Yenidoğanın Kritik Pulmoner . Stenozunda Balon Uygulanması ...Türk Kardiyol Dern Arş...
Transcript of Yenidoğanın Kritik Pulmoner . Stenozunda Balon Uygulanması ...Türk Kardiyol Dern Arş...
Türk Kardiyol Dern Arş 24:126-128,1996
Yenidoğanın Kritik Pulmoner Stenozunda Balon . Valvüloplasti Uygulanması: Iki Olgunun Sunomu Uz. Dr. İ. Levent SALTlK, Uz. Dr. Gülhis BATMAZ, Doç. Dr. Ayşe SARIOGLU, Doç. Dr. Servet ÖZTÜRK, Dr. SevdaARAT istanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Çocuk Kardiyoloji Birimi, Haseki, istanbul
ÖZET
Kritik pulmoner stenoz ve intakt ventriküler septumu olan 5 ve 7 günlük iki yenidoğana Enstitümüz'de perkütan balon valvüloplasti uygulandı. Teknik yetersizlik nedeniyle her iki hastada stenotik kapağın dilatasyonunda çapı en fazla 4 mm olan koroner anjioplasti balonu kullamlabildi. Yetersiz dilatasyona rağmen hastalardaki klinik siyanoz kayboldu ve prostaglandin infüzyonu ve acil cerrahi girişime ihtiyaçları kalmadı. ilk işlemden 2.5 ay sonra birinci hastaya uygun balonla valvüloplasti işlemi tekrarlandı. Hastalar halen klinik durumu iyi olarak izlenmektedir.
Anahtar kelime/er: Kritik pulmoner stenoz, yenidoğan, balon valvüloplasti
Valvüler pulmoner stenozda balon dilatasycn etkili ve güvenli bir yöntemdir ve günümüzde bir çok pediyatrik kardiyoloji merkezinde rutin olarak uygulanmaktadır 0-4>. intakt ventriküler septuro ve kritik pulmoner stenozlu yenidoğanlar, başarılı balon dilatasyonda teknik güçlükler gösteren bir alt grubu oluşturur (5). Bunun yanısıra, daha büyük çocuklardaki izole valvüler pulmoner stenozun tersine yenidoğan dönemindeki kritik pulmoner stenoz acil müdahale gerektirir (6). Klasik olarak uygulanan cerrahi tedavinin yanısıra balon dilatasyon son yıllarda başarı ile kullanılmaktadır (6·10). Bu yazıda bölümümüzde pulmoner balon valvüloplasti uygulanan kritik pulmoner stenozlu iki yenidoğan yayınlanarak deneyimlerimiz sunulmuştur.
MA TERYEL ve METOD
OLGU 1: Siyanozu nedeniyle doğduğu hastaneden sevk edilen 3 kg ağırlığındaki 7 günlük kız hastanın muayenesinde genel durumu orta, hipotonik, belirgin siyanotikti ve dinlemekle üfürüm duyulmuyordu. Ekokardiyografik incelemede sağ atriyumun (RA) geniş, sağ ventrikülün (RV) hafif hipoplazik ve hipertrafik olduğu, orta derecede triküspid yetersizliği (TY), sekundum küçük atriyal septal defekt (ASD) yoluyla sağdan sola şant, kalın ve hareketsiz
Alındığı tarih: 4 Ekim 1995 Yazışma Adresi: Dr. 1. Levent Saltık, İstanbul Üniversitesi, Kardiyoloji Ens!itüsü Çocuk Kardiyoloji Birimi 34304 Haseki - Istanbul Tel.: (O 21 2) 589 62 68 Telefaks: (O 212) 529 42 62
126
olan pulmoner kapak seviyesinde CW Doppler ile 1 10 mmHg gradiyenı tesbit edildi. İntervenıriküler septumun intakt ve duktusun açık ancak pulmoner arter tarafının daralmış olduğu görüldü. Prostoglandin infüzyonu başlanan hastanın siyanozu kısmen azaldı. Kalp kateterizasyonunda RV basıncının suprasisıemik olduğu (Tablo 1 ), RV angiografisinde kalın ve ileri derecede dar pulmoner kapak ve çok ince jet akımı, orta derecede TY (Şekil 1) tesbit edildi. 4.1 F çok amaçlı kateterle uğraşı lara rağmen pulmoner artere girilemedi. Katetere uygun şekil veri ldikten sonra kateterin ucu pulmoner kapağa doğru yönlendi rildi. 