YAPILANDIRILMIŞ VAKA FORMÜLASYONU METOTLARI

Tahir Özakkaş MD., PhD.

PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ 2009

Vaka Formülasyonuna Psikanalitik Yaklaşım

• Bu bölümde psikanalitik vaka formülasyonunu klinikte psikanalitik tedavi ile birlikte kullanıldığı şekliyle sunuyoruz. Klinik bir ortamda geliştirildiği için, psikanalitik vaka formülasyonu bilinen araştırma temelli diğer yaklaşımlara göre daha az formel ve sistematiktir.

• Örneğin, psikanalitik klinisyen tipik olarak seansları kayıt etmez, harfi harfine deşifre etmez ya da klinisyenin bu materyali değerlendirecek bir jürisi yoktur.

• Şu anki amaçlar için, psikanalitik vaka formülasyonunu bir hastanın psikopatolojisinin doğası ve daha genel olarak onun kişiliğinin yapısı, dinamiği ve gelişimi ile ilgili olarak hiyerarşik bir şekilde organize edilmiş klinik çıkarsamalar takımı olarak tanımlayabiliriz.

• Psikanalitik olarak bilgilendirilmiş görüşme sırasında elde edilen bu çıkarsamalar, semptomlar, hayaller, fanteziler ve uyumsuz kişilerarası ilişki örüntüleri gibi hastanın deneyimi ve davranışı için farz edilen sebepleri içerir.

YAKLAŞIMIN TARİHSEL ARKAPLANI

• Freud tarafından ortaya çıkarılan klinik vaka tarihi metodu ve onun erken dönem vaka çalışmaları psikanalitik düşünme modelleri olarak öğretilmeye devam etmektedir.

• Psikodinamik vaka formülasyonundaki çabaların tarihi Freud’un hidroterapi ve faradik uyarma (vücudun sorunlu bölgelerine düşük voltajlı elektrik uyaranı verme uygulaması) gibi diğer metotlardan daha etkili bir tedavi yöntemi arayışıyla başlar.

• Freud hipnoz denemelerine başladı ve sonunda hastayı aklına gelen her şeyi söylemesi için yönlendirdiği serbest çağrışım yöntemini tercih etti.

• Bugün bildiğimiz gibi, bu metot psikanalizin evriminin merkezi haline geldi.

• Başlangıçtan itibaren Freud, hastanın semptomlarının neden ve nasıl oluştuğuna ve iyileştiğine dair kabul edilebilir bir açıklama sunmaya çalıştı.

• Birbirinden bağımsız gibi görünen ve çoğunlukla garip bir dizi sözlü çağrışımla yüz yüze gelen Freud hastanın çoğu mantıksız davranışına anlamlı bir açıklama getirmeye çalıştı.

• Freud özellikle hastanın hafızasındaki boşluklardan, hastanın bazı materyalden uzak durmaya çalışmasından ve hastanın semptomlarının açıklanamaz doğasından etkilenmiştir.

• Ruhsal belirlenimcilik ve bilinçdışı motivasyon varsayımları, Freud’un hastanın yaşadığı zorluklara getirdiği mantıksal açıklamanın merkezinde yer alır.

• Takiben gerçekleşen psikanalitik kuramın gelişimi, insan deneyimiyle ilgili gittikçe artan karmaşık ve derin anlayışı özellikle Freud’un kuramının temeli olan bilinçdışı -intrapsişik çatışma- bakış açısıyla gösterdi.

• Psikanalitik vaka formülasyonunun yapısına sonradan katkıda bulunan iki önemli figür olan Rapaport ve Gill (1959), kapsamlı bir vaka formülasyonunun, aşağıdaki çoklu bakış açıları içermesi gerektiğini savunmuşlardır: Dinamik, yapısal, genetik, uyumlayıcı, topografik ve ekonomik.

• Önceki şartlara uygun gelecek şekilde, formülasyon hastanın temel çatışmalarına (dinamik: ör. arzular, bu arzuların karşısındaki savunmalar), hastanın kişilik çatışmayla ilişkili olan yönlerine (yapısal: ör. id’e karşı süperego), çatışmaların tarihsel ve gelişimsel etiyolojisine (genetik), hastanın savunma ve baş etme stratejilerindeki uyumlayıcı ve uyumsuz uzlaşma oluşumuna, çatışmaların bilinçdışı durumuna karşı bilinçli durumuna (topografik) ve bu belirtilen faktörlerin “ekonomik” sonuçlarına yönelik olmalıdır.

