SURAT PERNYATAAN BELUM MENERIMA TUNJANGAN PROFESI

UNTUK PNS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP:

Pangkat/golongan:

Tempat/Tgl.Lahir:

Alamat:

Jabatan:

Bidang Study Sertifikasi: PAI

Beban Kerja: Pendidikan Agama Islam / PAI : . Jam

Pada Sekolah:

Alamat Sekolah:

NUPTK:

N R G:

No. HP / Telpon:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Bahwa belum terbayar pada tahun 2014 sebesar = RP= Bln

( bulan : s/d bulan : .)

2. Apabila data yang saya sampaikan terbukti tidak benar, maka saya sanggup mengembalikan uang tersebut ke kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak benar, saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

Banyuwangi, 8 Januari 2015

Yang menyatakan

Materai

6000,-

66

KETERANGAN CARA PENGISIAN :

Pengisian :

Nama, sudah jelas

NIP , sudah jelas

Pangkat/golongan, sudah jelas

Tempat/tgl. Lahir, sudah jelas

Alamat, sudah jelas

Jabatan, sudah jelas

Bidang study sertifikasi, sudah jelas

Beban kerja, sudah jelas

Pada sekolah, sudah jelas

Alamat sekolah, sudah jelas

NUPTK, sudah jelas

NRG, sudah jelas

No HP/ Telpon, sudah jelas

Untuk nomor :

1. Pengisian belum terbayar pada tahun 2014 = Rp. = .bln

( Diisi sesuai gaji pokok pada SPJ gaji bulan Desember 2014 X (kali) jumlah bulan terhutang )

Lulus tahun 2010, 2012 dan 2013 jumlah terhutang = 6 bln

( Juli s/d Desember 2014 )

Lulus tahun 2007, 2008, 2009 dan 2011jumlah terhutang = 7 bln

( Juni s/d Desember 2014 )