Wie kann pulmonale Bildgebung helfen?€¦ · Therapie: Bronchoskopie, NIV oder Beatmung...
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Wie kann pulmonale Bildgebung helfen?
Sonographie der Lunge
Dr. med. Armin Seibel DEGUM Kursleiter Stufe III Notfallsonographie
Diakonie Klinikum Jung-Stilling, Siegen www.sonoschool.diakonie-sw.de
Dr. Armin Seibel, SonoSchool Siegen
320 Publikationen 73 Statements
Dr. Armin Seibel, SonoSchool Siegen
Airbronchogramm
Rest-Belüftung in konsolidiertem Lungengewebe.
Restluft, die in konsolidiertem Lungenparenchym eingeschlossen ist, erzeugt im Sono charakteristische punktförmige Echos. Sono kann als Bildgebung hervorragende Möglichkeit bieten, das Ausmaß einer Belüftungsstörung darzustellen, denn Belüftungsstörungen beginnen IMMER in der Lungenperipherie, die durch den Ultraschall gut abgebildet werden kann.
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Airbronchogramm
nicht-entzündliche Lungenkonsolidierung: Atelektasen Kompressionsatelektasen
Obturationsatelektasen
Resorptionsatelektasen
Dystelektasen
Ursachensuche mit Lungensonographie definiert Therapie!
Therapieansätze: Intensivierung der Beatmung
Bronchoskopie
Pleurapunktion
Open Lung Manöver
Atelektasen sind unabhängig von der Genese als primär nicht-entzündliche Belüftungsstörungen die weitaus
Lungenkonsolidierung bei ITS-
auf der Verteilung der Restluft in der Atelektase gibt die LUS gute Hinweise auf die Ursache und damit auf den Therapieansatz.
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Dystelektasen
typische sonographische Darstellung
mehrere Tage beatmeten Patienten vor allem in den dorsolateralen
auch z.B. bei abdominalchirurgischen P.mit schmerzbedingter Schonatmung.
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Dystelektasen
Airbronchogramm nur in der Lungenperipherie. Minimaler Begleiterguss.
Therapie (Beatmung): PEEP ⇧, Lagerung Therapie (spontan): NIV, Mobilisation, Lagerung
Dynamisches Airbronchogramm
PEEP 8
PEEP 12
man erkennt, das das basale Lungengewebe in der Exspiration immer sehr „schallbar“ wird, also schlecht belüftet ist, aber in der Inspiration Belüftung sichtbar zunimmt = dynamisches Airbronchogramm. Nährboden für Infektionen, sollten therapeutische
nur sonographisch, da noch keine Abbildung in klinischer Symptomatik.
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Kompressionatelektase
Kein Airbronchogramm! Großer Pleuraerguss als Ursache.
Therapie: Pleurapunktion
Gegensatz: echte Kompressionsatelektase: Druck an der Lungenspitze am größten (dort Beatmungsdruck am geringsten), daher keine eingeschlossene Restluft, denn der Atemweg nach oben ist frei, die Luft wird durch den Erguss herausgepresst. *Alle Beispiele: kein Airbronchogramm, charakteristische
atelektatischen Bezirk als
zurückgewinnen möchte: Punktion
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Obturationsatelektase
Airbronchogramm ubiquitär, ohne respiratorische Veränderung Unförmig, Begleiterguss
Therapie: Bronchoskopie, NIV oder Beatmung intensivieren
Statisches Airbronchogramm
Belüftungsstörung durch Behinderung im Bereich der großen Atemwege (z.B. durch Sekretverhalt), Atelektase unförmig, Restluft bis in die Spitze verteilt, keine inspiratorische Veränderung (statisches Airbronchogramm). Therapie… keine primäre Indikation zur Rekruierung => BRSK
sich hier ein Rekruitmentmanöver unter sonographischer Kontrolle
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Open Lung Manöver unter Sonokontrolle
1.PEEP anheben (Hämodynamik beachten) 2.Driving pressure nur soweit steigern, bis ausreichende Wiedereröffnung
erreicht. 3.Lungenprotektive Beatmung auf hohem PEEP-Niveau „arbeiten“ lassen.
