€¦ · Web viewNATRIUM CHLORATUM 0,9 % ... op. 5 67 CO-DIOVAN Valsartan ,Hydrochlorothiazide...
Transcript of €¦ · Web viewNATRIUM CHLORATUM 0,9 % ... op. 5 67 CO-DIOVAN Valsartan ,Hydrochlorothiazide...
Załącznik Nr 1…………………………………………………………..Nazwa i siedziba Wykonawcy
NIP …………………………………………………….
REGON ………………………………………………
………………………………………………………….Osoba sporządzająca ofertę
Telefon kontaktowy ……………………………..
E – mail: ……………………………………………
INSTYTUT MEDYCYNY PRACY ul. Św. Teresy od Dzieciątka Jezus Nr 8 91-348 Łódź
OFERTA
Odpowiadając na postępowanie prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego na:
„Dostawa produktów leczniczych dla Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi”.
Oświadczamy, że akceptujemy w całości wszystkie warunki zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia i wzorem umowy, na następujących warunkach:
1
Pakiet nr 1 (A)
P Nazwa proponowana
Nazwa powszechnie stosowana
Dawka Postać ,opakowanie Nazwa oferowana Jedn.
Ilość jedn.
Cena netto
Wartość netto Vat
%
Cenabrutto Wartość
brutto
1 ALAX Aloe pulv. + Frangulae cortex extractum siccum
35 mg + 42 mg
Draż x 20 op. 30
2 ASPAFAR Magnesium hydroaspartate,Potassium hydroaspartate
17 mg + 54 mg x 50 tabl.
Tabl. x 50 op. 10
3 AVIOMARIN Dimenhydrinate 50 mg Tabl. x 5 op. 104 CHOLINEX Choline
salicylate150 mg Pastylki bez
cukru x 16op. 40
5 APHTIN Natrii tetraboras 200 mg/g Płyn x 10 g op. 200
6 BELLAPAN Atropine sulphate
0,25 mg. Tabl. x 20 op. 10
7 BISACODYL Bisacodyl 0,005 g. Tabl. x 30 op. 108 BUSCOLYSIN Butylscopolamin
e20 mg/ ml Roztwór do
wstrzykiwań x 10 amp 1 ml
op. 5
9 CALCIUM Calcium lactogluconas
200 mg Ca
Tabl. musujące x 14
op. 20
10 CALCIUM CHLORATUM 10 %
Calcii chloride 100 mg/ml
Roztwór do wstrzykiwań x 10 amp.10 ml
op. 3
2
11 CARBO MEDICINALIS
Activated charcoal
300 mg Tabl. x 20 op. 5
12 CARBO MEDICINALIS
Activated charcoal
Substancja x 1 kg
op. 5
13 SEBIDIN Ascorbic acid,Chlorhexidine hydrochloride
50 mg + 5 mg
Tabl. do ssania x 20
op. 60
14 COCARBOXYLASUM
Cocarboxylase 50 mg Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań x 5 amp. + rozp. 2 ml
op. 100
15 CZOPKI GLICERYNOWE
Glyceroli suppositoria
Czopki doodbytnicze x 10 2 g
op. 10
16 DUSPATALIN RETARD
Mebeverine hydrochloride
200 mg Kaps. o przedł. Uwalnianiu x 30
op. 10
17 INSULINUM LENTE WO-S
Insulin zinc suspension
80 j.m./ml Zawiesina do wstrzykiwań x 1 fiol. 10 ml
op. 15
18 ENEMA Sodium dihydrophosphate,Sodium phosphate
( 60 mg + 160 mg)/ ml
Roztwór do wlewów doodbytniczych x 1 fl.150 ml
op. 5
19 ESPUTICON Dimethicone 50 mg Kaps. x 100 op. 10
20 ESSELIV FORTE Phospholipids 300 mg Kaps. x 50 op. 80
3
21 FORTRANS Macrogol Proszek do sporządzania roztworu doustnego x 4 sasz.74 g
op. 5
22 GENSULIN M (30/70)
Insulin human,isophane,Insulin injection neutral
100 j.m./ ml
Zawiesina do wstrzykiwań x 5 wkładów do wstrzykiwacz a 3 ml
op. 3
23 GENSULIN N Insulin human ,isophane
100 j.m. /ml
Zawiesina do wstrzykiwan x 5 wkładów do wstrzykiwacza 3 ml
op. 3
24 GENSULIN R Insulin injection neutral
100 j.m. / ml
Roztwór do wstrzykiwan x 5 wkładów do wstrzykiwacza 3 ml
op. 3
25 GENSULIN R Isulin injection neutral
100 j.m./ ml
Roztwór do wstrzykiwań x 1 fiolka 10 ml
op. 10
26 GELATUM ALUMINII PHOSPHORICI
Aluminum phosphate
45 mg/g Zawiesina doustna x 1 fl 250 ml
op. 20
27 HEPA-MERZ Ornithine aspartate
500 mg/ ml
Roztwór do infuzji x 10 amp. 10 ml
op. 20
4
28 HEPA-MERZ Ornithine aspartate
3 g/ 5 g Granulat do sporządzania roztworu doustnego x 30 sasz. 5 g
op. 10
29 HEPATIL Ornithine aspartate
150 mg Tabl. x 40 op. 40
30 RANIGAST Ranitidine 150 mg Tabl.powlekane x 60
op. 40
31 INSULINUM SOLUTIO NEUTRALIS WO-S
Insulin injection neutral
80 j. m / ml
Roztór do wstrzykiwań x 1 fiol 10 ml
op. 10
32 MAGNESIUM SULFURICUM 20 %
Magnesium sulphate
200 mg /ml
Roztwór do wstrzykiwań x 10 amp.10 ml
op. 5
33 KALIUM CHLORATUM 15 %
Potassium chloride
150 mg / ml
Koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji x 10 fiol. 20 ml
op. 130
34 KALIUM EFFERVESCENS (bezcukrowy)
Potassium citrate 782 mg K / 3 g
Granulat musujący x 20 saszetek
op. 100
35 KROPLE MIĘTOWE
Tinctura menthae piperitae
Krople doustne x 1 butelka 35 g
op. 50
36 LAKCID FORTE Lactobacillus rhamnosus
10 mld CFU pałeczek
Proszek do sporządzania zawiesiny doustnej x 10 fiol.liof.
op. 50
5
37 LAKCID FORTE Lactobacillus rhamnosus
10 mld CFU pałeczek
Proszek do sporządzania zawiesiny doustnej x 10 saszetek
op. 150
38 LAKTOMAG B6 Magnesium hydroaspartate, +Pyridoxine
70 mg Mg+5 mg
Tabl. x 50 op. 15
39 HELICID Omeprazole 40 mg Proszek do sporządzania roztworu do infuzji x 1 fiol.s.subst.
op. 600
40 LIPANCREA Pancreatin 16000 j.m..
Kaps. x 60 op. 20
41 LOPERAMID Loperamide hydrochloride
2 mg Tabl.x 30 op. 40
42 METRAL Metformin hydrochloride
850 mg Tabl. x 30 op. 40
43 METRAL Metformin hydrochloride
500 mg Tabl. x 30 op. 20
44 GLIBETIC Glimepiride 1 mg Tabl. x 30 op. 545 METOCLOPRAMID Metoclopramide
hydrochloride 10 mg Tabl. x 50 op. 5
46 METOCLOPRAMID Metoclopramide hydrochloride
5 mg / ml Roztwór do wstrzykiwań x 5 amp.2 ml
op. 20
47 MIĘTA FIX Folium menthae Zioło pojedyncze x 30 sasz. 2 g
op. 10
48 ULGASTRAN Sucralfate 1 g / 5 ml Zawiesina doustna 250 ml
op. 5
6
49 NASIONA LNU Semen lini Zioło pojedyncze x 200 g
op. 10
50 NASIONA LNU MIELONE
Semen lini Zioł pojedyncze mielone x 200 g
op. 10
51 NEO-PANCREATINUM FORTE
Pancreatin 10000 j.m.
