).
ZAKLJUČEK
Pri malignih motnjah srčnega ritma je ukrepanje rutinsko: temeljni
postopki oživljanja in ob indikaciji defibrilacija. Od zdravil je vedno na
prvem mestu adrenalin. Pri nemalignih motnjah srčnega ritma najprej
ukrepamo nespecifično, simptomatsko. Ob hujši prizadetosti bolnika oz.
če se stanje bolnika med prevozom v bolnišnico slabša, mora zdravnik
poseči tudi po specifičnih postopkih za posamezne motnje srčnega
ritma, ki so zapisani v algoritmih. Z njimi naj bo seznanjen tudi urgentni
tehnik, saj bo le tako delovanje celotne ekipe bolj učinkovito in končni
izid za bolnika boljši. Nenazadnje opravijo tehniki mnogo reševalnih
prevozov brez prisotnosti zdravnika, torej jim dodatno znanje lahko
samo koristi, še bolj pa bolnikom, ki jih oskrbujejo in prevažajo k
sprejemnim zdravnikom.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
21
LITERATURA
1. Kovač M. Aritmije v predbolnišničnem okolju. In: Kenda MF,
Rakovec P, eds. Sodobna obravnava motenj srčnega ritma.
Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije, 2000: 21 – 23.
2. ALS manual 4th edition. London: Resuscitation council, 2000.
3. Arrhythmias. In: Cummins RO, ed. Advanced Cardiac Life Support.
Dallas: American Heart Assiciation, 1997: 3-1 – 3-24.
4. Cardiovascular Pharmacology 1. In: Cummins RO, ed. Advanced Cardiac
Life Support. Dallas: American Heart Assiciation, 1997: 7-1 - 7-21.
5. Cardiovascular Pharmacology 2. In: Cummins RO, ed. Advanced Cardiac
Life Support. Dallas: American Heart Assiciation, 1997: 8-1 - 8-18.
6. Bručan A. Oživljanje. In: Kocijančič A, Mrevlje F, eds. Interna
medicina. Ljubljana: EWO, d.o.o., 1993: 1071-1095.
7. Cline DM. Dysrhythmia Management and Cardiovascular
Pharmacology. In: Cline D, Ma JO, Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL,
eds. Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide, Companion
Handbook. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1996: 10-39.
8. Rakovec P. Pristop k bolniku s tahikardijo. In: Bručan A, gričar M,
eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 2. Ljubljana: Slovensko
združenje za urgentno medicino, 1996: 171-175.
9. Zupan I. Pristop k bolniku z bradikardno motnjo srčnega ritma. In:
Bručan A, gričar M, eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 2.
Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 1996: 177-183.
10. Pohar B, Pernat A, Horvat M. Aritmogenost antiaritmikov. In: Bručan
A, gričar M, eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 2. Ljubljana:
Slovensko združenje za urgentno medicino, 1996: 185-192.
11. Žmavc A. Motnje srčnega ritma in nujna medicinska pomoč pred
prihodom v bolnišnico. Pregled kazuistike v službi nujne
medicinske pomoči v Celju v letih 91 do 95. In: Bručan A, gričar M,
eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 2. Ljubljana: Slovensko
združenje za urgentno medicino, 1996: 203-209.
M. Kovač: Aritmije
22
12. Žnidaršič M, Kovač M. Kompletni atrioventrikularni blok – prikaz
primera. In: Bručan A, gričar M, eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja
2. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 1996: 215-218.
SLIKE
Slika 1. Ventrikularna fibrilacija (groba)
Slika 2. Ventrikularna fibrilacija (fina)
Slika 3. Ventrikularna tahikardija (tahikardija s širokimi QRS kompleksi)
Slika 4. Asistolija
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
23
Slika 5. Paroksizmalna supaventikularna tahikardija (tahikardija z
ozkimi QRS kompleksi)
Slika 6. Atrijska fibrilacija
Slika 7. Sinusna bradikardija
Slika 8. Kompletni AV blok (AV blok 3. stopnje)
M. Kovač: Aritmije
24
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
25
M. Kovač: Aritmije
26
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
27
M. Kovač: Aritmije
28
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
29
BOLEČINA V PRSNEM KOŠU
Milan Žnidaršič
Zdravstveni dom Ljubljana, Splošna nujna medicinska pomoč
IZVLEČEK
Bolečina v prsih (chest pain) je neugodje ali bolečina, ki jo občutimo
kjerkoli v sprednjem delu telesa med vratom in zgornjim abdomnom.
Pacienti z akutno netravmatsko bolečino v prsnem košu so med najbolj
zahtevnimi, s katerimi se srečujemo v dežurnih ambulantah. Lahko dajejo
videz zelo bolnih ali zelo zdravih, hkrati pa pri njih lahko pride do
hitrega poslabšanja stanja in nenadne smrti zaradi akutnega miokardnega
infarkta ali katerega drugega obolenja. Taki pacienti predstavljajo okrog
5 % pregledanih na urgentnih oddelkih.
Bolečina v prsnem košu pacienta praviloma prestraši. Ker lahko
predstavlja znak življenje ogrožajoče bolezni, moramo te paciente vedno
vzeti resno. Triažirati jih moramo kot urgentne in se potruditi, da so
pregledani čimprej, če je le možno že v nekaj minutah po prihodu v
ambulanto. Zaradi pogostosti ishemične srčne bolezni je to razumljivo
prva diagnoza, na katero moramo pomisliti pri pacientih v srednjih letih
in pri starejših.
Vir bolečine je lahko skoraj v vseh strukturah prsnega koša: kostno
mišični sistem, plevra, perikard, srce in velike žile ter požiralnik.
Moramo tudi misliti na to, da se v prsni koš lahko prenaša bolečina iz
drugih organov v okolici (trebušna votlina, vrat), seveda pa tudi na
možnost širjenja bolečine zaradi poškodbe prsnih organov v druge dele
telesa.
BOLEČINA
Po definiciji Mednarodnega združenja za preučevanje bolečine
(International Association for the Study of Pain) je bolečina:» neprijetna
M. Žnidaršič: Bolečina v prsnem košu
30
senzorična in čustvena izkušnja, povezana z dejansko ali potencialno
poškodbo tkiva ali opisana v povezavi s to poškodbo«.
Interpretacija bolečine je torej subjektivna in podvržena mnogim, tako
psihičnim kot fizičnim dejavnikom.
Mnogo ljudi govori o bolečini tudi brez prisotnosti okvare tkiva ali
drugega patofiziološkega vzroka; običajno se to zgodi iz psiholoških
razlogov. Njihovega doživljanja pogosto ne moremo ločiti od tistega, ki
ga povzroča poškodba tkiva. Če nekdo opredeli svoja občutja kot
bolečino in jih opisuje na enak način kot pri poškodbi tkiva, jih moramo
tudi sprejeti kot bolečino! (1)
Upoštevati je tudi treba, da imamo ljudje različen prag za bolečino; ta je
definiran kot najmanjši intenziteta dražljaja, pri katerem oseba občuti
bolečino(1). Ta prag se pri vsakem človeku spreminja v odvisnosti od
mnogih dejavnikov.
Kadar govorimo o bolečini, se moramo tudi zavedati, da ljudje enako
občutje opisujejo na različne načine: za nekoga na primer tiščanje ni
bolečina!
BOLEČINA V PRSIH
Bolečina v prsih (chest pain) je neugodje ali bolečina, ki jo občutimo
kjerkoli v sprednjem delu telesa med vratom in zgornjim abdomnom.
Pacienti z akutno netravmatsko bolečino v prsnem košu so med najbolj
zahtevnimi, s katerimi se srečujemo v dežurnih ambulantah. Lahko dajejo
videz zelo bolnih ali zelo zdravih, hkrati pa pri njih lahko pride do
hitrega poslabšanja stanja in nenadne smrti zaradi akutnega miokardnega
infarkta ali katerega drugega obolenja (2).
Bolečina v prsnem košu pacienta praviloma prestraši. Ker lahko
predstavlja znak življenje ogrožajoče bolezni, moramo te paciente vedno
vzeti resno. Triažirati jih moramo kot urgentne in se potruditi, da so
pregledani čimprej, če je le možno že v nekaj minutah po prihodu v
ambulanto. Zaradi pogostosti ishemične srčne bolezni je to razumljivo
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
31
prva diagnoza, na katero moramo pomisliti pri pacientih v srednjih letih
in pri starejših (3).
Pacienti z bolečino v prsnem košu predstavljajo okrog 5 % pregledanih
na urgentnih oddelkih (4).
Vir bolečine je lahko skoraj v vseh strukturah prsnega koša: kostno mišični
sistem, plevra, perikard, srce in velike žile ter požiralnik. Moramo tudi
misliti na to, da se v prsni koš lahko prenaša bolečina iz drugih organov v
okolici (trebušna votlina, vrat), seveda pa tudi na možnost širjenja bolečine
zaradi poškodbe prsnih organov v druge dele telesa.
VZROKI ZA BOLEČINO V PRSIH
Vzroki za akutno bolečino v prsih so lahko različni: od blažje mišično-
skeletne bolečine, pa do življenje ogrožujoče ishemične srčne bolečine.
Prav ti dve stanji sta v vsakdanji praksi relativno najbolj pogosti (5).
Med redkejšimi vzroki pa moramo vedno misliti na disekcijsko
anevrizmo, perikarditis in pljučno embolijo, zato moramo vsakemu
pacientu z akutno bolečino v prsnem košu pomeriti krvni tlak na obeh
nadlahteh in pregledati spodnje okončine, če morda obstajajo znaki
globoke venske tromboze (6).
Bolezenska stanja, ki povzročajo simptomatiko akutne bolečine v prsih,
običajno delimo glede na organske sisteme, ki so prizadeti. Razdelitve
vzrokov so različne, ena od njih je prikazana na tabeli 1:
KARDIOVASKULARNI Angina pektoris
Miokardni infarkt
Akutna disekcija aorte
Perikarditis
GASTROINTESTINALNI Refluksni ezofagitis
Spazem požiralnika
Ulkusna bolezen
PLJUČNI Pljučnica
Pljučna embolija
Pnevmotoraks
M. Žnidaršič: Bolečina v prsnem košu
32
MIŠIČNO-SKELETNI Poškodba stene prsnega
koša
Kostohondritis
Metastaze v kosteh prsnega
koša
Zoster
EMOCIONALNI Depresija
De Costa sindrom
Tabela 1: Vzroki za bolečino v prsih (7).
Za uporabo v praksi pa je bolj primerna razdelitev na bolj in manj
pogoste vzroke za akutno bolečino v prsnem košu, ki je prikazana v
tabeli 2:
POGOSTI VZROKI Ezofagitis
Miokardna ishemija / infarkt
Mišično-skeletni vzroki (npr.
osteohondritis)
Pljučna embolija
Pljučnica
Pnevmotoraks
Prekordialna bolečina
MANJ POGOSTI
VZROKI Aortna disekcija
Holecistitis
Kompresijska fraktura vretenca
Pankreatitis
Ruptura požiralnika
Tabes dorsalis
Zoster
Tabela 2. Vzroki za bolečino v prsih (3). Poudarjena so tista bolezenska
stanja, ki so potencialno hitro smrtna.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
33
PACIENTI Z BOLEČINO V PRSNEM KOŠU V AMBULANTI
SNMP LJUBLJANA
Kako pa je pri nas? Vemo, da se podatki iz literature pogosto razlikujejo
od tistega, kar sami opažamo pri vsakdanjem delu. Kakšni so vzroki za
bolečino v prsnem košu pri pacientih, ki pridejo na pregled v ambulanto
SNMP Ljubljana, bom prikazal v tem prispevku.
Podatki so bili zbrani za diplomsko nalogo Najpogostejši vzroki za
prihod v ambulanto Splošne nujne medicinske pomoči Ljubljana ter
analiza diagnostičnih in terapevtskih postopkov (8). Diplomska naloga je
bila napisana v okviru podiplomskega tečaja iz socialne medicine in
higiene kot dela specializacije iz splošne medicine. Nadaljnja posebna
analiza podatkov o pacientih z bolečino v prsnem košu pa je bila
opravljena naknadno (9).
V skupino pacientov, ki so kot vzrok prihoda navedli bolečino v prsnem
košu, sem zajel tiste, ki jih je bolelo v katerem koli delu prsnega koša, saj
vemo, da bolečina pogosto izžareva. Nisem pa upošteval pacientov, ki so
kot mesto bolečine navedli torakalno hrbtenico.
Potrebno je omeniti, da je analiza opravljena le pri tistih pacientih, ki so
prišli v ambulanto SNMP sami ali pa so jih pripeljali reševalci. Niso pa
upoštevani tisti, pri katerih je bila opravljena intervencija z reanimobilom
in so bili v spremstvu zdravnika odpeljani na Internistično prvo pomoč
ali kak drug klinični oddelek.
Od 1462 pregledanih pacientov jih je 96 kot vzrok prihoda navedlo
bolečino v prsnem košu. To predstavlja 6,6 % vseh pregledanih
pacientov, kar pomeni, da je to četrti najpogostejši razlog za prihod, za
bolečino v trebuhu, vročinskimi obolenji ter slabostjo oziroma
bruhanjem.
Struktura po spolu: Med pregledanimi je bilo 41 moških (43 %) in 55
žensk (57 %).
Reševalni prevoz: 18 pacientov je bilo pripeljanih z reševalnim vozilom
(19 %), 78 pa jih je prišlo samih oziroma so jih pripeljali svojci (81 %).
M. Žnidaršič: Bolečina v prsnem košu
34
Struktura po starosti: Frekvenca narašča do 50. leta starosti, nato pa spet
pada z majhnim porastom med 70. in 80. letom (slika 1).
0
5
10
15
20
do 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 nad 80
Število pacientov
Slika 1. Starostna struktura pacientov z bolečino v prsnem košu.
Opravljene preiskave: Pri 87 od 96 pacientov so bili poleg anamneze in
kliničnega pregleda opravljeni še drugi diagnostični postopki (91 %):
EKG, biokemijska analiza krvi, RTG slikanje. Od devetih, pri katerih ni
bila opravljena nobena preiskava, jih je bilo šest odpuščenih domov, dva
sta bila napotena na Internistično prvo pomoč, eden pa k travmatologu.
Na sliki 2 je prikazano število opravljenih preiskav.
96
77
60
22
29
0
20
40
60
80
100
vsi pregledani EKG venska kri RTG kapilarna kri brez preiskav
Slika 2. Diagnostične metode, uporabljene pri oskrbi pacientov z
bolečino v prsnem košu.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
35
Veljalo bi omeniti, da je število opravljenih diagnostičnih postopkov
zaradi neposredne bližine Internistične prve pomoči (IPP) manjše, kot bi
bilo potrebno za popolno oskrbo takih pacientov. Tiste, pri katerih je že
po anamnestičnih podatkih oziroma po kliničnem pregledu očitno, da bo
potreben pregled pri internistu, takoj napotimo na IPP, oskrbo pa
nadaljujemo le, če zaradi zasedenosti vseh ambulant takojšnji pregled
tam ni mogoč.
Napotitve: Večino, 63 od 96 pacientov smo po končanem diagnostičnem
postopku in oskrbi odpustili domov (66 % ). Od ostalih jih je bilo 29
napotenih na IPP, dva k travmatologu, po eden pa k abdominalnemu
kirurgu in na Infekcijsko kliniko (slika 5).
Diagnoze, postavljene na SNMP: Ob pregledu 96 pacientov, ki so kot
vzrok prihoda navedli bolečino v prsnem košu, smo zdravniki ob odpustu
oziroma napotitvi pacienta h kliničnemu specialistu napisali kar 41
različnih diagnoz. Najpogostejše diagnoze so prikazane v tabeli 3.
Šifra diagnoze Diagnoza Frekvenca
R 074 Neopredeljena bolečina v prsnem košu 25
I 208, I209 Angina pektoris - neopredeljena in druge oblike 10
I 219 Akutni miokardni infarkt 6
R 072 Prekordialna bolečina 6
I 200 Nestabilna angina pektoris 4
M 791 Mialgija 4
Tabela 3. Najpogostejše diagnoze, postavljene pri pacientih z bolečino v
prsnem košu.
V tabeli 4 so prikazani najpogostejši razlogi za bolečino v prsnem košu,
če združimo posamezne šifre diagnoz v smiselne skupine (združevanje
po presoji avtorja).
M. Žnidaršič: Bolečina v prsnem košu
36
Nepojasnjena bolečina v prsnem košu, vključno s
prekordialno bolečino
31 32 %
Akutni koronarni sindrom 10 10 %
Angina pektoris 10 10 %
Druge bolezni srca in ožilja 9 9 %
Bolezni dihal z infekti 7 7 %
Psihogeni vzroki bolečine 6 6 %
Mišično-sklepna bolečina 6 6 %
Motnje srčnega ritma 5 5 %
Drugi vzroki 12 12 %
Tabela 4. Najpogostejši vzroki za bolečino v prsnem košu glede na
diagnozo, postavljeno na SNMP.
Med diagnozami, ki jih najdemo po enkrat, je tudi nekaj takih, ki jih
morda ne bi pričakovali, na primer Mb. Meniere, lokalizirana
limfadenopatija, hipertiroza, akutni pankreatitis in celo ileus.
Veljalo bi omeniti tudi, da je bila v celotnem vzorcu 1463 pacientov
diagnoza akutni miokardni infarkt postavljena dvanajstkrat, pri čemer kar
polovica pacientov ob prihodu ni opisovala bolečine prsih kot svojo
glavne težave! Štirje pacienti so navajali različne težave s srcem, kjer
bolečina ni bila v ospredju, en pacient je prišel zaradi bolečin v trebuhu,
eden pa zaradi bolečin v hrbtenici.
OSKRBA PACIENTA Z BOLEČINO V PRSIH
− Glavni princip, po katerem moramo obravnavati pacienta, ki navaja
bolečine v prsnem košu, je, da je »kriv, dokler ne dokažemo
nasprotnega«. Vsakega torej obravnavamo kot da ima eno od življenje
ogrožujočih stanj, dokler teh s potrebnimi preiskavami ne izključimo.
− Tak pacient naj miruje! Do reševalnega vozila ga je potrebno
prenesti. Tudi če se sam morda s tem ne strinja, ga moramo
prepričati, da je to najbolj varno.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
37
− Vsakemu, ki navaja bolečino v prsnem košu, je potrebno izmeriti
krvni tlak in pulz. Če imamo možnost, moramo izmeriti tudi
zasičenost krvi s kisikom in posneti vsaj trikanalni EKG še pred
prihodom v ambulanto. Glede na okoliščine se bo zdravnik včasih
odločil tudi za snemanje 12-kanalnega EKG.
− Če medicinski tehnik opravi vse to, lahko že na kraju dogodka oziroma
v reševalnem vozilu opazi, kdaj je pacient ogrožen. Temu nato lahko
prilagodi hitrost transporta, opozori osebje in zdravnika v ustanovi,
kamor ga transportira, po potrebi pa tudi pokliče zdravnika na teren.
− Vsakemu bolniku z bolečino v prsih je treba dodajati kisik. Za to
lahko uporabimo nosni kateter, če pa je prizadet, dispnoičen ali celo
šokiran, pa je najbolje uporabiti Ohio masko.
− Vstavitev venske kanile je poseg, ki bi moral biti opravljen pri
vsakem ogroženem bolniku, saj lahko kanila ob nenadnem
poslabšanju stanja pomeni prihranek dragocenega časa za aplikacijo
nujno potrebnih zdravil.
− Glede dajanje intravenoznih infuzij s strani medicinskih tehnikov še
vedno ni poenotene doktrine, moje mnenje pa je, da je potrebno
ogroženemu pacientu skupaj s kanilo nastaviti tudi infuzijo
kristaloida, saj ta lahko prepreči zamašitev kanile. Za aplikacijo
večjih količin tekočin pa je bolje, če se tehnik po telefonu ali radijski
zvezi posvetuje z zdravnikom.
− Tehnik naj pacientu pomaga vzeti zdravila, ki jih ima ta že doma in
za katera ima tudi navodila zdravnika, da jih lahko uporabi
(nitroglicerin, aspirin). V drugih primerih brez zdravniškega
dovoljenja uporaba zdravil ni na mestu.
ZAKLJUČEK
Bolečina v prsih je ena najpogostejših težav, ki jih imajo pacienti, s katerimi
se srečamo tako na terenu kot v ambulantah nujne medicinske pomoči.
Večina teh pacientov nima bolezni, ki bi jih ogrožala, kljub temu pa moramo
vsakega od njih obravnavati resno. Vedeti moramo, katere bolezni lahko
povzročajo bolečino v prsih in do kakšnih komplikacij lahko pride v času
M. Žnidaršič: Bolečina v prsnem košu
38
naše obravnave. S primerno oskrbo naših pacientov bomo veliko teh
komplikacij lahko preprečili ali pa primerno ukrepali, če se bodo pojavile.
LITERATURA
1. H. Merskey and N. Bogduk. Classification of Chronic Pain,
Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, , Seattle: IASP
Press, 1994, 209-214.
2. Stahmer AS. Chest pain. In: Cline D, Ma OJ, Tintinalli JE, Ruiz
E, Krome RL eds. Emergency Medicine. New York: McGraw-
Hill, 1996: 71-7.
3. Wyatt JP, Illingworth RN, Clancy MJ, Munro P, Robertson CE.
Oxford Handbook of Accident and Emergency Medicine. Oxford:
Oxford university press, 2000: 68.
4. Tierney WM, Fitzgerald J, McHenry R, Roth BJ, Psaty B, Stump
DL, Anderson FK. Physicians' estimates of the probability of
myocardial infarction in emergency room patients with chest
pain. Med Decis Mak 1986;6:12-17.
5. Cartwright S, Godlee C. Churchill's Pocketbook Of General
Practice. Edinburgh: Churchill Livigstone, 1998: 127-9.
6. Hope RA, Longmore JM, McManus SK, Wood-Allum C. Oxford
Handbook of Clinical Medicine. 4th ed. Oxford: Oxford university
press, 1998: 256.
7. Raftery AT, Lim E. Churchill Pocketbook of Differential
Diagnosis. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2001: 59-63
8. Žnidaršič M. Najpogostejši vzroki za prihod v ambulanto Splošne
nujne medicinske pomoči Ljubljana ter analiza diagnostičnih in
terapevtskih postopkov. Diplomska naloga. Medicinska fakulteta
Ljubljana, 2001.
9. Žnidaršič M. Bolnik z bolečino v prsnem košu v ambulanti
Splošne nujne medicinske pomoči Ljubljana. Nove smernice v
urgentni medicini; zbornik predavanj / VI. regijski seminar o
urgentni medicini, Ljubljana, 7. in 8. december 2001; Ur. Vajd R,
Aplenc P. Ljubljana, Lek 2001: 77 – 90.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
39
AKUTNI KORONARNI SINDROM
Marko Gričar
Klinični center Ljubljana, SPS Interna klinika, Klinični oddelek za kardiologijo
IZVLEČEK
Akutni koronarni sindrom predstavlja destabilizacijo prej neznane ali
kronične stabilne koronarne bolezni zaradi destabilizacije
aterosklerotične lehe s trombotičnim zapletom. Kaže se običajno s
tiščočo stenokardično bolečino, lahko v kombinaciji z motnjami ritma ali
srčnim popuščanjem, na splošno pa vanj uvrščamo nestabilno angino
pektoris, akutni miokardni infarkt in nenadno srčno smrt. Poleg
anamneza nam največ pove 12-kanalni EKG, na osnovi katerega
ocenimo bolnikovo ogroženost ter se že na terenu ali kasneje v bolnišnici
odločimo o načinu reperfuzijskega in podpornega zdravljenja.
UVOD
Ishemična bolezen srca ima več obrazov. Kaže se lahko kot stabilna
kronična koronarna bolezen ali kot akutni kronarni sindrom (AKS), na
vseh mestih pa se lahko vpletajo še motnje srčnega ritma in srčno
popuščanje. Vzrok za nastanek AKS je navadno destabilizacija
aterosklerotične lehe (vnetje, erozija, ruptura) v steni koronarne arterije s
trombotičnim zapletom. Nezapletena aterosklerotična leha običajno
zmanjšuje kronarni pretok le za 50 do 70 %, če pa zaradi vnetja, erozije
ali rupture lehe na njej nastane strdek z dodatno zaporo žilne svetline,
povzroči to 90 do 100 % zaporo koronarnega pretoka. Posledica je
akutno neravnovesje med dobavo in porabo kisika v srčni mišici, kar se
kaže s stenokardično bolečino, nevarnimi motnjami srčnega ritma,
akutnim srčnim popuščanjem ter mehaničnimi zapleti srčnega infarkta.
M. Gričar: Akutni koronarni sindrom
40
AKUTNI KRONARNI SINDROM
V okvir akutnega koronarnega sindroma (AKS) uvrščamo nestabilno
angino pektoris, akutni miokardni infarkt in nenadno srčno smrt.
Akutni miokardni infarkt razdelimo v infarkt z dvigom veznice ST (angl.
STEMI – ST elevation myocardial infarction) in infarkt brez dviga
veznice ST (angl. NSTEMI – non ST elevation myocardial infarction).
Nenadna ishemična srčna smrt, večinoma povzročena z ventrikularno
tahikardijo ali fibrilacijo, se v polovici primerov pojavi pri ljudeh, ki prej
niso imeli angine pektoris ali sorodnih težav.
Osnovno orodje pri prepoznavi AKS na terenu je anamneza,
najkoristnejše pomagalo za oceno bolnikove ogroženosti in za odločanje
o načino zdravljenja pa 12-kanalni elektrokardiogram (EKG).
OBRAVNAVA AKUTNEGA KORONARNEGA SINDROMA
V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU
Ko služba nujne medicinske pomoči sprejme informacijo o bolniku, ki
ima dolgotrajno ali ponavljajočo se tiščočo bolečino v prsih (še zlasti, če
ta ne popušča po nitroglicerinu), se mora ustrezna ekipa odzvati kar
najhitreje, saj pri tovrstnih bolnikih lahko vsak trenutek in brez drugih
napovednih znakov pride do nenadne srčne smrti, ki predstavlja glavni
vzrok smrti pred prihodom v bolnišnico.
Kratki, a natančni in ciljani anamnezi naj sledi hiter klinični pregled ter
priključitev bolnika na EKG monitor zaradi nadzora ritma srca. Če
obstaja tehnična možnost in če ne grozi prevelika časovna zamuda, je
zelo koristno poneti 12-kanalni EKG. Interpretira ga lahko zdravnik
nujne medicinske pomoči na terenu, ča pa ga ni ali če analize EKG ni
dovolj vešč, ga lahko s pomočjo sodobnih telekomunikacijskih sredstev
pošlje v sprejemno bolnišnico ter dobi specialistično mnenje in
priporočila za nadaljnje ukrepanje.
Ne glede na podrobnosti v EKG je potrebno bolnika z AKS čimprej
prepeljati na urgentni oddelek bolnišnice, saj ena oblika AKS lahko kaj
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
41
hitro preide v drugo, poleg tega pa sta šele v bolnišnici mogoča tako
natančna prepoznava bolezni kot tudi učinkovito zdravljenje.
Že na terenu ali med prevozom mora bolnik dobiti nujna zdravila, med
katera sodijo kisik, acatilsalicilna kislina, nitroglicerin in po potrebi
analgetik (navadno morfin). Nujna je zagotovitev proste venske poti.
Potrebno je izmeriti in zabeležiti krvni tlak in srčno frekvenco ter te meritve
po potrebi ponavljati. Sprejemljiv je le prevoz z reševalnim vozilom, v
katerem so na voljo nenehen nadzor bolnika z elektrokardiografskim
monitorjem, možnost takojšnje oziroma zgodnje defibrilacije ter ekipa in
oprema za kardiopulmonalno oživljanje s temeljnimi in dodatnimi postopki.
Priporočljivo je vnaprej obvestiti sprejemno bolnišnico, katere osebje se
lahko pripravi na sprejem ogroženega bolnika.
