YAŞLILARDA İYODİ İZASYO SO RASI FO KSİYO EL TİROİD...
Transcript of YAŞLILARDA İYODİ İZASYO SO RASI FO KSİYO EL TİROİD...
i
TÜRKİYE CUMHURİYETİ A�KARA Ü�İVERSİTESİ
TIP FAKÜLESİ
YAŞLILARDA İYODİ�İZASYO� SO�RASI FO�KSİYO�EL
TİROİD HASTALIKLARI SIKLIĞI
Dr. Buket YILMAZ
İÇ HASTALIKLARI A�ABİLİM DALI
TIPTA UZMA�LIK TEZİ
TEZ DA�IŞMA�I
Doç. Dr. Teslime ATLI
A�KARA
2010
i
ii
Ö�SÖZ VE TEŞEKKÜR
Ankara Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı’ndaki eğitim sürecimde emeği
geçen tüm hocalarıma ve İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Selim
Karayalçın’a, tez çalışmamın oluşmasında ve yürütülmesinde her türlü destek ve
yardımı esirgemeyen tez danışman hocam Doç. Dr. Teslime Atlı’ya, tez çalışmamı
her açıdan destekleyen Prof. Dr. Murat Faik Erdoğan’a ve Uzm. Dr. Özgür Demir’e,
Mamak Belediye Başkanı Sayın Gazi Şahin ve Mamak Belediyesi çalışanlarına,
tezimin yürütülmesinde yardımı olan tüm asistan arkadaşlarıma, tüm Geriatri Bilim
Dalı ekibine, tüm endokrinoloji laboratuarı çalışanlarına, çalışmaya katılmayı kabul
eden Mamak bölgesi yaşlılarına, eğitim hayatım boyunca bana destek veren sevgili
aileme teşekkürü borç bilirim.
Dr. Buket Yılmaz
iii
İÇİ�DEKİLER
Sayfa �o:
KABUL ONAY ....................................................................................................... i
ÖNSÖZ VE TEŞEKKÜR ....................................................................................... ii
İÇİNDEKİLER ...................................................................................................... iii
KISALTMALAR VE SİMGELER DİZİNİ ............................................................ v
TABLOLAR DİZİNİ ............................................................................................ vii
1. GİRİŞ ve AMAÇ .............................................................................................. 1
2. GENEL BİLGİLER .......................................................................................... 3
2.1. TİROİD BEZİ EMBRİYOLOJİ, ANATOMİ VE HİSTOLOJİSİ ............. 3
2.2. İYOT METABOLİZMASI ........................................................................ 3
2.3. TİROİD HORMON SENTEZ VE SEKRESYONU ................................. 4
2.4. TİROİD VE YAŞLANMA ....................................................................... 5
2.4.1. Morfolojik ve Fizyolojik Değişiklikler ......................................... 5
2.4.2. Aşikar Hipotiroidizm ..................................................................... 6
2.4.3. Subklinik Hipotiroidizm ................................................................ 7
2.4.4. Aşikar Hipertiroidizm .................................................................... 8
2.4.5. Subklinik Hipertiroidizm .............................................................. 9
2.4.6. Guatr ve Nodüler Tiroid Hastalığı ................................................ 9
2.4.7. Tiroid Kanserleri .......................................................................... 10
2.4.8. İyot Eksikliği ................................................................................ 10
3. GEREÇ VE YÖNTEM ................................................................................... 14
3.1. HASTA SEÇİMİ VE YÖNTEM .......................................................... 14
3.2. İSTATİSTİKSEL ANALİZ .................................................................. 15
3.3. ETİK KURUL ONAYI ......................................................................... 15
4. BULGULAR ................................................................................................... 16
iv
5. TARTIŞMA .................................................................................................... 19
6. SONUÇLAR ................................................................................................... 25
7. ÖZET .............................................................................................................. 27
8. SUMMARY .................................................................................................... 28
9. KAYNAKLAR .............................................................................................. 29
v
KISALTMALAR VE SİMGELER DİZİ�İ
Anti-Tg Tiroglobulin antikoru
Anti-TPO Tiroid peroksidaz antikoru
DİT Diiyodotirozin
dl Desilitre
DSÖ/ WHO Dünya Sağlık Örgütü/World Health Organization
ICCIDD İyot Eksikliği Hastalıklarını Kontrol İçin Uluslararası Konsey
İE İyot eksikliği
İEH İyot eksikliği hastalıkları
g Gram
kg Kilogram
mg Miligram
MİT Monoiyodotirozin
ml Mililitre
�HA�ES National Health and Nutrition Examination Survey
�IS Sodyum/iyot symporter
RAİ Radyoaktif iyot
rT3 Reverse T3 (3,3’,5’ triiyodotironine)
sT3 Serbest Triiodotironin
sT4 Serbest Tiroksin
Tg Tiroglobulin
TİİAB Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
TPO Tiroid Peroksidaz
TRH Thyrotropin Releasing Hormone- Tirotropin Salıverici Hormon
TSH Thyroid Stimulating Hormone- Tiroid Stimüle Edici Hormon
T4 Tiroksin
vi
T3 Triiodotironin
US Ultrasonografi
ÜİK Üriner iyot konsantrasyonu
µg Mikrogram
vii
TABLOLAR DİZİ�İ
Sayfa �o:
Tablo 2.1. Yaşlara göre iyot eksikliği hastalıkları ............................................... 4
Tablo 4.1. Olguların 1999 öncesi ve sonrası tiroid hastalıkları ve oranları ....... 21
Tablo 4.2. Olguların tiroid ultrasonografi bulguları .......................................... 22
Tablo 4.3. Yeni tanı konulan fonksiyonel tiroid hastalıkları ve
otoantikor yüksekliği oranları ........................................................... 23
Tablo 5.1. İyodinizasyon öncesi ve sonrası Ankara’da yaşayan yaşlılarda
tiroid hastalıkları sıklığı .................................................................. 24
1
1. GİRİŞ ve AMAÇ
İyot alım oranları bir popülasyonda görülen tiroid hastalıkları ve prevelanslarını
etkileyen en önemli faktördür. Bireyin günlük iyot ihtiyaçlarını karşılayamadığı
zaman, iyot eksikliği hastalıkları (İEH) adı verilen bir seri gelişimsel ve fonksiyonel
hastalık ortaya çıkabilir (1,2).
İyot Yetersizliği Bozuklukları Kontrolü ve Tuzun İyotlaması Programı, Sağlık
Bakanlığı tarafından 1994 yılında başlatılmış, 1999 yılında sofra tuzunun iyotlanması
zorunlu hale getirilmiştir. Türkiye’de, 2005 yılı sonuna kadar iyot eksikliğini
sorunun ortadan kaldırılması hedeflenmiştir (3). Türkiye’de 1995 yılında iyotlu tuz
kullanım oranı %18 iken, 2007 yılında halkın %73,5’inin iyotlu tuz kullandığı tesbit
edilmiştir (4). Ankara’da okul çağı çocuklarında yapılan çalışmada iyodinizasyon
sonrası guatr prevelansının %25’den %1,3’e gerilediği saptanmıştır ve bu değer
yeterli iyot profilaksisini göstermektedir (5).
Yaşlılarda tiroid hastalıklarına sık rastlanmaktadır. Yaşlılarda görülen tiroid
hastalıkları gençlerle benzer olmasına rağmen, görülme sıklıkları ve klinik tabloları
farklılık gösterir. Yaşlılarda tiroid fonksiyonlarının yorumlanması, tiroid
fonksiyonlarında yaşa bağlı olarak ortaya çıkan değişiklikler, tiroid dışı hastalıklar ve
kullanılan ilaçlara bağlı olarak zorluklar arz edebilir (6). Yaşlılarda iyot eksikliği (İE)
olan bölgelerde guatr, tiroid nodülü ve toksik nodüler guatr (7-11), iyodu yeterli olan
bölgelerde ise hipotiroidizm sıklığı artmıştır (11-14). 1997 yılında orta derecede iyot
eksikliği bölgesi (ÜİK: 59 µg/L) olan Ankara’da yaşayan 906 yaşlı olgunun
%28,2’sinde guatr, %37,4’ünde nodül ve %15’inde tiroid fonksiyon bozukluğu
saptanmıştır (15). İyot eksikliği olan, uzun dönem iyot profilaksisi alan ve fazla iyot
alımı olan üç grup yaşlı ile yapılan bir çalışmada, fazla iyot alan yaşlılarda klinik ve
subklinik hipotiroidizm sıklığının anlamlı olarak yüksek olduğu saptanmıştır (16).
2
Bu çalışma ile sofra tuzlarının iyotlanması sonrası Ankara Mamak bölgesinde
yaşayan 65 yaş ve üstü kişilerde, üriner iyot konsantrasyonlarının ve tiroid
hastalıklarının prevalansının belirlenmesi öngörülmüştür.
3
2. GE�EL BİLGİLER
2.1. Tiroid Bezi Embriyoloji, Anatomi ve Histolojisi
Tiroid bezi endokrin bezlerin en büyüğü olup, 12 haftalık fetusta 80 mg,
yenidoğanda 2 g olup, erişkinlerde yaklaşık 20 g ağırlığındadır. Tiroid bezi, asini
veya folikül denilen yapılardan oluşur. Foliküllerin içi kolloid ile doludur ve
foliküler hücrelerden oluşur. Bu hücreler tiroid hormonlarının sentezinden
sorumludur. Tiroid bezi parafoliküler veya C hücreleri denilen diğer bir hücre tipini
de içerir. Kalsitonin salgılayan bu hücrelerin folikül hücresinin aksine foliküler
lümen ile ilişkisi yoktur (17,18).
Tiroid bezi, fetal hayatta ilk gelişen endokrin bezdir. Fertilizasyondan yaklaşık 24
gün sonra farinks tabanında, median bir endoderm kalınlaşmasından oluşmaya
başlar. Embriyo ve dil büyürken tiroid bezi taslağı, gelişen hiyoid ve larinks
kıkırdaklarının ventralinden geçerek aşağıya iner. Yedinci haftada trakea ve tiroid
kıkırdağının ön yüzündeki normal lokalizasyonuna yerleşir. Sekizinci-dokuzuncu
haftalarda istmus ve lateral loblardan oluşan görünümünü kazanır (19-21). Gebeliğin
10. haftasında tiroid folikül hücreleri ve kolloid yapısı görülmeye başlar. Bu foliküler
taslak hücreleri kordon ve kümeleri oluşturur. Lümen formasyonu, folikül
hücrelerinin ortasında küçük boşluklar şeklindedir. Kolloid, folikül boşluğunda 12.
gebelik haftasında görülmeye başlanır. Bu dönemde iyot düzeyi ve tiroid hormon
sentezi gösterilebilir. Tek sıralı olgun folikül hücreleri ile döşeli tiroglobulin içeren
kolloidle dolu folikül yapılarından oluşan tiroid glandı morfolojisi 14. haftada
gelişmiş olur (19,20,22).
