XX/XX/XX Colloque EIG Ile de France Bilan de lexpérimentation de la déclaration des événements...
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XX/XX/XX
Colloque EIG Ile de France
Bilan de l’expérimentation de la déclaration des événements indésirables graves (EIG)
associés aux soins
Cellule régionale d’appui à la gestion du risque clinique
Samia LEVY – Laurent KOSSOROTOFF
Marie-Françoise DUMAY – Anne DESOUCHES
22 septembre 2010
2
29 Etablissements volontaires
• 12 CH / HIA 12 CH / HIA • 8 EPIC 8 EPIC (ex PSPH)(ex PSPH)• 3 CHU3 CHU• 4 Privés4 Privés• 2 EHPAD2 EHPAD
ARS Ile de France / Colloque EIG 2010
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Répartition des établissements (1)
Paris – 75:C.H. Sainte AnneC.H. Sainte AnneInstitut Mutualiste MontsourisInstitut Mutualiste MontsourisG.H. Saint JosephG.H. Saint JosephG.H. LariboisièreG.H. LariboisièreH. Robert DebréH. Robert DebréH. Sainte PerrineH. Sainte PerrineC. Saint Jean de DieuC. Saint Jean de Dieu
Hauts de Seine – 92:C.A.S.H. NanterreC.A.S.H. NanterreH.I.A. PercyH.I.A. PercyI.H. Franco-BritanniqueI.H. Franco-BritanniqueCentre René HugueninCentre René HugueninSanté serviceSanté serviceC.M.C. Ambroise ParéC.M.C. Ambroise Paré
Seine-Saint-Denis – 93:C.H. Robert BallangerC.H. Robert Ballanger
Val de Marne – 94:Hôpitaux de Saint MauriceHôpitaux de Saint MauriceFondation FavierFondation Favier
EPICEPIC
CHUCHU
PrivéPrivé
EHPADEHPAD
CH / HIACH / HIA
75
93
94
92
ARS Ile de France / Colloque EIG 2010
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Répartition des établissements (2)
Seine et Marne – 77:C.H. MeauxC.H. MeauxC.M. de ForcillesC.M. de Forcilles
Yvelines – 78:C.H. Mantes la JolieC.H. Mantes la JolieC.H. VersaillesC.H. VersaillesC.E.R.R.S.Y.C.E.R.R.S.Y.M. de R. RichardM. de R. Richard
Essonne – 91:C.H. EtampesC.H. EtampesC.H. Sud FrancilienC.H. Sud FrancilienC.M. BlignyC.M. BlignyI.H. Jacques CartierI.H. Jacques Cartier
Val d’Oise – 95:C.H. de GonesseC.H. de GonesseC.H. Simone VeilC.H. Simone VeilC. Sainte MarieC. Sainte Marie
CH / HIACH / HIA
EPICEPIC
PrivéPrivé
EHPADEHPAD
Seine et Marne – 77
Yvelines – 78
Essonne – 91
Val d’Oise – 95
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Nombre de déclarations et estimation de l’évitabilité
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Démarche régionale en Ile de Francecoordonnée par l’agence
1ère Période de préparation (5 mois)
- Inclusion des établissements
- Deux réunions d’information avec l’InVS et le ministère
- Diffusion des codes d’accès au serveur national de déclaration VOOZANOO
- Recrutement de la Cellule Régionale d’Appui (CRA)
2ème période opérationnelle (13 mois)
- régionale accompagnement des ES CRA « élargie » aux expertises régionales :
Hémovigilance, OMEDIT, CIRE, AP-HP, CCLIN, Soins
- inter-régionale avec les autres CRA : échange de réflexions, de documents, présentations communes
- en lien avec l’échelon national : InVS (évaluation), DGOS (évitabilité), DGS (bilan d’activité)
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7ARS Ile de France / Colloque EIG 2010
Accompagnement des établissements
Etape 1Contact et sensibilisation
124 réunions – 1049 professionnels rencontrés
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Mise à disposition d’outils
Guide d’analyse systémique
Support pédagogique de communication
Bibliographie
Lien actif
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Bilan auprès des établissements
Etape 1Contact et sensibilisation
124 réunions – 1049 professionnels rencontrés
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Thématiques identifiées
Période péri-opératoire
Erreur d’identité
Transport interne
Unités de mesure des lecteurs de glycémie capillaire
Hémorragies sous anticoagulants
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Evaluation régionale de l’expérimentation EIG
