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様 式 集
国土交通省中国地方整備局
11
【技術提案評価型ＷＴＯ】
申請書及び競争参加資格確認資料様式
22
【令和元年度様式】
（様式Ⅰ）
（用紙Ａ４）
競争参加資格確認申請書
支出負担行為担当官
令和 年 月 日
中国地方整備局 副局長（○○事務所長） 殿
住 所
商号又は名称
代 表 者 氏 名
担 当 部 署
担 当 者 氏 名
電 話 番 号
F A X 番 号
E - ｍ a i l
令和○年○月○日付けで公告のあった○○○○工事に係る競争参加資格について確認された
く、下記の書類を添えて申請する。
なお、予算決算及び会計令（昭和２２年勅令第１６５号）第７０条及び第７１条の規定に該
当する者でないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約する。
記
１ 入札説明書７．(4)① に定める同種の工事の施工実績を記載した書面２ 入札説明書７．(4)② に定める配置予定の技術者の資格等を記載した書面３ 入札説明書７．(4)③ に定める契約書の写し［契約書の写しの提出を求める場合のみ］４ 技術提案説明書４．に定める技術提案の有無を記載した書面５ 技術提案説明書４．に定める技術提案の内容を記載した書面
※適宜、必要事項を記載すること。
注 ） 局 長 等 の 承 諾 を 得 て 紙 入 札 方 式 と す る 場 合 は 、 申 請 書 に 返 信 用 封 筒 （ 表 に 申 請 者 の 住 所 及 び 商 号又 は 名 称 を 記 載 し 、 簡 易 書 留 料 金 分 を 加 え た 所 定 の 料 金 （ 円 ） に 相 当 す る 切 手 を 貼 っ た 長 ３号 封 筒 と す る 。 ） を 添 え て 提 出 す る こ と 。
33
【令和元年度様式】
（様式Ⅱ）
（用紙Ａ４）
同種の工事の施工実績
会社名は記載しないこと。
競 争 参 加 資 格
工
事
名
称
等
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○ 県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単 体 ／ Ｊ Ｖ （ 出 資 比 率 ○ ○ ％ 主 ・ 副 ）
請 負 工 事 成 績 点 ○ ○ 点 〔 注 ２ ： 参 照 〕
工
事
概
要
構 造 形 式
規 模 寸 法･ ○○○○
使 用 機 材 数 量･ ○○○○ ：（規格） ○隻（自社船・用船）
施 工 条 件 ○ ○ ○ ○
CORINS 登 録 の 有
無
有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
〔 注 ３ ： 参 照 〕
注 １ ） 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。注 ２ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ い ず れ も 港 湾 空 港 関 係 ） を 対 象
と す る 。注 ３ ） 工 事 実 績 情 報 シ ス テ ム （ CORINS ） に 登 録 さ れ て い る 工 事 実 績 デ ー タ の 写 し の 添 付 は 不 要 と する 。 但 し 、 登 録 さ れ て い る 工 事 で あ っ て も 、 登 録 デ ー タ で 必 要 な 全 て の 工 事 要 件 が 確 認 で き な い 場
合 に は 、 工 事 内 容 等 が 判 断 で き る 書 面 を 添 付 す る こ と 。
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【令和元年度様式】
（様式Ⅲ）
（用紙Ａ４）
主任（監理）技術者等の資格 工事経験･会社名は記載しないこと。
専任補助者の配置
（配置予定技術者が40 才以下の場
合、配置可）
配置する・配置しない
配置予定技術者の 従事役職 氏･名
〇〇技術者 〇〇 〇〇
工 事 の
経 験 の
概 要
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単体／ＪＶ（出資比率○○％ 主・副）
請 負 工 事 成 績 点 ○○点 〔注４：参照〕
工 事 概 要 記載内容については（様式Ⅱ）に準ずる
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者、担当技術者
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無 〔注
５：参照〕
法 令 に よ る 資 格 免 許･ 一級土木施工管理技士（取得年月日、登録番号）
監理技術者資格（取得年月日、登録番号及び登録会社）
監理技術者講習（修了年月日、修了証番号）
他工事との重複の有無 有 ・ 無
55
申請時
に お け
る 他工
事の 従
事状況
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者等
本 工 事 と 重 複 す る
場 合 の 対 応 措 置
〔注６：参照〕
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
注 １ ） 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。注 ２ ） 申 請 時 に お け る 他 工 事 の 従 事 状 況 は 、 従 事 し て い る す べ て の 工 事 に つ い て 、 本 工 事 を 落 札 し た
場 合 の 技 術 者 の 配 置 予 定 等 を 記 入 す る こ と 。注 ３ ） 監 理 技 術 者 資 格 者 証 に 登 録 さ れ て い る 所 属 会 社 と 、 申 請 時 の 所 属 会 社 が 変 更 と な っ て い る 場 合
は 、 保 険 証 等 の 写 し を 添 付 す る こ と 。注 ４ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ い ず れ も 港 湾 空 港 関 係 ） を 対 象
と す る 。注 ５ ） 工 事 実 績 情 報 シ ス テ ム （ CORINS ） に 登 録 さ れ て い る 工 事 実 績 デ ー タ の 写 し の 添 付 は 不 要 と す
る 。 但 し 、 登 録 さ れ て い る 工 事 で あ っ て も 、 登 録 デ ー タ で 必 要 な 全 て の 工 事 要 件 が 確 認 で き な い 場
合 に は 、 工 事 内 容 等 が 判 断 で き る 書 面 を 添 付 す る こ と 。注 ６ ） 本 工 事 と 重 複 す る 場 合 の 対 応 措 置 の 記 載 例 を 参 考 ま で に 示 す 。
① 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 工 事 は 竣 工 し て い る た め 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。② 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 現 在 従 事 し て い る 上 記 の 任 を 解 き 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。
注 ７ ） 申 請 す る 技 術 者 が 、 実 績 を 求 め る 対 象 期 間 に 産 休 育 休 を 取 得 し て い る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 に相 当 す る 期 間 を 対 象 期 間 に 加 え る こ と が で き る 。 産 休 育 休 の 期 間 を 加 え る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間が 確 認 で き る 資 料 を 添 付 す る こ と 。 資 料 が 添 付 さ れ な い 場 合 、 追 加 期 間 は 加 え な い 。
な お 、 対 象 期 間 の 考 え 方 に つ い て は 、 別 紙 － １ を 参 照 。
66
【令和元年度様式】
（様式Ⅳ）
（用紙Ａ４）
専任補助者の資格 工事経験･（専任補助者を配置する場合のみ添付）
会社名は記載しないこと。
配 置 予 定 専 任 補 助 者
の 氏 名
〇〇 〇〇
工事の
経験の
概要
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施工場所 ○○県○○市 （○○港・○○空港）
契約金額 ○○○，○○○，○○○円
受注形態等 単体／ＪＶ（出資比率○○％ 主・副）
請負工事成績点 ○○点 〔注４：参照〕
工事概要 記載内容については（様式Ⅱ）に準ずる
従事役職 現場代理人、主任技術者、監理技術者、担当技術者
CORINS 登 録 の
有 無
有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無 〔注
５：参照〕
法 令 に よ る 資 格 免 許･ 一級土木施工管理技士（取得年月日、登録番号）
監理技術者資格（取得年月日、登録番号及び登録会社）
監理技術者講習（修了年月日、修了証番号）
申請時
に お け
る 他工
他工事との重複の有
無
有 ・ 無
発注機関名
工事名称
77
事の 従
事状況
工期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
従事役職 現場代理人、主任技術者、監理技術者等
本 工 事 と 重 複 す る
場 合 の 対 応 措 置
〔注６：参照〕
CORINS 登 録 の
有 無
有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
注 １ ） 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。注 ２ ） 申 請 時 に お け る 他 工 事 の 従 事 状 況 は 、 従 事 し て い る す べ て の 工 事 に つ い て 、 本 工 事 を 落 札 し た
場 合 の 技 術 者 の 配 置 予 定 等 を 記 入 す る こ と 。注 ３ ） 監 理 技 術 者 資 格 者 証 に 登 録 さ れ て い る 所 属 会 社 と 、 申 請 時 の 所 属 会 社 が 変 更 と な っ て い る 場 合
は 、 保 険 証 等 の 写 し を 添 付 す る こ と 。注 ４ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ い ず れ も 港 湾 空 港 関 係 ） を 対 象
と す る 。注 ５ ） 工 事 実 績 情 報 シ ス テ ム （ CORINS ） に 登 録 さ れ て い る 工 事 実 績 デ ー タ の 写 し の 添 付 は 不 要 と す
る 。 但 し 、 登 録 さ れ て い る 工 事 で あ っ て も 、 登 録 デ ー タ で 必 要 な 全 て の 工 事 要 件 が 確 認 で き な い 場
合 に は 、 工 事 内 容 等 が 判 断 で き る 書 面 を 添 付 す る こ と 。注 ６ ） 本 工 事 と 重 複 す る 場 合 の 対 応 措 置 の 記 載 例 を 参 考 ま で に 示 す 。
① 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 工 事 は 竣 工 し て い る た め 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。② 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 現 在 従 事 し て い る 上 記 の 任 を 解 き 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。
注 ７ ） 申 請 す る 技 術 者 が 、 評 価 対 象 期 間 に 産 休 育 休 を 取 得 し て い る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 に 相 当 す る期 間 を 評 価 対 象 期 間 に 加 え る こ と が で き る 。 産 休 育 休 の 期 間 を 加 え る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 が 確認 で き る 資 料 を 添 付 す る こ と 。 資 料 が 添 付 さ れ な い 場 合 、 追 加 期 間 は 加 え な い 。
88
別紙－１
産前産後休業及び育児休業（産休育休）に相当する期間について
99
【産休育休期間に相当する対象期間の考え方】 ※１：対象期間の初日 対象項目同種工事の実績
【技 術提 案評 価型 （Ｗ ＴＯ以
外） 】
申請書及び競争参加資格確認資料様式
1010
【令和元年度様式】
（様式Ⅰ）
（用紙Ａ４）
競争参加資格確認申請書
（分任）支出負担行為担当官 令和 年 月
日
中国地方整備局 副局長（○○事務所長） 殿
住 所
商号又は名称
代 表 者 氏 名
担 当 部 署
担 当 者 氏 名
電 話 番 号
F A X 番 号
E - ｍ a i l
令和○年○月○日付けで公告のあった○○○○工事に係る競争参加資格について確認された
く、下記の書類を添えて申請する。
なお、予算決算及び会計令（昭和２２年勅令第１６５号）第７０条及び第７１条の規定に該
当する者でないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約する。
記
１ 入札説明書７．(3)① に定める同種の工事の施工実績を記載した書面２ 入札説明書７．(3)② に定める配置予定の技術者の資格等を記載した書面３ 入札説明書７．(3)③ に定める契約書の写し［契約書の写しの提出を求める場合のみ］４ 技術提案説明書４．に定める技術提案の有無を記載した書面５ 技術提案説明書４．に定める技術提案の内容を記載した書面６ 技術提案説明書４．に定める配置予定技術者の○○県内での施工実績（技術提案）を記載
した書面７ 技術提案説明書４．に定める継続教育学習【ＣＰＤ】（技術提案）を記載した書面８ 技術提案説明書４．に定める各種実績申請一覧表（技術提案）を記載した書面９ 技術提案説明書４．に定める工事に使用する作業船の申請（技術提案）を記載した書面
1111
※適宜、必要事項を記載すること。
注 ） 局 長 等 の 承 諾 を 得 て 紙 入 札 方 式 と す る 場 合 は 、 申 請 書 に 返 信 用 封 筒 （ 表 に 申 請 者 の 住 所 及 び 商 号又 は 名 称 を 記 載 し 、 簡 易 書 留 料 金 分 を 加 え た 所 定 の 料 金 （ 円 ） に 相 当 す る 切 手 を 貼 っ た 長 ３号 封 筒 と す る 。 ） を 添 え て 提 出 す る こ と 。
1212
【令和元年度様式】
（様式Ⅱ）
（用紙Ａ４）
同種の工事の施工実績
会社名は記載しないこと。
競 争 参 加 資 格
工
事
名
称
等
請負実績※ 注 ２ ） 参 照 元請け／一次下請け
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○ 県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単 体 ／ Ｊ Ｖ （ 出 資 比 率 ○ ○ ％ 主 ・ 副 ）
請 負 工 事 成 績 点 ○ ○ 点 〔 注 ４ ： 参 照 〕
工
事
概
要
構 造 形 式
規 模 寸 法･ ○○○○
使 用 機 材 数 量･ ○○○○ ：（規格） ○隻（自社船・用船）
施 工 条 件 ○ ○ ○ ○
CORINS 登 録 の 有
無
有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
〔 注 ５ ： 参 照 〕
注 １ ） 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。注 ２ ） 請 負 実 績 に 元 請 け 、 一 次 下 請 け 実 績 を 記 入 す る こ と 。
一 次 下 請 け の 同 種 の 工 事 実 績 を 競 争 参 加 資 格 と し て 申 請 す る 場 合 は 、 以 下 の す べ て を 満 足 す るこ と 。
1313
・ 企 業 の 同 種 工 事 の 施 工 実 績 と し て 、 中 国 地 方 整 備 局 （ 港 湾 空 港 関 係 ） の 発 注 工 事で 一 次 下 請 け の 企 業 と し て 施 工 し た 実 績 が あ る こ と 。・ 配 置 予 定 技 術 者 の 同 種 工 事 の 施 工 経 験 と し て 、 一 次 下 請 け の 主 任 技 術 者 と し て 配 置 さ れ た 実
績 が あ る こ と 。・ 一 次 下 請 け 実 績 の 工 事 に お い て 使 用 し た 主 作 業 船 と 競 争 参 加 資 格 に 記 載 し て い る 主 作 業 船 が
同 じ で あ る こ と 。・ 一 次 下 請 け 実 績 の 工 事 に お い て 自 社 保 有 又 は 共 同 保 有 の 主 作 業 船 を 使 用 し た こ と 。