0.014 inç koroner anjiyoplasti kılavuz teli kateter içinden geçirildi ve kısa yumuşak hareketlerle kılavuz telin pulmoner artere (PA) girmesi sağlandı ve kılavuz tel sol pulmoner arter distaline ilerletildi. Önce 2.5 mm çapında düşük profilli koroner anjiyoplasti, daha sonra 4 mm çapında koroner anjiyoplasıi balonu pulmoner kapak seviyesinde çentik kaybolana dek 60-90 saniye süreyle ve 10 atm basınçta 3 kez şişirildi (Şekil 2). Balon şişirildiği sırada kardiyak hemodinami ve ritimde herhangi bir değişiklik olmadı. Anjioplasti işlemi sonrasında yapılan kontrol RV anjiyografisinde TY'nin azaldığı, PA'e doğru olan akımın belirgin arttığı tesbit edildi (Şekil 3). Teknik yetersizl ikler nedeniyle işleme son verildi. Prostoglandin infüzyonu işlemin hemen sonrasında kesilen, klinik siyanozu kaybolan hasta ertesi gün taburcu edildi. Yakın aralıklarla takip edilen ve gelişimi iyi olan hastaya PS'un devam etmesi üzerine 2.5 aylıkken pulmoner balon valvüloplasti iş lemi pulmoner anülüs
. ten %30 daha fazla çaplı balon kullan ı larak tekrarland ı. RV-PA gradiyenti 90 mmHg'dan 35 mmHg'ya indi. Halen 9 aylık olan hasta gelişimi iyi olarak bölümümüzde izlenmektedir.
OLGU 2: İki günlük kız bebek kalpte üfürüm duyulması ve ağlarken artan morarına nedeniyle bölümümüze başvurdu. Muayenede ağırlık 2,600 gr, genel durumu orta ve siyanotik olan hastanan sol 2-3. interkostal aralığında 3/6° sistolik üfürüm duyulmaktaydı. Ekokardiyografisinde RA dilatasyonu, orta derecede RV hipoplazisi, sekundum küçük ASD ve sağdan sola şant, önemli derecede TY. kalın dar pulmoner kapak, CW Doppler ile 80 mmHg RV-PA gradiyenti ve PDA tesbit edildi. Prostoglandin infüzyonu başlanan hastaya 5 günlükken uygulanan kalp kateterizasyonunda RV basıncının supra sistemik olduğu görüldü (Tablo 1 ). R V angiografisinde bol miktarda konırası maddenin RA'a kaçtığı, PA'e çok ince jet akımı ile kontrası madde geçişi olduğu izlendi. Anj iyografi sonrasında 4.1 F çok amaçlı kateter ile stenotik kapaktan geçilerek PA'e girildi. PA'e yerleştirilen 0.014 inç koroner anjiyoplasti kılavuz teli üzerinden geçirilen 4 mm koroner anj iyoplasıi balonu kapak seviyesinde 4 kez 60 saniye süreyle şişirildi. Balon şişirilirken hipotansiyon veya bradikardi görülmedi.
i. L. Saltık ve ark: Yenidoğanın Kritik Pulmoner Stenozunda Balon Valvüloplasti Uygulanması: İki Olgunun Sunumu
Tablo 1. Pulmoner valvüloplast uygulanan kritik pulmoner stenozlu yenidoğanların hemodinamik değerleri
Dilatasyon Öncesi Dilatasyon Sonrası
Ağırlık Pulmoner arter RVP PAP LVP RVP PAP LVP Olgu No Yaş (gr) anulusu (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg)
ı 7 gün 3,000 6.5mm 95/5-10 - 67/0-10 65/1- 10 25/10 (20) -
2 5 gün 2,000 4.9mm ı 15/0-10 40/20 (30)* 65/0-10 80/0-10 45/25 (35) -
RVP=Sağ ventrikül basıncı, PAP=pu/moner arter basıncı, LVP=sol ventrikül basıncı. •Parantez içindeki değerlu ortalama basınç/ardır.
Hasta için daha uygun balon elde bulunmadığı için işleme son verildi. Kontrol RV anjiyografisinde PA'e kontrası madde geçişinin belirgin arttığı tesbit edildi. Prostoglandin infüzyonu kesilen hasta ertesi gün taburcu edildi.