OBRAVNAVA AKUTNEGA KORONARNEGA SINDROMA
V BOLNIŠNICI
Če 12-kanalni EKG ni bil posnet že na terenu, ga je potrebno posneti
čimprej po prihodu na urgentni oddelek bolnišnice. EKG mora nemudoma
pregledati ustrezno usposobljen zdravnik, ki bo bolnika z AKS lahko
uvrstil v eno od dveh skupin: v prvi so tisti z dvigom veznice ST ali
novonastalim levokračnim blokom (LKB), v drugi pa tisti brez dviga
veznice ST. Pri bolnikih z dvigom veznice ST ali z novonastalim LKB gre
običajno za popolno zaporo koronarne arterije, zaradi česar jim grozi
akutni miokardni infarkt z zobci Q. Pri tistih brez dviga veznice ST lahko v
EKG ugotavljamo znižanje veznice ST, obrat valov T ali celo odsotnost
sprememb; gre za nestabilno angino pektoris ali za NSTEMI. Pri bolnikih
iz prve skupine je potrebno čimprej ponovno vzpostaviti pretok skozi
zaprto koronarno arterijo bodisi s perkutano koronarno intervencijo (PCI)
ali s trombolizo. Pri bolnikih iz druge skupine med hopitalizacijo v
koronarni enoti spremljamo razvoj dogodkov in se glede na oceno
bolnikove ogroženosti odločamo za bolj ali manj invaziven pristop.
M. Gričar: Akutni koronarni sindrom
42
ZAKLJUČEK
Pogoji za uspešno predbolnišnično obravnavo akutega koronarnega
sindroma so poznavanje bolezni in možnosti zdravljenja, zgoden poziv in
hiter odziv službe nujne medicinske pomoči, naglo postavljen sum na AKS
že na osnovi anamneze, čimprejšnje dajanje nujnih zdravil (kisik,
acetilsalicilna kislina, nitrati in morfin), nenehen nadzor življenjskih
funkcij, zgodnji posnetek 12-kanalnega EKG ter hiter in strokoven prevoz
v ustrezno opremljeno in po možnosti vnaprej obveščeno bolnišnico.
LITERATURA
1. Kenda MF, Fras Z, Kranjec I, Noč M, eds. Akutni koronarni
sindrom. Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije, 2002.
2. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD,
Hochman JS et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the
management of patients with unstable angina and non-ST-segment
elevation myocardial infarction. A report of the ACC/AHA Task
Force on practice guidelines (Committee on the management of
patients with unstable angina). JACC (www.acc.org) 2002; 1-97.
3. ACC/AHA guidelines for management of patients with unstable
angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction:
executive summary and recommendations. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on practice guidelines (Committee on the management of
patients with unstable angina). Circulation 2000; 102: 1193-209.
4. Noč M, Kranjec I, Remškar M. Akutni koronarni sindrom – predlog
priporočil za obravnavo v Sloveniji. Zdrav Vestn 2002; 71: 317-26.
5. Noč M. Zmote pri prepoznavanju in zdravljenju bolnikov z
akutnimi koronarnimi sindromi. In: Bručan A, Gričar M, eds.
Urgentna medicina – izbrana poglavja 6. Ljubljana: Slovensko
združenje za urgentno medicino, 2000: 123-31.
6. Noč M, Remškar M, Horvat M. Predbolnišnična obravnanva bolnikov z
akutnim koronarnim sindromom. 40. Tavčarjevi dnevi. Portorož, 1998: 2-8.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
43
NUJNA STANJA V POTEKU ARTERIJSKE
HIPERTENZIJE
Mateja Škufca
Zdravstveni dom Ljubljana, Služba nujne medicinske pomoči
UVOD
Hipertenzivno nujno stanje (hipertenzivna kriza) je posledica hudega
in/ali hitrega zvišanja krvnega tlaka, ki ga spremljajo simptomi samega
visokega krvnega tlaka ali prizadetosti tarčnih organov. Običajno
srečamo hipertenzivno krizo pri bolnikih s kronično arterijsko
hipertenzijo (pojavlja se pri približno 1-2% hipertonikov), pri
normotonikih pa redko.
Vsako hudo zvišanje krvnega tlaka pa še ne pomeni hipertenzivne krize
(npr. huda kronična hipertenzija brez izraženih hudih simptomov, dvig
krvnega tlaka ob anksioznih stanjih…). Pri pravih hipertenzivnih nujnih
stanjih so prisotne okvare življenjsko pomembnih tarčnih organov.
HIPERTENZIVNA STANJA
Ločimo HIPERTENZIVNA IZJEMNO NUJNA STANJA (angl.
emergencies) so tista, kjer je potrebno takojšnje zdravljenje krvnega
tlaka, vendar postopno. Preveliko znižanje tlaka ni zaželjeno, ker lahko
pride do ishemije ali infarkta življenjsko pomembnih organov (kar zlasti
velja za starejše bolnike). Srednji arterijski tlak moramo v nekaj minutah
do 2 urah znižati za 20-25%, oziroma diastoličnega do 100 mm Hg. Pri
normotonikih je hitrost zniževanja krvnega tlaka hitrejša, pri bolnikih s
kronično hipertenzijo pa počasnejša. Izjema pa so bolniki z možgansko
kapjo. Pri teh smo v prvih dneh zadržani in previdno znižujemo samo
ekstremno zvišan krvni pritisk ali v primeru slabšanja nevroloških okvar.
Včasih akutno zvišanje krvnega tlaka spremlja drugo nujno stanje (AMI,
disekcija aorte…) zaradi katerega je potrebno znižanje krvnega tlaka,
čeprav zaradi njega samega nujno ukrepanje ne bi bilo potrebno.
M. Škufca: Nujna stanja v poteku arterijske hipertenzije
. 44
Med hipertenzivna izjemno nujna stanja sodijo:
hipertenzivna encefalopatija
hipertenzija in ishemična možganska kap
hipertenzija in intrakranialna/subarahnoidalna krvavitev
hipertenzija in akutna levostranska srčna odpoved (pljučni edem)
hipertenzija in akutni koronarni sindrom (nestabilna AP, AMI)
disekcija aorte
eklampsija
hipertenzija in akutna ledvična odpoved
kateholaminska kriza
HIPERTENZIVNA NUJNA STANJA (angl.urgencies) so tista, pri
katerih je potrebno znižati krvni tlak v nekaj urah. Enako znižanje
srednjega arterijskega tlaka (20-25%) moramo doseči v 1-2 dneh.
Sem sodijo:
maligna hipertenzija brez encefalopatije
hipertenzija po presaditvi ledvic
oboperativna hipertenzija
preeklampsija
hipertenzija in koronarna bolezen
hipertenzija in opekline
VISOK KRVNI TLAK BREZ SIMPTOMATIKE, ki bolnika ne ogroža
ali moti, ne zahteva hitrega ukrepanja, temveč uvedbo pravilno
zastavljenega trajnega zdravljenja hipertenzije.
Zdravila, ki jih najpogosteje uporabljamo za hitro znižanje krvnega tlaka
v ambulanti NMP in na terenu:
kaptopril je danes prvo peroralno zdravilo za hitro znižanje krvnega
tlaka, odmerek je 6.25 do 50 mg. Tableto zaužije bolnik zdrobljeno in
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
45
raztopljeno v vodi, lahko pogoltne tudi celo ali si jo da pod jezik
(Kaptopril tbl 12.5 mg, 25 mg ali 50 mg).
propranolol – začetni odmerek je 40 mg, nato 40–80 mg na 6-8 ur.
Ima lahko nevarne stranske učinke: srčno popuščanje, bradikardija,
srčni blok, bronhospazem. Ima pa pomembno vlogo pri disekcjii
aorte in pri feokromocitomu v kombinaciji z alfa adrenergičnim
blokatorjem (Propranolol tbl 40 mg).
hitro delujoči nitroglicerin sublingvalno, ki ga v ponavljajočih
odmerkih ponavljamo pri akutnih koronarnih sindromih in pri akutni
levostranski srčni odpovedi (Angised tbl 0.5 mg, Nitrolingual pršilo
0.4 mg/1 vpih).
klonidin danes zelo redko uporabljamo. Začetni odmerek je 0.1 do
0.2 mg, nato ga ponavljamo v enournih presledkih. Stranski učinek je
sedacija.
prazosin – začetni odmerek je 0.5 do 1mg, nato se ponavlja na 8 ur
(Vasoflex tbl 1 mg, 2 mg ali 5 mg).
nifedipin je na splošno odsvetovan (nevarnost nenadzorovanega
prevelikega znižanja krvnega tlaka, ki ima lahko nevarne
možganskožilne in koronarne zaplete), vendar pa ga lahko damo,
kadar z omenjenimi zdravili ne dosežemo cilja. Lahko uporabimo
hitro delujočega v majhnih odmerkih po 2.5 do 5 mg v časovnih
presledkih po 15-20 minut (Adalat kapsule 10 mg), ali pa retard
obliko 10-20 mg s ponovitvijo čez 6-8 ur (Nifecard tbl 10 mg ali 20
mg, Cordipin tbl 10mg, 20 mg ali 40 mg). Vendar pa je nifedipin
odsvetovan pri starejših bolnikih s prizadetimi tarčnimi organi.
enalaprilat (Enap ampule po 1.25 mg/1 ml raztopine) je edino
parenteralno zdravilo, ki pride v poštev na terenu ali v ambulanti
splošne medicine. Dajemo ga v počasni intravenski injekciji 1.25-5
mg, odmerja pa se na 6 ur.
Zapleti nujnega antihipertenzivnega zdravljenja so zlasti hipotenzija in
nezaželjeni učinki zdravil, ki jih uporabljamo. Pride lahko do poslabšanja
nevrološkega stanja ali koronarne ishemije, če bi krvni pritisk prehitro
in/ali preveč znižali. Taki zapleti so se pojavljali predvsem pri uporabi
M. Škufca: Nujna stanja v poteku arterijske hipertenzije
. 46
nifedipina, zato ga mednarodne in slovenske smernice za obravnavo
bolnikov z arterijsko hipertenzijo danes odsvetujejo.
Vendar pa se v praksi pri uporabi peroralnih zdravil pogosteje kot s
hipotenzijo srečujemo z obratnim učinkom, ko pri zniževanju krvnega
tlaka pri hipertenzivni krizi nismo dovolj uspešni.
HIPERTENZIVNA ENCEFALOPATIJA
Hipertenzivna encefalopatija je definirana klinično kot nenadno in
običajno hudo zvišanje krvnega tlaka, ki ga spremljajo hud glavobol in
različne spremembe stanja zavesti, in se ob znižanju krvnega tlaka
popravijo. Nastopi lahko ob vsaki obliki arterijske hipertenzije,
pogostejša pa je pri poprej normotenzivnih osebah ob nenadnem porastu
krvnega tlaka (npr. uživanje simpatikomimetičnih zdravil, eklampsija…).
Pri poprej normotenzivnih pacientih se lahko pojavijo znaki
encefalopatije že pri diastolnem tlaku 100 mm Hg.Pri kronično
hipertenzivnem pacientu pa se to običajno zgodi, ko diastolni tlak doseže
vrednosti 140-150 mm Hg in več.
Najpogostejši simptomi hipertenzivne encefalopatije so: hud glavobol,
slabost, bruhanje, splošna oslabelost, motnje vida, zmedenost, tudi izguba
orientacije, vznemirjenost, žariščni nevrološki znaki, lokalizirani ali
generalizirani krči, nistagmus, motnje zavesti do popolne nezavesti. Brez
ustreznega zdravljenja sledita nepopravljiva možganska okvara in smrt.
Hipertenzivno encefalopatijo je treba ločiti od drugih akutnih nevroloških
okvar (ishemična možganska kap, možganska krvavitev, tumorji,
encefalitis…). Zlasti ločitev med hipertenzivno encefalopatijo in
možgansko kapjo ni lahka, pristop pa ravno nasproten.
Hitro izboljšanje klinične slike po znižanju krvnega tlaka je zanesljiva
potrditev diagnoze hipertenzivne encefalopatije, medtem ko se pri
možganski kapi simptomatika praviloma poslabša.
Na terenu ali v ambulanti NMP začnemo zdravljenje običajno s
kaptoprilom, odmerek lahko tudi ponovimo. Takega bolnika je treba čim
hitreje prepeljati v bolnišnico. Če je transport ali čakanje nanj predolgo,
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
47
pridejo v poštev druga peroralna zdravila (klonidin, nitroglicerin, kot
zadnji tudi nifedipin). Če bolnik ne more zaužiti tablete, zdravimo
parenteralno z enalaprilatom.
Če se nagibamo k možganski kapi, ne interveniramo, če krvni tlak ne
preseže 200/120-130 mm Hg, razen če smo mnenja, da pride v poštev
trombolitično zdravljenje.
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP
Močno zvišan krvni tlak je lahko vzrok ali posledica ishemične
možganske kapi. Normalno uravnavanje krvnega tlaka je moteno in tako
lahko že majhni posegi povzročijo velik padec krvnega tlaka, posledica
tega pa je zmanjšana možganska prekrvavitev. Pri večini bolnikov se
zvišan krvni tlak spontano zniža v prvih 48 urah. Zato znižujemo krvni
tlak le pri hudi hipertenziji (sistolični krvni tlak nad 200 mm Hg in/ali
diastolični krvni tlak nad 130 mm Hg), in sicer počasi in previdno
(srednji arterijski tlak za 20% od izhodiščnega, diastolični krvni tlak pa
ne pod 100 mm Hg).
V zadnjih letih se je pri ishemični možganski kapi uveljavilo
trombolitično zdravljenje, ki pa je časovno omejeno – bolnik mora priti
pravočasno do specialista nevrologa (v prvih 2 urah po nastopu
simptomov), v bolnišnici pa še s CT-jem izključijo možgansko krvavitev
pred zdravljenjem. Na terenu oz. v ambulanti NMP moramo bolnike, ki
izpolnjujejo pogoje za trombolizo, prepoznati. Krvni tlak znižujemo le,
če je močno zvišan (nad 180/110 mm Hg), bolniku damo tableto
Kaptopril 12.5 mg, kar po potrebi lahko ponovimo. Bolnika čim hitreje
pošljemo k nevrologu ali po dogovoru z njim na CT glave.
HIPERTENZIJA IN
INTRAKRANIALNA/SUBARAHNOIDNA KRVAVITEV
Hipertenzija je dejavnik tveganja tudi za nastanek intrakranialne
krvavitve (zlasti če bolnik prejema antikoagulantna zdravila ali če
obstajajo anomalije na možganskem žilju-anevrime, arteriovenske
malformacije…). Znižanje tlaka sicer zmanjša možnost ponovitve
M. Škufca: Nujna stanja v poteku arterijske hipertenzije
. 48
krvavitve in slabšanja klinične slike, vendar pa obstaja nevarnost
nezadostne možganske prekrvavitve. Zato tudi tu zvišan krvni tlak
zdravimo le, če je le ta močno zvišan (nad 200/130).
HIPERTENZIJA IN AKUTNA LEVOSTRANSKA SRČNA
ODPOVED (PLJUČNI EDEM)
Pri bolnikih s pljučnih edemom je potrebno hitro ukrepanje že na terenu
oz. v ambulanti NMP. Pri njih je pogosto prisoten zvišan krvni tlak
zaradi refleksnega simpatičnega draženja. Klasično zdravljenje pljučnega
edema običajno zadostuje (kisik, nitroglicerin sublingualno, furosemid in
morfij). Če hipertenzija vztraja ali pa je huda, jo je treba zdraviti
(enalaprilat i.v.).
HIPERTENZIJA IN AKUTNI KORONARNI SINDROM
Zvišan krvni tlak pri akutnem koronarnem sindromu poveča potrebo
srčne mišice po kisiku, zaradi česar je znižanje tlaka v akutni fazi nujno,
ker s tem omejimo nekrozo srčne mišice. Vsa antihipertenzivna zdravila,
ki povzročajo refleksno tahikardijo, so škodljiva (ker tudi tahikardija
povzroča povečano potrebo srčne mišice po kisiku).
Na terenu ali v ambulanti NMP običajno znižujemo zvišan krvni tlak ob
akutnih koronarnih sindromih z nitroglicerinom sublingvalno. Če je
bolnik tahikarden in nima kliničnih znakov srčnega popuščanja , mu
lahko damo kardioselektiven blokator beta adrenergičnih receptorjev –
metoprolol 50 mg (Bloxan tbl 100 mg), atenolol 25 mg (Atenolol tbl,
Ormidol tbl, Tenormin tbl, Velorin tbl) ali bisoprolol 5 mg (Concor 5mg
in 10 mg tbl). Pri znakih srčnega popuščanja pa se je najbolje odločiti za
majhen odmerek kaptoprila.
AKUTNA DISEKCIJA AORTE
Akutna disekcija aorte je najnevarnejša bolezen aorte in je tesno
povezana z arterijsko hipertenzijo. Kaže se z bolečino v prsih, hrbtu ali
trebuhu. Če je bolnik z akutno disekcijo aorte hipertenziven, moramo
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
49
krvni tlak čimprej znižati do najnižjih vrednosti, ki še zagotavljajo
normalno prekrvavitev vitalnih organov.
Na terenu ali v ambulanti NMP naj bi bolnik s sumom na akutno
disekcijo aorte dobil blokator beta (propranolol 40 mg, metoprolol 50
mg, atenolol 25 mg v začetnem odmerku). Najprimernejši za hitro
intervencijo je propranolol, ker najhitreje učinkuje in najkrajši čas.
KATEHOLAMINSKA KRIZA
Kateholaminska kriza nastane zaradi nenadnega dviga kateholaminov v
plazmi. To se dogaja pri feokromocitomu (tumor, ki izloča
kateholamine), pri medsebojnem učinkovanju hrane bogate s tiraminom
in nekaterih zdravil (monoaminooksidazni (MAO) zaviralci-nekateri
antidepresivi, antimikrobiki, citostatiki; efedrin), ker pride do motene
razgradnje teh snovi. Pojavi se lahko tudi pri nenadni ukinitvi klonidina
ali blokatorjev receptorjev beta.
Pri kateholaminski krizi je krvni tlak običajno zelo zvišan, bolnik navaja
hud glavobol in palpitacije, je močno znojen, tahikarden, bled.
Zdravilo izbire je fentolamin, ki pa ga na terenu in v ambulantah NMP ni
na razpolago. Ob sumu na kateholaminsko krizo je najbolje poskusiti s
kombinacijo prazosina in propranolola v majhnih začetnih odmerkih ali
na običajen način s kaptoprilom.
Do nenadnega zvišanja krvnega tlaka pride tudi pri uporabi kokain
hidroklorida (crack), amfetamina, LSD-ja in drugih simpatikomimetikov.
Zlasti pri uporabi kokaina so opisani zelo hudi porasti krvnega tlaka in
posledični srčno-žilni zapleti. Ukrepamo simptomatsko, saj priporočenih
zdravil (fentolamin) nimamo na razpolago.
MALIGNA ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
Maligna arterijska hipertenzija se običajno pojavi ob postopnem
zviševanju krvnega tlaka pri kroničnem hipertoniku. Zanjo so značilne
žilne okvare v ledvicah in drugih tarčnih organih. Za diagnozo pa so
odločilne določene spremembe na očesnem ozadju obojestransko.
M. Škufca: Nujna stanja v poteku arterijske hipertenzije
. 50
Klinični znaki so: močno zvišan krvni tlak, včasih tudi znaki
hipertenzivne encefalopatije, motnje vida zaradi sprememb na očesnem
ozadju, ledvična odpoved.
Če maligne hipertenzije ne spremlja akutni zaplet ali simptomatika, ki
narekujeta hitro znižanje krvnega tlaka, potem te potrebe ni in na terenu
oz. v ambulanti NMP ni treba hitro ukrepati. Bolnika takoj napotimo v
ambulanto za nujno internistično prvo pomoč.
ZAKLJUČEK
O hipertenzivni krizi govorimo, ko akutno zvišanje krvnega tlaka
spremljajo simptomi samega visokega krvnega tlaka ali prizadetosti
tarčnih organov. Zdravljenje takega bolnika se začne že na terenu oz. v
ambulanti NMP. Če je le mogoče, ga zdravimo s peroralnimi zdravili.
Kako hitro in za koliko bomo znižali krvni tlak, je odvisno od nujnosti
bolezni in od lastnosti bolnika.
Hipertenzivni bolnik, ki je asimptomatski ali brez akutnih problemov s
strani tarčnih organov, ne potrebuje takojšnjega ukrepanja.
LITERATURA
1. Bucič B.: Nujna stanja v poteku arterijske hipertenzije. V: Dobovišek
J., Accetto R.: Arterijska hipertenzija. Ljubljana 1997:299-311.
2. Čegovnik B., Dobovišek J.:Hipertenzivna nujna stanja na terenu in v
ambulanti splošne medicine-smernice. V: Bručan A., Gričar M.:
Urgentna medicina, izbrana poglavja 6. Portorož 2000:189-197.
3. Accetto R., Dobovišek J.: Slovenske smernice za obravnavanje
bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Ljubljana 1999.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
51
URGENTNA VASKULARNA STANJA ANEVRIZME AORTE, AKUTNE ZAPORE ARTERIJ,
GLOBOKA VENSKA TROMBOZA
Renata Rajapakse Zdravstveni dom Ljubljana, Splošna nujna medicinska pomoč
IZVLEČEK
V prispevku so prikazana nujna vaskularna stanja, ki lahko ogrožajo
življenje bolnika in s katerimi se pogosto prvi sreča prav zdravstveni
tehnik ali medicinska sestra v predbolnišničnem okolju. Anevrizma oz.
razširitev aorte lahko kadarkoli postane simptomatska, pojavi se bolečina
v prsnem košu ali v trebuhu (odvisno od lokalizacije), kašelj, piski ob
dihanju, motnje pri požiranju, napetost in tipna rezistenca v trebuhu. Tem
težavam se pridružijo še hipotenzija in znaki šoka, če anevrizma poči.
Tak bolnik je vedno prizadet, bled, poten in hladen. Odsoten je pulz na
eni ali obeh femoralnih arterijah. Lahko so prisotne tudi motnje zavesti.
Za disekcijo aorte je značilna nenadna, huda bolečina za prsnico in/ali
med lopaticama, ki je najhujša prav ob svojem nastanku. Lahko so
prisotni znaki srčnega popuščanja in hipertezija ali hipotenzija,
nevrološki znaki (kolaps,hemiplegija, paraplegija). Ugotovimo odsotnost
ali neenakost perifernih pulzov tistih arterij, ki jih je ob izstopišču iz
aorte zajela disekcija.
Nekoliko manj dramatična je prezentacija akutne zapore perifernih
areterij. Kaže se z bolečino v prizadetem udu, ki je bled in hladen, pulz
distalno od zapore ni tipen. Tudi akutna zapora arterije je nujno stanje, ki
zahteva nujno zdravljenje, saj po 6 urah pride do ireverzibilne okvare
prizadetih tkiv.
Globoka venska tromboza je bolezen, ki jo ob prvem stiku z bolnikom
zlahka spregledamo, ker so klinični simptomi večkrat zelo blagi. Bolniki
včasih navajajo samo blago napetost v prizadeti okončini. Ob pregledu bi
lahko ugotovili oteklino, cianozo in nabrekle povrhnje vene prizadetega
R. Rajapakse: Urgentna vaskularna stanja
52
uda. Zaradi nevarnega zapleta - pljučne embolije - je tudi globoka venska
tromboza urgentno stanje, na katerega moramo pomisliti predvsem pri
bolnikih z imobiliziranimi udi in po operacijah.
ANEVRIZME AORTE
Anevrizma je lokalizirana razširitev krvne žile. Ločimo prave anevrizme,
kadar so razširjene vse tri plasti žilne stene in lažne anevrizme, kadar je
stena anevrizme samo adventicija, intima in medija pa sta pretrgani.
Najpogostejši vzrok za nastanek anevrizme je ateroskleroza, ki oslabi
žilno steno in povzroči njeno patološko razširitev. Drugi vzroki so:
degenerativne spremembe (vpliv hipertenzije in kajenja), vnetje (arteritis,
sifilis), prirojene bolezni vezivnega tkiva (Marfanov sindrom) in
poškodbe. Anevrizme so lahko vretenaste (fuziformne) ali vrečaste
(sakularne) oblike. V anevrizmatsko razširjeni steni se pogosto nahaja
tromb. Anevrizma lahko nastane kjerkoli v poteku aorte.
ANEVRIZME TORAKALNE AORTE
Anevrizme ascendentne aorte so relativno redke. Najpogosteje
nastanejo pri Marfanovem sindromu. Povzročijo lahko tudi insuficienco
aortne zaklopke.
Anevrizme aortnega loka so najredkejše.
Anevrizme descendentne aorte so druge po pogostnosti (za
abdominalnimi). Lahko se širijo navzdol v abdominalno aorto
(torakoabdominalna anevrizma). Na descendentni aorti nastanejo tudi
lažne anevrizme po poškodbah, predvsem v prometnih nesrečah.
Razširjena torakalna aorta lahko povzroča različne simptome. Bolečine,
kadar se dotika hrbtenice ali prsne stene. Kašelj, piske ali hemoptize,
kadar pritiska sapnik ali sapnice. Disfagijo, kadar vtiska požiralnik.
Hripavost, kadar pritiska levi rekurens. Lahko pride tudi do vleka oz. do
premika sapnika.
Anevrizma torakalne aorte se običajno vidi na RTG sliki prsnega koša.
Transtorakalni ultrazvok dobro prikaže anevrizmo v ascendentnem delu,
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
53
ne pa v descendentnem delu. To lahko prikaže transezofagealni
ultrazvok. Velikost, obliko in obseg torakalne anevrizme v celoti
prikažeta računalniška tomografija (CT) ali magnetna resonanca (MR).
Aortografija s kontrastnim sredstvom je bila v preteklosti standardna
preiskava v pripravah pred operacijo torakalne anevrizme. V zadnjem
času jo vse bolj nadomešča CT angiografija (CTA). Torakalna anevrizma
se operira, kadar je premer > 7 cm. Pri bolnikih z Marfanovim
sindromom, kjer je nevarnost rupture večja, se za operacijo odločijo prej
(premer > 6 cm).
ANEVRIZME ABDOMINALNE AORTE
So najpogostejše anevrizme aorte. Kar ¾ anevrizem aorte nastane v
abdominalnem delu in sicer v 90% pod odcepiščem renalnih arterij.
Pogosto sega distalno v eno ali v obe iliakalni arteriji.
Abdominalna anevrizma je običajno asimptomatska, dokler je velika do 4
cm v premeru. Ko se anevrizma še naprej širi, lahko postane
simptomatska in povzroča bolečino v srednjem ali spodnjem delu
trebuha. Bolečina je običajno globoka, topa in lahko lokalizira v
lumbosakralni predel.
Poleg anamneze in kliničnega pregleda, ki nam razkrije napeto,
pulzirajočo abdominalno maso, imamo na voljo kar nekaj preiskav, s
katerimi lahko prikažemo obliko, lokalizacijo in velikost anevrizme.
Včasih nam že nativni RTG abdomna prikaže razširjeno aorto, kadar se
vidijo kalcinacije v steni anevrizme. Ultrazvočna preiskava z barvnim
dopplerjem je hitra in dobro dostopna neinvazivna diagnostična metoda
za prikaz abdominalne anevrizme. Še bolj natančno lahko prikažemo
abdominalno anevrizmo s CT in CT angiografijo. Aortografija s
kontrastnim sredstvom nam dobro prikaže lumen aorte in izstopišča žil,
ki izhajajo iz aorte.
Kadar je abdominalna anevrizma v premeru večja od 6 cm, se močno
poveča možnost rupture. Zato se odločijo za elektivni kirurški poseg -
resekcijo anevrizme in vstavitev grafta iz umetne snovi - ko je premer
R. Rajapakse: Urgentna vaskularna stanja
54
anevrizme > 6 cm. Možna je tudi vstavitev žilnega stent grafta oz.
endoproteze s pomočjo intervencijske radiologije.