Kaps. x 50 op. 5
52 NIFUROKSAZYD Nifuroxazide 100 mg Tabl.powlekane x 24
op. 40
53 NORMALAC Lactulose 667 mg / ml
Syrop x 1 butelka 200 ml
op. 30
54 NO-SPA Drotaverine hydrochloride
20 mg / ml
Roztwór do wstrzykiwań x 5 amp 2 ml
op. 25
55 GALOSPA Drotaverine hydrochloride
40 mg Tabl. x 20 op. 70
56 NO-SPA FORTE Drotaverine hydrochloride
80 mg Tabl. x 20 op. 30
57 NYSTATYNA Nystatin 500000 j.m.
Tabl. dojelitowe x 16
op. 30
58 NYSTATYNA Nystatin 2400000 j.m. / 5 g
Granulat do sporządzania zawiesiny doustnej
op. 10
59 XIFAXAN Rifaximine 200 mg Tabl. powl. x 12
op. 5
7
60 PAPAVERINUM H/CHLORICUM
Papaverine hydrochloride
20 mg / ml
Roztwór do wstrzykiwań x 10 amp. 2 ml
op. 5
61 PARAFINA CIEKŁA
Paraffin Płyn doustny x 100 g
op. 30
62 POLPRAZOL Omeprazole 20 mg Kaps. x 28 op. 10063 RANIGAST Ranitidine 0,5 mg /
mlRoztwór do infuzji x 1 fl. 100 ml
op. 300
64 RAPHACHOLIN C Activated charcoal
Tabl. drażowane x 30
op. 20
65 RUMIANEK FIX Chamomillae anthodium
1,5 g x 30 sasz.
Zioło pojedyncze x 30 sasz. 1 ,5 g
op. 10
66 SACHOL Choline salicylare,cetalkonii chloride
(87,1 mg + 0,1 mg ) / g
Żel do stosowania w jamie ustnej x 10 g
op. 10
67 SCOPOLAN Butylscopolamine
10 mg Tabl.drażowane x 30
op. 10
68 SLOW-MAG Magnesium chloride
64 mg Mg Tabl.dojelitowe x 60
op. 40
69 SULFASALAZIN EN
Sulfasalazine 500 mg Tabl.dojelit x 50
op. 10
70 SYLIMAROL Silymarin 70 mg Tabl.drażowane x 30
op. 40
71 TORECAN Thiethylperazine maleate
6,5 mg / ml
Roztwór do wstrzykiwań x 5 amp.1 ml
op. 3
72 TRAN Jecoris aselli oil 570 mg Kaps.x 120 op. 3
8
73 TRAN Jecoris aselli oil 240 ml Płyn doustny 240 ml
op. 5
74 VIT. B COMP. Vitamins Tabl.powlekane lub drażowane x 50
op.30
75 VIT.B1 Thiamine 25 mg Tabl. x 50 op. 576 VIT.B2 Riboflavin 3 mg Tabl.
powlekane x 30
op.5
77 VIT.B6 Pyridoxine 25 mg / ml
Roztwór do wstrzykiwań x 5 amp.2 ml
op. 30
78 VIT.B6 Pyridoxine 50 mg Tabl. x 50 op. 579 VIT.C Ascorbic acid 200 mg Tabl.powle
kane lub drażowane x 50
op. 100
80 VIT.C Ascorbic acid 500 mg Kaps.x 10 op. 200
81 VIT. C. Ascorbic acid 100 mg / ml
x 10 amp. 10 ml roztwór do wstrzykiwań
op. 50
82 TANTUM VERDE Benzydamine hydrochloride
1,5 mg / ml
Nerozol do stosowania w jamie ustnej i gardle butelka x 30 ml
op. 10
83 VIT.A+E Retinol ,Tocopherol
30000 j.m. + 70 mg
Kaps. x 30 op. 90
9
84 VIT.A Retinol 50000j.m/ml.
Plyn doustny 10 ml
op. 5
85 VIT.E Tocopherol 0,3 g / ml Plyn doustny
op. 5
86 VIT. PP Nicotinamide 200 mg Tabl.x 20 op. 1087 VITARAL Preparat
witaminowy z minerałami
Tabl. drażowane x 30
op. 10
WARTOŚĆ NETTO :__________________________________WARTOŚĆ BRUTTO :_________________________________
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
10
pieczęć Oferenta
pakiet nr 2 (B1)
Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana
Dawka , rodzaj opakowania Nazwa oferowana/producent Jedn
Ilość jedn.
Cena netto Wartość
nettoVat %
Cenabrutto
Wartość
brutto1 AMINOMIX 1 NOVUM Amino
acids,Dextrose,Electrolytes
Worek dwukomorowy do żywienia pozajelitowego 2000 ml ( z tauryną) x 1 szt.
Op. 10
2 AMINOMIX 1 NOVUM Amino acids, Dextrose,Electrolytes
Worek dwukomorowy do żywienia pozajelitowego 1500 ml ( z tauryną) x 1 szt.
Op. 10
3 AMINOSTERIL KE 10 % Amino acids,Electrolytes 500 ml ( bez węglowodanów z elektrolitami ) roztwór do infuzji x 1 flakon
Op. 30
4 AMINOSTERIL N-HEPA 8 % Amino acids 500 ml roztwór do infuzji x 1 flakon Op. 205 AQUA PRO INIECTIONE Aqua pro iniectione 500 ml rozpuszczalnik do sporządzania
leków parenteralnych x 1 poj. poliet.Op. 400
6 AQUA PRO INIECTIONE Aqua pro iniectione 100 ml rozpuszczalnik do sporządzania leków parenteralnych x 1 opak z dwoma portami różnej wielkości
Op. 100
7 DEKSTRAN 40 000 Dextran 100 mg / ml 10% roztwór do infuzji 500ml x 1 opak
Op. 5
8 DIPEPTIVEN Alanyl glutamine 20 g / 100 ml płyn infuzyjny do żywienia pozajelitowego x 1 butelka szkło
Op. 10
9 GLUCOSUM 5 % Dextrose 50 mg / ml. 100 ml roztwór do infuzji x 1 opak. stojące z dwoma portami różnej wielkości
Op. 400
10 GLUCOSUM 5 % Dextrose 50 mg / ml 250 ml roztwór do infuzji x 1 opak. stojące z dwoma portami różnej wielkości
Op. 900
11
11 GLUCOSUM 5 % Dextrose 50 mg / ml 500 ml roztwór do infuzji x 1 opak. stojące z dwoma portami o różnej wielkości
Op. 3000
12 GLUCOSUM 5 % Dextrose 50 mg / ml 1000 ml orztwór do infuzji x 1 opak. stojace z dwoma portami o różnej wielkości
Op.50
13 GLUCOSUM 10 % Dextrose 100 mg / ml 500 ml roztwór do infuzji x 1 opak.stojace z dwoma portami o różnej wielkości
Op. 20
14 GLUCOSUM 20 % Dextrose 200 mg / ml 500 ml roztwór do infuzji x 1 opak. stojące z dwoma portami o różnej wielkości
Op. 500
15 VOLUVEN Hydroxyethyl starch, Sodium chloride
(60 mg + 9 mg )/ ml 500 ml .m.cz. 130.000 roztwór do infuzji x 1 opak. z dwoma portami o różnej wielkości
Op. 150
16 VOLUVEN Hydroxyethyl starchSodium chloride
( 60 mg +9 mg )/ ml 250 ml m.cz. 130.000 roztwor do infuzji x 1 op z dwoma portami o różnej wielkości