注 ３ ） 一 次 下 請 け 実 績 の 場 合 は 、 以 下 の 資 料 を 添 付 す る こ と 。・ 下 請 け 実 績 が 確 認 で き る 資 料 と し て 、 施 工 体 制 台 帳 の 写 し 等 を 添 付 す る こ と 。・ 同 種 の 工 事 の 施 工 数 量 を 確 認 で き る 資 料 を 添 付 す る こ と 。・ 作 業 船 保 有 が 確 認 で き る 資 料 と し て 、 登 記 簿 、 海 上 保 険 証 券 、 納 税 証 明 書 等 を 添 付 す る こ と 。・ 作 業 船 使 用 実 績 が 確 認 で き る 資 料 と し て 、 同 種 工 事 の 施 工 計 画 書 等 を 添 付 す る こ と 。
注 ４ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ い ず れ も 港 湾 空 港 関 係 ） を 対 象と す る 。
注 ５ ） 工 事 実 績 情 報 シ ス テ ム （ CORINS ） に 登 録 さ れ て い る 工 事 実 績 デ ー タ の 写 し の 添 付 は 不 要 と する 。 但 し 、 登 録 さ れ て い る 工 事 で あ っ て も 、 登 録 デ ー タ で 必 要 な 全 て の 工 事 要 件 が 確 認 で き な い 場
合 に は 、 工 事 内 容 等 が 判 断 で き る 書 面 を 添 付 す る こ と 。
1414
【令和元年度様式】
（様式Ⅲ）
（用紙Ａ４）
主任（監理）技術者等の資格 工事経験･会社名は記載しないこと。
専任補助者の配置
（配置予定技術者が40 才以下の場
合、配置可）
配置する・配置しない
配置予定技術者の 従事役職 氏･名
〇〇技術者 〇〇 〇〇
工 事 の
経 験 の
概 要
注２）
請負実績※ 注 ５ ） 参 照 元請け／一次下請け
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単体／ＪＶ（出資比率○○％ 主・副）
請 負 工 事 成 績 点 ○○点 〔注７：参照〕
工 事 概 要 記載内容については（様式Ⅱ）に準ずる
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者、担当技術者
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
〔注８：参照〕
法 令 に よ る 資 格 免 許･ 一級土木施工管理技士（取得年月日、登録番号）
監理技術者資格（取得年月日、登録番号及び登録会社）
監理技術者講習（修了年月日、修了証番号）
1515
申請時
に お け
る 他工
事の 従
事状況
他工事との重複の有無 有 ・ 無
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者等
本 工 事 と 重 複 す る
場 合 の 対 応 措 置 〔注９：参照〕
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
注 １ ） 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。注 ２ ） 専 任 補 助 者 を 配 置 す る 場 合 に お け る 主 任 技 術 者 又 は 監 理 技 術 者 は 、 同 種 工 事 の 経 験 は 不 要 の た
め 記 載 し な く て よ い 。注 ３ ） 申 請 時 に お け る 他 工 事 の 従 事 状 況 は 、 従 事 し て い る す べ て の 工 事 に つ い て 、 本 工 事 を 落 札 し た
場 合 の 技 術 者 の 配 置 予 定 等 を 記 入 す る こ と 。注 ４ ） 監 理 技 術 者 資 格 者 証 に 登 録 さ れ て い る 所 属 会 社 と 、 申 請 時 の 所 属 会 社 が 変 更 と な っ て い る 場 合
は 、 保 険 証 等 の 写 し を 添 付 す る こ と 。注 ５ ） 請 負 実 績 に 元 請 け 、 一 次 下 請 け 実 績 を 記 入 す る こ と 。
一 次 下 請 け の 同 種 の 工 事 実 績 を 競 争 参 加 資 格 と し て 申 請 す る 場 合 は 、 以 下 の す べ て を 満 足 す るこ と 。
・ 企 業 の 同 種 工 事 の 施 工 実 績 と し て 、 中 国 地 方 整 備 局 （ 港 湾 空 港 関 係 ） の 発 注 工 事で 一 次 下 請 け の 企 業 と し て 施 工 し た 実 績 が あ る こ と 。・ 配 置 予 定 技 術 者 の 同 種 工 事 の 施 工 経 験 と し て 、 一 次 下 請 け の 主 任 技 術 者 と し て 配 置 さ れ た 実
績 が あ る こ と 。・ 一 次 下 請 け 実 績 の 工 事 に お い て 使 用 し た 主 作 業 船 と 競 争 参 加 資 格 に 記 載 し て い る 主 作 業 船 が
同 じ で あ る こ と 。・ 一 次 下 請 け 実 績 の 工 事 に お い て 自 社 保 有 又 は 共 同 保 有 の 主 作 業 船 を 使 用 し た こ と 。
注 ６ ） 一 次 下 請 け 実 績 の 場 合 は 、 以 下 の 資 料 を 添 付 す る こ と 。・ 下 請 け 実 績 が 確 認 で き る 資 料 と し て 、 施 工 体 制 台 帳 の 写 し 等 を 添 付 す る こ と 。・ 作 業 船 保 有 が 確 認 で き る 資 料 と し て 、 登 記 簿 、 海 上 保 険 証 券 、 納 税 証 明 書 等 を 添 付 す る こ と 。・ 作 業 船 使 用 実 績 が 確 認 で き る 資 料 と し て 、 同 種 工 事 の 施 工 計 画 書 等 を 添 付 す る こ と 。
注 ７ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ い ず れ も 港 湾 空 港 関 係 ） を 対 象と す る 。
注 ８ ） 工 事 実 績 情 報 シ ス テ ム （ CORINS ） に 登 録 さ れ て い る 工 事 実 績 デ ー タ の 写 し の 添 付 は 不 要 と する 。 但 し 、 登 録 さ れ て い る 工 事 で あ っ て も 、 登 録 デ ー タ で 必 要 な 全 て の 工 事 要 件 が 確 認 で き な い 場合 に は 、 工 事 内 容 等 が 判 断 で き る 書 面 を 添 付 す る こ と 。
1616
注 ９ ） 本 工 事 と 重 複 す る 場 合 の 対 応 措 置 の 記 載 例 を 参 考 ま で に 示 す 。 ① 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 工 事 は 竣 工 し て い る た め 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。 ② 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 現 在 従 事 し て い る 上 記 の 任 を 解 き 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。注 １ ０ ） 申 請 す る 技 術 者 が 、 評 価 対 象 期 間 に 産 休 育 休 を 取 得 し て い る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 に 相 当 す
る 期 間 を 評 価 対 象 期 間 に 加 え る こ と が で き る 。 産 休 育 休 の 期 間 を 加 え る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 が確 認 で き る 資 料 を 添 付 す る こ と 。 資 料 が 添 付 さ れ な い 場 合 、 追 加 期 間 は 加 え な い
1717
【令和元年度様式】
（様式Ⅳ）
（用紙Ａ４）
専任補助者の資格 工事経験･（専 任 補 助 者 を 配 置 す る 場 合 の み 添 付 ）
会社名は記載しないこと。
配 置 予 定 専 任 補 助 者
の 氏 名
〇〇 〇〇
工 事 の
経 験 の
概 要
請負実績※ 注 ４ ） 参 照 元請け／一次下請け
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単体／ＪＶ（出資比率○○％ 主・副）
請 負 工 事 成 績 点 ○○点 〔注６：参照〕
工 事 概 要 記載内容については（様式Ⅱ）に準ずる
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者、担当技術者
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
〔注７：参照〕
法 令 に よ る 資 格 免 許･ 一級土木施工管理技士（取得年月日、登録番号）
監理技術者資格（取得年月日、登録番号及び登録会社）
監理技術者講習（修了年月日、修了証番号）
申請時
に お け
る 他工
他工事との重複の有無 有 ・ 無
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
1818
事の 従
事状況
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者等
本 工 事 と 重 複 す る
場 合 の 対 応 措 置
〔注８：参照〕
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
注 １ ） 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。注 ２ ） 申 請 時 に お け る 他 工 事 の 従 事 状 況 は 、 従 事 し て い る す べ て の 工 事 に つ い て 、 本 工 事 を 落 札 し た
場 合 の 技 術 者 の 配 置 予 定 等 を 記 入 す る こ と 。注 ３ ） 監 理 技 術 者 資 格 者 証 に 登 録 さ れ て い る 所 属 会 社 と 、 申 請 時 の 所 属 会 社 が 変 更 と な っ て い る 場 合
は 、 保 険 証 等 の 写 し を 添 付 す る こ と 。注 ４ ） 請 負 実 績 に 元 請 け 、 一 次 下 請 け 実 績 を 記 入 す る こ と 。
一次下請けの同種の工事実績を競争参加資格として申請する場合は、以下のすべてを満足すること。・企業の同種工事の施工実績として、中国地方整備局（港湾空港関係）の発注工事で一次下請けの企業として施
工した実績があること。・配置予定技術者の同種工事の施工経験として、一次下請けの主任技術者として配置された実績があること。・一次下請け実績の工事において使用した主作業船と競争参加資格に記載している主作業船が同じであること。・一次下請け実績の工事において自社保有又は共同保有の主作業船を使用したこと。
注 ５ ） 一 次 下 請 け 実 績 の 場 合 は 、 以 下 の 資 料 を 添 付 す る こ と 。
・下請け実績が確認できる資料として、施工体制台帳の写し等を添付すること。・作業船保有が確認できる資料として、登記簿、海上保険証券、納税証明書等を添付すること。・作業船使用実績が確認できる資料として、同種工事の施工計画書等を添付すること。
注６）工事成績は、全地方整備局、北海道開発局、沖縄総合事務局（いずれも港湾空港関係）を対象とする。注 ７ ） 工 事 実 績 情 報 シ ス テ ム （ CORINS ） に 登 録 さ れ て い る 工 事 実 績 デ ー タ の 写 し の 添 付 は 不 要 と する 。 但 し 、 登 録 さ れ て い る 工 事 で あ っ て も 、 登 録 デ ー タ で 必 要 な 全 て の 工 事 要 件 が 確 認 で き な い 場
合 に は 、 工 事 内 容 等 が 判 断 で き る 書 面 を 添 付 す る こ と 。注 ８ ） 本 工 事 と 重 複 す る 場 合 の 対 応 措 置 の 記 載 例 を 参 考 ま で に 示 す 。 ① 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 工 事 は 竣 工 し て い る た め 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。 ② 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 現 在 従 事 し て い る 上 記 の 任 を 解 き 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。注 ９ ） 申 請 す る 技 術 者 が 、 評 価 対 象 期 間 に 産 休 育 休 を 取 得 し て い る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 に 相 当 す る期 間 を 評 価 対 象 期 間 に 加 え る こ と が で き る 。 産 休 育 休 の 期 間 を 加 え る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 が 確 認 でき る 資 料 を 添 付 す る こ と 。 資 料 が 添 付 さ れ な い 場 合 、 追 加 期 間 は 加 え な い 。
1919
【技術提案評価型】
技術提案様式
2020
【令和元年度様式】
（様式－１）
技 術 提 案 の 有 無会社名は記載しないこと。
< 技術提案の有無>
参加条件 いずれかに○印を付ける
技術提案の有無
( 技術提案と標準案の
併願は認めない。)
１．技術提案で入札参加を希望する。
２．標準案で入札参加を希望する。
・技術提案で入札参加を希望する場合については、様式－２～６に記述する。
注１）本様式は、技術提案の有無に関わらず必ず提出すること。
注２）本様式の提出がない場合は、標準案での入札希望として取り扱う。
2121
【令和元年度様式】
（様式－２）
技 術 提 案 の 内 容 会 社 名 は 記 載 し な い こ と 。
指定テーマ ●● に関する技術提案
技術提案項目 １．○○・・
◇ 提案内容
◇標準案との相違点
◇ 実現性のある技術提案について有効性（効果）・具体性の解説
※ 様式は、文字サイズ10.5 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ 以上、行数45行/ ﾍ ﾟ ｰ ｼ ﾞ 以内、
文字数40字/ 行以内（半角文字も１文字）で作成すること。
ただし、上記の様式内に記載している定型文は、行数、文字数の対象外。
また、工業所有権等の排他的権利に係わる事項、提案内容の公表に係わる所見等
を記述すること。
注 １ ） 様 式 は １ 提 案毎に Ａ ４版１枚と す る 。注 ２ ） 様 式 は 、文字サイズ10.5 以上、 行 数ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ 45 行 / 以内 、文字数ﾍ ﾟ ｰ ｼ ﾞ 40 字 / 行以内 で作成 す る こ と 。 ただし 、 様 式 に図・ 表 等 を 添 付 す る 場 合 は 、 添 付範囲分 の 行 数 ・文字数 を上記より減らす こ と 。 な お 、 添 付 す る図・ 表 等 の文字サイズは 規 定 し な い 。注 ３ ） 技 術 提 案 項目数 は 、 発 注 者 が 求 め る指定テーマに対し て ３ 提 案 と す る 。 提 案 す る 材 料 、 施 工 方法 等 を 記述す る
こ と 。 な お 、 評 価 に つ い て は 下 記 による 。 (a) １ つ の 技 術 提 案 項目に複数 の 技 術 提 案 が 記述さ れ て い る と 判 断 し た 場 合 、 1 つ の 技 術 提 案 とカウントし 、複数
の 技 術 提 案 の 中 の 最も加 点 評 価 の低い 技 術 提 案 の 評 価結果と す る 。 (b) 技 術 提 案 項目に つ い て 、各事 項 （「提 案 内 容」、「標準案 と の 相 違 点」、「実現性の あ る 技術 提 案 に つ い て 有
効性（効果） ・具体性の解説」） の 明 確 な 記述が な い 場 合 、その 技 術 提 案 は 加 点 評 価 し な い 又は 加 点 評 価 を 下げ
る こ と が あ る 。注 ４ ） 提 案 内 容 ： 提 案 内 容 を 実 施 す る に あ たり、 必 要 な 工 法 、 技 術 、 機械及 び 施 工管理等 に つ い て詳細に 記述す る こ
と 。 な お 、 必 要 に応じて 、 構 造図や説 明 用図表 等 を 添 付 し 、 得られ る効果等 を客観的に証明 す るよう努め る こ と 。 また 、 工業所 有権等 の排他的権利に 係わる 事 項 、 提 案 内 容 の 公 表 に 係わる 所見等 を 記述す る こと 。
2222
注 ５ ） 工 事目的物の変更を伴う提 案 に つ い て は 、 技 術 提 案 と し て 認 め な い 。 また 、 必 要 な 施 工 方 法 等 の変更に起因し て設計図書 の一部変更を伴う場 合 は こ の 限りで は な い 。 な お 、変更箇所 に つ い て 、標準案 と 同 等以上の性能・ 機能を 有 す る こ と が 確 認 で き るよう記述す る こ と と し 、
