XIV. Kokaljevi dnevi STEMI, OSTEOPOROZA, EREKTILNA ...12:50 Maja Ravnik-Oblak Kateri je pogosto...

XIV. Kokaljevi dnevi

STEMI, OSTEOPOROZA, EREKTILNA DISFUNKCIJA,

FITOTERAPIJA, BHP IN DEPRESIJA – MOŠKE TEŽAVE,

OKULISTIKA, KRONIČNE RANE, STAROSTNIK, AŽMANOV

SIMPOZIJ, PRAKTIČNE VEŠČINE

Zbornik predavanj

Laško, 11. in 12. april 2014

Urednika: Zalika Klemenc-Ketiš, Marko Drešček

Generalni pokrovitelj:

Družinska medicina 2014, letnik 12, supplement 1

Laško, april 2014

ii

CIP - Kataložni zapis o publikaciji

Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

614.2:316.356.2(082)

616(082)

KOKALJEVI dnevi (14 ; 2014 ; Laško) Stemi, osteoporoza, erektilna disfunkcija, fitoterapija, BHP in depresija - moške težave,

okulistika, kronične rane, starostnik, Ažmanov simpozij, praktične veščine : zbornik

predavanj / XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11. in 12. april 2014 ; urednika Zalika Klemenc-

Ketiš, Marko Drešček. - Ljubljana : Zavod za razvoj družinske medicine, 2014. - (Družinska

medicina ; 2014, 12. Supplement ; 1)

ISBN 978-961-6810-28-9

1. Gl. stv. nasl. 2. Klemenc-Ketiš, Zalika

272813568

Družinska medicina 2014 Letnik 12 Supplement 1 Ljubljana, april 2014 XIV. Kokaljevi dnevi

STEMI, OSTEOPOROZA, EREKTILNA DISFUNKCIJA, FITOTERAPIJA, BHP IN

DEPRESIJA – MOŠKE TEŽAVE, OKULISTIKA, KRONIČNE RANE, STAROSTNIK,

AŽMANOV SIMPOZIJ, PRAKTIČNE VEŠČINE

Zbornik predavanj

Urednika: Zalika Klemenc-Ketiš, Marko Drešček Tehnično urejanje, oblikovanje in prelom: Zalika Klemenc-Ketiš Izdalo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, Ljubljana Založil: Zavod za razvoj družinske medicine, Ljubljana Tisk: Papirna galanterija Ferlež Naklada: 250 izvodov

Copyright © Združenje zdravnikov družinske medicine – SZD 2014 Uporaba objavljenega gradiva dovoljena ob navedbi vira in poprejšnjem soglasju izdajatelja ali založnika.

14. Kokaljevi dnevi - program

XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014

iii

PROGRAM XIV. KOKALJEVIH DNEVOV

PETEK, 11. april 2014

8:00 PRIHOD IN REGISTRACIJA

8:30 Marko Drešček, Janko Kersnik, Milan Rajtmajer

Uvodni pozdrav

1. sklop: Fitoterapija(1) (moderatorica: Špela Elsayed-Fink)

9:00 Marko Drešček Izkušnje s fitoterapijo v ambulanti DM

9:20 Vladka Čahuk-Vaupotič Zdravila rastlinskega izvora so zdravila

9:40 Bojan Tršinar Izkušnje slovenskih urologov s fitoterapijo pri BHP

10:00 Razprava

2. sklop: BHP in depresija – Moške težave(2) (moderatorica: Lea Gril Jevšek)

10:10 Klemen Pašič Obravnava bolnika s simptomi depresije v ambulanti DM

10:20 Rok Tavčar Obravnava bolnika s simptomi depresije – pogled kliničnega specialista

10:40 Jelena Pajovič Obravnava bolnika z LUTS in BHP v ambulanti DM

10:50 Klemen Jagodič Obravnava bolnika z LUTS in BHP – pogled kliničnega specialista

11:10 Razprava

11:20 Odmor s prigrizkom

3. sklop: Sklop glavnega sponzorja(3)

12:10 Dragan Kovačić Srčni infarkt z elevacijo ST (STEMI)

12:30 Iztok Holc Z glukokortikoidnim zdravljenjem povzročena sekundarna osteoporoza

12:50 Maja Ravnik-Oblak Kateri je pogosto spregledan zaplet pri bolniku s sladkorno boleznijo?

13:10 Razprava

13:20 Prepoznavanje parkinsonove bolezni – satelitski simpozij (Nina Zupančič-Križnar)

(4)

13:40 Razprava

13:50 Pozdrav Praktik.Um (Igor Muževič)

14:15 SKUPNO KOSILO



iv

DELAVNICE (Kordinator: Aleksander Stepanovič)

4. sklop, delo v manjših skupinah z rotacijami (3-krat):

• vaje NMP – vodji Klemen Marovt in Matej Mažič, sodelujejo: o Nina Lotrič, Branko Kešpert – Temeljni in nadaljevalni postopki

oživljanja; o Klemen Marovt, Ervin Hladnik – Aritmije in UZ urgentnih stanj; o Maja Pavčnik, Matej Mažič – Poškodovan otrok;

• Lea Mikl, Maja Hribar – Delavnica kompresijskega povijanja goleni z dolgoelastičnim kompresijskim povojem in kratkoelastičnim kompresijskim sistemom;

• Aleksander Stepanovič – predstavitev OSCE postaj;

• Milena Rman, DMS – predstavitev protokola za vodenje kroničnih bolnikov z depresijo v referenčni ambulanti družinske medicine;

15:45 Vaje 1 Rotacija 1 Vsi inštruktorji

16:30 Odmor


17.30 Odmor


18.30 Odmor

18:45 Zaključek 1. dne

20:00 VEČERJA S PLESOM



v

SOBOTA, 12. april 2014 (VZPOREDNI PROGRAM 1)

6. sklop: Okulistika(5) (moderatorica: Maja Pelcl)

8:30 Mojca Žerdin Obravnava bolnika z rdečim očesom v ambulanti DM

8:50 Matej Beltram Diferencialna diagnostika rdečega očesa in urgentna stanja v oftalmologiji

9:10 Petra Schollmayer Suho oko

9:30 Razprava

9:40 Odmor

7. sklop: Kronične rane(6) (moderator: Rade Iljaž)

10:00 Andrej Lazar Oskrba bolnika s skronično rano v ambulanti DM

10:50 Damijan Justinek, Tijana Ristić

Oskrba kroničnih ran z medenimi oblogami pri sladkornih bolnikih

11:10 Razprava

11:20 Odmor

8. sklop: Starostnik(7) (moderatorica: Polona Vidič Hudobivnik)

11:30 Iris Hvala Obravnava starejših bolnikov s kronično boleznijo ven / s srčnim popuščanjem v ambulanti DM

11:50 Franjo Naji Telesna aktivnost in zmogljivost pri starejših bolnikih s srčno-žilnimi obolenji ter pomen nadzora njihove srčne frekvence v mirovanju

12.10 Mišo Šabovič Starejši bolnik in kronična bolezen ven

12.30 Razprava

12:40 Odmor z malico

Sestanek SMZDM: proste teme SMZDM (moderator: Miha Lukač)

13:10 Petra Hojsak Analiza napotitev v enoto IPP iz ambulante NMP perifernega zdravstvenega doma

13:25 Dunja Sever, Alenka Horvat, Anelia Gaceva

Učinek brusnic pri cistitisu

13:40 Nataša Maguša Lorber, Maja Arzenšek

Cepljenja v nosečnosti

13:55 Maja Cencič, Maja Pešić Nefarmakološko zdravljenje akutne bolečine v križu

14:10 Edit Aladič, Natalija Danko Sekereš, Tamara Elbl, Tanja Podlesek

Akutna nezapletena bolečina v križu – smiselnost uporabe intramuskularne terapije (ketoprofen, diazepam, deksametazon)

14:25 Razprava

14:45 Sestanek SMZDM

ZAKLJUČEK SREČANJA



vi

SOBOTA, 12. april 2014 (VZPOREDNI PROGRAM 2)

9:00 – 13:00

5. sklop: Ažmanov simpozij – sklop Gorske reševalne zveze Slovenije (GRZS)

Glavni sponzor srečanja: (3) Eli Lilly Farmacevtska družba, d.o.o. Pokrovitelji sklopov: (1) Fitoterapija – Farmedica d.o.o. (2) Benigna hiperplazija prostate in depresija – moške težave – GSK d.o.o. (5) Okulistika – Alcon, a Novartis company (6) Kronične rane – Tosama d.o.o. (7) Starostnik – SERVIER Pharma, d.o.o. Satelitski simpozij: (4) Prepoznavanje parkinsonove bolezni – AbbVie d.o.o.

14. Kokaljevi dnevi - kazalo


vii

KAZALO Program srečanja..................................................................................................................... iii

Abecedni seznam avtorjev ....................................................................................................... ix

1. SKLOP: Fitoterapija

Marko Drešček: Izkušnje s fitoterapijo v ambulanti družinske medicine ................................... 3

Vladka Čahuk-Vaupotič: Zdravila rastlinskega izvora so zdravila .............................................. 9

Bojan Tršinar, Tomaž Smrkolj: Izkušnje slovenskih urologov pri zdravljenju simptomov spodnjih

sečil zaradi benignega povečanja prostate z izvlečkom plodu palmeto ................................... 13

2. SKLOP: BHP in depresija – moške težave

Klemen Pašić: Obravnava bolnika s simptomi depresije v ambulanti družinske medicine ....... 21

Rok Tavčar: Obravnava bolnika s simptomi depresije – pogled kliničnega specialista ............. 29

Jelena Pajović: Obravnava bolnika z LUTS in BHP v ambulanti DM ......................................... 33

3. SKLOP: Sklop glavnega sponzorja

Iztok Holc: Z glukokortikoidnim zdravljenjem povzročena osteoporoza ................................... 43

Maja Ravnik-Oblak: Kateri je pogosto spregledani zaplet pri bolniku s sladkorno boleznijo? ... 49

5. SKLOP: Delavnice

Maja Pavčnik-Arnol: Oskrba poškodovanega otroka .............................................................. 59

Klemen Marovt: Pomen EKG in ultrazvoka v družinski in urgentni medicini ............................ 65

6. SKLOP: Okulistika

Mojca Žerdin: Obravnava bolnika z rdečim očesom v ambulanti družinske medicine .............. 77

Matej Beltram: Diferencialna diagnostika rdečega očesa in urgentna stanja v oftalmologiji ... 87

Petra Schollmayer: Prepoznavanje bolnika s suhim očesom v ambulanti družinske medicine in

nadaljnja obravnava .............................................................................................................. 95

7. SKLOP: Kronične rane

Andrej Lazar, Mojca Lazar: Obravnava bolnika s kronično rano v ambulanti družinske medicine

– holistični pristop ................................................................................................................ 105

Tijana Ristić, Damjan Justinek,Irena Volk, Darja Vučina: Učinek medenih oblok Vivamel na

vrednost sladkorja v krvi pri diabetikih .................................................................................. 115

14. Kokaljevi dnevi - kazalo


viii

8. SKLOP: Starostnik

Iris Hvala-Krušič: Obravnava starejših bolnikov s kronično boleznijo ven / s srčnim popuščanjem

v ambulanti družinske medicine ............................................................................................ 123

Franjo Naji: Telesna aktivnost in zmogljivost pri starejših bolnikih s srčno-žilnimi obolenji ter

pomen nadzora njihove srčne frekvence v mirovanju ............................................................ 133

Jurij Hanžel, Žiga Piletič, Mišo Šabovič: Kronična bolezen ven pri starostnikih ....................... 137

9. SKLOP: Proste teme SMZMD

Petra Hojsak-Debevec, Marko Kolšek: Analiza napotitev v enoto internistične prve pomoči iz

ambulante nujne medicinske pomoči perifernega zdravstvenega doma ............................... 143

Dunja Sever, Alenka Stojanović, Anelija Gaceva: Učinek brusnic pri cistitisu .......................... 149

Maja Arzenšek, Nataša Maguša Lorber: Cepljenje v nosečnosti ............................................. 153

Tamara Elbl, Tanja Podlesek, Natalija Sekereš, Edit Aladič: Akutna nezapletena bolečina v križu

– smiselnost uporabe intramuskularne terapije (ketoprofen, diazepam, deksametazon) ...... 159

Maja Pešić, Maja Cencič: Nefarmakološko zdravljenje akutne bolečine v križu ..................... 165

10. SKLOP: Plakati

Boštjan Fabčič, Simona Plajnšek: Zvišan tlak ........................................................................ 171

14. Kokaljevi dnevi - avtorji


ix

ABECEDNI SEZNAM AVTORJEV

1. Edit Aladič, dr. med., ZD Lendava, Kidričeva 34, 9220 Lendava 2. Maja Arzenšek, dr. med., Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000

Maribor 3. Asist. mag. Matej Beltram, dr. med., Očesna klinika, Univerzitetni klinični center

Ljubljana, Grablovičeva ulica 46, 1525 Ljubljana 4. Vladka Čahuk-Vaupotič, PH 19 farmacevtsko svetovanje in intelektualne storitve, Vladka

Čahuk Vaupotič, s.p. Ulica generala Maistra 5, 9000 Murska Sobota 5. Maja Cencič, dr. med., ZD Koper, Dellavallejeva ulica 3, 6000 Koper 6. Asist. Marko Drešček, dr. med., Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva ulica 5, 3000 Celje in

Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Maribor, Taborska ulica 8, 2000 Maribor

7. Tamara Elbl, dr. med., ZD Gornja Radgona, Partizanska cesta 40, 9250 Gornja Radgona 8. Bojan Fabčič, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8,

2000 Maribor 9. Anelia Gaceva, dr. med., Zdravstveni dom Slovenj Gradec, Partizanska pot 16, 2380

Slovenj Gradec 10. Jurij Hanžel, dr. med., Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center

Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 11. Doc. dr. Iztok Holc, dr. med., Oddelek za revmatologijo, Klinika za interno medicino, UKC

Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor 12. Petra Hojsak-Debevec, dr. med., Zdravstveni dom dr. Franca Ambrožiča Postojna, Prečna

2, 6230 Postojna 13. Iris Hvala-Krušič, dr. med., ZD Grosuplje, Pod Gozdom cesta I/14, 1290 Grosuplje 14. Damjan Justinek, dr. med., Bolnišnica Topolšica, Topolšica 61, 3326 Topolšica 15. Prim. prof. dr. Marko Kolšek, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska

fakulteta, Univerza v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 16. Klemen Marovt, dr. med., Zdravstveni dom Celje, Prehospitalna enota, Gregorčičeva 5,

3000 Celje 17. Andrej Lazar, dr. med., Zdravstveni dom Ptuj, Potrčeva cesta 19a, 2250 Ptuj 18. Mojca Lazar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8,

2000 Maribor 19. Nataša Maguša Lorber, dr. med., Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev

9, 2000 Maribor 20. Doc. dr. Franjo Naji, dr. med., Oddelek za kardiologijo, UKC Maribor, Ljubljanska 5, 2000

Maribor 21. Jelena Pajović, dr. med., Ambulanta splošne medicine GAIA, Prečna 2, 6230 Postojna

22. Klemen Pašić, dr. med. SAVA MED, zdravstvene storitve in svetovanje, d.o.o., Cesta k

Dravi 8, 2241 Spodnji Duplek

23. Maja Pavčnik-Arnol, dr. med., Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo,

UKC Ljubljana, Bohoričeva 20, 1525 Ljubljana

14. Kokaljevi dnevi - avtorji


x

24. Maja Pešić, dr. med., Zasebni zdravstveni zavod Pešić - Izola, Ul. Oktobrske revolucije 11, 6310 Izola

25. Žiga Piletič, dr. med., Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana

26. Simona Plajnšek, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor

27. Tanja Podlesek, dr. med., ZD Murska Sobota, Grajska ulica 24, 9000 Murska Sobota 28. Dr. Maja Ravnik-Oblak, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek

za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 29. Tijana Ristić, Tosama d.o.o., Vir, Šaranovičeva cesta 035, 1230 Domžale 30. Asist. Petra Schollmayer, dr. med., Očesna klinika, Univerzitetni klinični center,

Grablovičeva 46, Ljubljana 31. Dunja Sever, dr. med., Zdravstveni dom Brežice, Černelčeva cesta 8, 8250 Brežice 32. Natalija Sekereš, dr. med., ZD Lendava, Kidričeva 34, 9220 Lendava 33. Asist. dr. Tomaž Smrkolj, dr. med., Klinični oddelek za urologijo, UKC Ljubljana, Zaloška

cesta 2, 1000 Ljubljana 34. Alenka Stojanović, dr. med., Zdravstveni inšpektorat RS, Parmova ulica 33, 1000 Ljubljana 35. Prof. dr. Mišo Šabovič, dr. med., Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični

center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 36. Prof. dr. Rok Tavčar, dr. med., Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana-

Polje 37. Prof. dr. Bojan Tršinar, dr. med., višji svetnik, Klinični oddelek za urologijo, UKC Ljubljana,

Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 38. Irena Volk, Bolnišnica Topolšica, Topolšica 61, 3326 Topolšica 39. Darja Vučina, Bolnišnica Topolšica, Topolšica 61, 3326 Topolšica 40. Mojca Žerdin, dr. med., OA Talum, ZD Ptuj, Tovarniška cesta 10, 2325 Kidričevo

1

FITOTERAPIJA

Drešček M. Izkušnje s fitoterapijo v ambulanti družinske medicine.


3

ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff

IZKUŠNJE S FITOTERAPIJO V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE

pppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppp

Marko Drešček1

UVOD

Sodobna farmacija odkriva vedno nova zdravila, uradna medicina pa zna posledično zdraviti vedno več bolezni.

Vendar pa ljudje ne sledijo vedno le metodam uradne medicine, ampak se zatekajo tudi v druge oblike

zdravljenja in samozdravljenja. Sami nam (zdravnikom družinske medicine) zaupajo, da poleg (ali namesto)

uradne medicine koristijo tudi tradicionalno medicino, homeopatijo, zdravilske metode, zdravila rastlinskega

izvora, prehranska dopolnila ... Uradna medicina tako počasi, a vztrajno, tudi v Sloveniji postaja samo ena od

večih metod zdravljenja ki jih bolniki uporabljajo, predvsem kot samozdravljenje, ki se ga poslužuje kar 52,1 %

anketiranih v slovenski raziskavi (1).

Običajno ljudje pri zdravilih iščemo neko varnost, preverjenost, kakovost. V geografskih regijah, kjer je tako

zdravljenje tradicija z več desetletno uporabo, je med bolniki zelo razširjena uporaba zdravil rastlinskega izvora.

Sodobna zdravila rastlinskega izvora, ki se uporabljajo v evropskem prostoru, so ustrezno testirana, ponekod

celo predpisovana v breme zdravstvenega zavarovanja. Tudi v Slovenji morajo pri Javni agenciji Republike

Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP) vsa registrirana zdravila prestati enake postopke

preverjanja pred registracijo, ne glede na izvor (2).

IZKUŠNJE S FITOTERAPIJO V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE

Na Medicinski fakulteti pred desetimi leti študentje medicine pri nobenem od predmetov nismo imeli

posebnega poudarka na zdravljenju bolezni z zdravili rastlinskega izvora. Pri predmetu farmakologija smo se

pretežno izobraževali o sintetiziranih zdravilih, pri ostalih kliničnih predmetih pa o smernicah zdravljenja bolezni,

ki so vključevala zdravila uradne medicine, ne pa tudi zdravila rastlinskega izvora. Seveda je bil, kjer je to

primerno, najprej svetovan zdrav slog življenja, tako kot to velja še zdaj.

Tako smo se nekateri zdravnik družinske medicine občasno znašli v zagati, ko so nas bolniki spraševali glede

varnosti in učinkovitosti zdravil rastlinskega izvora, saj nam je znanj na tem področju primanjkovalo. Zdravniki

običajno zdravilo priporočamo v primeru, da izpolnjuje nekatere zahteve: čim boljša učinkovitost ob čim manjši

dozi učinkovine in čim krajšem času zdravljenja, ob čim manjši prisotnosti stranskih učinkov.

Poglejmo si, kako se po podatkih v Povzetkih glavnih značilnosti zdravila (SmPC) obnesejo štiri zdravila

rastlinskega izvora, ki jih lahko uporabimo za zdravljenje štirih pogostih vzrokov za obisk bolnikov pri zdravnikih

družinske medicine: za zdravljenje dispepsije, za lajšanje bolečin v sklepih, za zdravljenje simptomov prehlada in

zvečanje odpornosti ter za zdravljenje benigne hiperplazije prostate.

1Asist. Marko Drešček, dr. med., Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva ulica 5, 3000 Celje in Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Maribor, Taborska ulica 8, 2000 Maribor



4

UČINKOVITOST, ČIM MANJŠA DOZA IN ČIM BOLJ KRATKO ZDRAVLJENJE

Omenjena zdravila rastlinskega izvora imajo veliko oblik in shem doziranja (3,4,5,6). Od tinktur do tablet, ki se

jemljejo enkrat do trikrat dnevno, v različnih odmerkih, od ene tablete do 20 kapljic. Enoznačnega odmerjanja

ni. Vsem pa je značilno to, da je za terapevtski učinek potreben daljši čas jemanja. Pri treh od štirih zdravil se

pričakuje, da učinek nastopi v nekaj tednih, pri enem v času od 7 do 14 dni. Učinka v dnevu-dveh (kot npr. pri

antibiotikih) pri teh zdravilih ni. To je sicer pričakovano tudi pri nekaterih sintetiziranih zdravilih ki jih

uporabljamo v uradni medicini, najbrž pa je dolgotrajnost jemanja za pričakovani učinek dejavnik, ki kakšnega

zdravnika ali bolnika tudi odvrne od uporabe teh zdravil.

STRANSKI UČINKI

Proizvajalci in prodajalci pogosto poudarjajo varnostni profil zdravil rastlinskega izvora. Poudarek je na varnosti,

brez interakcij, brez stranskih učinkov. Ko pregledamo povzetke značilnosti nekaterih zdravil rastlinskega izvora

vidimo, da dejansko imajo za bolnika ugoden varnostni profil (3,4,5,6). Npr. pri omenjenih zdravilih, če omenimo

samo te štiri, je edina kontraindikacija preobčutljivost na zdravilo, eno zdravilo se ne sme uporabljati pri

imunokompromitiranih osebah, eno pa ne pri osebah odvisnih od alkohola. Medsebojno delovanje z drugimi

zdravili ni znano, niti niso znane druge oblike interakcij. Od neželenih učinkov pa se pojavljajo le učinki na

gastrointestinalni trakt, v obliki prebavnih motenj, kot so bolečine v želodcu in slabost, pa še to le redko

(≥1/10.000 do <1/1.000 primerov) ali občasno (≥1/1.000 do <1/100 primerov), pri zdravilih obstaja tudi

možnost kožne reakcije.

Sodobni zdravnik (in bolnik?) je tako postavljen pred dilemo: če nekaj nima (večjih) stranskih učinkov, sklepamo,

da tudi ne more imeti (večjega) glavnega učinka. Praksa in raziskave pogosto pokažejo drugače – pri zdravilih

rastlinskega izvora morda res nimamo tako signifikantnega učinka kot pri sintetiziranih zdravilih, vendar učinek

je, in je do bolnikovega organizma prijazen. Znanstvene razlage zakaj je tako, še ni. Del odgovora leži morebiti v

tem, da pri omenjenih zdravilih farmakološko ne deluje samo ena močna učinkovina, temveč jih deluje več

sočasno in mnoge šele v sinergiji dosegajo terapevtski učinek. Morda je to vzrok za manj oz. redkeje izražene

stranske učinke.

NA DOKAZIH TEMELJEČA MEDICINA IN UPORABA FITOTERAPIJE V VSAKDANJI

PRAKSI

Zdravniki družinske medicine imamo z razmahom informacijskih tehnologij, predvsem interneta, sedaj že kar

široke možnost pridobivanje znanja na osnovi ne samo lastnih izkušenj, ampak tudi na podlagi kliničnih raziskav.

Tudi v Sloveniji te že potekajo (zdravilo za zdravljenje otrok z akutno okužbo dihal, pri kateri je prisotno vnetje s

povečano tvorbo izločkov v dihalnih poteh) (7), ali so že potekale (zdravilo za zdravljenje benigne hiperplazije

prostate) (8). Učinkovitost številnih zdravil rastlinskega izvora je, kot prikazujemo spodaj, tudi v tujini dokazana,

tako v placebo kontroliranih, dvojno slepih, randomiziranih raziskavah, kot z opazovalnimi kliničnimi

raziskavami. To nam vsekakor daje možnost, da bolnikom, ki si takih zdravil želijo, le-ta lahko priporočimo.



5

Pripravke iz ehinaceje bomo priporočali bolnikom za povečanje imunske odpornosti telesa in za pospeševanje

zdravljenja znakov prehlada, kot so kašelj, nahod, solzenje, vnetje žrela, glavobol ter mišične bolečine (5), saj

zaenkrat velja kot zapisano na Natural Medicines Comprehensive Database – ehinaceja je verjetno učinkovita

pri zdravljenju prehladnih virusnih obolenj (9). Njeno delovanje ima podlago v protivirusnemu in protivnetnemu

delovanju zdravila, saj zdravilo deluje na fagocite (10), kemokine in citokine (11). Pri slednjih se ugotavlja, da so

ob hkratnem znižanju provnetnih modulatorjev (TNF-α in IL-1β), protivnetni modulatorji (IL-10) narasli

predvsem pri osebah s prej nizkimi vrednostmi le-teh, in pri osebah izpostavljenih višjim ravnem stresa. Pri tistih

z višjimi vrednostmi protivnetnih modulatorjev in pri osebah z nižjo izpostavljenostjo stresu pa ni prišlo do

bistvenih sprememb. Ta pojav so imenovali "adapted immune-modulation" ali prilagojena imuno modulacija:

zauživanje ehinaceje naj bi vplivalo na nastanek kemokinov in citokinov glede na imunski status bolnika (večja

dovzetnost za virusne okužbe zaradi nižjih vrednosti protivnetnih modulatorjev ali večje izpostavljenost stresu…)

(11). V prihodnosti lahko pričakujemo raziskave, ki bodo še natančneje opredelile vpliv ehinaceje na imunsko

odzivnost bolnika z virusno okužbo dihal, a našim bolnikom lahko že sedaj brez škode svetujemo uporabo

ehinaceje pri prvih znakih prehlada, bolnik pa na podlagi rezultatov raziskav lahko pričakuje zmanjšanje resnosti

simptomov in blažji potek akutne bolezni. V letu 2012 pa je bila objavljena še raziskava, ki potrjuje tudi

preventivne učinke jemanja zdravila, kar prej ni bilo znano (12).

Ekstrakt korenine vražjega kremplja je tradicionalno zdravilo rastlinskega izvora za lajšanje blagih bolečin v

sklepih. Le-ta deluje protivnetno, analgetično, antioksidativno, poleg tega tudi ugodno vpliva na

gastrointestinalni sistem in deluje varovalno na hrustanec (13, 14). Substrat te rastline se je skozi stoletja

uporabljal za lajšanje bolečin in zaviranje vnetja pri kostno-mišičnih bolečinah. Učinkovitost zdravila je bila

preiskovana v več živalskih, kliničnih in in-vitro raziskavah, ki pa nimajo skupnega imenovalca na podlagi

katerega bi lahko sklepali o učinkovitosti zdravila (14, 15). Zadnje raziskave sicer kažejo bolj oprijemljive

rezultate. Ena zadnjih raziskav potrjuje, da je ekstrakt učinkovit v zmanjšanju bolečine (16). Učinkovina deluje

tudi protivnetno, saj vpliva na zmanjšano izločanje provnetnih mediatorjev (17). Tako jo lahko priporočimo kot

učinkovito in varno izbiro zdravljenja za lajšanje blagih in srednje intenzivnih težav povzročenih z

degenerativnimi revmatičnimi obolenji, t.j. kot primerno zdravilo za izboljšanje kakovosti življenja (15), a so

potrebne še dodatne klinične raziskave, da bi zdravilo lahko vključili tudi v uradne smernice zdravljenja teh

bolezni (18).

Zdravilo iz ekstrakta devetih različnih zdravilnih rastlin (ekstrakt STW 5) je primerno za zdravljenje funkcionalnih

in peristaltičnih gastrointestinalnih motenj, npr. funkcionalnih prebavnih motenj in sindroma iritabilnega

črevesa, vključno z gastrointestinalnimi krči ter kot podporno simptomatsko zdravljenje gastritisa, želodčne

razjede in razjede dvanajstnika (14). Zdravljenje ni namenjeno popolni ozdravitvi, ampak bolj sprijaznjenju

bolnika z boleznijo in lajšanju simptomov. Bilo je izvedenih nekaj raziskav glede uporabe ekstrakta STW 5 pri

bolnikih s funkcionalno dispepsijo, ki so pokazale verjetno učinkovitost tega zdravila (19-22). Avtorji zaključujejo,

da bi lahko bilo zdravilo učinkovito zaradi svoje kompleksne sestave devetih standardiziranih rastlinskih

izvlečkov, ki delujejo različno, na različnih prijemališčih. Ta pristop se imenuje mnogotarčna medikamentozna

terapija. Omenjene raziskave kažejo, da sestavine STW 5 zmanjšajo visceralno preobčutljivost, delujejo

spazmolitično na spastično in aktivirajo atonično mišičje prebavil. Poleg tega ekstrakt vpliva na zmanjšano

izločanje sluzi, ima zaviralni učinek na povečano izločanje želodčne kisline in protivnetni učinek. Ti učinki so

lahko razlog za klinično učinkovitost STW 5 pri več različnih simptomih, predvsem pa je zdravilo učinkovito pri

zdravljenju bolnikov s funkcionalno dispepsijo, ki trpijo zaradi upočasnjenega praznjenje želodca in motnje v

prilagoditvi želodca na hrano.



6

Ekstrakt plodu palmeta pa bomo priporočali hkrati s prvo fazo hiperplazije prostate, ob t.i. 'aktivnem

opazovanju', za lajšanje urogenitalnih motenj (težave pri mikciji, polakisurija, nikturija, urinarna retencija),

povezanih z benigno hiperplazijo prostate (II. in III. stopnje po Vahlenseicku oziroma I. in II. stopnje po Alknu), ki

smo jo ustrezno diagnosticirali (6). Imamo tudi že raziskavo, izvedeno v Sloveniji, pri kateri so sodelovali štirje

urološki centri in na podlagi katere zdravilo lahko priporočamo (8).

SKLEP

Sodobni zdravniki družinske medicine se v poplavi 'alternativnih' oblik zdravljenja včasih težje znajdemo. Čeprav

nimamo pravice trditi da so neučinkovita, si težko razlagamo zdravljenje z različnimi bio-energijami,

bioresonancami, močno razredčenimi snovmi, polaganjem rok, ipd., saj tekom študija na Medicinski fakulteti

nismo osvojili teh znanj. Tako je le od posameznika odvisno, kako se bo (ali ne bo) posvetil proučevanju

posameznih metod zdravljenja o katerih ga občasno sprašujejo njegovi bolniki.

Od 'naravnih' metod zdravljenja nam je vsekakor najbližje zdravljenje s fitofarmacevtskimi pripravki. V kolikor so

to registrirana zdravila ki so prestala vse zahtevne postopke za prijavo v register zdravil, poznamo tudi njihov

izvor, delovanje, stranske učinke in interakcije. Ker obstajajo bolniki, ki zavračajo sintetizirana zdravila, oz. nas

sprašujejo o 'naravnih' alternativah sintetičnim zdravilom, nam poznavanje tega področja lahko le koristi.

V pričujočem prispevku na podlagi raziskav ugotavljamo dobro ravnovesje med učinki in omejitvami (neželeni

učinki, interakcije, previdnostni ukrepi, ipd.) pri proučevanih zdravilih, tako da lahko zaključimo, da je pristop k

zdravljenju bolnikov s fitoterapijo verjetno učinkovit in varen in ga lahko priporočimo svojim bolnikom, v kolikor

ti to želijo.



7

LITERATURA

1. Smogavec M, Softič N. Razširjenost samozdravljenja v slovenski populaciji: raziskovalna naloga. Maribor: Medicinska fakulteta; 2009.

2. Javna agencija RS za zdravila. Prebrano 1. 3. 2014 na: URL: http://www.jazmp.si/

3. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Iberogast

4. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Artroforce

5. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Echinaforce

6. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Prostasan

7. Borinc Beden A, Perko J, Terčelj R, Kreft S. Potek zdravljenja akutne okužbe dihal pri slovenskih otrocih s sirupom, ki vsebuje izvleček

listov bršljana. Zdrav Vestn 2011; 80: 276–84.

8. Tršinar B, Lovšin M, Bratuš D, Parać I, Kreft S. Učinkovitost in varnost zdravila z izvlečkom plodu palmeta pri bolnikih s težavami

mokrenja zaradi benignega povečanja prostate. Zdrav Vestn 2014; 83: 28–35.

9. Echinacea. Prebrano 1. 3. 2014 na: URL: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/981.html

10. Percival SS. Use of echinacea in medicine. Biochem Pharmacol 2000; 60: 155-8.

11. Ritchie MR, Gertsch J, Klein P, Schoop R. Effects of Echinaforce® treatment on ex vivo-stimulated blood cells. Phytomedicine 2011; 18:

826-31.

12. Jawad M, Schoop R, Suter A, Klein P, Eccles R. Safety and efficacy profile of echinacea purpurea to prevent common cold episodes: a

randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Evid Based Complement Alternat Med. 2012. doi: 10.1155/2012/841315.

13. Harpagophytum procumbens (Devil’s Claw) (editorial). Altern Med Rev. 2008; 13-3, 248-52.

14. Grant L, McBean DE, Fyfe L, Warnock AM. A review of the biological and potential therapeutic actions of Harpagophytum

procumbens. Phytother Res. 2007; 21-3: 199-209.

15. Warnock M, McBean D, Suter A, Tan J, Whittaker P. Effectiveness and safety of Devil's Claw tablets in patients with general rheumatic

disorders. Phytother Res. 2007; 21-12: 1228-33.

16. Akhtar N, Haqqi TM. Current nutraceuticals in the management of osteoarthritis: a review. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2012; 4-3:

181-207.

17. Fiebich BL, Muñoz E, Rose T, Weiss G, McGregor GP. Molecular targets of the antiinflammatory Harpagophytum procumbens (devil's

claw): inhibition of TNFα and COX-2 gene expression by preventing activation of AP-1. Phytother Res. 2012; 26-6: 806-11.

18. Cameron M, Gagnier JJ, Little CV, Parsons TJ, Blümle A, Chrubasik S. Evidence of effectiveness of herbal medicinal products in the

treatment of arthritis. Part I: Osteoarthritis. Phytother Res. 2009; 23-11: 1497-515.

19. Rösch W, Liebregts T, Gundermann KJ, Vinson B, Holtmann G. Phytotherapy for functional dyspepsia: a review of the clinical evidence

for the herbal preparation STW 5. Phytomedicine 2006; 13(5): 114-21.

20. Ammon HP, Kelber O, Okpanyi SN. Spasmolytic and tonic effect of Iberogast (STW 5) in intestinal smooth muscle. Phytomedicine

2006; 13(5): 67-74.

21. Hohenester B, Rühl A, Kelber O, Schemann M. The herbal preparation STW5 (lberogast) has potent and region-specific effects on

gastric motility. Neurogastroenterol Motil 2004; 16(6): 765-73.

22. Melzer J, Rösch W, Reichling J, Brignoli R, Saller R. Meta-analysis: phytotherapy of functional dyspepsia with the herbal drug

preparation STW 5 (Iberogast). Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(11-12): 1279-87.

Čahuk-Vaupotič V. Zdravila rastlinskega izvora so zdravila.


9


ZDRAVILA RASTLINSKEGA IZVORA SO ZDRAVILA


Vladka Čahuk-Vaupotič1

UVOD

Zdravljenje z zdravili rastlinskega izvora je tudi v Evropi zelo razširjeno in nekatere države omogočajo

predpisovanje fitofarmakov na recept ter izdajo v breme zdravstvene zavarovalnice. Odnos bolnikov in

zdravstvenih delavcev do fitoterapije pa sega od vztrajnega odklanjanja do pretiranega zaupanja v vse

»naravno«.

Namen prispevka je potegniti ločnico med fitofarmaki in drugimi rastlinskimi izdelki, kot so prehranska

dopolnila in kozmetika. Predstavljene so regulativne zahteve in izkušnje pri pridobivanju dovoljenj za promet z

zdravilom. Poudarjen je pomen terapije, ki je podprta z dokazi kakovosti, varnosti in učinkovitosti zdravila

rastlinskega izvora.

ZDRAVILA RASTLINSKEGA IZVORA (FITOFARMAKI ALI FITOTERAPEVTIKI)

Zakon o zdravilih določa, da so zdravila človeškega, živalskega, rastlinskega, mikrobnega ali kemičnega izvora,

lahko pa so pridobljena z biotehnološkimi postopki. Zdravilo rastlinskega izvora je katero koli zdravilo, ki kot

učinkovine vsebuje izključno eno ali več rastlinskih snovi, enega ali več rastlinskih pripravkov, ali eno ali več

rastlinskih snovi v kombinaciji z enim ali več rastlinskimi pripravki (1).

RAZVRSTITEV IZDELKOV IZ RASTLIN

Slovenska zakonodaja navaja:

• zdravilo je vsaka snov ali kombinacija snovi, ki so predstavljene z lastnostmi za zdravljenje ali

preprečevanje bolezni pri ljudeh ali živalih (1);

• prehransko dopolnilo je živilo, katerega namen je dopolnjevati običajno prehrano, je koncentrirani vir

posameznih ali kombiniranih hranil ali drugih snovi s hranilnim ali fiziološkim učinkom (2);

• kozmetični izdelek je katera koli snov ali zmes, namenjena stiku z zunanjimi deli človeškega telesa

(povrhnjico, lasiščem, nohti, ustnicami in zunanjimi spolnimi organi) ali z zobmi in sluznico ustne votline

zaradi izključno ali predvsem njihovega čiščenja, odišavljenja, spreminjanja njihovega videza, njihovega

varovanja, ohranjanja v dobrem stanju ali korekcije telesnega vonja (3).

1Vladka Čahuk-Vaupotič, PH 19 farmacevtsko svetovanje in intelektualne storitve, Vladka Čahuk Vaupotič, s.p. Ulica generala Maistra 5, 9000 Murska Sobota



10

Razvrščanje izdelkov temelji na sestavi (uporablja se Pravilnik o razvrstitvi zdravilnih rastlin) (4), načinu delovanja

in njihovi namembnosti (uporabo zdravstvenih trditev na živilih oziroma prehranskih dopolnilih ureja evropska

zakonodaja).

REGULATIVA RASTLINSKIH IZDELKOV V SLOVENIJI

Dovoljenje za promet z zdravilom pridobimo v nacionalnem ali mednarodnem postopku registracije, v katerem

pristojni organ za zdravila oceni razmerje med koristjo zdravila in tveganjem. Na enak način se obravnavajo

spremembe pogojev dovoljenja za promet in njegovo podaljšanje. Pristojni organ je pri nas Javna agencija za

zdravila in medicinske pripomočke Republike Slovenije (JAZMP), ki zdravila razvrsti po načinu predpisovanja in

mestu izdaje ter glede na (pod)zakonske predpise preveri vsebino in obliko informacij o zdravilu. Poleg tega vrši

JAZMP uradno kontrolo zdravil in izdaja dovoljenja za izdelavo zdravil in za promet z zdravili na debelo (1,5).

Skupaj s centrom za farmakovigilanco sodeluje tudi pri sistemu ugotavljanja, zbiranja in vrednotenja neželenih

učinkov zdravil in drugih spoznanj o varnosti zdravila in ukrepanju z namenom obvladovanja in zmanjševanja

tveganja, povezanega z zdravili (1,6).

Pri kozmetičnih izdelkih je prvič in po določenih spremembah potrebna notifikacija. Odgovorna oseba

(proizvajalec / uvoznik / distributer) mora Uradu Republike Slovenije za kemikalije priglasiti tudi svojo dejavnost.

Pred prihodom izdelka na tržišče mora biti narejena še ocena varnosti (3,7). Inšpekcijski nadzor kozmetičnih

izdelkov in prehranskih dopolnil opravlja Zdravstveni inšpektorat Republike Slovenije (7,8). Lansko leto je bil

objavljen nov pravilnik o prehranskih dopolnilih, ki več ne zahteva prve prijave in vodenja seznamov na

Ministrstvu za zdravje Republike Slovenije. Vsi nosilci živilske dejavnosti pa morajo zagotoviti, da so prehranska

dopolnila varna za uživanje (8).

PRIDOBITEV DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM RASTLINSKEGA IZVORA

Bodoči imetnik dovoljenja za promet z zdravilom mora s predloženo dokumentacijo, pripravljeno v skladu z

zakonodajo in navodili, veljavnimi v Evropski skupnosti, dokazati kakovost, varnost in učinkovitost zdravila.

Vrednotenje kakovosti rastlinskih zdravil ne vključuje le fizikalno-kemijskih in bioloških analiz vhodnega

materiala in končnih izdelkov, ampak popoln nadzor nad gojenjem, nabiranjem, obdelavo in predelavo

zdravilnih rastlin (drog), torej nad celotno proizvodnjo zdravila (9). Namesto lastnega farmakološko-

toksikološkega in kliničnega preskušanja je kot dokaz varnosti in učinkovitosti možno predložiti literaturne

podatke in/ali sklic na dokumentacijo referenčnega zdravila (za vsa zdravila) ali dokazila o tradicionalni rabi (za

rastlinska zdravila, namenjena samozdravljenju). Potek in trajanje postopkov pa za zdravila rastlinskega izvora

nista nič drugačna kot za sintezna zdravila (1,9,10).



11

SKLEP

Samo za zdravila smo dolžni v postopku pridobitve dovoljenja za promet dokazati, nato pa skozi njihov celoten

življenjski cikel spremljati kakovost, varnost in učinkovitost. Na kakovost vplivajo: vrsta vhodne droge (tudi

uporabljeni del rastline) ali pripravka iz droge, način pridelave ali ekstrakcije droge in postopek izdelave

končnega izdelka, ki ustrezno označen predstavlja zdravilo. Le preverjena in ponovljiva kakovost je temelj

varnosti in učinkovitosti zdravila. Zaradi kompleksne sestave rastlinskih izdelkov, se lahko ti trije dejavniki

povsem razlikujejo ne le med zdravili in prehranskimi dopolnili ali kozmetičnimi izdelki, temveč tudi med zdravili,

pripravljenimi iz iste rastline!

Pri zdravilih rastlinskega izvora zasledimo več t.i. »bibliografskih« vlog za dovoljenje za promet zaradi slabše

zaščite podatkov in omejenih finančnih zmožnosti manjših farmacevtskih družb, ki se ukvarjajo izključno z

razvojem teh zdravil. Zanimanje zunanjih institucij za sodelovanje v postmarketinških raziskavah in število

registriranih zdravil rastlinskega izvora pa se zadnja leta povečujeta. Nekateri sodobni fitofarmaki so na svojem

terapevtskem področju zdravila prvega izbora.

LITERATURA

1. Zakon o zdravilih 2006. Ur l RS 31/06, 45/08

2. Pravilnik o prehranskih dopolnilih 2013. Ur l RS 66/13

3. Uredba (ES) št. 1223/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 30. novembra 2009 o kozmetičnih izdelkih

4. Pravilnik o razvrstitvi zdravilnih rastlin 2008. Ur l RS 103/08

5. Pravilnik o označevanju in navodilu za uporabo zdravil za uporabo v humani medicini 2012. Ur l RS 21/12, 52/12

6. Pravilnik o farmakovigilanci zdravil za uporabo v humani medicini 2006. Ur l RS 53/06, 16/11

7. Uredba o izvajanju Uredbe (ES) o kozmetičnih izdelkih 2013. Ur l 61/13

8. Sporočila za medije: Sprememba pravilnika o prehranskih dopolnilih. Ministrstvo za zdravje 8.8.2013. Dosegljivo na:

www.mz.gov.si

9. Pravilnik o dovoljenju za promet z zdravilom za uporabo v humani medicini 2010. Ur l RS 109/10

10. Pravilnik o tradicionalnih zdravilih rastlinskega izvora 2006. Ur l. RS 55/06

Tršinar B, Smrkolj T. Izkušnje slovenskih urologov pri zdravljenju simptomov spodnjih sečil zaradi benignega ...


13


IZKUŠNJE SLOVENSKIH UROLOGOV PRI ZDRAVLJENJU SIMPTOMOV SPODNJIH

SEČIL ZARADI BENIGNEGA POVEČANJA PROSTATE Z IZVLEČKOM PLODU

PALMETO


Bojan Tršinar1, Tomaž Smrkolj2

UVOD

Zdravljenje bolnikov s simptomi spodnjih sečil (SSS) zaradi benignega povečanja prostate (BPP) je lahko aktivno

opazovanje, zdravljenje z različnimi zdravili ali pa z različnimi kirurškimi posegi. Namen zdravljenja bolnikov s

SSS/BPP je predvsem zmanjšati neprijetne simptome in znake mokrenja ter izboljšati kakovost njihovega

življenja.

Aktivno opazovanje bolnikov s SSS/BPP vključuje tako izobraževanje, spremembo življenjskega sloga (omejitev

alkohola, začinjenih jedi, mrzlih pijač …) kot tudi redno kontrolo teh bolnikov. Za ta način zdravljenja so primerni

bolniki z blagimi ali zmernimi simptomi mokrenja, ki jih pa ne motijo.

Kirurško zdravljenje je primerno za bolnike s SSS/BPP, pri katerih je bila medikamentozna terapija neučinkovita,

pa tudi za tiste, ki imajo akutni ali kronični zastoj seča, okužbe sečil, kamen ali divertikel v mehurju, ledvično

insuficienco ali krvavitev iz prostate. V teh primerih se najpogosteje odločimo za transuretralno resekcijo

prostate (TURP), redkeje pa za odprto klasično prostatektomijo. Seveda pa te bolnike lahko zdravimo tudi z

minimalno invazivnimi metodami, kot so transuretralna mikrovalovna terapija, TUNA, lasersko zdravljenje

prostate, vstavitev prostatičnih protez, intraprostatične injekcije etanola ali botulin toksina.

Za medikamentozno zdravljenje SSS/BPP uporabljamo zaviralce encima 5-alfa reduktaze, antagoniste alfa-

adrenergičnih receptorjev, analoge vazopresina, antagoniste muskarinskih receptorjev, fosfodiesteraza-5 (PDE-

5) inhibitorje, različne njihove kombinacije ter zdravila rastlinskega izvora.

Zaviralci 5-alfa reduktaze (finasterid, dustasterid) preprečujejo preobrazbo testosterona v dihidrotestosteron,

kar zaradi epitelijske atrofije vodi v zmanjšanje volumna prostate in tako v zmanjšanje statične komponente

odtočne motnje izpod sečnega mehurja. Antagonisti alfa-adrenergičih receptorjev (terazosin, doksazosin,

tamsulozin) zmanjšujejo napetost gladkih mišic v prostatični kapsuli, v vratu sečnega mehurja in v prostatični

sečnici, kar privede do znižanja dinamične infravezikalne odtočne motnje.

1 Prof. dr. Bojan Tršinar, dr. med., višji svetnik, Klinični oddelek za urologijo, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 2 Asist. dr. Tomaž Smrkolj, dr. med., Klinični oddelek za urologijo, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana



14

Analog vazopresina (dezmopresin) uporabljamo za zdravljenje moteče nokturije, kadar je njen vzrok predvsem

nočna poliurija. Kombinacijo antagonistov alfa-adrenergičnih receptorjev in antagonistov muskarinskih

receptorjev svetujemo bolnikom, pri katerih so v ospredju moteči simptomi mokrenja med zbiranjem seča

(pogosto in urgentno mokrenje). PDE-5 inhibitorji se uveljavljajo v zadnjem času ne samo za zdravljenje

erektilne disfunkcije (ED) ampak tudi za zmerno izražene SSS/BPP.

Zdravljenje SSS/BPP z zdravili rastlinskega izvora (fitoterapija) stalno narašča. Med najbolj znanimi in

proučevanimi naravnimi zdravili za tako zdravljenje so izvlečki plodu rastline Serenoa repens, ki ji po slovensko

rečemo palmeto ali pritlikava žagastolistna palma, po angleško pa saw palmetto (1). Izvlečki plodu palmeto naj

bi imeli široko specifično in selektivno biološko aktivnost v samem prostatičnem tkivu, ki naj bi se kazala v

antiandrogenih, antiproliferativnih, proaptotičnih in protivnetnih učinkih (2). Prav tako je bilo ugotovljeno, da so

izvlečki plodu palmeto pri zdravljenju SSS/BPP varni, brez resnih neželenih učinkov, oziroma so nezaželeni učinki

primerljivi z učinki placeba.

Namen prispevka je prikazati učinkovitost in varnost zdravila z izvlečkom plodu palmeto pri slovenski populaciji

bolnikov s SSS/BPP.

METODE

Raziskavo je odobrila Komisija za medicinsko etiko R Slovenije. V prospektivno, odprto, klinično raziskavo so bili

vključeni moški s SSS/BPP, stari med 45. in 80. letom, s splošnim dobrim stanjem, s celokupnim prostatičnim

specifičnim antigenom (PSA) < 3 ng/ml in s pisnim pristankom prostovoljnega sodelovanje v raziskavi.

V raziskavo nismo vključili bolnikov s predhodno operacijo na sečnem mehurju, prostati ali medenici, s

predhodnim obsevanjem medenice, z dokazanim nevrogenim mehurjem, stenozo vratu sečnega mehurja ali

sečnice, s kamni v sečnem mehurju ali sečnici. Prav tako v raziskavo niso bili vključeni bolniki v ponavljajočimi se

okužbami sečil, z rakom sečnega mehurja in prostate, bolniki s hudo jetrno ali ledvično odpovedjo, sladkorno

boleznijo, s klinično pomembno kardiovakularno ali cerebrovaskularno boleznijo, bolniki z boleznimi živčnega

sistema, s preobčutljivostjo na izvlečke plodu palmeto, bolniki na zdravljenju z zaviralci 5-alfa reduktaze oz. alfa

blokatorji. Prav tako v raziskavo nismo vključili bolnikov, ki niso bili sposobni razumevanja raziskave.

Ob vstopu v raziskavo so bili vsi bolniki klinično pregledani, napravljen jim je bil digitalno rektalni pregled

prostate, izpolniti so morali Mednarodni vprašalnik o težavah mokrenja zaradi prostate in o kakovosti življenja

(IPSS), napravili so meritev pretoka seča, odvzeta jim je bila kri za kontrolo PSA in napravljen jim je bil

transabdominalni ultrazvok (UZ) za določitev velikosti prostate. Bolnike smo vprašali tudi o morebitni ED in

libidu.

Vsi bolniki so nato začeli zdravljenje SSS/BPP s 320 mg izvlečka plodu palmeto na dan med ali po obroku.

Vse bolnike smo nato kontrolirali po 6 in 12 mesecih zdravljenja, 17 bolnikov pa še po 24 mesecih. Ob kontroli

smo jim kontrolirali iste parametre kot ob začetku zdravljenja. Poleg tega smo zabeležili še subjektivno mnenje

bolnikov in zdravnikov o učinkovitosti in varnosti zdravila ter zabeležili morebitne stranske učinke zdravljenja.

Za statistično obdelavo podatkov smo uporabili t-test, hi kvadrat test in Wilcoxonov test.



15

REZULTATI

V raziskavo je bilo vključenih 76 bolnikov s SSS/BPP, starih povprečno 62,7 let. 72 (94,7 %) bolnikov je končalo

12-mesečno zdravljenje z izvlečkom plodu palmeto, 17 bolnikov od teh pa je nadaljevalo zdravljenje še 12

mesecev (skupaj torej 24 mesecev). 4 bolniki so zdravljenje končali predčasno: eden je prenehal zdravljenje po 6

mesecih zaradi neučinkovitosti zdravila, eden je bil po enomesečnem zdravljenju operiran zaradi raka na ledvici,

eden je prenehal prav tako po 6 mesecih zdravljenja zaradi na novo nastalih bolečin v spodnjem delu trebuha,

en bolnik pa na drugo kontrolo ni prišel iz neznanega razloga.

Po 12 mesecih zdravljenja se je pri 72 bolnikih število točk vprašalnika IPSS statistično pomembno zmanjšalo od

povprečno 14,46 na 11,08 (p = 0,0000). Pri skupini 17 bolnikov, ki so jemali zdravilo 24 mesecev, pa se število

točk IPSS zadnjih 12 mesecev zdravljenja statistično pomembno ni spremenilo (p = 0,218).

Tudi kakovost življenja pri 72 bolnikih se je po 12 mesecih zdravljenja statistično pomembno izboljšala (od

povprečno 2,72 ob začetku na 2,25 na koncu zdravljenja (p = 0,0001). Po 12 mesecih dodatnega zdravljenja se

pri 17 bolnikih nato kakovost življenja statistično pomembno ni spreminjala (p = 0,206).

Pretok seča se je po 12 mesecih statistično pomembno izboljšal in to od 13,94 ml na povprečno 15,36 ml (p =

0,0005). Zadnjih 12 mesecev se pretok seča pri skupini 17 bolnikov statistično pomembno ni več spreminjal (p =

0,895).

Vrednosti celokupnega PSA v serumu se pri 72 bolnikih po 12 mesecih zdravljenja statistično pomembno niso

spremenile, prav tako tudi ne pri skupini 17 bolnikov, ki so jemali zdravilo 24 mesecev.

4 bolniki s PSA > 3 ng/ml so imeli pred pričetkom zdravljenja punkcijo prostate, ki je bila negativna. En bolnik je

bil vključen v raziskavo kljub povišanemu PSA (PSA = 5,9). Načrtovana punkcija prostate je bila izvedena po 2

mesecih zdravljenja in je bila pozitivna (ugotovljen dobro diferenciran rak prostate). Bolnik je želel le aktivno

spremljanje raka prostate, obenem pa se je odločil za nadaljevanje zdravljenje z izvlečkom plodu palmeto. Po

enem letu se mu vrednosti PSA niso spremenile.

S transabdominalnim UZ izmerjen volumen prostate se je pri 72 bolnikih po 12 mesecih zdravljenja celo

malenkostno zmanjšal, nato pa je pri 17 bolnikih po 24 mesecih ostal praktično nespremenjen.

Zdravilo ni imelo pomembnega vpliva na ED in libido niti po 12 niti po 24 mesecih zdravljenja v skupini 72

oziroma 17 bolnikov.

Bolniki so bili z zdravilom na splošno zelo zadovoljni (86,8 % od 72 bolnikov po 12 mesecih zdravljenja in vseh 17

bolnikov po 24 mesecih zdravljenja). Bolnikova in zdravnikova ocena učinkovitosti zdravila po 12 oz. 24 mesecih

zdravljenja je bila ocenjena kot dobra v skoraj 70 %. V 90 % je bila ocenjena kot dobra tudi varnost zdravila.

Neželeni sopojavi ob zdravljenju z izvlečkom plodu palmeto so bili zabeleženi pri 7 bolnikih. Pri enem bolniku

smo ugotovili vnetje obmodka, dva sta navajale bolečine v spodnjem delu trebuha, eden je imel pogoste okužbe

sečil, pri enem se je število mokrenj povečalo, pri enem je prišlo do zastoja seča, en bolnik pa je navajal pešanje

spomina in perianalno vnetje. Bolnik z zastojem seča je imel en teden urinski kateter, nato je ponovno mokril

spontano. En bolnik je imel že ob vstopu v raziskavo histološko ugotovljen dobro diferenciran rak prostate.

Odločil se je za aktivno sledenje in zdravljenje z izvlečkom plodu palmeto. Po enem letu zdravljenja se mu

vrednosti celokupnega PSA niso spremenile.



16

RAZPRAVA

Raziskava o zdravljenju bolnikov s SSS/BPP z izvlečki plodu palmeto je prva tovrstna raziskava v R Sloveniji,

katere posebnost je tudi v tem, da so v njej sodelovali bolniki z dokaj visokimi povprečnimi vrednostmi točk

začetnega IPSS-a (povprečno 14,46). Mnogi terapevti, ki ne poznajo dobro tega načina zdravljenja, enačijo

fitoterapijo z učinki placeba. Vendar pa je bilo do sedaj že publiciranih precejšnje število s placebo kontroliranih

raziskav, ki dokazujejo objektivno učinkovitost izvlečkov plodu palmeto pri zdravljenju SSS/BPP. Seveda pa je teh

raziskav v primerjavi z raziskavami s sinteznimi zdravili bistveno manj.

Metaanalize 18 raziskav o njihovi klinični učinkovitosti v primerjavi v placebom je pokazala, da se je IPSS izboljšal

za 1,4 točke, nokturija se je zmanjšala za 0,76 epizode na noč, maksimalni pretok seča pa se je povečal za 1,93

ml/s (3).

Prav tako so z analizo 13 raziskav z 2794 bolniki ugotovili, da se je nokturija zmanjšala za 0,69 epizode na noč v

placebo skupini, v skupini z izvlečkom plodu palmeto pa za 1,19 (p = 0,01). Maksimalni pretok seča se je v

placebo skupini izboljšal za 0,81 ml/s, v preiskovani skupini pa za 2,71 ml/s (p < 0,01) (4).