2.2. İyot Metabolizması
İyot, tiroid hormonlarının yapısal bir bileşenidir. Tiroid hormonlarının normal
miktarlarda üretimi yeterli miktarda egzojen iyot gerektirir. Tiroksin’in (T4) molekül
ağırlığının % 64’ünü ve triiyodotironin’in (T3) % 58’ini iyot oluşturmaktadır
4
(23,24). Günlük iyot alımı bölgeler hatta kişiler arasında farklılık gösterebilir. Tiroid
bezinin normal fonksiyonlarını sürdürebilmesi için günde en az 60 µg iyot alımına
ihtiyaç vardır (25). Vücuttaki iyot havuzunun büyük bir kısmını tiroid içerir ve bu
yaklasık olarak 5000-10000 µg arasındadır (23). İyot, besinler dısında ilaçlar ve
kontrast maddeler ile de alınabilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), diyetle
günlük erişkin için 150 µg, gebeler ve emzirenler için 250 µg, çocuklar için 90-120
µg iyot alımını önerir (1). İyodun çoğu böbreklerden atıldığı için, idrar iyot atılımı
diyetle alımın mükemmel bir göstergesidir.
2.3. Tiroid Hormonlarının Sentez ve Sekresyonu
Besinlerle alınan iyot gastrointestinal sistemden hızla emilerek ekstraselüler sıvıya
geçer (24,25). Ekstraselüler sıvıdaki iyot, tiroid folikül hücresine bazal membranında
bulunan ve Na/K ATPaz’a bağımlı olarak çalışan bir taşıyıcı olan sodyum-iyot
symporter (NIS) vasıtası ile alınır (23,24). İki ortam arasındaki sodyum farkına göre
iyot değişimi olmaktadır. Sodyum-iyot symporter, tiroid hücresi dışında meme
bezleri, koroid pleksus, gastrik mukoza ve tükrük bezinde bulunduğu için bu dokular
da iyot tutabilmektedir. İyot transportunda çeşitli fizyolojik faktörler rol oynar.
Bunlardan en önemlisi tiroid stimüle edici hormon (TSH) tarafından stimülasyondur.
İyot transportu perklorat, tiosiyanat ve perteknetat gibi diğer monovalan anyonlar
tarafından inhibe edilir (23,24).
Tiroid bezine iyodun taşınmasından sonra, iyot önce okside olur, daha sonra
oksitlenmiş olan iyot tiroglobulin (Tg) içersinde tirozin artıklarıyla birleşerek
monoiyodotirozin (MİT) ve diiyodotirozini (DİT) meydana getirir (organifikasyon).
Monoiyodotirozin ve DİT hormonal olarak inaktiftir. İyodotirozinlerin birleşmesi
sonucunda hormonal olarak aktif olan T4 ve T3 meydana gelir. Bu olay folikül
hücresinin folikül boşluğuna bakan apikal kısmında meydana gelir. Bu olayları
katalize eden enzim tiroid peroksidaz (TPO) enzimidir. Antitiroid ajanlar ve fazla
miktardaki iyot organik bağlanmayı inhibe eder (23-24).
Tiroksin ve triiyodotironin sentez edildikten sonra Tg içersinde kolloid boşluğunda
depolanır. Normal koşullarda tiroid içindeki T4/T3 oranı 10’dan daha büyüktür.
5
Tiroglobulin molekülü, vezikül içerisinde endositoz yolu ile hücre içine alınır.
Tiroglobulini içeren vezikül, hücre içinde lizozom ile birleşir ve lizozom içerisindeki
proteazlar aracılığıyla parçalanır. Bu olay sonucunda tiroid hormonları, iyodotirozin
molekülleri ve iyot açığa çıkar. Tiroid hormonları dolaşıma verilir, serbest kalan
iyodun bir kısmı ise tekrar hormon sentezinde kullanılır (24-26). İyot ve lityumun,
Tg’nin parçalanıp tiroid hormonlarının salınması üzerine inhibe edici etkisi vardır
(27). Triiyodotironinin %80 kadarı perifer dokularda 5`-deiyodinaz enzimi
vasıtasıyla T4’ün bir iyot kaybetmesi ile meydana gelir.
2.4. Tiroid ve Yaşlanma
2.4.1. Morfolojik ve Fizyolojik Değişiklikler
Yaşlanma ile tiroid bezinde ortaya çıkan yapısal ve fonksiyonel değişiklikler
tartışmalıdır. Bazı araştırmacılara göre boyut ve ağırlıkta değişiklik olmazken,
bazıları 70 yaşından sonra tiroid boyutlarında 2 kat artış olduğunu göstermiştir. Diğer
taraftan bazı çalışmalarda tiroid bezinin atrofiye olduğu, fibrozise gittiği ve
ağırlığının azaldığı gösterilmiştir. Tiroid bezinde yaşlanma ile nodülasyon artmakta,
fibrozis ve lenfositik infiltrasyon gözlenmektedir (6, 39).
Bu değişikliklere rağmen tiroid fonksiyon testleri yaşlılarda sıklıkla normaldir.
Yaşlanma ile tiroid ve renal iyot klirensi azalmaktadır. Tiroid iyot klirensinin 60 yaş
üstü ötiroid kişilerde azaldığı gösterilmiştir. Seksen yaş üstündeki olgularda renal
iyot klerensi anlamlı olarak azalmıştır. Yaşlılarda hem T4 salınımı hem de T4
klirensinde dengeli bir düşme olduğundan, serum total T4 ve serbest T4 düzeylerinde
yaşa bağlı bir değişiklik beklenmez. Tiroksinin triiyodotironine dönüşümünde ise
yaşa bağlı hafif bir azalma gözlenebilir. Bu nedenle total ve serbest T3 düzeylerinde
normal aralıkta seyreden hafif bir düşme gözlenir. Reverse-T3 (r-T3) düzeyleri ise
artabilir. Bu 5`-deiyodinaz aktivitesinin yaşlanma ile azalmasına bağlanabilir. Serum
TSH konsantrasyonunun yaşlanma ile azaldığını, değişmediğini ve arttığını gösteren
çeşitli çalışmalar mevcuttur. Tirotiropin salıverici hormon (TRH) uyarısına TSH
cevabında klinik anlam ve önemi olmayan hafif bir azalma gözlenebilir (6).
6
2.4.2. Aşikar Hipotiroidizm
Hipotiroidizm toplumda en sık görülen endokrin yetmezliklerden birisidir. Tüm
yaşlarda sık görülmesine rağmen yaşın ilerlemesi ile sıklığının arttığı epidemiyolojik
çalışmalarda gösterilmiştir. National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES III) çalışmasında genel populasyonda %4,6 kişide TSH seviyesi yüksek
bulunmuş ve bunların % 0,3’ünün aşikar hipotiroidizm, %4,3’ünün ise subklinik
hipotiroidizm olduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada 65 yaş ve üstü bireylerde aşikar
hipotiroidizm sıklığı %1,7, subklinik hipotiroidizm sıklığı ise %13,7 olarak
saptanmıştır (28).
Dünyada hipotiroidizm sıklığı iyot konsantrasyonu ve etnik köken nedeniyle farklılık
gösterir. Toplum bazlı çalışmalarda yaşlılarda aşikar hipotiroidizm sıklığının %1,7-
10,3 olduğu gösterilmiştir (6,28). Diyetle iyot alımı arttığı zaman iyodun tiroid bezi
üzerindeki supresyon etkisinden dolayı hipotiroidizm sıklığı artmaktadır. İtalya’da
sağlıklı yaşlı kadınlarda yapılan bir çalışmada, iyot alımı düşük olan bölgede
hipotiroidizm sıklığı %0,9 iken iyot alımı fazla olan bölgede %7 olarak saptanmıştır
(13).
Hipotiroidizmin yaşlılardaki en sık sebebi kronik otoimmun tiroidittir ve kadınlarda
erkeklerden daha sık olarak görülür. Colarado çalışmasında 74 yaş ve üzeri
kadınlarda hipotiroidizm sıklığı %21, erkeklerde ise % 16 olarak saptanmıştır (29).
Wickham çalışmasında bir- yirmi yıl takip edilen olgularda hipotiroidizm ortaya
çıkma riski 75-80 yaş arası kadınlarda yılda 13,7/1000 olarak saptanmıştır (14).
Antitiroid peroksidaz (anti-TPO) ya da antitiroglobulin (anti-Tg) antikorları kronik
otoimmun tiroiditli hastaların %90’nında yüksektir. Yaşlanma ile tiroid
otoantikorlarının görülme sıklığı artar. National Health and Nutrition Examination
Survey çalışmasında 80 yaş ve üstü kişilerde serum anti-TPO kadınların
%30,2’sinde, erkeklerin %12,3’ünde; serum anti-Tg, kadınların %27’sinde,
erkeklerin %11,3’ünde yüksek saptanmıştır (28). Diğer bir çalışmada ise benzer
şekilde 70 yaş üstü yaşlı kadınlarda anti-TPO görülme sıklığı %33 olarak
saptanmıştır (6).
7
Yaşlılarda hipotiroidizmin diğer nedenleri arasında önceden boyuna uygulanmış
radyoterapi veya radyoaktif iyot tedavisi (RAI), boyun cerrahisi, ilaçlar önemli bir
yer tutar (6).
Yaşlılarda hipotiroidizme bağlı klinik bulgular, altta yatan diğer kronik hastalıklar,
kullanılan ilaçlar ve mental değişiklikler nedeniyle daha siliktir. Kilo alma, soğuk
intoleransı, paresteziler ve kas krampları gibi şikayetlere daha az rastlanır.
Hipotiroidizme bağlı olarak ortaya çıkan yorgunluk, soğuk intoleransı, kuru cilt,
kabızlık, iştahsızlık, mental bozukluk, ses kısıklığı, kardiyomegali, plevral-
perikardiyal efüzyon, uyku apnesi, nazal konjesyon, işitme kaybı gibi değişiklikler
yaşlılığa veya birlikte bulunan diğer sistem hastalıklarına bağlı olarak
değerlendirilebilir. (6,30, 31)
Hipotiroidizm tanısı alan yaşlı hastada tedaviye düşük toz tiroksin ile başlamak
uygundur. Genellikle 12,5-25 µg/gün ile başlanıp, hastanın klinik ve kardiyak
durumuna göre 2-4 haftalık periyotlarla TSH düzeyi normale gelene kadar arttırılır.
2.4.3. Subklinik Hipotiroidizm
Subklinik hipotiroidizm serum sT3- sT4 konsantrasyonları normal iken serum TSH
konsantrasyonunun yüksek olmasıdır. Sıklığı yaşa bağlı olarak artar. İngiltere’de
yapılan Whickham çalışmasında 75 yaş üstü kadınlarda subklinik hipotiroidizm oranı
%17,4 olarak tespit edilmiştir (14). Colaroda çalışmasında TSH yüksekliği
populasyonda %9,5 iken 74 yaş üstünde %19 olarak saptanmıştır (29). İtalya’da
yapılan bir başka çalışmada ise bu oran %28,9 olarak saptanmıştır (32). Subklinik
hipotiroidizmi olan hastaların 20 yıllık izleminde yıllık aşikar hipotiroidizm gelişme
riski tiroid otoantikorları pozitif olanlarda %4,3 iken, olmayan olgularda % 0,3
olarak bulunmuştur (14) .
