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SÉRIE DE ESTUDOS DO BANCO MUNDIAL SOBRE PAÍSES
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BrasilNovo Desafio à Saúde do Adulto
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SÉRIE DE ESTUDOS DO BANCO MUNDIAL SOBRE PAÍSES
BrasilNovo Desafio à Saúde do Adulto
Baneo MundalWashington, D.C.
Copyright 1991 Banco Internacional de Reconstruçlo e Desenvolvimento/
Banco Mundial1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 20433, E.U.A.
Todos os direitos reservadosProduzido nos Estados Unidos da AmericaPrimeira impressão: Abril de 1991
Os estudos de pais do Banco Mundial, sio relatõrios preparados originalmente para
efeitos de uso interno como parte duma anãlise contínuo do Banco das condições
relacionadas com a economia e o desenvolvimento dos países membros e para os
diãlogos com os differentes governos. Alguns destes relatõrios sio publicados
informalmente com um mínimo de demora para uso dos governos e das comunidades
académicas, comerciais, financeiras e de desenvolvimento. Assim sendo, o texto
datilografado não foi preparado de acordo com os procedimentos apropriados para
textos formais impressos, sendo que o Banco nSo aceita responsabilidade pelos
erros.
Os mapas deste relatório foram incluidos para conveniência do leitor. As
denominações, as classificações, as fronteiras e as cores neles usadas não
implicam qualquer julgamento a respeito da situação ou do status legal de
qualquer territõrio, nem qualquer aceitação de qualquer fronteira pelo Banco
Mundial ou suas entidades filiadas.
O material desta publicação tem reserva de direitos autorais. Os interessados na
sua reprodução parcial devem formular os seus pedidos ao Director do Departamento
de Publicações, cujo endereço está indicado acima, na nota de copyright. O Banco
Mundial estimula a divulgação do seu trabalho, e normalmente a autoriza sem
demora e sem nada cobrar, quando a reprodução se destina a propósitos não-
comerciais. As fotocópias de parte do material para uso didactico são livres,
mas o Banco solicita que este uso lhe seja notificado.
A lista completa de publicações do Banco Mundial aparece anualmente no Index of
Publications, que contém uma relaçao de tltulos em ordem alfabética e índices por
assunto, autor, pais e região. A edição mais recente, de distribuiçao gratuita,
podera ser solicitada a Publications Sales Unit, The World Bank, 1818 H Street,
N.W., Washington, D.C. 20433, E.U.A., ou então a Publications, The World Bank,
66, avenue d'lena, 75116, Paris, França.
ISSN: 0253-2123A Biblioteca do Congresso dos EUA catalogou esta
publicaçao seriada da maneira seguinte:Briscoe, John 1948-
Brazil: the new challenge of adult health.-- (A World Bank country study)
Includes bibliographical references.ISBN 0-8213-1636-2
1. Public Health--Brazil.I. International Bank for Reconstruction and Development.
II. Title.NIII. Series.
RA463.B75 1990362.1'0981--dc20
O presente estudo, preparado por John Briscoe, baseou-se nas viagens deaismo realizadas ao Brasil em 1988 e 1989, com a participação deAntonio Correia de Campos e Nancy Birdsall. O estudo foi preparado pelaDivisio de Populaçao e Saúde do Departamento do Brasil, e faz grande usodos antecedentes preparados para o Banco Mundial pelos seguintesespecialistas brasileiros:
Aloyaio Achutti - Universidade Federal do Rio Grandedo Sul
Andre Cézar Medici - Escola Nacional de Saúde PúblicaBruce Duncan - Universidade Federal do Rio Grande
do SulCecllia maro de Lolio - Universidade de S5o PauloDiogo Pupo Nogueira - Universidade de São PauloEduardo Faerstein - Instftut. lcional do CãncerEmani Saltz - Campanha Nacional de Combate ao
CãncerEuclides Ayres de Castilho - Fundação Osvaldo CruzHésio Cordeiro - Universidade Estadual do Rio de
JaneiroKaizo Iwakami Beltrão - Instituto de Planejamento Social e
EconómicoLaércio Joel Franco - Escola Paulista de MedicinaLuiz Roberto Ramos - Escola Paulista de MedicinaMaria Helena Prado de Mello Jorge - Universidade de São PauloMaria Inez Schmidt - Universidade Federal do Rio Grande
do SulMario Bigatto - Universidade Federal do Rio Grande
do SulNaomar de Almeida Filho - Universidade Federal da BahiaNelson Souza e Silva - Universidade Federal do Rio de
JaneiroRenato Mala Guimaries - Divislo Nacional de Doenças
Crônicas e Degenerativas,Ministério da Saúde
Ruy Laurenti - Universidade de Sio PauloVera Costa e Silva - Campanha Nacional de Combate ao
Fumo, Ministério sa Saúde
Antõnio Correia de Campos da Escola Nacional de Saúde Pública, emLisboa, e Patrlcio V. Marquez, Consultor do Banco Mundial, tambémprepararam antecedentes. Podem-se reencontrar cópias de todos estesdocumentos nas bibliotecas das principais instituições colaboradoras emWashington e no Brasil.
O autor beneficiou-se da orientação especializada de Luls Ruiz, daOrganizaçao Pan-Americana da Saúde, e de Richard Rothenberg, dos Centrosde Controle de Doenças dos Estados Unidos, e da detalhada revisão dosrascunhos deste trabalho efetuadas por Lincoln Chen da UniversidadeHarvard, Jere Behrman e Sam Preston da Universidade da Pensilvãnia, ede numerosos colegas do Banco Mundial (entre os quais Richard Buagamer,Richard Feachem, e Michael Michaely). Claudia Rosenthal, Pat Donovan eConceiçao Andrade prestaram assistência editorial e de pesquisa.
- 111 -
Este trabalho foi revisado por uma Comissao Assessora de Projeto
integrada pelos seguintes membros:
Aloyslo Achuttl - Universidade Federal do Rio Grande
do Sul
Feruando Rozende - Instituto de Planejamento
EconOmico e Soclal (IPEA)do
Ministerio do Planejamento
Geniberto Paiva Campos - Ministirio da Saúde
Uesio Cordeiro - Universidade Federal do Rio de
Janeiro
José Aristodemo Pinotti - Secretário Estadual da Saúde
de
55o Paulo, Presidente
Ruy Laurenti - Univer-adade de Sao Paulo, e
Solou Vianna - Instituto de PlanejamentoEconOsico e Social (IPEA), do
Ministério do Planejamento.
O autor agradece o apoio que lhe foi prestado por Geniberto
Paiva
Campos, Secretãrio de Estudos Especiais do Ministério da Saúde.
- iv -
SIGLAS
AIH Atestado de Internaçio HospitalarALC América Latina e CaraibasAVAQ Ano de Vida Ajustado por QualidadeCCD Centro de Contrôle de Doenças do Serviço de Saúde Pública
dos Estados UnidosCID Classificação Internacional das DoençasDCV Doenças CardiovascularesDATAPREV Sistema de Dados do Instituto de Previdencia Social
EMS Entidades de Manutenção de SaúdeFEEMA Entidade de Ecologia e Meio-ambiente do Estado do Rio de
JaneiroFUNDACENTRO Fundação Nacional de Segurança, Higiene e Medicina do
TrabalhoFSESP Fundação de Serviço de Saúde PúblicaHIV Vírus da Imunodeficiência HumanaIBGE Fundaçao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatlstica
INAMPS Insituto Nacional de Assistancia Médica e PrevidênciaSocial
INPS Instituto Nacional de Previdência SocialOCDE Organizaçao para a Cooperação e o Desenvolvimento
EconõmicoOMS Organização Mundial da SaúdeOPAS Organização Pan-Americana da SaúdePNAD Pesquisa Nacional por Amostra DomiciliarSABESP Empresa de Águas e Esgotos do Estado de Sio Paulo
SAC Sistema de Apuração de Custos; desenvolvido no Estado deSo Paulo
SIA-SUDS Sistema de Atestado de Atendimento em Ambulatório;desenvolvido pelo Estado de São Paulo
SIAT Sistema de Alta TecnologiaSICAPS Sistema de Atestado de Atendimento em Ambulatório;
desenvolvido pelo Estado do ParanãSUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
-v -
MUZ: ~CDOES9
(p«in 1 db 2)
Fontes Prinelplai: Banca Mundial1 145,166), IBGE (69), o Rama *t al
196S 1973 1986 AI" do ms~
PIB PER CAPITA (US$ Correntes) 2070 lo0 1oo 1 2
Urbano 4
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Rurais 13 21
Indicos de rn trfcuhaPrimirbacu~lina 10s o 104 100 102F mininx 100 07 0o 101 101S eund;rhaastculine 16 24 71 « o
F mfinina 16 20 36 6a 91
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POPULAÇAO E i'STATISTICAS VrrAISPPolpubfo tot l (milh3«) s4 103 lua
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Idedcr -cim nto popublacon i (%/*no> o 7
Tot 2.5 2.7 2.1 1.S
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Dedadc deimográfica de tex aívds 47 49 52 234 21
E~tuura etária da pCQO 67
0t14 anos 44 43 3o 34 12
1S4 anoa u3 54 se 5 11
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Taxa bruta de natalildade (1/1t,000) 35 33 29 20 o
Taxa bruta de miortalidadc (111,000) 11 10 o a
Taxa de mortalidade Intartil (It,000) 1S11 5 4
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-vi-
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1950 1360 1370 1950 19?S 2000UBaam 4.7 - 4.5 3.0 - -Paura 7.6 - 7.5 1.5 - -
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1930/40 1940/1 U 9U0/60 1960/70 1970/50 1556Parea 168 152 117 111 72 -U.aiata 179 176 160 151 121 -Padeata 153 134 100 100 75 -*ul 127 114 57 *7 *2 -Centroe-0t- 135 124 102 104 70 -
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sai 50.1 53.3 60.3 60.3 67 -Ctr e-Oaa 45.3 51 56.4 56 64.7 -
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- vii -
INDICE
Página
Resumo Executivo 1
Parte I: O Contexto no Setor Saúde . . . . . . . . . . . 12
Novas realidades econõmicas, políticas
demográficas e epidemiolóticas . . . . . . . 12
Parte II: Uma Estrutura de Analise . . . . . . . . 24
Parte III: O Desafio .31A importãncia dos problemas pós-transicionais
de saúde .32Principais fatores de risco: níveis
e tendencias 33
Principais causas de morte: níveis e tendencias 49
Projeçôes: A provável estrutura da mortalida até o
ano 2020 69
Os pobres sofrem mais: Riscos, doença e morte entre
diferentes grupos socio-econômicos . . . . . 73
Políticas que afetam a oferta e a procura de
serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . 79
Parte IV: A RespostaPrevenção: Que foi e que deve ser feito?
91
A mobilização de recursos adicionais e a melhoria
da distribuição, equidade e eficiência dos
recursos .101
Bibliografia ...................... 123
Mapa do Brasil
- vjii
INTRODUÇÃO
O Banco Mundial apóia atualmente, os quais os que são objeto deno Brasil, importantes programas empréstimos vigentes do Bancode melhoria da saúde materno- Mundial para o setor de saúde doinfantil e redução das doenças Brasil. Na verdade, a motivaçãoinfecciosas e outros problemas do estudo é a seguinte: osbásicos de saúde no Nordeste empréstimos do Banco Mundial pararural e na periferia urbana de o setor de saúde do BrasilSão Paulo; de controle da doença equivalem a menos de lZ dade Chagas, da leishmaniases e da despesa nacional total em saúde.esquistossomiase no Nordeste; e Jã que objetivo de suas operaçõesde combate à malãria na bacia de empréstimo é melhorar a saúdeamazônica. O presente estudo (e não apenas contar com bonsconcentra-se nos problemas que o projetos), é imperativo que osistema Brasileiro de Saúde Banco Mundial também apõie osenfrentará nas próximas décadas esforços brasileiros no sentidocom o aumento da idade da de que os outros 991 da despesapopulação e o incremento de sejam aplicados com maisdoenças crônicas e degenerativas eficiência. Para tanto, o Bancoe da SIDA (AIDS). Mundial considerou importante
pesquisar, em conjunto com osEste relatório focaliza as causas brasileiros, o atual modo dede mortalidade que se tornam operação do sistema de saúde, ospredominantes nos últimos novos desafios que esteestãgios da transição enfrentarã nas prõximas décadas eepidemiológica e demográfica. como poderã fazer frente a taisProblemas tais como as doenças desafios.cardiovasculares, os diversostipos de cãncer e as causas O Brasil jã é um pais altamenteexternas, embora existam há urbanizado, em que as doençasséculos no Brasil, adquirem crônicas e degenerativas e asproeminência ã medida que se causas externas entre os adultoscompleta a transição são responsáveis pela maior parteepidemiológica e demogrãfica e, dos óbitos, das enfermidades eneste relatório, são mencionados das despesas relacionadas comcomo problemas "novos" ou Opõs- doenças. Tal como documentadotransicionais". neste trabalho, o peso
epidemiológico e financeiroA focalização destes problemas dessas novas doenças tornar-se-ánão significa que a sua muito maior nas décadasimportãncia seja maior do que a vindouras.de outros grandes desafios, entre
A crescente procura de tratamento política. o 'milagre econômico"
para as doenças pós-transicionais brasileiro foi administrado por
ameaça deslocar os esforços que um governo militar autoritário e
deveriam merecer prioridade centralizado.
máxima, ou seja, a prevençãodessas novas doenças e a No fim dos anos 70, o futuro do
prevenção das doenças antigas e Brasil parecia risonho. O
ainda muito importantes. Este crescimento econômico mantinha-se
trabalho procura identificar as sólido e a democracia parecia
modificações de estratégia estar ã vista. Embora o Brasil
preventiva e política de continuasse a ser uma das
financiamento capazes de sociedades mais desiguais do
minimizar tal ameaça. mundo, com 102 da população a
acumular 47Z da renda total, no
Cumpre reconhecer duas limitações fim da década de 70 muitos
no alcance deste estudo. Em brasileiros consideravam o Brasil
primeiro lugar, no tocante aos como 'o pais do futuro'.
problemas pós-transicionais, o
estudo trata fundamentalmente das O Brasil de 1989 é quase
questões epidemiológicas e de irreconhecível como produto das
financiamento e só aborda décadas do 'milagre". A renda
transitoriamente as importantes per capita quase não cresceu
questões ligadas ao durante a década e são muitos os
desenvolvimento institucional e desiludidos com o desempenho
de recursos humanos. Em segundo político da era pós-militar. Os
lugar, o estudo não aborda todo o brasileiros descrevem
espectro das questões ligadas ã corretamente a crise como algo
saúde dos adultos. A questão mais do que uma simples crise
essencial dos serviços de saúde econômica ou até mesmo uma crise
reprodutiva feminina é objeto de econõmico-política: trata-se de
um estudo paralelo do Banco uma "crise moral", em que os
MundialUl'>. próprios fundamentos daorganização social são incertos.
O Contexto: profundasmodificações nas ultimas décadas O presente estudo examina alguns
dos desafios para o setor da
Nas últimas décadas, o Brasil saúde que são consequentes ao
passou por transformações recente passado brasileiro. A
econômicas e políticas profundas discussão baseia-se em duas
e muito rápidas. Entre 1965 e premissas principais. A primeira
1980, o crescimento médio do PIB é de que a estrutura do setor
foi 9Z ao ano. Enquanto a saúde e a filosofia que orienta o
produção industrial crescia à seu desenvolvimento só podem ser
média anual de 102, a entendidas no contexto de
participação da agricultura acontecimentos políticos e
baixou de 192 para 112 do PIB e a econômicos mais amplos na
percentagem da força de trabalho sociedade. Assim como a forma da
empregada na agricultura caiu, nova sociedade ainda nao é clara
nesses 15 anos, de 492 para 31X. para ninguém, assim também a
análise da estrutura do setor da
Essas modificações também saúde abrange desde a saudade
revestiram importante dimensio anacrônica dos 'bons tempos de
-2-
outrora" até propostas idealistas câncer e ãs causas externasque visam a uma rãpida passagem (incluindo o homicldio) aumentoupara um sistema de prestação de de, aproximadamente, 38Z em 1960serviços de alta qualidade para para 54Z em 1986. Esta mudançatodos, de acordo com suas resulta de êxitos passados enecessidades. No setor da saúde, representa um aspecto inevitãveltal como na sociedade em geral, e desejável do desenvolvimento.*o velho está morrendo e o novo Contudo, quando comparado comnão consegue nascer; neste meio outros países em que astempo, surge uma grande esperanças de vida sãodiversidade de sintomas semelhantes, o perfil damórbidos"(". A segunda premissa mortalidade no Brasil em meadosdo estudo é de que, devido ã dos anos 80 era, em certosrapidez e ao alcance das mudanças aspectos, atípico. O que maisdas últimas décadas, é essencial surpreende é que a proporção dedispor de uma perspectiva óbitos totais por causas externashistõrica para definir desafios é muito mais alta do que seria deatuais e respostas possivelmente esperar, tendo as crescentesapropriadas. taxas de homicídio dos últimos
anos acentuado ainda mais estaAs consequências para a saúde anormalidade. Segundo as
projeções, dentro de 30 anos maisAs mudanças econõmicas das de 35Z dos brasileiros viverão emúltimas décadas induziram áreas urbanas; o número demudanças demográficas e pessoas idosas terá duplicado,epidemiológicas igualmente com cerca de 12Z da população naprofundas. A migração interna faixa etãria dos 65 anos ou mais;foi maciça, e a proporção da e as doenças cardiovasculares, opopulação que vive em áreas cãncer e as causas externas serãourbanas cresceu de um terço para responsáveis por mais de 74Z dosdois terços entre 1960 e 1980. A óbitos.fertilidade caiu rapidamente: em1965, a mulher esperava, em A epidemia de AIDS introduz ummédia, ser mãe de seis filhos grande ponto de interrogação nodurante a vida; em 1985, tal futuro da saúde no Brasil. Oexpectativa não passava de pouco Brasil Já é um dos três países domais de três filhos. Os óbitos mundo com o maior número de casosassociados ao subdesenvolvimento de AIDS notificados. Dadostambém caíram verticalmente. As antropológicos e epidemiológicostaxas de mortalidade infantil sugerem a probabilidade de que areduziram-se em mais de 40 entre epidemia se esteja alastrando1965 e 1985, e as taxas de rapidamente do grupo padrão demortalidade por doenças alto risco - os homossexuais -infecciosas e parasitárias para a comunidade em geral. Asbaixaram em cerca de 70Z entre tendências epidemiológicas são1960 e 1980. sombrias.
À medida que estas 'antigas O caso especial dos pobresameaças' se retraíam, surgiam*novas ameaças". A proporção de Segundo a teoria padrão damortalidade atribuível a doenças transiçao demogrãfica ee acidentes cardiovasculares, ao epidemiológica, existiriam no
-3-
Brasil dois grupos comparação com o de uma pessoa
epidemiológicos distintos: as com educação secundária, é cinco
doenças não-transmissíveis (tais vezes maior.
como as doenças cardiovasculares,o cãncer e as causas externas)
As consequencias são previslveis.
afligiriam os ricos, ao passo que em São Paulo, os índices de óbito
as doenças infecciosas por acidentes de tráfego e
continuariam a ser o problema homicídio são, respectivamente,
principal dos pobres. Este duas e cinco vezes maiores entre
quadro tanto revela uma meia- trabalhadores industriais e
verdade como é enganador. A manuais do que entre
meia-verdade está em que, na pós- profissionais. Em Porto Alegre,
transição, as causas de morte os índices de mortalidade de
realmente são o problema de saúde adultos são duas vezes maiores
principal dos ricos, ao passo que nas áreas pobres do que nas áreas
os pobres realmente continuam a de classe média da cidade. Até
ser duramente atingidos pelas mesmo a AIDS está passando a ser
doenças infecciosas 'antigas'. uma doença dos pobres: a
Por exemplo: mais de lOZ das proporção de vitimas da AIDS com
crianças nascidas no Nordeste educação secundãria baixou de 79Z
ainda nao conseguem chegar ao seu no período de 1982-85 para 33% no
primeiro ano de vida, o que período de 1985-88.
denota um índice de mortalidade
infantil mais alto do que de O financiamento dos serviços de
muitos países africanos e saúde
asiáticos. Com tudo, o quadro é
enganador por que os índices da Antes de 1968, os serviços de
maioria das novas causas de morte saúde pública no Brasil eram
sgo mais altos entre os pobres do financiados principalmente com
que entre a classe média e os recursos do orçamento ordinário
ricos. dos governos federal, estaduais e
municipais, e sua administração
Os pobres, que agora vivem cabia ao Ministério da Saúde e às
principalmente em favelas urbanas secretarias estaduais e
mais do que em áreas rurais, municipais de saúde. o
estão sujeitos a maiores riscos, financiamento e a prestação de
provenientes de outras fontes. serviços de saúde no Brasil
Em muitos casos, vivem num meio alteraram-se profundamente com a
em que a poluição é a mais alta, consolidação e a extensão do
a proteção contra os velculos é sistema de previdência social em
minlma, e os crimes são 1968. Na década de 70, o
frequentes. E, muitas vezes, financiamento da atenção em saúde
trabalham nas indústrias mais pela previdência social
perigosas. Além disso, os (administrado pelo Instituto
fatores de risco individuais são Nacional de Assistência Médica e
mais altos entre os pobres. Em Previdência Social (INAMPS),
Porto Alegre, uma recente entidade autonoma e independente
avaliação dos fatores de risco de do Ministério da Saúde) passou a
doença cardiovascular (tabagismo, representar mais da metade de
consumo de álcool, hipertensão e toda a despesa pública em saúde,
obesidade) revelou que o risco de que aumentou ã media aproximada
um adulto não educado, em de 152 ao ano. Estes grandes
-4
incrementos de despesa foram capita do setor público e deusados para formar um sistema de saúde permaneceu mais ou menossaúde em separado. O sistema constante durante a década dosfinanciava principalmente os 80.serviços de saúde pessoais ecurativos (em contraposição ao Dificuldades financeiras e osistema de saúde pública do processo democrático tornaramMinistério da Saúde). Suas necessário introduzir reformas naatividades concentraram-se organização e no financiamentomaciçamente no pagamento ao setor dos serviços de saúde no Brasil.privado pela prestaçao de A culminação de anos de durastratamento hospitalar aos lutas é a inclusão, naassalariados do setor formal da Constituiçao de 1988, da cláusulaeconomia. A proporção de que estipula a existencia de umrecursos públicos do setor da só serviço de saúde financiadosaúde gastos em serviços com recursos públicos, quecurativos pessoais aumentou de combina as funções do Ministério36Z em 1965 para 85Z no começo da Saúde e do INAMPS, edos 80. O investimento em descentraliza grande parte doatividades de prevenção e controle para os níveis estaduaispromoção da saúde entre os e locais. Trata-se do Sistemaadultos é muito baixo. Cerca de Unificado e Descentralizado de70Z dos recursos totais de saúde Saúde (SUDS).pública no Brasil são gastos emhospitais, proporção que é maior Por que é necessário agirdo que a dos paísesindustrializados e muito maior do O prognóstico para o sistema deque em outros palses com PIB per saúde no Brasil não é bom. Nascapita similar. As despesas próximas décadas a procura detambém se concentram maciçamente serviços crescerá explosivamentenas regiões mais desenvolvidas do com o envelhecimento da populaçãopais. A disponibilidade per e a aplicação da cláusulacapita de leitos hospitalares e constitucional que garante oserviços de ambulatório no Sul e direito de tratamento comSudeste supera em mais de duas recursos públicos. Tal comovezes a disponibilidade em outras ocorreu à medida que a esperançaregiões. de vida aumentava nos países
industrializados, haverá agudosDevido à importãncia das incrementos no número médio decontribuições da previdencia anos de doença ou incapacitaçãosocial, o financiamento da saúde vividos pela pessoa. o impactopública no Brasil é vulnerável às financeiro das mudançasoscilações do ciclo econômico. epidemiológicas será grande, jáNos anos de recessão, as que o custo do tratamento dascontribuições declinam com os novas doenças é maior do que osalários e o emprego do setor custo tratamento das antigas.formal, ao passo que as demandas Por exemplo: o custo dede compensação por desemprego hospitalização individual poraumentam. Isto, em combinação episódio cardiovascular é,com um crescimento econômico tipicamente, quatro vezes maiorlento, resultou num efeito do que o custo de umalíquido em que a despesa per hospitalização por infecção
-5-
intestinal ou respiratõria. As incentivos prograd ticos que
doenças e os episõdios favorecem o tratamento pessoal
cardiovasculares, o cãncer e as curativo, eles provavelmente
causas externas ja são conseguirão o que querem. Na
responsãveis por cerca de 452 das ausência de reformas no
admissões hospitalares e por financiamento e nos incentivos a
aproximadamente 55Z dos custos de programa, até mesmo grandes
hospitalização dos doentes. Sem incrementos na despesa em saúde
um controle explícito, a despesa podem deixar intocados os
com serviços ambulatórios de alto problemas fundamentais: falta de
custo também poderia aumentar recursos de prevenção e
rapidamente. desigualdade.
A medida que a idade da população Em outras palavras, enquanto a
aumentar e diferentes tipos de força propulsora do sistema de
doenças passarem a predominar, os saúde pública continuar a
custos da atenção em saúde também consistir no atendimento da
aumentarão. Nossas estimativas procura expressa, o resultado
são de que o custo de uma será o aumento das despesas em
(permanência) - ou seja, a serviços curativos hospitalares
prestação dos serviços com a de alto custo em beneficio dos
qualidade atual para a proporção mais influentes. Melhorias na
da população atualmente servida - prevenção e na satisfação das
duplicará no ano 2020. O necessidades dos pobres exigem a
atendimento das necessidades introdução de importantes
prioritárias em saúde - mais reformas no sistema de
despesas em prevenção, melhoria financiamento do setor da saúde e
da qualidade dos serviços e de fixação de prioridades
cobertura de uma proporção maior públicas, ainda que a renda per
de população - exigir& capita aumente substancialmente.
incrementos muito maiores nos
gastos em saúde. A melhoria da prevenção:
Este (problema) será A experiência dos países
automaticamente atendido pelo industrializados demonstrou
crescimento na renda per capita e inequivocamente que o perfil de
o consequente crescimento dos saúde põs-transicional não pode
gastos em saúde? A resposta é ser eficientemente atendido
negativa. Provavelmente, a renda somente com o tratamento,
dos mais abastados será a que sofisticado como este possa ser.
mais crescerã. Tal como outros Consequentemente, uma importante
brasileiros, eles viverão mais tarefa de saúde no Brasil (e nas
tempo e sofrerão mais de doenças sociedades industrializadas)
crônicas e degenerativas. Além consiste em preparar eficientes
disso, desejarão que o aumento planos de prevenção dessas novas
das despesas com a sua saúde se doenças.
traduza em serviço pessoais de
melhor qualidade, e não numa A lista de intervenções em
prevenção mais eficiente e em potencial capazes de exercer
melhores serviços para os pobres. impacto positivo sobre a saúde é
No atual sistema de financiamento muito grande. Decidir quanto ãs
público, e com os atuais intervenções que devam ser
- 6-
realizadas é a tarefa essencial tem merecido atenção relativamenteda polltica pública. Tal decisão pequena.deve basear-se numa anãlise doscustos e benefícios de diferentes Com base num exame de certasintervenções. intervenções (bem sucedidas e
malogradas) no Brasil, numaA prevenção dessas doenças pode revislo da experiéncia de paísesser estimulada de diversas industrializados e na consideraçãoformas, a saber: dos provaveis custos e impactos de
* Atividades governamentais, diferentes intervenções, emergemcomunitárias e individuais de certos princípios importantes parapromoção da saúde, tais como a um programa de saúde preventivaatual campanha do Ministério num Brasil põs-transicional:da Saúde contra o tabagismo e * Deveria ser atribuidaas ações sindicais permanentes prioridade máxima à redução dede melhoria da saúde riscos, de acordo com formasocupacional em São Paulo; que não dependam da discrição* Ações de proteção da saúde individual (tais como aempreendidas por entidades e proteção mais eficiente dosindústrias, tais como o pedestres, a melhoria daprograma de melhoria da segurança no lugar de trabalhoqualidade do ar em Cubatão, e a melhoria da qualidade doexecutado pelo orgão de ar); dever-se-ia, portanto,proteção ambiental do Estado focalizar as populações e nãode São Paulo (CETESB), e a os individuos;melhoria dos cruzamentos para * Dever-se-ia focalizarpedestres no Rio de Janeiro; principalmente os fatores de* Serviços preventivos risco (tabagismo, dietaindividuais prestados por inadequada, consumo de álcoolprofissionais da saúde, tais e drogas e falta de exercício)como o programa de triagem do e não a condição médica (comocãncer uterino em Campinas. a hipertensão); portanto, as
intervenções fora do sistemaNos últimos anos, a Divisão de atenção médica serãoNacional de Doenças Crônicas e frequentemente maisDegenerativas do Ministério da importantes;Saúde e alguns governos estaduais * Os programas devem(notadamente os de São Paulo e do orientar-se especificamenteRio Grande do Sul) envidaram para os pobres e considerarsignificativos esforços para explicitamente sua situação;iniciar programas de prevenção de portanto, cumpre atribuirdoenças crônicas. Embora essas maior papel ãs organizaçõesiniciativas sejam importantes e que incluem os pobres (taismereçam todo o apoio, seu ãmbito é como sindicatos e organizaçõeslimitado. Dada a virtual equação religiosas e comunitárias).de "saúde" com 'prestação deserviços individuais' no Brasil, Esta perspectiva implicaestes esforços têm-se concentrado importantes reformas na ação dobasicamente na prestação de governo. Cumpriria fortalecer asserviços preventivos através do instituições públicas federais esistema de saúde. As atividades estaduais dedicadas à promoção dade promoção e proteção da saúde saúde, saúde ocupacional,
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segurança de produtos, proteçlo dados, acompanhar as intervenções
ambiental, segurança de alimentos e modificã-las em função das
e drogas, segurança viaria e constatações.
justiça penal. Cumpriria
considerar o estabelecimento de Melhoria do financiamento
uma instituição federal de
promoçao da saúde e prevenção da Durante as próximas décadas, os
doença, cujo o mandato seria: desafios principais à formulação
de urma política pública no Brasil
estabelecer prioridades incluirão: descentralizaçao e
para as ações de promoção da democratização; reduçao dos
saúde e de prevenção da déficits fiscais, principalmente
doença, tanto no setor público mediante a reduçÃo dos gastos do
como em outros setores governo; e atendimento das
relevantes (indústria, 'dividas' econõmicas, sociais e
transportes e trabalho); ambientais contraidas nas décadas
* estabelecer diretrizes e anteriores. Dadas a magnitude, a
normas para as atividades de novidade e a complexidade desses
promoção da saúde e prevençgo desafios, pareceria que este
da doença; processo de ajustamento continuará
* trabalhar com as a ser lento e intermitente. Na
secretarias estaduais e opinião de muitos profissionais da
municipais de saúde e com saúde no Brasil, o problema
orgãos pertinentes de outros principal do setor saúde é 'o
setores, e prestar-lhes pouco que se gasta em saúde". A
assisténcia técnica; despesa geral e pública em saúde
* realizar pesquisas no Brasil (cerca de 52 e 2,5X do
aplicadas para avaliar os PIB respectivamente) é típica de
custos e benefícios de uma economia com o nível do PIB
diferentes atividades de per capita do Brasil. Pelo fato
prevenção e promoção, e para de o nível geral da sua despesa
preparar modelos para a corrente em saúde ser similar ao
instituição de atividades de dos demais países com rendas per
prevenção da doença e promoçao capita similares, e dado que o
da saúde que sejam eficientes Brasil enfrenta um prolongado
do ponto de vista do custo. período de austeridade fiscal, é
improvavel que o governo venha a
Infelizmente, talvez não seja aplicar, a médio prazo, maior
apropriado fazer extrapolações da proporção do PIB em serviços de
experiência de países industriais saúde.
na preparação de programas de
prevenção, especialmente os O problema principal do setor
orientados para os pobres. Em saúde no Brasil não é, porém, a
consequência, o setor falta de dinheiro, e sim, a
governamental do Brasil (federal, aplicação inícua, ineficiente e
estadual e local) nao poderá dar ineficaz dos adequados recursos
bom tratamento a essa nova disponíveis. É iníqua, por que a
realidade sem desenvolver proporçao dos recursos públicos
instituições flexíveis e destinada aos abastados é
inovativas, capazes de corrigir e demasiada. É ineficiente, por se
analisar dados, dar inicio a gastar demais em 'bens privados'
intervenções baseadas nesses (tais como serviços curativos, que
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beneficiam diretamente os durante as prõximas décadasrespectivos usuários) e por não se superará essa maior disposição emgastar o suficiente com os "bens pagar. Em primeiro lugar, porpúblicos" (tais como informação volta do ano 2020, o efeitosobre hábitos sadios e proteção conjunto das alteraçõesambiental, que beneficiam a demográficas e epidemiológicassociedade em geral). Existe uma duplicará os custos per capita doestreita conexão entre o excesso tratamento médico prestado com ada despesa pública com os qualidade atual à proporçãoabastados e o excesso da despesa populacional atualmente servida.pública com bens privados. Por Em segundo lugar, tal comotal razão, a atribuição de maior previsto na Constituição, toda aequidade à despesa pública também população - e não apenas aa tornaria mais eficiente . população coberta pelo sistema deFinalmente, a despesa pública é previdência social - deverá serineficaz no sentido de que, atendida pelo sistema devirtualmente em todos os níveis, financiamento público de serviçosos sistemas de administração e de saúde. E, em terceiro lugar,recursos humanos são antiquados e tal como em todos os paísesimprodutivos. industrializados, haverá fortes
pressões no sentido do uso daSerã financiavel um pacote de dispendiosa medicina de altaprevenção intensivo? tecnologia.
Embora não exista informação A médio prazo, não existemprecisa sobre custos no Brasil, soluções fáceis para ocalcula-se que um programa financiamento dos serviços depreventivo 'nuclear' inicial (que saúde, nem 'modelos' a seguir parapoderia incluir campanhas de garantir o sucesso. Até agora,prevenção do abuso do fumo, do nenhum pais industrializadoálcool e das drogas, acidentes de encontrou solução para o problematrãnsito, AIDS e a promoção do do financiamento das necessidadesexercício, bem como um programa de saúde de populações que, talnacional de triagem do cãncer do como a do Brasil, estão aumentandocolo uterino) exigiria apenas de idade, registram altacerca de 3Z dos recursos públicos prevalência de doenças crõnicas etotais aplicados em saúde. degenerativas e sentem-se no
direito de beneficiar-se deUsando-se de razoáveis presunções atenção médica sofisticada e cara.de crescimento econômico, éconcebível que a renda per capita Com base nos esforços parcialmenteduplique nos próximos 30 anos. Já bem sucedidos de outros países eque a proporção da renda nacional no modesto êxito registrado peloaplicada na atenção em saúde próprio Brasil nos últimos anos,aumenta com o nível da renda per conclui-se que uma respostacapita, é possível que, no ano criativa ao financiamento dos2020, a sociedade esteja disposta serviços de saúde nas próximasa gastar mais do que o dobro do décadas poderia incluir:atualmente aplicado em saúde. * Descentralização, com umContudo, por razões diversas, sistema de tranferênciasparece-nos que o incremento na transparente: Já queprocura nos serviços de saúde continuará sujeito à ação de
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forças exógenas escapam ao seu públicos para o seu
controle, será necessário que atendimento. É provavel que
o sistema de saúde adquira modernas e eficientes
flexibilidade capaz de organizações privadas de
possibilitar a introdução de serviços de saúde venham
ajustamentos inovativos e desempenhar importante papel
rápidos a novas circunstancias neste processo.
externas. Importante * Racionamntos Tio altos
componente desta flexibilidade podem ser os custos do
será a descentralização de tratamento médico, que o
grande parte do poder seguro é, nos países
decisõrio, tal como previsto desenvolvidos, uma
na Constituição. Para que a característica universal dos
descentralização de resultado sistemas de serviço de saúde
é essencial que as (público e privado) para a
transferencias de recursos de proteção individual contra os
saúde da União para os estados chamados custos castatróficos.
e dos estados para os Mas, uma vez minimizados os
municípios tornem-se mais custos individuais de
automáticas e transparentes. dispendiosos tratamentos, a
Preve-se que a lei procura individual de serviços
complementar atualmente em deste tipo aumenta, e a conta
discussão no Congresso inclua total de satisfação das
as normas que regerão tais demandas individuais supera a
transferencias. disposição coletiva de pagar.