DISEKCIJA AORTE
Disekcija pomeni razpok intime aorte in nastanek lažnega lumna znotraj
aortne stene.
Najpogostejši vzrok za nastanek disekcije so degenerativne in cistične
spremembe v mišičnih in elastičnih vlaknih aortne stene (cistična
nekroza medije). Hipertenzija kot glavni etiološki dejavnik je prisotna v
več kot 2/3 primerov. Drugi vzroki so prirojene bolezni vezivnega tkiva
(Marfanov in Ehlers Danlosov sindrom), prirojene napake srca in aorte
(koarktacija aorte, perzistentni duktus arteriosus in bikuspidna aortna
zaklopka), ateroskleroza, poškodbe, granulomatozni arteritis.
Disekcija se začne z raztrganjem notranjega sloja aortne stene (intime). V
tako nastali razpoki se začne nabirati stolpec krvi, ki se nato širi v steni
aorte med medijo in adventicijo. Tako nastane lažni lumen, ki se širi
največkrat v distalni, lahko pa tudi v proksimalni smeri.
Disekcija lahko nastane kjerkoli vzdolž aorte, a najpogostejši sta 2 mesti:
- v proksimalnem delu ascendentne aorte do 5 cm nad aortno zaklopko in
- v distalnem delu tik za odcepiščem leve arterije subklavije.
Obstaja več razdelitev (klasifikacij) aortne disekcije, najbolj znani sta
dve.
Razdelitev po DeBackeyju je anatomska razdelitev. Loči tri tipe aortne
disekcije:
tip1: disekcija se širi iz ascendentne aorte prek aortnega loka distalno,
lahko po vsej dolžini aorte
tip 2: disekcija je omejena samo na ascendentno aorto
tip 3: disekcija je omejena na descendentni del aorte
Mnogo bolj se uporablja razdelitev po Dailyju, ki loči dva tipa aortne
disekcije:
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
55
- tip A: vedno, kadar je prizadet tudi ascendentni del aorte
- tip B: kadar je prizadet samo descendentni del aorte.
Disekcija je akutna, če je stara do 2 tedna oz. kronična , če je starejša.
Glavni simptom aortne disekcije je nenadna in zelo huda bolečina, ki jo
bolniki opišejo kot trgajočo ali parajočo. Bolečina je običajno
lokalizirana v prekordiju ali med lopaticama, posebno, če je prizadet
descendentni del aorte. Bolečina se lahko tudi seli vzporedno s širjenjem
disekcije vzdolž aorte.
Pridruženi so tudi drugi simptomi in znaki. Disekcija v proksimalnem
delu se lahko razširi do aortne zaklopke in povzroči njeno popuščanje
(akutno aortno insuficienco). Disekcija lahko zajame tudi ustje
koronarnih arterij, kar povzroči nastanek akutnega miokardnega infarkta.
Oboje se lahko kaže z znaki srčnega popuščanja. Disekcija lahko
povzroči zaporo katerekoli arterije, ki izhaja iz aorte. To povzroči
nastanek npr. možganske kapi, akutne ishemije uda, ledvične odpovedi
itd. Najhujša, običajno smrtna zapleta akutne disekcije aorte sta
tamponada srca in ruptura aorte. Aortna disekcija je bolezen z zelo
visoko smrtnostjo.
Diagnostični postopki so enaki kot pri anevrizmi torakalne aorte.
Aortografijo s kontrastnim sredstvom je večinoma nadomestila CT
angiografija, ki je obvezna pri bolnikih, ki bodo operirani.
Smrtnost je največja v prvih urah po začetku disekcije, zato je potrebno
čimprej začeti zdravljenje z zdravili za zniževanje krvnega pritiska in za
zniževanje hitrosti kontrakcije levega prekata. V skoraj vseh primerih
akutne disekcije, ki zajema proksimalni del aorte (tip A), je potrebno
čimprejšnje operativno zdravljenje. Ekscidira se čimvečji del prizadete
žilne stene, zapre se vhod v lažni lumen in rekonstruira nova aortna stena
s pomočjo sintetičnega grafta. Če je prizadeta tudi aortna zaklopka, se
vstavi graft po Bentallu. Le – ta je sestavljen iz aortne zaklopke in
žilnega grafta, v katerega se všijejo koronarne arterije.
Pri disekciji tipa B je pristop k zdravljenju bolj konzervativen.
R. Rajapakse: Urgentna vaskularna stanja
56
RUPTURA ANEVRIZME
Do rupture oz. razpoka anevrizme pride, če se stanjšana in degenerativno
spremenjena stena anevrizme raztrga. Najpogostejše so rupture
abdominalne anevrizme. Pri polovici abdominalnih anevrizem, večjih od
6 cm lahko pride do rupture znotraj enega leta. Nastane masivna
krvavitev, običajno v retroperitonealni prostor.
Ruptura se kaže s hudo bolečino v srednjem ali spodnjem delu trebuha
in/ali hrbta in s hudo hipotenzijo ali šokom. Bolnik je prizadet, bled,
poten, ima hladno in marmorirano kožo spodnjih okončin. Nima tipnih
pulzov na eni ali obeh femoralnih arterijah. Včasih anevrizmo tudi
tipljemo kot bolečo, pulzirajočo maso v višini popka. Tudi v primeru
urgentnega kirurškega posega ima ruptura anevrizme visoko smrtnost.
Operativno tveganje pri rupturi anevrizme je okrog 50%.
AKUTNE ZAPORE ARTERIJ
Najpogostejši vzroki za akutno zaporo arterij so: embolija, tromboza ali
poškodba.
Embolije v 80 do 90% izvirajo iz srca, najpogosteje iz levega atrija ob
kronični atrijski fibrilaciji. Viri embolov so tudi krvni strdki, nastali na
okvarjeni ali umetni srčni zaklopki, ob endokarditisu in v steni levega
prekata po akutnem miokardnem infarktu. Večina embolov iz srca se
zagozdi v eni od večjih arterij (femoralna, poplitealna, brahialna).
Embolični dogodki so 5 krat pogostejši v arterijah nog kot v arterijah rok.
Razmerom pogosti so tudi emboli iz razjedenih aterosklerotičnih leh
aorte in večjih arterij. Ti emboli so običajno manjši in zaprejo manjše
arterije goleni in stopala.
Akutna tromboza praktično vedno nastane na predhodno okvarjeni žilni
steni. Lahko nastane v arteriji, ki je zožena zaradi ateroskleroze,
fibromuskularne hiperplazije ali zunanjega pritiska. Lahko nastane pri
nekaterih sistemskih boleznih, kot so bolezni veziva, mieloproliferativne
bolezni, disproteinemije in diseminirana intavaskularna koagulacija.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
57
Mehanska poškodba žilne stene prav tako povzroči trombozo. Tudi
aortna disekcija lahko povzroči akutno zaporo arterij, ki izhajajo iz aorte
na tistem delu, ki ga je prizadela disekcija.
Akutna zapora večje arterije povzroči akutno ishemijo vseh tkiv distalno
od zapore. Akutna ishemija se kaže z nenadno hudo bolečino,
mrazenjem, mravljinčenjem in otrplostjo prizadetega uda. Ugotavljamo
bledico, hladnost in hipestezije. Pulzi distalno od zapore niso tipni. V
šestih urah se že razvijejo podkožne krvavitve in posamezna žarišča
odmrlega tkiva, lahko tudi paraliza uda.
Simptomi in znaki ishemije so mnogo hujši pri bolnikih, ki poprej niso
imeli nobenih motenj arterijske prekrvavitve udov. Pri bolnikih s
kroničnimi motnjami arterijske prekrvavitve udov so se zaradi
postopnega zoževanja arterij razvile številne kolaterale. Tako ob popolni
zapori predhodno že zožene arterije kolaterale prevzamejo vlogo oskrbe
tkiv s krvjo. V tem primeru je klinična slika akutne zapore arterije
bistveno bolj blaga, lahko se kaže le kot rahlo poslabšanje kronične
ishemije.
Akutne zapore manjših arterij na stopalu, ki so največkrat posledica
embolov iz razpadlih aterosklerotičnih leh običajno ne povzročajo
nepovratnih okvar. Možni so drobni kožni infarkti na stopalih in livedo
retikularis v tem območju. Znan je sindrom modrega palca, lahko
obojestranski, kadar je izvor embolij aorta.
Diagnozo lahko potrdimo s pomočjo Dopplerjevega ultrazvočnega
detektorja. Arteriografija je potrebna za natančnejšo anatomsko
opredelitev žilne zapore pred invazivnim posegom.
Zdravljenje akutne zapore arterije je kirurško. Trombektomija mora biti
opravljena prej kot v 6 urah, da se prepreči dokončno odmrtje prizadih
tkiv. Kadar kirurško zdravljenje ni možno, pride v poštev trombolitično
zdravljenje.
GLOBOKA VENSKA TROMBOZA
Globoka venska tromboza (GVT) pomeni prisotnost krvnega strdka v
globokih venah goleni, stegna ali medenice. Glavna sprožilna dejavnika
R. Rajapakse: Urgentna vaskularna stanja
58
GVT sta upočasnjen tok krvi v venah in aktivacija koagulacijskega
sistema, redkeje GVT povzroči okvara endotelija.
Stanja, ki povzročijo počasnejši tok krvi v venah so: imobilizacija celega
telesa ali prizadetega uda, nedavna operacija, tumorji v medenici,
nosečnost in huda debelost. Stanja, ki lahko sprožijo koagulacijski sistem
so prirojena (pomanjkanje naravnih inhibitorjev koagulacije) ali
pridobljena. Med slednje sodijo maligna obolenja, antifosfolipidni
sindrom, nefrotski sindrom, mielopreoliferativna obolenja in jemanje
oralnih kontraceptivov.
Klinična slika GVT ima širok razpon od odsotnosti simptomov do
klinično jasno razpoznavne oblike. Odvisna je predvsem od tega, katera
vena in v kolikšni meri je trombozirana. Kadar tromb zajame le eno
izmed ven na goleni ali žile ne zamaši v celoti, so klinični znaki in
simptomi lahko odsotni.
Klasična slika GVT se kaže s čvrsto oteklino distalno od mesta tromboze,
toplejšo in cianotično obarvano kožo in nabreklimi podkožnimi venami.
Cianoza uda je še bolj izrazita v stoječem položaju. Subjektivne težave so
različno izražene, od blage napetosti v prizadetem udu do močnih
bolečin.
Najhujši zaplet GVT stegenskih, medeničnih in iliakalnih ven je pljučna
embolija, ki se klasično kaže z nenadno dispnoo, bolečino v prsih,
hipoksemijo, lahko tudi z znaki šoka. V približno 10% v akutni fazi pride
do zastoja srca.
Diagnozo GVT potrdimo z dopplersko ultrazvočno preiskavo ali redkeje
z izotopsko venografijo, ki je bila nekoč referenčna metoda.
GVT, ki zajame poplitealno ali višje ležečo veno, zahteva takojšnje
zdravljenje. Začnemo s heparinom v bolusu, ki mu sledi heparin v trajni
intravenski infuziji 5 do 10 dni. Zatem preidemo na zdravljenje s
peroralnimi antikoagulanti, ki jih bolniki prejemajo še tri mesece po
venski trombozi. Visoko ogroženi bolniki (ponavljajoče GVT, pljučna
embolija) antikoagulacijsko tromboprofilakso prejemajo doživljensko oz.
do pojava kontraindikacij.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
59
LITERATURA
1. Kocjančič A, Mrevlje F ur. Interna medicina, EWO in DZS, 1998
2. Berkow R ed. The merck manual of diagnosis and therapy, Rahway,
N.J., 1992
3. Ramrakha P, Moore K eds. Oxford handbook of acute medicine,
Oxford university press inc., N.Y., 2001
4. Šurlan M, Salapura V. Endovascular treatment of aortic aneurysm by
endoprosthesis. Radiol Oncol 2000; 34(2): 107-13.
5. sullivan PR, Wolfson AB, Leckey RD, et al. Diagnosis of acute
thoracic aortic dissection in the emergency dapartment. Am J Emerg Med
2000; 1: 46-50.
6. Wyatt JP, illingworth RN, Clancy MJ, et al. Oxford handbook of
accident & emergency medicine, Oxford university press inc., N.Y., 2001
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
61
PRISTOP REŠEVALCA K OBRAVNAVI
KARDIOVASKULARNEGA BOLNIKA V
PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU
Janez Kramar
Zdravstveni dom Velenje, Reševalna služba
IZVLEČEK
Reševalci se z bolniki s kardiovaskularnimi simptomi največkrat
srečujemo. Vendar so prav ti simptomi lahko izrazito subjektivni,
individualno obarvani in lahko pomenijo:
- organsko bolezen z neposredno življenjsko ogroženostjo,
- organsko bolezen brez neposredne življenjske ogroženosti ali
- funkcionalne in vegetativne težave.
Z natančno anamnezo in kliničnim pregledom lahko pri večini bolnikov
opredelimo stopnjo nujnosti in pričnemo z ukrepi že na terenu. Prav
pristop reševalca k takšnemu bolniku je temeljnega pomena in bi moral
biti strokovno enak v celotni Sloveniji, vendar zaradi različnosti
organiziranosti služb še zdaleč temu ni tako.
UVOD
Članek ne obravnava situacij, ko je zdravnik prisoten v ekipi, ampak se
osredotoči na stanja, ko so na terenu prisotni reševalci nezdravniki. Kaj
storiti oziroma kaj lahko storimo, da preprečimo poslabšanje stanja
bolnika? Kako lahko uporabimo svoje formalno ali neformalno
pridobljeno znanje? Velikokrat se moramo v danem trenutku odločiti
samostojno in nemalokrat pozabimo na možnost sodobnih komunikacij.
Bolniku nikakor ne smemo pokazati, da smo v dilemi kaj storiti, saj smo
v takšnem primeru že naredili korak naprej v poslabšanju njegovega
stanja, ker bo njegov nehoten odgovor povsem nasproten od željenega.
J. Kramar: Pristop reševalca k obravnavi kardiovaskularnega bolnika
62
STANJA S KATERIMI SE NAJPOGOSTEJE SREČUJEMO
- prsna bolečina;
- dispneja, ki nastane zaradi akutne ishemije srčne mišice, srčne
odpovedi;
- hipertenzija;
- kolaps;
- sum na embolizme ali embolije;
- možganska kap…
DISPEČERSKA SLUŽBA
Sama obravnava takšnega pacienta se prične že ob sprejetju klica.
Dispečer mora pridobiti naslednje podatke:
- glavni problem; bolečina v prsih, visok pritisk, omedlevica,
nezavest…
- identifikacijo bolnika in njegovo stanje; ime in priimek, starost,
telefonska številka zavest, morebitna zdravila…
- lokacijo dogodka; naslov, priimek na vratih, dostop…
- identifikacijo klicočega, če to želi;
- napotki klicočemu; položaj bolnika, morebitni temeljni postopki
oživljanja…
Seveda se vsak klic zabeleži. Da bi do prihoda ekipe imeli klicočega na
zvezi in tako ves čas vedeli kaj se dogaja z bolnikom, je zaenkrat v
Sloveniji znanstvena fantastika.
AKTIVACIJA IN SESTAVA EKIPE
Način aktivacije in sestava ekipe je odvisna od posameznih služb.
Praviloma naj bi takšnega bolnika obravnavala vsaj dva reševalca.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
63
DOSTOPNI ČAS
Reševalci moramo poskrbeti za čim krajši dostopni čas, tudi z uporabo
signalizacije, vendar nikakor ne smemo pozabiti na varnost. Med samim
dostopom se s kolegom dogovorimo za vsaj približno delitev dela. Vodja
intervencije naj bo tisti, ki ima več znanja in izkušenj, upoštevajoč
izobrazbo in izkušnje. V izogib konfliktov, bi moral biti vodja določen že
pred pričetkom izmene s strani vodje reševalne službe.
NA KRAJU DOGODKA
Od samega kraja dogodka je odvisno kako se bo tim obnašal. Če je
dogodek na izpostavljenem mestu, ( cesta, javne površine, bližina
jezer…), je potrebno najprej zavarovati kraj dogodka, kar najlažje
naredimo s pravilno postavitvijo reševalnega vozila in vklopom
signalizacije. Če je to v hladnejšem času, je potrebno hitrejše ukrepanje
zaradi možnosti podhladitve. Po hitri oceni stanja se odločimo o
morebitni takojšnji premestitvi v reševalni avtomobil. Če je bolnik v
stanovanju, nam število »zunanjih težav« upade, pridruži pa se otežkočen
transport do avtomobila.
Do bolnika je potrebno prinesti naslednjo opremo:
- EKG monitor z defibrilatorjem:
- reanimacijski kovček:
- aspirator;
- kisik;
- pulzni oksimeter;
Če nimamo vse naštete opreme, prinesemo tisto kar imamo, vsi pa
imamo reanimacijski kovček in kisik.
OBRAVNAVA BOLNIKA
Reševalci ne postavljamo diagnoze in tudi ne zdravimo vzrokov,
poskušamo pa preprečiti poslabšanje stanja z razpoložljivo opremo in
svojim znanjem.
J. Kramar: Pristop reševalca k obravnavi kardiovaskularnega bolnika
64
Naloga vsakega reševalca je:
prepoznava urgentnega stanja;
preprečevanje poslabšanja stanja;
pravilen transport v bolnišnico ali zdravstveni dom;
pravilna predaja bolnika.
Pregled bolnika naj vsebuje:
1. Anamnezo in heteroanamnezo
- Kaj se zgodilo, bolnik opiše svoje doživljanje;
- Značaj, lokalizacijo in širjenje morebitne bolečine;
- Odvisnost bolečine od dihanja ali položaja telesa;
- Spremljajoče simptome, kot so težko dihanje, slabost, vrtoglavica,
bruhanje…
2. Splošni status
- Prizadetost bolnika;
- Arterijski tlak in srčna frekvenca;
- Ocena vratnih ven;
- Frekvenca dihanja;
- Saturacija;
- Telesna temperatura.
Mislim, da bomo morali reševalci v bodočnosti znati tudi avskultirati
prsni koš.
Po potrebi nastavimo prosto intravenozno pot, posnamemo EKG, če
imamo možnost, ekg pošljemo kot faks v ustrezno ustanovo. Po telefonu
se lahko kunzultiramo z urgentnim zdravnikom, kar je posebej
pomembno kadar se stanje bolnika poslabša in se z zdravnikom lahko
srečamo nekje na terenu.
Kardiovaskularnim bolnikom lahko po lastni oceni poleg anamneze in
splošnega statusa, (glej anamnezo in splošni status), pred ali med
transportom damo kisik in izmerimo krvni sladkor. Če ima bolnik s prsno
bolečino v terapiji nitroglicerin v katerikoli obliki, mu ga lahko
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
65
apliciramo ali pa si ga aplicira sam. Dobro je vedeti, da lahko
nitroglicerin učinkuje tudi paradoksno.
PRENOS BOLNIKA
Kdaj lahko bolnik hodi do reševalnega avtomobila naj bo presoja
trenutne situacije in ocene stanja bolnika, nikakor pa ne sme hoditi ob
značilni prsni bolečini, grozeči možganski kapi, arterijski hipertenziji nad
200 mmHg, dispneji ali kadar sam bolnik pove, da takšnega napora ne
zmore. Kadar nismo prepričani ali lahko bolnik ob zatečenem
zdravstvenem stanju hodi, ga moramo do reševalnega avtomobila
prenesti sede ali leže. Med samim prenosom moramo biti pozorni na
splošno bolnikovo stanje. Če pride do nenadne asistolije pričnemo
oživljati ob vmesnih postankih med stopnišči. Sami ocenimo, kaj je za
bolnika bolj ugodno, prihod popolne ekipe na kraj ali transport. Če
imamo polavtomatski defibrilator ga uporabimo. Bolnik mara biti na
sedežu ali nosilih privezan.
TRANSPORT BOLNIKA
Izberemo način vožnje, ki ustreza zdravstvenem stanju bolnika. Položaj
bolnika v reševalnem avtomobilu naj bo takšen v katerem se najbolje
počuti, večinoma je to polsedeči ali ležeči položaj. Bolnik mora biti v
med vožnjo privezan z varnostnimi pasovi. Opazujemo njegovo
zdravstveno stanje in aparature. Med vožnjo lahko še enkrat izmerimo
vse osnovne parametre. Z bolnikom se, v kolikor njegovo zdravstveno
stanje dopušča, pogovarjamo in mu s tem dajemo jasen namig, da nam ni
vseeno kaj se z njim dogaja. Ni dopustno, da imamo med
spremljanjem bolnika v reševalnem avtomobilu privatne pogovore
po mobitelu ali, da smo ves čas vožnje tiho in gledamo skozi okna ali
pa se neprimerno pogovarjamo s kolegom spredaj. Po potrebi javimo
svoj prihod v ustrezno ustanovo, takrat poročamo tudi o bolniku.
J. Kramar: Pristop reševalca k obravnavi kardiovaskularnega bolnika
66
PREDAJA BOLNIKA
Bolnika predamo samo osebju z zdravstveno izobrazbo. Na kratko
poročamo zakaj so nas klicali, kakšen je bil bolnik ob našem prihodu, kaj
se je z njim dogajalo med časom naše intervencije in kaj smo naredili mi.
Predamo tudi čitljivo izpolnjeno dokumentacijo. Od bolnika se, če je le
mogoče poslovimo z , nasvidenje gospod/gospa.
ZAKLJUČEK
Pristop reševalca mora biti visoko strokoven in človeški. Marsikaj lahko
naredimo za dobro bolnikov tudi, če v reševalnem avtomobilu ni
zdravnika. Z anamnezo, heteroanamnezo in splošnim pregledom nikakor
ne mislimo, da smo zdravniki. S pridobljenimi podatki lahko pričnemo z
določenimi ukrepi že na terenu pred prihodom v ustanovo, po prihodu v
ustanovo pa so lahko naši podatki zelo pomembni za nadaljnje ukrepe,
saj smo prvi, ki zatečeno stanje vidimo, le-to pa se lahko do prihoda v
ustanovo popolnoma spremeni ali celo izveni.
Pri našem delu nikoli ne smemo pozabiti, da imamo opravka z ljudmi, ki
od nas pričakujejo strokovno pomoč in ne samo prevoz do najbližje
ustanove, po sistemu naloži in pelji. In nikoli ne pozabimo, da je bolnik
sicer res bolnik, ampak obenem naš klient in v prvi vrsti človek.
LITERATURA
1. Fležar.M. Akutna dispneja. Akutna stanja. Zbornik predavanj.
Maribor 2003. 25-27
2. Kramar J. Pristop zdravstvenega tehnika k bolniku s prsno bolečino–
osnutek standarda. Urgentna medicina, Izbrana poglavja 5. Slovensko
združenje za urgentno medicino. Ljubljana 1999; 403-405
3. Noč M. Nenadna huda prsna bolečina – pristop na terenu. Akutna
stanja. Zbornik predavanj. Maribor 2003.21-23
4. Nolan J, Baskett P, Gabbott D et al. Advanced life support course.
Provider manual, 4th edition. European resuscitation council
(UK). London 2000
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
69
DEFINICIJA, KLASIFIKACIJA IN
ZDRAVLJENJE SLADKORNE BOLEZNI
Andrej Janež
Klinični center Ljubljana. SPS Interna klinika,
KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni
IZVLEČEK
Sladkorna bolezen je kronična progresivna bolezen. Njeno zgodnje
odkrivanje, pravilna prepoznava in zdravljenje so nujno potrebni, saj s
tem zmanjšamo tveganje za pojav kroničnih komplikacij sladkorne
bolezni, ki zajemajo tako mikro kot makrovaskularne zaplete.
DEFINICIJA
Sladkorna bolezen je po definiciji svetovne zdravstvene organizacije
skupina presnovnih bolezni, katerim je skupna hiperglikemija, ki je
posledica nezadostnega izločanja insulina, ali njegovega delovanja ali
obojega. Kronična vioska raven krvnega sladkorja povzroča zaplete
sladkorne bolezni, ki se kažejo kot mikro- ali makrovaskularni zapleti;
predvsem na očeh, ledvicah, živčevju, srcu in ožilju. Po ocenah svetovne
zdravstvene organizacije je v svetu približno 150 milijonov ljudi, ki
imajo sladkorno bolezen, oziroma diabetes. V Sloveniji je okrog 100.000
ljudi, ki imajo povišan krvni sladkor.
KLASIFIKACIJA
Sladkorna bolezen je razvrščena v štiri osnovne oblike:
1. Sladkorna bolezen tip1
Gre za avtoimunsko povzročeno uničenje celic beta, ki izločajo
insulin.Bolezen se praviloma pokaže v mladosti ali zgodnji odrasli dobi
in jo spremlja hudo pomanjkanje insulina, ki ga je potrebno doživljensko
nadomeščati v obliki podkožnih injekcij.
A. Janež: Definicija, klasifikacija in zdravljenje sladkorne bolezni
70
2. Sladkorna bolezen tip 2 Gre za najpogostejšo obliko sladkorne bolezni, ki nastane zaradi
zmanjšane občutljivosti tkiv za insulin in istočasno zmanjšanega
izločanja insulina. Običajno se pojavi v srednji ali pozni starosti.
Zdravljenje ponavadi pričnemo z dieto in fizično aktivnostjo. Ko ti
ukrepi ne uravnavajo več zadovoljivo ravni krvnega sladkorja, pričnemo
zdravljenje s peroralno antidiabetično dieto in kasneje celo z insulinom.
3. Nosečnostna sladkorna bolezen
Gre za obliko sladkorne bolezni, ki jo odkrijemo v nosečnosti in se
ponavadi konča najpozneje s prenehanjem dojenja. Ta oblika se razvije
zaradi presnovnega stresa v nosečnosti pri ženskah, ki so genetsko
nagnjene k sladkorni bolezni. Zdravimo jo z dieto, pri viskih vrednostih
krvnega sladkorja pa tudi z insulinom.
4. Sekundarna sladkorna bolezen
Tu sladkorna bolezen nastane kot posledica določenih obolenj ( vnetje
trebušne slinavke, endokrinopatije...) ali pa zaradi stranskih učinkov
dolčenih zdravil (npr. steroidi, citostatiki, tiazidni diuretiki...)
MERILA ZA POSTAVITEV DIAGNOZE
Zgornja meja normalne vrednosti glukoze v krvi je 6.0 mmol/l. Po
merilih Svetovne zdravstvene organizacije postavimo diagnozo sladkorna
bolezen, če je glukoza v krvi bodisi na tešče 7.0 mmol/ l ali kadarkoli
11.1 mmol/l ali več. Glukozo določamo v plazmi venske krvi z glukoza
oksidazno laboratorijsko metodo. Kadar je vrednost glukoze v krvi med
6.1 in 6.9 mmol/l govorimo o mejni bazalni glikemiji. Za podrobnejšo
diagnostično opredelitev je potrebno opraviti diagnostični oralni
glukozno tolerančni test-OGTT. Preiskovanec popije v 100 ml vode
raztopljenih 75g glukoze. Pred testom mu določimo nivo krvnega
sladkorja in ponovno po 120 minutah testa. Če vrednost glukoze po dveh
urah presega 11.1 mmol/l, gre za sladkorno bolezen. V kolikor je
vrednost med 7.8 in 11.0 mmol/l gre pri bolniku za moteno toleranco za
glukozo. Vrednosti glukoze pod 7.8 mmol/l so normalne.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
71
LITERATURA
1. American Diabetes Association-Clinical recommendations 2003.
New diagnostic criteria and classification of diabetes, Diabetes 2003.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
73
AKUTNI ZAPLETI SLADKORNE
BOLEZNI: HIPEROSMOLARNI SINDROM,
KETOACIDOZA, HIPERGLIKEMIJA,
HIPOGLIKEMIJA
Jelka Zaletel
Klinični center Ljubljana. SPS Interna klinika,
KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni
IZVLEČEK
Nenadna poslabšanja se lahko pojavijo zaradi nenadnega porasta ali
padca koncentracije krvnega sladkorja v krvi. Previsokemu krvnemu
sladkorju ali hiperglikemiji se lahko ob hujšemu pomanjkanju učinkov
insulina pridruži huda dehidracija, hiperosmolarnost plazme in ledvično
popuščanje zaradi dehidracije, kar imenujemo diabetični aketotični
hiperosmolarni sindrom. Kadar je pomanjkanje insulina še hujše, je v
ospredju klinične slike acidoza ob sočasni hiperglikemiji, kar imenujemo
diabetična ketoacidoza. Do nenadnega padca krvnega sladkorja pa lahko
pride zaradi prekomernega delovanja insulina, kar imenujemo
hipoglikemija. Nenadna poslabšanja sladkorne bolezni zahtevajo hitro
prepoznavo in pravilno ukrepanje.