Z.n. BRSK
Die BEatmungsdrücke sollte man nicht mehr steigern, wenn kaum noch Rekrutierung erkennbar! Statt dessen lieber die Beatmung nach lungenprotektiven Aspekten auf hohem Druckniveau eine zeitlang arbeiten lassen. Der PEEP wird dann so eingestellt, dass im Sono keine erneute Zunahme des Konsolidierungsareals zu erkennen ist (1-2 min zuschauen reicht).
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Open Lung Manöver unter Sonokontrolle
2 Stunden später!
PEEP 15 mbar DP 12 mbar
f 20/min
Gleicher P. nach 2 h Beatmung, der atelektatische Bezirk bis auf minimale Restbezirke verschwunden.
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InfiltrateAtelektasen
Airbroncho-
gramm
Lungensonographie
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AirbronchogrammPneumonisches Infiltrat
Belüftung stark reduziert.
Infiltrat reicht bis zur Pleura.
parenchymatöses Organ, weil Luftgehalt reduziert
an die Pleura, daher darstellbar…
geht auch Therapiemonitoring
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Airbronchogramm
Fulminante Lobärpneumonie
Restluft im konsolidierten Gewebe vollständig resorbiert.
Hier Schweregrad der Konsolidierung extrem hoch, kaum noch Airbronchogramm
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Airbronchogramm
Fulminante Lobärpneumonie 2 Tage später
Wiederbelüftung als Therapiemonitoring
Gleicher Patient, 2 Tage später,
Restluft, zeigt auch Grad der Wiederbelüftung => Therapiemonitoring
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Infiltrate
Atelektasen
Airbroncho-
gramm
Lungenödem
B-Linien
Lungensonographie
Die nächste Differentialdiagnose mit
Lungenparenchyms.
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B-Linien
Vertikaler Artefakt
Ausgehend von der Pleura viszeralis
Ohne Fading bis zum Ende des Bildes
Atemsynchrone Bewegung
Ursprung: ödematöse Interlobärsepten oder flüssigkeitsgefüllte pleuranahe Alveolen
B-Linien haben eindeutig etwas mit
des Lungengewebes zu tun.
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Multiple bilaterale B-Linien
rechte Pulmo
linke Pulmo
Lungenödem extraparenchymatöser
Genese
Extrapulmonal: - kardiogen - neurogen - toxisch - Volumentherapie
Hier diffuse verteilte, multiple beidseitig auftretende B-Linien als Ausdruck eines Lungenödems extrapulmonaler Genese. Extraparenchymatös meint einen Auslöser, der das gesamte Organ Lunge als „Erfolgsorgan“ betrifft (meist kardiogen).
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2 MHz
8 MHz
13 MHz
B-Linien: Sondenwahl
Sondenwahl bei der B-Linien-Diagnostik nicht egal!Ursache: Artefaktunterdrückung im Postprocessing (z.B. Compund imagine) bei Linearsonden
Lungenödem geht, sind wir thematisch ohnehin beim Herzen => am besten den Sektorschallkopf verwenden
Dr. Armin Seibel, SonoSchool Siegen
Keine B-Linien
A-Linien treten auf bei: - normaler Lunge - erhöhtem Luftgehalt (z.B. COPD) - Pneumothorax
Selten zusammen mit B-Linien!
1. Reichen nicht bis zum Ende des Bildes (obwohl ohnehin nur 4 cm Eindringtiefe)
2. A-Linien treten nie zusammen mit B-Linien auf
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InfiltrateAtelektasen
Airbroncho-
gramm
Lungenödem
B-Linien
Weaning
Zwerchfell-
aktivität
Lungensonographie
Das letzte Thema: Weaning und wie die LUS hier unterstützen kann
Dr. Armin Seibel, SonoSchool Siegen
Weaningkriterien / Weaningprotokolle
Weningkriterien respiratorische Kriterien hämodynamische Kriterien Kriterium Wachheit metabolische Kriterien Abbruchkriterien Extubationskriterien
Weaningkriterien…nirgendwo kommt eine Bildgebung vor, weil bei Bildgebung immer noch an Strahlung gedacht wird, die nur mit spezieller Indikation apliziert werden sollte.
Dr. Armin Seibel, SonoSchool Siegen
Problemkonstellation:
Beurteilung der Relevanz einer Pathologie unter assistierter Spontanatmung schwierig.
respiratorische Insuffizienz zeigt sich erst bei Wegfall der Unterstützungsdrücke.