• Ancak bu, “hareketli” ve “sabit” katekslerin dağılımı anlamındaki esas manada değil, daha çok hastanın savunma mekanizmalarına harcadığı fazla “enerji”nin etkisiyle adaptasyonunun nasıl dar ve kırılgan olduğuna yönelik tanımlayıcı manada olmalıdır.

• Günümüz vaka formülasyonları, ekonomik bakış açısı hariç, genellikle geçmiştekine kıyasla daha az bir metapsikolojik dil içermektedirler ve belirtilen bakış açılarını kapsamaya çalışmaktadırlar.

KAVRAMSAL ÇATI

• Çağdaş psikanalizde üç ana kavramsal model vardır;

• Kuzey Amerika’daki geleneksel Freudçu ana akım,

• nesne ilişkileri ve

• kendilik psikolojisi¹.

• Pine (1990) her modelin insan deneyiminin önemli bir alanıyla ilgili olduğunu ve her birinin kapsamlı, çok yönlü hasta anlayışında bir yeri olduğunu savunur.

• Freudçu dürtüsel/yapısal model’e göre, insan davranışı cinsel ve saldırgan dürtüler tarafından belirlenir ki bunların dört özniteliği vardır: kaynak, amaç, şiddet ve nesne.

• Dürtülerin kaynağı zihinde bir istek yaratan somatik süreçlerdir.

• Dürtünün amacı boşaltım yoluyla doyum,• şiddet ise dürtünün yoğunluğudur. • Dürtünün nesnesi en değişken yönüdür.

• Haz, cansız bir nesne, başka bir insan veya bir insan vücudunun bir parçası aracılığıyla aranabilir.

• Sistem haz ilkesine göre çalışır (ör., insanların amaçları gerilimi optimal bir seviyeye indirmek, dürtü tatminini en yükseğe çıkartmak ve hazsızlığı en aza indirmektir).

• İnsanın ana motivasyonel itkisi, içgüdüsel dürtülerin psikolojik türevleri olan arzuları tatmin etmeye çabalamaktır.

• Arzular, geçmiş hazların anılarıyla “algısal kimliği” eski haline getirme çabalarıdır (Freud, 1900/1953).

• Arzuların tatminine orta veya uzun vadede koyulan engeller, karşı konulmaz bir şekilde intrapsişik çatışmalar yaratır.

• Yani kişi, arzuyu tatmin etmeye çabalar ancak aynı zamanda arzular anksiyete, suç veya dışsal ceza korkusunu arttırmayla tehdit edildiğinde tatmin için çabalamaktan çekinir.

• Kısacası, Freudçu kuram, insan davranışını intrapsişik çatışmalar perspektifinden kavramsallaştırır.

• Üçlü, yapısal id/ego/süperego modelinde, id dürtülerin deposudur, süperego ebeveynlerin ve kültürün içselleştirilmiş standartlarını ve yasaklarını temsil eder ve ego otomatik olarak savunmaları tesis ederek dürtü boşaltımını ayarlar.

• Savunmalar, ‘bazı arzuların farkındalığının ya da ifade edilmesinin travmatik anksiyeteye götürmesinin olası olduğu’ yönündeki egonun tahminine dayanan “sinyal anksiyetesi” tarafından aktive edilir.

• Çocukluğun başlıca anksiyeteleri ya da tehlike durumları nesnenin kaybı, nesne’nin sevgisinin kaybı, kastrasyon anksiyetesi ve süperego anksiyetesidir (Brenner, 1982).

• Bu anksiyeteler oral, anal, fallik ve genital psikoseksüel gelişim evrelerine denk gelir.

• Bu temel Freudçu kavramlar, birbiri içine geçmiş, klinik materyali organize etmek için çatıyı oluşturan kavramların daha büyük, karmaşık yapısının parçasıdır.

• Bu kavramlara dayanıp, daha önce bahsedilen metapsikolojik bakış açılarını hesaba katan bir formülasyon özellikle hastanın temel bilinçdışı çatışma ve fantezilerini, onların karakter stilleri ve nesne ilişkileri üzerindeki etkilerini tekrarlanan bir şekilde yeniden sahneye koyuşları üzerine odaklanacaktır (Perry, Cooper, & Michels, 1987).

• Freudçu bir formülasyonun esas özelliği bilinçdışı fantezi, bu gibi bir fantezide ifade edilen çatışmalar ve bu çatışmaların ve fantezilerin hem danışma odası içinde hem de dışında hastanın davranışı üzerindeki etkilerine vurgu yapmasıdır. Doğal bir varsayım güncel, bilinçdışı fantezilerin çocuklukta meydana gelen temel çatışmalara dayandığı şeklindedir.