UVOD
Sladkorna bolezen je zelo pogosta in njena pogostnost še narašča.
Ocenjujejo, da je v Sloveniji približno 100.000 sladkornih bolnikov. V
vaših reševalnih vozilih so pogosti gostje, saj zelo pogosto obolevajo
zaradi obolenj kot so akutni miokardni infarkt, angina pektoris, srčno
popuščanje, cerebrovaskularni inzult, periferna arterijska okluzivna žilna
bolezen, diabetično stopalo, ledvično popuščanje, odpoved ledvic, ki
potrebuje nadomestno zdravljenje. Naštete bolezni so pozni zapleti
sladkorne bolezni, h katerim prispeva dolgotrajna hiperglikemija.
Bolnike pa ogrožajo tudi nenadna poslabšanja sladkorne bolezni s
J. Zaletel: Akutni zapleti sladkorne bolezni
74
previsokim (hiperglikemija, diabetični aketotični hiperosmolarni
sindrom, diabetična ketoacidoza) ali prenizkim krvnim sladkorjem
(hipoglikemija).
HIPERGLIKEMIJA
Sladkorna bolezen nastane, kadar v telesu zaradi pomanjkanja učinkov
insulina koncentracija krvnega sladkorja poraste nad mejo normalnega,
pojavi se hiperglikemija. Ta se lahko pojavi na tešče ali šele po zaužitju
hrane. Bolnik s hiperglikemijo je lahko žejen, veliko pije, hodi pogosto
na vodo in to tudi ponoči, nehote izgublja telesno težo, lahko ima
prehodne težave z meglenim vidom. V krvi najdemo povišane vrednosti
krvnega sladkorja. Hiperglikemijo znižamo z zdravim načinom življenja
in gibanja ter pri nekaterih bolnikih tudi z uporabo zdravil. Zdravila
delujejo tako, da povečajo občutljivost tarčnih tkiv na delovanje insulina
(metformin, tiazolidindioni), vzpodbujajo trebušno slinavko k ojačanemu
izločanju insulina (sulfanilsečnine, meglitinidi) ali preprečujejo
absorpcijo glukoze iz črevesja (akarboza). Kadar je izločanje insulina iz
trebušne slinavke nezadostno, bolnika zdravimo z insulinom. Na voljo
imamo srednjedolgo delujoče in kratkodelujoče humane insuline ter
dolgodelujoče in ultrakratko delujoče analoge insulina. Praviloma
zdravnike zdravimo z insulinom po intenzivirani shemi: bazalne potrebe
krijemo z eno ali dvema aplikacijama srednjedolgodelujočega oz. eno
aplikacijo dolgodelujočega insulina, poraste krvnega sladkorja po
obrokih pa krijemo s kratkodelujočim ali ultrakratkodelujočim insulinom.
Reševalno vozilo ni mesto, kjer bi uvajali zdravljenje hiperglikemije.
DIABETIČNI AKETOTIČNI HIPEROSMOLARNI
SINDROM
Kadar je hiperglikemija hujša in dolgotrajnejša, se lahko pojavi
diabetični aketotični hiperosmolarni sindrom, kjer se hudi hiperglikemiji
pridruži huda dehidracija, hiperosmolarnost plazme in ledvično
popuščanje zaradi dehidracije. Bolnik ima zoženo zavest, če še lahko
govori, tarna, da je hudo žejen, videti je izsušene vidne sluznice, jezik je
izsušen, krvni tlak znižan, utrip srca pospešen. Vzrok je praviloma
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
75
neprepoznana sladkorna bolezen, na katero se nacepi še dodatno obolenje
(okužba, zdravljenje z nekaterimi zdravili, uživanje hrane z zelo veliko
sladkorja, zmanjšan vnos tekočine, slabše delovanje ledvic). Umre skoraj
vsak tretji bolnik.
DIABETIČNA KETOACIDOZA
Kadar je v telesu pomanjkanje insulina zelo hudo, primanjkuje insulina
tudi v portalnem obtoku, čemur sledi lipoliza in tvorba ketonskih spojin.
Hudi hiperglikemiji se pridruži acidoza. Nastopi diabetična ketoacidoza,
ki se lahko razvije zelo hitro, v nekaj dnevih ali celo v nekaj urah. Bolnik
hodi zelo veliko na vodo, zelo je žejen, hitro izgublja telesno težo, sili ga
na bruhanje, bruha, lahko se pojavi huda bolečina v žlički (kot posledica
akutnega gastritisa); v obraz je pordel, zniža se krvni tlak, pulz je hiter,
dihanje hitro in globoko, vonjati je zadah po acetonu. Motnja zavesti je
redka. Vzrok je zelo pogosto okužba, napaka v aplikaciji insulina (taka,
da insulin ne pride v telo), novonastala sladkorna bolezen, mnogokrat pa
vzrok ni jasen. Preživetje je boljše kot pri diabetičniem aketotičemi
hiperosmolarnem sindromu.
Zdravljenje diabetičnega aketotičnega hiperosmolarnega sindroma in
diabetične ketoacidoze se prične v reševalnem vozilu. Ker je pri obeh
stanjih pomembna dehidracija, je potrebno tekočine nadomeščati hitro,
preko dovolj široke intravenske poti. Pri bolniku z moteno zavestjo
poskrbimo za prevoz v primernem položaju, pogosto nadziramo
življenjske funkcije. Če ugotovimo hipotenzijo, jo zdravimo z
intenzivnim nadomeščanjem tekočin, tudi s plazemskimi ekspanderji in
inotropno podporo, če je potrebna. Bolniku z diabetično ketoacidozo
kisik ne prinese olajšanja, saj je vzrok za spremenjeno dihanje acidoza.
Izjemno pomembno je, da poskusimo ugotoviti vzrok zapleta (okužba,
nenadni srčnožilni dogodek, nenadno kirurško obolenje) in v zvezi njim
ustrezno ukrepamo.
Če imamo možnost pogoste kontrole krvnega sladkorja in elektrolitov ter
acidobaznega stanja, pričnemo glede na izvide zdravljenje z insulinom v
infuziji preko perfuzorja, zdravljenje z glukosaliničnimi raztopinami,
kalijem in bikarbonatom. Acidozo zdravimo z insulinom in
J. Zaletel: Akutni zapleti sladkorne bolezni
76
nadomeščanjem tekočine, z bikarbonatom pa le, če je acidoza huda in
ogroža bolnika. Acidozi je praviloma pridružena hiperkalemija, če pa
bolnik bruha, lahko pričakujemo tudi normalno koncentracijo kalija v
serumu. Korekciji acidoze sledi padec koncentracije kalija v krvi, ki je
lahko zelo izrazit.
HIPOGLIKEMIJA
Bolniku s sladkorno boleznijo pa se lahko krvni sladkor nenadno zniža
pod normalo, kar imenujemo hipoglikemija. Vzrok za hipoglikemijo je
prevelik učinek insulina. Hipoglikemijo lahko povzroči zdravljenje z
nekaterimi peroralnimi zdravili in zdravljenje z insulinom. Med
peroralnimi zdravili jo povzročajo zdravila, ki vzpodbujajo trebušno
slinavko k ojačanemu izločanju insulina (sulfanilsečnine, meglitinidi), če
je vnos hrane premajhen (npr. izpuščene obrok), če je povečana poraba
glukoze (npr. intenzivnejša telesna aktivnost), če je odmerek zdravila
prevelik ali če se zdravilo kopiči v telesu (npr. ob ledvičnem
popuščanju). Hipoglikemija po peroralnih zdravilih zahteva
hospitalizacijo, saj je lahko dolgotrajna in potrebuje izdatno parenteralno
nadomeščanje glukoze.
Hipoglikemijo lahko povzroči tudi zdravljenje z insulinom. Vsak bolnik,
ki se zdravi z insulinom, mora biti dobro poučen o simptomih in znakih
hipoglikemije ter o ravnanju v takem primeru. Hipoglikemija je lahko
rezultat neustreznega razmerja med zaužitimi ogljikovimi hidrati in
odmerkom insulina, lahko se pojavi zaradi intenzivnejšega gibanja ali pa
zaradi neustreznega odmerka ali vrste insulina. Hospitalizacija je po
hipoglikemiji ob insulinskem zdravljenju potrebna le, če se po ustreznih
ukrepih težave niso hitro izboljšale.
Izjemoma se hipoglikemija pojavi tudi pri bolnikih brez sladkorne
bolezni, ki imajo npr. insulinom.
Ob hipoglikemiji se bolnik prične potiti, roke se mu pričnejo tresti,
postane hudo lačen, začne se čudno vesti, nato pa lahko izgubi zavest.
Bolnik, ki je ustrezno poučen, lahko prepozna že zgodnje znake
hipoglikemije in z ustreznim ravnanjem prepreči izgubo zavesti. Če pri
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
77
bolniku posumimo, da ima hipoglikemijo, mu določimo koncentracijo
krvnega sladkorja. Ob hipoglikemiji je ta pod 4.0 mmol/l. Bolniku takoj
ponudimo 2 dl sadnega soka ali sladkega čaja ali bombon, nato pa zaužije
še manjši kos kruha in spije 1 dl mleka. Če bolnik ni sposoben požirati
(to pomeni, kadar ne more več razumljivo govoriti), mu hrane in pijače
nikakor ne tlačimo v usta, saj se lahko zaduši. Takrat bolnik potrebuje
infuzijo glukozne raztopine. Če ne uspemo vzpostaviti intravenske poti,
mu lahko apliciramo glukagon v podkožje ali mišico. Ko se bolnik ove,
mora zaužiti še ogljikove hidrate. Ob razreševanju hipoglikemije ne
smemo pozabiti, da je bolnik ob izgubi zavesti morda padel in se
poškodoval, kar tudi zahteva ustrezno ravnanje.
ZAKLJUČEK
Nenadni zapleti sladkorne bolezni predstavljajo bolezenska stanja, pri
katerih je pomembno zgodnje in pravilno ukrepanje. Ustrezna pomoč
vas, ki ste pogosto prvi ob bolniku, je zato izjemnega pomena.
LITERATURA
1. Mrevlje F. Ukrepi pri nenadnem poslabšanju sladkorne bolezni. V:
Bohnec M, Čerpnjak A, Mrevlje F., eds. Priročnik za medicinske
sestre in zdravstvene tehnike. Ljubljana:Klinični center, Klinični
oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, 1998:
112-20.
2. Medvešček M. Akutni zapleti sladkorne bolezni. V: Kocijančič A,
Mrevlje F, eds. Interna medicina, 2. dopolnjena izdaja. Ljubljana:EWO
in Državna založba Slovenije, 1998:571-4.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
79
HIPOGLIKEMIJA: PREPOZNAVANJE IN
POMOČ - PRAKTIČNI VIDIK
Mateja Tomažin Šporar
Klinični center Ljubljana. SPS Interna klinika,
KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni
IZVLEČEK
Hipoglikemija je najpogostejši od akutnih zapletov sladkorne bolezni.
Neprijetne izkušnje s hipoglikemijo imajo predvsem bolniki zdravljeni z
insulinom, manj tisti, ki se zdravijo z oralnimi antidiabetiki.
Izobraževanje in vzgoja bolnika o vzrokih, nastanku, znakih in ukrepih
ob hipoglikemiji s strani strokovno usposobljenih zdravstvenih delavcev
je tako nujna, mnogokrat pogoj, ko se skupaj z bolnikom premaga
»strahove« glede možnih izkušenj v prihodnosti zdravljenja.
UVOD
Hipoglikemija pomeni nizko raven glukoze v krvi. Izraz hipoglikemija
označuje metabolično neravnovesje v organizmu, ki se lahko kaže na
različnih fizioloških in »psiholoških« znakih. Ob tem moramo razumeti,
da je krvni sladkor – glukoza vir energije za fizično – mišično in
mentalno - energijo za možgane. Možgani predstavljajo le 2% telesne
teže in nimajo možnosti skladiščenja, porabijo pa kar 60% razpoložljive
glukoze, ne glede ali smo budni ali spimo.
Hipoglikemija je največkrat posledica zdravljenja sladkorne bolezni z
insulinom oz. oralnimi antidiabetiki, kar pa je redkeje. Glede na
pogostost hipoglikemije je pomembno, da si v veliki večini ob tem
zapletu bolnik pomaga sam oz. njegovi bližnji.
M. Tomažin Šporar: Hipoglikemija: prepoznavanje in pomoč - praktični vidik
80
OPREDELITEV HIPOGLIKEMIJE
Statistična merila normalne koncentracije glukoze v krvi so v vrednosti
med 3,5 in 6,0 mmol/l, torej so vrednosti pod 3,5 mmol/l že v območju
hipoglikemije. Vendar so »opozorilni znaki« telesa na znižan nivo
glukoze v krvi glede na posameznika in koncentracijo glukoze v krvi
različni. Znake hipoglikemije v povprečju hitreje zaznajo ljudje, ki so
imeli izkušnje z visokimi koncentracijami glukoze v krvi (lahko tudi že
pri vrednostih okoli 7 mmol/), med tem, ko imajo mlajši in suhi pogosto
nizke koncentracije glukoze (med 2 in 3 mmol/l), čeprav so zdravi. Glede
na potek simptomov in znakov ob stanju nizke koncentracije glukoze v
krvi ločimo sliki:
Adrenergična slika
Naše telo ima vgrajene zaščitne mehanizme za obvarovanje normalnega
delovanja živčevja, kadar je padec koncentracije glukoze v krvi prevelik.
Med vrednostmi 2 in 3 mmol/l se poveča koncentracija hormonov
(adrenalina in glukagona), ki sta sposobna povečati koncentracijo
glukoze v krvi. Njun učinek je nagel in učinkovit do neke mere.
Prvih znakov hipoglikemije (zaspanost, lakota, bledica) človek
mnogokrat ne zazna. Bolj očitne znake, kot so tresenje rok, znojenje,
tahikardija, nemoč in vnemirjenost povzroči hormon adrenalin. Včasih ti
simptomi niso jasno izraženi. Vzrok je lahko nezadostno izločanje
adrenalina, pri nekaterih bolnikih, ki imajo sladkorno bolezen tipa I že
daljši čas ali počasno zniževanja koncentracije krvnega sladkorja.
Nevroglikopenična slika
Znaki nevroglikopenije se pojavijo pri zelo nizki koncentraciji glukoze v
krvi, običajno pod 2,5 mmol/. Tudi tokrat znaki najpogosteje niso
povsem jasno izraženi. Gre za motnje v zaznavanju vida, barv, motena je
fina koordinacija, koncentracija bistveno pade, še posebno pri
zahtevnejših dejavnostih kot so intelektualno delo ali vožnja. Naštetim
znakom pogosto sledi še mravljinčenje okoli ust, zehanje, nato pa jasno
zožanje zavesti, upočasnjenost do stuporja z nemirom oz. agresivnostjo
do nezavesti, kjer se lahko pojavijo mišični krči. Koncentracija glukoze v
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
81
krvi ob nastopu nezavesti je navadno okoli 1 mmol/. Ob nadaljnjem
padanju koncentracije glukoze v krvi in ne pomoči tako stanje vodi v
smrt.
VZROKI ZA NASTANEK HIPOGLIKEMIJE
Vzroki za nastanek hipoglikemije so najpogosteje:
prevelik odmerek insulina ali antidiabetičnih zdravil
premajhen oz. izpuščen obrok hrane
neplanirana fizična aktivnost (delo, rekreacija..) in
zaužitje večjih količin alkohola
METODE DIAGNOSTICIRANJA HIPOGLIKEMIJE, KI JIH
SVETUJEMO BOLNIKOM
1. Zelo pomembno je slediti svojemu dnevniku prehranjevanja –
jedilniku. S tega se lahko bolnik nauči spoznati povezavo med zaužito
hrano in počutjem. Če si zapisuje znake iz ure v uro dlje časa, se bo lažje
naučil spoznati zgodnje znake hipoglikemije. Enako pomembno kot
beleženje zaužite hrane je beleženje planirane ali neplanirane fizične
aktivnost, vrste športne aktivnosti, bolezenskih pojavov in stresnih
situacij, ker vse našteto pripomore k nastanku hipoglikemije.
2. Druga metoda je uporaba glukometrov ali testnih lističev za določanje
koncentracije glukoze v krvi. Večina bolnikov zdravljena z insulinom
uporablja glukometer, saj si na podlagi samokontrole koncentracije
glukoze v krvi lahko uravnava potrebe po insulinu. Tem bolnikom
svetujemo, naj ob vsaki spremembi, ki bi lahko pomenila začetek
hipoglikemije izmerijo koncentacijo glukoze v krvi.
M. Tomažin Šporar: Hipoglikemija: prepoznavanje in pomoč - praktični vidik
82
MOŽNOSTI IN VRSTE UKREPOV OB POJAVU
HIPOGLIKEMIJE
Ob tako pogostem zapletu, kot je hipoglikemija je potrebno poudariti, da
si bolniki v večji meri vedno lahko pomagajo sami, če imajo za to
»posluh« in znanje.
Glede na stopnje delimo hipoglikemijo na blago, hudo in zelo hudo.
Vrsta pomoči je odvisna od stopnje hipoglikemije.
V vseh primerih svetujemo, naj si izmerijo koncentracijo glukoze v krvi,
če imajo seveda možnost in, če jim stanje to še dopušča.
Blago hipoglikemijo bolniki zaradi netipičnih znakov, kot so lakota,
zaspanost in bledica težko zaznajo. Bolnik si lahko pri takem stanju
pomaga popolnoma sam z zaužitjem manjšega obroka hrane (kos kruha
in sadež, kozarec mleka, lonček jogurta…). Velikost in vrsto obroka
zaužitega ob stanju blage hipoglikemije bolnik prilagaja glede na to,
kdaj ima planiran naslednji redni obrok hrane. Dlje časa, kot je do
naslednjega obroka, več težje razgradljivih ogljikovih hidratov naj
vsebuje obrok ob hipoglikemiji (npr. če je do kosila še dve uri, bi bilo
primerno pojesti kos črnega kruha in jabolko, če pa je do kosila le 30
minut, bo zadoščalo že polovico banane ali kozarec soka).
Hudo hipoglikemijo označujejo stanja motene kognicije, percepcije,
slabosti, tresenja rok, hladnega potu…V tem primeru je nujno zaužiti
nekaj lahko razgradljivih ogljikohidratov, kot so enostavni sladkorji,
glukoza, fruktoza.Iz praktičnih vidikov svetujemo uporabo belega
kristalnega sladkorja raztopljenega v vodi (2 veliki žlici v 2 dcl vode).
Enako učinkoviti so sladkani čaji, sladki sokovi, sladka peciva in sladice
in tudi nekateri industrijsko pripravljeni obroki (napitki ali dražeji) za
samopomoč pri hipoglikemiji. Po zaužitju sladkega obroka, si mora
bolnik obvezno preveriti nivo koncentracije glukoze v krvi po preteku 15
– 20 minut.
Zelo hudo hipoglikemijo navadno spremlja izguba zavesti, kjer si bolnik
ne more več pomagati sam. Kadar je bolnik v budnem stanje, vendar ne
more govoriti je pomembno, da mu ne vsiljujemo sladkih napitkov ali
pijače, ker je verjetno ne bo mogel popiti. V tem primeru morajo svojci
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
83
ali najbljižji poklicati nujno medicinsko pomoč oz. uporabiti injekcijo
glukagena, ki naj bi jo v ta namen imel bolnik doma ali pri sebi. Učinek
injekcije lahko pričakujemo po petnajstih minutah. Če se bolnik ne
prebudi oz. se mu stanje ne izboljša je možno injekcijo glukagena
ponoviti do vrednosti 3 mg (tri injekcije v zaporedju). Ko se bolnikovo
stanje izboljša mora obvezno pojesti obrok hrane (ki naj vsebuje vsaj 15
g oglikovih hidratov).
V zdravstvenih ustanovah bolniku z zelo hudo hipoglikemijo pomagajo s
40 - 50% glukozo intravensko.
ZAKLJUČEK
Sladkorna bolezen zahteva mnogo discipline in znanja. Novo odkriti
sladkorni bolnik pogosto ne ve, kaj se dogaja z njegovim telesom in
kakšne so posledice kroničnih komplikacij. Resnosti stanja se ne
zavedajo, dokler o tem niso poučeni. Izobraževalno - svetovalno delo ima
pri obravnavi sladkornega bolnika pomembno vlogo. Obravnavi
hipoglikemije posvečamo mnogo časa, če je le možno o hipoglikemiji
poučimo bolnikove svojce oz. njegove bližnje, saj bodo ravno oni v
primeru naglega padca koncentracije glukoze v krvi najbolj potrebovali
znanje in samozavest. Bolniku , ki prehaja na insulinsko zdravljenje
podrobno predstavimo znake, vzroke in možnosti samopomoči ob
posameznji stopnji hipoglikemije. Posebna opozorila veljajo za določene
okoliščine, kjer bo verjetnost nastanka hipoglikemije večja:
po vbrizgavanju insulina izpuščen obrok
neplanirana fizična aktivnost
vožnja avtomobila, kadar je koncentracija glukoze v krvi pred
pričetkom vožnje nizka (okoli 4 mmol/l)
prevelik odmerek insulina
bolezenska stanja, kjer se pojavljajo bruhanja in driske
M. Tomažin Šporar: Hipoglikemija: prepoznavanje in pomoč - praktični vidik
84
LITERATURA
1. Mravlje F. Hipoglikemija. V: Kocjančič A., Mravlje F., Interna
Medicina. DZS, Ljubljana 1998: 583 – 8
2. Tomažič M. Akutni zapleti sladkorne bolezni. V: Koselj m.,
Medvešček M., Mrevlje F., Sladkorna bolezen tipa 2. Priročnik za
zdravnike. Samozaložba, Ljubljana 1999:135-141
3. Medvešček M. Spontana hipoglikemija. V: Zborni predavanj:
strokovni seminar, Čatež 27. in 28. november 1998: 19-23
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
85
SAMOKONTROLA SLADKORNE BOLEZNI
Melita Hočevar
Klinični center Ljubljana. SPS Interna klinika,
KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni
IZVLEČEK
Raven sladkorja v urinu, zlasti pa v krvi je merilo za dobro urejenost
sladkorne bolezni. Namen samokontole je večja samostojnost bolnika in
boljša urejenost sladkorne bolezni. To pomeni manj akutnih in kroničnih
komplikacij sladkorne bolezni. Dobro vodena sladkorna bolezen pomeni
boljšo kakovost življenja sladkornega bolnika.
Samokontola je del samooskrbe sladkornega bolnika. Izvaja jo lahko
bolnik sam, svojci, skrbniki ali patronažna sestra. Pomeni določanje
sladkorja v urinu ali v krvi. Izvid pove, kako na krvi sladkor vplivajo:
- obroki (različne velikosti in različni po sestavi),
- telesna dejavnost (različno naporna in različno dolgotrajna),
- stres (bolezen, psihični stres),
- sprememba zdravil.
Na osnovi izvida, bolnik lahko ustrezno ukrepa npr.:
- spremeni odmerek inzulina,
- poje večji ali manjši obrok hrane,
- je bolj ali manj telesno aktiven.
Preden bolniku svetujemo samokontolo, potrebujemo:
- oceno bolnikovega stanja: ostrino vida in razlikovanje barv,
motorične sposobnosti in zmožnost razumevanja in pomnenja,
- bolnikov pristanek na izvajanje izbrane metode samokontole,
- načrt realnih ciljev, ki morajo biti določeni glede na starost,
sposobnost bolnika in pridružene bolezni,
- motivacijo bolnika.
M. Hočevar: Samokontrola sladkorne bolezni
86
METODE SAMOKONTOLE
Določanje glukoze v urinu
To je najenostavnejša in najcenejša metoda samokontole. Glukoza se
začne v urinu izločati, ko je presežen glukozni prag. Ta je lasten vsakemu
posamezniku in znaša od 6 do 17 mmol/l, pri večini je okrog 10 mmol/l.
Pri starejših je prag izločanja preko ledvic višji zaradi slabšega delovanja.
Pri njih se ne izloča, dokler ne doseže koncentracije v krvi nad 10-11
mmol/l. Izvid je odraz tega, koliko časa je bila glukoza nad njenim
pragom za izločanje v urin, koliko nad to mejo je bila od zadnjega
mokrenja. Pomanjkljivost metode je zlasti, da ne moremo določiti nizkih
vrednosti glukoze.
Metoda je primerna za:
- bolnike, ki ne želijo opravljati samokontole v kapilarni krvi,
- starejše bolnike, ki se zdravijo z dieto in tabletami,
- bolnike, ki si določajo glukozo v krvi, kot dopolnilna metoda.
Določanje ketonov v urinu
Ketoni so lahko pozitivni med hujšanjem, po hipoglikemiji in ob
nezadostni količini insulina v organizmu. Kadar so ob hiperglikemiji v
urinu močno povišani tudi ketoni, je najverjetneje prisotna diabetična
ketoacidoza.
Določanje glukoze in ketonov v urinu s testnimi lističi je enostavna in
hitra metoda. Rezultat reakcije se pokaže s spremembo barve testnega
polja, ki jo primerjamo s standardno barvno skalo. S testnimi lističi lahko
določamo tudi glukozo v kapilarni krvi.
MERJENJE GLUKOZE V KAPILARNI KRVI S TESTNIMI
LISTIČI (VIZUALNA OCENA)
Metoda je primerna za:
- osebe z izostrenim vidom,
- za starejše manj aktivne bolnike,
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
87
- za bolnike, ki si le občasno kontrolirajo krvni sladkor,
- za odkrivanje in potrditev hipoglikemije.
Kapljico krvi kanemo na testno polje lističa, ki po določenem času glede
na nivo glukoze v krvi spremeni barvo. Barvo primerjamo s priloženo
barvno skalo. Posamezni postopki se lahko pri različnih proizvajalcih
razlikujejo (npr. brisanje lističa na določen način, odštevanje časa v
sekundah za odčitavanje rezultata). Do napake v meritvi lahko pride, če
kaplja krvi ni polna, če bolnik ne pokrije celega testnega polja, če
površino lističa pri pivnanju podrgne in če ne upošteva točno časa, ki je
določen za odčitanje rezultata. Upoštevati je potrebno tudi rok uporabe
veljavnosti lističev. Bolnike je potrebno opozoriti, da lističev nikoli ne
pusti na vročini, ker pregretje uniči encim v lističu, ki reagira z glukozo.
MERJENJE GLUKOZE V KRVI S POMOČJO
GLUKOMETRA
Merilnik ali glukometer je najbolj natančna metoda samokontrole.
Merilnikov je več vrst natančnost meritve je odvisna predvsem od
bolnikovega znanja in natančnosti. Vrednost glukoze izmerjene z
merilnikom lahko od standarda odstopa do 10%. Merilnik je priporočljiv
za:
bolnike, ki si večkrat dnevno potrebujejo insulin,
bolnike, ki so zaposleni in telesno precej aktivni,
nosečnice,
bolnike, ki so nagnjeni k hipoglikemijam,
bolnike, ki prebolevajo akutno bolezen,
za bolnike, ki niso sposobni prepoznavati znakov hipoglikemije.
