Web viewSURAT PENYATAAN. MENGIKUTI. LATIHAN DASAR ORGANISASI (LDO) ... Demikianlah pernyataan ini...
Transcript of Web viewSURAT PENYATAAN. MENGIKUTI. LATIHAN DASAR ORGANISASI (LDO) ... Demikianlah pernyataan ini...
KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA
Jl. Jend. Sudirman No. 1365 KM 3 Komp.RSMH Palembang 30126 Telp. (0711) 373104E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM PoltekkesPlg
FORM PENDAFTARAN
LATIHAN DASAR ORGANISASI (LDO)
KELUARGA MAHASISWA POLTEKKES PALEMBANG
Nama : ..............................................................................................................................
Jurusan : ..............................................................................................................................
NIM : ..............................................................................................................................
Asal / Perwakilan Ormawa : .............................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*)
Agama : ..............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
................................................................................................................................
No. Hp / Telepon : ..............................................................................................................................
Demikianlah formulir ini saya isi dengan sebenar- benarnya untuk dapat dipertanggungjawabkan.
Palembang, Maret 2017
(............................................)
(*) coret yang tidak perlu
KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA
Jl. Jend. Sudirman No. 1365 KM 3 Komp.RSMH Palembang 30126 Telp. (0711) 373104
E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM PoltekkesPlg
SURAT PENYATAAN MENGIKUTI
LATIHAN DASAR ORGANISASI (LDO)
KELUARGA MAHASISWA POLTEKKES PALEMBANG
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .................................................................................................................
NIM : .................................................................................................................
Jurusan : .................................................................................................................
Asal / Perwakilan Ormawa : ................................................................................................................
Bersedia mengikuti Latihan Dasar Organisasi (LDO) Poltekkes Palembang selama dua hari (Sabtu-Minggu, 25-26 Maret 2017), dan bersedia mengikuti ketentuan, mematuhi tata tertib dan larangan selama kegiatan berlangsung.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipertanggungjawabkan.
Palembang, Maret 2017
(............................................)