Workshop voor apothekers en huisartsen 'Zuinig met ... fileLeerdoelen Na afloop van deze cursus weet...
Transcript of Workshop voor apothekers en huisartsen 'Zuinig met ... fileLeerdoelen Na afloop van deze cursus weet...
Workshop voor apothekers en huisartsen
'Zuinig met maagprotectie bij NSAID-gebruik is zuur voor de maag‘
Voorbeeld
ProgrammaProgramma
• Maken van de ingangstoets• Maken van de ingangstoets• Onderzoeken van PHARMO en Vonkeman• Presentatie van regionale voorschrijfcijfers van chronisch NSAID’s en de mate van maagprotectie
• Interactieve keuze van NSAID’s – met de SOJA-methode
• Uitgangstoets• Maken van afspraken voor de toekomst• Maken van afspraken voor de toekomst
Ingangstoets
Vul nu ieder voor zich de ingangstoets in.
Leerdoelen
Na afloop van deze cursus weet u:• zich te realiseren welke patiënten risico lopen op gastrointestinale bijwerkingen van NSAID’s. p g j g
• welke chronische NSAID-gebruikers maag-protectie (gastroprotectie) moeten krijgenprotectie (gastroprotectie) moeten krijgen.
• bij welke chronische NSAID-gebruikers u maagprotectie moet overwegenmaagprotectie moet overwegen.
• adequate maagprotectie te geven.
Gastrointestinale complicaties
• 20% van NL-bevolking (> 3 miljoen) gebruikt NSAID’s• 20% van de chronische NSAID-gebruikers krijgt een20% van de chronische NSAID gebruikers krijgt een ulcus (UV : UD = 2:1)
• 1-2% van deze NSAID-gebruikers krijgt complicaties1 2% van deze NSAID gebruikers krijgt complicaties in de vorm van een ulcusbloeding of ulcusperforatie
• aan complicaties gerelateerde mortaliteit is 10-15%aan complicaties gerelateerde mortaliteit is 10 15%Dus:• ± 5100 patiënten per jaar krijgen een gecompliceerd• ± 5100 patiënten per jaar krijgen een gecompliceerd maagulcus; ± 540 patiënten per jaar overlijden erdoor
• gemiddelde directe medische kosten/opname: € 8375• gemiddelde directe medische kosten/opname: € 8375
PHARMO-onderzoek
• Hoeveel patiënten met chronisch NSAID-gebruik enrisicofactoren op gastro intestinale ‘events’ doorrisicofactoren op gastro-intestinale events doorNSAID’s, gebruikt gastroprotectieve behandeling?10 121 tië t ï l d d i 2000 2001 ll• 10.121 patiënten geïncludeerd in 2000-2001; allengebruikten > 100 dagen NSAID’s
• Risicofactoren op gastro-intestinale ‘events’: ulcus < 5 jaar voor inclusie, > 59 jaar, HP-infectie,j jgebruik van >124% van standaarddosis NSAID, medegebruik cortico’s/acetylsalicylzuur/coumarinesmedegebruik cortico s/acetylsalicylzuur/coumarines
PHARMO-onderzoek - Resultaten
• Als adequate gastroprotectie werd beschouwd:standaarddosis PPI, misoprostol 800 mcg, dubbele , p g,standaarddosis H2-antagonist, COX-2-selectief NSAID
• 4340 (42 9%) kregen een gastroprotectieve strategie:• 4340 (42,9%) kregen een gastroprotectieve strategie: - 64,5% kreeg een adequate behandeling- 35,5% kreeg een niet-adequate behandeling
• verband adequate gastroprotectie en risicofactoren:q g p- 61,9% adequaat bij patiënten met 4 risicofactoren
13 3% adequaat bij patiënten zonder risicofactoren- 13,3% adequaat bij patiënten zonder risicofactoren
Vonkeman et al, 2007
52 000 NSAID b ik h dd 10 402 tië t• 52.000 NSAID-gebruikers hadden 10.402 patiënt-jaren NSAID-blootstelling
• gemiddeld gebruik NSAID’s: 1,13 maanden• aantal gecompliceerde maagzweren: ± 1% per jaarg p g p j• hieraan gerelateerde mortaliteit: 10-15%• 10 6% van de patiënten met ernstige NSAID• 10,6% van de patiënten met ernstige NSAID-gerelateerde gastro-intestinale ulcera overleed
t t tië t t i i• een groot percentage patiënten met een risico voor gastropathie is nog steeds onbeschermd; zelfs 47%
d tië t t ≥ 4 i i f tvan de patiënten met ≥ 4 risicofactoren
Gastroprotectieve medicatie noodzakelijk (CBO-NHG)noodzakelijk (CBO-NHG)
b 70 j• personen boven 70 jaar• personen met een actief ulcus• personen met maagcomplicaties in de voorgeschiedenisg
• personen met een ulcus in anamnese + onbehandelde Helicobacter pylori-infectieonbehandelde Helicobacter pylori infectie
Gastroprotectieve medicatieGastroprotectieve medicatie overwegen (CBO-NHG)
• personen tussen 60 en 70 jaar• personen met ernstige comorbiditeit:- reumatoïde artritis- hartfalen- diabetes mellitusdiabetes mellitus
• personen met hoge doses NSAID’s• personen met medegebruik van:• personen met medegebruik van:anticoagulantia, acetylsalicylzuur, SSRI’s of
l ti t ïdorale corticosteroïden
Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (NHG - okt 2007)Pijnbestrijding (NHG okt 2007)
Ter preventie van maagschade:Ter preventie van maagschade:• toevoeging van een protonpompremmer
bi ti t 3 4 dd 200 i t l• combinatie met 3-4 dd 200 mcg misoprostol
Niet aanbevolen wordt: • toevoeging van een H2-receptorantagonisttoevoeging van een H2 receptorantagonist• gebruik van een COX-2-selectieve NSAID
NSAID’s en CV-bijwerkingen - FDA
T i i ti d i• Toegenomen risico op ernstige cv-aandoeningen met COX-2-selectieve NSAID’s t.o.v. placebo
• Uit langetermijn klinische studies blijkt geen duidelijk verschil tussen selectieve en niet-selectieve NSAID’s m.b.t. risico op ernstige cv-aandoeningen
• Beleid FDA bij alle NSAID’s: waarschuwing voor een j gverhoogd risico op cv-aandoeningen bij selectieve en niet-selectieve NSAID’s
• CV-waarschuwing geldt niet voor aspirine • FDA beleid is hetzelfde als van EMEA bij COXIB’s• FDA-beleid is hetzelfde als van EMEA bij COXIB s
Uitgangstoets
Vul nu ieder voor zich de uitgangstoets in.