V naslednjo metaanalizo je bilo vključenih 17 raziskav z 4820 bolniki. V placebo skupini se je nokturija zmanjšala

za 0,63 epizode na noč, maksimalni pretok pa se je izboljšal za 1,09 ml/s. V skupini, ki je prejemala izvleček

plodu palmeto, se je število nočnih epizod zmanjšalo za 1,64 na noč, maksimalni pretok seča pa se je izboljšal za

3,04 ml/s. Razlike med obema skupinama so bile statistično pomembne (5).

Naša prospektivna raziskava, v kateri je 12 mesecev sodelovalo 72 bolnikov s SSS/BPP, 17 od teh pa še nadaljnjih

12 mesecev (skupaj 24 mesecev), je pokazala, da so se po 6 in 12 mesecih zdravljenja statistično pomembno

izboljšali simptomi mokrenja, kakovost življenja in maksimalni pretok seča. Po 24 mesecih zdravljenja pa se ti

trije parametri pri 17 bolnikih statistično pomembno niso spremenili glede na rezultate, ki smo jih zabeležili po

12 mesecih terapije. Zdravilo pa ni imelo nekega pomembnega vpliva na volumen prostate in celokupni PSA,

prav tako tudi ne na ED in libido.

Ocena zdravljenja bolnikov s SSS/BPP z izvlečkom plodu palmeto je bila dokaj visoko ocenjena tako s strani

bolnikov kot tudi zdravnikov. Prav tako je bila podana zelo visoka ocena varnosti zdravila, saj je bilo v naši

raziskavi opisanih zelo malo neželenih učinkov zdravljenja in le v treh primerih bi lahko šlo za vpliv izvlečka plodu

palmeto.

Pomankljivosti naše raziskave pa so predvsem v tem, da je bila to odprta, nekontrolirana raziskava, ki je trajala

le eno (72 bolnikov) oz. dve leti (17 bolnikov). Zato imamo namen raziskavo nadaljevati.

SKLEP

Na osnovi naših prvih izkušenj zdravljenja bolnikov s SSS/BPP z izvlečkom plodu palmeto lahko rečemo, da so ta

naravna zdravila primerna za zdravljenje bolnikov, ki imajo zmerne simptome mokrenja zaradi BPP, z normalnim

PSA-jem in sečem ter brez zapletov na sečilih. Menimo, da mora zdravljenje s temi zdravili trajati tako dolgo,

dokler bolniki ne opazijo slabšanja simptomov mokrenja oziroma se ne pojavijo zapleti zaradi BPP. Izboljšanje

SSS lahko pričakujemo predvsem v prvem letu terapije. Fitoterapije ne svetujemo bolnikom s hudimi simptomi

mokrenja in zapleti zaradi BPP, ko je konzervativna terapija kontraindicirana. Možno je tudi kombinirati zdravilo z

izvlečki plodu palmeto s sinteznimi zdravili, zlasti z inhibitorji 5-alfa reduktaze (pri večjih prostatah) in z

antiholinergiki (pri bolnikih z BPP s prevladujočimi znaki čezmerno aktivnega sečnega mehurja).



17

LITERATURA

1. Buck AC. Is there a scientific basis for the therapeutic effects of Serenoa repens in benign prostatic hyperplasia? Mechanisms of

action. J Urol 2004; 172: 1792-9.

2. Habib FK, Wyllie MG. Not all brands are created equal: a comparison of selected components of different brands of Serenoa repens

extract. Prostate Cancer Prostatic Dis 2004; 7: 195-200.

3. Wilt TJ, Ishani A, Stark G, MacDonald R, Lau J, Mulrow C. Saw palmetto extracts for treatment of benign prostatic hyperplasia: A

systematic review. JAMA 1998; 1604-9.

4. Byle P, Robertson C, Lowe F, Roehrborn C. Meta-analysis of clinical trials of Permixon in the treatment of symptomatic benign

prostatic hyperplasia. Urology 200; 55: 533-9.

5. Boyle P, Robertson C, Lowe F, Roehrborn C. Updated meta-analysis of clinical trials of Serenoa repens extract in the treatment of

symptomatic benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2004; 93: 751-6.

19

BHP IN DEPRESIJA – MOŠKE TEŽAVE

Pašić K. Obravnava bolnika s simptomi depresije v ambulanti družinske medicine.


21


OBRAVNAVA BOLNIKA S SIMPTOMI DEPRESIJE V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE


Klemen Pašić 1

UVOD

Večina bolnikov z depresijo najprej pride v stik z zdravnikom družinske medicine (1). Zaradi pogostosti, resnosti

bolezni in možnih posledic je diagnoza in obravnava takšnih bolnikov na nivoju primarne ravni izrednega

pomena. Na žalost pa je bolezen pogosto spregledana (2). Pri pogojih ambulantnega dela si ne vzamemo vedno

dovolj časa, da bi prepoznali somatske simptome, zato se zdravi somatska prezentacija depresije, ne pa le-ta

sama. Tako mora biti zdravnik družinske medicine dojemljiv za simptome depresije in ustrezno podkovan za

obravnavo ter zdravljenje takšnih bolnikov. Prav je, da se zdravljenje začne prav v ambulanti zdravnika družinske

medicine, saj ta bolnika pozna v vsej njegovi kompleksnosti.

POGOSTNOST

Depresija je med najpogostejšimi duševnimi motnjami (3). Kot takšna je najpogostejši razlog za prvi obisk v

ambulanti družinske medicine pri vseh starostnih skupinah in obeh spolih (3). V ambulanti družinske medicine

ima depresivne motnje približno deset odstotkov oseb (4). Te so v veliki meri neprepoznane. Skoraj polovica

oseb z depresijo pa zdravnika sploh ne obišče (5).

TEŽAVE PRI POSTAVLJANJU DIAGNOZE IN DEJAVNIKI TVEGANJA

Raziskave so pokazale, da zdravniki družinske medicine spregledajo do 70 % primerov depresije (6). Tako je pot

do pravilne diagnoze lahko otežena, začetek pravilnega zdravljenja pa je odložen. Posledično se razvije

dolgotrajnejša in trdovratnejša bolezen. Predvsem je problem zelo bogat spekter različnih simptomov, ki niso vsi

tipični za depresijo in pozornost preusmerijo na druge motnje ali bolezni (2). Težave se pojavljajo ob

nespecifičnih somatskih simptomih, ki so povezani z depresijo, ob sočasnih boleznih in boleznih odvisnosti ter

ob pridruženih osebnostnih motnjah. Prav tako že sami bolniki raje opisujejo somatske občutke, redko pa se

osredotočijo na spremembe razpoloženja (7). Vse to zahteva od zdravnika dobro poznavanje problema depresije

in dejavnikov tveganja. Dejavniki tveganja zaradi katerih je oseba bolj dovzetna za razvoj depresije so prisotni

precej časa pred razvojem same bolezni (8,9):

• Predhodna epizoda depresije,

• depresija v družini,

1Klemen Pašić, dr. med., SAVA MED, zdravstvene storitve in svetovanje, d.o.o., Cesta k Dravi 8, 2241 Spodnji Duplek



22

• ženski spol,

• zgodnje neprijetne izkušnje (npr. izguba staršev v otroštvu),

• kronične telesne bolezni

• zloraba alkohola in drog (8,9).

• Pozorni moramo biti tudi na dejavnike, ki sprožijo depresijo in so prisotni tik pred nastankom depresije:

• Različni neprijetni dogodki, ki v okolju obremenjujejo posameznika,

• akutne zdravstvene težave,

• poporodno obdobje,

• izgube (smrt v družini, razpad zveze, izguba delovnega mesta).

DIAGNOSTIČNI POSTOPEK

Za postavitev diagnoze depresije je klinični pogovor najučinkovitejša metoda. Da bi lažje ugotovili simptome

depresije, je pogovor bolje začeti z odprtimi vprašanji in nato nadaljevati z bolj zaprtim tipom vprašanj. Pozorni

moramo biti tudi na težave, ki jih bolnik običajno omeni v zadnjem delu posveta. Danes imamo izdelane

natančne kriterije, s pomočjo katerih lahko depresijo diagnosticiramo v kratkem času. Pomagamo si z različnimi

ocenjevalnimi lestvicami, kot je na primer Hamiltonova depresivna lestvica, PHQ-9 in BDI (4,9,10). V natančnosti

teh lestvic ni nobenih razlik (4).

Diagnoza po kriterijih MKB-10 zahteva vsaj štiri od desetih simptomov ter obvezno prisotnost vsaj dveh ključnih

simptomov (11). Po ameriških kriterijih DSM-IV pa zahteva diagnoza depresije vsaj pet od devetih simptomov

depresije in obvezno prisotnost enega od ključnih simptomov (Tabela 1) (12). Novejši ameriški kriteriji DSM-5 za

samo postavitev diagnoze ne prinašajo sprememb glede simptomov in časa trajanja le teh.

Tabela 1. simptomi depresije, okrepljen tisk – ključni simptomi (9).

MKB-10 simptomi DSM-IV simptomi

depresivno razpoloženje depresivno razpoloženje

upad zanimanja in užitka pri večini dejavnostih upad zanimanja in užitka pri večini dejavnostih

izguba energije hujšanje / pridobitev teže (vsaj 5 % teže na mesec)

nespečnost nespečnost / prekomerna zaspanost

zmanjšan apetit psihomotorna upočasnjenost / nemir

pesimistične misli utrujenost / izguba energije

občutki ničvrednosti, brezupnosti in krivde občutki ničvrednosti, brezupnosti in krivde

zmanjšana koncentracija zmanjšana koncentracija ali zmožnost sprejemanja

odločitev

misli o samopoškodovanju ponavljajoče misli o smrti, samomoru ali samomorilni

načrti ali poskus samomora

zmanjšana samopodoba in samozavest



23

Blaga depresija: vsaj štirje simptomi, od tega dva ključna simptoma.

Zmerna depresija: vsaj šest simptomov, od tega dva ključna simptoma.

Huda depresija: vsaj osem simptomov, od tega trije ključni simptomi (7, 9, 11).

Pri diagnosticiranju depresije morata biti izpolnjena časovni in somatski kriterij. Ne omejimo se samo na štetje

simptomov, pomembno je tudi njihovo trajanje, izraženost in vpliv na vsakodnevno funkcioniranje (4). Tako

morajo simptomi po DSM-IV kriterijih trajati vsaj dva tedna in vsak simptom mora biti prisoten večino dneva.

V pogovoru moramo ugotoviti ali obstaja somatska/psihiatrična komorbidnost (prisotnost drugih duševnih

motenj in obdobja privzdignjenosti). Ocenimo bolnikovo delovno, socialno in kognitivno funkcioniranje.

Pomemben je tudi podatek o predhodnem jemanju antidepresivov. Pogovor o samomorilnih mislih, idejah,

namenih mora biti sestavni del pogovora z depresivnim bolnikom, saj samomorilen bolnik sodi k psihiatru. Pri

tem nam pomagajo vprašanja kot so (13):

• Ali menite, da ni vredno živeti?

• Bi radi zaspali in se ne prebudili več?

• Mislite, da bi bilo dobro imeti nesrečo?

• Razmišljate o samopoškodovanju ali samomoru?

• Ali ste razmišljali kako bi se ubili?

• Ste že naredili konkreten načrt za samomor?

Pomembno je, da ob navajanju telesnih znakov depresija ni izključitvena diagnoza ampak ena od diferencialnih

diagnoz (14).

ZDRAVLJENJE IN TERAPEVTSKI CILJ

Za zdravljenje depresije se uporabljajo splošni in psihoterapevtski ukrepi ter zdravljenje z zdravili. Smernice

temeljijo na principu korakov, kjer začnemo z najmanj invazivno a hkrati najbolj učinkovito metodo za

določenega bolnika. Če na to ni odgovora sledi postopno dodajanje terapevtskih metod do končnega

zadovoljivega učinka (15). Terapevtski cilj je remisija, kar pomeni popolno odsotnost simptomov ali raven

funkcioniranja, ki je praktično neločljiva od tiste pri nikoli depresivnem človeku.



24

Splošni ukrepi in edukacija

V samem procesu zdravljenja depresije bolnik ni pasivni objekt, temveč enakovreden partner s katerim

naredimo načrt zdravljenja, ki ga nato redno ocenjujemo. V pogovoru je potrebno delovati umirjeno,

razumevajoče in bolnikom dajati čustveno podporo. Svetujemo jim glede pomembnosti telesne dejavnosti,

spalne higiene in pozitivnega odnosa do življenja. Izogibati se morajo pretiranemu hranjenju ter pitju alkoholnih

pijač. Za okrevanje so nujne prijetne in spodbudne dejavnosti, tako lahko posameznik precej pripomore k

hitrejšemu okrevanju. Pogosto so splošni nasveti, uporabni šele takrat, ko antidepresivi začnejo učinkovati in se

izboljša razpoloženje. Na začetku bolniku podobni nasveti ne pomagajo veliko, ker dejansko nima energije, volje

in veselja, da bi se ukvarjal s temi stvarmi. Tako se še bolj utrudi in počuti nezadovoljnega in nesposobnega za

vsakodnevne aktivnosti. Po izboljšanju počutja, se lahko uporabijo tudi splošni ukrepi, s katerimi se bolnika

poskuša čim bolj vključiti nazaj v vsakodnevno življenje (4,16). Kot zdravniki družinske medicine moramo imeti

pred očmi celostnega bolnika, to pomeni, da smo pozorni tako na faktorje tveganja kot na zaščitne faktorje, ki

jih lahko vključimo v strategijo zdravljenja.

Psihoterapevtski ukrepi

Pri zdravljenju depresije uporabljamo večinoma kognitivno vedenjsko terapijo in interpersonalno psihoterapijo

(4), ki zaradi zahtevnosti ne sodita v obravnavo k zdravniku družinske medicine. Slednji bi lahko uporabljal

svetovalno tehniko reševanja problemov in podporno psihoterapijo predvsem v obliki aktivnega spremljanja. Ta

vključuje pogovor o težavah in skrbeh, informiranje o poteku bolezni ter pogovor s partnerjem ali svojci. Iščemo

povezave med problemi v življenju in depresijo. Ob nujnem stanju oz. nenadnem poslabšanju pride v poštev

posredovanje v krizi, kjer je potrebo rešitve najti hitreje. Bolnika moramo tudi poučiti o pomenu relapsa in

prepoznavanju zgodnjih simptomov nove epizode (9,15).

Zdravljenje z zdravili

Pred uvedbo zdravila poudarimo pomen rednega jemanja zdravil tudi kasneje po doseženem dobrem počutju,

saj zdravila ne povzročajo odvisnosti. Opozorimo na odtegnitvene simptome ob nenadni prekinitvi jemanja ali

izpuščanja odmerkov. Omenimo možne neželene učinke, ki po nekaj tednih večinoma izzvenijo ali pa se omilijo.

Bolniki se morajo zavedati, da prvi učinek na izboljšanje razpoloženja ne nastopijo takoj, ampak morajo zdravilo

jemati najmanj dva do tri tedne. Zdravljenje pa moramo nadaljevati vsaj 6 mesecev po prenehanju simptomov

(17).

Zdravila izbiramo glede na prevladujočo simptomatiko, pri tem se osredotočimo na najbolj obremenjujoče

bolezenske simptome (tabela 2). V ambulanti družinske medicine je pomembno, da se odločimo za čim varnejši

antidepresiv s čim manj vpliva na somatske bolezni. Za boljše sodelovanje pa je pomembno enostavnejše

odmerjanje. Tako se najpogosteje odločamo za zdravljenje z zdravili iz skupine SSRI, ki so najpogosteje

predpisana zdravila. Sledijo jim SNRI. Od SSRI, fluoksetin in paroksetin najpogosteje povzročata težave z

interakcijami z drugimi zdravili. Pri starejših bolnikih z NSAIR in aspirinom SSRI povečajo možnost za krvavitev,

zato lahko dodamo še gastroprotektivno zdravilo. Razen paroksetina in citaloprama, ki znatno zmanjšata libido

in potenco, sertralin pa vpliva na zgodnji izliv, imajo drugi manjši vpliv na spolne funkcije. V primeru, da so

bolniki v času depresije močno upočasnjeni je smiselno izbrati stimulirajoč antidepresiv npr. fluoksetin. V

nasprotnem primeru bolj sedativnega npr. paroksetin.



25

Če ima bolnik težave z pretirano težo je bolj primeren citalopram. Sertralin pa bi lahko dobili bolj anksiozni

bolniki (17,18,19). Priporočljivo je postopno uvajanje od najnižjih do maksimalnih odmerkov, katere bolnik še

dobro prenaša. Čas zviševanja je individualen, ne sme pa biti prehiter. Različne kombinacije antidepresivov in

drugih zdravil uporabljamo, ko monoterapija ne doseže pričakovanega učinka. Vendar naj zdravniki družinske

medicine ne kombinirajo antidepresivov, izogibajo naj se tudi predpisovanja antidepresivov v kombinaciji z

atipičnimi antipsihotiki in stabilizatorji razpoloženja (18).

Tabela 2. Izbor zdravila glede na prevladujočo simptomatiko in pridružene bolezni

PREVLADUJOČI SIMPTOMI IZBIRA ZDRAVIL

nespečnost mirtazepin / trazodon / paroksetin / citalopram / escitalopram

/ sertralin…

zaspanost / pasivnost venlafaksin / sertralin / bupropion / fluoksetin…

anksioznost / fobije / panični napadi SSRI / mirtazapin / venlafaksin / duloksetin

bolezni srca in ožilja SSRI

spolne motnje bupropion / reboksetin

OMEJITVE PREDPISOVANJA s strani ZZZS (20)

Brez omejitev:

• SSRI: escitalopram, citalopram, fluksetin, sertralin, paroksetin

• NRI: reboksetin

• NaSSA: mirtazapin

• SARI: trazodon

• TCA: maprotilin, amitriptilin

• RIMA: moklobemid

Z omejitvijo:

• SNRI:

o Venlafaksin: Antidepresiv druge linije zdravljenja, kadar zdravljenje z SSRI ni uspešno.

o Duloksetin: Za zdravljenje velikih depresivnih epizod, kadar zdravljenje z SSRI v trajanju štirih mesecev

ni učinkovito. Za zdravljenje bolečine diabetične periferne nevropatije pri odraslih.

• NDRI:

o Bupropion: Le za zdravljenje hude depresije, ko zdravljenje z vsaj enim antidepresivom v zadostnem

času in terapevtskem odmerku ni učinkovito; le na osnovi izvida psihiatra.

• AGOMELATIN: Le za zdravljenje velikih depresivnih epizod pri odraslih, ko zdravljenje z vsaj enim

antidepresivom v zadostnem času in terapevtskem odmerku ni učinkovito; le na osnovi izvida psihiatra.



26

ODLOČITEV ZA ZDRAVLJENJE

Osebni zdravnik lahko zdravi veliko večino depresivnih bolnikov. Ambulantno zdravimo blago do srednje hudo

depresijo. Bolnike s hudo depresijo, spremljajočo psihotično simptomatiko ali samomorilnimi idejami napotimo

k psihiatru (slika 1). Predvsem pa je pomembno, da se prepogosto ne odločamo za uporabo anksiolitikov. Slednji

so primerni le kot kratkotrajna dodatna terapija pri uvajanju antidepresivov ali pri močneje izraženih stranskih

učinkih kot so tesnoba, agitiranost in težave s spanjem.

Slika1. Obravnava bolnika s simptomi depresije

Aktivno lahko spremljamo bolnike z blago simptomatiko, brez samomorilnih misli in dobro razvitim socialnim

okoljem, kjer simptomi niso prisotni večino dni ali ne trajajo dva tedna skupaj. Pomembno je, da simptomi ne

trajajo dolgo in so prisotni od znanega stresorja. Če se pri bolniku kažejo štirje ali več dolgotrajnih simptomov z

vplivom na vsakdanje življenje in depresijo v osebni ali družinski anamnezi ter slabim socialnim omrežjem, se

odločamo za bolj aktivno zdravljenje z antidepresivi, psihoterapijo in aktivnim spremljanjem (4).

Za napotitev k psihiatru se odločimo kadar se epizoda depresije ponovi v enem letu od konca prejšnje, če

sumimo na bipolarno motnjo in če kljub dvema ali večim različnim intervencijam nismo uspešni. Urgenten

sprejem pa je indiciran pri aktivnih samomorilnih mislih in načrtih, hudi zanemarjenosti, samodestruktivnosti,

psihotičnih simptomih in hudi dodani psihomotorni agitaciji (4,15).



27

PREVENTIVA IN OBRAVNAVA V REFERENČNI AMBULANTI DRUŽINSKE

MEDICINE

V presajanju za depresivne simptome in depresijo ima v ambulanti družinske medicine poleg zdravnika ključno

vlogo tudi diplomirana medicinska sestra. Ta lahko v sklopu preventivnih pregledov v referenčni ambulanti

družinske medicine zlasti pri, za depresijo ogroženih, bolnikih postavi dve vprašanji (2):

• Ali ste se v zadnjem mesecu kdaj nepretrgoma dva tedna ali več skoraj vsak dan počutili žalostni, potrti

večino dneva?

• Ali ste v zadnjem mesecu doživeli obdobje, dolgo najmanj dva tedna, ko ste izgubili zanimanje za delo,

hobije in druge stvari?

Poleg tega lahko ponudi številne različne vprašalnike, ki jih bolniki izpolnijo sami. S strani ministrstva za zdravje

je za delo v referenčni ambulanti predlagan poglobljen vprašalnik, ki se nanaša na oceno tveganja za prisotnost

depresije PHQ-9 (10). Kadar pri pregledu diplomirana medicinska sestra opaža povečane simptome depresije,

poslabšanje depresije od zadnjega pregleda, prekinitev s terapijo ali moteče stranske učinke zdravil bolnika

naroči na pregled k zdravniku. Pri samomorilno ogroženih bolnikih pa je obravnava potrebna še isti dan (10).

Zdravnik mora nato v dveh do štirih tednih dokončno potrditi diagnozo.

SKLEP

Depresija postaja vedno večji javnozdravstveni problem. V prispevku sem se omejil predvsem na obravnavo

bolnika s simptomi depresije v ambulanti družinske medicine, saj slednji obravnava večino bolnikov z omenjeno

diagnozo. Hkrati pa je potrebno zagotoviti učinkovito komunikacijsko pot med bolnikom, zdravnikom družinske

medicine in psihiatrom, saj je pri obravnavi depresije ključnega pomena ravno partnerski odnos z bolnikom.

Slednji je lahko zaradi neustrezne napotitve tudi načet, kar pomeni slabše sodelovanje bolnika. Tako mora

zdravnik družinske medicine poznati možnosti obravnave v sami ambulanti ter indikacije za nujno in ne nujno

napotitev.

Okrajšave

SSRI-selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina

SNRI-zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina

NRI-inhibitorji ponovnega privzema noradrenalina

NaSSA-noradrenergični in selektivni serotoninski antidepresivi

SARI-serotoninski antagonisti in zaviralci ponovnega privzema serotonina

TCA-triciklični antidepresivi

RIMA-reverzibilni zaviralci monoamiooksidaze A

NDRI-zaviralci ponovnega privzema noradrenalina in dopamina

BDI-Beck Depression Inventory



28

LITERATURA

1. Rotar Pavlič D, Švab I, Selič P, Rifel J, Serec M. Sodelovanje med zdravniki družinske medicine in specialisti psihiatri pri

zdravljenju bolnikov z depresijo. Zdrav Vestn 2011; 80: 734-9.

2. Allan H. Goroll, Albert G. Mulley. Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient. Philadelphia:

Lippincott Williams, a Wolters Kluwer business; 2009.

3. Jeriček Klanšček H, Zorko M, Bajt M, Roškar S. Duševno zdravje v Sloveniji. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike

Slovenije; 2009.

4. Ivbijaro G. ed. Companion to Primary Care Mental Health. London: Radcliffe Publishing Ltd.; 2012.

5. Depresija: Pogostnost. Dosegljivo 21. 9. 2014 na http://cindi-

slovenija.net/index.php?option=com_content&task=blogcategory&id=27&Itemid=48.

6. Rifel J, Kersnik J. Problematika duševnega zdravja na primarni ravni – kako prepoznati depresivno epizodo. Zdrav Vestn 2010;

79:544-7.

7. Kunnamo I, ed. Na dokazih temelječe medicinske smernice. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine; 2006.

8. Mojca Z. Dernovšek, Tavčar R. Priročnik prepoznajmo in premagajmo depresijo. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja RS; 2005.

9. Švab I., Rotar-Pavlič D., ed. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD; 2012.

10. Rifel J, Vatovec Progar I, Pregelj P. Protokol vodenja bolnika z depresijo in ukrepi ob zapletenih/poslabšanjih. Dosegljivo 19. 2.

2014 na http://www.referencna-ambulanta.si/?p=1392.

11. Moravec Berger D, urednica. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene: MKB-

10:deseta revizija. Ljubljana: IVZ RS; 2005.

12. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington: American Psychiatric

Association; 2013.

13. Čelan Stropnik S. Psihofarmakoterapija depresivnih motenj. In: Koprivšek J, Čelofiga A.- Psihiatrični utrinki: zbornik prispevkov;

2011 Dec 2-3; Maribor, Slovenija: UKC Maribor, Oddelek za psihiatrijo; 2012 .

14. Švab I, Rotar Pavlič D. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD; 2002.

15. Depression in adults: NICE guidance. Dosegljivo 21. 2. 2014 na http://www.nice.org.uk/CG90.

16. Mojca Z. Dernovšek, Tavčar R. Priročnik prepoznajmo in premagajmo depresijo. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja RS; 2005

17. Muršec M. Zdravljenje z antidepresivi iz skupine selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina-SSRI-ji v klinični praksi.

In: Muršec M.- Psihiatrični utrinki: zbornik prispevkov; 2013 Feb 1-2; Maribor, Slovenija: UKC Maribor, Oddelek za psihiatrijo;

2013.

18. Terzič D. Zdravljenje depresij z antidepresivi. Ljubljana: Pfizer; 2010.

19. Kores Plesničar B. Osnove psihofarmakoterapije. Maribor: Uiverza v Mariboru, Medicinska fakulteta Maribor; 2007.

20. ZZZS. Čistopis- lista januar 2014. Dosegljivo 11.2.2014 na

http://www.zzzs.si/ZZZS/INFO/EGRADIVA.NSF/0/A1CDE0432EC8F258C12579F7003B6AF2.

Tavčar R. Obravnava bolnika s simptomi depresije – pogled kliničnega specialista.


29


OBRAVNAVA BOLNIKA S SIMPTOMI DEPRESIJE – POGLED KLINIČNEGA SPECIALISTA


Rok Tavčar1

UVOD

Depresija je nedvomno ne le ena od najpogostejših duševnih motenj, ampak je tudi mej najbolj pogostimi

boleznimi nasploh (1). Čeprav se depresija pogosteje in z bolj tipično sliko pojavlja pri ženskah (2), pa seveda

lahko zbolijo tudi moški. Vendar se pri moških depresija navadno kaže drugače in jo je zato težje prepoznati, kar

seveda pomeni, da tudi ni zdravljena. Simptomi depresije na splošno zajemajo področja čustvovanja, mišljenja

in vedenja ter telesne simptome.

SIMPTOMI DEPRESIJE

Tipična klinična slika depresije pri ženskah obsega potrtost, žalost in jokavost, pomanjkanje volje in energije,

zmanjšanje apetita, nespečnost, bolečinske sindrome in še vrsto drugih simptomov (3). Ženske z depresijo že na

prvi pogled delujejo žalostne, motorično upočasnjene, lahko so celo sključene v dve gubi, so slabo pogovorljive,

odgovarjajo skopo, po latencah. Takšne klinične slike »iz knjige« ni težko prepoznati in pričeti zdraviti. Težje je,

ko so zgoraj opisani simptomi nekoliko bolj v ozadju in v klinični sliki prevladuje tesnobnost in agitacija.

Govorimo o agitirani depresiji, kjer je oseba izrazito tesnobna, napeta, ne more biti pri miru, hodi po sobi, kriči,

si puli lase, lahko se celo z glavo zaletava v zid ali se skuša kako drugače samopoškodovati. Opisano klinično sliko

lahko zamenjamo npr. s psihotično epizodo ali neželenimi učinki antipsihotičnih zdravil (akatizija), sicer pa s

prepoznavanjem navadno niti ni toliko težav.

DEPRESIJA PRI MOŠKIH

Pri moških pa je klinična slika navadno bolj zakrita. Moški večinoma ne poročajo o žalosti, ne jokajo, niso

motorično upočasnjeni, nimajo hujših motenj apetita, pač pa navajajo vrsto telesnih težav, zlasti tiščanje v prsih

in druge bolečinske sindrome ter tesnobnost. Svojci pogosto poročajo še o spremenjenem vedenju, povečanem

ukvarjanju s športom in nekaterimi nevarnimi dejavnostmi, zatekanju v delo, najpogosteje pa o povečanem

uživanju psihoaktivnih snovi, predvsem alkohola. Seveda tu mislimo na nekoga, ki alkohola ali drugih

psihoaktivnih snovi prej ni užival v večjih količinah, sedaj pa se je to spremenilo. Moški z depresijo poročajo še o

občutku kronične utrujenosti, nikakor se ne morejo odpočiti, slabo spijo, počutijo se izgoreli, obremenjujejo se s

premlevanjem določenih misli. Poleg tega navajajo tudi občutke brezperspektivnosti, smilijo se sami sebi,

nimajo prave volje za delo in so pri njem neučinkoviti, kar skušajo nadomestiti s podaljšanim delovnikom.

Dejansko tako delajo vedno več, a je učinek vedno manjši.

1Prof. dr. Rok Tavčar, dr. med., Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana-Polje



30

Postajajo vedno bolj razdražljivi, impulzivni, vse jih moti, burno reagirajo že na manjše težave, zaradi česar se

pogosto zapletejo v spore in celo fizična obračunavanja. Spet je potrebno poudariti, da gre pri navedenem za

izrazito spremembo v vedenju, ki se je pojavila v razmeroma kratkem obdobju in ne za prevladujočo

(dolgotrajno) osebnostno značilnost. Ni povsem mimo navedba, da moški z depresijo dobijo kartoteko najprej

na policiji in šele nato pri svojem zdravniku (3).

In zakaj je vse navedeno pomembno? Gre za dve težavi. Prva je močno povečana samomorilna ogroženost

moških z depresijo, ob tem, da so moški že sicer bolj ogroženi. Zato je nujno potrebno prepoznati in zdraviti

depresijo pri moških. Tu pa se pojavi druga težava. Glede na vse navedeno je očitno, da prepoznavanje depresije

pri moških ni lahko (4). Pri tem je glavna ovira netipična klinična slika, saj ob besedi depresija nehote pomislimo

na tipično »žensko« depresijo, poleg tega pa je lahko problematičen še naš odnos do bolnika. Saj ne, da ne bi

hoteli človeku pomagati, ampak ob srečanju z močno vinjenim moškim na urgenci sredi noči, ki grozi vsem okoli

sebe in vpije, da bo vse tožil, ob tem maha okoli sebe z rokami in zahteva vrsto preiskav, je težko ohraniti mirno

kri. Še posebej, če se je to zgodilo že drugič v istem tednu. Nehote pomislimo, da bi bilo najbolje, če bi ta človek

čim prej odšel iz moje ambulante in naj gre nadlegovat koga drugega. Seveda ni vsak opit moški že kar

depresiven, ampak je posebna pozornost potrebna pri prej urejenih osebah, ki so omenjeno moteče in nevarno

vedenje razvile v kratkem času. Nenadna sprememba vedenja je vedno sumljiva na morebitno psihiatrično ali

nevrološko obolenje.

Kako torej postaviti diagnozo depresije pri moških? Dovolj je že, da na to možnost pomislimo, nato pa skušamo

dobiti čim več podatkov od same osebe ter njegovih svojcev in po možnosti širšega okolja, npr. sodelavcev.

Pozorni smo zlasti očitno, nepričakovano in hitro nastalo spremembo počutja in telesnih težav ali vedenja

(vključno s tveganim vedenjem) pri osebi, ki prej ni imela takšnih simptomov. Obstaja precejšnja verjetnost, da

gre pri taki osebi lahko za depresijo. Glede na težavnost prepoznavanja depresije pri moških so raziskovalci

razvili celo posebne diagnostične instrumente za ta namen (5).

ZDRAVLJENJE DEPRESIJE

Ko smo že posumili na depresijo pri moških, je naslednji korak seveda zdravljenje. Danes so na voljo številna

antidepresivna zdravila, ki so zelo varna in dobro prenosljiva, zato ni potrebno daljše čakanje, če se bo depresija

morda sama pozdravila. Če je včasih (zaradi razmeroma nevarnih in slabše prenosljivih antidepresivov) še

veljalo, da z zdravili zdravimo le hujše (težje) depresije, se danes prične zdravljenje z zdravili tudi pri zmernih ali

celo blažjih depresijah. Seveda pa tudi danes vsi antidepresivi niso enaki. Razlike med njimi izvirajo predvsem iz

drugačnega mehanizma delovanja. Vsi antidepresivi delujejo bodisi na nevrotransmiterske prenašalce, bodisi na

encime za razgradnjo in/ali nekatere receptorje. Znano je, da so posamezni nevrotransmiterski sistemi povezani

z določenimi simptomi. Serotonin je klasično povezan z razpoloženjem, obsesivnimi in kompulzivnimi simptomi,

noradrenalin z bolečinskimi simptomi, dopamin pa z voljo, energijo in doživljanjem nagrade in ugodja. Zato je

jasno, da pri bolj kompleksnih kliničnih slikah z zdravilom, ki deluje le na en nevrotransmiter, morda ne bomo

dosegli polnega kliničnega izboljšanja vseh simptomov. Zelo uporabljani SSRI antidepresivi tako odlično delujejo

na tesnobnost, obsesivna premlevanja in razpoloženje, le malo pa na bolečinske simptome in voljo. Izbor

antidepresiva naj zato temelji na poznavanju simptomov, povezanih s posameznimi nevrotransmiterskimi

sistemi (6). Pri nekom, ki ima hude težave z voljo in pomanjkanjem energije, je smiselno že takoj izbrati

antidepresiv, ki deluje (tudi ali predvsem) na noradrenalinski in dopaminski sistem. Zato so antidepresivi (npr.

bupropion), ki delujejo na ta dva sistema, lahko prvi izbor za zdravljenje depresije pri moških. Pomembno je

tudi, da so predpisani antidepresivi čim bolje prenosljivi.



31

Serotoninska zdravila imajo pogosto nekatere sicer nenevarne, a moteče neželene učinke, npr. povečanje

apetita in telesne teže ter spolne motnje, kar lahko bolnika odvrne od daljšega jemanje omenjenih zdravil, s tem

pa obstaja možnost ponovitve depresije.

SKLEP

Prepoznavanje depresije pri moških je lahko zaradi vrste objektivnih in subjektivnih razlogov precej zapleteno.

Pomembno je pomisliti na možnost depresije pri moškem, pri katerem opažamo bistveno spremembo vedenja

in pojav telesnih ter drugih simptomov, ki jih ne uspemo zadovoljivo pojasniti. V zdravljenju se priporoča izbor

zdravila glede na simptome, pri moških pridejo v poštev kot prvi izbor tudi učinkovine, ki delujejo predvsem na

noradrenalinski in dopaminski sistem.

LITERATURA

1. Kessler RC, Berglund P, Demler O. The epidemiology of major depressive disorder: Results from the National Comorbidity Survey

Replication (NCS-R). JAMA 2003; 289: 3095–105.

2. Kuehner C. Gender differences in unipolar depression: An update of epidemiological findings and possible explanations. Acta

Psychiatr Scand 2003; 108: 163–74.

3. Rutz W, Wallander J, Von Knorring L, Rihmer Z, Pihlgren H. Prevention of depression and suicide by education and medication: impact

on male suicidality. An update from the Gotland study. J Psych Clin Pract 1997; 1: 39–46.

4. Rochlen AB, Whilde M R, Hoyer WD. Real Men. Real Depression: Overview, theoretical implications, and research considerations.

Psychology of Men and Masculinity. Washington, DC: American Psychological Association, 2012.

5. Zierau F, Bille A, Rutz W, Bech P. The Gotland Male Depression Scale: a validity study in patients with alcohol use disorder. Nord J

Psychiatry 2002; 56: 265-71.

6. Stahl SM. The Prescriber's Guide: Antidepressants: Stahl's Essential Psychopharmacology. Cambridge: University Press, 2011.

Pajović J. Obravnava bolnika z LUTS in BHP v ambulanti družinske medicine.


33


OBRAVNAVA BOLNIKA Z LUTS IN BHP V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE


Jelena Pajović1

UVOD

Prostata ali žleza obsečnica je sekundarni moški spolni organ, ki se nahaja med bazo mehurja in zunanjim

sfinktrom. Obdaja začetni del sečnice. Baza prostate se nahaja na vratu mehurja, apeks pa leži na zgornji fasciji

urogenitalne diafragme. Prostata ima velikost in obliko kostanja. Ob rojstvu tehta le 1 g, do pubertete doseže

20 g, kar je normalna velikost. Ultrazvočno izmerjena velikost normalne prostate je približno 20 ccm. S starostjo

se žleza lahko poveča, tako da se do 70. ali 80. leta njena velikost podvoji (1,2).

Benigna hiperplazija prostate (BHP) je najpogostejša benigna neoplazija pri moških, starejših od 60 let. Je tudi

najbolj pogosto obolenje starejših moških, ki lahko pripelje do simptomov spodnjega urinarnega trakta (LUTS). V

patogenezi nastanka bolezni imajo pomembno vlogo androgeni. V prostati se aktivni androgen 5α-

dihidrotestosteron, ki ima glavno vlogo pri rasti prostate, sintetizira iz testosterona in androgenov nadledvične

žleze in preko receptorja za androgene spodbuja proliferacijo epitelija in strome. Proliferacija poveča tudi

možnost za nastanek naključnih genetskih napak, ki lahko vodijo v razvoj raka prostate (1,3).

Namen: Glavna pozornost v obravnavi BHP je od vedno bila usmerjena na izboljšanje akutnih simptomov. Ob

tem si zdravniki prizadevamo, da bi skladno z bolnikovimi opažanji in potrebami izbrali trenutno najprimernejše

zdravljenje (4,5). Namen prispevka je sistematično prikazati postopek obravnave bolnikov z BHP v ambulanti

DM, možnosti ambulantega zdravljenja ter dileme s katerimi se srečujemo na različnih nivojih obravnave.

Izhodišča: Zaradi naraščajoče prevalence benigne hiperplazije prostate ter zaradi naraščanja števila starih ljudi je

problem raka prostate v razvitem svetu vse večji. Zdravniki družinske medicine se vse bolj srečujemo z bolniki s

simptomi spodnjega urinarnega trakta. V večini primerov je potrebno sodelovanje med zdravniki družinske

medicine in urologi. V prizadevanju za vzajemno oskrbo teh bolnikov, med zdravniki družinske medicine in

urologi so nastale strokovne smernice ki obsegajo: diagnozo motenj mokrenja, indikacije za razpoznavo raka

prostate, farmakoterapijo, indikacije za napotitev bolnikov z motnjami mokrenja k urologu (6,7).

BENIGNA HIPERPLAZIJA PROSTATE (BHP)

Benigna hiperplazija prostate je počasna, vendar kronična, progresivna in nemaligna bolezen. Je del normalnega

staranja moškega in je najpogostejši vzrok za neprijetne simptome mokrenja (LUTS – Lower Urinary Tract

Symptoms) (1,8,9).

Najpomembnejši spodbujevalec razvoja in rasti prostate je hormon dihidrotestosteron, ki se v prostati proizvaja

iz testosterona, pod vplivom znotrajceličnega encima 5 alfa reduktaze. (Slika 1.)

1Jelena Pajović, dr. med., Ambulanta splošne medicine GAIA, Prečna 2, 6230 Postojna

Pajović J. Obravnava bolnika z LUTS in BHP v ambulanti družinske medicine


34

Slika 1. Tvorba dihidrotestosterona

Več kot 50 % moških, starih nad 50 let, ima LUTS zaradi povečane prostate (LUTS/BHP).

LUTS so subjektivne posledice BHP. Klinično se kažejo kot: motnje shranjevanja urina, obstrukcijske motnje ter

postmikcijski simptomi (Tabela 1.) Objektivne posledice so: povečana prostata, akutna zapora seča, kronično

zastajanje seča pretok seča pod 15 ml/s, uhajanje seča in ledvična odpoved (1,10).

Tabela 1. Razdelitev simptomov

Motnje

shranjevanja urina

Storage symptoms

Obstrukcijski

simptomi

Voiding symptoms

Postmikcijski

simptomi

Post micturition symptoms

• Preobčutljivost mehurja

• Urgentno uriniranje

• Urgentna inkontinenca

• Večja pogostost uriniranja

(frekvenca)

• Nočno uriniranje

(nokturija)

• Čakanje na mikcijo

• Šibak in/ali

prekinjajoč curek

urina

• Razpršen curek urina

• Napenjanje med

mikcijo

• Kapljanje urina ob

koncu uriniranja

• Občutek nepopolno

izpraznjenega mehurja

• Post mikcijsko kapljanje

Raziskava iz leta 2012 je pokazala, da so mlajši bolniki z BHP obiskali zdravnika večinoma zaradi obstrukcijskih

simptomov. V nasprotnem, starejši bolniki so se pritoževali tudi na motenje shranjevanja urina (11).

Težave z uriniranjem lahko povzročijo tudi sladkorna bolezen, relativna fimoza, srčno popuščanje, zdravila

(antiholinergiki, antidepresivi, simpatikomimetiki), pudendalne nevralgije (12).

DIAGNOSTIKA BHP V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE

V ambulantah družinske medicine na podlagi specifičnih dejavnikov, kot so starost, vrednost serumskega PSA,

volumen prostate in izraženost LUTS, izberemo moške z zvečanim tveganjem za napredovanje bolezni in njene

zaplete. Z uvajanjem aktivnega načina zdravljenja, imamo namen preprečiti napredovanje bolezni in morebitne

zaplete ter izboljšati kakovost življenja.



35

Diagnostične preiskave za potrditev ali izključitev BHP pri bolnikih z LUTS razdelimo v tri skupine: priporočene,

izbirne in nepriporočene. Zdravljenje BHP je lahko: neinvazivno ali operativno (1).

Priporočene preiskave so: anamneza, vprašalnik IPSS (International Prostate Symptom Score), pregled bolnika,

prostatični specifični antigen-PSA, merjenje serumskega kreatinina, pregled urina, pretok urina, zastanek urina

po mikciji (1).

Anamnestično ugotavljamo simptome LUTS-a, ki izstopajo ter možne druge vzroke za LUTS. Sprašujemo po vrsti

in trajanju simptomov oviranega odtoka seča (2).

S pomočjo vprašalnika IPSS oz. seštevka točk simptomov, se odločamo za terapijo in spremljamo njeno

uspešnost. Z uporabo IPSS vprašalnika ločimo tri stopnje izraženosti simptomov spodnjih sečil: manjše težave 0-

7, zmerne 8-19 in resne težave 20-35 Dokončne diagnoze sicer ne moremo postaviti le na podlagi seštevka

znakov bolezni. Pomagamo si tudi z vprašalnikom o kakovosti življenja (0-5). (Tabela 2.)

Zdravniški pregled vsebuje digitalni rektalni pregled, s katerim ugotavljamo velikost, obliko in konsistenco

prostate. Pomemben je tudi za ugotavljanje prostatitisa in druge patologije v področju male medenice.

Prostatični specifični antigen določamo pri moških, pri katerih pričakujemo vsaj še 10 letno preživetje. Pri

določanju PSA se moramo zavedati, da je ta preiskava predvsem specifična za organ, in ne toliko za bolezen. S

pomočjo vrednosti PSA in volumna prostate lahko ocenimo tveganje za nastanek akutne zapore seča.

Benigna hiperplazija prostate lahko povzroči odtočno oviro z razširitvijo zgornjega urinarnega trakta in

posledično povzroči ledvično odpoved. Raziskave so pokazale, da so imeli bolniki z LUTS v 10 % zvečane

vrednosti dušikovih retentov, moški z BHP pa v 15-30 %.

Tabela 2. Mednarodni IPSS vprašalnik o simptomih prostate

Mednarodni vprašalnik je sestavljen iz vprašanj, ki se nanašajo na simptome prostate

Za vsako od vprašanj obkrožite odgovor glede na pogostost posameznega simptoma

Mednarodni vprašalnik o simptomih prostate ( IPSS )

Nikoli

Manj kot

enkrat na

pet

uriniranj

Manj kot

pri

polovici

uriniranj

Približno pri

polovici

uriniranj

Več kot pri

polovici

uriniranj

Skoraj

vedno

Vaš

rezultat

Nepopolno

izpraznjenje-

kolikokrat v

zadnjem

mesecu ste

imeli občutek

nepopolno

izpraznjenega

mehurja po

uriniranju?

0

1

2

3

4

5

Pogostost –

kolikokrat v

0

1

2

3

4

5



36

zadnjem

mesecu ste

morali

ponovno

urinirati manj

kot dve uri

po prejšnjem

uriniranju?

Prekinitve –

kolikokrat v

zadnjem

mesecu ste

ugotovili, da

se je curek

urina ustavil,

potem pa ste

večkrat

ponovno

začeli

urinirati?

0

1

2

3

4

5

Nuja – Kako

težko ste v

zadnjem

mesecu

zadrževali

urin?

0 1 2 3 4 5

Šibek curek

urina –

kolikokrat v

zadnjem

mesecu ste

imeli šibek

curek urina?

0

1

2

3

4

5

Napor –

kolikokrat v

zadnjem

mesecu ste

morali

potiskati ali

se naprezati,

da ste začeli

urinirati?

0

1

2

3

4

5

Nikoli

Enkrat

Dvakrat

Trikrat

Štirikrat

Pet- ali

večkrat

Vaš

rezultat



37

Nokturija –

kolikokrat

povprečno na

noč se

zbudite

zaradi

potrebe po

uriniranju?

0

1

2

3

4

5

Skupni rezultat vprašalnika IPSS

Kakovost

življenja in

težave z

uriniranjem

Srečno

Zadovoljno

Zmerno

zadovoljno

Mešani

občutki

(približno v

enaki meri

zadovoljen in

nezadovoljen)

Večinoma

nezadovoljno

Nesrečno

Grozno

Kako bi se

počutili, če bi

morali

preostanek

življenja

živeti s

sedanjim

stanjem

uriniranja?

0

1

2

3

4

5

6

Če imate seštevek točk več kot 8 in ste starejši od 50 let, vam priporočamo, da obiščete svojega

zdravnika.

Skupni rezultat: 0-7: blago izraženi simptomi, 8-19: zmerno izraženi simptomi, 20-35: hudo izraženi

simptomi.

Pri bolnikih z LUTS je prva preiskava pregled urina. LUTS se ne pojavlja le pri bolnikih z BHP, vendar ga pogosto

najdemo pri bolnikih z okužbo sečil, v določenem odstotku tudi pri bolnikih z rakom mehurja.

Uroflovometrijo uporabljamo kot začetno preiskavo pri moških z LUTS. Pri bolnikih, kjer je pretok manjši od

10ml/s, je velika verjetnost infravezikalne obstrukcije. Pri bolnikih z LUTS in normalnim maksimalnim pretokom

vzrok največkrat ni povečana prostata. Navedeni test ni nujen pred odločitvijo za skrbno opazovanje ali uvedbo

farmakološkega zdravljenja, je pa lahko v pomoči pri bolnikih s sočasnimi obolenji, ki lahko vplivajo na mokrenje

(npr. nevrološke bolezni) ali tistih, ki želijo invazivno zdravljenje.

Izbirne preiskave, ki sodijo v ambulanto družinske medicine so dnevnik uriniranja in transabdominalni UZ. Ta je

najboljša metoda za oceno zastanka po mikciji. Zastanek večji od 200 ml, nam govori o slabosti mišice mehurja

in manjši verjetnosti za učinkovito aktivno zdravljenje. V nadaljnji diagnostični obravnavi urolog opravi TRUZ z

biopsijo prostate, urodinamske in endoskopske preiskave ter eventuelno prikaz sečil z RTG (1,13).



38

Nepriporočene preiskave oz. preiskave, ki niso primerne za diagnostiko BHP so: intravenska urografija,

cistometrija, retrogradna urografija, računalniška tomografija in transrektalna magnetna resonanca (1).

ZDRAVLJENJE BHP V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE

V ambulantah družinske medicine zdravljenje BHP se ogleda v neinvazivnem zdravljenu, ki je lahko nadzorovano

opazovanje, fitoterapija ali zdravljenje z zdravili.

V praksi uporabljamo algoritem za zdravljenje BHP, ki je sestavljen z namenom lažjega odločanja o uvedbi in

vrsti zdravljenja. Bolnike z blagimi simptomi (IPSS ocena <7) in bolnike z zmernimi ali hudimi simptomi (IPSS

ocena >8), ki jih ne motijo ali ne vplivajo na njihove vsakodnevne dejavnosti in življenje, je priporočljivo

obravnavati z metodo skrbnega opazovanja. Bolnik z zmernimi ali hudimi simptomi (IPSS ocena >8) ima več

možnosti zdravljenja in sicer skrbno opazovanje, farmakološko zdravljenje, minimalno invazivno zdravljenje in

kirurško zdravljenje (Slika 2) (4).

Fitoterapija. Sodobna fitoterapija z registriranimi zdravili rastlinskega izvora je vedno pogostejša metoda

zdravljenja bolnikov z LUTS/BPP tako v svetu kot tudi pri nas. Resnična klinična učinkovitost zdravil rastlinskega

izvora, identifikacija aktivnih sestavin njihovih izvlečkov in mehanizem njihovega delovanja pa se morajo še

potrditi v nadaljnjih raziskavah (14).

Zdravljenje z zdravili. Idealni kandidati za zdravljenje BHP z zdravili so tisti bolniki, ki imajo moteče simptome

mokrenja, kar negativno vpliva na kakovost njihovega življenja, ob tem pa nimajo absolutnih indikacij za

operacijsko zdravljenje. Za zdravljenje simptomov BHP lahko uporabljamo več vrst zdravil: zaviralce alfa

adrenergičnih receptorjev in zaviralce 5 alfa reduktaze kot samostojna zdravila ali v kombinaciji in

parasimpatikolitike (1).

Zaviralci alfa adrenergičnih receptorjev so primerni za moške z zmernimi do hudimi simptomi LUTS. Zdravil je

več vrst (doksazosin, terazosin, tamsozulin). Njihov učinek se kaže v zmanjšanju tonusa v gladkih mišicah vratu

sečnika in stromi prostate. Po učinkovitosti se med seboj ne razlikujejo vendar ima tamsozulin manj neželenih

učinkov. Doksazosin pa je najbolj raziskovano zdravilo pri kombiniranem zdravljenju (1, 15).

Zaviralci 5 alfa reduktaze (finasterid, dutasterid) zavrejo delovanje encimov, v žlezi se zniža koncentracija

dihidrotestosterona. Vplivajo na žlezni del prostate, zavrejo rast in povzročajo pomembno zmanjšanje volumna.

Slovenska šestmesečna raziskava o učinkovitosti zdravljenja s finasteridom je pokazala, da je bilo zmanjšanje

težav mokrenja predvsem posledica zmanjšanega volumna prostate za približno 15 %. Finasterid priporočamo

predvsem bolnikom z BHP, ki imajo zmerne težave z mokrenjem in povečano prostato > 40 cm3. Stranski učinki

finasterida so bili v raziskavi relativno redki, blagi in reverzibilni (1,16).

Kombinirano zdravljenje je primerno za moške z zmernimi do hudimi simptomi LUTS, povečano prostato (moški,

ki imajo napovedne znake napredovanja bolezni). Ta način zdravljenja ni primeren za kratkotrajno terapijo (manj

kot eno leto). V raziskavah, kjer so opazovali moške, ki so bili zaradi simptomov BHP zdravljeni s kombinirano

terapijo do vključno 5 let, niso zaznali izčrpanja uspešnosti zdravljenja. Nedvoumno so dokazali, da zdravljenje

LUTS/BHP s kombinacijo zdravil (z zaviralcem 5 alfa reduktaze in z antagonistom alfa adrenergičnih receptorjev)

izboljša simptome mokrenja bolj kot pa posamično zdravilo (1, 8).



39

Parasimpatikolitiki/ Agonisti muskarinskih receptorjev (darifenacin, tolterodin, fesoterodin, propiverin,

solifenacin, oksibutinin) se lahko uvedejo bolnikom z zmernimi in hudimi simptomi LUTS ter pretežno s

simptomi motenega shranjevanja seča. Previdnost je potrebna pri zvečanemu intraokularnemu tlaku in

infravezikalni obstrukciji. Značilno je, da je lahko posamezno zdravilo pri posameznem bolniku različno

učinkovito in ima tudi različno izražene neželene učinke. Takrat je treba zdravilo zamenjati za drugo (1).

NAPOTITEV K UROLOGU

Pri napotitvah je pomembno sodelovanje z istim urologom. Tako je strokovna komunikacija boljša in število

nepotrebnih pregledov manjše (12). Večino moških lahko zdravnik družinske medicine kvalitetno spremlja v

ambulanti. Bolnika je potrebno napotiti k urologu v primeru suma na rak prostate, hudih simptomih BHP,

neuspešnosti zdravljenja z zdravili, zvečanja PSA za več kot 20 % v enem letu, hematuriji, okužbi sečil, večjem

zastanku seča, kamnih v sečniku in podobno (1).

SKLEP

Danes imajo zdravniki družinske medicine zelo pomembno vlogo pri odkrivanju in zdravljenju bolezni prostate.

Pri delu si pomagamo z usmerjeno urološko anamnezo, digitorektalnim pregledom, laboratorijskimi in

ultrazvočnimi preiskavami. Opravljene preiskave nam omogočijo odločitev glede terapevtskega pristopa:

opazovanje, predpis zdravil ali napotitev k urologu.

Raziskave kažejo, da se moški šele pri zelo pogostih težavah odločijo za obisk pri zdravniku (11). Zato je za

zgodnje odkrivanje raka prostate najpomembnejše zaupanje in medsebojno sodelovanje bolnikov, pripadnikov

moške populacije ter zdravnikov družinske medicine. Zgodnja diagnostika pa je pomembna, ker je ozdravljiv le

na žlezo omejen rak.

Slika 2. Algoritem za zdravljenje BHP



40

LITERATURA 1. Andrej Kmetec, Igor Bizjak, Ciril Oblak at al. SMERNICE za diagnostiko, spremljanje in zdravljenje moških z benigno hiperplazijo

prostate; ZUS Združenje urologov Slovenije 2010. (8-23)

2. Pavlin-Destovnik Z, Kersnik J. Vodenje bolnika z benigno hipertrofijo prostate v splošni ambulanti; Fajdigovi dnevi, Kranjska Gora, 14. –

15. 10. 2005, (93-8)

3. Tea Lanišnik Rižner, Androgeni, benigna hiperplazija prostate in rak prostate, Med Razgl 2008; 47 (74-83)

4. asist. mag. Suzana Kert, dr. med., prim. asist. Ksenija Tušek-Bunc, dr. med., Kako prepoznati bolnika z benigno hiperplazijo prostate v

ambulanti zdravnika družinske medicine ?; 6. mariborski kongres družinske medicine 2000; (1-6)

5. Hong SJ, Rayford W, Valiquette L, Emberton M. The importance of patient perception in the clinical assessment of benign prostatic

hypeplasia and its management. BJU Int 2006; 95: (15-9).

6. Klomp ML, Rosmalen CF, Romeijnders AC, Oostrehof GO, Schlatmann TJ. Benign prostatic hyperplasia; recommendations for

transmural care. Working Group, Dutch College of General Practitioners and Netherlands College of Urologists (see comments) 1998;

142: (2563–8).

7. Suzana Židanik, Obravnava bolnikov z benigno hiperplazijo prostate pri zdravnikih družinske medicine, Zdrav Vestn 2003; 72: (411–5)

8. Bojan Tršinar, Kombinirano zdravljenje bolnikov z benigno hiperplazijo prostate, Zdrav Vestn 2006; 75: (697–701)

9. McConnel JD. The patophysiology of BHP. JAndrol 1991; 12: (356-63).

10. NICE National Institute for Health and Care Exellence, The Management of Lower Urinary Tract Symptoms in Men; NICE Clinical

Guidelines, 2010. No. 97.; Dostopno na: http://publications.nice.org.uk/lower-urinary-tract-symptoms-cg97

11. Lee SH, Chung BH, Kim CS, Lee HM, Kim CI, Yoo TK, et al. Survey on benign prostatic hyperplasia distribution and treatment patterns

for men with lower urinary tract symptoms visiting urologists at general hospitals in Korea: a prospective, noncontrolled,

observational cohort study. Urology. 2012 ;79(6):1379-84. Epub 2012; Dostopno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22503769

12. Anton Gradišek, Simptomi s področja mokril in splovil; Družinska medicina 2002; (200-2)

13. Bečan F., Bolnik z benigno povečano prostato (BPP) in zdravnik družinske medicine; Kakovostna obravnava bolnika v družinski

medicini; Zbornik 09.indd ; 2009; (43-6)

14. Bojan Tršinar, Marko Lovšin, Dejan Bratuš, Ivan Parać, Samo Kreft. Učinkovitost in varnost zdravila z izvlečkom plodu palmeta pri

bolnikih s težavami mokrenja zaradi benignega povečanja prostate, Zdrav Vestn 2014; 83: (28-33)

15. Mark Helfand, MD. MPH. FACP., Tara Muzyk, PharmD. and Mark Garzotto, MD., Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Management in

Primary Care, Screening and Therapy, Evidence-based Synthesis Program; NCBI, Washington (DC): Department of Veterans Affairs

(US) 2007; Dostopno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK49208/

16. Bojan Tršinar, Rezultati zdravljenja benigne prostatične obstrukcije s Finasteridom; Zdrav Vestn 2001; 70: (733-6) Dostopno na:

http://szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/vestnik/st12/st12-733-736.htm

41

SKLOP GLAVNEGA SPONZORJA

Holc I. Z glukokortikoidnim zdravljenjem povzročena osteoporoza.