こ の 記述が な い 場 合 は 技 術 提 案 と し て 認 め な い 。注 ６ ） 提 案 内 容 の 記述に あ た っ て は 、「必 要 に応じて ・ ・ ・」、「状況に応じて ・ ・ ・」などの曖昧な 表現は避け 、
可能な 限り具体的に 記述す る こ と 。注 ７ ）標準案 と の 相 違 点 ：標準案 と の 相 違 点 に つ い て 記述す る こ と 。注８） 実現性の あ る 技 術 提 案 に つ い て 有効性（効果） ・具体性の解説 ： 有効性を 示 す文字範囲を「文字囲」、具体性
を 示 す文字範囲を「アンダーライン（波線）」で各々１ 提 案 に つ き １箇所 明 示 す る こ と 。 （ 有効性（効果） ・
具体性の 明 示箇所 は重複し ても構わな い 。 ） また 、 技 術 提 案 の 実現性（ 実 績 ・履行 確 認 方 法 等 ） に つ い て 記述す る こ と 。注９）新技 術 ・新工 法 を 使 用 す る 場 合 は 、本文中 にＮＥＴＩＳ番 号 、 港湾関連民間技 術 認 定 番 号 等 を記述す る こ と 。 （他社開発 の新技 術 ・新工 法 を 使 用も可。 ）注 10 ） 技 術 提 案 は 、現地 施 工時に齟齬が生じな いよう、 事前に 配 置 予 定 技 術 者 と 内 容 に つ い て 確 認のうえ 、作成 す る
こ と 。
2323
【令和元年度様式】
（様式－３）
配 置 予 定 技 術 者 の ○ ○ 県 内 で の 施 工 実 績 （ 技 術 提案 ）
（専任補助者を配置する場合は、専任補助者の実績を記載すること）
会社名は記載しないこと。
配置予定技術者の 従事役職 氏･名
（配 置 予 定 専 任 補 助 者
の 従 事 役 職 氏･ 名）
〇〇技術者 〇〇 〇〇
工 事 の
経 験 の
概要
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期
平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所
○○県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額
○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等
単体／ＪＶ（出資比率○○％ 主・副）
工 事 概 要 記載内容については（様式Ⅱ）に準ずる
従 事 役 職
現場代理人、主任技術者、監理技術者等
CORINS 登 録 の 有 無
- 2451 -
有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無〔注
４：参照〕
注 １ ） 施 工 実 績 は 、 元 請 と し て の 公 共 工 事 （ 自 治 体 含 む 、 Ｃ Ｏ Ｒ Ｉ Ｎ Ｓ 登 録 工 事 を 対 象 ） ま た は 民 間工 事 （ 1,000 万 円 以 上 ） を 対 象 と す る 。 な お 、 港 湾 関 係 工 事 か 否 か は 問 わ な い 。
注 ２ ） 複 数 の 実 績 を 提 出 す る 場 合 は 、 提 出 す る 実 績 毎 に 本 様 式 を 作 成 し 、 提 出 す る こ と 。注 ３ ） Ｃ Ｏ Ｒ Ｉ Ｎ Ｓ が 無 い 場 合 は 、 契 約 書 や 特 記 仕 様 書 等 、 元 請 け と し て の 当 該 県 内 で の 実 績 及 び 従
事 役 職 が 確 認 で き る 資 料 を 提 出 す る こ と 。注 ４ ） 工 事 実 績 情 報 シ ス テ ム （ Ｃ Ｏ Ｒ Ｉ Ｎ Ｓ ） に 登 録 さ れ て い る 工 事 実 績 デ ー タ の 写 し の 添 付 は 不 要と す る 。
- 2551 -
【令和元年度様式】
（様式－４）
継続教育学習【ＣＰＤ】 （ 技 術 提 案 ）（専任補助者を配置する場合は、専任補助者の実績を記載すること）
配置予定技術者 名（配置予定専任補助者名）：
<継続教育学習の有無>
名 称 CPD 評 価対象団体 取得 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) 申 請対象評 価 点 1.0 評 価 点 0.5
継続教育学習
( 一社 ) 全国 土木施 工管理技士会連合 会
150 ﾕ ﾆ ｯ ﾄ /5 年 75 ﾕ ﾆ ｯ ﾄ /5年
( 公 社 ) 日本技 術士会 250CPD 時間 /5 年 125CPD 時間 /5年
( 公 社 ) 地盤工学会 250 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ /5年
125 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ/5 年
( 公 社 ) 土木学会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年( 公 社 ) 空気調和 ・衛生工学会 250 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ /5
年125 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ
/5 年( 一社 ) 建設コンサルタンツ協会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年( 一社 ) 日本環境アセスメント協会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年( 公 社 ) 日本造園学会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年( 公 社 ) 日本都市 計画学会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年( 公 社 ) 農業農村工学会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年( 公 社 ) 日本建築士会連合 会 60 単位 /5 年 30 単位 /5 年( 一社 ) 全国 地質調査業協会連合 会 250CPD 時間 /5 年 125CPD 時間 /5
年( 一社 ) 森林・ 自然環境技 術 者教育会
100 時間 /5 年 50 時間 /5 年
( 一社 ) 全国上下水道コンサルタント協会
250 単位 /5 年 125 単位 /5 年
( 一社 ) 全国測量設計業協会連合 会 100 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ /5年
50 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ/5 年
注１）継続教育学習の申請は、上記のいづれかのCPD 評価対象団体を対象に申請するものとし、
複数の申請は認めない。また、評価点毎に設定した取得ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) を満足した
場合を評価するものとする。
注２）申請する場合は、上表「申請対象」の欄に取得ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) を記載すること。
注３）取得ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) の対象は、審査基準日（確認資料の提出期限日）を基準として
過去５年間とする。
注４）申請する技術者が、評価対象期間に産休育休を取得している場合は、産休育休期間に相当す
る期間を評価対象期間に加えることができる。産休育休の期間を加える場合は、産休育休期
- 2651 -
間が確認できる資料を添付すること。ただし、資料が添付されない場合、追加期間は加えな
い。
<継続教育学習証明書等>
※継続教育学習の取得ポイントが無い又は評価基準に満たない場合は、本様式に該当無し と
記載して提出すること。
注１）申請する場合は、該当する継続学習において、確認できる取得ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) の証
明書等を添付すること。
【令和元年度様式】
（様式－５）
各種 実 績 申 請一覧表 （ 技 術 提 案 ）
会社名は記載しないこと。
各種表彰等の実績 実績申請（実績がない場合は、実績無しと記載）
①
中国地方整備局管内（港湾空港関係）
の当該工種の優良工事表彰または安全
管理優良請負者表彰
[ 過去５年間( 平成○～○年度)]
※令和元年7 月31 日までに公告する
案件：H26d ～H30d
令和元年8 月1 日以降に公告する案
件：H27d ～R1d
注1) 、注2) 、注3)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を記載）
表彰年度：平成○○年
表彰名称：○○表彰（局長表彰又は事務所長表彰）
表彰工事：○○港○○地区○○工事
- 2751 -
②
中国地方整備局管内（港湾空港関係）
の当該工種の優秀建設技術者（工事）
表彰または安全管理優良技術者表彰
[ 配置予定技術者としての申請がある
場合に限る] （専任補助者を配置する
場合は、専任補助者の受賞実績）
[ 過去５年間( 平成○～○年度)]
※令和元年7 月31 日までに公告する
案件：H26d ～H30d
令和元年8 月1 日以降に公告する案
件：H27d ～R1d
注1) 、注2) 、注3) 、注4)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を記載）
表彰年度：平成○○年
表彰名称：○○表彰（局長表彰又は事務所長表彰）
被表彰者名：
表彰工事：○○港○○地区○○工事
③
工事成績優秀企業認定制度の表彰
［ 制度］（港湾ｺ ﾞ ｰ ﾙ ﾄ ﾞ ｶ ｰ ﾄ ﾞ空港関係）
[ 過去２年間( 平成○・○年度)]
※令和元年7 月31 日までに公告する
案件：H29d ・H30d
令和元年8 月1 日以降に公告する
案件：H30d ・R1d
注2) 、注5)
表彰年度：平成○○年
④ 配置予定技術者の資格の取得状況（専
任補助者を配置する場合は、専任補助
者の取得状況）
注6 ）、注7 ）、注8)
指定する資格の取得の有無
：有り、無し
⑤ 令和元年度の災害協定の締結（地元元
請負者又は地元1 次下請企業）
注9) 、注10)
中国地方整備局（港湾空港関係）と令和元年度に有効
な災害協定締結の有無：有り、無し
⑥平成 28 年度以降、公告日までに中国地方整備局長から災害対策関係功労者表彰（港湾空港関係）
表彰年度：平成○○年
- 2851 -
注 11)
⑦ 平成27 年度に完了した中国地方整備
局管内（港湾空港関係）の当該工種の
専任補助者としての実績
注12)
工事件名：
技術者名：
工事成績評定点：
注 1）当該工種には港湾５工種（空港等土木工事、港湾土木工事、港湾等しゅんせつ工事、空港等舗装工事又は港湾等鋼構造物工
事）を記載すること。 注 2）表彰状等（証明する資料）の写しをそれぞれ添付すること。 注 3）中国地方整備局ＨＰに公表されている「国土交通功労者」の表彰の授与を受けた企業又は技術者を対象とする。 注 4）申請する技術者が、表彰対象期間に産休育休を取得している場合は、産休育休期間に相当する 期間を表彰対象期間に加え
ることができる。産休育休の期間を加える場合は、産休育休期間が 確認できる資料を添付すること。資料が添付されない場合、追加期間は加えない。
注 5）中国地方整備局（港湾空港関係）の発注工事における表彰であること。 注 6）認定証明書等（証明する資料）の写しを添付すること。 注 7）入札説明書 5.競争参加資格(6)に記載している当該工事に配置できる主任（監理）技術者の資格として、申請した資格は除く。
（評価の対象外） 注 8）指定する資格とは、以下とする。【※各工事内容毎に関連のある資格を設定すること。】 ①海上工事施工管理技術者（Ⅰ類：浚渫） ②海上工事施工管理技術者（Ⅱ類：コンクリート構造物） ③海上工事施工管理技術者（Ⅲ類：鋼構造物） ④空港工事施工管理技術者 ⑤空港土木施設点検評価技士 ⑥海洋・港湾構造物維持管理士 ⑦海洋・港湾構造物維持設計士 ⑧舗装施工管理技術者 ⑨１級建築士、１級建築施工管理技士 ⑩港湾海洋調査士 ⑪地質調査技士 注 9）「地元企業」とは、○○県内に本社又は本店が存在する企業とする。 注 10）災害協定は、中国地方整備局（本局（港湾空港関係）、港湾事務所、港湾・空港整備事務所）との災害時の応急対策業務
に関する協定（競争参加者が加盟する団体との協定も有効）を対象と し、協定書の写しを添付すること。 ただし、申請書及び資料等の提出期限日における当該協定の有効性を明確に証明できなければ、協定書の写しの他に、年度
更新における通知文及び依頼文等の写しも併せて添付すること。 なお、地元 1次下請企業の災害協定の締結で申請する場合は、協定書の写しの提出は求めない。 注 11) 中国地方整備局（港湾空港関係）と締結した災害協定に基づく活動実績又は中国地方整備局（港湾空港関係）からの要請
に基づく活動実績により、中国地方整備局長から表彰された「災害対策関係功労者表彰（港湾空港関係）」の実績を対象とし、表彰状の写しを添付すること。
注 12）工事成績評定通知書の写しを添付すること。
- 2951 -
【令和元年度様式】
（様式－５）
各種 実 績 申 請一覧表 （ 技 術 提 案 ）
会社名は記載しないこと。
各種表彰等の実績 実績申請（実績がない場合は、実績無しと記載）
①
中国地方整備局管内（港湾空港関係）
の当該工種の優良工事表彰または安全
管理優良請負者表彰
[ 過去５年間( 平成○～○年度)]
※令和元年7 月31 日までに公告する
案件：H26d ～H30d
令和元年8 月1 日以降に公告する案
件：H27d ～R1d
注1) 、注2) 、注3)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を記載）
表彰年度：平成○○年
表彰名称：○○表彰（局長表彰又は事務所長表彰）
表彰工事：○○港○○地区○○工事
②
中国地方整備局管内（港湾空港関係）
の当該工種の優秀建設技術者（工事）
表彰または安全管理優良技術者表彰
[ 配置予定技術者としての申請がある
場合に限る] （専任補助者を配置する
場合は、専任補助者の受賞実績）
[ 過去５年間( 平成○～○年度)]
※令和元年7 月31 日までに公告する
案件：H26d ～H30d
令和元年8 月1 日以降に公告する案
件：H27d ～R1d
注1) 、注2) 、注3) 、注4)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を記載）
表彰年度：平成○○年
表彰名称：○○表彰（局長表彰又は事務所長表彰）
被表彰者名：
表彰工事：○○港○○地区○○工事
③
工事成績優秀企業認定制度の表彰
［ 制度］（港湾ｺ ﾞ ｰ ﾙ ﾄ ﾞ ｶ ｰ ﾄ ﾞ表彰年度：平成○○年
技術提案評価型 S 型（作業船無し）
- 3051 -
空港関係）
[ 過去２年間( 平成○・○年度)]
※令和元年7 月31 日までに公告する
案件：H29d ・H30d
令和元年8 月1 日以降に公告する案
件：H30d ・R1d
注2) 、注5)
④ 配置予定技術者の資格の取得状況（専
任補助者を配置する場合は、専任補助
者の取得状況）
注6 ）、注7 ）、注8)
指定する資格の取得の有無
：有り、無し
⑤ 令和元年度の災害協定の締結（地元元
請負者又は地元1 次下請企業）
注9) 、注10)
中国地方整備局（港湾空港関係）と令和元年度に有効
な災害協定締結の有無：有り、無し
⑥ 作業船の保有状況（地元元請負者又は
地元1 次下請企業）
注9) 、注11) 、注12)
災害時に活用可能な作業船の自社保有（共同保有）の
有無：有り、無し
作業船の種類：
⑦ 平成 28 年度以降、公告日までに中国地方整備局長から災害対策関係功労者表彰（港湾空港関係）注 13)
表彰年度：平成○○年
⑧ 平成27 年度に完了した中国地方整備
局管内（港湾空港関係）の当該工種の
専任補助者としての実績
注14)
工事件名：
技術者名：
工事成績評定点：
注 1）当該工種には港湾５工種（空港等土木工事、港湾土木工事、港湾等しゅんせつ工事、空港等舗装工事又は港湾等鋼構造物工事） を記載すること。 注 2）表彰状等（証明する資料）の写しをそれぞれ添付すること。 注 3）中国地方整備局ＨＰに公表されている「国土交通功労者」の表彰の授与を受けた企業又は技術者を対象とする。 注 4）申請する技術者が、表彰対象期間に産休育休を取得している場合は、産休育休期間に相当する期間を表彰対象期間に加える
ことができる。産休育休の期間を加える場合は、産休育休期間が 確認できる資料を添付すること。資料が添付されない場合、追加期間は加えない。
注 5）中国地方整備局（港湾空港関係）の発注工事における表彰であること。 注 6）入札説明書 ５．競争参加資格 (6)に記載している当該工事に配置できる主任（監理）技術者の資格として、申請した資
格は除く。（評価の対象外） 注 7）認定証明書等（証明する資料）の写しを添付すること。 注 8）指定する資格とは、以下とする。【※各工事内容毎に関連のある資格を設定すること。】 ①海上工事施工管理技術者（Ⅰ類：浚渫） ②海上工事施工管理技術者（Ⅱ類：コンクリート構造物） ③海上工事施工管理技術者（Ⅲ類：鋼構造物）
