Yrd. Doç. Dr. Turan SETAtatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği

HATALI TIBBİ HATALI TIBBİ

UYGULAMALARUYGULAMALAR

Vaka 1

Tüberküloz nedeniyle tedavi görmekte olan bir isçi, bir eczaneye girerek

Streptomisin yaptırmak ister. Kalfa enjeksiyonu yapar. İğneden hemen sonra

hasta fenalaşır. Eczanede bulunanların söylediğine göre dudakları ve yüzü

morarır. Hemen bir ambulans çağrılır. Olay yerinde ilk müdahalesi yapıldıktan

sonra ambulansla hastaneye giderken hasta yolda ölür. Yapılan otopside

akciğerlerde aktif tüberküloz lezyonları saptanır. Hastanın ölüm sebebi

"tüberküloz" olarak bildirilir.

Hatalı uygulama mı?

Komplikasyon mu?

İlaç yan etkisi mi?

Vaka

5 aylık gebe bir kadın aniden sancılanarak ölü doğum yapmış ve sancısının

kesilmemesi üzerine hekime başvurmuştur. Hekim hastaya 1 ampul Baralgine

yapar. Enjeksiyondan 48 saat sonra hasta ölür. Aile, hekimi mahkemeye verir.

Yapılan otopside enjeksiyon izi dışında patolojik bulgu saptanmaz.

Hatalı uygulama mı?

Komplikasyon mu?

Ölüm ilaca bağlı mı oldu???

Amaç: Katılımcıların hatalı tıbbi uygulamalar konusunda

bilgilendirilmesini sağlamak

Hedefler:

-Hatalı tıbbi uygulamanın tanımını yapabilmek

-Tıbbi hata ile yan etki arasındaki farkı açıklayabilmek

-Tıbbi hata tiplerini sayabilmek ve bunları açıklayabilmek

-Tıbbi hataları önlemek için yapılabilecekleri tartışabilmek

•Hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında kasıtsız bir

aksamanın neden olduğu beklenilmeyen sonuçlardır

National Patient Safety Foundation, July 2003, www.npsf.org/

Tıbbi hata

• Tıbbi hata– Planlanan bir işin amaçlandığı şekilde tamamlanamaması (uygulama

hatası) veya

– Amaca ulaşabilmek için yanlış plan yapılması ve kullanılması

(planlama hatası)

• Yan etki– Sağlık hizmetinin (tıbbi uygulamanın), hastanın içinde bulunduğu

duruma veya altta yatan hastalığa bağlı olmaksızın yol açtığı

zarar/hasar

Kohn, Corrigan, Donaldson, To Err is Human: Building a safer health system, IOM, 1999

Tıbbi Hata

• İşleme bağlı hatalar: Yanlış işlemi yapma

(errors of commission: doing the wrong thing)

• İhmale bağlı hatalar: Doğru işlemi yapmama

(errors of omission: not doing the right thing)

• Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru işlemi yanlış uygulama

(errors of execution: doing the right thing incorrectly)

National Patient Safety Foundation, July 2003, www.npsf.org/

En iyi hastanelerin çoğunda her 100

hastanın 6.7’sinde ciddi sonuçları olan ya da

potansiyel ciddi sorunlara yol açabilecek ilaç

hataları görülmektedir(In the most highly regarded hospitals “Serious or potentially serious

medication errors in the care of 6.7 out of every 100 patients”)

Bates et al., JAMA 1995; 274:29-34

/ 109

Tıbbi hatalar

Tıbbi hata tipleri

1. Tanı hataları

2. Tedavi hataları

3. Koruyucu tedavi hataları

4. Diğer hatalar

• Yanlış tanı

• Tanının gecikmesi

• Gereken testlerin uygulanmaması

• Yanlış yada değeri kalmamış, bilimsel olmayan testlerin

uygulanması

• Testin uygulanmasında hata yapılması

• Monitorizasyon testlerin sonuçlarına uygun hareket edilmemesi /

bunların dikkate alınmaması

1. Tanı hataları Yanlış Teşhis Hayatına Mal Oldu

Karın ağrısıyla hastane hastane gezdirilen kız, bu mücadeleye sadece 6 saat dayanabildi.