TARTIŞMA
Hayatın ilk günlerinde kendini gösteren intakt ventriküler septumlu kritik pulmoner stenozu olan yenidoğanda yaşam duktus arteriosusun açık kalmasına bağlıdır (ll)_ Nadir görülmesine rağmen müdahale edilmediğinde belirgin mortalitesi olan bu anomali genellikle acil tedaviye ihtiyaç gösterir (1 2,13) . Balon valvüloplasti, eğer uygulanabilirse, bu hastalarda iyi sonuçları olan bir tedavi şeklidir. Kritik pulmoner stenozla birlikte görülen triküspid kapak anomalileri, normalden küçük RV ve küçük pulmoner orifis, kateterin pulmoner kapaktan geçmesini engeliiyen faktörlerdir (5,6.8) ve başarısız valvüloplastiye neden olurlar. Zeevi ve arkadaşları (6) büyük çoğunluğunda iğne başı kadar açıklık bulunan bu kapakları geçmede 3F, 4F veya 5F ucu açık balonlu kateterlerin kullanılmasını önermişlerdir. Bizim ikinci hastamızda manipülasyon zorluklarına rağmen kateterio pulmoner artere geçmesi mümkün olurken ilk hastamızda tüm uğraşılarımıza rağmen, muhtemelen pulmoner valvüler açıklığın çok küçük olması nedeniyle, kateter ile pulmoner artere girilememiştir. Kateter yerine kateterio içinden geçirilen çok ince (0.014 inç) koro-
a
Şekil 1. Birinci olgumuzda sağ venıriküle yapılan enjeksiyonda a) arka-ön pozisyonda, sağ ventrikül kaviıesinin küçük olduğu ve konıras ı maddenin sağ aıriuma kaçtığı, b) konırası maddenin pulmonar arıere çok ince bir jet akımı (oklarla işaretli) ile geçtiği görülmektedir.
ner anjiyoplasti kılavuz teli kapaktaki açıklıktan geçirilebilmiştir. Burzynski ve arkadaşları (14) da hemen hemen preatretik olan bu kapakları geçmekte, aynı şekilde, yumuşak uçlu kılavuz tel kullanmışlar
dır.
Pulmoner artere giriş güçlüğünün yanısıra kritik PS'lu hastalarda PA'e girdikten sonra bile balonun kılavuz tel üzerinden ilerletilerek pulmoner kapağı geçmesi zorluk oluşturmaktadır. Bu güçlüğü ortadan kaldırmak için önerilen, bizim de her iki hastada kullandığımız, koroner anjiyoplasti kateterleri ile önceden predilatasyon yapılmasıdır (8,14,15). Böylece tam dilatasyon için kullanılacak daha büyük çaplardaki balon kateterlerin pulmoner kapaktan kolaylıkla geçmesi sağlanır. Bizim ilk hastamızda pulmoner kapaktaki delik çok küçük olduğundan kılavuz telin üzerinden çok ince (4.1F) kateterle bile pulmoner artere girilememiştir ve elimizdeki 4 ının'lik koroner anjiyoplasti balonunu geçirebilmek için düşük profilli koroner anjiyoplasti balonu ile predilatasyon gerekmiştir.
Diğer valvüler PS'larda olduğu gibi yenidoğan kritik PS'unda da pulmoner anülüsten %20-30 daha fazla çapta balonlar kullanılmaktadır (6.8.IO. I5). Kullanılan
balonların düşük profilli ve ince gövdeli olması tercih edilir. Sağ ventrikül serbest duvarının zedelenmesini engellemek için kısa (2 cm boyunda) balonlar
a b
Şekil 2. a) Stenotik pulmoner kapağın balon üzerinde bıraktığ ı çentik, b) balon tam şişirildiğinde çentiğin kayboluşu
127
Türk Kardiyol Dun Arş 24:126-128,1996
Şekil 3. Pulmoner balon valvüloplasıi işlemi sonrasında 90° laıeral pozisyonda yapılan RV enjeksiyonunda RV'den bol miklarda konırası maddenin PA'e geçıilıi görillmekıedir. RV= Salı venırikül, PA= Pulmoner arter
önerilmektedir (6). Bu şartlara uygun balonların hemen temin edilernemesi nedeniyle her iki hastamızda da elimizde bulunan ve çapı en fazla 4 mm olan koroner anjiyoplasti balonları kullanıldı. Anjiyoplasti işlemi sırasında elimizde mevcut olan periferik anjiyoplasti balonları, hastalar için uygun çapta olmasına rağmen, kalın şaftlı ve uzun (3-4 cm) olmaları nedeniyle, zaten kritik durumda olan hastanın hayatını olası komplikasyonlarla riske a tmamak için kullanılmadı. Büyük çapta balonların kullanılmaması hastalarımızda dilatasyonun yetersiz olmasına neden ol
muştur. Ancak her iki hastamızda da, hem duktus ar
teriosusun kapanması halinde oluşabilecek hayati risk hem de diğer bir tedavi alternatifi olan acil cerrahi (sistemik-pulmoner şant veya açık veya kapalı valvotomi) ihtiyacı ve riski ortadan kalkmıştır. Yakın aralarla takip edilen ilk hastamıza uygun balonla kısa süre sonra valvüloplasti işlemi tekrarlanmış ve rezidüel gradient kabul edilebilir sınıra inmiştir. Diğer hastamız da aynı şekilde bölümümüzde izlenmektedir.