• Genel ifadelerle, Freudçu analist çözümlenmemiş ödipal çatışmaların önemini vurgularken, nesne ilişkileri veya kendilik psikolojisinin savunucuları pre-ödipal (ödipal öncesi) sorunların önemini vurgulamaktadır.

• Kısaca belirtecek olursak, pre-ödipal sorunlar yaşamın ilk 2-3 yılındaki “nesnenin” (ör., esas bakıcılar) kaybıyla ve nesnenin sevgisinin kaybıyla ilgili endişelere ilişkin olarak ortaya çıkan anksiyetelerdir ki bu anksiyeteler sırasıyla gelişimin Freudçu oral ve anal psikoseksüel evrelerine denk gelir. Bu anksiyeteler potansiyel olarak hayat boyu mevcuttur ve savunmacı tepkileri ateşleyen şey onların tamamen patlaması korkusudur.

• . Bir sonraki psikoseksüel evrenin, fallik evrenin, esas anksiyetesi erkek çocuğun ödipal kompleksiyle (ör., annesinin sevgisi ve şefkati için rakibini, yani babasını ortadan kaldırma arzusu) ilişkili olarak ortaya çıkan kastrasyon anksiyetesidir.

• Bir nesne ilişkileri perspektifinin (ve şu andaki amaçlar için bu yaklaşımı temsil eden farklı kuramcıları birleştiriyoruz) vurgusu ise kendiliğin, ötekinin ve onların ilişkisinin, özellikle de bu ilişkilerin dokunaklı görünüşünün, içselleştirilmiş zihinsel temsilleri üzerinedir. Bu yaklaşım, kendilik ve öteki temsillerini “iyiye” karşı “kötü” şeklinde bölme eğilimini ve bu temsilleri bütünleştirmenin zorluğunu vurgular.

• İçe yansıtma ve yansıtmalı özdeşim kavramları bu formülasyonlarda belirgin bir şekilde yer alır. Birçok klinisyen bu kavramları özellikle borderline kişilik bozukluğu tanısı alan kişilerin sabit, rahatlatıcı bir içe yansıtmayı içselleştirirken ve farklılaşmış, bütünleşmiş bir kendilik algısı oluştururken yaşadıkları zorlukları anlatırken yararlı bulur. Geleneksel Freudçuların aksine, nesne ilişkileri kuramcıları insanların temel motivasyonel amacı olarak dürtü boşaltımındansa, insan ilişkiselliğinin altını çizerler. Buna uygun olarak, onların gelişimsel formülasyonları pre-ödipal deneyimlere (ör., “yeterince iyi” anneliğin yokluğu ve diğer çevresel kusurlar) nispeten daha fazla ağırlık verir.

• Bu perspektife dayanan vaka formülasyonları tabi ki nesne ilişkileri kuramlarını birinin ya da diğerinin -bu görüşün daha popüler savunucularını söylemek gerekirse, esas olarak Klein (1948), Fairbain (1952) ya da Guntrip (1971) tarafından önerilenlerin- merkezindeki kavramlardan yaralanacaktır.

• . Bu perspektif hastanın kendilik ve ötekiyle ilgili “iyi” ve “kötü” zihinsel temsillerini bütünleştirmedeki zorluğunu vurguladığı için, kişinin aynı zamanda bağımlı olduğu nesneyle olan bağlarını tehdit etmemek amacıyla vaka formülasyonlarının hastanın bölünmesine ve ebeveyn figürlerine karşı inkarına odaklanması beklenebilir.

• Bu savunmacı çabanın parçası olarak, hasta kendi “kötü kendilik” yönlerini diğerlerine yansıtma eğiliminin yanında, aldatıcı bir “iyi” davranış görünümü (ör., ebeveynlerinin değerlerine ve standartlarına uyuyormuş gibi gözükmek) sunabilir.

• Özellikle nesne ilişkileri kuramcıları arasında, hastaların yetişkinlik ilişkilerinde çocuklukta yerleşen içselleştirilmiş nesne ilişkilerini tekrar sahneye koydukları yönünde psikanalitik bir fikir birliği vardır. Bu özellikle çatışan ve çözümlenmemiş ilişkiler için doğrudur.

• Bu içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin doğası için önemli ipuçları arasında hastanın “model sahneler” (Lachmann & Lichtenberg, 1992) olarak söz edilen şeyi veya “şemaları” (Slap & Slap-Shelton, 1991) hatırlaması yer alır.

• Bu çeşit anılar, düzenleyici deneyimler ya da kişinin önemli sorunlarının prototipleridir ve görüşmeciyle veya terapistle olan ilişkide tekrar sahneye koyulabilir.

• Hastalarla devam eden ilişkileri gözlemlerken, klinisyenler hastaların iletişimlerinin içeriğine olduğu kadar kişisel imalarına da dikkat etmelidir.

