(Ch m d t hi u l c H ng c th i h n)

YÊU C U THANH TOÁN

THÔNG TIN CÁ NHÂN

S h ng b o hi m: c b o hi m:

Bên mua b o hi m: n tho i:

S CMND: Ngày c p: p:

a ch liên l c:

LO I YÊU C U THANH TOÁN Tôi, Bên mua b o hi m yêu c u Công ty BHNT th c hi n thanh toán cho (các) kho n m

H y Yêu c u b o hi m Hoàn Phí b o hi m n

H y H ng b o hi m trong th i gian cân nh c Quy n l i Ti n m nh k :

H y ngang H ng b o hi m nh n Giá tr hoàn l i T m ng t Giá tr hoàn l i:

Rút m t ph n Giá tr :

Quy n l n h ng Rút Giá tr Tài kho :

C THANH TOÁN

Nh n ti n m t t phòng Công ty, chi nhánh: (ch áp d ng v i s ti n thanh toán nh 20 tri ng)

Nh n ti n m t b ng CMND t i Ngân hàng: (vui lòng ghi rõ chi nhánh và phòng giao d ch Ngân hàng )

Chuy n kho n vào tài kho n c a BMBH:

Tên ch tài kho n: S tài kho n:

Tên Ngân hàng: Chi nhánh:

Chuy n ti n cho các h ng b o hi m khác t i Công ty:

S Tên Bên mua b o hi m S ti n

chuy n N i dung chuy n

tr t m ng,...) M i quan h gi a

hai BMBH

Ch ký Ch ký Bên mua b o hi m n b o hi m

H tên:.................................................. .................................................................

Ngày:............../............/.................. ................./............../....................

Ph n dành cho v n /Nhân viên DVKH: H tên: Mã s : Phòng KD: n tho i: Ngày nh n: Ghi chú:

Quý khách vui lòng g i kèm b n sao ch ng th c CMND c a i nh n ti n (CMND không c quá 15 k t ngày c p).

QUÝ KHÁCH C :

T m ng t Giá tr hoàn l i c a H ng b o hi m:

- S ti n t m ng t i thi ng/ l n

- T ng S ti n t m ng t i a không t quá 80% c a Giá tr hoàn l i t i th m t m ng.

- Các kho n t m ng s phát sinh kho n gi m thu nh p u g ng. Kho n gi m thu nh p u c tính theo m c lãi su t hi n hành c Công ty công b theo t ng th i m. S ti n t m ng và kho n gi m thu nh p u t là m t kho n n c a H p ng b o hi m và làm gi m Giá tr hoàn l i c a h p ng.

H y ngang h ng (ch m d t h c th h n)

- H ng b o hi m sau khi b h y ngang s c khôi ph c. - Ngay khi h ng b h y ngang, t t c c a Công ty v i H ng b o hi m này s ch m d t.

i v ng h p H y ngang h ng và nh n Quy n l n Quý khách vui lòng hoàn tr cho công ty b H ng b o hi m cùng các ph l c (n u có)

------------------------- --------------------------

DANH SÁCH TRÊN TOÀN QU C:

T i H Chí Minh:

T ng 5, CR3-05A, 109 Tôn D t Tiên, Q.7, TP. H Chí Minh.

T ng 5, Tòa nhà Hà Phan, 17-19 Tôn Th t Tùng, P. Ph Chí Minh.

T n Biên Ph , P.25, Q.Bình Th nh.,TP.H Chí Minh.

T i khu v c mi n Tây Nam B :

Tho: T Tho, T nh Ti n Giang.

T ng 3, Tòa nhà Toyota, 57-59 Cách M ng Tháng Tám, Q. Ninh Ki u, TP. C

T ng 8, Tòa nhà VNPT, s 02 Tr

T ng Tháp.

T ng 2, Tòa nhà OCB, 54 Tr o, P. M Bình, TP. Long Xuyên, An Giang.

n Tre: T ng Kh i, P. Phú Tân, TP. B n Tre, B n Tre.

T ng 5, Tòa nhà OCB, 137K Nguy n T t Thành, P. 8, TP. Cà Mau, Cà Mau.

c Liêu: 105 Tr n Hu nh, P.7, TP. B c Liêu, T nh B c Liêu

T i khu v c mi :

ng Nai: ng s 1, Khu Công Nghi ng Nai.

a: 76 B c c Trung, Tp. Bà R a, Bà R a -

T i khu v c mi n Trung - Tây Nguyên:

T ng 9, Tòa nhà Electricity Nha Trang, 11 Lý Thánh Tôn, TP. Nha Trang, Khánh Hòa.

T ng 5, Sacombank Building, 205-207-209- ng 5, TP. Tuy Hòa, T nh Phú Yên

VP Buôn Ma Thu t: T ng 1 & 2, 35 Bà Tri u, P. T An, Buôn Ma Thu

286 Nguy n T ng, TP. Pleiku, Gia Lai.

T ng 4,

ng: T ng 4, 13-15 Lê H ng Phong, Th Tr c Tr ng, T ng

t: L n T han Thi t

T i khu v c B c B :

i: T i

PG2- n Biên, TP. Thanh Hóa, Thanh Hóa.

CÔNG TY CP B O HI M NHÂN TH T ng 5, CR3-05A, 109 Tôn D t Tiên, Q.7, TP.H Chí Minh. T (028) 5413 7189.

