WORKSHOP PAIN - · PDF fileKeluhan baal-baal dan kesemutan di daerah tungkai kiri bawah...
Transcript of WORKSHOP PAIN - · PDF fileKeluhan baal-baal dan kesemutan di daerah tungkai kiri bawah...
WORKSHOP PAIN
Kasus 1
• Laki2 usia 45 tahun datang dengan keluhannyeri pinggang kiri bawah menjalar ke tungkaikiri.
• Apakah diagnosa pasien ini ?
• Apakah pemeriksaan penunjang yang diperlukan ?
• Bagaimana penatalaksanaan pasien ini ?
Riwayat penyakit sekarangSejak 4 bulan saat sedang bekerja (memperbaiki mobil)pasien merasa nyeri pada pinggang yang menjalar ketungkai kiri. Nyeri dirasakan seperti kesetrum,bertambah bila batuk, bersin atau mengedan. Nyeriberkurang bila berbaring, tidak berkurang denganistirahat atau perubahan posisi.
Keluhan baal-baal dan kesemutan di daerah tungkai kiribawah sebelah luar. Beberapa hari sebelum berobat,ketika selesai bersepeda pasien merasakan keluhannyeri yang sama, pasien kemudian berobat ke poliklinik.
Riwayat penyakit dahulu• Riwayat trauma didaerah punggung (-).
• Riwayat demam (-)
• Riwayat KP/kontak KP (-)
• Adanya benjolan dibagian tubuh disangkal
• Vital sign : dalam batas normal• Status interna : dalam batas normal• Status neurologi :
Rangsang meningen : Kaku kuduk (-)Laseque kanan tak terbatas , kiri : terbatasKernig : kanan tak terbatas, kiri : terbatas
Motorik : extremitas superior kekuatan normalextremitas Inferior : dorso fleksi : kekuatan : 5/4
Plantar fleksi : kekuatan : 5/4Sensorik : hipestesi dengan distribusi dermatom radik L5,S1 kiri.Vegetatif dan fungsi luhur : dalam batas normal.Reflek fisiologi : Biceps : +/+, trisep : +/+, KPR : +/+, APR : +/menurun.Reflek patologis : negatifStatus lokalis : gibbus (-), nyeri tekan : (-).
Pemeriksaan fisik
• Nyeri punggung bawah (NPB/LBP)
• Radikulopati lumbal/sindroma radikuler
• Suspek Herniasi Nucleus Pulposus
Definisi : nyeri punggung bawah yaitu nyeriantara sudut iga terbawah dan lipat bokongbawah
DIAGNOSA
STRUKTUR PEKA NYERI LUMBOSAKRAL
kulit, subkutan, jar.lemak; otot; saraf
pembuluh darahsendi sakroiliaka
Mengapa NYERI??
*
*
**
Level vertebra Level medula spinalis
C2 – C7
T1 – T6
T7 – T9
T10
T11,12
L1
+1 level
+1 level
+1 level
= level Th12,L1
= level L2-L5
= segmen
sakrokoksigeal
Kolumna vertebralis terdiri dari : tulangKolumna vertebralis terdiri dari : tulangservikalis (7 ruas), tulang thorakalis (12 ruas), tulang lumbalis (5 ruas), tulangsakralis (5 ruas yang menyatu), tulangkoksigeus (4-5 ruas).
• NPB dengan tanda bahaya ( red flag)
• NPB dengan sindroma radikuler
• NPB non spesik ( pada lebih dari 90% kasus)
RED FLAG : kanker/neoplasma
Infeksi,misalnya spondilitits TBC
Fraktur vertebrae lumbosakral
KLASIFIKASI
NOCICEPTIVE AND NEUROPATHIC PAIN MAY
CO-EXIST IN LOW BACK PAIN CONDITIONS
Neuropathic pain componentNociceptive pain component
Lumbar
vertebra
Disc herniation
Activation of peripheral nociceptors –cause
of nociceptive pain component
Compression and inflammation of nerve root –
cause of neuropathic pain component
EXAMPLE OF CO-EXISTING PAIN: HERNIATED DISC CAUSING LOW BACK PAIN AND LUMBAR RADICULOPATHY
Lesion
Activation
of local
nociceptors
Constant ache, throbbing
pain in the low back Patient presents
with both types
of pain
Shooting, burning
pain in the foot
Ectopic discharges
from nerve
root lesion
EXAMPLE OF CO-EXISTING PAIN: HERNIATED DISC CAUSING LOW BACK PAIN AND LUMBAR RADICULOPATHY
JENIS –JENIS TERAPI
Terapi KONSERVATIF Terapi PEMBEDAHAN
• Informasi dan edukasi pasien• Rehabilitasi• Terapi bedah
• Terapi analgetik• Therapy analgetikadjuvan• Terapifarmakologisinvasif
FARMAKOLOGIS NON FARMAKOLOGIS
•Exercise therapy,physical therapy•TENS, vibration•Akupuntur•Cognitive Behavioral Treatment (CBT)•Relaxation Therapy•Biofeedback
Nyeri Punggung Bawah
Triage
Anamnesis Pemeriksaan fisikPemeriksaan neurologik
Tes Lasseque
Pemeriksaan Penunjang
NPBnonspesifik
Sindromradikuler
KelainanPatologikserius
Neurofisiologi Neuroimejing Laboratorium (a.i)
Foto polos, Bone scanMielografi, Mielo-CTCT-ScanMRI
Blok Diagnostik
DL, LEDRF, CRPFosfatase alkali/asamCaUrin, LCS
Terapi gagal??