Op. 50
17 INTRALIPID 10 % Phospholipids, Soya oil 500 ml emulsja tłuszczowa do wlewu dożylnego x 1 opak.
Op. 50
18 INTRALIPID 20 % Phospholipids,Soya oil 500 ml emulsja tłuszczowa do wlewu dożylnego x 1 opak.
Op. 30
19 MANNITOL 20 % Mannitol 200 mg / ml 100 ml roztwór do infuzji x 1 butelka szkło
Op. 80
20 NATRIUM CHLORATUM 0,9 %
Sodium chloride 9 mg / ml 100 ml roztwór do wlewu dożylnego x 1 opak.stojące z dwoma portami o różnej wielkości
Op. 500
21 NATRIUM CHLORATUM 0,9 %
Sodium chloride 9 mg / ml 250 ml roztwór do wlewu dożylnego x 1 opak . stojące z dwoma portami o różnej wielkości
Op. 1700
22 NATRIUM CHLORATUM 0,9 %
Sodium chloride 9 mg / ml 500 ml roztwór do wlewu dożylnego x 1 opak. poliet.zwykła butelka stojąca
Op. 1000
23 NATRIUM CHLORATUM 0,9 %
Sodium chloride 9 mg/ ml 250 ml roztwór do wlewu dozylnego x 1 opak.poliet. zwykła butelka stojąca
Op. 200
12
24 NATRIUM CHLORATUM 0,9 %
Sodium chloride 9 mg / ml 500 ml roztwór do wlewu dożylnego x 1 opak. stojące z dwoma portami o różnej wielkości
Op. 3500
25 NEPHROTECT 10 % Amino acids 500 ml roztwór do wlewu dożylnego x 1 flakon
Op. 80
26 PŁYN FIZJOLOGICZNY WIELOELEKTROLITOWY IZOTONICZNY
Preparat z łożony 500 ml roztwór do wlewu dożylnego x 1 opak. stojące z dwoma portami o różnej wielkości
Op. 1500
27 SOLUTIO RINGERI Calcium chloride, Potassium chloride, Sodium chloride
500 ml roztwór do wlewu dożylnego x 1 opak stojące z dwoma portami o róznej wielkości
Op. 1500
28 MANNITOL 20 % Mannitol 200 mg ml 250 ml roztwór do infuzji x 1 butelka szkło
Op. 60
29 KABIVEN Amino acids, Dextrose, Electrolytes Phospholipids
Worek trójkomorowy do żywienia pozajelitowego z 20 % emulsją tłuszczową LCT poj. 1540 ml, 1060 mosm/l ,1200 kcal niebiałkowych
Op. 8
30 KABIVEN PERIPHERAL Amino acids, Dextrose,Electrolytes,Phospholipids
Worek trójkomorowy do żywienia pozajelitowego z 20 % emulsją tłuszczową , poj.1440 ml , 750 mosm /l 900 kcal niebiałkowych,
Op. 8
31 SOLUVIT N Witaminy rozpuszczalne w wodzie
Fiolki z liofilizatem do sporządzania roztworu do infuzji x 10 szt.
Op. 3
32 VITALIPID N ADULT Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach
Ampułki z koncentratem emulsji do infuzji x 10 szt
Op. 3
WARTOŚĆ NETTO :_________________________
WARTOŚĆ BRUTTO :________________________
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
13
Pakiet nr 3 ( B2 )
Załącznil nr 3Lp.
Nazwa proponowanana Nazwa powszechnie stosowana -skład
Dawka, rodzaj opakowania
Nazwa oferowana/producent
Jedn. Ilośc jedn.
Cena netto
Wartość netto
Vat %
Cena brutto
Wartośc brutto
1 GLUCOSUM 5% Dextrose 50 mg /ml 250 ml roztwór do infuzji x 1 opak. z dwoma portami
Op. 300
2 GLUCOSUM 5% Dextrose 50 mg / ml 500 ml roztwór do infuzji x 1 opak. z dwoma portami
Op. 500
3 GLUCOSUM 20 % Dextrose 200 mg /ml 500 ml roztwór do infuzji x 1 opak. z dwoma portami
Op. 40
4 GLUCOSUM 40 % Dextrose 400 mg /ml 500 ml roztwór do infuzji x 1 butelka szklana
Op. 50
5 NATRIUM CHLORATUM 0,9 % Sodium chloride 9 mg/ml 250 ml roztwór do infuzji x 1 opak. z dwoma portami
Op. 300
6 NATRIUM CHLORATUM 0,9 % Sodium chloride 9mg/ml 500 ml roztwór do infuzji x 1 opak. z dwoma portami
Op. 500
7 SOL .RINGERI Calcium chloride, Potassium chloride,Sodium chloride
500 ml roztwór do infuzji x 1 opak. z dwoma portami
Op. 500
8 PŁYN WIELOELEKTROLITOWY
Preparat złożony 500 ml roztwór do infuzji x 1 opak. z dwoma portami
Op. 500
14
9 STEROFUNDIN Płyn wieloelakrolitowy z mleczanami
500 ml roztwór do infuzji x 1 opak z dwoma portami
Op. 40
10 TETRASPAN Hydroxyethyl starch,Sodium chloride,Electolites
60 mg /ml HES 500 ml m.cz. 130.000 roztwór do infuzji opak z dwoma portami
Op. 40
11 NUTRIFLEX LIPID PERI Amino acids,Dextrose,Electrolytes,Phospholipids
Worek 3 komorowy do żywienia pozajelitowego z emulsją tłuszczową MCT/LCT,840 mosm/l,poj 1875 ml,energia całkowita 1435 kcal
Op. 5
12 NUTRIFLEX LIPID PLUS Amino acids,Dextrose, Elecrolytes, Phospholipids
Worek 3 komorowy do żywienia pozajelitowego z emulsja tłuszczową MCT/LCT ,1215 mosm/l , poj.1875 ml, energia całkowita 1900 kcal
Op. 5
13 WODA DO PRZEPŁUKIWANIA Aqua pro irrigatione Woda do przepłukiwania poj.z otwarciem typu motylek 500 ml
Op. 10
14 NATRIUM CHLORATUM 0,9 % DO PRZEPŁUKIWANIA
Sodium chloride pro irrigatione
Roztwór soli isotonicznej do przepłukiwania poj.z otwarciem typu motylek 500ml
Op. 10
Wartość netto pakietu: ………………………..
Wartość brutto pakietu: ……………………
15
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
16
załącznik nr 4pieczęć Oferenta
pakiet nr 4 (B3)
Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana
Dawka Postać, opakowanie Nazwa oferowana Jedn. Ilość
jedn.
Cena netto Wartość
netto Vat% Cena brutto
Wartość brutto
1 ACENOCOUMAROL Acenocoumarol 4 mg Tabl.x 60 op. 5
2 ACIDUM FOLICUM Folic acid 15 mg Tabl.x 30 op. 203 POLOCARD Acetylsalicylic acid 75 mg Tabl.dojelitowe x 60 op. 504 CYCLONAMINE Etamsylatum 125 mg/ml Roztwór do wstrzykiwań x 5 amp.
