Wstrząs kardiogenny- · PDF fileAlexandre Mebazaa MD, PhD. Département...
Transcript of Wstrząs kardiogenny- · PDF fileAlexandre Mebazaa MD, PhD. Département...
Wstrząs kardiogenny-farmakoterapia
Rafał Drwiła
Uniwersytet Jagielloński
Alexandre Mebazaa MD, PhD. Département d'Anesthésie-Réanimation-SMUR, Hôpital Lariboisiere, Université Paris 7 Paris Diderot, Francja
Medical Clinic II (Cardiology/Angiology/Intensive Care Medicine), University Heart Centre Luebeck, University Hospital Schleswig-Holstein,
Definicja niewydolności serca (chory musi zaprezentować 3 elementy)
Objawy podmiotowe (np. duszność, obrzęki wokół kostek i zmęczenie)
Objawy przedmiotowe (np. podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych, trzeszczenia nad polami płucnymi oraz przemieszczenie uderzenia koniuszkowego)
Nieprawidłowości budowy lub czynności serca potwierdzone obiektywnie
1. nasilenie lub dekompensacja przewlekłej NS
2. obrzęk płuc
3. nadciśnieniowa NS
4. wstrząs kardiogenny
Ostra niewydolność serca to zespół objawów występujący w 4 fenotypach klinicznych
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 14:803–869
Intensive Care Med (2016) 42:147–163
Dominuje zastój zachowana EF
Dominuje hypoperfuzja obniżona EF
Alexandre Mebazaa MD, PhD. Département d'Anesthésie-Réanimation-SMUR, Hôpital Lariboisiere, Université Paris 7 Paris Diderot, Francja
1.systolic blood pressure to be <90mmHg (after adequate fluid challenge) for 30min or there to be a need for vasopressor therapy to maintain systolic blood pressure >90mmHg 2. and signs of hypoperfusion (altered mental status/ confusion, cold periphery, oliguria <0.5mL/kg/h for the previous 6 h, 3. or blood lactate >2 mmol/L).
Definicja-trudno o jednolitą
European Journal of Heart Failure (2015) 17, 501–509
Problem w Europie dotyka 60-70 tysięcy pacjentów rocznie
Thiele H, Allam B, Chatellier G, Schuler G, Lafont A. Shock in acute myocardial infarction: the Cape Horn for trials? Eur Heart J 2010;31:1828–1835.
Obecna śmiertelność wczesna wynosi 40-50 procent
Aissaoui N, Puymirat E, Tabone X, et al. Improved outcome of cardiogenic shock at the acute stage of myocardial infarction: a report from the USIK 1995, USIC 2000, and FAST-MI French Nationwide Registries. Eur Heart J 2012;33: 2535–2543.
Wstrząs kardiogenny
Problem w Polsce 5 tysięcy pacjentów rocznie
Przyczyny wstrząsu kardiogennego
-Choroba niedokrwienna serca
-Powikłania mechaniczne (tamponada, zastawki, przecieki)
-Ostra zatorowość płucna
-Zapalenia mięśnia sercowego
-Wady naczyniowe
-Urazy
-inne
European Journal of Heart Failure (2015) 17, 501–509
Przyczyna: OZW 80 procent Inne 20 procent
Śmiertelność: OZW 40 procent Inne 24 procent
European Journal of Heart Failure (2015) 17, 501–509
Predyktorem głównym śmierci jest choroba wieńcowa
Thiele H, Ohman EM, Desch S, Eitel I, de Waha S Management of cardiogenic shock. Eur Heart J. 2015 May 21;36(20):1223-1230
Czy wiemy jak leczyć-prace randomizowane??
RCT reperfuzyjne SHOCK,SMASH RCT lekowe(PRAGUE-gpIIb/IIIa),(TRIUMPH-blokada NO),(TACTICS-fibrynoliza) RCT IABP(SHOCK I i II)
Thiele H, Ohman EM, Desch S, Eitel I, de Waha S Management of cardiogenic shock. Eur Heart J. 2015 May 21;36(20):1223-1230
Cały wysiłek na terapię reperfuzyjną i mechaniczne wspomaganie krążenia
Terapia reperfuzyjna
Mechaniczne wspomaganie
Czy terapia reperfuzyjna załatwi wszystko-??????
Spadek rzutu serca Patologiczna wasodilatacja SIRS, Sepsa Niewydolność wielonarządowa
Graf T, Desch S, Eitel I, Thiele H. Acute myocardial infarction and cardiogenic shock: pharmacologic and mechanical hemodynamic support pathways. Coron Artery Dis. 2015 May 8
Stopień zaawansowania Stan kliniczny Kryteria czasu
Poziom 1 Wstrząs kardiogenny Godziny
Poziom 2 Szybki pogorszenie Dni do tygodni
Poziom 3 Zależny od inotropów Tygodnie
Poziom 4 Nawracające objawy niewydolności Miesiące
Poziom 5 Nietolerancja wysiłku Miesiące
Poziom 6 Ograniczenie wysiłku Miesiące
Poziom7 Klasa NYHA III ?