43


Z GLUKOKORTIKOIDNIM ZDRAVLJENJEM POVZROČENA OSTEOPOROZA


Iztok Holc1

UVOD

Osteoporoza je sistemska skeletna bolezen, za katero je značilna povečana lomljivost kosti (1). Kosti, ki so bile

močne, postanejo zaradi osteoporoze krhke in lomljive. Z glukokortikoidnim zdravljenjem povzročena

osteoporoza (GKOP) je najpogostejša oblika sekundarne osteoporoze. Pri bolnikih z dolgotrajnim zdravljenjem z

glukokortikoidi (GK) se pojavijo zlomi kosti kar v 30–50 odstotkih. Pogosto so asimptomatski. Kostni prelomi

nastanejo hitro na začetku zdravljenja z GK, ko mineralna kostna gostota (MKG) hitro upada. V kasnejšem

obdobju je upad MKG počasnejši. GK predpisujejo različni zdravniki za številne različne indikacije kot npr.: za

revmatološke bolezni, pljučne bolezni, kronične črevesne bolezni, nevrološke bolezni, za prevenco zavrnitvene

reakcije pri transplantacijah in še številnih drugih (2,3).

Obstaja značilna razlika zdravnikov v poznavanju GKOP. Celo med zdravniki, ki GK največ uporabljajo

(revmatologi in pulmologi) obstaja velika razlika v pristopu k prevenci in zdravljenju GKOP (3).

GK imajo na okostje neposredni in posredni vpliv. Delujejo tako na osteoblaste, kot tudi na osteocite. Zavirajo

replikacijo, diferenciacijo in funkcijo osteoblastov in inducirajo apoptozo zrelih osteoblastov in osteocitov. (2)

Že leta 1949 je Henoch s sodelavci objavil prispevek o uspešni uporabi 17-hidroksi-11-deoksikortikosterona in

pituitarnega adrenokortikotropnega hormona pri bolnikih z revmatoidnim artritisom. Kmalu za tem so se

pojavili tudi članki o neželenih učinkih GK. Številni avtorji so pisali o učinku kortizona na kostne zlome (4-9).

PATOGENEZA GKOP

Histomorfometrične raziskave pri bolnikih z GKOP vztrajno kažejo na nizko število osteoblastov in pospešeno

apoptozo osteocitov v primerjavi z zdravo populacijo. Povečana apoptoza osteocitov je povezana z znižanjem

žilnega endotelnega rastnega faktorja, skeletne angiogeneze, zmanjšanjem kostne intersticijske tekočine in

kostne moči. Z GK povzročena apoptoza osteocitov pripomore k zgodnji izgubi kostne moči, ki se pojavi pred

znižanjem MKG in s tem povečanega tveganja za zlom pri bolnikih z GKOP. GK prav tako znižujejo proizvodnjo

osteoklastov, vendar pa podaljšujejo njihovo preživetje, medtem ko skrajšujejo preživetje osteoblastov.

Dolgotrajno zdravljenje z GK ohranja število osteoklastov, a znižuje število osteoblastov zato je tvorba kosti

zmanjšana (10) . Raziskava Tona in sodelavcev, ki so merili pokazatelje tvorbe kosti pri bolnikih zdravljenih s

prednizolonom 5 mg/dan, je pokazala znižanje osteokalcina v prvih šestih tednih zdravljenja. Po prenehanju

zdravljenja se je osteokalcin vrnil na normalno vrednost (11).

1Doc. dr. Iztok Holc, dr. med., Oddelek za revmatologijo, Klinika za interno medicino, UKC Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor



44

Ne le neposredno, ampak tudi posredno delujejo GK na kvaliteto kosti. GK zavirajo absorbcijo kalcija iz

gastrointestinalnega trakta, saj zavirajo delovanje vitamina D. Prav tako zavirajo tubularno reabsorbcijo kalcija.

Vsled tega nastane sekundarni hiperparatiroidizem, vendar hiperparatiroidizem ne igra glavne vloge pri GKOP.

GK zmanjšajo tudi izločanje rastnega hormona, kar lahko ima negativne učinke na kosti. Dodaten dejavnik je

tudi negativni vpliv GK na sproščanje gonadotropinov in posledično na produkcijo testosterona in estrogenov

(2).

ZLOMI PRI GKOP

30-35 % bolnikov z dolgotrajnim zdravljenjem s kortikosteroidi utrpi zlom. Pogosteje jih utrpijo pomenopavzalne

ženske in moški in sicer najpogosteje na vretencih in vratu stegnenice. Zlomi vretenc pri GKOP so najpogosteje

asimptomatski. 37 % pomenopavzalnih žensk, ki so bile več kot 6 mesecev zdravljene z GK ima na rentgenskem

posnetku eno ali več vretenc zlomljenih. Najpogosteje pride do zloma vretenca v zgodnjem obdobju prejemanja

GK, ko MKG hitro upada. Ne glede na to, da pride do zlomov hitro, pa je incidenca tudi odvisna od odmerka in

dolžine trajanja zdravljenja z GK. Bolniki z odmerki 2,5-7,5 mg prednizolona 2,5 krat pogosteje utrpijo zlom

vretenca. Višji odmerki (10mg prednizolona dnevno) v obdobju 90 dni poviša riziko zloma kolka za 7-krat,

vretenca pa za 17krat.

Bolniki različno odgovorijo na zdravljenje z GK in prav tako je nagnjenost h GKOP različna. Ni povsem jasno,

zakaj. Mnoge bolezni, ki jih zdravimo z GK same povzročajo osteoporozo, kar je še dodaten dejavnik tveganja za

nastanek osteoporoze (vnetne revmatske bolezni, kronične vnetne črevesne bolezni, KOPB). Sistemsko

sproščanje vnetnih citokinov, ki vplivajo na tvorbo in resorbcijo kosti, nam lahko pomaga pri razumevanju

patofiziologije izgube kosti pri teh boleznih (2) .



45

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA GKOP

Tabela 1: Dejavniki tveganja za GKOP (10)

Dejavnik tveganja Razlaga

Starost Bolniki stari 60-80 let imajo do 26 krat večje tveganje

kot primerljiva skupina bolnikov starih 18-31 let.

Imajo tudi krajši interval do nastanka zloma

Nizek indeks telesne mase (ITM) Nizek ITM je dejavnik tveganja pri GKOP in verjetno

tudi za zlome

Osnovna bolezen Revmatoidni artritis, revmatična polimialgija, kronične

vnetne črevesne bolezni, kronične pljučne bolezni in

transplantacije so neodvisni dejavniki tveganja

Predhodnji zlomi, kajenje, preveliko uživanje alkohola,

pogosti padci, pozitivna družinska anamneza glede

zlomov kolkov

Vsi so neodvisni dejavniki tveganja za osteoporozo,

vendar niso bili natančno raziskani v povezavi z GKOP.

Genotip GK receptorjev Individualna občutljivost za GK je lahko povezana s

polimorfizmom v genu za GK receptor

Povečana ekspresija 11-beta-HSD1 11-beta-HSD1 ekspresija narašča z leti bolnika in z GK

zdravljenjem.

Visoki odmerki GK(visoki odmerki oz. komulativni

odmerek; dolgotrajno zdravljenje)

Tveganje za zlom se povečuje v odvisnosti z

odmerkom in časom trajanja zdravljenja. Tudi

izmenično odmerjanje vsaki drugi dan oz. inhalatorni

GK povzročajo GKOP.

Nizka MKG Bolniki z nizko MKG imajo večje tveganje za zlom

DIAGNOSTIKA

Ob upoštevanju navedenih dejavnikov tveganja za osteoporozo lahko s pomočjo računalniškega modela WHO

Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) ovrednotimo njihov skupni vpliv na tveganje za zlom. Model je dostopen

na spletni strani http://www.shef.ac.uk/FRAX/. Ker slovenski FRAX ne obstaja, uporabljamo verzijo Velike

Britanije, saj imajo podobno epidemiologijo (1).



46

ZDRAVLJENJE

Nove slovenske smernice za zdravljenje GKOP so v pripravi. FRAX ne zajema podrobnosti glede odmerka in

trajanja z GK, zato uporabo intervencijskih pragov ne svetujejo. Zaenkrat za GKOP služi še zmeraj orientacijska

vrednost -1,0 SD. Vsi bolniki morajo nadomeščati kalcij (1200 mg dnevno v dveh razdeljenih odmerkih) ter

ustrezni nadomestek D vitamina dnevno (800 do 2000 IU na dan), vendar to ni dovolj za preprečitev zlomov. Ko

je tveganje za zlom dovolj visoko (FRAX) uvedemo še zdravljenje z zdravili za osteoporozo, ki jih razdelimo v tri

skupine:

1. Zaviralci kostne razgradnje. Bisfosfonati so zdravila prve izbire zdravljenja pri bolnikih z GKOP. So močni

zaviralci kostne razgradnje. Alendronat in rizedronat zmanjšata tveganje za zlom vretenca pri GKOP za

približno 40 %. Ibandronat zmanjša pri bolnicah s pomenopavzalno osteoporozo in zlomom vretenca

tveganje za nov zlom za 60 % Neželeni učinki zmanjšujejo ustrezno uporabo bisfosfonatov (slaba

adherenca bolnikov, kar je pri zolendronski kislini nekoliko bolje, saj se daje 1x letno). Svetujejo, da se

bisfosfonati dajejo dokler traja zdravljenje z GK. V to skupino zdravil spadata tudi raloksifen (selektivni

modulator estrogenskih receptorjev) in denusumab, ki je humanizirano monoklonsko protitelo.

2. Osteoanabolično zdravilo - teriapritid. Kadar zdravljenje z bisfosfonati ni učinkovito, oz. ko kljub zdravljenju

pride do novega osteoporotičnega zloma uvedemo namesto bisfosfonata rekombinantni humani

paratiroidni hormon (teriparitid). Včasih je potreben

3. Stroncijev ranelat-gre za zdravilo. Ki hkrati deluje na obe fazi kostne prenove.

Zaenkrat veljavne slovenske smernice za preprečevanje in zdravljenje GKOP predvidevajo uvedbo aktivne oblike

D vitamina (alfakalcidiol 1 µg/d oz. kalcitriol 2 x 0,5 µg/d) in vnos kalcija vsaj 1000 mg/dan pri vseh bolnikih, ki

bodo prejemali GK v odmerku več kot 5 mg ekvivalenta prednisolona več kot tri mesece. V primeru povečanega

tveganja za zlom (FRAX) pa je potrebno uvesti tudi zdravljenje z bisfosfonati oz. v primeru neuspešnosti

zdravljenja ali neprenašanja bisfosfonatov katero drugo zgoraj navedeno zdravilo.

SKLEP

GKOP je pogosta spremljajoča bolezen pri bolnikih na dolgotrajnem zdravljenju z GK. Še posbej pri zdravljenju

vnetnih boleznih, ki same po sebi povzročajo osteoporozo in zahtevajo zdravljenje z GK, moramo biti previdni

glede razvoja GKOP. Bolnike je potrebno natančno spremljati, uvajati preventivno preparate D vitamina in kalcija

in jih tudi ustrezno zdraviti, ko je to indicirano (tveganje za zlom glede na FRAX). Ob tem moramo tudi spremljati

in prepoznavati eventuelne neželene učinke zdravljenja GKOP in ustrezno ukrepati.



47

LITERATURA

1. Kocjan T, Preželj J, Pfeifer M, et al. Smernice za odkrivanje in zdravljenje osteoporoze. Zdrav Vestn. 2013;82:207-17.

2. Canalis E, Mazziotti G, Guistina A, Bilezikian JP. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathophysiology and therapy. Osteoporos Int.

2007;18:1319-1328.

3. Buckley LM, Marquez M, Hudson JO, et al. Variations in physicians’ judgments about corticosteroid induced osteoporosis by physician

specialty. J Rheumatol. 1998;25:2195-2202.

4. Hench PS, Kendall EC, Slocumb CH, et al. Effects of a hormone of the adrenal cortex (17-hydroxy-11 deoxycorticosterone: compound

E) and of pituitary adrenocorticotrophic hormone on rheumatoid arthritis: preliminary report. Proc Staff Meetings Mayo Clinic.

1949;24:181-197.

5. Blunt JW, et al. Effect of cortisone on experimental fractures in the rabbit. Proc Soc Exp Biol Med. 1950;73:678-681.

6. Teicher R, et al. Osteoporosis and pathological fractures following treatment with ACTH and cortisone. J Invest Dermatol.

1952;19:205-210.

7. Demartini F, et al. Pathological fractures in patients with rheumatoid arthritis treated with cortisone. JAMA. 1952;149:750-752.

8. De Seze S, et al. Spontaneous fractures under cortisone therapy. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1953;20:193-207.

9. Curtiss PH, et al. Vertebral fractures resulting from prolonged cortisone and corticotropin therapy. JAMA. 1954;156:467-469.

10. Weinstein RS, et al. Glucocorticoid-Induced Bone Disease ; New Eng.J.Med. 2011; 365; 62-70

11. Ton FN, Gunawardene SC, Lee H, Neer RM. Effects of low-dose prednisone on bone metabolism. J Bone Miner Res. 2005;20:464-470.

Ravnik-Oblak M. Kateri je pogosto spregledani zaplet pri bolniku s sladkorno boleznijo?


49


KATERI JE POGOSTO SPREGLEDANI ZAPLET PRI BOLNIKU S SLADKORNO

BOLEZNIJO?


Maja Ravnik-Oblak1

UVOD

Sladkorna bolezen je ena najstarejših poznanih kroničnih bolezni, ena najbolj razširjenih, po poteku ena najbolj

nepredvidljivih in zelo psihično obremenjujoča. Sodobno zdravljenje sladkorne bolezni je podlajšalo življenjsko

dobo bolnikov s sladkorno boleznijo, s tem pa se je povečala pojavnost njenih kroničnih zapletov. V sklopu

kroničnih zapletov se pri bolnikih pogosto pojavijo erektilne motnje. Te sicer niso življenjsko ogrožujoče, lahko

pa pomembno poslabšajo kakovost bolnikovega življenja, saj običajno zmanjšujejo njegovo samozavest in

povzročijo čustveni odmik od družine, partnerke, prijateljev in sodelavcev.

Pri celostni obravnavi bolnikov s sladkorno boleznijo in pridruženimi težavami je potrebno sodelovanje

zdravnikov splošne medicine, specialistov različnih strok in drugih članov zdravstvenega tima, vsi ukrepi pa

morajo biti v soglasju z bolnikom.

RAZŠIRJENOST SLADKORNE BOLEZNI IN POGOSTOST NJENIH KRONIČNIH

ZAPLETOV

Pri Mednarodni diabetološki zvezi (IDF- International Diabetes Federation) ocenjujejo, da je imelo leta 2013

sladkorno bolezen 382 milijonov ljudi, še 316 milijonov pa moteno toleranco za glukozo, ki predstavlja

predstopnjo v razvoju sladkorne bolezni. Pričakuje se, da bo do leta 2035 na svetu 592 milijonov bolnikov s

sladkorno boleznijo (1). Najbolj ranljivi so avtohtoni prebivalci v starosti od 40 do 59 let, od katerih jih 80 % živi v

deželah z nizkimi in srednjimi prihodki (1). Ocenjujejo, da je v Sloveniji poznanih 174 760 bolnikov s sladkorno

boleznijo (prevalenca 8,11 %), nediagnosticiranih pa jih je še 72 650 (1). Dolgoletna sladkorna bolezen zaradi

kronične hiperglikemije povzroči kronično okvaro, motnjo ali celo odpoved delovanja različnih organov, posebno

oči, ledvic, živcev, srca in ožilja (2). Sladkorna bolezen je močan neodvisen dejavnik tveganja za aterosklerotične

srčnožilne bolezni, ki so glavni vzrok umrljivosti in zbolevnosti v Evropi. Tveganje poveča za več kot 2-krat (3).

Sladkorna bolezen je najpogostejši vzrok za ledvično okvaro v razvitem svetu in tudi pri nas in jo imenujemo

diabetična ledvična bolezen (4). Prizadene približno tretjino vseh bolnikov s sladkorno boleznijo (5). Približno

tretjina vseh bolnikov, ki se začnejo zdraviti z dializo, ima ledvično odpoved zaradi ledvične bolezni, ki jo je

povzročila sladkorna bolezen (4).

1Dr. Maja Ravnik-Oblak, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana



50

Diabetična retinopatija je kot pogost kronični zaplet sladkorne bolezni najpogostejši vzrok slepote med delovno

populacijo v razvitem svetu. Ima jo od 29 do 40 % bolnikov s sladkorno boleznijo (6). Napredovalo obliko, ki

vpliva na poslabšanje vida, ima okoli 5 % bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 (7). Med mikrovaskularnimi

zapleti sladkorne bolezni je zelo pogosta nevropatija (8). Ker je pogosto asimptomatska in ker zanjo ni enotnih

diagnostičnih kriterijev, niti dovolj kakovostnih randomoziranih kliničnih raziskav, so v literaturi zelo različni

podatki o njeni pojavnosti, ki naj bi bila med 5 in 66 % (9).

EREKTILNE MOTNJE- KRONIČNI ZAPLET SLADKORNE BOLEZNI

Erektilne motnje, ki jih pogosto povzročajo okvare žil in živcev, so pri bolnikih s sladkorno boleznijo pogoste. Po

podatkih iz literature je njihova prevalenca zelo različna in se giblje od 27 % do 90 % (10- 18). Če prenesemo

pogostost erektilnih motenj iz raziskave MALE, kjer je bila prevalenca 52 %, v slovenski prostor, lahko

izračunamo, da ima v Sloveniji erektilne motnje približno 220 000 moških, od tega hudo stopnjo približno 42

000 (18,19).

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo v občutno večji meri kot psihični, prevladujejo organski vzroki. Pri približno 35

% bolnikov s sladkorno boleznijo so vzrok za erektilne motnje okvare žil, pri 15 % so vzrok okvare živcev, pri 35

% pa tako okvare žil kot okvare živcev. Erektilne motnje so v 10 % posledica psihičnih težav, v 5 % pa jih

povzročajo razna zdravila (20). V eni izmed raziskav v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana, v katero smo

vključili 100 bolnikov s sladkorno boleznijo, smo ugotovili, da je bil vzrok erektilnih motenj v 28 % žilni, 36 %

nevrološki, v 28 % kombiniran: žilno- nevrološki, v 5 % psihični in v 7 % posledica jemanja različnih zdravil (21).

Spremembe na venah, ki lahko povzročijo čezmerno odtekanje krvi iz kaveznoznih teles penisa in s tem

onemogočajo trajanje erekcije, so prisotne v do 20 % vseh organsko povzročenih erektilnih motenj (21,22).

Kadar so v sklopu diabetične avtonomne nevropatije poškodovani pelvični parasimpatični živci in je refleksni lok

prekinjen, spontana erekcija ni več mogoča. V kolikor se pri bolniku pojavljajo mikcijske motnje, sklepamo, da je

prizadeto tudi pelvično parasimpatično živčevje, saj so poti nevronov enake, refleksni centri za erekcijo in

mikcijo pa se nahajajo v istem sakralnem segmentu (23). Pomembno vlogo pri nastanku erektilnih motenj ima

endotelna disfunkcija, ki jo imajo pogosto bolniki s sladkorno boleznijo (24).

Novejše raziskave kažejo, da bi bil pri bolnikih s sladkorno boleznijo lahko vzrok erektilnih motenj tudi eden od

krvnih sladkorjev v hiperglikemičnem okolju, ki vpliva na verigo žilnih dogodkov, ki omogočajo erekcijo (25,26).

To bi pojasnilo dolgoletna opažanja, da se erektilne motnje pojavijo ali intenzivirajo v obdobjih povišane

glikemije. Raziskave na živalskih modelih pa nakazujejo možnost različnih mehanizmov nastanka erektilnih

motenj celo med bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 in 2 (27).



51

EREKTILNE MOTNJE - POGOSTO SPREGLEDANI ZAPLET PRI BOLNIKU S

SLADKORNO BOLEZNIJO

Erektilne motnje so pri bolnikih s sladkorno boleznijo zelo pogoste, a največkrat spregledane.

Vzroki so različni:

• niso življenjsko ogrožujoče

• ne povzročajo telesnih bolečin

• bolniki jih ne pripisujejo sladkorni bolezni

• bolniki o njih ne govorijo (sram, nepomembnost težav v primerjavi s »pravimi« problemi, ki jih imajo zaradi

sladkorne bolezni ali drugih bolezni)

• zdravniki bolnikov o njih ne sprašujejo (nimajo časa, se jim zdi nepomembno področje, ne vedo dovolj o

tem, kako k problemu pristopiti, neprijetna tema ipd.).

KAKO PRISTOPITI K BOLNIKU S SLADKORNO BOLEZNIJO IN SUMOM NA

EREKTILNE MOTNJE?

Glede na to, da se pri bolnikih s sladkorno boleznijo erektilne motnje pojavljajo do 3-krat pogostejše in 10-15

let prej kot pri bolnikih brez sladkorne bolezni (28, 29) in da so pri številnih bolnikih kronični zapleti sladkorne

bolezni prisotni že pri njenem odkritju, bi bilo smiselno bolnika že ob prvem pregledu vprašati o morebitnih

težavah z erekcijo. Prisotnost erektilneih motenj je namreč znana le prizadetemu moškemu in njegovi partnerki

in jo z diagnostičnimi postopki ni mogoče potrditi ali ovreči. Poleg anamneze pri postavitvi diagnoze lahko

uporabljamo tudi vprašalnike o erektilni funkciji, ki so prevedeni tudi v slovenščino (5- IEEF, 15- IEEF) (30, 31).

Pri iskanju vzroka erektilnih motenj so nam v pomoč (poleg anamneze) še klinični pregled, laboratorijski testi in

slikovne preiskave. Kot diagnostični metodi in hkrati načina zdravljenja uporabljamo PDE5 inhibitorje in

intrakavernozno aplikacijo vazoaktivnih snovi.Kadar pri bolnikih s sladkorno boleznijo ugotovimo erektilne

motnje, je smiselna tudi diagnostika ateroskleroze, ker se vse tri patologije pogosto pojavljajo sočasno (13, 16).

UKREPANJE PRI BOLNIKIH S SLADKORNO BOLEZNIJO IN EREKTILNIMI

MOTNJAMI

• Bolnika povprašamo, če se želi zdraviti.

Samo majhen delež (10 do 35 %) moških z erektilnimi motnjami se zdravi (15, 16, 18).

• Bolnika seznanimo z možnostmi zdravljenja erektilnih motenj.

Večino bolnikov lahko začnemo zdraviti v ambulanti družinske medicine. EAU (European Association of

Urology) smernice iz leta 2010 priporočajo, katere bolnike je potrebno poslati v nadaljnjo obravnavo k

specialistom (32).

• Bolniki s sladkorno boleznijo imajo pogosto znižan nivo testosterona, zato je smiselna njegova določitev

(33).



52

• Bolniki s sladkorno boleznijo imajo pridružene številne bolezni, zato jemljejo več vrst zdravil, ki lahko

negativno vplivajo na spolno moč. Bolnike zato vedno povprašamo po vseh zdravilih, ki jih jemljejo.

• Med bolniki s sladkorno boleznijo so erektilne motnje v samo 5 % posledica psihičnih težav, vendar pa je

psihična komponenta pogosto pridružena organskim vzrokom in moramo nanjo tudi vedno pomisliti in

bolnike o tem povprašati.

ZDRAVLJENJE BOLNIKOV S SLADKORNO BOLEZNIJO IN EREKTILNIMI

MOTNJAMI

• Potrebno je izključiti vsa zdravila, ki zmanjšujejo erektilno sposobnost oziroma jih zamenjati s tistimi, ki

nimajo vpliva ali imajo vsaj manjši vpliv nanjo.

• Bolnikom svetujemo zdrav življenjski slog in znižanje telesne mase, če je prekomerna (34).

• Bolnikom je potrebno razložiti kakšen pomen ima dobra urejenost sladkorne bolezni pri izboljšanju

erektilne funkcije (34).

• Vsem bolnikom in njihovim partnerkam je potrebno nuditi psihološko podporo.

• Kadar menimo, da je vzrok erektilnih motenj psihični, bolnika napotimo k psihiatru ali seksologu.

• Kadar omenjeni ukrepi niso dovolj učinkoviti, dodamo peroralna zdravila iz skupine inhibitorjev PDE5 (35),

a le če zanje bolniki nimajo kontraindikacij. Potrebno jim je razložiti, kako se zdravila uporabljajo.

KATERI PDE5 INHIBITOR IZBRATI?

Z vsemi tremi PDE5 inhibitorji (sildenafil, tadalafil, vardenafil) so bile narejene številne raziskave pri bolnikih s

sekundarnimi erektilnimi motnjami kot posledico drugih obolenj in stanj, kot so: sladkorna bolezen, periferna

žilna bolezen, poškodbe živčevja, arterijska hipertenzija in stanje po radikalni prostektomiji. Zdravljenje je bilo z

vsemi tremi inhibitorji zelo učinkovito in se je gibalo med 60 in 80 % (36,37). Pri bolnikih s sladkorno boleznijo

je učinkovitost manjša (približno 55 %) (38), predvsem zaradi večjega deleža bolnikov s težjo stopnjo erektilne

motnje. Običajno ti bolniki potrebujejo tudi večje odmerke PDE5 inhibitorjev za enako učinkovitost kot moški

brez sladkorne bolezni. Uspešnost zdravljenja je boljša pri bolnikih, ki imajo manj kroničnih zapletov sladkorne

bolezni in dobro urejeno sladkorno bolezen (39).

Inhibitorji se med seboj razlikujejo po začetku učinkovanja po zaužitju in trajanju učinkovanja. Čeprav naj bi

začeli učinkovati že po 15 minutah, pa se pri večini bolnikov odgovor na zdravilo pokaže šele po doseženi

maksimalni plazemski koncentraciji zdravila, to je pri sildenafilu in vardenafilu približno po eni uri, pri tadalafilu

pa po dveh. Pri uporabi sildenafila in vardenafila naj bi se uporabniki izogibali sočasnega zaužitja maščobno

bogatega obroka (36). Sildenafil in vardenafil sta kratkodelujoča inhibitorja (8-12 ur) (40), tadalafil pa

dolgodelujoč (do 36 ur) (41). Če želimo povečati učinkovitost PDE5 inhibitorjev, je potrebno bolnike poučiti o

njihovih lastnostih, saj se s pravilnimi navodili od 30 do 50 % začetnih »ne-responderjev« spremeni v

»responderje« (42).



53

UPORABA PDE5 INHIBITORJA PO POTREBI ALI KRONIČNO?

Nekoč je bil primarni cilj zdravljenja kakršnokoli izboljšanje erektilne funkcije, kasneje normalna erekcija, danes

pa normalno spolno življenje. Leta 2008 so tadalafil odobrili tudi za vsakodnevno uporabo, kar je pomenilo, da

spolnih odnosov ni potrebno časovno načrtovati. Kronična uporaba tadalafila je eden od možnih načinov

zdravljenja za del bolnikov z erektilnimi motnjami, ki si želijo več spontanosti in jim zato jemanje PDE5

inhibitorja po potrebi ne predstavlja optimalnega načina zdravljenja (36,43). Tak režim zdravljenja je varen in ga

bolniki dobro prenašajo (43,44).

DRUGI NAČINI ZDRAVLJENJA

Kadar PDE5 inhibitorji niso uspešni ali jih bolniki ne smejo jemati, obstajajo še drugi načini zdravljenja.

a) Vakuumski aparat

Ta način zdravljenja je primernejši za starejše moške, kar bolniki s sladkorno boleznijo večinoma so (45).

Učinkovit je pri približno 90 % moških, pri bolnikih s sladkorno boleznijo pa v približno 75 % (46).

b) Intrakavernozne injekcije vazoaktivnih zdravil

Kot zdravilo največkrat uporabljamo prostaglandin E1 (alprostadil), ki je učinkovit pri približno 70 % moških brez

sladkorne bolezni (37) in pri podobnem odstotku bolnikov s sladkorno boleznijo (47).

c) Zdravljenje s kirurškimi vsadki

Moški z erektilnimi motnjami, pri katerih farmakološko zdravljenje ni uspešno ali želijo trajno zdravljenje, se

lahko odločijo za kirurške vsadke, s katerimi jih je bilo zadovoljnih med 70 % in 87 % (48). Omejitev pri

tovrstnem zdravljenju je visoka cena vsadkov in zapleti, do katerih pa lahko prihaja zaradi mehanske okvare

vsadka ali okužbe (49). Čeprav bi pri bolnikih s sladkorno boleznijo pričakovali več zapletov kot pri moških brez

sladkorne bolezni, pa tega raziskave do zdaj niso potrdile (37).

d) Zdravljenje s testosteronom

Bolniki s sladkorno boleznijo imajo pogosto znižan nivo testosterona. Kombinacija sladkorne bolezni,

hipogonadizma in erektilnih motenj predstavlja veliko tveganje za srčno-žilna obolenja, zato so bolniki kandidati

za zdravljenje s testosteronom (50). Kadar zdravljenje s posameznim zdravilom ni učinkovito, je pri bolnikih s

hipogonadizmom lahko učinkovito sočasno zdravljenje s testosteronom in inhibitorji PDE5, za kar obstajajo tudi

dokazi (51).

SKLEP

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo se pogosto pojavljajo erektilne motnje, ki jih je z učinkovitim zdravljenjem moč

rešiti ali vsaj omiliti ter tako izboljšati kakovost bolnikovega življenja, s tem pa vplivati tudi na boljšo urejenost

sladkorne bolezni. Bolnike je zato potrebno vselej povprašati, ali se pri njih pojavljajo erektilne motnje, se z

njimi pogovoriti in jih seznaniti z možnostmi zdravljenja, pri čemer naj pri izbiri vrste zdravljenja aktivno

sodeluje tudi bolnik. Le na ta način bomo pripomogli, da se bo več bolnikov odločilo za zdravljenje in da bo

zdravljenje potekalo daljše časovno obdobje.



54

LITERATURA

1. IDF diabetes atlas. Dosegljivo na URL: : http:// www.idf.org/diabetesatlas

2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27 Suppl 1: S5-10.

3. Emerging Risk Factors Collaboration, Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, Gobin R, Kaptoge S, et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose

concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010; 375: 2215-22.

4. Pongrac Barlovič D, Zaletel J. Diabetična ledvična bolezen. V Vujičić S, Poljanec Bohnec M, Žargaj B, ur. Sladkorna bolezen, priročnik za

zdravstvene delavce. Ljubljana: ABO grafika, d.o.o.; 2013. str. 319-23.

5. Reutens AT, Atkins RC. Epidemiology of diabetic nephropathy. Contrib Nephrol 2011; 170: 1-7.

6. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T, Chen SJ,et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic

retinopathy. Meta-analysis for eye disease (META-EYE) Study Group. Diabetes Care 2012; 35: 556-64.

7. Zhang X, Saaddline JB, Chou CF, Cotch MF, Cheng YJ, Geiss LS, et al. Prevalence of diabetic retinopathy in the United States, 2005-

2008. JAMA 2010; 304: 649-56.

8. Vinik AI, Park TS, Stansberry KB, Pittenger GL. Diabetic neuropathies. Diabetologia 2000; 43: 957-73.

9. Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, Bennnet GJ, Clark MR, Cole BE, et al. Consensus guidelines: assessment, diagnosis, and

treatment of diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc 2006; 81 Suppl 4: S12-5.

10. Malavige LS, Levy JC. Erectile dysfunction in diabetes mellitus. J Sex Med 2009; 6: 1232-47.

11. Bacon CG, Hu FB,Giovannucci E, Glasser DB, Rimm EB. Association of type and duration of diabetes with erectile dysfunction in large

coghort of men. Diabetes Care 2002; 25: 1458-63.

12. Yang G, Pan C, Lu J. Pervalence of erectile dysfunction among Chinese men with type 2 diabetes mellitus. Int J Impot Res 2010; 22:

310-17.

13. Giugliano F, Maiorino M, Bellastella G, Gicchino M, Giugliano D, Esposito K. Determinants of erectile dysfunction in type 2 diabetes. Int

J Impot res 2010; 22: 204-9.

14. Maatman TJ, Montague DK, Martin LM. Erectile dysfunction in men with diabetes mellitus. Urology 1987; 29: 589- 92.

15. Grover SA, Lowensteyn I, Kaouache M, et al. The prevalence of erectile dysfunction in the primary care setting. Importance of risk

factors for diabetes and vascular disease. Arch Intern Med 2006; 166: 213-9.

16. Giugliano F, Leriche A, Jaudinot EO, de Gendre AS. Prevalence of erectile dysfunction among 7689 patients with diabetes,

hypertension, or both. Urology, 2004; 64: 1196-1201.

17. Giugliano F, Maiorino M, Bellastella G, Gicchino M, Giugliano D, Esposito K. Determinants of erectile dysfunction in type 2 diabetes. Int

J Impot Res 2010; 22: 204-9.

18. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts

Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61.

19. Statistični urad Republike Slovenije, 2013. Dosegljivo na URL: http:// www.stat.si

20. Ryder REJ, Facey P, Hayward MWJ, Evans WD, Bowsher WG, Peters JR et al. Detailed investigation of the cause of impotence in 20

diabetic men. Practical Diabetes 1991; 9: 7-11.

21. Oblak C, Ravnik-Oblak M. Impotence in diabetic men. Diabetologia 1992; 35 (Suppl 1): A 155.

22. Mueller SC, Lue TF. Evaluation of vasculogenic impotence. Urol Clin North Am 1988; 15: 65-76.

23. Ellenberg M. Impotence in diabetes: the neurologic factor. Ann Intern Med 1971; 75: 213-9.

24. Kaiser DR, Billups K, Mason C, Wetterling R, Lundberg JL, Bank AJ. Impaired brachial artery endothelium-dependent and- independent

vasodilation in men with erectile dysfunction and no other clinical cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 179-184.

25. Musicki B, Kramer MF, Becker RE, Burnett AL. Inactivation of phosphorylated endothelial nitric oxide synthase (Ser-1177) by O-GlcNAc

in diabetes-associated erectile dysfunction. PNAS 2005; 102: 11870-5.

26. Hidalgo-Tamola J, Chitaley K. Review type 2 diabetes mellitus and erectile dysfunction. J Sex Med 2009; 6: 916-26.

27. Chitaley K. Type 1 and type 2 diabetic-erectile dysfunction: same diagnosis (ICD-9), different disease? J Sex Med 2009; 6: 262-8.

28. Esposito K, Giugliano D. Obesity, the metabolic syndrome, and sexual dysfunction. Int J Impot Res 200%; 17: 391-8.

29. Feldman HA, Goldstein I, Hatichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychoosocial correlates: results of

the Massachusetts Male aging study. J Urol 1994; 151: 54- 61.

30. Ziherl S, Mihelič M, Oblak C, Ravnik-Oblak M. Potrditev veljavnosti prevoda mednarodnega indeksa erektilne funkcije. ISIS, marec

1999: 44-46.

31. Morales AM, Cruz JJS, De Tejada IS, Vela LR, Cruz JFJ, Rodriguez RB. Prevalence and independent risk factors for erectile dysfunction in

spain: results of the epidemiologia de la disfunctin erectil masculina study. J Urol 2001; 166: 569-575.

32. Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Montorsi F, et al. Guidelines on male sexual dysfunction : erectile

dysfunction and premature ejaculation. European Urology 2010; 57: 804-14.

33. Shabsigh R, Arver S, Channer KS, Eardley I, Fabbri A, Gooren L, et al. Sexual health as a portal to men's health: a problem turned

around into an opportunity. Int J Clin Pract 2008; 62: 173-181.



55

34. Weinberg AE, Eisenberg M, Patel CJ, Chertow GM, Lepppert JT. Diabetes severity, metabolic syndrome, and the risk of erectile

dysfunction. J Sex Med 2013; 10: 3102-9.

35. EUA Guidelines for the Management of the Erectile Dysfunction, Dosegljivo na URL:

http://www.uroweb.org/fileadmin/tx_eauguidelines/2010/Trans/2010_Guidelines_on_Male_Sexual_Dysfunction.pdf

36. Vardi Y. Microvascular complications in diabetic erectile dysfunction. Diabetes Care 2009; 32 Suppl 2: S420-2.

37. Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, et al. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation.

European Urology 2010; 57: 804-14.

38. Fonseca V, Seftel A, Denne J, Fredlund P. Impact of diabetes mellitus on the severity of erectile dysfunction and response to treatment:

analysis of data from tadalafil clinical trials. Diabetologia 2004; 47: 1914-1923.

39. Basu A, Ryder RE. New treatment options for erectile dysfunction in patients with diabetes mellitus. Drugs 2004; 64: 2667-88.

40. Moncada I, Jara J, Subira D, Castan I, Hernandez C. Efficacy of Sildenafil Citrate at 12 Hours after Dosing:Re-exploring theTherapeutic

Window. Efficacy of sildenafil citrate at 12 hours after dosing: re-exploring the therapeutic window. Eur Urol 2004; 46: 357-61.

41. Porst H, Padma-Nathan H, Giuliano F, Anglin G, Varanese V, Rosen R. Efficacy of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction at 24

and 36 hours after dosing: a randomized controlled trial. Urology 2003; 62: 121-5.

42. Hatzimouratidis K, Moysidis K, Bekos A, Tsimtsiou Z, Ioannidis E, Hatzichristou D. Treatment strategy for »non-responders« to tadalafil

and vardenafil: a real-life study. Eur Urol 2006; 50: 126-33.

43. Wrishko R, Sorsaburu S, Wong D, Strawbridge A, McGill J. Safety, efficacy, and pharmacokinetic overview of low-dose daily

administration of tadalafil. J Sex Med 2009; 6: 2039-48.

44. Porst H, Rajfe J, Casabé A, Feldman R, Ralph D, Vieiralves LFet al. Long-term safety and efficacy of tadalafil 5 mg dosed once daily in

men with erectile dysfunction. J Sex Med 2008; 5: 2160-9.

45. Levine LA, Dimitriou RJ. Vacuum constriction devices in erectile dysfunction. Urol Clin North Am 2001; 28: 335-41.

46. Arauz-Pacheco C, Basco M, Ramirez LC, Pita JM, Pruneda L, Raskin P. Treatment of diabetic impotence with a vacuum device: efficacy

and effects on psychological status. Am J Med Sci 1992; 303: 281-4.

47. Ravnik-Oblak M, Oblak C, Vodusek DB, Kristl V, Ziherl S. Intracavernous injection of prostaglandin E1 in impotent diabetic men. Int J

Impot Res 1990; 2: 143-50.

48. Montague DK, Angermeier KW. Penile prosthesis implantation. Urol Clin North Am 2001: 28: 355-61.

49. Montorsi F, Rigatti P, Carmignani G, et al. AMS three-piece inflatabile implants for erectile dysfunction: a long-term multi-institutional

study in 200 consecutive patients. Eur urol 2000; 37: 50-5.

50. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Hellstrom WJ, Gooren LJ et al. Investigation, treatment and monitoring of late-onset

hypogonadism in males: ISA, ISSAM, EAU, EAA and ASA recommendations. Eur Urol 2009; 55: 121-30.

51. Shabsigh R, Kaufman JM, Steidle C, Padma-Nathan H. Randomized study of testosterone gel as adjunctive therapy to sildenafil in

hypogonadal men with erectile dysfunction who do not respond to sildenafil alone. J Urol 2004; 172: 658-63.

57

DELAVNICE

Pavčnik-Arnol M. Oskrba poškodovanega otroka.

XIV. Kokaljevi dnevi, Laško, 11.-12. april 2014 59


OSKRBA POŠKODOVANEGA OTROKA


Maja Pavčnik-Arnol1

UVOD

Poškodbe so najpogostejši vzrok smrti otrok, ki so starejši od 1 leta (1). V starostni skupini 1-3 let so poškodbe v

letih 2007-2011 v Sloveniji predstavljale 30 % skupne umrljivosti, v starostni skupini 15-19 let pa že 70 % skupne

umrljivosti (1). Večina poškodb pri otrocih je topih (80 %), najpogostejša je topa poškodba glave. Kot

mehanizem poškodbe prevladujejo padci in prometne nezgode (2, 3). Problematika poškodb je še večja, če

upoštevamo, da se na vsakega umrlega 160-200 poškodovanih otrok zdravi v bolnišnici, od teh jih ima 5–10

trajne posledice (2, 3).

Anatomske, fiziološke in psihološke posebnosti otroka so vzrok, da se pri otrocih srečujemo z drugačnimi

mehanizmi in vzorci poškodb kot pri odraslih (5). Otroci imajo večjo glavo z izrazitim zatiljem zaradi česar se pri

njih pogosteje srečamo s poškodbo glave. Otroci imajo manjšo mišično maso, manj podkožnega maščevja in bolj

elastične kosti. Zaradi tega se pri otroku več energije prenese na notranje organe (poškodba pljuč brez zloma

reber, poškodba trebušnih organov) (4, 5).

Prispevek obravnava strukturirano oskrbo poškodovanega otroka (4, 5). Strukturiran pristop zmanjša možnost,

da spregledamo življenje ogrožujoče stanje ali poškodbo.

OSKRBA POŠKODOVANEGA OTROKA

Ob upoštevanju strukturiranega pristopa k obravnavi poškodovanega otroka se bomo najprej osredotočili na

stabilizacijo življenjskih funkcij (primarna ocena in oživljanje), nato pa se posvetili natančnejši anamnezi in

pregledu, ki nas bosta usmerila v izbor ustreznih nadaljnih preiskav in zdravljenja (sekundarna ocena in nujno

zdravljenje) (4, 6).

Primarna ocena in oživljanje poškodovanega otroka

Pregled hudo poškodovanega otroka se prične s hitro primarno oceno otrokovega stanja po načelu ABCDE (A –

dihalna pot in varovanje vratne hrbtenice; B - dihanje: oksigenacija, ventilacija in oskrba tenzijskega

pnevmotoraksa, C – cirkulacija in oskrba večjih zunanjih krvavitev; D – nevrološko stanje: ocena zavesti po

lestvici AVPU, ocena zeničnih reakcij; E – zunanji pregled). Pri hitrem začetnem pregledu poškodovanega otroka

iščemo stanja, ki neposredno ogrožajo življenje (zapora dihalne poti, dihalna odpoved, odpoved cirkulacije).

Takoj, ko tako stanje odkrijemo, ukrepamo (3, 4, 6).

1Maja Pavčnik-Arnol, dr. med., Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, UKC Ljubljana, Bohoričeva 20, 1525 Ljubljana



60

A. Dihalna pot in imobilizacija vratne hrbtenice. Pri sumu na poškodbo vratne hrbtenice , dihalno pot odpremo z

dvigom brade ali manevrom dviga spodnje čeljusti. Če je potrebno, otrokovo dihalno pot dokončno oskrbimo z

endotrahealno intubacijo. Pri poškodovanem otroku je pomembno, da od samega začetka obravnave skrbimo

za imobilizacijo vratne hrbtenice, ki jo izvajamo do izključitve poškodbe vratne hrbtenice. Najprej vratno

hrbtenico imobiliziramo z rokami (ročna imobilizracija v osi bolnika), sledita namestitev vratne opornice, ki

prepreči fleksijo in ekstenzijo vratu ter dodatna imobilizacija ob straneh, ki prepreči obračanje glave v smeri

levo-desno (npr. imobilizacija z vrečami peska ter trakovi preko čela in brade). Če se otrok močno upira, vratne

hrbtenice ne imobiliziramo, saj lahko močan nemir in premikanje poškodbo vratne hrbtenice še povečata.

Pravilno velikost vratne opornice določimo z merjenjem razdalje med kotom spodnje čeljustnice in ramo (pri

meritvi naj bo otrokova glava v nevtralnem položaju). To razdaljo primerjamo z oznakami na opornici. Pred

namestitvijo opornice opravimo pregled vratu na morebiti prisotne razširjene vene, pomik sapnika, rane,

podkožni emfizem. Pri manjših dojenčkih zgoraj opisana oblika imobilizacije vratne hrbtenice ni moža, ker lahko

izzove fleksijo glave zaradi velikega zatilja. Pri dojenčkih je bolj ustrezna imobilizacijz z vakumsko blazino.

Normalen RTG posnetek vratne hrbtenice ne izključuje poškodbe; prisotna je lahko poškodba hrbtenjače brez

vidnih radioloških sprememb (angl. spinal cord injury without radiologic abnormalitiy-SCIWORA) (3, 4, 6).

B Dihanje. Oceniti moramo učinkovitost dihanja in ventilacije, dovajamo kisik z visokim pretokom. Aktivno

moramo iskati znake pnevmotoraksa. Indikacije za endotrahealno intubacijo in umetno ventilacijo so ogrožena

dihalna pot (opeklina obraza), zastoj dihanja, dihalna odpoved (hipoventilacija in/ali hipoksija kljub dovajanju

100 % kisika), GCS < 8 ali ocena zavesti po AVPU lestvici P ali U, potreba po dolgotrajni ali kontrolirani umetni

ventilaciji, nestabilen prsni koš, potreba po bronhoalveolarni lavaži (inhalacijska poškodba), odpoved cirkulacije

(3, 4, 6).

C. Cirkulacija in oskrba večjih zunanjih krvavitev. Najpogostejša oblika šoka pri poškodovancih je hemoragični

šok, ki je lahko posledica zunanje ali notranje krvavitve. Vsako večjo vidno krvavitev oskrbimo z direktnim

pritiskom preko tankega sloja gaze. Odprti zlomi so lahko povezani z veliko izgubo krvi. Namestitev opornic za

imobilizacijo poškodovanih udov običajno zmanjša izgubo krvi. Pri poškodbah medenice krvavitev zmanjšamo z

uporabo kompresijskega pasu. Glavni vzroki življenje ogrožujočih notranjih krvavitev pri otroku so intra-

abdominalne (poškodba jeter in vranice), retroperitonealne in intratorakalne krvavitve. Poškodba glave ni

povezana s hipovolemijo, zato moramo vedno pri hipovolemiji otroka s poškodbo glave iskati drugi izvor

krvavitve. Celoten volumen krvi pri otroku je 80 ml/kg. Pri prepoznavi šoka se moramo zavedati, da je

hipotenzija zelo pozen znak. Otrok lahko ob izgubi 30 % prostornine krvi še vedno vzdržuje normalen krvni tlak.

Šokirani otroci potrebujejo tekočinsko reanimacijo. Čim prej vzpostavimo žilni ali intraosalni pristop (pri

poškodovancih vzpostavimo 2 žilna pristopa) ter damo bolus kristaloidov ali koloidov 20 ml/kg telesne teže.

Albumini in hipertonične raztopine pri otrocih niso indicirane. Ob vzpostavitvi žilnega pristopa vedno preverimo

koncentracijo glukoze v krvi. V primeru hipoglikemije (< 2.6 mmol/l glukoze v krvi) le-to zdravimo. Pri malih

otrocih damo bolus 10 % glukoze 2-4ml/kg, ki mu sledi infuzija 10 % glukoze v odmerku 6-8 mg/kg/h. Pri večjih

otrocih lahko hipoglikemijo korigiramo z bolusom 25 % glukoze 2 ml/kg, sledi infuzija 10 % glukoze v odmerku 1-

2 ml/kg/h. Če je otrok po 20 ml/kg telesne teže tekočin še vedno šokiran, gre zelo verjetno za krvavitev in je

potrebno v obravnavo vključiti kirurga ustrezne specialnosti. Zelo verjetno bo pri takem otroku potreben

operativen poseg. Ko je otrok celokupno prejel 40 ml/kg telesne teže tekočin, mu nadaljnjo tekočino dajemo v

obliki koncentriranih eritrocitov. Če je stanje zelo nujno in ni časa za navzkrižni preizkus krvi, dovajamo kri krvne

skupine 0, Rh faktor negativenm (3, 4).

Redkejše oblike šoka pri poškodovanem otroku so kardiogeni šok (udarnina srca), obstruktivni šok

(pnevmotoraks, tamponada srca) ali spinalni šok.



Zastoj srca pri poškodovanem otroku je najpogosteje združen z asistolijo ali PEA in ima slabo prognozo.

Preživetje je manj kot 10 %; večina preživelih ima pomembne nevrološke posledice. Preživetje korelira s

trajanjem oživljanja ter časom prehospitalne obravnave (6).

D. Nevrološka ocena. Nevrološka ocena vedno sledi oceni in nujnim ukrepom zdravljenja/oskrbe dihalne poti,

dihanja in krvnega obtoka. Pri začetni hitri nevrološki oceni opredelimo stopnjo zavesti s pomočjo lestvice AVPU

(4):

• A buden (angl. Alert)

• V odziv na glas (angl. responds to Voice)

• P odziv na boleč dražljaj (angl. responds to Pain)

• U neodziven (angl. Unresponsive)

Boleč dražljaj izvedemo s pritiskom na prsnico, supraorbitalno ali s potegom za lase ob čelu. Če se otrok odziva

samo na bolečino, pomeni, da je stopnja nezavesti po GCS ≤ 8. To pomeni, da potrebuje zaščito dihalne poti z

endotrahealno intubacijo. Polega stanja zavesti ovrednotimo položaj/tonus otroka. Večina kritično bolnih otrok

je hipotonih. Dekortikacijski (fleksija rok, ekstenzija nog) ali decerebracijski (ekstenzija nog in rok) položaj

pomenita resno okvaro delovanja osrednjega živčnega sistema. Te položaje lahko zamenjamo za tonično fazo

krčev. Sledi ocena oblike,velikosti ter reaktivnosti zenic. Na eni strani razširjena zenica, ki ne reagira na osvetlitev

ter se pri konvergenci in akomodaciji ne zoži pomeni okvarjeno parasimpatično nitje. Največkrat jo najdemo na

strani epiduralnega ali subduralnega hematoma in je znak pritiska na okulomotorni živec. Namen hitre primarne

ocene nevrološkega stanja je prepoznava hude poškodbe glave, ki zahteva urgentno nevrokirurško zdravljenje

in/ali specializirano intenzivno zdravljenje (3, 4, 6).

E.Zunanji pregled otroka in ocena okolja. Po oceni in stabilizaciji stanja, bolnika povsem slečemo in pregledamo

ali so prisotni zunanji znaki poškodb. Iščemo morebitne znake trpinčenja otroka (5). Preprečujemo, da bi se

otrok podhladil.

Glede na vrsto poškodbe že takoj ob prvem pregledu namestimo določene oblike nadzorovanja življenjskih

funkcij ter izvedemo prve preiskave (nadzor srčnega ritma in frekvence, pulzna oksimetrija, merjenje krvnega

tlaka, kapnometrija, hitri test koncentracije glukoze v krvi, plinska analiza arterijske krvi). Za oceno diureze

vstavimo urinski kateter. Če na ustju sečnice vidimo kri, urinskega katetra ne vstavimo. Za razbremenitev želodca

in zmanjšanje možnosti aspiracije vstavimo želodčno cevko. V primeru krvavitve iz nosu, likvoreje ali znakov

poškodbe lobanjskega dna želodčno cevko vedno vstavimo preko ustne votline. Že ob primarni oceni otroka

lahko naredimo osnovne rentgenograme, ki pri težkih poškodbah vključujejo stranski posnetek vratne

hrbtenice, posnetek prsnega koša ter medenice. Po potrebi napravimo ultrazvočni pregled trebuha (4).



62

Sekundarna ocena in nujno zdravljenje poškodovanega otroka

Začetni stabilizaciji in oživljanju poškodovanega otroka sledi sekundarna ocena stanja, ki vključuje anamnezo,

natančen pregled otroka, neprekinjen nadzor življenjskih funkcij, izvedbo ustreznih laboratorijskih, slikovnih ter

po potrebi drugih diagnostičnih preiskav. V prehospitalnem okolju opravimo le primarno oceno poškodovanega

otroka (4).

V anamnezi nas poleg prejšnjih in kroničnih bolezni zanima predvsem mehanizem poškodbe.

V okviru sekundarne ocene opravimo natančen klinični pregled otroka. Otroka pregledamo v celoti. Pregledamo

vse telesne odprtine. Iščemo morebitne znake poškodbe na glavi. Pregledamo ušesa in nos na morebitno

prisotnost krvavitve ali iztoka likvorja (zlom lobanjske baze). Periorbitalni hematom in hematom nad mastoidom

(Battlov znak) sta prav tako znaka zloma lobanjskega dna. Ob poškodbi glave in obraza moramo biti zelo pozorni

na morebitno pridruženo poškodbo vratne hrbtenice. Pri pregledu vratu začasno snamemo vratno opornico –

iščemo občutljive predele in morebitne krepitacije. Pri sumu na poškodbo hrbtenice bolnika previdno

premikamo v osi. Nad hrbtenico iščemo deformacije, udarnine, boleče predele. Tipamo karotidne pulze in

ocenimo položaj sapnika. Na prsnem košu iščemo kontuzijske značke, deformacije ali jasne zlome, ob palpaciji

iščemo občutljive predele. Ob avskultaciji pljuč smo pozorni na prisotnost in simetričnost dihalnega šuma (3, 4,

6). Ob oslabljenem dihalnem šumu moramo pomisliti na možnost pnevmotoraksa ali hematotoraksa. Dodatno

si pomagamo s perkusijo prsnega koša. Pri pregledu srca ocenjujemo frekvenco, ritem, srčne tone, morebitne

šume. Oddaljeni toni oziroma zamolkli toni so lahko znak perikardialnega izliva. Na trebuhu iščemo kontuzijske

značke, ob avskultaciji smo pozorni na peristaltiko, ob palpaciji iščemo občutljivost in morebitne znake rigidnosti

trebušnih mišic. Pregledamo zgornje in spodnje ude. V okviru sekundarne ocene opravimo tudi natančen

nevrološki pregled. Z bolnikom skušamo vzpostaviti razgovor in s tem že do neke mere določiti stopnjo motene

zavesti. Opazujemo odpiranje oči. Kadar bolnik spontano ne giblje, moramo umikanje bolečinskim dražljajem

presoditi na vseh štirih udih posebej. Normalni odziv je odmik draženega uda, ki ga spremlja nakremženje

obraza in morda stokanje. Lahko izzovemo različne refleksne odzive. Refleksni odziv zgornjih udov v fleksiji in

spodnjih v ekstenziji (dekortikacijski položaj) je za razliko od hitrega umika bolečim dražljajem razmeroma

počasen in nastopa pri okvarah hemisfer velikih možganov. Refleksno ekstenzijo zgornjih in spodnjih udov

(decerebracijski položaj) najdemo pri hudih okvarah velikih možganov, pri okvarah mezencefalona in pri težkih

metabolnih okvarah. Na podlagi pregleda očesnega, verbalnega in gibalnega odziva pri sekundarni oceni

določimo stopnjo zavesti po Glasgovski točkovni lestvici (angleško Glasgow coma score, GCS). Pregledamo kitne

reflekse, pomembne so predvsem asimetrije, ki govorijo v prid strukturni okvari možganov. V globoki komi vsi

refleksi ugasnejo. Pri celotnem nevrološkem pregledu iščemo znake lateralizacije, ki nakazujejo žariščno lezijo

osrednjega živčevja. Ohlapna paraliza ali odsotnost odgovora iz dela telesa na bolečinske dražljaje, asimetrija

refleksov (vključno s plantarnim odzivom v ekstenziji), tonična deviacija pogleda v eno smer, motnje gibljivosti

zrkel in enostranske spremembe zeničnih reakcij govorijo v prid žariščni okvari (3, 4, 6).

Oceno bolnika redno ponavljamo, zlasti ob spremembah kliničnega stanja. Po začetni oceni in stabilizaciji

življenjskih funkcij se osredotočimo na zdravljenje posameznih poškodb (3, 4, 6).



Analgezija

Poškodbe so povezane z bolečino, ki jo moramo zdraviti čim prej. Pri težkih poškodbah je pogosto potrebno

zdravljenje z intravenskimi opioidi. Hipoksija in hipovolemija lahko sprožita agitacijo, stokanje in motnjo zavesti;

ne smemo ju zamenjati z bolečino (4, 6).

