Perancangan Sistem Informasi Persewaan Peralatan Kegiatan ...
· Web viewPerdagangan besar dan eceran; reparasi dan perawatan mobil dan sepeda motor 14. Jasa...
Transcript of · Web viewPerdagangan besar dan eceran; reparasi dan perawatan mobil dan sepeda motor 14. Jasa...
K e p a d a Yth.Direktorat Jasa Penunjang IKNB
Otoritas Jasa Keuangan
LAPORAN KEUANGANPERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
Semester ... / Tahun ...
Data Umum Tanggal Pelaporan Kode Perusahaan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
Periode Pelaporan Bulan Pelaporan Tahun Fiskal Jenis Periode Pelaporan Nama Direksi Jabatan Direksi
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PP01
INFORMASI UMUMSemester ... / Tahun ...
Uraian1. Alamat Kantor Pusat 0
- Nama Gedung dan Lantai - Nama Jalan dan Nomor - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten/Kota - Provinsi - Kode Pos
2. Telepon 3. Faksimile 4. Email 5. Alamat Website 6. NPWP 7. Izin Usaha 0
- Nomor Izin Usaha - Tanggal Izin usaha
8. Jumlah Kantor Selain Kantor Pusat 9. Jumlah Perusahaan Afiliasi 10. Jumlah Tenaga Kerja
(termasuk pengurus dan pegawai) 11. Jumlah Rekanan dalam Perolehan Bisnis #VALUE!
- Perorangan - Badan Hukum
12. Auditor 0
- Kantor Akuntan Publik - Akuntan Publik - Nomor Surat Tanda Terdaftar (STTD)
13. Pegawai penghubung dengan OJK 0
- Nama - Telepon seluler - Email
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PP02
DAFTAR PEMEGANG SAHAMSemester ... / Tahun ...
No. Nama Pemegang Saham Kepemilikan Saham SK Penilaian Kemampuan dan Kepatutan Surat Persetujuan OJKNominal % Tanggal Nomor Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... Total
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PP03
DAFTAR SUSUNAN PENGURUSSemester ... / Tahun ...
No. Nama
PengurusJabatan SK Penilaian Kemampuan dan Kepatutan Surat Persetujuan OJK
Tanggal Nomor Nomor Tanggal1 Direktur Utama / Direktur / Komisaris Utama / Komisaris 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM PP04DAFTAR TENAGA AHLI DAN PIALANG
Semester ... / Tahun ...
No. Nama Gelar Profesi Jabatan SK Pengangkatan Nomor RegistrasiTanggal Nomor
1 CIIB / APAI / AAPAI / AAIK / AAAIK / AAIJ / AAAIJ
Tenaga Ahli / Pialang Asuransi
2 3 4 5 6 7 8 9 ...
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM PP05DAFTAR KANTOR SELAIN KANTOR PUSAT
Semester ... / Tahun ...
No. Area Operasi/ Cakupan Wilayah
Jenis Kantor Alamat Kabupaten/Kota Telepon Email Kepala Kantor
Jumlah Pegawai
1 Cabang / Perwakilan / Pemasaran / Operasional 2 3 4 5 6 7 8 9 ... Total
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PP06
DAFTAR PERUSAHAAN TERAFILIASISemester ... / Tahun ...
No. Nama Perusahaan Afiliasi Alamat Kabupaten/Kota Telepon Email Jenis Usaha Hubungan Afiliasi1 Keuangan / Kepengurusan / Keluarga2 3 4 5 ...
Jenis Usaha:1. Pertanian, kehutanan dan perikanan 8. Transportasi dan pergudangan 15. Administrasi pemerintahan, pertahanan dan jaminan sosial
wajib2. Pertambangan dan penggalian 9. Penyediaan akomodasi dan penyediaan
makan minum16. Jasa pendidikan
3. Industri pengolahan 10. Informasi dan komunikasi 17. Jasa kesehatan dan kegiatan sosial4. Pengadaan listrik, gas, uap/air panas dan
udara dingin11. Jasa keuangan dan asuransi 18. Kesenian, hiburan dan rekreasi
5. Pengadaan air, pengelolaan sampah dan daur ulang, pembuangan dan pembersihan limbah dan sampah
12. Real Estat 19. Kegiatan jasa lainnya
6. Konstruksi 13. Jasa profesional, ilmiah dan teknis 20. Jasa perorangan yang melayani rumah tangga; kegiatan yang menghasilkan barang dan jasa oleh rumah tangga yang digunakan sendiri untuk memenuhi kebutuhan
7. Perdagangan besar dan eceran; reparasi dan perawatan mobil dan sepeda motor
14. Jasa persewaan dan sewa guna usaha tanpa hak opsi, ketenagakerjaan, agen perjalanan dan penunjang usaha lainnya
21. Kegiatan badan internasional dan badan ekstra internasional lainnya
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM LK01
LAPORAN POSISI KEUANGANSemester ... / Tahun ...