* Dotação de recursos Portanto, o racionamento da
prioritária para os pobres: atenção médica e inevitável,
O impacto da despesa pública mesmo em sistemas com
sobre a saúde aumentará com a financiamento privado. As
aplicação de mais recursos em demandas de serviço do sistema
atividades de promoção da de saúde no Brasil aumentarão
saúde e prevenção das doenças em consequência de
eficazes do ponto de vista do modificações demográficas e
custo, e com aplicação de epidemiológicas, na medida em
maiores recursos na prestação que o acesso aos serviços de
de serviços preventivos e saúde com financiamento
curativos aos pobres. Os público tornar-se universal e
pobres são os mais expostos e começar a existir
os mais suscetíveis aos novos disponibilidade de tratamento
riscos de saúde, e os pobres com o uso de uma tecnologia
são os menos servidos. mais complexa. É aconselhável
* Mobilização de recursos que os critérios de
privados: Dada a especificação do racionamento
probabilidade que os recursos sejam explícitos, já que um
públicos de saúde continuem racionamento implícito traduz-
limitados e que a prevenção e se, certamente, na atribuição
a atenção dos pobres devem de baixa prioridade para os
merecer prioridade, será necessitados.
necessário mobilizar recursos * O uso de incentivos e
privados da classe média e técnicas de gestão modernas:
rica para complementar a Foi somente nos últimos anos
disponibilidade de fundos que a eficiência da aplicação
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de recursos públicos em saúde no trabalho com o setor privado; o
Brasil começou a merecer qualquer desenvolvimento da capacidade de
atenção. Um exame da experiência avaliaç&o e gestão da tecnologiaem países industrializados, na de alto custo; e oAmérica Latina e no Brasil sugere desenvolvimento de modernosque Brasil concentrou-se sistemas de recursos humanos e
demasiadamente nos controles gestão da informaçao. O INAMPS
normativos e pouco tentou em realizou, em meados da década dosmatéria de melhoria da eficiência 80 algumas experiências úteisatravés de incentivos ãs fontes e nesse campo e, recentemente,aos usuãrios dos serviços de alguns estados tomaramsaúde. A necessãria modernizaç&o significativas medidasda gestao dos serviços públicos preliminares para modernizar a
de saúde no Brasil incluirias a gestão do sistema público de
definiçao de formas mais prestação de serviços de saúde.
criativas e produtivas de
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PARTE I
O CONTEXTO
DO SETOR SAÚDE
NOVAS REALIDADES ECONOMICAS, POLITICAS,
DEMOGRAFICAS E EPIDEMIOLOGICAS
Esta parte do estudo examina empregos nAo-agricolas<1'. E os
alguns dos desafios que o setor lOZ mais ricos da populaçãosaúde do Brasil enfrenta como capturaram cerca deresultado das profundas SOZ do PIB durante o períodotransformações económicas e (au>.políticas das últimas décadas. Oexame baseia-se em duas O 'boom' teve profundaspremissas. A primeira é de que a implicações para a força deestrutura do setor saúde e a trabalho e para os lugares em que
filosofia que orienta o seu esta trabalhava. Entre 1965 e
desenvolvimento só podem ser 1980, a participação da força de
entendidas no contexto de trabalho na agricultura caiu de
acontecimentos políticos e 49Z para 31ZCaM). Entre 1960 e
econõmicos mais amplos na 1985, a proporçáo de mulheressociedade. A segunda premissa é adultas economicamente ativasde que, em razão da rapidez e aumentou de 17Z para 37Z(<>.profundidade das recentestransformações, uma perspectiva Essas tranformações tambémhistõrica é essencial para revestiram uma importantedefinir os desafios atuais e as dimensão política. O "milagre"respostas apropriadas. foi dirigido por um governo
militar centralizado. OsO *milagre, econõmico(<. M-14 recursos e o poder concentravam-
se pesadamente no ramo executivoA recente história econõmica do do Governo Federal. Enquanto os
Brasil divide-se em duas fases partidos políticos eram sufocadosdistintas: os "anos do milagre", durante os anos de regimedas décadas de 60 e 70 e a militar, o processo deestagnação econõmica da década de industrialização e formalização80. Nas décadas de 60 e 70, uma da força de trabalho fez-sedas economias mundiais de mais acompanhar do desenvolvimento derápido crescimento era a do novas formas de organizaçõesBrasil, cujo PIB quintuplicou sindicais. Surgiram sinalcatosdurante o período. Entre 1965 e independentes, tornando obsoletos1980, a produção industrial os sindicatos de inspiraçàocresceu à média anual de lOZ. governamental criados na décadaSimultaneamente, a participaçào de 30. Os dois sindicatosda agricultura no PIB decaia de maiores, com dezenas de milhões19Z para 11íZ<"). O café de membros, passaram a ser forçasrepresentou 44Z das exportações sociais e políticas independentesdo Brasil em 1965; duas décadas e poderosas, principalmente emmais tarde, os bens industriais São Paulo.representavam 67Z dasexportações. As consequências para a saúde
(101,164)A distribuição dos benefíciosdesse crescimento industrial foi As transformações econômicasmuito assimétrica, tanto por durante os anos do milagreregiões como por classes de induziram transformaçõesrenda. O Sul e Sudeste demográficas e epidemiolõgicasconcentram cerca de 75Z dos novos igualmente profundas. O Sul e o
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Sudeste passaram por maciça Não obstante essas melhorias, os
migração do campo para a cidade; antigos problemas continuaram a
entre 1960 e 1980, a população ser muito sérios no Brasil. Por
rural do Sudeste reduziu-se em exemplo: a taxa de mortalidade
33Z. A migração para fora do infantil de 1980 (77 por 1.000) éNordeste também foi grande, tendo muito mais alta do que em outros
a proporção da população nacional países de renda média da América
nessa região caldo de 32Z em 1960 Latina<o.para 295 em 1980. Ao migrar, apopulação defrontou-se com A situação de uma família ruraldiferentes circunstancias socias que migrasse para São Paulo
e econõmicas e, por conseguinte, mudava totalmente. As
modificou seu comportamento. Em recompensas sociais e econõmicas
1960, por exemplo, a expectativa eram numerosas, mas também havia
de procriação média da mulher novas ameaças. Marido e mulher
durante a sua vida fértil era de ingressavam na força de trabalhoaproximadamente seis filhos; em operando máquinas perigosas em
1980, este número caíra para 4,5 fábricas onde também se expunham
(e para 3,5 em 1985). a substãncia qulmicas perigosas.Necessitavam de transporte para
Os processos de industrialização trabalhar e tinham que aprender,
e urbanização também modificaram juntamente com suas famílias, a
os riscos de saúde enfrentados coexistir com os automõveis e
pelos trabalhadores e suas outros velculos. Respiravam ar
famílias. Na década de 60, o poluido. A renda aumentava, mastrabalhador típico vivia numa também aumentavam as formas de
ãrea rural, trabalhava na gastar esta renda com ameaças à
agricultura e tinha pouca renda saúde. Os anúncios de televisão
disponível. A saúde da sua estimulavam o consumo de cigarros
família era precãria porque ele e de álcool. As mulheres podiam
não tinha condições de comprar os comprar pllulas anticoncepcionaisalimentos necessários e porque a na farmácia local. A famíliafamília sofria de infecções vivia em favelas, onde a taxa de
endémicas e doenças parasitárias. criminalidade é alta.
As crianças morriam de diarréia einfecções respiratórias. Ele e Os efeitos de saúde causadas por
outros adultos eram pacientes da algumas dessas ameaças não
doença de Chagas, da malária, da tardaram a aparecer: os acidentes
esquistossom$ase e leishmanlase. de transito roubavam a vida degrande número de pedestres<'; os
O milagre mudou a face desse índices de homicldio aumentavamBrasil. Apesar da filosofia rapidamente<140; e o número de
ambiental de crescimento antes da causas externas causadas por
melhoria oficial, os óbitos acidentes industriais aumentavaassociados ao subdesenvolvimento acentuadamenteClwà. Nas cidades
registraram uma acentuada queda do Sudeste, os índices de doença
entre 1960 e 1980, as taxas de cardiovascular e, maismortalidade infantil reduziram-se particularmente os índices de
em cerca de 40X e os indices de episõdios cardlacos e cérebro-mortalidade por doenças vasculares, situavam-se entre os
infecciosas e parasittrias mais altos do mundo na década dos
baixaram aproximadamente 702 <u». 800*). O impacto completo de
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alguns dos demais riscos tardaria regime de descontos sobre osmais a manifestar-se nas salários correntes, em que asestatísticas de saúde: o consumo contribuições deveriam ser usadasde cigarros aumentou rapidamente para o custeio dos três tiposda década dos 70wO, mas os sérios principais de benefício:efeitos sobre os índices de aposentadoria, invalidez ecãncer do pulmão ainda não se serviços de saúde.revelaram inteiramenteCl>).
No fim da década de 60 e naPara os mais abastados, as década de 70, com o rápidomodificações foram menos abruptas crescimento da economia e oe as novas ameaças não foram tão aumento do emprego no setoragudas. Embora também vivessem formal, o orçamento do seguroem áreas urbanas, geralmente social aumentou - à média anualmoravam em áreas menos poluidas, de 13Z nos anos 70<">. Nãocom índices de criminalidade mais tardou que esse orçamentobaixos e melhor controle do correspondesse a aproximadamentetrãnsito, e trabalhavam em 6Z do PIB e 30Z do orçamentoempregos menos perigosos<12 n. total do governo federalo>).Contudo, também eles adotaramcomportamentos que os expõem ao O financiamento dos serviços derisco de doença cardiovascular e saúde para os contribuintes ecãncer: falta de exerclcio, suas famílias consumia entre umgrande consumo de cigarros e quarto e um terço do orçamento dadietas quase nunca controladas. previdência socialo4 ). A maior
parte desses recursos eraDurante esse período, ocorreram aplicada na compra de serviçosmelhorias graduais nos níveis de hospitalares e de ambulatórioeducação extraordinariamente prestados sob contrato pelo setorbaixos. Em 1973, cerca de 26Z da privado. A partir de 1977, opopulação elegível estava componente de saúde do sistema dematriculada na escola secundária. previdência social passou a serEmbora isso represente administrado pelo Institutosubstancial melhoria em relação Nacional de Assistência Médica eaos 16Z matriculados em 1965, Previdência Social (INAMPS).ainda assim os níveis brasileirosdos que frequentavam o curso Com o incremento dos serviços desecundário não passam de cerca de saúde custeados pelo segurometade da mediana relativa aos social, os planejadores federaispaíses de renda média alta<l). consideraram que a rubrica
'saúde' estava bastante bemA prestação de serviços de saúde atendida. O Ministério da Saúde(21,84,91,1fl) só recebia pouco mais de 1! do
orçamento federal total, e suaLk- 1967, os recursos de participação proporcional no PIBprevidência social pré-existentes declinou '. Isso significou umforam consolidados no Insituto lento crescimento nas despesas deNacional de Previdência Social prevenção e em serviços básicos(INPS). A participação era para os pobres, ao passo que oscompulsória para todos os serviços curativos pessoais paratrabalhadores do setor formal. o os que trabalhavam no setorsistema foi planejado como um formal crescia explosivamente.
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Por representar cerca de tres que as autoridades sanitárias
quartos da despesa federal total estaduais e locais tiveram que
em saúde a administração do acomodar.
seguro social passou a ser uma
força poderosa no setor saúde. O INAMPS prestava serviços aos
Contudo, sua visão harmonizava-se contribuintes por meio de dois
com o seu mandato, que era mecanismos principais: suas
prestar serviços sociais a próprias instalações e fontes
trabalhadores do setor formal. O privadas, contratadas para as
imperativo administrativo era prestações de serviços
pagar contas, e não estabelecer hospitalares e de ambulatório.
uma política de saúde. Com a assistència adicional de
grandes subsídios para a
Portanto, pouco a pouco, mas construção de hospitais, as
seguramente, a expressão 'saúde' fontes de serviço privadas,
acabou por transforma-se em integrantes da chamada 'rede de
virtual sinônimo de prestaçAo de contratados', passaram a
serviços curativos pessoais. À desencadear um papel dominante em
medida que cresciam os gastos com todos os aspectos do sistema de
'bens privados' (v. Quadro 1), serviços de saúde:
decrescia a proporção dos hospitalizações, testes
recursos de saúde pública complementares e serviços de
aplicados em 'bens públicos' ambulatório.
(tais como o controle de doençasendêmicas). A proporção da Em face das recentes
despesa total em saúde dedicada ã oportunidades oferecidas aos
prevenção e aos serviços básicos médicos pelo 'setor privado'
reduziu-se de 64Z em 1965 para (expressão algo enganadora, dado
15Z em 1980(<'). o grau em que esse setor dependia
do financiamento público), o
O perfil de saúde dos setor público decidiu permitir
trabalhadores do setor formal era que os médicos acomulassem
o perfil de saúde do novo Brasil, empregos tanto públicos como
com as doenças cardiovasculares, privados. Isso deu margem a um
os ataques cardíacos e cerebrais, evidente conflito de interesses,
o cãncer e as causas externas já que os médicos podiam usar - e
consumindo a maior parte dos usavam seus empregos públicos
custos hospitalares em que como meio de atraçao de pacientes
incorria o INAMPS. para suas clínicas particulares.Em outro importante aspecto, o
O modus operandi do INAMPS era o INAMPS refletia o Brasil dos anos
reflexo direto do clima político do milagre. Com crescimentos de
dos anos do milagre. O INAMPS 13Z nos orçamentos anuais>», o
era (e é) uma instituição interesse da sua administração
federal, cujo poder está central consistia em gastar as
centralizado no seu Presidente e verbas e responsabilizar-se pelas
na sua adiministração. O INAMPS despesas, e não em preocupar-se
não consulta com os governos com a eficiência. As próprias
estaduais e municipais e não lhes instalações do INAMPS foram
dá voz no que realiza dentro de brindadas com generosas verbas
suas respectivas juriadições. O orçamentãrias, e a rede
INAMPS foi um 'presente imposto' contratada era paga na base de
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honorários por serviços governo deixou de ser controladoprestados. Isso fez surgirem diretamente pelos militares, e aduas culturas institucionais que participação política ampliou-se.hoje representam grandes Os governos estaduais passaram aobtáculos à reforma: o setor expressar-se com mais vigor,público carece de qualquer assim como o Congresso, e amplosincentivo para procurar fazer segmentos da sociedade civil,mais com menos recursos, ao passo entre os quais organizaçõesque os contratados do sector empresariais, profissionais e deprivado dispõe de todos os trabalhadores, exigiam o direitoincentivos para aumentar suas de voz na formulação derendas mediante a prestação de políticas.serviços desnecessários ou, atémesmo, a cobrança de serviços que As consequências para a saúkdenunca foram prestados.
Em termos gerais, o perfil deAssim como havia oposição interna saúde dos anos 80 repetiu oao modelo geral de perfil que emergia nos anos 70:desenvolvimento, também existiam a urbanizaçào, os rápidosos críticos que se opunham declínios da fertilidade e (comenergicamente à grande certas exceções temporárias) adependência de hospitais, à mortalidade infantil continuaramprivatização dos serviços médicos a declinar. Quanto a novase à falta de critérios de doenças, tal como se constata nocontroles, e que predisseram Capitulo III-3, o quadro eracorretamente as distorções que se misto. A sociedade aprendia aoriginariam desse modelo<ui«>. viver com alguns dos novos
riscos: os õbitos por acidentesA década de estagnação econuuica de trãnsito caíram
significativamente, o mesmoNo fim dos anos 70, a situação acontecendo com os índices deeconómica do Brasil mudou acidentes industriais. Nasdrasticamente. O choque do cidades industriais no Sul epetróleo foi um importante fator, Suldeste, continuou a tendenciacomo o foram as políticas fiscais de lenta reduçào dos índices deexpansionistas internas e a doença cardiovascular quepersistência de altas taxas de começara na década de 70.juros reais. A economia nos anos Registraram-se melhorias no80 passou a ser dominada por uma tratamento dos episódiosinflação em aumento, por vultosos coronários agudos e em algunsdéficits públicos fiscais e pela importantes fatores de risco: onecessidade de atender o serviço consumo de cigarros per capitade uma grande dívida externa. o baixou significativamente, e aimpetuoso rio de crescimento das qualidade do ar em algumasdécadas de 60 e 70 reduziu-se a cidades muito poluidas melhorouum filete d'água, com o PIB per bastante. Por outro lado, oscapita a crescer apenas lZ ao casos de homicídio aumentaramano . verticalmente, e as taxas de
cáncer do pulmão e da mamaTambém ocorreram, nos anos 80, aumentaram. E, em 1982,profundas modificações políticas notificou-se o primeiro caso deque afetaram o setor saúde. O AIDS no Brasil.
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QUADRO I
UEUEFÍCIOS PRIVADOS z POBLICOS DE ASSISTtNCIA MÉDICA (160)
Uma útil classificação dos bens e serviços prestados pelo sistema
de saúde leva em conta os respectivos beneficiários. Numa
extremidade situam-se os bens puramente privados, em relaçao aos
quais todos os benefícios de uso são captados pelo usuário do
serviço de saúde e, na outra extremidade, situam-se os bens
puramente públicos, em relaçao aos quais todos os benefícios são
igualmente recebidos por todos os membros da sociedade. A ponte
de safena é um bom exemplo de um bem de saúde puramente privado.
A melhoria da qualidade do ar ou a divulgação de informação sobre
atitudes sadias aproxima-se muito de um bem de saúde puramente
público. Muitos dos serviços de saúde existentes são do tipo
misto: o consumidor aufere alguns benefícios puramente privados,
mas existem outros que também se beneficiam do uso do serviço por
esse consumidor. Por exemplo: a pessoa vacinada contra o sarampo
recebe um beneficio privado de proteção, mas outros também se
beneficiam com a redução da probabilidade de ficarem expostos a
essa doença.
Os consumidores quase sempre estão dispostos a pagar diretamente
pelos serviços de saúde cujos benefícios são em grande parte
privados. Contudo, geralmente relutam em pagar diretamente pelos
programas de serviços que beneficiam a sociedade ou as comunidades
em geral. Os consumidores tendem a aguardar e a esperar que
terceiros contribuam com os fundos necessários para a adequada
provisão do tipo público de serviço - criando-se assim o chamado
problema do aproveitamento gratuito. Por essa razão, os serviços
de saúde com benefícios principalmente públicos são custeados, na
maioria das sociedades, pela receita geral, e não por taxas de
uso. Somente a participaçáo pública proporcionará suficientes
bens públicos (e bens mistos, com significativo beneficio
público). Os serviços de saúde com benefícios principalmente
privados, para os quais existe, portanto, grande disposiçao de
pagar, sio muitas vezes comparados com cuidados curativos, ao
passo que os serviços com benefícios principalmente públicos, para
os quais existe pouca disposição de pagar, sSo comparados com os
cuidados preventivos. Contudo, essa correspondéncia não é exata.
No caso de alguns serviços preventivos, tais como a triagem da
hipertensgo ou do cãncer do colo uterino, a maioria dos benefícios
são auferidos pelos beneficiãrios do serviços e suas famílias.
Nos casos de alguns serviços curativos, tais como o tratamento de
uma doença transmissível por contato sexual, existem benefícios
públicos ou sociais para terceiros, bem como benefícios privados
para o paciente.
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Prestação de serviços de saúde consistia não só em preparar oINAMPS para o desempenho de um
Para o INAMPS, as consequencias novo papel num sistema unificadoda recessão foram graves>". As e descentralizado, como também emcontribuições ao sistemas de introduzir controles que haviamprevidência social diminuiram com sido negligenciados nos anos doa queda dos salários e o declínio boomm. Todas essas reformasdo emprego no setor formal, e a eram essenciais, e cada uma delasalocaçSo ao INAMPS reduziu-se com representava uma ameaça isoladao aumento da demanda de ou conjunto aos burocratas dobenefícios de aposentadoria. INAMPS e à rede privada que
florescera no antigo sistema.Em 1980, o INAMPS gastou 30Z dosfundos de previdência social; em Entre 1985 e 1988, apesar da1982 e 1983, essa proporção foi resistência oferecida por essasinferior a 23Z<>. Embora as facções, introduziram-se grandesalocações ao INAMPS tenham reformas no INAMPS. Uma série decrescido apreciavelmente nos medidas, entre as quais aúltimos anos, seu orçamento suspensão do sistema de pagamentoregistrou pequeno crescimento de honorários por serviçosreal no decorrer da década<>. prestados e a inplementaçao de
auditorias mais completas, foramQuase não existe dúvida que o introduzidas para reduzir osINAMPS teria tido que passar por excessos da rede contratada. E,importantes reformas, mesmo que o através do decreto de criação dodeclínio das alocações tivesse Sistema Unificado Descentralizadosido a única ameaça ao modus de Saúde (SUDS), em 1987, osoperandi aplicado nos anos 70. serviços de saúde comSimultaneamente, porem, o sistema financiamento público foramdefrontou-se com duas ameaças formalmente integrados ao nlveladicionais. Em primeiro lugar, estadual e abertos ao acesso denum Brasil democrático, já não todos os brasileiros.era mais aceitável prestarserviços de saúde com Contudo, no setor saúde, tal comofinanciamento público para a na sociedade em geral, 'o velhometade da população, e está morrendo e o novo nãovirtualmente não prestar serviço consegue nascer; nesse ínterim,nenhum para a outra metade. E, manifesta-se uma grandeem segundo lugar, já não era mais diversidade de sintomasaceitável que todas as políticas mórbidos(")." Nos últimos anos,fossem ditadas no nível federal. essas reformas modernizadorasAs autoridades estaduais e locais marcaram passo e, em certosexigiram maior responsabilidade e casos, chegaram a regredir. Acontrole. Para os críticos do batalha ideológica decisivasistema de serviços de saúde travou-se em função do conteúdomontados durante os anos do do capitulo sobre a saúde na novaregime militar, chegara a hora de Constituição, que estabelece emcomeçar a forjar um novo sistema. termos inequívocos um sistema
unificado e descentralizado.Em meados dos anos 80, um Parece ser apenas uma questão deenérgico e esclarecido defensor tempo antes que as reformasdessas mudanças assumiu a adquiram força de lei e sejampresidência do INAMPS e deu implementadas. Importanteinicio ã difícil tarefa de desenvolvimento na década de 80reformar a entidade. O desafio foi o crescimento de um setor
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privado de saúde autónomo e Ru aos anos 90
moderno no Brasil O *50. O setor
inclui diferentes organizações de Dificilmente poderia reconhecer-
conservaçao da saúde (OCS), se o Brasil de 1989 como produto
organizações preferenciais de das décadas umilagre'. Os
prestação de serviços (OPTS) e brasileiros descrevem
planos de seguro de saúde. Em corretamente a crise como sendo
grande parte, este setor surgiu mais do que econômica e até
em razão do declínio da qualidade económico-política: trata-se de
dos serviços com o financimento uma 'crise moral", em que as
público durante o período. Dada próprias bases da organização
a necessidade de que o setor social são incertas.
industrial moderno conte com uma
força de trabalho com baixos Restam poucas dúvidas de que os
índices de doença e absenteismo, felizes anos do "milagre
os trabalhadores na maioria desapareceram para sempre e que o
dessas indústrias fazem parte de pais enfrentará prolongadas
uma OCS ou de uma OPTS. Os dificuldades econômicas e
pagamentos são compartilhados por políticas nos próximos anos. Na
empregadores e empregados (que frente econômica, os
continuam a pagar suas desequilíbrios macroeconômicos e
'contribuições' ao sistema de os déficits no sistema de seguro
previdéncia social, mas que social são insustentáveis e
somente usam o sistema em relaçao exigirão cortes nas despesas
aos aspectos não abrangidos pelo públicas, o que inevitavelmente
planos). Segundo os cálculos, continuará a afetar, entre
esses planos de serviços cobrem outros, o setor saúde. Este
cerca de 30 milhões de pessoas, processo será provavelmente
principalmente no Sudeste intermitente, já que as
industrializado. realidades fiscais colidem com os
sonhos de despesa alimentados
Este setor é muito diferente do pelo processo de democratização e
chamado 'setor privadow da rede pela Constituição de 1988.
de contratados do INAMPS. A
cultura da rede contratada é O Brasil democrático foi
parasítica porque sua existência estruturado na nova Constituição
depende do INAMPS, está eivada de de 1988, que determina a partilha
conflitos de interesses e tem um das responsabilidades pela
interesse especial em prevenir a formulação das políticas
modernização do setor público. nacionais entre os poderes
Em contraste, as OCS e OPTS, legislativo e executivo. A
embora não recebam fundos Constituição também atribui aos
públicos, competem vigorosamente governos estaduais e municipais
em custo e qualidade por uma responsabilidades e recursos
participação no mercado dos substancialmente maiores, e
centros industriais. Embora reconhece explicitamente a
esteja assolado por sérios importancia de entidades sociais
problemas (discutidos em mais não-governamentais, tais como os
detalhes na Parte IV), parece que sindicatos e as organizações
este setor poderia servir de comunitárias.
grande estímulo e, possivelmente,de sócio para o setor público da Na frente política, terá que ser
saúde nos difíceis anos pago o preço dos anos de atrofia
vindouros. durante o regime militar. O
anacronismo dos partidos e do
- 20 -
comportamento político ainda é governar&o o desenvolvimento donorma no Brasil; os partidos que setor da saúde pública nasrespondem às realidades do novo próximas décadas. A ConstituiçãoBrasil ainda são incipientes. determina a unificação do sistema
de saúde pública, ao qual todosO prognostico para a satde terão acesso, e cujo controle
deverã ser grandementeAs tendências demográficas e descentralizado para os níveisepidemiológicas antes descritas estadual e municipal. Oscontinuarão a manifestar-se nas detalhes da estrutura dessepróximas décadas. Dentro de 30 sistema e as providências para oanos, mais de 85Z dos brasileiros seu financiamento ficarãoestarão vivendo em áreas urbanas. parcialmente esclarecidos com aO número de pessoas idosas aprovação da legislaçãoaumentará de 10 para 30 milhões, complementar em matéria de saúdee l2Z da população terá mais de (a ser considerada pelo congresso65 anos; as doenças - no tempo da impressão foi atécardiovasculares, o cãncer e as parcialmente vetada pelocausas externas causarão cerca de presidente). Contudo, o74Z dos óbitos. desequilíbrio fundamental entre
direitos a serviços e recursos sóA prevenção das novas causas de será resolvido, no processomorte é uma tarefa complexa, para orçamentário, com o passar dosa qual não existe fórmula anos. O prognóstico atual não épreparada. É evidente que as bom.reformas são muitas vezes lentas,e que as suas consequências Demandas muito maiores certamentemuitas vezes só se manifestam recairão sobre o sistema de saúdedepois de longa demora. Ainda à medida que a populaçãoassim, o Brasil e outros países envelhecer, que as dispendiosastambém evidenciam claramente que doenças crônicas e degenerativasa reforma é possível, e que tanto adquirirem proeminência aindapode melhorar a saúde como, a maior e que todos os brasileiroslongo prazo, reduzir o custo obtiverem acesso ao sistemasocial da doença. Por público. É igualmente certo queconseguinte, a grande tarefa do os recursos públicos desistema público de saúde do financiamento serio incapazes deBrasil nas próximas décadas satisfazer essas crescentesconsistirá em desenvolver necessidades, sem falar noinstituições e programas financiamento de atividadeseficientes em matéria de promoção vitais de prevenção e promoção dada saúde e prevenção da doença. saúde. Sustenta-se, nesteO Capitulo IV-1 deste relatório relatório, que o cenário maisdescreve os aspectos prioritários provável, embora prevenível, édessas ações e as reformas aquele em que uma vasta proporçãofilosóficas, institucionais e dos recursos públicos será gastafinanceiras principais que devem em serviços médicos curativosser introduzidas no setor saúde. ineficientes e de alto custo para
as classes privilegiadas. Emboranão se constitua em panacéia, o
O prognóstico para os serviços de sistema poderá sair-se muitosaúde melhor se modificar certas
propostas hegemônicas atuais eA Constituição de 1988(<ò estiver disposto a ser inovativoestabelece as normas básicas que e flexivel.
- 21 -
Advrtência quanto ao* dados dados por re gio, tal como mostraa Figura I-1IW>. Com algumas
As Partes II e III deste exceções menores, só existe
relatõrio apresentam dados disponibilidade de dados
epidemiolõgicos e financeiros fidedignos sobre mortalidade no
detalhados sobre o setor saúde no Sul e no Sudeste. Estas também
Brasil. Como seria o caso numa sao as áreas que dispõem das
análise geral de qualquer país, séries de dados mais longas e
os dados com a preci8so requerida detalhadas e das análises mais
nem sempre estio disponíveis. No numerosas e complexas. São Paulo
caso do Brasil, convém mencionar destaca-se, mas o Rio Grande do
algumas das particularidades e Sul também é campo fértil para as
limitações dos dados disponíveis, investígações epidemiológicas.Embora existam animadoras
Em primeiro lugar, existem excessões - dadas por exemplo,
limitações quanto ao tipo de por excelente trabalho sobre
dados epidemiológicos epidemiologia do cãncer em
disponlveis. Como se constatará Fortaleza e sobre doença
na Parte III, os dados mais cardiovascular e saúde mental em
completos e abrangentes são, por Salvador - esta anãlise utilizarã
larga margem, os referentes ã necessariamente, em grande
mortalidade(9>. Os dados sobre a escala, estudos realizados em São
prevalência e incidência de Paulo e Porto Alegre. Em relaçAo
infecções, doenças e a um estudo que focalize doenças
incapacidades são muito menos crõnicas e degenerativas e
satisfatõrios. o risco de doenças de adultos, poder-se-ia
extrair conclusões somente com argumentar que esses centros
base nos dados de mortalidade é industriais são *linha de
ilustrado ao se considerar a vanguarda" e que suas
importancia relativa das experiências são, precisamente,
queimaduras e dos acidentes com as mais reveladoras para quem
veículos auto motores em São procure prever ocorrências
Paulo. Se fossem usados somente nacionais durante as próximas
os dados sobre mortalidade, as decadas. Uma terceira causa de
queimaduras pareceriam ser preocupação é dada pela escassez,
relativamente pouco importantes o tipo e a fidedignidade dos
(equivalentes apenas a 1OZ do dados sobre financiamento de
número de óbitos por acidentes de serviços de saúde. Em sua
trânsito). Se, contudo, o que maioria, os dados financeiros
interessar forem as utilizados na presente análise
incapacitações e os seus custos provem de DATAPREV, o sistema
sociais financeiros, delineia-se contábil usado pelo INAMPS para o
então um quadro diferente. Um pagamento da rede contratada. Os
levantamento das pessoas dados de DATAPREV têm muitas
incapacitadas, limitações. Em primeiro lugar,
institucionalizadas em São Paulo, DATAPREV foi concebido como um
revela que o número de sistema contãbil e não como
institucionalizados por instrumento de planejamento e
queimaduras é mais ou menos igual avaliação da saúde. Por exemplo:
ao número de institucionalizadospor acidentes de trãnsito.
Uma segunda causa de preocupaçãoé a ampla variabilidadequalitativa e quantitativa dos
- 22 -
o sistema DATAPREV nio contém nAo se interessa, em geral, porqualquer informaç&o sobre os muitos pacientes do INMPS comusuários dos serviços financiados condições complicadas epelo INAMPS e nem chega a colher dispendiosas, encaminhando-os, eminformaçao sobre as doenças vez disso, a hospitais públicos.tratadas em ambulatórios. Em Uma avaliação dos custossegundo lugar, a rede contratada relativos de uma categoria derepresenta apenas uma parte do doença simples e barata (como umacomplexo de fontes de prestação infecção intestinal) com os dede serviços de saúde no Brasil. uma categoria complexa e caraEm muitos casos, a extrapolação (como o cãncer) com o usodos dados de DATAPREV daria exclusivo dos dados de DATAPREVmargem a enganos. Por exemplo: seria totalmente enganadora. Umacom a eliminação, pelo INAMPS, do limitação final, mas nao menossistema de pagamento de importante, é dada pelahonortrios por serviços dificuldade em obter até mesmoprestados, a rede contratada já tabulações simples do antiquado
sistema de informação DATAPREV.
Figura I-1:Qualidade e segurança de dados
de mortalidade
Credibilidade: Qualidade:
Estados, os quais rnais de 75% das Estados, os quais mais de 25% das ocorrenci»municipalidades apresentam seus dados de mones fbram pobre
regularmente determinadas
Fonte:Ministério da Saúde1987 Estados com bastante cedibilidade e qualidade
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PARTE II
UMA ESTRUTURA
DE ANALISE
.. ~~~~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-- ------..