Subklinik hipotiroidizm nedenleri aşikar hipotiroidizm ile aynıdır. Serum TSH
konsantrasyonu 10 mU/L’nin üstünde olan hastalarda T4 replasman tedavisi
8
uygulanmalıdır. Hastalarda koroner arter hastalığı için ek risk, hiperkolestrolemi,
depresyon ve guatr varsa erken tedaviye başlanması önerilmektedir (6).
2.4.4. Aşikar Hipertiroidizm
Hipertiroidizmin yaşlı populasyondaki sıklığı, farklı toplumlarda farklı bulunmakla
beraber hipotiroidizmden daha seyrek görülen bir durumdur. Yaşlılarda
hipertiroidizm prevalansı %0,5-2,3 olarak bildirilmiştir (6). Hipertiroidizmi olan
hastaların %10-17’si 60 yaş üzerindedir (6). İyot eksikliği bölgelerinde toksik
multinodüler guatr, iyodu yeterli bölgelerde ise Graves hastalığı hipertiroidizmin en
sık sebebidir. T3 tirotoksikoz yaşlılarda özellikle İE olan bölgelerde sık olarak
görülür (10,14,31,33,34,35). Nodüler guatrın sık olduğu İE bölgelerinde,
hipertiroidizm genelde uzun zamandır guatrı bulunan yaşlı olgularda otonom çalışan
folikülllerin artışına bağlı olarak ortaya çıktığı öne sürülmektedir (7). Ayrıca nodülü
olan olgularda iyotlu ilaçlar ve radyokontrastlar da tirotoksikoza sıklıkla neden
olabilmektedir.(36)
Yaşlı hipertiroidizmli olgularda erken dönemde klinik bulgular silik olabilir. Bu tablo
1931 yılında Lahey tarafından apetatik hipertiroidizm olarak adlandırılmıştır.
Gençlerde sık görülen hiperaktif refleksler, aşırı terkeme, sıcak intoleransı, ishal
yaşlılarda nadir olarak görülür. Bunların yerine letarji, apati, depresyon,
psödodemans, kas güçsüzlüğü, kas atrofisi, anoreksi, kabızlık gibi atipik
semptomlara sık olarak rastlanır. Depresyon, letarji, ajitasyon, anksiyete, demans ve
konfüzyon gibi psişik semptomlar ilk klinik bulgu olarak ortaya çıkabilir. Gençlerden
daha nadir olmakla beraber %50 olguda takikardi görülebilir. Başlangıç kardiyak
bulguları atriyal fibrilasyon veya supraventriküler taşikardi olabilir (34-37). Yeni
başlamış taşiaritmili olgularda hipertiroidizm mutlaka araştırılmalıdır. Graves
hastalığına bağlı göz bulguları nadirdir ancak varsa daha agresif seyreder (38).
Aşikar hipertiroidizm kemik kaybına yol açtığından osteoporoz ve kırıklar da
yaşlılarda hipertiroidizmin sonuçlarındandır (39).
9
Yaşlılarda hipertiroidizm tedavisinde RAI ile ablasyon birinci seçenek tedavidir.
Yaşlı hastalarda tiyonamidler yüksek nüks oranları ve yan etkileri, cerrahi ise yüksek
peroperatif risk nedeniyle zorunlu kalınmadıkça önerilmez (6).
2.4.5. Subklinik Hipertiroidizm
Subklinik hipertiroidizm, serum TSH seviyesinin supresyonu ve normal sT4 ve sT3
değerleri ile kendini gösterir. Subklinik hipertiroidizmin yaşlılarda görülme oranı
%1,5-12,5 arasındadır (6,40,41,42,43,44). Yaşlılarda %1-10’u aşikar hipertiroidizme
ilerler (43,44,45,46). TSH’sı baskılı bulunan hastalardan en sık olarak
hipertiroidizme ilerleyenler multinodüler guatrı olan olgularıdır (44). Hipertioidizm
ile etyolojileri benzerdir. Ek olarak tiroid hormonu alan hastalarda da görülmektedir
(46).
Subklinik hipertiroidizmli yaşlı olgularda atriyal fibrilasyon, TSH’si normal olanlara
göre üç kat daha sıktır (47). Kognitif bozukluğu, osteoporozu, atrial fibrilasyonu ve
kardiyak hastalığı olanlarda subklinik hipertiroidizm tedavi edilmelidir (6).
2.4.6. Guatr ve �odüler Tiroid Hastalığı
Yaşlılarda guatr, kifoz, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve tiroidin toraks kavitesi
içersinde derinde lokalizasyonu nedeni ile muayenede belirgin değildir. İtalya’nın
orta-hafif derecede İE bölgesi olan Pescopagana’da yapılan bir çalışmada 65-75 yaş
arası popülasyonda diffüz guatr %54,4, nodüler guatr %19, 75 yaş ve üzerinde ise
diffüz guatr %32,7 ve nodüler guatr %21,1 olarak bildirilmiştir (8). Otopsi
çalışmalarında tiroid nodülü sıklığı 70 yaş üzeri kadınlarda %90, 80 yaş üzeri
erkeklerde %60 olarak tespit edilmiştir (39). Tiroidin soliter ve multiple nodülleri
yaşla birlikte artmaktadır ve kadınlarda nodül sıklığı beş kat daha fazladır (7,39).
Tiroid nodülü saptanan yaşlılara da, tıpkı gençlerde olduğu gibi uygun olgularda
nodülden iğne biyopsisi önerilmektedir.
10
2.4.7. Tiroid kanserleri
Amerika’daki tüm kanserlerin içinde tiroid kanseri oranı %1,6 dolayındadır. Tüm
kanserlerden ölümlerin %0,4’ü tiroid kanserinden kaynaklanır (6).
Yaşlılarda tiroid karsinomlarının çoğu iyi diferansiye karsinomlardır. Lin ve
arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, 60 yaş ve üzeri 204 tiroid kanserli hasta
değerlendirilmiş ve 142 (%70) iyi diferansiye tiroid kanseri (%68 papiller, %30
folliküler, %2 Hurthle cell) ve 3 (%2) medüller tiroid kanseri saptanmıştır. Hastaların
% 28’inde kötü diferansiye tiroid kanseri görülmüştür (48). Otopsi serilerinde
mikropapiller karsinomlar 80 yaş üstünde %7 oranında tespit edilmiştir (6).
Mikrokarsinomların değerlendirildi diğer bir otopsi çalışmasında ise iyot eksikliği
olan bölgede (yaş ortalaması 74-76) mikrokarsinom görülme sıklığı %4,95 iken
iyodu yeterli bölgede (yaş ortalaması 68) %4,52 olarak saptanmış. Mikrokarsinomlar
ile iyot durumu ve cinsiyet arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (49).
Anaplastik karsinomlu vakaların %90’nı 60 yaş ve üzerindedir. Tiroid lenfomalarının
hemen hepsi 60 yaş üzerinde görülür. Tiroid karsinomları yaşlı olgularda genç
vakalarla karşılaştırıldığında daha agresif ve kötü diferansiyedir (48).
2.4.8. İyot Eksikliği
İyot insan vücudunda çok az miktarda bulunan eser bir elementtir. Bireyin günlük
iyot ihtiyaçlarını karşılamadığı zaman iyot eksikliği hastalıkları (İEH) adı verilen bir
seri gelişimsel ve fonksiyonel hastalıklar ortaya çıkabilir (1,2) (Tablo 2.1).
Sonografik tiroid volümleri ve üriner iyot konsantrasyonları (ÜİK) DSÖ tarafından
önerilen İE göstergeleridir. Bir bölgede ortanca üriner iyot konsantrasyonunun 100
µg/L üstünde olması o bölgede iyot alımının yeterli olduğunu gösterir. Ortanca üriner
iyot konsantrasyonunun 50-99 µg/L aralığı hafif derecede İE, 20-49 µg/L aralığı orta
derecede İE, 0-19 µg/L aralığı ciddi derecede İE’ni gösterir (1). Aşırı iyot alımı ise
otoimmün tiroid hastalıkları ve iyodun indüklediği hipertiroidizm için risk oluşturur.
Erişkinler için Amerikan Tıp Enstitüsü 1100 µg/gün, Avrupa Konseyi/Gıda Bilimsel
11
Komitesi ise 600 µg/gün iyot alımını tolere edilebilir üst sınır olarak olarak kabul
etmişlerdir (2).
Tablo 2.1. Yaşlara göre iyot eksikliği hastalıkları:
1.Tüm yaş gruplarında
· Guatr · Tiroid bezinin nükleer radyasyona karşı duyarlılığında artma
2. Fetusda · Erken ve geç düşükler · Ölü doğum · Düşük doğum ağırlığı · Doğumsal anomaliler
3. Yenidoğan dönemi · İnfantil ölüm · Endemik kretenizm
4. Çocukluk ve adölesan dönemi · Fizik gelişim yetersizliği, ergenlik gecikmesi · Mental fonksiyon yetersizliği,
5. Erişkinde · Toksik nodüler guatr, hipotiroidizm · Mental fonksiyon bozulması · Fiziksel performansta yetersizlik
İyotlu tuz İE profilaksisinin en ucuz ve etkin yolu olarak kullanılmaktadır. Bu
yöntemle ilk profilaksiye 1917 yılında ABD başlamıştır. Ülkemizde İyot Yetersizliği
Bozuklukları Kontrolu ve Tuzun İyotlaması Programı Sağlık Bakanlığı tarafından
1994 yılında başlatılmış, Temmuz 1999’da sofra tuzunun iyotlanması zorunlu hale
getirilmiştir. Türkiye, 2005 yılı sonuna kadar sorunun ortadan kaldırılması ilgili
küresel hedefe ulaşma kararı almıştır. 1995 yılında iyotlu tuz kullanım oranı %18
iken, 2007 yılında halkın %73,5’inin iyotlu tuz kullandığı tesbit edilmiştir ve iyotlu
tuzların %56,5’inde yeterli kabul edilebilecek düzeyde iyot saptanmıştır (4).
Ankara’da okul çağı çocuklarında yapılan taramada guatr sıklığı 1997 yılında ( ÜİK
25,5 µg/L) %25 iken, 2007’de (ÜİK 135 µg/L) bu oranın %1,3 gerilediği
saptanmıştır (14).
12
Yaşlılarda, özellikle İE bölgelerinde basit guatr, tiroid nodülü ve non-otoimmün
hipertiroidizm prevalansı artmıştır (7-11). İyodu yeterli bölgelerde ise hipotiroidizme
en sık olarak rastlanmaktadır (11-14).
Doğu Avrupa’da İE olan, iyot profilaksisi yapılan ve iyot fazlalığı olan üç bölgenin
yaşlılarının tiroid hastalıkları açısından karşılaştırıldığı küçük çalışmada klinik ve
subklinik hipotiroidizm sıklığı her üç bölge için sırasıyla %0,8, %1,5, %7,6 ve %4,2,
%10,4, %23,9 olarak bulunmuştur (9). Aynı çalışmada hipertiroidizm sıklığı her üç
bölgede anlamlı farklılık göstermemiş, ancak iyot profilaksisi yapılan bölgede en
yüksek bulunmuştur. Guatr ve nodül sıklığı ise en fazla İE olan bölgede
saptanmıştır. Aynı çalışmada tiroid otoantikor yüksekliği saptanan hastaların sıklığı
üç bölgede de benzer olarak saptanmıştır (%19,3, %24,4, %22,8).