(Dalam Rupiah)Uraian Kode Rincia
nSemester ... / Tahun ...
ASET 0
Kas dan Setara Kas 1100 PK01
- Rekening Operasional 1110
- Rekening Premi 1120 PK02
Investasi 1200 PK03
Piutang Premi 1300 PK04
Piutang Jasa Keperantaraan 1400 PK05
Piutang Konsultasi 1500 PK06
Piutang Jasa Penangan Klaim 1600 PK06
Aset Tetap 1700 PK07
Aset Lain 1900 PK08
Jumlah Aset 1000
LIABILITAS & EKUITAS 0
Liabilitas 0
Hutang Premi 2100 PK09
Pendapatan Jasa Keperantaraan Yang Ditangguhkan 2200
Hutang Klaim 2300 PK10
Hutang Komisi 2400 PK11
Hutang Pajak 2500 PK12
Hutang Lain 2900 PK13
Jumlah Liabilitas 2000
Ekuitas 0
Modal Disetor 3100
Tambahan Modal Disetor 3200
Laba Ditahan 3300
Laba Tahun Berjalan 3400
Ekuitas Lainnya 3500
- Saldo Komponen Ekuitas Lainnya 3510
- Kenaikan (Kerugian) Komponen Ekuitas Lainnya 3520
Jumlah Ekuitas 3000
Jumlah Liabilitas dan Ekuitas
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM LK02
LAPORAN LABA RUGI KOMPREHENSIFSemester ... / Tahun ...
(Dalam Rupiah)Uraian Kode Rincian Semester ... / Tahun ...
PENDAPATAN 0
Pendapatan Jasa Keperantaraan Rumus= 4100 – 4110 +4200
Pendapatan Jasa Keperantaraan Langsung 4100 LR01
-/- Bagian Pendapatan Jasa Keperantaaran Perusahaan Lain – Member Cobroking
4110
Pendapatan Jasa Keperantaraan Tidak Langsung 4200 LR01
Pendapatan Jasa Konsultasi 4300 LR01
Pendapatan Jasa Penanganan Klaim 4400 LR01
Pendapatan Lainnya 4900 LR03
Jumlah Pendapatan 4000
BEBAN
Beban OperasionalBeban Pegawai dan Pengurus 5100 LR04
Beban Pendidikan dan Latihan 5200 LR05
Beban Pemasaran 5300
Beban Komisi 5400 LR06
Beban Operasional Lain 5500 LR07
Beban Non Operasional 5900 LR08
Jumlah Beban 5000
Laba (Rugi) Sebelum Pajak 6100
Beban Pajak 5600
Laba (Rugi) Setelah Pajak 6200
Pendapatan (Beban) Komprehensif
Kenaikan (Penurunan) Penilaian Aset Tetap 5710
Keuntungan (Kerugian) Mata Uang Asing dan Lainnya 5720
Total Pendapatan (Beban) Komprehensif 5700
Laba (Rugi) Komprehensif 6300
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM LK03
LAPORAN ARUS KASSemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)Uraian Semester ... / Tahun ...
Saldo Awal Kas-BankArus Kas dari Aktivitas Operasi
Arus Kas Masuk untuk Aktivitas OperasiArus Kas Masuk dari Premi (Netto)Arus Kas Masuk dari Pendapatan Jasa Keperantaraan LangsungArus Kas Masuk dari Pendapatan Jasa Keperantaraan Tidak LangsungArus Kas masuk dari Jasa KonsultasiArus Kas Masuk dari Pendapatan Jasa Penanganan KlaimArus Kas Masuk dari Klaim Perusahaan AsuransiArus Kas Masuk dari Pendapatan Aktivitas Operasi Lainnya
Arus Kas Keluar untuk Aktivitas OperasiArus Kas Keluar untuk Premi ke Perusahaan AsuransiArus Kas Keluar untuk Pengembalian Premi ke TertanggungArus Kas Keluar untuk Beban Pegawai dan PengurusArus Kas Keluar untuk Beban PendidikanArus Kas Keluar untuk Beban PemasaranArus Kas Keluar untuk Beban KomisiArus Kas Keluar untuk Klaim Kepada TertanggungArus Kas Keluar untuk Pembayaran Aktivitas Operasi Lainnya
Jumlah Arus Kas dari Aktivitas OperasiArus Kas dari Aktivitas investasi
Arus Kas Masuk dari Aktivitas InvestasiArus Kas Masuk dari Penerimaan Hasil investasiArus Kas Masuk dari Pencairan InvestasiArus Kas Masuk dari Penjualan AsetArus Kas Masuk dari Aktivitas Investasi Lainnya
Arus Kas Keluar untuk Aktivitas InvestasiArus Kas Keluar untuk Penempatan InvestasiArus Kas Keluar untuk Pembelian Aset TetapArus Kas Keluar untuk Aktivitas Investasi Lainnya
Jumlah Arus Kas dari Aktivitas Investasi
(dalam Rupiah)Uraian Semester ... / Tahun ...