SKLEP

Poškodbe so vodilni vzrok umrljivosti otrok v razvitih državah, hkrati so povezane tudi z znatno obolevnostjo. Pri

otrocih prevladujejo tope poškodbe, zlasti poškodbe v prometnih nezgodah in pri padcih. Mehanizem poškodbe

pogosto lahko napove vzorec poškodb. Topa poškodba glave je najpogostejši vzrok smrti pri poškodovanih

otrocih. Strukturiran pristop zmanjša možnost, da spregledamo življenje ogrožujoče stanje ali poškodbo. Poleg

napredka urgentne in intenzivne medicine so za zmanjšanje obolevnosti in umrljivosti otrok zaradi poškodb

pomembni zlasti ukrepi preprečevanja.

LITERATURA

1. Zdravstevni statistični letopisi. Dosegljivo s spletne strani: http://www.ivz.si/.

2. Rok Simon M. Poškodbe otrok in mladostnikov v Sloveniji: analiza podatkov o umrljivosti in obolevnosti. Ljubljana: Inštitut za

varovanje zdravja RS; 2007.

3. American academy of pediatrics: Management of pediatric trauma. Pediatrics 2008; 121: 849-54.

4. Mackway-Jones K, Molyneux E, Philips B. Advanced paediatric life support. 5th ed. Oxford: Blackwell Publishing, 2011.

5. DiScala C, Sege R, Li G. Child abuse and unintentional injuries. A 10-year retrospective. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 16-22.

6. Scott Baird J, Cooper A. Multiple trauma. In: Nichols DG, ed. Rogers' textbook of pediatric intensive care. 4th ed. Philadelphia: Wolters

Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins; 2008. p.384-407.

Marovt K. Pomen EKG in ultrazvoka v družinski in urgentni medicini.



POMEN EKG IN ULTRAZVOKA V DRUŽINSKI IN URGENTNI MEDICINI


Klemen Marovt1

UVOD

Elektrokardiogram (EKG) je grafični zapis električne aktivnosti srca. Kljub novejšim metodam velja EKG še vedno

za zlati standard pri odkrivanju različnih obolenj srca in je nepogrešljiva diagnostična metoda pri delu z bolniki v

urgentni in družinski medicini. Že na začetku je potrebno poudariti, da elektrokardiografska diagnoza brez

upoštevanja kliničnega pregleda in drugih preiskavnih postopkov v večini primerov ni možna, lahko je celo

nevarna. V zadnjem obdobju postaja tudi ultrazvok vse težje pogrešljiva metoda pri obravnavi kritično bolnih že

na terenu. Ultrazvočna preiskava je subjektivna metoda, katere rezultat je močno odvisen od izkušenosti

preiskovalca in zahteva ustrezno znanje ter dovolj samokritičnosti pri vrednotenju rezultatov.

DIAGNOSTIČNA UPORABNOST EKG

Njegova diagnostična uporabnost je široka – kot že rečeno pa je vedno potrebna in najpomembnejša korelacija

s klinično sliko. Tako lahko na podlagi elektrokardiografskega zapisa določimo srčno električno os, frekvenco,

ritem, ugotovimo prevodne bloke , delimo aritmije, iščemo elektrokardiografske značilnosti preekscitacijskih

sindromov, hipertrofij srčnih votlin, učinkov zdravil, elektrolitskih neravnovesij, elektrosistolnega ritma, vnetja

srčne mišice ali perikarda, prav posebno vlogo pa ima EKG pri diagnosticiranju akutnega koronarnega sindroma

(AKS). Ker zaradi obsežnosti teme ni mogoče predstaviti vseh značilnosti posameznih stanj, se bom v

nadaljevanju omejil na prepoznavo značilnih EKG sprememb pri AKS, ki ob značilni klinični sliki zahtevajo

takojšnje ukrepanje oziroma pravilen transport v ustrezno ustanovo.

Dvanajstkanalni elektrokardiogram je glavna preiskava, na podlagi katere razdelimo bolnike z AKS v skupino

STEMI ( ST elevation myocardial infarction) z obstojnim dvigom veznice ST ali novonastalim levokračnim blokom

(LKB). Pri teh bolnikih gre v več kot 90 odstotkih primerov za popolno trombotično zaporo tarčne koronarne

arterije ob odsotnosti zadostnega kolateralnega pretoka.

Pri bolnikih z AKS brez dviga veznice ST ugotavljamo bodisi spust veznice ST, negativne ali bifazične valove T,

neznačilne spremembe ali celo normalen EKG; pri 60 odstotkov bolnikov iz te skupine gre za nestabilno angino

pectoris (NAP), če pa porastejo markerji nekroze srčne mišice, govorimo o srčnem infarktu brez dviga veznice ST

(NSTEMI-non ST elevation myocardial infarction). Bolniki s STEMI, pri katerih se je bolečina začela pred

dvanajstimi urami ali manj, potrebujejo čimprejšnje odprtje tarčne koronarne arterije s primarno perkutano

koronarno intervencijo (PCI) (1). Prepoznava bolnikov z AKS, ki potrebujejo takojšnjo PCI, je bistvena za

zmanjšanje umrljivosti ter dolgotrajnejših posledic te bolezni, zato bodo v nadaljevanju predstavljene značilne

spremembe v EKG, ki so posledica popolne zapore posameznih koronarnih arterij in zahtevajo ob značilni

klinični sliki takojšnje pravilno ukrepanje in transport v ustanovo, kjer izvajajajo PCI.

1Klemen Marovt, dr. med., Zdravstveni dom Celje, Prehospitalna enota, Gregorčičeva 5, 3000 Celje



66

Stemi sprednje stene

Elektrokardiografska značilnost STEMI sprednje stene ( zapora LAD – left anterior descendending artery) je dvig

veznice ST ( po nekaj urah se razvijejo zobci Q) v odvodih od V1 do V6, z recipročnimi denevelacijami ST v

spodnjih odvodih (III in avF). Elevacija ST je lahko prisotna tudi v zgornjih stranskih odvodih (I in aVL). Če so ST

elevacije prisotne v odvodih od V1-4 govorimo o anteroseptalnem, če pa od V3-6, I ter v aVL pa o

anterolateralnem infarktu (slika 1) (2).

Slika 1: Anteroseptalni STEMI: (ST elevacije so največje v anterospetalnih dvodih od V1-4, vidn iso zobci Q od

V1-3, nakazane so ST elevacije v odvodih I, aVL , vidne so denevelacije v spodnjih odvodih III ter aVF. Dostopno

na URL:http://lifeinthefastlane.com

Stemi spodnje stene

Pri STEMI spodnje stene (v 80 % zapora RCA – right coronary artery, manj pogosto LCX - left circumflex artery)

so značilne ST elevacije ter kasneje zobci Q v odvodih spodnje stene (II,III,aVF) z recipročnimi denivelacijami v

aVL ter odvodu I. V več kot 40 % primerov je spodnjestenskemu pridružen še infarkt desnega prekata (3).

Stemi stranske stene

Izoliran infarkt stranske stene ni pogost, pojavi se pri zaprtju manjših vej LAD ali LCX . Navadno je pridružen

sprednjestensku (anterolateralnI) lahko pa tudi spodnje in/ali zadnjestenskemu miokardnemu infarktu. Zanj so

značilne ST elevacije v stranskih odvodih (I,aVL, V5-V6) ter recipročne denevelacije v odvodih spodnje stene (III

in aVF)(slika 2)(4).



Slika 2: STEMI stranske stene: ST elevacije v zgornjih stranskih odvodih I,aVL , nakazane so elevacije ST v V5-6,

vidna je depresija ST v odvodih spodnje stene (III ter aVF). Dostopno na URL:http://lifeinthefastlane.com

Miokardni infarkt zadnje stene levega prekata

Zadnjestenski miokardni infarkt je običajno pridružen spodnje ali stranskostenskemu infarktu in se le v 3-11 %

pojavlja samostojno. Standardni odvodi 12-kanalnega EKG zadnje stene levega prekata ne prikažejo direktno in

se posledično tudi STEMI tega področja kaže le z recipročnimi spremembami anteroseptalnih odvodov (V1-3).

Značilne EKG spremembe v odvodih V1-3 so: horizontalna depresija ST, višji ,širši zobci R, pokončni valovi T v

odvodih od V1-3, razmerje R/S v odvodu V2 višje od 1 (slika 3).

Slika 3: Miokardni infarkt zadnje stene. Depresija ST od V2-3 nakazuje posteriorni infarkt, prisotna je elevacija

tudi v V6. Dostopno na: URL:http://lifeinthefastlane.com



68

Diagnozo infarkta zadnje stene potrdimo tako da posnamemo zadnje odvode EKG (V7-9) , ki jih posnamemo

tako da prekordialne odvode od V4-6 postavimo v položaj, ki ga prikazuje slika št. 4, po izpisu 12-kanalnega EKG

pa odvod V4 jasno označimo z V7, V5 z V8 ter V6 z V9.

Diagnozo posteriornega miokardnega infarkta potrdi ob značilni klinični sliki 0,5 mm dvig ST spojnice v odvodih

V7-9(5).

Slika 4: Pozicija elektrod V7-9. Dostopno na: URL:http://lifeinthefastlane.com

OSNOVNA UPORABNOST ULTRAZVOČNE PREISKAVE NA TERENU IN V

AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE

V zadnjem obdobju postaja ultrazvok vse težje pogrešljiva metoda pri obravnavi kritično bolnih tudi že na

terenu. Prepričan sem da ga bodo v prihodnosti vse pogosteje uporabljali tudi zdravniki v ambulantah družinske

medicine ob predhodni pridobitvi ustreznih znanj. Predpogoj je seveda manjša obremenjenost s številom

obiskov v ambulanti, saj je ob trenutnem sistemu dela ultrazvočna preiskava v ambulanti družinske medicine

zgolj dodatno neovrednoteno delo, ki pogosto povzroča zamudo pri velikem številu obravnavanih bolnikov.

Potrebno je poudariti, da je ultrazvočna preiskava subjektivna metoda, katere rezultat je močno odvisen od

izkušenosti preiskovalca in zahteva ustrezno znanje ter dovolj samokritičnosti pri vrednotenju rezultatov.

V urgentni medicini nam ultrazvočna preiskava že na primarnem nivoju omogoča osnovno hemodinamsko

oceno oziroma delovanje srca, pri preiskavi prsnega koša iščemo tekočino v plevralnem prostoru, pnevmotoraks

in t.i. intersticijski sindrom.

Tekočino v trebuhu iščemo na treh tipičnih mestih, pri sumu na anevrizmo ocenimo premer trebušne aorte, pri

pregledu ledvic preverimo prisotnost hidronefroze. Pri pregledu žolčnika smo pozorni na konkrementu v lumnu

ter razslojenost in širino stene, kar sta sonografski značinosti vnetja. Koristno ga uporabljamo pri diagnostiki

globoke venske tromboze s pregledom stisljivosti ven v femoralni in poplitealni loži.(6,8)



Navadno začnemo ultrazvočni pregled srca v epigastriju, subkostalno, od koder lahko pregledamo perikard, srce

(v vzdolžni in kratki osi), spodnjo votlo veno, odkrijemo prosto tekočino v trebušni votlini in plevralni izliv na

obeh straneh. Klasično srce pregledamo parasternalno v vzdolžni ali kratki prečni osi, iz področja srčne konice

pa lahko srce pregledamo v različnih ravninah, tako da prikažemo istočasno 3,4 ali celo 5 srčnih votlin. (slika 5).

Slika 5: Presek 4 votlin ob pregledu iz področja srčne konice (LP – levi prekat, LA – levi preddvor, DA- desni

preddvor, TZ-trikuspidalna zaklopka, MZ – mitralna zaklopka, IAS- intraatrijski septum, desA-descendentna

aorta). Podbregar M: Uporaba orientacijskega ultrazvočnega pregleda za hitro oceno hemodinamskega stanja.Z

dovoljenjem avtorja.

Pri osnovni ultrazvočni oceni hemodinamike moramo najprej odgovoriti na vprašanje ali je perikard prazen? Če

perikard ni popolnoma prazen (lahko je prisotno maščevje), gre lahko za pomembno perikardialno tamponado,

pri kateri vidimo najprej kolaps najtanjše strukture v nizkotlačnem delu srca (prosta stena desnega preddvora),

nato pa stiskanje desnega prekata v diastoli. Če ugotovimo tamponado srca vedno pomislimo na možnost

rupture proste stene levega prekata pri infarktu srca, disekcijo aorte ter na poškodbo srca.

Sledi ocena razmerja med levim in desnim prekatom. V normalnih razmerah je levi prekat večji od desnega. V

razmerah povečanega upora proti iztisu desnega prekata se le ta poveča, prosta stena desnega prekata postane

slabo gibljiva, intraatrijski septum se premakne v levi atrij, paradoksno se giblje tudi intarventrikularni septum

(se izravna) tako da levi prekat dobi obliko črke D (slika 6). V primeru obremenitve desnega prekata pomislimo

na hemodinamsko pomembno pljučno embolijo, ARDS, tenzijski pnevmotoraks, astmatični status, obsežno

pljučnico … V primeru obremenitve desnega srca pregledamo tudi žile v femoralni ter poplitealni loži, kjer

iščemo globoko vensko trombozo. S pritiskom na žile vena popolnoma kolabira, če v njej ni strdkov.



70

Slika 6: Obremenitev desnega prekata, D – oblika LP in IAS premaknjen v LA (LP – levi prekat, LA – levi preddvor,

DA- desni preddvor, TZ-trikuspidalna zaklopka, MZ – mitralna zaklopka, IAS- intraatrijski septum, desA-

descendentna aorta). Podbregar M: Uporaba orientacijskega ultrazvočnega pregleda za hitro oceno

hemodinamskega stanja.Z dovoljenjem avtorja.

Po oceni razmerja med levim in desnim prekatom ocenimo kontraktilnost levega prekata. V primeru povečane

kontraktilnosti (v sistoli se stene levega prekata skoraj dotaknejo) pomislimo na hipovolemijo ali zmanjšan upor

proti iztisu (nepravilno zapiranje mitralne zaklopke, sepsa). Iztisni delež levega prekata orientacijsko ocenjujemo

na oko tako da ocenimo spremembo površine (volumna) med sistolo in diastolo (EF=volumen v sistoli/volumen

v diastoli). Orientacijsko ocenimo kontraktilnost na prekomerno, normalno, oslabljeno in močno oslabljeno

(EF<20 %)(6,7).

Nadaljujemo z oceno polnjenosti spodnje votle vene (IVC) nekaj centimetrov pred vtokom v desni preddvor.

Normalno se premer vene z dihanjem spreminja; v primeru prekomerne polnitve ali obstruktivne motnje se

premer ne spreminja. Majhen premer IVC (<1,2 cm) s 100 % specifičnostjo (a majhno senzitivnostjo) napove

tlak v desnem preddvoru manjši od 10mm Hg (Feissel M, et al. Int Care Med 2004; 30(9): 1834-7). Pri spontano

dihajočem bolniku lahko iz premera IVC in spremembe IVC z dihanjem ocenimo tlak v desnem striju (Moreno

FL, et al.Am J Cardiol 1984; 53:579-85) (tabela 1) (6).

Tabela 1:

PREMER IVC (mm) Sprememba premera IVC med

dihanjem

Tlak v desnem atriju (mm Hg)

< 17 >50 % 5

> 17 >50 % 10

> 17 < 50 % 15

> 17 ni 20

Ultrazvočni pregled prsnega koša zajema pregled na vsaj treh mestih (srednja klavilkularna linija v 2.-3.

interkostalnem prostoru, sprednja ter zadnja aksilarna linija) na dveh različnih nivojih. Pomemben je pregled ter

ocena velikosti tekočine v plevralnem prostoru v predelu frenikokostalnih sinusov(6).



Pljuča so večinoma dobro prezračena, zato še posebej pri ultrazvoku pljuč analiziramo artefakte, ki nastajajo pri

pregledu.Normalno se pljuča v prsnem košu premikajo in to vidimo kot polzenje (angl.sliding). Ker deluje

visceralna plevra kot zrcalo povzroča reverberacijske signale, ki jih imenujemo A-linije (slika 7). V primeru ko ne

vidimo polzenja , iščemo pljučno točko (angl.lung point), ki predstavlja mesto, kjer se vidi polzenje in kjer ga ne

vidimo. Če najdemo pljučno točko, lahko z veliko verjetnostjo govorimo o pnevmotoraksu.Če so pljučna septa in

alveoli polni tekočine (npr.pri levostranskem srčnem popuščanju, pri ARDS) ali so septa fibrozirana (npr.pljučna

fibroza) vidimo B-linije (slika 8) in govorimo o intersticijskem sindromu(6,9).

Slika 7: A linije.Dostopno na URL: http://sonospot.wordpress.com

Slika 8: B linije.Dostopno na URL: http://www.scielo.br



72

OCENA PROSTE TEKOČINE V TREBUHU

Prosto tekočino v trebuhu iščemo na treh tipičnih mestih in sicer v Morrisonovem prostoru (območje med jetri

in desno ledvico)(slika 9), Douglasovem prostoru (med maternico in rektumom) in med vranico ter

prepono/levo ledvico. Pri poškodovancih, kjer iščemo prosto tekočino na opisanih mestih, pregledamo

subksifoidno za morebitni perikardialni izliv ter na prsnem košu znake pnevmotoraksa kar ustreza protoku E-

FAST (ang. Extended – focused assesment with sonography for trauma)(6,8).

Slika 9: Tekočina v Morrisonovem prostoru.Dostopno na URL: http://www.sonocloud.org.



LITERATURA

1. Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M. Interna medicina. Ljubljana, 2011. Littera picta: Slovensko medicinsko društvo; 265-

272.

2. Burns Ed.ECG library. Anterior myocardial infarction.Lifeinthefastlane.com.Dostopno na URL:http://lifeinthefastlane.com/ecg-

library/anterior-stemi/.

3. Burns Ed.ECG library. Inferior STEMI.Lifeinthefastlane.com.Dostopno na URL:http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/inferior-

stemi/.

4. Burns Ed.ECG library. Lateral STEMI.Lifeinthefastlane.com.Dostopno na URL:http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/lateral-stemi/.

5. Burns Ed.ECG library. Posterior myccardial infarction.Lifeinthefastlane.com.Dostopno na URL:http://lifeinthefastlane.com/ecg-

library/pmi/.

6. Podbregar M. Uporaba orientacijskega ultrazvočnega pregleda za hitro oceno hemodinamskega stanja. Klinična vaja – priprava pri

izbirnem predmetu patološka fiziologija kritično bolnih. Z dovoljenjem avtorja.

7. Štajer D. Ultrazvočna preiskava srca – hemodinamična ocena. In: Podbregar M,Gradišek P, Grosek Š (ur.).Šola intenzivne medicine:

1.letnik: učbenik. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino: Medicinska fakulteta, Katedra za anesteziologijo in

reanimatologoijo, 2013.99-103.

8. Vickie E.Noble, Bret P.Nelson.Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound.-2nd edition.Cambridge University Press, Cambridge

2011.

9. Lichtenstein D, Mezie`re G, Biderman P, et al. The comet-tail artifact: an ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir

Crit Care Med 1997;156:1640e6.

75

OKULISTIKA

Žerdin M. Obravnava bolnika z rdečim očesom v ambulanti družinske medicine.


77


OBRAVNAVA BOLNIKA Z RDEČIM OČESOM V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE


Mojca Žerdin 1

UVOD

Bolniki z rdečim očesom predstavljajo eno najpogostejših okulističnih obolenj v ambulanti družinske medicine

(1). Raziskave kažejo, da naj bi imelo kar 80 % bolnikov, ki obiščejo zdravnika družinske medicine zaradi težav z

očmi, rdeče oko (2). Stanje je večinoma benigno in ga lahko obravnavamo zdravniki družinske medicine sami (3).

Gre za reakcijo očesa na zunanje ali notranje dražitelje, ki se lahko kaže s hiperemijo in dilatacijo vezničnih,

episkleralnih ali skleralnih žil ali pa rdečino zunanjih delov očesa (veke, solzila) (1). Najpogostejši vzrok za rdeče

oko je konjunktivitis, ki je lahko infekcijski (virusni, bakterijski, klamidijski) ali neinfekcijski (alergijski, kemični,

toksični). Ker ni posebnega diagnostičnega testa za ločevanje med virusnimi in bakterijskimi konjunktivitisi, jih

večinoma zdravimo z antibiotiki. Ostali pogosti vzroki za rdeče oko so: blefaritis, suho oko, subkonjunktivalna

krvavitev, episkleritis, skleritis, erozija roženice, tujek v očesu, keratitis, uveitis, akutni glavkomski napad in

kemične opekline. Rdeče oko je lahko tudi (prvi) znak sistemskih bolezni (revmatoidni artritis, Sjogrenov

sindrom, ankilozantni spondilitis, ulcerozni kolitis, atopijski dermatitis, seboreja, rosacea) (4). Simptomi in znaki

rdečega očesa so odvisni od narave obolenja, npr.: izcedek, rdečina, bolečina, občutek tujka, srbenje, fotofobija,

poslabšanje vida. Vzrok rdečega očesa lahko ugotovimo s pomočjo natančne anamneze in očesnega pregleda,

od vzroka pa je odvisno tudi nadaljnje zdravljenje. Potrebno pa je prepoznati stanja, ki potrebujejo nujno

napotitev in nadaljnjo obravnavo pri okulistu (3).

ANAMNEZA BOLNIKA Z RDEČIM OČESOM

Pri bolniku z rdečim očesom povprašamo naslednje stvari:

1. Prizadetost vida: Kako vidite ? Ali so prisotne motnje vida? Ali lahko berete s prizadetim očesom enako

velikost tiska kot prej? Motnje v vidu lahko pomenijo dejansko poslabšanje vida (npr. pri uveitisu,

keratitisu, akutnem glavkomskem napadu), diplopijo, refrakcijske motnje s potrebo po očalih ali pa

intermitentno poslabšanje vida, ko izcedek naredi film čez roženico, vendar se z utripanjem vek očisti in

bolnik vidi normalno kot prej (5, 6).

2. Prisotnost fotofobije: Vas moti svetloba? Lahko znak bolezni roženice ali uveitisa, lahko tudi migrene ali

meningizma (6).

3. Prisotnost izcedka: Ali so oči zjutraj zlepljene? Ali imate izcedek iz očesa, ki se pojavlja cel dan? Ali je

izcedek vezan na določeno obdobje v letu? Serozen ali voden izcedek je lahko posledica alergijskega ali

virusnega konjunktivitisa, suhega očesa. Moten in gnojen izcedek je najverjetneje posledica bakterijske

infekcije (1,5,6).

1Mojca Žerdin, dr. med., OA Talum, ZD Ptuj, Tovarniška cesta 10, 2325 Kidričevo



78

4. Prisotnost bolečine: Ali imate občutek, da imate nekaj v očesu, zaradi česar ne morete držati očesa

odprtega? Ali imate občutek stalnega draženja, oko pa lahko držite odprto? Kadar bolniki zaradi dražeče

bolečine ne morejo držati očesa odprtega, ob tem pa imajo še fotofobijo, posumimo na keratitis, erozijo

roženice. Če imajo bolniki občutek tujka in draženja v očesu brez fotofobije, ob tem pa lahko normalno

gledajo, pomislimo na tujek ali konjunktivitis. Ali je bolečina topa in globoka in stalna in seva proti obrvi in

temporalno? Takšna bolečina je značilna za uveitis, še posebej, če ga ob tem tudi moti svetloba.Kako hitro

je nastala bolečina? Hitro nastala, močna, pulzirajoča bolečina lahko govori za akutni glavkomski napad, še

posebej, če se ob tem pojavi tudi bruhanje. Se bolečina poslabša s premikanjem zrkla, je topa in je hujša

ponoči? Kadar se bolečina poslabša z gibanjem zrkla, lahko posumimo na skleritis.

5. Zgodovina poškodbe: Vam je kaj padlo v oko? Lahko gre za tujek, poškodbo s kemičnim sredstvom, topo ali

penetrantno poškodbo. Pri mehaničnih poškodbah je pomembno vedeti ali je poškodba nastala pri

tolčenju kovine ob kovino, rezanju keramičnih ploščic, brušenju pri visokih obratih, izstrelkih, eksplozijah,

žaganju s krožno žago, kjer so prisotni delci z visoko kinetično energijo in obstaja verjetnost penetrantne

poškodbe in prisotnost intrabulbarnega tujka (7). Posebej v primeru, ko je bolniku padel tujek v oko med

udarjanjem kovine ob kovino, je vedno potrebno pomisliti na možnost znotrajočesnega tujka!

6. Prisotnost kontaktnih leč: Ali nosite leče za korekcijo vida? Pri tistih, ki nosijo leče, obstaja večja verjetnost

težje potekajočega keratitisa (1, 3, 5).

7. Stanje po operaciji očesa: Ste po operaciji glavkoma ali katarakte? Po operacijah obstaja večja možnost

infekta ali glavkomskega napada.

8. Prisotnost sistemskih bolezni: revmatoidni artritis, Sjogrenov sindrom, ankilozantni spondilitis, ulcerozni

kolitis, atopijski dermatitis, seboreja, rosacea (4).

PREGLED BOLNIKA Z RDEČIM OČESOM

1. Vidna ostrina.

Vsak bolnik, ki pride v ambulant družinske medicine zaradi težav z očmi, bi mogel imeti določeno vidno

ostrino. Večinoma nimamo v ambulanti Snellenovih tablic, zato si lahko pomagamo tako, da

preverimo, če lahko bolnik z ustrezno korekcijo (očali) bere droben tisk. Vid lahko preverimo tudi tako,

da bolnik šteje prste na določeni razdalji, oz preverjamo, če bolnik zazna svetlobo ali gibe prstov pred

očmi. Vid preverjamo za vsako oko ločeno.



79

2. Inspekcija z uporabo optičnega inštrumenta- lučke ali oftalmoskopa:

• Zenične reakcije: osvetlimo izmenično desno in levo oko in gledamo direktno in indirektno reakcijo na

svetlobo, ugotavljamo relativni aferentni pupilarni defekt.

• Gledamo velikost, obliko in simetrijo zenic: ozke zenice so značilne za sprednji uveitis, pri akutnem

glavkomskem napadu je zenica širša in neodzivna.

• Zunanje očesne dele: ocenjujemo mehka tkiva vek, njihov položaj- entropij ali ektropij, trihiaza, položaj

zrkla v orbiti.

• Sprednji očesni segment: pregledamo očesno površino in iščemo tujke, pogledamo odsev na površini

roženice. V primeru, da je na roženici moten in belkast infiltrat posumimo na keratitis. Erozije

roženice, ki nastanejo ob poškodbi, nimajo motnjav, lahko jih dokažemo s fluoresceinskim testom. Če

vidimo ob presvetlitvi sprednjega očesnega segmenta belo plast, ki plava, posumimo na hipopion, ki

lahko nastane pri infekcijskem keratitisu, uveitisu ali endoftalmitisu. Če vidimo ob presvetlitvi

sprednjega očesnega segmenta kri, pomislimo na hifemo, ki lahko nastane pri topih ali penetrantnih

poškodbah očesa. Spontana hifema je lahko npr. tudi znak iztirjenega antikoagulacijskega zdravljenja.

Ugotavljamo lahko tudi porazdelitev rdečine. Če je pordela veznica vek in zrkla difuzna, je večja

verjetnost konjunktivitisa, če je prisotna ciliarna injekcija, pa to govori za resnejšo patologijo (keratitis,

uveitis). Kadar rdečina nima videza dilatiranih žil in je oko pordelo v celoti, gre za subkonjunktivalno

krvavitev ali hiposfagmo. Ponavljajoče spontane hiposfagme se lahko pojavljajo npr. pri bolnikih na

antikoagulantnem zdravljenju ali pri hipertonikih.

3. Ocena bulbomotorike. Bolnik naj z očmi sledi prstu ali lučki v vse smeri. Pomembna je predvsem pri

bolnikih z nevrološkimi težavami in tudi npr. pri tistih, ki navajajo dvojne slike. Lahko razkrije pareze

možganskih živcev. Pri bolniku, ki navaja dvojne slike, se prepričajmo, ali so te monokularne ali

binokularne. Slednje izginejo, če pokrijemo eno oko. Pri teh je vzrok najverjetneje nevrološki. Če so dvojne

slike monokularne, torej ostanejo, ko prekrijemo eno oko, je vzrok najverjetneje v samem zrklu (npr.

katarakta, refrakcijske napake) .

4. Everzija vek s pomočjo palčke ali prstom, še posebno takrat, kadar sumimo na tujek, hordeolum, halacij,

absces, blefaritis.

5. Digitalna tonometrija. Z blazinicama obeh kazalcev nežno palpiramo vsako zrklo posebej, preko veke, ob

tem gleda bolnik v tla. Normalen tonus zrkla je primerljiv s tonusom tenarja. Tega ne počnemo, kadar

sumimo na penetrantno poškodbo očesa (7). Pri akutnem glavkomskem napadu je lahko zrklo zelo trdo v

primerjavi z neprizadetim očesom.

6. Primerjalno vidno polje. Posedemo se na višini 1 m pred preiskovanca, pokrijemo svoje desno oko in

preiskovančevo levo oko in s premikanjem roke po vidnem polju (iz periferije proti centru) ocenjujemo

izpade pri preiskovancu glede na naše vidno polje.

7. Očesno ozadje. Če sta na voljo oftalmoskop in znanje. Gledamo papilo vidnega živca, pregledamo žilne

loke, periferno mrežnico in rumeno pego.

8. Barvanje s fluoresceinom. Uporabi se ga na koncu preiskave za potrditev ali izključitev patologije na

roženici. Fluoresceinski listič se zmoči s fiziološko raztopino, vstavi se v forniks spodnje veke, bolnik zapre

oči, nato večkrat utripne z vekami, da se barvilo raznese po očesu. Nato posvetimo z modro svetlobo

(Woodovo svetilko). Če se na roženici vidi zelen madež, ki ne izgine, potem ko bolnik večkrat zapre veke,

pomeni to epitelni defekt roženice. Kadar je na roženici prisoten defekt npr. erozija po poškodbi, ulkus ali

infiltrat pri keratitisu, se v njem nakopiči barvilo. Če je razvejan ali dendritični defekt, posumimo na

herpetični keratitis (6, 7).



80

9. Tipanje preaurikularnih bezgavk. Boleče in povečane so pri epidemičnem keratokonjunktivitisu in

klamidijskem konjunktivitisu. Neboleče in povečane bezgavke spremljajo konjunktivitise drugih virusnih

etiologij (8).

ALGORITEM ZA DIAGNOZO VZROKA RDEČEGA OČESA

Leta 2010 so bila v American Family Physician objavljena priporočila za diagnozo in obravnavo rdečega očesa na

primarni ravni. Prirejen algoritem za diagnozo vzroka rdečega očesa je prikazan v Diagramu 1 (3).

Diagram 1: Algoritem za prepoznavnje vzroka rdečega očesa - prirejeno po (3).



81

OBRAVNAVA NEKATERIH NAJPOGOSTEJŠIH STANJ RDEČEGA OČESA

Opisana so stanja, ki jih zdravimo zdravniki družinske medicine sami v svojih ambulantih in pri katerih večinoma

ni potrebna takojšnja napotitev k okulistu.

1. Akutni konjunktivitis

Je akutno vnetje veznice. Lahko je infektivni (virusni, bakterijski, klamidijski) in neinfektivni (alergijski, kemični,

toksični). Konjunktivitis najlažje opredelimo glede na izcedek. Gnojni izcedek nakazuje bakterijsko okužbo,

vodeni izcedek pa virusni ali alergijski konjunktivitis ali suho oko. Virusni konjunktivitis, ki ga povzročajo

adenovirusi, je zelo nalezljiv, pojavlja se po šolah, ustanovah, tovarnah, medtem ko ostali virusi niso tako

nalezljivi. Prenašajo se preko direktnega stika prstov, površin in predmetov, pa tudi preko vode v bazenih.

Ponavadi so povezani z infekcijo zgornjega respiratornega trakta. Večinoma je prizadeto najprej eno oko, nato

še čez par dni drugo. Zdravljenje je ponavadi podporno: hladni obkladki, dekongestivi in umetne solze.

Odsvetujemo nošenje leč in ličila za oči. Pomembni so tudi ukrepi, da se virus ne prenaša na druge ljudi: skrb za

higieno rok, ločena uporaba osebnih stvari (brisače,…). V kolikor po 10 dneh simptomi ne izginejo ali se stanje

poslabša (npr. bolnik začne slabše videti – možna prizadetost roženice), je potrebna napotitev k okulistu (3).

Bakterijski konjunktivitis.

Pri odraslih je najpomembnejši povzročitelj Staphylococcus aureus, pri otrocih pa Streptococcus pneumoniae in

Haemophilus influenzae. Metanalize raziskav kažejo, da je tudi bakterijski konkunktivitis samoomejujoče vnetje

– 65 % bolnikom se je stanje po 5 dneh izboljšalo brez antibiotičnega zdravljenja, hude komplikacije pa so bile

redke (3). Zato je v priporočilih vedno več napotkov za odloženo antibiotično zdravljenje pri tistih, ki nimajo

dejavnikov tveganja (imunsko nekompromitirani, bolniki z urejeno sladkorno boleznijo, bolniki, ki ne nosijo leč,

ki nimajo suhega očesa in ki niso po očesni operaciji) (3). Sicer je zdravljenje konjunktivitisa praviloma lokalno,

svetujemo uporabo očesnih antibiotičnih kapljic čez dan od 5-8 x 1-2 kapljici v oko za dobo 7-10 dni in

antibiotičnega mazila za čez noč. Ob tem odsvetujemo nošenje leč in ličila za oči (9).

Alergični konjunktivitis

Ponavadi se pojavlja ob alergičnem rinitisu, astmi ali atopičnem dermatitisu. Poleg vodenega izcedka so

najpogostejši simptom srbeče oči. Pojavlja se sezonsko, v odvisnosti od pojavljanja alergena. Zdravljenje obsega

izogibanje alergenu, izpiranje alergena z umetnimi solzami, lokalne kapljice antihistaminikov 1-2 kapljici 2x/dan

in stabilizatorji mastocitov 1-2 kapljici 2 x/dan (3).

2. Subkonjunktivalna krvavitev ali hiposfagma

Je krvavitev pod veznico. Po nastanku so lahko spontane ali travmatske. Pri spontanih subkonjunktivalnih

krvavitvah bolniki nimajo bolečin, vid ni prizadet. Nastanejo lahko zaradi napenjanja pri kašlju, porodu, pri

starejših bolnikih, ki imajo aterosklerotično spremenjene žile in so hipertoniki ali pri bolnikih, ki so na

antikoagulantnem zdravljenju. Bolnikom izmerimo krvni tlak, pomirimo jih, da zdravljenje ni potrebno, ker se kri

resorbira v 2 tednih (9). Drugače je pri subkonjunktivalnih krvavitvah, ki so posledica tope ali penetrantne

poškodbe ali tujka v očesu. Ponavadi je oko boleče, potrebna je napotitev do okulista (1).



82

3. Blefaritis

Je predvsem kronično vnetje vek, ki ga dostikrat spremlja trdovraten konjunktivitis. Povzročajo ga različni

infektivni agensi, alergijske ali kožne bolezni. Zaradi spremembe v lipidnem sloju pride do draženja očesa, ki se

kaže z občutkom tujka, rdečim očesom, oteklino robov vek, ki lahko povzroči nepravilno prilagajanje in

posledično entropij, ektropij in trihiazo. Pomembno je, da ne spregledamo kožnih bolezni, kot sta seboroični

dermatitis in rozacea. V zdravljenju blefaritisa je pomembna nega robov vek, ki jih lahko čistimo z doma

pripravljeno raztopino otroškega šampona in vatirano paličico ali z industrijsko narejenimi kompleti. Poleg tega

je velikega pomena polaganje toplih suhih obkladkov na veke večkrat dnevno. Ta režim se izvaja konstantno, več

tednov oziroma mesecev. Pri bolnikih, ki jim nega ne olajša simptomov, predpišemo lokalno antibiotično mazilo

(3, 9).

4. Suho oko

Je pogosto stanje, ki nastane zaradi zmanjšane tvorbe solz ali slabe kvalitete solznega filma. Pogosteje se

pojavlja v starosti, ob blefaritisu, pri ženskah, pri bolnikih, ki jemljejo antiholinergike, pri sistemskih boleznih kot

je Syogrenov sindrom.

Bolnikom svetujemo aplikacijo umetnih solz večkrat na dan (lahko tudi vsako uro) čez dan, čez noč pa

lubrikantna mazila in gele, ki zmanjšajo evaporacijo solz. Bolnikom lahko priporočamo, da uporabljajo vlažilce

zraka in pa takšna očala, če jih uporabljajo, ki imajo stransko zaščito, da zmanjšajo izgubo solz. Izogibajo se naj

vetrovnim, dimnim in suhim prostorom. V kolikor je vzrok slaba kvaliteta solznega filma, je priporočena nega

robov vek. Cilj zdravljenja je preprečiti erozije in ulkus na roženici ter posledično brazgotinjenje in perforacijo.

Če se stanje z zgoraj navedenimi ukrepi ne izboljša, je potrebna napotitev k okulistu (3).

5. Erozije roženice

Ponavadi jih povzročajo tujki v očesu ali pa nastanejo direktno zaradi poškodb s prsti (nohti), vejicami dreves,

papirjem ali drugimi predmeti. Oko je zelo boleče, se solzi, prisotna sta lahko fotofobija in blefarospazem.

Takšno oko težko pregledamo, zato uporabimo lokalni anestetik (tetracain). Z barvanjem s fluoresceinom lahko

dokažemo poškodbo epitelija roženice. Takšne poškodbe lahko zdravimo sami, predpišemo antibiotične kapljice

čez dan in mazilo čez noč (1). Kortikosteroidna zdravila so kontraindicirana. Očesni obliži se več ne priporočajo

(3). V 48 h urah se roženica zaceli in se simptomi izboljšajo. V kolikor ni po 2 dneh izboljšanja ali pa se simptomi

poslabšajo, je potrebna napotitev k okulistu (1,3 ).

6. Površinski keratitis

Lahko nastane v sklopu prehladnih obolenj ali pa nastane po izpostavitvi fizikalnim agensom (varjenje, sončni

žarki na snegu ali na morju in solarij brez uporabe zaščitnih očal). Prizadeti sta obe očesi (9). Prisotna je

bolečina, zamegljen vid, solzenje, blefarospazem, ki se pojavijo z zamikom do nekaj ur po izpostavitvi

fizikalnemu agensu. Uporabimo lokalni anestetik, da oči pregledamo, flouresceinsko barvanje pa prikaže

pikčaste defekte na roženici. Bolniku predpišemo sistemski analgetik, svetujemo mu, da počiva v temnem

prostoru, oči naj si pokrije z obližem. Do izboljšanja pride v 24 urah. Bolnikom ne predpisujemo lokalnih

anestetikov za domov, saj ti zavirajo celjenje, hkrati pa si lahko bolniki, zaradi zmanjšanega občutka za bolečino,

oči dodatno poškodujejo (1). Lahko se odločimo tudi za antibiotično mazilo, predvsem za preventivo pred

dodatno bakterijsko okužbo.

7. Tujki v veznici in roženici



83

Pomembna je anamneza, kjer ugotovimo ali gre za tujek, ki je imel visoko kinetično energijo in obstaja velika

verjetnost intrabulbarnega tujka (udarjanje s kovino ob kovino!). Tujek lahko vidimo na veznici ali na roženici,

včasih pa so prisotne abrazije roženice, ki jih prikažemo s flouresceinskim barvanjem, tujek se pa nahaja pod

zgornjo veko. Zato je zelo pomembno, da pri pregledu veke evertiramo. Ker je oko boleče, se solzi in je lahko

prisoten blefarospazem, uporabimo anestetik, da lahko oko dobro pregledamo. Včasih je dovolj spiranje s

sterilno fiziološko raztopino, včasih lahko odstranimo tujek z vatirano palčko namočeno v fiziološko raztopino.

Kadar tujka ne gre odstraniti na ta način, poskušamo z lanceto za odstranjevanje očesnih tujkov, kadar le - ti niso

v vidnem polju. Včasih tujek odstranimo, na roženici pa še ostane rezidua, najpogosteje pri kovinskih tujkih. V

takšnih primerih in kadar tujka ne moremo odstraniti ali pa leži centralno na roženici, je potrebna napotitev do

okulista. Potem ko tujek odstranimo, predpišemo antibiotično mazilo in bolnika naročimo na kontrolo po dveh

dneh, da izključimo infekcijo (1).Proti tetanus cepimo pri penetrantnih poškodbah ali ranah na vekah, veznici, če

bolnik že od prej ni dovolj zaščiten.

8. Hordeolum

Gre za vnetje Zeisovih žlez na vekah (zunanji hordeolum) ali vnetje Meibomovih žlez na vekah (notranji

hordeolum). Veka je na tem mestu boleča, pordela, otečena, lahko je prisotna fluktuirajoča oteklina. Bolniku

svetujemo tople obkladke 4-6-krat/dan po 15 min, nežno masažo, predpišemo lokalni antibiotično mazilo

4x/dan. Napotitev do okulista je potrebna v primerih velike fluktuirajoče otekline, kjer je indicirana incizija (8).

SEZNAM ZDRAVIL, KI JIH UPORABLJAMO PRI ZDRAVLJENJU RDEČEGA OČESA

ZA LOKALNO UPORABO

1. Antihistaminiki (10, 11)

EMADINE (0, 05 % emedastine difumarate) kapljice za oči: 1-2 gtt 2-4-krat dnevno

2. Stabilizatorji mastocitov

ALOMIDE (0, 1 % lodoksamid trometadin) kapljice za oči 1-2 gtt 4-krat dnevno

3. Antihistaminiki in stabilizatorji mastocitov

OPATANOL (0, 1 % olopatadin hidroklorid) kapljice za oči: 1-2 gtt 2-krat/dan

ZADITEN (0, 025 % ketotifen fumarat) kapljice za oči: 1 gtt 2-3-krat dnevno

4. Antibiotiki

TOBREX (tobramicin) kapljice za oči: 1-2 gtt 5- 8-krat dnevno, mazilo 4-krat dnevno ali zvečer pred spanjem

(pozor alergije!)

CHLORAMPHENICOL mazilo za oko do 6-krat dnevno, (je na beli RP).

CILOXAN IN VIGAMOX imata omejitev predpisovanja (Rp/Spec).

AZYTER (azitromicin) kapljice za oči: 1 gtt 2-krat dnevno skupno 3 dni.



84

5. Vazokonstriktorji

Kupijo se lahko v prosti prodaji, bolnikom jih odsvetujemo. Zamaskirajo simptome bolezni, omilijo bolečino,

delujejo le kratek čas. Po ukinitvi se lahko pri bolniku ponovno pojavi rdeče oko in bolečina, lahko še v hujši

obliki. Ob dolgotrajni uporabi lahko pride do kronično pordele veznice, zaradi stalne vazodilatacije vezničnih žil

(4).

6. Umetne solze

ISOPTO TEARS, TEARS NATURALE, SYSTANE, GEN TEAL gtt za oči

LACRYVISC gel za oči (na Rp samo v primeru keratokonjunktivitis sicca, sicer do 1 m po op. oči ali poškodbi). Na

voljo so tudi številne druge umetne solze, ki jih ni možno predpisati na zelen Rp.

7. Kortikosteroidi

V ambulanti družinske medicine jih ne pišemo. Pred odločitvijo o takšni terapiji, je potrebno bolnika pregledati s

špranjsko svetilko za izključitev npr. herpetičnega konjunktivitisa, erozij roženice. Včasih se lahko simptomi ob

kortikosteroidni terapiji navidezno izboljšajo, vendar se osnovno vnetje zamaskira in ponovi ob prehitri ukinitvi.

Hkrati se lahko hitro poviša očesni pritisk in povzroči očesno hipertenzijo ali sekundarni glavkom. Lokalna

uporaba kortikosteroidov podaljša celjenje ran na roženici, prispeva k nastanku sekundarnih infekcij, dolgotrajno

jemanje pa povzroča katarakto (10, 11).

SKLEP

Zdravniki družinske medicine v večini primerov sami pričnemo zdravljenje rdečega očesa. Pomagamo si z

anamnezo in pregledom, poskušamo ugotoviti vzrok za rdeče oko in se na podlagi ugotovljenega odločiti za

zdravljenje. Fluoresceinsko barvanje nam je lahko v veliko pomoč pri odkrivanju erozij na roženici. V večini

primerov je vzrok za rdeče oko konjunktivitis, ki ga opredelimo glede na izcedek. Previdni moramo biti pri

unilateralnem rdečem očesu, ki je lahko keratitis, uveitis, kornealna ulceracija, akutni glavkom, tujek, poškodba.

Antibiotikov ne pišemo za daljše obdobje kot 10 dni. Odsvetujemo kapljice vazokonstriktorjev, lokalnih

kortikosteroidov ne pišemo. Če smo vešči in imamo ustrezno opremo, lahko tujke, ki so ležeči v veznici in na

periferiji roženice odstranjujemo sami. Prepoznati pa moramo tista urgentna stanja, pri katerih je potrebna

nujna napotitev do okulista: ulceracije roženice, skleritis, episkleritis, uveitis, akutni glavkomski napada,

mehanične in kemične poškodbe očesa, hipopion, hifema, herpetični keratitis, akutni dakrocistitis, orbitalni

celulitis.



85

LITERATURA

1. Wirbelauer C. Management of the Red Eye for the Primary Care Physician. Am J Med 2006 Apr; 119(4): 302-6.

2. Ivetić V. Rdeče, solzno ali vneto oko. Navodila za bolnike. 1. Knjiga. Simptomi. 2009. 175-9.

3. Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and Management of Red Eye in Primary Care. Am Fam Physician. 2010 Jan

15;81(2):137-144.

4. Volčini-Krumpestar M. Diferencialna diagnostika rdečega očesa in suho oko. In Klemenc – Ketiš Z. Stepanovič A. XV. Fajdigovi dnevi.

Zbornik predavanj. Druž Med 2013 (11), Suppl 3: 39 – 43.

5. Jacobs DS. Evaluation of the red eye. UpToDate. Dosegljivo na: www.uptodate.com.

6. Davey C, Hurwitz B. Red or uncomfortable eye. Occas Pap R Coll Gen Pract. 1992 Dec; (58): 56-61.

7. Beltram M. Urgentna stanja v oftalmologiji. In:Klemenc – Ketiš Z, Stepanovič A. XV.Fajdigovi dnevi. Zbornik predavanj. Druž Med 2013

(11), Suppl 3: 27 - 37.

8. Jenkins JL, Braen GR. Manual of Emergency Medicine. 2005. 153 – 158.

9. Kraut A. Rdeče oko. In: Košnik M, Šuškovič S. Osnove klinične alergologije in astme. Pouk bolnika z astmo; 2012 Jan 26-28; Kranjska

gora.

10. Dosegljivo na: www.cbz.si

11. Dosegljivo na: www.ivz.si/register/

Beltram M. Diferencialna diagnostika rdečega očesa in urgentna stanja v oftalmologiji.


87


DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA RDEČEGA OČESA IN URGENTNA STANJA V OFTALMOLOGIJI


Matej Beltram 1

UVOD

Namen prispevka je prikazati tiste najbolj pogoste na eni strani ter na drugi strani najbolj nujne (in s tem

nevarne) očesne bolezni in stanja, ki se vsa prikažejo s skupnim imenovalcem – rdečim očesom.

Težavna naloga čaka tistega zdravnika, ki se kot prvi sreča z bolnikom, katerega glavni bolezenski znak je rdeče

oko. To je običajno specialistka ali specialist družinske medicine v svoji redni ambulanti ali med opravljanjem

službe nujne medicinske pomoči. Odločiti mora, za kako nujno in nevarno stanje gre, katere dodatne preiskave

je potrebno opraviti in ali je potrebna napotitev k specialistu oftalmologu.

Reševanje te naloge si olajšamo tako, da – s pomočjo anamneze in kliničnega pregleda – sistematično, od

zunanjih očesnih delov preko očesne površine do notranjosti zrkla in vse do orbitalne votline pretresemo možne

vzroke in izluščimo tistega najbolj verjetnega.

V nadaljevanju so tabelarično prikazane stopnje nujnosti v oftalmologiji, razdeljene po prej omenjenih

anatomskih in funkcionalnih delih očesa (1,2). V podrobnosti so urgentna stanja v oftalmologiji že bila

predstavljena na drugem mestu in jih zato ne ponovno razširjeno predstavljam (3).

EPIDEMIOLOGIJA

Očesne bolezni sodijo med bolj pogosta stanja, s katerimi se srečuje specialist družinske medicine. Napotitve k

oftalmologu na 3. mestu po pogostosti napotitev na sekundarno raven, takoj za napotitvami internistom in

kirurgom (4), ob tem da specialisti družinske medicine sami diagnosticirajo in zdravijo večino očesnih

bolezenskih stanj.

Med različnimi očesnimi bolezenskimi stanji predstavlja sklop tistih z rdečim očesom največji delež (5), najbolj

pogost vzrok rdečega očesa je vnetje očesne veznice – konjunktivitis (6).

1Asist. mag. Matej Beltram, dr. med., Očesna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Grablovičeva ulica 46, 1525 Ljubljana



88

Tabela 1. Osnovni očesni pregled

Red Ime Opis pregleda Izvid

1. vidna ostrina

S pomočjo standardizirane table na določeni razdalji ocenimo vidno ostrino brez (s.c.) in z očali (c.c.), za vsako oko posebej; alternativno ocenimo ostrino vida kot zmožnost branja drobnega tiska (z ustreznimi bližinskimi očali!); štetje prstov ali gib roke na določeno razdaljo oz. ali je sploh prisoten dojem svetlobe

normalen: desno 1.0 s.c., levo 1.0 s.c.; patološki: desno 0.7 c.c., levo 1.0 c.c.(blaga izguba vidne ostrine) patološki: desno štetje prstov na 2m c.c.; levo 1.0 c.c.; patološki: desno dojem +, levo 0.7. c.c.

2. očesna tonometrija

Z blazinicama obeh kazalcev nežno palpiramo vsako zrklo posebej, preko veke, ob tem bolnik gleda rahlo navzdol; CAVE: ne smemo opraviti pri sumu na penetrantno rano zrkla!!! Normalen tonus zrkla je primerljiv s tonusom tenarja.

normalen: desno - tonus digitalno normalen (TDN), levo TDN patološki (npr. akutni glavkomski napad): desno TDN, levo TD+3 patološki: TD-1, levo TDN

3. gibljivost zrkel

S pomočjo svetilke ocenimo simetričnost odseva lučke s površine roženice glede na sredino zenice. Svetilko pomikamo v vse smeri pogleda, ob tem ocenjujemo morebitno zaostajanje pri sledenju zrkla v določeno smer ter subjektivno prisotnost dvojnih slik.

Normalen: zrkli sta v ortoforiji (brez odmika) pri pogledu naravnost, gibljivost ni omejena, ni dvojnih slik. Patološki (npr. pareza N.VI levo): levo zrklo v blagi ezotropiji (navznoter); levega zrkla ne more adducirati preko sredine, dvojne slike pri pogledu v levo

4. primerjalno vidno polje

Posedemo se v isti višini 1m pred preiskovanca vis-a-vis, pokrijemo svoje desno in preiskovančevo levo oko; s premikanjem roke po vidnem polju ocenjujemo izpade pri preiskovancu glede na lastno vidno polje in nato postopek ponovimo na drugem očesu

Normalen: brez izpadov v primerjalnem vidnem polju desnega in levega očesa Patološki (delni odstop mrežnice zgoraj nazalno): izpad v spodnjem temporalnem delu vidnega polja desnega očesa, levo brez izpadov;

5. zenične reakcije

Osvetlimo izmenično desno in levo oko in ocenimo velikost zenic ter direktno in indirektno reakcijo na svetlobo ter relativni aferentni pupilarni defekt

Normalno: zenici sta srednje široki, z normalno reakcijo na direktno in indirektno osvetlitev; patološko (zapora a. centralis mrežnice desno): zenici sta srednje široki; na desnem ni reakcije na direktno osvetlitev, indirektna reakcija je ohranjena; na levem očesu je prisotna reakcija na direktno svetlobo, ni indirektne reakcije; desno je RAPD +

6. zunanji očesni deli

Z inspekcijo in palpacijo ocenimo mehka tkiva vek, položaj vek, položaj zrkla v orbiti; palpiramo kostni rob orbite in mehka tkiva, veke evertiramo!

Normalno: brez znakov poškodbe, tumorja ali vnetja v predelu zunanjih očesnih delov, očesni reži sta simetrični, rob orbit je palpatorno cel in neboleč.

7. sprednji očesni segment

Z inspekcijo pregledamo očesno površino, s pomočjo svetilke ocenimo odsev na površini roženice in presvetlimo optične medije.

Normalno: desno oko – veznica je bleda, roženica je gladka in prozorna, z lepim odsevom, sprednji očesni prekat, šarenica in leča so makroskopsko b.p. Patološko: desno oko – veznica je pordela, otečena, na roženici je viden belkast infiltrat centralno ;



89

8. očesno ozadje

S pomočjo oftalmoskopa presvetlimo zenico in se iz temporalne strani približujemo sliki rdečega odseva. Ko naletimo na papilo vidnega živca pregledamo žilne loke, periferno mrežnico in nazadnje rumeno pego.

Normalno: papila vidnega živca je ostro omejena, rožnata, v nivoju in fiziološko ekskavirana; arterije in vene so primernega kalibra; periferna mrežnica leži, v makuli je prisoten oster foveolarni odsev.

ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA

a. zunanji očesni deli

V širšem smislu prištevamo k očesnemu organu tudi očesne priveske (adneksa): veke, solzni aparat in orbitalna

tkiva. V tem področju je najbolj pogosto stanje ječmen ali vnetje lasnega mešička vejice na veki. Povzročitelji so

bakterije. Značilna je bolečina, rdečina in oteklina veke z gnojnim izcedkom. Hordeolum je kronično

granulomatozno vnetje zamašene modificirane lojnice v veki – Meibomove žleze in je pogosto povezano s

kroničnim vnetjem robov vek – blefaritisom. Vnetje solzne vrečke se značilno pokaže kot sprva difuzna, nato

lokalizirana boleča rdečina in oteklina v medialnem delu spodnje veke, ki ne sega preko medialnega

plapebralnega ligamenta (v višini očesne reže). Ob pritisku na solzno vrečko je prisoten značilni gnojni izcedek

preko solznih kanalčkov.

b. veznica

Vzroki rdečega očesa so: krvavitev, hiperemija vezničnega žilja ali hiperemija ciliarnega žilja. Krvavitev med

veznico in beločnico imenujemo hiposfagma. V primeru, da gre za spontano krvavitev in da v anamnezi ni

poškodbe, potem gre za nenevarno stanje, ki ne povzroča drugih očesnih simptomov ali znakov razen blagega

pekočega občutka v prizadetem očesu. V primeru hiposfagme po poškodbi je potrebna kirurška revizija veznice,

saj se pod podpludbo veznice lahko skriva rana beločnice.

Hiperemija veznice (konjunktivalna injekcija) je nespecifični znak vnetja očesa in je lahko posledica draženja

(mehansko, UV svetloba, kemično), okužbe (večinoma virusi, nekoliko manj pogosto bakterije) ali alergije. Na

sliki 1 je prikazan diagram z algoritmom za razločanje med prej naštetimi vzroki.



90

. BOLEČINA*

NE DA

RDEČINA

fokalno difuzno

episkleritis IZCEDEK**

NE DA

Slika 1. Algoritem odločanja o vzroku rdečega očesa.

* pri tujku ali odrgnini roženice je lahko bolečina zmerna do huda, a ti stanji kljub temu obravnava specialist

družinske medicine

**pri sindromu suhega očesa je lahko prisotno paradoksno solzenje

Ciliarna injekcija je posledica hiperemije globljih skleralnih žil, ki jih neposredno ne vidimo, vendar opazimo

difuzno vijolično prosevanje zrkla. Značilno je za vnetje roženice, šarenice, ciliarnika, ter ob akutnem

glavkomskem napadu in okužbi v notranjosti zrkla (tabela 2) – v vseh naštetih primerih je potrebna nadaljnja

obravnava pri oftalmologu.