1997 yılında orta derecede iyot eksikliği bölgesi olan Ankara’da yaşayan 906 yaşlı
olgunun %28,2’sinde guatr, %37,4’ünde nodül, %4,2’sinde hipotiroidizm ( %1,55
aşikar hipotiroidizm, %2,65’inde subklinik hipotiroidizm) ve %10,01’inde
hipertiroidizm ( %3,75 aşikar hipertiroidizm, %6,18’inde subklinik hipertiroidizm,
%0,8’inde T3 tirotoksikoz) saptanmıştır (15). Danimarka’nın İE olan Jutland ve iyot
fazlalığı olan Iceland bölgelerinde yaşayan yaşlılarda yapılan çalışmada, benzer
şekilde guatr, nodül, hipertirodizm İE, hipotiroidizm iyot fazlalığı olan bölgede
yüksek olarak bildirilmiştir (16). Brezilya’da ortalama üriner iyot konsantrasyonu
210 µg/L olan 60 yaş üstü 399 kişide yapılan çalışmada vakaların %6,5’de
hipertiroidizm, %8,1’inde hipotiroidizm saptanmıştır. Ayrıca vakaların %25,6’sında
tek nodül, %8,5’inde birden fazla nodül saptanmıştır (50).
Brezilya’da diyetle fazla iyot alınan bölgede yapılan çalışmada kronik otoimmün
tiroidit prevalansı %16,87 olarak saptanmıştır. Kadınlarda erkeklere göre daha sık
olduğu ve her iki cinste de yaşla anlamlı olarak attığı gösterilmiştir. Olguların
%3,32’sinde hipertiroidizm saptanmıştır ve hipertiroidizm sıklığı en fazla 70-79 yaş
arasındaki erkeklerde görülmüştür (51). Teng ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada
13
iyot fazlalığı olan bölgede iyot eksikliği olan bölgeye göre kronik otoimmün
tiroiditin 5,6 kat, hipotiroidizmin 6,6 kat daha sık görüldüğü saptanmıştır (52).
Danimarka’da yapılan bir çalışmada hafif ve orta derecede İE olan iki bölgede iyot
profilaksisinden yedi yıl sonra tiroid hastalıkları insidansı değerlendirilmiş, bazalde
hipotrioidizm insidansı 38,3/100.000 yıl iken iyot profilaksisinde sonra 47,2/100.000
yıl olarak saptanmış. Bölgeler ayrı ayrı değerlendirildiğinde hipotiroidizm
insidansının sadece orta derecede iyot eksikliği olan bölgede arttığı görülmüştür (53).
Hipertiroidizm açısından değerlendirildiğinde ise, bütün yaş grupları için bazale göre
hipertiroidizm insidansı artmış olup 20-39 ve 40-49 yaş grupları için artış istatistiksel
olarak da anlamlı olarak saptanmıştır. Hipertiroidizmin kadınlarda anlamlı olarak
daha sık olduğu gösterilmiştir (54). Golkowski ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada
iyot profilaksisi sonrası hipertiroidizm sıklığının arttığı gösterilmiştir (55). İsviçre’de
hafif derecede İE bölgesinde yapılan bir çalışmada iyodinizasyon sonrası birinci
yılda hastaneye başvuran hipertiroidizm vakalarının sıklığı %27 artarken, yaklaşık
dokuz yıl sonra bu oran bazale göre %44 azalmış olarak saptanmıştır. Aynı
çalışmada hipertiroidizm sebepleri değerlendirildiğinde bazale göre toksik
multinodüler guatr sıklığı %73, Graves hastalığı sıklığı %33 azalmış olarak
saptanmıştır (63). Avusturya’da yapılan benzer bir çalışmada ise iyodinizasyon
sonrası ikinci yılda hem toksik nodüler guatr hemde Graves hastalığının görülme
sıklığında artış saptanmıştır. Ancak iyodinizasyondan beş yıl sonra toksik noduler
guatr sıklığı iyodinizasyon öncesine yakın bir seviyeye gerilemiştir. Tüm yaş grupları
ve her iki cinsiyette Graves hastalığı sıklığı artarken, yaşlılarda toksik noduler guatr
sıklığı artmıştır (64).
14
3. GEREÇ VE YÖ�TEM
3.1. Hasta Seçimi ve Yöntem
Çalışma, Ankara Mamak bölgesinde “Yaşlılarda Sağlık Taraması” adı altında
yürütülen sağlık projesinin bir parçası olarak gerçekleştirildi. Bölgede yaşayan tüm
yaşlılar sağlık taraması için belediye tarafından, muhtarlar, yazılı ilanlar, anonslarla
sağlık taramalarına davet edildiler. Ocak 2008-Şubat 2008 tarihleri arasında Ankara
Mamak bölgesinde ikamet eden 65 yaş ve üstü 1200 yaşlı birey sağlık taramalarına
katıldı. İleri evre organ yetmezliği olanlar, ileri derecede düşkün olanlar, iletişim
kurulamayanlar, yatağa bağımlı ve ileri mobilizasyon bozukluğu olanlar, laboratuar
tetkiklerini eksik yaptıranlar çalışmaya alınmadılar. Çalışma kriterlerini sağlayan
toplam 979 yaşlı birey çalışmaya alındı.
Tüm olgular için hazırlanan anket formunu doldurarak tiroid hastalığı hikayesi, tiroid
hormonu ve/veya antitiroid ilaç kullanımı, tiroid operasyonu ve radyoaktif iyot
tedavisi açısından sorgulandılar. Tüm olgulara tiroid ultrasonografisi yapıldı. Tiroid
hormonları (sT3, sT4, TSH) ve otoantikorları için (anti-TPO, anti-Tg) kan örnekleri,
üriner iyot için idrar örneği alındı.
Tiroid ultrasonografisi General Electric Logic 200 ultrasonografi cihazı ve 7.5 MHz
lineer prob kullanılarak aynı hekim tarafından yapıldı. Ultrasonografi sırasında her
lobun ve saptanan nodülün longitudinal, transvers ve anteroposterior üç boyutu
ölçülerek, Brunn ve arkadaşları tarafından önerilen elipsoid cisim formülü
kullanılarak tiroid ve nodül volümleri hesaplandı (56). Kadınlar için 18 ml, erkekler
için 25 ml’den büyük volümler guatr olarak kabul edildi (11,15). Tiroid glandı
parankimi, ultrasonografik görüntüsüne göre homojen, hafif heterojen, orta heterojen
ve ileri heterojen olmak üzere dört gruba ayrıldı.
Tiroid fonksiyon testleri ve tiroid otoantikorları Roche Modular Analytics E 70
cihazında “Electrochemiluminescence immunometric assay” yöntemi ile çalışıldı.
Spot idrar örnekleri sabah alındı ve analiz gününe kadar +4 C’de deiodinize
tüplerde saklandı. İdrar iyot düzeyi ölçümü; DSÖ ve İyot Eksikliği Hastalıklarını
15
Kontrol İçin Uluslararası Konseyi (International Council for Control of İodine
Deficiency Disorders, ICCIDD)’nin önerdiği kalorimetrik serik arsenikasit
solüsyonunun kullanıldığı Sandell-Kolthoff reaksiyonu ile elle çalışıldı (1).
TSH< 0,27 mIU/ml ve sT4>1,7 ng/dl olan vakalar aşikar hipertiroidizm; TSH< 0,27
mIU/ml ve sT4, sT3 normal sınırlar içersinde olanlar subklinik hipertiroidizm; TSH<
0,27 mIU/ml, sT4 normal ve sT3>4,6 pg/ml olan vakalar T3 tirotoksikoz; TSH>4,2
mIU/ml ve sT4<0,9 ng/dl olanlar aşikar hipotiroidizm; TSH>4,2 mIU/ml ve sT4
normal sınırlar içersinde olan vakalar subklinik hipotiroidizm olarak kabul edildiler.
Hipertiroidizm saptanan olgulara tiroid sintigrafisi ve tiroid I-131 uptake incelemesi
yapıldı. Nodül saptanan olgulardan nodülleri 1,5 cm’den büyük olan ve TSH düzeyi
baskılı olmayanlara tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi (TİİAB) yapıldı. Alınan
örnekler Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Sitoloji Bölümü’nde değerlendirildi.
3.2. İstatiksel Analiz
Verilerin analizi Statistical Package for Social Science (SPSS) 16 paket programında
yapıldı. Sonuçlar ortalama±standart sapma olarak verildi. İstatistiksel olarak veriler
Ki-kare testi kullanılarak karşılaştırıldı ve P<0.05 değeri istatiksel olarak anlamlı
kabul edildi.
3.3. Etik Kurul Onayı
Araştırma, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’na sunulmuş olup; 21
Ocak 2008 tarih ve 124-3368 karar numarası ile onay almıştır. Tüm hastalardan
aydınlatılmış onam alındı.
16
4. BULGULAR
Araştırmaya toplam 1200 katılımcı başvurdu, ancak 221 katılımcı çalışma
kriterlerine uygun olmadığı için çalışmadan çıkarıldı. Çalışmaya 492’si (%50,3)
erkek ve 487’i (%49,7) kadın toplam 979 vaka alındı. Ortalama yaş tüm olgularda
70,9±5,7, kadınlarda 70,5±6,08 ve erkeklerde 71,4±5,41 olarak saptandı. Olguların
%42,7’si Ankara’da doğmuş , %76,1’i hayatının 30 yıldan fazlasını Ankara’da
geçirmişdi ve 879 (%89,7) kişi son 10 yıldır Ankara’da bulunmaktaydı.
Olguların 1999 yılından önceki ve sonraki tiroid hastalıkları hikayeleri
değerlendirildiğinde 1999 yılından önce 32 ( %3,3) olguda, 1999 yılından sonra 24
(%2,4) olguda tiroid hastalığı hikayesi vardı. Tablo 4.1’de tiroid hastalığı olan
vakaların alınan hastalık hikayeleri verilmiştir. Tarama sırasında 1999 yılından önce
tiroid hastalığı olanlardan 16 olgunun tiroid hormonu, dört olgunun antitiroid ilaç
kullandığı saptandı. 1999 yılından sonra tiroid hastalığı gelişen vakalardan 15’i tiroid
hormonu, üç olgu ise antitiroid ilaç kullanmaktaydı. Vakaların ortanca üriner iyot
konsantrasyonu 98 µg/l olarak saptandı.
Tablo 4.1: Olguların 1999 öncesi ve sonrası tiroid hastalıkları ve oranları.
Hastalık 1999 öncesi
n (%)
1999 sonrası
n (%)
Guatr 7 (%0,7) 4 (%0,4)
Hipotiroidizm 10 (%0,1) 7 (%0,7)
Hipertiroidizm 6 (%0,6) 8 (%0,8)
Tiroidektomi 9 (%0,9) 5 (%0,5)
Toplam 32 (%3,3) 24 (%2,4)
Tiroid bezi parankimi ultrasonografik olarak olguların 698’inde (% 71,2) homojen,
184’ünde (%18,8) hafif heterojen, 71’inde (%7,3) orta heterojen, 26’sında (%2,7)
ileri heterojen olarak saptandı. Olguların 122’sinde ( %12,5) guatr saptandı.