O presente relatõrio trata de sobre as práticas pessoais deprocurar os meios que saúde;possibilitem o uso de recursos * reinam grande incertezasdisponíveis pela sociedade quanto aos impactos diretos ebrasileira, para habilitar a indiretos da maioria daspopulação a viver uma vida mais intervenções em saúde;longa e sadia. Esta parte do * muitas intervenções (taisrelatõrio apresenta alguns como a melhoria da qualidadeconceitos e princlpios que do ar) produzem outrosorientam tal busca. benefícios que não apenas os
de saúde;Por definição, todas as * são grandes as incertezasintervenções preventivas e em matéria atribuiçao de valorcurativas resultam em melhorias económico a beneflcios dede saúde e são, portanto, saúde; e'desejáveis'. Dada a limitação * muitas intervenções (como éde recursos privados e públicos, o caso do exercício)é necessário fazer opções. Na influenciam diversosdeterminação dessas opções, resultados de saúde.existem três princípios a seremconsiderados. Primeiro: cumpre Devido em parte a essasatribuir prioridade às dificuldades, a literaturaintervenções que produzem o maior empírica sobre o custo e o impactoimpacto por unidade monetária das intervenções que visam aaplicada. Segundo: as melhoria da saúde dos adultos é,intervenções nâo apenas afetam a fundamentalmente, uma literaturamortalidade, como também podem de custos monetários e do efeitocomprimir ou expandir os anos de das intervenções médicas curativasvida que uma pessoa passa em sobre a mortalidade*.doença ou incapacitação. Esteefeito também deve ser avaliado. Existe uma literatura menor (masE, terceiro: os bens privados (em ainda significativa) sobre arelação aos quais todos os eficiência das ações preventivasbenefícios são captados pelo secundárias (tais como osusuário do serviço) geralmente programas de triagem). Contudo,vém a ser de financiamento sao poucas as análises de custos eprivado, usando-se os fundos efeitos dos programas preventivospúblicos principalmente para primários. Por falta de dados,financiar bens públicos. uma recente avaliação definitiva
dos custos e impactos de programaslo. PRINCtPIO: ATRIBUIR preventivos nos Estados Unidos(<3 'PRIORIDADE ÀS INTERVENÇÕES DE não conseguiu avaliar a eficáciaCUSTO EFICIENTE de custo dos programas preventivos
destinados a mudar "estilos deAvaliação do impacto: vida' (por exemplo: fumo, dieta e
exercício) e só conseguiu delinearAs dificuldades analíticas da o tipo de informação que seriaavaliaçâo do impacto das necessário.intervenções de saúde sãoextraordinárias. Mesmo nospaíses desenvolvidos mais
sofisticados, esse exercício é *) É mais substancial a literaturaproblemático porque: sobre o custo eficiente das
intervenções que visam a melhoria* pouco se sabe sobre o grau de da sobrevivência infantilu'Q.
influência que diferentesprogramas preventivos exercem
- 25 -
Outra dificuldade na avaliaç$o de Na prática, as estimativas de
impactos deve-se ao fato de que o custo devem ser geralmente
efeito da maioria das intervenções extraídas de dados nacionais
preventivas depende de uma série limitados e insatisfatõrios, ou
de fatores específicos por pais basear-se na experiência de países
(incluindo a capacidade dos érgLos desenvolvidos (em que a
implementadores e a resposta de organização e a eficiência interna
comportamento das pessoas dos serviços são, em geral,
potencialmente afetadas pela bastante diferentes).
intervenção). Portanto, grandesincertezas cercam a extrapolação Análises de custo-beneficio e
da experiência de um pais para eficiência de custo em países
outro e, de modo mais especifico, industrializados:
da experiência de palsesindustrializados para as Em principio, as análises de
circunstancias muito diferentes eficiência de custo deveriam
existentes no Brasil. afetar as formas de alocaçao de
recursos:A avaliação de custos No ambito de programas de
saúde específicos (p. ex.: com
A avaliaçao de custos também que frequência as mulheres
enfrenta extraordinárias devem submeter-se a testes de
dificuldades conceptuais e Papanicolaou?);
empíricas. Considere-se, por . Entre diferentes tipos de
exemplo, a avaliação dos custos de programas de saúde (p. ex.s
um programa de exercícios. quanto deve ser gasto em
Recente análise demonstrou que um operações de pontes de safena,
programa de exercício é de em relação à hemoditlise ou a
provável eficiência de custo se o uma campanha contra
custo de oportunidade do tempo tabagismo?); e
gasto com esse exercício for . as análises de custo-
relativamente baixo, e não será de beneficio deveriam afetar a
custo eficiente se o custo de alocação de recursos entre o
oportunidade desse tempo for setor saúde e outros setores
alto<'). Como atribuir um valor a da economia.
esse tempo, e como mudaria essevalor se o exercício fosse Na prática, existem apenas dois
wagradável"? níveis em que a incertezaassociada as medições de
Além disso, mesmo nos países eficiência de custo é
desenvolvidos, ex istem suficientemente pequena para que
dificuldades empíricas na as políticas propriamente ditas
estimativa de custo. Em geral, é tenham sido afetadas em maior grau
necessário reunir dados sobre por esses cálculos. Em primeiro
custos procedentes de fontes de lugar, a aplicação principal
informação não correlatas. dessas análises tem consistido,por larga margem, em avaliar a
Nos países em desenvolvimento, a eficácia relativa de procedimentos
tarefa de estimar o custo é médicos específicos (que são
consideravelmente mais difícil. fundamentalmente curativos, mas
No Brasil, devido às distorções que, às vezes, também são
generalizadas nas formas de preventivos«"). Em segundo lugar,
financiamento de serviço de saúde, as análises de eficiência de custo
um relacionamento entre 'custosw também provocaram mudanças nos
nominais e os custos dse respectivos programas de
oportunidade dos recursos prevenção. Por exemplo: o
utilizados é muitas vezes ténue. intervalo recemendado entre um e
-26-
outro teste de Papanicolaou em intervenções de saúde está em quepalses de renda média foi ampliado elas só se ocupam da quantidade ede 1 para 5 anos, com base numa nio levam em consideraçáo osanãlise de eficiéncia de custo<ll4. efeitos da intervenção sobre a
qualidade da vida. Tal omissãoUa procedimento analítico no reveste importãncia por duasBrasil* razões. Primeira: mais do que
estarem simplesmente vivas, asDadas as limitações universais das pessoas também querem viver umaanálises de custo-benefício e vida satisfatória. Recentemente,eficiência de custo, e devido à foi desenvolvido o importantelimitação dos dados sobre custos e conceito de mano de vida ajustadoimpactos disponíveis no Brasil, por qualidade" (QALY), que procuranão é possível contar com um abordar essa questão. Ao atribuirprocedimento quantitativo rigoroso valores de utilidade numa escalapara a fixação de prioridades. de O (morte) a 1 (vida sadia) e, aNão obstante, o principio - ou seguir, ao combinar esses pesos deseja, que os planejadores devem utilidade com dados sobre os anoslevar em conta tanto os custos de vida auferidos, os analistascomo os efeitos prováveis - tem procurado calcular o QALYcontinua a ser importante. resultante de diferentesConsequentemente, na Parte III e intervenções em saúdeC4n. DesseCapitulo IV-1 deste documento modo, diferentes intervençõesabordam-se os custos e efeitos podem ser comparadas tendo porprováveis de diferentes base o coeficiente custo/QALY.intervenções de saúde no Brasil,as possíveis implicações em Existe uma segunda e importantematéria de políticas e as medidas razão para considerar os efeitosque cumpre tomar para melhorar a das intervenções de saúde sobre aqualidade dos dados disponíveis qualidade da vida. Considere-se apara fins de avaliação de custos e Figura II-1 (baseada numa análiseimpacto. Finalmente, cumpre notar da Organização Mundial daque, nos últimos anos, ocorreram SaúdeCfl), em que o total dos anosimportantes avanços conceptuais de vida correspondentes a umanas técnicas de eficiência de população é dividido em "anos emcusto em países industriazados'4) saúde* e "anos em doença oue que é grande o interesse incapacitação'. Claro está que, àatualmente demonstrado pela medida que aumenta a esperança deavaliação da eficácia de custo das vida, também aumenta o númeroatividades de promoção e prevenção total de anos vividos por pessoada saúde. É provável que os na população. Contudo, aconhecimentos nos países necessidade de serviços médicosindustrializados aumentem muito não decorre do fato de a pessoamais nos próximos cinco anos e, se estar viva, mas sim, do fato defor possível, se corrijam também estar doente ou incapacitada.dados relevantes no Brasil. Portanto, de uma perspectiva das
futuras necessidades de cuidados2o. PRINCÍPIO: CONSIDERAR TAMBÉM A médicos da população, a questãoCOMPRESSÃO DA MORBIDADE E DA essencial não é tanto o incrementoINCAPACITAÇÃO no total de anos vividos, mas sim,
o incremento nos anos de vida emUm problema com as medidas doença ou incapacitação.demográficas geralmente usadaspara avaliar o impacto de
- 27 -
Como se verifica na Figura II-2 So. PRINCIPIO: USAI RECURSOS
(pãgina 30), o mesmo modelo POBLICOS PAU FiNANCIA BENS
teórico também oferece uma útil PÚBLICOS
estrutura para considerar comodiferentes intervenções são Tal como descrito no Quadro 1
capazes de afetar os anos de vida (página 12), a teoria econõmica
"em saúde" e "incapacitaç&o". Se padr&o advoga o uso de recursos
a única intervenção é o tratamento públicos para bens públicos (que
depois que a pessoa adoece estio sujeitos a externalidades ou
(situação "a" na Figura II-2), à possibilidade de exclusão).
então é de esperar que tal Embora certas atividades de
intervenção (tratamento do caso) prevenção da saúde (tais como o
exercerá pouco efeito sobre a controle da poluição do ar e a
"curva da doença* e nada mais farã divulgação de informação sobre
do que deslocar "curva da saúde) sejam bens públicos
mortalidade" para a direita. Num clássicos, a distinção entre bens
caso extremo, isso significaria públicos e privados não é um
que o efeito da intervenção seria sinõnimo da distinção entre
estimular grandes incrementos nos cuidados preventivos e
anos passados em doença pela curativos<ft>. Às vezes, o cuidado
população. Dados do Canadá e dos curativo - tal como o tratamento
Estados Unidos (examinados de doenças transmitidas por
detalhadamente no Capítulo III-6 contato sexual - pode ser um bem
deste relatõrio) sugerem que o que público parcial. Contrariamente,
ocorreu em países industrializados os benefícios de grande parte do
foi exatamente isto. tratamento preventivo individual(como é o caso da triagem da
Se, por outro lado, a intervenção hipertensão e do cãncer do colo
visasse prevenir o inicio da uterino) são captados, em grande
doença, mas pouco fizesse para parte, pelos beneficiários desses
prolongar a vida depois que a cuidados, sendo assim,
pessoa adoecesse, então o efeito fundamentalmente, bens privados.
seria deslocar tanto a curva da No ãmbito de numerosos sistemas de
doença como a curva da mortalidade financiamento de serviços de saúde
para a direita. Uma intervenção talvez seja apropriado utilizar
preventiva desse tipo (situação fundos públicos para a cobertura
"b" na Figura II-2) pouco dos custos da divulgação da
modificaria os anos passados em informação individual sobre o
doença pela população. programa e as opções detratamento, fazendo, porém, com
Isso implica na possibilidade de que os próprios individuos cubram
que duas intervenções - uma, de os custos reais desse tratamento.
tratamento do caso e, a outra, deprevenção - que tenham exercido o De que forma esse desenvolvimento
mesmo impacto sobre a mortalidade conceptual deveria afetar o
exerceçam impactos radicalmente financiamento dos serviços de
diferentes sobre os anos vividos prevenção no Brasil? Tal como
por uma população em doença ou adicionalmente discutido no
incapacitação e, portanto, Capitulo IV-1, dada a estrutura
diferentes implicações para a atual do financiamento dos
futura procura de cuidados serviços de saúde no Brasil, e
médicos. devido ao nível de subinvestimentoem serviços de prevenção, o
- 28 -
financiamento público de justifica-se como passo inicial,virtualmente todas as intervençôes pelo menos a curto prazo.preventivas de custo eficiente
Figura II-1:Curvas de morbldade e mortalidade
para uma população
LEGENDA:Probabilidad Prob de estar VIVo Anoa d*
1.0 v~~~~~~~~~~~ida
prob.d e *tar saudáveloaudável ~Anos de
vidadoente
o idade em anos 100
Tonta: WHO, 1984
- 29 -
Figura II-2:Efeitós Hipotéticos do Manejo de Casos
e da Prevenção Expressos em Anos de Vida Doente
ANTES DA INTERVENÇAÕProbabilidade
1.0 Mortalidade <N antes)
II 1G.D Doença (18 ante')
Anos dekdoença
(antes)
Idade e aos 100
DEPOIS DE INTERVENCõES QUE TIVERAM O MESMO EFEITO NA MORTALIDADE
(a) Manejo de casos (b) Prevenção
LEGENDAProbabilidade Probabilidado
(m antes) jkAnos de 10 M lpoa1.0 dpols) s doenÇa ntD dpoi)
(8 depois) (antes)
o Idade em anos °o idade em anos 100
Efeito em anos de doença:
Grande aumento pequena mudança ( + ou -)
PARTE III
O DESAFIO
CAPIumLO III-1
A IHPORTANCIA DOS PROBLDUS DZ SAOT>E DA PõS-?RANSICLO
Tabela mI-í: A importancia relativa sobre diferentes doenças (% do total)
Mortalidade Estimativa A maior perc Aposentacoesdos Custos na mortalidade PrematurasPublicos de verifica-se entreHospitalizacao as idades depara Doenca I a 65 anos
Source: (96) (36) (14) (138)
Respiratório 10 t 1 7 --
Mental o 21 o 14
Acidentes 12. s 19 -
Cwwms~~~~~~~~ 1 v : ' ;.` ' 20 t`, -
Inecciosas e ParasitiGrias 10 4 45
As doenças não transmissíveis do $nfecciosas e parasitárias
adulto e as causas externas jã continuarã a declinar, o mesmo
dominam o quadro da saúLde no Brasil. ocorrendo com a importãncia relativa
A Tabela III-1 mostra que as doenças dos óbitos de doenças infantis. O
do aparelha circulatõrio, o cãncer, Capítulo III-4 mostra que, entre
as doenças mentais e as causas 1980 e 2020, a proporção dos óbitos
externas são responsáveis por cerca totais atribuivel a doenças
de: S52 de todos os óbitos; 422 dos cardiovasculares, ao cãncer e às
anos de vida potencialmente causas externas aumentarã de 54Z
produtiva perdidos entre a faixa para aproximadamente 742, e que a
etária de 1-65 anos; 422 das proporção de óbitos totais de
aposentadorias prematuras; e 752 do menores de 1S anos cairá de 252 para
custo de hospitalização por doença cerca de 9Z.
financiado com recursos públicos.Esta parte do estudo discute:
Em contraste, as doenças infecciosas o os principais fatores de risca
e parasítárais são responsáveis por para as causas de morte na põs-
apenas: 102 de todos os óbitos; 42 transicão (Capítulo III-2);
dos anos de vida potencialmente o Níveis e tendencias das causas de
produtiva perdidos na faixa etária morte principais na pós-transição
de 1-64 anos; 52 das aposentadorías (Capítulo III-3);
prematuras; e 42 do custo da o A provável estrutura da
hospitalizaçao por doença mortalidade nos próximos 30 anos
financíados com recursos públicos. (Capítulo III-4); e
à medida que se processa a transição o O problema especial dos pobres
epidemíológíca no Brasil, a (Capítulo III-S).
importãncia relatíva das doenças
_32-
. . . _ . , _ .~~~~~~~~~~~~~~~~1
CAPITULO III-2:
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO DE DOENÇA ENTRF ADULTOSs
NIVEIS E TENDÉNCIAS
Por que alguns adultos sofrem dessas por aproximadamente um quarto de
doenças não-transmissíveis, e outros todos os óbitos de adultos em todo o
não? Por larga margem, o fator de mundo.
risco mais importante subjacente ãdoença do adulto no Brasil é a O fumo é uma importante cultura
desigualdade do sistema econõmico e agrícola para a economia brasileira.
social. A pobreza e os baixos O Brasil é um dos cinco maiores
níveis de educaçào emergem produtores de fumo e um dos dois
repetidamente como as variáveis mais maiores exportadores de fumo em
poderosas para explicar por que os folha e de tabaco manufaturado . O
índices de morbidade e mortalidade fumo é particularmente importante
são particularmente altos em relação para a economia da região Sul,
a certos grupos e individuos no contribuindo com cerca de um quarto
Brasil. O presente capitulo das exportações totais do Rio Grande
documenta as formas especificas do Sul, Santa Catarina e Paraná (que
pelas quais este fator subjacente é produzem três quartos do tabaco
traduzido em riscos de saúde manufaturado no Brasil). Para
imediatos de individuos e de grupos. muitos agricultores, não existe
De modo especifico, examinam-se os outra cultura comparável em matéria
níveis e fatores determinantes e as de lucro(>). O fumo também é
tendências de comportamento pessoal importante fonte de receita para o
(tabagismo, alimentação, falta de governo. O imposto que incide sobre
exercício, uso de drogas e álcool e o cigarro no Brasil é um dos mais
comportamento sexual) e de grupos de altos do mundo (75U do preço de
risco (contaminação ambiental, e venda equivale ao imposto) e
riscos no trabalho), não quer dizer representa aproximadamente 12Z da
que nào haja determinismo social. receita fiscal total(<").
COMPORTAMENTOS PESSOAIS DE RISCO Atualmente, cerca de 63% dos homensadultos e 33Z das mulheres adultas
Tabagismo* do Brasil são fumantes de cigarros.O fumante médio consome cerca de 20
O consumo de tabaco é uma importante cigarros por dia, ao passo que a
causa de morbidade e mortalidade do fumante média consome cerca de 10
adulto em todo o mundo(6). O fumar cigarros por dia<.
guarda uma relação causal direta como cãncer, a doença cardiovascular e A Figura III-1 mostra que o consumo
a doença pulmonar obstrutiva crõnica de cigarros per capita aumentou
e uma relação indireta com o rapidamente durante várias décadas,
diabetes e as causas externas. até o fim dos anos 70. Desde então,o consumo per capita diminuiu cerca
Segundo estimativas, o consumo de de 20Z.
cigarros é diretamente responsávelAgora existem e não se afastam muitodos de alcance mais limitado,
* Achutti' e Costa e Silva<") anteriormente colhidos, dados
prepararam documentos de detalhados em nível nacional sobre
antecedentes sobre o tabagismo. os hábitos do fumante brasileiro.
- 33 -
Flgura 111-1Consumo por capita de cigarros no Brasil e
Mortalidade de Cancer do Pulmão em homens noRio Grande do Sul
Cigarro/adulto no Brasil Norte de Canc-r do
-2000 Pulmao/100,000 ,
_ "^^ "* ~~~~~Canc-r do _
cigarros , - --------- Pul-o r d0Masculina
"i000 -. _20
,-* 25-30 anos de diferença
*10
'40 '50 '60 '70 '80
Fonte: Ministério da Saúde, 1988 Ano
Figura 111-2
Levantamentos de Prevalência de Fumo noSul e Sudeste em 1971, 1978 e 1987
Prevalêncla100%
| ulher- SX l
0%
| 20- 34 *o ||3-54 sss||5574 n |
100%...
zoaena--- -----
0%'71 '78 '87 '71 '78 '87 '71 '78 '87
Nota: lopulaçIo a Idade* se dlf-roncla cos
Tonta: Achutti,1 9 8 8 cada levantamento
- 34 -
Contudo, uma série de pesquisas de No tocante ã prevalência, no Brasil,prevalência realizadas no Sul e no tal como em outros países, as pessoasSudeste (v. Figura III-2) indica mais educadas (e de renda mais alta)quem: foram as que mais responderam ãs
* a prevalència do tabagismo campanhas de combate ao tabagismo.nos anos 70 era Recentes estudos realizados no Brasilsubstancialmente mais alta demonstraram que o consumo deentre os homens do que entre cigarros é mais provável entre osas mulheres; pobres e os menos educados .* a prevaléncia relativa aambos os sexos aumentou entre A quantidade de cigarros consumidostodos os grupos etários também é elãstica em relação aodurante os anos 70; preço("). A longo prazo, o consumo de* a prevaléncia entre as cigarros em países industrializadosmulheres continuou a aumentar caiu cerca de 5Z para cada aumento deem todos os grupos etários nos lOZ no preço de cigarros, e a procuraanos 80, ao passo que os entre homens jovens é particularmenteíndices relativos aos homens sensível às alterações de preço. Nãodiminuíram. existe disponibilidade de dados sobre
a elasticidade de preço da procura deO relacionamento entre o consumo de cigarros no Brasil, mas a crençacigarros e a renda é complexo. geral é de que essa procura éComparações entre países e entre altamente elástica em relação aoindivíduos lW70) mostram que existe preço, especialmente entre os maisuma associação entre a renda mais jovens (que aparentemente ainda nãoalta e: tém o hábito bem formado). Tal
* uma despesa maior com suposição está incorporada à campanhacigarros; nacional de combate ao tabagismo (que* um nível mais alto de recomenda a cobrança de um impostoconsumo de cigarros per ainda maior sobre o cigarro como meiocapita; de reduzir o consumo)><).* uma prevalência mais baixado consumo de cigarros. Tal como em outros países, o consumo
de cigarros no Brasil também éEm outras palavras, a renda mais alta provavelmente sensível à informação egeralmente significa uma redução no à publicidade contra o cigarroCl.número de fumantes, mas significa um As campanhas contra tabagismo noaumento no número de cigarros Brasil começaram no Rio Grande Sul,consumidos e na despesa com cigarros. em 1976. A campanha nacional,
lançada pelo Ministério da Saúde, éNo Brasil, o levantamento da despesa tida geralmente como eficiente e bemdomiciliar realizado em meados dos administrada. Evidências isoladasanos 70(<) revelou que, em relação às sugerem que essas campanhas começaramclasses pobre e média, uma a exercer efeito, pelo menos entremodificação de lOZ na renda total grupos mais educados. As tendênciasassociava-se a uma modificação de 10 gerais - decllneo do consumo dena despesa com cigarros. Em relaçao cigarros e decllneo da prevalència doa grupos de renda mais alta, a tabagismo, particularmente nas ãreasprocura de cigarros é mais educadas do pais e entreconsideravelmente menos elãstica. De individuos melhor educados - apõiamum modo geral, esses resultados são essa suposiçao.compatíveis com constatações empaíses industrializados. Pareceria, portanto, que:
- 35 -
* a proscriçao social e legal custe entre 22 e 252 do PIB per
do tabagismo aumentará; capita por óbito evitável, e entre
* a prevalência e o consumo 0,22 e 22 do PIB per capita por ano
declinarão mais rapidamente de vida ganho (ou seja, entre 10 e
entre os melhores educados do 100 vezes menos do que o custo por
que entre os menos educados; ano de vida ganho com a utilização de
* a publicidade irá cuidados curativos de custo
concentrar-se cada vez mais na eficiente)(">).
mulher e nos jovens; e* ainda durante várias Para resumir, embora seja inviãvel
décadas (tal como sugerido uma estimativa precisa dos custos de
pela Figura III-1), os benefícios, evidencia-se que o
individuos e a sociedade potencial de benefícios de toda uma
estarao submetidos a uma alta escala de medidas de combate ao
morbidade e mortalidade tabagismo (incluindo aumento da
resultante da alta prevalência tributação, legislação destinada a
de fumantes e do maciço reduzir a propaganda e proibir o
consumo de cigarros fumar em recintos públicos e
registrados até recentemente. informação sobre os perigos do fumar)
é muito grande, e os custos são
Quais poderiam ser os custos e os relativamente pequenos. Importante
efeitos de uma campanha intensiva elemento da campanha nacional de
contra o tabagismo no Brasil? combate ao tabagismo no Brasil
Segundo as estimativas, o custo anual envolve, muito apropriadamente,
de uma campanha nacional de combate pesquisas operacionais para
ao tabagismo em países em identificar os custos e os impactos
desenvolvimento oscila entre 0,005 e de diferentes intervençôes de combate
0,025Z do PNB<1). No Brasil, isso ao tabagismo.
significaria uma aplicação entre
US$12 e US$62 milhões por ano, ou Alimentaçao inadequada e falta de
seja, apenas 0,022 - 1Z da despesa exerclcio
total em saúde.Nos países industrializados, o foco
Que dizer dos 'benefícios"? Não do interesse nutricional passou, nos
existem estimativas de benefícios últimos anos, do que não é consumido
fidedignas no Brasil. Nos Estados (por exemplo, consumo insuficiente de
Unidos, calculou-se em 1987 que o vitaminas) para o que é consumido.
consumo de cigarros teria sido 802 Já ficou bem documentado que altos
maior se a campanha nacional não níveis de colesterol no sangue são
tivesse havido combate ao uma importante causa de doença
tabagismo»<'. E os efeitos do coronária, e a crença geral é de que
tabagismo sobre a saúde são altos níveis de colesterol no sangue
dramáticos. Segundo as estimativas podem ser parcialmente controlados
fidedignas, 252 dos fumantes são por meio de uma redução da ingestão
vitimados pelo seu hábito, com uma de colesterol (mediante, por exemplo,
perda prematura de vida de a reduçao do consumo de gorduras
aproximadamente 14 anos para cada animais e de ovos)<"4*. Também se
óbito induzido pelo hãbito de acredita - embora não esteja muito
fumar<U). bem documentado - que as dietas
pobres em fibras e ricas em gorduras
Os custos de uma campanha contra animais sao responsáveis por um terço
tabagismo são pequenos, e seus de todos os casos de c&ncer.
benefícios são muito grandes. Em
relação aos países em desenvolvimen- A informação sobre hábitos dietéticos
to, calcula-se que essa campanha no Brasil é localizada e
- 36 -
desatualizada. A última pesquisa Quanto a outros riscos de saúde, osnacional de nutrição foi realizada em pobres parecem estar em piormeados dos anos 70. Na época, a situação. Recente pesquisa realizadadieta média do brasileiro parecia - pela Organização Pan-americana dadesta perspectiva - ser sadia. o Saúde em Porto Alegre revelou quenível médio de consumo de gordura aproximadamente 152 dos homens e 241animal era substancialmente mais das mulheres são obesos, e que abaixo e o consumo médio de cereais obesidade é particularmente comumera aproximadamente idêntico ao dos entre as mulheres de baixapaíses industrializados<">. Contudo, educação('). Contudo, uma recenteno fim dos anos 70, uma pesquisa dos pesquisa nacional indica que apenasníveis de colesterol sérico realizada 21 dos pobres (contra 36Z da classeem Porto Alegre encontrou níveis média) estao dispostos a perdersignificativamente mais altos do que pesou>.o recomendado(4).
Finalmente, apesar da extensaImportante problema ao se interpretar evidencia de que o exercício podeos dados da pesquisa dietética prevenir ataques cardíacos, apenasconsiste na probabilidade de que, 252 dos adultos pobres exercitam-sedevido à extrema desigualdade da regularmente, contra 47S dos adultosrenda no Brasil, a distribuição da classe médiam>. Recente estudorelativa à média nacional tenha sido realizado em Porto Alegre mostra quemais ampla no Brasil do que na a prática regular de exercícios nasmaioria dos outros países. horas de lazer(4):
Nos 15 anos que decorreram desde a * é mais comum entre ospesquisa nutricional, a dieta da homens (30Z) do que entre asmaioria da população mudou mulheres (18Z);significativamente, embora não exista * é tão comum entre adultosdisponibilidade de dados que mais idosos (60-64 anos) comodocumentem essas mudanças. A opinião entre adultos jovens (20-24geral é de que a dieta da classe anos);média deteriorou-se substancialmente * é duas vezes mais comumcom o advento dos 'lanches rápidos' e entre mulheres com educaçãodos alimentos enlatados, que contém pós-secundária do que entrealtos níveis de sal, gordura e mulheres analfabetas.calorias e baixas quantidades defibras("). É provavel que a dieta dos Que dizer dos custos e benefícios depobres tenha mudado menos, intervenções destinadas a melhorar acontinuando baixa em proteínas, saúde mediante a melhoria da dieta evitaminas e fibras. o exercício? Mesmo nos países
industrializados, não existe umaEntre os brasileiros, a consciência estimativa aceitável do custo dada importáncia da dieta e do que induçao de mudanças na dieta ou doconstitue uma dieta sadia e um peso efeito dessas mudanças sobre a saúde.sadio é pequena. No Brasil, o número É geralmente aceito, porém, que ode pessoas submetidas a testes de custo da divulgação da informaçãocolesterol não passa de sobre os prováveis efeitos benéficosaproximadamente 100 mil (quando a de uma mudança na dieta (redução doexperiência internacional sugere a consumo de colesterol e gorduranecessidade de acompanhar os níveis saturadas e aumento do consumo dede colesterol de aproximadamente 102 fibras e frutas frescas) é baixo, e oda população, ou seja, 13 milhões de potencial de benefícios ébrasileiros)(«<). substancial.
-37 -
Recente estudo avaliou a eficiência Abuso do ãlcool e das drogas*
de custo de programas de exercício
nos Estados Unidos<(". Os resultados Existem riscos de sadde muito graves
dependem do método usado para associados ao consumo de álcool. Os
atribuir valor ao tempo gasto em efeitos agudos incluem acidentes de
exercícios. Numa anãlise, o valor do trãnsito (o consumo de álcool é um
tempo daqueles que praticavam fator em 40X dos acidentes de
exercício com má-vontade (35X nos transito fatais nos EUA) e o
EUA) foi calculado ao nlvel do homicldio, e os efeitos crõnicos que
salário médio, e o tempo daqueles que incluem a cirrose, o câncer (do
gostavam de exercitar-se (55>) foi fígado, da boca, da lingua e do
calculado a um valor zero (na esõfago) e a doença coronãria (no
suposição de que o 'valor do prazer caso dos grandes consumidores).
do exercício" cancelava o custo de
oportunidade do tempo gasto). Mesmo Tal como em muitas outras ãreas, os
quando os benefícios se limitavam A dados sobre o consumo de ãlcool são
melhoria da saúde cardiovascular, inadequados. Dados relativos a 1970
esse programa de exercícios era de mostram que o consumo de álcool per
uma eficiência de custo (lOZ-70X do capita no Brasil correspondia a um
PND per capita por ganho de ano de terço do consumo em países
vida ajustado pela qualidade - QALY) industrializados e à metade do
mais ou menos idêntica aos consumo no Chile.
tratamentos de relativa eficiéncia de
custo (tais como as operações de Em outros países, os estudos
ponte coronária para o tronco da demonstraram que a procura de
artéria coronária, a um custo álcool é muito mais elástica do
aproximado de 25Z do PNBIper capita que a procura de
por QALY). Numa avaliação cigarros(<"'l»), tanto no tocante ao
alternativa em que se presumiu que a preço como ã renda, e que tais
participação limitava-se àqueles que efeitos são particularmente fortes em
gostavam de exercitar-se, o impacto relação aos adolescentes e jovens
por custo unitário foi ainda muito adultos0 11). Assim, os grandes
maior. aumentos ocorridos na renda per
capita do Brasil nos anos 70 devem
Esse estudo sugere que os programas ter-se feito acompanhar de grandes
de exercício podem ser, muitas vezes, aumentos no consumo de álcool. Tal
uma intervenção de saúde de custo como ocorre com o consumo de cigarro,
eficiente. As campanhas públicas de também é provavel que o consumo de
estímulo do exercício são pelo menos álcool tenha caído no Brasil durante
de baixo custo e parecem exercer anos 80. Provavelmente, esse efeito
considerável efeito. A viabilidade e foi particularmente marcante entre os
a eficiéncia de custo do aumento da adolescentes e os jovens adultos.
oferta de instalações para exercício
(tais como piscinas e pistas de Três estudos populacionais,
wcooper") devem ser avaliadas. Os realizados nos anos 60 e 70, sugerem
dados produzidos pelo estudo que o alcoolismo é um sério problema
realizado em Porto Alegre sugerem a no Brasil(). Esses estudos
conveniência de focalizar demonstraram que a prevaléncia do
especialmente o estímulo do exercício alcoolismo entre os adultos varia de
das horas de lazer entre as mulheres 61 (em Salvador) a 13X (em Ribeirão
em geral e entre as mulheres pobres
em particular. * Esta secão baseia-se em grande
escala num documento que Almeida
Filho e colegas prepararam para o
presente estudo(«).
- 38 -
Preto, So Paulo) para os homens, e é desses estudos - dois em São Paulo umde aproximadamente 12 para as em Salvador e um em Brasllia - podemmulheres. Essas proporções nfo s1o ser considerados aceitáveis do pontodiferentes dos índices registrados em de vista metodológico.1980 nos Estados Unidos (1OZ para oshomens e 22 para a mulheres). As conclusões desses estudos sãoRecente estudo realizado em Porto marcantemente compatíveis:AlegreC'> constatou que 18Z dos homens * os tranquilizantes s1o ase 2Z das mulheres consomem álcool drogas de uso mais comum;diariamente, e que a probabilidade de * a maconha é a droga ilegalconsumo diário entre homens carentes preferida, com uma prevalénciade educação é tres vezes maior do que de uso recente correspondenteentre homens com educação pós- a metade da prevaléncia do usosecundária. de tranquilizantes;
por informação própria, 22-Também existem indícios indiretos que 4Z dos estudantes secundárioso alcoolismo constitue um sério e 7Z-9Z dos universitários jáproblema de saúde no Brasil. Do haviam consumido maconha;total de baixas em hospitais * entre 1Z e 3Z dospsiquiátricos no Brasil, lOZ-15Z respondentes haviam usadocorrespondem a alcoólatras. E, dado maconha "recentemente",que o alcoolismo afeta seriamente o cabendo a maior prevalência àdesempenho no trabalho, existe, entre pesquisa populacionalempresas progressivas, procura de realizada em Salvador; eprofissionais para o tratamento de * a prevalència do uso dealcoólatras. Tal como o alcoolismo, cocaina corresponde a umo uso de drogas ilegais, além de ser, quinto da prevalência do usopor si sõ, um problema social e de de maconha.saúde, está associado a outrosproblemas de saúde. Nos países com Essas cifras indicam que o uso degrandes problemas de drogas, drogas é muito menor do que em paísessubstancial proporção dos assaltos e industrializados. No Reino Unido,homicídios guarda relação com o seu por exemplo, 17Z dos estudantestráfico e consumo. O uso secundários informaram ter usadogeneralizado de drogas intravenosas maconha no mês precedente(~4,constitue importante problema de proporçáo que era de 352 nos Estadossaúde pública porque o uso comum de Unidos em 1979, e de 272 em 198251>).agulhas age como eficientetransmissor de certos elementos Contudo, três dos quatro estudos nopatogênicos, entre os quais os virus Brasil concentraram-se nos estudantesda hepatite B e da AIDS. secundários e universitários. Trata-
se de uma amostra altamente seletivaSejam quais forem os métodos de num pais em que apenas uma de cadacálculo, o uso de drogas intravenosas cinco pessoas frequenta a escolano Brasil é muito baixo e não secundária. Não obstante, asconstitui um problema sério de saúde constatações valem como fortespública. A situaçâo relativa a sugestões de que, em meados dos anos*outras drogas" (principalmente as 80, a imagem de uma epidemia dedrogas vendidas em farmácias, a drogas propagada pelos meios demaconha e a cocaina) é mais complexa. informação não é correta (um exameNos últimos anos, tem sido das pesquisas de prevaléncia desubstancial o número de estudos sobre drogas no Brasil, tanto as bem comoo uso de drogas, principalmente entre as mal preparadas, constatou umaadolescentes e jovens adultos das prevalência muito maior entre asgrandes cidades(44). Apenas quatro
-39 -
pesquisas com deficiencias de Paulo, Santa Catarina e Minas Gerais
preparação)(«). chama a atençao para dois aspectos
particularmente perigosos no
Tal como ocorre com a maioria das comportamento sexual. Em primeiro
demais atividades de prevençio, lugar, a pesquisa chama a atençao
virtualmente não existem dados para "(a) população masculina que
diretamente relevantes sobre custos e mantém contacto sexual regular tanto
defeitos no Brasil. Existem, porém, com homens como com mulheres) >l. Em
indicações indiretas provenientes do 1986, a proporção de pacientes de
Brasil, e dados provenientes de AIDS classificados como Ibi-sexuais"
países industrializados, que sugerem no Brasil era de aproximadamente 20Z,
que a oferta de informaçao em matéria ou seja, cerca de 10 vezes maior do
de abuso do álcool e das drogas e a que a proporção tipicamente
oferta de programa de tratamento para constatada na Europa e na América do
o abuso do álcool e das drogas são Norte(114). A equipe brasileira de
intervenções de custo eficiente. pesquisa da AIDS<> conclui que os bi-
sexuais estão funcionando, no Brasil,
A evidência indireta emanada do como uma efetiva "ponte* de
Brasil é de que, nos últimos anos, as transmissão da AIDS, dos grupos
empresas têm-se empenhado ativamente clássicos de alto risco para a
na contratação de substancial número comunidade em geralO7 1 1"f'i). Em
de profissionais qualificados para o segundo lugar, a equipe (e outros)
tratamento do abuso do álcool entre chama a atenção para outras prãticas
os trabalhadores»>). A evidencia sexuais que contribuem para a
direta provém de estudos realizados transmissão da AIDS no Brasil'l"'4,).
em países industrializados. Nos
Estados Unidos, calcula-se que os Pesquisas realizadas em 1985 e 1987
programas de tratamento do álcoolismo demonstram que está aumentando a
no Estado de Oklahoma custam consciência dos perigos de certos
anualmente cerca de US$570 por comportamentos sexuaisãõ). Numa
cliente, e que os custos e benefícios pesquisa realizada em 1987, era de
(em termos de aumentos de 20Z a proporção de jovens adultos que
produtividade, melhorias de saúde e informaram haver modificado suas
reduções de acidentes de automóveis, práticas sexuais em função da AIDS.
detenções e custos para justiça São de impressionar as informações
penal) montam anualmente a US$1.300 sobre o grande aumento no uso de
por cliente(2). Embora seja geral a preventivos entre 1985 e 1987: o uso
suposição que os benefícios gerados de preventivos aumentou de 6Z para
por campanhas de informação e 27Z entre adultos jovens do sexo
educação sobre o abuso das drogas e masculino e de 17Z para 49Z entre
do álcool superem os custos homossexuais. Também existe certa
(relativamente pequenos), não há evidéncia de que a procura do serviço
disponibilidade de estimativas mais de prostitutas decaiu<>).
precisas.Que dizer dos custos e benefícios das
Práticas sexuais perigosas ações de prevenção da AIDS? Épequena a informação disponível sobre
Tal como discutido com mais detalhe os custos ou o impacto das atividades
no Capitulo III-3, a AIDS representa da prevenção da AIDS, e não existem
uma sombria ameaça à saúde pública no estimativas publicadas sobre a
Brasil. Cerca de 70Z dos casos de eficiência de custo desses programas.
AIDS no Brasil são transmitidos por Acredita-se, porém, que os impactos e
contato sexual(m). Recente estudo benefícios são grandes e que os
realizado por uma equipe que incluia custos são relativamente pequenos.
pesquisadores do Rio de Janeiro, São
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RISCOS PARA GRUPOS POPULACIONAIS indústrias concentrados na áreametropolitana do Grande São Paulo
Contaminação ambiental* (que não inclue a área de Santos)criavam graves problemas de poluição
Durante o período de industrialização do ar e da água e de disposição deintensa, era política oficial do resíduos sólidos e perigosos.governo do Brasil atribuir poucaatenção à proteção ambiental. Uma descrição completa dessesDurante a Conferência Mundial do problemas ultrapassa o ãmbito doMeio-Ambiente, realizada em presente estudo. Contudo, diversosEstocolmo, em 1972, essa posição foi exemplos do problema ajudam aclaramente articulada. O Brasil ilustrar a severidade da contaminaçãocontinuaria a industrializar-se sem e seus efeitos sobre a saúde (nose preocupar com problemas Capitulo IV-1 serão examinadas comambientais; somente depois de mais detalhes algumas medidas deintegralmente alcançado o melhoria da qualidade do ar e da águadesenvolvimento econõmico e social nas á r e a s pesadamentecuidar-se-ia da proteção ambiental. industrializadas no Estado de São
Paulo).O estado de meio-ambiente do Brasilsó pode ser precisamente descrito em Poluição do ardeterminadas áreas e, ainda assim,somente em relação a determinados Embora t e n h a melhoradoproblemas. Não é de surpreender que significativamente nos anos 80, aas análises ambientais e os programas qualidade do ar continua a serde proteção mais sérios tenham deficiente em São Paulo. Em 1981, osocorrido onde os problemas são mais padrões de qualidade do ar (osflagrantes e onde existe maior padrões brasileiros são semelhantesdisponibilidade de recursos humanos e aos dos EUA e da OMS) ou não haviamfinanceiros. Em São Paulo, a despesa sido alcançados, ou haviam sidoper capita em proteção ambiental é alcançados somente em relação atrês vezes maior do que qualquer partículas suspensas, fumaça eoutro Estado. Três quartos da dióxido de enxofre, ao passo que odespesa total aplicada na proteção padrão de monóxido de carbono duranteambiental no Brasil, são gastos em oito horas era excedido duranteSão Paulo. O órgão de proteção aproximadamente 40Z do tempo<"). Emambiental do Estado de São Paulo 1985, a despeito de marcantes(CETESB) é, por larga margem, a melhorias (discutidas adicionalmenteinstituição ambiental mais no Capitulo IV-1), a qualidade do arsofisticada do Brasil. ainda era pobre. A média anual de
partículas suspensas e dos níveis deTal como assinalado na Parte I, o fumaça ainda excedia os padrões, e orápido desenvolvimento industrial do padrão de monóxido de carbono eraBrasil a partir dos anos 50 excedido durante 20Z do tempo<").concentrou-se pesadamente noEstado de São Paulo e, de modo mais A poluição do ar pode exercerespecifico, na área das cidades de diferentes efeitos adversos sobre aSão Paulo - Santos. Em meados dos saúde. A deficiência geral daanos 80, os 15 milhoes de habitantes, qualidade do ar está associada adois milhões de veículos e 30 mil dificuldades de respiração e ao
câncer pulmonar, ao passo que os* Nogueira<'01 preparou um documento altos níveis de monóxido de carbonode antecedentes sobre saúde podem agravar a doença coronária e osambiental. altos níveis de chumbo podem
incrementar a hipertensão.