Arus Kas dari Aktivitas PendanaanArus Kas Masuk dari Aktivitas Pendanaan
Arus Kas Masuk dari PenyetoranArus Kas Masuk dari PinjamanArus Kas Masuk dari Aktivitas Pendanaan Lainnya
Arus Kas Keluar untuk Aktivitas PendanaanArus Kas Keluar untuk Pembayaran DividenArus Kas Keluar untuk Pembayaran PinjamanArus Kas Keluar untuk Aktivitas Pendanaan Lainnya
Jumlah Arus Kas dari Aktivitas PendanaanKenaikan (Penurunan) Bersih Kas dan Setara KasSaldo Akhir Kas -Bank
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM LK04
LAPORAN PERUBAHAN EKUITASSemester ... / Tahun ...
(Dalam Rupiah)Uraian Jumlah
Saldo Awal EkuitasPenambahan
- Modal Disetor- Tambahan Modal Disetor- Laba Tahun Berjalan- Keuntungan OCI- Penambahan LainnyaJumlah Penambahan
Pengurangan- Pembagian Dividen- Tambahan Modal Disetor- Rugi Tahun Berjalan- Kerugian OCI- Pengurangan LainnyaJumlah Pengurangan
Saldo Akhir Ekuitas
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PK01
KAS DAN SETARA KASSemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No.
No Rekening Jenis Kas dan Setara Kas Jumlah
1 Kas Kecil / Rekening Operasional / Rekening Premi2 3 4 5 6 7 8 9 ... Jumlah Kas dan Setara Kas
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PK02
LAPORAN PERUBAHAN REKENING PREMISemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)Uraian Semester ...
Saldo Awal Rekening PremiPenambahan
Penerimaan Premi NettoPenerimaan Imbalan JasaPenerimaan Bunga BankPenerimaan Klaim dari Perusahaan
AsuransiJumlah PenambahanPengurangan
Penyetoran premi ke perusahaan asuransi
Pemindahbukuan imbalan jasa ke rekening operasional
Pemindahbukuan untuk pengembalian premi
Pemindahbukuan bunga rekening ke rekening operasional
Pembayaran klaim kepada tertanggungJumlah PenguranganKenaikan (Penurunan) Rekening PremiSaldo Akhir Rekening Premi
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PK03INVESTASI
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No. Jenis Investasi Jumlah1 Properti2 Deposito3 Surat Utang Negara4 Obligasi5 Saham6 Lainnya7 8 9 ... Jumlah Investasi
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PK04
PIUTANG PREMISemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Nomor Nota Debit Tertanggung Jumlah Nota Debit Lini Usaha Status Badan Usaha Aging Jumlah1 Harta Benda Perorangan /
Perusahaan < 30 Hari/ 30 - 90 Hari / > 90 Hari
2 Kendaraan Bermotor 3 Pengangkutan 4 Rangka Kapal 5 Rangka Pesawat 6 Satelit 7 Energi Offshore 8 Energi Onshore 9 Rekayasa 10 Tanggung Gugat11 Kecelakaan Diri dan Kesehatan12 Kredit13 Suretyship14 Aneka... Gabungan Jumlah Piutang Premi
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PK05
PIUTANG JASA KEPERANTARAANSemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Nama Tertanggung Perusahaan Asuransi Jenis Status Badan Usaha Aging Jumlah1 Langsung/Tidak Langsung Perorangan / Perusahaan < 30 Hari/ 30 - 90 Hari / > 90 Hari2 3 4 5 6 7 8 9 ... Gabungan Jumlah Piutang Jasa Keperantaraan
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PK06
PIUTANG KONSULTASI DAN JASA PENANGANAN KLAIMSemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No. Nama Debitur Jenis Piutang Status Badan Usaha Aging Jumlah
1 Piutang Konsultasi / Piutang Jasa Penanganan Klaim
Perorangan / Perusahaan < 30 Hari/ 30 - 90 Hari / > 90 Hari
2 3 4 5 6 7 8 9 ... Jumlah Piutang Jasa Keperantaraan
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PK07ASET TETAP
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No.