Kadınların 89’unda (%18,2), erkeklerin 33’ünde (%6,7) guatr saptandı. Kadınlarda
17
guatr sıklığı erkeklerden anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0.001). Tüm olguların
428’inde (%43,8), kadınların 241’inde (%49,7), erkeklerin 187’sinde (%38)
ultrasonografide nodül saptandı. Bunlardan 243’ü (%24,9) tek, 185’i (%18,9)
multiple idi. Tablo 4.2’de tiroid ultrasonografi bulguları özetlenmiştir.
Tablo 4.2: Olguların tiroid ultrasonografi bulguları.
n (%)
Guatr 122 (%12,5)
�odül
Tek nodül
Birden fazla nodül
428 (%43,8)
243 (%24,9)
185 (%18,9)
Parankim ekosu
Homojen
Hafif heterojen
Orta heterojen
İleri heterojen
698 (% 71,2)
184 (%18,8)
71 (%7,3)
26 (%2,7)
Olguların tiroid fonksiyon testleri değerlendirildiğinde ortalama TSH düzeyi 2,38
±5,41 mIU/L olarak saptandı. Ortalama sT4 düzeyi 1,27±0,43 iken, ortalama sT3
düzeyi 3,21±0,93 olarak bulundu. Parankim ekojenitesi ile TSH arasında pozitif
yönlü anlamlı ilişki saptandı (p<0.001).
Olguların 57’sinde (% 5,8) subklinik hipotiroidizm, 22’inde (%2,3) subklinik
hipertiroidizm, üçünde (%0,3) T3 tirotoksikoz, 8’inde (%0,8) aşikar hipertiroidizm
saptandı. Olguların hiçbirinde aşikar hipotiroidizm gözlenmedi (Tablo 4.3).
Vakaların 91’inde (%9,3) anti-TPO, 88’inde (%9,0) anti-Tg ve 49’unda (%5,0) her
iki antikor yüksek idi (Tablo 4.3). Kadınların %16,8’ inde (n= 82) tiroid
otoantikorları pozitif iken erkeklerde bu oran %9,7 (n=48) olarak saptandı.
Kadınlarda tiroid otoantikorları pozitifliği erkeklere göre anlamlı olarak yüksek
saptandı (p<0,001).
18
Hipertiroidizm saptanan olgulardan kabul eden 20’sine tiroid sintigrafisi ve tiroid I-
131 uptake incelemesi yapıldı. Bunlardan 11’inde (%55) toksik multinodüler guatr,
beşinde (%25) toksik adenom, üçünde (%15) diffüz toksik guatr saptandı. Bir olguda
tiroidite bağlı hipertiroidzm görüldü.
Tablo 4.3: Yeni tanı konulan fonksiyonel tiroid hastalıkları ve otoantikor yüksekliği
oranları
n (%)
Aşikar hipotiroidizm 0 (%0,0)
Subklinik hipotiroidizm 57 (% 5,8)
Aşikar hipertiroidizm 8 (%0,8)
Subklinik hipertiroidizm 22 (%2,3)
T3 tirotoksikoz 3 (%0,3)
Anti-TPO yüksekliği 91 (%9,3)
Anti-Tg yüksekliği 88 (%9,0)
Anti-TPO ve anti-Tg yüksekliği 49 (%5,0)
Nodül boyutu ≥ 15mm ve TSH’sı baskılı olmayan olgulara TİİAB önerildi. Tiroid
ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmasını kabul eden 60 vakanın TİİAB
sitolojilerinde malign patoloji saptanmadı.
19
5. TARTIŞMA
Bu çalışmada ülkemizde 1999 yılında tuzların iyotlanmaya başlanması sonrasında
Ankara’da yaşayan 979 yaşlıda tiroid hastalıkları sıklığı araştırıldı. Çalışmaya katılan
vakaların üriner iyot konsantrasyonu 98 µg/L olarak saptandı. Bu değerin DSÖ’nün
normal iyot alımı rakamlarına (100 µg/L) çok yakın olması nedeniyle, iyodinizasyon
sonrası yaşlılarda iyot alımının kısmen yeterli bir düzeye ulaştığı söylenebilir.
İyodinizasyon öncesinde, 1999 yılında Ankara’da yaşayan yaşlılarda yapılan benzer
bir çalışmada ÜİK 59 µg/L olarak saptanmış olup bu değer hafif-orta derecede iyot
eksikliği ile uyumludur (15). Ankara’da 1997 yılında okul çağı çocuklarında yapılan
bir çalışmada ÜİK 25,5 µg/L iken iyodinizasyon sonrası 2007 yılında ÜİK’nun 135
µg/L’e yükseldiği saptanmıştır (5). Yaşlılarda ÜİK’nun çocuklara göre daha düşük
olmasının nedeni, yaşlıların çeşitli hastalıklar nedeniyle tuz tüketiminin az olması ve
iyotlu tuz kullanmamaları olabilir.
Çalışmaya katılan olguların %12,5’inde guatr saptandı. Bu oran kadınlarda %18,2,
erkeklerde %6,7 olup, guatr sıklığı kadınlarda anlamlı derecede yüksek olarak
saptandı (p<0,001). İyodinizasyon öncesi Ankara’da yapılan benzer bir çalışmada
tüm yaşlılarda guatr oranı %28,2, kadınlarda %33,1 ve erkeklerde %18 olarak
bulunmuştur (15). Bizim çalışmamızda guatr oranlarının daha düşük olarak
saptanmış olması, kullanılan cihazların ve ultrasonografiyi yapan kişilerin farklı
olmasından bir miktar etkilemiş olsa da, daha çok yaşlılarda iyodinizasyon sonrası
guatr oranlarında belirgin azalma olduğunu desteklemektedir. Benzer şekilde
Ankara’da okul çağı çocuklarında yapılan bir çalışmada da iyodinizasyon sonrası
guatr sıklığı %25’den %1,3’e gerilemiştir (5). İran’da ciddi derecede İE olan bir
bölgede yapılan çalışmada iyodinizasyondan 12 yıl sonra iyot eksikliğinin devam
etmesine rağmen ÜİK’nda artış ve guatr oranlarında anlamlı bir azalma görülmüştür
(67).
İyot alım oranları guatr prevalansını etkileyen en önemli faktördür. Danimarka’da
iyot eksikliği olan Jutland bölgesinde ( ÜİK: 38 µg/L), göreceli iyot fazlalığı olan
Iceland bölgesinde ( ÜİK: 150 µg/L) yaşayan yaşlılara göre guatra daha sık
20
rastlanmıştır (16). Slovakya’nın iyodu yeterli olan bölgesinde yaşlılarda guatr sıklığı
%16,4 olarak saptanmıştır (9). Wickham çalışmasında da İngiltere’nin iyot alımı
yeterli bir bölgesinde guatr sıklığı %15,5 olarak bulunmuştur (14). Bizim
çalışmamızdaki guatr oranları ile iyot alım oranları benzer olan ülkelerdeki guatr
oranlarının benzer olduğu görülmüştür.
Çalışmamızda olguların %43,8’inde ultrasonografide nodül saptandı. İyodinizasyon
öncesi Ankara’da yapılan çalışmada ise nodül sıklığı % 37,4 olarak bulunmuştur
(15). İyodinizasyon sonrası nodül sıklığındakiki hafif artışın, ultrasonografi cihazının
ve yapan kişilerin farklı olmasından kaynaklandığı kabul edilebilir. İyot alımı yeterli
bölgelerde yapılan çalışmalarda nodül sıklığı %20,2-29,6 iken iyot alımı fazla olan
bölgede bu oran %34,1 olarak saptanmıştır (50,59).
Çapı 1,5 cm ve üzerinde nodülü olan ve biyopsiyi kabul eden 60 kişiye yapılan
TİİAB sonucunda hiçbir olguda malign patolojiye rastlanmadı. Ankara’da yaşlılarda
iyonidizayon öncesinde yapılan çalışmada da benzer şekilde malign patolojiye
rastlanmamıştır. Bu sonuçlar, yaşla beraber artan nodül prevalansına rağmen
nodülerin klinik öneminin daha çok tirotoksikoz olduğu ve yaşlılarda öncelikle
TSH’ın değerlendirilmesi gereğini ortaya koymaktadır. Ayrıca bu sonuçlarla, tiroid
nodülü saptanan yaşlılarda biyopsinin, malignite riskinin yüksek olduğu düşünülen
olgulara yapılmasının yeterli olabileceği düşünülebilir.
Çalışmamızda olguların %5,8’inde subklinik hipotiroidizm saptanırken olguların
hiçbirinde aşikar hipotiroidizm görülmedi. İyodinizasyon öncesi Ankara’da yaşayan
yaşlılarda bu oran %4,2 olarak bulunmuştu. İyodinizasyon sonrası hipotiroidizm
oranları, iyodinizasyon öncesi grubun daha yaşlı ve daha fazla kadın oranına rağmen
artmış olarak bulunmuştur (15). Danimarka’da iyot alımı yeterli olan (ÜİK=177 µg/l)
Skagen bölgesinde yaşlılarda yapılan çalışmada hipotiroidizm oranı %12,9 olarak
bulunmuştur ve vakaların sadece iki (%1)’sinde aşikar hipotiroidizm bildirilmiştir
(58). Bu çalışmadaki hipotiroidizm sıklığının bizim çalışmamıza göre fazla olması
çalışmada ki kadınların oranın %61 olmasından, yaş ortalamasının daha fazla
olmasından ve iyot düzeylerinin yüksek olmasından kaynaklanmış olabilir. Yaklaşık
21
50 yıldır iyot profilaksisi yapılan Slovakya’da yaşayan yaşlılarda yapılan bir
çalışmada, sırasıyla aşikar ve subklinik hipotiroidizm sıklığı %1,5 ve %10,4 olarak
saptanmıştır (9). Bu çalışmadaki oranların bizim çalışmamıza göre yüksek olması
iyot profilaksisinin uzun süredir yapılıyor olmasından dolayı olabilir. Literatürde
diğer çalışmalarla da benzer şekilde iyot alımı ile aşikar ve subklinik hipotiroidizm
sıklığının arttığı gösterilmiştir (9,16,19,45,52,53,58). Danimarka’da hafif ve orta
derecede İE olan iki bölgede iyot profilaksisinden yedi yıl sonra tiroid hastalıkları
insidansı genel popülasyonda değerlendirilmiş, bazal hipotrioidizm insidansı
38.3/100,000 yıl iken iyot profilaksisinde sonra bu oranın 47.2/100,000 yıla çıktığı
saptanmıştır. Bölgeler ayrı ayrı değerlendirildiğinde hipotiroidizm insidansının orta
derecede iyot eksikliği olan bölgede anlamlı olarak arttığı, hafif eksiklik olan
bölgede anlamlı artış olmadığı görülmüştür (53). Polonya’da yapılan benzer bir
çalışmada iyodinizasyon öncesi ve sonrası hipotiroidizm sıklığı karşılaştırıldığında
hipotiroidizm sıklığının %1,3’den %3,1’e yükseldiği görülmüştür (55). Çin’de hafif
derecede İE, fazla iyot alımı ve aşırı iyot alımı olan üç bölgede yapılan beş yıl takipli
başka bir çalışmada, fazla ve aşırı iyot alan bölgelerde hafif derecede İE olan
bölgeye göre subklinik hipotiroidizm ve otoimmün hipotiroidizm sıklığında artış
saptanmıştır (52). Bizim çalışmamızda da literatürle benzer şekilde, iyodinizasyon
öncesinde subklinik hipotiroidizm sıklığı % 2,65 iken iyodinizasyon sonrası %5,8
olarak saptanmıştır. İyodinizasyon sonrası hipotiroidizm sıklığının artması yüksek
iyot alımının tiroid hormon sentezini inhibe etmesinden kaynaklanabilir (2). Diğer
taraftan hayvan ve insan çalışmalarında gösterilen yüksek iyot alımı sonrası tiroid
bezinde ortaya çıkan lenfosit infiltrasyonu ve buna bağlı olarak artan otoimmün
tiroid hastalıkları, iyodun indüklediği hipotiroidizmin olası mekanizmalarından
birisidir (59-61). İn vitro çalışmalarda fazla iyot alımının tiroid foliküler hücrelerinde
apopitozu arttırdığı gösterilse de hiçbir epidemiyolojik çalışmada iyot alımı ve tiroid
otoimmünitesi arasındaki ilişki tam olarak gösterilememiştir (62).