KDAJ MERITI KRVNI SLADKOR?
Osnovni dnevni profil je določanje vrednosti:
- pred zajtrkom,
- pred kosilom,
M. Hočevar: Samokontrola sladkorne bolezni
88
- pred večerjo in
- pred spanjem.
Natančnejši profil zajema naslednje časovne točke:
- pred zajtrkom,
- 1-2 uri po zajtrku,
- pred kosilom,
- 1-2 uri po kosilu,
- pred večerjo,
- 1-2 uri po večerji,
- pred spanjem,
- med 2. in 4. uro zjutraj.
Vedno pa naj si bolnik izmeri krvni sladkor:
- če ima težave v smislu visokega krvnega sladkorja (žeja, obilno
mokrenje…),
- če sumi, da ima hipoglikemijo,
- če zboli s temperaturo,
- pred nenavadnim obrokom in po njem,
- pred telesno aktivnostjo in po njej,
- kadar bi želel vedeti, kakšna je trenutne vrednost krvnega sladkorja.
Pomembno je, da bolnik vodi dnevnik samokontrole, kljub možnosti
shranjevanja podatkov v merilniku. Dnevnik omogoča boljšo preglednost
podatkov, beleženje sprememb zdravljenja, možnost vpisa komentarjev,
ki so imeli vpliv na določeno vrednost krvnega sladkorja.
CILJNE VREDNOSTI KRVNEGA SLADKORJA
Sladkorna bolezen je zelo dobro urejena, ko bolnik nima hipoglikemij in
je krvni skadkor na tešče in pred glavnimi obroki 4.6 do 6.6 mmol/l, po
obrokih do 8 mmol/l. Pred spanjem je priporočljiva nekoliko višja
vrednost od 6 do 7 mmol/l, pri nižji vrednosti je nevarnost nočne
hipoglikemije.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
89
Zadovoljiva vrednost krvnega sladkorja pred obroki je nižja od 8 mmol/l
in po obrokih do 11 mmol/l. Pri starejših so dopustne nekoliko višje
vrednosti na tešče do 10 mmol/l in pred obroki 15 mmmol/l.
Zanesljivo merilo dobro vodene samooskrbe sladkorne bolezni je
vrednost Hemoglobina A1c (Hba1c). Odstotek hemoglobina, na katerega
je vezan krvni sladkor, odraža višino krvnega sladkorja v zadnjih 6 do 8
tednih. Vrednost Hba1c naj bo do 6.5% za zelo dobro urejenost.
SKLEP
Na uspešno samokontolo vpliva stopnja bolnikove seznanjenosti z njo,
njegov emocionalni odnos do bolezni, redne meritve sladkorja v krvi,
znanje o učinkih ogljikohidratne hrane, poznavanje okoliščin, ki
povzročajo hipoglikemijo in njihovo preprečevanje, prilagajanje
odmerkov insulina rezultatom samokontrole, ter volja za sodelovanje.
Bolnik mora sprejeti, da je sladkorna bolezen tipična kronična bolezen,
pri kateri se zdravi sam. Tako bo sprejel odgovornost za oskrbo svoje
bolezni.
LITERATURA
1. Čuček K. Pomen samokontole pri zdravljenju sladkorne bolezni in
nove smernice. V: Zbornik predavanj 1. slovenski endokrinološki
kongres medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov. Littera Picta:
Ljubljana, 2000.
2. Medvešček M, Pavčič M. Sladkorna bolezen od A do Ž: Kako živeti
z njo: 100 receptov za zdravo prehrano. Littera Picta: Ljubljana,
1999.
3. Medvešček M. Samokontola sladkorne bolezni. V sožitju s sladkorno
boleznijo. Klinika za endorinologijo in bolezni presnove. Klinični
center Ljubljana, 1994.
4. Tomažič M. Samokontola sladkorne bolezni. V: Sladkorna bolezen
tipa 2-priročnik za zdravnike. Ljubljana: samoz., 1999.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
91
PRISTOP REŠEVALCA K OBRAVNAVI
BOLNIKA Z AKUTNIM ZAPLETOM
SLADKORNE BOLEZNI - HIPOGLIKEMIJA
Jože Prestor
Zdravstveni dom Kranj, Prehospitalna enota Kranj
UVOD
Med akutne zaplete sladkorne bolezni štejemo življenjsko nevarna
presnovna iztirjenja pri sladkornem bolniku, ki potrebujejo takojšnjo
zdravniško pomoč. To so diabetična ketoacidoza, diabetični aketotični
hiperosmolarni sindrom in hipoglikemija. Slednja v bistvu ni zaplet same
bolezni, temveč najpogosteje posledica zdravljenja z insulinom. Vsak od
akutnih zapletov je resno urgentno stanje, ki je potencialno smrtno.
Zdraviti ga je potrebno začeti čimprej.
HIPOGLIKEMIJA
latrogena hipoglikemija je najpogostejši izmed akutnih zapletov. Najbolj
so izpostavljeni bolniki zdravljeni z inzulinom, manj pa tisti, ki jemljejo
oralne antidiabetike. Hudo hipoglikemijo zaradi inzulinskega zdravljenja
vsaj enkrat doživi ena tretjina bolnikov, latrogena hipoglikemija pri
zdravljenju z inzulinom je posledica neravnotežja med koncentracijo
sladkorja v krvi in inzulinemijo. Najpogostejši vzrok iatrogene
hipoglikemije je odlaganje ali opustitev obroka. Programirani ritem
obrokov in zadostna količina ogljikovih hidratov preprečujeta
hipoglikemijo v času najmočnejšega delovanja insulina. Zato je za
bolnika, zdravljenega z inzulinom, rednost obrokov tako zelo pomembna.
Premajhna količina hrane in sočasno uživanje alkohola močno povečata
tveganje za hipoglikemijo. Telesni napor povzroči hipoglikemijo, kadar
bolnik pred načrtovanim naporom ne zniža odmerka inzulina, ali če ob
nenačrtovani obremenitvi ne zaužije dodatne količine ogljikohidratne
hrane. Hipoglikemijo označujeta dve sliki simptomov in znakov.
J. Prestor: Pristop reševalca k obravnavi bolnika z akutnim zapletom
sladkorne bolezni - hipoglikemija
92
Adrenergično sliko povzroči adrenalinska hiperaktivnost. Hipoglikemija
spodbuja izločanje hormonov hitrega delovanja na jetrni glikogen -
glukagona in adrenalina. Nevroglikopenična slika se pojavi pri izredno
nizki koncentraciji krvnega sladkorja (pod 2,5 mmol/l). Najprej zajame
psihično sfero, zatem zoži zavest, pojavijo se krči in nastopi koma. Pri
najblažji obliki, ko je motnja na psihičnem nivoju, se bolnik
hipoglikemije pogosto ne zaveda. Če ga ne opozorijo zgodnji simptomi
(težave s koncentracijo, zaspanost, parestezije), ali ne dobi opozorila iz
okolice, si pri poglabljanju hipoglikemije ni sposoben več sam pomagati
in lahko pride do kome. Do nezavesti običajno pride pri vrednosti
krvnega sladkorja okrog I mmol/l. Pri dolgotrajni komi lahko pride do
trajne pohipoglikemične okvare možganov. Tipična hipoglikemija ima
mešano simptomatiko. Pri več kot polovici bolnikov se pojavljajo
znojenje, tremor, nemoč, motnja vida, pri nekaterih še lakota, palpitacije,
dizartrija, mravljinčenje okrog ust, redkeje pa glavobol, vrtoglavica,
mrazenje, slabost, anksioznost ali disforija.
PRISTOP REŠEVALCA K SLADKORNEMU BOLNIKU Z
AKUTNIM ZAPLETOM
Predbolnišnična oskrba sladkornega bolnika temelji na hitrem
prepoznavanju spremenjenega mentalnega statusa v povezavi z
anamnestičnim podatkom o sladkorni bolezni. Težava se pojavi pri
zmedenih ali nezavestnih bolnikih. Takrat reševalec s pomočjo
heteroanamneze in predmetov v bližini bolnika skuša prepoznati znake
zdravljenja za sladkorno boleznijo. Pri zavestnih bolnikih reševalca
zanimajo predvsem način zdravljenja sladkorne bolezni (inzulin ali
peroralni antidiabetiki), dogodki, ki so botrovali akutnemu zapletu
(fizični ali psihični napori) in čas od zadnjega obroka hrane in jemanja
zdravil. Pred aplikacijo sladkorja mora reševalec pri bolniku z
spremenjeno zavestjo presoditi, ali je prisoten požiralni refleks. K
primarni oskrbi spada tudi merjenje vseh vitalnih znakov, v prvi meri
nivo krvnega sladkorja.
Za merjenje krvnega sladkorja je na voljo več hitrih testov. Testni lističi
se uporabljajo za določanje nivoja sladkorja v urinu, medtem ko sladkor
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
93
v krvi merijo žepni aparati iz kapilarne kapljice krvi. Merjenje poteka
različno dolgo, od ene minute do novejših, ki potrebujejo le pet sekund in
do desetkrat manj krvi, kot prve naprave podobnega tipa. Natančnost
merjenja se z novejšimi in hitrejšimi napravami ni spremenila in še vedno
je lahko odstopanje do ene petine vrednosti. Vsekakor pa predstavljajo
pomemben podatek za predbolnično obravnavo sladkornega bolnika
OBRAVNAVA SLADKORNEGA BOLNIKA Z AKUTNIM
ZAPLETOM V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU
Reševalec lahko sam ponudi bolniku sladko hrano ali pijačo, če se bolnik
zdravi za sladkorno boleznijo, če so jasno izraženi znaki hipoglikemije in
je pri bolniku prisoten požiralni refleks. Pri bolniku, ki ima težjo motno
zavesti ali je nezavesten, veljajo ukrepi enako kot pri ostalih nezavestnih
bolnikih. Najprej se izvedejo ukrepi za zavarovanje dihalne poti, poskrbi
se za ustrezno ventilacijo, pripravi vse potrebno za ukrepanje v primeru
zastoja življenjskih funkcij. Bolnik potrebuje čimprej vensko pot z
ustreznim pretokom (G16 ali G14), preko katere mu reševalec po
naročilu zdravnika aplicira glukozo želene koncentracije in količine. Pri
globoki hipoglikemiji z močno izraženimi generaliziranimi krči
predstavlja vzpostavitev venske poti velik problem. V podobnih
situacijah lahko zdravnik odredi aplikacijo glukagona, ki ga reševalec
aplicira v mišico. Glukagon je zdravilo, ki je že polpripravljeno v setu za
aplikacijo in povzroči sproščanje vezanega sladkorja glikogena v jetrih.
Set je namenjen za samopomoč bolnikom, ki zdravijo sladkorno bolezen
z inzulinom.
ZDRAVLJENJE.
Blago hipoglikemijo brez motnje zavesti lahko bolnik sam prekine tako,
da zaužije 10 do 20 g živil z enostavnimi ali sestavljenimi sladkorji, ki se
hitro resorbirajo (voda z 8 kockami sladkorja, 2 do 3 dcl mleka ali soka,
košček sladice ali kruha ipd.). Bolniku z motnjo zavesti je potrebna tuja
pomoč. Običajno je potrebna koncentrirana (40 ali 50 odstotna) glukoza
vensko, ki se dodaja toliko časa, da se bolnikova zavest zbistri (običajno
v nekaj minutah). Najpogosteje je potrebno dati 50 do 100 ml raztopine.
J. Prestor: Pristop reševalca k obravnavi bolnika z akutnim zapletom
sladkorne bolezni - hipoglikemija
94
Če se bolnik ne zave tudi po 150 ali 200 ml, preverimo nivo krvnega
sladkorja in pri nizki vrednosti nadaljujemo z zdravljenjem. Pri visoki
glikemiji moramo pomisliti na pohipoglikemično okvaro možganov ali
na drug vzrok motnje zavesti, ki sovpada s hipoglikemijo (npr.
možganska kap pri bolniku, ki si je istega dne injiciral insulin). Ko je
bolnik sposoben požirati, zaužije obrok hrane (kruh, mleko ali sladko
vodo), da bi preprečil ponovitev hipoglikemije. Pri aplikaciji glukagona
moramo upoštevati, da lahko pričakujemo učinek v 15 minutah. Če
želenega učinka ni, ponovimo aplikacijo zdravila, vendar ne več kot do
skupnega odmerka 3 mg. Učinek traja samo pol ure, zato je toliko bolj
pomembno, da bolnik čimprej zaužije nekaj hrane. Kadar je vzrok
hipoglikemije oralni antidiabetik, predstavlja za zdravljenje na terenu
problem dolge razpolovne dobe učinkovine. Bolnik s hujšo klinično sliko
in motnjo zavesti sodi v bolnišnico, čeprav smo z zdravljenjem dosegli
zboljšanje.
ZAKLJUČEK
Za reševalca v predbolnišničnem okolju je pomembno, da zna prepoznati
znake akutnega zapleta sladkorne bolezni, predvsem najpogostejšega –
znižanega nivoja krvnega sladkorja. Na hitri oceni temeljijo nadaljnji
postopki, ki jih lahko pri bolniku, ki nima hujše motnje zavesti izvede že
reševalec tako, da da bolniku hrano in sladke pijače. Med merjenjem in
opazovanjem življenjskih funkcij je za reševalca pomembno, da pri vseh
bolniki in poškodovancih z motnjo zavesti izmeri tudi nivo krvnega
sladkorja iz kapljice kapilarne krvi.
LITERATURA
1. Grmec Š. Poškodba glave in hipoglikemija - predbolnišnična
obravnava, Urgentna medicina - Izbrana poglavja 5. mednarodni
simpozij o urgentni medicini, Portorož 1999; 305-10,
2. Karren KJ,Hafen BQ, Limmer D. First responder : a skills
approach, Brady - Prentice Hall 1998;5th ed: 223-7
3. Mead O. Handbook of diabetes, Oxford: Blackwell Science 2000: 102-7
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
95
4. Mrevlje F. Hipoglikemija V: Kocijančič A,Mrevlje F (ed). Interna
Medicina. Državna založba Slovenije, Ljubljana 1998: 583-8
5. O’Keffe M.F. Emergency care 8ed, New Jersey: Brady - Prentice
Hall 1998:368-80
6. Urbančič V, Vrtovec M. Urgentna stanja pri bolnikih z sladkorno
boleznijo, Urgentna medicina – Izbrana poglavja 7. mednarodni
simpozij o urgentni medicini, Portorož 2001; 155-64,
7. Zupančič I. Pravilni ukrepi ob hipoglikemiji. Sldkorčki 2000;
vol.29/ 1: 13-6
8. Žmavc A. Hipoglikemija V: Kavčič S (ed). Nujna stanja.
Združenje za splošno-družinsko medicino, Ljubljana 2000: 52-3
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
99
BOLNIK S TEŽAVAMI Z DIHANJEM V
PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU
Igor Gostič, Karmen Pahor
Zdravstveni dom Postojna, Splošna nujna medicinska pomoč
IZVLEČEK
V prispevku so v grobem opisana najpogostejša stanja, pri katerih so
vodilni simptom bolnikove težave z dihanjem. Na kratko je podana
patofiziologija dispneje, najpogostejši vzroki zanjo in kratka klinična
slika. Prispevek se dotakne tudi osnovnih postopkov s takim bolnikom,
ko ta vstopi v predbolnišnično okolje, s posebnim poudarkom na
pomembnosti dobro usklajenega timskega dela.
UVOD
Dispneja je izraz za občutek pomanjkanja zraka. Natančen mehanizem
dispneje še ni dokončno pojasnjen. V prvi vrsti jo bolnik doživlja zaradi
spodbude dihalnega centra v možganskem deblu. Dihalni center aktivirajo
dražljaji, ki prihajajo iz receptorjev v prsnem košu, v dihalnih mišicah in
prsni steni, kemoreceptorjev v možganskem deblu, aortnem in karotidnem
glomusu, iz višjih možganskih centrov in freničnega živca. (1)
Dispnejo delimo po hitrosti nastopa na akutno in kronično. (1)
Nenadno nastala dispneja ima pet glavnih vzrokov, ki so, akutni napad
bronhialne astme, nenadno popuščanje levega srca s pljučnim edemom,
obsežna pljučna embolija, spontani pnevmotoraks in psihogeno
povzročeno težko dihanje.
Vzroki za počasi nastajajočo kronično dispnejo, so vnetja pljučnega
parenhima, plevre, kronične bolezni srca in pljuč, ter nekatere živčno
mišične bolezni.(1)
I.Gostič, K. Pahor: Bolnik s težavami z dihanjem v predbolnišničnem okolju
100
Taki bolniki se načeloma obravnavajo in zdravijo pri svojem osebnem
zdravniku, razen v primerih, ko pride do nenadnega hudega poslabšanja
bolezni.
Posebno poglavje predstavlja aspiracija hrane in drugih tujkov, ki
zamašijo režo med glasilkama ali svetlino sapnika, povzroči hudo
nenadno dispnejo z inspiratornim stridorjem ter v najkrajšem času smrt
zaradi zadušitve. (2)
Nenadno dispnejo povzročijo lahko tudi poškodbe grla, prsnega koša in
organov v njem, akutne zastrupitve in ihalacija nekaterih plinov.
Pogost vzrok težkega dihanja so, zlasti pri majhnih otrocih, tudi akutna
vnetja z otekanjem v področju grla in žrela. Podobne težave lahko
povzročijo tudi hude alergične reakcije. Teh tem v prispevku ne bomo
posebej obravnavali.
RAZPRAVA
Obravnava bolnika z akutnimi težavami z dihanjem v predbolnišničnem
okolju je vedno timska. Tim sestavljajo zdravnik, kot vodja skupine, dva
medicinska tehnika, pogosto se timu pri obravnavi takega bolnika
pridruži še laboratorijski tehnik, inženir radiologije, v posebno hudih
primerih pa še anesteziolog.
Prostori predbolnišnične enote (PHE) morajo biti vedno primerno
opremljeni in pripravljeni.
Takoj ob prihodu, na prvi pogled ocenimo splošno stanje bolnika,
ocenimo frekvenco in način dihanja, barvo kože in vidnih sluznic, ter
stanje krvnega obtoka, ter skušamo pomiriti bolnika, ki smo ga med tem
že namestili v pravilen položaj.
Vkolikor gre za zastoj dihanja ali srca takoj začnemo s postopki
oživljanja in če tako odredi vodja tima, pokličemo anesteziologa.
Kadar bolnik ni v kardiopulmonalnem zastoju, se tim sočasno posveti
anamnezi oziroma heteroanamnezi, vspostavitvi monitoringa, ter
zdravljenju.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
101
Bolnik z akutnim napadom bronhialne astme, bo svojo bolezen
zagotovo dobro poznal, uporabljal bo bronhodilatatorje v obliki pršil,
skušal bo sedeti.
Malo bo govoril, če bo, bo izredno težko, že od daleč bomo slišali
piskajoč izdih.
Pri hujših oblikah astme bo cianotičen, saturacija bo nizka, piskanje bo
komaj slišno.(2,5)
Koža bo topla, pulz hiter in tlak divergenten.
Bolnik z akutnim popuščanjem levega srca in pljučnim edemom, bo
za razliko od prejšnjega vsaj v začetku močno nemiren, dihanje je
pogosto hropeče, kasneje se mu pridruži še penast izpljunek. Anamnezo
bodo največkrat podajali svojci.(4).
Kontakt s takim bolnikom je slab, pogosto nemogoč zlasti v napredovali
fazi, ko je že prisotna hipoksija možgan.
Vidna bo cianoza, saturacija bo močno znižana.
Koža bo hladna, mokra, pulz največkrat aritmičen, hiter, v napredovali
fazi je bolnik bradikarden, krvni tlak konvergenten, pogosto zvišan.(2,4).
Obsežna pljučna embolija, ima pogosto nenaden in dramatičen začetek,
bolnik je pogosto šokiran, ima polne vratne vene, je hladen in moker,
njegov krvni tlak je nizek.
Za razliko od bolnika z astmatičnim napadom ali bolnika s pljučnim
edemom, ni slišati ne piskajočega dihanja in ne hropenja.
Najznačilnejši za take bolnike je anamnestični podatek o venski
trombozi, o stanju po poškodbi ali operaciji, včasih imajo lahko še
mavec.(1,2)
Spontani pnevmotoraks, je manj pogost od prej omenjenih stanj.
Značilna je bolečina na eni strani prsnega koša, spremlja jo dispneja, ki je
izrazitejša ob naporu in kašljanju.(2)
I.Gostič, K. Pahor: Bolnik s težavami z dihanjem v predbolnišničnem okolju
102
Psihogeno povzročeno težko dihanje, imenujemo tudi hiperventilacijski
sindrom.(1) Daje vtis izredno nevarnega stanja, ki ga dodatno potencirajo
ponavadi prisotni bolnikovi svojci. Bolnik se premetava, kriči in krili z
rokami, hlasta za zrakom in hitro diha, kar kmalu privede do respiratorne
alkaloze in porušenja »kalcijevega ravnotežja«. Zato se razvijejo klinični
znaki tetanije, kot so mravljinčenje in kasneje otrplost ustnic in udov. (2)
Hiperventilacijski sindrom je edino dispnoično stanje,kjer je aplikacija
kisika kontraindicirana. Bolniku omogočimo dihanje v vrečko, kar
dvigne nivo ogljikovega dioksida v krvi in simptomi v nekaj minutah
izginejo.(2)
Bolniku namestimo masko za dovajanje 100% kisika, tipalo pulznega
oksimetra, manšeto za avtomatsko ali ročno merjenje krvnega tlaka,
nastavimo kanal (G 14 ali G 16 ) s fiziološko raztopino in nalepimo EKG
elektrode. Vzamemo vzorec krvi za določitev nivoja krvnega sladkorja.
Tako pridobljene »vhodne podatke«, ki vsebujejo frekvenco dihanja,
saturacijo krvi s kisikom, število srčni utripov, višino krvnega tlaka in
nivo krvnega sladkorja sproti sporočamo zdravniku in jih vpišemo v
protokol nujne intervencije. (PNI)
Posnamemo EKG.
Ko je vse opravljeno in pripravljeno, bo vodja tima odločil o tem, kakšna
zdravila, koliko in kako jih bomo dali bolniku.
Pri dispnoičnem bolniku sta izredno pomembna hitra triaža in dobra
začetna oskrba v skladu z diagnozo.
Dileme ali potrebuje dispnoični bolnik najprej kisik ali rentgensko
slikanje pljuč ni. (1)
Po oskrbi bolnika in stabilizaciji stanja, se bo vodja tima odločil o
eventuelnih dodatnih diagnostičnih postopkih in ali bo bolnik zdravljenje
lahko nadaljeval doma, pod kontrolo svojega osebnega zdravnika, ali pa
se bo moral zdraviti naprej v bolnišnici, v katero sodijo vsi obravnavani
bolniki z ugotovljeno hipoksemijo, hipotenzijo in spremembami v EKG.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
103
ZAKLJUČEK
Ugotoviti, kdaj imamo opravka z bolezensko dispnejo ni vedno lahko.
Vsak zdrav človek ima prag fizične zmogljivosti, ta pa je zelo
individualen, zato včasih težko ugotovimo kateri napor bo posamezniku
povzročil še fiziološke težave z dihanjem in kdaj gre že za bolezen.(2,3).
Pogosto se vzroki za dispnejo med seboj tudi prepletajo, zato sta izredno
pomembni hitra triaža in pravilna začetna oskrba takega bolnika.(2).
Obravnava bolnika z akutnimi težavami z dihanjem na predbolnišničnem
nivoju je izrazito timsko delo. Vsak član ima svojo pomembno vlogo.
Uspešnost oskrbe je neposredno odvisna od delovanja tima in njegove
izurjenosti.
Kot dodaten obremenilni moment, se pri obravnavi takega bolnika
pojavljajo tudi bolnikovi svojci, ki jih pogosto potrebujemo pri
razjasnitvi okoliščin v zvezi s pojavljanjem določenih simptomov, nato
pa želijo vplivati na naše odločitve in postopke. V tem primeru jih
moramo, ko smo pridobili potrebne podatke, obzirno, vendar odločno
odstraniti iz našega delokroga.
Pri svojem delu s takim bolnikom pa ne smemo nikdar pozabiti, da je naš
bolnik vedno bolj ali manj prizadet, prestrašen, močno utrujen, pogosto
ga v prsih tudi boli, zato ga moramo med samo obravnavo, kolikor nam
delo dopušča, tudi pomirjati in tolažiti.
LITERATURA
1. Kajba-Veninšek S. Dispneja. Družinska medicina.
Ljubljana,2002;133-136
2. Rakovec P. Bolezni srca in ožilja. Interna medicina.DZS,
1998;15-18
3. The Merck manual. 16th.Ed. 1992; 29, 600-602
4. Rakovec P. Bolezni srca in ožilja. Interna medicina.DZS, 1998;
76-77
5. Šorli J. Bolezni dihal. Interna medicina.DZS, 1998; 278-279
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
105
KRONIČNA OBSTRUKTIVNA PLJUČNA
BOLEZEN
Aljoša Đukić
Bolnišnica Sežana
IZVLEČEK
KOPB je večinoma bolezen kadilcev . Prevalenca je med 2-4 % odraslih
prebivalcev. Bolezen se razvija zelo počasi in ostaja dolgo ne
prepoznana. Najbolj pogosta vzroka za poslabšanje KOPB sta okužba
bronhov in srčno popuščanje. V zdravljenju akutnega poslabšanja KOPB
uporabljamo kisik, bronhodilatatorje, glukokortikoide in aminofilin.
UVOD
Kronična obstruktivna pljučna bolezen je ena najbolj množičnih
kroničnih bolezni dihal katere prevalenca v večini razvitih držav med 2-
4 % odraslih prebivalcev .Glavna značilnost bolezni je zapora dihal, ki ni
docela odpravljiva in je večinoma progresivna. Razvoj bolezni je
povezan z bolezenskim odzivom pljuč na vdihovanje cigaretnega dima
ali drugih dražljivcev. Bolezen napreduje polagoma in se je bolniki
praviloma zavejo, šele, ko se jim razvije huda zapora dihal. Zaradi tega
bolezen pri večini bolnikov odkrijemo bistveno prepozno.
EPIDEMIOLOGIJA
KOPB je eden izmed glavnih vzrokov zbolevnosti in umrljivosti v
razvitih državah in tudi v deželah v razvoju. Bolezen je bolj pogosta pri
moških kot pri ženskah, kar je lahko posledica večje izpostavljenosti
škodljivim vplivom pri moških. Glede nato, da kajenje med ženskami
narašča pričakujemo, da se bo tudi obolevnost med ženskami v
prihodnosti povečala. Med vsemi kadilci jih zboli 15-20 %, kar kaže na
določen vpliv genetskih faktorjev.
A. Đukić: Obstruktivna pljučna bolezen
106
DEJAVNIKI OGROŽANJA
Najpomembnejši dejavniki ogrožanja so kajenje, masivna izpostavljenost
prahu in kemikalijam na delovnem mestu in onesnažen zrak. Med
omenjenimi dejavniki kajenje je daleč najbolj pomemben. Opustitev
kajenja je najuspešnejši ukrep, s katerim zmanjšamo nevarnost razvoja
KOPB in ustavimo napredovanje KOPB . Med vsemi kadilci jih zboli 15-
20 %, kar kaže na določen vpliv genetskih faktorjev na tveganje za razvoj
bolezni.
PATOFIZIOLOGIJA
Vdihovanje cigaretnega dima lahko v pljučih povzroči kronično vnetje.
To ima za posledico strukturalne spremembe in brazgotinjenje v steni
dihalnih poti. Zaradi tega se svetlina malih dihalnih poti zoži, kar
povzroča stalno obstrukcijo. Spremeni se razmerje med mukoznimi in
seromukoznimi žlezami, sluz postane bolj gosta, oblikujejo se sluzni
čepi, ki dodatno ožijo svetlino. Destrukcija pljučnega parenhima je
predvsem posledica encimskega neravnovesja med proteazami in
antiproteazami, zaradi česar pride do emfizema.