Miền Nam

Trụ sở chính: Tầng 5, CR3-05A, 109 Tôn Dật Tiên, Q.7, TP. HCM .VP Hà Phan: Tầng 5, Tòa nhà Hà Phan, 17-19 Tôn Thất Tùng, P. Phạm Ngũ Lão, Q.1, TP. HCM.VP Văn Thánh: Tầng 11, Pearl Plaza, 561 Điện Biên Phủ, P.25, Q. Bình Thạnh, TP. HCM.VP Mỹ Tho: Tầng 5, Tòa nhà Đông Á, Trung Lương, TP. Mỹ Tho, Tỉnh Tiền Giang.VP Cần Thơ: Tầng 3, Tòa nhà Toyota, 57-59 Cách Mạng Tháng Tám, Q. Ninh Kiều, TP. Cần Thơ.VP Sóc Trăng: Tầng 8, Tòa nhà VNPT, số 02 Trần Hưng Đạo, TP. Sóc Trăng, Tỉnh Sóc Trăng.VP Cao Lãnh: Tầng 3, Tòa nhà Ngân hàng ACB, 55 Đặng Văn Bình, P.1, TP. Cao Lãnh, Tỉnh Đồng Tháp.VP Long Xuyên: Tầng 2, Tòa nhà OCB, 54 Trần Hưng Đạo, P. Mỹ Bình, TP. Long Xuyên, An Giang.VP Bến Tre: Tầng 3, Tòa nhà Đông Á, 336A1 Đồng Khởi, P. Phú Tân, TP. Bến Tre, Bến Tre.VP Trà Vinh: Tầng 2, Tòa nhà Viettel, 156 Nguyễn Đáng, Khóm 6, P. 7, TP. Trà Vinh, Tỉnh Trà Vinh.VP Cà Mau: Tầng 5, Tòa nhà OCB, 137K Nguyễn Tất Thành, P. 8, TP. Cà Mau, Cà Mau.VP Bạc Liêu: 106 Trần Huỳnh, P.7, TP. Bạc Liêu, Tỉnh Bạc Liêu.VP Đồng Nai: Đường số 1, Khu Công Nghiệp Biên Hòa 1, P. An Bình, TP. Biên Hòa, Đồng Nai.VP Bà Rịa: 76 Bạch Đằng, P. Phước Trung, TP. Bà Rịa, Bà Rịa - Vũng Tàu.VP Vũng Tàu: Tầng trệt, PA0103 Block A Chung cư DIC Phoenix, Khu trung tâm Chí Linh, P. Nguyễn An Ninh, TP. Vũng Tàu, Bà Rịa - Vũng Tàu.VP Tây Ninh: Tầng 2, Toà nhà ACB, 448 Đường 30/4, KP1, P.3, TP. Tây Ninh, Tỉnh Tây Ninh.

Miền Trung

VP Nha Trang: Tầng 9, Tòa nhà Electricity Nha Trang, 11 Lý Thánh Tôn, TP. Nha Trang, Khánh Hòa.VP Phú Yên: Tầng 5, Sacombank Building, 205-211 Hùng Vương, P. 5, TP. Tuy Hòa, Tỉnh Phú Yên.VP Buôn Ma Thuột: Tầng 1 & 2, 35 Bà Triệu, P. Tự An, Buôn Ma Thuột, Đăk Lăk.VP Gia Lai: 286 Nguyễn Tất Thành, P. Phù Đổng, TP. Pleiku, Gia Lai.VP Đăk Nông: Tầng 4, Tòa nhà VNPT Đăk Nông, P. Nghĩa Trung, TX. Gia Nghĩa, Đăk Nông.VP Lâm Đồng: Tầng 4, 13-15 Lê Hồng Phong, Thị Trấn Liên Nghĩa, Đức Trọng, Tỉnh Lâm Đồng.VP Phan Thiết: Lầu 4 Tòa nhà NH Vietcombank, 50 ĐL Nguyễn Tất Thành, Phường Hưng Long, TP. Phan Thiết.VP Hà Tĩnh: Tòa nhà Châu Tuấn, Tầng 4, 144B Trần Phú, P. Nguyễn Du, TP. Hà Tĩnh, Hà Tĩnh.VP Quy Nhơn: Tầng G, Tòa nhà Pisico, 99 Tây Sơn, P. Ghềnh Ráng, TP. Quy Nhơn, Bình Định.VP Thanh Hoá: PG2-10, Vincom Shophouse Thanh Hóa, P. Điện Biên, TP. Thanh Hóa, Thanh Hóa.VP Vinh: Tầng 3, Tòa nhà Huy Hùng, Đại lộ Lê Nin, P. Hà Huy Tập, TP. Vinh, Tỉnh Nghệ An.VP Yên Thành: Tầng 2, TTTM cầu Dinh, Khối 1, Thị trấn Yên Thành, Huyện Yên Thành, Tỉnh Nghệ An.

Miền Bắc

VP Hà Nội: Tầng 21, Tòa nhà VCCI, 9 Đào Duy Anh, Quận Đống Đa, Hà Nội.

DANH SÁCH CÁC VĂN PHÒNG KINH DOANH CỦA PHÚ HƯNG LIFE TRÊN TOÀN QUỐC