- 3151 -
④空港工事施工管理技術者 ⑤空港土木施設点検評価技士 ⑥海洋・港湾構造物維持管理士 ⑦海洋・港湾構造物維持設計士 ⑧舗装施工管理技術者 ⑨１級建築士、１級建築施工管理技士 ⑩港湾海洋調査士 ⑪地質調査技士 注 9）「地元企業」とは、○○県内に本社又は本店が存在する企業とする。 注 10）災害協定は、中国地方整備局（本局（港湾空港関係）、港湾事務所、港湾・空港整備事務所）との災害時の応急対策業務
に関する協定（競争参加者が加盟する団体との協定も有効）を対象とし、協定書の写しを添付すること。 ただし、申請書及び資料等の提出期限日における当該協定の有効性を明確に証明できなければ、協定書の写しの他に、年度
更新における通知文及び依頼文等の写しも併せて添付すること。 なお、地元 1次下請企業の災害協定の締結で申請する場合は、協定書の写しの提出は求めない。 注 11）災害時に活用可能な作業船とは、「浚渫船」「起重機船（クレーン付台船含む）」「杭打船」「コンクリートミキサー
船」「地盤改良船」「ケーソン製作用台船」「揚土船」「引船（押船含む）」「交通船」「土運船」「揚錨船」「台船」「ガット船（ガットバージ含む）」「潜水士船」とし、自社保有又は共同保有が確認できる資料の写しを添付すること。（船舶検査証書、海上保険証券等）
なお、地元 1次下請企業による保有で申請する場合は、添付資料の提出は求めない。 注 12）リース契約船、傭船は除く。 注 13) 中国地方整備局（港湾空港関係）と締結した災害協定に基づく活動実績又は中国地方整備局（港湾空港関係）からの要請
に基づく活動実績により、中国地方整備局長から表彰された「災害対策関係功労者表彰（港湾空港関係）」の実績を対象とし、表彰状の写しを添付すること。
注 14）工事成績評定通知書の写しを添付すること。
- 3251 -
【令和元年度様式】
（様式－５）
各種 実 績 申 請一覧表 （ 技 術 提 案 ）
会社名は記載しないこと。
各種表彰等の実績 実績申請（実績がない場合は、実績無しと記載）
①
元請負者職員（主任（監理）技術者以
外）又は、下請け協力企業職員におい
て指定する種類の登録基幹技能者及び
建設マスターの配置
注1)
登 録 基 幹 技 能 者 の 配 置 の 有 無 ： 有 り （ ○ 名 ） 、 無
し
建設マスターの配置の有無：有り（○名）、無し
② 配置予定技術者の資格の取得状況（専
任補助者を配置する場合は、専任補助
者の取得状況）
注2 ）、注3 ）、注4)
指定する資格の取得の有無
：有り、無し
③ 令和元年度の災害協定の締結（地元元
請負者又は地元1 次下請企業）
注5) 、注6)
中国地方整備局（港湾空港関係）と令和元年度に有効
な災害協定締結の有無：有り、無し
④ 作業船の保有状況（地元元請負者又は
地元1 次下請企業）
注5) 、注7) 、注8)
災害時に活用可能な作業船の自社保有（共同保有）の
有無：有り、無し
作業船の種類：
⑤ 平成 28 年度以降、公告日までに中国地方整備局長から災害対策関係功労者表彰（港湾空港関係）注 9)
表彰年度：平成○○年
注 1）登録基幹技能者及び建設マスターの種類に該当する本工事内容の工種を実施する期間に配置できる者を評価の対 象とする。注 2）入札説明書 ５．競争参加資格 (6)に記載している当該工事に配置できる主任（監理）技術者の資格として、申請した資格
は除く。（評価の対象外）注 3）認定証明書等（証明する資料）の写しを添付すること。注 4）指定する資格とは、以下とする。【※各工事内容毎に関連のある資格を設定すること。】 ①海上工事施工管理技術者（Ⅰ類：浚渫） ②海上工事施工管理技術者（Ⅱ類：コンクリート構造物） ③海上工事施工管理技術者（Ⅲ類：鋼構造物） ④空港工事施工管理技術者 ⑤空港土木施設点検評価技士 ⑥海洋・港湾構造物維持管理士
技術提案評価型 S 型（チャレンジ型）
- 3351 -
⑦海洋・港湾構造物維持設計士 ⑧舗装施工管理技術者 ⑨１級建築士、１級建築施工管理技士 ⑩港湾海洋調査士 ⑪地質調査技士注 5）「地元企業」とは、○○県内に本社又は本店が存在する企業とする。注 6）災害協定は、中国地方整備局（本局（港湾空港関係）、港湾事務所、港湾・空港整備事務所）との災害時の応急対策業務に
関する協定（競争参加者が加盟する団体との協定も有効）を対象とし、協定書の写しを添付すること。 ただし、申請書及び資料等の提出期限日における当該協定の有効性を明確に証明できなければ、協定書の写しの他に、年度
更新における通知及び依頼文等の写しも併せて添付すること。 なお、地元 1次下請企業の災害協定の締結で申請する場合は、協定書の写しの提出は求めない。 注 7）災害時に活用可能な作業船とは、「浚渫船」「起重機船（クレーン付台船含む）」「杭打船」「コンクリートミキサー船」
「地盤改良船」「ケーソン製作用台船」「揚土船」「引船（押船含む）」「交通船」「土運船」「揚錨船」「台船」「ガット船（ガットバージ含む）」「潜水士船」とし、自社保有又は共同保有が確認できる資料の写しを添付すること。（船舶検査証書、海上保険証券等）
なお、地元 1次下請企業による保有で申請する場合は、添付資料の提出は求めない。 注 8）リース契約船、傭船は除く。
- 3451 -
注 9) 中国地方整備局（港湾空港関係）と締結した災害協定に基づく活動実績又は中国地方整備局（港湾空港関係）からの要請に基づく活動実績により、中国地方整備局長から表彰された「災害対策関係功労者表彰（港湾空港関係）」の実績を対象とし、表彰状の写しを添付すること。
- 3551 -
【令和元年度様式】
（様式－５）
各種 実 績 申 請一覧表 （ 技 術 提 案 ）
会社名は記載しないこと。
各種表彰等の実績 実績申請（実績がない場合は、実績無しと記載）
①
中国地方整備局管内（港湾空港関係）
の当該工種の優良工事表彰または安全
管理優良請負者表彰
[ 過去５年間( 平成○～○年度)]
※令和元年7 月31 日までに公告する
案件：H26d ～H30d
令和元年8 月1 日以降に公告する案
件：H27d ～R1d
注1) 、注2) 、注3)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を記載）
表彰年度：平成○○年
表彰名称：○○表彰（局長表彰又は事務所長表彰）
表彰工事：○○港○○地区○○工事
②
中国地方整備局管内（港湾空港関係）
の当該工種の優秀建設技術者（工事）
表彰または安全管理優良技術者表彰
[ 配置予定技術者としての申請がある
場合に限る] （専任補助者を配置する
場合は、専任補助者の受賞実績）
[ 過去５年間( 平成○～○年度)]
※令和元年7 月31 日までに公告する
案件：H26d ～H30d
令和元年8 月1 日以降に公告する案
件：H27d ～R1d
注1) 、注2) 、注3) 、注4)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を記載）
表彰年度：平成○○年
表彰名称：○○表彰（局長表彰又は事務所長表彰）
被表彰者名：
表彰工事：○○港○○地区○○工事
③
工事成績優秀企業認定制度の表彰
［ 制度］（港湾ｺ ﾞ ｰ ﾙ ﾄ ﾞ ｶ ｰ ﾄ ﾞ表彰年度：平成○○年
技術提案評価型 S 型（地域貢献等追加（作業船使用有り））
- 3651 -
空港関係）
[ 過去２年間( 平成○・○年度)]
※令和元年7 月31 日までに公告する
案件：H29d ・H30d
令和元年8 月1 日以降に公告する案
件：H30d ・R1d
注2) 、注5)
④ 配置予定技術者の資格の取得状況（専
任補助者を配置する場合は、専任補助
者の取得状況）
注6 ）、注7 ）、注8)
指定する資格の取得の有無
：有り、無し
⑤ 令和元年度の災害協定の締結（元請負
者又は地元1 次下請企業）
注9) 、注10)
中国地方整備局（港湾空港関係）と令和元年度に有効
な災害協定締結の有無：有り、無し
⑥ 平成 28 年度以降、公告日までに中国地方整備局長から災害対策関係功労者表彰（港湾空港関係）注 11)
表彰年度：平成○○年
⑥ 平成27 年度に完了した中国地方整備
局管内（港湾空港関係）の当該工種の
専任補助者としての実績
注12)
工事件名：
技術者名：
工事成績評定点：
注 1 ） 当 該 工 種 に は 港 湾 ５ 工 種 （ 空 港 等 土 木 工 事 、 港 湾 土 木 工 事 、 港 湾 等 し ゅ ん せ つ 工 事 、 空 港 等 舗装 工 事 又 は 港 湾 等 鋼 構 造 物 工
事 ） を 記 載 す る こ と 。注 2 ） 表 彰 状 等 （ 証 明 す る 資 料 ） の 写 し を そ れ ぞ れ 添 付 す る こ と 。注 3 ） 中 国 地 方 整 備 局 Ｈ Ｐ に 公 表 さ れ て い る 「 国 土 交 通 功 労 者 」 の 表 彰 の 授 与 を 受 け た 企 業 又 は 技 術
者 を 対 象 と す る 。注 4 ） 申 請 す る 技 術 者 が 、 表 彰 対 象 期 間 に 産 休 育 休 を 取 得 し て い る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 に 相 当 す る 期 間 を 表 彰 対 象 期 間 に 加 え る
こ と が で き る 。 産 休 育 休 の 期 間 を 加 え る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 が 確 認 で き る 資 料 を 添 付 す るこ と 。 資 料 が 添 付 さ れ な い 場
合 、 追 加 期 間 は 加 え な い 。注 5 ） 中 国 地 方 整 備 局 （ 港 湾 空 港 関 係 ） の 発 注 工 事 に お け る 表 彰 で あ る こ と 。注 6 ） 入 札 説 明 書 ５ ． 競 争 参 加 資 格 (6) に 記 載 し て い る 当 該 工 事 に 配 置 で き る 主 任 （ 監 理 ） 技 術者 の 資 格 と し て 、 申 請 し た 資 格
は 除 く 。 （ 評 価 の 対 象 外 ）注 7 ） 認 定 証 明 書 等 （ 証 明 す る 資 料 ） の 写 し を 添 付 す る こ と 。注 8 ） 指 定 す る 資 格 と は 、 以 下 と す る 。 【 ※ 各 工 事 内 容 毎 に 関 連 の あ る 資 格 を 設 定 す る こ と 。 】 ① 海 上 工 事 施 工 管 理 技 術 者 （ Ⅰ 類 ： 浚 渫 ） ② 海 上 工 事 施 工 管 理 技 術 者 （ Ⅱ 類 ： コ ン ク リ ー ト 構 造 物 ）
- 3751 -
③ 海 上 工 事 施 工 管 理 技 術 者 （ Ⅲ 類 ： 鋼 構 造 物 ） ④ 空 港 工 事 施 工 管 理 技 術 者 ⑤ 空 港 土 木 施 設 点 検 評 価 技 士 ⑥ 海 洋 ・ 港 湾 構 造 物 維 持 管 理 士 ⑦ 海 洋 ・ 港 湾 構 造 物 維 持 設 計 士 ⑧ 舗 装 施 工 管 理 技 術 者 ⑨ １ 級 建 築 士 、 １ 級 建 築 施 工 管 理 技 士 ⑩ 港 湾 海 洋 調 査 士 ⑪ 地 質 調 査 技 士注 9 ） 「 地 元 企 業 」 と は 、 ○ ○ 県 内 に 本 社 又 は 本 店 が 存 在 す る 企 業 と す る 。注 10） 災 害 協 定 は 、 中 国 地 方 整 備 局 （ 本 局 （ 港 湾 空 港 関 係 ） 、 港 湾 事 務 所 、 港 湾 ・ 空 港 整 備 事 務 所 ）と の 災 害 時 の 応 急 対 策 業 務 に
関 す る 協 定 （ 競 争 参 加 者 が 加 盟 す る 団 体 と の 協 定 も 有 効 ） を 対 象 と し 、 協 定 書 の 写 し を 添 付 する こ と 。 た だ し 、 申 請 書 及 び 資 料 等 の 提 出 期 限 日 に お け る 当 該 協 定 の 有 効 性 を 明 確 に 証 明 で き な け れば 、 協 定 書 の 写 し の 他 に 、 年 度
更 新 に お け る 通 知 及 び 依 頼 文 等 の 写 し も 併 せ て 添 付 す る こ と 。 な お 、 地 元 1 次 下 請 企 業 の 災 害 協 定 の 締 結 で 申 請 す る 場 合 は 、 協 定 書 の 写 し の 提 出 は 求 め ない 。注 11) 中 国 地 方 整 備 局 （ 港 湾 空 港 関 係 ） と 締 結 し た 災 害 協 定 に 基 づ く 活 動 実 績 又 は 中 国 地 方 整 備 局（ 港 湾 空 港 関 係 ） か ら の 要 請 に
基 づ く 活 動 実 績 に よ り 、 中 国 地 方 整 備 局 長 か ら 表 彰 さ れ た 「 災 害 対 策 関 係 功 労 者 表 彰 （ 港 湾 空港 関 係 ） 」 の 実 績 を 対 象 と
し 、 表 彰 状 の 写 し を 添 付 す る こ と 。注 12） 工 事 成 績 評 定 通 知 書 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
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【令和元年度様式】
（様式－５）
各種 実 績 申 請一覧表 （ 技 術 提 案 ）
会社名は記載しないこと。
各種表彰等の実績 実績申請（実績がない場合は、実績無しと記載）
①
中国地方整備局管内（港湾空港関係）
の当該工種の優良工事表彰または安全
管理優良請負者表彰
[ 過去５年間( 平成○～○年度)]
※令和元年7 月31 日までに公告する
案件：H26d ～H30d
令和元年8 月1 日以降に公告する案
件：H27d ～R1d
注1) 、注2) 、注3)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を記載）
表彰年度：平成○○年
表彰名称：○○表彰（局長表彰又は事務所長表彰）
表彰工事：○○港○○地区○○工事
②
中国地方整備局管内（港湾空港関係）
の当該工種の優秀建設技術者（工事）
表彰または安全管理優良技術者表彰
[ 配置予定技術者としての申請がある
場合に限る] （専任補助者を配置する
場合は、専任補助者の受賞実績）
[ 過去５年間( 平成○～○年度)]
※令和元年7 月31 日までに公告する
案件：H26d ～H30d
令和元年8 月1 日以降に公告する案
件：H27d ～R1d
注1) 、注2) 、注3) 、注4)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を記載）
表彰年度：平成○○年
表彰名称：○○表彰（局長表彰又は事務所長表彰）
被表彰者名：
表彰工事：○○港○○地区○○工事
③
工事成績優秀企業認定制度の表彰
［ 制度］（港湾ｺ ﾞ ｰ ﾙ ﾄ ﾞ ｶ ｰ ﾄ ﾞ表彰年度：平成○○年
技術提案評価型 S 型（地域貢献等追加（作業船使用無し））
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空港関係）
[ 過去２年間( 平成○・○年度)]
※令和元年7 月31 日までに公告する
案件：H29d ・H30d
令和元年8 月1 日以降に公告する案
件：H30d ・R1d
注2) 、注5)
④ 配置予定技術者の資格の取得状況（専
任補助者を配置する場合は、専任補助
者の取得状況）
注6 ）、注7 ）、注8)
指定する資格の取得の有無
：有り、無し
⑤ 令和元年度の災害協定の締結（元請負
者又は地元1 次下請企業）
注9) 、注10)
中国地方整備局（港湾空港関係）と令和元年度に有効
な災害協定締結の有無：有り、無し
⑥ 作業船の保有状況（元請負者又は地元
1 次下請企業）
注9) 、注11) 、注12)
災害時に活用可能な作業船の自社保有（共同保有）の
有無：有り、無し
作業船の種類：
⑦ 平成 28 年度以降、公告日までに中国地方整備局長から災害対策関係功労者表彰（港湾空港関係）注 13)
表彰年度：平成○○年
⑧ 平成27 年度に完了した中国地方整備
局管内（港湾空港関係）の当該工種の
専任補助者としての実績
注14)
工事件名：
技術者名：
工事成績評定点：
注 1 ） 当 該 工 種 に は 港 湾 ５ 工 種 （ 空 港 等 土 木 工 事 、 港 湾 土 木 工 事 、 港 湾 等 し ゅ ん せ つ 工 事 、 空 港 等舗 装 工 事 又 は 港 湾 等 鋼 構 造 物 工
事 ） を 記 載 す る こ と 。 注 2 ） 表 彰 状 等 （ 証 明 す る 資 料 ） の 写 し を そ れ ぞ れ 添 付 す る こ と 。 注 3 ） 中 国 地 方 整 備 局 Ｈ Ｐ に 公 表 さ れ て い る 「 国 土 交 通 功 労 者 」 の 表 彰 の 授 与 を 受 け た 企 業 又 は 技
術 者 を 対 象 と す る 。 注 4 ） 申 請 す る 技 術 者 が 、 表 彰 対 象 期 間 に 産 休 育 休 を 取 得 し て い る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 に 相 当 する 期 間 を 表 彰 対 象 期 間 に 加 え る
こ と が で き る 。 産 休 育 休 の 期 間 を 加 え る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 が 確 認 で き る 資 料 を 添 付 す るこ と 。 資 料 が 添 付 さ れ な い 場