• Hastaların anlattığı ilişki epizotları çoğunlukla terapi sürecinde oluşabilecek şeyin arzuları ve korkuları için imalarıdır.

• İlk olarak Kohut (1971, 1977, 1984) tarafından geliştirilen, kendilik psikolojisi modeli uyumlu bir kendiliğin gelişimi ve korunması ve sağlıklı narsisizme karşılık patolojik kendini beğenmişliği (narsizmi) destekleyen faktörler üzerine kuruludur.

• Kohut’un kendilik psikolojisi ebeveynlerin çocuğun uyumlu bir kendilik oluşturması ve onun hırslarını ve ideallerini keyifli bir şekilde gerçekleştirmesi için gerekli deneyimleri sağlamadaki başarısızlığı üzerine odaklanır. Kohut için önemli bir düşünce, ebeveynlerin empatik tepki vermedeki başarısızlığıdır ki bu, çocuğun ebeveynleri idealize edilmiş kendilik nesneleri ya da aynalama kendilik nesneleri olarak kullanmasına izin vermeyen bir başarısızlıktır.

• Aktarım kalıplarının gözlemleri, hastanın narsistik problemlerini ve hastanın kendilik kusurlarını telafi etmek için tavrını formüle etme adına çok önemlidir.

• Kohut’un kuramı bazı açılardan Carl Rogers’ın görüşlerine Freud’unkilerden daha yakınsa da, çalışması Amerikan psikanalizinin ortasında durmaktadır.

• Kendilik nesnesi kavramı, bir kişinin kendilik algısının yönlerini düzenlemek için (ör., uyum algısı ya da kendilik saygısı) diğerini kendiliğin bir uzantısı olarak gördüğü genel olarak bilinçdışı, zihinsel bir temsilden söz etmektedir.

• Kendilik nesnelerinin iki ana sınıfı, aynalayıcı kendilik nesneleri ve idealize edilmiş kendilik nesneleridir (Kohut, 1971, 1977).

• Her ikisi de diğerlerinin zihinsel temsillerinin içerdiği algılanan özelliklere, bilhassa onların algılanan gücüne, kuvvetine ve güvenilirliğine dayanarak kendiliği geliştirir.

• Bir aynalayıcı kendilik nesnesi durumunda, kişi şu gibi bir deneyime sahip olabilir “Sen beni takdir ediyorsun ve bu yüzden ben değere layık bir insan olarak onaylanmış hissediyorum.”

• Bir idealize edilmiş kendilik nesnesi durumunda, şematik eşdeğeri “Ben seni takdir ediyorum, bu yüzden kendilik algım ve kendilik değerim senin kuvvetine ve gücüne temsilen katılımım ile gelişiyor” olabilir.

• Gündelik bir aynalama nesnesi deneyimi örneği, küçük çocuğun yeni bir beceriyi iyice öğrenirken annesinin gözünde oluşabilen, ilgili, neşeli parıltıyı gözlemlemesidir.

• Yaygın bir idealize edilmiş kendilik nesnesi örneği, küçük çocuğun ebeveyninin omuzlarında otururken hissettiği temsili güçtür.

• Tedaviye Kohutçu yaklaşımda önemli bir vurgu, bunun ebeveynlerin evreye uygun kendilik nesneleri olarak hizmet etmedeki başarısızlığından kaynaklandığı söylenen kendilik kusurlarını tamir etmede yardımcı olacağı varsayımına dayanarak, ebeveynlere eksik kendilik nesnesi deneyimlerini sağlamaktır.

• Bu bakış noktasından çalışan terapistler için, ayna ve idealleştirme aktarımlarının ortaya çıkışı belirli bir hastaya özel nihai vaka formülasyonu için çok önemli bilgiler sağlayacaktır.

• Daha önce bahsedilen kuramlardan biri ya da diğerini tercih eden klinisyenler, hem tedavinin başında hem de tedavi ilerledikçe farklı psikodinamik formülasyonlar yapacaklardır.

• Örneğin, cinsel sıkıntılar Kohutçu tarafından uyumlu bir kendilik algısındaki rahatsızlıklar açısından görülmeye eğilimliyken, Freudçu kuramda parçalanmış kendiliğin kastrasyon anksiyetesinin bir türevi olarak formüle edilmesi daha olasıdır.

• Kohutçu olanın görünür değer olarak aldığı şey, Freudçu için “daha derin” bir anlamı öneren sadece açık içeriktir ve tam tersi Kohut takipçileri için geçerlidir.

PSİKANALİTİK ÇIKARSAMANIN DOĞASI