Zaawansowanie niewydolności krążenia
INTERMACS, Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support; NYHA, New York Heart Association.www.intermacs.org.
Curr Opin Cardiol 2014, 29:244–249
Farmakoterapia wspomagająca wstrząsu kardiogennego: -płyny do uzyskania euwolemi -inotropy i wazopresory -profilaktyka i leczenie niewydolności wielonarządowej
Wstrząs kardiogenny 2016 płyny do uzyskania euwolemi
Until further evidence becomes available, it seems reasonable to choose the less expensive crystalloids as first-line treatment, even for cardiogenic shock.
Anaesthesia, 2011, 66, pages 965–976 N Engl J Med 2012;367: 1287–1296.
Despite the frequent use of catecholamines
which are administered in 90% of patients in CS, there is only limited
evidence from randomized trials comparing catecholamines in CS.
Wstrząs kardiogenny 2016- inotropy i wazopresory
Wstrząs kardiogenny 2016- inotropy i wazopresory
von Scheidt W1 Pauschinger M, Ertl G. Clin Res Cardiol. 2016 Feb 15. [Epub ahead of print] Long-term intravenous inotropes in low-output terminal heart failure?
SOAP II, Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients II
U pacjentów z niskim ciśnieniem lepiej stosować noradrenalinę niż dopaminę Lewosimendan u wybranych chorych może być skuteczny
Unverzagt S, Wachsmuth L, Hirsch K, Inotropic agents and vasodilator strategies for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock or low cardiac output syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2014.
De Backer D, Biston P, Devriendt J,et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362:779–789.
Wstrząs kardiogenny 2016- inotropy i wazopresory
Curr Opin Cardiol 2014, 29:250–257
Wstrząs kardiogenny 2016- inotropy i wazopresory
Jak dawkować ?
Wstrząs kardiogenny 2015- inotropy i wazopresory
Jak dawkować ?
In the German–Austrian guideline, a mean arterial pressure between 65 and 75 mmHg is recommended.
Wstrząs kardiogenny 2015- inotropy i wazopresory
downregulation of b1-adrenoceptors
reduced cAMP production
Postępy w farmakoterapii ostrej niewydolności serca:
5 istotnych czynników
-definicja ostrej niewydolności serca nadal podlega zmianom
-dostępne stare leki(inotropy,vasodilatatory,diuretyki) są bardzo tanie
-nakłady wielkiej Pharmy na leki R&D nie są bezlimitowe(wydatki na leki sercowo naczyniowe spadają)
-leki muszą pokazać wydłużenie życia a nie tylko zmniejszenie objawów!
-badania kliniczne są krytykowane za nieoddawanie prawdziwej medycyny!
Acta Pharmaceutica SinicaB (2014),
•Srodki inotropowe-dopamina(n), istaroxime(h-HORIZON), milrinone(e),
enoximone(f), levosimendan(b), omecamtiv mecarbil(m-ATOMIC-AHF).
Vasodilatatory- cinaciguat(k), clevidipine(i), tezosentan(a), nesiritide(c) and
serelaxine(l RELAX-AHF)
Diuretyki- tolvaptan(d) ,rolofylline(g).
Wstrząs kardiogenny 2015- inotropy i wazopresory
Omekamtiw mekarbilu –aktywator miozyny wydłużający fazę skurczu. Nie powoduje wzrostu zużycia tlenowego i nie gromadzą się jony wapnia wewnątrzkomórkowo.
Pharmacology & Therapeutics 135 (2012) 1–17
Wstrząs kardiogenny 2015- inotropy i wazopresory
Wstrząs kardiogenny 2016- inotropy i wazopresory
International Journal of Cardiology 203 (2016) 543–548
Wstrząs kardiogenny 2016 profilaktyka i leczenie niewydolności wielonarządowej
Jung et al. Critical Care 2010, 14:193
Wstrząs kardiogenny….
Pacjenci którzy przeżyją wstrząs kardiogenny zawałowy mają podobne rokowanie odległe jak pacjenci bez wstrząsu. Jakość życia po roku może być porównywalna
Take home message:
Należy podjąć wszelkie dostępne działania aby zmniejszyć śmiertelność we wstrząsie kardiogennym.
Kurs nr 3 - Intensywna terapia, medycyna ratunkowa, krew i przetaczanie krwi
30 listopad - 3 grudzień 2016 – Kurs nr 3