合 、 追 加 期 間 は 加 え な い 。 注 5 ） 中 国 地 方 整 備 局 （ 港 湾 空 港 関 係 ） の 発 注 工 事 に お け る 表 彰 で あ る こ と 。 注 6 ） 入 札 説 明 書 ５ ． 競 争 参 加 資 格 (6) に 記 載 し て い る 当 該 工 事 に 配 置 で き る 主 任 （ 監 理 ） 技
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術 者 の 資 格 と し て 、 申 請 し た 資格 は 除 く 。 （ 評 価 の 対 象 外 ）
注 7 ） 認 定 証 明 書 等 （ 証 明 す る 資 料 ） の 写 し を 添 付 す る こ と 。 注 8 ） 指 定 す る 資 格 と は 、 以 下 と す る 。 【 ※ 各 工 事 内 容 毎 に 関 連 の あ る 資 格 を 設 定 す る こ と 。 】 ① 海 上 工 事 施 工 管 理 技 術 者 （ Ⅰ 類 ： 浚 渫 ） ② 海 上 工 事 施 工 管 理 技 術 者 （ Ⅱ 類 ： コ ン ク リ ー ト 構 造 物 ） ③ 海 上 工 事 施 工 管 理 技 術 者 （ Ⅲ 類 ： 鋼 構 造 物 ） ④ 空 港 工 事 施 工 管 理 技 術 者 ⑤ 空 港 土 木 施 設 点 検 評 価 技 士 ⑥ 海 洋 ・ 港 湾 構 造 物 維 持 管 理 士 ⑦ 海 洋 ・ 港 湾 構 造 物 維 持 設 計 士 ⑧ 舗 装 施 工 管 理 技 術 者 ⑨ １ 級 建 築 士 、 １ 級 建 築 施 工 管 理 技 士 ⑩ 港 湾 海 洋 調 査 士 ⑪ 地 質 調 査 技 士 注 9 ） 「 地 元 企 業 」 と は 、 ○ ○ 県 内 に 本 社 又 は 本 店 が 存 在 す る 企 業 と す る 。 注 10） 災 害 協 定 は 、 中 国 地 方 整 備 局 （ 本 局 （ 港 湾 空 港 関 係 ） 、 港 湾 事 務 所 、 港 湾 ・ 空 港 整 備 事 務所 ） と の 災 害 時 の 応 急 対 策 業 務
に 関 す る 協 定 （ 競 争 参 加 者 が 加 盟 す る 団 体 と の 協 定 も 有 効 ） を 対 象 と し 、 協 定 書 の 写 し を 添 付す る こ と 。 た だ し 、 申 請 書 及 び 資 料 等 の 提 出 期 限 日 に お け る 当 該 協 定 の 有 効 性 を 明 確 に 証 明 で き な け れば 、 協 定 書 の 写 し の 他 に 、 年 度
更 新 に お け る 通 知 文 及 び 依 頼 文 等 の 写 し も 併 せ て 添 付 す る こ と 。 な お 、 地 元 1 次 下 請 企 業 の 災 害 協 定 の 締 結 で 申 請 す る 場 合 は 、 協 定 書 の 写 し の 提 出 は 求 め ない 。 注 11） 災 害 時 に 活 用 可 能 な 作 業 船 と は 、 「 浚 渫 船 」 「 起 重 機 船 （ ク レ ー ン 付 台 船 含 む ） 」 「 杭 打船 」 「 コ ン ク リ ー ト ミ キ サ ー
船 」 「 地 盤 改 良 船 」 「 ケ ー ソ ン 製 作 用 台 船 」 「 揚 土 船 」 「 引 船 （ 押 船 含 む ） 」 「 交 通 船 」 「 土運 船 」 「 揚 錨 船 」 「 台 船 」
「 ガ ッ ト 船 （ ガ ッ ト バ ー ジ 含 む ） 」 「 潜 水 士 船 」 と し 、 自 社 保 有 又 は 共 同 保 有 が 確 認 で き る 資料 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
（ 船 舶 検 査 証 書 、 海 上 保 険 証 券 等 ） な お 、 地 元 1 次 下 請 企 業 に よ る 保 有 で 申 請 す る 場 合 は 、 添 付 資 料 の 提 出 は 求 め な い 。 注 12） リ ー ス 契 約 船 、 傭 船 は 除 く 。 注 13) 中 国 地 方 整 備 局 （ 港 湾 空 港 関 係 ） と 締 結 し た 災 害 協 定 に 基 づ く 活 動 実 績 又 は 中 国 地 方 整 備 局（ 港 湾 空 港 関 係 ） か ら の 要 請
に 基 づ く 活 動 実 績 に よ り 、 中 国 地 方 整 備 局 長 か ら 表 彰 さ れ た 「 災 害 対 策 関 係 功 労 者 表 彰 （ 港 湾空 港 関 係 ） 」 の 実 績 を 対 象 と
し 、 表 彰 状 の 写 し を 添 付 す る こ と 。 注 14） 工 事 成 績 評 定 通 知 書 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
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【令和元年度様式】（様式－６）
工事に使用する作業船の申請（技術提案） 会社名は記載しないこと。
１.作業船の保有形態 注 1)、注 2) ・自社 ・共有（○○％） ・その他
２.作業船の種別等注 3)
作業船の種別：・新造船 ・中古船 ・原動機取替船
出資比率： ○○％
建造時期： 平成○○年○月
３.窒素酸化物放出基準 ・有（1次規制・2次規制） ・無
注 1) 共有（共同保有）の場合、持分比率を記載すること。注 2) その他とは借上、リース（ファイナンスリース除く）、下請保有などを指す。注 3) １．作業船の保有形態にて自社又は共有にて申請する場合、作業船の種別、出資比率及び建造時期を記載すること。
なお、建造時期とは、新造船の場合は新造年月、中古船の場合は建造年月、原動機取替船は全ての原動機製造年月を記載すること。
４.上記作業船の申請時における在港場所 ○○港
５.作業船の諸元
船種： ○○船
船名： ○○号
推進形態： ○○式
規格・能力等： ○○ｔ吊
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工事に使用する作業船に設置された原動機一覧
（記載例）駆 動 部 形式番号 機関の種類 個数 備考
推進部 6EY26LW ディーゼル機関 720kw/2250rpm 1スパッド部
00HS00FU○○機関 ○○kw/○○rpm 1
吊り上げ部 12GX34KW
○○機関 ○○kw/○○rpm 1
留意事項 １）環境性能達成の有無については、作業船に設置された原動機に対して発行される「国際大気汚染原動機証書」にて判断する
ため、一覧表に記載した原動機各々に対する「国際大気汚染防止原動機証書」の写しとそれに伴う作業船の写真(船名がわかる)や原動機の写真（形式番号がわかる）を添付すること。
２）工事に使用する作業船に設置された原動機一覧には、作業船建造時に設置された原動機もしくは建造時に設置された原動機を撤去した場合は、代替えとして設置された原動機すべてを記載すること。なお、いずれかの原動機において、環境性能を達成（「海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律第 19 条の 3」に基づく「窒素酸化物の放出量に係る放出基準」を満足しているもの）していない場合は、加点の対象としない。
３）自社保有船舶とは、１００％自社所有の船舶の他、親会社が５０％以上の株式を保有している子会社１００％所有の船舶又は親会社と共有で１００％所有している船舶をいう。また、申請者が最終的に所有者となることを前提として、便宜上、リース会社が建造し保有した船舶であって、且つ、実態として申請者が建造費を含めたリース料を払いつつ自社保有船舶と同等の維持・使用を行う（ファイナンスリース）船舶も自社保有船舶に含めることが出来る。
４）共有船舶については、当該船舶の所有あるいは所有船舶の現行機能を保持するに当たり、新造、改良または機能の追加のために必要な経費を複数の者で負担している船舶をいう。
５）作業船の所有者が確認できる資料として「登記簿」「納税証明書」「海上保険証券」等の写しを添付すること。 ６）作業船の共有及び持ち分（出資）比率が確認できる資料として「共同保有契約書」や「海上保険証券」等の写しを添付する
こと。 ７）作業船を子会社が保有又は子会社と共有している場合は、親会社が子会社の株式を保有していることを確認できる資料とし
て「株主名簿記載事項証明書」等の写しを添付すること。 ８）作業船の建造時期及び出資比率が確認できる資料として「造船契約書」「売買契約書」「クレーン原動機等の新品取替証
明」等の写しを添付すること。 ９）上記添付資料の提出にあたっては、申請に必要な箇所以外はマスキングしても差し支えない。 １０）下請予定会社については、競争参加資格申請時には下請予定会社名の宣言だけで可とするため、競争参加資格申請時に下
請締結等に関する書類の提出は求めない。このため下請予定会社が保有する作業船を申請する場合は、船種及び船名のみの確認を行うため、所有者名を必ずマスキングすること。
１１）複数の作業船を申請する場合は、申請する作業船毎に本様式を作成し、提出すること。この場合評価の一番低い作業船を加算点の対象とする。
１２）申請した作業船のうち、いずれかについては当該工事で使用する履行義務が課せられるので留意すること。
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【施工能力評価型】
申請書及び競争参加資格確認資料等様式
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【令和元年度様式】
（様式Ⅰ－１）
（用紙Ａ４）
競争参加資格確認申請書
令和 年 月 日
分任支出負担行為担当官
中国地方整備局 ○○事務所長 殿
住 所
商号又は名称
代 表 者 氏 名
担 当 部 署
担 当 者 氏 名
電 話 番 号
F A X 番 号
E - ｍ a i l
令和○年○月○日付けで公告のあった○○○○工事に参加したく、申請する。
注 ） 局 長 等 の 承 諾 を 得 て 紙 入 札 方 式 と す る 場 合 は 、 申 請 書 に 返 信 用 封 筒 （ 表 に 申 請 者 の 住 所 及 び 商 号又 は 名 称 を 記 載 し 、 簡 易 書 留 料 金 分 を 加 え た 所 定 の 料 金 （ 円 ） に 相 当 す る 切 手 を 貼 っ た 長 ３号 封 筒 と す る 。 ） を 添 え て 提 出 す る こ と 。
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【令和元年度様式】
（様式Ⅰ－２）
（用紙Ａ４）
競争参加資格確認資料
令和 年 月 日
分任支出負担行為担当官
中国地方整備局 ○○事務所長 殿
住 所
商号又は名称
代 表 者 氏 名
担 当 部 署
担 当 者 氏 名
電 話 番 号
F A X 番 号
E - ｍ a i l
令和○年○月○日付けで公告のあった○○○○工事に係る競争参加資格について確認された
く、下記の書類を添えて申請する。
なお、予算決算及び会計令（昭和２２年勅令第１６５号）第７０条及び第７１条の規定に該
当する者でないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約する。
記
１ 入札説明書７．(3)① に定める施工実績を記載した書面
２ 入札説明書７．(3)② に定める配置予定の技術者の資格等を記載した書面
３ 入札説明書７．(3)④ に定める近隣地域での施工実績を記載した書面
４ 入札説明書７．(3)⑤ に定める継続教育学習の実績を記載した書面
５ 入札説明書７．(3)⑥ に定める各種表彰等の実績を記載した書面
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６ 入札説明書７．(3)⑧ に定める契約書の写し［契約書の写しの提出を求める場合のみ］
※適宜、必要事項を記載すること。
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【令和元年度様式】
（様式Ⅱ）
（用紙Ａ４）
同種の工事の施工実績
○○工（工種 工法を指定する場合）･ 会社名は記載しないこ
と。
競 争 参 加 資 格
工
事
名
称
等
請負実績※ 注 ２ ） 参 照 元請け／一次下請け
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○ 県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単 体 ／ Ｊ Ｖ （ 出 資 比 率 ○ ○ ％ 主 ・ 副 ）
請 負 工 事 成 績 点 ○ ○ 点 〔 注 ４ ： 参 照 〕
工
事
概
要
構 造 形 式
規 模 寸 法･ ○○○○
使 用 機 材 数 量･ ○○○○ ：（規格） ○隻（自社船・用船）
施 工 条 件 ○ ○ ○ ○
CORINS 登 録 の 有
無
有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
〔 注 ５ ： 参 照 〕
注 １ ） 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。
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注 ２ ） 請 負 実 績 に 元 請 け 、 一 次 下 請 け 実 績 を 記 入 す る こ と 。一 次 下 請 け の 同 種 の 工 事 実 績 を 競 争 参 加 資 格 と し て 申 請 す る 場 合 は 、 以 下 の す べ て を 満 足 す る
こ と 。・ 企 業 の 同 種 工 事 の 施 工 実 績 と し て 、 中 国 地 方 整 備 局 （ 港 湾 空 港 関 係 ） の 発 注 工 事で 一 次 下 請 け の 企 業 と し て 施 工 し た 実 績 が あ る こ と 。・ 配 置 予 定 技 術 者 の 同 種 工 事 の 施 工 経 験 と し て 、 一 次 下 請 け の 主 任 技 術 者 と し て 配 置 さ れ た 実
績 が あ る こ と 。・ 一 次 下 請 け 実 績 の 工 事 に お い て 使 用 し た 主 作 業 船 と 競 争 参 加 資 格 に 記 載 し て い る 主 作 業 船 が
同 じ で あ る こ と 。・ 一 次 下 請 け 実 績 の 工 事 に お い て 自 社 保 有 又 は 共 同 保 有 の 主 作 業 船 を 使 用 し た こ と 。
注 ３ ） 一 次 下 請 け 実 績 の 場 合 は 、 以 下 の 資 料 を 添 付 す る こ と 。・ 下 請 け 実 績 が 確 認 で き る 資 料 と し て 、 施 工 体 制 台 帳 の 写 し 等 を 添 付 す る こ と 。・ 同 種 の 工 事 の 施 工 数 量 を 確 認 で き る 資 料 を 添 付 す る こ と 。・ 作 業 船 保 有 が 確 認 で き る 資 料 と し て 、 登 記 簿 、 海 上 保 険 証 券 、 納 税 証 明 書 等 を 添 付 す る こ と 。・ 作 業 船 使 用 実 績 が 確 認 で き る 資 料 と し て 、 同 種 工 事 の 施 工 計 画 書 等 を 添 付 す る こ と 。
注 ４ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ い ず れ も 港 湾 空 港 関 係 ） を 対 象と す る 。
注 ５ ） 工 事 実 績 情 報 シ ス テ ム （ CORINS ） に 登 録 さ れ て い る 工 事 実 績 デ ー タ の 写 し の 添 付 は 不 要 と する 。 但 し 、 登 録 さ れ て い る 工 事 で あ っ て も 、 登 録 デ ー タ で 必 要 な 全 て の 工 事 要 件 が 確 認 で き な い 場
合 に は 、 工 事 内 容 等 が 判 断 で き る 書 面 を 添 付 す る こ と 。
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【令和元年度様式】
（様式Ⅲ）
（用紙Ａ４）
主任（監理）技術者等の資格 工事経験･会社名：（記載不要）
専任補助者の配置
（配置予定技術者が40 才以下の場
合、配置可）
配置する・配置しない
配置予定技術者の 従事役職 氏･名
〇〇技術者 〇〇 〇〇
工 事 の
経 験 の
概 要
注２）
請負実績※ 注 ５ ） 参 照 元請け／一次下請け
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単体／ＪＶ（出資比率○○％ 主・副）
請 負 工 事 成 績 点 ○○点 〔注７：参照〕
工 事 概 要 記載内容については（様式Ⅱ）に準ずる
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者、担当技術者
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無 〔注
８：参照〕
法 令 に よ る 資 格 免 許･ 一級土木施工管理技士（取得年月日、登録番号）
監理技術者資格（取得年月日、登録番号及び登録会社）
監理技術者講習（修了年月日、修了証番号）
他工事との重複の有無 有 ・ 無
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申請時
に お け
る 他工
事の 従
事状況
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者等