Jenis Aset Harga Perolehan Akumulasi Penyusutan Nilai Buku
1 Tanah / Bangunan / Kendaraan / Peralatan Kantor / Aset Tetap Lainnya2 3 4 5 6 7 8 9 ... Jumlah Aset Tetap
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PK08ASET LAIN
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No. Nama Aset Jenis Aset Saldo
1 Piutang Karyawan / Biaya Dibayar Muka / Pajak Tangguhan / Lainnya2 3 4 5 6 7 8 9 ... Jumlah Aset Lain
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PK09
HUTANG PREMISemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No. Nomor
Nota KreditPerusahaan Asuransi
Jumlah Nota Kredit
Lini Usaha Status Pembayaran Tertanggung
Status Badan Usaha Aging Jumlah
1 Harta Benda Sudah Bayar / Belum Bayar
Perorangan / Perusahaan < 30 Hari/ 30 - 90 Hari /> 90 Hari
2 Kendaraan Bermotor 3 Pengangkutan 4 Rangka Kapal 5 Rangka Pesawat 6 Satelit 7 Energi Offshore 8 Energi Onshore 9 Rekayasa 10 Tanggung Gugat 11 Kecelakaan Diri dan
Kesehatan12 Kredit13 Suretyship14 Aneka... GabunganJumlah Hutang Premi
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PK10
HUTANG KLAIMSemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No.
Nama Tertanggung Nama Perusahaan Asuransi Lini Usaha Jumlah
1 Harta Benda2 Kendaraan
Bermotor3 Pengangkutan4 Rangka Kapal5 Rangka Pesawat6 Satelit7 Energi Offshore8 Energi Onshore9 Rekayasa10 Tanggung Gugat11 Kecelakaan Diri
dan Kesehatan12 Kredit13 Suretyship14 Aneka... GabunganJumlah Hutang Klaim
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PK11
HUTANG KOMISISemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No. Penerima Komisi Jenis Badan Usaha Jumlah1 Perorangan / Perusahaan 2 3 4 5 6 7 8 9 ... Jumlah Hutang Komisi
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PK12
HUTANG PAJAKSemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No. Jenis Pajak Jumlah
1 PPh 212 PPh 253 ... 4 ...5 ... 6 ...7 ... 8 ...9 ...... Lain-lainJumlah Hutang Pajak
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PK13
HUTANG LAINSemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No. Kreditur Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... GabunganJumlah Hutang Lain
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM LR01
PENDAPATANSemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No. Lini Usaha Jumlah
PolisLokasi Penempatan Premi Pendapatan Jasa Keperantaraan Pendapatan Jasa
KonsultasiPendapatan Jasa Penanganan KlaimLangsung Tidak Langsung
1 Harta Benda Dalam Negeri / ASEAN / NON-ASEAN
2 Kendaraan Bermotor3 Pengangkutan4 Rangka Kapal5 Rangka Pesawat6 Satelit7 Energi Offshore8 Energi Onshore9 Rekayasa10 Tanggung Gugat11 Kecelakaan Diri dan Kesehatan12 Kredit13 Suretyship... AnekaTotal
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM LR02
30 BESAR PENDAPATAN PENEMPATAN ASURANSISemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No. Penanggung Jumlah
PolisLokasi Penempatan Premi Pendapatan Jasa Keperantaraan Pendapatan Jasa
KonsultasiPendapatan Jasa Penanganan KlaimLangsung Tak Langsung
1 Dalam Negeri / ASEAN / NON-ASEAN2345678...30Total
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM LR03
PENDAPATAN LAINNYASemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No. Uraian Jumlah1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... Jumlah Pendapatan Lainnya
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM LR04
BEBAN PEGAWAI DAN PENGURUSSemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)Uraian Jumlah
Gaji PengurusTunjangan PengurusGaji PegawaiTunjangan PegawaiBeban Pegurus LainnyaBeban Pegawai LainnyaJumlah Beban Pegawai dan Pengurus
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM LR05
BEBAN PENDIDIKAN DAN PELATIHANSemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No.
