Yo Prasugrel a todos - Dr. Alfonso Jurado Román

Medicación adyuvante en ACTP primaria: “Yo Prasugrel a todos”

Alfonso Jurado Román Hospital General Universitario de Ciudad Real

No me quejo pero…

•  No hay enemigo pequeño.

•  Antiagregantes a la hora de la siesta.

•  Controversia: “Discusión de opiniones contrapuestas…”.

•  A veces es difícil “jogo bonito”: más eficacia.

•  Dogma: “Proposición que se asienta como firme y cierta y como principio innegable de una ciencia”

Alfonso Jurado Román

Adapted from Cannon CP. J Thrombolysis 1995:2:205-218

UA/NSTEMI STEMI

ConFnuum of Severity

Stable Angina

Acute Coronary Syndromes

JJ

¿Por qué anFtrombóFcos en STEMI?


Balance isquemia/hemorragia


¿Por qué anFtrombóFcos en STEMI?

•  “Combinación de doble an8agregación plaquetaria con aspirina y un antagonista del receptor de adenosina difosfato (ADP) lo antes posible, antes de la angiogra=a, y un an>coagulante parenteral.

•  Hasta la fecha, pocos datos acerca del inicio de la doble an>agregación plaquetaria antes del ingreso hospitalario, en lugar de su administración en el hospital, ni su uso previo, en lugar de su uso durante la angiogra=a, en el contexto del IAMCEST, pero es una prác8ca común en Europa y es consistente con los datos farmacociné8cos de los an8trombó8cos orales, que sugieren que la administración más precoz es preferible para alcanzar su eficacia de forma más rápida.”


INICIO DE ANTIAGREGACIÓN EN SCA


CLOPIDOGREL EN STEMI


•  Ampliamente aceptado aunque menos evidencia y más reciente de la que pensamos. –  Primeros estudios: NSTEMI, lCP postFB.

•  Asumimos por registros como “dogma”: –  600 mg carga –  Cuanto antes pero sin retrasar TPB.

•  Limitaciones: –  % alto de hiporrespondedores: más eventos –  Tarda en efecto.

•  Si el obje>vo es an>agregación más rápida y potente….Nuevos an8agregantes

Clopidogrel en STEMI


HR 0,82; IC95% (0,73-‐0,93) HR 0,76; IC95% (0,64-‐0,9)


LIMITACIONES CLOPIDOGREL

Ya no parece tan rápido ni tan potente… Alfonso Jurado Román

20,4% vs 3,9% HR 6,24; IC 95% (2,05-‐18,99)


LIMITACIONES CLOPIDOGREL

Ya no parece tan rápido ni tan potente…

Nuevos antagregantes


v ACS (UA/NSTEMI or STEMI) and planned PCI N=13,608

Randomized Double-‐blind

Prasugrel 60-‐mg LD/10-‐mg MD

+ ASA

Clopidogrel 300-‐mg LD/75-‐mg MD

+ ASA

Median duraFon of follow-‐up = 14.5 months

•  Primary efficacy end point: Composite of CV death, nonfatal MI, or nonfatal stroke •  Bleeding-related safety end points: TIMI major or minor bleeding •  Randomization was stratified by UA/NSTEMI or STEMI • The primary analysis was in the UA/NSTEMI population, with success in this group allowing analysis in the overall ACS and STEMI populations


Prasugrel Compared With Clopidogrel in Patients With ST-Elevation MI Undergoing

Percutaneous Coronary Intervention

A Prespecified Subgroup of TRITON-TIMI 38

Lancet 2009; 373:723-‐31


Primary endpoint: (CV death, MI, stroke)

Secundary endpoint: (CV death, MI, stroke, Urgent TVR)

Stent thrombosis TIMI major bleeding unrelated to CABG


p=0.0106

0

2

4

6

8

10

All Death NF MI NF Stroke CV Death CV Death/ NF MI/NF Stroke

Patie

nts

(%)

p=0.0445

p=0.0585

p=0.0469

p=0.0017

STEMI Cohort: Components and Secondary Efficacy End Points at 30 Days (Part 1 of 2)

9.5%

6.5%

2.4%

1.4%

2.6%

1.6%

7.0%

4.9%

0.9% 0.4%

TRITON TIMI 38

Clopidogrel (n=1765)

Prasugrel (n=1769)


En resumen: TRITON-‐STEMI (Prasugrel vs clopidogrel)

•  Eficacia significa8va a 30 días y 15 meses –  Inicio precoz acción (separación curvas)

•  Reducción de mortalidad a 30 días •  Reducción trombosis stent y eventos isquémicos. •  Sin aumento significa8vo de hemorragias no relacionadas con CABG:

Aumento de hemorragias post-‐CABG: 4%. •  Beneficio neto evidente.


CONOZCA A SU CONTRINCANTE Y COMO PIENSA

“Aquel que sólo conoce su propia postura sabe muy poco de ella”

John Stuart Mill.


¿De verdad no sangran más con Ticagrelor?


•  Disnea que implica reFrada de no •  Bradicardia con pausas ventriculares

significaFvas y síncopes •  Neoplasias benignas.


•  Incremento de ácido úrico y creaFnina.