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FIGURA III-3:
Qualidade do ar e função respiratória em Cubatão
I Melhorias na Qualidade do Ar
Partículas (microgramaS/m 3) S02 (microgramas/m3 )
Padrão de ... -. -....
PartículaS .. t ..Partículas ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~Padráo de S0 2
40 .......... ~~~~~~~~~~4
Ano Ano
1 Reduções das Afecções Respiratórias entrecom crianças no Jardim de Infância
cola afecção e % com afecçãosevera " moderada ou severa
*~~ a
ti ~~~~~~~~~~~~~~~~~t.*e
FONTE: _ _ _ _
Fischer umu u.
Hofmeister, 1988
No começo da década de 70, tão forte problemas itdnticos aos de São Paulo.
era a poluição do ar nas áreas No Rio Grande do Sul, o segundo
industrializadas do Estado de São estado mais industrializado, os
Paulo, que a poluição aguda do ar problemas sao semelhantes. Mesmo no
estava realmente matando. Em lo. de Nordeste "atrasado' existem sérios
Agosto de 1973, por exemplo, os problemas de poluição do ar, tais
níveis de diõxido de enxofre e de como a pesada emanação de enxofre e
partículas suspensas eram duas vezes flúor de uma fábrica de alumínio em
superiores aos níveis básicos (já São Luis, e altos níveis de dióxido
altos). De acordo com uma revislo de enxofre em todas as áreas
dos respectivos registros(Ul), os metropolitanas, especialmente em
óbitos entre idosos e os óbitos Salvador e Recife. Dada a total
devidos a condições respiratórias inadequação da capacidade dos
foram 50Z superiores ao número normal recursos de análise e controlenaquele dia em particular. ambiental fora de São Paulo (com a
exceção parcial da FEEMA, a entidadeSubsequentemente, realizaram-se na de proteçáo ambiental do Estado do
ãrea de São Paulo diversos estudos Rio de Janeiro), a poluiçâo do ar
para documentar os efeitos adversos certamente irá agravar-se na maioria
da poluiçâo do ar sobre a saúde. das áreas metropolitanas do Brasil
Estudos cruzados demonstraram que a durante as próximas décadas.
morbidade respiratória na faixaetária dos 12-13 anos segue-se ao A informaçâo sobre contaminação
gradiente de poluição do ar em São industrial do solo, dos alimentos e
Paulo<l>). O estudo de maior peso é da água é consideravelmente menor,
uma recente avaliação longitudinal do não necessariamente porque se tratam
efeito do programa de controle da de problemas menos sérios, mas porque
poluição do ar na cidade industrial sâo (literalmente) menos visíveis do
de Cubatão ("a cidade mais poluída do que a poluição do ar.mundo", nas imediações do porto deSantos) sobre a capacidade Disposição de resíduos sõlidos e
respiratória das crianças(.71 ). Tal perigososcomo ilustrado na Figura III-3:
* ocorreram marcantes Tal como no caso dos países
melhorias na qualidade do ar industrializados, é muito menos o que
entre 1981 e 1985; e se sabe em matéria de contaminação* ocorreram marcantes por resíduos industriais perigosos.reduções nos problemas A tragédia do lixo nuclear ocorrida
respiratõrios moderados e em Goilnia, em 1988 ilustrou muitoseveros entre 1983 e 1985. bem que, em geral, os resíduos
perigosos são simplesmenteE quanto ao resto do Brasil? São abandonados, despejados ou
Paulo, embora represente descarregados nos sistemas de
indubitavelmente o problema maior e esgotos. Devido à natureza
mais sério, é também o único Estado rudimentar da informação sobre
que preparou uma resposta fontes, prãticas e níveis de
relativamente eficiente. A contaminação, o indício mais claro de
quantidade da informaçào disponível, um problema é dado pelos níveis de
proveniente do resto do Brasil, é contaminação em seres humanos. Um
pequena. Não há dúvida, porém, de recente estudo realizado em São Paulo
que já existem sérios problemas<l"). demonstrou que, a despeito dos
Por exemplo: o Rio de Janeiro, com 10 regulamentos em matéria de disposição
mil indústrias, oito milhões de de bifenois policlorados (PCB)
habitantes e aproximadamente um altamente tóxicos (provenientes em
milhão de veículos, enfrenta muitos sua maioria dos sistemas mais antigos
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de geração de eletricidade), essas nacional aumentado de 30Z para 38Z
substãncias são simplesmente lançadas durante o mesmo período.
nos esgotos ou queimadas, e a
prevalência de elevados níveis de PCB Na ãrea metropolitana de São Paulo, a
na gordura humana em São Paulo é duas situação é ainda melhor: em 1988,
vezes maior do que em países 902 dos domicílios estavam ligados ã
industrializados<lM). rede de água e 59Z à rede de esgotos.
Embora exista a suspeita de que
A disposição de resíduos perigosos em ligaçôes clandestinas e não-
Cubatão é fonte de grande sanitárias tenham resultado em
preocupação. Um caso recente ilustra contaminação da água abastecida às
o problema. Uma nova área ãreas periféricas, e que este fato
residencial foi construída sobre o tenha contribuído para aumentar, nos
terreno de um mangue drenado. Após a últimos anos, os casos de giard$ase,
aparição de uma estranha dermatose doença transmitida pela água, a
entre as crianças que habitavam a SABESP (Empresa de Agua e Esgôto do
área, descobriu-se que uma empresa Estado de São Paulo) tem uma
química multinacional despejara excelente história de abastecimento
ilegalmente hexaclorobenzeno na areia de água potável para consumo humano.
usada nas obras de aterro. Além
disso, estudos demonstraram que a Nas áreas industrializadas, o bom
proximidade de indústrias abastecimento de água potável depende
petroquímicas em Cubatão guarda fundamentalmente da proteção do
relação com níveis mais altos de respectivo manancial, já que os
aborto espontãneo(l"). processos convencionais de tratamento
da água só conseguem remover
Os problemas de contaminação por parcialmente muitas substãncias
tóxicos químicos não se limitam a químicas organicas e inorganicas
áreas industriais. Existem diversos tóxicas. Devido parcialmente ao fato
casos bem documentados de de que a bacia hidrica da qual o
contaminação de alimentos por 'centro ambientall do Brasil (a área
inseticidas em São Paulo. metropolitana de São Paulo) extrai a
Adicionalmente, um estudo realizado água que consome estar
em Ribeirão Preto, Estado de São satisfatoriamente protegida da
Paulo(l<), demonstrou que o leite das poluição industrial pelo menos no
mães não expostas a riscos momento, a informação sobre a
ocupacionais continha níveis de presença de substâncias químicas
diferentes pesticidas (inclusive tóxicas nos rios do Brasil é
lindano, heptacloro, DDT e DDE) pelo relativamente escassa.
menos très vezes superiores aos
considerados "seguros" pela Os poucos dados disponíveis sugerem a
Organização Mundial da Saúde. existência de áreas em que
contaminação tóxica dos mananciais é
Poluição da água um sério problema. O caso mais
preocupador talvez seja o do rio
Nos últimos vinte anos, o Brasil Paraíba, de onde provém a água
progrediu muito em matéria de consumida pelos oito milhões de
melhoria do abastecimento de água em habitantes da área periférica do Rio
áreas urbanas, tendo a proporção de de Janeiro(li). Estudos realizados
domicílios urbanos servidos por pela FEEM (a entidade estadual de
conexões aumentado 50Z em 1968 para proteção ambiental do Rio de Janeiro)
83Z em 1988. O progresso na demonstraram a presença de
prestação de serviços de esgotos tem significativos montantes de metais
sido mais lento, tendo a proporção pesados - entre os quais chumbo,
cãdmio e níquel. Talvez sirva de
_ 44 -
consolo o fato de que tais níveis vivem nas áreas afetadas pelo garimpo
correspondam a 'apenasw lOZ dos já são várias vezes superiores aos
níveis existentes em rios poluídos da dos brasileiros que vivem em áreas
Europa (de modo especifico, o Reno). urbanas(0).Contudo, ao contrário dos paísesindustrializados, esses rios Assim, para resumir, com base nos
altamente contaminados são usados abundantes dados disponíveis em
diretamente como manansiais para o relação a São Paulo e nas percepções
consumo humano de água no Brasil. da realidade em outras partes dopais, evidencia-se que os brasileiros
No Estado de São Paulo, as enfrentam sombrias ameaças em matéria
constatações são igualmente de saúde ambiental. O único raio de
pertubardoras(l>). Estudos realizados esperança é a experiência da CETESB,
pela CETESB demonstraram que mais de em São Paulo, que demonstra que, com
60Z dos peixes nos rios Tietê e empenho e recursos, é possível
Piracicaba, na área metropolitana de introduzir importantes melhorias
São Paulo, estão contaminados com ambientais no Brasil.níveis de mercúrio superiores aoslimites considerados seguros (0.5 Que dizer dos custos e benefícios
ppm), e que 80Z dos pescadores e das dessas intervenções? Evocando apenas
respectivas famílias que vivem nas o exemplo da poluição do ar,
proximidades desses rios revelam calculou-se que o custo anual da
elevados níveis de mercúrio. No sul melhoria da qualidade do ar na área
de São Paulo, a CETESB detectou, na metropolitana de São Paulo, até
Ribeira de Iguape, importante satisfazer os padrões vigentes,
manancial de água para o consumo oscilava entre US$1 e US$5 per
humano naquela área, níveis de chumbo capita<' 47 . Em 1987, a despesa total
mais de 70 vezes superiores ao limite per capita em proteção ambiental não
permitido. Embora os problemas de passava de US$0,43 em todo o Brasil
poluição da água sejam (correspondendo a despesa mais alta
inquestionavelmente mais sérios em por pessoa a US$1,46 no Estado de São
áreas urbanas, também existem Paulo(lI).problemas em áreas rurais(. No MatoGrosso do Sul, por exemplo, usam-se A melhoria da qualidade do ar resulta
grandes quantidades de pesticidas, no em benefícios múltiplos. No começo
cultivo da soja. Os resíduos desses dos anos 80, calculou-e- 1ue uma
pesticidas são transportados redução de 5OZ no volume de
(juntamente com grandes quantidades partículas industriais suspensas
de humo) para a área do pantanal, somente em São Paulo reduziria em
onde têm-se incorporado à cadeia de mais de lZ os índices de
alimentos. mortalidade(l4l'. Além disso, tanto noBrasil como em outros países, existe
Mesmo a bacia amazónica, antes substancial e crescente consciência
impoluta, está sofrendo os efeitos da da importãncia da qualidade do meio
poluição industrial. Empresas ambiente, bem como a disposição de
nacionais ou multinacionais extraem pagar pelos benefícios de bem-estar
ferro, manganês, bauxita e muitos gerados pela melhoria da qualidade
outros minerais em grande escala, sem ambiental.cuidar da disposição dos resíduos.E, durante a última década, a'corrida do ouro* na bacia amazônicaresultou em grandes concentrações demercúrio nas águas fluviais<"'. Osníveis de mercúrio entre os própriosgarimpeiros e entre os índios que
-45 -
Riscos no trabalho*Trés fatores principais explicam
Assim como foi pouca a atenção essas melhorias: leis de proteçio da
atribuída ao meio ambiente, pouco se saúde do trabalhador em
atentou, na corrida rumo à estabelecimentos com mais de 50
industrialização, para os novos empregados e aplicaçáo dessas leis;
riscos ocupacionais a que estavam treinamento de 15 mil especialistas
sujeitos os trabalhadores. em segurança e saúde ocupacional; e o
crescimento de sindicatos
Causas externas independentes, que fizeram dasegurança do trabalhador uma
No começo da década de 70, as causas preocupação central na negociação de
externas industriais eram contratos coletivos(<".
extraordinariamente comuns:anualmente, cerca de 18Z dos Contudo, a redução das causas
industriários sofriam causas externas externas industriais não progrediu de
no trabalho. Tais causas externas maneira uniforme. A situação é muito
eram causadas principalmente por melhor no setor formal (que inclui
máquinas e no transporte, apenas metade da força de trabalho)
levantamento e abaixamento de e, mais especificamente, entre as
materiais. Quase metade das causas grandes empresas. Isso se deve em
externas notificadas resultaram em parte ao fato de que as leis sobre
incapacitação permanente<'10). segurança no trabalho só abrangem as
indústrias com mais de 50 empregados
É difícil formar um quadro exato da e, em parte, a que os trabalhadores
evolução dos índices de causas estão mais organizados e são mais
externas no trabalho. A capazes de insistir quanto à sua
subnotificação é um fenômeno crõnico. segurança nas grandes industrias no
De modo geral, os profissionais da setor formal. Os índices de causas
saúde ocupacional acreditam que externas em empresas com menos de 100
apenas um terço de todas as causas trabalhadores eram quase quatro vezes
externas sofridas no trabalho são maiores do que os índices nas
notificadas no Brasil. Além disso, o empresas com mais de 500
grau de subnotificação provavelmente trabalhadores. As verdadeiras
alterou-se com o passar do tempo. diferenças são provavelmente ainda
Uma lei promulgada em 1976 determinou maiores, já que a subnotificação é
que os empregadores devem remunerar ainda mais séria nas pequenas
os primeiros 15 dias de auséncia por empresas010).
lesio, mas resultou em maiorsubnotificação de causas externas A disponibilidade de informação
agudas. Por essa razao, é difícil fidedigna sobre as causas externas
fazer uma comparação os índices ocupacionais no setor agrícola é
anteriores e posteriores a 1986. Ngo ainda menor. O mais recente
obstante, uma comparação dos níveis levantamento nacional de acidentes na
de 1969-72 com os níveis de 1973-76 e agricultura data de meados dos anos
1981-84 sugere que ocorreram reduções 70, época em que os índices eram
sistemáticas e significativas nas aproximadamente 402 mais baixos do
causas externas ocupacionais no setor que os correspondentes ã indústria.
industrial formalClO°). Em sua maioria, as causas externasocorriam nos canaviais, onde a
proporção anual de acidentes era deum para quatro trabalhadores. Desde
* Nogueiraki>) preparou um documento então parecem ter havido substanciais
de antecedentes sobre saúde avanços no setor agrlcola moderno das
ocupacional. regiões Sul e Sudeste, mas o
- 46 -
progresso tem sido pequeno na maior Universidade de Campinas, São Paulo,parte das demais regiões do país. e um estudo realizado separadamente
no município de Santa Rosa, RioEmbora tenham ocorrido melhorias em Grande do Sul, revelam alarmantescertas ãreas, o índice geral de níveis de envenenamento tõxico, comcausas externas ocupacionais do cerca de 202 dos trabalhadoresBrasil ainda é muito alto. O índice revelando alguns efeitos. Não é denotificado de óbitos por acidentes no surpreender que o uso indiscriminadotrabalho no Brasil é cinco vezes de pesticidas afete tantomaior do que o índice dos países consumidores como trabalhadores. Talindustrializadosf>l. como já foi discutido, o leite
materno em Ribeirão Preto, São Paulo,Exposição a substâncias nocivas revelou níveis excessivos de diversos
e importantes pesticidas.No Brasil, os trabalhadores estãosujeitos aos riscos ocupacionais Tal como discutido em maioresclássicos de exposição ao asbesto e a detalhes no Capitulo III-5, ossubstãncias químicas tóxicas nos índices de mortalidade porsetores da indústria, construção e virtualmente todas as causas e emtransportes, e aos pesticidas no eventualmente em todas as fasessetor da agricultura, e parecem etárias são maiores em relação aossofrer consequências cujo o índice é pobres e menos educados e em relaçãopelo menos tão alto como os que aos trabalhados não-especializados.ocorriam em países industrializados Embora não seja possível isolar osantes do inicio de programas de efeitos independentes, parece certosegurança industrialW, 110). Para que a exposição a riscos ambientaiscitar apenas alguns exemplos, os no lugar de trabalho desempenha papelexames clínicos demonstraram que: substancial nessas diferenças.
* cerca de 6Z dos mineiros decarvão no Estado de Santa Finalmente, cumpre notar que osCatarina sofrem da chamada emrpegadores pagam ao sistema de"doença-do-pulmão-negro' (a um previdência social cerca de US$350índice similar ao dos mineiros milhões por ano (cerca de 42 dode carvão da região dos orçamento da previdência social, eApalaches, nos EUA); mais de 102 do orçamento para* numa fábrica de cimento de serviços de saúde financiados comasbestos em Leme, Estado de recursos da previdência social) comoSão Paulo constatou-se que 16Z seguro contra as doençasdos trabalhadores sofriam de ocupacionaisClio). Virtualmente todoasbestose (que causa esse dinheiro é gasto na compensação,endurecimento do pulmão e no tratamento e na reabilitação dasincapacitação e, vitimas. Menos de 12 é usadoeventualmente, cancer (através do FUNDACENTRO) parapulmonar). melhorar a segurança no trabalho.
A quantidade de substãncias qulmicas Os serviços de reabilitação detóxic%s usadas na agricultura trabalhadores incapacitados sãoquintuplicou entre 1964 e 1978 e prestados fundamentalmente peloaumentou outros 252 em 1987, chegando sistema de previdência social, quea 100 mil toneladas. Seja qual for reabilita uma média de 3.500o método de cãlculo utilizado, esse trabalhadores incapacitados por anoincremento não se fez acompanhar da (o Serviço Social da Indústria-SESI,melhoria de procedimentos de proteção financiado pelos empregadores, operados trabalhadores de consumidores. três centros modernos e bem equipadosUm levantamento realizado pela de reabilitação em São Paulo, mas
-47 -
contribui com menos de 102 de todas anos, em comparação com quem não
as reabilitações). Embora esteja sujeito a nenhum desses
contribuindo somente com uma riscos, e está quase duas vezes mais
proporção muito pequena do total sujeita a sofrer um acidente desse
provavelmente necessãrio, a qualidade tipo se não existisse interação.
dos centros de reabilitação é boa, e Além disso, os riscos tendem a
mais de 802 dos trabalhadores agregar-se em certos indivíduos. Nos
reabilitados voltam a trabalhar(<Ii). Estados Unidos, a frequência de
agregação desses riscos é quase duas
Tal como no caso de muitas outras vezes maior do que a que seria de
intervenções, não se encontraram esperar na hipõtese de uma
estimativas fidedignas sobre a independência de ação. Uma das
eficiência de custo dos programas de consequências dessa agregação de
promoção da sáude ocupacional no riscos é a vantagem particular que
Brasil ou em qualquer outra região. existe em focalizar grupos que,
devido ã multiplicidade de riscos,
A INTERAÇÃO DOS RISCOS* são particularmente vulneráveis.Quais são as implicações para o
Por não existir uma coleta Brasil? Em primeiro lugar, o Brasil
sistemãtica de dados sobre os riscos está enfrentando simultaneamente
de doenças crónicas no Brasil, a osriscos de comportamento do pós-
informação sobre a interação desses transição, apesar da carga dos riscos
riscos é pequena. Outras fontes, ambientais e ocupacionais. Nessas
porém, destacam a importãncia do circunstancias, o efeito
efeito combinado dos riscos. Estudos multiplicador sugere que as doenças
realizados nos Estados Unidos crõnicas entre a população sao um
demonstraram que uma pessoa exposta a ónus particularmente pesado. Em
três grandes riscos de doença segundo lugar, já que (como se
c o r o n á r i a ( t a b a g i s m o , constata no Capitulo III-5) os riscos
hipercolesterolemia e hipertensão) agregam-se particularmente entre os
está oito vezes mais sujeita a sofrer pobres, a prioridade mais alta
um acidente coronário dentro de 10 deveria concentrar nas intervenções
especificamente na redução nos riscos
enfrentados pelos pobres.
* Esta seção baseia-se em grande
escala nos antecedentes informativosque Richard Rothenberg, dos Centros
de Controle de Doenças, em Atlanta,
Estados Unidos, proporcionou ao
presente estudo.
- 48 -
CAPITULO III-3:
CAUSAS PRINCIPAIS DE ÓBITO ENTRE ADULTOS:
NÍVEIS E TENDÉNCIAS
Nas últimas décadas ocorreram "semelhante" ao Brasil -em termos deimportantes modificações nas causas esperança de vida. Essa comparaçãode óbito no Brasil. A Figura III-4 demonstrará que o Brasil ocupa umamostra uma constante redução, de 45% posição singular com respeito aoem 1930 para cerca de 11X em 1980, na seguinte:proporção de óbitos por doenças * os índices de óbito porinfecciosas e parasitárias, ao passo doença cardiovascular sãoque as proporções devidas a doenças inusitadamente altos nas áreascardiovasculares, ao cãncer e às desenvolvidas do pais;causas externas tem aumentado * os índices de óbito porconstantemente. A Figura III-5 lesão são muito mais altos do(página 52) mostra, para cada região, que a norma em todas asa probabilidade de que uma pessoa regiões (exceto no Nordeste);sujeita, durante sua vida, aos atuais eriscos de mortalidade venha a morrer * em todo o pais, os índicesde doença cardiovascular, cãncer e de morte por cãncer sãolesão. leigeiramente inferiores ao
que seria de esperar (excetoAo se considerar toda a exhipertensão no Norte).da vida, o efeito das doençascardiovasculares é predominante: Nas seções seguintes, examinam-se empara o Brasil como um todo, 38% detalhe os níveis, os fatores demorrerão de doença cardiovascular, risco e as tendéncias das principaisprobabilidade que varia de cerca de causas de óbito no Brasil da pós-20% no Nordeste a aproximadamente 45Z transição.no Sudeste. Cerca de 10% morrerão decáncer, e cerca de 5Z de causas Doenças cardiovasculars*+externas. Para os "anos adultosprodutivos" (faixa etária de 15-64 As doenças cardiovasculares referem-anos), o quadro é algo diferente. se às categoriis 390-458 da CID, asCerca de 302 dos óbitos nesse grupo doenças isquêmicas do coração ãsetário - que é essencial do ponto de categorias 410-414 da CID, e asvista económico e social - morrerão doenças cerebrovasculares àsde doença cardiovascular, e cerca de categorias 430-438 da CID.15%, respectivamente, de causasexternas e cáncer. Um estudoimportante da mortalidade em 43países industrializados e emdesenvolvimento<lê) constatou que os * Laurenti e Lolio<M) e Souza epaíses com esperanças de vida Silva<1 `) prepararam documentos desimilares revelam estruturas antecedentes sobre as doençassimilares de causas de morte. Nas cardiovasculares.seções sobre as causas de morte + O Brasil adota a nona revisãoprincipais contidas nete capltulo, o padronizada da Classificaçãopapel da causa de morte particular no Internacional de Doenças (CID)(13).Brasil é comparado com o papel queseria de esperar num pais
- 49 -
Tabela III - 2: Indices de Mortalidade por Doença
Cardiovascular em São Paulo e em 27
Paises Industrializados
Homens Mulheres
DCV em geral
Po0019o de SP ( em 28> So. sais alto 2o. mai. ait*fundto de SPíndicae a4dio 40t mais alto 75t% mas alt*Coronário:Posição de SP (em 28) 150 mais alto llo. mais alto
Indice de SP/índice médio 15% mais alto 15% mais alto
Derrame:Posi,ão de SP(em 28) 50. mais alto 2o. mais alto
Indice de SP/Indice médio 110% mais alto 125% mais alto
Figura III-4Causas de Mortalidade em Capitais Estaduais,
1930-1980, sem correção por Estrutura Etária
Percentagm de todos os õbItos50
40-
30-
20-
10o
o1930 1940 1950 1980 1970 1980
|I LesIO | CSncer ODCV _ c
excluídos os suicídiogronte: Bayer a de GCes, 1984 e homicídioJ
- 50 -
Níveis aproximadamente 33Z dos óbitos emtodo o país e a proporções ainda mais
As taxas de mortalidade por doença altas nas regiões mais desenvolvidascardiovascular (DCV) são altas no do Sul e Sudeste<> (Figura III-6,Brasil, tal como revelado por uma página 53). Tal como se verifica narecente comparaçao<> das taxas Tabela III-1 (página 32), as DCV,(corrigidas por idade) de São Paulo além de serem a causa principal decom as de 27 países industrializados morte, sIo de tratamento mais(Tabela III-2). Isto se aplica tanto dispendioso do que qualquer outraà cardiopatia coronaria como aos síndrome mórbida no Brasil eacidentes cerebrais (responsaveis, constituem a principal causa decada um, por cerca de um terço de aposentaria antecipada.todos os óbitos por DCV no Brasil).As taxas são particularmente altas: As DCV não se limitam aos idosos. De* para as mulheres, por todas as fato, as DCV são, por larga margem, acausas de DCV; e principal causa de morte entre a* para homens e mulheres, por populaçao em idade ativa no Brasil.episódios cerebrovasculares.
Cerca de 302 dessa populaçãoDado o fato de ser o PIB per capita sucumbirã a uma DCV entre os 15 e 64do Brasil mais baixo do que na anos de idade. As doençasmaioria dos países industrializados, cardiovasculares sgo responsãveis porestes relacionamentos chegarão a aproximadamente 132 dos 'anos de vidasurpreender? Tal como discutido em potencialmente produtiva' perdidos nomaiores detalhes no Capitulo III-5, Brasil("5 . Como difere o papel dasseria de predizer, com base numa doenças cardiovasculares no Brasilcomparação plurinacional, que as com o que seria de esperar em razaotaxas de mortalidade geralpor doença da experiência de outros países? Nocardiovascular seriam mais baixas no Brasil como um todo, uma pessoa queBrasil do que em países esteja exposta aos riscos atuais deindustrializados, mas que as taxas de mortalidade específicos por idade emortalidade p or doenç as causa durante toda a sua vida tem umacerebrovascular seriam algo mais probabilidade de 382 de morrer dealtas. De fato, como foi observado doença cardiovascular. Estaacima, as taxas gerais de DCV são probabilidade pode ser comparada commais altas no Brasil do que num pais o padrão - extraido do estudotipicamente industrializado, e as multinacional(18 ) - relativo a um paistaxas de mortalidade por doenças 'típico', com a esperança geral decerebrovascular são mais de duas vida do Brasil. Nas áreas maisvezes maiores. desenvolvidas do pais (Sul, Sudeste e
Centro-Oeste), as taxas reais sãoA proporção de óbitos totais significativamente mais altas (noa t r i b u í v e 1 à s d o e n ç a s Sudeste, por exemplo, são 102 maiscardiovasculares tem aumentado altas) do que seria de prever, aosistematicamente nos últimos 50 passo do que nas ãreas pobres (Norteanos<I2 (Figura III-4). Atualmente, e Nordeste) a probabilidade de alguémas doenças cardiovasculares são, por morrer de doença cardiovascular élarga margem, a principal causa de algo menor do que seria de esperar.morte no Brasil, correspondendo a
-51 -
Durante a vida
FIGURA 111-5: _
Entre os casos de óbito,
probabilidade de que o ; 1i1;
óbito venha a ser causado ol c- *
por lesão, cãncer ou
doença cardiovascular: Depois dos 15 anos
(i) durante a vida;
(ii) depois dos 15 anos;
(iii) entre 15 e 64 anos. jl
Entre 15 e 64 anos
|e Dai e- |80~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Figura III-6:Mortalidade Proporcional
(Excluídas as causas mal-definidas)
Proporçáo da mortalidade total
40
30 -
20L1110
Norte NZ C-O SE Sul BRASIL
REGIÃO
_Infecciosa/parasitãria Cardiovascular
= Cancer Causas xzternas
Fonte: Ministério da Saúde (1988)
- 53 -
Patores de Riscos Que dizer dos fatores "especiais" de
risco de DCV que afetam os
Porque são tão altas as taxas de DCV brasileiros ou seja, a doença de
no Brasil? Isto se deve, Chagas e a alta prevalência do uso de
provavelmente, aos níveis anticoncepcionais oraís? Em primeiro
relativamente altos de virtualmente lugar, a doença de Chagas, de
todos os fatores de risco clássicos natureza parasitária, é endêmica no
para essas doenças (tabagismo, Brasil. A prevalência é alta (cerca
obesidade, falta de exerclcio, dieta de 4Z no país)("'), principalmente
inadequada e hipertensão) e a causado entre os pobres que vivem em áreas
existência de certos riscos especiais rurais. A infecção a longo prazo,
(doença de Chagas e uso excessivo de que pode afetar os músculos
anticoncepcionais orais)<M). Tal como cardíacos, provavelmente é uma
assinalado no Capitulo III-2: importante causa subjacente dos altos
índices de DCV no Brasil.
a prevaléncia do fumar e a
quantidade de cigarros A prevalência do uso de
consumidos, que aumentaram anticoncepcionais orais no Brasil é
acentuadamente durante décadas, alta, devido à limitada
estão iminuindo entre a disponibilidade de métodos
população geral, mas aumentando alternativos de planejamento
entre as mulheres jovens; familiar. Cerca de 38Z das mulheres
* a qualidade da dieta dos que praticam algum método
pobres e da classe média parece contraceptivo são usuãrias da
ter-se deteriorado nas últimas pilula(C), nível que é duas vezes
décadas, e o conhecimento dos superior ao dos Estados Unidos. As
efeitos da dieta sobre a saúde contra-indicações, que incluem
é limitado; hipertensão, obesidade, tabagismo,
* o exercício nas horas de idade e tempo de uso, são
lazer está - se generalizando frequentemente desprezadas pelo
entre a classe média; médico ou desconhecidas da mulher que
* os níveis de virtualmente se autoprescreve a pílula. Além
todos os fatores de risco de disso, as pílulas com altas doses de
DCV são muito mais altos entre substãncias de controle, embora já
os pobres. sejam pouco usadas nos países
industrializados, ainda são comuns no
A hipertensão alta é um fator de Brasil. É provável que o alto nível
risco particularmente importante nas de uso da pílula seja parcialmente
doenças cardiovasculares. Embora responsável pelo fato de que os
seja considerada como causa primária episódios cerebrais são a causa
de mortalidade em apenas 22 dos principal de mortalidade entre as
õbitos de adultos em São Paulo, a mulheres em idade reprodutiva(4).
hipertensão é uma causa associada a
aproximadamente 30Z dos óbitos entre Tendências
adultos. Estudos realizados no Rio
de Janeiro, no Rio Grande do Sul e em Estudos longitudinais realizados no
São Paulo demonstram que a Rio Grande do Sul e em São Paulo
prevalência da hipertensão em adultos mostram que os índices de mortalidade
é alta (12Z), e seus índices aumentam por DCV padronizados por idade estão
acentuadamente com a idade(U»). Com diminuindo desde 1970. Em São Paulo,
base em estudos de prevalência entre 1970 e 1983, as taxas de
nacionais dos pacientes que recorrem
a cuidados médicos, pareceria
queestes altos índices são
consistentes em todo o pais.
- 54 -
Figura III-7Indicos da Mortalidade Ajustado por Idade
(1940-1980)Indico de mortalidada/1.000/ano
4-
3-
2-
oJs«1940 1950 1960 1970 1980
Ano
|oe d Lesão E Cãncer DCVponte:Análise da NIOCRUZ Nota: Indices padronizadoa pela(1987, Banco Mundial) estrutura etária em 1980.
Figura III-8:Causas de Morte Externas, por idad-, Brasil
Percentagem de mortalidade total100 -
4 0-_ .. __._ _ . ..... ............... . ............................. ......... ..........60* _ , -....... __ ..... _ _ 6 .........
40 -. en --
20
o0-4 5-14 15-19 20-29 3Q-29 40-49 50-64 65.
Grupo etário
|XTrãnsito=Homicídio _ externas
Fonte: Szwarcald e Castilho, 1985
- 55 -
mortalidade por ataques coronários e Os índices gerais de óbito por cãncer
cerebrais caíram 28Z e 17Z, são altos no Brasil. Nas cidades do
respectivamente(". As causas desses Sul e Sudeste, os índices
declínios (que são similares aos padronizados de mortalidade por
registrados na maioria dos países cancer são similares aos dos países
industrializados) são desconhecidas. da América do Norte e da Europa, ao
De modo mais específico, as passo que, nas cidades mais pobres do
contribuições relativas da melhoria Nordeste, os índices são mais altos
do tratamento médico e da prevenção do que os típicos para países menos
"espontânea" (por meio de uma mudança desenvolvidos. Não obstante, a
de um estilo de vida) não são probabilidade de óbito por câncer é
conhecidas. algo mais baixa (particularmente no
Nordeste) do que seria de prever em
Os factores de risco na contracão do função da esperança geral de vida no
DCV variam: uns (especificamente, o Brasil.
hábito de fumar nas horas de lazer),i-1die:am um melhoramento geral, O cãncer é importante fator de
enquanto que outros (tais como o mortalidade entre aqueles que morrem
controlo da hipertensão, dieta, durante seus anos economicamente
diabetes e uso de pílulas) indicam produtivos. A probabilidade de morte
poucos sinais de melhoramento. por câncer na faixa etária dos 15 aos
Parece que, provavelmente, nas 64 anos é de aproximadamente 15Z (v.
próximas décadas, as taxas Figura III-5, página 52).
específicas por idade continuarão adiminiuir-se significativamente entre O câncer já é responsável por lOZ dos
a classe média, mas que pouca óbitos totais no Brasil, proporção
melhoria ocorrerá entre os pobres. O que é substancialmente mais alta nas
efeito liquido esperado é um declínio regiões mais desenvolvidas (por
gradual dos índices de mortalidade exemplo, 14Z no Sul) do que nas menos
por DCV corrigidos por idade. desenvolvidas (7Z do Nordeste). Nototal, para os óbitos que ocorrem
Cãncer* entre na faixa etária de 1 a 64 anos,o cãncer é responsável por
Níveis aproximadamente 1OZ dos "anos de vidapotencialmente perdidos" no Brasil(>4).
O câncer não é uma doença especifica,e sim, um processo comum a um grupo Entre os óbitos por câncer, os tipos
heterogêneo de doenças, com amplas mais importantes são os do pulmão, do
variaçoes etiológicas e estõmago e da mamac 10°), responsáveis,
epidemiológicas. respectivamente, por 14Z, 13Z e 6Z detodos os óbitos por essa causa. A
Consequentemente, uma compreensão da prevalência de diferentes tipos de
dinâmica geral da síndrome "câncer" cancer varia amplamente em diferentespartes do pais. O "câncer do
_________________ desenvolvimento" (do pulmão, do cólon
* Faerstein e colegas(51 ) e o Programa e da mama) predomina nas partes mais
Nacional de Controle do Cãncer(<9) desenvolvidas do Brasil, ao passo que
prepararam documentos de antecedentes o "cãncer do subdesenvolvimento"
sobre o assunto. (como do colo uterino e do estõmago)
requer que se atente não só para os é mais importante nas regiões mais
índices gerais, como também para os pobres do pais(5 1).
níveis e as tendéncias dos tipos de
câncer que são ou poderão vir a ser Embora não seja importante como causa
importantes causas de morbidade e de morte, o câncer da pele é o tipo
mortalidade. de câncer mais comum no Brasil,
- 56
correspondendo a cerca de um quarto e está aumentando, ede todos os tipos de cãncer constituindo um fator de riscoidentificados. Apesar das altas de cãncer.faixas de exposição aos raiossolares, os índices de cãncer da pele Além disso, as interações dos fatoresno Brasil são muito mais baixos do de risco individuais com os níveisque entre outras populações que se atualmente altos de contaminaçãoexpõem ao sol (como a de Los ambiental no lugar de trabalho, nosAngeles)> ). alimentos, no ar e na água, serão
provavelmente de sériasFatores de Risco consequ§ncias<0>).