DIAGNOZA
Diagnozo KOPB ne moremo postaviti preden izmerimo pljučne funkcije
bolnika. Osnovna preiskava je spirometrija. Izmerimo vitalno kapaciteto
(VC ), forsirano ekspiratorno kapaciteto v prvi sekundi ( FEV1) in
izračunamoTiffeneau indeks, ki pomeni razmerje med FEV1 in VC.
Tiffeneau indeks mora biti zmanjšan za več kot 10% pod
referenčnovrednostjo, da lahko govorimi o obstrukciji. Ne glede na izvid
spirometrije vedno opravimo tudi bronhodilatatorni test z β-
simpatikimimeticima. Na osnovi spirometrije KOPB razdelimo na: blago,
srednjo in hudo obliko (tabela 1 ).
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
107
Tabela 1 : Razdelitev KOPB po teži bolezni.
Stadij bolezni Spirometrični izvid Znaki in simptomi
I Tveganje za razvoj Normalna
spirometrija
Kašelj z izpljunkom pri
kadilcih ( nad 10 let 25
cigaret na dan )
II Blaga KOPB FEV1 / VC pod 70%
norme
FEV 1 nad 80%
norme
Z ali brez kašlja in
izpljunka
III Zmerna KOPB FEV1 / FVC pod
70% norme
FEV 1 med 30% in
80 % norme
Z ali brez kašlja ,
izpljunka , naduhe
IV Huda KOPB FEV1 / FVC pod 70
% norme
FEV1 pod 30%
norme ali FEV 1 pod
50% norme in
respiracijska
insuficienca ali
prisotni znaki
pljučnega srca
Simptomi in znaki
respiracijske
insuficience
AKUTNO POSLABŠANJE KOPB
Vodilni simptom , ki bolnika s poslabšanjem KOPB prepelje k zdravniku
je okrepljena naduha. Ob tem mu se zmanjša telesna zmogljivost, lahko
čuti tiščanje v prsih, v pljučih mu piska, izkašljuje gost, gnojen sputum
.Frkvenca dihanja je preko 25/min, ekspirij je podaljšan, bolnik je
navadno v sedečem položaju, lahko je bled , poten ali cianotičen.
Avskutaltorno nad pljuči je slišno oslabljeno dihanje, podaljšan ekspirij.
Srčna akcija je pospešena, lahko aritmična zaradi pridružene atrijske
fibrilacije. Zaspanost in zmedenost sta pogosta znaka poslabšanja KOPB
pri bolniku z zelo napredovalo boleznijo. Težo poslabšanja najlažje
ocenimo, če simptome in laboratorijske izvide primerjamo s tistimi v
stabilni fazi bolezni. PEF (če ga sploh lahko izmerimo) je močno znižan
A. Đukić: Obstruktivna pljučna bolezen
108
glade na bolnikove običajne vrednosti. V kolikor je PEF manjši od 100
l/min ( FEV1 manjši od 1 litra ) je to znak težkega poslabšanja KOPB-ja.
Sat.O2 nižja od 90 % (PO2 manj kot 8 kPa) kaže na respiracijsko
insuficienco. Potrebno je opraviti dodatne preiskave zaradi opredelitve
vzroka poslabšanja KOPB. Najbolj pogosta vzroka poslabšanja sta
virusna ali bakterijska okužba bronhov in srčno popuščanje. Rtg PC je
pomemben za ugotovitev pljučnice ali pnevmotoraks. EKG nam pomaga
pri ugotavljanju ishemije miokarda ali aritmije.
ZDRAVLJENJE POSLABŠANJA KOPB
Kisik: zdravljenje s kisikom je temelj zdravljenja poslabšanja KOPB.
Saturacija O2 naj bi bila nad 90 % (PO2 nad 8 kPa ), kar naj bi
zadostovalo za zadovoljivo oskrbo vitalnih organov s kisikom. Kdaj naj
uporabimo sistem z nizkim pretokom kisika (nosni kateter) ali sistem z
visokim pretokom kisika (Venti maske)? Sistem z nizkim pretokom
kisika je najbolj enostaven, najbolj gospodaren in za bolnika najbolj
udoben. Ena izmed glavnih njegovih pomanjkljivosti je nestalna
inspiracijska koncentracija kisika, ki je pri tem sistemu odvisna od
dihalnega volumna, velikosti anatomskega zbiralnika (nos, orofarinks in
nazofarinks) in pretoka kisika. Sistem z velikim pretokom je zelo
natančen, pri njem je inspiracijska koncentracija kisika v maski odvisna
samo od velikosti pretoka kisika. Na splošno lahko rečemo, da je sistem z
nizkim pretokom primeren za klinično stabilne bolnike, ki imajo
zadosten dihalni volumen in minutno ventilacijo ( dihalni volumen nad
400 ml in fr. dihanja pod 25 / min). Kadar klinično stanje ni stabilno se
izognemo nihanju inspiracijske koncentracije kisika z uporabo Venti
maske. To je zelo pomembno pri hiperkapničnih bolnikih in bolnikih v
respiracijski acidozi. Nekritično dovajanje kisika lahko poslabša stanje
takih bolnikov.
Bronhodilatatorji: potrebno je povečati odmerek obstoječega β2-
agonista in antiholinergika, fenoterol in ipatropij (Berodual ) 4-6 vdihov
iz pršilnika ali 1-2 ml raztopine Beroduala v inhalaciji. Kratkodelojoči
simpatikomimetik β2 začne učinkovati že v nekaj minutah, maksimum
dosežejo v 20min. V koliko v tem času ne pride do izboljšanja odmerek
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
109
ponovimo. Skupni odmerek zdravila višamo do izboljšanja oz. do pojave
stranskih učinkov: tremor, tahikardija s palpitacijami (običajno do 25
vdihov iz pršilnika oz. do 6ml raztopine v inhalaciji) .Večja previdnost je
potrebna pri starejših ljudeh , pri srčnih bolnikih , pri bolnikih s sočasno
predpisanimi diuretiki in teofilinom zaradi nevarnosti hipokalemije.
Velik odmerek bronhodilatatorja je lažje dajati preko nebulizatorja.
Inhaliranje iz pršilnika preko velikega nastavka je podobno učinkovito,
vendar bolniki z zelo majhno inspiratorno silo včasih niso sposobni
odpreti plastične zaklopke na nekaterih velikih nastavkih.
Glukokortikoidi: skrajšajo trajanje poslabšanje bolezni, dajemo
peroralno ali intravensko v odmerku 32mg metilprednizolona na dan za 3
do 10 dni.
Aminofilin: je v primerjavi z β – agonisti šibek bronhodilatator vendar
izboljša vzdržljivost dihalnih mišic.Ima ozko terapevtsko območje in
lahko izzove usodne motnje srčnega ritma ali epileptične krče. Zaradi
tega ga dodamo le pri življenje ogrožajočem poslabšanju bolezni v
odmerku 2,5 do 5 mg/kg intravensko, počasi (v petih minutah).
ZAKLJUČEK
V vsakdanji praksi se pogosto srečujemo z bolniki z akutnim
poslabšanjem KOPB. Prehospitalno zdravljenje je pomemben člen v
zdravljenju teh bolnikov . S pravilnimi ukrepi lahko ublažimo potek
poslabšanja bolezni in občasno se izognemo hospitalizaciji bolnika.
LITERATURA
1. GOLD (Global Strategy for the Diagnosis , Management and
Prevention of Cronic Obstructiv Pulmonary Disease), 2003
2. Andrew Davies, Carl Moores. The Respiratory sistem, 2003
3. Igor Drinovec, Patofiziologija respiracijske insuficience, Urgentna
medicina – izbrana poglavja 5, str.105 -108
4. Franc Šifrer, Zdravljenje s kisikom, Urgentna medicina – izbrana
poglavja 5, str.131- 133
A. Đukić: Obstruktivna pljučna bolezen
110
5. Matjaž Fležar, Interpretacija plinske anlize arterijske krvi, Urgentna
medicina – izbrana poglavja 5, str.123 - 130
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
111
ASTMA
Ivan Ržek
DEFINICIJA ASTME
Astma je kronična pljučna bolezen, za katero je značilno trajno vnetje
bronhijev. Posledica vnetja so simptomi astme: kašelj, stiskanje v prsih,
dušenje in piskanje. Zaradi trajnega vnetja so dihalne poti občutljive na
dražljaje, kot so: alergeni, tobačni dim, hladen zrak, fizična aktivnost,
kemične substance. Posledica vnetja bronhijev je bronhialna preodzivnost.
Ob izpostavitvi tem dražljajem lahko pride do povečanja izločanja sluzi v
dihalih, otekline bronhialne sluznice in skrčenja gladkih mišic bronhijev.
Posledica teh dogajanj je običajno, čeprav ne vedno, difuzno zoženje
zračnih poti. Zoženje bronhijev je večinoma reverzibilno, bodisi
spontano ali zaradi zdravljenja. Zaradi cirkadiane spremenljivosti zoženja
bronhijev so simptomi astme praviloma najbolj izraženi v zgodnjih
jutranjih urah (nočna astma) ali ob zbujanju.
EPIDEMIOLOGIJA
Umrljivost za astmo je slabše raziskan epidemiološki fenomen. V
razvitem svetu je delež umrljivosti za astmo dokaj stabilen in sorazmerno
majhen. Delež umrljivosti za astmo v zadnjih 20-tih letih nekoliko
narašča, kar najpogosteje pripisujejo pretirani uporabi agonistov beta2,
oziroma premajhnemu odmerku kortikosteroidov in slabemu sodelovanju
bolnikov, ki so o svoji bolezni premalo poučeni.
ETIOPATOGENEZA
Povzročitelj astme ni znan. Bolje so raziskani dejavniki tveganja za njen
nastanek. Danes vemo, da astma ni bolezen, za katero so značilna
izolirana akutna krčenja gladkih mišic bronhijev. Za zdravljenje,
diagnozo in preprečevanje astme je izjemno pomembna ugotovitev, da
imajo vnetja bronhijev vsi bolniki s simptomatsko astmo.
I. Ržek: Astma
112
DEJAVNIKI TVEGANJA ZA NASTANEK ASTME
1. Vemo, da je astma povezana z atopijo, ki pomeni nagnjenost k
povečani tvorbi protiteles razreda IgE ob stiku z vdihanimi ali
zaužitimi alergeni. Astma in atopija sta dedni, vendar način
dedovanja ni docela znan.
2. Izpostavljenost alergenom: Dokazana je močna povezava med
kronično izpostavljenostjo alergenom in prevalenco astme. Verjetno
je pomemben dejavnik tveganja za astmo izpostavljenost alergenom v
vdihanem zraku ali hrani, predvsem v najzgodnejši mladosti.
3. Kajenje: Izpostavljenost otrok cigaretnemu dimu (pasivno kajenje)
in kajenje matere med nosečnostjo sta dejavnika tveganja za nastanek
astme.
4. Infekti: Virusni infekti dihal pri otrocih so pomembni dejavniki
tveganja za kasnejši razvoj astme.
5. Nizka porodna teža: Manjša kot 2.500 gramov lahko poveča rizik za
zbolevnost za astmo.
Razvoj astme lahko preprečimo pri otrocih s pozitivno družinsko
anamnezo o astmi ali atopiji, z izogibanjem pasivnemu kajenju, virusnim
infekcijam (vrtci) in z izogibanjem alergenom (prah,pršica, živalska
dlaka, plesen, pelodi).
KLINIČNA SLIKA IN DIAGNOSTIKA ASTME
Poslabšanje astme se kaže s simptomi zoženja bronhijev, ki pa niso
docela odvisni od stopnje bronhialne zožitve. Ugotovili so, da obstaja
povezava med jakostjo vnetja in klinični znamenji astme, ki so:
- dražeč kašelj,
- piskanje v pljučih,
- dušenje in čedalje težje dihanje ob poslabšanju astme,
- izmeček,
- tiščanje v prsnem košu,
- motnje spanja zaradi kašlja in dušenja (nočna astma),
- motena telesna aktivnosti.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
113
Anamneza
Na možnost astme pomislimo, kadar dobimo pozitiven odgovor na
katerega koli naštetih vprašanj:
- Ali ste kadarkoli zaznali piskanje v prsih ob izdihu?
- Ali imate pogosto dražeč, suh kašelj, ki se pojavi ali poslabša ponoči
ali ob zbujanju?
- Ali vas kdaj zbudi kašelj ali težka sapa?
- Ali kašljate ali težko dihate ob fizični aktivnosti, kot je telovadba?
- Ali imate težave z dihanjem v posameznem letnem času?
- Ali vas draži kašelj, piskanje v prsih in občutek težke sape ob stiku s
cigaretnim dimom, prahom, pelodom, ob stiku z živalmi?
- Ali ob prehladu čutite, da se vam pogosto poslabša tudi dihanje in
traja prehlad več kot 10 dni?
- Ali uporabljate ob navedenih znakih zdravila, kako pogosto, katera in
kako učinkujejo?
- Ali ima kdo v družini astmo ali druge oblike alergij?
- Ali imate kožne spremembe (ekcem) ali znake rinitisa?
- Ali ste kdaj opazili poslabšanje znakov kašlja ali težke sape ob
jemanju Aspirina (salacilati) ali nesteroidnih antirevmnatikov?
V primeru pozitivnih odgovorov je možnost astme samo ena izmed
bolezenskih stanj, ki povzročajo podobne simptome. V starejšem
obdobju se lahko astma prvič pojavi in je ne smemo zamenjati s srčnim
popuščanjem.Astma lahko preide v obliko z rezistentno obstrukcijo dihal,
ki ni več reverzibilna na bronhodilatatorje in glukokortikosteroide. V tej
fazi jo težko ločimo od kronične obstruktivne pljučne bolezni.
Klinični pregled
Simptomi astme so lahko tekom dneva zelo različno izraženi. Odsotnost
simptomov astme med pregledom ne izključuje astme. Med
poslabšanjem astme so izraženi naslednji simptomi:
- piskanje, predvsem v ekspiriju,
- prekinjanje stavkov med govorom zaradi kratke sape,
I. Ržek: Astma
114
- tahipnoe,
- agitiranost,
- hiperinflacija in dihanje s pomožno muskulaturo,
- drža s privzdignjenimi rameni.
Ne smemo enačiti jakosti piskanja s stopnjo poslabšanja astme. Pri
najhujših poslabšanji astme piskanje izgine zaradi premajhnih pretokov
zraka v pljučih.To je tako imenovani simptom »tihega prsnega koša.« Ob
takem poslabšanju astme se odraža teža stanja pri bolniku s cianozo,
potenjem, tahikardijo, hiperinflacijo pljuč in lovljenjem sape z zmanjšano
možnostjo govora.
Ob kliničnem sumu na astmo opravimo dodatne preiskave, običajno ob
sodelovanju s pulmologom.
1. Spirometrija: je temeljna preiskava pri vseh bolnikih s sumom na
astmo. Ob normalni spirometriji se odločimo za metaholinski test ali
za podaljšano merjenje največjega pretoka med forsiranim izdihom
(peak expiratory flow-PEF).
2. Metaholinski test: ima še največji pomen, kadar je negativen, ker
lahko v tem primeru z veliko verjetnostjo izključimo astmo. Pozitiven
metaholinski test ni visoko specifičen za astmo, saj je lahko pozitiven
tudi pri drugih boleznih, celo pri zdravih osebah. Ob ugotavljanju
obstrukcij svetujemo drugačno diagnostično pot. Opravimo:
3. Bronhodilatotorni test: Pozitiven bronhodilatatorni test potrdi
diagnozo astme.Ob negativnem testu izvedemo:
4. Glukokortikoidni (steroidni) preizkus: Tudi ta je diagnostičen za
astmo. Če je negativen, gre lahko za astmo, ki ne reagira na
glukokortikoide.
Diferencialno diagnostično je potrebno misliti na kronično
obstruktivno pljučno bolezen, bronhiektazije, sarkoidozo pljuč, spontani
pneumotoraks, ishemično miokardiopatijo, gastroezofagialni refluks,
hiperventilacijski sindrom, zdravljenje z zaviralci ACE in druge redkejše
bolezni.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
115
ZDRAVLJENJE ASTME
Nefarmakološko zdravljenje
Za učinkovito zdravljenje in vodenje astme je nujno potrebno sodelovanje
bolnika. Sodobni principi zdravljenja astme temeljijo na samozdravljenju.
Samo dobro poučen bolnik, ki svojo bolezen dobro pozna, lahko optimalno
vodi svojo bolezen v sodelovanju z izbranim zdravnikom. Samozdravljenje
ne pomeni, da je bolnik prepuščen samemu sebi. V pogovorih z zdravnikom
in medicinsko sestro se nauči, kaj je astma, kaj jo poslabša in kako naj
ukrepa, da astmo ublaži in prepreči njeno poslabšanje.
Bolnika z astmo je treba naučiti:
- razumeti osnove bolezni,
- poznati sprožilec bolezni (tudi zanj osebno značilne) in načine
izogibanja le tem,
- poznati osnove zdravljenja,
- ločiti med preprečevalnimi zdravili (inhalacijski glukokortikosteroidi)
in zdravili za lajšanje (bronhodialtatorji),
- dobro poznati tehniko inhaliranja zdravil,
- poznati simptome poslabšanja astme,
- poznati vrednosti PEF in voditi dnevnik,
- poznati ukrepe ob poslabšanju astme.
Ukrepi za izogibanje sprožilcem astme so:
- izogibanje alergenom: pršica, pelodi, plesni, živali, alergeni v
delovnem okolju (les),
- opustitev kajenja in izogibanje pasivnemu kajenju,
- izogibanje okužbam zgornjih in spodnjih dihal,
- izogibanje kemičnim snovem,predvsem zraku,
- izogibanje alergenom v hrani,
- izogibanje salacialtom ali nesteroidnim antirevmatikom v primeru
aspirinske astme,
- izogibanje stresu (psihogena astma),
- ustrezno povečevanje zdravil pred fizičnimi obremenitvami.
I. Ržek: Astma
116
Farmakološko zdravljenje
Zdravila za persistentno astmo razdelimo na:
- bronhodilatatorje - olajševalce,
- protivnetna zdravila - preprečevalce.
Olajševalci so kratko delujoči simpatikomimetiki beta2, lahko v
kombinaciji z antiholinergikom ipratropijem:
- salbutamol (Ventolin),
- fenoterol (Berotec),
- prokaterol (Lontermin),
- fenoterol + ipratropij (Berodual) in
- terbutalin (Bricanyl).
Olajševalce predpisujemo praviloma le po potrebi. Ker niso protivnetna
zdravila, jih nima smisla predpisovati na redne razmike. Poleg tega pri
oceni poslabšanja astme zelo pomaga anamnestični podatek o
povečani porabi olajševalca. Olajševalce predpisujemo, razen v
izjemnih primerih, le v obliki pršil!
Preprečevalci: Njihov učinek sloni predvsem na protivnetnem
delovanju, preventivno pa deluje tudi na druge načine (npr. dolgo
delujoči simpatikomimetiki tudi na podaljšanem bronhodilatacijskem
učinku). Po jakosti protivnetna delovanja se preprečevalci medsebojno
močno ločijo.
Bistveno najučinkovitejša protivnetna zdravila so glukokortikoidi.
Njihovo protivnetno učinkovanje je tako izrazito boljše od drugih, da so
glukokortikoidi preprečevalci v ožjem pomenu besede. Glukokortikoidi,
zlasti inhalacijski, zmanjšujejo bronhialno preodzivnost, blažijo klinično
sliko astme in preprečujejo poslabšanje astme kakor tudi trajne okvare
(vnetnega preoblikovanja) bronhijev, ki so nasledek nezdravljenega
vnetja.
Med preprečevalce štejemo:
- inhalacijske ali zaužite glukokortikoide,
- dolgo delujoče simpatikomimetike beta2,
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
117
- levkotrienske zaviralce,
- teofilin,
- kromoglikat,
- ketotifen ter
- ciklosporin, metotreksat in podobna zdravila.
Najpomembnejši in daleč najučinkovitejši preprečevalci so
inhalacijski glukokortikoidi. Dnevni odmerek inhalacijskega
glukokortikoida predpišemo glede na stopnjo persistentne astme. S tem
odmerkom zdravimo 3 do 6 mesecev, nato glede na klinično sliko in
funkcijske parametre uvedemo bodisi večji, bodisi manjši odmerek. Z
inhalacijskimi glukokortikoidi je treba zdraviti dalj časa.
Učinek inhaliranih glukokortikoidov je odvisen od odmerka. Za
pomiritev simptomov so ponavadi potrebni manjši odmerki. Da bi se
pljučna funkcija izboljšala, je potrebno odmerek inhalairanega
glukokortikoida povečati. Inhalirani glukokortikoid pa je potrebno
predpisati v največjem odmerku, da z njim uspešno preprečujemo
poslabšanje astme.
Po ukinitvi inhalacijskega glukokortikoida se astma pravilom poslabša.
Žal to poslabšanje ne nastopi takoj, kar bi sicer bilo zelo poučno za
bolnika, ki je kljub nasvetu prenehal uporabljati inhalacijski steroid.
Poslabšanje astme se pojavi po določenem času, in sicer po nekaj tednih,
morda šele čez mesec ali dva po ukinitvi. V tem času ima bolnik občutek,
da je zdrav, kar je lahko usodna napaka.
TRAJNO ZDRAVLJENJE ASTME
Astma, ki je klinično stabilna lahko s simptomi, pljučno funkcijo in
porabo zdravil razdelimo na:
1. Blaga intermitentna (občasna) astma,
2. Blaga persistentna (trajna) astma,
3. Zmerna persistentna (trajna) astma,
4. Huda persistentna (trajna) astma.
I. Ržek: Astma
118
Pri občasni blagi astmi so tudi simptomi občasni. V obdobju treh
mesecev se pojavijo manj kot enkrat na teden. Poslabšanja so kratka
(nekaj ur do nekaj dni).
Nočna astma se pojavlja manj kot dvakrat mesečno.Med poslabšanji so
bolniki brez simptomov in z normalno pljučno funkcijo.
Pri blagi trajni astmi se simptomi pojavljajo več kot dvakrat tedensko,
ne pa vsak dan. Nočna astma se pojavlja več kot dvakrat mesečno. Med
poslabšanjem se zmanjša telesna aktivnost, pojavijo se motnje spanja.
Pri zmerni trajni astmi so simptomi prisotni vsak dan, med poslabšanji
pride do zmanjšane telesne aktivnosti in do motenj spanja. Nočna astma
se pojavlja več kot enkrat tedensko.
Pri hudi trajni astmi so pogosta poslabšanja. Ves čas so prisotni
simptomi, pogosta je nočna astma, telesna aktivnost je stalno motena.
Nimajo vsi bolniki vseh naštetih znakov.
Po stopnjah astme jih razdelimo glede na najhujši znak.
Ne glede na stopnjo trajne astme lahko bolniki doživijo kakršno koli
poslabšanje bolezni, od blagega do zelo hudega.
ZDRAVLJENJE POSLABŠANJA ASTME
Do poslabšanja astme lahko pride zaradi več vzrokov:
- premalo aktivno zdravljenje s proti vnetnimi zdravili,
- ob ustreznem zdravljenju poslabšanje ob virusih, redkeje bakterijskih
okužbah,
- poslabšanje ob izpostavljanju večjim koncentracijam alergenov.
Klinična slika poslabšanja astme
Bolezen se lahko slabša počasi (nekaj dni) ali poslabša kar nenadoma.
Bolnik čuti dušenje, dražeče kašlja, tišči ga v prsih in piska. Pogosteje kot
ponavadi potrebuje olajševalno zdravilo (bronhodilatator). Simptomi so
izrazitejši ponoči. Poslabša jih telesni napor in tudi govorjenje ali smeh.
Poslabšanje astme seveda prikažemo z meritvijo pljučne funkcije (PEF).
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
119
Tabela: Znaki poslabšanja astme
Znak Zmerno poslabšanje Hudo poslabšanje
Govor normalen Ne more povedati
stavka v eni sapi.
Frekvenca pulza < 110/min > 110/minuto
Frekvenca dihanja < 25/min >25/minuto
FEV1 ali PEF >50% najboljšega <50%(< 200 l/min)
Zelo hudemu poslabšanju astme, ki ogroža življenje, so včasih rekli
status astmatikus. Bolnik je modrikast, hitro diha (prek 25
vdihov/minuto). Zaradi počasnega pretoka zraka bolniku v prsih ne piska.
Pulz je pospešen prek 120/minuto, razen pri zelo napredovalem
poslabšanju, ko je zaradi hudega pomanjkanja kisika v krvi upočasnjen.
Za hudo poslabšanje astme je značilen paradoksen pulz. Med vdihom se
njegova moč zaznavno zmanjša ali skoraj izgine. Pri takem poslabšanju
včasih zrak skozi pljučni intersticij prodre pod kožo, kjer nastane
emfizem. Kadar hudo poslabšanje traja dalj časa, se bolnik zaradi velike
izgube tekočine z izdihanim zrakom izsuši.
1. Zdravljenje blagega poslabšanja astme:
- bolnik pogosteje uporablja kratko delujoči beta2 agonist,
Ukrepi:
- inhalirani beta2 agonist po potrebi,
- za nekaj dni podvojiti odmerek IGK,
- odpraviti morebitne poslabševalne dejavnike.
2. Zdravljenje hudega poslabšanja astme
Hudo poslabšanje astme, ki ogroža življenje smo včasih imenovali status
astmaticus. Pri hudem poslabšanju astme je PEF zmanjšan za več kot
50% bolnikove najboljše vrednosti. Če te vrednosti ne poznamo,
poslabšanje astme ocenimo za zelo hudo, ko PEF pade pod 200 l/min.
I. Ržek: Astma
120
Ukrepi:
1. Kisik (6 l/min., ali več kot 35% preko maske)
2. Spremljanje pljučne funkcije
3. Inhalirani beta2 agonist:
- iz pršilnika (preko velikega podaljška) 10 do 25 vdihov,
- preko nebulizatorja, ki ga poganja kisik (2 do 6 ml berodual raztopine),
- sistemski kortikosteroid?
- sprejem v bolnišnico?
Od zdravil so pri hudem poslabšanju astme najprej potrebni
bronhodilatatorji v inhalaciji: agonisti beta2 sami ali v kombinaciji s
parasimpatikolitiki. Kombinacija obeh zdravil je učinkovitejša kot
maksimalni odmerek vsakega posebej. Kadar uporabljamo kombinacijo,
moramo paziti, da damo dovolj agonista beta2. Uporabo parasimpatikolitika
odsvetujemo, ker ima zapoznel začetek delovanja in tudi manjši maksimalni
učinek. Lahko jih damo iz pršilnika skozi velik podaljšek ali z
nebulizatorjem, ki ga poganja kisik.
Začetni odmerek agonista beta 2 lahko znaša tudi 10 do 25 vdihov iz
pršilnika ali 1 do 6 ml raztopine Berodual v inhalaciji. Če se stanje ne
popravi v 20 minutah po inhalaciji bronhodilatatorja, odmerek pnovimo
(tudi večkrat). Simpatikomimetiki beta2, salbutamol lahko damo tudi v
obliki intravenske injekcije (4ug/kg telesne mase). Včasih dodatek
teofilina pospeši izboljšanje pljučnega delovanja.
Tabela: Pripravki bronhodilatatorjev za inhalacijo.