HR, 0.87; 95% CI, 0.75 to 1.01; P=0.07

HR, 0.83; 95% CI, 0.67 to 1.02; P=0.07

HR, 0.80; 95% CI, 0.65 to 0.98; P=0.03 HR, 1.63; 95% CI, 1.07 to 2.48; P=0.02


No pierda la oportunidad de criFcar a su oponente…

Subestudio de PLATO con variable n.



Se omiten resultados primeros 30 días (clave en IAMCEST): perjudican a >cagrelor.



No significación de endpoint primario.

HR, 0.87; 95% CI, 0.75 to 1.01; P=0.07


PRASUGREL vs TICAGRELOR


•  No existen estudios clínicos randomizados comparaFvos •  Se han intentado extraer conclusiones de infinitos

subananálisis que sólo deberían servir para generar hipótesis. •  Ambos estudios son tremendamente heterogéneos (muestra

y diseño): imposible comparar sus resultados, y menos de sus subanálisis.

•  En espera de estudios clínicos compara8vos…: –  Metaanálisis. –  Comparación crí>ca TRITON Y PLATO. –  Estudios compara>vos farmacodinámicos


Metaanálisis •  Limitados por heterogeneidad. •  Reducción de MACE (incluido mortalidad) de nuevos an>agregantes sobre clopidogrel con aumento de hemorragias y beneficio neto.

•  Globalmente equivalencia prasugrel vs 8cagrelor •  Prasugrel mayor eficacia:

–  < trombosis stent –  < eventos isquémicos recurrentes

•  Ticagrelor mayor seguridad: –  < sangrados


Balance isquemia/hemorragia


TRITON-‐ STEMI (Prasugrel vs clopidogrel)

•  3534 p •  Superioridad isquémica a

los 30 días •  Reducción mortalidad 30 d. •  Superioridad mantenida a

los 15 meses •  Sin aumentar hemorragias

(salvo relacionadas con CABG; sólo 4%)

PLATO –STEMI (Ticagrelor vs clopidogrel)

•  7544 p •  No datos a 30 días (no

diferencias). •  No consiguió demostrar el EP

primario de superioridad isquémica ni mortalidad CV.

•  Mayor tasa de ictus con >cagrelor 1.7 % vs. 1.0 %; p=0.02.

•  No diferencia hemorragias Alfonso Jurado Román

NNT


•  No diferencias en reacFvidad plaquetar residual a las 2h (tendencia a mayor inhibición de prasugrel).

•  Sólo el 50% Fenen inhibición plaquetar eficaz a las 2h. •  Al menos 4 h son necesarias para an>agregación eficaz en la mayoría

de pacientes. •  Esto no se refleja en diferencia de eventos clínicos entre ambos

fármacos.


“Yo a todos prasugrel”

•  Siempre…usándolo correctamente (para lo que sirve).


“No hay mayor injusFcia que tratar a todos por igual” Frederick Taylor


ECONOMÍA


Coste-‐eficacia No nos quedemos sólo en lo superficial..


Coste-‐eficacia


DATOS OBJETIVOS DE USO Tanta evidencia…para na!!


Uso real anFagregantes “fuera de casa”

•  55821 pacientes some>dos a PCI •  44 hospitales americanos


Aumento de uso del 8,4% al 22,5%


Morado=>cagrelor Rosa=prasugrel Verde=clopidogrel

SWEDE-‐HEART Registry


¿Por qué tan poco uso prasugrel (nuevos anFagregantes)?

•  Si son más eficaces… •  Si son coste-‐efec>vos •  ¿cuál es el problema?

Ley de la inercia: “Todo cuerpo permanecerá en su estado de reposo o movimiento uniforme y

recGlíneo a no ser que sea obligado por fuerzas externas a cambiar su estado”.

Isaac Newton


Conclusiones I

•  Todos los estudios son cri8cables. •  SCACEST e ICP primaria escenario de mayor riesgo

trombó8co.

•  Inercia a uso de clopidogrel asociado a AAS, pero limitaciones: –  Inicio lento de acción. –  Variabilidad respuesta.

•  Uso marginal de nuevos an8agregantes: –  Raro por ser más eficaces y eficientes

–  Visión de gasto “cortoplacista” errónea –  Inercia.


A falta de comparaciones directas prasugrel vs >cagrelor…

•  Basándonos en evidencia cienyfica en STEMI: –  Prasugrel reduce MACE y Mortalidad a 30d

y a 15 meses/Ticagrelor NO. –  Prasugrel reduce más trombosis stent y

eventos isquémicos. –  Ninguno aumenta hemorragias

significa>vamente.

•  Basándonos en senFdo común: –  STEMI e ICP primaria: mayor riesgo

trombó>co. –  An8agregante que produzca mayor

an8agregación durante ICP primaria y reducción de eventos: PRASUGREL.

•  Basándonos en preferencia/”comodidad” del paciente: –  Aumentar cumplimiento: una toma diaria (prasugrel) vs 2 (Ticagrelor). –  Reducción 40% costes con prasugrel vs >cagrelor.


Conclusión III UA/NSTEMI STEMI Stable Angina

JJ

Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel


Conclusión IV

En STEMI e ICP primaria “Yo, prasugrel a todos”


Muchas gracias

Alfonso Jurado Román Hospital General Universitario de Ciudad Real

[email protected]


Yo Prasugrel a todos - Dr. Alfonso Jurado Román

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