2 mlop. 20
5 FERRUM LEK Ferric oxide polymaltose complex
50 mg Fe3+/ ml
Roztwór do wstrzykiwań domięśniowych x 50 amp. 2 ml
op. 1
6 HEPARINUM Heparin sodium 5000 j.m./ml
Roztwór do wstrzykiwań x 10 amp. 5 ml
op. 15
7 INJ. NATRII CHLORATI ISOTONICA
Sodium chloride 9 mg/ml Roztwór do wstrzykiwań x 100 amp. 10 ml
op. 100
8 INJ. NATRII CHLORATI ISOTONICA
Sodium chloride 9 mg/ml Roztwór do wstrzykiwań x 100 amp 5 ml
op. 5
9 INJ.NATRII CHLORATI 10 %
Sodium chloride 100 mg/ml Roztwór do infuzji x 100 amp.10 ml
op. 10
10 NATRIUM BICARBONICUM 8,4 %
Sodium hydrocarbonate
84 mg/ml Roztwór do wstrzykiwań dożylnych x 10 amp. 20 ml
op. 150
11 SORBIFER DURULES Ferrous sulfate + Acidum ascorbicum
100 mg Fe2+ + 60 mg
Tabl. powlekane x 50 op. 10
17
12 VITACON Phytomenadione 10 mg Tabl. drażowane x 30 op. 513 VITACON Phytomenadione 10 mg/1 ml Roztwór do wstrzykiwań x 10
amp. 1 mlop. 5
14 VITAMINUM B12 Cyanocobalamin 500 mcg/ml Roztwór do wstrzykiwań x 5 amp. 2 ml
op. 5
15 VENOFER Ferric oxide saccharated complex
20 mg Fe3+/ml
Roztwór do wstrzykiwań lub wlewów dożylnych x 5 amp. 5 ml
op. 5
16 GLUCOSUM 40 % Dextrose 400 mg/ml Roztwór do wstrzykiwań x 10 amp 10 ml
op. 10
17 EXACYL Tranexamic acid 100 mg/ml Roztwór do wstrzykiwań x 5 amp. 5 ml
op. 5
18 GASTROTROMBINA 10000
Thrombin 10000 j. m. Liofilizat i rozpuszczalnik do sporz. roztworu doustnego x 2 fiol. liof. + rozp.
op. 10
WARTOŚC NETTO :______________________________________________
WARTOŚĆ BRUTTO :_____________________________________________
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
18
Pakiet nr 5 (B4 )
Załącznik nr 5Lp Nazwa
proponowanaNazwa powszechnie stosowana
Dawka Postać, opakowanie
Nazwa oferowana Jedn Ilość jedn.
Cena netto
Wartość netto
VAT %
Cena brutto
Wartość brutto
1 CLEXANE Enoxaparin sodium
20 mg / 0,2 ml
Roztwór do wstrzykiwań x 10 amp.- strzyk.0,2 ml
op. 20
2 CLEXANE Enoxaparin sodium
40 mg / 0,4 ml
Roztwór do wstrzykiwań x 10 amp.-strzyk. 0,4 ml
op. 150
3 LOKREN Betaxolol hydrochloride
20 mg Tabl. powl . x 28
op. 15
WARTOŚĆ NETTO: …………………………….
WARTOŚĆ BRUTTO : …………………………..
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
19
Załącznik nr 6
Pakiet nr 6 (B5 )
Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana
Dawka, postać Nazwa oferowana (producent) Jedn. Ilość jedn.
Cena netto
Wartość netto
Vat%
Cena brutto
Wartość brutto
1 HUMAN ALBUMIN 20 %
Albumin human 200 mg / ml 100 ml roztwór do wlewu dożylnego x 1 butelka
op. 25
2 HUMAN ALBUMIN 20 %
Albumin human 200 mg / ml 50 ml roztwór do wlewu dożylnego x 1 butelka
op. 100
WARTOŚĆ NETTO :___________________________
WARTOŚĆ BRUTTO :__________________________
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
20
Pakiet nr 7 (C) Załącznik nr 7
Lp Nazwa
proponowanaNazwa powszechnie stosowana
Dawka, postać,opakowanie Nazwa oferowana Jedn.
Ilość jedn.
Cena netto Wartość
netto Vat% Cena brutto
Wartość brutto
1 ACURENAL Quinapril 5 mg x 30 tabl. powl. op. 52 ACURENAL Quinapril 10 mg x 30 tabl. powl. op. 53 ACURENAL Quinapril 20 mg x 30 tabl. powl. op. 54 ADIPINE Amlodipine 5 mg x 30 tabl. op. 105 ADIPINE Amlodipine 10 mg x 30 tabl. op. 306 ATENOLOL Atenolol 50 mg x 30 tabl. op. 57 ATENOLOL Atenolol 25 mg x 60 tabl. op. 58 ADRENALINUM Eepinephrine inj.0,1% x 10 amp. op. 20
9 BETO 25 ZK Metoprolol succinate 23,75 mg x 28 tabl.o przedł. uwalnianiu
op. 5
10 BETO 50 ZK Metoprolol succinate 47,5 mg x 28 tabl. o przedł.uwalnianiu
op. 5
11 BETO 100 ZK Metoprolol succinate 95 mg x 28 tabl. o przedł. uwalnianiu
op. 10
12 BETALOC Metoprolol tartrate inj.1 mg/5 ml x 5 amp. op. 2513 BISOCARD Bisoprolol fumarate 5 mg x 30 tabl. powl. op. 20
14 BISOCARD Bisoprolol fumarate 10 mg x 30 tabl. powl. op. 5
15 CONCOR COR Bisoprolol fumarate 2,5 mg x 28 tabl. powl. op. 15
16 BIOSOTAL Sotalol hydrochloride 80 mg x 30 tabl. op. 10
17 BIOSOTAL Sotalol hydrochloride 40 mg x 60 tabl. op. 10
18 CAPTOPRIL Captopril 25 mg x 30 tabl. op. 519 CAPTOPRIL Captopril 12,5 mg x 30 tabl. op. 1520 DIGOXIN Digoxin inj. 0,5 mg/2 ml x 5
amp.op. 5
21 BEMECOR Metildigoxin 100 mcg x 30 tabl. op. 5
21
22 DOPAMINUM H/CHL
Dopamine inj. 4% x 10 amp. op. 20
23 DOBUJECT Dobutamine Koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji 50 mg / ml x 5 amp. 5 ml
op. 5
24 EBRANTIL Urapidil inj.5 mg/ml x 5 amp. 5 ml
op. 15
25 MAPRYL Enalapril maleate 5 mg x 60 tabl. op. 20
26 EFFOX LONG Isosorbide mononitrate 50 mg x 30 tabl. op. 4027 MAPRYL Enalapril maleate 10 mg x 60 tabl. op. 2028 MAPRYL Enalapril maleate 20 mg x 60 tabl. op. 1029 EPHEDRINUM
H/CHLEphedrine hydrochloride
inj.25 mg/ml x 10 amp op. 5
30 FUROSEMIDUM Furosemide inj.20 mg/2 ml x 50 amp.
op. 5
31 FUROSEMIDUM Ffurosemide 40 mg x 30 tabl. op. 532 GOPTEN Trandolapril 0,5 mg x 28 kaps. op. 533 GOPTEN Trandolapril 2 mg x 28 kaps. op. 534 HALIDOR Bencyclane fumarate 100 mg x 60 tabl. op. 20
35 HEMOROL Aesculus hippocastanum
x 12 czopk. op. 5
36 HYDROCHLOROTHIAZIDUM
Hydrochlorothiazide 25 mg x 30 tabl. op. 5
37 ISOPTIN Verapamil hydrochloride
inj.5 mg/2 ml x 5 amp. op. 5
38 INHIBACE Cilazapril 1 mg x 30 tabl. op. 539 LEVONOR Norepinephrine inj.1 mg/ml x 5 amp. 4
mlop. 300
40 LIGNOCAINUM H/CHL
Lidocaine hydrochloride inj.1% x 10 amp. 2 ml op. 15
41 LIGNOCAINUM H/CHL
Lidocaine hydrochloride inj.2% x 10 amp 2 ml op. 10
42 LIGNOCAINUM H/CHL
Lidocaine hydrochloride Inj. 1 %(10 mg / ml) x 5 fiol. 20 ml
op. 3
43 LISINORATIO 10 Lisinopril 10 mg x 30 tabl. op. 5
22
44 METOCARD Metoprolol 50 mg x 30 tabl. op. 1545 MOLSIDOMINA Molsidomine 2 mg x 30 tabl.. op. 546 MOLSIDOMINA Molsidomine 4 mg x 30 tabl. op. 2047 MONONIT Isosorbide mononitrate 10 mg x 60 tabl. op. 548 MONONIT Isosorbide mononitrate 20 mg x 30 tabl. op. 2049 MONONIT
RETARDIsosorbide mononitrate 60 mg x 30 tabl. op. 5
50 NILOGRIN Nicergoline 30 mg x 30 tabl. op. 551 NILOGRIN Nicergoline 10 mg x 30 tabl. op. 1052 NITRENDYPINA Nitrendipine 10 mg x 30 tabl. op. 553 NITRENDYPINA Nitrendipine 20 mg x 30 tabl. op. 554 NITROGLYCERI
NUMGlyceryl trinitrate 0,5 mg x 20 tabl.