RDEČE OKO

• zmerna do huda

• izguba vida

• razoblikovana ali

nereaktivna zenica

• motnjava roženice

sum na urgentno stanje in

napotitev k oftalmologu (glej

tabelo 2)

• brez ali blaga

• brez ali blago

poslabšanje vida

• voden: virusna okužba

• serozen + srbenje: alergija

• sluz: klamidijska okužba

• gnojen: bakterijska okužba

• hiposfagma



91

Tabela 2. Stopnje nujnosti v oftalmologiji

TAKOJ 24 UR 1 TEDEN NUJNA

NAPOTITEV

DRUGAM

SOLZNI

SISTEM,

ORBITA

celulitis, poškodba poškodba solznega voda,

akutni dakriocistitis

protruzija zrkla s

poslabšanjem vida ali

izpostavljenostjo

roženice

etmoiditis (ORL)

ROŽENICA

IN VEZNICA

kemične in termične

poškodbe,

penetrantna poškodba,

bakterijska okužba-

gonokok, nosilec

kontaktnih leč

herpetična (HSV, VZV) in

bakterijska okužba;

zavrnitev roženičnega

presadka

izrazito suho oko v

sklopu sistemske

vnetne bolezni,

refraktarni konjunktivitis,

očesni pemfigoid

GLAVKOM vnetje po glavkomski

operaciji, akutni

glavkomski napad,

IOP>40 mmHg

napredovana okvara

vidnega živca,

IOP > 35 mmHg

ŽILNICA endoftalmitis vse oblike uveitisa

MREŽNICA akutna zapora

centralne arterije;

odstop mrežnice, ki ne

zajema makule

popolni odstop

mrežnice, odstop

steklovine z bliski in

motnjavami, krvavitev v

steklovino,

raztrganina mrežnice,

zapora veje centralne

vene

novoodkrita vlažna

oblika SDM,

zapora centralne vene,

toksična makulopatija,

proliferativna diabetična

retinopatija,

diabetična makulopatija

BULBOMOT

ORIKA

akutna monokularna

diplopija

nenadna binokularna

diplopija (NEVRO)

pareza N.III s

togo zenico

(NEVRO), pareza

N.VI s

papiledemom

(NEVRO), ‘blow-

out’ fraktura

(MAFA),

NEVRO-

OFTALMOLO

GIJA

temporalni arteriitis akutno nastala pareza

tretjega živca,

prehodna izguba vida

brez posledične migrene,

edem papile optikusa z

glavobolom ali prehodno

izgubo vida,

nenadno nastali izpad v

vidnem polju

anizokorija ali

Hornerjev

sindrom z

glavobolom ali z

bolečino v

vratu,



92

DIFERENCIALNA DIAGNOZA

a. Konjunktivitisi

STANJE ZNAKI SIMPTOMI VZROK

virusni

konjunktivitis

- brez poslabšanja vidne ostrine, - normalne zenične reakcije, - difuzna hiperemija veznice, - povečane obušesne bezgavke - folikli na veznici

- brez oz. blaga bolečina - dražeč občutek - vodeno-serozen izcedek - okužba drugega očesa sledi v nekaj dneh - motnjave roženice in psevdo-membrane

- adenovirusi - HSV - VZV - Enterovirusi - Coxackie - EBV - influenza

Herpes zoster

oftalmikus

- mehurčast izpuščaj, - vnetje roženice - uveitis

- prodromalna bolečina in parestezije - dermatom V1 – konica nosu!

- VZV

bakterijski

konjunktivitis

- oteklina vek - brez poslabšanja vidne ostrine, - normalne zenične reakcije, - difuzna hiperemija veznice,

- zbadanje, občutek tujka ali peska v očeh - gnojni izcedek - zjutraj zlepljene veke

- otroci: - pnevmokok - H.influenzae - odrasli: - stafilokoki - gonokok - E.coli - Pseudomonas

bakterijski

hiperakutni

konjunktivitis

- oteklina veznice - keratitis - poslabšanje vidne ostrine

- huda bolečina - obilen izcedek

- gonokok

klamidijski

konjunktivitis

- brez poslabšanja vidne ostrine, - normalne zenične reakcije, - difuzna hiperemija veznice, - povečane obušesne bezgavke

- sluzav izcedek - zjutraj zlepljene veke

- Chlamydia trachomatis



93

b. drugi vzroki

STANJE ZNAKI SIMPTOMI VZROK

alergijski

konjunktivitis

- brez poslabšanja vidne ostrine,

- normalne zenične reakcije,

- difuzna hiperemija in oteklina

veznice,

- velike papile na veznici

- brez bolečin

- obilen vodeno-sluzav

izcedek

- obojestransko

- močno srbenje

- cvetni prah

- dlaka

- hišni prah

episkleritis - brez poslabšanja vidne ostrine,

- normalne zenične reakcije,

- fokalna hiperemija in oteklina

episklere

- občutljivost na dotik

- blaga bolečina

- malo vodenega izcedka

- idiopatsko

skleritis - poslabšanje vidne ostrine,

- difuzna hiperemija sklere,


- huda tiščoča bolečina

- bolečina pri premikanju

zrkla

- fotofobija

- sistemske blezni

veziva, vaskulitisi

- sifilis

- TBC

iritis - poslabšanje vidne ostrine

- ciliarna injekcija


- razokrožena zenica

- zmerna do huda bolečina

- brez izcedka

- fotofobija

- autoimunost



94

ZDRAVLJENJE

GENERIČNO IME LASTNIŠKO IME OBLIKA SKUPINA UČINKO-

VITOST

INDIKACIJA DOZIRANJE STRANSKI

UČINKI

kloramfenikol Chloramphenicol mazilo amfenikol

(50S)

širok spekter

G+ in G-,

vključno z

anaerobi

erozija roženice,

keratitis,

st.p.odstranitvi

tujka,

preprečitev

bakterijske

okužbe,

blefaritis

3-4x/dan,

5-7 dni

aplastična

anemija

doksiciklin Azyter kapljice tetraciklinski G+, G-,

klamidije

bakterijski

konjunktivitis,

blefaritis

2x/dan, 3 dni pekoč

občutek

tobramicin Tobrex,

Tobradex*

kapljice,

mazilo

aminoglikozid

(30S)

G-,

Pseudomonas

bakterijski

konjunktivitis,

keratitis

na 1 – 4/ h,

7 – 1 4 dni

toksičen z

epitelij

roženice

neomicin

polimiksin B

Maxitrol* kapljice,

mazilo

aminoglikozid

(30S)

drugo

(intrac.)

G-

G+

po očesnih

posegih

3-4x/da, do 3

tedne

Alergije

alergije

ciprofloksacin Ciloxan kapljice fluorokinolon

II. generacije

G+, G- bakterijski

keratitis

na 15 min – 3

ure

moksifloksacin Vigamox kapljice fluorokinolon

IV. generacije

G+, G- bakterijski

keratitis

na 15 min – 3

ure

aciklovir Virolex mazilo virostatik HSV okužba s HSV 5x/dan min. 7 dni

LITERATURA

1. Jaki Mekjavič P. Stopnja nujnosti obravnave pri oftalmologu. V: Stirn Kranjc B, Cvenkel B, Globočnik Petrovič M (ur.). Ješetov dan 2013

– nujna stanja v oftalmologiji, sladkorna bolezen in oko. Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2013; 1-6.

2. Timothy LJ (ed.). Moorfields Manual of Ophthalmology. Mosby Elsevier 2008.

3. Beltram M. Urgentna stanja v oftalmologiji. Zbornik XV. Fajdigovi dnevi, Kranjska Gora 2013.

4. Švab I, Petek Šter M, Kersnik J, Živčec Kalan G, Car J. Presečna študija o delu zdravnikov splošne medicine v Sloveniji. Zdrav vars.

2005;44(4),183-192.

5. Wirbelauer C. Management of the red eye for the primary care physician. Am J Med. Apr 2006;119(4):302-6.

6. Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician. Jan 15 2010;81(2):137-

44.

Schollmayer P. Prepoznavanje bolnika s suhim očesom v ambulanti družinske medicine in nadaljnja…


95


PREPOZNAVANJE BOLNIKA S SUHIM OČESOM V AMBULANTI DRUŽINSKE

MEDICINE IN NADALJNJA OBRAVNAVA


Petra Schollmayer 1

UVOD

Po novejši definiciji je suho oko (KCS, keratokonjunktivitis sika) multifaktorsko obolenje solz in očesne površine,

ki se kaže s simptomi neugodja, motnjami vida in nestabilnim solznim filmom, kar lahko vodi v okvare na

površini očesa. Spremlja ga povečana osmolarnost solznega filma in vnetje očesne površine (1).

Epidemiološke raziskave kažejo, da je prevalenca KCS med 5-33 % pri različni starosti (2, 3). Velik razpon

podatkov o prevalenci je poleg starosti posledica različnih diagnostičnih meril za definicijo suhega očesa.

Prevalenca je višja pri starejših (4) in pri ženskah (5). Drugi pomembni dejavniki tveganja so sistemske vezivno

tkivne bolezni, bolezni očesne površine (herpetični keratitis, sindrom Stevens Johnson, očesni pemfigoid,

kemične poškodbe), terapija z estrogeni, pomanjkanje vitamina A, refraktivna kirurgija, prehrana z nizko

vsebnostjo omega 3 maščobnih kislin, obsevanje, transplantacija kostnega mozga, hepatitis C in sistemska

terapija z antihistaminiki (2-14).

Za normalno obnavljanje solznega filma je potrebno intaktno delovanje sekretornih žlez, celotne očesne

površine in vek ter senzornega, motoričnega in avtonomnega živčevja, ki delujejo kot funkcionalna enota (15).

Disfunkcija kateregakoli elementa te funkcionalne enote vodi v nestabilnost solznega filma, s pojavom

lokalizirane ali difuzne hiperosmolarnosti solz, okvar epitela roženice in veznice ter reaktivnega vnetnega

odgovora na površini očesa.

Etiopatogenetsko delimo suho oko na hiposekretorno in evaporativno suho oko (1, 16). Vzrok prvega je manjše

izločanje solz, bodisi zaradi Sjögrenovega sindroma ali zaradi manjšega delovanja solzne žleze, ki ni povezano s

Sjögrenovim sindromom (starostno, obolenje solzne žleze, sistemska terapija in drugi). Vzrok evaporativne

oblike je največkrat disfunkcija meibomovih žlez (MGD, meibomian gland dysfunction), ki izločajo maščobno

komponento solznega filma. Redkeje je evaporativno suho oko posledica nošnje kontaktnih leč, ekspozicije

(lagoftalmus), alergije, topične terapije in drugih vzrokov. Čeprav je ta klasifikacija klinično pomembna, se vse

bolj uveljavlja mnenje, da sta za večino primerov suhega očesa, predvsem pri dolgotrajnem obolenju,

odgovorna oba mehanizma (17). Za planiranje zdravljenja je zato pomembnejša ocena stopnje KCS (1, 18).

1Asist. Petra Schollmayer, dr. med., Očesna klinika, Univerzitetni klinični center, Grablovičeva 46, Ljubljana



96

PREPOZNAVANJE BOLNIKA S SUHIM OČESOM V AMBULANTI DRUŽINSKE

MEDICINE

Anamneza

Temeljita anamneza je izrednega pomena za diagnostiko in zdravljenje suhega očesa, vendar se moramo

zavedati, da subjektivne težave dostikrat ne korelirajo s stopnjo KCS (19). Obolenje je kronično, obojestransko,

lahko asimetrično, značilno je nihanje izrazitosti težav. Bolniki navajajo utrujene, pekoče, suhe, rdeče oči,

občutek tujka, zbadanje, fotofobijo, vlecljiv izcedek, slabo prenašanje kontaktnih leč. Občasno ali stalno moten

vid je značilen za napredovane oblike suhega očesa ali za drugo očesno obolenje, zato je vedno potrebna

napotitev k oftalmologu. Za suho oko je značilno poslabšanje težav v stresnih okoliščinah: pri bližinskem delu,

delu z računalnikom, zadrževanju v suhih ali klimatiziranih prostorih ter na mrazu in vetru. Bolniki z blagimi

oblikami suhega očesa lahko imajo težave le pod stresnimi pogoji, sicer pa ne. Bolniki dostikrat sami ne znajo

dobro opisati težav, potrebno jim je postaviti ciljana vprašanja. Pomembni so podatki o morebitnih rizičnih

dejavnikih za suho oko: o predhodnih očesnih boleznih, kirurških posegih (laserska korekcija dioptrije, predvsem

LASIK), spremljajočih sistemskih boleznih (Sjögrenov sindrom, revmatoidni artritis in druge sistemske vnetne

bolezni, rozacea, luskavica) ter o uporabi terapije: lokalne (kronična uporaba kapljic za oči, ki vsebujejo

konzervanse, predvsem benzalkonijev klorid, antiglavkomska terapija, zloraba anestetičnih kapljic) in sistemske

(antihistaminiki, antidepresivi, estrogen, diuretiki, blokatorji adrenergičnih receptorjev beta).

Klinični pregled

Klinični pregled pri sumu na suho oko v ambulanti družinske medicine zajema makroskopski pregled kože obraza

in vek, položaja vek (ektropij, entropij, nepopolno zapiranje vek), robov vek (znaki vnetja vek: kruste ob

trepalnicah, halaciji, zadebeljeni in pordeli robovi vek), položaja zrkel (proptoza, omejena bulbomotorika),

znakov fotofobije, hiperemije veznice in prozornosti roženice.

NADALJNJA OFTALMOLOŠKA DIAGNOSTIKA

Anamneza

Nadaljnja anamneza pri oftalmologu je usmerjena v določitev oblike KCS. Izrazitejše težave zvečer so značilne za

hiposekretorno obliko KCS, medtem ko so pri evaporativnem suhem očesu simptomi ponavadi izrazitejši zjutraj

(20). Bolniki z MGD, ki je najpogostejši vzrok evaporativnega suhega očesa, pogosto navajajo občutek rahlo

srbečih vek ali oči, zlepljene veke zjutraj ter izrazito solzenje na vetru ali mrazu. Subjektivne težave so ponavadi

izrazitejše kot objektivna prizadetost očesne površine.



97

Klinični pregled

Makroskopskemu pregledu sledi pregled vek in očesne površine s špranjsko svetilko. Pri KCS smo pozorni na

naslednje morfološke spremembe položaja vek (entropij, ektropij, lagoftalmus), robov vek (vaskularizacija ali

celo keratinizacija robov, znaki vnetja, čepki na izvodilih meibomovih žlez, dislokacija izvodil meibomovih žlez,

znaki anteriornega blefaritisa, halaciji), spremembe solznega filma (višina solznega meniskusa, prisotnost

morebitnega izcedka), veznice (hiperemija, folikli/papile, brazgotine, subepitelna fibroza, defekti epitela) in

roženice (epitelni defekti, filamenti, brazgotine, infiltrati, razjede, neovaskularizacija).

Diagnostični testi

V diagnostiki KCS se uporabljajo številni testi. Podrobneje so opisani testi, ki so dostopni v splošni oftalmološki

ambulanti in jih je potrebno opraviti pri vsakem preiskovancu s sumom ali potrjenim KCS. Testi so navedeni v

zaporedju, ki ga priporoča DEWS 2007 (International Dry Eye Work Shop) (21).

TBUT (tear break-up time)

TBUT je je pokazatelj nestabilnosti solznega filma, ki je značilen za vse oblike suhega očesa. S suhim ali rahlo

vlažnim fluoresceinskim lističem obarvamo solzni film. Bolniku naročimo, da nekajkrat pomežikne in se zazre v

daljavo. TBUT je interval, po katerem se pojavi prvo suho mesto na roženici. Mejna vrednost je 10 sek (22). Če je

TBUT krajši od 3-5 sek, so težave najverjetneje posledica suhega očesa (23).

Diagnostično barvanje

V oftalmologiji se za diagnostično barvanje očesne površine najpogosteje uporablja fluorescein, ki barva

medcelične prostore in stromo in zato prikaže defekte epitela roženice in veznice (24). Uporablja se tudi Rose

Bengal in Lissamine green B, ki bolje barvata veznico, vendar je Rose Bengal neprijeten ter toksičen.

Schirmerjev test

S tem testom lahko ocenimo izločanje solz, zato je poveden pri hiposekretorni obliki suhega očesa. Prvič je bil

opisan že leta 1903 in je dobro standardiziran (19). Schirmerjeve lističe vstavimo med srednjo in lateralno

tretjino spodnjih forniksov, preiskovanec naj ima med testom zaprte oči. Merimo dolžino ovlaženih lističev po 5

minutah. Danes je priporočena mejna vrednost testiranja 5 mm v 5 minutah (14, 21). Normalne vrednosti so

nad 10 mm v 5 minutah, medtem ko so vrednosti med 5 in 10 mm mejne (14, 23).

Ekspresija meibomovih žlez

S testom ocenimo kvaliteto in količino meibuma ter obstrukcijo meibomovih žlez. Test izvedemo tako, da rahlo

pritisnemo na rob veke vzdolž centralne tretjine zgornje in spodnje veke (25). Delež odprtih žlez je normalno 75

% ali več, normalen meibum je tekoč in prozoren, pri MGD je gostejši in turbiden.



98

Drugi testi

Pri nas sta v klinični uporabi še impresijska citologija in LIPCOF (Lid Parallel Conjunctival Folds). Najpomembnejši

objektiven test je meritev osmolarnosti solznega filma, vendar se test zaradi cene le redko uporablja v splošni

oftalmološki ambulanti. V raziskovalne namene se uporablja številne druge teste kot so analiza proteinov v

solznem filmu, optična koherentna tomografija (OCT), konfokalna mikroskopija in drugi.

Tabela 1: Stopnje suhega očesa

Stopnja 1 2 3 4a

Nelagodje,

izrazitost, pogostost

Blago in/ali

občasno, pojavi se

v neugodnih

okoliščinah

Zmerno,

občasno ali kronično;

ob neugodnih

okoliščinah ali brez

njih

Izrazito,

pogosto ali stalno

ob odsotnih

neugodnih

okoliščinah

Izrazito,

lahko onesposabi

aktivnosti

ter je stalno

Motnje vida Odsotne ali

blage občasne

Moteče, lahko

občasno zmanjšana

aktivnost

Moteče, kronične,

lahko stalno

zmanjšana

aktivnost

Stalne,

lahko onemogočijo

aktivnost

Hiperemija veznice Odsotna ali blaga Odsotna ali blaga +/− +/++

Barvanje veznice Odsotno ali blago Spremenljivo Zmerno do

izrazito

Izrazito

Barvanje roženice

(izrazitost/lokacija)

Odsotno ali blago Spremenljivo Izrazito centralno Izraziti pikčasti

defekti

Znaki na

roženici/solznem

filmu

Odsotni ali blagi Blag debris,

↓ meniskus

Filamentni

keratitis, mucinski

skupki,

↑ solzni debris

Filamentni keratitis,

mucinski skupki,

↑ solzni debris,

ulkus

Veke/Meibomove

žleze

MGD lahko

prisotna

MGD lahko prisotna Pogosto Trihijaza,

keratinizacija,

simblefaron

TBUT (sekunde) Spremenljivo ≤ 10 ≤ 5 Takojšnji

Schirmerjev test

(mm/5minut)

Spremenljiv ≤ 10 ≤ 5 ≤ 2

ZDRAVLJENJE

Tradicionalno zdravljenje KCS zajema predvsem uporabo nadomestkov solz. Danes suho oko zdravimo

stopenjsko in je s podporne lubrikantne terapije usmerjeno v protivnetno terapijo (Tabela 2). Bolnika je

potrebno podučiti o naravi bolezni, o realističnih pričakovanjih in samem zdravljenju. Suhega očesa se ne da

ozdraviti, z zdravljenjem obolenje lahko omilimo in izboljšamo prognozo bolezni.



99

Edukacija in modifikacija dejavnikov okolja

Bolniku odsvetujemo zadrževanje v suhih, klimatiziranih in zakajenih prostorih. Svetujemo redne premore pri

delu z računalnikom, katerega zaslon naj bo pod nivojem oči, saj je zaradi zmanjšanje očesne reže tako manjše

izhlapevanje solz.

Nadomestki solz

Lubrikanti, zavajajoče poimenovani “umetne solze” so še vedno poglavitna terapija suhega očesa. So vodne

raztopine, ki vsebujejo polimere, ki podaljšajo zadrževanje tekočine na površini očesa. Nekateri novejši

nadomestki solz vsebujejo tudi elektrolite in se s tem približajo sestavi pravih solza (26). Lubrikanti predvsem

lajšajo simptome. Možno je tudi, da znižajo osmolarnost solz in odstranjujejo vnetne faktorje in s tem zmanjšajo

vnetje očesne površine. Za razliko od solz ne vsebujejo citokinov in rastnih faktorjev in jih morda celo spirajo

(26). Zmanjšan obrat solz pri suhem očesu poveča dovzetnost očesne površine za toksični efekt konzervansov,

predvsem benzalkonijevega klorida, zato svetujemo uporabo umetnih solz brez konzervansov pri uporabi več

kot štirikrat dnevno (27).

Avtologni serum

Avtologni serum vsebuje številne rastne faktorje, vitamine, imunoglobuline in proteine (28). Serum bolje kot

komercialni farmacevtski lubrikanti pospešuje proliferacijo epitelnih celic (26) ter zmanjšuje simptome (29) in

znake suhega očesa (30). Uspeh terapije KCS je v določeni meri pripisati protivnetni aktivnosti, saj serum zavira

vnetne citokine in metaloproteinaze.

Protivnetna terapija

Uporabljamo kortikosteroidne kapljice, ciklosporinske kapljice, peroralne derivate tetraciklinov in omega 3

maščobne kisline. Kortikosteroidne kapljice uporabljamo kratek čas zaradi možnih stranskih učinkov kot so

zviševanje očesnega tlaka in nevarnost nastanka katarakte. Priporoča se uporabo takoimenovanih “mehkih

kortikosteroidov” kot loteprednol in fluorometolon.

Ciklosporin zavira aktivacijo T celic in sintezo vnetnih faktorjev (IL-2). Pri nas se uporablja lakarniško pripravljena

1 % ali 2 % oljna raztopina ali 0,1 % suspenzija v umetnih solzah, ki jo bolniki lažje prenašajo kot oljno raztopino.

Tetraciklini in njihovi derivati (doksiciklin, minociklin) so pri boleznih očesne površine indicirani zaradi številnih

protivnetnih lastnosti, kot je zmanjšanje tvorbe in aktivacije vnetnih citokinov, metaloproteinaz, kolagenaz in

fosfolipaz (26). Zavirajo tudi tvorbo bakterijskih lipaz. Omega-3-maščobne kisline (ribje olje, lanena semena)

zavirajo sintezo proinflamatornih lipidnih mediatorjev.



100

Terapija suhega očesa z MGD

Bolnikom svetujemo redno toaleto vek: gretje, masažo in čiščenje. Pri izrazitih primerih je indicirana terapija z

doksiciklinom. V zdravljenju kronične MGD so efektivne že nizke doze doksiciklina (20 mg dvakrat dnevno).

Najnovejše smernice priporočajo 50 ali 100 mg doksiciklina enkrat do dvakrat dnevno. Zdravljenje lahko

prekinemo in ponovimo glede na izraženost blefaritisa in toleranco terapije. Bolnike opozorimo na

najpogostejše stranske učinke tetraciklinov: fotosenzitivnost kože ter gastrointestinalne težave, zato v času

jemanja odsvetujemo izpostavljanje soncu ter priporočamo jemanje z veliko vode ali z manjšimi obroki, ki ne

vsebujejo mlečnih proizvodov. Kontraindicirani so v nosečnosti in pri otrocih do 10 leta starosti zaradi

sprememb zobne sklenine.

Zapora solznih punktumov

Zapora solznih punktumov je indicirana pri simptomatskih bolnikih s Schirmerjevim testom (z anestezijo) manj

kot 5 mm v 5 minutah in barvanjem očesne površine (26). Zapora je lahko začasna (raztopljivi čepki) ali stalna

(silikonski čepki, termalna ali laserska kavterizacija punktumov), namesti se jih v punktume ali v solzne kanalčke.

Najpogostejša komplikacija je spontan izpad čepkov, redkeje migracija globlje v kanalikulus ter kanalikulitis ali

dakriocistitis. V teh primerih je čepke potrebno kirurško odstraniti. Kontraindikacija za okluzijo punktumov je

alergija na material, ektropij punktumov, obstoječa obstrukcija nazolakrimalnega kanala in infekcije. Zapora

punktumov je kontraindicirana tudi pri klinično evidentnem vnetju zaradi podaljšanega kontakta abnormnih

solz, ki vsebujejo vnetne citokine, z očesno površino. Pred vstavitvijo čepkov je zato priporočeno najprej zdraviti

vnetje (26).

Kirurško zdravljenje

Sem prištevamo kirurško korekcijo položaja vek (operacija entropija, ektropija, lagoftalmusa), tarzorafijo ter

transpantacijo amnijske membrane ali ustne sluznice. Tarzorafija je lahko delna ali popolna in zmanjšuje

izhlapevanje solz. Indicirana je predvsem pri nepopolnem zapiranju oči, pa tudi pri perzistentnih defektih

epitela, trofičnem ulkusu in trofični epitelopatiji.



101

Tabela 2: Smernice za zdravljenje glede na stopnjo bolezni

Stopnja

1 Edukacija in modifikacija dejavnikov okolja/prehrane; odprava škodljive sistemske terapije;

umetne solze/geli/mazila; terapija vek

2 Če ukrepi 1. stopnje ne zadostujejo:

umetne solze brez konzervansa, protivnetna terapija, vključno s tetraciklini (za meibomitis,

rozaceo); čepki; sekretagogi; zaščitna očala


avtologni serum; kontaktne leče; permanentna okluzija punktumov


sistemska protivnetna terapija; kirurška terapija (kirurgija vek, tarzorafija, transplantacija ustne

sluznice, amnijske membrane, žleze slinavke)

Povzeto po The 2007 Report of the International Dry Eye Workshop (DEWS), modificirano po smernicah

International Task Force Guidelines for Dry Eye

SKLEP

Suho oko je eno od najpogostejših očesnih bolezni, zaradi staranja prebivalstva in načina življenja pa se

pojavnost bolezni še povečuje. Nova spoznanja o patogenezi so pripeljala do učinkovitejših možnosti

zdravljenja. S pravočasnim prepoznavanjem bolezni in primernim zdravljenjem bolniku izboljšamo prognozo

bolezni in mu bistveno izboljšamo kakovost življenja.

LITERATURA

1. The Definition and Classification of Dry Eye Disease: Report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry

Eye Work Shop (2007). Ocul Surf 2007;5:75-92

2. McCarty CA, Bansal AK, Livingston PM, et al. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia. Ophthalmology 1998;105:1114-9

3. Lin PY, Tsai SY, Cheng CY, et al. Prevalence of dry eye among an elderly Chinese population in Taiwan: the Shihpai Eye Study.

Ophthalmology 2003;110:1096-101

4. McCarty CA, Bansal AK, Livingston PM, et al. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia. Ophthalmology 1998;105:1114-9.

5. Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, Dana MR. Prevalence of dry eye syndrome among US women. Am J Ophthalmol 2003:136;318-

2635.

6. M.E. Stern and S.C. Pflugfelder, Inflammation in dry eye, Ocular Surf 2 (2004), pp. 124–130.

7. The Epidemiology of Dry Eye Disease: Report of the Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul

Surf 2007;5:163-178

8. Hovanesian JA, Shah SS, et al. Symptoms of dry eye and recurrent erosion syndrome after refractive surgery. J Cataract R efract Surg

2001;27:577-84

9. Wilson SE. Laser in situ keratomileusis-induced (presumed) neurotrophic epitheliopathy. Opthalmology 2001;108:1082-7

10. I. Toda, N. Asano-Kato, Y. Komai-Hori and K. Tsubota, Dry eye after laser in situ keratomileusis, Am J Ophthalmol 132 (2001), pp. 1–7.

11. C.S. De Paiva, Z. Chen and D.D. Koch et al., The incidence and risk factors for developing dry eye after myopic LASIK, Am J Ophthalmol

141 (2006), pp. 438–445.

12. Ogawa Y, Kuwana M. Dry eye as a major complication associated with chronic graft-versus-host disease after hematopoietic stem cell

transplantation. Cornea 2003;22(7 Suppl):S19-S27

13. Zegans ME, Anninger W , Chapman C, Gordon SR. Ocular manifestations of hepatitis C virus infection. Curr Opin Ophthalmol 2002;13:

423-7

14. American Academy of Ophthalmology, Dry Eye syndrome-Preferred practice patterns, American Academy of Ophthalmology (2003).



102

15. Stern ME, Beuerman RW , Fox RI, et al. The pathology of dry eye; the interaction between the ocular surface and lacrimal glands.

Cornea 1998;17:584-9

16. M.A. Lemp, Report of the National Eye Institute/Industry Workshop on clinical trials in dry eyes, CLAO J 2 (1995), pp. 221–232.

17. Advances in understanding and managing dry eye disease. Lemp MA. Am J Ophthalmol. 2008 Sep;146(3):350-356. Epub 2008 Jul 2.

Review.

18. Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et al. Dysfunctional tear syndrome: A Delphi approach to treatment recommendations. Cornea

2006;25:900-7

19. Murube J, Nemeth J, Hoh H, et al. The triple classification of dry eye for practical clinical use. Eur J Ophthalmol 2005;15:660-7

20. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea, Second edition, 2005.

21. Methodologies to Diagnose and Monitor Dry Eye Disease: Report of the Diagnostic Methodology Subcommittee of the International

Dry Eye Work Shop (2007). Ocul Surf 2007;5:108-152

22. Pflugfelder SC, Tseng SC, Sanabria O, et al. Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests for diagnosing tear-film

disorders known to cause ocular irritation. Cornea 1998;17:38-56

23. Petriček I. Dry Eye, The International Journal of Clinical Ophthalmology and Visual Science, 2008

24. Feenstra RPG, Tseng SCG: Comparison of fluorescein and rose bengal staining. Ophthalmology 1992, 99:605-617.

25. Tomlinson A, Bron AJ, Korb DR, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the diagnosis

subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Mar 30;52(4)

26. Adams J, Wilcox MJ, Trousdale MD, Chien DS, Shimizu RW. Morphologic and physiologic effects of artificial tear formulations on corneal

epithelial derived cells. Cornea. 1992 May;11(3):234-41.

27. Tsubota K, Goto E, Fujita H, et al. Treatment of dry eye by autologous serum application in Sjogren’s syndrome. Br J Ophthalmol

1999;83:390-5

28. Noble BA, Loh RS, MacLennan S, et al. Comparison of autologous serum eye drops with conventional therapy in a randomised

controlled crossover trial for ocular surface disease. Br J Ophthalmol 2004;88:647-52

29. Noda-Tsuruya T, Asano-Kato N, Toda I, Tsubota K. Autologous serum eye drops for dry eye after LASIK. J Refract Surg 2006;22:61-6

30. Lemp MA. Advances in understanding and managing dry eye disease. Am J Ophthalmol. 2008 Sep;146(3):350-356. Epub 2008 Jul 2.

Review.

103

KRONIČNE RANE

Lazar A, Lazar M. Obravnava bolnika s kronično rano v ambulanti zdravnika družinske medicnine – holistični ...


105


OBRAVNAVA BOLNIKA S KRONIČNO RANO V AMBULANTI DRUŽINSKE

MEDICINE – HOLISTIČNI PRISTOP


Andrej Lazar1, Mojca Lazar2

UVOD

Obravnava kroničnih ran je kljub izdatnemu znanju, razvoju sodobnih oblog ter naprednih metod zdravljenja za

mnoge zdravstvene delavce mnogokrat frustrirajoča, saj se nekatere rane težko celijo, celjenje je podaljšano ali

pa se celo ne zacelijo. Slednje obremenjuje zraven zdravstvenih delavcev, tudi bolnike. Zdravnik družinske

medicine se kot koordinator zdravljenja pogosto srečuje z dilemami pri obravnavi bolnika s kronično rano.

KOMPLEKSNOST RAN IN CELJENJE

V zadnjih dvajsetih letih se je naše razumevanje celjenja ran in biologije celjenja ran precej izboljšalo. Danes je

mogoče napovedati sosledje dogodkov v procesu celjenja rane in predvideti približen čas zacelitve rane. Kljub

naši obravnavi, medicinskemu znanju, razvoju, pa imamo opravka tudi z ranami, ki se težko celijo ali se celo ne

zacelijo. Ključ pri tem je naše poznavanje dejavnikov, tako v rani, kot zunaj nje, ki vplivajo na proces celjenja.

Prepoznati in obravnavati moramo kompleksne kombinacije dejavnikov, ki vplivajo na proces celjenja rane.

Optimalna obravnava se lahko tako usmeri v dejavnike, ki predstavljajo problem v procesu celjenja (1).

1Andrej Lazar, dr. med., Zdravstveni dom Ptuj, Potrčeva cesta 19a, 2250 Ptuj 2 Mojca Lazar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor


XIII. Kokaljevi dnevi, Laško, 19.-20. april 2013

106

Slika 1: Povzeto po: European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Hard-to-heal wounds: a holistic approach. London: MEP Ltd,2008

Bolniki s kroničnimi ranami so pogosto starejši in imajo številne spremljajoče bolezni in stanja, ki vplivajo na

potek zdravljenja in sodelovanje bolnika v procesu zdravljenja ter od zdravnika in zdravstvenega osebja

zahtevajo celosten in v bolnika usmerjen pristop. Slednje predstavlja eno od prioritet v družinski medicini in

postavlja zdravnika družinske medicine, ki je z bolnikom v dolgotrajnem in zaupnem odnosu, na ključno mesto

pri obravnavi (2).

V nadaljevanju bomo opredelili dejavnike, ki vplivajo na kompleksnost rane, proces celjenja.

Dejavniki, ki vplivajo na kompleksnost rane, proces celjenja

Dejavniki, vezani na bolnika

Patologija

Komorbidnost

Alergije

Zdravila

Psiho-socialni dejavniki

Bolečina

Sodelovanje

Dejavniki, vezani na rano

Čas trajanja/senescenca

Velikost (površina in globina)

Stanje dna rane

Vnetje/okužba

Anatomsko mesto

Odgovor na zdravljenje

Zdravstveni tim

Veščine

- diagnostike

- terapije

- obravnave

Znanje

- diagnostike

- terapije

- obravnave

Viri, dejavniki vezani na

zdravljenje

Zdravstveni sistem

Dostopnost

Primernost

Učinkovitost

Cena/povračila stroškov



107

DEJAVNIKI, KI SO VEZANI NA BOLNIKA

Fiziološki/patofiziološki dejavniki

Najpogosteje se s kronično rano srečujemo pri bolnikih s sladkorno boleznijo, debelostjo ali podhranjenostjo, pri

starostnikih, bolnikih z zmanjšano prekrvitvijo, periferno žilno boleznijo, rakom, pri huje gibalno oviranih

bolnikih. Usmerjen pristop je pri ciljnih skupinah ob zdravljenju rane -zdravljenje osnovne bolezni.

Psihosocialni dejavniki

Psihosocialni dejavniki, kot so socialna izolacija, spol, ekonomski status in bolečina vplivajo na proces

zdravljenja. Vpliv slednjih je pomemben predvsem pri ponavljajočih se venskih golenjih razjedah pri starejši

populaciji. Razmislimo lahko o vključitvi socialnih služb.

Stres in depresija sta povezana s spremembami v delovanju imunskega sistema in s tem lahko posredno vplivata

na proces celjenja rane.

Pri bolnikih s kronično rano se razvijejo prilagoditveni mehanizmi, ki so odvisni od različnih psiholoških

dejavnikov, kot so tip osebnosti (npr. pesimistični, optimistični), pretekle izkušnje in psihološke, psihiatrične

bolezni kot so depresija, fobije, obsesivno-kompulzivne motnje.

Sodelovanje v procesu zdravljenja

Nekateri bolniki imajo občutek, da nimajo kontrole nad nastalo situacijo, spet drugi so dobro poučeni o svojem

stanju, kot vir informacij pogosto uporabljajo internet, literaturo in skrbijo za to, da se proces zdravljenja odvija

po njihovih pričakovanjih. Takšni bolniki so razvili prilagoditven mehanizem imenovan »monitoriranje«. Nekateri

bolniki razvijejo prilagoditev, ki se kaže z nezanimanjem za proces zdravljenja, ta prilagoditev je sicer dobra pri

akutnih situacijah, ne pri kroničnih. Pri takšnih bolnikih je nevarnost slabše adherence zdravljenja.

DEJAVNIKI, KI SO VEZANI NA RANO

Čas trajanja rane in senescenca

Čas trajanja rane je indikator potencialno podaljšanjega celjenja rane pri mnogih tipih ran. Zdi se samoumevno

pa vendar to povezujejo z nastankom senescentnih (nedelečih se) celic v rani, v eni raziskavi so ugotavljali, da se

v primeru, ko je v rani več kot 15 % senescentnih fibroblastov, rana težko zaceli.

Velikost in globina

Velikost nad 2 cm2 pri venskih razjedah, čas trajanja nad 2 meseca in globina razjede (penetracija čez tetivo,

ligament, kost ali sklep) so trije najpomembnejši dejavniki za napoved izida zdravljenja. Bolniki z vsemi tremi

dejavniki so imeli po eni opravljeni raziskavi le 22 % odstotno verjetnost za zacelitev rane. Pomemben dejavnik

je tudi arteriopatija. Večje rane se celijo dlje kot manjše, dalj časa je rana odprta, večja je možnost okužb.



108

Stanje dna rane

Nekrotično tkivo zavira proces celjenja, zato ga je potrebno odstraniti, prav tako zavira celjenje prisotnost

distrofičnih kalcifikatov, kalcinoz.

Ishemija

Je najpogostejši vzrok zavrtega celjenja rane. Slaba perfuzija ne omogoča tkivom zadostne plinske in metabolne

izmenjave in vodi v večjo vaskularno permeabilnost, tkivno levkocitozo in nastanek prostih radikalov in

proteolitičnih encimov.

Vnetje

Pretirano vnetje v kroničnih ranah povzroča povečan nastanek provnetnih citokinov, reaktivnih kisikovih

produktov, proteolitičnih encimov, kar vpliva na destrukcijo ekstracelularnega matriksa in inaktivacijo rastnih

faktorjev, kar negativno vpliva na celjenje tkiva, proliferacijo in angiogenezo.

Okužba

Kronične rane so karekterizirane, da imajo visoko vsebnost bakterij, prisotnih je več vrst, pojavlja se nevarnost

rezistenc in prisotnost biofilmov (organiziranih bakterij v bakterijskem ekstracelularnem matriksu). Prisotnost

bakterij povzroča v rani kronično vnetje. Biofilmi v rani povzročajo neučinkovitost srebrovih preparatov,

psudomonas aeruginoza in anaerobni koki prav tako podaljšujejo čas celjenja.

Anatomska lokacija

Prisotnost rane na mestih največjega pritiska predstavlja dejavnik počasnejšega celjenja. Potrebni so protektivni

premostitveni povoji, v poštev pride terapija z negativnim tlakom (1).



109

OSNOVNA NAČELA PRISTOPA K BOLNIKU S KRONIČNO RANO

Ob začetku zdravljenja bolnika s kronično rano je potrebno oceniti:

• Splošno zdravstveno stanje, vključno z oceno kakovosti življenja in prognozo bolnika. Med oceno splošnega

zdravstvenega stanja sodi ocena stanja prehranjenosti, sposobnosti gibanja.

• Socialne okoliščine in možnosti, ki jih za zdravljenje nudi domače okolje.

• Stanje morebitno prisotnih kroničnih bolezni in zapletov bolezni ali poškodb v preteklosti.

• Trenutno zdravstveno stanje v smislu morebitne prisotnosti sistemskih znakov okužbe, kot so povišana

telesna temperatura in prisotnost povišanih vnetnih parametrov ter ocena stanja kroničnih bolezni.

• Ocena kože in kožnih adneksov.

• Ocena prekrvitve s palpacijo perifernih pulzov ter s pomočjo meritev s CW dopplerjem. Ocena je

pomembna, saj je v primeru znižanega gleženjskega indeksa pod 0,8 oz. tlaku pod 80 mmHg v spodnji

okončini v predelu gležnja dovoljena intermitentna kompresijska terapija, pri kritični ishemiji pa

kontraindicirana.

• Ocena otekline na spodnjih okončinah s pomočjo merjenja obsegov v predelu gležnja in goleni.

• Ocena ortopedskega statusa z oceno gibljivosti sklepov spodnjih okončin pripomore k oceni zmožnosti

mišične črpalke in oceni gibalnih sposobnosti bolnika.

• Okvirno oceno nevrološkega stanja z ugotavljanjem zaščitne senzibilitete.

• Ocena kronične rane obsega oceno naslednjih značilnosti rane:

- Mesto rane – pomaga pri razločevanju med venskim oz. arterijskim ulkusom ali razjedo zaradi pritiska

(preležanino).

- Videz rane – morebitna prisotnost lokalnih znakov vnetja, kot so rdečina, bolečina, izcedek, neprijeten

vonj .

- Velikost rane

- Ocena dna rane – prisotnost nekrotičnih ali fibrinskih oblog, granulacij, stopnje izcedka, kar je vodilo za

izbiro oblog, ki jih bomo uporabili pri oskrbi rane.

- Izgled okoliške kože (3).

ZDRAVLJENJE BOLNIKA S KRONIČNO RANO

Osnova zdravljenja kronične rane kot posledice venske razjede je ob oskrbi rane kompresijsko zdravljenje (4).

Oskrba rane se prične z umivanjem rane z mlačno tekočo vodo, v primerih, ko to ni mogoče, pa z zadostno

količino fiziološke raztopine. Zdravljenje rane je odvisno od lokalnega stanja rane in možnosti, ki jih imamo

glede zdravljenja s sodobnimi oblogami. Pordelo okoliško kožo zdravimo z kortikosteroidnimi mazili, negujemo

pa z negovalnimi mazili. Golenje razjede so pogosto boleče, zato je bolniku potrebno zagotoviti ustrezno

analgetično terapijo. Preveza rane je za bolnika lahko boleča, zato je primerno, da pred prevezo rane bolnik

vzame odmerek analgetika.



110

Pri vseh bolnikih z golenjo razjedo in gleženjskim indeksom nad 0,8 je potrebno zagotoviti ustrezno

kompresijsko zdravljenje, saj dokazano izboljša proces celjenja rane. V času golenje razjede je kompresijsko

zdravljenje najbolje zagotoviti s pomočjo elastičnih povojev ustrezne kakovosti. Bolniku je potrebno svetovati

hojo, odsvetovati pa dolgotrajno sedenje s spuščenimi nogami.

Venoaktivna zdravila za zdravljenje venske razjede so koristna, vendar pa jih zdravstvena zavarovalnica ne krije.

Bolniki z golenjo razjedo, kjer zdravljenje na primarnem nivoju zaradi različnih razlogov ni uspešno (nejasna

diagnoza, slabe možnosti zdravljenja v domačem okolju,…) potrebujejo napotitev, praviloma k flebologu.

Golenja razjed zaradi motenj arterijske prekrvitve

Pri zdravljenju golenje razjede zaradi motenj arterijske prekrvitve je potrebno poleg zdravljenja razjede

poskrbeti za sekundarno preventivo ateroskleroze, kar pomeni, da bolnik potrebuje sistemsko zdravljenje z

antiagregacijskimi zdravili in nadzor nad dejavniki tveganja z nadzorom krvnega tlaka, sladkorja in krvnih lipidov

ter nujno opustitvijo kajenja, če je kadilec. Zaradi ocene možnosti zdravljenja s posegi interventne radiologije oz.

kirurškega zdravljenja (by-pass operacije, amputacije) te bolnike praviloma napotimo k angiologu ali žilnemu

kirurgu (3).

Diabetična noga

Diabetična noga predstavlja najpogostejši razlog za netravmatsko amputacijo spodnjih okončin in je po definiciji

okužba, razjeda ali uničenje globokih tkiv noge ob spremljajoči nevropatiji in/ali perifernih žilnih bolezni

spodnjih okončin pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Primarno je preprečevanje nastanka diabetične noge z

zdravstveno vzgojo in rednim, vsaj enkrat letnim pregledom nog z ugotavljanje simptomov in znakov nevropatije

oz. angiopatije ter pregledom obutve.

Ob že nastali diabetični nogi pa je potrebno oceniti destrukcijo tkiv, oceniti arterijsko prekrvitev in bolnika

napotiti k angiologu za nadaljnjo obravnavo., odstranjevati hiperkeratoze in mrtvino in prevezovati rano,

preprečevati in zdraviti okužbo s sistemskimi antibiotiki ter poskrbeti za razbremenitev prizadetega dela. Ocena

stanja in načrtovanje zdravljenja je v domeni zdravnika, diplomirana medicinska sestra pa je nepogrešljiva pri

zdravstveni vzgoji in skrbi za bolnikovo rano.

Bolnik z diabetično nogo pogosto potrebuje napotitev v specializirane ambulante za diabetično nogo zaradi

natančnejše ocene stanja razširjenosti prizadetosti in oskrbe z ustreznimi pripomočki za razbremenitev stopala

(mavčenje, začasni čevelj,…) V ambulanti za diabetično nogo deluje tim strokovnjakov za celostno obravnavo

takšnega bolnika. V primeru zapletov bolnik potrebuje takojšnjo napotitev na ustrezen oddelek.

Kronična rana zaradi pritiska

Kronična rana zaradi pritiska se pojavi običajni pri bolnikih v končni fazi kronične bolezni (npr. demence, redkeje

maligne bolezni), ko bolnik postane nepokreten in odvisen od tuje nege in pomoči. Osnovno načelo obravnave

bolnikov s povečanim tveganjem za razvoj rane zaradi pritiska je njihovo preprečevanje z zagotavljanjem

zadovoljivega splošnega stanja bolnika in nege kože, obračanjem ter tehničnimi pripomočki, kot je preventivna

blazina.



111

Ob že nastali kronični rani zaradi pritiska največji problem pogosto predstavlja bolečina, ki pogosto zahteva

zdravljenje z močnimi opiatnimi analgetiki, katerih sistemska uporaba pogosto privede do stranskih učinkov, kot

so zaprtje, slabost, zmedenost in prekomerna sedacija. Bolniki s kronično rano zaradi pritiska so ob splošnem

slabem stanju in zmanjšani imunosti podvrženim sistemskim okužbam. Zaradi zahtevnosti nege in oskrbe

takšnega bolnika in potrebe po razbremenitvi svojcev je potrebno pri takih bolnikih poskrbeti za pomoč in nego

na domu preko za to usposobljenih organizacij, včasih pa predlagati sprejem v dom starejših občanov (3).

LOKALNO ZDRAVLJENJE KRONIČNIH RAN

Lokalno zdravljenje kroničnih ran zajema različne oblike nekrektomij in uporabo sodobnih materialov za oskrbo

ran.

Nekrektomija

Z nekrektomijo odstranjujemo nekrotične mase, fibrinske obloge, vnetni detritus in omogočamo razraščanje

čistih granulacij. Prednost kirurške nekrektomije je hitrost postopka in učinkovitost, slabost pa neselektivnost

zaradi možnosti poškodovanja zdravega tkiva.

Poznamo tudi avtolitično nekrektomijo, kjer organizem s svojimi obrambnimi sposobnostmi sam odstranjuje

nekrotično maso. Encimska nekrektomija izkorišča lastnosti različnih prebavnih encimov. To so kolagenaze,

triptaze, različne terminalne peptidaze, endopeptidaze, lipaze. Metoda je hitra, selektivna, možno je lokalno

draženje.

Biokirurška nekrektomija izkorišča sterilne laboratorijsko vzgojene mušje ličinke vrste Lucilia sericata. Ličinke

mehansko s svojimi ustnimi kavlji in encimsko z različnimi prebavnimi encimi odstranjujejo nekrotično tkivo,

opazovali so tudi druge pozitivne učinke.

Fizikalne metode zdravljenja

Fizikalni metodi zdravljenja kroničnih ran sta terapija s hiperbaričnim kisikom in novejša metoda

fotobiomodulacija. Terapija s hiperbaričnim kisikom pomeni sistemsko zdravljenje s čistim kisikom v posebnih

komorah, kamor se bolnika za določen čas namesti, ali pa lokalno s posebnimi polietilenskimi vrečami, ki

objamejo prizadeti del telesa. Pri fotobiomodulaciji s svetlečimi diodami (LED) vplivamo na celični metabolizem

in celjenje. Osvetlevanje z LED med drugim pospešuje proliferacijo fibroblastov, sintezo kolagena, stimulira

celice imunskega sistema, in uravnava imunski odziv.



112

Antiseptiki in antibiotiki

Antiseptiki in antibiotiki imajo pomembno vlogo pri zdravljenju kroničnih ran. Antiseptiki imajo svoje mesto pri

preprečevanju okužbe, preprečevanju ponovitve okužbe kritično koloniziranih ran ali za zdravljenje okuženih

ran. Pogosteje uporabljeni so polivinilpirolidon jodid (povidon jod, PVP-jod), srebrovi preparati, poliheksadin in

oktenidin. Potrebna je pozornost glede možnih preobčutljivostnih ali toksičnih reakcij. V prenizkih

koncentracijah ne dosežejo svojega protimikrobnega učinka, v previsokih koncentracijah pa zavirajo celjenje, saj

zmanjšajo sintezo kolagena in ovirajo proliferacijo fibroblastov. Naravni antiseptik, ki se uporablja v materialih za

oskrbo ran je čebelji med.

Uporaba antibiotikov je indicirana pri kritično koloniziranih in okuženih ranah. Uporabljajo se lokalno ali

sistemsko. Antibiotikov, ki so za sistemsko uporabo, se nikoli ne daje lokalno na rano v obliki obkladkov ali mazil

zaradi možnosti razvoja rezistenc ter preobčutljivosti. V kirurgiji se lokalno uporabljajo antibiotične kroglice. Za

lokalno antibiotično zdravljenje obstajajo tudi resorbilni materiali, mrežice. Sistemska uporaba antibiotikov je

potrebna pri kritično koloniziranih in okuženih ranah, drugih okužbah mehkih tkiv, osteitisu, sepsi. Pri sladkornih

bolnikih se hitreje odločamo za sistemsko antibiotično zdravljenje zaradi strahu pred gangreno, kot pri ranah

bolnikov s kroničnim venskim popuščanjem. Izjema so tudi rane, kjer izoliramo betahemolitične streptokoke, pri

katerih moramo uvesti antibiotično terapijo, tudi kadar znaki okužbe niso prisotni, zaradi možnosti

poststreptokoknih zapletov.

SODOBNI MATERIALI ZA OSKRBO RAN

Materiali za oskrbo ran zaradi svoje zgradbe ter zaradi pozitivnih fizikalnih in kemičnih lastnosti pospešujejo

celjenje. Uravnavajo vlažnost, pH, temperaturo, absorbirajo eksudat ter zavirajo okužbo. Poleg tega ne dražijo,

so nealergeni in neadherentni ter zagotavljajo bolnikovo udobje, zmanjšujejo bolečino in preprečujejo širjenje

neprijetnega vonja. Materiale za oskrbo ran razdelimo glede na njihove lastnosti v različne skupine: alginati,

hidrogeli, hidrokoloidi, hidrokapilarne obloge, kolageni, nelepljive kontaktne mrežice, obloge z dodatki (med,

srebrovi preparati, drugi antiseptiki, rastni dejavniki, proteolitični encimi), obloge z mehkim silikonom,

poliuretanske pene, poliuretanski filmi in resorbtivne terapevtske obloge.

Razvoj tkivnega inženirstva nam bo omogočal dodatne možnosti zdravljenja kroničnih ran z uporabo rastnih

dejavnikov, sintetičnih tkivnih nadomestkov in vzgajanjem lastnih celic.

Med materiale za oskrbo ran prištevamo tudi terapijo s kontroliranim negativnim tlakom, ki je oblika aktivne

obloge, pri kateri se preko mikroprocesorsko vodene črpalke v rani ustvarja podtlak. Ima pomembno vlogo pri

oskrbi ran (5).

Novost na področju materialov za oskrbo ran z učinkovinami je obloga s slovenskim kostanjevim medom. Med

preprečuje razmnoževanje bakterij in pospešuje celjenje zaradi hiperosmolarnosti, vsebnosti antibakterijskih

snovi, med njimi različnih encimov in vodikovega peroksida (6).



113

SKLEP

Zdravniki družinske medicine smo koordinatorji zdravljenja kroničnih ran pri naših bolnikih, smo odgovorni člani

zdravstvenega tima, v katerem imajo drugi člani enako pomembno vlogo. V naši odgovornosti je avtoriteta

znanje ter veščina holističnega pristopa ob razumevanju širšega konteksta bolezni. Za uspešno obravnavo je

ključno, da bolnika obravnavamo celostno, ob zavedanju vseh morebitnih dejavnikov, ki vplivajo na proces

zdravljenja.

LITERATURA

1. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Hard-to-heal wounds: a holistic approach. London: MEP

Ltd,2008 (cited Mar 12 2014). Dosegljivo na:

http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2008/English_EWMA_Hard2Heal_2008.pdf

2. Petek Šter M, Švab I. Bolnik s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl 2008; 47: 205-11.

3. Petek Šter M. Celostna obravnava bolnika s kronično rano v ambulanti zdravnika družinske medicine. Izziv ali problem pri oskrbi ran.

2013 marec 15.-16.; Portorož, Slovenija. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije; 2013.

4. Šikovec A, Planinšek Ručigaj T, Košiček M, Kozak M, Videčnik V, Mulej M e tal. Smernice za odkrivanje in zdravljenje kroničnega

venskega popuščanja. Zdrav. Vestn. 2005. (cited Mar 12 2014). Dostopno na:

http://szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/vestnik/st5-4/193-202.pdf

5. Ciringer M, Smrke D M. Kronična rana – sodobni pristopi zdravljenja. Med Razgl 2012; 51: 183-187.

6. Kralj Kunčič M, Lapanje A, Debelak A, e tal. Učinkovitost slovenskega medu pri celjenju kroničnih ran, In: Smrke D, Triller C, Nikolič J, et

al. IV. Konferenca o ranah z mednarodno udeležbo; 2009 Apr 23-24; Portorož, Slovenija.

Ristić T, Justinek D, Volk I, Vučina D. Učinek medenih oblog Vivamel na vrednost sladkorja v krvi pri diabetikih.


115


UČINEK MEDENIH OBLOG VIVAMEL NA VREDNOST SLADKORJA V KRVI PRI

DIABETIKIH


Tijana Ristić1, Damijan Justinek2, Irena Volk3, Darja Vučina4

UVOD

Med se je že v starodavnih časih uporabljal kot učinkovit topičen protimikroben agent za zdravljenje opeklin in

drugih ran (1, 2). V zadnjem času je med ponovno postal pomembno naravno zdravilo (3-6), še posebej za

oskrbo kroničnih ran, inficiranih z na antibiotik rezistentnimi bakterijami (7-9), saj med s svojo osmotsko in

encimsko aktivnostjo onemogoča rast mikroorganizmov.

Protimikrobna učinkovitost medu je odvisna predvsem od njegovega botaničnega in geografskega izvora, kakor

tudi od samega procesiranja medu. Ena od najpogosteje preučevanih vrst medu z znanimi protimikrobnimi

lastnostmi je manuka med (Leptospermum scoparium (5, 10, 11), ki izvira iz Nove Zelandije. Nedavno je bila

raziskana protimikrobna aktivnost slovenskih vrst medu različnega rastlinskega izvora, tudi v primerjavi z

manuka medom (12). V raziskavi so preučili učinkovitost šestih vrst slovenskega medu: cvetličnega (mešanega

izvora), akacijevega (Robinia pseudoacacia), lipovega (Tilia platyphyllos), hojevega (Abies alba), kostanjevega

(Castanea sativa) in gozdnega (mešanega izvora). Izmed vseh testiranih vrst je kostanjev med pokazal najvišjo

antibakterijsko učinkovitost na bakterijske seve, ki so najpogosteje izolirani iz okuženih kroničnih ran:

Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa ter Staphylococcus aureus in antimikotično

aktivnost na nekatere vrste gliv. Njegovo visoko protimikrobno učinkovitost pripisujejo predvsem visoki

vsebnosti vodikovega peroksida, ki je posledica delovanja encima glukozne oksidaze (12).

Kostanjev med kot tipičen predstavnik drevesnega medu je za sladkorne bolnike ugoden. Drevesni med nastaja

iz mane in ne iz cvetnega nektarja, saj mano čebele pridobivajo od listnih uši in drugih organizmov, ki predelajo

ogromno drevesnih sokov (glede na svojo velikost in potrebe) in višek sladkorja izločijo. Ta med ima nižji

glikemični indeks in je primernejši za diabetike (tako kostanj kot hoja ali akacija) in je hkrati tudi ugoden za rane

(razvije velik osmotski efekt). Drevesni med je tudi mnogo manj alergen, saj je kostanj vetrocvetka, pelodi so

masivnejši (od cvetnega peloda) in kadar sprožijo alergijo (res redko), je mogoče pričakovati intestinalne težave

in ne dihalnih.

1Dr. Tijana Ristić, dr. med., Tosama d.o.o., Vir, Šaranovičeva cesta 035, 1230 Domžale 2 Damjan Justinek, dr. med., Bolnišnica Topolšica, Topolšica 61, 3326 Topolšica 3 Irena Volk, Bolnišnica Topolšica, Topolšica 61, 3326 Topolšica 4 Darja Vučina, Bolnišnica Topolšica, Topolšica 61, 3326 Topolšica



116

Zato so v Tosami za razvoj modernih oblog za zdravljenje ran uporabili slovenski kostanjev med, kontroliranega

porekla. S podrobnimi fizikalno-kemijskimi in mikrobiološkimi analizami kostanjevega medu ter testi

biokompatibilnosti v skladu z zahtevanimi standardi za medicinske pripomočke (ISO 10993) so potrdili njegovo

uporabnost v medicinske namene. V klinični raziskavi, ki je bila izvedena na Kliničnem oddelku za kirurške

okužbe Univerzitetnega Kliničnega Centra Ljubljana, so dokazali, da so Vivamel obloge z medicinskim medom

varna in učinkovita oblika zdravljenja različnih vrst kroničnih ran. V raziskavo je bilo vključenih 30 bolnikov,

starosti med 35 in 85 let, z ranami različnih etiologij, tako kroničnih kot akutnih. Rezultati raziskave so pokazali,

da se inficirane rane po aplikaciji medenih oblog izčistijo (običajno po 3 – 5 prevezah rane), zmanjša se

neprijeten vonj, vnetje, oteklina in bolečina hitreje izzvenijo, pospeši se granulacija in epitelizacija rane. Za

popolno zacelitev rane je bilo potrebnih od 6 – 24 prevez; odvisno od obsega in stanja kronične rane.