Quanto "fatores clássicos de risco" Tendênciasdo câncer, a situação pode ser assimcaracterizada<S): Embora os índices de câncer ajustados
por idade pouco tenham mudado durantedepois de aumentar os últimos 50 anos no Brasil (tal
acentuadamente durante como mostra a Figura III-7), essesdécadas, a prevaléncia do índices aumentaram substancialmentetabagismo e da quantidade de nas próximas décadas por que:cigarros consumido está * este tem sido o padrão nosdiminuindo em relação à países industrializados, ondepopulação geral; os índices de cãncer* embora a história diga que padronizados aumentaramos homens fumam com mais aproximadamente 20Z entre 1960frequencia e em maior e 1980;quantidade do que as mulheres, . o "câncer doas diferenças estão-se desenvolvimento" (tal como oreduzindo, e a população do pulmão e o da mama), quefeminina adolescente que fuma aumentará com o passar doé maior do que a população tempo, já é importante causamasculina adolescente fumante; de morte, ao passo que "cãncer* os riscos dietéticos do do subdesenvolvimento" (como ocâncer (alto consumo de do colo uterino), que tenderágorduras e carnes, baixo a decrescer com o passar doconsumo de vegetais e fibras) tempo, é relativamente menossituavam-se em níveis importante;moderados em meadas da década * os índices de cãncer dode 70, mas parecem ter pulmão (que tem sido ocrescido desde então entre principal "câncer datodas as classes sociais; transformação" em países* a redução da procriação - o industrializados) têmnúmero de filhos gerados em aumentado acentuadamente nosmédia pela mulher brasileira últimos anos em todo o Brasilreduziu-se em 45Z entre 1965 e e principalmente nas regiões1985<(") - significou um mais desenvolvidas do país (noaumento da idade média em que Rio Grande do Sul, pora mulher é mãe pela primeira exemplo, o índice padronizadovez e, consequentemente, um por idade dos óbitos poraumento no risco de câncer da cãncer do pulmão entre homensmama<U); adultos duplicou de 1970 a* a prevaléncia do uso de 1982<119).anticoncepcionais orais e, emparticular, da autoprescrição * Essas mudanças guardam umado uso entre os pobres, é alta óbvia relação (v. Figura III-1,
- 57 -
página 34) com o grande consumo Os acidentes com veículos a motor e
de cigarros em décadas os homicídios são as duas causas
anteriores; predominantes de óbito por causas
* As modificações nos fatores de externas. Em 1983, sua proporçao foi
risco (especialmente o tabagismo, de 31 e 262 respectivamente, de
mas também a deterioraçio da todos os õbitos por causas externas
dieta, a exposiçio à poluiçio, a em que a causa da morte é conhecida.
redução da fertilidade e oconsumo de anticoncepcionais Durante os anos do "milagre
orais) s9o indicativas de econõmico', o número de veículos pEr
aumentos nos índices de cancer. capita no Brasil aumentou 102 ao ano.
Durante os anos 80, os incrementos
Causas externas*+ per capita ainda foram substanciais(em média, 32 ao ano). Em 1987,
Níveis havia no Brasil um veículo por 10
habitantes.
As mortes devidas a causas externas
(incluindo acidentes de trãnsito, Tal como mostra a Figura III-9, o
homicídios, afogamentos, suicídios, período de 'automobilizaçio'
acidentes industriais, quedas e coincidiu com os rápidos incrementos
queimaduras) explicam aproximadamente nos índices de óbitos por acidentes
132 de todos os óbitos no Brasil. de trãnsito. Em Sáo Paulo, os
Para cada região do pais (exceto o índices de óbito por acidentes de
Nordeste), os índices de mortalidade trãnsito padronizados por idade mais
por causas externas sao muito mais do que duplicaram durante os anos 60.
altos - cerca de 152 maiores no Desde o começo da década de 70, em
conjunto do pais - do que seria de Sào Paulo, e desde o fim da mesma
prever com base na esperança de vida. década no Brasil em geral, evidencia-
se que, até certo ponto, o pais
Os óbitos causados por causas aprendeu a 'conviver com o
externas são particularmente automóvel". Os indices brutos de
importantes nos anos produtivos da mortalidade por acidentes de tránsito
vida, pois correspondem a mais de 602 em 1987 são mais ou menos
da mortalidade na faixa etária dos equivalentes aos de 1980.
15-30 anos no Brasil (v. Figura III-
8). As causas externas representam a Os tripulantes de motocicletas
causa principal dos 'anos de vida constituem um grupo especial de alto
potencialmente produtivos perdidos' risco. Em São Paulo, os índices de
entre as idades de 1 a 64 anos, acidentes envolvendo motocicletas são
correspondendo a 192 da perda duas vezes maiores do que em relação
total(<4). a outros veículos. Os óbitos poracidentes com motocicletas equivalem
* Jorge<"> preparou um documento de a cerca de 102 de todos os óbitos por
antecedentes sobre as causas acidentes de trãnsito em São Paulo<m).
externas. Esta seção também se baseiaem grande escala em outros trabalhos Embora os anos de dramáticos aumentos
de Jorgee?'>. pareçam haver terminado, os índices
de morte por acidentes de tránsito no
+Incluem-se nessa categoria as Brasil continuam muito altos. Ainda
categorias E800-E999 da Classificação que os índices gerais de morte per
Internacional de Doenças('"). Esta capita tendam a ser mais altos em
categoria é às vezes denominada de países de renda mais alta, a taxa
'Acidentes e Violèncias"(lU) e, no
Brasil, como de 'Causas Externas' de
morte.
- 58 -
FIGURA III-9:
Acidentes de trânsito e homicídios:São Paulo e Brasil
Cidade de São Paulo, 1960-1985 Brasil,1977- 1984Mortalidade por 100,000 Mortalidade por 100,000
'l,, iai
Ano Ano
I-- B. -a.t_ a I"EM
Fonte:
Hello Jorge, 1988
Figura III-10:
Mortes especificas por idade, por acidentes de
trânsito: EUA e Brasil: Pedestres e ocupantesde veículos
ESTADOS UNIDOS BRASIL (Cidade de São Paulo)
Mortes/100, 000 Mortes/100, 000
70- 70-
60 00o
0% ~~50- 50-
* ~~~~~40- 40-
20- 20-
*-4 *- *@-s4 *s-t -l -a 4@-4@ -@* -*l ?0 4 0-0 10-4 IS-IS 80-I 50f _40- fl-0 flS 10
Mortes de Mortes de Mortes de Mort-s de
pedestres ocupantes pedestres ocupantes
Fontes:Baker, 1984, eMello Jorge, 1982
Figura III-11Indices de Mortalidade de Pedestres: Baltimore(<71)
Rio <'71) e São Paulo '81)
Mortes/100, 000120
1 00.-
ao0---.----
20 -----20*
0-4 1-0 10-14 1t-19 20-29 10-IS 40-49 10-S 10-IS r0.Grupo Etário
| Bltimore, 1971 EMSão Paulo. 1981 11 Rio de Janeiro, 1971
Fontes: Nota: Z. 1981, os Indicas de *ortalidad- -r
Mollo a Jorge, 1982 acidentes dc trinaito no Rio a e Sio Paulo
Baker, 1977 foram slmilares.
- 61 -
bruta no Brasil (aproximadamente 20 dez vezes maior do que no Canadá e 20por 100 mil por ano) é semelhante ã vezes maior do que nos palsesdos Estados Unidos e muito mais alta, industrializados da Europa. Ospor veículo e por quilõmetro índices de homicídios nas áreaspercorrido. Contudo, em relação a metropolitanas são particularmentediversos e importantes aspectos, a altos, cabendo a São Paulo um índicecomposição dos õbitos no Brasil é duas vezes maior do que a médiabastante diferente dos países nacional. No começo dos anos 80, osindustrializados(>. Em primeiro homicídios superaram os acidentes delugar, tal como se evidencia na transito como causa de mortalidadeFigura III-10 (página 60), as mortes importante em São Paulo; em 1984, ade pedestre constituem uma proporção proporção de paulistas assassinadosmuito maior dos óbitos totais por foi 50Z maior do que os vitimados poracidentes de trànsito no Brasil (43Z) acidentes de trànsito (v. Figura III-do que nos Estados Unidos (15Z). Uma 9, página 59). Os Indices continuamcomparaçào detalhada<> das mortes de a aumentar. No começo de 1989, opedestres no Brasil urbano (Rio de índice de homicídios no Rio deJaneiro) e nos Estados Unidos urbano Janeiro - 528 casos somente no más de(Baltimore) no começo dos anos 70 abril<» - foi tres vezes maior do quedemonstrou que os menos capazes de o nível de 1983w>).enfrentar o trànsito (menores de 10anos, idosos e intoxicados) eram as Finalmente, embora a qualidade dosvitimas em três de cada quatro õbitos dados sobre suicídios sejade pedestres em Baltimore, mas apenas deficiente, os índices de suicídio noum de cada quatro óbitos de pedestres Brasil são baixos (aproximadamente 4no Rio de Janeiro. E atravessar a pé por 100.000 habitantes em São Paulo)uma rua no Rio de Janeiro era tarefa e revelam uma queda geral nas últimasmuito mais difícil do que em décadas<n).Baltimore.
Como se revelam os õbitos causadosAssim como ocorreu em outros países, por causas externas no Brasil, emà medida que o grau de motorização comparação com o padrão internacionalaumentava no Brasil, diminuía a *tipico*? No pais como um todo, oproporção de pedestres nos õbitos brasileiro exposto aos riscos deocorridos em vias públicas (de cerca mortalidade correspondentes a 1980de 70Z em 1960 para cerca de 50Z em durante toda a sua vida está exposto1981). Nos anos 70, dentro de um a uma probabilidade de 6Z de morrerquadro de redução de 20Z dos índices vitimado por uma lesão. Agerais de mortalidade nas grandes probabilidade de que o seu óbito sejaáreas metropolitanas, os índices de por lesão é substancialmente maisóbitos de pedestres adultos alta (com exceçao do Nordeste) do quereduziram-se à metade em relação a a previsível com base na experienciavirtualmente todos os grupos etãrios internacional.(v. Figura III-11, página 61). Nãoobstante, os índices de mortalidade Tal como é o caso em todo estede pedestres adultos no Brasil estudo, os dados existentes requeremcontinuaram a ser três vezes maiores que o foco recaia sobre as causas dado que os índices urbanos nos Estados mortalidade. No momento em queUnidos. houver disponibilidade e melhores
dados sobre incapacitação eOs índices de homicídio no Brasil sio morbidade, é provável que mude amuito altos^1Ml). Em 1984, a taxa importAncia relativa de diferentesbruta de mortalidade por homicídio no ameaças à saúde. Por exemplo: apais foi aproximadamente duas vezes proporção de õbitos por acidentes demaior do que a dos Estados Unidos, transito em São Paulo é dez vezes
- 62 -
maior do que a de óbitos por lndices de homicídio: pobreza,
queimaduras, mas um levantamento dos aceitação cultural da violência,
incapazes institucionalizados mostrou abuso de substãncias, disponibilidade
que as queimaduras provocam de instrumentos letais, maior
incapacidade a prazo muito mais longo concorrência no tráfico de drogas e
do que os acidentes de tránsito. ineficiência do sistema de justiçapenal.
Fatores de RiscoA evidencia da importãncia da pobreza
No Brasil, os adultos jovens (v. como fator subjacente de homicídios
Figura III-8, página 55) são o grupo no Brasil é forte da perspectiva de
exposto a maior risco de óbito por uma análise cruzada, e relativa de
lesão. De modo mais especifico, os uma perspectiva longitudinal. No Rio
índices de mortalidade por lesão de Janeiro e em São Paulo, os índices
entre adultos jovens do sexo de homicídio são muito mais altos
masculino são cinco vezes maiores do entre os pobres do que a classe
que em relação à adultas jovens. média(M.loo. O departamento de
Ainda mais especificamente (tal como hom$cios da Cidade de São Paulo
discutido no Capitulo III-5), os revelou que o índice de homicídios
jovens adultos pobres do durante a prosperidade (temporária)
sexo masculino são os mais expostos a do período do Plano Cruzado (em 1986)
causas externas. caíra 40Z. Evidencias isoladas eindiretas sugerem que o consumo de
O perfil dos pedestres que perdem a álcool constitui o fator de uma
vida em acidentes nos Estados Unidos, substancial proporção de homicídios.
é flagrantemente diferente no perfil Aos sábados e domingos, o consumo de
dos pedestres vitimados no Brasil. álcool chega ao seu máximo, e é
Nos Estados Unidos, as vitimas são os também nesses dias que os homicídios
pedestres alcoolizados ou idosos; no são mais comuns. Durante os dois
Brasil, são principalmente os adultos dias anteriores às eleições
sóbrios. Em suma, ser um pedestre no municipais de 1988, em que era
Brasil é muito mais perigoso do que proibida a venda de álcool em bares,
nos Estados Unidos, devido a uma registrou-se acentudado declínio nos
combinação de imprudência no dirigir casos de homicídio registrados no
e de falta de adequados cruzamentos Estado de São Paulo. Estas causas
para pedestres e de outros recursos subjacentes também conduzem a outras
de proteção«>. Embora não existam formas de violência (tais como a
dados disponíveis, a evidência violência doméstica e o abandono de
indireta (dada, por exemplo, pelo menores). A evidência isolada sugere
aumento dos índices de mortalidade que estas outras manifestações de
por acidentes de trãnsito nos fins de patologia social também aumentam
semana e no mês de dezembro) sugere rapidamente no Brasil. Tal como nos
que o consumo de álcool pelos Estados Unidos, grande proporção dos
motoristas desempenha um importante homicídios são praticados com armas
papel nos óbitos por acidentes de de fogo. Em 1988, na Cidade de São
tr,xnsito no Brasil, assim como ocorre Paulo e no Estado do Rio de Janeiro,
em todos os países em que existem 72Z e 90Z, respectivamente, dos
dados adequadosci. Nos Estados instrumentos reconhecidamente usados
Unidos, por exemplo, cerca de metade nos homicídios corresponderam às
dos motoristas que perdem a vida em armas de fogo. Em São Paulo, em
acidentes revelam elevados teores de meados dos anos 70, os homicídios
álcool no sangue. ocorreram principalmente nodomicllio. Contudo, durante décadas
Parecem existir diversos fatores que e 60 e 70, a proporção de homicldio.
explicam parcialmente os altos em lugares públicos aumentou; em
- 63 -
1980, a proporção de homicídios no Os índices de homicídio no Brasil em
domicílio caíra para 35Z em São geral e nas áreas urbanas em
Paulo, e mais de 50Z ocorreram em p a r t i c u 1 a r aumentaram
lugares públicos<m). extraordinariamente nos anos 80 (v.
Figura III-9, página 59), a partir de
Assim como no caso das grandes níveis já altos. Cerca de metade de
cidades dos Estados Unidos, os todos os óbitos de adultos jovens do
homicídios vinculados às drogas sexo masculino na cidade de São Paulo
parecem ser parcialmente responsáveis deveram-se a homicídios, e nos cinco
pelos extraordinários aumentos anos subsequentes os índices
recentemente registrados nos índices registraram substancial aumento.
de crimes desse tipo.AIDS*
TendênciasNíveis
Nas últimas décadas, os índices demortalidade por acidentes de transito Desde o primeiro caso de AIDS
no Brasil, depois de aumentarem diagnosticado no Brasil a partir de
extraordinariamente, registraram 1982, notificaram-se mais de cinco
certo declínio e, nos anos 80,parecem ter-se estabilizado em níveisrelativamente altos (v. Figura III-9,página 59). Durante esse período, a
composição dos óbitos mudou, tendo os * Castilho preparou uma nota de
óbitos de pedestres caido de mais de antecedentes sobre a AIDS(2'>.
70Z para cerca de 50Z dos óbitos Esta seção também se baseia em grande
totais<7), tendência que, segundo se escala em trabalhos de Castilho e
pode esperar, continuará com o colegas <5.231)
aumento de número de veículos no
Brasil.
_ 64 -
Figura III-12:Proporção de Casos de AIDS
entre Homens, por Fator de Risco
Proporção
0.4;.
0.2.
1984 1985 1986 1987 1988
_Homosa-xuajj Blasaualis= etarose. _ mof±1±oax
r Drogas IV ::2 ranquó DesconhacIdo
Fonte: Castilho, 1989
- 65 _
mil casos, número que é um dos três no Capitulo III-2. Estudos
maiores - depois dos Estados-Unidos e realizados no Brasil revelaram que:
da França - em todo o mundo. Em * a proporção de pacientes deDezembro de 1988, cerca de 60.000 AIDS classificados como *bi-brasileiros estavam infectados pelo sexuais, (cerca de 20X, v.
HIV, o vírus causador da AIDS. A Figura III-12) é cerca de 10
incidência da AIDS passou de 0,05 por vezes mais alta do que amilhão em 1982 para 14 por milhão em proporção constatada
1988. Em todo o Brasil, o número tipicamente na Europa e nacumulativo de casos de AIDS p1 America do Norte('14);
capita corresponde a 201 da cifra * a prevalência do HIV em
cumulativa dos Estados Unidos. o homens que se definem como bi-
índice do Estado de São Paulo é sexuais (28Z) é tão alta comoaproximadamente cinco vezes maior do entre os homensque a média nacional(l"). homossexuais07 ;
. entre 1984 e 1988, aOs índices cumulativos per capita proporção da transmissão de
variam amplamente no Brasil. Embora casos entre heterosexuaismais de três quartos de todos os aumentou rapidamente (de 51
casos de AIDS tenham ocorrido nas para 17Z)^n.cidades de Slo Paulo e do Rio de * nos casos de transmissãoJaneiro, a proporção correspondente a entre heterosexuais, o
essas duas cidades baixou de 83X em coeficiente homem/mulher caiu1984 para 49Z em 1988<1a). de 4:1 para 2:1 entre 1984 e
1988(m; eFatores de Risco * a prevalência do vírus em
prostitutas não usuárias de
A Organização Mundial da Saúde drogas é mais alta do que nosdescreveu os dois principais Estados Unidos e tão altaparadigmas de transmissão da AIDS. O quanto a proporçáo dasprimeiro é o padrão visto na América prostitutas africanas no
do Norte e na Europa, em que a começo dos anos 80(37).transmissão ocorre fundamentalmenteentre homossexuais e usuãrios de Em qualquer ambiente, a questãodrogas intravenosas, e em que os critica para o alastramento da AIDS é
índices sáo muitos mais altos entre saber se existe uma "pontem entre as
os homens do que entre as mulheres. comunidades de homossexuais e de
O segundo é constatado na África, em usuários de drogas (que são de altoque a transmissio ocorre risco em todo o mundo) e a populaçãofundamentalmente entre heterosexuais, em geral. No Brasil, as drogas
e os índices intravenosas provavelmente não agiram
entre as mulheres são similares aos como "ponte" eficiente, jã que os
índices entre os homens. índices de uso são relativamentebaixos. Contudo, a evidência
Ao que parece, um novo paradigma de a n t r o p o 1 g i c a (.R114) e
transmissão, que representa uma epidemiológicaCW-Uo) revela agora quecombinaçao desses dois padrões, estã os homens bi-sexuais no Brasil estãoemergindo no Brasil e em diversos servindo de "ponte" para a sociedadeoutros países latino-americanos<Uõ>, em geral, e que a transmissão do HIV
devido em parte ãs razões analisadas entre heterosexuais, inclusivemulheres, deverá tornar-segeneralizada.
- 66-
Tendencias Recente estudo sobre a prevalência dodiabete entre adultos nas capitais
A previsao do futuro da epidemia de estaduais do Brasil revela níveis
AIDS em qualquer sociedade é moderados em comparação com padrões
altamente problemãtica. vigentes em países industrializados,
Extrapolações simples sugerem que, em e uma variação de de 2,SZ (en
três anos, o número cumulativo de Fortaleza) a 7,6Z (em São Paulo)<8.
casos de AIDS no Brasil serã de seis Em São Paulo, o diabetes é
a 15 vezes maior do que os níveis diagnosticado como a causa de morte
atuais<>. De maior preocupaçao, fundamental em 2Z dos óbitos e é uma
porém, é evidência antropológica e causa associada em aproximadamente
epidemiológica de que a AIDS no 10Z de todos os óbitos.
Brasil não se confinará a um grupo de"alto riscou relativamente pequeno, Em São Paulo, quase metade dos
mas que estã-se alastrando e adultos diabéticos desconhecem
continuarã a alastrar-se para a sua condição. É de se presumir que a
populaçao em geral. As tendência doença seja detectada muito mais
epidemiológicas são sombrias. tarde, quando a probabilidade decomplicações é maior.
DIABETES*Fatores de risco e tendências
o diabetes é um fator depredisposição para grande número de No Brasil, tal como em outros países,
problemas médicos crõnicos. Uma a prevalência do diabetes entre os
comparação entre a prevalència de pobres, os não-educados e os idosos é
problemas sérios de saúde entre mais alta do que entre outros
diabéticos e a prevalència na grupos<>.
população em geral revelam>:* entre diabéticos menores de 45 Nos últimos anos, a prevalência do
anos, a cegueira e as amputações diabetes tem aumentado tanto nos
são vinte vezes mais comuns; países industrializados como em
* a incapacitação é 2-3 vezes desenvolvimento, devido em grande
maior; parte, ao que parece, ao aumento do
* os Indices de hospitalizaçao índice de sobrevivência dos pacientes
são mais de duas vezes maiores e a de diabetes. Idêntico fenômeno está
permanência no hospital é mais ocorrendo, sem dúvida, no Brasil.
prolongada;* a esperança de vida é cerca de Em São Paulo, os índices de
30Z menor. mortalidade por diabetes padronizadospor idade aumentaram substancialmente
Níveis entre 1930 e 1960, e permanecem maisou menos estabilizados desde então.
A prevalência do diabetes com No Brasil, os índices brutos de
dependência de insulina é de cerca de mortalidade por diabetes smo de
3,61 100.000 jovens no interior de aproximadamente 16 por 100.000. Em
São Paulo, cifra que se situa na 1983, o diabetes foi responsável por
extremidade mais de 2Z de todos os óbitos por
baixo do espectro (bastante amplo) causas conhecidas<>.
relativo a países industrializados(").
* Franco'w preparou um documento deantecendentes sobre o diabetes.
-67 -
DOENÇ& PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA* cigarro aumenta em proporçãogeométrica à medida que a ponta
Nlveis incandescente se aproxima dolábio;
A doença pulmonar obstrutiva crônica * os pobres estão mais
(DPOC), que inclui a bronquite expostos a um consumo passivo
crônica e o enfizema, é responsável intenso de cigarros e a
por cerca de 11 de todos os óbitos no infecções das vias
Brasil e cerca de 1,51 dos õbitos respiratórias por viverem em
entre maiores de 50 anos. Esses condições de superlotação.
níveis são muito mais baixos que os
de alguns países industrializados <no Tendéncias
Reino Unido, por exemplo, a DPOC
causa 17X dos óbitos entre os homens No começo do século, a DPOC era rara
e 81 dos óbitos entre as mulheres). no Brasil, tanto porque a vida era
A DPOC é mais prevalente no Sul e curta, como a prevalência dos fatores
Sudeste, cabendo a prevalência mais de risco era relativamente baixa.
alta (aproximadamente 5X) ao Rio Embora os índices tenham aumentado
Grande do Sul< "&>. com o passar do tempo, não se esperam
maiores modificações nas próximas
acredita-se que a DPOC seja mais décadas. A prevaléncia de DPOC
prevalente entre os pobres devido às parece estar estabilizada entre os
seguintes razões(<s): homens, mas em aumento (devido a
* os pobres fumam tanto quanto recentes incrementos no consumo de
os mais abastados; cigarros) entre as mulheres. Por um
* os pobres fumam marcas de lado, seria de esperar que os índices
cigarros mais baratas e, reduzissem, dada a probabilidade de
consequentemente, mais tõxicas; que a prevaléncia e a quantidade de
* os pobres fumam os cigarros cigarros consumidos venha a cair.
até o fim, e a toxicidade do Por outro lado, a superlotação e a
exposição à poluição aérea externa e
interna provavelmente se agravarão,
* Rigato"u> preparou um documento especialmente entre os pobresCM).
de antecedentes sobre a DPOC.
-68 -
CAPITULO III-4s
PROJEÇÕES: A PROVÂVEL ESTRUTURA DA MORTALIDADE ATÉO ANO 2020*
Qual é a provável evolução das * Calcularam-se os licrementos nosprincipais causas de morte do período custos do tratamento uldico perda pós-transição durante os prõximos capita, em consequencia das30 anos? Na abordagem deste assunto, alterações na composição etária e naprepararam-se "projeções" (talvez composição das doenças.fosse mais apropriado chamá-las de"cenários ilustrativos") simples, mas Cenário 1: os efeitos da estruturarealistas, para avaliar o peso das et&ria:novas doenças que dominarão amortalidade durante os próximos 30 O primeiro cenário avalia somente osanos, a saber: efeitos das alterações da estrutura
Com base em dados nacionais etária sobre o perfil de mortalidadedisponíveis para o perlodo 1940- da população. Aplicam-se os índices1980, calcularam-se índices de de mortalidade de 1980 específicosmortalidade por cAncer, doenças por idade(",") às estruturas etáriascardiovasculares e causas projetadas para os anos 2000 eexternas e por "outras causas", 2020<u.) Como resultado somentecorrigidos por idade; desses efeitos estruturais etários, a
As tendências desses índices proporção da mortalidade total devidacorrigidas por idade foram ao cancer, às causas externas e àsexaminadas em conjunto com doenças cardiovasculares aumentarã de
informação qualitativa sobre as 54Z em 1980 para 59Z no ano 2000 etendências em matéria de 65Z em 2020.exposição a fatores de risco e osprováveis períodos de latência e CENÁRIO 2: OS EFEITOS DA ALTERAÇÃOas tendências em países DOS RISCOS E DA ALTERAÇiO DAindustrializados, preparando-se ESTRUTURA ETÂRIA:"projeções" para esses índicescorrigidos por idade nos próximos A projeção dos efeitos combinados da30 anos; alteração dos índices de mortalidadeo Calculou-se o número total de específicos por idade e por causa,óbitos devidos a essas causas bem como da alteração da composiçãomediante a aplicação dos índices etãria, é consideravelmente maisespecíficos por idade à estrutura complicada por requerer projeçõespopulacional projetada para os específicas por idade para causaspróximos 30 anos; particulares de morte, bem como para
Avaliou-se a provável "outras" causas (e, portanto, para oscontribuição proporcional dessas índices de mortalidade total). Na
causas de mortalidade nos preparação desses cenários, ospróximos 30 anos; e pressupostos principais são:
Para as doenças cardiovasculares:
*Beltrão preparou o modelo de Tal como discutido no Capitulo III-3,projeção para este estudoci'). os índices de mortalidade por doenças
cardiovasculares no Brasil são altos,
- 69 -
Figura 111-13:Projeções de índices do Mortalidade
Ajustados por Idade
Mortalldade/1000
4.
3 . -~~~~~~~~~~~~~. . --.... ..... ....
2-
o -j
1940 1960 1960 1970 1980 2000 2020
Ano
| S IOacldioa l.s E cacr . DCV
Nota: Indico& padronizado. pela estrutura
cálculos do Bando Mundial mtéria em 1980.
- 70 -
embora tenha sido demonstrado, com índices de 1980, não haverábase tanto nas tendências nacionais alterações nos índices padronizadoscomo em estudos locais detalhados, de mortalidade, devida a todas asque tais índices estão caindo há 20 outras formas de cãncer.anos. Contudo, devido ao efeitoretardado do grande aumento do Causas externas: A Figura III-13consumo de cigarros no Brasil nas mostra que os índices de mortalidadeúltimas décadas, bem como os efeitos por causas externas (com exceção donocivos das mudanças de dieta, supõe- suicídio e homicídio) aumentaramse que este declínio será muito substancialmente entre 1940 e 1980,gradual (como se constata na Figura revelando, a seguir, certo declínioIII-13) durante os próximos 30 anos. entre 1970 e 1980. Uma vez mais,
estas tendéncias são coerentes comPara o cãncer: A Figura III-13 mostra tendéncias locais (discutidas noque os índices de mortalidade no Capitulo III-3). Contudo, os últimosBrasil têm permanecido relativamente anos revelam um acentuado aumento dosconstantes nos últimos 40 anos. Os homicídios nas grandes cidades<Q .índices de "câncer da riqueza" (tais Para os propósitos destas projeçõescomo o cãncer da mama e do pulmão) ilustrativas, pressupõe-se que, nosão substancialmente mais altos nas ano 2020 os índices de mortalidaderegiões mais desenvolvidas do Brasil, padronizados por homicídio em todo oao passo que os índices de "câncer da Brasil serão 50Z superiores aospobreza' (tais como o câncer do colo níveis de 1984 (que ainda sãouterino e do estômago) são substancialmente inferiores aossubstancialmente mais altos nas níveis de 1984 em grandes cidades), eregiões menos desenvolvidas. Em que o nível de mortalidade causadaconsequência, o quadro dos próximos por "outras causas externas"30 anos no Brasil será provavelmente (incluindo os acidentes de trânsito)misto, revelando, em relação a certos permanecerão nos níveis de 1980.tipos de càncer, aumentos nos índicesde mortalidade padronizados, ao passo 'Outras causas de morte": Os índicesque os índices relativos a outros de mortalidade devido a causastipos de cáncer cairão. Por larga diferentes do cãncer, das doençasmargem, o fator causal mais cardiovasculares e das causasimportante na alteração dos índices externas têm registrado rápida queda,de mortalidade por cãncer será o devido principalmente aos rápidosefeito retardado do grande incremento declínios nos índices de mortalidadedo tabagismo entre 1950 e 1980 como por doenças infecciosas ecausa de cãncer do pulmão. Para os parasitárias. Pressupõe-se que estespropósitos dos cenários ilustrativos, declínios continuarão (Figura III-pressupõe-se que os índices de cãncer 13).de pulmão no Brasil atingirão osníveis brutos correntes nos EUA No cálculo dos "cenários(cerca de 30 óbitos por 100 mil ilustrativos", aplicam-se esseshabitantes por ano) no ano 2020 índices de mortalidade padronizados à(cumpre notar que estes índices são estrutura etária da população nossubstancialmente mais baixos do que anos 2000 e 2020.os calculados por previsõesindependentes para o Rio Grande do Pergunta no. 1: Como se alterará,Sul(""»). Os índices de mortalidade com o tempo, a quantidade de óbitospor outros tipos de câncer sofrerão per capita entre a população devido aalteração muito mais gradual, com o essas causas?crescimento de alguns e a redução deoutros. Por razões de simplificação, Em consequência da alteração dapressupõe-se que, com base nos estrutura etária e da composição das
-71 -
causas de morte, os Indices de doenças cardiovasculares continuará a
mortalidade brutos devidos a doenças aumentar (de 32Z do total de óbitos
circulatórias, ao câncer e às causas em 1980 para 41Z do total de óbitos
externas aumentarão substancialmente no ano 2020).
entre 1980 e 2020. Nesse período, os
índices de mortalidade brutos Pergunta no. 4: Como se alterarão ou
aumentarão: 1402 em relação ao custos de tratamento médico?
câncer; 71Z em relação às doençascardiovasculares; 682 em relação às Uma vez mais, é necessário fazer uma
causas externas; e 842 em relação a série de suposições simplificadoras.
todas as tres causas. Presume-se, em primeiro lugar, que o
número de casos de uma doença em
Pergunta no. 2: Como se alterará, particular que tenha requerido
com o tempo, a importãncia relativa tratamento é proporcional ao nómero
dessas doenças? de óbitos por essa doença. E, em
segundo lugar, presume-se que os
A mortalidade proporcional por custos do tratamento de uma doença em
cancer, doenças cardiovascular e particular permanecerão constantes
causas externas tem aumentado (em termos reais) durante o perlodo
constantemente, de 212 em 1940 para de 40 anos. De acordo com essas
54Z em 1980 e, provavelmente, suposições simplificadoras, o modelo
aumentará para 742 no ano 2020. sugere que, devido às alterações na
composição etária e das doenças, os
Pergunta no. 3: Como se alterará, custos reais do tratamento médico por
com o tempo, o nómero de óbitos por brasileiro virtualmente duplicarão
pessoa economicamente ativa? durante o período de 40 anos.
Os índices por trabalhador também Obviamente, estas projeções omitem a
aumentarão, embora com menos rapidez AIDS. Com esta omissão, não se
do que os índices brutos. Para as pretende implicar que a AIDS não seja
três causas de morte, o índice uma causa provavelmente importante de
conjunto aumentará em cerca de 49Z. morbidade, mortalidade e pressãofinanceira nas próximas décadas. Ao
Esses incrementos se rão contrário: tal como discutido no
fundamentalmente atribuíveis ao Capitulo III-3, as tendéncias são
grande aumento da importância sombrias, e é perfeitamente
relativa do câncer, especialmente o imaginável que todas as demais
do pulmão, e dos homicídios. Embora questões de saúde pública no Brasil
se suponha que os índices de doença possamvir a ser relegadas a segundo
cardiovascular específicos por idade plano quando comparadas com o
venham a cair, durante o período, problema da AIDS. Estas projeções
devido a alterações na estrutura omitem a AIDS devido à
etária e a reduções de outras causas impossibilidade de efetuar quaisquer
de morte, a importância relativa das estimativas plausíveis sobre o papelda doença, mesmo no futuro a médioprazo.
_ 72 -
CAPITULO III-5S
OS POBRES SOFREM MAIS& RISCOS, DOENÇA E MORTE ENTREDIFERENTES GRUPOS SÔCIO-ECONÔMICOS
Dever-se-ia atribuir prioridade aos a estrutura etária. No caso dosproblemas de saúde e ãs doenças dados do Brasil, os índices foramcrõnicas dos adultos num país em que adicionalmente ajustados para levaras doenças do subdesenvolvimento, tal em conta a proporção de *óbitoscomo manifestadas nos índices de devidos a causas desconhecidas". Amortalidade infantil, ainda são muito seguir, procedeu-se à regressão dosaltas? Ou, para usar de outraspalavras, por que preocupar-se com asdoenças dos ricos de São Paulo, e n&o índices de mortalidade ajustados, comcom as doenças dos pobres do a renda per capita. Em relação aNordeste? numerosos índices de mortalidade
específicos por causa, não seEste capitulo mostrará como estas verificou relacionamento discernívelpreocupações (legItimas) não com a renda per capita. Em relação a
correspondem à realidade no Brasil. alguns (Tabela III-3), existia umaN§o apenas os pobres sofrem relação decisiva ou sugestiva com odesproporcionalmente com as doenças nível de renda per capita. Essasdo subdesenvolvimento, como são eles, comparações entre populações só podeme nào os ricos, que também sofrem ser sugestivas e talvez ocupemdesproporcionalmente com as doenças importantes diferenças no nívelcardiovasculares, o câncer, as causas individual. Existe qualquerexternas e a AIDS. evidencia de diferenças similares no
nível individual ou comunitário noComparações entre os países das Brasil?Américas e as capitais estaduais noBrasil Comparações entre famílias e bairros
Para duas amostras, realizaram-se O relacionamento entre a classemacroanálise do relacionamento entre social e a doença pode ser aferidoos índices de mortalidade por mediante o exame de como o risco, a
diferentes doenças e a renda média doença e a morte variam conforme os
das populações: a primeira, usou representantes das classes, ou seja,dados da OPAS para os países das a ocupação, a renda e a educação.Américas entre 1981 e 1984("); asegunda, usou dados do Ministério da Classe e riscoSaúde para as 19 maiores capitaisestaduais do Brasil em 1977(<). Em Diversos levantamentos recentesambos os casos, utilizaram-se demonstram inequivocamente que osestimativas do Banco Mundial sobre os pobres são os mais expostos aosníveis de renda média dos paIses(CI) e riscos clássicos individuais dedos estados, e ajustaram-se os doenças crónica.índices de mortalidade de acordo com
_ 73 -
Tabela III-3: A direçio * força do relacionamento entro a mortalidadepor causa de certos dipos de morte * renda por capitano Brasil e Américas
rO~Ç& DO R~LACma1Wf:O
Da_cialva SuautIva
C&»r da pal. a~,*c de 45 da r ~ 34-44
CUmas do ~a, td. se ddePopuei~9a. C*sasr da _ , toda. ar t~dad
INDXCES CVD a~la. da 4*5 _ VD I-4U
Ra1C: J brt- por aa&do.to de t.rI.itê
DE NORSe suic__ I4CAnasr do otomago,toda ao idadna Doenç. am»ntais
ALSog C4ncar do acrv±z, toda. ao idade.
Populaço.. CVD, 15-24 CVD, 25-34
M: Doonça do pulaao aronica
Pobre.: Mort, por acidntao da trinaito Todo, os acidente.
por veiculo
FIGURA III-14Educação e Fatores de Risco
Porto Alegre, 1987
Prevalência de risco (%)
100 :11:::
8060
4020 -o
4 3 2 1
"alto, Alcance Escolar 'baixaw
Ripertennao ó Alcool o Obesidade
Fumo W Falta de exercício
Fonte: Achutt4 *t.al., 1988
- 74 -
Figura III-15
Classe social e mortalidade em Porto Alegre, 1980
mortalidade infantil Mortalidade (/100,000/ano)
me eG 't-ruo
1: Mortalidade Infantil II: Todas aJ causas, por idades ~~~~~~~~~Legenda
Arcas "ricas"
Arcas "pobres"Mortalidade (100,000/ano Mortalidade /100,000/ano>
CAUSAk CAUSA
II$:HO=N, 45 -64 $V: IWXlHZR8 45 - ó
Iront: ]Barcallog ot. ai., 1986
l ~ ~
Figura III-16:
Ocupação e Mortalidade
Estado de São Paulo, 1980-1982
Indica de Grupo/Indica para Profiasionais
4
-J> *retk..I.i. *nvtiq.. I-datu.trêrLo *.Ek@U1tEX
IIflJ Todas as.causa*
Indica de Grupo/lndice para Profissionais Indica da Grupo/IndicO para ProfisSioa1BS|
4- 4-
a- 3.