podjęz. op. 5
55 NITROMINT Glyceryl trinitrate 0,4 mg x 200 dawek aer.11 g
op. 10
56 GALPENT Pentaerithrityl tetranitrate
100 mg x 30 tabl. op. 10
57 PERLINGANIT Glyceryl trinitrate inj.10 mg/10 ml x 10 amp.
op. 20
58 POLFILIN PROLONGATUM
Pentoxifylline 400 mg x 20 tabl. op. 10
59 PROPRANOLOL Propranolol hydrochloride
10 mg x 50 tabl. op. 20
60 PROPRANOLOL Propranolol hydrochloride
40 mg x 50 tabl. op. 15
61 PROPRANOLOL Propranolol hydrochloride
inj.1 mg /1 ml x 10 amp. op. 5
62 RYTMONORM Propafenone hydrochloride
inj.70 mg/20 ml x 5 amp.
op. 2
63 CORDARONE Amiodarone inj.50 mg/ml x 6 amp. 3 ml
op. 5
64 SECTRAL Acebutolol 200 mg x 30 tabl op. 565 ADAVIN Nicergoline inj.4 mg x 5 fiol. + rozp. op. 5
66 GROFIBRAT Fenofibrate 200 mg x 30 kaps. op. 5
67 CO-DIOVAN Valsartan ,Hydrochlorothiazide
160 mg + 25 mg x 14 tabl. powl.
op. 5
23
68 SIMVASTEROL Simvastatin 40 mg x 28 tabl. powl. op. 1569 SIMVASTEROL Simvastatin 20 mg x 28 tabl. powl. op. 1070 ATORIS Atorvastatin 40 mg x 30 tabl. powl. op. 571 ATORIS Atorvastatin 20 mg x 30 tabl. op. 1072 SPIRONOL Spironolactone 25 mg x 20 tabl. op. 5
73 SPIRONOL Spironolactone 100 mg x 20 tabl. op. 1074 VEROSPIRON Spironolactone 50 mg x 30 kaps. op. 1075 STAVERAN Verapamil
hydrochloride80 mg x 20 tabl. op. 5
76 ISOPTIN SR Verapamil hydrochloride
120 mg x 40 tabl. op. 5
77 TIALORID Amilorid , Hydrochlorothiazide
x 50 tabl. op. 20
78 HYGROTON Chlortalidone 50 mg x 20 tabl. op. 1079 VENESCIN Aesculus
hippocastanum , Esculoside , Rutoside
x 30 draż. op. 5
80 DIOSMINEX Diosmin.Hesperidin (450 mg + 50 mg ) x 60 tabl. powl
op. 20
81 CERUTIN Ascorbic acid + Rutoside
100 mg + 25 mg x 125 tabl.powl.
op. 30
82 TROXERUTIN Troxerutin 200 mg x 64 kaps. op. 20
83 TROXERUTIN Troxerutin 30g żel op. 1084 LOZAP Losartan potassium 50 mg x 30 tabl.powl. op. 2585 RAMIPRIL Ramipril 5 mg x 30 tabl. op. 1086 RAMIPRIL Ramipril 10 mg x 30 tabl. op. 10
WARTOŚĆ NETTO :____________________________________WARTOŚĆ BRUTTO :__________________________________
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych)
24
do reprezentowania Wykonawcy
________________________ załącznik nr 8pieczęć Oferenta
pakiet nr 8 (D)
Lp
Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana Dawka postać Nazwa oferowana Jedn Ilość
jedn.Cena netto
Wartość netto
Vat% Cena
bruttoWartość brutto
1 ALANTAN Allantoin 20 mg/g maść 30 g op. 202 ALANTAN -PLUS Allantoin
Dexpanthenol(20 mg + 50 mg ) / g krem 35 g
op. 10
3 ALTACET Aluminium acetotartrate
10 mg/ g żel 75 g op. 30
4 ALTACET Aluminium acetotartrate
1 g x 6 tabl. op. 150
5 BANEOCIN Bacitracin + Neomycin
(250 j.m. + 5 mg ) / 1 g maść 20 g
op. 5
6 BEPANTHEN PLUS Chlorhexidine hydrochloride,Dexpanthenol
( 5 mg + 50 mg)/g krem x 30 g
op. 10
7 CROTAMITON 10 % Crotamiton 100 mg/g płyn do stosowania na skórę x 100 g
op. 30
8 INFECTOSCAB Permethrin 50 mg / g krem 30 g op. 109 CLOTRIMAZOLUM Clotrimazole 10 mg/g krem 20 g op. 2010 DAVERCIN Erythromycin 2,5% płyn 30 ml op. 511 DELACET Delphini consolidae
tinctura100 g płyn op. 40
12 PEDICUL HERMAL Dimeticone Płyn 100 ml op. 10
25
13 PIPI -zestaw Permethrin 3 ml + 5 ml op. 2014 DERMAZIN Sulfadiazine silver 10 mg / g kren 50 g op. 100
15DIPROSALIC Betamethasone,Salicyl
ic acid( 20 mg + 0,5 mg)/g płyn do stosowania na skórę x 30 g
op. 5
16 DIPROBASE Vaselinum album ,Paraffinum liquidum
Maść x 50 g Op. 5
17 BEDICORT G Betamethasone , Gentamicin
(0,5 mg + 1 mg)/g krem 15 g
op. 10
18 BEDICORT G Bettamethasone , Gentamicin
( 0,5 mg + 1 mg )/g maść 15 g
op. 10
19 DEXAPOLCORT Dexamethasone 0,28 mg / g aer. 32,5 g op. 1520 DEXAPOLCORT N Dexamethasone,
Neomycinaer.16,25 g op. 10
21 ELOSONE Mometasone furoate 1 mg/g krem 15 g op. 2022 ELOCOM Mometasone furoate 1 mg/g maść 15 g op. 2023 ELOCOM Mometasone furoate 1 mg/g płyn do
stosowania na skórę x 20 ml
op. 5
24 FENISTIL Dimetindene maleate 1 mg/g żel 30 g op. 5
25 HYDROCORTSONUM Hydrocortisone 10 mg / g krem 15 g op. 2026 HASCOVIR PRO Aciclovir 50 mg / g krem 5 g op. 1527 LINOMAG Vitamin F 200 mg / g krem 30 g op. 8028 LOCOID LIPOCREAM Hydrocortisone
butyrate1 mg/g krem x 15 g op. 10
29 MECORTOLON Prednisolone pivalate 5 mg/g krem x 10 g op. 530 NEOMYCYNA Neomycin 11,72 mg / g aer. 32 g op. 8031 OXYCORT Hydrocortisone ,Oxyte
tracycline aer. 32,25 g op. 10
32 PANTHENOL Dexpanthenol 46,3 mg /g aer. 130 g op. 533 PC30V Dexpanthenol
+Aesculus Matricaria chamomilla
płyn 100 ml op. 70
34 PIGMENTUM CASTELLANI
Boric acid ,Resorcinol płyn 50 g op. 5
26
35 RIVANOL Ethacridine lactate 100 mg x 5 tabl. op. 5
36 RIVANOL 0,1% Ethacridine lactate 1 mg/g płyn do stosowania na skórę x 100 g
op. 10
37 RIVEL Ethacridine lactate 5 mg /g żel x 30 g op. 538 SOLUTIO ACIDUM
BORICUMBoric acid 300 mg / g plyn 200 g op. 100
39 SILOL Dimeticone 205,6 mg / ml aer. 100 ml
op. 5
40 TORMENTIOL Tormentillae rhizomae ( preparat złożony )
maść 20 g op. 10
41 TRIDERM Betamethasone dipropionate, Clotrimazole , Gentamicin sulphate
krem 15 g op. 5
42 TRIDERM Betamethasone dipropionate, Clotrimazole, Gentamicin sulphate
maść 15 g op. 5
43 WAZELINA BIAŁA Vaselinum album maść 30 g op. 1044 DERMOSAN Retinol,Tocopherol k.rem 40 g op. 2545 WODA UTENIONA 3
%Hydrogenii peroxidum płyn na skórę 100 g op. 400
46 SPIRYTUS SALICYLOWY
Spiritus salicylatus płyn na skórę op. 500
47 AQUACEL AG Jałowy opatrunek z materiału Hydrofiber i jonów srebra
10 cm x 10 cm x 1szt. opatr. absorbcyjny i przeciwbakteryjny
op. 100
48 AQUA-GEL Opatrunek hydrożelowy
12 cm x 12 cm x 1 szt op. 30
WARTOŚĆ NETTO :_______________________________
WARTOŚĆ BRUTTO :______________________________
27
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok _______________________________ podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
28
załącznik nr 9pieczęć Oferenta
pakiet nr 9 (H)
Lp. Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana Dawka postać Nazwa
oferowana Jedn Ilość jedn.