THE DERMATOMES
HAS/Neuro/2006
Kasus 2
• Pasien wanita 35 tahun datang dgn keluhannyeri kepala.
APABILA MENJUMPAI PASIEN DENGAN KELUHAN NYERI KEPALA, TINDAKAN APA YANG DILAKUKAN?
TENTUKAN APAKAH ADA TANDA-TANDA BAHAYA NYERI KEPALA DARI ANAMNESA DANPEMERIKSAAN FISIK
Anamnesa
Nyeri kepala tiba-tiba berat baru terjadiBertambah berat progresifTerjadi pada waktu batuk, mengedan, aktivitas.Mengantuk, bingungKejang, pingsanMakin kronik, Myalgia, AtralgiaGangguan penglihatan progresifKelemahan, kikuk, kehilangan keseimbanganOnset usia
Pemeriksaan fisik
• Tanda-tanda vital abnormal :febris, hipertensi
• Gangguan kesadaran
• Rangsang meningen positif
• Papil edema
• Pupil anisokor/reaksi cahaya –
• parese, anestesia, hemiparese
• Refleks asimetri,refleks patologik
APABILA DIJUMPAI TANDA-TANDA BAHAYA NYERI KEPALA, MAKA NYERI KEPALA TERMASUK NYERI KEPALA SEKUNDER,
APABILA TIDAK ADA TANDA-TANDA BAHAYAMAKA TERMASUK NYERI KEPALA PRIMER.
Bagaimana klasifikasi nyeri kepala ?
Nyeri kepala primer
- Migrain
- Tension Type Headache
- Cluster Headache
- Chronic paroxysmal Hemicrania
Nyeri kepala sekunder
-Headache associated with head trauma
-Headache associated with vascular disorder
-Headache associated with nonvascular intracranial disorder
-Headache associated with substance or their withdrawal
-Headache associated with noncephalic infection
-Headache associated with metabolic disorders
-Headache or facial pain associated with disorder of cranium, neck, eyes, ear,nose,sinuses, teeth, mouth, other facial or cranial structrures
-Cranial neuralgia, nerve trunk pain and defferentiation pain
Kasus 3
• Pasien laki2 usia 60 tahun datang dengannyeri pada ke 2 lututnya
Activation oflocal nociceptors
Peripheralnerve
Spinal cordTissuedamage
Ascendinginput
EXAMPLE OF CHRONIC NOCICEPTIVE
PAIN: OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE
Perceived pain
Descendingmodulation
EXAMPLE OF CHRONIC NOCICEPTIVE PAIN:
OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE
Kasus 4
• Wanita usia 40 tahun datang dgn keluhannyeri pada area wajah dan bertambah bilamengunyah
• Apakah diagnosa pasien ini?
• Bagaimana dengan terapinya?
Mrs. C’on, 65 year-old, obese women with asthma, hypertension, paroxysmal atrial fibrillation, hypercholesterolemia who was diagnosed with diabetes mellitus type 2 since three years ago. She also had osteoarhritis and bilateral knee pain.
The patient complained that her feet cold since eight months ago and then developed numbness, tingling and heaviness with an occasional burning sensation and stabbing pain. She also got muscle cramps. She had fair blood glucose control on OAD and no associated retinopathy or nephropathy.
The vonFrey monofilaments examination revealed decreased sensation from the midfoot distally on both feet and the patient had tenderness to light touch.The physiological reflexes were decreased and no pathological reflexes.
Kasus 5
Are there any signs and symtoms of neuropathic painin this patient ?
A. Neuropathic pain in this patientB. Cold, numbness and decreased sensation on her
both feetC. Tingling, heaviness, muscle cramp and decreased
of physiological reflexes D. Burning, tingling, stabbing pain and tenderness to
light touchE. Bilateral knee pain, numbness and no pathological
reflexes
Sensory Signs and Symtoms
Positive Negative
Neuropathic Pain Syndrome
Loss / impairment of sensory qualityNumbness and reduced sensation
Other signs and symtoms
Motor Autonomic
Baron R. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.Serra J. Acta Neurol Scand Suppl. 1999;173:7-11
Spontaneous pain
Stimulus-evoked pain
Allodynia: dynamic/static mechanical*Hyperalgesia: thermal/ punctateHyperpathia
Lancinating Electric shock-likeSharp Burning*Tingling*ShootingPin and needlesRadiatingDrillingStabbing*DysesthesiasParesthesias
locationdistributionqualityDuration of pain
MoodDepressiveAnxietySleep disturbance
What do you prescribe for her pain ?