2. Tedavi hataları

• İlaç uygulamasında doz ya da yöntem hatası

• Ameliyat ya da işlemin uygulanmasında hata

• Tedavinin geciktirilmesi

• Tedavi seçiminde yöntem hatası

• Gereksiz / aşırı tedavi

• Uygun olmayan tedavi

3. Koruyucu tedavi hataları

• Koruyucu tedavinin uygulanmaması

• Yanlış yada eksik proflaksi uygulanması

• Yetersiz izleme

• Tedavi/hastalık takibinin izleminin uygunsuz yada

yetersiz yapılması

4. Diğer hatalar

• İletişimde yetersizliğe bağlı hatalar

• Kullanılan ekipmanın yetersizliğine bağlı hatalar

• Diğer sistem yetersizlikleri

Tıbbi hatalar

1. Medikasyon hataları

2. Cerrahi hatalar

Medikasyon hataları

• Hatalı tıbbi uygulamalarda yatarak ve

ayaktan tedavi gören hastalarda en sık

görülen hatalardır

• İlaçların uygulanması ile ilgili hatalardır

• Çoğu önlenebilir

Medikasyon hataları

• Allerji bilgilerinin yetersiz

veya hiç olmaması

• Uygun olmayan doz

veya atlanan doz

• Uygun olmayan veriliş yolu

• İlaç/ilaç etkileşimi

• Yanlış ilaç seçimi

• Yanlış tedavi süresi

•İlaç/allerji etkileşimi

•Yanlış formülasyon

•Uygun olmayan aralıkta ilaç verilişi

•İlaçın verilmesinin tamamen unutulması

•İlaç/besin etkileşimi

•Kısıtlanmış ilaç kullanımı

•Okunmayan ilaç order’ı

Bobb A, Gleason K, Husch M et al: The epidemiology of prescribing errors, Arch Intern Med 2004;164:785-92

Sık görülen medikasyon hataları

• Doz hataları %7.9-58.3

• Bilinen allerji %4-12.9

• Yanlış ilaç %4-20.9

• Veriliş şeklinde hata %2-10

• Veriliş sıklığında hata %6-17

• Atlanan doz %7

Bates et al. J Gen Intern Med 1995

Leape et al. JAMA 1995

Lesar et al. JAMA 1997

Thomas et al. Inquiry 1999

Institute of Medicine (IOM)’in Tıbbi Hataların Önlenmesi ile İlgili Önerileri

• Ulusal Hasta Güvenliği Merkezi kurulması,

– Bu merkezin konu ile ilgili yapılacak çalışmaların amaçlarını belirlemesi, liderlik ve

araştırma planlanmasında rol alması

• Tüm sağlık kuruluşlarında isteğe bağlı veya zorunlu tıbbi hata bildirim

sisteminin kurulması

• Sağlık hizmetlerini ödeyen kuruluşların hasta güvenliği konusunda

iyileştirme yapan kurumlara öncelik tanıması

• Sağlık hizmeti veren organizasyonlarda “hasta güvenliği” kültürünün

oluşturulması

IOM, To err is human, 2000

Tıbbi Hataların Önlenmesi ve Hasta Güvenliğini İyileştirme Yöntemleri

• Klinik uygulama rehberleri

• Kritik yol haritaları (critical pathways)

• Klinik karar verme destek sistemleri

• Davranış değişikliğini sağlayacak eğitim programları

• Yasal önlemler, akreditasyon, hizmet alıcıların zorlamaları

Agency for Healthcare Research and Quality, 2001

Özet

• Tıbbi hata nedir?

• Yan etki ve tıbbi hata arasında ne fark var?

• Tıbbi hata tipleri nelerdir?

• Hangi medikasyon (ilaç uygulama) hataları var?

• Tıbbi hataları önlemek için neler yapılabilir?