Çalışmamızda olguların 33’ünde (%3,4) TSH’nın baskılı olduğu görüldü. Bu
olguların %0,8’inde aşikar hipertiroidizm, %2,3’ünde subklinik hipertiroidizm,
%0,3’ünde T3 tirotoksikoz saptandı. Hipertiroidizm görülen vakaların %80’inde
toksik multinodüler guatr ve toksik adenom saptandı. İyodinizasyon öncesinde
22
Ankara’da yaşayan yaşlılarda yapılan çalışmada vakaların %3,75’inde aşikar
hipertiroidizm, %0,8’inde T3 tirotoksikoz ve %6,18’inde subklinik hipertiroidizm
saptanmıştır. Aynı çalışmada hipertiroidizm saptanan olguların %73,3’ünde toksik
multinodüler guatr ve toksik adenom saptanmıştır (15). İyodizasyon sonrasında
yaşlılarda hipertiroidizm sıklığının azaldığı ancak hipertiroidizm etyolojisinin benzer
olduğu görülmektedir. Doğu Avrupa’da yaşlılarda yapılan bir çalışmada iyot
eksikliği olan ve olmayan iki bölgede hipertiroidizm sıklığı benzer bulunmuştur
(sırasıyla %3,4 ve %3) (9). Yaşlılarda yapılan diğer bir çalışmada orta derecede İE
(ÜİK=38µg/l) ve iyodu yeterli (ÜİK=150µg/l) olan iki bölgede hipertiroidizm sıklığı
karşılaştırıldığında, İE olan bölgede hipertiroidizm sıklığı %9,7 iken iyodu yeterli
bölgede bu oran %1 olarak saptanmıştır (16). Danimarka’da yapılan benzer bir
çalışmada İE (ÜİK=50µg/l) olan bölgede yaşayan yaşlılarda iyot alımı yeterli
(ÜİK=150µg/l) olan bölgede yaşayan yaşlılara göre hipertiroidizm sıklığı anlamlı
olarak artmıştır (sırasıyla %26 ve %6) (58).
İsviçre’de yapılan bir çalışmada, iyodinizasyon sonrası birinci yılda hastaneye
başvuran hipertiroidizm vakalarının sıklığı %27 artarken, yaklaşık dokuz yıl sonra bu
oranın bazale göre %44 azalmış olarduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada
hipertiroidizm sebepleri değerlendirildiğinde bazale göre toksik multinodül guatr
sıklığı %73, Graves hastalığı sıklığı %33 azalmış olarak saptanmıştır (63). Bizim
çalışmamızda da benzer şekilde iyodinizasyon öncesine göre hipertiroidizm
sıklığının azaldığı saptanmıştır. Avusturya’da yapılan benzer bir çalışmada ise
iyodinizasyon sonrası ikinci yılda hem toksik nodüler guatr hemde Graves
hastalığının görülme sıklığında artış saptanmıştır. Ancak iyodinizasyondan beş yıl
sonra toksik nodüler guatr sıklığı iyodinizasyon öncesine yakın bir seviyeye
gerilemiş, tüm yaş grupları ve her iki cinsiyette Graves hastalığı sıklığı artarken,
yaşlılarda toksik nodüler guatr sıklığı artmıştır (64). Bizim çalışmamızada da toksik
nodüler guatr, yaşlılarda hipertiroidizmin en sık sebebi olarak karşımıza çıkmaktadır.
Danimarka’da yapılan başka bir çalışmada ise diğer çalışmaların aksine,
iyodinizasyondan 6 yıl sonra gençlerde bazale göre hipertiroidizm sıklığında anlamlı
olarak artış saptanmasına rağmen yaşlılarda hipertiroidizm sıklığında anlamlı bir artış
görülmemiştir (54). Çinde yapılan 5 yıl takipli bir çalışmada hafif İE, fazla iyot alımı
23
ve aşırı iyot alımı olan üç bölgede hipertiroidizm sıklığında faklılık saptanmamıştır
(52).
Çalışmamızda olguların %13,3’ünde tiroid otoantikoru yüksek olarak saptandı.
Vakaların %9,3’ünde anti-TPO, %9,0’unda anti-Tg ve %5,0’inde her iki antikor
yüksek olarak bulundu. Kadınların %16,8’inde, erkeklerin %9,7’sinde tiroid
otoantikorları yüksekti ve bu yükseklik kadınlarda anlamlı olarak erkeklerden daha
fazlaydı (p<0,001). Ankara’da yaşlılarda 1999 yılında yapılan çalışmada da tiroid
otoantikor sıklığı %24,5 olarak bulunmuştur (15). Yaşlılarda yapılan bazı
karşılaştırmalı çalışmalarda, iyot eksikliği olan ve iyodu yeterli bölgelerde otoantikor
sıklığı benzerken, Andersen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise iyot eksikliği
olan bölgede tiroid otoantikor prevelansı anlamlı olarak fazla bulunmuştur (9,16,58).
Avrupa’da iyot alımı yeterli olan iki bölgede yaşlılar üzerinde yapılan çalışmada
tiroid otoantikor sıklığı %24,4 ve %32 olarak saptanmıştır (9,58). Brezilya’da
yapılan diğer bir çalışmada ise ÜİK 210 µg/l olan yaşlılarda bizim çalışmamıza
benzer şekilde anti-TPO sıklığı %9 olarak saptanmıştır (50). Golkowski ve
arkadaşlarının Polonya’da iyodinizasyon öncesi ve sonrası yaptığı çalışmada tiroid
otoantikorlarında iyodinizasyon sonrası anlamlı bir artış saptanmıştır (55). Benzer iki
çalışmada ise iyodinizasyon öncesi ve sonrası tiroid otoantikorlarının görülme sıklığı
arasında bir ilişki bulunamamıştır (65,66)
Bu çalışmada 1999 öncesi hafif-orta derecede iyot eksikliği bölgesi olan ülkemizde
yaşayan yaşlılarda, iyodinizasyon sonrası iyot düzeylerinin henüz istenen seviyelere
ulaşmamış olduğu, guatr, hipertiroidizm sıklığının azaldığı, hipotiroidizm sıklığının
arttığı görülmektedir. Ülkemizde yaşlılarda daha yeterli iyot düzeylerinin sağlanması
için iyot alımlarının arttırılmasına teşvike devam edilmesi, yeterli iyot düzeylerine
ulaşıldıktan sonra da tiroid fonksiyonları üzerindeki etkilerinin değerlendirilebilmesi
için yeni çalışmaların yapılması gerekmektedir.
24
Tablo 5.1: İyodinizasyon öncesi ve sonrası Ankara’da yaşayan yaşlılarda tiroid
hastalıkları sıklığı
1997 n (%) 2008 n (%)
Olgu sayısı 906 979
Kadın/erkek 610/296 487/492
Ortalama yaş 71,20 ±6,03 70,9±5,7
ÜİK 59 µg/l 98 µg/l
Guatr 255 (%28,2) 122 (%12,5)
�odül 339 (%37,4) 428 (%43,8)
Aşikar hipotiroidizm 14 (%1,55) 0 (%0,0)
Subklinik hipotiroidizm 24 (%2,65) 57 (% 5,8)
Aşikar hipertiroidizm 34 (%3,75) 8 (%0,8)
Subklinik hipertiroidizm 56 (%6,18) 22 (%2,3)
T3 toksikoz 7 (%0,8) 3 (%0,3)
Anti-TPO yüksekliği 141 (%15,6) 91 (%9,3)
Anti-Tg yüksekliği 165 (%18,2) 88 (%9,0)
Anti-TPO ve anti-Tg yüksekliği 82 (%9,1) 49 (%5,0)
25
6. SO�UÇLAR
1. İyot alım oranları bir populasyonda görülen tiroid hastalıkları ve prevalansını
etkileyen en önemli faktördür.
2. Ülkemizde 1999 yılından itibaren tuzların iyotlanması zorunlu hale gelmiştir.
3. İyodinizasyon öncesi hafif-orta derecede İE olan Ankara bölgesinde yaşayan
906 yaşlı olgunun %28,2’sinde guatr, %37,4’ünde nodül ve %15’inde tiroid
fonksiyon bozukluğu saptanmıştır (15). İyodinizasyon sonrası yaşlılardaki
tiroid hastalıkları spektrumu ve sıklığı ile ilgili veri yoktur.
4. Ankara bölgesinde yaşayan 979 yaşlı bireyin tiroid hastalıklarının
değerlendirildiği bu çalışmada olguların %12,5’inde guatr, %43,8’inde nodül
ve %9,2’sinde tiroid fonksiyon bozukluğu saptandı. Guatr sıklığı kadınlarda
anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,001).
5. Olguların %5,8’inde subklinik hipotiroidzm, %0,8’inde aşikar hipertiroidizm,
%2,3’ünde subklinik hipertiroidizm, %0,3’ünde T3 tirotoksikoz saptandı.
6. Olguların %13,3’ünde tiroid otoantikorlarında yükseklik saptandı. Bu oran
kadınlarda %16,8, erkeklerde %9,7 olarak bulundu. Kadınlarda erkeklere
göre tiroid otoantikorları anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0,001).
7. Hipertiroidizmli olguların % 80’inde toksik multinodüler guatr ve toksik
adenom saptandı.
8. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılan olguların hiçbirinde malign
patolojiye rastlanmadı. Bu yaşlar için nodülün klinik önemi daha çok otonom
çalışarak toksisiteye neden olması gibi gözükmektedir. Bu sebeple nodül
saptanan her yaşlıda tiroid fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekmektedir.
26
9. 1999 öncesi hafif-orta derecede iyot eksikliği bölgesi olan ülkemizde yaşayan
yaşlılarda, iyodinizasyon sonrası iyot düzeylerinin henüz istenen seviyelere
ulaşmamış olduğu, guatr, hipertiroidizm sıklığının azaldığı, hipotiroidizm
sıklığının arttığı görülmektedir.