V bolnišnici Topolšica že vrsto let uporabljajo medene obloge, saj delujejo bakteriostatsko in pospešujejo

celjenje rane. Pri uporabi Vivamel oblog z medicinskim medom pojava alergičnih reakcij niso zaznali. Edina

težava so bile bolečine po aplikaciji pri zdravljenju ishemičnih ran in razjed (bolečina je v dveh urah po aplikaciji

izzvenela in je bila po vsaki naslednji prevezi šibkejša), medtem ko pri nevropatskih ranah teh težav ni bilo

(okvara živčevja), prav tako ni bilo drugih zapletov. Obloge so se izkazale kot primerne za širok spekter ran v vseh

fazah celjenja, vendar pa se pri bolnikih z diabetesom pojavlja bojazen vsrkanja medu skozi kožo oz. rano, kar bi

posledično imelo vpliv na porast sladkorja v krvi.

Čeprav je na podlagi izkušenj mogoče pričakovati zanemarljiv vpliv medene obloge na raven sladkorja v krvi, je

za uspešno in varno uporabo medenih oblog v medicini potrebno predvideti in preučiti vse možne rizike

povezane z uporabo medicinskih pripomočkov. S tem namenom je bila izvedena pilotska raziskava spremljanja

ravni krvnega sladkorja po aplikaciji medenih oblog pri bolnikih z diabetesom.

PILOTSKA RAZISKAVA

Cilj raziskave

Cilj raziskave je bil ugotoviti ali po aplikaciji medene obloge na rano prihaja do porasta nivoja krvnega sladkorja

(KS) zaradi vsebnosti enostavnih sladkorjev v medu. Posebna pozornost v raziskavi je bila usmerjena predvsem

na sladkorne bolnike, pri katerih bi porast lahko imela negativne posledice.

Na porast KS po namestitvi medene obloge lahko vplivajo tudi dejavniki, kot so velikost in globina rane, stanje

vnetja (faza celjenja rane), mesto rane in še mnogi drugi dejavniki, za kar je težko najti standardizirane bolnike.

Ker na začetku raziskave ni bilo jasno, ali je takšno raziskavo smiselno pripraviti prospektivno, je bila pilotska

raziskava opravljena na 10 bolnikih v časovnem obdobju 5 dni, torej 50 primerih aplikacije obloge 1x dnevno.

Materiali

V raziskavi so bile uporabljene Vivamel alginatne obloge z medicinskim medom (Tosama d.o.o.) za zdravljenje

ran. Za kontinuirano spremljanje ravni KS v medceličnini so bili bolnikom nameščeni iPro2 senzorji (Medtronic).

Za merjenje KS iz prsta je bil uporabljen glukometer z namenom kalibracije merilnega sistema.



117

Protokol

Izbranih je bilo 10 naključnih bolnikov iz običajne diabetološke ambulante. V pilotsko raziskavo je bilo vključenih

8 sladkornih bolnikov in 2 brez te bolezni, le s kronično razjedo. Izbrani so bili bolniki, ki so si znali izmeriti KS iz

prsta, t.j. kapilarne krvi. Opredeljena je bila velikost rane, izgled in stopnja vnetja ter količina izločka iz rane.

Zaradi izključitve oz. zmanjšanja vpliva hrane na porast KS si je bolnik novo oblogo Vivamel namestil zvečer, vsaj

2 uri po zadnjem obroku, optimalno med 21.00 in 22.00 uro. KS je bil spremljan avtomatsko s sistemom za 24–

urno kontinuirano merjenje, brez možnosti vpliva bolnika na meritev. Bolnik je tudi sam vodil dnevnik tako, da si

je KS izmeril 4x dnevno: 3x dnevno pred obrokom zaradi kontrole urejenosti diabetesa in četrtič zvečer,

neposredno pred namestitvijo obloge. Bolniki so imeli senzorje nameščene 5 dni zaporedoma, kar pri skupini 10

bolnikov pomeni 50 noči spremljanja sladkorja v medceličnini in v plazmi. Bolnik je oblogo zamenjal 1x dnevno,

kot je bilo predpisano.

Rezultati

Analiza kontinuiranega spremljanja KS v medceličnini 5 noči zaporedoma pri bolniku z upoštevanjem

predpisanega protokola ne pokaže porasta KS po aplikaciji alginatne obloge z medicinskim medom (Slika 1).

Slika 1: Senzorski izpis vrednosti sladkorja pri bolniku z upoštevanjem protokola (na x-osi je prikazan čas v

dnevu, na y-osi raven KS v mmol/L)

Kljub individualnemu navodilu, so nekateri bolniki oblogo z medicinskim medom aplicirali na rano prehitro ali

prepočasi (naročeno ob 21.00 uri) in v času testiranja niso posvetili posebne pozornosti urejenosti KS. Eden

izmed bolnikov si je senzor iztaknil že po dveh urah po aplikaciji. Primer večdnevnega senzorskega izpisa pri

bolniku, ki ni upošteval protokola v celoti in je oblogo namestil ob 20.00 uri je prikazan na Sliki 2. Porasta kljub

temu ni zaznati.



118

Slika 2: Senzorski izpis vrednosti sladkorja pri bolniku z neupoštevanjem protokola (na x-osi je prikazan čas v

dnevu, na y-osi raven KS v mmol/L)

Meritve prikazane s skupnim seštevkom vseh krivulj spremljanja sladkorja v medcelični pri bolnikih vključenih v

pilotsko raziskavo so potrdile zastavljeno hipotezo, da tudi po aplikaciji medene obloge ni zaznati nobenega

vzorca porasta KS preko noči (Slika 3).

Slika 3: Skupni prikaz senzorskih izpisov vrednosti sladkorja pri bolnikih (na x-osi je prikazan čas v dnevu, na y-osi

raven KS v mmol/L)



119

UGOTOVITVE IN DISKUSIJA

S kratko pilotsko raziskavo smo ugotovili, da ob vsakodnevni aplikaciji Vivamel alginatne obloge ni mogoče

zaslediti nobenega vpliva na krvni sladkor, zato je na podlagi izkušenj moč trditi, da je uporaba Vivamela varna

in primerna za vse rane, tudi za kožne metastatske spremembe in ne le za običajne golenske ali stopalne

razjede. Zaradi nestandardiziranega pristopa k pilotski raziskavi bi bilo smiselno raziskavo nadaljevati v

sodelovanju s kirurgi po točno določenem prospektivno naravnanem protokolu (predvsem glede velikosti,

mesta rane, stopnje vnetja rane), tudi v daljšem časovnem obdobju.

SKLEP

Rezultati pilotske raziskave so pokazali, da uporaba oblog z medicinskim medom ne vpliva na zvišanje sladkorja

v krvi in je zato varna tudi pri sladkornih bolnikih.

LITERATURA

1. Sipos P, Gyõry H, Hagymási K, Ondrejka P, Blázovics A. Special wound healing methods used in ancient Egypt and the mythological

background. World J Surg 2004; 28 (2): 211-16.

2. Zumla A, Lulat A. Honey — A Remedy Rediscovered. J Roy Soc Med1998; 82 (9): 384-5.

3. Ahmed AK, Hoekstra MJ, Hage J J, Karim RB. Honey-medicated dressing: transformation of an ancient remedy into modern therapy.

Ann Plast Surg 2003; 50(2): 143-8.

4. Cooper RA, Molan PC, Krishnamoorthy L, Harding KG. Manuka honey used to heal a recalcitrant surgical wound. Eur J Clin Microbiol

Infect Dis2001; 20 (10): 758-9.

5. Cooper RA, Molan PC, Harding KG. Antibacterial activity of honey against strains of Staphylococcus aureus from infected wounds. J

Roy Soc Med1999; 92 (6):283-5.

6. Natarajan S, Williamson D, Grey J, Harding KG, Cooper RA. Healing of an MRSA-colonized, hydroxyurea-induced leg ulcer with honey. J

Dermatol Treat 2001; 12 (1): 33-6.

7. Lusby PE, Coombes AL, Wilkinson JM. Bactericidal activity of different honeys against pathogenic bacteria. Arch Med Res 2005; 36 (5):

464-7.

8. Molan PC. The role of honey in the management of wounds. J Wound Care1999; 8 (8): 415-8.

9. Moore O, Smith L, Campbell F, Seers K, McQuay H, Moore RA. Systematic review of the use of honey as a wound dressing. BMC Comp

Alternative Medicine2001; 1 (1): 2.

10. Molan P. The antibacterial activity of honey. 1 The nature of the antibacterial activity. BeeWorld1992; 73 (2):15-28.

11. Willix DJ, Molan PC, Harfoot CG. A comparison of the sensitivity of wound-infecting species of bacteria to the antibacterial activity of

manuka honey and other honey. J Appl Bacteriol 1992; 73 (5): 388-94.

12. Kralj Kunčič M, Jaklič D, Lapanje A, Gunde-Cimerman N. Antibacterial and antimycotic activities of Slovenian honeys. Brit J Biomed

Sci2012; 69 (4): 1-5.

121

STAROSTNIK

Hvala-Krušič I. Obravnava starejših bolnikov s kronično boleznijo ven / s srčnim popuščanjem v ambulanti ...


123


OBRAVNAVA STAREJŠIH BOLNIKOV S KRONIČNO BOLEZNIJO VEN / S SRČNIM

POPUŠČANJEM V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE


Iris Hvala-Krušič1

UVOD

Namen prispevka je prikazati teoretske osnove in probleme, s katerimi se sooča zdravnik družinske medicine pri

obravnavi bolnikov z omenjenima boleznima. Morda sprva zgleda naslov neposrečen, vendar je po bežnem

prelistavanju domače pa tudi tuje literature razvidno, da so bolezni srca in ožilja najpogostejši vzrok za obisk

ZDM (1) in da so starostniki z več sočasnimi boleznimi prej pravilo kot izjema (2).

DEFINICIJA

Kronična bolezen ven (KBV) obsega velik razpon bolezenskih sprememb: od povsem asimptomatskih razširitev

kapilar pa vse do najtežjih oblik bolezni s kroničnimi venskimi razjedami (3). Kronično vensko popuščanje (KVP)

je skupek znakov in simptomov, ki spremljajo kronično zvečanje krvnega tlaka v spodnjih udih in so rezultat

strukturnih ali funkcionalnih nenormalnosti venskega sistema (4).

Srčno popuščanje (SP) je bolezensko stanje, pri katerem je zaradi neustreznega delovanja srca minutni volumen

(MV) kljub normalnem polnitvenem tlaku premajhen za presnovne potrebe tkiv ali pa je zadosten samo ob

zvišanju polnilnega tlaka srca. Največkrat je MV srca neustrezen samo med telesnimi obremenitvami, pri hujši

prizadetosti srca pa tudi v mirovanju. SP ni bolezen, temveč sindrom, sestavljen iz simptomov in kliničnih

znakov, ki so posledica pljučne in sistemske venske kongestije: premajhnega pretoka krvi (hipoperfuzije) v tkivih

in posledično prekomerne aktivacije živčnohumoralnega sistema. Klinično je SP torej sindrom, ki ga sestavljajo

dispnea, utrujenost in zadrževanje tekočine (periferni edemi in zvišan jugularni venski tlak), kar je vse posledica

prekatne disfunkcije (5).

EPIDEMIOLOGIJA

Dosedanji podatki o prevalenci KBV so skromni, pri osebah, starejših od 60 let, so spremembe prisotne v več kot

50 %, prevalenca se s starostjo povečuje, za vsakih 10 let za 1,6-krat, prav tako se s starostjo povečuje delež

napredovalih oblik. Bolezen je pogostejša pri starejših ženskah (3). Med populacijo, ki ima simptome KBV, je

približno 27 % starejših od 65 let (6). Prevalenca KVP je 10,5 % (3).

V starosti nad 65 let je prevalenca SP 10 % (5).

1Iris Hvala-Krušič, dr. med., ZD Grosuplje, Pod gozdom c. I/14, 1290 Grosuplje



124

DEJAVNIKI TVEGANJA

KBV in KVP sta statistično značilno povezana z debelostjo, telesno neaktivnostjo, stoječim delom, sedečim

poklicem (3) in družinsko obremenjenostjo (46,4 %) (6). Pomemben dejavnik tveganja za razvoj KBV je

nosečnost, tveganje se povečuje s številom nosečnosti. Prebolela venska tromboza je anamnestično prisotna pri

87 % oseb s KBV in 43 % oseb v KVP (3). Povprečni BMI bolnikov s KBV je 27,50 ± 4,99 kg/m2, kadilcev je med

simptomatskimi bolniki 45,9 % (6).

Arterijska hipertenzija in ishemična bolezen srca sta najpogostejši vzrok za nastanek SP v zahodnih državah (7),

zastopana v kar 80 % (8). Obe sta pogostejši v starosti. Vzroki zanju so kajenje, prekomerna telesna teža in

debelost, s soljo prebogata hrana, uživanje nasičenih maščobnih kislin, stres, obilno uživanje sladkarij, jemanje

peroralnih kontracepcijskih sredstev, jemanje nesteroidnih antirevmatikov, nezadostna telesna dejavnost,

alkohol (9), za ishemično bolezen srca pa še hiperlipidemija, starost, moški spol in pozitivna družinska anamneza

(10).

SIMPTOMI IN ZNAKI

KBV določajo (dolgo)trajne morfološke in funkcionalne nepravilnosti, ki se izražajo s simptomi in/ali znaki; in

čeprav pri simptomatskih bolnikih v zgodnji fazi ni vidnih oziroma dokazljivih znakov, je treba ravno zgodnje

simptome jemati kot znanilce bolezni, saj s čimprejšnjo postavitvijo diagnoze pripomoremo k boljši obravnavi

(6). In ti so: občutek težkih nog, bolečine v spodnjih udih, občutek otekanja ali žgoči občutki, nočni krči, srbenje

in zbadanje (3, 6).

KBV opredelimo po klasifikaciji CEAP(C=klinična, E=etiološka, A=anatomska, P=patofiziološka opredelitev),

klinično klasifikacijo pa še nadalje na 6 stadijev (6, 11):

• C0 brez znakov bolezni (C0 S s simptomi, C0 A brez simptomov)

• C1 teleangiektazije ali retikularne vene

• C2 varikozne vene

• C3 edem

• C4a pigmentacija in/ali ekcem

• C4b lipodermatoskleroza in/ali bela atrofija

• C5 zaceljena venska razjeda

• C6 aktivna venska razjeda

Bolnikov v stadiju C0 S je 25,8 %, bolnikov v napredovalih stadijih bolezni (C1 do C6) pa 53,6 % (4, 6).

Simptomi SP so težko dihanje (dispneja, ortopneja paroksizmalna nočna dispneja), otekanje nog in utrujenost so

žal nespecifični in nesenzitivni, zahtevajo dodatno diagnostiko. Znaki SP, kot so periferni edemi, vodijo v

postavitev lažno pozitivnih diagnoz v 47 do 55 %. Bolj specifični so tretji srčni ton, poudarjene jugularne vene in

poki v pljučih. Bolj kot s stopnjo srčne disfunkcije pa so simptomi povezani s prognozo, še zlasti, če vztrajajo po

zdravljenju.



125

Simptome pri fizični obremenitvi povzema in v funkcijske razrede uvršča NYHA klasifikacija (5):

• razred I: običajna telesna aktivnost ne povzroča utrujenosti, dispneje ali palpitacij (bolnik mora imeti

objektiven dokaz srčne disfunkcije ali anamnezo simptomov SP v preteklosti in biti zdravljen zaradi SP)

• razred II: brez težav v mirovanju, običajne aktivnosti sprožijo utrujenost, palpitacije ali dispnejo

• razred III: brez težav v mirovanju, že manjše kot običajne aktivnosti sprožijo simptome

• razred IV: simptomi SP so prisotni celo v mirovanju in se povečajo pri vsaki telesni aktivnosti

DIFERENCIALNA DIAGNOZA

Ob pojavu simptomov in znakov, značilnih za KBV in KVP, pomislimo še na (11, 12):

• povrhnji tromboflebitis

• golenja razjeda (različne etiologije)

• globoka venska tromboza

• edem spodnjih okončin (SP, ciroza jeter, nefrotski sindrom)

• limfedem

• nevropatija

Iz praktičnih in didaktičnih razlogov je diferencialna diagnoza SP podana glede na simptome in znake (12 - 17):

• težko dihanje: bolezni dihalnih poti in parenhima, motnje pljučne cirkulacije, bolezni prsnega koša, plevre,

perikarditis, anemija, psihogene motnje, tujek v dihalih, acidoza

• edemi: oviran venski ali limfni pretok, hipoalbuminemija, patološka prepustnost kapilar, počena Bakerjeva

cista, bolezni jeter ali ledvic, ortostatski edemi, zdravila

• utrujenost: življenjski stil, psihične motnje, okužbe, sladkorna bolezen, anemija, stranski učinki zdravil,

bolezni ščitnice, maligne, endokrine in nevrološke bolezni, fibromialgija, revmatična in internistična

obolenja, zastrupitve, obstruktivne bolezni zgornjih dihal, sindrom kronične utrujenosti

• tretji srčni ton: fiziološki pri mladih dobro treniranih, pri povečanem minutnem volumnu srca nosečnic,

povišana telesna temperatura, neposredno po telesni obremenitvi; patološki ob volumski obremenitvi

prekatov pri anemiji, mitralni, trikuspidalni ali aortni insuficienci, slabšem tonusu mišičja prekatov ob

akutnem miokardnem infarktu

• poudarjene jugularne vene: desnostransko srčno popuščanje, insuficienca trikuspidalne zaklopke,

preobremenitev s tekočino, pljučna embolija, perikardna tamponada, konstriktivni perikarditis, zapora

zgornje vene kave, stenoza trikuspidalne zaklopke ali pljučne arterije

• poki v pljučih: pljučni edem, pljučnica, pljučna fibroza, azbestoza



126

• pospešena srčna frekvenca: preddvorne in prekatne motnje ritma, endokarditis, miokarditis, bolezni

ščitnice in nadledvične žleze, motnje elektrolitov, vročina, anemija, zastrupitve psihosomatske motnje,

vpliv zdravil

• pospešeno dihanje: glej zgoraj

SKUPNE ZNAČILNOSTI STAREJŠIH BOLNIKOV S KRONIČNO BOLEZNIJO VEN IN

SRČNIM POPUŠČANJEM

• venska kongestija in kronično vnetje:

Venska hipertenzija je posledica obstrukcije, refluksa ali kombinacije obeh. Nizka strižna napetost, moten

pulzatilni tok, prisoten turbulentni tok, sprememba smeri toka v venah vzpodbujajo vnetje in delujejo

protrombotično. Zaradi staze krvi se vene spodnjih okončin razširijo, pride do razmika venskih zaklopk, to vodi v

nizko strižno napetost, strukturne spremembe venske stene, nastane turbulentni tok. Zato pride do aktivacije

levkocitov, migracije preko endotela, posledično vnetja in preoblikovanja venske stene in zaklopk, kar se izrazi

kot refluks. Tudi kožne spremembe pri KBV so posledica kroničnega vnetja (11, 18).

Pri levostranskem srčnem popuščanju naraste tlak v levem preddvoru, posledično v pljučnih venah in kapilarah,

tekočina iz njih prestopa v intersticij, v hujših primerih in hitrem poslabšanju bolezni tudi v alveole. Ob

počasnem razvoju SP se razvijejo številni kompenzatorni mehanizmi: povečan upor pljučnega žilja, ki bolnika

varuje pred pljučnim edemom, hkrati pa povzroča večjo obremenitev desnega prekata in razvoj

desnostranskega SP. Večji polnitveni tlak srca poskuša telo dolgoročno doseči z zadrževanjem soli in vode, kar

pripelje do edema tkiv. Desnostransko SP nastane zaradi naraščanja tlaka v desnem preddvoru, kaže se z visoko

polnjenimi vratnimi venami, višjim tlakom v venah trebuha (povečana jetra, ascites) in spodnjih okončin (edemi)

ter pozitivnim hepatojugularnim refluksom. Poleg spodnjih okončin so edemi prisotni tudi na drugih predelih

telesa, ki so gravitacijsko pogojeni, predvsem pri ležečih, nepokretnih bolnikih (goleni, stegna, sakralno ledveni

predel in hrbet), kar se v primeru napredovale ali nezdravljene bolezni stopnjuje do anasarke. Kronični edem je

lahko povezan s pigmentacijo spodnjih okončin, induracijo kože in celulitisom (14, 19).

Kronično vnetje in srčna kaheksija se izražata predvsem v terminalnem stadiju SP, kjer je kronično vnetje

povezano z metabolnimi, predvsem katabolnimi spremembami s pojavom lipolitičnih in proteolitičnih snovi,

hormonskimi spremembami in delovanjem različnih citokinov.

Vzroki za kaheksijo vključujejo slabo prehranjenost, malabsorbcijo, kalorično/proteinsko nesorazmerje,

hormonsko neodzivnost, provnetni imunski odgovor, nevrohormonalno neravnovesje in ugašanje anabolnih

procesov.

Pred kratkim podana splošna definicija kaheksije za odrasle in otroke je sledeča: Kaheksijo predstavlja obsežen

metabolični sindrom, povezan z osnovno boleznijo (rak, kronična srčna odpoved, kronična ledvična odpoved,

jetrna odpoved, revmatoidni artritis, KOPB, AIDS, druga kronična vnetna stanja), za katerega je značilna izguba

puste mišične mase z ali brez izgube telesnega maščevja. Najbolj izstopajoča klinična značilnost je izguba

telesne teže (potrebna je korekcija glede na zadrževanje tekočin) pri odraslih in zastoj v rasti otrok (po izključitvi

endokrinih vzrokov). Definicija navaja tudi, da so anoreksija, vnetje, inzulinska rezistenca in povečana razgradnja

mišičnih proteinov pogosto povezani s kaheksijo, je pa le-to potrebno razlikovati od stradanja, s staranjem

pogojene izgube mišične mase, primarne depresije, malabsorbcije in prekomernega delovanja ščitnice (20 - 23).



127

• kronične rane

Posledice KVP so otekline na nogah. Običajno so trde in težko vtisljive, bolj izražene zvečer kot zjutraj. Edem

zaradi KVP zlahka ločimo od tistega zaradi SP, saj ni drugih znakov popuščanja (zvišan CVP). Zaradi KVP se

poveča tlak v tkivih kože in podkožja, oskrba z arterijsko krvjo je pomanjkljiva, kar vodi do nekroze in ulceracij,

največkrat v predelu gležnjev. Koža v okolici razjed je otrdela in temneje pigmentirana (14).

V terminalni fazi SP, ko so bolniki zaradi napredovanja simptomov (NYHA III-IV), utrujenosti, izgube mišične

mase, izčrpanja terapevtskih možnosti, pridruženih bolezni ... prikovani na posteljo, lahko pride do nastanka

preležanin, predvsem nad kostnimi štrlinami (pete, prsti na nogah, meča, goleni, kolena, kolki, trtica, komolci,

vretenca, rebra, lopatice, uhlji, zatilje). Pri zelo ogroženih bolnikih in velikih pritiskih na istem delu telesa v

kratkem času, celo v nekaj minutah, nastane poškodba kože in kasneje tkiva pod njo. Preventiva obsega

primerno hidracijo in prehranjenost, redno obračanje bolnika na 2 uri, previdnost pri obračanju in transferju,

uporaba antidekubitusne blazine, nega kože in masiranje kritičnih točk, zdravstvena vzgoja negovalnega osebja

in svojcev (24). Za razliko od venskih ulkusov so te rane zelo boleče (25).

• vpliv fizične aktivnosti na izboljšanje kakovosti življenja in podaljšanje obdobja pred terminalno fazo

bolezni

Gibanje s kompresijskimi pripomočki ter počitek z dvignjenimi nogami sta temelja simptomatskega zdravljenja

varic goleni, pa tudi potrombotičnega sindroma (12, 26). Hoja krepi mišično črpalko, ki pomaga črpati vensko kri

navzgor, primerna kompresijska terapija pa nudi oporo oslabeli steni krčnih žil v mirovanju in med hojo (4, 27).

Primerno predpisana vadba je primerna za večino bolnikov s SP, katerih osnovna bolezen je pod kontrolo.

Čeprav so včasih telesno aktivnost bolnikom s SP odsvetovali, pa le-ta izboljša preživetje in kakovost življenja,

zato jo sedaj priporočajo vsem bolnikom, tudi tistim z napredovalimi oblikami (NYHA IV), v razumnih odmerkih

in pod ustreznim nadzorom (npr. v strukturiranih programih rehabilitacije) (7, 19, 22).

RAZLIKE MED OBRAVNAVANIMA SKUPINAMA BOLNIKOV

Zdravniki družinske medicine pri svojem delu opažamo predvsem težave pri dostopu do zdravil. Medtem ko je

večina zdravil za SP na voljo na recept in so v posameznih primerih terapevtskih skupin potrebna doplačila, za

bolj specifična zdravila, rezervirana za primere, ko standardna terapija ne zadošča ali bolniku povzroča stranske

učinke, pa so s strani ZZZS postavljene omejitve predpisovanja, pa je zgodba pri bolnikih s KBV in KVP povsem

drugačna. Zdravila, ki delujejo protivnetno na žilno steno, so tudi v primeru pojava ulkusa na negativni listi, prav

tako je treba (do)plačati za sodobne obloge za rane, na naročilnico za medicinski pripomoček pripada le osnovni

obvezilni material, ki ga je treba zelo pogosto menjati in ki slabo vpliva na hitrejše celjenje ran. Še huje,

tradicionalne obloge, kot so gaza in parafinska gaza, se redno sprimejo z dnom rane. Ko jih odstranjujemo, z

njimi poškodujemo tudi mlado granulacijsko tkivo (24).

Med bolniki, ki imajo eno izmed obravnavanih bolezni, je v napredovalem stadiju velika razlika v kakovosti

življenja, pomičnosti in prognozi preživetja (6, 22).



128

VSEGA NE MOREMO IMETI, LAHKO PA IMAMO OBOJE

Oziroma, starostnik ima obe obravnavani bolezni in zdravnik družinske medicine obravnava takega bolnika.

Omenjeno je bilo, da je KBV prisotna pri 50 % starejših od 60 let, SP pa pri 10 % starejših od 65 let. Obsežnost

problema sočasnih bolezni je velika, raziskav malo. V ZDA zdravnik družinske medicine ob pregledu obravnava

3,88 problemov pri bolnikih, starejših od 65 let. Ti bolniki prejemajo več zdravil, pri katerih so možni medsebojni

učinki, sodelovanje z njimi je zahtevnejše (28). Obravnava mora biti prilagojena bolniku in stopnji njegove

bolezni.

PRIMER BOLNICE

84-letna bolnica s sladkorno boleznijo na inzulinu, periferno arterijsko boleznijo, hipotirozo, srčnim

popuščanjem, razjedami na hrbtiščih stopal (arterijsko-venske etiologije), kolonizacijo z MRSA, zaradi bolečin v

področju razjed na 40 mg oksikodona na 12 ur in 10 mg morfina ob prebijajoči bolečini, je bila sprejeta v DSO.

Pokretna je bila na krajše razdalje, od postelje do WC. Zaradi bolečin ni prenašala kompresijskega povijanja nog.

Pred prevezami razjed na hrbtiščih stopal (6x8 cm) je medicinsko osebje rane tuširalo. Glede na visoke in slabo

učinkovite odmerke opioidov in prisotnost sladkorne bolezni je domska zdravnica pomislila na dodatno

nevropatsko komponento bolečine, v redno terapijo je dodala gabapentin 3x100 mg, bolečine so se zmanjšale.

Zaradi obilnih oblog in slabega celjenja ran, ki mu je botrovalo tudi sedenje s spuščenimi nogami in

odklanjanje/neprenašanje kompresijske terapije, je bila napotena v flebološko ambulanto s čakalno dobo 4

mesece. Prišlo je do sepse, ki jo je povzročala MRSA in poslabšanja srčnega popuščanja. Bolnica je bila

hospitalizirana, prejemala je antibiotik, ki deluje na MRSA. Po odpustu je ostala nepokretna, glede na otekanje

nog in diureze smo ji prilagodili diuretično terapijo, zaradi zmanjšanja edemov ob ležanju je prišlo do opaznega

izboljšanja razjed na hrbtiščih stopal, vsak teden se je premer ran zmanjšal za 2 cm, rane so bile plitvejše, čiste,

so epitelizirale. Pregled v flebološki ambulanti je bil odpovedan.

ZDRAVLJENJE

Pri zdravljenju KBV je pomembna preventiva, zdravstvena vzgoja bolnikov, odpravljanje patološkega refluksa, ki

zmanjša venski zastoj in vensko hipertenzijo. To dosežemo s krepitvijo mišične črpalke, kompresijskim

povijanjem nog, sklerozacijo varic in kirurškim zdravljenjem. Zdravila, kot so flavonoidi, ne delujejo na gladke

mišice v steni žil, temveč na zmanjšanje vnetja in prepustnosti kapilar v mikrocirkulaciji. Tudi pri nastanku razjed

ne smemo pozabiti na kompresijsko povijanje nog, stiskanje mora biti dovolj čvrsto in enakomerno, višina

povoja mora presegati nivo insuficientnega odseka. Kompresija tudi zmanjša edem. Kontraindicirana je pri

dekompenziranem SP, ishemiji spodnjih udov, trofičnih spremembah pri diabetesu in motnjah senzibilitete (4,

26).

Preventiva SP pomeni preprečevanje in zdravljenje dejavnikov tveganja za najpogostejša vzroka, kot sta

arterijska hipertenzija in ishemična bolezen srca, ter zdravljenje le-teh, zdravljenje pa predstavljajo zdravstvena

vzgoja bolnikov, življenjski slog z omejitvijo soli in tekočin, bolniku primerna telesna aktivnost, predpisovanje

temeljnih zdravil (ACE inhibitorji, sartani, beta blokerji, ivabradin), ki dokazano izboljšajo srčno funkcijo, zavrejo

škodljive kompenzatorne mehanizme in podaljšajo preživetje, ter simptomatskih zdravil (diuretiki, digoksin,

nitroglicerinski pripravki), ki lajšajo simptome in znake bolezni, imajo hiter, za bolnika prepoznaven učinek,



129

nimajo pa dolgoročnega vpliva na preživetje, vseeno pa zmanjšajo potrebo po bolnišničnem zdravljenju (5, 7,

22, 29) .

PALIATIVNA OSKRBA

Pomembna je predvsem pri bolnikih z napredovalim SP, kjer simptomi (NYHA III-IV) vztrajajo kljub optimalnemu

zdravljenju z zdravili, s hudo okrnjeno funkcijo leve ga prekata (iztisni delež manj kot 35 %) in zmanjšano telesno

zmogljivostjo. Ti bolniki, katerih letna umrljivost je 40 %, se soočajo z onesposabljajočimi simptomi, najbolj

izrazita sta dispneja in splošna oslabelost, pogosto pa še depresija, tesnobnost, bolečine in zmanjšan apetit

(zaradi zastoja tekočin v trebuhu in natega jetrnih ovojnic) ter urinska inkontinenca in obstipacija kot posledica

diuretičnega zdravljenja. Kaheksija in pomanjkanje teka sta povezana s pospešenim katabolizmom in

sproščanjem mediatorjev vnetja ter dodatno poslabšujeta prognozo (20, 22, 29). Za lajšanje tesnobe, bolečin in

dispneje je primeren morfin, predvsem zaradi predvidljivih terapevtskih učinkov, varnostnega profila,

reverzibilnosti s kompetitivnim antagonistom - naloksonom. Po načelu "start low, go slow" ga titriramo do

želenega terapevtskega učinka. Ker zmanjšuje srčni preload z vazodilatacijo, olajša občutek dispneje. Predvsem

ne smemo pozabiti, da je bistvo paliativne oskrbe zagotavljanje kakovosti bolnikovega življenja, ne pa

podaljševanje za vsako ceno. Tudi v napredovalem SP čimbolj optimiziramo temeljno zdravljenje, ki preprečuje

zastoj tekočin in nadaljnje hospitalizacije, saj ravno te pomenijo slabšo kakovost bivanja ob koncu življenja.

Bolniki, svojci in/ali negovalno osebje potrebujejo dobre informacije o pričakovanem poteku življenja, možnosti

paliativne oskrbe, naučiti jih je treba samoodmerjanja diuretikov in prepoznavanja poslabšanj, ki zahtevajo

intenzivnejše zdravljenje (intravenska aplikacija diuretikov). Dispnejo lajšamo z nitrati in morfinom, pridruženo

tesnobo tudi z benzodiazepini, ki pa so povezani z večjim tveganjem za depresijo dihanja kot opioidni pripravki.

Pomembno vodilo pri odločanju v paliativni oskrbi naj (p)ostanejo misli velikega učitelja medicinske etike prof.

Milčinskega: "Mnogo bolje kot o dolžnosti brezpogojne ohranitve življenja se nam zdi govoriti o brezpogojnem

spoštovanju življenja. V luči spoštovanja življenja, ki pomeni obenem tudi spoštovanje smrti, se bo zdravnik lažje

odločil za pravo pot" (19, 29, 30).

PRIPOROČILA

ob večanju deleža prebivalstva, starejšega od 65 let, pogostosti več sočasnih bolezni, ki jih obravnava zdravnik

družinske medicine, polifarmaciji, medsebojnem učinkovanju zdravil, naj bo vodilo individualna obravnava,

prilagojena bolniku, njegovemu dojemanju bolezni in socialnemu okolju. Ne zdravimo bolezni, temveč bolnika.

SKLEP

Obravnavani bolezni sta v populaciji starostnikov pogosti, predvsem v napredovalem obdobju občutno slabšata

kakovost življenja. Ob postavitvi diagnoze in predpisu primernega zdravljenja pa se pravo poslanstvo zdravnika

družinske medicine šele začne, saj so tako kot diagnoza in ustrezna terapija zelo pomembni tudi osveščenost

bolnika, svojcev, negovalcev in drugih zdravstvenih sodelavcev o poteku bolezni ter predvsem skrb za kakovost

bolnikovega življenja ob napredovanju bolezni.



130

LITERATURA

1. Kocjančič S. Najpogostejši vzroki za obiske v zunajbolnišničnem zdravstvenem varstvu na primarni ravni v starostni skupini 65 let in

več v Sloveniji v obdobju od 2003 do 2007. In: Kopčavar-Guček N, Petek D. Kakovostna obravnava bolnika v družinski medicini. 38.

strokovno srečanje timov; 2012 Maj 25-26; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine: Zavod za razvoj

družinske medicine; 2012.

2. Cedilnik Gorup E. Sočasne bolezni pri starostnikih. In: Kopčavar-Guček N, Petek D. Kakovostna obravnava bolnika v družinski medicini.

35. srečanje delovnih skupin; 2009 Maj 22-23; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine: Zavod za

razvoj družinske medicine; 2009.

3. Poredoš P. Prevalenca kronične bolezni ven v Sloveniji. In: Kopčavar-Guček N, Petek D. Kakovostna obravnava bolnika v družinski

medicini. 34. srečanje delovnih skupin; 2008 Maj 23-24; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine:

Zavod za razvoj družinske medicine; 2008.

4. Mlačak B. Zdravljenje bolnikov s kroničnim venskim popuščanjem. In: Kopčavar-Guček N, Petek D. Kakovostna obravnava bolnika v

družinski medicini. 34. srečanje delovnih skupin; 2008 Maj 23-24; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske

medicine: Zavod za razvoj družinske medicine; 2008.

5. Tušek-Bunc K. Vodenje bolnika s srčnim popuščanjem v ambulanti družinske medicicne. In: Klemenc-Ketiš Z, Stepanović A. XIII.

Fajdigovi dnevi; 2011 Okt 21-22; Kranjska gora, Slovenija. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine: Zavod za razvoj


6. Planinšek Ručigaj T, Kecelj Leskovec N. Vein consult program: Country: Slovenija: report. (an observational, multicenter, descriptive

survey of Chronic venous disease). International Union of Phlebology; 2011.

7. Jug B. Zdravljenje srčnega popuščanja v specialistični ambulanti. In: Klemenc-Ketiš Z, Stepanović A. XIII. Fajdigovi dnevi; 2011 Okt 21-

22; Kranjska gora, Slovenija. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine: Zavod za razvoj družinske medicine; 2011.

8. Ellonen M. Kronično srčno popuščanje. In: Kunnamo I, ed. Na dokazih temelječe medicinske smernice (slovenska izdaja). Ljubljana:

Zavod za razvoj družinske medicine; 2006. p. 138-43.

9. Nikkilä M. Dejavniki tveganja za zvišan krvni tlak. In: Kunnamo I, ed. Na dokazih temelječe medicinske smernice (slovenska izdaja).

Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine; 2006. p. 81.

10. Uredniki. Koronarna srčna bolezen: simptomi, diagnoza in zdravljenje. In: Kunnamo I, ed. Na dokazih temelječe medicinske smernice

(slovenska izdaja). Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine; 2006. p. 129-33.

11. Turk M, Šabovič M. Sladkorni bolnik in kronična bolezen ven. In: Klemenc-Ketiš Z, Stepanović A: XIV. Fajdigovi dnevi; 2012 Okt 19-20;

Kranjska gora, Slovenija. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine: Zavod za razvoj družinske medicine; 2012.

12. Kafel-Jere N. Krčne žile. In: Klemenc-Ketiš Z, Tušek-Bunc K. Navodila za bolnike. Knj. 1, Simptomi. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske

medicine; 2009.

13. Šorli J, Fležar M. Dihala. In: Kocijančič A, ed. Klinična preiskava. Ljubljana: Littera picta; 2000.

14. Ploj T, Horvat M. Srce in ožilje. In: Kocijančič A, ed. Klinična preiskava. Ljubljana: Littera picta; 2000.

15. Kunnamo I. Edem nog. In: Kunnamo I, ed. Na dokazih temelječe medicinske smernice (slovenska izdaja). Ljubljana: Zavod za razvoj

družinske medicine; 2006. p. 150.

16. Campolunghi-Pegan P. Utrujenost. In: Klemenc-Ketiš Z, Tušek-Bunc K. Navodila za bolnike. Knj. 1, Simptomi. Ljubljana: Zavod za razvoj


17. Lah K. Hitro in neredno bitje srca. . In: Klemenc-Ketiš Z, Tušek-Bunc K. Navodila za bolnike. Knj. 1, Simptomi. Ljubljana: Zavod za razvoj


18. Flugman SL. Stasis Dermatitis. Medscape Aug 2012. Dosegljivo na www.medscape.com

19. Ren X. Cardiac Cirrhosis and Congestive Hepatopathy. Medscape Mar 2012. Dosegljivo na www.medscape.com

20. Radbruch L, Elsner F, Trottenberg P, Strasser F, Fearon K: Clinical practice guidelines on cancer cachexia in advanced cancer patients.

Aachen, Department of Palliative Medicinen/ European Palliative Care Research Collaborative; 2010.

21. Červek J. Obravnava bolnika v zadnjih dneh življenja. Neprekinjeno podiplomsko izobraževanje iz paliativne oskrbe Šola: "Korak za

korakom - trdno na poti; 2013 Nov 14-1;. Ljubljana: SZPM; 2013.

22. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J 2012; 33: 1787-847.

23. Grubič Z, Rotovnik Kozjek N. Kaheksija. In: Kopčavar-Guček N, Petek D. Kakovostna obravnava bolnika v družinski medicini. 34.

srečanje delovnih skupin; 2008 Maj 23-24; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine: Zavod za razvoj


24. Vilar V, Gavrilov N, Mertelj O. Priporočila za preventivo in zdravstveno nego razjede zaradi pritiska (revidirano 2006). Ljubljana: DORS;

2006.

25. Zavratnik B. Ocenjevanje in lajšanje bolečine. In: Vilar V. Evropske smernice za preventivo in oskrbo razjede zaradi pritiska. 2011 Mar

2-3; Portorož, Slovenija. Ljubljana: DORS; 2011.



131

26. Kecelj Leskovec N. Potrombotični sindrom. In: Klemenc-Ketiš Z, Stepanović A: XIV. Fajdigovi dnevi; 2012 Okt 19-20; Kranjska gora,

Slovenija. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine: Zavod za razvoj družinske medicine; 2012.

27. Kecelj Leskovec n, Pavlović MD, Lunder T. A short review of diagnosis and compression therapy of chronic venous insuffiecency. Acta

Dermatovenerol Alp Panonoca Adriat. 2008; 17 (1): 17-21.

28. Švab I. Pristop k bolniku z več boleznimi in stanji. In:Kersnik J, Iljaž R. Sočasne bolezni in stanja. 22. učne delavnice za zdravnike

družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD: Zbirka PiP: pravočasno in pravilno; 2005.

29. Jug B. Kako dodati leta življenju in življenje letom pri bolnikih s srčnim popuščanjem. In: Klemenc-Ketiš Z, Stepanović A: XIV. Fajdigovi

dnevi; 2012 Okt 19-20; Kranjska gora, Slovenija. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine: Zavod za razvoj družinske

medicine; 2012.

30. Ključevšek-Novak B. Parenteralna in enteralna prehrana pri polimorbidnem starostniku. In: Kersnik J, Iljaž R. Sočasne bolezni in stanja.

22. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD: Zbirka PiP: pravočasno

in pravilno; 2005.

Naji F. Telesna aktivnost in zmogljivost pri starejših bolnikih s srčno-žilnimi obolenji ter pomen nadzora ...


133


TELESNA AKTIVNOST IN ZMOGLJIVOST PRI STAREJŠIH BOLNIKIH S SRČNO-ŽILNIMI OBOLENJI TER POMEN NADZORA NJIHOVE SRČNE FREKVENCE V

MIROVANJU


Franjo Naji 1

UVOD

Srčna frekvenca (SF) je preprost parameter, s katerim lahko ocenjujemo posameznikovo srčno-žilno ogroženost.

Je linearno povezana z dolžino življenja in neposredno vpletena v razvoj in potek srčno-žilnih (SŽ) bolezni. Če je

povišana, je dejavnik tveganja za bolnike s srčnim popuščanjem in povezana s komorbidnostjo pri bolnikih z

ishemično boleznijo srca. Tudi pri starostnikih je povišana SF povezana s povečanim tveganjem za omenjena

obolenja, kljub temu pa jo je treba zniževati previdno, saj je ta populacija zaradi degenerativnih okvar

prevodnega sistema nagnjena tudi k bradikardnim motnjam ritma.

PATOFIZIOLOŠKA POVEZAVA MED SRČNO FREKVENCO IN SRČNOŽILNIMI

OBOLENJI

Povišana SF se neposredno vpleta v proces nastanka in razvoja SŽ obolenj. Kljub dilemam, ali predstavlja le

pokazatelja tveganja ali pa gre za dejanski dejavnik tveganja za obolevnost ožilja, pa obstajajo dokaj tehtni

dokazi o njeni vpletenosti v procese, ki vodijo v aterosklerozo. Nedvomno je povezana s stopnjo endotelne

disfunkcije, ki je eden prvih procesov, ki vodijo v okvaro arterijske stene (1). Prav tako je dokazana povezava z

nivojem krožečih vnetnih pokazateljev, na živalskih modelih pa so uspeli dokazati tudi povezavo med povišano

frekvenco in razvojem aterosklerotičnih oblog (2,3). Ob tem obstajajo tudi posredni znaki povezave med

povišano frekvenco in rupturo plakov, ki vodi v okvaro vpletenih organov (4).

STAROSTNIKI IN SRČNA FREKVENCA

Starostniki so posebna skupina populacije, za katero veljajo določene posebnosti, kar se tiče obravnave,

prognoze in zdravljenja. Že zaradi dosežene biološke starosti tudi ob odsotnosti obolenj starost predstavlja

tveganje za zaplete. Kljub temu glede na obstoječe podatke tudi v tej starostni skupini veljajo podobne

ugotovitve kot pri mlajših bolnikih. Še največ podatkov o povezavi med SF in morebitnimi zapleti smo dobili iz

velikih raziskav, kot sta Shift in Beautiful (5,6). V obeh so primerjali učinkovitost ivabradina na pojavnost SŽ

zapletov, predvsem pri bolnikih s srčnim popuščanjem. Analize podatkov iz placebo skupin so pokazale, do

stopnja ogroženosti zaradi SŽ zapletov linearno korelira s srčno frekvenco v mirovanju. Pomembno so bili

ogroženi predvsem bolniki s frekvenco nad 70/minuto, dodatno višanje frekvence pa je dodatno povečalo

tveganje za zaplete. Tudi v podskupinah starejših bolnikov (>70 let) so bili rezultati primerljivi.

1Doc. dr. Franjo Naji, dr. med., Oddelek za kardiologijo, UKC Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor



134

Obenem se je pokazalo, da je učinek zdravljenja z ivabradinom pri tistih z višjimi SF tudi najizrazitejši. Tudi

podanaliza raziskave Ontarget, kjer so primarno primerjali učinkovitost ramiprila in telmisartana pri bolnikih z

visoko SŽ ogroženostjo, je pokazala negativen učinek višje SF na prognozo ter pomembno več srčnožilnih

zapletov in višjo smrtnost v skupini s SF nad 70/minuto (7). V nobeni od opisanih raziskav starost ni vplivala na

rezultate. Obenem je potrebno seveda upoštevati dejstvo, da omenjene raziskave niso bile primarno

namenjene starostnikom. V registru Clarify, kjer spremljajo bolnike z ishemično boleznijo srca, ugotavljajo, da je

starost povezana z višjo SF, obenem pa je urejenost frekvence (< 70/minuto) dosežena le pri 44 % bolnikov (8).

Glede na opisano tako zaenkrat ni podatkov, ki bi govorili za bistveno drugačen pristop pri zdravljenju

starostnikov s SŽ obolenji, predvsem srčnim popuščanjem in ishemično srčno boleznijo. Ob tem je seveda treba

upoštevati, da podatki veljajo za bolnike, ki nimajo pridružene aritmije, predvsem atrijske fibrilacije, ali

bradikardnih motenj ritma.

TELESNA AKTIVNOST PRI STAROSTNIKIH S SRČNOŽILNIMI OBOLENJI

Raziskave so pokazale, da so starostniki po prebolelem SŽ zapletu ali s kroničnim obolenjem dovzetnejši za

pomemben upad mobilnosti (9). Komplikacije, ki podaljšajo hospitalizacijo, so pogostejše in daljše, oboje pa

vodi v upad kondicijskih sposobnosti. Vzdrževanje telesne aktivnosti v tej starostni skupini je zato vitalnega

pomena. Obenem raziskave niso pokazale, da bi telesna aktivnost poslabšala stanje starejših bolnikov;

nasprotno, rezultati, predvsem, kar se tiče zniževanja SŽ tveganja, so bili primerljivi z mlajšimi populacijami,

vključno z nižjo smrtnostjo. Pokazalo se je, da fizična aktivnost vpliva na upad vnetnih pokazateljev, nižanje

hemostatskih faktorjev, izboljša endotelno funkcijo, poveča podajnost arterijskega ožilja, zmanjša porabo kisika

in viša prag za ishemijo v ishemično prizadetem srcu (10,11). Obenem fizična aktivnost pri starejših ne prinaša le

ugodnih učinkov za SŽ prizadetost, temveč je tudi izredno pomembna za izboljšanje fizične zmogljivosti,

delovnih zmogljivosti ter stabilnosti in čvrstosti lokomotornega aparata.

POMEN NADZORA SRČNE FREKVENCE PRI STAROSTNIKIH

Pri predvideni fizični aktivnosti smo pri starostniku dokaj omejeni, saj zaradi omejitev, ki jih starost prinaša, vse

vaje niso primerne. Med najugodnejšo rekreacijo tako uvrščamo predvsem hojo, saj je ta ne le primerna za

okrnjeno lokomotorno zmogljivost, temveč tudi omogoča socializacijo, ki je prav tako velikega pomena. Dodatno

ugoden učinek prinašajo tudi vaje za roke, če jih bolniki lahko izvajajo. SF je pri omenjenih obremenitvah

pomemben pokazatelj, na katerega se lahko opremo. Priporočeno je, da se izvajajo aktivnosti do doseganja 65

% predvidene maksimalne SF glede na starost. Ob tem je zato seveda smotrno, da zagotovimo ustrezno nizko SF

v mirovanju (okoli 60/minuto), saj bo tako stopnja aktivnosti lahko višja (12). Pri tem lahko uporabljamo

standardna zdravila, ki so že vključena v smernice za zdravljenje srčnožilnih bolezni (beta blokatorji, ivabradin,

verapamil).



135

SKLEP

Starostniki so posebna skupina v populaciji, kateri moramo pri zdravljenju SŽ bolezni nameniti posebno skrb.

Kljub omejitvam, ki jih starost prinaša, pa so učinki nižanja SF in vzpodbujanja telesne aktivnosti podobni kot pri

mlajših bolnikih. Previdnost je potrebna predvsem zaradi večje pogostnosti tahikardnih in bradikardnih motenj

ritma v tej skupini bolnikov.

LITERATURA

1. Custodis F, Baumhakel M, Schlimmer N, et al. Heart rate reduction by oxidative stress reduces oxydative stress, improves endothelial

dysfunction, and prevents atherosclerosis in apolipoprotein E deficient mice. Circulation 2008; 117:2377-87.

2. Sajadieh A, Nielsen OW, Rasmussen V, Hein HO, Abedini S, Hansen JF. Increased heart rate and reduced heart rate variability are

associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects with no apparent heart disease. Eur heart J 2004;

25:363-70.

3. Kaplan JR, Manuck SB, Adams MR, Weingand KW, Clarkson TB. Inhibition of coronary atherosclerosis by propranolol in behaviorally

predisposed monkeys fed an atherogenic diet. Circulation 1987a;76:1364-72.

4. Heidland EU, Strauer EB. Left ventricular muscle mass and elevated heart rate are associated with coronary plaque disruption.

Circulation 2001; 104:1477-82.

5. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Ferrari R; BEAUTIFUL Investigators. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and

left-ventricular systolic dysfunction: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Lancet 2008b; 372:807-16.

6. Bohm M, Swedberg K, Komajda K, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, Lerebours G, Tavazzi L; SHIFT Investigators. Heart rate as a risk

factor in chronic heart failure (SHIFT): the assocation between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial.

Lancet 2010;376:886-894.

7. Ramibhar S, Gao P, Teo KK, Bohm M, Yusuf S, Lonn E; on behalf of the ONTARGET Investigators. Heart rate is associated with

increased risk of major cardiovascular events, cardiovascular and all cause death in patients with stable chronic cardiovascular disease

– analysis of ONTARGET/TRANSCEND. Canadian Cardiovascular Congress 2010:63rd Annual Meeting of the Canadian Cardiovascular

Society October 23-27, 2010, Montreal, Quebec. Abstract 325.

8. Ferrari R, Abergel H, Ford I, Fox KM, Greenlaw N, Steg PG, Hu D, tendera M, Tardif JC. CLARIFY Investigators. Gender- and age-related

differences in clinical presentation and management of outpatients with stable coronary artery disease.Int J Cardiol 2013;167:2938-

43.

9. Marchionni N, Fattirolli F, Fumagalli S, Oldridge N, Del Lungo F, Morosi L, Burgisser C, Masotti G. Improved exercise tolerance and

quality of life with cardiac rehabilitation of older patients after myocardial infarction: results of a randomized, controlled trial.

Circulation 2003;107:2201.

10. Taddei S, Galetta F, Virdis A, Ghiadoni L, Salvetti G, Franzoni F, Giusti C, Salvetti A. Physical activity prevents age-related impairment in

nitric oxide availability in elderly athletes. Circulation 2000;101:2896.

11. Exercise training restores ischemic preconditioning in the aging heart.Abete P, Calabrese C, Ferrara N, Cioppa A, Pisanelli P, Cacciatore

F, Longobardi G, Napoli C, Rengo F.J Am Coll Cardiol. 2000;36:643.

12. Pollock ML, Carroll JF, Graves JE, Leggett SH, Braith RW, Limacher M, Hagberg JM.Injuries

Hanžel J, Piletič Ž, Šabovič M. Kronična bolezen ven pri starostnikih.


137


KRONIČNA BOLEZEN VEN PRI STAROSTNIKIH


Jurij Hanžel1, Žiga Piletič2, Mišo Šabovič3

UVOD

Kronična bolezen ven označuje širok razpon kliničnih slik: od majhnih metličastih ven do venske golenje razjede.

Bolezen glede na njene klinične, etiološke, anatomske in patofiziološke značilnosti natančneje opredelimo s

klasifikacijo CEAP (1). Kronična bolezen ven obsega vse klinične stopnje od C0 do C6, medtem ko so stopnje 4–6

opredeljene kot kronično vensko popuščanje.

Kronična bolezen ven pri starostnikih ima določene posebnosti in lahko predstavlja izziv pri diagnozi in

optimalnem vodenju. Njena pogostnost s starostjo narašča, starostniki pa zdravnika pogosto obiščejo šele, ko je

bolezen že napredovala, lahko tudi že do razjede. Pridružene bolezni lahko bodisi otežijo pravočasno postavitev

diagnoze ali pa predstavljajo omejitev pri terapevtskih možnostih (2). Ustrezno zdravljenje lahko pomembno

izboljša kakovost življenja, zato je dobro poznavanje kronične bolezni ven za zdravnika družinske medicine

ključnega pomena.

V pričujočem prispevku povzemamo klinične značilnosti in načine obravnave starostnika s kronično boleznijo

ven v ambulanti specialista družinske medicine.

EPIDEMIOLOGIJA IN DEJAVNIKI TVEGANJA

Natančno oceno prevalence kronične bolezni ven otežujejo razlike med raziskavami v opredelitvi bolezni,

preučevani populaciji in zasnovi. Ocenjena prevalenca varic se pri moških giblje v širokem razponu od 2 do 56 %,

pri ženskah pa od 1 do 60 % (3). Bolj zanesljive so ocene prospektivnih populacijskih raziskav, po katerih je

prevalenca med moškimi od 7 do 40 %, pri ženskah pa od 25 do 42 % (3). Prevalenca močno narašča s starostjo:

v starosti od 60 do 64 let ima varice 48 % moških in 52 % žensk, pri starejših od 80 let pa je prevalenca 67 oz. 73

% (4).

Poleg starosti same so dejavniki tveganja za kronično bolezen ven pozitivna družinska anamneza, debelost in

večje število porodov (3). S kronično boleznijo ven sta po nekaterih raziskavah povezana tudi dolgotrajno

opravljanje stoječega dela in višja telesna višina (1). Tveganje za pojav sekundarnih varic je večje po globoki

venski trombozi in ob prisotnosti prirojenih venskih malformacij, kar pa je pri starostnikih manj pomembno

(5,6).

1Jurij Hanžel, dr. med., Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 2Žiga Piletič, dr. med., Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 3Prof. dr. Mišo Šabovič, dr. med., Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana



138

KLINIČNA SLIKA IN DIFERENCIALNA DIAGNOZA

Kronična bolezen ven se kaže z različnimi simptomi in znaki, ki so pogosto bolj izraženi ob koncu dneva in ob

višjih temperaturah okolice in se zmanjšajo ali izzvenijo ob dvigu nog. Poleg tega so za bolnika izrazito

neprijetni, ob pojavu kožnih sprememb tudi kozmetično moteči, zato terjajo natančno obravnavo in ukrepanje

(6).

Za kronično bolezen ven, razen v najblažji obliki, ki pa je pri starejših izjemno redka, so nujne spremembe

povrhnjih ven, ki se kažejo kot metličaste, retikularne ali pa debelne varice. Bolniki najpogosteje navajajo

občutek tope bolečine v goleni, ki je običajno otekla. Bolniki lahko navajajo še različne subjektivne občutke, ki

spremljajo klinične znake bolezni (težke, utrujene noge, srbenje, občutek nemirnih nog in krče v nogah) (6,7).

Poleg tega so prisotne razne kožne spremembe. Značilen je hipostazni dermatitis, bela atrofija (atrophie

blanche), lipodermatoskleroza in v najtežjih primerih venska golenja razjeda. V nadaljevanju bomo podrobneje

predstavili omenjene simptome in znake natančneje predstavili in obenem navedli tudi možne diferencialne

diagnoze, ki so pri starostniku z več pridruženimi boleznimi pomembne.

Otekline so pogosteje blage kot izrazite. Pojavijo se predvsem okoli gležnjev, redko se širijo bolj proksimalno od

spodnje tretjine goleni. Otekle noge so značilno občutljive na dotik. Simptomi se izboljšajo, ko bolnik noge

dvigne in počiva. Oteklina ni vedno enako izražena, odvisna je od položaja telesa, aktivnosti bolnika in trenutka

opazovanja. Tovrstne otekline lahko že na podlagi kliničnega pregleda ločimo od oteklin zaradi srčnega

popuščanja, ledvične bolezni ali hipotiroidizma, ki so pri starostniku pogosti. Pri razlikovanju si lahko pomagamo

tudi z laboratorijskim pregledom krvi. Diferencialno diagnostično lahko pomislimo tudi na limfedem, ki pa je

nevtisljiv in se navadno pojavi na dorzalni strani stopala in prstov (7). Prisotnost limfedema dokazuje pozitiven

Stemmerjev znak. S prstoma stisnemo kožo na bazi falange drugega ali tretjega prsta na nogi in jo poskušamo

dvigniti od podlage. Če nam to uspe, je Stemmerjev znak negativen. Dlje časa trajajoči kronični bolezni ven se

lahko pridruži tudi limfedem. Kombiniran edem imenujemo flebolimfedem (8).