Sonuç olarak yenidoğan döneminde balon valvüloplasti uyguladığımız kritik PS'lu iki hastamız, bu hasta grubunda pulmoner balon valvüloplasti işleminin manipülasyondaki zorluklara rağmen cerrahiye alternatif olarak uygulanabileceğini göstermiştir. Pulmoner valvüler dilatasyon öngörülenden daha az miktarda uygulansa bile hayat kurtarıcı olmakta ve hastaya daha iyi şartlarda ve daha az riskle diğer tedavi seçeneklerinin uygulanmasına olanak sağlamaktadır.
128
KAYNAKLAR
1. Kan JS, White RI, Mitchell SE, Anderson JH, Gardner T J.: Percutaneous transluminal balloon valvuloplasty for pulmonary valve stenosis. Circulation 1 984; 69: 554-560.
2. Labadibi Z, Wu JR, Percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty. Am J Cardiol 1983; 52: 560-562.
3. Tynan M, Baker EJ, Rohmer J et al. Percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty. Br He art J 1 985; 53: 520-524
4. Öztunç F, Saltık İL, Sarıoğlu A, Yazıcıoğlu N, SağınSaylam G, Ertuğrul A. Pulmoner balon valvüloplasti uygulanan hastaların ekokardiyografık takibi. Türk Kardiyol Dem Arş 1 994; 22: 382 - 384.
S. Kirby WC, Laird JR, Lovett EJ , Fareli PE, Fixed -wire balloon dilation of critica! pulmonary stenosis. Am Heart J 1993; 125: 1766-1767.
6. Zeevi B, Keane JF, Fellows KE, Lock J E. Balloon dilation of critica! pulmonary stenosis in the fırst week of life JAAC 1 988; ı ı : 82 ı -824.
7. Hanıey FL, Sade RM, Freedom RM, Bıackstone EH, Kirklin JW. Outcomesin critically ilineonates with puımonary stenosis and intacı ventricular septum: a multiinstitutional study. JAAC ı 993: 22: 183- 192.
8. Talsmo M, Witsenburg M, Rahmer J , Hess J. Determinants for outcome of balloon valvuloplasty for severe puımonary stenosis in neonates and infants up to six months age. Am J Cardiol ı 993; 7 ı : 246-248.
9. Latson L, C heatham J, Froemming S, Kugıer J . Transductal guide-wire "rail" for balloon valvuloplasty with isolated critica! pulmonary valve stenosis or atresia. Am J Cardiol 1994; 73: 7ı3-7 1 4.
10. Fedderly RT, Lloyd TR, Mendelsohn AM, Seekman RH. Determinants of successful balloon valvotomy in infants with critica! pulmonary stenosis or membranous pulmonary atresia with intacı ventricular septum. JACC 1995; 25: 460-465.
ll. Cheatham JP: Pulmonary Stenosis. Garson AJ, Srieker JT, MeNarnara DG (eds}. The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Phiıadelphia/London, Lea&Febiger, 1990. p. ı397.
12. Mitchell SC, Korones SB, Berendes HW. Congenital heart disease in 59, 109 births: ineidence and natural history. Circulation 197 1; 43: 323-332.
13. Nugent EW, Freedom RM, Nora JJ, Ellison RC, Rowe R, Nadas AS. Clinical course in pulmonary stenosis. Circulation 1977; 56: (suppl. 1): 1-38-47.
14. Burzynski JB, Kveselie DA, Byrum CJ, Kavey RE, Smith FC, Gaum WE. Modilied Lechnique for balloon valvuloplasty of critica! pulmonary stenosis in the newbom. JACC 1993; 22: 1944-1947.
lS. Rey C, Marache P, Francart C, Dupuis C. Percutaneous transluminal balloon valvuloplasty of congenital pulmonary valve stenosis, with a special report in infants and neonates. JACC 1988: ı 1: 8 15-820.