10. Ülkemizde yaşlılarda daha yeterli iyot düzeylerinin sağlanması için iyot
alımlarının arttırılmasına teşvike devam edilmesi, yeterli iyot düzeylerine
ulaşıldıktan sonra da tiroid fonksiyonları üzerindeki etkilerinin
değerlendirilebilmesi için yeni çalışmaların yapılması gerekmektedir.
27
6. ÖZET Yaşlılarda İyodinizasyon Sonrası Fonksiyonel Tiroid Hastalıkları Sıklığı Giriş ve Amaç: İyot alım oranları bir popülasyonda görülen tiroid hastalıkları ve prevelansını etkileyen en önemli faktörlerden biridir. Yaşlılarda özellikle iyot eksikliği (İE) bölgelerinde guatr, tiroid nodülü ve non-otoimmün hipertiroidizm prevelansı artmıştır. İyot yeterli bölgelerde ise hipotiroidizme sık olarak rastlanmaktadır. 1997-1999 yılları arasında Türkiye’nin 20 il merkezinde 5948 okul çağı çocuğunun taranması sonucunda 14 ilde orta-ciddi derecede , 6 ilde ise hafif derecede İE saptanmıştır. Ülkemizde 1999-2000 yıllarında başlanan sofra tuzunun zorunlu iyotlanması ile iyot profilaksisine başlanmıştır. Bu çalışmanın amacı yaşlılarda iyodinizasyon sonrası fonksiyonel tiroid hastalıkları ve sıklığının saptanmasıdır.
Materyal-Metod: Çalışmaya tiroid fonksiyonlarını etkileyecek ciddi hastalığı olmayan 979 yaşlı olgu alındı. Tüm olguların detaylı tiroid hastalığı hikayesi alındıktan sonra tiroid ultrasonografisi yapıldı. Tiroid fonksiyon testleri ve otoantikorlar için kan, idrar iyot konsantrasyonu için idrar örnekleri alındı. Tiroid stimüle edici hormonu baskılı olan olgulara tiroid uptake-sintigrafi yapıldı. Nodül boyutu 1,5 cm’den büyük olan ve TSH’sı baskılı olmayan olgulara TİİAB planlandı.
Bulgular: Çalışmaya yaş ortalamaları 70,9±5,7 ve %49,7’si kadın olan 979 yaşlı olgu alındı. İyodinizasyon sonrası ortalama idrar iyot konsantrasyonu 98µg/L (1-450) olarak saptandı. Olguların %12,5’inde guatr, %43,8’inde nodül saptandı. Kadınlarda guatr sıklığı erkeklere göre anlamlı olarak artmış bulundu (p<0.001). Olguların %5,8’inde subklinik hipotiroidizm, %0,8’inde aşikar hipertiroidizm, %2,3’ünde subklinik hipertiroidizm, %0,3’ünde T3 tirotoksikoz saptandı. Hipertiroidizm saptanan olguların %80’ninde toksik multinodüler guatr ve toksik adenom saptandı. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılan olguların hiçbirinde malign patolojiye rastlanmadı. Sonuç: Ankarada yaşayan yaşlılarda, sofra tuzlarının iyotlanmasından 9 yıl sonra iyot düzeylerinin henüz istenen seviyelere ulaşmamış olduğu, guatr, hipertiroidizm sıklığının azaldığı, hipotiroidizm sıklığının arttığı görülmektedir. Ülkemizde yaşlılarda daha yeterli iyot düzeylerinin sağlanması için iyot alımlarının arttırılmasına teşvike devam edilmesi, yeterli iyot düzeylerine ulaşıldıktan sonra da tiroid fonksiyonları üzerindeki etkilerinin değerlendirilebilmesi için yeni çalışmaların yapılması gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: Yaşlı , iyot alımı, tiroid hastalıkları
28
7. SUMMARY Frequency of Functional Thyroid Diseases in Elderly After Mandatory
Iodination Background and Objectives: Iodine uptake rate is one of the major factors that effect thyroid disesases and prevalances in a population. In elderly prevalance of goitre, thyroid nodule and non-autoimmune hyperthyroidism is increased especially in iodine deficiency (ID) regions, whereas in iodine sufficient regions hypothyroidism is commonly encountered. Five thousand nine hundred and forty-eight school-age children in 20 province of Turkey are screened between 1997 and 1999 and moderate-severe ID determined in 14 province, mild ID determined in 6 province. In our country iodine prophylaxis by iodination of table salt started in 1999-2000. Objective of our study is to determine functional thyroid diseases and their frequency in elderly after mandatory iodination. Materials and Method: 979 elderly cases who do not have serious illnesses that affect thyroid functions were enrolled in this study. After obtaining detailed thyroid disease history thyroid ultrasound was performed. Blood samples for thyroid function test and auto antibodies analysis, urine samples for urine iodine concentration analysis were obtained. Thyroid uptake and scintigrapy performed for cases with repressed TSH. Thyroid fine needle aspiration biopsy planned for cases with nodules bigger than 1,5 cm but TSH was not repressed.
Results: Mean age of 979 elderly cases enrolled in this study was 70,9 ± 5,7 and %49,7 of cases were female. Mean urine iodine concentration after mandatory iodination was 98 µg/L. Goitre was found in %12,5 and nodules were present in %43,8 of cases. Goitre frequency was statistically higher in females (p<0,001). Subclinic hypothyroidism was present in %5.8, overt hyperthyroidism in %0.8, subclinic hyperthyroidism in %2.3, T3 thyrotoxicosis in %0.3 of cases. Toxic multinodular goitre and toxic adenoma determined in %80 of hyperthyroidism cases. Non of the thyroid fine needle aspiration biopsies revealed malignant pathology. Conclusion: 9 years after mandatory iodination of table salt it is seen that iodine levels has not reached favourable levels; frequency of goitre and hyperthyroidism is decreased; frequency of hypothyroidism is increased in elderly population living in Ankara. To reach sufficient levels of iodine in elderly in our country promotion of iodine uptake should be continued, after reaching sufficient iodine levels new studies should be performed to assess its effects on thyroid functions. Key Words: Elderly, iodine uptake, thyroid diseases
29
8. KAY�AKLAR
1- World Health Organization / International Council fort he control of the Iodine
Deficiency Disorders / Unitede Nations Childrens Fund
(WHO/ICCIDD/UNICEF) Assesment of iodine deficiency and monitoring
their elimination, 2nd edition. Geneva : WHO; 2007.
2- Zimmermann MB, Jooste PL, Pandav CS. The iodine deficiency disorders.
Lancet 2008;372 : 1251-1129.
3- Sağlık Bakanlığı AÇSAP Genel Müdürlüğü ve UNİCEF Türkiye Temsilciliği.
Sağlık Bakanlığı İyot Yetersizliği Hastalıklarının Önlenmesi ve İyotlu Tuz
Progamı. İyot Yetersizliği Hastalıkları ve İyotlu Tuz Rehberi, Ankara, 2000.
4- Erdoğan MF, Ağbaht K, Altunsu T, Özbaş S, Yücesan F, Tezel B, Sargin C,
İlbey İ, Artık N, Köse R, Erdoğan G. Current iodine status in Turkey. Journal
Endocrinology İnvestigation 2009; 32: 617-622.
5- Erdoğan MF, Demir Ö, Emral R, Kamel N, Erdoğan G. More than a decade of
iodine prophylaxis is needed to eradicate goiter among school age children in a
moderately iodine-deficient region. Thyroid 2009; 19: 265-268.
6- Hershman J, Hassani S, Samuel M. Tyroid Diseases. Hazzard’s Geriatric
Medicine and Gerontology. Halter J, OuslanderJ, Tinetti M, Studenski S, High
K, Asthana S (eds). U.S.A. 2009:1287-1302.
7- Hintze G, Burghardt U, Baumert J, Windeler J, Köbberling J. Prevalence of
thyroid dysfunction in elderly subjects from te general population in an iodine
deficiency area. Aging 1991; 3(4): 325-331.
8- Aghini-Lombardi F, Antonangeli L, Martino E, Vitti P, Maccherini D, Leoli
F, Rago T, Grasso L, Valeriano R, Balestrieri A, Pinchera A. The spectrum of
thyroid disorders in an iodine-deficient community: The Pescopanago survey.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1999; 84(2): 561-566
30
9- Szabolcs I, Podoba J, Feldcamp J, Dohan O,Farkas I, Sajgo M, Takats KI, Goth
M, Kovacs L, Kressinszky K, Hnilica P, Szilaggyi G. Comparative screening
for thyroid disorders in old age in areas of iodine deficiency, long term iodine
prophylaxis and abundant iodine intake. Clinical Endocrinology 1997; 47(1):
87-92.
10- Herrmann J, Heinen E, Kröll HJ, Rudorff KH, Krüskemper HL. Thyroid
function and thyroid hormone metabolism in elderly people. Klinische
Wochenschrift 1981;59: 315-321
11- Hegedüs L, Perrild H, Poulsen LR, Andersen JR, Holm B, Schnohr P, Jensen
G, Hansen JM. The determination of thyroid volume by ultrasound and its
relationship to body weight, age, and sex in normal subjects. Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism 1983; 56: 260-263.
12- Sawin CT, Castelli WP, Hershman JM, McNamara P, Bacharach P.The aging
thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham Study. Archives of Internal
Medicine 1985; 145: 1386-1388.
13- Robuschi G, Safran M, Braverman LE, Gnudi A, Roti E. Hypothyroidism in
the elderly. Endocrine Reviews 1987; 8:142-153.
14- Vanderpump MPJ, Tunbringe WMN, Frendi JM, Appleton D, Bates D, Clark
F, Grimley Ewans J, Hasan DM, Rodgers H, Tunbridge F. The incidence of
thyroid disordes in the community: a twenty –year follow-up of the Whickham
survey. Clinical Endocrinology 1995; 43: 55-68.
15- Erdoğan MF, Atlı T, Ekinci C, Genç Y, Gökmen H, Erdoğan G. Orta derece
iyot eksikliği olan bir bölgede yaşayan yaşlılardaki tiroid hastalıkları
spektrumu ve prevalansı. Turkish Journal of Geriatrics 2002; 5(2): 49-53.
16- Laurberg P, Pedersen KM, Hreidarsson A, Sisfusson N, Iversen E, Knudsen P.
Iodine intake and the paterren of thyroid disorders: abnormalitis in the elderly
in Iceland and Jutland, Denmark. Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism 1998; 83(3): 765-769
31
17- Gönç NE, Yordam N. Çocukluk ve adölesanda tiroid hastalıkları. Pediatrik
Endokrinoloji. Birinci baskı. Günöz H, Öcal G, Yordam N, Kurtoğlu S (eds).
Ankara 2003; 261-360.
18- Braverman LE, Utiger RD. Werner and Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental
and Clinical Text. Lippincott Williams and Wilkins, Braverman LE, Utiger RD
(eds). USA. 2000; 3-51.
19- Thorpe-Beeston JG, Nicolaides KH, McGegor AM. Fetal thyroid function.
Thyroid 1992; 2: 207-17.
20- Glinoer D, Delange F. The potential repercussions of maternal, fetal and
neonatal hypothyroxinemia on the progeny. Thyroid 2000;10:871-87.