Za kronično bolezen ven je značilen občutek globoke bolečine v goleni in občutek težkih nog. Bolečina je

običajno topega karakterja, pogosto pa bolniki težko opišejo njene značilnosti.Bolečina se pojavi ob daljšem

stanju in olajša, ko bolniki noge dvignejo, zmanjša pa se tudi med hojo ali ob uporabi kompresijskih nogavic.

Tako tudi ločimo kronično bolezen ven od klavdikacijske bolečine, ki se pojavi med hojo ob periferni arterijski

bolezni. Za dokončno ločitev med obema stanjema je priporočljivo tipanje arterijskih pulzov (femoralni,

poplitealni in stopalni pulzi) in doplerska meritev perfuzijskih tlakov.

Bolečina s pridruženim mravljinčenjem in oslabelostjo udov se lahko pojavi tudi ob radikulopatijah, ishialgiji in

spinalni stenozi. Za nevrogene klavdikacije pri lumbalni stenozi je značilno, da minejo šele po daljšem, vsaj 20-

minutnem počitku. Motnje senzibilitete na spodnjem delu goleni se lahko pojavijo tudi ob polinevropatijah,

najpogosteje diabetični (6,7). Ob pojavu varic ali teleangiektazij bolniki pogosto navajajo lokalno bolečino v

njihovem poteku in bližnji okolici (6).

Poleg navedenih sprememb se zaradi povišanega tlaka in posledične staze krvi ter stalnega vnetnega dogajanja

v goleni pojavijo tudi kožne spremembe. Hiperpigmentacija oz. hipostazični dermatitis se navadno pojavi okoli

medialnega gležnja. Najprej gre za eritematozne ali papularne lezije, ki so lahko tudi luskaste ali krastave, iz

sprememb lahko mezi. Sčasoma postanejo spremembe očitnejše, saj pride do odlaganja hemosiderina v koži

zaradi stalne ekstravazacije eritrocitov. Lahko so prisotne tudi petehije in teleangiektazije. Večje krvavitve so

redke. Kožne spremembe lahko močno srbijo, zato zaradi praskanja pogosto opazimo ekskoriacije ali

lihenifikacijo prizadete kože. Spremembe so lokalizirane le na predele okrog gležnjev in se ne pojavljajo drugje

po telesu, kot je to običajno pri npr. spremembah zaradi hemosideroze, luskavice ali drugih dermatitisih(5,7).



139

V področjih hipostazičnega dermatitisa lahko opazimo tudi porcelanasto bele plake atrofične kože, belo atrofijo.

Ob dlje trajajoči bolezni se lahko pojavi tudi lipodermatoskleroza, kjer zaradi dolgotrajnega vnetja vezivno tkivo

nadomesti podkožno maščevje. Ko se razširi, lahko ovira tako venski kot tudi arterijski in limfatični pretok na

goleni. Spremembo opazimo kot vdolbino vezivastega izgleda, ki je obkrožena z edemom (5).

Tipična sprememba pri dolgotrajajoči bolezni, ki ni dobro zdravljena, je venska golenja razjeda, ki je locirana nad

medialnim gležnjem in ima tipičen izgled. Je plitvejša od arterijske razjede, ki se pojavi tudi drugje po goleni in

stopalu. Je nepravilne oblike, na dnu je vidno granulacijsko tkivo, ki ne izgleda ishemično. V primerjavi z

arterijskimi so venske razjede navadno večje in manj boleče. Bolečina pri arterijski razjedi se zmanjša, kadar

noga visi navzdol, npr. čez posteljni rob. Pri venski razjedi bi tak položaj noge bolečino okrepil. Ob razjedi na

spodnji tretjini goleni opazimo ostale kožne spremembe, značilne za kronično bolezen ven in varikozne

spremembe različne izraznosti. Poleg tega ob bolezni ven lahko zatipljemo periferne pulze, ki pri arterijski

bolezni niso prisotni. Seveda je potrebno poudariti, da je pri starostnikih pogosto arterijska bolezen pridružena

venski, zato lahko pulzev tudi ne tipljemo oz. jih ne zaznamo z doplerskim pregledom. Tudi zdravljenje je v tem

primeru drugačno. Najprej je namreč potrebno, če je le-to možno, izboljšati arterijsko prekrvavitev, običajno z

endovaskularnimi posegi, redkeje pa z operativnimi. (5,7) Pozorni moramo biti na razjede, ki se ne zdravijo oz.

spremembe v njihovem izgledu, da ne spregledamo morebitnega kožnega malignoma (5).

ZDRAVLJENJE

Zdravljenje kronične bolezni ven pri starostnikih ima velik pomen, saj lahko z razmeroma enostavnimi ukrepi

pomembno izboljšamo kakovost življenja bolnikov. Ker imajo starejši bolniki praviloma večje težave, lahko z

ustreznim zdravljenjem tudi več pridobijo. Vloga zdravnika družinske medicine je pri zdravljenju izjemno

pomembna zaradi kronične narave bolezni, poznavanja bolnika in njegove pripravljenosti ter zmožnosti

sodelovanja pri dolgotrajnem zdravljenju. Ob začetku zdravljenja morda ni odveč bolniku natančno razložiti, da

bolezen ni ozdravljiva in je za njeno obvladovanje potrebno trajno zdravljenje in sodelovanje. Učinek zdravljenja

ni takojšen, zato je potrebno biti potrpežjiv in vztrajen. Pomembno je tudi vedeti, da klinični izgled in obseg

bolnikovih težav nista nujno v sorazmerju (6,7).

Za začetek je bolnika koristno poučiti o ukrepih, ki zmanjšujejo vensko stazo v spodnjih udih: počitek z

dvignjenimi nogami, izogibanje sedenju s spuščenimi nogami, uporaba pručke med sedenjem, zmanjšanje

odvečne telesne teže in telesna dejavnost, tako hoja kot tudi enostavne vaje za stopala. Potrebno se je izogibati

gretju nog in skrbno negovati stopala ter nohte (6,7).

Ključni element zdravljenja kronične bolezni ven je kompresija. S kliničnim pregledom in doplersko preiskavo je

najprej potrebno izključiti prisotnost periferne arterijske bolezni. Pri vrednostih gleženjskega indeksa, nižjih od

0,5, je kompresijsko zdravljenje kontraindicirano, medtem ko je pri vrednostih med 0,5 in 0,85 potrebno

uporabiti nižjo stopnjo kompresije (9). Bolnike s periferno arterijsko boleznijo je v izbranih primerih smiselno

napotiti k specialistu za oceno o morebitnem kirurškem posegu na perifernih arterijah (2). Za kompresijsko

zdravljenje so najprimernejše kompresijske medicinske nogavice, katerih stopnjo običajno predpiše specialist, ki

se ukvarja s kronično boleznijo ven. Bolnika je potrebno natančno poučiti o načinu nameščanja nogavic in

pomenu njihove redne uporabe. Nogavice je potrebno nositi večino dneva. Zdravljenje z dolgoelastičnimi povoji

je zaradi bolj zahtevnega načina nameščanja in potrebe po snemanju med daljšim počitkom pri starostnikih

manj uporabno.



140

V primeru nezadostne učinkovitosti kompresijskega zdravljenja je potrebno razmisliti o dodatnem

farmakološkem zdravljenju z venoaktivnimi zdravili. Flavonoidi, posebej v mikronizirani prečiščeni frakciji,

delujejo protivnetno in zmanšujejo otekanje. Delujejo v mikrocirkulaciji in venskem sistemu, predvsem na

venskih zaklopkah. So učinkoviti pri zmanjšanju simptomov in zdravljenju kronične bolezni ven (10), vendar pa

učinkovitosti pri konkretnem bolniku ne moremo predvideti. Zato jo ocenjujemo po trimesečnem terapevtskem

poskusu. Če v tem obdobju pride do izboljšanja bolezni, farmakološko zdravljenje nadaljujemo.

Pomembne varice, ki povzročajo težave, je smiselno odstraniti bodisi operativno ali pa z različnimi postopki

sklerozacije. Omenjene posege opravlja usmerjeni specialist, h kateremu je potrebno napotiti bolnika.

Usmerjeni specialist se odloči za način zdravljenja. Pred morebitnimi posegi je potrebno opraviti natančen

ultrazvočni pregled. Starost sama po sebi ni kontraindikacija za te posege in ne sme predstavljati zadržka pred

napotitvijo teh bolnikov.

Zdravljenje venskih golenjih razjed poteka v sodelovanju z usmerjenim specialistom.

SKLEP

Kronična bolezen ven je med starostniki pogosta bolezen, ki povzroča že z drugimi težavami obremenjenim

bolnikom dodatno nelagodje in poslabša kakovost življenja. Ker lahko prepoznava in ustrezno ter vztrajno

zdravljenje težave precej omilita, je potrebno bolezen aktivno ugotavljati in zdraviti.

LITERATURA

1. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PDC, Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B. Chronic venous disease. N Engl J Med.

2006;355(5):488–498. doi:10.1056/NEJMra055289.

2. O'Hare JL, Earnshaw JJ. Practical advice for the treatment of venous disease in the elderly. Phlebology. 2008;23(3):101–102.

doi:10.1258/phleb.2007.007080.

3. Robertson L, Evans C, Fowkes FGR. Epidemiology of chronic venous disease. Phlebology. 2008;23(3):103–111.

doi:10.1258/phleb.2007.007061.

4. Clark A, Harvey I, Fowkes FGR. Epidemiology and risk factors for varicose veins among older people: cross-sectional population

study in the UK. Phlebology. 2010;25(5):236–240. doi:10.1258/phleb.2009.009045.

5. Wolinsky CD, Waldorf H. Chronic Venous Disease. Medical Clinics of NA. 2009;93(6):1333–1346. doi:10.1016/j.mcna.2009.08.001.

6. Hamdan A. Management of varicose veins and venous insufficiency. In: Vol 308. 2012:2612–2621.

doi:10.1001/jama.2012.111352.

7. Raju S, Neglén P. Clinical practice. Chronic venous insufficiency and varicose veins. N Engl J Med. 2009;360(22):2319–2327.

doi:10.1056/NEJMcp0802444.

8. Wade Farrow MD F. Phlebolymphedema–A Common Underdiagnosed and Undertreated Problem in the Wound Care Clinic.

Journal of the American College of Certified Wound Specialists. 2010;2(1):14–23. doi:10.1016/j.jcws.2010.04.004.

9. Humphreys ML, Stewart AHR, Gohel MS, Taylor M, Whyman MR, Poskitt KR. Management of mixed arterial and venous leg ulcers.

Br J Surg. 2007;94(9):1104–1107. doi:10.1002/bjs.5757.

10. Rabe E, Guex J-J, Morrison N, et al. Treatment of chronic venous disease with flavonoids: recommendations for treatment and

further studies. Phlebology. 2013;28(6):308–319.

141

PROSTE TEME SMZDM

Hojsak-Debevec P, Kolšek M. Analiza napotitev v enoto internistične prve pomoči iz ambulante nujne ...


143


ANALIZA NAPOTITEV V ENOTO INTERNISTIČNE PRVE POMOČI IZ AMBULANTE

NUJNE MEDICINSKE POMOČI PERIFERNEGA ZDRAVSTVENEGA DOMA


Petra Hojsak-Debevec1, Marko Kolšek2

UVOD

Število obiskov v dejavnosti družinske medicine se je v zadnjih desetih letih povečalo za skoraj 50 % (1). Bistveno

se je povečal delež napotitev k specialistu. V tujini so nadzori, ki so preučevali napotitve v bolnišnico, pokazali,

da je blizu 20 % neprimernih. Med vzroki neprimernih napotitev sta bila poglavitna vzroka dolga čakalna doba

na specialistični ambulantni pregled ali težka koordinacija preiskav na prvi ravni (2). Odstotek napotitev je v

dežurnih službah še višji, ker je obravnava nujnih stanj praviloma zahtevna in je zanjo potrebna specialna

tehnična oprema in zato je okoli 80 % bolnikov po nudenju nujne zdravniške pomoči napotenih na nadaljnjo

obravnavo v bolnišnico (3).

Koliko od napotitev na urgentne službe je v Sloveniji neprimernih in bi se lahko rešile na nižji stopnji obravnave,

ne vemo. Znano pa je, da neprimerne napotitve predstavljajo čezmerno in nesmotrno uporabo človeških in

finančnih virov (4).

ORGANIZACIJA ZDRAVSTVENEGA SISTEMA V SLOVENIJI

Dostopnost do zdravnika družinske medicine je v načelu stalna in takojšnja, dostopnost do specialista pa je

odložena in občasna (5). Bolnike napotimo, ko potrebujemo nasvet ali posebne posege, za katere na primarni

ravni nimamo opreme in potrebnih veščin za izvajanje. Včasih napotimo bolnika tudi za daljši čas, še posebno,

če potrebujemo več nasvetov pri vodenju bolnika ali če so zdravstvene težave tako neobičajne, da jih težko

vodimo v naši ambulanti (5). Iz mednarodnih raziskav je znano, da se samo 1 % vseh ljudi, ki v določenem času

opazi zdravstveno motnjo, znajde v bolnišnici, 2 % na pregledu pri specialistu in kar 20 % v primarnem

zdravstvenem varstvu (6).

V našem zdravstvenem sistemu je zato zdravnik družinske medicine v vlogi vratarja (5). Medicinska osnova tega

je trditev, da ustrezno usposobljen zdravnik družinske medicine lahko oskrbi večino zdravstvenih težav bolnikov

in da prepozna stanja, pri katerih bo oskrba na sekundarni ravni bolniku prinesla zdravstvene koristi (7).

Odločitev o napotitvi je ena najpomembnejših odločitev v oskrbi bolnikov. Ustrezna odločitev pomeni, da

strokovnjak, ki pozna svoje omejitve in vidi možnosti ustrezne oskrbe pri drugem strokovnjaku, bolnika napoti

tja (7).

1Petra Hojsak-Debevec, dr. med., Zdravstveni dom dr. Franca Ambrožiča Postojna, Prečna 2, 6230 Postojna 2Prim. prof. dr. Marko Kolšek, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana



144

Pravočasno in pravilno pošiljanje bolnika na specialistično raven je pomembna veščina zdravnika družinske

medicine, saj z nepotrebnim odlašanjem lahko zamudimo čas za ustrezno zdravljenje, s prepogostim ali

nepotrebnim pošiljanjem bolnikov pa jih izpostavljamo tveganju zaradi za bolnika zahtevne diagnostike in

zdravljenja, naredimo bolnika zaskrbljenega, po nepotrebnem porabljamo denar za zdravstvo in posredno

povzročamo zastoje v specialistični oskrbi (6).

Napotitve lahko razdelimo na prve in ponovne, nujne in rutinske, posredne in neposredne Pomembna razlika

med prvo in ponovno napotitvijo je v tem, da zdravnik družinske medicine vpliva predvsem na prvi pregled pri

specialistu, manj na ponovnega, pri katerem ima pomembno vlogo klinični specialist, ki bolniku sam priporoči

kontrolo (6).

Pri napotitvah v ambulanti nujne medicinske pomoči gre izključno za prve, nujne oziroma neposredne

napotitve, za katere velja da ima nanje zdravnik velik vpliv (8). To pomeni, da v tej raziskavi obravnavamo zelo

specifičen segment napotitev, saj sicer vemo, da je splošno gledano velika večina napotitev posrednih, pri

čemer ima zdravnik le neznaten vpliv (8).

NAMEN RAZISKAVE

Namen raziskave je bil opraviti analizo napotitev v enoto internistične prve pomoči (IPP) iz ambulante nujne

medicinske pomoči (NMP) perifernega zdravstvenega doma. Raziskava je potekala v ambulanti NMP v

Zdravstvenem domu dr. Franca Ambrožiča v Postojni. V retrospektivno analizo sem zajela 128 oseb, ki so bile v

obdobju od 01. 09. 2011 do 31. 12. 2011 po obravnavi v ambulanti NMP napotene v enoto IPP.

PREDSTAVITEV POSTOJNSKE ENOTE NUJNE MEDICINSKE POMOČI

Nujna medicinska pomoč za področje občin Postojna in Pivka je organizirana kot enota C, kar pomeni, da v času

od 7.00 - 20.00 ure deluje kot enota PHE, nato pa kot enota B. Stacionirana je v prostorih Zdravstvenega doma

dr. Franca Ambrožiča v Postojni. NMP zagotavlja za približno 20.000 ljudi na področju, ki obsega 493 km

površine (9). Skrajne meje občin so med seboj oddaljene približno 60 kilometrov. Najbolj oddaljena točka pa je

od izhodišča ekipe oddaljena približno 30 kilometrov (10). Večina bolnikov, ki potrebujejo bolnišnično

obravnavo, je napotenih v najbližjo bolnišnico, ki je Univerzitetni klinični center Ljubljana in je oddaljen 55

kilometrov (9). V delo v NMP so vključeni zdravniki zaposleni v Zdravstvenem domu Postojna in koncesionarji

ter pet zunanjih zdravnikov, ki opravljajo dežurstva po pogodbi (11).

Od diagnostičnih pripomočkov, ki jih uporabljamo pri obravnavi bolnikov, imamo vse dni v letu na voljo

elektrokardiogram, testne lističe za analizo urina in teste za hitro določanje troponina, d-dimerja in C-

reaktivnega proteina. Med delavniki imamo na voljo še laboratorijsko in rentgensko diagnostiko. Rentgenske

slike odčitavamo sami, saj izvid specialista radiologa običajno dobimo šele v nekaj dneh.



145

REZULTATI IN RAZPRAVA

Značilnosti preiskovancev. V raziskavo je bilo vključenih 128 oseb, 51,56 % je bilo moških (66 oseb) in 48,44 %

žensk (62 oseb). Povprečna starost je bila 67,2 let, najmlajša oseba je imela 21 let, najstarejša pa 97 let. Največja

skupina bolnikov je bila stara med 70 in 79 let - 26,56 % (34 oseb). Starost sama po sebi sicer ni bolezen, je pa

pogosto z njo tesno povezana, saj se s povečevanjem deleža starejših oseb povečuje tudi število kroničnih

bolezni in stanj, s tem pa tudi potrebe in zahteve po njihovi ustrezni obravnavi (12). Rezultati raziskav v Veliki

Britaniji (leta 1990) kažejo na to, da potrebujejo osebe nad 65 let starosti 4 - krat več zdravstvenih storitev kot

tiste pod to starostno mejo (12). Pogostost pojava sočasnih bolezni in stanj narašča s starostjo in dosega celo 70

% v skupinah prebivalcev, ki so starejši od 65 let (13). Velja pa, da je pri osebah, ki imajo sočasno izraženi dve ali

več bolezni ali stanj, potek bolezni težji in daljši in da je zdravljenje zahtevnejše (13). To se kaže tudi v moji

raziskavi, saj je bila povprečna starost napotenih 67,2 let. Največ napotenih (26,56 %) je bilo starih med 70 in 79

let. Torej je med napotenimi bolniki prevladovala skupina bolnikov, ki ima najverjetneje prisotnih več bolezni

hkrati, ima pričakovan težji potek bolezni in potrebuje zahtevnejše zdravljenje. Vse to pa nekako pojasnjuje

napotitev teh bolnikov v enoto IPP, saj jim na nivoju primarnega zdravstvenega varstva take obravnave pogosto

ne moremo omogočiti.

Najbolj pogoste napotne diagnoze. Najbolj pogosta napotna diagnoza je s 15,63 % ishemična bolezen srca, s

7,81 % ji sledi neopredeljena bolečina v prsnem košu, pri kateri nas največkrat skrbi, da se v ozadju skriva

akutna ishemična bolezen srca. Če tema dvema stanjema prištejemo še arterijsko hipertenzijo, srčno

popuščanje, pljučno embolijo, srčni zastoj z uspešnim oživljanjem, vensko trombozo, anevrizmo abdominalne

aorte in atrijsko fibrilacijo in undulacijo ter druge motnje ritma, dobimo vse bolezni obtočil, ki predstavljajo kar

52,34 % napotnih diagnoz. Bolezni dihal predstavljajo 11,72 % napotnih diagnoz. Če krvavitvam iz prebavil

prištejemo še biliarni pankreatitis in stenozo požiralnika ter bolečino v trebuhu, predstavljajo bolezni prebavil

7,81 % napotnih diagnoz. Ti rezultati so zelo podobni rezultatom, ki so jih dobili pri analizi napotitev iz enote

NMP v Ljubljani v enoto internistične prve pomoči, ki so jo opravili leta 2006 (14). Dobljeni rezultati se ujemajo

tudi z najpogostejšimi vzroki hospitalizacij v svetu in tudi pri nas, ki so v zadnjih letih bolezni srca in ožilja, rak,

poškodbe in zastrupitve, bolezni prebavil, sečil in spolovil (1). Po podatkih zdravstvenega statističnega letopisa

je bila v Sloveniji leta 2009 največja stopnja hospitalizacije za bolezni obtočil, nato sledijo neoplazme, poškodbe,

zastrupitve in posledice zunanjih vzrokov ter bolezni prebavil in dihal (15). To je zelo podobno mojim

ugotovitvam najbolj pogostih napotnih stanj. Do manjših razlik prihaja zato, ker sem analizirala le napotitve v

enoto IPP, torej je šlo za internistična obolenja, ki praviloma privedejo do hospitalizacij na internističnih

oddelkih bolnišnic, v statističnem letopisu pa so zajeti podatki za hospitalizacije na vseh oddelkih slovenskih

bolnišnic.

Delež hospitaliziranih bolnikov in obseg diagnostičnega postopka pri odpuščenih bolnikih. Po obravnavi v

enoti IPP je bilo 60,94 % napotenih bolnikov sprejetih v bolnišnico, 39,06 % napotenih bolnikov pa je bilo po

različno obsežnem diagnostičnem postopku odpuščenih v domačo oskrbo. Rezultat odstotka hospitaliziranih

bolnikov lahko pojasnim z dejstvom, da velja, da mora biti sprejem v bolnišnico utemeljen, kar pomeni, da mora

biti bolezen dovolj nevarna, pa tudi razvita hkrati (6). Glede na to, da so v primarnem zdravstvenem varstvu

pogostejša začetna stanja bolezni, ko njene značilnosti še niso povsem jasne, je ocena nevarnosti obolenja

včasih težka (6).



146

Velja, da je anamneza ključna za oblikovanje diagnoze, saj v okoli 56 % zadošča za njeno postavitev. Telesni

pregled pa k postavitvi diagnoze prispeva dodatnih 17 % (16). V ambulanti NMP imajo zdravniki pogosto na

voljo le ti dve orodji, EKG in občasno laboratorij in se na podlagi tega odločajo, koga bodo zdravili doma in kdo

potrebuje obravnavo na sekundarnem nivoju. V enoti IPP pa imajo na voljo številne diagnostično-terapevtske

možnosti, s pomočjo katerih se odločajo o hospitalizaciji in odpustu. Zaradi naštetega sem bolnike, ki niso bili

hospitalizirani, razvrstila glede na obseg diagnostičnega postopka v enoti IPP, ki je odločal o njihovem odpustu.

12 % odpuščenih bolnikov je po začetnem diagnostičnem postopku imelo po šestih urah opravljen kontrolni test

troponina. To bi bolniki sicer lahko opravili tudi v ambulanti NMP, vendar pa jim zaradi pokrivanja terena in

manjšega števila kadra, ne bi mogli zagotoviti šest ur neprekinjenega opazovanja in monitoriranja srčnega ritma,

kar je pri sumu na akutni koronarni dogodek nujno potrebno. Pri 26 % odpuščenih bolnikov je bil pred

odpustom dodatno opravljen še konziliarni pregled specialista druge specialnosti ali pa so bili po opravljenem

diagnostičnem postopku v enoti IPP napoteni še na pregled k drugemu specialistu istega dne. Takega

diagnostičnega postopka, ki bi nam olajšal odločitev, na nivoju ambulante NMP nimamo. Pri 12 % odpuščenih

bolnikov je bil v diagnostičnem postopku pred odpustom opravljen ali ultrazvok ven spodnjih okončin ali

računalniška tomografija (CTA) ali gastroskopija. Tudi to so preiskave, ki jih na nivoju ambulante NMP ne bi

mogli zagotoviti. 38 % odpuščenih bolnikov je pred odpustom imelo opravljeno le rentgensko in laboratorijsko

diagnostiko. Po pregledu časovnih okvirov napotitve na protokolih sem ugotovila, da bi šestim bolnikom to

diagnostiko v času napotitve lahko zagotovili v ambulanti NMP. Pri 12 % odpuščenih bolnikov je bila pred

odpustom opravljena le laboratorijska diagnostika. Po pregledu časovnih okvirov napotitve na protokolih sem

ugotovila, da bi dvema bolnikoma to diagnostiko v času napotitve lahko zagotovili v ambulanti NMP.

Torej, če povzamem, je bilo 60,94 % napotenih bolnikov hospitaliziranih. Pri 32,81 % napotenih bolnikov, ki niso

bili hospitalizirani, je bil pred odločitvijo o odpustu opravljen diagnostični postopek, ki je izključil življenje

ogrožajoča stanja, in na nivoju ambulante NMP ne bi bil izvedljiv. Le 6,25 % napotenih bolnikov, ki niso bili

hospitalizirani, je pred odločitvijo o odpustu imelo opravljen diagnostični postopek, ki bi ga v času napotitve

lahko zagotovili na nivoju ambulante NMP. Lahko bi sklepali, da je bilo teh 6,25 % napotitev morda nepotrebnih.

To je nizek odstotek glede na pogoje dela v ambulanti NMP, kjer so bolniki, ki prihajajo, praviloma bolj

zaskrbljeni in svoje znake opisujejo in sprejemajo bolj dramatično. Njihovo stanje je navadno nekoliko slabše in

klic po pomoči je izrazitejši. Zdravnik pa je pod stalnim pritiskom nujnih primerov, odgovornosti za precej večje

območje in število prebivalcev (17). Poleg tega predstavlja nujni dogodek za izvajalca stresno situacijo, v kateri

od njega ne moremo pričakovati, da se bo odzval zgolj kot hladen strokovnjak. Možnost strokovne napake je

zato v prvih stikih z nujnim stanjem veliko večja, kot kasneje na sekundarni ravni (18). Okolje bolnišnice je tudi

strokovno zoženo na določeno področje, medtem ko je okolje primarne zdravstvene dejavnosti široko in

nepredvidljivo, saj je spekter zdravstvenih problemov bistveno širši (6). Zato je razumljivo ravnanje večine

izvajalcev, da v negotovih primerih odgovornost prenesejo na bolnišničnega zdravnika, ki ima na razpolago širši

krog sodelavcev, boljšo tehnologijo, na razpolago ima daljši čas opazovanja in ima možnost izločiti javnost (18).

Skladnost diagnoz. 78,13 % vseh napotenih bolnikov je imelo opredeljeno napotno diagnozo, ki se je pri 78 % le

teh skladala z diagnozo v enoti IPP. V 22 % se diagnozi nista skladali.

Pri 21,87 % napotenih bolnikov v ambulanti NMP niso uspeli opredeliti diagnoze, temveč je bil opredeljen le

vodilni simptom ali znak. V enoti IPP so z diagnostičnimi postopki, ki so jim na voljo, pri le 35,71 % le teh uspeli

opredeliti diagnozo.



147

Ti rezultati se ujemajo s podatki v literaturi, kjer navajajo, da je anamneza ključna za oblikovanje diagnoze, saj v

okoli 56 % zadošča za njeno postavitev, telesni pregled pa prispeva dodatnih 17 %. Za preiskave velja, da

prispevajo 18 % k oblikovanju diagnoze (16). Glede na to, da imamo v ambulanti NMP v diagnostičnem

postopku pogosto na voljo le anamnezo in status, to pojasnjuje, zakaj uspemo opredeliti le 78 % diagnoz.

Poleg tega lahko te rezultate dodatno pojasnim še z dejstvom, da za delo v družinski medicini in pa še zlasti za

delo v ambulanti NMP velja, da ima zdravnik družinske medicine z bolniki številne, vendar kratkotrajne stike in

problem, ki ga mora reševati, spozna neposredno ob bolniku, odločitev pa mora sprejeti še v njegovi prisotnosti.

Poleg tega navadno nima niti časa niti možnosti za posvet z drugimi strokovnjaki ali za uporabo drugih pomagal

pri odločanju (16). V primarnem zdravstvenem varstvu so pogostejša začetna stanja bolezni, ko njene značilnosti

še niso povsem jasne. Slika take bolezni je v okolju, v katerem je nastala, drugačna (6). Vse odločitve pa mora

zdravnik sprejemati pod stalnim pritiskom nujnih primerov, odgovornosti za precej večje območje in število

prebivalcev (17). Glede na vse navedeno je 21,86 % napotenih bolnikov brez natančno opredeljene diagnoze in

le 22 % neskladanje diagnoz zelo dober rezultat.

SKLEP

Koliko od napotitev na urgentne službe je v Sloveniji neprimernih in bi se lahko rešile na nižji stopnji obravnave,

ne vemo (4). V Angliji ugotavljajo, da je glede na to kako pomembne so napotitve na nujno zdravljenje, tako za

posameznika kot za stroške v zdravstvenem sistemu, raziskav na tem področju premalo. Veliko pozornosti se

posveča zmanjšanju nepotrebnih napotitev, čeprav je iz literature razvidno, da je proces identifikacije teh

napotitev izjemno kompleksen (19). V moji raziskavi se je izkazalo, da med napotenimi bolniki prevladujejo

starejši bolniki z več boleznimi, pri katerih pričakujemo težji potek bolezni in zahtevnejše zdravljenje. Izkazalo

se je tudi, da med napotenimi bolniki prevladujejo bolniki z boleznimi, ki so najpogostejši vzrok za

hospitalizacijo v Sloveniji in da je 60,94 % napotenih bolnikov sprejetih na zdravljenje v bolnišnico. Glede na

obseg diagnostičnega postopka je le 6,25 % napotitev morda nepotrebnih. Navedbe, da so za neupravičeno in

neutemeljeno napotitev krivi pomanjkljivo strokovno znanje na osnovni ravni, časovna stiska, ki preprečuje

poglobljeno obravnavo, pa pomanjkanje/omejevanje sredstev za natančnejšo diagnostiko in pritisk bolnikov

zaradi nezaupanja v obravnavo na osnovni ravni ali zaradi osebnih dogovorov s specialisti na višjih ravneh, bi

morali ovrednotiti s kvalitativnim in kvantitativnim raziskovanjem (20).

LITERATURA

1. Kopčavar-Guček N. Sodelovanje med zdravniki družinske medicine in specialisti na različnih ravneh. Zdravniški vestnik 2003; 72

(11):619-24.

2. Vodopivec-Jamšek V. Sporazumevanje v urgentni medicini. Zbornik predavanj VII. regijskega seminarja o urgentni medicini, Nova

Gorica 2002; 21-35.

3. Kersnik J. Nujni primeri v družinski medicini. In:Švab I, Rotar-Pavlič D. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske

medicine SZD, 2002; 713-7.

4. Markovič S. Sodelovanje med zdravniki na različnih ravneh. Zdravniški vestnik 2003; 72(11):613-59.

5. Vodopivec-Jamšek V. Vloga sporazumevanja pri sočasnih boleznih in stanjih. Sočasne bolezni in stanja /22. učne delavnice za

zdravnike družinske medicine, Monografija, Ljubljana 2005; 11-8.

6. Švab I. Meje med primarno in sekundarno zdravstveno dejavnostjo. Zdravniški vestnik 2005; 74(12):745-833.

7. Rotar-Pavlič D, Kersnik J, Švab I. Napotitve v dejavnosti splošne medicine. Isis 2001; 10(4):48-50.

8. Švab I. Napotitve k specialistu in v bolnišnico. V: Švab I, Rotar-Pavlič D. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske

medicine SZD, 2002; 700-4.

9. Žižič B. Poslovnik kakovosti ZD Postojna. Postojna: Zdravstveni dom Postojna, maj 2010.



148

10. Bolič S. Predstavitev PHE Postojna. Predbolnišnična obravnava urgentnega internističnega bolnika, Zbornik predavanj, Postojna 2003;

9-14.

11. Katalog informacij javnega značaja Zdravstvenega doma dr. Franca Ambrožiča v Postojni/ Letno poslovno in računovodsko poročilo za

leto 2011. Dosegljivo 1.2.2013 na http://www.zd-po.si.

12. Toth M. Koriščenje zdravstvenih storitev po življenjskih obdobjih, zlasti po 65. letu starosti. Zdravniški vestnik 2004;73(10):731-5.

13. Eržen I, Govc-Eržen J. Javno zdravstveni pomen sočasnih bolezni in stanj. Sočasne bolezni in stanja /22. učne delavnice za zdravnike

družinske medicine, Monografija, Ljubljana 2005; 7-10.

14. Vajd R, Kmetič K. Analiza napotitev na internistično prvo pomoč iz enote nujne medicinske pomoči Ljubljana. Zbornik predavanj 14.

mednarodnega simpozija o urgentni medicini, Portorož 2007; 186-90.

15. Zdravstveni statistični letopis 2009. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja RS. Dosegljivo 1.2.2013 na http://www.ivz.si/..

16. Kersnik J. Odločanje v družinski medicini. V: Švab I, Rotar-Pavlič D, ur. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske

medicine, Slovenskega zdravniškega društva, 2002, 39-52.

17. Kersnik J. Oskrba bolnikov zunaj rednega delovnega časa. V: Švab I, Rotar-Pavlič D. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje

zdravnikov družinske medicine SZD, 2002; 709-12.

18. Kersnik J. Nujna medicinska služba na stopnji 1a. Medicinski razgledi1997; 36: 103–7.

19. Foot C, Naylor C, Imison C. The quality of GP diagnosis and referral. The King’s Fund 2010. Dosegljivo 1.2.2013 na

www.isabelhealthcare.com/.../Kings_Fund_Diagnosis.

20. Rotar-Pavlič D. Kako izboljšati komunikacijo - enovita zdravstvena dokumentacija. Zdrav vest 2005;74(12):745-833.

Sever D, Stojanović A, Gaceva A. Učinek brusnic pri cistitisu.


149


UČINEK BRUSNIC PRI CISTITISU


Dunja Sever1, Alenka Stojanović2, Anelia Gaceva3

UVOD

Vnetje sečnega mehurja (cistitis) je praviloma bakterijska okužba sečnega mehurja oziroma spodnjega dela sečil

(sečni mehur in/ali sečnica) (1,2). Bakterijske okužbe spodnjih sečil so pogost zdravstveni problem v ambulanti

družinske medicine, kar potrjujejo tudi slovenski zdravstveno-statistični podatki o najpogostejših vzrokih za

obisk v zunajbolnišničnem zdravstvenem varstvu na primarni ravni (2). V letu 2011 je bil akutni cistitis vzrok za

obisk v skupaj 48845 primerih (3). Bakterijske okužbe spodnjih sečil se pojavljajo pri obeh spolih, pri ženskah

pogosteje kot pri moških. Ena od oblik okužb sečil prizadene polovico žensk vsaj enkrat v življenju. Največje

tveganje za okužbo je pri spolno aktivnih ženskah. Razlogi za to so povezani z anatomijo ženskih sečil in

določenimi vedenjskimi dejavniki (zadrževanje vode, spolna dejavnost, uporaba diafragme, spermicidov) (2).

Najpogostejši povzročitelj akutnega nezapletenega cistitisa pri mlajših ženskah je Escherichia coli (80 %), v

manjšem deležu Staphylococcus saprophyticus (od 5 do 15 %), redko druge bakterije (Enterobacteriace,

Enterococci). Običajna pot širjenja okužbe je ascendentna - transuretralna, redko hematogena (1,2). Večina

bakterij, ki povzročajo okužbo sečil, izvira iz prebavil. Redkeje povzročajo okužbo sečil bakterije s kože ali iz

bolnišničnega okolja.

Zdravljenje je specifično in nespecifično. Specifično zdravljenje je usmerjeno na povzročitelja bolezni. Akutno

vnetje spodnjih sečil zdravimo empirično. Smernice za zdravljenje akutnih nezapletenih okužb spodnjih sečil kot

zdravilo prve izbire priporočajo kombinacijo trimetoprim-sulfametoksazol (160mg/800 mg na 12 ur), zdravljenje

običajno traja 3 dni (2,4). Za zdravljenje z zdravili druge izbire - fluorokinoloni se odločimo pri alergiji ali

dokazani rezistenci na trimetoprim-sulfametoksazol. Če je zdravljenje neuspešno ali se okužbe ponavljajo, je

potrebno izolirati povzročitelja in izbrati ustrezen antibiotik glede na antibiogram).

Pomembno je, da so bolnice poučene tudi o nespecifičnem zdravljenju in preventivnih ukrepih. Pomembna so

navodila o pitju čim več tekočine: 2 dl na uro čez dan (2-3 l/dan). Svetujemo tudi pogostejše odvajanje vode (na

dve do tri ure) in zgodnje odvajanje vode po spolnem odnosu. Pri ženskah po menopavzi uporaba lokalnega

estrogena zmanjša verjetnost ponovitve okužbe. Po podatkih iz literature naj bi imelo pri zdravljenju in

preprečevanju okužb sečil pozitiven učinek tudi pitje soka brusnic zaradi uroantiseptičnega delovanja (2).

1Dunja Sever, dr. med.., Zdravstveni dom Brežice, Černelčeva cesta 8, 8250 Brežice 2 Alenka Stojanović, dr. med., Zdravstveni inšpektorat RS, Parmova ulica 33, 1000 Ljubljana 3 Anelia Gaceva, dr. med., Zdravstveni dom Slovenj Gradec, Partizanska pot 16, 2380 Slovenj Gradec



150

ALI BRUSNICE POMAGAJO PRI CISTITISU?

Široka uporaba brusnic oziroma izdelkov iz brusnic, kot so sok, tablete, kapsule za zdravljenje in preprečevanje

in okužb sečil je pri nas v svetu znana več desetletij in je tudi predmet različnih raziskav.

Pri Cochranovi renalni skupini sta glede vprašanja učinkovitosti brusnic oziroma brusničnih izdelkov pri

zdravljenju in preprečevanju okužb sečil v teku dva sistematska pregleda randomiziranih kontroliranih poskusov

(RKP):

1. Sistematski pregled, katerega cilj je oceniti učinkovitost brusnic pri zdravljenju okužb sečil.

V sistematski pregled vključujejo RKP raziskave s podatki o uporabi brusničnega soka ali drugih brusničnih

proizvodov pri zdravljenju okužb sečil in sicer pri moških, ženskah ali otrocih, ki izpolnjujejo pogoje za vključitev

(5). Po zadnjih podatkih, datiranih meseca julija 2010, s pregledom raziskav niso našli kvalitetnega dokaza za to,

da brusnični sok ali drugi brusnični proizvodi učinkujejo pri zdravljenju okužb sečil(5). Za oceno so potrebne

nadaljnje vzporedne dvojno slepe raziskave, ki bi primerjale brusnični sok in druge brusnične izdelke naspram

placebu za oceno učinkovitosti brusničnih proizvodov pri zdravljenju okužb sečil (5,6).

2. Sistematski pregled, katerega cilj je oceniti učinkovitost brusnic pri preprečevanju okužb sečil.

Pred zadnjo posodobitvijo je veljalo, da so določeni dokazi, da brusnični sok lahko zmanjša število

simptomatskih okužb sečil v obdobju 12 mesecev zlasti pri ženskah s ponovitvami okužb sečil (rekurencami) (7).

Zaključki posodobljenega pregleda (zadnji podatki so datirani meseca julija 2012), ki je skupaj identificiral 24

raziskav (vključenih 4473 oseb), pri katerih so različne brusnične izdelke (sok, koncentrat, tablete, kapsule)

primerjali s kontrolo oziroma drugimi terapijami, pa so sledeči:

• za brusnični sok ni videti, da ima signifikanten pozitiven učinek pri preprečevanju okužb sečil

• neučinkoviti so bili tudi drugi brusnični proizvodi (tablete ali kapsule) (7).

SKLEP

Uporabo brusničnega soka in ostalih izdelkov iz brusnic glede na zadnje zaključke glede njihove dobrobiti pri

okužbah sečil ne moremo priporočiti za uporabo z namenom preprečevanja ali zdravljenja okužb sečil.



151

LITERATURA

1. European Association of Urology. Guidelines on Urological Infections. Dosegljivo na:

http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological%20infections_LR.pdf – Vpogled: 12.2.2014.

2. Car J, Marinko T. Zdravljenje nezapletene okužbe sečnega mehurja pri ženskah v družinski medicini. Zdrav Vestn 2003;72: 79-83.

3. Nacionalni inštitut za javno zdravje. ZUBSTAT (primarna raven) – prvih 5 vzrokov za obisk, 2006 – 2011. Dosegljivo na:

http://www.ivz.si/Mp.aspx?ni=46&pi=5&_5_id=65&_5_PageIndex=0&_5_groupId=185&_5_newsCategory=&_5_action=ShowNewsF

ull&pl=46-5.0 – Vpogled: 12.2.2014.

4. Taskovska M, Klemenc-Ketiš Z, Kersnik J. Upoštevanje smernic za zdravljenje nezapletene okužbe spodnjih sečil v dežurni ambulanti.

Zdrav Var 2013; 52: 1-8.

5. Jepson RG, Williams G, Mihaljevic L, Craig JC. Cranberries for treating urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev

1998;(4):CD001322.

6. Jepson RG, Mihaljevic L, Craig JC. Still waiting for evidence about whether cranberries are a useful treatment for urinary tract

infections. Dosegljivo na http://summaries.cochrane.org/CD001322/still-waiting-for-evidence-about-whether-cranberries-are-a-

useful-treatment-for-urinary-tract-infections - Vpogled: 12.2.2014.

7. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2012;(10):CD001321.

Arzenšek M, Maguša-Lorber N. Cepljenje v nosečnosti.


153


CEPLJENJE V NOSEČNOSTI


Maja Arzenšek1, Nataša Maguša-Lorber2

UVOD

V ambulanti družinske medicine se pogosto srečujemo z nosečnicami, katerih obravnava zahteva dodatna

znanja in izkušnje, še posebej, kadar se odločamo o morebitnem cepljenju nosečnice. Pogosto se ne čutimo

dovolj kompetentne za njihovo obravnavo, saj njihovo stanje zahteva posebno previdnost.

Da bi nosečnicam izbrani zdravnik družinske medicine lahko svetoval glede varnosti cepiv in ustrezno ukrepal v

primeru nujnega cepljenja in glede na to, da v slovenskem prostoru ne obstajajo splošne smernice glede

cepljenja v nosečnosti, sva se odločili pregledati literaturo na to temo in zbrati ustrezna priporočila.

AKTIVNA IMUNIZACIJA V NOSEČNOSTI

Imunost izzovemo z vnosom oslabljenih ali uničenih bakterij/virusov ali njihovih sestavin v telo in s tem

vzpodbudimo organizem k tvorbi protiteles proti antigenu (1).

Cepljenje z živimi cepivi v nosečnosti predstavlja teoretično tveganje za plod, zato so živa (oslabljena) virusna in

bakterijska cepiva med nosečnostjo kontraindicirana (2). Ženska, cepljena z živim cepivom, se mora izogibati

zanositvi še vsaj 28 dni po prejetju zadnjega odmerka živega cepiva (3).

Mrtva (inaktivirana) cepiva ne predstavljajo tveganja za plod in je njihova uporaba med nosečnostjo varna.

Raziskave niso pokazale hujših ali neobičajnih neželenih učinkov po cepljenju nosečnic (2,4,5).

PASIVNA IMUNIZACIJA V NOSEČNOSTI

Pasivna imunizacija pomeni dajanje imunoglobulinov oz. protiteles, ki jih je izdelal nek drug imuni organizem,

dovzetni osebi (nosečnici) z namenom, da bi ji zagotovili zaščito proti določeni bolezni. Pasivna imunizacija v

nosečnosti je varna in za plod ne predstavlja dodatnega tveganja. Zaščita je kratkotrajna in traja le toliko časa,

kot je življenjska doba vnesenih protiteles (1,2).

1Maja Arzenšek, dr. med.., Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor 2 Nataša Maguša-Lorber, dr. med., Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor



154

PREGLED CEPLJENJ V NOSEČNOSTI

V spodnji tabeli so cepiva razdeljena po sklopih in sicer na tista, ki so v nosečnosti priporočljiva, tista, ki se

priporočajo v določenih okoliščinah in tista, ki niso priporočljiva ali so celo kontraindicirana (živa cepiva). Pred

cepljenjem je treba ugotoviti, ali obstaja tveganje za okužbo nosečnice in ali koristi cepljenja odtehtajo tveganje

za morebitne neželene učinke cepiva. Za večino mrtvih cepiv ne obstajajo teoretični zadržki za cepljenje, če

obstaja tveganje za okužbo.

Tabela 1: Pregled cepiv za uporabo v nosečnosti in med dojenjem (6,7,8,9)

Cepivo Uporaba v nosečnosti Uporaba med dojenjem Opombe

Priporočena cepiva

Inaktivirano cepivo proti

gripi

Priporočljivo Priporočljivo Cepivo je varno za uporabo

v nosečnosti in med

dojenjem

Cepivo proti hepatitisu B Cepimo ob indikaciji Cepimo ob indikaciji Cepivo je varno za uporabo

v nosečnosti in med

dojenjem

Cepiva, ki so priporočljiva v določenih okoliščinah

Cepivo proti hepatitisu A Cepimo ob indikaciji Cepimo ob indikaciji Poekspozicijska zaščita,

potovanje v endemična

območja

Cepivo proti tetanusu,

davici in oslovskemu kašlju

Lahko cepimo v drugi

polovici nosečnosti, če je v

lokalnem okolju veliko

oslovskega kašlja (izvajajo

v ZDA)

Priporočljivo (»cocooning«

– izvajajo v ZDA, Nemčiji,

Franciji, Belgiji)

Ni dokazov o tveganju za

plod ali nosečnost

UVAJANJE NOVIH

SMERNIC?

Cepivo proti tetanusu in

davici (priporočilo je, da se

za poekspozicijsko zaščito

uporablja DiTe cepivo)

Cepimo ob indikaciji Cepimo ob indikaciji Ob poškodbi cepimo enako

kot pri splošni populaciji

(po smernicah za cepljenje

proti tetanusu )

Cepivo proti klopnemu

meningoencefalitisu

Cepimo ob indikaciji Cepimo ob indikaciji Ni dokazov o tveganju za

plod ali nosečnost

Cepivo proti poliomielitisu

– inaktivirano

Cepimo ob povečanem

tveganju izpostavitve

divjemu poliovirusu

Cepimo ob indikaciji Ni dokazov o tveganju za

plod ali nosečnost

Cepivo proti

pnevmokoknim okužbam,

polisaharidno

Cepimo ob indikaciji

(kronične bolnice)

Cepimo ob indikaciji

(kronične bolnice)

Ni dokazov o tveganju za

plod ali nosečnost

Za indikacije glej

nacionalna priporočila

(http://img.ivz.si/janez/22

30-7148.pdf )



155

Cepivo proti

pnevmokoknim okužbam,

konjugirano

Lahko cepimo ob indikaciji

(kronične bolnice)

Lahko cepimo ob indikaciji

(kronične bolnice)

Ni podatkov o uporabi v

nosečnosti

Cepivo proti

meningokoknim okužbam,

konjugirano

Cepimo ob indikaciji Cepimo ob indikaciji Ni podatkov o uporabi v

nosečnosti

Cepivo proti steklini Cepimo ob indikaciji za

poekspozicijsko profilakso

Cepimo ob indikaciji Pomanjkanje dokazov

Cepiva, ki niso priporočljiva

Cepivo proti humanim

papilomskim virusom

Ni priporočljivo Cepimo ob indikaciji Zelo omejeni podatki o

uporabi cepiva v

nosečnosti in med

dojenjem

Cepiva, ki so kontraindicirana v nosečnosti (živa cepiva)

Cepivo proti ošpicam,

mumpsu in rdečkam

Kontraindicirano Cepimo, če še ni bila

cepljena

Ni poznanih učinkov na

plod, le teoretično

tveganje

Nehoteno cepljenje med

nosečnostjo ni razlog za

prekinitev nosečnosti

Cepivo proti noricam Kontraindicirano (dovzetne

cepimo takoj po porodu)

Priporočljivo za dovzetne Ni poznanih učinkov na

plod, le teoretično

tveganje




Cepivo proti tuberkulozi Kotraindicirano Se ne priporoča, razen če

obstaja zelo visoko

tveganje za okužbo

Cepivo proti rumeni mrzlici Kontraindicirano Kontraindicirano Zelo omejeni podatki o

tveganju za plod






156

NOVOSTI, KI SE NAM MORDA OBETAJO

Ameriške smernice zaradi porasta pertusisa pri dojenčkih v Ameriki priporočajo cepljenje nosečnice s

kombiniranim mrtvim cepivom proti davici, tetanusu in oslovskemu kašlju (Di-Te-Per) (2). Enkratni odmerek

cepiva se priporoča v vsaki posamezni nosečnosti, ne glede na prejšnja cepljenja. Cepi se lahko kadarkoli med

nosečnostjo, optimalni čas je med 27. in 36. tednom nosečnosti, saj pride takrat do največjega maternalnega

odziva protiteles in pasivnega prehoda skozi placento. S takim režimom cepljenja bi zmanjšali obolevnost,

hospitalizacijo in smrtnost za pertusisom pri dojenčkih v primerjavi s cepljenjem po porodu.

Glede na ameriške smernice je cepljenje v nosečnosti torej varno in priporočljivo. Tudi v Evropi lahko opažamo

vedno večjo usmerjenost k cepljenju nosečnic zaradi porasta in preprečitve oslovskega kašlja pri dojenčkih. Tako

se npr. v Belgiji, Franciji in Nemčiji že uporablja strategija »cocooning« , kar pomeni cepljenje matere, ožjih

družinskih članov in vseh, ki bi lahko prišli v tesen stik z novorojenčkom z Di-Te-Per cepivom v enkratnem

odmerku z namenom preprečiti prenos bolezni na novorojenčka. Cepljenje se priporoča vsaj 2 tedna pred prvim

stikom z novorojenčkom, najbolje pa že v prenatalnem obdobju. S to strategijo bi se naj po matematičnem

modelu smrtnost dojenčkov zaradi pertusisa zmanjšala do 38 % (3).

Glede na razmeroma novo strategijo je raziskav o uspešnosti le-te še malo, vendar pa prve raziskave že kažejo

dobre rezultate pri preprečevanju pertusisa pri novorojenčkih in dojenčkih. Tako o vpeljavi »cocooninga«

razmišljajo tudi v Italiji(3) pa tudi v drugih državah.

SKLEP

Cepiva lahko v grobem delimo na mrtva in živa. Mrtva oziroma inaktivirana cepiva so v nosečnosti večinoma

varna, živa cepiva so v nosečnosti kontraindicirana. Pri vsaki posameznici je potrebno pretehtati, ali koristi

cepljenja odtehtajo morebitno tveganje.

V svetu je v zadnjih letih prišlo do sprememb v priporočilih za kombinirano cepljenje proti tetanusu, davici in

oslovskemu kašlju v nosečnosti, uvaja se cepljenje nosečnic, s katerim bi naj preprečili oziroma zmanjšali

pojavnost oslovskega kašlja pri dojenčkih.

V Sloveniji smernic za cepljenje nosečnic še nimamo, morda lahko v prihodnje pričakujemo spremembe na tem

področju. Do takrat pa vam morda pričujoč članek lahko olajša odločanje pri cepljenju nosečnic.

Prispevek pregledali: Dr. Marta Grgič-Vitek, dr. med., spec. epidem. in izred. prof. Marija Petek-Šter, dr.med.,

spec. druž. med.



157

LITERATURA

1. Marolt – Gomišček M, Radšel – Medvešček A. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram; 2002.

2. Center for disease control and prevention. Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphteria toxoid, and

acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women – advisory committee on immunization practices (ACIP); MMWR, 2013;

62(07):131-135. (PubMed)

3. Blangiardi F, Ferrera G. Reducing the risk of pertissis in newborn infants. J Prev Med Hyg. 2009 Dec;50(4):206-16.

4. Center for disease control and prevention. Guidelines for vaccinating pregnant women. CDC, 2013. Dostopno na:

http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/preg-guide.htm (PubMed)

5. The american college of obstetricians and gynecologists. Committee opinion. Update on immunization and pregnancy: tetanus,

diphtheria, and pertussis vaccination. Obstetrics & Gynecology 2013; 121 (6): 1411 – 1414. (PubMed)

6. Public Health Agency of Canada. Canadian immunization guide. Vaccination of specific population. Immunization in pregnancy and

breastfeeding. PHAC, 2013. Dostopno na: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p03-04-eng.php

7. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Enotni dokument vseh cepiv in specifičnih imunoglobulinov. NIJZ; 2012. Dostopno na:

http://www.ivz.si/cepljenje/strokovna_javnost/informacije_o_cepivih?pi=18&_18_view=item&_18_newsid=2096&pl=256-18.0.

8. Javna agencija Republika Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke. SMPC – ji posameznih cepiv.

9. Medicinski razgledi. Cepljenja v nosečnosti. Medicinski razgledi, 2004; 43; S43.

Elbl T, Podlesek T, Sekereš N, Aladič E. Akutna nezapletena bolečina v križu – smiselnost uporabe …


159


AKUTNA NEZAPLETENA BOLEČINA V KRIŽU – SMISELNOST UPORABE

INTRAMUSKULARNE TERAPIJE (KETOPROFEN, DIAZEPAM, DEKSAMETAZON)


Tamara Elbl1, Tanja Podlesek 2, Natalija Sekereš3, Edit Aladič4

UVOD

V okviru modula Na dokazih temelječa medicina smo si zadale nalogo, da raziščemo smernice za obravnavo

akutne nezapletene bolečine v križu in zdravljenje le-te. Zdravniki družinske medicine se med svojim delom zelo

pogosto srečujemo z akutno bolečino v križu pri odraslih. Načini lajšanja bolečine v križu so različni. Nas je

zanimalo predvsem:

a) kakšne so smernice za obravnavo akutne bolečine v križu,

b) ali obstajajo resnične prednosti intramuskularne terapije pred per os zdravljenjem akutne bolečine v križu,

saj se zdravniki za njo še vedno odločajo,

c) ali je smiselna uporaba ketoprofena, diazepama in deksametazona pri zdravljenju akutne nezapletene

bolečine v križu.

AKUTNA NEZAPLETENA BOLEČINA V KRIŽU

Bolečina v križu je bolečina v predelu med spodnjim robom 12. rebra in glutealno gubo. Sem spada tudi v nogo

prenesena bolečina ali ishialgija, ki jo izkusi okoli 12 % bolnikov. Akutna bolečina v križu traja do 6 tednov in je

pogost vzrok za obisk splošne ambulante. Vsaj enkrat v življenju prizadene 60 do 80 % populacije in je eden

izmed vodilnih vzrokov za začasno nezmožnost za delo. V industrializiranih državah prizadene vsaj 70 %

populacije kadarkoli v življenju (1,2,3). Leta 2004 je bila v Sloveniji na prvem mestu po številu izgubljenih

delovnih dni. Kot taka predstavlja javno zdravstveni problem, ker se pojavlja pri prebivalcih v velikem odstotku,

negativno vpliva na kakovost življenja bolnikov in stroške zdravstvene oskrbe (4). Pod pojmom bolečina v križu

se predvsem v kroničnih primerih skrivajo nezadovoljstvo na delovnem mestu, psihične in socialne težave, tudi

rentne tendence, ki stroške obravnave še povečujejo (3).

1Tamara Elbl, dr. med.., ZD Gornja Radgona, Partizanska cesta 40, 9250 Gornja Radgona 2 Tanja Podlesek, dr. med., ZD Murska Sobota, Grajska ulica 24, 9000 Murska Sobota 3 Natalija Sekereš, dr. med., ZD Lendava, Kidričeva 34, 9220 Lendava 4 Edit Aladič, dr. med., ZD Lendava, Kidričeva 34, 9220 Lendava



160

Vzroki za akutno bolečino v križu so prevelika telesna obremenitev, težko fizično delo in hudi telesni napori,

pogosto sklanjanje, zvijanje, dvigovanje, potegovanje ali porivanje predmetov, ponavljajoči gibi, prisilne drže,

vibracije, degenerativne spremembe, telesna nedejavnost, pogosta je tudi idiopatska bolečin. V večini primerov

je bolečina enostavna, redkeje prenesena ali radikularna ali pa gre za možnost resne spinalne patologije (2).

V smernicah za obravnavo akutne nezapletene bolečine v križu je poudarek na peroralnem analgetičnem

zdravljenju in po potrebi uvedba mišičnih relaksantov. Poudarek je tudi na spodbujanju bolnikov, da nadaljujejo

z vsakodnevnimi aktivnostmi, in na čim prejšnji vrnitvi na delovno mesto (2).