本 工 事 と 重 複 す る
場 合 の 対 応 措 置 〔注９：参照〕
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
注 １ ） 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。注 ２ ） 専 任 補 助 者 を 配 置 す る 場 合 に お け る 主 任 技 術 者 又 は 監 理 技 術 者 は 、 同 種 工 事 の 経 験 は 不 要 の た
め 記 載 し な く て よ い 。注 ３ ） 申 請 時 に お け る 他 工 事 の 従 事 状 況 は 、 従 事 し て い る す べ て の 工 事 に つ い て 、 本 工 事 を 落 札 し た
場 合 の 技 術 者 の 配 置 予 定 等 を 記 入 す る こ と 。注 ４ ） 監 理 技 術 者 資 格 者 証 に 登 録 さ れ て い る 所 属 会 社 と 、 申 請 時 の 所 属 会 社 が 変 更 と な っ て い る 場 合
は 、 保 険 証 等 の 写 し を 添 付 す る こ と 。注 ５ ） 請 負 実 績 に 元 請 け 、 一 次 下 請 け 実 績 を 記 入 す る こ と 。
一次下請けの同種の工事実績を競争参加資格として申請する場合は、以下のすべてを満足すること。・企業の同種工事の施工実績として、中国地方整備局（港湾空港関係）の発注工事で一次下請けの企業として施
工した実績があること。・配置予定技術者の同種工事の施工経験として、一次下請けの主任技術者として配置された実績があること。・一次下請け実績の工事において使用した主作業船と競争参加資格に記載している主作業船が同じであること。・一次下請け実績の工事において自社保有又は共同保有の主作業船を使用したこと。
注 ６ ） 一 次 下 請 け 実 績 の 場 合 は 、 以 下 の 資 料 を 添 付 す る こ と 。・下請け実績が確認できる資料として、施工体制台帳の写し等を添付すること。・作業船保有が確認できる資料として、登記簿、海上保険証券、納税証明書等を添付すること。・作業船使用実績が確認できる資料として、同種工事の施工計画書等を添付すること。
注 ７ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ い ず れ も 港 湾 空 港 関 係 ） を 対 象と す る 。
注 ８ ） 工 事 実 績 情 報 シ ス テ ム （ CORINS ） に 登 録 さ れ て い る 工 事 実 績 デ ー タ の 写 し の 添 付 は 不 要 と する 。 但 し 、 登 録 さ れ て い る 工 事 で あ っ て も 、 登 録 デ ー タ で 必 要 な 全 て の 工 事 要 件 が 確 認 で き な い 場
合 に は 、 工 事 内 容 等 が 判 断 で き る 書 面 を 添 付 す る こ と 。注 ９ ） 本 工 事 と 重 複 す る 場 合 の 対 応 措 置 の 記 載 例 を 参 考 ま で に 示 す 。 ① 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 工 事 は 竣 工 し て い る た め 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。 ② 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 現 在 従 事 し て い る 上 記 の 任 を 解 き 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。注 １ ０ ） 申 請 す る 技 術 者 が 、 評 価 対 象 期 間 に 産 休 育 休 を 取 得 し て い る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 に 相 当 す
る 期 間 を 評 価 対 象 期 間 に 加 え る こ と が で き る 。 産 休 育 休 の 期 間 を 加 え る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 が確 認 で き る 資 料 を 添 付 す る こ と 。 資 料 が 添 付 さ れ な い 場 合 、 追 加 期 間 は 加 え な い 。
- 5151 -
【令和元年度様式】
（様式Ⅳ）
（用紙Ａ４）
専任補助者の資格 工事経験･（専 任 補 助 者 を 配 置 す る 場 合 の み 添 付 ）
会社名：（記載不要）
配 置 予 定 専 任 補 助 者
の 氏 名
〇〇 〇〇
工 事 の
経 験 の
概 要
請負実績※ 注 ４ ） 参 照 元請け／一次下請け
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単体／ＪＶ（出資比率○○％ 主・副）
請 負 工 事 成 績 点 ○○点 〔注６：参照〕
工 事 概 要 記載内容については（様式Ⅱ）に準ずる
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者、担当技術者
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無 〔注
７：参照〕
法 令 に よ る 資 格 免 許･ 一級土木施工管理技士（取得年月日、登録番号）
監理技術者資格（取得年月日、登録番号及び登録会社）
監理技術者講習（修了年月日、修了証番号）
申請時
に お け
他工事との重複の有無 有 ・ 無
発 注 機 関 名
工 事 名 称
- 5251 -
る 他工
事の 従
事状況
工期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者等
本 工 事 と 重 複 す る
場 合 の 対 応 措 置
〔注８：参照〕
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
注 １ ） 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。注 ２ ） 申 請 時 に お け る 他 工 事 の 従 事 状 況 は 、 従 事 し て い る す べ て の 工 事 に つ い て 、 本 工 事 を 落 札 し た
場 合 の 技 術 者 の 配 置 予 定 等 を 記 入 す る こ と 。注 ３ ） 監 理 技 術 者 資 格 者 証 に 登 録 さ れ て い る 所 属 会 社 と 、 申 請 時 の 所 属 会 社 が 変 更 と な っ て い る 場 合
は 、 保 険 証 等 の 写 し を 添 付 す る こ と 。注 ４ ） 請 負 実 績 に 元 請 け 、 一 次 下 請 け 実 績 を 記 入 す る こ と 。
一 次 下 請 け の 同 種 の 工 事 実 績 を 競 争 参 加 資 格 と し て 申 請 す る 場 合 は 、 以 下 の す べ て を 満 足 す るこ と 。
・ 企 業 の 同 種 工 事 の 施 工 実 績 と し て 、 中 国 地 方 整 備 局 （ 港 湾 空 港 関 係 ） の 発 注 工 事で 一 次 下 請 け の 企 業 と し て 施 工 し た 実 績 が あ る こ と 。・ 配 置 予 定 技 術 者 の 同 種 工 事 の 施 工 経 験 と し て 、 一 次 下 請 け の 主 任 技 術 者 と し て 配 置 さ れ た 実
績 が あ る こ と 。・ 一 次 下 請 け 実 績 の 工 事 に お い て 使 用 し た 主 作 業 船 と 競 争 参 加 資 格 に 記 載 し て い る 主 作 業 船 が
同 じ で あ る こ と 。・ 一 次 下 請 け 実 績 の 工 事 に お い て 自 社 保 有 又 は 共 同 保 有 の 主 作 業 船 を 使 用 し た こ と 。
注 ５ ） 一 次 下 請 け 実 績 の 場 合 は 、 以 下 の 資 料 を 添 付 す る こ と 。・ 下 請 け 実 績 が 確 認 で き る 資 料 と し て 、 施 工 体 制 台 帳 の 写 し 等 を 添 付 す る こ と 。・ 作 業 船 保 有 が 確 認 で き る 資 料 と し て 、 登 記 簿 、 海 上 保 険 証 券 、 納 税 証 明 書 等 を 添 付 す る こ と 。・ 作 業 船 使 用 実 績 が 確 認 で き る 資 料 と し て 、 同 種 工 事 の 施 工 計 画 書 等 を 添 付 す る こ と 。
注 ６ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ い ず れ も 港 湾 空 港 関 係 ） を 対 象と す る 。
注 ７ ） 工 事 実 績 情 報 シ ス テ ム （ CORINS ） に 登 録 さ れ て い る 工 事 実 績 デ ー タ の 写 し の 添 付 は 不 要 と する 。 但 し 、 登 録 さ れ て い る 工 事 で あ っ て も 、 登 録 デ ー タ で 必 要 な 全 て の 工 事 要 件 が 確 認 で き な い 場
合 に は 、 工 事 内 容 等 が 判 断 で き る 書 面 を 添 付 す る こ と 。注 ８ ） 本 工 事 と 重 複 す る 場 合 の 対 応 措 置 の 記 載 例 を 参 考 ま で に 示 す 。 ① 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 工 事 は 竣 工 し て い る た め 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。 ② 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 現 在 従 事 し て い る 上 記 の 任 を 解 き 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。注 ９ ） 申 請 す る 技 術 者 が 、 評 価 対 象 期 間 に 産 休 育 休 を 取 得 し て い る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 に 相 当 す る
期 間 を 評 価 対 象 期 間 に 加 え る こ と が で き る 。 産 休 育 休 の 期 間 を 加 え る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 が 確認 で き る 資 料 を 添 付 す る こ と 。 資 料 が 添 付 さ れ な い 場 合 、 追 加 期 間 は 加 え な い 。
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【令和元年度様式】
（様式－５）（工事技術的難易度Ⅲの場合）
（用紙Ａ４）
○○ に 対 す る 技 術 的 所 見
会 社 名 は 記 載 し な い こ と 。
■指定テーマ 品質管理（○○○の確認方法、管理方法）の適切性について
具体的な課題への対応方策
①
②
③
※ 様式は、文字サイズ10.5 以上、行数ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ 45 行/ 以内、ﾍ ﾟ ｰ ｼ ﾞ 文字数40 字/ 行以内（半角文字も１文字）で作成すること。
ただし、上記の様式内に記載している定型文は、行数、文字数の対象外。
注 １ ） 様 式 は 指 定 テ ー マ （ ３ 所 見 ） を Ａ ４ 版 １ 枚 と す る 。注 ２ ） 様 式 は 、 文 字 サ イ ズ 10.5 以 上 、 行 数ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ 45行 / 以 内 、 文 字 数ﾍ ﾟ ｰ ｼ ﾞ 40字 / 行 以 内 で作 成 す る こ と 。 た だ し 、 様 式 に 図 ・ 表 等 を 添 付 す る 場 合 は 、 添 付 範 囲 分 の 行 数 ・ 文 字 数 を 上 記 よ り 減 ら す こ と 。 な お 、 添 付 す る 図 ・ 表 等 の 文 字 サ イ ズ は 規 定 し な い 。注 ３ ） 標 準 的 な 施 工 ・ 品 質 管 理 は 、 特 記 仕 様 書 の 他 、 以 下 の ① ～ ⑤ を 必 要 に 応 じ 参 照 し 判 断 す る こ と 。 ① 港 湾 工 事 共 通 仕 様 書 （ 国 土 交 通 省 港 湾 局 監 修 ） ② 空 港 土 木 工 事 共 通 仕 様 書 （ 国 土 交 通 省 航 空 局 監 修 ） ③ 港 湾 請 負 工 事 積 算 基 準 （ 国 土 交 通 省 港 湾 局 監 修 ）
入札説明書のダウンロード
に添付する際、工事に対応
した様式を添付すること。
- 5451 -
④ 空 港 請 負 工 事 積 算 基 準 （ 国 土 交 通 省 航 空 局 監 修 ） ⑤ そ の 他 の 必 要 と 思 わ れ る 便 覧 、 指 針 等注 ４ ） 技 術 的 所 見 は 、 以 下 に 留 意 し て ３ つ 記 載 す る こ と 。 ① 簡 潔 に 記 載 す る こ と と し 、 曖 昧 な 表 現 で の 記 載 は 避 け る こ と 。 ② 当 局 に お い て 、 履 行 確 認 が で き な い と 判 断 し た 場 合 に は 、 不 適 切 と 判 断 す る 場 合 が あ る 。
- 5551 -
【令和元年度様式】
（様式－５）（工事技術的難易度Ⅱの場合）
（用紙Ａ４）
○○ に 対 す る 技 術 的 所 見
会 社 名 は 記 載 し な い こ と 。
■指定テーマ 品質管理（○○○の確認方法、管理方法）の適切性について
具体的な課題への対応方策
①
②
※ 様式は、文字サイズ10.5 以上、行数ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ 45 行/ 以内、ﾍ ﾟ ｰ ｼ ﾞ 文字数40 字/ 行以内（半角文字も１文字）で作成すること。
ただし、上記の様式内に記載している定型文は、行数、文字数の対象外。
注 １ ） 様 式 は 指 定 テ ー マ （ ２ 所 見 ） を Ａ ４ 版 １ 枚 と す る 。注 ２ ） 様 式 は 、 文 字 サ イ ズ 10.5 以 上 、 行 数ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ 45行 / 以 内 、 文 字 数ﾍ ﾟ ｰ ｼ ﾞ 40字 / 行 以 内 で作 成 す る こ と 。 た だ し 、 様 式 に 図 ・ 表 等 を 添 付 す る 場 合 は 、 添 付 範 囲 分 の 行 数 ・ 文 字 数 を 上 記 よ り 減 ら す こ と 。 な お 、 添 付 す る 図 ・ 表 等 の 文 字 サ イ ズ は 規 定 し な い 。注 ３ ） 標 準 的 な 施 工 ・ 品 質 管 理 は 、 特 記 仕 様 書 の 他 、 以 下 の ① ～ ⑤ を 必 要 に 応 じ 参 照 し 判 断 す る こ と 。 ① 港 湾 工 事 共 通 仕 様 書 （ 国 土 交 通 省 港 湾 局 監 修 ） ② 空 港 土 木 工 事 共 通 仕 様 書 （ 国 土 交 通 省 航 空 局 監 修 ） ③ 港 湾 請 負 工 事 積 算 基 準 （ 国 土 交 通 省 港 湾 局 監 修 ） ④ 空 港 請 負 工 事 積 算 基 準 （ 国 土 交 通 省 航 空 局 監 修 ）
入札説明書のダウンロード
に添付する際、工事に対応
した様式を添付すること。
- 5651 -
⑤ そ の 他 の 必 要 と 思 わ れ る 便 覧 、 指 針 等注 ４ ） 技 術 的 所 見 は 、 以 下 に 留 意 し て ２ つ 記 載 す る こ と 。 ① 簡 潔 に 記 載 す る こ と と し 、 曖 昧 な 表 現 で の 記 載 は 避 け る こ と 。 ② 当 局 に お い て 、 履 行 確 認 が で き な い と 判 断 し た 場 合 に は 、 不 適 切 と 判 断 す る 場 合 が あ る 。
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【令和元年度様式】
（様式－６）
（用紙Ａ４）
近 隣 地 域 内 で の 施 工 実 績
会社名は記載しないこと。
項 目
工
事
名
称
等
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○ 県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単 体 ／ Ｊ Ｖ （ 出 資 比 率 ○ ○ ％ 主 ・ 副 ）
請 負 工 事 成 績 点 ○ ○ 点 〔 注 ２ ： 参 照 〕
工
事
概
要
構 造 形 式
規 模 寸 法･ ○○○○
使 用 機 材 数 量･ ○○○○ ：（規格） ○隻（自社船・用船）
施 工 条 件 ○ ○ ○ ○
CORINS 登 録 の 有
無
有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
〔 注 ３ ： 参 照 〕
摘 要
注 １ ） 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。