Zdravilo Oblika Odmerek
Ventolin pršilo 100 ug salbutamola na vdih
Salmo raztopina 5 mg/ml
Berotec pršilo 200 ug fenoterola na vdih
Berodual pršilo 20 ug ipratropija na vdih+
50 ug fenoterola na vdih
Berodual raztopina 250 ug ipratropija na ml+
500 ug fenoterola na ml
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
121
Po hudem poslabšanju astme potrebuje bolnik dodatek kisika. Taki
bolniki potrebujejo kisik prek vsaj 35-% maske ali 6 litrov na minuto po
nosnem katetru. Ker imajo bolniki z astmo pogosto tudi rinitis, se
moramo prepričati, ali dihajo skozi nos, preden jim damo kisik skozi
binazalni kateter.
Po 20-tih minutah po inhalaciji beta2 agonista izmerimo pljučno
funkcijo:
1. PEF je večji kot 75% najboljše bolnikove vrednosti:
Za nekaj dni močno povečamo odmerek inhalacijskega
glukokortikoida (4x400 do 500 mg) in olajševalcev. PEF meri bolnik
večkrat dnevno in vrednosti zapiše. V naslednjih dneh, glede na
simptome in vrednosti PEF zmanjšuje odmerke:
- najprej olajševalcev:
če bolezen ostane stabilna čez nekaj dni zmanjšuje tudi odmerek
inhalacijskega glukokortikoida.
2. Če je 20 minut po inhalaciji beta2 agonista PEF manjši kot 75%:
Sistemski kortikosteroid (IV ali per os):
3 do 4x32 mg metilprednizolona prvi dan,
naslednje dni enak odmerek 1 do 2x dnevno.
Ob hudem poslabšanju astme je potrebno misliti tudi na napotitev v
bolnišnico.
Za zdravljenje v bolnici se odločimo:
- če je poslabšanje zelo hudo (PEF pod 33%),
- slab odziv na zdravljenje (bolnik potrebuje bronhodilatator na dve
do tri ure),
- v bolnici zdravimo bolnike za katere že iz prejšnjih izkušenj
vemo, da:
- se slabo (počasi) odzovejo na zdravljenje,
- imajo katastrofalno poslabšanje astme (poslabšanje ogroža
življenje).
Pri zdravljenju poslabšanja astme se izogibamo nepotrebnih ali
škodljivih ukrepov zdravljenja:
I. Ržek: Astma
122
- antibiotiki?,
- mukolitiki, ekspektoransi?,
- respiratorna fizioterapija?,
- inhalacije eteričnih olj?
Kdaj svetujemo pri bolnikih z astmo specialistično obravnavo?
Bolniki z blago astmo:
- za potrditev diagnoze, ugotavljanje atopijskega statusa,
- slabo sodelovanje pri zdravljenju,
- slaba tehnika vdihovanja, če je kašelj edini simptom astme, zaradi
izobraževanja bolnika.
Bolniki z zmerno in hudo astmo:
- stalni simptomi, kljub zdravljenju s strani zdravnika splošne
medicine,
- pogosta poslabšanja,
- bolniki, ki potrebujejo sistemske glukokortikoide.
LITERATURA
1. Furlan J, Kandare F Koprivar S, Košnik M, Kuhar M, Maček v,
Šuškovič S, Šorli J. Smernice za obravnavo bolnika z astmo.
Zdravstveni vestnik 1995; 64: 89 – 106.
2. Šuškovič S, Košnik M, Šorli J. Priporočila za izvedbo in vrednotenje
kožnih testov alergije. Zdravstveni vestnik 1995; 64; 151-3.
3. National institutes of health. Global strategy for astma manegement
and provention NHLBI/WHO workshop rteport. 1998.
4. Šuškovič S, Košnik M, Sorli J. Astma. Golnik: Klinika za pljučne
bolezni inalergijo, 2000.
5. Košnik M. Zdravljenje blage astme. 6. Schrottovi dnevi 2002;
Medicinski razgledi 41; supl. 1; 143-146.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
123
RESPIRATORNA ODPOVED PRI
BOLEZNIH ŽIVČEVJA
Alenka Horvat Ledinek
IZVLEČEK
Do respiratorne odpovedi lahko pride zaradi prizadetosti struktur, ki
uravnavajo dihanje. Dihanje je prizadeto zaradi okvare dihalnega centra,
motene motorike dihanja ali pa zaradi motenj v prevajanju zraka zaradi
zapore dihalnih poti.
Zelo pomembna je hitra anamneza, klinični pregled in hitro ukrepanje
glede na vrsto težav. V vsakem primeru pa mora biti zdravstveno osebje
v psihično oporo bolniku.
UVOD
Nevroške bolezni lahko posredno ali neposredno poškodujejo strukture
živčevja, ki uravnavajo dihanje. Dihanje je zaradi nevrološke bolezni
lahko prizadeto na različnih nivojih, v grobem pa delimo vzroke dihalne
odpovedi pri nevroloških bolnikih v tri skupine ( tabela 1).
Tabela 1. Vzroki dihalne stiske zaradi prizadetosti živčevja
Okvara dihalnega centra in povezav do motoričnih nevronov v hrbtenjači
zdravila ( opioidi, barbiturati)
strukturne okvare možganskega debla
prekinitev poti v hrbtenjači nad segmentom C3
Motnje motorike dihanja
obolenje motoričnih nevronov dihalnega mišičja (bolezen
motoričnega nevrona)
obolenje živčno mišičnega stika (miastenija gravis, botulizem...)
bolezni mišic (miopatije)
A. Horvat Ledinek: Respiratorna odpoved pri boleznih živčevja
124
Motnja v prevajanju zraka zaradi zapore dihalne poti
zapora zgornjih dihalnih poti ( zapadanje jezika)
aspiracija - motnje zavesti
LOKALIZACIJA OKVARE ŽIVČEVJA IN DIHALNA ODPOVED
Klinčna slika nevrološko pogojene motnje dihanja je odvisna od mesta
okvare.
Motnja dihanja ima pri bolnikih z okvaro osrednjega živčevja (OŽ) velik
lokalizacijski pomen: Cheyne Stokes-ovo dihanje je prisotno pri okvari
diencefalona, centralna hiperventilacija pri okvari mostiča in
apneustično dihanje kot znak okvare podaljšane hrbtenjače. Sočasno z
motnjo dihanja nastopijo tudi drugi znaki okvare OŽ: motnja zavesti,
različni motorični odgovori na bolečino, spremembe v velikosti zenic in
zeničnih reakcij in motoriki zrkel. Najpogostejše strukturne okvare, ki
vodijo v motnjo zavesti in dihanja, so možganske krvavitve, možganska
kap, tumor in poškodbe ( epiduralni /subduralni hematom).
Vaskularno okvaro mostiča ali podaljšane hrbtenjače lahko povzroči
motnjo dihanja, ki ni posledica motene zavesti. Pri bolnikih ugotavljamo
dvojni vid, motnje požiranja, govora, motorike, senzibilitete in znake
okvare malih možganov. Glavna težava bolnikov je motnja požiranja in
oslabel refleks kašlja. Možnost aspiracije je zelo velika. Kljub ohranjeni
zavesti lahko pride do zapadanja jezika.
Okvara hrbtenjače nad nivojem C5, ki nastopi zaradi poškodbe, vnetja
(mielitisa), kompresivne mielopatije, metastaze, krvavitve, vodijo v
hipoventilacijo. Sočasno z motnjo dihanja, je prisotna delna ali popolna
ohromelost udov, senzibilitetne in sfinkterske motnje. Ob hipoventilaciji
je oslabela moč izkašljevanja in je verjetnost aspiracije velika. Bolnik
praviloma nima motene zavesti, če pa se le-ta pojavi, je sekundarna,
zaradi hiperkapnije ob dihalni odpovedi.
Hipoventilacija z dihalno odpovedjo nastopi tudi zaradi bolezni živcev
(poliradikulonevritis, bolezen motoričnega nevrona), živčno-mišičnega
prenosa (miastenija gravis) in bolezni mišic (mišične distrofije). Tej
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
125
skupini bolezni je skupno, da diahalna odpoved nastopi sočasno z
odpovedjo bulbarnega mišičja. Bolniki imajo težave z govorom,
požiranjem in izkašljevanjem. Motnje dihanja zaradi osnovne bolezni
poslabšajo še respiratorni infekt in atelektaze.
DIAGNOSTIČNI POSTOPEK
Anamneza
Anamneza bo pri bolniku z motnjo dihanja sledila hitri, orijentacijski
oceni življenske ogroženosti bolnika. V kolikor je bolnik življensko
ogrožen je potrebno takoj ukrepati in bolnika ustrezno oskrbeti.
Z anamnezo želimo izvedeti ali so težave z dihanjem posledica
novonastale nevrološke simptomatike ali gre za poslabšanje kronične
bolezni. Zaradi infekta ali obolenja obročil lahko pride do poslabšanja
nekaterih kroničnih nevroloških bolezni npr.: miastenije gravis, mišične
distrofije, bolezni motoričnega nevrona. Zelo pomemben podatek so
težave z hranjenjem in kašljanjem.
Ne smemo pozabiti na podatke o spremljajočih simptomih: dvojni vid,
motnje požiranja, govora, koordinacije, bolečine... Pomemben je tudi
podatek o dinamiki bolnikovih težav.
Prav tako so pomembni podatke o znakih in simptomih vnetja,
spremljajočih se morebitnih presnovnih bolezni in bolnikovi terapiji.
Klinični pregled
Klinični pregled nam služi za oceno stopnje prizadeosti bolnika. Ocenimo
splošne znake prizadetosti in naredimo orijentacijski nevrološki pregled.
Pri oceni nevrološkega statusa je pomembna ocena stopne zavesti, ki je
lahko motena zaradi dogajanja v OŽ , hipoksije ali drugega presnovnega
vzroka. Vzrok agitacije je lahko hipoksija. Zaspanost je lahko znak okvare
struktur OŽ ali pa hiperkapnije, še poseb pri kroničnih bolnikih.
Pri pregledu možganskih živcev smo usmerjeni na oceno zenic in
zeničnih reakcij, gibljivost zrkel, asimetrijo obraznih mišic, gibanja
nebnih lokov in jezika ter oceni motorike in senzibilitete.
A. Horvat Ledinek: Respiratorna odpoved pri boleznih živčevja
126
Pri nezavestnem bolniku je potebno predvsem lokalizirati okvaro v OŽ.
V večini primerov so bolniki ogroženi zaradi bruhanja, motenj požiranja,
osalbelega refleksa kašlja in zapadanja jezika in posledične zapore
zgornjih dihalnih poti in aspiracije.
Diagnostični postopki
Merjenje krvnega tlaka, telesne temparature in krvnega sladkorja so
osnovni postopki obravnave nujnega bolnika. Koristen je tudi EKG. V
urgenti ambulanti je nepogrešljivo merjenje nasičenosti krvi s kisika.
Zelo pomembna in dragocena je meritev vitalne kapacitete, največjega
negativnega inspiratornega in pozitivnega ekspiratornega pritiska.
Terapija
Terapija je odvisna od narave bolezni. Bolnik potrebuje intravenski
kanal, koristne so aspiracije. Pri bolnikih s hipoksijo je indicirano
dovajanje kisika preko maske ali nosnega katetra, pri čemer moramo
upoštevati, da pri kronični dihalni odpovedi dovajanje kisika poslabša
stanje ali celo vodi v popolno dihalno odpoved.
Ob sumu na poškodbo vratne hrbtenice, je nujna dobra imobilizacija in
analgezija. Intubacija je zahtevna.
V primeru motenj dihanja mora bolnika med transportom spremljati
zdravnik. Če endotrahealne intubacije ne obvaldamo moramo bolnika
predIhavati z ambujem.
Zaradi grožeče dihalne odpvedi je potrebna hitra odločitev o oživljanju.
Nekatere kronične nevrološke bolezni terminalno prizadanejo dihalno
mišičje. Pri tej skupini bolnikov mora biti sprejeta odločitev o trajni
umetni ventilaciji pred trenutkom končne dihalne. V terminalni fazi
bolezni pomaga že polsedeč položaj, predihavanje na masko in dobra
asoiracija zgornjih dihal.
V kolikor ni podatkov o nevrološki bolezni, njeni prognozi je nujna
odločitev o endotrahealni intubaciji že na terenu.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
127
ZAKLJUČEK
Nevrološko pogojene motnje dihanja v večini primerov spremljo tudi
simptomi in znaki prizadetosti različnih možganskih struktur. Zelo
pomembno je hitro prepoznavanje motenj dihanja in glede na to ustrezno
ukrepanje. Velikokrat zadostuje že pravilni položaj bolnika, aspiracija
dihalnih poti, aplikacija kisika in seveda ustrezen transport bolnika.
Bolnike z nevrološko pogojenimi motnjami dihanja in znaki prizadetosti
živčevja naj med transportom spremlja zdravnik.
LITERATURA
1. Bernard Meglič. Nevrološko pogojene motne dihanja. Zbornik
predavanj Urgentne nevrologije. Otočec 2003, v tisku.
2. Rabinstein AA, Wijdicks EF. Warning signs of immenent respiratory
failure in nevrological patients.Semin Neurol 2003;23:97-104.
3. Lawn ND, Fletcher DD, Henderson RD, Wolter TD, Wijdiks EFM.
Anticipating mechanical ventilation in Guillain Barre syndrome.
Arch Neurol 2001;58:893-8.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
129
PLJUČNI EDEM IN PLJUČNA EMBOLIJA
Petra Klemen
Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor,
Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze
IZVLEČEK
Pljučna embolija in pljučni edem sta življenjsko ogrožujoči stanji, ki se
kažeta z nenadnim nastankom oteženega dihanja (dispneje) in imata ob
neustrezni oskrbi bolnika usodni razplet.
Namen prispevka je prikazati klinično sliko pljučnega edema in pljučne
embolije, diagnostični postopek in ukrepe ter zdravljenje, ki se morajo
začeti že na predbolnišničnem nivoju ter se kasneje nadaljujejo v enotah
intenzivne terapije v bolnišnici.
PLJUČNI EDEM
Opredelitev in vzroki pljučnega edema
Pljučni edem je urgentno stanje, ki zahteva takojšnjo diagnozo in
zdravljenje že na terenu, saj le tako lahko zaustavimo slabšanje stanja in
preprečimo smrt bolnika.
Pljučni edem je najpogosteje posledica akutne odpovedi levega srca, ki
nastane zaradi hipertenzije, motenj delovanja srčnih zaklopk, aritmij,
miokardiopatij, miokardnega infarkta ipd. Posledica levostranskega
srčnega popuščanja je dvig tlaka v pljučnih venah, povečanje pljučnega
kapilarnega tlaka in kopičenje tekočine v pljučnem intersticiju ter
alveolih.
Pljučni edem zaradi srčne dekompenzacije (t.i. kardiogeni pljučni edem)
moramo razlikovati od pljučnih edemov druge geneze (t.i. nekardiogenih
pljučnih edemov), ki imajo drugačno patogenezo in zahtevajo specifično
zdravljenje. Takšni primeri pljučnega edema so: višinski pljučni edem,
nevrogeni pljučni edem (pri poškodbah in boleznih centralnega živčnega
P. Klemen: Pljučni edem in pljučna embolija
130
sistema), pljučni edem zaradi predoziranja narkotikov, pljučni edem pri
utopitvi, pri uremiji, pri inhalaciji toksinov, akutni respiracijski distresni
sindrom (ARDS), infekcijski pljučni edem…
Klinična slika pljučnega edema
Bolnik je bled in poten, lahko cianotičen;
Oteženo in pospešeno dihanje ter lažje dihanje v sedečem položaju
(dispneja, tahipneja, ortopneja);
Nemir, stokanje;
Hropenje, pogosto tudi kašljanje, sprva brez izmečka, kasneje penast
in krvavkast izmeček;
Krvni tlak je običajno povišan, utrip pa pospešen; v napredovanju
klinične slike se pojavi bradikardija in hipotenzija;
Bolnik je lahko zmeden, v hujših primerih somnolenten ali
soporozen.
Klinična slika se razvije zelo naglo (od nekaj minut do nekaj ur).
Nezdravljeni bolnik lahko umre tudi v pol ure po pojavu prvih
simptomov.
Diagnostični postopek
Anamneza (oz. heteroanamneza): iščemo podatke o prejšnjih
simptomih srčne dekompenzacije, podatke o predhodnih srčnih
boleznih, podatke o zdravilih, ki jih bolnik jemlje, zanima nas, ali ima
bolnik primarno pljučno bolezen, ipd.
Natančen fizikalni pregled: avskultacija pljuč in srca, merjenje
krvnega tlaka, frekvenca pulza, barva kože, telesna temperatura;
Pulzna oksimetrija in po možnosti kapnometrija;
Monitoriranje EKG;
Rentgenski posnetek pljuč.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
131
Najpogostejše diagnostične napake pri prepoznavi pljučnega edema
Vedno moramo imeti v mislih, da lahko nekatere primarno pljučne
bolezni posnemajo sliko pljučnega edema in da lahko ima zamenjava teh
stanj s pljučnim edemom usodne posledice zaradi neustreznega
zdravljenja.
1. Akutna okužba dihal. Klinična slika nekaterih pljučnic je lahko
povsem podobna pljučnemu edemu; nastane lahko namreč nenadoma,
bolnik je dispnoičen, ortopnoičen, bled, hrope, lahko ima podoben
sputum kot pri pljučnem edemu.
Za razlikovanje od pljučnega edema je zelo pomemben podatek
povišana telesna temperatura; večina teh bolnikov ima kožo toplo v
nasprotju z mrzlo in znojno kožo pri pljučnem edemu. Krvni tlak
ponavadi ni povišan, prisotna je pa tahikardija. V diferencialni
diagnozi nam odločilno pomaga rentgenski posnetek pljuč.
Možna je seveda tudi kombinacija akutne pljučne okužbe in
pljučnega edema.
2. Trahealno hropenje pri bolniku, ki ni sposoben izkašljanja. To je
predvsem problem starejših ljudi, ki imajo ponavadi nevrološke
bolezni in niso sposobni učinkovitega kašlja, zaradi česar sekret
ostaja v dihalih in povzroča hropenje. Takšni bolniki so pogosto tudi
dehidrirani, somnolentni, navadno odkrijemo nevrološke izpade. Iz
heteroanamneze izvemo, da se bolnikovo stanje postopoma slabša že
več dni (za razliko od pljučnega edema, kjer se poslabša nenadoma).
3. Poslabšanje kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB)
zaradi infekcije. V razpoznavi od pljučnega edema nam pomaga
prisotnost gnojnega sputuma, povišana telesna temperatura in
povišane vrednosti EtCO2, ugotovljene s kapnometrijo.
Zdravljenje pljučnega edema
Bolnika damo v sedeč položaj s spuščenimi nogami.
Dovajamo kisik preko Ohio maske (če je možno, uporabimo PEEP).
P. Klemen: Pljučni edem in pljučna embolija
132
Bolniku damo morfij i.v. (odmerek 2 mg titriramo do največ 10-15
mg, pri tem ves čas spremljamo stanje bolnika, pozorni smo
predvsem na morebitno depresijo dihanja in hipotenzijo). Morfij
pomiri bolnika, zmanjša povišan simpatikotonus, ki nastane zaradi
dispneje in straha, ter zmanjša pljučno kongestijo. Pred morfijem
bolniku apliciramo antiemetik tietilperazin (Torecan 1 amp. i.v.).
Bolniku damo diuretik - furosemid (Lasix, Edemid) 40 do 80 mg i.v.,
pri čemer spremljamo krvni tlak, da ne povzročimo hipotenzije.
V primeru bronhospazma (ki je pogost zaradi draženja bronhov z
edemsko tekočino) damo aminofilin 250 mg počasi i.v.
Bolniku damo tudi vazodilatator - nitroglicerin sublingvalno (razen
pri hipotenziji).
Če se stanje slabša (motnje zavesti zaradi hude hipoksije,
bradikardija, hipotenzija), bolnika sediramo (midazolam (Dormicum)
5 – 15 mg i.v.), intubiramo in umetno ventiliramo.
Če nastane pljučni edem zaradi motnje srčnega ritma, zdravimo le-to.
Če pride do kardiogenega šoka, ukrepamo kot pri šoku.
Sledi urgentni prevoz v bolnišnico.
Kot je že uvodoma navedeno, obstajajo tudi druge oblike pljučnega
edema, ki zahtevajo specifično zdravljenje. Na tem mestu bi omenila
zlasti pljučni edem zaradi predoziranja narkotikov, ki ga zdravimo s
kisikom in naloksonom (Narcanti), po potrebi pa bolnika tudi intubiramo
in umetno ventiliramo.
PLJUČNA EMBOLIJA
Opredelitev in vzroki pljučne embolije
Pljučna embolija je zapora pljučne arterije z različnimi emboli.
Večinoma jo povzročajo trombemboli, lahko pa tudi emboli drugačnega
porekla (maščoba, zrak, maligne celice, amnijska tekočina).
Najpogostejši vzrok pljučne embolije je globoka venska tromboza
spodnjih okončin. Dejavniki tveganja so nepokretnost, poškodba ali
večji kirurški poseg, debelost, malignomi, kemoterapija, kronične srčne
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
133
bolezni, nosečnost, uporaba oralnih kontraceptivov, motnje v koagulaciji
krvi, različna prirojena nagnjenja k trombozam, centralni venski
kateter…
Klinična slika pljučne embolije
Klinična slika pri zapori pljučnih arterij je odvisna od obsega zapore,
hitrosti njenega nastanka in morebitnih predhodnih bolezni srca in pljuč.
Različen obseg in hitrost nastanka zapore pljučnih arterij opredeljujeta
zelo različne klinične slike pljučnih embolij. Majhni emboli bolnikom
pogosto sploh ne povzročajo težav in potekajo asimptomatsko, je pa
pomembno, da jih odkrijemo in pravočasno zdravimo, saj so velikokrat
predhodniki življenjsko ogrožujočih, masivnih pljučnih embolij.
Pljučna embolija se lahko kaže z naslednjimi simptomi in znaki:
Nenadno oteženo in pospešeno dihanje (dispneja, tahipneja);
Bolečina v prsih, ki je podobna bolečini pri akutnem koronarnem
sindromu in disekciji aorte, lahko pa je tudi ostra in zbadajoča;
Dražeč kašelj;
Omotica, kolaps (pojavi se v približno 10 % primerov);
Tesnoba in prestrašenost bolnika;
Možna je hemoptiza (izkašljevanje krvi);
Pulz je pospešen (sinusna tahikardija), krvni tlak normalen ali
zmanjšan;
Prisotna je lahko cianoza;
Avskultatorni izvid nad pljuči je lahko povsem normalen;
Pri polovici bolnikov je prisotna globoka venska tromboza spodnjih
okončin.
Pri masivni pljučni emboliji pride do nastanka akutnega pljučnega srca,
kjer ugotavljamo polne vratne vene, hipotenzijo - lahko do šokovnega
stanja in motnje zavesti do kome.
P. Klemen: Pljučni edem in pljučna embolija
134
Diagnostični postopek
Anamneza: pozorni moramo biti na dejavnike tveganja in na podatke
o morebitni predhodni pljučni emboliji in globoki venski trombozi;
Fizikalni pregled: avskultacija srca in pljuč, ocena dihanja, merjenje
krvnega tlaka, srčne frekvence, ocena vratnih ven;
Pulzna oksimetrija in kapnometrija: SpO2 je zmerno do močno
znižana, prav tako je pri masivni pljučni emboliji znižana
koncentracija EtCO2 v izdihanem zraku;
Monitoriranje EKG: ponavadi ugotavljamo sinusno tahikardijo in
znake obremenitve desnega srca, lahko novonastali desnokračni blok;
Ostale preiskave, ki se opravljajo v bolnišnici: določanje
plazemskega d-dimera, plinska analiza krvi, rentgenogram pljuč
(normalen ali skoraj normalen izvid pri pljučni emboliji), ultrazvok
srca, scintigrafija pljuč, računalniška tomografija, pljučna
angiografija.
Zdravljenje na terenu
Bolniku dovajamo kisik preko Ohio maske.
Pri hipotenziji nastavimo infuzijo koloidov oz. kristaloidov.
Bolnik prejme morfij ( začnemo z 2 mg in odmerek titriramo do
analgetičnega učinka oz. do maksimalno 20 mg). Pred morfijem
damo Torecan 1 amp. i.v. Ob hipotenziji damo namesto morfija
tramadol (Tramal, Tadol) 100 mg i.v.
Bolnik prejme heparin 5000-10000 enot i.v.
Ob motnji zavesti oz. hudi hipoksiji bolnika intubiramo in umetno
ventiliramo.
Sledi urgentni prevoz v bolnišnico, kjer bolnik prejme
antikoagulantno oz. trombolitično zdravljenje ali operativno
odstranitev strdka.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
135
ZAKLJUČEK
Akutno nastala dihalna stiska je praviloma posledica enega od sledečih
stanj: pljučnega edema, akutnega poslabšanja astme, pljučne embolije,
pnevmotoraksa, aspiracije, anafilaksije in psihogeno pogojenega težkega
dihanja (hiperventilacijskega sindroma). Naloge zdravstvenega tehnika,
kadar se sreča s takšnim bolnikom na terenu brez prisotnosti zdravnika,
so, da vzame od bolnika in svojcev ustrezno (hetero)anamnezo, opravi
oceno prizadetosti in orientacijski klinično-diagnostični pregled, omogoči
bolniku zadostno dovajanje kisika in med transportom v bolnišnico redno
spremlja vitalne parametre. Zavedati se mora, da je akutna dihalna stiska
v večini primerov življenjsko ogrožujoče stanje, ki lahko brez ustrezne
oskrbe kmalu privede do kardiorespiratornega zastoja.
LITERATURA
1. Horvat M. Srčno popuščanje. In: Kocijančič A, Mrevlje F. Interna
medicina. Ljubljana: EWO; 1993: 67-76
2. Voga G, Žuran I. Pljučna embolija in akutno pljučno srce. In:
Kocijančič A, Mrevlje F. Interna medicina. Ljubljana: EWO; 1993:
214-9
3. Vnuk V. Urgentna medicina – prethospitalni postupak. Zagreb: Alfa;
1995: 186-9
4. Kavčič S. Nujna stanja (Zbirka Pravočasno in pravilno). Ljubljana:
Združenje za splošno/družinsko medicino Slovenskega zdravniškega
društva; 2000: 34-5, 43-4
5. Fedullo PF. Pulmonary tromboembolism. In: Murray JF, Nadel JA et
al. Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. Philadelphia: Saunders;
2000: 1503-32
6. Stulbarg MS, Adams L. Dyspnea. In: Murray JF, Nadel JA et al.
Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. Philadelphia: Saunders;
2000: 541-52
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
137
PRISTOP REŠEVALCA K OBRAVNAVI
URGENTNEGA PULMOLOŠKEGA BOLNIKA
V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU
Anton Posavec
Reševalna postaja, Klinični center Ljubljana
UVOD
Bolniki s pulmološkimi obolenji predstavljajo velik del bolnikov v
urgentnih ambulantah, njihova obolenja pa so pogosto vzrok nujnih
intervencij na terenu. Najpogostejša pulmološka obolenja so KOPB,
astma, pljučnice, spontani pnevmotoraksi. Pogosto se ta obolenja
kombinirajo z drugimi internističnimi obolenji npr. popuščanjem srca. V
urgentni službi so obravnavane predvsem hujše oblike obolenj ter akutna
poslabšanja kroničnih stanj. Ta obolenja se kažejo zlasti s težavami pri
dihanju, dušenjem, kar bolniki zelo težko prenašajo. Tako so bolniki
poleg organske prizadetosti tudi psihično močno vznemirjeni.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA
Predbolnišnična obravnava urgentnega pulmološkega bolnika se prične
že s sprejemom intervencije s strani dispečerja. Pravilno sprejeta
intervencija omogoči hitrejši dostop do bolnika in pravilno odločitev za
način intervencije (vitalna urgenca, nujna intervencija, nenujna
intervencija…). Temu sledijo pristop in obravnava bolnika na kraju
dogodka, transport v bolnišnico in predaja bolnika v bolnišnici.