Cena nettoWartość
nettoVat%
Cena brutto
Wartość brutto
1 DEXAVEN Dexamethasone inj.4 mg/1 ml x 10 amp. op. 302 DEXAVEN Dexamethasone inj.8 mg/ 2 ml x 10 amp. op. 303 ENCORTON Prednisone 5 mg x 20 tabl. op 54 ENCORTON Prednisone 10 mg x 20 tabl. op. 55 GLUCAGEN
HYPOKITGlucagon hydrochloride
inj.1 mg x 1 fiol. op. 50
6 CORHYDRON 100 Hydrocortisone inj.100 mg x 5 fiol.+ 5 amp rozp.
op. 50
7 LETROX Levothyroxine sodium 50 mcg x 50 tabl. op. 58 LETROX Levothyroxine sodium 100 mcg x 50 tabl. op. 59 EUTHYROX N Levothyroxine sodium 75 mcg x 50 tbl. op. 510 METYPRED Methylprednisolone 16 mg x 30 tabl. op. 511 METYPRED Methylprednisolone 4 mg x 30 tabl. op. 5
WARTOŚĆ NETTO :____________________________________
WARTOŚĆ BRUTTO :___________________________________
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
29
______________________ załącznik nr 10pieczęć Oferenta
pakiet nr 10 (J1)
Lp
Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana
Dawka postać Nazwa oferowana JednIlość jedn.
Cena netto
Wartość netto
Vat%
Cenabrutto
Wartość brutto
1 TAROMENTIN Amoxicillin ,Clavulanic acid
0,625 g x 14 tabl. op. 40
2 HICONCIL Amoxicillin 500 mg x 16 tabl. op. 53 AMOTAKS Amoxicillin 1 g x 16 tabl. op. 104 BISEPTOL Co-trimoxazole 480 mg x 20 tabl. op. 55 TAROMENTIN Amoxicillin ,
Clavulanic acid1000 mg x 14 tabl. op. 60
6 CIPRONEX Ciprofloxacin 500 mg x 10 tabl. op. 1807 KLIMICIN Clindamycin 300 mg x 16 kaps. op. 108 CLINDAMYCIN
MIP 600Clindamycin 600 mg x 12 tabl. op. 15
9 DOXICIN Doxycycline 100 mg x 10 kaps. op. 10
10 FLUMYCON Fluconazole 100 mg x 7 tabl. op. 1011 FLUMYCON Fluconazole 50 mg x 14 tabl. op. 1012 ITRAGEN Itraconazole 100 mg x 28 kaps.twarde op. 513 KLABAX Clarithromycin 500 mg x 14 tabl. op. 2014 FURAGIN Furagin 50 mg x 30 tabl. op. 4015 GROPRINOSIN Inosine pranobex 500 mg x 50 tabl. op. 516 HEVIRAN Aciclovir 200 mg x 30 tabl. op. 1017 METRONIDAZOL Metronidazole 250 mg x 20 tabl. op. 2018 NEOMYCINUM Neomycin 250 mg x 16 tabl. op. 2019 NOLICIN Norfloxacin 400 mg x 20 tabl. op. 520 ROVAMYCINE Spiramycin 3000000 j.m. x 10 tabl. op. 521 RENICIN Roxithromycin 150 mg x 10 tabl. op. 522 ROVAMYCINE Spiramycin 1500000 j.m. x 16 tabl. op. 523 AZYCYNA Azithromycin 500 mg x 3 tabl. powl. op. 524 UNIDOX
SOLUTABDoxycycline 100 mg x 10 tabl. op. 10
30
25 UROLIN Pipemidic acid 200 mg x 20 kaps. op. 1026 METRONIDAZOL Metronidazole 500 mg x 10 tabl. dopochw. op. 527 NYSTATYNA Nystatin 100000 j.m. x 10 tabl.
dopochw.op. 5
WARTOŚĆ NETTO :_____________________
WARTOŚĆ BRUTTO :____________________
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
31
__________________________ załącznik nr 11pieczęć Oferenta
pakiet nr 11 (J2)Lp Nazwa proponowana
Nazwa powszechnie stosowana
Dawka postać Nazwa oferowana Jedn. Ilość
jedn.Cena netto Wartość
nettoVat%
Cena brutto
Wartość brutto
1 ACIX 250 Aciclovir proszek do sporz. roztworu do infuzji 250 mg x 10 fiol
op. 5
2 ANTYTOKSYNA JADU ŻMIJ
Antitoxinum vipericum
roztwór do iniekcji dom..500 j.a. x 1 amp.
op. 5
3 BIODACYNA Amikacin roztwór do wsrzyk. i infuzji 500 mg / 2 ml x 1 fiol.
op. 100
4 BIODACYNA Amikacin roztwór do wstrzyk. i infuzji 1 g / 4 ml x 1 fiol.
op. 80
5 TARTRIAKSON Ceftriaxone proszek do sporz. roztworu do wstrzyk. 1 g x 1 fiol.
op. 300
6 TARTRIAKSON Ceftriaxone proszek do sporz.roztworu do wstrzyk. 2 g x 1 fiol.
op. 100
7 BISEPTOL Co - trimoxazole roztwór do infuzji 0,48 g /5 ml x 10 amp.
op. 5
8 CIPRONEX Ciprofloxacin roztwór do wlewu dożylnego 2 mg / ml x 1 poj. 100 ml
op. 200
9 PROXACIN Ciprofloxacin koncentrat do sporz. roztworu do infuzji 0,1 g /10 ml x 10 amp.
op. 200
10 DIFLUCAN Fluconazole roztwór do infuzji 2 mg / ml x 1 flak .50 ml
op. 20
11 DOXYCYCLINUM Doxycycline roztwór do infuzji 100 mg / 5 ml x 5 amp.
op. 5
12 VANCOMYCIN MIP Vancomycin proszek do sporz. roztworu do infuzji1 g x1 fiol.
op. 50
13 VANCOMYCIN MIP Vancomycin proszek do sporz.roztworu do infuzji 0,5 g x 1 fiol..
op . 50
14 GENTAMICIN Gentamicin roztwór i.v.i.m. 80 mg/2 ml x 10 amp.
op. 30
32
15 DALACIN C Clindamycin roztwór do wstrzyk.i infuzji 150 mg / ml x 1 amp. 4 ml
op. 20
16 TIENAM Cilastatin sodium, Imipenem
proszek do sporz. roztworu do infuzji 500 mg + 500 mg x 10 butelek 20 ml
op. 10
17 METRONIDAZOL 0,5 %
Metronidazole roztwór do infuzji 5 mg / ml x 1 flak. 100 ml
op. 600
18 NETROMYCINE Netilmicin roztwór do wstrzyk. i infuzji 200 mg x 1 fiol
op. 60
19 SZCZEPIONKA TĘŻCOWA ADSORB.
Vaccinum tetani adsorbatum
zawies. do wstrzyk. podskórn. lub domięśniowych 0,5 ml x 1 amp.