2-
1 X 1
OaupaqAe Oopaft
EM omicidios JAiOt@do trnasito
Fonte: Ruei, 1987
Em 1979 e 1980, um estudo realizado Classe e Doençana cidade industrial de Volta Redonda(Estado do Rio de Janeiro) demonstrou São poucos os dados disponíveis sobre
que a prevaléncia de hipertensão o relacionamento entre a classe e a
arterial alta era inversamente incidência e prevalência de doenças
proporcional aos níveis de educação, de adultos no Brasil.sendo a prevalência entre os Importante exceção é um recenteanalfabetos ou entre aqueles que estudo dos idosos de São Paulo<(, em
completavam apenas o ciclo primário, que se contatou que a prevaléncia de
cerca de cinco vezes maior do que doenças crônicas e, maisentre os que haviam completado a particularmente, de doenças crónicaseducação pós-secundária(i"). múltiplas, era substancialmente maior
entre os pobres e entre a classe
Em 1987 foi realizada em Porto Alegre média do que entre os ricos. O mesmo
uma avaliação detalhada dos fatores estudo examinou o relacionamentode risco e doença cardiovascular<4). entre a renda individual e do bairro
Entre outros temas, a avaliação e as doenças mentais entre os idosos,
analisou o relacionamento entre a e revelou que a prevalência era muito
educação e o risco. Como mostra a mais alta entre as pessoas pobres e
Figura III-14, o risco de os individuos que viviam em bairroshipertensão, consumo de álcool, pobres.obesidade, tabagismo e falta deexercício é substancialmente maior No Brasil, a AIDS era inicialmenteentre os que nAo cumpriram a 1' série uma doença dos privilegiados: 79Z
escolar. Definindo-se um indivíduo dos pacientes de AIDS entre 1982 e
com trés ou mais fatores de risco 1985 haviam completado a educaçãocomo pessoa de "alto risco', então pós-sencundária. Contudo, a situação40Z das mulheres que não cumpriram a mudou extraordinariamente nos últimos1. série escolar, mas somente 7Z das quatro anos, período em que a
mulheres com educação pós-secundária, percentagem de casos entre pessoas
são de alto risco. com educaçãoo superior caiu para33Z%"). Um recente levantamento de
Um levantamento nacional recentemente grupos de alto risco demonstrou que,efetuado pela Divisão Nacional de embora nenhuma (de 67) prostitutasDoenças Crônicas e Degenerativas do das classes alta e média 4stivesse
Ministério da Saúde avaliou o infectada pelo vírus da AIDS, 9Z das
relacionamento da classe social com o prostitutas pobres estavam
tabagismo, a obesidade e o infectadas37). Tal como a maioria das
exercícioon. Constatou-se que a outras doenças, a AIDS está passando
prevalência do tabagismo era similar a ser uma doença dos pobres no
em todos os grupos de renda e Brasil.educação. Contudo, somente 21Z dospobres (em comparaçáo com 36Z da Classe e mortalidadeclasse média) estavam dispostos aperder peso, e apenas cerca de 25Z Dois estudos gerais recentesdos adultos pobres (em comparação com investigaram o relacionamento entre47Z da classe média) exercitavam-se classe social e mortalidade noregularmente. Brasil.
Além da sua alta exposição a esses O primeiro foi uma avaliação dosriscos 'individuais", os pobres índices de mortalidade por idade etambém estáo geralmente mais expostos causa em áreas ricas e pobres deaos riscos coletivos (contaminação Porto Alegre(lo) (v. Figura III-15).ambiental e perigos ocupacionais). Como era de esperar, os índices de
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mortalidade infantil eram certificados de óbitos de homens
acentuadamente mais alto nas áreas entre 15 e 64 anos no Estado de São
pobres. O estudo demonstrou que os Paulo, entre 1980 e 1982<1 '3s1). o
índices de mortalidade também eram estudo revelou (v. Figura III-16,
substancialmente mais altos entre os pagina 76) que os índices gerais de
pobres de todos os grupos etários mortalidade e, de modo específico, os
estudados (até os 65 anos). Por índices de mortalidade por acidentes
exemplo: os índices gerais de de trãnsito e homicídio eram muito
mortalidade masculina na faixa etãria mais altos entre os trabalhadores do
dos 45 aos 64 anos eram 50Z mais que entre os profissionais liberais.
altos entre os pobres do que entre os Em suma, sgo os pobres no Brasil que
ricos, e todos os índices de enfrentam riscos maiores gerados
mortalidade por cãncer, doença pelas ameaças da pós-transição à
cardiovascular, afecções saúde, que revelam os índices de
respiratõrias e causas externas eram morbidade mais altos e que compõem os
mais altos entre os homens que viviam índices de mortalidade mais altos por
em bairros pobres. essas doenças. As estratégias de
prevenção (discutidas no capitulo
o segundo estudo consistiu de uma seguinte) devem basear-se nesses
revisão detalhada de 120.000 fatos.
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CAPITLO III-6
POLITICAS QUE AFETAM A OFERTA E PROCURA DE SERVIÇOS DE SAODE
As alterações políticas, econômicas, aumentará de sete milhões em 1980demográficas e epidemiológicas no para 14 milhões no ano 2000.Brasil exigiram e continuam a exigirimportantes reformas na procura e na Essas alterações demogrãficas têmoferta de serviços de saúde. implicações fundamentais para arocura
de serviços médicos. As doençasPROCURA crõnicas e degenerativas ocorrem com
maior frequência entre os idosos,A procura de serviços de saúde é razão pela qual aumentará a procuraparadoxal. Por uma questão de do seu tratamento, que é dispendioso.lógica, pareceria ser menos Nos países industrializados, anecessário efetuar despesas em saúde despesa per capita dos cuidados deà medida que as sociedades se saúde da população maior de 60 anos édesenvolvem e a população vive mais quase quatro vezes maior do que atempo e é mais sadia. O fato é, despesa per capita relativa ao restoporém, que um exame do relacionamento da população . No tocante àentre a renda individual e social e a oferta, ônus da geração dos recursosprocura de serviços de saúde necessários para a prestação dedemonstram exatamente o oposto. Os serviços de saúde pública recairácuidados de saúde são um "bem de sobre a população em idade ativa, queluxo": os indivíduos e as sociedades nas próximas décadas diminuirácom níveis mais altos de renda (tal levemente como proporção da populaçãocomo se constata na Figura III-6) (v. Tabela III-4).optam por aplicar maiores proporçõesde sua renda em serviços de saúde. A melhoria dos programas de triagemEsta seção examina algumas das razõesdesse fenõmeno e sugere o modo pelo Importante categoria de prevençãoqual as causas demográficas, envolve a triagem de pessoas sadiastecnológicas e políticas imediatas do para identificar fatores de risco.aumento da procura provávelmente No Brasil, os programas de triagemmudarão no Brasil nas próximas destinados a controlar a hipertensãodécadas. e o cáncer do colo uterino estão
sendo promovidos tanto no nívelEnvelhecimento da população nacional como
estadual. Nos paísesNas últimas décadas, registraram-se industrializados, há muito tempo osno Brasil extraordinários declínios planejadores dos programas de saúdede fertilidade e da mortalidade de têm justificado tais programas emrecém-nascidos e crianças. À medida termos financeiros, argumentando, porque essas alterações avançam entre a exemplo, que é mais barato tratar umpopulação, como se vê na Tabela III- caso de hipertensão do que tratar4, esta passará rapidamente de uma vitimas de acidentes vasculares.população "jovem' para uma população"velha". O número de idosos Recentes análises mais completas e
sofisticadas do custo integral desses
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Tabela III-4Alterações na composição etária da população
1980 2020% menos de 15 anos 38% 26%
% entre 15 e 59 anos 56J 62%
% maior de 60 anos 6% 12%
Coeficiente de dependáncla dos. idosos 11 20%
(#idosos # ma Idades de ttabalho>
Fonte: Ramos (123)
Figura III-17:Relação entre PIB/capita e despesas
com saúde nos paises OECD e 8 países emdesenvolvimento
TOTAL PUBLICO
, do GDP em saúde % do GDP em saúde
. .. .. . . ..
GDP/capita (milhões de US$) GDP/capita (milhões de US$)
Fonte: OzCD e dados do Banco Mundial
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programas de triagem demonstrou que, vividos por uma população, por "anos
de fato, eles muitas vezes resultam em saúde" e *anos em doença ou
em aumentos líquidos de custo para o incapacitação". Claro está que, à
sistema de serviços de saúde<'29 . medida que aumenta a esperança de
Isso não significa que tais programas vida, também aumenta o número total
não sejam investimentos justificados, de anos vividos por pessoa na
mas que são justificados porque população. Da perspectiva da procura
melhoram a saúde, e não porque podem de serviços de saúde, saber se esse
ajudar a resolver o problema do aumento de anos totais se faz
aumento dos custos dos serviços de acompanhar de um aumento (ou
saúde. No âmbito desta discussão, a decréscimo) nos anos de doença e
questão relevante é que, com a incapacitação é essencial.
instituição dos programas de triagem,
aumenta a necessidade de pessoal e de O assunto estã sendo submetido a
instalações para a realização da e s t u d o s n o s p a i s e s
triagem e as atividades de industrializados<iW.»4). De uma
seguimento, e aumenta a necessidade perspectiva teórica, as teorias são
de drogas e outros materiais concorrentes e não se considera que
terapêuticos para o tratamento das nenhuma delas tenha hegemonia. No
pessoas de alto risco. Portanto, a momento, existem apenas dois estudos
melhoria dos programas de triagem empíricos - um, do Canadá(lC) e, o
aumentará a procura dos serviços de outro, dos Estados Unidos<41>, que
saúde. abrangem o assunto. Tais estudosdemonstram que a esperança de vida
Aumentos de incapacitação aumentou à média de 3,2Z por década,no Canadá, entre 1951 e 1988, e em
O Capitulo III-4 mostrou que o ônus cerca de 4,3Z nos EUA, entre 1970 e
das doenças crõnicas e degenerativas 1980. Contudo, uma decomposição dos
da população aumentará anos. A anos de vida "em saúde" e "em
consideravelmente nos próximos 30 incapacitação" demonstrou que, em
proporção dos óbitos totais por ambos casos, os ganhos em "vida
doença cardiovascular, cãncer e sadia" corresponderam a menos de um
lesões aumentará de 54% em 1980 terço dos ganhos totais, ao passo que
paracerca de 74Z no ano 2020. os "anos em incapacitação"corresponderam respectivamente a 78X
Embora seja possível projetar com e 68% dos incrementos da esperança de
certa confiança o perfil da vida no Canadã e nos EUA. Para essas
mortalidade, e embora tais projeções populações, a Figura III-18 encerra
forneçam uma idéia de como as as seguintes implicações:
necessidades de cuidados de saúde . Um pequeno incremento (menos de 2Z
mudarão com o tempo, isto não por década) na "vida em saúde";
proporciona uma descrição completa . Um modesto incremento (menos de 5Z
das necessidades futuras. E isto se por década) nos "anos totais de
deve, num sentido extremo, a que não vida"; e
se gasta em cuidados de saúde porque * Um aumento muito grande (mais de
as pessoas morrem, mas porque elas 20% por década) nos "anos de vida em
viveml incapacitação".
Tal como descrito na Parte II do As implicações dessas constatações
presente relatõrio, é conveniente são profundas, ao sugerirem que os
dividir o número total de anos incrementos relativamente pequenos na
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esperança de vida são "comprados' à subdesenvolvimento tornam-se menos
custa de incrementos muito grandes de comuns, estas novas causas de morte
doença e incapacitação. Já que estas passarão a dominar cada vez mais a
últimas são fatores subjacentes da procura de serviços de saúde. Dado
procura de serviços de saúde, tais que a doença cardiovascular e o
alterações estruturais levam a c&ncer geralmente são de tratamento
grandes incrementos na procura de mais caro, esta modificação
tratamento. significará um substancial aumento do
custo do tratamento médico.
Esta análise tem duas implicações.Em primeiro lugar, os resultados O acesso universal aos serviços e a
empíricos dos dados do Canadã e dos concientização maior dos direitos
EUA sugerem que os ganhos em
esperança de vida ocorreram Tal como descrito na Parte I,
fundamentalmente porque, devido à desenvolveu-se no Brasil, durante as
melhoria do tratamento de casos, os duas últimas décadas, um sistema de
doentes são mantidos em vida por dois níveis de serviços de saúde com
muito mais tempo do que era financiamento público. A realidade é
anteriormente possível. Já que tais que o 'nível mais baixo" - ou seja,
sistemas investem pesadamente no os serviços prestados por diferentes
tratamento de casos - por exemplo: níveis de governo àqueles que não
nos EUA, 95Z do orçamento de saúde é trabalham no setor formal só tem
gasto no tratamento de doentes - é de prestado, em sua maior parte,
esperar grandes incrementos na vida pequenos cuidados de saúde. A
em incapacitação. Em segundo lugar, distribuição regional altamente
tal como discutido na Parte II e desigual dos serviços de saúde
ilustrado na Figura II-2 (página 30), reflete essa situação: os níveis per
o modelo sugere que as ações capita de instalações hospitalares e
preventivas que estendem a vida de atendimento externo são muito mais
resultarão em incrementos de procura altos no Sul e Sudeste do que no
de tratamento de saúde menores do que resto do pais (v. Figura III-19,
uma ação de tratamento que estendesse página 84).
a vida por idêntico perlodo.Oficialmente, esse sistema dicotômico
Que significa isto para o Brasil? Em passou a ser coisa do passado. A
primeiro lugar, dado que o sistema Constituição de 1988 estabelece, como
brasileiro de saúde atribui ênfase a direito constitucional, o acesso
um tratamento táo pronunciada como universal aos serviços públicos de
nos sistemas do Canadá e dos EUA, saúde. A implementação deste direito
provavelmente ocorrerão no Brasil os exerceria significativo efeito sobre
mesmo incrementos explosivos de a procura e o custo dos serviços
incapacitação. Em segundo lugar, os médicos públicos. Se os níveis de
investimentos no tratamento para uso por pacientes hospitalizados e de
prolongar a vida dão inicio a um ambulatório fossem os mesmos, no
clrculo vicioso em que os custos resto do pais, do que para os 60Z da
iniciais são altos e o efeito é população que vive nas regiões Sul e
traduzido por uma população doente Sudeste, o número de hospitalizações
maior, que procura tratamento mais seria 13Z mais alto e o número de
intensivo, e assim por diante. visitas aos ambulatõrios seria cerca
de 25Z mais alto (claro está que o
Incrementos nas doenças caras incremento seria substancialmentemaior se fosse levada em conta a
Atualmente, a doença cardiovascular, população subservida das periferias
o câncer e as lesões são responsáveis urbanas no Sul e no Sudeste).
por cerca de metade dos doentesadmitidos em hospitais no Brasil. Àmedida que as antigas doenças do
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Figura III-18:Incrementos nos anos de vida em saúde e emincapacita,cao e no total de anos de vida
no Canadá e nos Estados Unidos
Canadã, 1951-1978 SUA, 1970-1980
J por década % por década
W I X Is I
,Im InS Iscitaaatç78%~~~~~~~~~~~~~~~3
"e. incapacitaçao"aciaçao
677
Canadá, 1951-78 EUA, 1970-1980Incrementos totais: aano 3 a
na esperança da vida:
rONTZS:
- ri 1 ~~~~~~~~~Wilkins m aaúde | incapacitaçoO L Total Adama, 1987, a
Criumina, 1988
rigura III-19:Distribuição das Instalacões de saúde:
(a) 1(a) l-itos/1000 p-ssoas £ (b) instalaçaes de>m
at-ndimentos externo geral/milhões
Norte
Centro-oeste
Fonte: IRGE, 1984 Sul
Figura 111-20:Repress.ntaçao esquemática do financiamenutoe da prestaç&o de serviços de saúde no Brasil
Fontes: Financiadores:
Despesa(% do PIB)
q L IEERI *PRIVADOS
"REDE" SEGURO
"" ,_G"" " ov. fd, Govr=no.stad. local
- 84 _
OFERTA: O FINANCIAMENTO E A PRESTAÇIO estaduais e locais correspondem,DE SERVIÇOS DE SAÚDE" respectivamente, a aproximadamente
17Z e 102 da despesa pública total emNa Parte I foram descritas a evolução saúde em 1986(").do sistema de financiamento eprestação de serviços médicos no Despesa privada: as formas "antigasBrasil e sua relação com as políticase o desempenho geral do Os serviços de saúde também siodesenvolvimento. O presente capítulo financiados por pessoas físicas edescreve detalhadamente o jurídicas privadas. Os dados dofinanciamento da prestação de serviço levantamento mais recente sobre asde saúde do Brasil. despesas privadas diretas em saúde
provem da Pesquisa Nacional porA Figura III-20 mostra, em esquema, Amostra Domiciliar (PNAD), do IBGE,que o sistema de saúde do Brasil é um em 1981(8'). Esses dados, que aparecemmosalco de disposições sobre na Figura III-21, indicam que:financiamento e prestação que mudou * os ricos gastam muito maisconsideravelmente nas últimas décadas do que os pobres em cuidados dee continua a se mostrar fluido. saúde;
8os pobres gastam, emQuem paga pelos serviços de saúde? cuidados de saúde, proporções
de renda muito maiores do queDespesa pública os ricos (cerca de 5Z, contra
2Z);Segundo os cálculos, o Brasil gasto * os ricos usam5Z-6Z do PIB em serviços de saúde, fundamentalmente os serviços dedivididos quase igualmente entre médicos, ao passo que os pobresfontes públicas e privadas. o adquirem, em sua maioria,orçamento da previdência social remédios vendidos sem receita.contribui, através do INAMPS, comcerca de metade do financiamento Despesa privada: planos de saúde empúblico total em saúde, e com cerca grupode três quartos de toda a despesa dogoverno federal no setor. o Além da forma "antiga" de atividadeorçamento do INAMPS depende em grande privada propriamente dita (em que osescala dos níveis de emprego e clientes pagam um médico por serviçossalário e, assim, cresce rapidamente prestados), existe uma forma maisem épocas de prosperidade econômica complexa de financiamento privado de(13Z ao ano durante os anos 70(21)) e cuidados de saúde que adquiriu muitase reduz durante períodos de importãncia no Brasil durante arecessão. década de 80(<2152) Este setor é
conhecido por vários nomes: "setorOs serviços de saúde também são complementar", "setor de medicina deapoiados pelo orçamento ordinário, grupo", "setor de seguros privados deatravés do Ministério da Saúde.Esses recursos tem financiadofundamentalmente serviços de saúde Cordeiro (<, Correia de Campos<>, ebásicos e de baixa qualidade para os Medici(<> prepararam documentos depobres rurais e urbanos, bem como uma antecedentes sobre o financiamentosérie de programas de controle de dos serviços médicos no Brasil.doenças. As despesas públicas
-85 -
Figura III-21:Despesas desembolsadas para Saude,por grupos de salário, Brasil, 1981
Despesa em Saúde (-es aalãrios animos)
;4 .~~ ~ ~ ~~~~~~~~~.. .... ..:..
*- X8 s '* *. o 1. 0
e ~~~~~~~~~Renda ramlllar (em *nla'rio' inlsoa)
'.0
e~~~~e
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o~ ~ ~ ~ ~ ~~~~Iot_w X X 3. a98s*10 -1.É X10
k4DS 181118 * -- - .......... "lc Fonte:
I . "Cálculos do Banco Mundialbaseados no ISGz, PNAD, 1981
saúde" ou "setor de entidades de setor. A base das suas operações émanutenção da saúde". Nos anos 80, o pagamento de mensalidades pelosos planos de saúde em grupo, com segurados, que podem consultar osfinanciamento e prestação de serviços rofissionais das empresas médicaspelo setor privado, adquiriram grande (como no caso da *Golden Cross") ouimportãncia. O número de pessoas os "médicos preferenciais" (como nocobertas por esses planos cresceu caso da UNIMED). Dado que a base doextraordinariamente. De acordo com pagamento é um prêmio per capita,estimativas, os planos de saúde em essas entidades são consideradas comogrupo servem atualmente 30 milhões de "entidades de manutenção da saúde"pessoas', com alta cobertura nos (EMS).centros industriais em geral e em SãoPaulo em particular. Este setor Embora as famílias possam pagarheterogéneo abrange várias centenas individualmente, como o fazem, pelade firmas, que são financiadas e cobertura de um EMS, o modo principalgeridas de diferentes formas e que de financiamento consiste numprestam serviços amplamente contrato entre as firmas e uma EMS,direrentes aos seus membros. As em que o custo mensal para cadaquatro formas principais de planos assalariado e sua família é pagoprivados são: parcialmente pelas firmas e pelo
próprio trabalhador. Anteriormente,* "planos de saúde em grupo", em que as firmas que participavam dessesos segurados pagam uma taxa mensal a planos podiam reter uma parcela dasuma empresa com finalidade de lucro suas contribuições ã previdência(como a "Golden Cross") e em que a previdéncia social. Isto, em geral,própria empresa presta os serviços; já não é mais permitido, mas a nova* "cooperativas médicas", em que o regra aparentemente não afetou osegurado paga uma taxa mensal a uma crescimento deste setor.cooperativa de médicos (como aUNIMED) e em que os serviços são As EMS são tanto sistemas deprestados pelos médicos financiamento como de prestação decooperativados; serviços de saúde. Sua estrutura e* "autoprogramas", em que as seu possível papel como fontes deempresas contratam a prestação de prestação de serviços comserviços de saúde à assalariados com financiamento público são discutidasuma empresa de serviços de saúde, na a seguir em maiores detalhes.base de uma taxa por serviçoprestado; Quem presta serviços de saúde?* "programas de seguro de saúde", emque os segurados recorrem a qualquer Seviços de saúde com financiamentofonte de prestação de serviços e, a públicoseguir, são reembolsados pelos custosem que incorreram. De 1968 até meados dos anos 80, o
INAMPS utilizou a rede privada deAs duas formas predominantes (os hospitais e médicos contratados comoplanos de saúde em grupo e as mecanismo principal para a prestaçãocooperativas médicas) concentram de serviços de saúde aos assalariadosaproximadamente 85Z do mercado no do setor formal. Em 1981, o INAMPS
destinou 61Z da sua despesa total àrede, 20Z aos seus próprios serviços
* André Medici, comunicação pessoal.
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FIGURA III-22Pagamentos do INAMPS a diferentes
fontes de serviços de saúde, 1982-1986
% da despesa total do INAMPS
70 _
40 30 20-10
o1982 1983 1984 1985 1986
Privadas, Privadas,
| ea _ lucro úblLa...= com lucro 'X
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de saúde, 4Z aos serviços de saúde dinãmico, que poderia desempenhar umprivados sem finalidade de papel essencial no processo geral delucro chamados "filantrópicos") e modernização do financiamento e da2.5Z aos hospitais universitários<u). prestação de serviços de saúde no
Brasil na década dos 90.Pelas razões económicas e políticasdescritas na Parte I, a política do O extraordinário crescimento desseINAMPS sofreu importante alteração em subsetor coincidiu com ameados dos anos 80. Um dos aspectos estabilização dos orçamentos dodessa reforma foi uma reversão do INAMPS nos anos 80 e com a contraçãopapel de "fonte preferencial de da rede privada financiada peloprestação de serviços" do INAMPS. INAMPS. Embora uma análiseInstituiu-se um conjunto de medidas definitiva ainda esteja por ser(descritas com mais detalhes no feita, pareceria (e assim alegam asCapitulo IV-2) para reduzir o papel EMS) que o crescimento dessasdos contratados privados e expandir o organizações é consequencia dapapel dos prestadores de serviços insatisfação de empregados e(tanto os hospitais do prõprio INAMPS empregadores com a qualidade doscomo os hospitais universitários, serviços financiados pelo INAMPS.estaduais e municipais)("). A FiguraIII-22 mostra como a despesa do É comum afirmar-se que as classesINAMPS na rede privada reduziu-se nos média e média alta são as usuáriasanos 80 e como a despesa dos principais das EMS. Talvez isto sehospitais públicos aumentou. Nem aplique aos segurados individuais;todas as consequências dessas contudo, dada a profunda penetraçáoreformas foram positivas. Entre 1985 das EMS em áreas como São Paulo, ée 1987, a carga de pacientes dos óbio que a base é mais generalizadahospitais universitários aumentou do que se pensa. De fato, um recente13Z. Além disso, as modificações no levantamento dos usuários das EMSsistema de pagamento (de taxa por revelou que a sua distribuição eraserviço para taxa por procedimento) mais ou menos igual por grupo deestimularam o sistema de serviços com renda. Por exemplo: 29Z dos usuáriosfinalidade de lucro a passar os casos das EMS recebem mais do que doismais difíceis e de tratamento salários minimos<l»>, ao passo quedispendioso aos hospitais mais cerca de 28Z da populaçáo em idadesofisticados (muitas vezes, os ativa na região Sudeste ganha mais dohospitais universitários). que dois salários mínimos<ó.
Planos de saúde em Grupo: sua Os planos de saúde em grupo oferecemascensão e seu papel("''2 ampla variedade de opções e planos,
com diferentes níveis de cobertura.No caso das EMS, justifica-se uma Em sua maioria, os planos cobremanálise mais detalhada do que dos fundamentalmente os procedimentos dedemais componentes "sistema de rotina, de custo unitáriosaúde", por duas razões. Em primeiro relativamente baixo. Oslugar, existe extensa documentação do procedimentos de alto custosetor de saúde com financiamento geralmente não sâo cobertos, e ospúblico no Brasil, mas informação segurados que necessitam dessesrelativamente escassa sobre os planos serviços são "lançados" no sistemade saúde em grupo. Em segundo lugar, financiado com recursos públicos.trata-se de um setor moderno e Devido parcialmente a esta prática e,
- 89 -
por certo, parcialmente pela tema recorrente neste documento é a
eficiência relativament alta desses necessidade de modernizar o setor
planos, os custos per capita não slo saúde no Brasil e melhorar a sua
excessivos (tipicamente, cerca de US$ eficiência, para que os limitados
100 por ano). Isto equivale a recursos disponíveis possam ser
aproximadamente o dobro da média usados com efeito máximo. Nesse
nacional de despesa pública per contexto, questão essencial
capita em saúde, e provavelmente um (discutida com mais detalhes no
pouco mais do que a despesa pública Capitulo IV-2) é saber se as EMS são
média per capita em saúde nas regiões fontes eficientes de prestação de
Sul e Sudeste. serviços de saúde.
Recente levantamento de usuários das Rumo ã década dos 90
EMS é indicativo da existência de
sérios problemas de qualidade nos Em 1987, o Sistema Unificado e
serviços oferecidos por algumas Descentralizado de Saúde (SUDS) foi
dessas organizações. A insatisfação estabelecido por Decreto
é particularmente alta na categoria Presidencial. Embora a unificação
predominante de planos de Imedicina tenha sido geralmente bem recebida
em grupo". Quase metade de todos os nos níveis estaduais e municipais, a
segurados desses planos consideram implementação do SUDS progrediu
que o serviço é de baixa qualidade e, relativamente pouco devido à
ainda mais, pensam que as filas de resistência de interesses especiais
espera são muito longas, ao passo que (mais particularmente, a rede de
aproximadamente um terço dos contratados e da própria
assegurados consideram que os administração do INAMPS); à
serviços são muito restritos. É debilidade do próprio setor estadual
provável que, devido em parte a esses da saúde e à irregularidade das
problemas, a participação das transferências do INAMPS para os
empresas de "medicina em grupo" no estados. Embora este processo esteja
mercado decaiu rapidamente em previsto na nova Consituição,
comparação com o seu grande decorrerá certo tempo até que um
concorrente, as "cooperativas sistema unificado e descentralizado
médicas". Em meados dos anos 80, a passe a funcionar. À parte da
grande empresa de "medicina em grupo" resistência política, a transformação
("Golden Cross") dominava 95Z do prevista é imensa, o contexto é de
mercado dos planos de saúde em grupo; incerteza fiscal, administrativa e
hoje, sua participação é de 60Z. A política e a flexibilidade e
qualidade dos programas de capacidade da antiquada e ineficiente
cooperativas médicas é tida como administração federal e estadual de
muito mais alta do que a dos planos saúde é limitada.
de medicina em grupo (embora ainda
exista preocupação geral com os
tempos de espera e as restrições). Um
- 90 -
1~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
PARTE IV
A RESPOSTA:
- 91 -
CAPITULO IV-1:
PREVENÇLkOs QUE FOI E QUE DEm SER FEITO?*
Visto de certa perspectiva, o Brasil "beneficio' (medido em termos de anos
simplesmente está passando por uma de vida poupados, mortes evitadas
transição epidemiológica e ou aumento dos anos de vida ajustados
demográfica e simplesmente está por qualidade (QUALY)) por unidade de
enfrentando os problemas de doenças custo. E cumpre usar os recursos
crõnicas e degenerativas que integram públicos principalmente para os
e compõem o progresso e o aumento da programas (ou componentes de
longevidade em todos os passes programas) que representem,
industrializados. Contudo, como as basicamente, bens públicos.
análises contidas dos capítulos
precedentes devem ter deixado claro, Na consideraçio de qualquer proposta
o Brasil também enfrenta alguns de melhoria da saúde, também é útil
desafios peculiares e atemorizantes. indagar se a população se beneficiará
sem adotar qualquer modificação em
A edificação de uma sociedade mais seu comportamento pessoal, ou se
equitativa e mais justa é o mais deverá mudar o seu comportamento. E,
importante desses desafios. Embora se houver necessidade de
se trate, sem dúvida, de uma tarefa modificações, como induzir a
para toda a sociedade, e não apenas população a adotá-las? Existem pelo
para o setor saúde, ela representa, menos quatro maneiras possíveis de
não obstante, o desafio de saúde proteger os individuos:
fundamental. E assim é, porque os * Proteção automática: sem
pobres estão sujeitos aos maiores qualquer modificação no
riscos de virtualmente todas as comportamento pessoal, o risco
"doenças do futuro", e também porque de doença e morte é reduzido
alguns dos problemas mais presentes - com a melhoria da qualidade do
tais como os índices chocantemente ar, a instalação de
altos de óbitos de pedestres, cruzamentos para pedestres, a
homicídios e mortes no lugar de melhoria das condições de
trabalho - são manifestações da segurança numa indústria e a
própria "crise moral". melhoria da segurança dos
produtos;
A enormidade desse desafio * Induções financeiras: os
fundamental não significa que não se individuos poderão decidir
possam adotar ações mais concretas ou abandonar o cigarro ou
que estas não possam revestir êxito. consumir menos álcool se o
De fato, é por meio das ações mais governo tributar mais
limitadas e especificas discutidas a pesadamente esses produtos, e
seguir que os brasileirospodem, em
parte, trabalhar por uma sociedade
mais equitativa e sadia. * Achutti, Duncan, Ruiz e Schmidt<3 )
prepararam documentos de
Tal como discutido na Parte II, antecedentes sobre saúde do adulto,
cumpre destinar recursos aos e Maia<"l) e Ramos(12 1) preparam
programas de prevenção com ocumentos de antecedentes sobre os
probabilidade de exercer maior idosos.
- 92 -
poderão dirigir com mais despeito de compreenderem bem os
segurança se os prêmios dos perigos que enfrentam<).
seguros dependerem da histõriade cada pessoa como motorista; No Brasil, o grupo 'pobre é muito
o Requisitos legais: talvez grande. Em 1987, cerca de 49Z dos
seja mais provável que os trabalhadores e 28Z das famílias
individuos usem cinturões de ganhavam menos de dois salários
segurança, dirijam somente mínimos (US$200) por mês<s"). Tal como
quando sóbrios, usem capacetes descrito no Capitulo III-5, um grande
a bordo de uma motocicleta e desafio de saúde no Brasil é a
não fumem em prédios públicos, redução dos riscos e a melhoria da
se forem adotadas leis que saúde dos pobres. Questão
exijam esse comportamento, se fundamental que deve ser formulada em
as finalidades forem rigorosas qualquer proposta de promoçao da
e se as leis forem aplicadas; saúde e prevenção da doença consiste
* Informação: os individuos em saber o efeito que ela exercerá
poderão decidir abandonar o sobre os pobres.
cigarro, mudar a dieta epraticar exercícios se forem Nesse contexto, é preciso atribuir
informados a respeito dos prioridade às melhorias - tais como
benefícios de saúde gerados melhor qualidade do ar, cruzamentos
por essas ações. para pedestres e segurança no
A experiência em países trabalho - que melhorem até mesmo a
industrializados indica que os saúde dos pobres passivos. Também é
programas que operam através desses evidente que o êxito das atividades
diferentes mecanismos exercem efeitos de promoçâo da saúde entre os pobres
muito diferentes sobre a classe média requererá engenho e inovação e
e os pobres. Em geral, a resposta experimentaçáo para que os custos
dos pobres à persuasão, é unitários de impacto não sejam muito
relativamente fraca. O caso parece altos. Essencial para esta inovação
também aplicar-se ao Brasil. Por deve ser a participação de
exemplo: organizações de base, tais comosindicatos e associações comunitárias
* Recente pesquisa de e religiosas.atitudes para com amodificação do comportamento Existe, no Brasil, qualquer
de saúde revelou que os pobres experiência capaz de sugerir que tais
eram muito mais fatalistas do ações podem ser empreendidas e podem
que a classe média(8<); fazer diferença? E existem reveses
* A prevalência do tabagismo para ensinar lições?
parece ter começado a declinarna classe média, mas não entre A PREVEN ÇO NO BRASIL: ALGUNS ÉXI'rOSos pobres<'2>; E REVESES
* Muitas pessoas da classemédia começaram a exercitar-se Dicute-se nesta seção alguns
regularmente, mas parece que o programas de saúde pública "bem
caso não se aplica aos sucedidos": do CETESB para a melhoria
pobres(<4 87 ); e da qualidade do ar em S§o Paulo;
* As prostitutas pobres não melhorias em matéria de segurança de
procuram dafender-se da AIDS, a pedestres em grandes cidades; o êxitode sindicatos, do governo e de
- 93 -
Figura IV-1:
Poluição do Ar no Grande São Paulo, 1981-85
DIOXIDO DZ ZNXOFREPARTICULAS SUSPENSAS:
60% das miamem0 provém da- lnd*tria 7a d- ioem provam da geraçao d energia
MONOXIDO DE CARBONO OXIDO NITROSO85 das emiamO. provam de veíulo 90% da- emiss0s provam d- veículos
ssb eds..10 at pr oc s b. bate. p.s bialap/o03=69~6110 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ a~u Vlu..-1/5.0
"4 _ _uls <81 _Lw..
ao ao o xtw
*onte: cETUSa, 1987
empresas modernas em matéria de estratégia consistia em identificar e
reduçào das lesões ocupacionais; e o controlar as fontes principais de
programa de triagem do cincer do colo poluição mediante aplicação de
uterino em Sào Paulo. padrões de emissão e o usocompulsório da melhor tecnologia
A palavra 'êxito" usada no título prãtica disponlvel pelas indústrias e
pode ser irõnica: a qualidade do ar (embora isto ainda esteja por
em Sào Paulo ainda é frequentemente implementar) em novos veículos.
inadequada; o número de óbitosocupacionais e de pedestres é vãrias No Grande São Paulo, o inventãrio de
vezes maior do que nos países fontes revelou que as indústrias eram
industrializados; apenas 2Z das responsáveis por cerca de 60Z das
mulheres adultas já se submeteram a emissões de partículas e (devido às
um teste de Papanicolaou e cerca de atividades geração de energia) por
60Z dos homens e 30Z das mulheres 75Z das emissões de dióxido de
ainda fumaml Os programas descritos a enxofre, ao passo que os veículos
seguir nào são proclamados como eram os principais causadores dos
"êxitos" por haverem resolvido os altos níveis de monóxido de carbono
problemas de que trataram e sim, por (85Z do total) e óxido nitroso (90Z).
haverem demonstrado que é possível Por outro lado, em Cubatão, cidade
arregimentar a população, as industrial prõxima do porto de
comunidades e o governo para atacar Santos, a contribuição dos veículos
problemas de saúde pública muito era muito menor e as indústrias eram
difíceis, e porque demonstram que o responsáveis pela maior parte do
progresso é possível. problema.
