WIUP

download WIUP

of 10

description

aa

Transcript of WIUP

PAKTA INTEGRITASPENGURUSAN PERIZINAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS PELAYANAN TERPADU SATU PINTU BADAN PENANAMAN MODAL DAERAH(UPT PTSP BPMD) PROVINSI JAWA TENGAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :Nama: TOMY SUSANTO WIBOWOJabatan: Pemrakarsa/ Penanggungjawab Kegiatan Usaha PertambanganAlamat: Dk. Tambakboyo Rt.001 Rw.001 Desa Kalirejo, Kecamatan Talun, Kabupaten PekalonganSelanjutnya bertindak atas nama pribadiselaku pemohon izin.Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada UPT PTSP BPMD Provinsi Jawa Tengah, pemohon izin menyatakan bersedia untuk :1. Tidak menjanjikan dan atau memberikan dan atau akan memberikan kepada petugas/ pejabat UPT PTSP BPMD Provinsi Jawa Tengah, segala bentuk pemberian/ gratifikasi atas layanan jasa yang dimohonkan kepada UPT PTSP BPMD Provinsi Jawa Tengah;2. Tidak mempergunakan jasa perantara/ calo dalam hal pengurusan perizinan;3. Tidak melakukan segala bentuk pembayaran tidak sah kepada UPT PTSP BPMD Provinsi Jawa Tengah dalam pengurusan perizinan, kecuali diatur dalam perundang-undangan;4. Mematuhi Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku dalam pengurusan perizinan;5. Menyatakan bahwa segala data, informasi dan keterangan yang saya serahkan adalah benar, apabila tidak, maka produk hukum yang dikeluarkan berdasarkan permohonan ini adalah tidak sah;6. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi PAKTA INTEGRITAS ini, Saya bersedia untuk diproses berdasarkan peraturan perundang-undangan.

PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Dibuat di: SemarangPada tanggal: Pemohon izin :Saya,

TOMY SUSANTO WIBOWOSaksi Staf UPT PTSP BPMD Prov. Jateng,

.................................

Pekalongan, Februari 2016.

Kepada Yth :

NomorPerihal::

Permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi Gubernur Jawa TengahC. q. Kepala BPMD Provinsi Jawa TengahUP. PTSP Provinsi Jawa Tengah.Di - SEMARANG

Dengan ini kami mengajukan IUP Eksplorasi dengan Keterangan Sebagai berikut:A. Pemohon:1. Nama: TOMY SUSANTO WIBOWO2. Alamat: Dk. Tambakboyo Rt.001 Rw.001 Desa Kalirejo, Kecamatan Talun, Kabupaten Pekalongan3. Untuk dan Atas Nama: Perorangan

B. Lokasi dan Luas Wilayah :1. Jenis: Batuan (Tanah Urug)2. Luas Wilayah: 10 Hektar3. Lokasi: Desa Kalirejo, Kecamatan Talun, Kabupaten Pekalongan4. Kode Wilayah: 22.3326.5.19.2016.0015. No. WIUP: 545/733/2016C. Lampiran Permohonan:1. Surat Permohonan;2. Surat Keterangan domisili;3. Nomor Pokok Wajib Pajak;4. Daftar Riwayat Hidup;5. Surat pernyataan tenaga ahli pertambangan dan/ atau geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun;6. Copy Penetapan Peta WIUP;7. Pernyataan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;8. Bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah dan pembayaran percetakan peta peninjauan lapangan.Demikian permohonan ini kami ajukan apabila teryata keterangan yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pemohon

TOMY SUSANTO WIBOWO

CURRICULUM VITAE

NamaTempat, Tanggal LahirJenis KelaminAlamat

No TeleponEmail::::

::TOMY SUSANTO WIBOWO

Dk. Tambakboyo Rt.001 Rw.001 Desa Kalirejo, Kecamatan Talun, Kabupaten Pekalongan

Pendidikan Formal

::::

Pendidikan Informal

:

Pengalaman Kerja

:

Kemampuan Teknis

Pekalongan, Februari 2016

TOMY SUSANTO WIBOWO

SURAT PENUNJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama: TOMY SUSANTO WIBOWOPekerjaan: WiraswastaAlamat: Dk. Tambakboyo Rt.001 Rw.001 Desa Kalirejo, Kecamatan Talun, Kabupaten PekalonganDalam hal ini bertindak sebagai Pemilik Wilayah Ijin Usaha PertambanganNo. WIUP: 545/733/2016Tanggal: 2 Februari 2016Dengan ini menunjuk Tenaga Ahli Pertambangan di bawah ini :Nama: Jabatan: Tenaga Ahli/ GeologisAlamat: Desa Sumurboto Rt.008 Rw.002 Kecamatan Banyumanik Kota SemarangSebagai Tenaga Ahli di bidang Pertambangan yang bertanggung jawab secara teknis dalam pengajuan Ijin tambang sampai dengan Operasi Produksi di Wilayah Ijin Usaha Pertambangan yang kami miliki. Demikianlah surat penunjukan ini kami buat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan penuh tanggung jawab.

Pekalongan, 20 Februari 2016

TOMY SUSANTO WIBOWO

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPANMEMATUHI PERATURAN PERUNDANGAN DI BIDANG LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama: TOMY SUSANTO WIBOWOPekerjaan: WiraswastaAlamat: Dk. Tambakboyo Rt.001 Rw.001 Desa Kalirejo, Kecamatan Talun, Kabupaten PekalonganDalam hal ini bergerak dibidang Tambang dengan ini menyatakan :1. Kami sanggup melaksanakan ketentuan perundangan-undangan di bidang lingkungan hidup;2. Kami bersedia dipantau dampak dari kegiatan usaha kami sebagaimana tercantum dalam dokumen ini oleh pihak yang memiliki surat tugas dari pejabat yang berwenang menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku;3. Apabila kami lalai dalam melaksanakan upaya pengelolaan dan pemantauan terhadap lingkungan sebagaimana tercantum dalam dokumen UKL-UPL ini, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundangan yang berlaku. Demikianlah pernyataan ini kami buat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan penuh tanggung jawab.

Pekalongan, 20 Februari 2016

TOMY SUSANTO WIBOWO

PAKTA INTEGRITASPENGURUSAN PERIZINAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS PELAYANAN TERPADU SATU PINTU BADAN PENANAMAN MODAL DAERAH(UPT PTSP BPMD) PROVINSI JAWA TENGAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :Nama: UMAROHJabatan: Pemrakarsa/ Penanggungjawab Kegiatan Usaha PertambanganAlamat: Dk. Tambakboyo Rt.001 Rw.001 Desa Kalirejo, Kecamatan Talun, Kabupaten PekalonganSelanjutnya bertindak atas nama pribadiselaku pemohon izin.Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada UPT PTSP BPMD Provinsi Jawa Tengah, pemohon izin menyatakan bersedia untuk :1. Tidak menjanjikan dan atau memberikan dan atau akan memberikan kepada petugas/pejabat UPT PTSP BPMD Provinsi Jawa Tengah, segala bentuk pemberian/gratifikasi atas layanan jasa yang dimohonkan kepada UPT PTSP BPMD Provinsi Jawa Tengah;2. Tidak mempergunakan jasa perantara/calo dalam hal pengurusan perizinan;3. Tidak melakukan segala bentuk pembayaran tidak sah kepada UPT PTSP BPMD Provinsi Jawa Tengah dalam pengurusan perizinan, kecuali diatur dalam perundang-undangan;4. Mematuhi Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku dalam pengurusan perizinan;5. Menyatakan bahwa segala data, informasi dan keterangan yang saya serahkan adalah benar, apabila tidak, maka produk hukum yang dikeluarkan berdasarkan permohonan ini adalah tidak sah;6. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi PAKTA INTEGRITAS ini, Saya bersedia untuk diproses berdasarkan peraturan perundang-undangan.

PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Dibuat di: SemarangPada tanggal: Pemohon izin :Saya,

UMAROHSaksi Staf UPT PTSP BPMD Prov. Jateng,

.............................