Antwoorden toets1-juist
2-onjuist
3 j i t3-juist
4-juistj
5-juist
FPZ-project NSAID-gastropathie DoelstellingenDoelstellingen
Verhogen van de kwaliteit van zorg door het voorkomen en/of verminderen vanvoorkomen en/of verminderen van gastro-intestinale klachten en complicaties bij chronische NSAID-gebruikers die risicofactorenchronische NSAID-gebruikers, die risicofactoren hebben op complicaties van dat NSAID-gebruik, door gebruik van aanvullende gastroprotectiedoor gebruik van aanvullende gastroprotectie.
MethodeMethode
• Inventarisatie van de hantering van recente• Inventarisatie van de hantering van recente richtlijnen:
NHG St d d M kl ht (2003)- NHG-Standaard Maagklachten (2003)- NHG: Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (okt 2007)
• Identificeren van chronische NSAID-gebruikers gmet verhoogd risico
• Implementatie van bovengenoemde richtlijnenImplementatie van bovengenoemde richtlijnen aan de hand van een geprotocolleerd project
MethodeMethode
SFK-module Praktijkprogramma NSAID's• Huidige NSAID-gebruikers (excl. COX-2-remmers)Huidige NSAID gebruikers (excl. COX 2 remmers) van 70 jaar of ouder zonder maagprotectie
• Huidige NSAID gebruikers (excl COX 2 remmers)• Huidige NSAID-gebruikers (excl. COX-2-remmers) van 60 jaar of ouder, maar jonger dan 70 jaar zonder maagprotectie maar met risicofactorenzonder maagprotectie, maar met risicofactoren
• Huidige NSAID-gebruikers met meer dan 180 DDD' i d l t t 12 d (l d iDDD's in de laatste 12 maanden (langdurig gebruik en/of hoge dosering)
Monitoring
• meting bij aanvang FPZ-project (t=0)• meting na 6 maanden (t=6)• meting na 12 maanden (t=12)g ( )
7.000
FTO Demo Aantal NSAID-gebruikers
2.500
FTO Demo Aantal NSAID-gebruikers > 60 jaar
3.000
4.000
5.000
6.000
1.000
1.500
2.000
Totaal Apotheek A Apotheek B Apotheek C
t=0 6 640 2 566 1 615 2 459
0
1.000
2.000
Totaal Apotheek A Apotheek B Apotheek C
t=0 2 024 547 291 1 186
0
500
t=0 6.640 2.566 1.615 2.459t=6 mnd 5.927 1.883 1.676 2.368t=12 mnd 5.467 1.427 1.733 2.307
t 0 2.024 547 291 1.186t=6 mnd 2.099 568 346 1.185t=12 mnd 1.453 380 341 732
450500
FTO Demo Totaal aantal NSAID-gebruikers met risico zonder
maagprotectie
350
FTO Demo Aantal NSAID-gebruikers > 70 jaar zonder maagprotectie
200250300350400450
150
200
250
300
Totaal Apotheek A Apotheek B Apotheek C0
50100150
Totaal Apotheek A Apotheek B Apotheek C0
50
100
t=0 440 164 82 194t=6 mnd 145 39 42 64t=12 mnd 83 22 25 36
t=0 315 146 37 132t=6 mnd 77 21 22 34t=12 mnd 49 11 12 26
FTO Demo Aantal NSAID-gebruikers 60-70 jaar met risicofactoren en
zonder maagprotectieFTO Demo
Aantal NSAID gebruikers < 70 jaar met hoge dosering en/of langdurig gebruik zonder maagprotectie
30
40
50
60
40
50
60
70
80
Totaal Apotheek A Apotheek B Apotheek C
t=0 51 11 14 26
0
10
20
Totaal Apotheek A Apotheek B Apotheek C
t 0
0
10
20
30
t=0 51 11 14 26t=6 mnd 28 11 8 9t=12 mnd 13 6 5 2
t=0 74 7 31 36t=6 mnd 40 7 12 21t=12 mnd 21 5 8 8
Afspraken maagprotectie
M t ti d k lijk• Maagprotectie noodzakelijk• Maagprotectie overwegen• Diclofenac/misoprostol• Plaats COXIB’sPlaats COXIB s • Paracetamol
Ni b t d tië t• Nieuwe versus bestaande patiënten