A. Tramadol + paracetamol
B. Amitriptyline + ibuprofen
C. Gabapentin + paracetamol
D. Duloxetine + paracetamol
E. Amitriptyline + tramadol
Neuropathic Pain Treatment
First line drugs :
Antidepressants :TCAs : amitrityline, nortriptyline, desiramineSSNRIs : duloxetine, venlaflaxine
Ca channel a2d ligands : Gabapentin, pregabalin
Topical lidocaine
Second-line drugs :
TramadolOpioid analgesics
Third-line drugs :
Antidepressants :Bupropion, citalopram, paroxetine
Anticonvulsants : Carbamazepine, lamogtrigine oxcarbazepine,topiramate, valproic acid
Topical low-concentration capsaicin, dextromethorphan, memantine, mexiletineOthers :
High-concentration capsaicin patch, lacosamide, SSRI escitalopram
Doc in TGN :carbamazepine(LevelA) ; oxcarbazepine(levelB) Dworkin RH,2010 NeuPSIG-IASP
Kasus 6
• Pasien laki2 usia 30 thn datang dengankeluhan nyeri pada leher
NECK PAIN
APPROACH ?
V . Thorakal I
ETIOLOGI
TIDAK MEMBAHAYAKAN
MEMBAHAYAKAN
Tidak membahayakan
Sering : Jarang-jarang:
Jarang-jarang:
1. Arthritis rematoid
2. Spondilitis ankilopoetika
3. Sindroma Reiter
4. Artritis Psoriatik
5. Artropati Kristal
Sering :
1. spasme otot leher akibat masalah psikologis
2. Spasme otot akibat penggunaan yang salah
3. Penyebab tidak diketahui
4. Trauma yang menyebabkan akselerasi/deselerasi
5. Nyeri sendi faset
6. Nyeri diskogenik
Fine PG, et al. J Support Oncol. 2004;2(suppl 4):5-22. Portenoy RK, et al. In: Lowinson JH, et al, eds. Substance Abuse: A Comprehensive Textbook. 4th ed. Philadelphia, PA:
Lippincott, Williams & Wilkins; 2005:863-903.
Multimodal Treatment
Lifestyle ChangeExercise, weight loss
Strategies for Pain and Associated
Disability
PharmacotherapyOpioids, nonopioids, adjuvant
analgesicsInterventional
ApproachesInjections,
neurostimulation
Physical Medicine and Rehabilitation
Assistive devices, electrotherapy
Psychological SupportPsychotherapy, group support
Complementary and Alternative Medicine
Massage, supplements
HAS/Neuro/RSHS-FKUP
WHO Pain Ladder
http://erlewinedesign.com/end-of-life-care/gfx/who_ladder.gif
Pain Rating Scales
10 Pain Intensity Scale
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mild Moderate Severe
Pain threshold
Pain tolerance 54
NSAID ±adjuvant analgesic
± weak opioid(codeine)
paracetamol
or NSAID ±adjuvant analgesic
chronic painpain persists
or increases
Strong opioid
± NSAID ±adjuvant analgesic
WORLD HEALTH ORGANISATION ANALGESIC LADDER
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pain tolerancePain threshold
mild moderate severe
PERBEDAAN SECARA UMUM NYERI NOSISEPTIK DAN NYERI NEUROPATIK :
NYERI NOSISEPTIK NYERI NEUROPATIK
- Terlokalisasi pada tempatcedera.
- Sensasi sesuai stimulus, misalnyajika terbakar akan terasa panas, jikatertusuk pisau maka lesi sepertiditikam dan lain-lain.
- Akut, mempunyai batas waktu. Nyerimenghilang setelah cedera sembuh.
- Memiliki fungsi protektif
- Nyeri di bagian distal dari lesi ataudisfungsi saraf.
- Sensasi tidak selalu sesuai stimulus, rasa panas, berdenyut, ngilu, kaku.
- Kronis, persisten setelah cederamenyembuh.
- Tidak memiliki fungsi protektif
Mekanisme Perifer :a. Aktivitas ektopik spontanb. Sensitisasi nosiseptorc. Sprouting kolateral neuron
aferen primerd. Ephaptic conductione. Perubahan pada ekspresi
saluran ionf. Sprouting neuron simpatetik ke
dalam ganglion radiks dorsalisg. Sensitivitas terhadap
katekolaminh. Rangsangan pada nervi
nervorum.
Mekanisme Sentral :a. Sentisisasi Sentralb. Reorganisasi spinalc. Reorganisasi kortikald. Hilangnya kontrol inhibisie. Peningkatan jumlah
reseptorf. Perubahan pada gene-
related C-fosg. Lepasan muatan epileptik
pada neuron nosiseptifkortikal
MEKANISME NYERI NEUROPATIK