Um "êxitol: o controle da poluição emSão Paulo e em CubatIom7M.5f t) Os esforços de controle do CETESB
alcançaram um marcante êxito. A
Nas décadas de 50 e 60, ocorreram Figura IV-1 mostra haverem ocorrido
incrementos maciços na concentração grandes reduções nos níveis de
de pessoas, veículos e indústrias na dióxido de enxofre, monõxido de
área de São Paulo-Santos. Tal como carbono e óxido nitroso da ãrea
descrito no Capitulo III-2, no começo metropolitana de São Paulo. A mesma
dos anos 70 o efeito adverso dos Figura também mostra que isto não
altos níveis de poluiçào do ar sobre pode ser atribuido a um declínio no
a saúde humana estào-se manifestando número de veículos ou a uma redução
claramente. A política de da atividade industrial. Os dados do
*desenvolvimento primeiro, meio CETESB também mostram que, em 1983,
ambiente depois" chegava obviamente os níveis de chumbo no ar eram mais
aos seus limites em São Paulo. de 70Z menores do que em 1978. A
introdução do álcool como combustível
O ano de 1976 representou um marco para veículos desempenhou
histórico, com a aprovação da Lei significativo papel na redução das
Estadual 997, mediante a qual o emissões de chumbo e dos níveis de
Estado de São Paulo estabeleceu monõxido de carbono (os motores a
uatr5es ambientais e um mecanismo álcool produzem menos 30Z de monõxido
regu_,a4or para o controle da de carbono do que os motores a
poluição. No fim dos anos 70, o gasolina). Contudo, em 1986, apenas
CETESB adotava uma estratégia de 35Z da frota de veículos leves era
melhoria de qualidade do ar no movida a ãlcool, de modo que,
Estado. A curto é médio prazos, a evidentemente, este fator não era
-95 -
Tabela IV-1: Ordem de r ibtd de eaimaivas do cubo de aIu~ inlnrvnencac rin
ITrERVENCÃO PONTE CUSO CUSTO cuSTOr CUs5tO NOTE
<fRaf- BDNEr IlUMEST ANUAL EVfTAR
reeufi VIDAS A MORTESALVAS
(expeo m S do PIDBIeputaPREVINÇAO PRIMARIATraic o
Capa.r ieí de molocucleLas 105 0.4 E.U Cunos do capacere:gaatos em aiateeuncdesviados
C.nios de Segurança 150 04-3.0 E U Cus: amenlo do preço a reulho e
Cwaíro gamoa em comnbuuivel
lnlormacío Pblica 11 0.2-2 2-25
e mervKoa para aboliro fumo do cigarroPequena onemio duaa iia ndduas nraneira 42 4-10Conselho do rnddco. 42 30
Abuso do Álcool 125 0.4 Oxlabon Cuaoi. do pagamento dos mervicos
Exerck.o f; ,co 65 10-70 20-160 U S A quanfia depende do valor que for consideradopara o execmiao
PREVOIÇAO SECUNDARIACoouíolo e cuidados cm.H,Pcnenauo 42.65
Fraco 90--9~m Hg) 370
Fraco (90- 110omn H&) 140
Moderado (94-104rnm Hg) 140
Moderado (>IIOu Hl) 70 70-300
C;ncer do Uero 1 1 5-25 70-300 C-e baxo onde prevalce aum grade
o eficuenie programaCincer do Peíío 11.104
E-ame Flmo pelo,empregado. da saaide 12
Eoame Físico * Mamogramm t100-4
Hipercholesrolamia 42 400-00 Controlo com o uo da choleçieramina
TRATAMENTOTranplne de conç;o 47 12
SubrzMuLao do oao de cou 47 12
Traumen to do Cncer:útero 11 ID
PeIto lO
Imcatmo Oroeo e Recto 40
Puisnio 2C00
E"aego «1
PFgado 140
Cirurgia Coronia: 47
Aoru esquerd 25
com moderada angina: 210
Transplanteçco de rnu 47 50
AAlhsce de Sangue 47Caiom 200
Hoatul: 300
1. A aple;açio d.* 5 sobro o , .p por copto foi crid pr a en, lro. rnbsr.11> ao. a. e o oda, foi
Iul i ila, para que a ramlo de evito.toeonoe feltla ae uni4nd.dea~ =loeu moo _ r4. Co.o Sr.lam..i o Gr.onho,9 apontiram. gloo medída borno-ao, lnefioloot a o.mdido ou quo. emO pr;meiro, lu~a. ajusotoii
ao d formei. do custas ontro ao p.ro., mo . m o trará bome s, eao ia dlfeornoas de cu-t. de fornoeisnotoostr;nfoiro ou a produbicidd. Poreo *os- inooflcias oro um ov Ie.eont.s, na G oniloneia dibte
2. A proprelo, *- oermso *codmie., foi calculada primelmn ara a *_atboeê a médica. R*latcal*ento.cieo pev isc nforcgo no g.u reaie;te into~nc * do . arec a.
3. ao as-. contidos n- eo quadro d.eOrE. o. vialtao, nada oia com um indicabso.. E. b cos cascio foramfaíto. siapiga sequasiçSoa; particulmsmont P&~~.O multo. d4vidia o. coo. de intormcsnoo pro.obivao (evoaso.ée_eatot o oficãela).
4. M corddea. nohuo v~tude fernec Indlcacs qub s do Ineort*ea da* eemmI multe, casos adIl.ida é bos ormode. Ondo si. dado. aos aler.., <bolo os. 100-400). ;aloo n1u Implica que selja um eimtcducidos. ma siopioosoo qua e. 6~ o calor do ootèlmatloo calcul1ado por ¥41ria, analitaS..
õ. o. estudos olo isil ao _a- n,E oi e id&s,bi o ntcs tedo de anlioo. Cusat o. ai- e40 cu*%o midico, n-te;contudo, cu co. dooeonto o custo. do profor4nelm neo eo totxelmonob conl;etntes.
õ. XSgundo *stobblmeou, ioto quadro só podo oeo utilizada para gorar um ordem de siude afesl r or.lati,o custo *coanúiio pera ao di;r ..* intervenc7a.
7. lobo quodro nEo 4 mauio. lnt-ro-nc3-- de _;or ocala nEo forpa eaclufdao porque o IO car na* aojustifico ocono.ieio.nt.. unicamente poraqu nio fol pemar.ol nnhu-m, Informo_cg s*dro elas.
- 96 -
o único e nem mesmo o principal. As substanciais melhorias desde o começo
melhorias substanciais resultaram dos anos 70. O progresso tem sido
fundamentalmente da eficácia do mais impressionante no setor das
programa de redução de emissões grandes indústrias modernas e
executado pelo CETESB. formais.
Em Cubatão, os resultados foram ainda Estas melhorias devem-se a vãrias
mais impressionantes. A Figura III-3 razões. Em primeiro lugar, os
(página 42) mostra que os padrões de índices muito elevados de lesões
emissão de partículas eram durante os anos iniciais do "milagre"
constantemente excedidos em 20Z ou provavelmente deveram-se, em parte,
mais no começo dos anos 80, mas que ao fato de que a maioria dos
os níveis ambientais de 1986 trabalhadores não tinha experiência
situavam-se 90Z abaixo dos níveis industrial prévia. Mesmo que nada
padrões. mais tivesse acontecido, é provávelque os índices de lesões tivessem
Ao mesmo tempo, as descargas de diminuído, à medida que os
efluentes líquidos industriais na trabalhadores aprendiam a operar
área metropolitana de São Paulo nesse novo ambiente. Em segundo
também estavam sendo substancialmente lugar, a partir de 1974 todos os
reduzidas. No começo dos anos 80, a estabelecimentos com 50 ou mais
SABESP introduziu uma taxa sobre funcionários passaram a ser obrigados
efluentes industriais, que as a contar com um serviço especializado
indústrias pagavam de acordo com o de segurança e saúde no trabalho
volume e a qualidade biológica e (SESNT), composto por médicos,
química (medida pela demanda enfermeiras e técnicos em segurança
bioquímica de oxigênio (DBO) e as ocupacional, que são treinados em
concentrações de suspensões sólidas cursos especiais coordenados pela
(SS)» dos efluentes líquidos Fundação Centro de Segurança e Saúde
produzidos. Os efeitos foram no Trabalho (FUNDACENTRO). Mais de
dramáticos, com reduções de mais de 15 mil profissionais em segurança em
40Z no volume, na DBO e nas SS em trabalho foram treinados dessa
apenas dois anos<95>. maneira. Em terceiro lugar, em 1978foram aprovadas leis de prevenção das
Estes exemplos não significam que os lesões e doenças e ocupacionais,
problemas muitos graves de poluição embora aplicáveis, também neste caso,
em São Paulo tenham sido principalmente às firmas com mais de
"resolvidos". Indicam, isso sim, que 50 trabalhadores. Em quarto lugar, e
é possível, com o empenho de recursos provavelmente o fator mais
e de pessoal, introduzir importantes importante, nos anos 70 organizaram-
melhorias nos problemas ambientais se sindicatos independentes. As duas
urbanos aparentemente intratáveis do maiores confederações sindicais, com
Brasil. milhões de membros, estãoparticularmente bem organizadas em
Um *exito: segurança ocupacional em São Paulo. Os contratos coletivosSão PauloUl.l>09) agora incluem rigorosas cláusulas de
segurança no trabalho, e a operação
Apesar do fato de os índices de das SESNT é acompanhada de perto
lesões ocupacionais no Brasil ainda pelos sindicatos.serem muito altos, a segurançaindustrial tem registrado
- 97 -
Apesar dessas melhorias, os índices colo uterino custa nove vezes mais
de óbito por lesões ocupacionais num estágio avançado do que no
ainda são cerca de cinco vezes mais estágio inicial.
altos no Brasil do que na América do
Norte e na Europa Ocidental, e para A experiência de Campinas produziu
aproximadamente dois terços da força algumas claras lições. O fator
de trabalho ainda não existe qualquer limitante não era a capacidade do
programa de segurança e saúde laboratório, e sim, a organizaçao e a
ocupacional. Não obstante, algum capacidade do sistema de cobertura.
progresso foi registrado e é possível Mesmo em 1985, apesar de
registrar progresso consideravelmente consideráveis investimentos de
maior na indústria e na agricultura recursos e do treinamento, o programa
mediante o fortalecimento dos três do cancer do colo uterino só operava
elementos fundamentais - legislação, satisfatoriamente em 15 dos 48 postos
aplicação da lei e pressão sindical - de saúde de Campinas. Nas palavras
responsáveis pelas melhorias até do pessoal do programa, este programa
agora obtidas. representa um inicio muito modesto.
Um *exito: o controle do cAncer do A julgar pela experiência dos
colo uterino na cidade de Campinas e programas de càncer do colo uterino
no Estado do Rio Grande do em outros países, um problema com o
SU1l99.102,173) programa de Campinas (e com osprogramas estaduais e nacionais que
No fim da década de 60, a se baseiam em grande escala na
Universidade de Campinas deu inicio a experiência daquela cidade) é a sua
um programa experimental de controle grande dependência dos atuais locais
do cãncer do colo uterino. Mulheres de atendimento médico. Como
que visitavam os centros de saúde resultado, é possível que substancial
municipais submetiam-se a testes de parcela da população não esteja
Papanicolaou, que eram analisados no coberta, especialmente os grupos de
Hospital Universitário. Os casos risco mais alto. Pareceria que
positivos eram encaminhados a existe a possibilidade de que um
tratamento a esse hospital. esforço concertado de ataque ao
cAncer do colo uterino venha a
O programa cresceu continuamente, malograr se estiver concentrado
tendo o número de testes aumentado de unicamente ou até mesmo
450 em 1968 para mais de 8.000 em fundamentalmente no atual sistema de
1985. Os resultados do programa serviço de saúde. Será necessário um
foram de impressionar. O nível importante esforço de ampliação da
inicialmente alto de casos graves de cobertura.
cfncer (Estágio II ou mais avançado)foi substancialmente reduzido (de Sob este prisma, outra experiência
mais de 80Z de todos os casos de modesta, mas igualmente interessante,
cancer do colo uterino para menos de é a participação de uma organização
302). Os benefícios fundamentais não-governamental - a Liga Feminina
desse programa traduzem-se em vidas de Combate ao Cíncer - em esforços da
mais longas e sadias para as ampliação da cobertura no Rio Grande
mulheres. Contudo, também ocorreram do Sul. Um programa conjunto, com a
poupanças substanciais no custo do participaçao das Secretarias
tratamento desse tipo de cincer. Em Estaduais de Saúde e Educaçao, do
Campinas, o tratmento do cAncer do Serviço Social da Indústria (SESI) e
- 98 -
da citada Liga tem envolvido a desconhecidos. Contudo, a
extensão da cobertura a escolas, consciência quanto aos perigos dofãbricas e comunidades, e aumentado a consumo de cigarros é muito aguda.disponibilidade de unidades móveis Recente levantamento nacional revelouclínicas para a realização de testes que 582 dos adultos consideravam ode Papanicolaou. tabagismo como o fator de risco de
doença cardiovascular maisEstas experiências positivas lançam importante, e que 221 consideraram-nocerta luz sobre como atacar o como a segunda causa em importãncia.problema do càncer do colo uterino noBrasil. Até recentemente, porém, as A Figura III-2 (página 34) mostra queiniciativas nacionais têm sido a prevaléncia do tabagismo no Brasilextremamente débeis. Em 1983, apenas diminuiu consideravelmente nos anos72 dos centros primários de saúde 80. Embora não existaofereciam serviços de triagem do disponibilidade dos necessãrios dadoscâncer do colo uterino, e menos de 22 longitudinais, pareceria que osdas brasileiras se haviam submetido a declínios ocorreram em todos ostestes. Mais recentemente, ocorreram grupos socio-econõmicos, muito emboramelhorias em certos Estados e foi por diferentes razões. Para osiniciado um esforço nacional como pobres, tratou-se provavelmente departe da Campanha Nacional de Combate uma questão de renda, ao passo que asao Câncer. campanhas de combate ao tabagismo
provavelmente tenham produzido tambémUm *êxito-: a campanha nacional de certo efeito, juntamente comcombate ao tabagismo< " m> considerações de renda, sobre a
classe média.A primeira campanha contra otabagismo no Brasil começou em 1976, Tal como ocorre com todas as demaisem Porto Alegre, por iniciativa de atividades de prevenção no Brasil, odirigentes da classe médica local grande desafio para a campanha deapoiados por autoridades sanitãrias e combate ao tabagismo consiste emeducacionais do município. Em 1979, imaginar formas inovativas capazes dea Associação Médica do Brasil adotou afetar os hãbitos entre os pobres.O programa, dando-lhe dimensões Além disso, dado que o tabagismo énacionais. Estas iniciativas foram cada vez mais comum entre as jovens,adicionalmente impulsionadas em 1984, os programas devem concentrar-secom o inicio do programa da OPAS. Em especificamente na mulher.1985, o Ministério da Saúde designouum grupo de cientistas, funcionários Existem, porém, três limitaçõesdo governo e representantes do principais à estratégia atual. Empúblico para preparar um programa primeiro lugar, as ações do setornacional de controle do tabagismo. saúde não levam adequadamente emCom o estimulo e apoio no nível conta o fato de que a questão danacional, grande número de programas prevenção dos novos problemas delocais de combate ao tabagismo foram saúde é, principalmente, um problemainiciados nos últimos anos. de prevenção entre os pobres e que
exigirá muito mais inovação eEm geral, considera-se esta campanha experimentação. Em segundo lugar,como bem concebida, bem gerida e não se tem atentado suficientementeinovativa, mas os seus efeitos sobre para os custos e beneflcios provãveisos padrões de tabagismo são de diferentes prevenções. E, em
-99 -
Controle de Doenças, nos Estados simples cenário desenvolvido no
Unidos, calcularam que a eliminação Capítulo III-4 como ponto de partida,
do tabagismo, da hipercoleremia e da presume-se que a prevenção poderia:
hipertensão naquele pais serviria
para prevenir somente cerca de um * Causar uma redução de 20Z
quarto das DCV que ocorreriam na nos índices de mortalidade por
ausencia dessas intervenções. Se doença cardiovascular
outros fatores pessoais de risco padronizados por idade, em vez
(estresse, obesidade e exercício) dos 102 antes pressupostos;
fossem controlados, seria possível * Fazer com que o aumento nos
prevenir 302 das DCV*. Além disso, índices de càncer padronizados
existem longos 'períodos de latêncial por idade fosse deapenas 20Z
antes que os efeitos dessas melhorias (em vez de 40Z); e
se manifestem. * Fazercom que os índices de
lesões permanecessem nos seus
A grande exceção diz respeito às níveis nacionais de 1985 (em
reduções nos índices extremamente vez de um aumento de 502, até
altos de mortalidade por lesões. igualar-se aos índices de São
Embora os índices de outras doenças Paulo em 1985).
da põs-transição sejam 'normais' no
Brasil, os índices relativos a lesões Usando o mesmo 'modelo' de projeçao
são inusitadamente altos. Pareceria simples, pode se demonstrar que, no
que os resultados de um agressivo caso de um programa de prevenção
esforço no sentido de reduzir os alcançam esses resultados, os óbitos
perigos de acidentes de trãnsito e do por cãncer, doenças cardiovasculares
trabalho seriam grandes. E pareceria e lesões no ano 2020 seriam
que as abordagens modernos e inferiores em cerca de 152 ao que
inovativas da prevenção do crime seria de esperar em outra situação.
poderiam exercer significativo Além disso, os custos do tratamento
impacto sobre as lesões médico brasileiro seriam
intencionais(<"). aproximadamente 752 mais altos do que
em 1980, em vez de 1002 mais altos
Qual pode ser o impacto de programas (como seria o caso nas hipóteses
de prevenção dramaticamente originais).
eficientes no Brasil? Usando o
* Richard Rotenberg, CCD, Atlanta,
Comunicaçao pessoal.
- 100 -
CAPITULO IV-2:
MOBILIZAÇ&O DE RECURSOS ADICIONAIS E MELHORIA DAALOCAÇ&O, EQUIDADE E EFICI*NCIA DOS RECURSOS*
HOBILIZAÇÃO DE RECURSOS:esperar de um país com o seu nível de
A despesa em saúde é adequada? renda per capita.
Durante os últimos 20 anos, a despesa Existe probabilidade de que a despesapública em saúde aumentou a uma taxa aumente?média anual próxima de 10Z(21).Segundo as estimativas, entre SZ e 62 Dois fatores principais tenderam ado PIB são gastos atualmente em incrementar a despesa em saúde nosaúde, correspondendo aproximadamente Brasil no decorrer dos anos 90: ometade dessa despesa ao setor aumento da renda e a redistribuiçãopúblico<3 '. Muitos profissionais da dos benefícios. Em primeiro lugar,saúde no Brasil, além de acreditar dado que a proporção do PIB gasta emque este nível é muito baixo, saúde cresce com o aumento da rendafrequentemente comparam-no com as per capita< ">, um incremento de,percentagens substancialmente maiores digamos, 1OZ na renda per capitado PIB aplicadas em saúde nos países durante a próxima década significariaindustrializados. Por exemplo: a um incremento levemente superior naOitava Conferência Nacional de Saúde despesa real per capita em saúde. Emconcluiu que a meta de despesa a segundo lugar, se a redistribuiçãocurto prazo em saúde para o Brasil dos benefícios da despesa pública emdeveria corresponder a 1OZ do PIB. saúde incidir efetivamente sobre os
pobres, é provável que as classesContudo, na linguagem dos média e rica aumentem os seus gastoseconomistas, saúde é um 'bem de privados em saúde.luxo", já que as sociedades dispõem-se a investir maiores proporções de Por outro lado, existem forças querenda em saúde na razào direta do agirao poderosamente no sentido deaumento da renda per capita nacional. reduzir a despesa pública em saúde.Dentro desta perspectiva, gastará o Em primeiro lugar, parece provãvelBrasil "inusitadamente pouco" em (embora a lei complementar da novacooperação com outros países? A Constituição ainda não tenha sidoresposta, tal como se constata na redigida) que os recursos permancemFigura III-17 (página 80), é no fundo de previdência após oclaramente negativa. Se é que exista pagamento dos benefícios dealgo a destacar, o Brasil já parece aposentadoria e seguro social egastar, tanto nos serviços públicos continuem a reprentar a esséncia dode saúde como no total, proporção do financiamento público da saúde. DadoPIB algo maior o que se deveria de que a nova Constituição prevè grandes
incrementos nos benefícios deaposentadoria, é provável que as
* Cordeiro(34> e Correia de Campos(3<) despesas do seguro social em saúdeprepararam documentos de reduzam-se drasticamente. Em segundoantecedentes.
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lugar, haverá pressões no sentido de sistema de financiamento ideal não
reduzir a despesa pública em saúde pode destinar todos os recursospúblicos aos pobres. Se nenhum
(e em todos os demais setores) em beneficio da despesa pública em saúde
face de um prolongado período de destinar-se ãs classes média e rica,
austeridade fiscal. mais cedo ou mais tarde crescerao aspressões políticas no sentido de
Em suma, é possível prever modestos reduzir a despesa pública em saúde.
incrementos na despesa pública e
geral em saúde por volta do ano 2000; Consequentemente, a tarefa parece
contudo, a curto prazo, o setor saúde consistir em desenhar um sistema em
registrará bom desempenho se que:
conseguir manter o nível atual da * Os pobres sejam
despesa pública destinada ao setor. beneficiados com serviçospúblicos de saúde gratuitos e
t possível mobilizar recursos nZo- de razoável qualidade;
governamentais? * As classes média e ricapaguem diretamente uma
Dadas as perspectivas quando muito substancial parcela das suas
modestas de incremento da despesa necessidades de saúde, sem
pública, é possível aumentar a deixar, porém, de receber
despesa privada em saúde? A resposta certos benefícios do sistema
parece ser afirmativa. A financiado com recursos
determinação de formas que traduzam públicos.
este potencial em realidade é uma das
principais tarefas da política de A extensão dos serviços aos
saúde nos anos vindouros. subservidos é tida como o principalobjetivo da reforma da saúde pública
Quais são os critérios que devem no Brasil. Contudo, a menos que se
governar essa mobilização de recursos possa progredir simultãneamente na
privados? Antes de mais nada, e segunda tarefa, ou seja, a
principalmente, o setor saúde no determinação de fórmulas que
Brasil deve prestar melhores serviços incrementem a despesa pública, esta
aos pobres, que já destinam alta reforma será frustrada por realidades
proporção de suas rendas financeiras.
(aproximadamente 6X) aos cuidados de
saúde. O saldo deveria mostrar um Em principio, seria possível
incremento da destinação de recursos mobilizar a despesa privada fazendo
públicos aos pobres e uma redução, e com que os mais abastados paguem
não aumento, do que os pobres pagam pelos serviços públicos recebidos
pelos serviços de saúde. e/ou que paguem pelos serviços
particulares que, de outra forma,
Em segundo lugar, é necessário representariam uma demanda sobre o
persuadir as classes média e rica a sistema público.
reduzir o uso que fazem dos recursospúblicos e a aplicar mais recursos Curiosamente, o sistema de saúde no
próprios nos seus cuidados de saúde. Brasil, tal como evoluiu nos anos 80,
Examina-se adiante, em maiores quase parece destinar-se a mobilizar
detalhes, a maneira de alcançar esse recursos não-governamentais dos mais
objetivo através dos sistemas público abastados (através das contribuições
e privado. Em terceiro lugar, o empresariais e individuais a planos
102 -
de saúde em grupo), confirmando ao outras palavras, ã medida que aumentamesmo tempo que ainda existe um a renda, a despesa absoluta eminteresse especial dos mais abastados cuidados de saúde aumenta a ritmono sistema público (já que são ainda mais rápido. Contudo, tal comolançados ao sistema público no caso mostra a Figura III-21 (página 86), ade procedimentos médicos proporção de renda gasta em serviçospotencialmente longos e complexos que de saúde no Brasil no começo dos anosos planos de seguro em grupo 80<67) era muito menor em relação aosgeralmente não cobrem). Ainda neste ricos do que em relação aos pobres.capitulo serão examinados em maiores Esta aparente contradição explica-sedetalhes os meios de promoção da pelo fato de que são as classes médiamobilização criativa de recursos e rica, e não os pobres, osprivados. principais beneficiários dos serviços
públicos de saúde no Brasil.Contudo, o sistema não conseguiu A natureza regressiva dos subsídiostirar vantagem do "espaço" criado dos serviços públicos de saúde tambémpela redução do uso do sistema se evidencia na distribuição regionalpúblico pelos mais abastados, de modo das instalações (v. Figura III-19,a prestar maiores e melhores serviços página 84). A prestação de serviçosaos pobres. Esta continua a ser a públicos de saúde favore em grandegrande tarefa a cumprir. escala as regiões mais desenvolvidas
do país.EQUIDADE: QUEM SE BENEFICIA DADESPESA PúBLICA EM SAÚDE? ALOCAÇÃO DE RECURSOS 2 1 '162163)
Não são as regiões pobres Qual é o tipo de serviço de saúdeprestado?
Tal como assinalado anteriormente (v.Figura III-19, página 84), são Demasiados serviços de basegrandes as disparidades regionais de hospitalar.disponibilidade de instalaçõeshospitalares e ambulatórios, com O sistema público de serviços médicosníveis per capita no Sul e no Sudeste no Brasil caracteriza por sua
2-4 vezes maiores do que no Norte e extraordinária concentração no nívelno Nordeste. Além disso, mesmo nas terciário. Os custos hospitalaresregiões bem supridas, a aumentaram de menos de 402 do totaldisponibilidade de serviços é dos custos da saúde pública nos 60desigual, revelando uma enorme para aproximadamente 60Z nos anoscarência de instalações básicas 80<>). O sistema brasileiro de saúdeexatamente nas áreas em que as é consideravelmente mais centralizadocondições de saúde são as piores e as em hospitais que os sistemas denecessidades de cuidados de saúde são países industrializados (onde osas maiores (as áreas periféricas custos hospitalares correspondem aurbanas). 502 dos custos totais6>), e ainda
menos equilibrado em comparação comNão são os pobres países europeus relativamente pobres
(tal como Portugal). Embora tenhaOs dados de outras regiões do mundo havido considerável expansão dosmostram sistematicamente que a serviços ambulatórios básicos no fimprocura de serviços de saúde é de da década de 80(<), isto exerceu poucoalta elasticidade de rendaCl). Em efeito sobre a estrutura geral da
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despesa. Os grandes e médios 2). Embora o acesso nada tenha de
hospitais desepenham papel universal mesmo quando a populaçao
predominante. Para a rede do INAMPS, geral seja usada como denominador,
cerca de 43Z das hospitalizações e ashospitalizações com financiamento
53Z das despesas concentram-se nos público são excessivas nas regiões
17Z de hospitais (aproximadamente Sul, Sudeste e Centro-oeste.
620) com mais de 150 leitos.
Incluindo-se outras componentes Em meados da década de 80, o INAMPS
principais do sistema financiado com introduziu uma série de reformas
recursos públicos (as próprias (examinadas com maiores detalhes mais
facilidades do INAMPS, hospitais adiante, neste capitulo), que
universitários e serviços sem incluiam a terminação de sistema de
finalidade de lucro), a concentração honorários por serviços, visuando a
em grandes hospitais seria ainda mais coibir os abusos da rede contratada e
extrema. a proporcionar recursos adicionais a
hospitais públicos. Em consequência,
Esta concentração em hospitais os contratistas privados já não
resulta, parcialmente, do extenso uso consideram adequado o pagamento por
de contratados privados do INAMPS nos tratamento de doenças complicadas.
anos 70 e dos incentivos fiscais para Assim, tal como se vê Figura IV-3, os
a construção de hospitais privados hospitais contratados concentram-se
durante os anos do 'milagre". o em grande escala nas doenças e nos
setor privado domina a prestação de procedimentos relativamente simples,
serviços terciários, ao passo que o ao passo que as doenças mais
setor público é responsável por complicadas e dispendiosas
virtualmente todas as instalações de (especialmente as cardiovasculares e
cuidados primários de saúde. o cincer) smo tratadasfundamentalmente em instalações
A disponibilidade média de leitos públicas.
hospitalares no Brasil (4,1 por mil
habitantes) é cerca de 33Z mais alta O tratamento de pacientes de
do que a previsível para um pais com distúrbios mentais serve de boa
o seu PNB per capita (v. Figura IV- ilustração para o problema da
hospitalização excessiva(4 4).
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Figura IV-2:
Leitos hospitalares por capita - OCDZ eAmérica Latina
Leitos/1 .000 habitante*
12 z
10Br;lBrasil
4 ....... ........
oo 200
PIB/capita (-a ailhões de US$)
LPetoop-r capita no Brasíl
Preví~o - 3,0
Zxlet-nt-s - *,0
Figura IV-3:Padrões de hospitalização com financiamento do
INAMPSHospitais privados e universitários
6 total admissões Custos relativos25-
20-
15
10-
zag. '*2.. t^ ,,Pt .8p-PLt.Ow8tW^S DLg.0C*^4L e^-
SOURCES: Cordeiro, 1988; Campos, 1988; INAMPS, 1989
105
Embora as admissões hospitalares de prestação de serviços. A proporção
doentes mentais só representem cerca de serviços ambulantes prestados por
de 3Z de todas as baixas em contratados privados baixou de 662
hospitais, a duração média da para 57Z entre 1985 e 1987.
permanência é longa (aproximadamente70 dias) e as condições mentais Cresce rapidamente o uso de
representam mais de 12Z do custo procedimentos de alta tecnologia.
total das hospitalizações. No começo
dos anos 70, os hospitais Nas últimas décadas, a tecnologia
psiquiátricos eram predominantemente médica registrou rápidos avanços no
públicos. Durante a década dos 70, o mundo industrializado. De modo mais
número de leitos de hospitais específico, o conjunto e a
psiquiátricos quadruplicou. Em 1980, complexidade da tecnologia disponível
a rede concentrava dois terços de para manter vivos os doentes
todos os leitos de hospitais aumentaram extraordinariamente.
psiquiátricos. Concorrentemente, Nesse sentido, o Brasil é parte da
aumentou em grande escala o número de comunidade internacional e incorpora
doentes mentais hospitalizados: no rapidamente novas tecnologias médicas
começo dos anos 80, as provenientes d o m u n d o
hospitalizações per capita equivaliam industrializado<>).
ao dobro do nível da década anterior.
Esta prática não apenas é dispendiosa Não existe disponibilidade de séries
como também contradiz a moderna de dados históricos sobre o uso e os
prática de saúde mental, que atribui custos da alta tecnologia médica no
ênfase ao tratamento comunitário da Brasil. Contudo, os níveis atuais
maioria dos pacientes mentais (na são muito elevados. Em 1988, por
Itália, as hospitalizações per capita exemplo, o INAMPS pagou mais de
por problemas mentais reduziram-se em US$100 milhões (3Z do seu orçamento
50Z depois que o sistema de saúde total) somente em relação a quatro
mental foi reformado em meados dos tipos de procedimentos de tratamento
anos 60. Tal como em outros países para pacientes externos (hemodiálise,
em que o tratamento psiquiátrico foi estudos hemodinamicos, endoscopia e
desinstitucionalizado, o processo nào tomografia computadorizada<>'.
ficou imune ao surgimento de novos e
extraordinários problemas(lQ). Adotaram-se no Brasil alguns passos
iniciais (descritos adiante, neste
Especialização demasiada do capitulo) para a abordagem do
atendimento ambulatorial problema da avaliação, da escolha e
do controle da tecnologia. Contudo,
A composição das instalações de sejam quais forem as circunstAncias,
clínica externa também é altamente não há dúvida que a demanda de
terciária. Existe uma pesada dispendiosos serviços médicos de alta
concentraçào em unidades tecnologia continuará a representar
especializadas e uma relativa um fator central no incremento dos
escassez de instalações de custos dos serviços de saúde no
atendimento externo geral. Brasil.
Tal como no caso do tratamento Gasta-se muito pouco em prevenção:
hospitalar, em meados dos anos 80 o
INAMPS afastou-se consideravelmente o crescimento da despesa pública no
das fontes privadas contratadas para Brasil fez-se acompanhar do aumento
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da proporçao gasta em serviços prioritárias da saúde pública devem
curativos. Em 1965, os serviços ocorrer fora do "sistema decurativos absorveram 36Z dos recursos tratamento de doenças". Um sistemapúblicos; em meados dos anos 80, essa de saúde eficiente destinaria umaproporção era de 85Z(<"). Como já foi parcela muito maior de recursos parademonstrado, 702 da despesa públicatotal destinam-se somente a as ações desse tipo e uma parcela dehospitais. Como colorário, a recursos muito maior do que aproporção da despesa total usada nos destinada atualmente, através do
programas de tratamento básico e sistema de serviços médicos, aospreventivo diminuiu("2>. programas preventivos. A
Constituição de 1988 reconhece estaA debilidade da rede de cuidados realidade no Artigo 198, aoprimários de saúde significa a determinar que seja atribuidasuperlotação das salas de emergência 'prioridade ãs ações de prevenção"<6>.dos hospitais com casos que, emgrande parte, são relativamente Os custos unitários de certossimples (80 dos quais poderiam ser procedimentos médicos são tão altos,tratados com mais eficiência e menos que o seguro é uma característicadespesa no nível primãrio). É universal dos sistemas de saúde nosnecessário um sistema de 'módulo de países desenvolvidos. Estessaúde" integrado, em que a rede sistemas, públicos ou privados,primária funciona como porta de protegem os individuos contra os
acesso para a maioria dos casos, e em chamados custos catastróficos.que o encaminhamento para níveis Contudo, quando esses custos para o
superiores (e inferiores) só é individuo são minimizados, a demandanecessário para a pequena minoria dos de procedimentos desse tipo aumenta ecasos que não podem ser resolvidos no a conta para a cobertura da soma das
nível primário. Este conceito de demandas individuais excede a
mõdulo de saúde integrado é agora disposição coletiva de pagar. o
amplamente aceito como elemento racionamento dos serviços médicosessencial da reforma da saúde pública torna-se assim inevitável, mesmo emno Brasil. sistemas financiados com recursos
privados. A procura do sistema de
São muitos os profissionais de saúde cuidados de saúde no Brasil aumentará
pública no Brasil que argumentam que em consequência das modificaçõesa dicotomia prevenção/cura é um demográficas e epidemiológicas, à
conceito obsoleto, já que o objetivo medida que o acesso a serviços
do sistema de saúde deve consistir em públicos de saúde tornar-se universal
satisfazer totalmente as necessidades e passar a existir disponibilidade de
individuais de saúde, tanto tratamentos de alta tecnologia. É
preventivas como curativas. Embora essencial especificar critériosencerre certo mérito, este argumento explícitos para o racionamentoexpressa uma equivalência estreita inevitável; não sendo assim, o
dos serviços médicos pessoais com os racionamento implícito significará,cuidados de saúde. Tal como inevitavelmente, a atribuição de
sustentado no Capitulo IV-1, muitas, baixa prioridade ao detalhe dese não a maioria das ações prioridade máxima, ou seja, os
serviços para os necessitados.
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Como financiar serviços preventivos Brasil, esta decislo seria incorreta.
de custo eficiente. O financiamento público de serviços
curativos faz com que os custos do
O Capitulo IV-1 ofereceu uma tratamento de um caso complicado de
avaliação das diferentes atividades cãncer do colo uterino sejam
de prevenção de custo eficiente. absorvidos pelo setor público, e não
pela pessoa. No momento, a tarefa
Resta reformular algumas perguntas: principal consiste em aumentar
grandemente as ações de prevenção.