Pri zdravljenju bolečine v križu se zdravniki poslužujejo številnih metod, ki slonijo bolj na tradicionalnih izkušnjah

kot pa na dokazih temelječi medicini. Vse bolj pereč je tudi problem pomanjkanja učinkovitih zdravil, ki hkrati ne

bi povzročala neželenih stranskih učinkov na prebavilih in ledvicah (3). Pri svojem delu v ambulanti smo opazile,

da se številni zdravniki pri obravnavi bolečine v križu poslužujejo kombinacije treh učinkovin, in sicer

ketoprofena, deksametazona ter diazepama. Odločijo se za intramuskulano aplikacijo učinkovin, čeprav je

priporočena peroralna analgetična terapija, pri aplikaciji učinkovine z injekcijo v mišico obstajajo tveganja za

resnejše zaplete, obstaja tudi vprašanje stroškovne učinkovitosti.

KAKŠNE SO SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE BOLEČINE V KRIŽU?

Bolečina v križu je bolečina v predelu med spodnjim robom 12. rebra in glutealno gubo. V večini primerov je

bolečina enostavna, redkeje prenesena ali radikularna ali pa gre za možnost resne spinalne patologije. Med

množico bolnikov z enostavno bolečino v križu moramo poiskati tiste, kjer obstaja možnost resne spinalne

patologije ali prenosa bolečine iz sosednjih struktur. Po podatkih iz literature naj bi šlo za enostavno bolečino v

križu v 85-90 %, radikularno 10 %, kompresijski zlomi vretenc povzročajo bolečino v 4 %, neoplazme v 1 %, 1 do

3 % bolnikov pa naj bi imelo zdrs medvretenčne ploščice (2).

Smernice priporočajo paracetamol kot zdravilo prve izbire, šele nato nesteroidne antirevmatike, zaradi močnega

spazma mišične relaksanse (diazepam, tizanidin, baklofen), v primeru vztrajanja bolečin pa šibke opioide kot je

tramadol. Močni opioidi imajo mesto pri zdravljenju kronične bolečine v križu s patomorfološkim substratom in

nenormalnimi izvidi slikovnih preiskav, a je zaradi stranskih učinkov in možnosti razvoja odvisnosti ali tolerance

potrebna previdnost (1,2,3). Predpisana terapija se mora jemati v rednih časovnih intervalih. Pomembno je, da

bolnika ustrezno informiramo o bolezni in ga pomirimo. Počitek v postelji se za zdravljenje ne priporoča,

bolnikom svetujemo, da nadaljujejo z vsakodnevnimi aktivnostmi in se čim prej vrnejo na delovno mesto.

Bolnike, ki po šestih tednih še ne opravljajo dnevnih aktivnosti ali ne nastopijo dela, napotimo na fizioterapijo

(1,2).



161

ALI OBSTAJAJO RESNIČNE PREDNOSTI INTRAMUSKULARNE TERAPIJE

PRED PERORALNIM ZDRAVLJENJEM AKUTNE BOLEČINE V KRIŽU, SAJ

SE ZDRAVNIKI ZA NJO ŠE VEDNO ODLOČAJO?

V prid uporabe peroralnih analgetikov govorijo smernice za obravnavo bolečine v križu. Pri aplikaciji učinkovine

z injekcijo v mišico obstajajo tveganja za resnejše zaplete – okužba na področju vbrizganega zdravila, katerega

posledica je vnetni infiltrat, absces in nekroza mišičnega ali subkutanega tkiva, hematom v področju vbrizganega

zdravila, bolečina ali vnetje ishiadičnega živca, brazgotinjenje (fibroza) vezivnega tkiva v mišici in atrofija mišic,

bolečina pri ali po vbrizgavanju, nekroza podkožnega tkiva zaradi kemičnega vpliva zdravil, aseptični infiltrati v

mišici ali podkožju, alergijska reakcija ter Nicolau sindrom (5,6,7,8).

Primerjale smo farmakokinetiko paracetamola, ketoprofena, diazepama in deksametazona ter ugotovile, da s

tega stališča ni bistvene prednosti pri aplikaciji učinkovin v mišico, saj se paracetamol, ki je analgetik prve izbire

in se uporablja per os, hitro in popolno absorbira iz prebavil. Maksimalno plazemsko koncentracijo doseže 30-60

minut po zaužitju. Razpolovni čas je 2+/-0,4 ur. Biološka uporabnost je 70 %. Večinoma se presnovi v jetrih.

Izločuje se s sečem, 85 % v 24 urah. Ketoprofen se hitro absorbira iz prebavil in doseže maksimalno plazemsko

koncentracijo pri per os uporabi po 1 uri in 22 minutah. Pri intramuskularni uporabi zdravilo po 15 minutah

preide v kri, maksimalno plazemsko koncentracijo doseže po 2 urah. Biološka uporabnost je več kot 90 %.

Presnavlja se v jetrih, biološka razpolovna doba je 2 uri. Izločuje se s sečem v 80 %, z blatom 10 %. Klinični

učinek deksametazona po intramuskularni uporabi nastopi po 8 urah, deluje pa 17 do 28 dni, razpolovna doba

je 24-72 ur. Presnavlja se v jetrih, ledvicah in v tkivu, direktna razgradnja je v celicah. Izločuje se s sečem. Zelo

hitro se absorbira iz prebavil. Pri intramuskularni uporabi diazepama je absorpcija pri nekaterih bolnikih slabša

in učinek nastopi kasneje kot pri per os terapiji. Razpolovni čas v telesu je 15-90 minut, presnavlja se v jetrih (9).

Prednost paracetamola pred ketoprofenom je, da ne draži želodčne sluznice, poslabšuje ledvičnega delovanja in

srčnega popuščanja pri polimorbidnih bolnikih. Deksametazon ima kot kortikosteroid številne stranske učinke (2,

9).

Terapija v obliki injekcij ima tudi placebo učinek, ki dodatno okrepi analgetični učinek učinkovin. Placebo je snov,

ali poseg, za katerega je prejemnik (ali izvajalec zdravljenja) prepričan, da bo nanj učinkoval blagodejno.

Pričakovane pozitivne spremembe se lahko v določenih okoliščinah tudi realizirajo, kljub odsotnosti specifičnih

kemičnih vplivov placebo substance. Razlog za nekatere učinke placebo efekta leži v vplivu možganov na telo

preko številnih fizioloških mehanizmov (uravnavanje hormonov, percepcija bolečine). Placebo učinek se najbolj

izrazi pri subjektivnem doživljanju simptomov bolezni (stopnja bolečine, splošno počutje, glavoboli, depresija

itd.) ter pri modifikaciji stanj, na katere imajo možgani močan vpliv (krvni pritisk, anksioznost, dojemanje

bolečine). Po drugi strani je placebo efekt odsoten pri stanjih, na katere možgani nimajo vpliva oz. je ta vpliv

zanemarljiv (zlomi, travmatske poškodbe, infekcije, rakava obolenja). Bolnikova pričakovanja so pomembna za

razumevanje placebo učinka. Postopki, ki jih bolniki zaznavajo kot bolj »dobre« imajo močnejši placebo učinek

kot tisti, ki niso »tako dobri«. Bolniki zaznavajo injekcije kot superiorne peroralnim oblikam zdravil (10).



162

Primerjale smo tudi dnevne stroške za različne oblike terapij. Dnevna cena per os zdravljenja s paracatamolom

500 mg (3x2 tableti) je 0,78 evrov, z ibuprofenom 400 mg (3x1 tableta) je 0,40 evrov, naproksenom 550 mg (2x1

tableta) 0,78 evrov, ketoprofenom 100 mg (2x1 tableta) 0,42 evrov, tramadol 50 mg (3x1 tableta) 0,50 evrov.

Medtem ko stane enkratna aplikacija deksametazona 4 mg, ketoprofena 100 mg in diazepama 100 mg 1,66

evrov brez vračunanih stroškov aplikacije zdravil (11). Stroški so večji pri intramuskularni terapiji. Potrebno je

tudi poudariti, da aplikacija injekcij vpliva tudi na organizacijo dela v ambulanti (lahko poveča gnečo).

ALI JE SMISELNA UPORABA KETOPROFENA, DIAZEPAMA IN DEKSAMETAZONA

PRI ZDRAVLJENJU AKUTNE NEZAPLETENE BOLEČINE V KRIŽU?

Bolečina je neprijetno senzorično in čustveno doživetje povezano z dejansko ali potencialno okvaro tkiva. Vedno

je subjektivno doživetje. Bolečinska pot poteka preko nociceptorjev, katerih telesa se nahajajo v spinalnih

ganglijih. Nociceptorji nimajo zgolj vloge v aferentnem dotoku informacij v centralno živcevje, ampak lahko

delujejo tudi kot efektorji, in sicer tako da inducirajo vnetje preko mediatorjev, ki se ob vzdraženju izločajo na

njihovem perifernem delu. Ti mediatorji povzorčajo vazodilatacijo, degranulacijo mastocitov in privlačijo

levkocite na mesto vnetja. Prek tega mehanizma, ki mu pravimo sekundarna aktivacija nociceptorjev, ali

aksonski refleks, se ojači vnetni odziv na okvaro tkiva (12).

Ketoprofen zavira nastajanje prostaglandinov, levkotrienov in zavira cikloosigenazo COX-1 in COX-2. Kot tak

deluje protivnetno, zmanjša oteklino. Za razliko od paracetamola, ki deluje osrednje analgetično in ki ima le

šibko protivnetno delovanje. Diazepam je mišični relaksans, deluje prek benzodiazepinskih receptorjev.

Pomemben je tudi njegov anksiolitični učinek. Zaradi bolečine je vzdražen simpatični živčni sistem. Negativna

čustva in stres povečujejo kontrakcijo mišic, kar dodatno povečuje bolečino. Po smernicah obravnave akutne

bolečine v križu so spazmolitiki tudi priporočeni, če sam analgetik ni dovolj učinkovit. Tudi deksametazon

preprečuje tvorbo prostangalndinov, tromboksanov, citokinov in levkotrienov, kot tak deluje protivnetno,

antiedematozno in imunosupresivno (8, 13).

Glede na farmakodinamiko uporabljenih učinkovin bi bila njihova uporaba smiselna, ampak je vprašanje, ali vsi

ti učinki odtehtajo neželene učinke, ki jih imajo nesteroidni antirevmatiki in kortikosteroidi.



163

SKLEP

Med pregledom literature smo prišle do sklepa, da bi bila uporaba ketoprofena, diazepama in deksametazona

glede na njihovo farmakodinamiko smiselna, vprašanje smiselnosti uporabe intramuskularno pa je vprašljivo, saj

ne prinaša toliko prednosti proti peroralni terapiji, npr. ketoprofen se hitro absorbira iz prebavil in doseže

maksimalno plazemsko koncentracijo pri per os uporabi po 1 uri in 22 minutah, pri intramuskularni uporabi pa

maksimalno plazemsko koncentracijo doseže šele po 2 urah. Pri intramuskularni uporabi diazepama pa je

absorpcija pri nekaterih bolnikih celo slabša in učinek nastopi kasneje kot pri per os terapiji. V našem

razmišljanju pa ne smemo zanemariti stranskih učinkov, ki so pri uporabi teh zdravil bodisi intramuskularno

bodisi peroralno številni. Dodatna slabost intramuskularne terapije pa je še možnost številnih, čeprav redkih

zapletov, ki lahko ogrozijo posameznikovo zdravje. Zaključimo lahko, da v več pogledih intramuskularna terapija

ni smiselna kot prva terapija izbora pri obravnavi bolnikov z akutno bolečino v križu. Tudi sama kombinacija, ki je

smiselna, če upoštevamo patofiziologijo bolečine, ni primerna kot prvi izbor terapije, saj ima številne stranske

učinke. Kar upoštevajo tudi same smernice za obravnavo akutne bolečine v križu. Kombinacija se ne splača tudi

stroškovno. Bolnike moramo izobraziti o naravi bolezni, jim predstaviti možne zaplete dajanja zdravil v mišico in

jim pojasniti, da takšna terapija ne prinaša hitrejšega nastopa analgetičnega delovanja oziroma samega

okrevanja. Spodbujati jih moramo pri nadaljevanju vsakodnevnih aktivnosti. Torej je obravnava bolnika v skladu

s smernicami najbolj smiselna.

LITERATURA

1. Žorž G, Bulc M, Kolšek M, Švab I. Bolnik z akutno bolečino v križu v ambulanti splošne medicine: Klinične smernice. Novo mesto: Krka;

2003.

2. Van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, Gil del Real MT, Hutchinson A et al. European guidelines for the management of acute

nonspecific low back pain in primary care. Dosegljivo na: http://www.backpaineurope.org/web/files/WG1_Guidelines.pdf

3. Hvala I, Žorž G. Ocena jakosti akutne bolečine v križu in obravnava bolnikov v ambulanti splošne medicine [specialistična naloga].

Ljubljana: Univerza v Ljubljani, 2010.

4. Komadina R. 5-letno poročilo projekta Svetovne zdravstvene organizacije Desetletje gibal. ISIS 2006; Okt: 175-84.

5. Kim SK, Kim TH, Lee KC. Nicolau syndrome after intramuscular injection: 3 cases. Arch Plast Surg. 2012 May;39(3):249-52.

6. Kose KC, Altinel L, Isikb C, Komurcuc E, Mutlud S, Ozdemire M. Bilateral post-injection fibrosis of the gluteal region mimicking lumbar

disc herniation: a case report. Orthop Rev (Pavia). 2009 Oct 10;1(2):e25.

7. Dill-Müller D. Medical emergencies following dermatological injections and infusions. Hautarzt. 2006 Mar;57(3):195-201.

8. Grass H, Schuff A, Bertram C, Rothschild MA. Intramuscular application of diclofenac--case report and critical consideration of a

therapeutic measure. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2004 Jul-Aug;142(4):489-92.

9. Rang HP et al. Rang & Dale's Pharmacology, 7th Edition. Elselvier Health Sciences, 2011.

10. Amanzio M, Benedetti F. Neuropharmacological dissection of placebo analgesia: expectation-activated opioid systems versus

conditioning-activated specific subsystems. J Neurosci. 1999 Jan 1;19(1):484-94.

11. Register zdravil Republike Slovenije XII, Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije. Ljubljana, 2010. Dosegljivo na:

http://www.ivz.si/register/

12. Garland EL. Pain Processing in the Human Nervous System: A Selective Review of Nociceptive and Biobehavioral Pathways. Prim Care.

2012 September; 39(3): 561–571.

13. Kuritzky L, Samraj GP. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of low back pain. J Pain Res. 2012;5:579-90. doi:

10.2147/JPR.S6775. Epub 2012 Nov 28.

Pešić M, Cencič M. Nefarmakološko zdravljenje akutne bolečine v križu.


165


NEFARMAKOLOŠKO ZDRAVLJENJE AKUTNE BOLEČINE V KRIŽU


Maja Pešić1, Maja Cencič2

UVOD

Pri zdravljenju akutne bolečine v križu se poslužujemo tako farmakoloških kot tudi nefarmakoloških metod

zdravljenja. Slednje so zelo pomembne, saj se jih bolniki poslužujejo tudi brez predhodnega posveta z

zdravnikom. V večini so metode preproste, lahko izvedljive in varne. Velikokrat so tudi zadosti učinkovite, da

bolnik z bolečino v križu sploh ne obišče zdravnika. Bolniki z akutno bolečino v križu se poslužujejo tudi

farmakološkega samozdravljenja, saj sta npr. paracetamol in naproksen dostopna tudi brez zdravniškega

recepta. Za zdravnika družinske medicine je tako pomembno, da pozna nefarmakološke načine zdravljenja

bolečine v križu, njihovo dostopnost, učinkovitost in morebitne stranske učinke ter kontraindikacije posamezne

metode.

DEJSTVA O BOLEČINI V KRIŽU

Bolečina v križu je opredeljena kot bolečina, ki je locirana med spodnjim robom reber in zgornjim delom

zadnjice, vključuje lahko tudi išias z bolečino, ki izžareva iz križa po zadnji strani stegna in navzdol proti kolenu. O

akutni bolečini v križu govorimo kadar traja manj kot 6 tednov (1).

Akutna bolečina v križu je pomembna zaradi velike pojavnosti med ljudmi, zlasti v njihovem najbolj

produktivnem življenjskem obdobju. Najmanj enkrat v življenju se z njo sreča 60-80 % ljudi. Pri približno polovici

bolnikov mine v dveh tednih. Navadno ne zapušča trajnih posledic, lahko pa za krajši čas onesposobi bolnika. V

veliki večini primerov lahko bolnike z akutno bolečino v križu v celoti obravnava zdravnik družinske medicine, le

malo bolnikov je potrebno napotiti. Eno izmed stanj, ki je treba hitro spoznati in takoj napotiti, je sindrom caude

equinae (ishialgična bolečina v obeh nogah, parestezije v obliki jahalnih hlač, sfinkterske in spolne motnje) (1,2).

Poznamo več vzrokov za bolečino v križu. Najpogostejša je enostavna bolečina v križu, kjer gre za nateg

lumbalnega dela, nestabilnost v lumbosakralnem predelu, osteoartritis tega predela ali spinalno stenozo. Pri

enostavni bolečini v križu ugotovimo spazem paravertebralnega mišičja, omejen zaklon in odklon na prizadeti

strani, pogosto je omejena lumbalna fleksija. Pri radikularni bolečini v križu gre za kompresijo ali draženje

živčnih korenin L3 do L5 in pa S1 do S3, lahko pa gre za draženje samega ishiadičnega živca. Vzrokov zato je več

in sicer gre lahko za herniacijo medvretenčne ploščice, degeneracijo medvretenčne ploščice, lahko gre za

spondilolistezo, lahko za spialno stenozo, tumorje v predelu ledvene hrbtenice itd. Bolečina v križu je lahko tudi

prenesena bolečina iz okolnih struktur. Lahko gre za bolezni ledvic, artrozo kolka, ginekološke bolezni itd. (1-5).

Zdravljenje akutne bolečine v križu je farmakološko, nefarmakološko in v izjemnih primerih tudi kirurško.

1Maja Pešić, dr. med.., Zasebni zdravstveni zavod Pešić - Izola, Ul. Oktobrske revolucije 11, 6310 Izola 2 Maja Cencič, dr. med., ZD Koper, Dellavallejeva ulica 3, 6000 Koper



166

Nujna je ustrezna kombinacija različnih metod zdravljenja. Načeloma velja, da nobena posamezna oblika

zdravljenja akutne bolečine v križu ni najbolj učinkovita.

Nefarmakološko zdravljenje akutne bolečine v križu

Izobraževanje bolnika – zelo koristno je, da bolniku zagotovimo informacije o naravi bolezni. Bolnika poučimo,

da je akutna bolečina v križu skoraj vedno prehodne narave in da praviloma popolnoma izzveni v obdobju od

enega do šestih tednov.

Ležanje v postelji se v primerjavi s placebom ni izkazalo za učinkovito ne pri lajšanju bolečin niti pri hitrosti

okrevanja. Če je počitek daljši od dveh dni je značilno podaljšano okrevanje.

Dnevne aktivnosti – prej odpravijo bolečino, zmanjšajo dolgotrajno onesposobljenost, skrajšajo bolniški stalež.

Priporoča se, da bolnik ostane čim bolj aktiven, nadaljuje naj z običajnimi telesnimi dejavnosti in telesno

aktivnost postopoma povečuje, znotraj meja bolečine. Bolniki pa naj omejijo tako vadbo, ki jim povzroča širjenje

bolečine. Priporoča se hiter povratek na delo, ker delo razen nekaj neugodja bolnikom ne škodi (1-4, 6).

McKenzie metoda (oblika samozdravljenja s posebno vadbo, ki jo sprva nadzorujejo fizioterapevti) je po

nekaterih raziskavah nekoliko bolj učinkovita kot pasivno zdravljenje (tople obloge, masaže). Niso pa uspeli

dokazati, da je metoda bolj učinkovita kot ohranjanje običajne dnevne aktivnosti bolnika, kvečjemu nasprotno

(6-10).

Manipulacija – z manipulacijo, ki jo izvaja izkušen terapevt (kiropraktik, fizioterapevt, fiziater) kratkotrajno

zmanjšamo bolečino, povečamo gibljivost in zadovoljstvo bolnika. Metoda je v rokah izkušenih terapevtov

varna. Kontraindikacije za spinalno manipulacijo so resni in napredujoči nevrološki zapleti (8, 11-13).

Lokalno gretje je koristno. V primerjavi s placebom dokazano zmanjša bolečino in nestabilnost ledvenega

predela. Nekatere raziskave opisujejo celo boljši učinek lokalnega gretja kot zdravljenje z paracetamolom in celo

z nesteroidnimi antirevmatiki (2,6,7).

Akupunktura je dokazano koristen način zdravljenja akutne bolečine v križu in sicer ne glede na to katero vrsto

akupunkture se na bolniku izvaja (14,15).

Kinesio taping je novejša metoda zdravljenja s trakovi. O učinkovitosti je bilo narejenih le nekaj raziskav, ki

nakazujejo, da metoda učinkovito zmanjša bolečino v križu v prvih dneh. Več raziskav bo še potrebno opraviti

(16-18).

Fizioterapija:

• Trakcija se ni izkazala za učinkovit način zdravljenja. Ne zmanjša bolečine, ne skrajša resni zapleti.

• TENS in ultrazvok - v pregledani literaturi nismo našli dokaza, da bi bilo zdravljenje s TENSom in UZ

učinkovito

• Diadinator je ravno tako vprašljivo koristen način zdravljenja

• Masaža : njena učinkovitost pri akutni bolečini v križu je vprašljiva1,3,4



167

Zaključimo lahko, da je zaenkrat premalo trdnih dokazov za opredelitev najučinkovitejše nefarmakološke

terapije akutne bolečine v križu. Dokazano učinkovite tovrstne terapije pa so lokalno gretje, spinalna

manipulacija, akupunktura in nasvet »ostanite aktivni«.

SKLEP

Pri vsakem bolniku z akutno bolečino v križu temeljito opravimo anamnezo in klinični pregled. Potem, ko smo

postavili diagnozo in smo bolnika pomirili ter mu obrazložili, da gre za pogosto bolezen, ki v večini primerov

popolnoma izzveni, mu lahko od nefarmakoloških načinov zdravljenja svetujemo lokalno gretje lumbalnega

predela. Če bolečina vztraja nekaj tednov svetujemo še spinalno manipulacijo pri izkušenem terapevtu. V

Sloveniji ni navade, da bi akutno bolečino v križu zdravili z akupunkturo, čeprav je dokazano učinkovita metoda

zdravljenja. Svetujemo lahko tudi rabo Kinesio trakov. Bolnikom svetujemo tudi naj ostanejo karseda telesno

aktivni.



168

LITERATURA

1. Žorž G, Švab I, Rotar-Pavlič D,eds. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD;2012:17-24.

2. Kert S. Priporočilo za težave z lumbalno hrbtenico. VI. Zadravčevi dnevi; Fizikalna medicina, rehabilitacija in zdraviliško zdravljenje v

ambulanti družinske medicine, Moravske Toplice. Sep 2013

3. Speed C. Low back pain. BMJ (Clinical research ed.)2004 May; 328 (7448): 1119–21 (PubMed)

4. Luijsterburg Pim AJ, Verhagen Arianne P, Ostel Raymond WJG, Os Ton AG, Peul Wilco C, Koes Bart W(2007). Effectiveness of

conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome:a systematic review. European Spine Journal, 2007 Jul; 16 (7): 881–

899 (PubMed)

5. Vengust R. Degenerativne bolezni ledvene hrbtenice in operativno zdravljenje. Celje: Mavrica; 2009

6. Hall H, McIntosh G. Low back pain (acute). Clin Evid (Online). 2008 Oct 3;2008: 1102. (PubMed)

7. Finestone AS, Raveh A, Mirovsky Y, Lahad A, Milgrom C. Orthopaedists' and family practitioners' knowledge of simple low back pain

management. Spine (Phila Pa 1976) 2009 Jul 1;34(15):1600-3. (Pub Med)

8. Paatelma M, Kilpikoski S, Simonen R, Heinonen A, Alen M, Videman T. Orthopaedic manual therapy, McKenzie method or advice only

for low back pain in working adults: a randomized controlled trial with one year follow-up. J Rehabil Med 2008 Nov; 40(10):858-63

(Pub Med)

9. Machado LA, de Souza Mv, Ferreira PH, Ferreira ML. The McKenzie method for low back pain: a systematic review of the literature

with a meta-analysis approach. Spine (Phila Pa 1976) 2006 Apr 20; 31(9):E254-62. (Pub Med)

10. http://www.mckenziemdt.org/approach.cfm?section=int

11. Bronfort G, Haas M, Evans RL, Bouter LM. Efficacy of spinal manipulation and mobilization for low back pain and neck pain: a

systematic review and best evidence synthesis. Spine J 2004 May-Jun; 4(3):335-56. (Pub Med)

12. Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for acute low-back pain.

Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9: CD008880.

13. Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for acute low back pain: an

update of the cochrane review. Spine (Phila Pa 1976) 2013 Feb 1;38(3):E158-77. (Pub Med)

14. Lee JH, Choi TY, Lee MS, Lee H, Shin BC, Lee H. Acupuncture for acute low back pain: a systematic review. Clin J Pain 2013

Feb;29(2):172-85. (Pub Med)

15. Vas J, Aranda JM, Modesto M, Benítez-Parejo N, Herrera A, Martínez-Barquín DM, Aguilar I, Sánchez-Araujo M, Rivas-Ruiz F.

Acupuncture in patients with acute low back pain: a multicentre randomised controlled clinical trial. Pain. 2012 Sep;153(9):1883-9.

(Pub Med)

16. Kalron A, Bar-Sela S. A systematic review of the effectiveness of Kinesio Taping® - Fact or fashion? Eur J Phys Rehabil Med 2013 Apr 5.

(Pub Med)

17. Mostafavifar M, Wertz J, Borchers J. A systematic review of the effectiveness of kinesio taping for musculoskeletal injury. Phys

Sportsmed. 2012 Nov;40(4):33-40. (Pub Med)

18. Paoloni M, Bernetti A, Fratocchi G, Mangone M, Parrinello L, Del Pilar Cooper M, Sesto L, Di Sante L, Santilli V. Kinesio Taping applied

to lumbar muscles influences clinical and electromyographic characteristics in chronic low back pain patients. Eur J Phys Rehabil Med

2011 Jun;47(2):237-44. (Pub Med)

PLAKATI

Fabčič B, Plajnšek S. Zvišan tlak.


171


ZVIŠAN TLAK


Boštjan Fabčič1, Simona Plajnšek2

UVOD

Zvišan tlak je pri mlajših od 20 let zelo redka diagnoza, s starostjo pa prevalenca narašča. V Sloveniji je pogostost

zvišanega krvnega tlaka primerljiva z evropskimi državami, po podatkih epidemiološke raziskave iz leta 1985 je

imelo hipertenzijo 42 % odraslih, dandanes je ta odstotek verjetno višji.

Vzroka za kronično visok krvni tlak večinoma ni mogoče najti. V 95 odstotkih gre za esencialno hipertenzijo. Res

pa je, da gre lahko za dedno nagnjenost ali pa je bolnik s slabimi življenjskimi navadami pripomogel k povišanju

tlaka. Samo pet odstotkov ljudi pa ima tako imenovano sekundarno hipertenzijo, ki je povezana z neko drugo

boleznijo. V tem primeru je torej vzrok, zakaj je prišlo do povišanega krvnega tlaka, znan.

Visok krvni tlak je eden od glavnih dejavnikov tveganja za številne bolezni srca in ožilja, ki v razvitem svetu

predstavljajo najpomembnejši vzrok bolezni in smrtnosti. Ravno iz tega razloga pa sta čim prejšnja diagnoza in

sprememba življenjskega sloga oziroma zdravljenje tukaj odločilnega pomena (1, 2, 3).

OSREDNJI DEL

Anamneza

Anamneza je zelo pomemben element diagnostičnega postopka. Anamnestični podatki nam pomagajo pri

razrešitvi diferencialne diagnoze primarne in sekundarne hipertenzije ter pri oceni nujnosti zdravljenja

hipertenzije (1, 2).

Bolnike povprašamo po družinski obremenjenosti z visokim tlakom. Družinska anamneza naj bo natančna, s

poudarkom na hipertenziji, sladkorni bolezni, dislipidemiji, prezgodnji koronarni srčni bolezni, možganski kapi,

periferni žilni bolezni ali ledvični bolezni (2).

Osebna anamneza bolnikov naj vsebuje: trajanje in prejšnjo višino krvnega tlaka. Zanima nas torej, od kdaj vedo

za visok tlak in kakšne so bile izmerjene vrednosti krvnega tlaka. Ali se krvni tlak tekom deva spreminja in

podobno (1).

1Boštjan Fabčič, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor 2Simona Plajnšek, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor



172

Anamneza mora vsebovati tudi družinsko zgodovino ali simptome, ki nakazujejo sekundarni vzrok hipertenzije:

družinska anamneza ledvične bolezni, vnetja sečil, hematurija, zloraba analgetikov, napadi znojenja, glavobola,

anksioznosti, palpitacij (feokromocitom), napadi mišične oslabljenosti in krči (aldosteronizem). Med sekundarne

oblike arterijske hipertenzije prištevamo tudi renovaskularno hipertenzijo, ki se pojavlja pri ljudeh starejših od

55 let, pri otrocih, pri tistih odraslih, ki se zdravijo zaradi visokega krvnega tlaka, pa je nenadoma prišlo do

povišanja krvnega tlaka, pa tudi pri tistih, pri katerih zdravljenje s kombinacijo treh zdravil ni uspešno (1).

Vprašati moramo po vnosu zdravil ali snovi, ki zvišujejo (nosne kapljice, kokain, amfetamini, peroralni

kontraceptivi, steroidi, nesteroidna protivnetna zdravila, eritropoetin, ciklosporin) ali znižujejo krvni tlak.

Zanima nas njihova učinkovitost in neželeni učinki (1, 4).

Zanima nas njihov osebni stil, kot je vnos maščob (posebno živalskega izvora), kuhinjske soli, alkohola, kajenje

(količinsko), fizična aktivnost, povečanje telesne mase od zgodnjih odraslih let, delovno mesto in udejstvovanja

v prostem času. Če so bolniki že pričeli s fizično aktivnostjo, jih pohvalimo in spodbudimo v nadaljnjo,

vsakodnevno vadbo in jim razložimo, da lahko na tak način dolgoročno preprečijo številne zdravstvene zaplete.

Če imajo stresno in sedeče delo v službi, jim svetujemo preživljanje prostega časa v naravi ali morebiti, če imajo

možnost, spremembo delovnega mesta (1, 5).

Vprašati moramo po njihovi zgodovina ali simptomih koronarne bolezni, srčnega popuščanja, možgansko žilne

ali periferne žilne bolezni, ledvične bolezni, sladkorne bolezni, protina, dilipidemije, astme in po zdravilih za

zdravljenje omenjenih stanj (2).

V anamnezi seveda ne smemo prezreti trenutnih simptomov kardiovaskularnih bolezni pri sami bolnici.

Simptomi, ki se pojavljajo pri bolnikih z visokim krvnim tlakom, so lahko blagi in neznačilni, pogosto bolniki ne

navajajo posebnih težav, takrat govorimo o asimptomatični hipertenziji. Če bolniki tožijo o težavah, so te

najpogosteje povezne z osrednjim živčevjem in srčno-žilnim sistemom. Nekateri simptomi pa so lahko tudi

posledica jemanja antihipertenzivnih zdravil (1).

Bolnike ali njihove partnerje lahko vprašamo tudi o smrčanju, ki je lahko znak sindroma nočne apneje in

povečanega srčno žilnega tveganja (1).

Skratka zanimajo nas vsi osebni, družinski ali okoljski dejavniki, ki bi lahko vplivali na krvni tlak in srčno žilno

tveganje, kot na potek in izid zdravljenja.

Klinični status

Ob prvem pregledu moramo bolnikom izmeriti krvni tlak na obeh rokah, sede in stoje. Mlajšim od 30 let

izmerimo tudi tlak na stegnu (zaradi izključitve koarktacije aorte). Pri naslednjih pregledih zadostuje le meritev

na roki, in sicer na tisti, kjer smo prvič izmerili višji tlak. Fiziološko dopustna razlika med obema rokama je

10mmHg. Večjo razliko običajno povzročajo mehanske zožitve arterij. Za normalno štejemo, če je sistolični tlak

na nogi do 20mmHg višji od meritve na roki, med tem ko je diastolični tlak pri zdravih enak. Pri bolnikih z

nejasno obliko hipertenzije je pomembno izmeriti in primerjati tlak tudi leže in stoje, saj lahko odkrijemo

ortostatsko hipotezijo, ki jo definira padec tlaka stoje za vsaj 30/20 mmHg v primerjavi z meritvijo leže. To je še

posebej pomembno pri bolnikih s sumom na feokromocitom, pri sladkornih bolnikih in vseh, ki jemljejo zdravila

za zniževanje tlaka. Več o merjenju krvnega tlaka je opisano pod poglavjem Preiskave, tukaj smo ga omenili ker

se zaradi svoje pomembnosti navadno izvaja pred samim pregledom. Koristno pa je tudi, da krvni tlak ob koncu

telesnega pregleda izmerimo še enkrat, kajti prestrašen bolnik se bo do takrat nekoliko sprostil in privadil na

okolje.



173

Poleg krvnega tlaka moramo natančno izmeriti tudi srčni utrip (štetje pulza vsaj 30s ali več pri aritmiji), ker je

lahko vztrajno povišan utrip znak večjega tveganja, povečane simpatične ali pomanjšane parasimpatične

aktivnosti ali srčnega popuščanja (1, 6, 7, 8).

Nekateri bolniki z arterijsko hipertenzijo so lahko povsem brez simptomov in znakov, povzročajo pa jih šele

posledice: levostransko srčno popuščanje, akutni koronarni sindrom, retinopatija, nefropatija, prehodni

ishemični napad, možganska kap (6).

Zopet pri drugih bolnikih pa lahko v kliničnem pregledu odkrijemo mnogo različnih znakov, ki nam nakazujejo na

prisotnost arterijske hipertenzije. Pri merjenju tlaka lahko izmerimo visok arterijski tlak: porast diastoličnega

tlaka stoje kaže na esencialno hipertenzijo, padec diastoličnega tlaka stoje pa na sekundarno hipertenzijo,

spremembe očesnega ozadja se kažejo kot pozni zaplet hipertenzije, pri palpaciji iktusa lahko ugotovimo, da je

le-ta dvigajoč in podaljšan (v levo je pomaknjen le ob sočasni prizadetosti zaklopk ali napredovalem srčnem

popuščanju), pri avskultaciji lahko zaznamo poudarjen prvi ton, poudarjen drugi ton (A2) in morebiti slišen četrti

ton, v trebuh pa šum zaradi stenoze ledvičnih arterij, redko tumorji na ledvicah ali ledvičnih žlezah (6, 9).

Klinični pregled naj bo usmerjen tudi v iskanje dodatnih dejavnikov tveganja, na primer v znake, ki nakazujejo

sekundarno hipertenzijo in iskanje okvare organov (1).

Tabela 1: znaki, ki nakazujejo sekundarno hipertenzijo in okvare organov.

Znaki ki nakazujejo sekundarno hipertenzijo Znaki okvare organov

značilnosti Cushingovega sindroma možgani: žilni šum nad vratnimi arterijami, motorične

ali senzorične okvare

kožne spremembe v sklopu nevrofibromatoze

(feokromocitom)

mrežnica: fundoskopske spremembe

palpacija povečanih ledvic (policistične ledvice) srce:mesto in značilnosti srčnega iktusa, nepravilen

srčni ritem, prekatni galop, poki nad pljuči, periferne

otekline

avskultacija žilnega šuma v trebuhu (renovaskularna

hipertenzija)

periferne arterije: odsotnost pulza, oslabljeni ali

asimetrični pulzi, hladne okončine, ishemične kožne

spremembe

avskultacija prekordialnega šuma ali šuma v prsnem

košu (koarktacija ali bolezen aorte)

vratne arterije: sistolični šum

oslabljeni ali zakasnjeni femoralni pulzi in znižan

femoralni tlak (koarktacija aorte)

V kliničnem pregledu ocenjujemo tudi stanje prehranjenosti z indeksom telesne mase in izmerimo obseg pasu.

Obseg pasu pri moškem, ki je večji od 102 cm, in pri ženski , več od 88 cm, pomeni abdominalno debelost, ki

predstavlja enega od dodatnih dejavnikov tveganja za srčno žilne bolezni (2).

Naredimo tudi okvirni nevrološki pregled zaradi ugotovitve morebitne cerebrovaskularne bolezni (2).



174

Pregled očesnega ozadja prav tako sodi h kliničnemu pregledu. Če je zdravnik vešč osnov oftalmoskopije, da je

sposoben ločiti med benignimi (stopnja 1. in 2. po Keithu, Wagenerju in Barkerju) in malignimi spremembami

(stopnji 3. in 4. po Keithu, Wagenerju in Barkerju), naj očesno ozadje pri široki zenici pregleda sam, sicer je

potrebna napotitev k okulistu (2).

PREISKAVE

Klinični pristop

Ko ob pregledu ugotovimo visok krvni tlak, moramo ugotoviti, ali gre za kronično zvišan krvni tlak, kar pomeni

hipertenzijo, ali je šlo zgolj za enkratno trenutno vrednost tlaka. Bolniki z novo ugotovljeno arterijsko

hipertenzijo morajo opraviti diagnostični postopek, s katerim želimo odgovoriti na tale vprašanja:

• Ugotoviti višino krvnega tlaka,

• Ugotoviti morebitni sekundarni razlog hipertenzije,

• Oceniti celokupno srčno-žilno tveganje, s tem da ugotavljamo druge dejavnike tveganja, okvare organov in

spremljajoče bolezni ali dodatna klinična stanja.

Pri preiskavah napredujemo od najbolj preprostih k bolj zapletenim. Čim mlajši je bolnik, čim višji je krvni tlak in

čim hitreje se je razvila hipertenzija, tem bolj podrobna bi morala biti diagnostična obdelava. V tabeli 2 so

našteti najpogostejši vzroki sekundarne hipertenzije in nadaljnje preiskave, ki so potrebne za potrditev

diagnoze.

Diagnostika obsega:

• ponavljanje meritev krvnega tlaka

• anamnezo

• klinični pregled

• laboratorijske in druge preiskave

Minimalni diagnostični postopek, ki ga izvedemo pri vseh bolnikih z novo odkrito hipertenzijo in po potrebi med

vodenjem obsega anamnezo, oceno telesnega stanja, telesni pregled, laboratorijske preiskave in EKG (1, 2, 3,

10).



175

Meritev krvnega tlaka

Pomembno je, da izvedemo več meritev krvnega tlaka, predno postavimo diagnozo arterijske hipertenzije, saj

so za krvni tlak značilna velika nihanja tekom dneva in med letnimi časi. Na splošno bi morala diagnoza

hipertenzije sloneti na vsaj dveh meritvah krvnega tlaka ob vsakem obisku pri vsaj 2 – 3 obiskih (1).

Krvni tlak v ordinaciji navadno izmerimo z živosrebrnim sfingomanometrom. Lahko uporabimo tudi druge

neinvazivne merilnike, kot so avskultatorni ali oscilometrični polavtomatični merilniki. Meritev krvnega tlaka

izvajamo po metodi Riva Roccija z avskultacijo t. i. Korotkoffovih žilnih zvokov po standardni metodi (1, 10).

Neinvazivno 24-urno merjenje krvnega tlaka izvajamo zato, ker so raziskave pokazale, da ima krvni tlak v

ordinaciji omejeno povezavo z 24-urnim krvnim tlakom oz. z vrednostmi, ki se pojavljajo pri vsakodnevnih

okoliščinah. Bolniki, pri katerih krvni tlak ponoči ne upada (non-dippers), imajo večjo pogostnost okvar organov

in slabšo prognozo (1).

Samomeritve krvnega tlaka doma ne morejo prikazati tako podrobnih podatkov o krvnem tlaku kot 24-urno

neinvazivno merjenje. Svetujemo nakup naprav, ki so ustrezno neodvisno ocenjene kot kakovostne.

Polavtomatični merilniki so primernejši od živosrebrnih. Bolnik naj si izmeri krvni tlak sede po nekaj minutah

počitka, zjutraj in zvečer. Krvni tlak naj si izmeri pred jemanjem zdravil, saj tako lahko ocenimo trajanje učinka

zdravil (1).

Laboratorijske preiskave

Z laboratorijskimi preiskavami želimo preveriti dodatne dejavnike tveganja, možnost sekundarne hipertenzije in

odsotnost ali navzočnost okvare organov. Laboratorijske preiskave, ki jih opravimo pri arterijski hipertenziji, so

naštete v Tabeli 1 (1, 3).

OSTALE PREISKAVE

Srce

Elektrokardiografija mora biti del rutinske ocene bolnike z zvišanim krvnim tlakom. S preiskavo ugotavljamo

hipertrofijo levega prekata, vzorec »obremenitve«, ishemijo in aritmijo.

Ehokardiografija je primerna za natančnejše določanje hipertrofije levega prekata. S to preiskavo lahko

ugotovimo različne vrste hipertrofije, pri čemer ima koncentrična hipertrofija levega prekata najslabšo

prognozo. Ocenjujemo tudi sistolično in diastolično funkcijo levega prekata. Ehokardiografija za enkrat še ne

sodi med minimalne diagnostične postopke (1, 2).

Arterije

Ultrazvočno preiskavo vratnih arterij naredimo, ko želimo preveriti hipertrofijo žilne stene ali asimptomatično

aterosklerozo. Znižana vrednost gleženjskega indeksa (<0,9) potrjuje napredovalo periferno arterijsko okluzijsko

bolezen. Z metodo hitrosti pulznega vala lahko preverimo togost velikih arterij, ki vodi v izolirano sistolično

hipertenzijo (1, 7, 11).



176

Ledvice

Diagnoza ledvične okvare zaradi hipertenzije temelji na povečanem izločanju albumina v urinu. Ledvično

funkcijo sedaj ocenjujemo z izračunom glomerulne filtracije. Proteinurijo bi morali iskati s testnimi lističi pri vseh

bolnikih s hipertenzijo. Če je le-ta negativna, bi morali preveriti še mikroalbuminurijo iz enkratnega urinskega

vzorca in jo določiti glede ne količino izločenega kreatinina (1).

Očesno ozadje

Pregled očesnega ozadja je primeren pri hudi hipertenziji. Blage spremembe na mrežnici so v veliki meri

nespecifične, povedne so pri mladih preiskovancih. Krvavitve, eksudate in edem papile najdemo le pri hudi

hipertenziji (maligna arterijska hipertenzija) in se ujemajo s povečanim srčno-žilnim tveganjem (1).

Možgani

Spremembe na možganih, ki so posledica tihih možganskih infarktov, iščemo z računalniško in

magnetnoresonančno tomografijo. Spremembe so povezane s povečanim tveganjem za možgansko kap,

kognitivnim upadanjem in demenco (1).



177

Tabela 2: Preiskave pri arterijski hipertenziji.

Rutinske preiskave

Krvni sladkor na tešče

Serumski celokupni holesterol

Serumski LDL holesterol

Serumski HDL holesterol

Serumski trigliceridi na tešče

Serumski kalij

Serumski kreatinin

Ocenjena glomerulna filtracija

Hemoglobin in hematokrit

Urinski izvid (testni listič za mikroalbuminurijo in pregled sedimenta)

EKG

Priporočene preiskave

Ehokardiogram

Ultrazvok vratnih arterij

Proteinurija kvantitativno (če je testni listič pozitiven)

Gleženjski indeks

Pregled očesnega ozadja

Glukozni tolerančni test (če je sladkor na tešče> 5,6mmol/l)

Samomeritve in 24-urno merjenje krvnega tlaka

Hitrost pulznega vala

Razširjena diagnostika (specialistična obdelava)

Preiskave možganskih, srčnih, ledvičnih in žilnih okvar

Iskanje sekundarne hipertenzije: določanje renina, aldosterona,

kortikosteroidov, kateholaminov, v plazmi in/ali urinu, arteriografija, ultrazvok

ledvic in nadledvičnic, računalniška tomografija, magnetna resonanca

DIFERENCIALNA DIAGNOZA IN UKREPANJE

Diferencialna diagnoza

Arterijsko hipertenzijo razdelimo na primarno (esencialno) in sekundarno. Primarna hipertenzija je navzoča v 95

% primerov, med tem ko je sekundarna le v 5 %. Pomembno je, da razlikujemo med njima, saj med tem ko pri

primarni ne poznamo vzroka povišanega krvnega tlaka, ga lahko pri sekundarni odkrijemo in odpravimo in tako

kavzalno zdravimo bolezen. V tem poglavju se bomo osredotočili na diferencialno diagnostiko sekundarne

arterijske hipertenzije. V tabeli 2 so opisane nekatere najdbe, ki jih najdemo pri kliničnem pregledu,

najverjetnejši vzrok za njih in preiskave, ki jih opravimo za potrditev diagnoze. Podatki v tabeli 2.1 so razporejeni

glede na pogostnost pojavljanja vzroka sekundarne arterijske hipertenzije v obdobju od 40. do 64. leta od

najpogostejšega do najmanj pogostega. V tem starostnem obdobju se sekundarna hipertenzija pojavlja v 8 – 12

% (1, 12, 13).



178

Tabela 3: Klinične najdbe in bolezni povezane s sekundarno arterijsko hipertenzijo.

Najdbe pri kliničnem pregledu Verjetni vzrok Nadaljnje preiskave

Tabela 3.1: Najpogostejši vzroki sekundarne hipertenzije v starostnem obdobju med 40. in 64. letom.

Hipernatriemija, hipokalemija Aldosteronizem Razmerje med plazemskim

aldosteronom in plazemsko

reninsko aktivnostjo, CT

Ščitnična disfunkcija

Izguba telesne teže, palpitacije,

sistolična hipertenzija,

eksoftalmus, tremor, tahikardija

Hipertiroidizem Nivo TSH

Utrujenost, izguba telesne teže,

diastolična hipertenzija, mišična

šibkost

Hipotiroidizem Nivo TSH

Smrčanje, dnevna somnolenca,

debelost

Obstruktivna nočna apneja Raziskava spanja

Porast telesne teže, centralna

debelost, utrujenost, neprimerna

poraščenost, amenoreja, facies

lunata

Cushingov sindrom Deksametazonski supresijski test

Paroksizmalna hipertenzija,

glavoboli, palpitacije, tahikardija,

znojenje

Feokromocitom Metaboliti kateholaminov v urinu,

metanefrini v plazmi

Tabela 3.2: Ostali možni vzroki.

Ledvična insuficienca, edem,

povišani dušični retenti,

proteinurija

Renoparenhimske bolezni Klirens kreatinina, ultrazvok ledvic

Sistolični/diastolični šum nad

ledvično arterijo

Renovaskularna bolezen Magnetna resonanca, kaptoprilska

renografija, arteriografija, Doppler

Odsotni femoralni pulzi, patološki

RTG posnetek

Koarktacija aorte Doppler ali CT slikanje

Ledvični kamni, osteoporoza,

depresija, utrujenost, šibkost

Hiperparatiroidizem Serumski kalcij, nivo PTH

Glavoboli, utrujenost, problemi z

vidom, povečane roke, stopala,

jezik

Akromegalija Nivo rastnega hormona



179

Ukrepanje

Zdravljenje arterijske hipertenzije lahko izvajamo s farmakološkimi in nefarmakološkimi ukrepi. Med slednje

spadajo zdrava prehrana, opustitev kajenja in čezmernega pitja alkohola, izogibanje stresu, redna rekreacija,

zmanjšanje telesne teže in zmanjšanje vnosa soli. Nefarmakološko zdravljenje ima omejen učinek in je

najučinkovitejše pri blago zvišanem krvnem tlaku, zato ne smem odlašati zdravljenja z zdravili za več kot nekaj

mesecev, saj okvara organov pri zvišanem krvnem tlaku ves čas neustreznega nadzora neovirano nastaja oz.

napreduje. Glavna korist antihipertenzijskega zdravljenja je odvisna od znižanja krvnega tlaka. Za začetek

zdravljenja pridejo v poštev antihipertenzijska zdravila iz petih farmakoloških skupin: diuretiki, blokatorji

receptorjev beta, kalcijevi antagonisti, zaviralci angiotenzinske konvertaze in blokatorji receptorjev angiotenzina.

Zdravila iz teh skupin namreč ob učinkovitem znižanju krvnega tlaka dokazano zmanjšajo srčno-žilno obolevnost

in umrljivost. Zdravimo lahko v monoterapiji, v večini primerov pa moramo poseči po kombinaciji dveh ali večih

antihipertenzivov. Izbira antihipertenzijskega zdravila naj bo prilagojena konkretnemu bolniku. Pri izbiri

monoterapije ali kombinacij je treba upoštevati predhodne dobre ali slabe izkušnje bolnika s farmakološko

skupino, iz katere nameravamo izbrati zdravilo, navzočnost drugih bolezenskih stanj in mnoge druge dejavnike.

Učinek izbranih zdravil naj deluje 24 ur. To preverjamo z merjenjem krvnega tlaka doma pred jemanjem zdravila.

Prednost pri izbiri imajo zdravila, ki pri odmerjanju enkrat na dan učinkovito znižajo krvni tlak vseh 24 ur, saj

tako izboljšamo sodelovanje bolnika. Nadzor hipertenzije lahko začnemo z enim zdravilom v majhnem začetnem

odmerku. Če ni želenega učinka, odmerek večamo do največjega smiselnega ali zamenjamo zdravilo. V večini

primerov pa se poslužujemo kombinacije dveh zdravil in v najtrdovratnejših primerih hipertenzije tudi

kombinacije treh ali štirih zdravil. Zadnje raziskave so pokazale, da so najučinkovitejši zniževalci krvnega tlaka

zaviralci angiotenzinske konvertaze, ki tudi znižajo smrtnost zaradi srčno-žilnih zapletov. Zdravniki jih

predpisujejo v večji meri kot beta blokerje in tiazidne diuretike (1, 14, 15, 16, 17, 18).

Vodenje

Kdaj bolnika naročimo na kontrolno merjenje, je odvisno od višine krvnega tlaka, morebitnih posledic na tarčnih

organih ali že prisotna srčnožilna bolezen. Med diagnostičnim postopkom in uvajanjem ter titracijo zdravil so

potrebne pogostejše kontrole, smernice priporočajo kontrole na 1 do 3 tedne, razmik med kontrolami pa naj ne

bo daljši od enega meseca. Mejno zvišane vrednosti tlaka in majhna srčnožilna ogroženost zahtevajo kontrolo

po nekaj mesecih, velika ali zelo velika ogroženost bolnika pa pomeni, da je potrebno postaviti diagnozo in

začeti z zdravljenjem v nekaj dneh ali tednih. Ko smo dosegli želeno vrednost krvnega tlaka, naročimo bolnika na

kontrolni pregled na 3 do 6 mesecev, pri bolnikih z visoko srčnožilno ogroženost pa je najdaljši še dopustni

interval med kontrolama 3 mesece. Enkrat letno ponovimo tudi elemente minimalnega diagnostičnega

postopka. Zdravljenje bolnika s primarno hipertenzijo je dosmrtno, zato je nujno potrebno, da še posebno pri

mladih ljudeh izvedemo diagnostiko potrebno za izključitev sekundarne hipertenzije. Bolnika moramo spremljati

v obliki merjenja krvnega tlaka in občasnih pregledov v specialistični ambulanti, še posebno če terapevtski cilji

ob sodelovanju bolnika niso doseženi v šestih mesecih ter zagotavljanju zavzetosti in vztrajanja pri zdravljenju.

Bolnika moramo spodbuditi in mu pojasniti pomembnost njegove terapije, saj lahko le tako dosežemo njegovo

sodelovanje. Nasveti za nefarmakološko zdravljenje so individualni, prilagodimo se bolnikovemu stilu življenja in

njegovim hotenjem. Svetujemo lahko tudi meritve krvnega tlaka na domu, paziti pa moramo, da ne bo bolnik

postal odvisen od njih in posledično zaskrbljen, kar lahko privede do pogostih in nepotrebnih obiskov

ambulante, pri bolj samosvojih bolnikih pa obstaja nevarnost, da bolnik sam spreminja shemo zdravljenja (1, 2,

17).



180

SKLEP

V prispevku sva predstavila, kakšna vprašanja mora obsegati anamneza in kaj moramo najprej bolje razjasniti.

Osredotočiti se moramo na trenutni problem – zvišan tlak ter opredeliti težave, ki se morebiti nanašajo nanj. Pri

telesnem pregledu našo pozornost najbolj usmerimo na iskanje morebitnih znakov, ki bi nakazovali na

sekundarno hipertenzijo. V okviru verjetnih diagnoz sva predstavila možne vzroke ter najpomembnejše

diagnostične metode. Prišla sva do zaključka, da moramo pri preiskavah napredovati od najbolj preprostih k bolj

zapletenim. Čim mlajši je bolnik, čim višji je krvni tlak in čim hitreje se je razvila hipertenzija, tem bolj podrobna

mora biti diagnostična obdelava, razen če gre za patologijo, ki jo razjasnimo že brez teh postopkov. Podrobneje

sva opisala tudi splošno ukrepanje v primeru tega zdravstvenega problema, ki seveda zahteva tako

nefarmakološko kot tudi farmakološko zdravljenje.

LITERATURA

1. Košnik, M.; Mrevlje, F.; Štajer, D.; Černelč, P.; Koželj, M. et al: Interna medicina. Littera picta; Slovensko medicinsko društvo. Ljubljana,

2011.

2. Kersnik, J.: Osnove družinske medicine, Učbenik za študente medicine v četrtem letniku MF UM. Univerza v Mariboru, Medicinska

fakulteta. Maribor, 2007.

3. Longo, D.L.; Fauci, A.S.; Kasper, D.L.; Hauser,S.L.; Jameson, J.L.; Loscalzo, J. et al: Harrison's Principles of Internal Medicine. McGraw

Hill Companies. New York, 2012.

4. Accetto, R., Bulc, M. Visok krvni tlak, http://www.ezdravje.com/srce-in-zilje/visok-krvni-tlak/?s=vse&utm_source=301 (prebrano dne

31.10.2013)

5. Kelenc, J. (2011) Življenjski slog – nevarnost za nastanek arterijske hipertenzije, diplomsko delo. Maribor: Fakulteta za zdravstvene

vede, Univerza v Mariboru.

6. Kocjančič, A.: Klinična preiskava. Littera picta. Ljubljana, 2000.

7. Dolenc P., Kersnik J., Izolirana sistolična hipertenzija, 6. Fajdigovi dnevi. Ljubljana, Združenje zdravnikov družinske medicine, 2004. p.

34-36

8. Duša, V. (2010) Stališča bolnikov do samomeritev krvenga tlaka, diplomsko delo. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, Univerza v

Mariboru.

9. Lek. Zvišan krvni tlak, http://www.lek.si/si/skrb-za-zdravje/bolezni-in-simptomi/srce-ozilje/zvisan-krvni-tlak-hipertenzija/ (prebrano

dne 31.10.2013)

10. Smith L., New AHA Recommendations for Blood Pressure Measurement, Am Fam Physician, 2005,

http://www.aafp.org/afp/2005/1001/p1391.html (2.11.2013)

11. Guyton CA, Hall E., Textbook of Medical Physiology. Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier Saunders; 2006.

12. Onusko E., Diagnosing Secondary Hypertension, Wilmington, Ohio, Am Fam Physician, 2003,


13. Viera A. J., Neutze D. M., Diagnosis of Secondary Hypertension: An Age-Based Approach, University of North Carolina, Chapel Hill,

North Carolina, Am Fam Physician, 2010, http://www.aafp.org/afp/2010/1215/p1471.html (31.10.2013)

14. Petek-Šter, Kersnik J., M., Kako zdravimo arterijsko hipertenzijo zdravniki družinske medicine? 6.Fajdigovi dnevi, Ljubljana, Združenje

zdravnikov družinske medicine, 2004, P., 37-44

15. Bulc M., Kersnik J., Nefarmakološki ukrepi za zdravljenje arterijske hipertenzije, 6. Fajdigovi dnevi, Ljubljana, Združenje zdravnikov

družinske medicine, 2004, p. 24-30

16. Accetto R., Kersnik J., Slovenske smernice za zdravljenje arterijske hipertenzije, 6. Fajdigovi dnevi, Ljubljana, Združenje zdravnikov

družinske medicine, 2004, p. 19-24

17. Kessler C. S., Joudeh Y., Evaluation and Treatment of Severe Asymptomatic Hypertension, Chicago, Illinois, Am Fam Physician, 2010,


18. Magill M. K., M.D., Gunning K., Saffel-Shrier S., Gay C, New Developments in the Management of Hypertension, Salt Lake City, Utah,

Am Fam Physician. 2003 http://www.aafp.org/afp/2003/0901/p853.html (2.11.2013)

XIV. Kokaljevi dnevi STEMI, OSTEOPOROZA, EREKTILNA ...12:50 Maja Ravnik-Oblak Kateri je pogosto...

Documents

Transcript of XIV. Kokaljevi dnevi STEMI, OSTEOPOROZA, EREKTILNA ...12:50 Maja Ravnik-Oblak Kateri je pogosto...