- 5851 -
注 ２ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ い ず れ も 港 湾 空 港 関 係 ） を 対 象と す る 。
注 ３ ） 工 事 実 績 情 報 シ ス テ ム （ CORINS ） に 登 録 さ れ て い る 工 事 実 績 デ ー タ の 写 し の 添 付 は 不 要 と する 。
- 5951 -
【令和元年度様式】
（様式－７）
（用紙Ａ４）
主任（監理）技術者の近隣地域での施工実績
（ 専 任 補 助 者 を 配 置 す る 場 合 は 、 専 任 補 助 者 の 実 績 を 記 載 す る こ と ）
会 社 名 は 記 載 し な い こ と 。
配置予定技術者の 従事役職 氏･名
（配 置 予 定 専 任 補 助 者
の 従 事 役 職 氏･ 名）
〇〇技術者 〇〇 〇〇
工 事 の
経 験 の
概要
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期
平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所
○○県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額
○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等
単体／ＪＶ（出資比率○○％ 主・副）
請 負 工 事 成 績 点
○○点 〔注２：参照〕
工 事 概 要 記載内容については（様式Ⅱ）に準ずる
従 事 役 職
- 6051 -
現場代理人、主任技術者、監理技術者等
CORINS 登 録 の 有 無
有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無〔注
３：参照〕
注 １ ） 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。注 ２ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ い ず れ も 港 湾 空 港 関 係 ） を 対象 と す る 。
注 ３ ） 工 事 実 績 情 報 シ ス テ ム （ CORINS ） に 登 録 さ れ て い る 工 事 実 績 デ ー タ の 写 し の 添 付 は 不 要 と する 。 但 し 、 登 録 さ れ て い る 工 事 で あ っ て も 、 登 録 デ ー タ で 必 要 な 全 て の 工 事 要 件 が 確 認 で き な い 場
合 に は 、 工 事 内 容 等 が 判 断 で き る 書 面 を 添 付 す る こ と 。注 ４ ） 申 請 す る 技 術 者 が 、 評 価 対 象 期 間 に 産 休 育 休 を 取 得 し て い る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 に 相 当 す
る 期 間 を 評 価 対 象 期 間 に 加 え る こ と が で き る 。 産 休 育 休 の 期 間 を 加 え る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 が確 認 で き る 資 料 を 添 付 す る こ と 。 資 料 が 添 付 さ れ な い 場 合 、 追 加 期 間 は 加 え な い 。
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【令和元年度様式】
（様式－８）
継続教育学習【ＣＰＤ】 （ 技 術 提 案 ）（専任補助者を配置する場合は、専任補助者の実績を記載すること）
会社名は記載しないこと。
配置予定技術者 名（配置予定専任補助者名）：
<継続教育学習の有無>
名 称 CPD 評 価対象団体 取得 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) 申 請対象評 価 点 1.0 評 価 点 0.5
継続教育学習
( 一社 ) 全国 土木施 工管理技士会連合 会
100 ﾕ ﾆ ｯ ﾄ /5 年 50 ﾕ ﾆ ｯ ﾄ /5年
( 公 社 ) 日本技 術士会 250CPD 時間 /5 年 125CPD 時間 /5年
( 公 社 ) 地盤工学会 250 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ /5年
125 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ/5 年
( 公 社 ) 土木学会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年( 公 社 ) 空気調和 ・衛生工学会 250 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ /5
年125 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ
/5 年( 一社 ) 建設コンサルタンツ協会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年( 一社 ) 日本環境アセスメント協会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年( 公 社 ) 日本造園学会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年( 公 社 ) 日本都市 計画学会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年( 公 社 ) 農業農村工学会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年( 公 社 ) 日本建築士会連合 会 60 単位 /5 年 30 単位 /5 年( 一社 ) 全国 地質調査業協会連合 会 250CPD 時間 /5 年 125CPD 時間 /5
年( 一社 ) 森林・ 自然環境技 術 者教育会
100 時間 /5 年 50 時間 /5 年
( 一社 ) 全国上下水道コンサルタント協会
250 単位 /5 年 125 単位 /5 年
( 一社 ) 全国測量設計業協会連合会100 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ /5
年50 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ
/5 年
注１）継続教育学習の申請は、上記のいづれかのCPD 評価対象団体を対象に申請するものとし、
複数の申請は認めない。また、評価点毎に設定した取得ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) を満足した
場合に評価するものとする。
注２）申請する場合は、上表「申請対象」の欄に取得ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) を記載すること。
注３）取得ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) の対象は、審査基準日（確認資料の提出期限日）を基準として
過去５年間とする。
注４）申請する技術者が、評価対象期間に産休育休を取得している場合は、産休育休期間に相当す
る期間を評価対象期間に加えることができる。産休育休の期間を加える場合は、産休育休期
- 6251 -
間が確認できる資料を添付すること。ただし、資料が添付されない場合、追加期間は加えな
い。
<継続教育学習証明書等>
※継続教育学習の取得ポイントが無い又は評価基準に満たない場合は、本様式に該当無し と
記載して提出すること。
注１）申請する場合は、該当する継続学習において、確認できる取得ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) の証
明書等を添付すること。
- 6351 -
【令和元年度様式】
（様式－９）
各種 実 績 申 請一覧表
会社名は記載しないこと。
番
号
各種実績 実績申請（実績がない場合は、実績無しと記載）
①
中国地方整備局管内（港湾空港関係）
の当該工種の優良工事表彰または安全
管理優良請負者表彰
[ 過去５年間( 平成○～○年度)]
※令和元年7 月31 日までに公告する
案件：H26d ～H30d
令和元年8 月1 日以降に公告する案
件：H27d ～R1d
注1)、注2)、注3)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を記載）
表彰年度：平成○○年
表彰名称：○○表彰（局長表彰又は事務所長表彰）
表彰工事：○○港○○地区○○工事
②
中国地方整備局管内（港湾空港関係）
の当該工種の優良工事表彰または安全
管理優良請負者表彰[ 配置予定技術者
としての申請がある場合に限る] （専
任補助者を配置する場合は、専任補助
者の受賞実績）
[ 過去５年間( 平成○～○年度)]
※令和元年7 月31 日までに公告する
案件：H26d ～H30d
令和元年8 月1 日以降に公告する案
件：H27d ～R1d
注1)、注2)、注3)、注4)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を記載）
表彰年度：平成○○年
表彰名称：○○表彰（局長表彰又は事務所長表彰）
被表彰者名：
表彰工事：○○港○○地区○○工事
③
工事成績優秀企業認定制度の表彰 表彰年度：平成○○年
- 6451 -
［ 制度］（港湾ｺ ﾞ ｰ ﾙ ﾄ ﾞ ｶ ｰ ﾄ ﾞ空港関係）
[ 過去２年間( 平成○・○年度)]
※令和元年7 月31 日までに公告する
案件：H29d ・H30d
令和元年8 月1 日以降に公告する案
件：H30d ・R1d
注2) 、注5)
④
元請負者職員（主任（監理）技術者以
外）又は、下請け協力企業職員におい
て指定する種類の登録基幹技能者及び
建設マスターの配置
注6)
登 録 基 幹 技 能 者 の 配 置 の 有 無 ： 有 り （ ○ 名 ） 、 無
し
建設マスターの配置の有無：有り（○名）、無し
⑤
下請予定者の中国地方整備局管内（港
湾空港関係）の優良工事表彰または安
全管理優良請負者表彰（元請け又は下
請けとしての実績）
[ 過去５年間( 平成○～○年度)]
※令和元年7 月31 日までに公告する
案件：H26d ～H30d
令和元年8 月1 日以降に公告する案
件：H27d ～R1d
注1) 、注2)
表彰年度：平成○○年
表彰名称：○○表彰（局長表彰又は事務所長（下請）
表彰）
被表彰者名：
表彰工事：○○港○○地区○○工事
⑥ 技術開発実績
[ 過去１０年間( 平成21 ～30 年
度)]
注7)
NETIS への登録、港湾関連民間技術又は建設技術審
査証明の評価を受けた自社開発の実績の有無
：有り、無し
⑦ 平成29 年度以降に採用した若手技術
者等の雇用
若手技術者等の雇用の有無：
①若手技術者（満年齢29 歳以下）の雇用有り
- 6551 -
注8) 、注9) ②若手（満年齢29 歳以下）の雇用有り
③雇用無し
⑧ 配置予定技術者の資格の取得状況（専
任補助者を配置する場合は、専任補助
者の取得状況）
注7 ）、注10 ）、注11)
指定する資格の取得の有無
：有り、無し
⑨ 令和元年度の災害協定の締結
注12)
中国地方整備局（港湾空港関係）と令和元年度に有効
な災害協定締結の有無：有り、無し
⑩ 作業船の保有状況
注13) 、注15)
災害時に活用可能な作業船の自社保有（共同保有）の
有無：有り、無し
作業船の種類：
⑪ 作業機械の保有状況
注14) 、注16)
災害時に活用可能な作業機械の自社保有（共同保有）
の有無：有り、無し
作業船等の種類：
⑫ 平成 28 年度以降、公告日までに中国地方整備局長から災害対策関係功労者表彰（港湾空港関係）注 17)
表彰年度：平成○○年
⑬
中 国 地 方 整 備 局管内 の 行政機 関 が 主催又 は共催す る 地域 活動ﾎ ﾞ ﾗ ﾝ ﾃ ｨ ｱ又 は 、 会 社独自 の 地域 ﾎ ﾞ ﾗ ﾝ ﾃ ｨ ｱ活動に対す る 行政機 関からの 表彰状・感謝状の 受領等 による 、継続的な 地域貢献の 実 績 有り。[ 過去４ 年間 ( 平 成 27 ～ 30 年 度 )]・ 平 成 27 ～ 30 年 度 に毎年 1 回以上かつ 4 年連続で活動実 績 あり（ 1 回 /年 ×4 年間=4 回）・ 平 成 27 ～ 30 年 度 に毎年 1 回以上かつ 4 年連続で活動実 績 は 無 い が 、 平成 27 ～ 30 年 度 に 1 回以上の活動実績 あり注 18) 、 注 19) 、 注 20) 、 注 21)
平 成 27 年 度 活動の 名 称 ：ﾎ ﾞ ﾗ ﾝ ﾃ ｨ ｱ 活動日時・ 場 所 ：
平 成 28 年 度 活動の 名 称 ：ﾎ ﾞ ﾗ ﾝ ﾃ ｨ ｱ 活動日時・ 場 所 ：
平 成 29 年 度 活動の 名 称 ：ﾎ ﾞ ﾗ ﾝ ﾃ ｨ ｱ 活動日時・ 場 所 ：
平 成 30 年 度 活動の 名 称 ：ﾎ ﾞ ﾗ ﾝ ﾃ ｨ ｱ 活動日時・ 場 所 ：
⑭ 平成27 年度に完了した中国地方整備
局管内（港湾空港関係）の当該工種の
専任補助者としての実績
注22)
工事件名：
技術者名：
工事成績評定点：
注 １ ） 当 該 工 種 に は 港 湾 ５ 工 種 （ 空 港 等 土 木 工 事 、 港 湾 土 木 工 事 、 港 湾 等 し ゅ ん せ つ 工 事 、 空 港 等 舗装 工 事 又 は 港 湾 等 鋼 構 造 物 工
事 ） を 記 載 す る こ と 。注 ２ ） 表 彰 状 等 （ 証 明 す る 資 料 ） の 写 し を そ れ ぞ れ 添 付 す る こ と 。
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注 ３ ） 中 国 地 方 整 備 局 Ｈ Ｐ に 公 表 さ れ て い る 「 国 土 交 通 功 労 者 」 の 表 彰 の 授 与 を 受 け た 企 業 又 は 技 術者 を 対 象 と す る 。注 ４ ） 申 請 す る 技 術 者 が 、 表 彰 対 象 期 間 に 産 休 育 休 を 取 得 し て い る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 に 相 当 す る
期 間 を 表 彰 対 象 期 間 に 加 え る こ と が で き る 。 産 休 育 休 の 期 間 を 加 え る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 が 確認 で き る 資 料 を 添 付 す る こ と 。 資 料 が 添 付 さ れ な い 場 合 、 追 加 期 間 は 加 え な い 。
注 ５ ） 中 国 地 方 整 備 局 （ 港 湾 空 港 関 係 ） の 発 注 工 事 に お け る 表 彰 で あ る こ と 。注 ６ ） 登 録 基 幹 技 能 者 及 び 建 設 マ ス タ ー の 種 類 に 該 当 す る 本 工 事 内 容 の 工 種 を 実 施 す る 期 間 に 配 置 でき る 者 を 評 価 の 対 象 と す る 。注 ７ ） 認 定 証 明 書 等 （ 証 明 す る 資 料 ） の 写 し を 添 付 す る こ と 。注 ８ ） 若 手 技 術 者 と は 、 以 下 の い ず れ か に 該 当 す る 者 と す る 。
① 建 設 業 法 施 行 規 則 第 7 条 の 3 の 2 項 に 示 す 資 格 を 有 す る 者 で 、 審 査 基 準 日 （ 申 請 書 の 提 出 期 限日 ） に お い て 満 年 齢 ２ ９ 歳 以 下 の 者
② 建 設 業 法 施 行 規 則 第 1 条 に 示 す 学 科 を 卒 業 し た 者 で 、 審 査 基 準 日 （ 申 請 書 の 提 出 期 限 日 ） に おい て 満 年 齢 ２ ９ 歳 以 下 の 者 。
（ 学 科 改 変 に 伴 う 国 交 省 令 で 定 め る 学 科 に 準 ず る と 認 め ら れ た 学 科 や 学 校 か ら 国 土 交 通 省 に 申請 し 、 指 定 学 科 と し て 認 定 を 受 け た 学 科 を 含 む ） ）
注 ９ ） 資 格 を 証 明 す る 書 面 の 写 し や 、 卒 業 証 書 、 卒 業 証 明 書 の 写 し を 添 付 す る こ と 。 ま た 、 直 接 的 な雇 用 関 係 が あ る こ と を 確 認 す る 資 料 と し て 、 監 理 技 術 者 資 格 者 証 、 健 康 保 険 被 保 険 者 証 、 住 民 税特 別 徴 収 税 額 通 知 書 等 も 併 せ て 添 付 す る こ と 。
注 10） 入 札 説 明 書 5. 競 争 参 加 資 格 (6) に 記 載 し て い る 当 該 工 事 に 配 置 で き る 主 任 （ 監 理 ） 技 術 者 の 資格 と し て 、 申 請 し た 資 格 は 除