* Qual deveria ser acombinação de financiamento Pelo menos no momento, o
público e privado para as financiamento público é apropriado
"boas compras de bens"? para as ações de prevenção que
* Quanto custaria um pacote ofereçam maior probabilidade de custo
de intervenções de custo eficiente.
eficiente?* Quais são as reformas Quanto pode custar um programa
institucionais necessárias intensivo de ações de prevenção de
para instituir um esforço custo eficiente? Devido à escassez
nacional sustentado de de dados produzidos no Brasil, e em
melhoria das atividades de razão da ampla escala de estimativas
prevenção da doença e promoção disponíveis em outros países, uma
da saúde? estimativa de custos é, quando muito,
indicativa. Com base nos dados de
Tal como descrito no Quadro 1 (página outros países, calcula-se que uma
12), a teoria econômica padrão advoga campanha intensiva de informação e
o uso de recursos públicos para bens educação talvez custe entre 0,005Z e
públicos (que estão sujeitos a 0,025Z do PNB por ano(<"). No Brasil,
externalidades ou a possibilidade de os custos bem poderio situar-se na
exclusão) <6OJ extremidade inferior dessa escala: o
custo de um programa nacional
O uso de recursos públicos para intensivo de educação sobre segurança
financiar bens públicos clássicos rodoviária, recentemente iniciado, é
(tais como o controle da poluição do inferior a US$10 milhões por ano, ou
ar e a divulgação de informação sobre seja, 0,003Z do PNB por ano. Para
saúde) não é questão no Brasil. propósitos ilustrativos, presume-se
Contudo, que dizer de outras que o custo de programas nacionais
atividades de prevenção (tais como os intensivos de educação e informação
programas de triagem do câncer do no Brasil seja de aproximadamente
colo uterino a um curso eficiente) em US$15 milhões por ano. Segundo as
que as beneficiárias são estimativas, o custo de um programa
principalmente as mulheres que fazem nacional de triagem do càncer do colo
uso desse serviço? Tal como uterino é de cerca de US$30 milhões
discutido na Parte II, a teoria por ano(S7>
econõmica sugeriria o uso de recursos
públicos para dotar as usuárias de Assim, se um programa inicial
informação sobre as opções e as incluisse os itens indicados como de
consequências do tratamento, mas que custo mais eficiente na Tabela IV-1
as próprias usuárias paguem pelo (página 75) (a saber: uma campanha
serviço. Dada a atual estrutura contra o tabagismo, enérgicas
geral do financiamento da saúde no campanhas de informação pública sobre
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o abuso do álcool e das drogas, diferentes atividades deprãtica de exercício e segurança do prevenção e promoçao e paratransito e um programa desenvolver modelos para anacionaltensivo e razoávelmente bem instituição de atividades deorganizado de triagem do cancer do prevençao da doença e promoçaocolo uterino), e incluisse também uma da saúde a um custo eficiente.campanha intensiva de educação einformação sobre a AIDS, o custo Finalmente, um ambiente reguladortotal seria da ordem de US$100 reformado poderia estimular, demilhões por ano, ou seja, 3Z da numerosas formas, o aumento dadespesa pública (e 1,5Z da despesa participação do setor privado natotal) em saúde no Brasil. Calcula- promoção da saúde e promoção dase que a despesa pública total para o doença. Para citar tres de muitoscontrole das doenças crõnicas e exemplos possíveis:degenerativas e da AIDS elevou-se, em * A melhoria das políticas1988, a cerca de US$57 milhões. ambientais e da capacidade
institucional dos órgãosExistem duas implicações políticas. ambientais incentivaria asPrimeira: mesmo na ausencia de dados indústrias a investir emprecisos sobre os custos e benefícios controle da poluiçâo;das ações destinadas a promover a * O fortalecimento dasaúde do adulto no Brasil, evidencia- capacidade institucional dosse que a despesa atual em prevençáo órgãos de saúde e segurança no(tanto no setor de saúde, tal como trabalho resultaria no aumentoatualmente definido, como em setores do investimento industrial emcorrelatos, como os do transportes, segurança ocupacional; edo ambiente e do trabalho) deveria * A modificação das políticasser substancialmente maior. E, de seguros de velculossegunda: parece ser necessário automotores, de modo aestabelecer uma instituição federal aumentar os prêmios nãode promoção da saúde e prevenção da somente nos casos de acidentesdoença, cujas funções seriam: que envolvam danos materiaiso Estabelecer prioridades, tanto no (como é o caso atual) massetor saúde como em outros setores também os acidentes querelevantes, para as atividades da envolvam pedestres estimulariapromoçao da saúde e prevenção da a segurança no dirigi,.doença;
* Estabelecer normas e O USO MAIS EFICIENTE DE RECURSOSdiretrizes para os programas de PÚBLICOS*promoção da saúde e deprevenção: O setor saúde no Brasil enfrenta um* Trabalhar com as secretarias desafio atemorizador. A procura deestaduais e municipais de saúde serviços de saúde aumentaráe com órgãos relevantes em substancialmente em futuro próximo,outros setores como dos ao passo que os recursos disponlvc±stransportes e da indústria), para a satisfaçáo dessa procuraproporcionando-lhes assistenciatécnica;* Organizar pesquisasaplicadas para avaliar os * Cordeiro<34), Correia de Campos<u) ecustos e benefícios de Medici(92) prepararam documentos de
- 109 -
antecedentes sobre financiamento de os incentivos para um atento
serviços de saúde no Brasil. acompanhamento das fontes privadascontratadas. No começo dos anos 80,
crescerAo, quando muito, a situação mudou drasticamente e,
vagarosamente. Portanto, um desafio pela primeira vez, o sistema de saúde
fundamental para o siscema de saúde é custeado pelo seguro social teve que
"produzir mais com menos". Cumpre enfrentar preocupações de eficiência.
produzir maior quantidade de serviçosde melhor qualidade, como nível atual O ponto de partida óbvio era a rede.
aproximado de recursos públicos. Nao se tratava de um setor 'privado'
Numa palavra, é preciso fazer com que dependente das forças de mercado, mas
a prestação de serviços de saúde com sim, de algo que poderia ser
recursos públicos revista mais objetivamente descrito como parasita
'eficiência interna". do aparelho do Estado, completamentedependente do sistema de previdência
O presente capitulo aborda esta social para sua sustentação. Desde
questão critica. A primeira seção 1968, a rede acostumara-se a receber
analisa a eficiência com que as generosos subsídios públicos para a
fontes públicas e privadas prestam construção de hospitais, bem como
hoje, no Brasil, serviços de saúde pagamentos automáticos pelas contas
financiados com recursos públicos. A apresentadas. No começo dos anos 80,
segunda seção apresenta uma visão cerca de 80Z das hospitalizações e
geral da questão, estritamente 70Z das consultas médicas financiadas
relacionada, da contenção de custos, pelo INAMPS correspondiam à rede
comparando as experiências do Brasil privada contratada.
com as de outros países latino-americanos e países industrializados Num sistema dese tipo, as distorções
da Europa Ocidental e da América do eram tanto inevitáveis como
Norte. A terceira e última seção importantes. Mas flagrante era a
descreve os desafios e as fraude generalizada, praticada por
oportunidades para construir, no meio da combrança de serviços para
Brasil, um sistema de serviços de 'pacientes fantasmas' e de
saúde moderno e eficiente, com a 'procedimentos fantasmas". Menos
mobilização de recursos privados e sensacional do que isto era a
públicos. prática, comum entre os médicos, de
valer-se do serviço público a fim de
A situação atual: angariar pacientes para a sua rede deconsultórios particulares. Num nível
A eficiência da rede privada<21 M34>) mais sutil e difuso, a rede respondia
a um conjunto de incentivos que
Tal como assinalado na Parte I, o pagavam aos médicos tudo aquilo que
sistema de previdência social eles cobrassem pela prestação de
dependia em grande escala de fontes serviços virtualmente limitados a
privadas (a chamada rede) acreditadas pacientes que nio arcavam diretamente
para a prestação de serviços nos anos com um só centavo dos custos.
de prosperidade na década de 70. Nãohavia limitações de recursos, os Em meados dos anos 80, o INAMPS
o r ç a m e n t o s c r e s c i a m começou a atacar a questao da rede,
extraordinariamente (no caso dos que então concentrava mais de 70Z dos
serviços de saúde, & média anual de leitos hospitalares no Brasil.
13Z durante a década) e poucos eram Introduziu-se uma série de reformas
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para conter os seus excessos e público, às quais não são aplicáveisliberar a eficiencia com que os esses epítetos).recursos públicos eram usados atravésda rede. O INAMPS concentrou-se Nos anos 70, à medida que a redeprimeiro nas hospitalizações. As passou a dominar a prestação demudanças fundamentais incluíram: serviços de saúde, a qualidade geralpreços pré-estabelecidos para das fontes de serviço do setorprocedimentos em particular (em lugar público decaiu. Um objetivo centralde honorários cobrados pelo médico); do programa de reformas do INAMPSauditorias mais sistemáticas e consistia em reverter o que era vistocompletas; estabelecimento de centros como um longo período depúbicos de referência para medicina discriminação contra as fontes dede alta teconologia; e revisão e serviço do setor público.modificação dos procedimentos de Consequentemente, o INAMPS financiouaquisição de materiais de alto custo um maciço programa de investimentospor fornecedores contratados. para restaurar a capacidade de
prestação de serviços de altaComo resultado das mudanças políticas qualidade pelo setor público, e
no governo federal em 1988 e 1989, a valeu-se do seu controle sobre osaplicação de algumas dessas reformas preços para estimular o uso de fontesinovadoras sofreu significativos públicas. Tal como mostra a Figurareveses, que parecem ser, porém, III-22 (página 88), esses esforçosapenas temporários. Contudo, a resultaram num marcante incremento daoposição à reforma já não se refere proporção dos serviços prestados peloàs formas de relacionamento entre o setor público. O foco desse programaórgão de financiamento público e os de investimento era a reabilitaçãocontratados, e sim, aos níveis de física das instalações. Contudo, foiremuneração que são estabelecidos. pequena a atenção dada à melhoria daOs instrumentos de motivação para que eficiência de aplicação desseso setor privado preste serviços recursos e, de fato, os incentivoseficientes com o financiamento para aumentos de custos eramp ú b 1 i c o parecem e s t a r intrínsecos ao sistema. Por exemplo:irrevogavelmente implantados. Agora, os hospitais universitários dispunhama tarefa do setor público consiste em de todos os incentivos para utilizaraprender a usar tais instrumentos em tecnologia complexa e cara, já que obeneficio máximo daqueles que nível de reembolso por procedimento éutilizam o sistema de serviços de tanto mais alta quanto maior for osaúde com financiamento público. nível de "complexidade' do hospital.
A eficiência da rede pública« (M.lMO De muitas perspectivas, evidencia-se
Embora a rede possa ser caracterizada que a eficiência com que ascomo "voraz", as instituições instituições do setor público prestampúblicas que prestam serviços de serviços de saúde no Brasil é muito
saúde no Brasil são apropriadamente baixa. Em numerosos casos, a faltadescritas como um "buraco sem fundo", de informação sobre ínsumos,em 4&2e são lançados vultosos recursos resultados, custos e desempenho de
com p o euma fonte de serviços é tão aguda quecom pouco efeito <é desnecessário chega a impossibilitar a descriçãodizer que são numerosas as boasfontes de prestação de serviços tanto exata do ponto a que chega a falta dena rede privada como no sistema eficiência. Devido a essa escassez
de informação, um quadro da
- 111 -
ALGUNS tXITOS: uso de alta tecnologia. A proposta
refere-se ã formação de um consórcio
No nlvel federal de entidades públicas e privadas,
especializadas em medicina de alta
Tal como descrito acima, a eficiência tecnologia, para revisar os custos e
geral dos serviços públicos de saúde a eficiência de opções altamente
no Brasil é baixa. Tal como fato foi tecnológicas e para prestar
objeto de reconhecimento geral nos informações de uso tanto ao setor
últimos anos, tendo-se adotado público como privado. Como mecanismo
medidas no sentido de melhorar a paralelo de controle do uso da alta
eficiência desses serviços. O INAMPS tecnologia no estado do Rio de
assumiu a liderança dos esforços de aneiro, o SUDS do Rio propõe a
modernização; o Paraná e São Paulo instalação de um centro para a
assumiram a liderança no nível aplicação de procedimentos altamente
estadual. tecnológicos. Importante área de
modernização do INAMPS é a aquisição
As reformas no INAMPS destinavam-se, de ortoses e próteses, especialmente
em parte, a melhorar qualitativa e as usadas na cirurgia cardiaca<M). Em
quantitativamente os serviços 1986, esses itens custaram US$126
prestados com seus próprios recursos. milhões ao INAMPS. Um estudo
Essas reformas modernizadoras realizado pela Fundação Zerbini (que
consistiram de um novo sistema de administra o Instituto de Coração de
pagamentos (já descrito), de um novo São Paulo - INCOR) detectou variações
sistema de abordagem da alta extremas de preços entre
tecnologia e de um novo sistema de fornecedores, bem como preços médios
aquisições para ortoses e próteses de que correspondiam ao dobro dos
alto custo (tais como marca-passos, vigintes nos Estados Unidos e ao
dentaduras e aparelhos triplo dos vigentes em países
odontológicos). vizinhos. Depois de um detalhado
levantamento de fornecedores,
Em 1987, o INAMPS deu inicio ao seu estabeleceram-se padrões de qualidade
programa de Sistemas Integrados de e preço. Os efeitos foram
Alta Tecnologia (SIAT)(3). Os extraordinários: o preço médio pago
programas operacionais abrangem por marca-passos cardíacos (que
atualmente doenças cardiovasculares, absorviam mais de 50Z dos custos
sistemas traumáticos e ortopédicos, desses itens) caiu em mais de 50Z(").
hemodiálise e transplantes,
diagnósticos de imagem e transplantes No nível estadual
de órgãos. Em cada caso, o programa
é liderado por um hospital público No decorrer da década de 80, o Estado
"de excelência", que estabelece do Paraná introduziu inovações na
normas técnicas (incluindo definições administração dos serviços de saúde.
de procedimentos capazes de ser O "Plano de Curitiba"(18) previa uma
realizados por diferentes níveis de triagem, tanto no INAMPS como em
instalações qualificadas), padrões de outras instalações públicas, em que
materiais e preços e avaliação de cada paciente era examinado por um
mecanismos de controle. médico auditor e, a seguir, tratado
imediatamente ou encaminhado a um
No Rio de Janeiro, dentro do espírito serviço de nível mais alto. De
do programa SIAT, o SUDS preparou uma acordo com o plano, o sistema de
interessante proposta de avaliação e honorários também foi alterado,
- 112 -
adotando-se o pagamento de um estratégicos para suas
montante fixo por um procedimento respectivas regiões.
determinado, tal como prescrito na * Administração de serviços
instalação pública, em vez de se para pacientes internados em
pagar por todos os itens, tais como hospitais públicos: o SUDS-SP
cobrados pela instalação secundária. está adaptando o sistema AIH
Segundo se informa, essas (que o INAMPS usa para pagar
modificações reduziram em cerca de contratados privados) a todos
30Z as hospitalizações e melhoraram a os hospitais públicos do
qualidade dos serviços. Estado de São Paulo.* Administração de serviços
Como parte da reforma dos cuidados de de ambulatório prestados pelos
ambulatório no Paraná, foi preparado setores público e privado: o
o Sistema de Atestado de Atendimento SUDS-SP está adaptando de três
em Ambulatório (SICAPS)(<). O SICAPS formas o sistema SICAPS do
dota os administradores de diferentes Paraná. Primeira: o
níveis de dados antes inexistentes instrumento (conhecido or
sobre os serviços prestados, os Sistema de InformaçãoAmbulatorial, ou "SIA-SUDS")
pagamentos efetuados e os custos. destina-se náo só a servir derecurso contábil, como também
O Estado de São Paulo, onde o SUDS de recurso epidemiológico para
(SUDS-SP) iniciou um processo de amodernização, tem sido outro grande avaliaçào do desempenho de
inovador no nível estadual. A pedra programas. Segunda: o
angular do programa de São Paulo tem instrumento deverá ser
sido a decentralizaçáo e a automatizado. E, terceira:
"municipalizaçâo' da responsabilidade preve-se que o procedimento
pela prestação de serviços de seja aplicado tanto ao setor
saúde(<31). Do ponto de vista técnico, público como ao privado.
registraram-se avanços inovativos nos * Sistemas de contabilidade
serviços e na administração, para de custos: uma das
acompanhar este processo político. administrações regionais de
Em diversos casos, tais avanços saúde desenvolveu e aplicou,
começaram com os instrumentos do durante um ano, um sistema
INAMPS e sua cobertura foi estendida simples e eficiente de
a fornecedores privados e públicos e contabilidade de custos
a hospitais de serviços de (Sistema de Apuração de Custos
ambulatório. Os avanços incluem: - SAC) para o acompanhamento
* Modernização médica: do volume das atividades e dos
formaram-se comissões de custos de cada unidade básica
especialistas para especificar de saúde num módulo de
normas técnicas de tratamento serviço. Após ser submetido a
para todas as categorias revisão e modificação, o SAC
principais de cuidados médícos. deverá ser aplicado em todas
* Planejamento: os quatro as 62 administrações regionais
membros principais de cada um dos de saúde no Estado de São
62 serviços regionais de saúde Paulo.
receberam treinamento adequado e * Gestão de Recursos Humanos:
especializado em administração e, O SUDS/São Paulo está
posteriormente, prepararam planos aplicando experimentalmente um
- 113 -
Programa de Gestão Integrada importante tarefa no Brasil consiste
(PGI), que remunera os médicos em encontrar fórmulas para conter os
que dedicam tempo integral a um custos dos cuidados médicos. Por se
trabalho no setor público, tratar de um problema global, cabe
incentiva o trabalho em áreas indagar o que fizeram outros países
periféricas difíceis e vincula o para conter os custos, comparar essas
nível de remuneração dos iniciativas com o que tem sido feito
trabalhadores de uma instalação no Brasil e procurar identificar as
de saúde à produtividade da áreas se revelem promissoras para o
mesma. Brasil.
Em suma, registraram-se certos Realizaram-se duas revisões
progressos no Brasil. A fase inicial principais das experiências de
consistiu em identificar os contençâo de custos: uma, dos países
"outliers", que cobravam em excesso industrializados da Organização para
mediante uma variedade de a Cooperação de Desenvolvimento
procedimentos fraudulentos. A Económico (OCDE)< "'; a outra
segunda fase, que é a mais dificil, (encomendada para este estudo), dos
consiste em fazer avançar toda a países da América Latina e do Caribe
"fronteira de produção". O INAMPS, (ALC)(89). Os resultados desses exames
em particular, demonstrou o que pode resumem-se na Tabela IV-2.
ser conseguido da fase inicial. As
experiências do Paraná e em São Paulo A tabela classifica os métodos de
representam as tentativas mais contenção de custos de acordo com a
avançadas, no Brasil, para a sua açio sobre a oferta ou sobre a
abordagem da segunda etapa. procura e, em relaçao a cada método,
Incipientes como possam ser, essas de acordo com um conjunto de
inovações representam uma filosofia e categorias operacionais (colunas 1-
uma prática que são essenciais para a 22). A tabela também indica (linhas
esfera geral do setor saúde no 1 e 2) se o método opera por meio de
Brasil. controles ou incentivos diretos e se
a abordagem e de curto ou longo
O controle de custos nos países prazo. A seguir, para cada método, a
industrializados e na América tabela fornece:
Latina<l-"lll» * Exemplos de países da OCDE
e da ALC usuários do método
O dilema fundamental do setor saúde (linhas 3 e 4);
no Brasil consiste em saber como * Uma indicação qualitativa
enfrentar o aumento da procura (que é da poupança do uso do método
legitima) com recursos limitados. na OCDE e na ALC (linhas 5 e
Importante problema consiste no 6);
continuo e rápido aumento dos custos * Uma indicação qualitativa
dos serviços estabelecidos, com o da extensão do uso do método
correspondente aumento das no Brasil (linha 7);
dificuldades em reorientar recursos * Uma indicação qualitativa
para as necessidades mais do efeito que o método
prioritárias, os seja, a melhoria do provavelmente exercerá sobre a
acesso de grupos desprevilegiados a eficiência (linha 8); e
serviços de saúde de melhor * Uma indicação qualitativa
qualidade, incluindo tecnologia de do potencial do método no
alto custo. Consequentemente, Brasil.
-114 -
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E Notas: Freqti nel|a -§ gat aj_ Inarmned .ot.naIm e Stirasd lina 5. eX 7>:
Fi~~~~ mlL maia,.;I »I-It *1 il-i- aainnt4 eS l no.adana;0faqant.n.a *L$ lp a
ata... que emni..raal.~~~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
As linhas 1 e 2 mostram, por e uso de listas de drogas
exemplo, que o método de "pagamento genéricas e específicas
por diagnóstico" (coluna 12) opera (coluna 15]);
por meio de incentivos, e que deve . Melhoria do sistema AIH
exercer efeitos tanto de curto como [coluna 12]; e, possivelmente,
de longo prazo. As linhas 3-6 até mesmo sistemas de
mostram que o método não é capitação tanto em instalações
amplamente usado tanto na OCDE como de hospitalização como de
na ALC, mas que é usado na França e atendimento externo [coluna
nos Estados Unidos. O efeito sobre 13];
a eficiência a longo prazo é tido * A versão do processo
como consideravel, e o potencial do perspectivo de preparação de
método como instrumento para o orçamentos [coluna 14];
controle adicional de custos no * Continua atenção à
Brasil é substancial. Isto definiçao de instalações e
envolveria a modificação do método regimes de tratamento
AIH, aplicando pagamentos unitãrios altamente tecnológico [coluna
por diagnõsticos, e não por 16];
procedimento. Claro está que também * Estruturação de um sistema
existem problemas com métodos desse que permita a concorrência
tipo (conhecidos como *Grupos de entre fontes públicas e
Referência de Diagnóstico" - GRD), privadas de serviços de saúde
um dos quais consiste em como [coluna 17];
considerar a severidade da doença. * Unificação do INAMPS e dos
sistemas estaduais e locais,
Uma comparaçào da linha 7 (Brasil) tal como revisto pelo SUDS
com as linhas 6 (OCDE e AL) mostra [coluna 18];
que o setor público no Brasil usou * Introdução da cobrança de
apenas alguns dos instrumentos que taxas de uso, pelas classes
foram experimentados e testados em média e rica, de determinados
outros países. De modo mais serviços hospitalares e
especifico, a comparação revela que externos e testes de
o Brasil concentrou-se diagnóstico [coluna 5], como
desproporcionalmente nos já estaria sendo feito pelo
instrumentos que operam sobre a Instituto do Coraçào (INCOR),
oferta e dependem de controles em São Paulo.
diretos (à esquerda da tabela) e
pouco fez para usar os instrumentos Melhoria da eficiência
que operam mais através deincentivos, inclusive os que operam A melhoria da eficiência interna com
sobre a procura (à direita da que os serviços de saúde financiados
tabela). De modo ainda mais com recursos públicos são prestados
especifico, a tabela sugere que as no Brasil não é tarefa simples, já
opções mais promissoras para o que é necessário introduzir
Brasil são: modificações em culturas políticas e
institucionais profundamente
* Atençao às drogas (incluindo o enraizadas.
acompanhamento dos padrões dereceitas médicas [coluna 7], Melhor definiçio do papel dos setores
organização mais eficiente das público e privado
aquisições de drogas [coluna 10]
- 116 -
Em muitos países o relacionamento complementar, embora essencial,entre o setor saúde público e privado quando a prestação de serviçosé complexo. O Brasil nEo é exceção. públicos for deficiente em razão daNos anos do 'milagre", a rede falta de capacidade, eficácia oufloresceu; nos anos 80, o controle eficiência. A definição dos papéisdos contratados do setor privado respectivos dos setores público erepresentou tarefa necessária e privado no Brasil deve começar com osimportante da reforma da saúde dispositivos constitucionais epública("). Como era de prever, a basear-se numa avaliação objetiva dasbatalha foi (e é) encarniçada, e o forças relativas dos diferentesseu legado é uma extrema polarização. setores.Para os reformistas da saúde pública,"setor privado" representa tudo o que Com base na experiência do Brasil eé repreensível; para a rede, os de outros países, sabe-se claramentereformistas representam um idealismo aquilo que o setor público deveriaperigoso, que não reconhece as fazer e faz bem, e aquilo que o setordeficiências endêmicas do setor privado deveria fazer e faz bem<l'>.público no Brasil. O resultado quase O papel fundamental do setor públicoequivale a uma guerra. Como na consiste em estabelecer políticas demaioria das guerras, a primeira proteção e melhoria da saúde dosvítima é a verdade. Os reformistas brasileiros. O setor público é onão aceitam que o setor privado possa responsável quase exclusivo pelasfazer qualquer coisa de valor; o tarefas essenciais de regulamentação,setor privado denuncia todas as promoção e educação, e tem importantetentativas de reforma. papel a cumprir em matéria de
financiamento. A prestação deCom base na experiéncia de outros serviços deve ser feita por toda epaíses com sistemas econõmicos e qualquer entidade capaz de prestá-lospolíticos pluralistas, evidencia-se, mais eficientemente dentro daem primeiro lugar, que tanto os política geral estabelecida pelosetores privado como público têm setor público.importantes papéis a cumprir naprestação de serviços de saúde, e, em Atualmente, o setor público no Brasilsegundo lugar, que uma política está mal orientado e épública sólida é essencial. No ineficiente<'">. O setor dedicaBrasil, é o setor público que decide atenção e recursos relativamenteas "regras do jogo"; que regula, por pequenos à sua função central demeio de normas ou incentivos, o regulador, promotor e educador. Porcomportamento das fontes e dos outro lado, na área à qual dedica ausuários dos serviços; que financia maior parte de sua atenção - adiretamente cerca de 50Z de todas as prestação de serviços - o seudespesas do setor; que é uma desempenho é insatisfatório eimportante fonte de prestação direta ineficiente. Devido em parte ãde serviços, e que é responsável pelo ausência de políticas apropriadas adesenvolvimento de recursos humanos. rede também é uma fonte de prestação
de serviços de baixa qualidade e altoA nova Constituição determina que as custo. Não é de surpreender que asfontes públicas e filantrópicas sejam EMS, que surgiram para preencher afortalecidas e que o setor privado lacuna deixada pelo setor público ecom finalidade de lucro seja pela rede, pareçam estar cumprindo umconsiderado como elemento melhor trabalho.
- 117 -
Qual seria, então, uma consideração saúde contratasse com uma EMS,
apropriada dos setores público e mediante concorrência, a prestação de
privado no Brasil da década dos 90? serviços de saúde ã população
o setor público tem diante de si uma coberta, e concentrasse seus esforços
imensa tarefa como definidor das no acompanhamento dos serviços
"regras do jogo" e como fontes de prestados. Importante tarefa para as
serviços. Em primeiro lugar, tal secretarias estaduais de saúde
como detalhado no Capítulo IV-l, o poderia consistir em estimular tais
setor público necessita de experiências e acompanhar a
importantes investimentos para eficiência comparativa dos modelos de
promover a saúde e prevenir a doença serviços públicos e contratados.
no Brasil. Em segundo lugar, no
tocante à prestação de serviços No outro lado do espectro, é evidente
pessoais de saúde, o setor público que as EMS continuarlo a desempenhar
deve definir as regras para que os importante papel no financiamento e
recursos púb licos sej am prestaç$o de serviços em centros
complementados por recursos privados industriais mais adiantados.
e, na presença desses recursos, para
que sejam prestados serviços de Um obstãculo ao rompimento do impasse
melhor tipo e qualidade possíveis. entre os setores público e privado é
a frequente percepção de que o 'setor
Certos elementos da estrutura do privado' é uma entidade homogênea,
setor dos serviços de saúde são que segue os padrões de comportamento
claros. O setor privado não prestou da rede. Na verdade, as EMS
voluntariamente adequados serviços de representam um rompimento qualitativo
saúde aos pobres e não o fará por si como antigo setor privado",
só. O setor público pode abordar dependente do INAMPS. A razão de ser
este problema de duas maneiras. A da rede é a aquisição de recursos
resposta característica (e públicos, muitas vezes através de
compreensível) é de que tais serviços formas arcalcas de manipulação
devem ser prestados diretamente pelo política e fasificação. Em
setor público. Contudo, também é contraste, as EMS, além de nao
possível que os pobres venham a receberem fundos públicos diretos,
receber melhores serviços se o setor competem vigorosamente entre si,
público emular, nesse sentido, o principalmente em matéria de custo e
setor industrial moderno do Brasil ou qualidade, pela prestação de serviços
o sistema de financiamento público de saúde a clientes bem informados e
nos serviços de saúde no Canadá. O sofisticados.
setor industrial moderno(especialmente em São Paulo) Embora as EMS não recebam fundos
considera mais eficiente contratar a públicos diretos, existe a
prestaçao de serviços de saúde com as preocupação de que os planos de saúde
EMS do que prestar diretamente esses financiados por empresas são
serviços aos trabalhadores. custeados por fundos públicos
indiretos.
Similarmente, no Canadá, os governos
provinciais contratam a prestação de Em primeiro lugar, existe um
seviços hospitalares e de ambulatório mecanismo através do qual o INAMPS
mediante concorrência entre fontes paga uma empresa pela prestação de
privadas. No Brasil, talvez fosse serviços públicos a seus empregados.
possível que um õrgão regional de Em grande parte, porém, esse
- 118 -
mecanismo está inativo, já que tais gerais de receita fiscal sãotransferências reduziram-se em 862 provavelmente mais baixas, já que aentre 1981 e 1987, ao ponto de perda de receita por cobrança dosomarem apenas US$15 milhões em imposto de renda provavelmente será,1987<92>. pelo menos parcialmente, compensada
por um incremento na receita fiscalQuestões mais complexas e importantes indireta (consumo). Isso se deve aoreferem-se a reduções nos impostos da fato de que os incrementos nos custospessoa física e jurídica como de pessoal representados pelasresultado dos planos de saúde despesas da pessoa jurídica comfinanciados por empresas. planos de saúde podem serNo tocante aos impostos sobre a parcialmente passados aospessoa jurídica, as empresas podem consumidores.descontar os benefícios médicos atitulo de custos operacionais, assim Em suma, embora não seja possívelreduzindo suas dividas para com o fornecer uma estimativa exata dafisco. Com uma alíquota marginal magnitude do "financiamento público emédia de aproximadamente 352, isso indireto de planos privados designifica que cada 100 cruzeiros saúde", menos de 252 da conta das EMSgastos por uma companhia em parecem ser financiadas indiretamentebenefícios de saúde resultarào numa com a receita fiscal. Se, porém, operda de aproximadamente 35 cruzeiros código fiscal não for reformado, aem receitas fiscais cobradas de magnitude desse financiamentopessoas jurídicas. indiretor aumentarã com a
liberalização da economia. O BancoNo tocante ao imposto de renda da Mundial("9 ) e outros argumentam quepessoa física, os benefícios essas isenções fiscais relativas acolaterais levam a uma perda de benefícios colaterais representam umareceita fiscal por não serem distorçáo da economia, que deveriatributáveis. Dada uma alíquota ser eliminada como parte de umamarginal média de aproximadamente 152 reforma fiscal geral.para os trabalhadores do setorformal, isso significa que cada 100 Como já foi observado, embora oscruzeiros gastos por uma companhia em serviços prestados pelas EMS sejambenefícios de saúde resultarão numa comprovadamente superiores aosperda de aproximadamente 15 cruzeiros serviços públicos disponíveis, aem receita fiscal cobrável sobre a qualidade dos serviços fornecidosrenda das pessoas físicas. pelas EMS deixa muito a desejar. Até
certo ponto, assim será sempre, jáPortanto, cada 100 cruzeiros de que os recursos são limitados mas osdespesa da pessoa jurídica em desejos dos usuários náo o são.benefícios de saúde resulta numaperda de impostos de aproximadamente Uma falha geralmente percebida nesses50 cruzeiros. Já que os pagamentos planos é de que eles geralmente nâodas pessoas jurídicas representam cobrem as necessidades potencialmentecerca de metade dos pagamentos totais catastróficas de seus clientes, queàs EMS (sendo o restante pago pelos são reencaminhados ao sistema públicopróprios usuários), isso implicaria para o tratamento de naturezaem que cerca de 252 da conta das EMS catastrófica(>). Existem dois pontossejam indiretamente financiados pela de vista em relação a essa prática.receita fiscal. De fato, as perdas De um lado, aqueles que consideram as
- 119 -
EMS como oportunistas que sugam os aos usuários em potencial informação
lucros a serem auferidos com a objetiva sobre custos, benefícios e
prestação de serviços de saúde opõem- limitações de diferentes planos de
se rigorosamente a essas limitações saúde em grupo. Se o setor público
de cobertura. De fato, o Conselho for mais afirmativo em relação ã
Regional de Medicina do Rio de presença desse setor privado moderno
Janeiro requereu em juízo, em 1987, e eficiente, poderão desenvolver-se
que as EMS cobrissem compulsoriamente dois outros tipos de relacionamento.
todas as necessidades de tratamento Em primeiro lugar, tal como descrito
médico dos usuários.(34) acima, este setor poderia desempenharimportante papel na eficiente
Por outro lado, essa prática poderia prestaçao de serviços de saúde
ser defendida exatamente por ser a financiados com recursos públicos
que conviria a existir no sistema. O para populações desservidas. E, em
problemas das 'catástrofes médicas" segundo lugar, o setor público
não consiste em serem muito comuns, poderia aproveitar as inovações
mas em serem de altíssimo custo administrativas que as EMS foram as
quando ocorrem. Nos países primeiras a introduzir no setor saúde
industrializados, representam, no do Brasil.
máximo, um quinto do custo total dos
serviços médicos<1 8 ). Se a proporçáo Finalmente, que dizer das fontes de
for mais ou menos a mesma no Brasil, serviços de saúde sem finalidade de
então, do ponto de vista de custos lucro, as chamadas fontes
agregados, o sistema público arca com filantrópricas"? Se o objetivo
proporção relativamente pequena do consiste em prestar serviços de
custo total dos serviços de saúde quantidade e qualidade máxima com os
prestados a usuários de EMS. De uma recursos existentes, entao as
perspectiva, trata-se de uma situação políticas públicas atuais (que
ideal. Dado que o setor público atribuem a essas fontes significativa
funciona como segurador das vantagens sobre o setor com
catástrofes médicas dos trabalhadores finalidade de lucro) são
do setor moderno e da classe média, inapropriadas. As fontes
tais grupos obtêm certos beneficios filantrópicas e as fontes "com
do sistema financiado com recursos finalidade de lucro' devem competir
públicos. Com isso, as pressões no em terreno igual(36). Se puderem ser
sentido de reduzir as alocações de tão eficientes como as fontes de
fundos públicos ao setor da saúde serviços privados, então as fontes
pública são atenuadas (o perigo está, filantrópicas dominarão essas últimas
evidentemente, em que tais pressões (porque não pagam lucros). Se as
sejampor um aumento da despesa fontes filantrópicas nâo puderem
pública em cuidados hospitalares em competir nessas circunstáncias, qual
alta tecnologia). a razão para subsidiar sua
ineficiência?
Seja como for, não há dúvida de que
as EMS continuarão a ser Transferencias com transparência
protagonistas importantes,especialmente nas cidades o setor público do Brasil continuarã
industrializadas. No mínimo, o setor a desempenhar importante papel como
público deveria acompanhar a financiador de serviços de saúde. A
qualidade dos serviços médicos Constituição e o próprio bom-senso
prestados por essas fontes e fornecer determinam que a responsabilidade
- 120 -
pela administraçao de serviços de A descentralizaçio não é apenas umsaúde financiados com recursos imperativo político de uma sociedadepúblicos seja descentralizada para os democrática; é também um requisitoestados e municípios. Até agora, prévio para um sistema de saúdeessas transferencias entre diferentes pública mais flexivel, sensível eníveis de governo tem sido regidas moderno. Tanto por razões políticaspor contratados e "convênios" como técnicas, a descentralização donegociados - o alimento que engorda o poder decisório para os níveis declientelismo político. Tecnicamente, governos estaduais, regionais ea soluçào para esse problema é locais e, afinal, para os própriosbastante simples, requerendo a usuários, é uma pedra angular dadefinição de critérios objetivos e filosofia do movimento de reforma datransparentes (tais como o tamanho da saúde pública no Brasil.população, o nível de pobreza e onível de compromisso local de Como já se observou, o SUDS foirecursos) para governar a estabelecido há dois anos por decretotransferência desses recursos. presidencial. Contudo, exatamente
pelo fato de um sistema centralizadoA importãncia do problema das servir de eficiente veículo paratransferências federais para os maquinações políticas, aestados é amplamente entendida, sendo implementação desse decreto tem sidoprovável que uma provisão nesse lenta e desigual. Não obstante,sentido venha a ser incluída na lei obtiveram-se resultados positivos noscomplementar (a ser considerada pelo estados do Rio Grande do Sul, Paraná,Congresso em fins de 1989). Muito Bahia, Goiás, Pernambuco, Rio Grandemenos conhecida é a necessidade do Norte, Mato Grosso, Rio de Janeiroigualmente importante de e São Paulo*.transparência nas transferencias dosestados para os municípios, bem como Não é obra do acaso que o Estado ema necessidade de uma correspondente que o SUDS mais avançou (São Paulo)ação legislativa e administrativa no seja aquele em que a descentralizaçãonível estadual. (para o nível municipal) constitui
uma pedra angular da política públicaDescentralização estadual( 3 1>). E também não é obra do
acaso que São Paulo seja o Estado queDurante os anos de regime militar, o mais atenção tem prestado àpoder decisório estava altamente preparação de instrumentos que ajudemconcentrado em Brasília. O principio os administradores locais a utilizarde descentralização do poder para os mais eficientemente os recursos sobníveis estadual e local está seu controle. A descentralização éconsagrado na Constituição de 1988 e um requisito prévio da melhoria daserá um elemento central nas eficiência, porque são ospolíticas públicas da década dos 90.
Hésio Cordeiro, Comunicaçãopessoal.
- 121 -
administradores dos órg&os de saúde histórias de participaçao comunitária
regionais e locais, e até mesmo os na prestação de serviços públicos, a
administradores de instalações cobrança aos usuários, tanto direta
especificas, que melhor conhecem os como através de impostos locais, é um
problemas a enfrentar e que instrumento essencial para a fixaçao
necessitam estar habilitados para de prioridades. Numa sociedade como
decidir como usar os seus recursos a o Brasil, onde a organização
fim enfrentar tais desafios. comunitária ainda é incipiente, esses
instrumentos objetivos e apolíticos
O passo final da descentralizaçio é a são especialmente importantes.
atribuição de poder aos usuários e
sua participaçao no processo O ideal seria que a receita gerada
decisório<'. Essa tarefa, além de pela cobrança de taxas aos usuários
nunca ser simples, é especialmente pudesse ser mantida no nível local e
difícil num ambiente que, tal como o aplicada na melhoria de instalações e
do Brasil, a cultura política de serviços, tanto para que a comunidade
centralismo paternalista tem gerado, não se sentiso, o fim de um modelo
nas comunidades, a esperança de que político paternalista e centralizado
venham a ser beneficiárias de abre caminho para respostas criativas
instalações e serviços "gratuitos" em todos os níveis de governo, pelo
pelo Estado. A atribuição de poder setor privado, por organizações ngo-
às comunidades também significa que governamentais e, individualmente,
elas devem aprender a distribuir pelo cidadão. Este relatório foi
e utilizar racionalmente os recursos. preparado na esperança de poder
Mesmo em sociedades com longas contribuir para todos esses grupos e,
de modo mais fundamental, para os
brasileiros preocupados com formação
de uma sociedade nova e justa.
- 122 -
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