Pekalongan, Februari 2016.

Kepada Yth :

NomorPerihal::

Permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi Gubernur Jawa TengahC. q. Kepala BPMD Provinsi Jawa TengahUP. PTSP Provinsi Jawa Tengah.Di - SEMARANG

Dengan ini kami mengajukan IUP Eksplorasi dengan Keterangan Sebagai berikut:A. Pemohon:1. Nama: TOMY SUSANTO WIBOWO2. Alamat: Dk. Tambakboyo Rt.001 Rw.001 Desa Kalirejo, Kecamatan Talun, Kabupaten Pekalongan3. Untuk dan Atas Nama: Perorangan

B. Lokasi dan Luas Wilayah :1. Jenis: Batuan (Tanah Urug)2. Luas Wilayah: 10 Hektar3. Lokasi: Desa Sengare, Kecamatan Talun, Kabupaten Pekalongan

4. Kode Wilayah: 22.3326.5.19.2016.0025. No. WIUP: 545/734/2016C. Lampiran Permohonan:1. Surat Permohonan;2. Surat Keterangan domisili;3. Nomor Pokok Wajib Pajak;4. Daftar Riwayat Hidup;5. Surat pernyataan tenaga ahli pertambangan dan/ atau geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun;6. Copy Penetapan Peta WIUP;7. Pernyataan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;8. Bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah dan pembayaran percetakan peta peninjauan lapangan.Demikian permohonan ini kami ajukan apabila teryata keterangan yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pemohon

UMAROHCURRICULUM VITAE

NamaTempat, Tanggal LahirJenis KelaminAlamat

No TeleponEmail::::

::UMAROH

Dk. Tambakboyo Rt.001 Rw.001 Desa Kalirejo, Kecamatan Talun, Kabupaten Pekalongan

Pendidikan Formal

::::

Pendidikan Informal

:

Pengalaman Kerja

:

Kemampuan Teknis

Pekalongan, Februari 2016

UMAROH

SURAT PENUNJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama: UMAROHPekerjaan: WiraswastaAlamat: Dk. Tambakboyo Rt.001 Rw.001 Desa Kalirejo, Kecamatan Talun, Kabupaten PekalonganDalam hal ini bertindak sebagai Pemilik Wilayah Ijin Usaha PertambanganNo. WIUP: 545/734/2016Tanggal: 2 Februari 2016Dengan ini menunjuk Tenaga Ahli Pertambangan di bawah ini :Nama: Jabatan: Tenaga Ahli/ GeologisAlamat: Desa Sumurboto Rt.008 Rw.002 Kecamatan Banyumanik Kota SemarangSebagai Tenaga Ahli di bidang Pertambangan yang bertanggung jawab secara teknis dalam pengajuan Ijin tambang sampai dengan Operasi Produksi di Wilayah Ijin Usaha Pertambangan yang kami miliki. Demikianlah surat penunjukan ini kami buat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan penuh tanggung jawab.

Pekalongan, 20 Februari 2016

UMAROH

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPANMEMATUHI PERATURAN PERUNDANGAN DI BIDANG LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama: UMAROHPekerjaan: WiraswastaAlamat: Dk. Tambakboyo Rt.001 Rw.001 Desa Kalirejo, Kecamatan Talun, Kabupaten PekalonganDalam hal ini bergerak dibidang Tambang dengan ini menyatakan :4. Kami sanggup melaksanakan ketentuan perundangan-undangan di bidang lingkungan hidup;5. Kami bersedia dipantau dampak dari kegiatan usaha kami sebagaimana tercantum dalam dokumen ini oleh pihak yang memiliki surat tugas dari pejabat yang berwenang menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku;6. Apabila kami lalai dalam melaksanakan upaya pengelolaan dan pemantauan terhadap lingkungan sebagaimana tercantum dalam dokumen UKL-UPL ini, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundangan yang berlaku. Demikianlah pernyataan ini kami buat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan penuh tanggung jawab.

Pekalongan, 20 Februari 2016

UMAROH