Pristop na kraju intervencije
Bolniku se vedno najprej predstavimo. Predstavimo se tudi svojcem, ki
so ob bolniku. V kolikor je bolnik nezavesten ali pa je njegovo stanje
zelo resno ter zahteva takojšnje ukrepanje, ne izgubljamo časa z
nepotrebnim govorjenjem. Če je pacient sposoben, ga prosimo, da nam
A. Posavec: Pristop reševalca k obravnavi urgentnega pulmološkega bolnika v
predbolnišničnem okolju
138
opiše svoje težave. Vzamemo anamnezo. Izpoved bolnika lahko
dopolnijo sorodniki ali znanci, ki so prisotni. V veliko pomoč nam je
lahko zdravstvena dokumentacija, ki jo ima bolnik pri sebi in se nanaša
na trenutno stanje. Preverimo tudi terapijo, ki jo je bolnik že vzel. Že ob
prihodu do bolnika naredimo kratek pregled in ocenimo splošno stanje
(stanje zavesti, RR, pulz, saturacija, dihanje). Bolnika vedno skušamo
pomiriti. Na kratko mu moramo razložiti kaj delamo. Nemalokrat lahko
opazimo, da so prestrašeni, ko jih priklopimo na EKG monitor, pulzni
oksimeter… Kadar je to možno, jih prosimo za privolitev, da opravimo
določen poseg. Na terenu velikokrat dokončna diagnoza ni jasna in je
možna šele v bolnišnici.
Astma
Astma je nujno stanje v primeru hujšega poslabšanja. Nastopi akutna
dihalna stiska. Če poslabšanje kljub običajnemu zdravljenju ne mine,
govorimo o astmatičnem statusu. Bolnik se duši in ima podaljšan ekspirij
ter kašlja. Navadno je v sedečem položaju, prsni koš je v inspiratornem
položaju, lovi sapo, lahko je bled, poten ali cianotičen. Ponavadi pove, da
se zdravi zaradi astme. Frekvenca dihanja je pri težjem poslabšanju preko
28 vdihov / min. Pri avskultaciji se sliši močno oslabljeno dihanje,
ekspirij je podaljšan z drobnimi piski. Bolnik težko pove tri besede hkrati
ali sploh ne more govoriti. Srčna akcija je navadno pospešena, pri izraziti
hipoksiji pa prične padati do bradikardije. Saturacija arterijske krvi s
kisikom je zmerno do močno znižana, koncentracija CO2 v izdihanem
zraku pa povišana. Pri najhujših stanjih dihanja praktično ne slišimo.
Bradikardija ob moteni zavesti je alarmanten znak za grozeči zastoj srca.
Saturacija ni zanesljivo merilo teže stanja, saj lahko huda hiperkapnija
poteka ob še normalni ali zmerno znižani saturaciji s kisikom.
Na terenu vedno preverimo vitalne funkcije (zavest, dihanje pulz),
vzpostavimo EKG monitoring in pulzno oksimetrijo. Bolnika skušamo
pomiriti. Pri poslabšanju astme želimo doseči saturacijo vsaj 92%. V
blažjih oblikah poslabšanja lahko kisik apliciramo preko nosnega katetra,
pri težjih pa uporabimo OHIO masko. Ob slabšanju bolnikovega stanja s
počasnim izgubljanjem zavesti in pojavu bradikardije bolnika intubiramo
in umetno ventiliramo. Vzpostavimo tudi prosto vensko pot in damo
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
139
infuzijo 500 ml fiziološke raztopine. Zdravila so hitro delujoči
bronhodilatator v spreju, adrenalin, teofilin in kortikosteroidi.
Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB)
Je nujno stanje ob poslabšanju. Mnogim bolnikom s hujšo obliko KOPB
lahko že najmanjše poslabšanje povzroči akutno dihalno stisko. Bolnik
težje diha s frekvenco preko 25/min. Ekspirij je podaljšan. Običajno je v
sedečem položaju in lovi sapo, je bled, poten ali cianotičen. Običajno
dobimo podatek, da se zdravi zaradi »astme«. Bolnik težko pove tri
besede hkrati ali sploh ne more govoriti. Pri avskultaciji je dihanje
oslabljeno, ekspirij je podaljšan, spremljan z bronhitičnimi fenomeni.
prsni koš je v stanju hiperinflacije. Srčna dejavnost je navadno
pospešena, pogosto imajo bolniki pridruženo kronično bolezen srca. Pri
izraziti hipoksiji začne srčna frekvenca padati do bradikardije.
V okviru nujne medicinske pomoči na terenu preverimo vitalne funkcije
(zavest, dihanje, pulz) in izmerimo krvni pritisk. Vzpostavimo EKG
monitoring, pulzno oksimetrijo in kapnometrijo. Bolniku moramo
dovajati kisik. Ob slabšanju bolnikovega stanja, moteni zavesti in pojavu
bradikardije bolnika intubiramo in umetno ventiliramo. Zdravila so hitro
delujoči bronhodilatator z antiholinergikom v spreju, adrenalin, teofilin
in kortikosteroidi.
Pri bolnikih s KOPB se navadno srečamo s hiperkapnično respiracijsko
insuficienco, ki zaradi kopičenja CO2 in odvisnosti od hipoksije kot
edinega preostalega stimulatorja dihanja zahteva previdnost pri
odmerjanju kisika. Pri teh bolnikih je zadovoljiva saturacija 85% - 90%
(po drugih avtorjih 88% - 94%, op. avt.). Koncentracijo kisika v
vdihanem zraku povečujemo postopno, počasno in previdno (znaki
depresije dihanja in CO2 narkoze, pulzna oksimetrija). Uporabljamo
najraje Venturi maske, lahko pa tudi nosni kateter. Koncentracijo kisika
večamo postopno do želenega učinka oz. do pojava neželenih učinkov.
Tudi zmanjševanje koncentracije kisika v primeru napredujoče
hiperkapnije ali CO2 narkoze mora biti postopno, sicer PaO2 pade pod
raven tistega pred začetkom aplikacije kisika (zaradi plitvega in
počasnega dihanja ob povišanem PaCO2). Če pride do depresije dihanja,
to še ni razlog za preplah. Takrat bolnika umetno ventiliramo z dihalnim
A. Posavec: Pristop reševalca k obravnavi urgentnega pulmološkega bolnika v
predbolnišničnem okolju
140
balonom preko maske ali endotrahealnega tubusa in v obeh primerih
uporabimo 100% kisik.
Težka pljučnica
Pljučnica je definirana kot akutna infekcija pljučnega parenhima, ki jo
spremljajo simptomi akutne infekcije spodnjih dihal in infiltrat v pljučih
na rentgenogramu prsnih organov. Respiracijska insuficienca pri
pljučnici nastane, ko je inficiran relativno velik del pljučnega parenhima.
Težka pljučnica domačega okolja je opredeljena kot pljučnica, ki jo je
potrebno zdraviti na intenzivnem oddelku zaradi respiratornega in
hemodinamskega monitoringa ogroženega bolnika ali potrebe po
mehanični ventilaciji oz. hemodinamski podpori. Smrtnost bolnikov s
težko pljučnico dosega 50%. Kriteriji za težko pljučnico so:
tahipnea > 30 vdihov / min,
težja arterijska hipoksemija,
potreba po mehanični ventilaciji,
multilobarna pljučnica,
šok (sistolni krvni pritisk < 90 mmHg ali diastolni < 60 mmHg),
potreba po vazopresorjih za več kot 4 ure,
oliguria.
Antibiotična terapija pomeni le eno plat zdravljenja bolnika s težko
pljučnico. Drugo, enako pomembno predstavlja skrben nadzor in podpora
bolnikovih vitalnih funkcij ter vodenje njegovega tekočinskega,
metabolnega in elektrolitskega ravnovesja. V predbolnišnični nujni
medicinski pomoči korigiramo hipoksemijo z dajanjem visokih
inspiracijskih koncentracij kisika (OHIO maska). Kadar zaradi hude
hipoksemije in utrujenosti dihalnih mišic to ne uspe, moramo bolnika
intubirati in priključiti na mehanično ventilacijo. Po potrebi bolnika tudi
aspiriramo. Vzpostavimo prosto vensko pot, izvajamo EKG monitoring
in s pulznim oksimetrom merimo saturacijo. Bolnika moramo pomiriti.
Spontani pnevmotoraks
Pnevmotoraks je zrak v plevralnem prostoru. Najpogosteje nastane
spontano. Govorimo o spontanem ali primarnem pnevmotoraksu.
Sekundarni pnevmotoraksi so tisti, ki nastanejo ob razpoku visceralne
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
141
plevre zaradi drugih pljučnih bolezni. Spontani pnevmotoraks je dokaj
pogost in nastane večinoma pri moških. Največkrat pride do razpoka
majhnih cist pod visceralno plevro pljučnih vršičkov. Značilna je
nenadna bolečina v prsnem košu, spremljana z dispnoo. Oba simptoma
sta pri nekaterih osebah zelo neizrazita. Včasih pnevmotoraks
spregledamo in ga zamenjamo z AMI ali spondiloznim obolenjem
hrbtenice z interkostalno bolečino. S kliničnim pregledom ugotavljamo
hipersonaren perkusijski zvok. Dihanja ne slišimo ali pa je na prizadeti
strani oslabljeno.
Zelo majhni pnevmotoraksi se resorbirajo sami. Manjše pnevmotorakse
poskušamo odstraniti z eksuflacijo skozi tanke katetre, večje pa saniramo
z vstavitvijo torakalnih drenov v plevralni prostor. Spontani
pnevmotoraks se rad ponavlja. V okviru predbolnišnične nujne
medicinske pomoči moramo nadzirati vitalne funkcije (zavest, dihanje
pulz, RR), namestimo monitor, pulzni oksimeter, bolnika namestimo v
polsedeč položaj, dovajamo mu kisik preko OHIO maske in vzpostavimo
prosto vensko pot.
Transport v bolnišnico
Transport bolnika v bolnišnico lahko razdelimo na tri faze. Prva faza
zajema prenos bolnika do reševalnega vozila, druga transport z
reševalnim vozilom, tretja pa prenos bolnika iz reševalnega vozila do
ambulante internistične prve pomoči.
Prenos bolnika v reševalno vozilo in iz njega ter transport predstavljata
zanj še dodaten napor. Zato je zelo pomembno, da ima bolnik ves čas na
voljo kisik. S prekinjanjem dotoka kisika lahko povzročimo še hujšo
hipoksemijo, kot je bila na začetku.
Pomemben dejavnik transporta bolnika je namestitev bolnika v položaj,
ki mu med prevozom nudi dobro počutje in varnost, ekipi ki ga spremlja,
pa omogoča tako nadzor nad njim kot tudi izvajanje potrebnih ukrepov.
Pulmološkega urgentnega bolnika med transportom namestimo
največkrat v polsedeči položaj. Ta mu omogoča lažje dihanje. Ležeči
položaj pride v poštev le pri izvajanju kardiopulmonalnega oživljanja in
pri hipotenzivnem stanju.
A. Posavec: Pristop reševalca k obravnavi urgentnega pulmološkega bolnika v
predbolnišničnem okolju
142
Med transportom moramo skrbeti tudi za varnost bolnika. Zaradi tega
mora biti bolnik ves čas transporta pripet z varnostnimi pasovi na nosila
oz. kardiološki stol na katerem ga transportiramo. Kadar je to možno,
lahko v reševalno vozilo vzamemo z bolnikom tudi sorodnika oz.
prijatelja, če le-ta deluje nanj pomirjajoče. Potrebno je paziti tudi na
intimnost bolnika. Zaradi tega ga vedno pokrijemo in po nepotrebnem ne
puščamo brez obleke oz. razgaljenega.
Dolžnost spremljevalca v reševalnem vozilu je, da s svojim strokovnim
znanjem zagotovi bolniku kakovosten, varen in udoben transport, saj je
le-ta enako pomemben kot nujna medicinska pomoč na kraju dogodka in
včasih celo odločilen za nadaljno usodo bolnika.
Predaja bolnika v bolnišnici
Predaja bolnika v bolnišnici je ustna in pisna. Vsebuje prenos vseh
pomembnih podatkov o pacientu, ki ga spremljamo. Ti podatki zajemajo
stanje pred, med in po ukrepih oz. oskrbi na terenu.
Spremljevalec lahko preda bolnika medicinski sestri ali pa tudi
zdravniku. Kadar je vodja reševalnega tima zdravnik, predaja bolnika on.
Podatke o urgentnem pulmološkem bolniku, ki ga peljemo v nujno
internistično ambulanto lahko posredujemo že iz reševalnega vozila. To
pride v poštev predvsem pri zelo resnih zdravstvenih stanjih stanjih (npr.
oživljanje bolnika). Taka komunikacija poteka praviloma preko
dispečerja reševalne službe. Kadar je to potrebno, lahko vzpostavimo tudi
direktno komunikacijo med ekipo na terenu in ekipo, ki bo sprejela
bolnika v ambulanti. Dispečer poskrbi, da čaka bolnika pripravljena
ambulanta, kisik na triaži…
Pisna predaja bolnika zajema »Protokol nujne intervencije« in »Protokol
predbolnišničnega oživljanja« (v primerih kadar bolnika na terenu
oživljamo). Tu bi rad poudaril, da sta ta dokumenta, ki ju izpolnjujemo v
okviru projekta nujne medicinske pomoči v Sloveniji »ustvarjena« oz.
»pisana na kožo« zdravnikom. Številne rubrike, ki jih je potrebno
izpolniti, vsebujejo podatke o posegih oz. aplikaciji zdravil, za katere pa
spremljevalec v reševalnem vozilu ni pristojen in pridejo v poštev le
kadar je na taki intervenciji prisoten tudi zdravnik. Prav zaradi tega smo
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
143
na Reševalni postaji Kliničnega centra v Ljubljani razvili obrazec
»Poročilo o reševalnem prevozu«, ki ga že kar nekaj časa uporabljamo. Z
bolnikom moramo predati tudi »Napotnico«, reševalna služba pa
potrebuje »Nalog za prevoz«, ki je finančni dokument za obračun
reševalnega prevoza.
Ko sem se dotaknil pristojnosti spremljevalca v reševalnem vozilu
(zdravstveni tehniki ali diplomirani zdravstveniki oz. diplomirane
medicinske sestre), lahko vidimo, da so tu njihove možnosti za
opravljanje predpisanih postopkov v nujni medicinski pomoči zakonsko
zelo omejene in da pri svojem vsakdanjem delu redno presegamo svoja
pooblastila (npr.merjenje z aparaturami, aplikacija kisika, snemanje
EKG, I.V. dajanje zdravil…). Ta pravila oz. pristojnosti bo v prihodnosti
vsekakor potrebno urediti.
ZAKLJUČEK
Z urgentnimi pulmološkimi stanji se v urgentni službi pogosto
srečujemo. Gre za akutna obolenja ali pa poslabšanja kroničnih stanj. Ta
bolnika velikokrat tudi vitalno ogrožajo. Zaradi težkega stanja je
pomemben že prvi pristop in ukrepanje na terenu, ko je stiska bolnika
največja. Potrebna je strokovna obravnava, ki ves čas vključuje tudi
psihično podporo - med reševalnim prevozom in med nadaljno
obravnavo na urgentnem internističnem oddelku.
LITERATURA
1. Gričar M. Zdravljenje s kisikom. V: Urgentna medicina, Izbrana
poglavja 3. Četrti mednarodni simpozij o urgentni medicini; 1997
junij 18 - 21; Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno
medicino, 1997: 425 - 431.
2. Hajdarević Z. Transport z reševalnim vozilom – posebnosti:
Medklinični transport, transport infekcijskega, nevrološkega,
psihiatričnega in internističnega bolnika. V: Transport bolnika /
poškodovanca, Zbornik predavanj. Strokovni seminar Transport
bolnika / poškodovanca; 2000 september 22; Ljubljana. ljubljana:
A. Posavec: Pristop reševalca k obravnavi urgentnega pulmološkega bolnika v
predbolnišničnem okolju
144
Zbornica zdravstvene nege, Sekcija zdravstvenih tehnikov in
medicinskih sester – reševalcev, 2000: 17 – 21.
3. Pelicon I. Pripomočki za aplikacijo kisika na terenu. V: Urgentna
medicina, Izbrana poglavja 3. Četrti mednarodni simpozij o urgentni
medicini; 1997 junij 18 - 21; Portorož. Ljubljana: Slovensko
združenje za urgentno medicino, 1997: 387 - 392.
4. Polenčič B. Pristop k bolniku / poškodovancu na kraju dogodka. V:
Transport bolnika / poškodovanca, Zbornik predavanj. Strokovni
seminar Transport bolnika / poškodovanca; 2000 september 22;
Ljubljana. ljubljana: Zbornica zdravstvene nege, Sekcija
zdravstvenih tehnikov in medicinskih sester – reševalcev, 2000: 1 –
4.
5. Razširjeni strokovni kolegij za zdravstveno nego pri Ministerstvu za
zdravstvo in Zbornica zdravstvene nege Slovenije. Razmejitev
zdravstvene nege. Utrip 1997; 12: 21 - 40.
6. Šifrer F. Zdravljenje s kisikom. V: Bručan A, Gričar M ed. Urgentna
medicina, Izbrana poglavja 5. Portorož, 1999.
7. Trinkaus D. Respiracijska insuficienca zaradi pljučnice domačega
okolja. V: Urgentna medicina, Izbrana poglavja 5. Šesti mednarodni
simpozij o urgentni medicini; 1999 junij 16 - 19; Portorož.
Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 1999: 117 -
121.
8. Žmavc A. Interna medicina. V: Kavčič S, eds. Nujna stanja.
Ljubljana: Združenje za splošno / družinsko medicino Slovenskega
zdravniškega združenja, 2000: 45 – 48.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
145
VIRI KISIKA IN APLIKACIJA KISIKA
Marija Špelič
Klinični center Ljubljana, Center za pljučne bolezni in alergijo
VIRI KISIKA
Za zdravljenje s kisikom so na razpolago trije viri kisika:
1. jeklenke s stisnjenim plinom pod visokim tlakom
2. tlačne posode z utekočinjenim plinom in
3. koncentratorji kisika
Vsak od teh sistemov ima svoje prednosti in pomanjkljivosti.
1. Kisik v jeklenkah
Kisik polnijo pri nas v jeklenke do tlaka 150 barov. Volumen jeklenk
znaša od 2 L do 40 L, njihova teža pa od nekaj kilogramov do 80 kg.
Glede na volumen jeklenk stisnemo vanje različno količino kisika. V
standardnih 40 litrskih jeklenkah je približno 6000 L kisika. Če bolnik
inhalira kisik iz te jeklenke pri pretoku kisika 1 L/min, kisik iz te
jeklenke zadostuje za približno 4 dni.
V zadnjem času so se na tržišču pojavile jeklenke iz lahkih kovin, tako
imenovane Oxylitlove jeklenke, ki imajo elektronski varčevalec kisika.
Elektronski varčevalec zaznava začetek inspirija, enostavno vklopi kisik
na začetku vdiha ter ga izključi med izdihom.
2. Tekoči kisik
Za hranjenje tekočega kisika potrebujemo posebne posode. To so
nekakšne termovke, ki imajo dvojno steno, v kateri je vakuum. V njih se
hrani kisik pri zelo nizki temperaturi (-183oC). Uporaba tekočega kisika
je veliko bolj varna kot uporaba jeklenk s stisnjenim plinom. Ta vir
kisika je zelo drag. Draga je začetna investicija v opremo (posode za
kisik, avtomobilska cisterna za dovoz kisika). Tega vira kisika na našem
tržišču še ni.
M. Špelič: Viri kisika in aplikacija kisika
146
3. Koncentratorji kisika
Koncentratorji kisika so električne naprave, ki proizvajajo kisik iz sobnega
zraka. Aparati skoncentrirajo kisik do 95%, je najcenejši vir kisika, saj je
osnovna surovina zastonj in na razpolago povsod. Ima tudi pomanjkljivosti -
odvisnost o električnega toka, povzroča manjši ropot in pogosto se kvarijo.
APLIKACIJA KISIKA
Vedno način in aplikacijo kisika odredi zdravnik glede na plinsko analizo
arterielne krvi. Poznamo dva načina aplikacije kisika:
- sistem z velikim pretokom - maske (%)
- sistem z malim pretokom - nosni katetri (L/min)
1. Maske za kisik
Maske so mehke, prijetne, elastika dobro fiksira masko na glavo. Vsaki
maski je priložen barvi nastavek za določeno inspiracijo kisika (24%,
28%, 35%, 40%, 60%).
Pri venti maski, ki deluje po Bernullijevem principu, je stalno znan
pretok kisika skozi glavno odprtino (100%), pri stranskih odprtinah
ventila priteka tudi določena količina atmosferskega zraka. Z mešanjem
kisika in zraka dobimo točno določeno inspiratorno koncentracijo kisika.
2. Ohio maske
Ohio maske za kisik so maske z visoko, 60 - 90% inspiratorno
koncentracijo kisika. Posebnost teh mask je, da imajo dodatno še
rezervoar za kisik z valvulo ali brez nje. Pretok kisika uravnavamo
individualno pri bolniku, in sicer po napihnjenosti rezervoarja (2-3 cm).
Ohio maske uporabljajo pri akutnih pljučnicah, pljučnih edemih in
pljučnih embolijah.
3. Katetri za kisik so:
- nazalni katetri
- binazalni katetri
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
147
Globoki nazalni katetri so primerni za bolnike, ki potrebujejo višjo
inspiratorno koncentracijo kisika (3 - 6 L/min), morajo segati do
nazofarinska. Ker se hitro zamašijo s sekretom, je potrebno katetre
menjavati na 12 ur ali po potrebi.
Binazalni kateter je primeren za bolnike, ki ne rabijo višjih inspiracijskih
koncentracij kisika, 1-2 L/min. bolniki, ki imajo sicer kisikovo masko,
lahko imajo ta kateter med hranjenjem in med opravljanjem toalete, če
niso v hujši respiracijski insuficienci.
Najpogostejše napake pri aplikaciji kisika
- preplitvo vstavljen nosni kateter
- zamašen nosni kateter (neredna menjava)
- venti maske slabo tesnijo
- nepravilno odprt pretok kisika na pretočnem ventilu (glede na masko)
- cevi slabo tesnijo ali popuščajo
- vlažilna posoda počena ali slabo privita, zelo pušča
Da dobi bolnik zadostno količino kisika, ne glede ali mu ga apliciramo
po nosnem katetru ali venti maski, mora imeti:
- brezhibno kisikovo napeljavo, od stenskega priključka, kisikove cevi,
maske ali katetra
- natančno nastavljen želen pretok kisika na manometru
- dober nadzor medicinske sestre
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
149
VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI
INHALACIJSKI TERAPIJI
Marija Špelič
Klinični center Ljubljana, Center za pljučne bolezni in alergijo
Inhalacijska terapija je temelj sodobnega zdravljenja številnih pljučnih
bolezni. Nekatere bolezni dihalnih poti najučinkoviteje zdravimo, če
zdravila vdihavamo (inhaliramo).
S tem načinom zdravljenja zmanjšamo učinek zdravila na druge organe v
telesu (manj stranskih učinkov) in hkrati dosežemo visoko koncentracijo
zdravila tam, kjer je to potrebno.
Zdravljenje zahteva pravilno tehniko vdihovanja. Zato je vloga
medicinske sestre pomembna predvsem na začetku zdravljenja, ko mora
bolnika naučiti, kako naj zdravilo pravilno uporablja.
1. Za vdihovanje se najpogosteje uporabljajo zdravila v pršilnikih.
V tej obliki so na trgu zdravila z bronhodilatatornim učinkom in
protivnetnim učinkom.
Optimalna tehnika vdihovanja iz pršilnika:
1. Sneti pokrovček pršilnika.
2. Pretresti pršilnik pred vsakim vdihom.
3. Pršilnik postaviti 5 cm pred odprta usta.
4. Izdihniti so konca mirnega izdiha.
5. Začeti počasen globok vdih in nato pritisniti na pršilnik; vdih naj traja
5 sekund.
6. Vdihniti do polnih pljuč in nato zadržati sapo približno 10 sekund.
7. Če je predpisanih več vdihov zdravila, naj bo med dvema vdihoma
pavza vsaj 0.5 do 1 minute.
M. Špelič: Vloga medicinske sestre pri inhalacijski terapiji
150
Uporaba podaljškov za pršilnike:
- najenostavnejši so podaljški v obliki 5-10 cm dolge cevi.
- Podaljšek z enosmerno zaklopko (Volumatik, Aerochomber)
2. Uporaba inhalatorjev brez potisnega plina
Čedalje več zdravil za inhalacijo je na razpolago v obliki praškov.
Zdravilo iz inhalatorja v pljuča zanese tok zraka, ki ga ustvari bolnik med
vdihom. Ta inhalator ima prednost pred pršilnikom, ker ni potisnega
plina (freona) in manj draži na kašelj.
Trenutno je pri nas registriran Diskhaler, preko katerega se inhalira
Flixotide.
1. Bolnik pripravi inhalator tako, da vloži mehurček z zdravilom v
kolesce in ga z iglo prebode. Pri tem mora Diskhaler držati
vodoravno.
2. po popolnem izdihu bolnik vstavi ustnik v usta, ga objame z
ustnicami ter hitro, enakomerno in globoko vdihne.
3. Dih zadrži 10 sekund.
3. Terapija z diskusom
- Diskus vsebuje 60 odmerkov zdravila.
- Na vrhu ima števec, ki vam bo povedal, koliko odmerkov zdravila še
vsebuje.
- Številke do 60 do 6 so črne barve, številke od 5 do 0 pa rdeče,
opozarjajo, da boste kmalu potrebovali nov diskus.
- Zdravilo je zaščiteno pred vlago.
- Zaščita ustnika.
- Hitra priučitev, enostavna uporaba.
- Usklajevanje gibov ni potrebno.
4. Inhalacija zdravil v obliki solucije (bronhodilatatorji,
ekspektoranci, antibiotična terapija) na:
kompresorski inhalator
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
151
ultrazvočni inhalator
preko maske ali ustnika.
ZMANJŠANJE TVEGANJA LOKALNIH ZAPLETOV
Večina inhaliranega zdravila ostane v ustih, žrelu in grlu. Zaradi visoke
koncentracije lahko kortikosteroid povzroči dve vrsti zapletov, ki sta obe
ob ustreznih ukrepih povsem odpravljivi.
1. zaradi zmanjšane imunske sposobnosti sluznice se lahko pojavi
glivično vnetje (soor).
2. zaradi delovanja na mišice glasilk se lahko pojavi hripavost.
Zato je potrebno, da bolnik po inhalaciji kortikosteroidov usta in žrelo
splahne z vodo in jo izpljune.
ZAKLJUČEK:
Pouk bolnika o pravilni tehniki vdihovanja zdravila je torej nujen, kajti
ob neustrezni tehniki vdihovanja zdravilo ne pride do mesta, kjer naj bi
učinkovalo. Zato se bolezen ne izboljša, bolnik pa oceni, da so mu
predpisali neučinkovito zdravilo.
Pomni: Vedeti še ne pomeni znati!
Znanje se pridobi tudi z izkušnjo in vztrajnostjo. Praktičen prikaz in
vadba uporabe inhalacijskih zdravil je torej neprecenljiva in nujna. Je
tudi naložba, ki se obrestuje.
LITERATURA
1. Košnik M: Samozdravljenje astme, Ljubljana, Društvo pljučnih
bolnikov Slovenije, 1998.
2. Fležar M: Način dajanja vdihanih zdravil, ASTMA, Klinika za
pljučne bolezni in alergijo, Golnik 2000.
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
155
Oglasi
156
PULZNI OKSIMETRI KAPNOGRAFI
MONITORJI DEFIBRILATORJI
VENTILATORJI AMBUJI
TRANSKUTANO SPREMLJANJE
PCO2
JEKLENKE ZA KISIK INHALATORJI
INDIKATORJI CO2
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
157
Oglasi
158
PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA URGENTNEGA INTERNISTIČNEGA BOLNIKA
159