く 。 （ 評 価 の 対 象 外 ）注 11） 指 定 す る 資 格 と は 、 以 下 と す る 。 【 ※ 各 工 事 内 容 毎 に 関 連 の あ る 資 格 を 設 定 す る こ と 。 】 ① 海 上 工 事 施 工 管 理 技 術 者 （ Ⅰ 類 ： 浚 渫 ） ② 海 上 工 事 施 工 管 理 技 術 者 （ Ⅱ 類 ： コ ン ク リ ー ト 構 造 物 ） ③ 海 上 工 事 施 工 管 理 技 術 者 （ Ⅲ 類 ： 鋼 構 造 物 ） ④ 空 港 工 事 施 工 管 理 技 術 者 ⑤ 空 港 土 木 施 設 点 検 評 価 技 士 ⑥ 海 洋 ・ 港 湾 構 造 物 維 持 管 理 士 ⑦ 海 洋 ・ 港 湾 構 造 物 維 持 設 計 士 ⑧ 舗 装 施 工 管 理 技 術 者 ⑨ １ 級 建 築 士 、 １ 級 建 築 施 工 管 理 技 士 ⑩ 港 湾 海 洋 調 査 士 ⑪ 地 質 調 査 技 士注 12） 災 害 協 定 は 、 中 国 地 方 整 備 局 （ 本 局 （ 港 湾 空 港 関 係 ） 、 港 湾 事 務 所 、 港 湾 ・ 空 港 整 備 事 務 所 ）
と の 災 害 時 の 応 急 対 策 業 務 に 関 す る 協 定 （ 競 争 参 加 者 が 加 盟 す る 団 体 と の 協 定 も 有 効 ） を 対 象 とし 、 協 定 書 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
た だ し 、 申 請 書 及 び 資 料 等 の 提 出 期 限 日 に お け る 当 該 協 定 の 有 効 性 を 明 確 に 証 明 で き な け れ ば 、協 定 書 の 写 し の 他 に 、 年 度 更 新 に お け る 通 知 文 及 び 依 頼 文 等 の 写 し も 併 せ て 添 付 す る こ と 。
注 13） 災 害 時 に 活 用 可 能 な 作 業 船 と は 、 「 浚 渫 船 」 「 起 重 機 船 （ ク レ ー ン 付 台 船 含 む ） 」 「 杭 打 船 」「 コ ン ク リ ー ト ミ キ サ ー 船 」 「 地 盤 改 良 船 」 「 ケ ー ソ ン 製 作 用 台 船 」 「 揚 土 船 」 「 引 船 （ 押 船 含む ） 」 「 交 通 船 」 「 土 運 船 」 「 揚 錨 船 」 「 台 船 」 「 ガ ッ ト 船 （ ガ ッ ト バ ー ジ 含 む ） 」 「 潜 水 士船 」 と し 、 自 社 保 有 又 は 共 同 保 有 が 確 認 で き る 資 料 の 写 し を 添 付 す る こ と 。 （ 船 舶 検 査 証 書 、 海上 保 険 証 券 等 ）
注 14） 災 害 時 に 活 用 可 能 な 作 業 機 械 と は 、 「 バ ッ ク ホ ウ 」 「 ブ ル ド ー ザ 」 「 ダ ン プ ト ラ ッ ク 」 「 移 動式 ク レ ー ン 」 と し 、 自 社 保 有 又 は 共 同 保 有 が 確 認 で き る 資 料 の 写 し を 添 付 す る こ と 。 （ 船 舶 検 査証 書 、 海 上 保 険 証 券 等 ）
注 15） リ ー ス 保 有 、 傭 船 は 除 く 。注 16） リ ー ス 保 有 、 レ ン タ ル 保 有 は 除 く 。注 17) 中 国 地 方 整 備 局 （ 港 湾 空 港 関 係 ） と 締 結 し た 災 害 協 定 に 基 づ く 活 動 実 績 又 は 中 国 地 方 整 備 局
（ 港 湾 空 港 関 係 ） か ら の 要 請 に 基 づ く 活 動 実 績 に よ り 、 中 国 地 方 整 備 局 長 か ら 表 彰 さ れ た 「 災 害対 策 関 係 功 労 者 表 彰 （ 港 湾 空 港 関 係 ） 」 の 実 績 を 対 象 と し 、 表 彰 状 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
注 18） 寄 付 （ 寄 贈 ） 行 為 、 行 政 機 関 以 外 （ 学 校 教 育 法 ※ に 基 づ く 学 校 等 ） の 実 績 、 表 彰 状 ・ 感 謝 状 の受 賞 対 象 者 が 個 人 名 の み 場 合 、 工 事 説 明 会 ・ 見 学 会 等 の イ メ ー ジ ア ッ プ 活 動 と み な さ れ る 実 績 につ い て は 、 評 価 し な い 。
※学 校 教 育 法 （ 昭 和 二 十 二 年 三 月 三 十 一 日 法 律 第 二 十 六 号 施 工 ） 最 終 改 正 ： 平 成 二 十 三 年 六 月 三 日法 律 第 六 十 一 号 （ 実 績 の 事 例 ） ボ ラ ン テ ィ ア サ ポ ー ト プ ロ グ ラ ム 、 ク リ ー ン ア ッ プ キ ャ ン ペ ー ン 、 リ フ レ ッシ ュ 瀬 戸 内 、 児 島 湖 流 域 清 掃 大
作 戦 等
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注 19） 証 明 書 類 は 、 会 社 と し て の 参 加 実 績 が 確 認 で き る 資 料 （ 主 催 又 は 共 催 者 の 署 名 ・ 捺 印 の あ る 参加 証 明 書 、 主 催 又 は 共 催 者 が 作 成 し た 参 加 者 名 簿 の 写 し 、 表 彰 状 ・ 感 謝 状 ） 新 聞 記 事 （ 新 聞 社 ・掲 載 年 月 日 ・ 活 動 名 ・ 参 加 会 社 名 が 分 か る も の ） を 添 付 す る こ と 。
注 20） 参 加 実 績 に つ い て は 、 各 年 毎 に 異 な る 実 績 で も 可 と す る 。注 21） 主 催 又 は 共 催 者 か ら 参 加 証 明 書 、 参 加 者 名 簿 の 写 し が 発 行 さ れ な い 場 合 に 限 り 、 参 加 者 （ 企 業
名 ） ・ 活 動 名 ・ 活 動 年 月 日 が 分 か る 写 真 で の 証 明 で も 可 と す る 。 但 し 、 写 真 で の 参 加 実 績 の 証 明に あ た っ て は 、 事 前 に 当 局 の 確 認 を 得 る こ と 。
（ 例 ： 参 加 者 が 企 業 名 、 日 付 の 入 っ た 黒 板 を 持 ち 、 背 景 に 第 ○ 回 ○ ○ ○ 清 掃 と 書 か れ た 幟 や 看 板及 び 他 の 参 加 者 が 写 っ て い る
写 真 ）注 22） 工 事 成 績 評 定 通 知 書 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
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（様式－９）各種実績申請一覧表については、総合評価のタイプごとにそれぞれ異なるので、必要な
い項目は適宜削除すること。
総合評価タイプ（タイプの内容については、マニュアル参照）
施工能力評価型Ⅰ型
総合 評 価タイプ 様 式－９
該 当 番 号タイプ 難易度 作業船使用 工事種別
タイプ
⑦
標準型 Ⅱ 有り － ①②③⑦⑧⑭
タイプ
⑧
標準型 Ⅱ 無 し － ①②③④⑤⑦⑧⑭
タイプ
⑨
地域貢献 Ⅲ 有り － ①②③⑦⑧⑨⑫⑭
タイプ
⑩
地域貢献 Ⅲ 無 し 空 港 等 土木空 港 等舗装以外
①②③④⑥⑦⑧⑨⑩⑫⑭
タイプ
⑪
地域貢献 Ⅲ 無 し 空 港 等 土木空 港 等舗装
①②③④⑥⑦⑧⑨⑪⑫⑬⑭
タイプ
⑫
地域貢献 Ⅱ 有り － ①②③⑦⑧⑨⑫⑬⑭
タイプ
⑬
地域貢献 Ⅱ 無し空 港 等 土木
空 港 等舗装以外①②③④⑥⑦⑧⑨⑩⑫⑭
タイプ
⑭
地域貢献 Ⅱ 無し空 港 等 土木空 港 等舗装
①②③④⑥⑦⑧⑨⑪⑫⑬⑭
タイプ⑳地域貢献 Ⅲ 有り ＩＣＴ施工
施工者希望型①②③⑦⑧⑨⑫⑬⑭
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タイプ㉑地域貢献 Ⅱ 有り ＩＣＴ施工
施工者希望型
①②③⑦⑧⑨⑫⑬⑭
施工能力評価型Ⅱ型
タイプ
⑮
標準型 Ⅰ 有り － ①②③⑦⑧⑭
タイプ
⑯
標準型 Ⅰ 無し － ①②③④⑤⑦⑧⑭
タイプ
⑰
地域貢献 Ⅰ 有り － ①②③⑦⑧⑨⑫⑬⑭
タイプ
⑱
地域貢献 Ⅰ 無し空 港 等 土木
空 港 等舗装以外①②③④⑥⑦⑧⑨⑩⑫⑭
タイプ
⑲
地域貢献 Ⅰ 無し空 港 等 土木空 港 等舗装
①②③④⑥⑦⑧⑨⑪⑫⑬⑭
タイプ㉒地域貢献 Ⅰ 有り ＩＣＴ施工
施工者希望型①②③⑦⑧⑨⑫⑬⑭
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【令和元年度様式】（様式－１０）
工事に使用する作業船の申請 会社名は記載しないこと。
１.作業船の保有形態 注 1)、注 2) ・自社 ・共有（○○％） ・その他
２.作業船の種別等注 3)
作業船の種別：・新造船 ・中古船 ・原動機取替船
出資比率： ○○％
建造時期： 平成○○年○月
３.窒素酸化物放出基準 ・有（1次規制・2次規制） ・無
注 1) 共有（共同保有）の場合、持分比率を記載すること。注 2) その他とは借上、リース（ファイナンスリース除く）、下請保有などを指す。注 3) １．作業船の保有形態にて自社又は共有にて申請する場合、作業船の種別、出資比率及び建造時期を記載すること。
なお、建造時期とは、新造船の場合は新造年月、中古船の場合は建造年月、原動機取替船は全ての原動機製造年月を記載すること。
４.上記作業船の申請時における在港場所 ○○港
５.作業船の諸元
船種： ○○船
船名： ○○号
推進形態： ○○式
規格・能力等： ○○ｔ吊
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工事に使用する作業船に設置された原動機一覧
（記載例）駆 動 部 形式番号 機関の種類 個数 備考
推進部 6EY26LW ディーゼル機関 720kw/2250rpm 1スパッド部
00HS00FU○○機関 ○○kw/○○rpm 1
吊り上げ部 12GX34KW
○○機関 ○○kw/○○rpm 1
留意事項 １ ） 環 境 性 能 達 成 の 有 無 に つ い て は 、 作 業 船 に 設 置 さ れ た 原 動 機 に 対 し て 発 行 さ れ る 「 国 際 大 気 汚染 原 動 機 証 書 」 に て 判 断 す る
た め 、 一 覧 表 に 記 載 し た 原 動 機 各 々 に 対 す る 「 国 際 大 気 汚 染 防 止 原 動 機 証 書 」 の 写 し と そ れ に伴 う 作 業 船 の 写 真 ( 船 名 が わ か
る ) や 原 動 機 の 写 真 （ 形 式 番 号 が わ か る ） を 添 付 す る こ と 。 ２ ） 工 事 に 使 用 す る 作 業 船 に 設 置 さ れ た 原 動 機 一 覧 に は 、 作 業 船 建 造 時 に 設 置 さ れ た 原 動 機 も し く
は 建 造 時 に 設 置 さ れ た 原 動 機 を 撤 去 し た 場 合 は 、 代 替 え と し て 設 置 さ れ た 原 動 機 す べ て を 記 載 する こ と 。 な お 、 い ず れ か の 原 動 機 に お い て 、 環 境 性 能 を 達 成 （ 「 海 洋 汚 染 等 及 び 海 上 災 害 の 防 止に 関 す る 法 律 第 19条 の 3 」 に 基 づ く 「 窒 素 酸 化 物 の 放 出 量 に 係 る 放 出 基 準 」 を 満 足 し て い る もの ） し て い な い 場 合 は 、 加 点 の 対 象 と し な い 。
３ ） 自 社 保 有 船 舶 と は 、 １ ０ ０ ％ 自 社 所 有 の 船 舶 の 他 、 親 会 社 が ５ ０ ％ 以 上 の 株 式 を 保 有 し て い る子 会 社 １ ０ ０ ％ 所 有 の 船 舶 又 は 親 会 社 と 共 有 で １ ０ ０ ％ 所 有 し て い る 船 舶 を い う 。 ま た 、 申 請 者が 最 終 的 に 所 有 者 と な る こ と を 前 提 と し て 、 便 宜 上 、 リ ー ス 会 社 が 建 造 し 保 有 し た 船 舶 で あ っ て 、且 つ 、 実 態 と し て 申 請 者 が 建 造 費 を 含 め た リ ー ス 料 を 払 い つ つ 自 社 保 有 船 舶 と 同 等 の 維 持 ・ 使 用を 行 う （ フ ァ イ ナ ン ス リ ー ス ） 船 舶 も 自 社 保 有 船 舶 に 含 め る こ と が 出 来 る 。
４ ） 共 有 船 舶 に つ い て は 、 当 該 船 舶 の 所 有 あ る い は 所 有 船 舶 の 現 行 機 能 を 保 持 す る に 当 た り 、 新 造 、改 良 ま た は 機 能 の 追 加 の た め に 必 要 な 経 費 を 複 数 の 者 で 負 担 し て い る 船 舶 を い う 。
５ ） 作 業 船 の 所 有 者 が 確 認 で き る 資 料 と し て 「 登 記 簿 」 「 納 税 証 明 書 」 「 海 上 保 険 証 券 」 等 の 写 しを 添 付 す る こ と 。
６ ） 作 業 船 の 共 有 及 び 持 ち 分 （ 出 資 ） 比 率 が 確 認 で き る 資 料 と し て 「 共 同 保 有 契 約 書 」 や 「 海 上 保険 証 券 」 等 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
７ ） 作 業 船 を 子 会 社 が 保 有 又 は 子 会 社 と 共 有 し て い る 場 合 は 、 親 会 社 が 子 会 社 の 株 式 を 保 有 し て いる こ と を 確 認 で き る 資 料 と し て 「 株 主 名 簿 記 載 事 項 証 明 書 」 等 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
８ ） 作 業 船 の 建 造 時 期 及 び 出 資 比 率 が 確 認 で き る 資 料 と し て 「 造 船 契 約 書 」 「 売 買 契 約 書 」 「 クレ ー ン 原 動 機 等 の 新 品 取 替 証 明 」 等 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
９ ） 上 記 添 付 資 料 の 提 出 に あ た っ て は 、 申 請 に 必 要 な 箇 所 以 外 は マ ス キ ン グ し て も 差 し 支 え な い 。 １ ０ ） 下 請 予 定 会 社 に つ い て は 、 競 争 参 加 資 格 申 請 時 に は 下 請 予 定 会 社 名 の 宣 言 だ け で 可 と す る た
め 、 競 争 参 加 資 格 申 請 時 に 下 請 締 結 等 に 関 す る 書 類 の 提 出 は 求 め な い 。 こ の た め 下 請 予 定 会 社が 保 有 す る 作 業 船 を 申 請 す る 場 合 は 、 船 種 及 び 船 名 の み の 確 認 を 行 う た め 、 所 有 者 名 を 必 ず マス キ ン グ す る こ と 。
１ １ ） 複 数 の 作 業 船 を 申 請 す る 場 合 は 、 申 請 す る 作 業 船 毎 に 本 様 式 を 作 成 し 、 提 出 す る こ と 。 こ の場 合 評 価 の 一 番 低 い 作 業 船 を 加 算 点 の 対 象 と す る 。
１２) 申請した作業船のうち、いずれかについては当該工事で使用する履行義務が課せられるので留意すること。
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【参考様式】
ボランティア 参加証明書様式（例）
※参考で様式を示したものであり、申請に際しては任意の様式でも可
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令和 年 月 日
○○ 建設株式会社 御中
主催又は共催者名
○○市（町）○○課長 印
（○○市（町）○○課 ○○
○○ 印）
○○ 清 掃 活 動 （ ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 名 を 記 載 ） 参 加
証 明 書
下記の○○清掃活動（ボランティア活動名を記載）に参加されたことを証明致します。
記
１．名 称 平成○○年度 ○○清掃活動（ボランティア活動名を記載）
２．日 時 平成 年 月 日（ ） ○○：○○～○○：○○
３．場 所 ○○市（町）○○地区海岸
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令和 年 月 日
主催又は共催者名
○○市（町）○○課担当者 御中
○○建設株式会社
支店長 ○○ ○○ 印
○○ 清 掃 活 動 （ ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 名 を 記 載 ） 参 加 証
明 願 い
中国地方整備局 港湾空港部の入札参加に伴う技術提案資料提出のため、○○清掃活動（ボラン
ティア活動名を記載）に参加したことを証明願いたく、お願い致します。
記
１．名 称 平成○○年度 ○○清掃活動（ボランティア活動名を記載）
２．日 時 平成 年 月 日（ ） ○○：○○～○○：○○
３．場 所 ○○市（町）○○地区海岸
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○○ 清 掃 活 動 （ ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 名 を 記 載 ） 参 加 証
明 書
上記の○○清掃活動（ボランティア活動名を記載）に参加されたことを証明致します。
令和 年 月 日
主催 又は 共催者名
○○ 市（町）○○課長 印
（○○市（町）○○課 ○○ ○○
印）
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