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Méthodologie
Analyse qualitative et quantitative
Entretiens de bilan avec les acteurs dans les établissements 27/29 :
- échanges
- grille d’entretien
Questionnaire régional d’évaluation :- d’après le document de la CRA Rhône Alpes
- 25 retours/29
ARS Ile de France / Colloque EIG 2010
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Résultats (1)
Etat des lieux de la gestion des risques au sein des établissements volontaires (n=25)
bon /très bon
modéréfaible /
inexistant
volonté direction 18 6 1
organisation 11 14 0
communication interne
8 15 2
implication du terrain
3 20 2
signalement interne
7 16 2
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14
Résultats (2)
Evolution positive de la gestion des risques au cours de l’expérimentation (23 établissements)
Concernant la politique de l’ES Concernant les professionnels de terrain
- formation
- formalisation
- recrutement
- implication
- information
- qualité des analyses
- signalement interne
- formation
- culture sécurité
+++
+
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Résultats (3)
Facteurs favorisant l’évolution :
- certification (23)
- expérimentation (22)
- mise en place des réunions de morbi-mortalité (RMM) 21
- gestion des réclamations (14)
Synergie de ces démarches
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Résultats (4)
Détection des EIG : le plus pertinent
- fiche de signalement des EI (21)
- transferts non programmés en réanimation (16)
- RMM (16)
- décès inattendus (15)
- réadmissions non programmées < 48h après la sortie (14)
- gestion des réclamations (13)
- autres :•cahier de garde (3)•circuits informels (3)
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Résultats : points forts
+++ - accompagnement de la cellule régionale d’appui
- augmentation du signalement interne
- début d’un réseau
++ - approche gagnante équipes de soins-gestion des risques
- mise en place de l’analyse systémique
- concordance avec les RMM
- liaison entre gestion des réclamations et gestion des risques
- meilleure lisibilité des dysfonctionnements au sein de l’établissement
+ - gestion a posteriori de l’EIG
- effet apaisant de l’analyse pour les équipes (« secondes victimes »)
- introduction de la réflexion en EHPAD
- implication des médecins
Fréquence Réponses
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Résultats : difficultés rencontrées
Fréquence Réponses
+++ - affichage peu clair de la démarche de déclaration (objectifs, confidentialité,
rôle des tutelles, devenir des déclarations)
- plans d’action difficiles à mettre en place et à suivre
- définition et typologie des EIG
- serveur national de déclaration (Voozanoo)
- sous signalement des EIG en interne
- culture positive de l’erreur insuffisamment implantée
++ - démarche chronophage
- communauté médicale
- fonctionnement de la structure de la gestion des risques au sein de l’ES
- difficultés de réunir les professionnels pour l’analyse
+ - manque de moyens humains pour l’analyse
- sémantique : (grave = lourd, gestion des risques lutte contre infection nosocomiale)
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Résultats : enseignements
Fréquence Réponses
+++ - causes profondes communes à différents EIG (communication entre
professionnels +++, coordination, protocoles, contraintes financières, manque de donnée scientifique)
- relai par les cadres de proximité
++ - notion d’évitabilité vécue comme culpabilisante par les équipes
- identification de la problématique péri-opératoire
- lien entre accréditation des médecins (EPR) et la gestion des risques
+ - identifier les deux aspects d’un EIG :- la connaissance médicale- l’organisation des soins
- privilégier la qualité des analyses plutôt que leur quantité
- lien entre sécurité et liberté (ex. chute en EHPAD)
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Résultats : propositions des ES