Trotz erfolgreichem Spontanatmungsversuch im Weaningprozess 20% Weaningversager *
Lungensonographie zur Weaningvorbereitung
* DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2017.08.028
ad 1) Pathologien, wie Pleuraergüsse, Lungenödem, CIM mit Beeinträchtigung der Zwerchfellfunktion werden selbst bei assistierter Spontanatmung oftmals klinisch noch nicht evident.ad 3) Weaningversagen wirft die Patienten stark in der Rekonvaleszens zurück, erhöhte die Krankenhausverweildauer und Mortalität.
Dr. Armin Seibel, SonoSchool Siegen
Lungensonographie zur Weaningvorbereitung
Gründe für Weaningversagen: zentral-neurologische Störungen
Funktionsstörung der Atemmuskulatur (CIM) Funktionseinschränkung der Lunge (PE, Lungenödem, Atelektase) Funktionsstörung des MD-Tracks (Zwerchfellhochstand, Gastroparese)
-
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.:CD006904. DOI: 10.1002/14651858.CD006904.pub3.
17 Studien, 2434 Patienten
ad 1) diese Analyse kommt nach Sichtung von 17 Studien zu dem Schluß, dass NCh-Patienten oftmals von Weaningprotokollen
Dr. Armin Seibel, SonoSchool Siegen
Lungensonographie zur Weaningvorbereitung
Gründe für Weaningversagen: zentral-neurologische Störungen
Funktionsstörung der Atemmuskulatur (CIM)
Funktionseinschränkung der Lunge (PE, Lungenödem, Atelektase)
Funktionsstörung des MD-Tracks (Zwerchfellhochstand, Gastroparese)
✓
✓
-
in die
eines Weaningprozesses zwingend mit berücksichtigt werdenad 4) ebenfalls sonographisch
Weaningstrategie hätten, würden wir sie berücksichtigen. (ein voller Magen weant nicht gerne)ad 2) Gilt vor allem für den anatomisch größten Anteil der Atemmuskulatur: das Diaphragma
Dr. Armin Seibel, SonoSchool Siegen
Zwerchfellaktivität bei Spontanatmung
InsuffizienteSpontanatmung
Ruheatmung TiefeSpontanatmung
28 mm
< 10 mm
Diaphragmaexkursion bei Ruheatmung > 22 mm = Weaning hochwahrscheinlich erfolgreich.unter 11 mm Scheitern anzunehmen…Diese Untersuchung ist vor allem bei nicht-unterstützter Spontanatmung aussagekräftig, da hier lediglich die Kaudalexkursion des Diaphragmas dargestellt wird, die ABER bei druckunterst. BEatmung auch passiv erfolgen kann.
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Zwerchfellaktivität bei assistierter Beatmung
ErfolgreichesWeaning:beieinerZunahmedes
DiaphragmamuskelanteilsinderInspira�onvon>30%
DTF(Diaphragma�cthicknessfrac�on):(TEI-TEE)/TEEx100
IntensiveCareMed(2012)38:796-803
Pleura
Peritoneum
A:Exspira�on,B:Inspira�on(B-A)/A:DTF=37,5%
2. Methode geeignet für ASB. Gemessen wird in der vorderen Axillarlinie die Dicke des Zwerchfells zwischen Pleura und Peritoneum liegend sowohl endinspiratorisch (TEI), wie auch endexspiratorisch (TEE).
ergibt sich die Dickenzunahme des diaphragmalen Muskelanteils in %, also ein Maß für die effektive Muskelaktivität.
annehmen
Dr. Armin Seibel, SonoSchool Siegen
Zwerchfellaktivität bei assistierter Beatmung
Pleura
Peritoneum
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Zwerchfellaktivität bei assistierter Beatmung
Pleura
Peritoneum
ErfolgreichesWeaning:beieinerZunahmedes
DiaphragmamuskelanteilsinderInspira�onvon>30%
Dieser P. kommt nur auf 25%, schaut mir dabei aber interessiert zu.
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B-Linien
Airbroncho-gramm
Zusammenfassung
Atelektasen
Infiltrate
Differenzierung Kompressions-/Obturationsatelektase definiert therapeutische Maßnahmen bei Belüftungsstörungen Therapiemonitoring
Lungenödem
Kontusion
Zwerchfell-aktivität
beidseitige homogene Verteilung bei generalisiertem Lungenödem regional begrenzt bei Kontusion Therapiemonitoring
hilfreicher Parameter in der Weaningphase