Nama Kegiatan Periode Kegiatan Tempat Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... Jumlah Beban Pendidikan dan Pelatihan
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM LR06
BEBAN KOMISISemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No. Penerima Komisi Status Badan Usaha Lini Usaha Jumlah1 Perorangan / Perusahaan Harta Benda2 Kendaraan Bermotor3 Pengangkutan4 Rangka Kapal5 Rangka Pesawat6 Satelit7 Energi Offshore8 Energi Onshore9 Rekayasa10 Tanggung Gugat11 Kecelakaan Diri dan Kesehatan12 Kredit13 Suretyship... AnekaJumlah Beban Komisi
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM LR07
BEBAN OPERASIONAL LAINNYASemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)Uraian Jumlah
Air dan ListrikTelepon dan InternetTransportasiPenyusutanSewaPemeliharaan dan PerbaikanBeban Operasional LainnyaJumlah Beban Operasional Lainnya
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM LR08
BEBAN NON OPERASIONAL LAINNYASemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No. Uraian Jumlah2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah Beban Non Operasional Lainnya
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM OP1
POLIS ASURANSI INDEMNITAS PROFESISemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No.
Nama Perusahaan Penanggung Nomor Polis Nilai Pertanggungan Premi Deductible Masa Pertanggungan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ...
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM OP02
30 BESAR PENANGANAN KLAIMSemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No. Nama
TertanggungNomor Polis
Lini Usaha Uang Pertanggungan
Tanggal Kejadian
Perkiraan Nilai Kerugian
Perusahaan Asuransi
Status Klaim Keterangan
1 Harta Benda Dibayar / Dalam Proses / Ditolak
2 Kendaraan Bermotor 3 Pengangkutan 4 Rangka Kapal 5 Rangka Pesawat 6 Satelit 7 Energi Offshore 8 Energi Onshore 9 Rekayasa 10 Tanggung Gugat 11 Kecelakaan Diri dan
Kesehatan
12 Kredit13 Suretyship... AnekaTotal
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM OP03
PERKEMBANGAN PENANGANAN KLAIMSemester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)No. Lini Usaha Status Klaim Jumlah Kasus Klaim Total Nilai Kerugian1 Harta Benda Dibayar / Dalam Proses / Ditolak 2 Kendaraan Bermotor 3 Pengangkutan 4 Rangka Kapal 5 Rangka Pesawat 6 Satelit 7 Energi Offshore 8 Energi Onshore 9 Rekayasa 10 Tanggung Gugat 11 Kecelakaan Diri dan Kesehatan 12 Kredit13 Suretyship... AnekaTotal
PEMENUHAN KRITERIA BADAN HUKUM ASING YANG MENJADI PEMILIK/PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN
PT .... Pemegang Saham Langsung Derajat Pertama
Untuk Periode...
Nama Pemegang
Saham
Kewarganegaraan/ Negara Tempat Badan Hukum
Terdaftar
Jenis Usaha
Nama Otoritas Pengawas
Anak Usaha Perasuransian
Rating Badan Hukum
Lembaga Pemeringkat Ekuitas
Jumlah Nominal
Saham (Rp)
Persentase Kepemilikan
(%)
PT ....Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Kedua
Untuk Periode... Nama
Pemegang Saham
Nama Pemegang Saham Derajat
Pertama
Kewarganegaraan / Negara Tempat Badan
Hukum TerdaftarJenis
UsahaNama
Otoritas Pengawas
Anak Usaha Perasuransian
Rating Badan Hukum
Lembaga Pemeringkat Ekuitas
Jumlah Nominal
Saham (Rp)
Persentase Kepemilikan
(%)
PT ....Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Ketiga (dan seterusnya)
Untuk Periode ...
Nama Pemegang
Saham
Nama Pemegang Saham Derajat
Kedua (dan seterusnya)
Kewarganegaraan / Negara Tempat Badan
Hukum TerdaftarJenis
UsahaNama
Otoritas Pengawas
Anak Usaha Perasuransian
Rating Badan Hukum
Lembaga Pemeringkat Ekuitas
Jumlah Nominal
Saham (Rp)
Persentase Kepemilikan
(%)
PT Asuransi XYZPemegang Saham Langsung Derajat ...
Untuk Periode ...
Nama Pemegang
Saham
Derajat Ke-
Kewarganegaraan/ Negara Tempat Badan Hukum
Terdaftar
Jenis Usaha
Nama Otoritas Pengawas
Anak Usaha Perasuransian
Rating Badan Hukum
Lembaga Pemeringkat Ekuitas
Jumlah Nominal
Saham (Rp)
Persentase Kepemilikan
(%)
DAFTAR PERSENTASE KEPEMILIKAN PERUSAHAAN OLEH PIHAK ASING
Nama Perusahaan Derajat Pertama Derajat Kedua Derajat Ketiga (dan seterusnya)
PT..... .....1) - .....2), 3) .....1) - .....2), 3) .....1) - .....2), 3).....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3) .....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3) .....1) - .....2), 3) .....1) - .....2), 3) .....1) - .....2), 3)
.....1) - .....2), 3).....1) - .....2), 3)