Fréquence Réponses
+++ - développer le réseau régional et le partage d’expérience
- communiquer sur les EIG :- en intra-établissement- en extra-établissement : ex. « Journée EIG »
- former les professionnels à l’analyse systémique
- définir les EIG et leur taxonomie
++ - inciter financièrement à la déclaration
- « protocoliser » la prise en charge d’un EIG
- rapprocher les banques de données EPR et EIG
- faire figurer les EIG dans les contrats de pôles et les CPOM
- identifier des personnes relai formées à l’analyse dans les services
- constituer un réseau propre aux EHPAD
21
Evaluation régionale de l’expérimentationSuggestions pour inciter à la déclaration :
les établissements de santé
- anonymisation- partage d’expérience- incitation financière
- système non punitif- certification- caractère obligatoire de la déclaration- CPOM
les professionnels de santé
- partage d’expérience +++- implantation de la culture sécurité (apprentissage et amélioration par l’erreur) +++
- formation- règlementation- confidentialité- cohérence sanction / culture sécurité- incitation financière (accréditation des médecins)- valorisation par la direction de l’établissement
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Objectif de la démarche de déclaration des EIG
Amélioration de la sécurité des soins
iatrogénie
perte de chance
ARS Ile de France / Colloque EIG 2010
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Conditions pour favoriser la déclaration des EIG
Développement de la culture positive de l’erreur
Engagement institutionnel
Connaissance des dysfonctionnements : détection
Signalement (interne) et déclaration (externe) affichage clair des règles de confidentialité
protection des déclarants
traitement des données
devenir des informations
Circuits simples
Analyse des causes profondes et hiérarchisation dans une approche systémique
Mesures d’amélioration : plans d’actions
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Propositions et réflexions
Identifier les causes profondes communes et agir vraiment dessus
Développer la formation à l’analyse
Saisir l’opportunité des RMM pour l’analyse systémique
MAIS
Préférer la qualité des analyses à la quantité
Ne pas rechercher l’exhaustivité
Mettre en place des plans d’action communiqués suivis évalués
ARS Ile de France / Colloque EIG 2010
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Conclusion (1)
29 établissements volontaires engagés
Développement du réseau, du partage d’expérience et de l’expertise régionale
Déploiement de la démarche aux autres établissements d’Ile de France
Réactivité sur des thématiques non résolues par les établissements de santé :
- échelon régional
- et/ou national (ministère, agences, sociétés savantes …)
ARS Ile de France / Colloque EIG 2010
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Conclusion (2)
Dynamique installée avec le réseau des 29 établissements (confiance, partage d’expérience)
Intérêt d’une CRA dédiée à la Qualité – Gestion des risques au sein de la direction de l’offre de soins et médico-sociale
Continuité de la démarche au sein de l’ARS d’Ile de France
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Remerciements à toutes les équipes !
C.H. Sainte Anne – Institut Mutualiste Montsouris G.H. Saint Joseph – G.H.Lariboisière (AP-HP)
H. Robert Debré (AP-HP) – H. Sainte Perrine (AP-HP) C. Saint Jean de Dieu – C.A.S.H. Nanterre – H.I.A. Percy
I.H. Franco-Britannique – Centre René Huguenin - Santé service C.M.C. Ambroise Paré - C.H. Robert Ballanger
Hôpitaux de Saint Maurice – Fondation Favier – C.H. Meaux C.M. de Forcilles – C.H. Mantes la Jolie - C.H. Versailles C.E.R.R.S.Y.
– M. de R. Richard – C.H. Etampes C.H. Sud Francilien – C.M. Bligny – I.H. Jacques Cartier
C.H. de Gonesse – C.H. Simone Veil - C. Sainte Marie
ARS Ile de France / Colloque EIG 2010