op. 20
20 TAROMENTIN Amoxicillin,Clavulanic acid
1 g + 200 mg x 1 fiol. proszek do sporządz..roztworu do wstrzykiwań i do wlewu dożylnego
op. 200
21 UNASYN Ampicillin, Sulbactam
1 g + 500 mg x 1 fiol. proszek do sporządz.roztworu do wstrzyk.i infuzji
op. 50
22 UNASYN Ampicillinum+Sulbactam
2 g + 1 g x 1 fiol. proszek do sporządz. roztworu do wstzyk. i infuzji
op. 50
23 PIPERACILLIN Piperacillin 2 g x 1 fiol.proszek do sporządz. roztworu do wstrzykiwań domięśniowych i dożylnych
op. 100
24 TAZACYLIN Piperacillin,Tazobactam
4g + 0,25 g x 1 fiol. proszek do sporządz. roztworu do wstrzykiwań i infuzji
op. 360
WARTOŚĆ NETTO :_____________________________
WARTOŚĆ BRUTTO :____________________________
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok
33
_______________________________ podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
34
załącznik nr 12pieczęć Oferenta
pakiet nr 12 (N1)
Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie
stosowana Dawka postać Nazwa oferowana Jedn. Ilość jedn. Cena netto Wartość netto
Vat%
Cena brutto
Wartość brutto
1 TRANXENE Clorazepate dipotassium 50 mg x 5 fiol + rozp. 5 ml proszek i rozpuszczalnik do sporządz. roztworu do wstrzykiwań
op. 50
WARTOŚĆ NETTO :_____________________________
WARTOŚĆ BRUTTO :____________________________
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
35
________________________ załacznik nr 13pieczęć Oferenta
pakiet nr 13 (M)
Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie
stosowana Dawka postać Nazwa oferowana Jedn. Iość
jedn.
Cena netto Wartość
nettoVat%
Cena brutto
Wartość brutto
1 ALLUPOL Allopurinol 100 mg x 50 tabl. op. 152 NIMESIL Nimesulide 100 mg / 2 g granulat do sporz.
zawiesiny doustnej x 30 sasz.op. 5
3 BACLOFEN Baclofen 10 mg x 50 tabl. op. 54 DIKLONAT P Diclofenac 10 mg/g 60 g żel op 5
5 DICLOFENAC Diclofenac 100 mg x 10 czopki doodbytnicze op. 56 DICLOFENAC Diclofenac 50 mg x 10 czopki doodbytnicze op. 57 IBUPROFEN Ibuprofen 200 mg x 60 tabl. op. 208 KETONAL Ketoprofen inj.100 mg /2 ml x 10 amp. op. 309 REFASTIN Ketoprofen 100 mg x 20 tabl. powl. op. 6010 MAJAMIL
PROPLONGATUMDiclofenac 100 mg x 20 tabl .o przedluż.
działaniuop. 20
11 MELOBAX Meloxicam 15 mg x 20 tabl op. 512 TOLPERIS Tolperisone 50 mg x 30 tabl. op. 513 NAKLOFEN Diclofenac inj.75 mg/3 ml x 5 amp. op. 514 PABI-NAPROXEN Naproxen 500 mg x 20 tabl.. op. 1515 NAPROXEN Naproxen 10 % (100 mg/g ) 50 g żel op. 1516 PANCURONIUM Pancuronium bromide inj.4 mg / 2 ml x 10 amp. op. 15017 OLFEN 75 Diclofenac, Lidocaine
hydrochlorideinj. ( 37,5 mg + 10 mg) / ml x 5 amp. 2 ml
op. 5
18 PROFENID PROLONGATUM
Ketoprofen 200 mg x 14 tabl. op. 10
19 PRIDINOL Pridinol hydrochloride 5 mg x 50 tabl. op. 1020 KETONAL Ketoprofen 50 mg x 24 kaps. op. 40
WARTOŚĆ NETTO :______________________________
WARTOŚĆ BRUTTO :_____________________________
36
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
37
___________________________ załacznik nr 14pieczęć Oferenta
pakiet nr 14 (N2)
Lp Nazwa proponowana
Nazwa powszechnie stosowana Dawka postać Nazwa oferowana Jedn. Ilość
jedn.
Cena netto Wartość
netto Vat% Cena brutto
Wartość brutto
1 ZOMIREN Alprazolam 0,5 mg x 30 tabl op. 52 ZOMIREN Alprazolam 0,25 mg x 30 tabl. op. 53 CLONAZEPAM Clonazepam 0,5 mg x 30 tabl. op. 54 CLONAZEPAM Clonazepam 2 mg x 30 tabl. op. 105 CLONAZEPAM Clonazepam inj. 1 mg/1 ml x 10 amp. op. 56 DORMICUM Midazolam 15 mg x 100 tabl. op. 107 DOLARGAN Pethidine inj.100 mg/2 ml x 10
amp.op. 10
8 ESTAZOLAM Estazolam 2 mg x 20 tabl. op. 209 FENTANYL Fentanyl 0,05 mg / ml x 50 amp.
2 mlop. 30
10 SEDAM 3 Bromazepam 3 mg x 30 tabl. op. 1511 LORAFEN Lorazepam 1 mg x 25 draż. op 512 LORAFEN Lorazepam 2,5 mg x 25 draż. op. 513 KETANEST 50 Ketamine 50 mg / ml x 5 fiol. 10
mlop. 5
14 MIDAZOLAM Midazolam inj.5 mg / ml x 10 amp.10 ml
op. 30
15 MIDAZOLAM Midazolam inj.5 mg / ml x 10 amp. 3 ml
op. 50
16 MIDAZOLAM Midazolam inj.5 mg / ml x 10 amp.1 ml
op. 30
17 MORPHINI SULFAS
Morphine sulphate inj. 20 mg/ ml x 10 amp. 1 ml
op. 10
18 NITRAZEPAM Nitrazepam 5 mg x 20 tabl. op. 70
38
19 NOCTOFER Lormetazepam 1 mg x 20 tabl. op. 520 OXAZEPAM Oxazepam 10 mg x 20 tabl. op. 521 PENTAZOCINUM Pentazocine 30 mg/1 ml x 10 amp. op. 122 RELANIUM Diazepam inj.10 mg/2 ml x 50
amp.op. 120
23 RELANIUM Diazepam 2 mg x 20 tabl. op. 3024 RELANIUM Diazepam 5 mg x 20 tabl. op. 6025 SIGNOPAM Temazepam 10 mg x 20 tabl. op. 526 NASEN Zolpidem 10 mg x 20 tabl. op. 2027 MYOPAM Tetrazepam 50 mg x 20 tabl. powl. op. 1528 CLORANXEN Clorazepate
dipotassium5 mg x 30 kaps. op. 10
29 CLORANXEN Clorazepate dipotassium
10 mg x 30 kaps. op. 5
30 LUMINALUM Phenobarbital 100 mg x 10 tabl. op. 3
WARTOŚĆ NETTO :____________________________________________
WARTOŚĆ BRUTTO :___________________________________________
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
39
załącznik nr 15pieczęć Oferenta
pakiet nr 15 (N3)
Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana Dawka postać Nazwa oferowana Jedn. Ilość
jedn.