21- Costa A, Arisio R, Benedetto C, Bertino E, Fabris C, Giraudi G. Thyroid
hormones in tissues from human embryos and fetuses. Journal of
Endocrinological İnvestigation 1991; 14: 559-68.
22- James SR, Franklyn JA, Kilby MD. Placental transport of thyroid hormone.
Best Practice & Research. Clinical Endocrinology & Metabolism 2007; 21:
253-64.
23- Lester Reed H. Thyroid physiology: Synthesis and release, iodine metabolism,
binding and transport. Principles and Practice of Endocrinology and
Metabolism. Becker KL (ed). Philadelphia. 2001;314-321.
24- Burman KD, Wartofsky L. Iodine effects on the thyroid gland: Biochemical
and clinical aspects. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2000;1:19-
25.
25- Larsen PR, Davies TF, Schlumberger MJ, Hay ID. Thyroid physiology and
diagnostic evaluation of patients with thyroid disorders. Williams’ Textbook of
Endocrinology. Larsen PR,Kronenberg HM, Melmed S and Polonsky KS (eds).
Philadelphia. 2003;331-373.
26- Greenspan FS. The Thyroid Gland. Basic & Clinical Endocrinology 7th
edition. Greenspan FS, Gardner DG (eds). 2004;215-294.
32
27- Kopp P. Thyroid hormone synthesis. Werner and Ingbar's The Thyroid: A
Fundamental and Clinical Text. Braverman LE, Utiger RU (eds). Philadelphia.
2004;52-76.
28- Hollowel JG, Stachling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer
CA, Braverman LE. Serum TSH, T4 and thyroid antibodies in the United
States population (1988-19-94) National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III). Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism
2002; 87: 489-99.
29- Canaries G, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway C. Colorado thyroid disease
prevalence study. Archives of Internal Medicine 2000; 160: 526-534.
30- Felicetta JV. The thyroid and aging. The Endocrinology of Aging. Sowers
Jrand, Felicetta JV (eds). New York 1988;15-39.
31- Mokshagundam S, Barzel US. Thyroid disease in the elderly. Journal of
American Geriatrics Society 1993; 41:1361-1369.
32- Torre R, Del Monte P, Bernasconi D, Marugo A, Poggi P, Leoncini R, Marugo
M. Screening for thyroid disorders in elderly patients. Recenti Progressi in
Medicina 2004; 95(6) : 308-11.
33- Chiovato L, Marotti S, Pinchera A. Thyroid diseases in the elderly. Baillere’s
Clinical Endocrinology and Metabolism 1997; 11(2): 241-270.
34- Berglund J, Christensen SB, Hallengren B. Total and age-specific incidence of
Graves’ thyrotoxicosis, toxic nodular goitre and solitary toxic adenoma in
Malmö 1970-74. Journal of Internal Medicine 1990; 227:137-141.
35- Berglund J, Ericsson UB, Hallengren B. Increased incidence of thyrotoxicosis
in Malmö during the years 1988-1990 as compared to years 1970-1974. Journal
of Internal Medicine 1996; 239:57-62.
36- Roti E, Vagenakis A. Effects of excess iodide: Clinical aspects. In Braverman
LE and Utiger RD (eds). Werner and Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental
and Clinical Text 1996; 316-327.
33
37- Samuels MH. Subclinical thyroid disease in the elderly. Thyroid 1998; 8
(9):803-813.
38- Perros P, Crombie AL, Matthews JN, Kendall-Taylor P. Age and gender
influence the severity of thyroid associated ophtalmopathy: a study of 101
patients attending a combined thyroid-eye clinic. Clinical Endocrinology 1993;
38:367-372.
39- Mariotti S, Franceschi C, Cossarizza A, Pinchera A. The aging thyroid. The
Endocrine Reviews 1995; 16: 686-715.
40- Torre R, Del Monte P, Bernasconi D, Marugo A, Poggi P, Leoncini R, Marugo
M. Screening for Thyroid disorders in elderly patients. Recenti Progressi in
Medicina 2004 ; 95(6) : 308-311.
41- Maugeri D, Carnazzo G, Russo MS, Di Stefano F, Catanzaro S, Campagna
S, Romano G, Franze C, Motta M, Panebianco P. Altered laboratory thyroid
parameters indicating hyperthyroidism in elderly subjects. Archives of
Gerontology and Geriatrics 1996 ; 22: 145-153.
42- Kennedy JW, Caro JF. The ABC of managing hyperthyroidism in the older
patient. Geriatrics 1996; 51: 22-32.
43- Wiersinga WM. Subclinical hypothyroidism and hyperthyroidism. Prevalence
and clinical relevance. Netherlands Journal of Medicine 1995; 46: 197-204.
44- Haden ST, Marqusee E, Utiger RD. Subclinical hyperthyroidism.
Endocrinologist 1996; 6:322-326.
45- Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, Jones SC, Sheppard MC. Prevalence and
follow up abnormal TSH concentrations in the elderly in the United Kingdom.
Clinical Endocrinology 1991; 34:77-83.
46- Peeters RP. Thyroid hormones and aging. Hormones Athens 2008;7(1):28-35.
47- Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger AJ, Baker E, Bacharach P, Wilson
PW, Benjamin EJ, D'Agostino RB. Low serum thyrotropin concentrations as a
34
risk factor for atrial fibrillation in older persons. New England Journal of
Medicine 1994; 331:1249-1252.
48- Lin JD, Chao TC, Chen ST. Characteristic af thyroid carcinomas in aging
patients. European Journal of Clinical İnvestigation 2000; 30(2):147-53.
49- Kovacs GL, Gonda G, Vadasz G, Ludmany E, Uhrin K, Görömbey Z, Kovacs
L, Hubina E, Bodo M, Goth M, Szabolcs I. Epidemiology of thyroid
microcarsinoma found in autopsy series conducted in areas of different iodine
intake. Thyroid 2005; 15:152-157.
50- Duarte DC, Tomimori EK, Camargo R, Rubio I, Wajngarten M, Rodrigues
A,Knobel M, Medeiros-Neto G, The prevalence of thyroid dysfunction in
elderly cardiology patients with mild excessive iodine intake in the urban area
of Sao Paulo. Clinics 2009; 64(2): 135-42.
51- Camargo RY, Tomimori EK, Neves SC, Rubio IG, Galrao AL, Knobel M,
Medeiros-Neto G. Tyroid and the environment: exposure to excessive
nutritional iodine increases the prevalence of thyroid disorders in Sao Paulo,
Brazil. European Journal of Endocrinology 2008;159: 293-299.
52- Teng W, Shan Z, teng X, Guan H, Li Y, teng D, Jin Y, Yu X, Fan C, Chong W,
Yang F, Dai H, Yu Y, Li J, Chen Y, Zhao D, Shi X, Hu F, Mao J, Gu X, Yang
R, Tong Y, Wang W, Gao T, Li C. Effect of iodine intake on thyroid diseases
in China . New England Journal of Medicine 2008; 68: 671-682.
53- Bülow Pedersen I, Laurberg P, Knudsen N, Jorgensen T, Perrild H, Ovesen L,
Rasmussen L. An increased incidence of overt hypothyroidism after iodine
fortification of salt in Denmark : A prospective population study. Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism 2007; 92(8): 3122-3127.
54- Bülow Pedersen I, Laurberg P, Knudsen N, Jorgensen T, Perrild H, Ovesen L,
Rasmussen L. An increasein incidence of hyperthyroidism predominantly
occurs in young people after iodine fortification of salt in Denmark. Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism 2006; 91(10): 3830-3834.
35
55- Golkowski F, Buziak-Bereza M, Trofimiuk M, Baldys-Waligorska A,
Szybinski Z, Huszno B. Increased prevalence of hyperthyroidism as an early
and transient side-effect of implementing iodine prophylaxis. Public Health
Nutrition 2007: 10(8); 799-802.
56- Brunn J, Blocjk U, Ruf J et al. Volumetrie der schildrüsenlppen mittels real-
time-sonographie. Deutsche Medizinische Wochenschriftt 1981;106:1338-
1340.
57- Brauer VFH, Brauer WH, Führer D, Paschke R. Iodine nutrition, nodular
thyroid disease, and urinary iodine excretion in a Germany University study
population. Thyroid 2005;15(4): 364-370.
58- Andersen S, Iversenb F, Terplingb S, Pedersena KS, Gustenhoffa P, Laurberga
P. More hypothyroidism and less hyperthyroidism with sufficient iodine
nutrition compared to mild iodine deficiency - A comparative population-based
study of older people. Maturitas 2009; 64:126–131.
59- Safran M, Paul TL, Roti E, Braverman LE. Environmental factors affecting
autoimmune thyroid disease. Endocrinology and Metabolism Clinics of North
America.1987; 16:327–342.
60- Sundick R, Bagchi N, Brown TR. The role of iodine in thyroid autoimmunity:
from chickens to humans. A review. Autoimmunity 1992:13:61–68.
61- Harach HR, Williams ED. Thyroid cancer and thyroiditis in the goitrous region
of Salta, Argentina, before and after iodine prophylaxis. Clinical
Endocrinology 1995; 43:701–706.
62- Langer R, Burzler C, Bechtner G, Gaürtner R. Influence of iodide
andiodolactones on thyroid apoptosis. Evidence that apoptosis induced by
iodideis mediated by iodolactones in intact porcine thyroid follicles.
Experimental and Clinical Endocrinology 2003; 111:325–329.
63- Baltisberger BL, Minder CE, Burgi H. Decrease of incidence of toxic
nodular goitre in a region of Switzerland after full correction of mild iodine
deficieny. European Journal of Endocrinology 1995;132:546-549.
36
64- Mostbeck A, Galvan G, Bauer P, Eber O, Atefie K, Dam K, Feichtinger H,
Fritzsche H, Haydl H, Köhn H, König B, Koriska K, Kroiss A, Lind P, Markt
B, Maschek W, Pesl H, Ramschak-Schwarzer S, Riccabona G, Stockhammer
M, Zechmann W. The incidence of hyperthyroidism in Austria from 1987 to
1995 before and after an increase in salt iodization in 1990. European Journal
of Nuclear Medicine 1998;25(4):367-74.
65- Prentice LM, Phillips DI, Sarsero D, Beever K, McLachlan SM, Smith BR.
Geographical distribution of subclinical autoimmune thyroid disease in Britain:
a study using highly sensitive direct assays for autoantibodies to thyroglobulin
and thyroid peroxidase. Acta Endocrinologica 1990;123(5):493-8.
66- Loviselli A, Velluzzi F, Mossa P, Cambosu MA, Secci G, Atzeni F, Taberlet
A, Balestrieri A, Martino E, Grasso L, Songini M,Bottazzo GF, Mariotti
S; Sardinian Schoolchildren Study Group. The Sardinian Autoimmunity Study:
3. Studies on circulating antithyroid antibodies in Sardinian schoolchildren:
relationship to goiter prevalence and thyroid function. Thyroid 2001;11:849-
57.
67– Azizi F, Navai L, Fattahi F. Goiter prevalence, urinary iodine excretion,
thyroid function and anti-thyroid function and anti-thyroid antibodies after 12
years of salt iodization in Shahriar, Iran. International Journal for Vitamin and
Nutrition Research. 2002;72(5):291-5.
37
38