Cena netto Wartość
netto Vat% Cena brutto
Wartość brutto
1 FINLEPSIN 200 RETARD
Carbamazepine 200 mg x 50 tabl.. o przedłużonym uwalnianiu
op. 5
2 AMIZEPIN Carbamazepine 200 mg x 50 tabl. op. 53 PROPOFOL -
LIPUROPropofol 10 mg / ml x 5 amp. 20 ml
emulsja do wsrzryk. op. 30
4 ETOMIDATE - LIPURO
Etomidate 2 mg / ml x 10 amp. 10 ml emulsja do wstrzyk. dożylnych
op. 5
5 VESTIBO Betahistine dihydrochloride 16 mg x 60 tabl. op. 156 ANAFRANIL SR
75Clomipramine dihydrochloride 75 mg x 20 tabl. o przedłużonym
uwalnianiuop. 15
7 AMANTIX Amantadine sulphate 200 mg/ 500 ml x 10 but. 500 ml roztwór do infuzji
op. 5
8 AMANTIX Amantadine sulphate 100 mg x 30 tabl powl. op. 59 CEFALGIN Paracetamol, Propyphenazone, Coffeine 250 mg + 150 mg + 50 mg x 10
tabl.op. 40
10 CHLORPROTIXEN Chlorprotixene 15 mg x 50 tabl. op 4011 CHLORPROTIXEN Chlorprotixene 50 mg x 50 tabl. op. 1012 DEPAKINE Valproate sodium inj.400 mg x 4 fiol. op. 1513 DEPAKINE
CHRONOValproate sodium,Valproic acid 500 mg x 30 tabl. o przedł.
uwalnianiuop. 3
14 DEPAKINE CHRONO 300
Valproate sodium,Valproic acid 300 mg 30 tabl. o przedłuzonym uwalnianiu
op. 3
40
15 DOXEPIN Doxepin 10 mg x 30 kaps. op. 516 DOXEPIN Doxepin 25 mg x 30 kaps. op. 517 EPANUTIN Phenytoin inj.250 mg/5 ml x 5 amp. op. 5
18 ETOPIRYNA Acetylsalicylic acid, Ethylsalicylamide,Caffeine
300 mg + 100 mg + 50 mg) x 10 tabl.
op. 5
19 FENACTIL Chlorpromazine inj.25 mg/5 ml x 5 amp. op. 5
20 FENACTIL Chlorpromazine inj.50 mg/2 ml x 10 amp. op. 1021 ALVENTA Venlafaxine 75 mg x 28 kaps. o przedłuż.
uwalnianiuop. 5
22 VELAFAX Venlafaxine 37,5 mg x 28 tabl. op. 523 FLUOKSETYNA Fluoxetine 10 mg x 30 tabl. op. 524 XETIRAN Fluoxetine 20 mg x 30 kaps. op. 525 HALOPERIDOL Haloperidol inj.5 mg/1 ml x 10 amp. op. 1026 HALOPERIDOL Haloperidol 2 mg/ml x but.100 ml op. 527 HALOPERIDOL Haloperidol 1 mg x 40 tabl. op. 528 HEMINEVRIN Clomethiazole edisylate 300 mg x 100 kaps. op. 3029 HYDROXYZINUM Hydroxyzine hydrochloride 25 mg x 30 draż. op. 3530 HYDROXYZINUM Hydroxyzine hydrochloride 10 mg x 30 draż. op. 3031 HYDROXYZINUM Hydroxyzine hydrochloride 50 mg / ml x 5 amp. 2 ml roztwór
do wstrzykiwańop. 20
32 SENZOP Zopiclone 7,5 mg x 20 tabl. powl. op. 1033 HYDROXYZINUM Hydroxyzine hydrochloride 1,6 mg / g syrop 250 g op. 534 LIDOCAIN Lidocaine 100 mg/g aer.38 g op. 535 LIGNOCAINUM Lidocaine 20 mg/g żel U 30 g op. 8036 MEMOTROPIL Piracetam 1,2 g x 60 tabl.powl. op. 4037 LERIVON Mianserin hydrochloride 60 mg x 30 tabl. powl. op. 1038 NEOSPASMINA Crategus sp. ,Valeriana officinalis 150 g syrop op. 539 NIVALIN Galantamine hydrobromide inj.2,5 mg/1 ml x 10 amp. op. 340 NIVALIN Galantamine hydrobromide inj.5 mg/1 ml x 10 amp. op. 341 MEMOTROPIL 20
%Piracetam roztwór do infuzji 12 g / 60 ml x
1 flak.op. 250
42 NOOTROPIL Piracetam 2400 mg /5 g x 30 saszet.do sporządzania roztworu doustnego
op. 15
43 NERVOSOL Produkt ziołowy Płyn 100 g op. 344 PARACETAMOL Paracetamol 500 mg x 20 tabl. op. 90
41
45 PERFALGAN Paracetamol 10 mg / ml x 12 fiol. 50 ml roztwór do infuzji
op. 5
46 POLOPIRYNA S Acetylsalicylic acid 300 mg x 20 tabl. op. 50
47 POLOPIRYNA Acetylsalicylic acid 500 mg x 20 tabl. dojelit. op. 1048 PRAMOLAN Opipramol hydrochloride 50 mg x 20 tabl. op. 5049 PROMAZIN Promazine hydrochloride 25 mg x 60 draż op. 550 PROMAZIN Promazine hydrochloride 50 mg x 60 draż. op. 551 POLTRAM
RETARD 100Tramadol hydrochloride 100 mg x 30 tabl. o przedłużonym
uwalnianiuop. 5
52 PYRALGIN Metamizole sodium 750 mg x 5 czopki doodbytnicze op. 553 PYRALGIN Metamizole sodium inj.500 mg/ml x 5 amp. 5 ml op. 7054 PYRALGIN Metamizole sodium 500 mg x 6 tabl. op. 252
55 POLTRAM Tramadol hydrochloride 50 mg x 20 kaps. op. 5056 SCORBOLAMID Ascorbic acid, Rutoside,Salicylamide (100 mg + 5 mg + 300 mg) x 20
draż.op. 50
57 POLTRAM Tramadol hydrochloride inj.50 mg/1 ml x 5 amp. op. 558 TRAMAL Tramadol hydrochloride 100 mg x 5 czopki doodbytnicze op. 559 ZALDIAR Tramadol hydrochloride + Paracetamol (37,5 mg + 325 mg) x 20 tabl.
powl.op. 10
60 VINPOCETINE Vinpocetine 5 mg x 100 tabl. op. 2061 SETALOFT 50 MG Sertraline 50 mg x 30 tabl. powl. op. 10
WARTOŚC NETTO :__________________________
WARTOŚĆ BRUTTO :________________________
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych)
42
do reprezentowania Wykonawcy
pakiet nr 16 (R) Załącznik nr 16
Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana Dawka postać Nazwa oferowana Jedn. Ilość
jedn.
Cena netto Wartość
nettoVat%
Cena brutto
Wartość brutto
1 ALERMED Cetirizine 10 mg x 20 tabl. op. 502 AMBROSOL Ambroxol
hydrochloride30 mg/5 ml syrop 120 ml op. 60
3 ASTMOPENT Oriciprenaline sulphate
5 mg/10 ml x 5 amp. op. 5
4 ATROVENT Ipratropium bromide 0,25mg/ml x 20 ml płyn do inhalacji
op. 5
5 ATROVENT N Ipratropium bromide 20 mcg/ 1 dawka aer.10 ml(200 dawek)
op. 10
6 BERODUAL N Fenoterol hydrobromide, Ipratropium bromide
50 mcg + 2 mcg aer.10 ml/200 dawek
op 5
7 BERODUAL Ipratropium bromide,Fenoterol hydrobromide
płyn do inhalacji 20 ml op. 35
8 BEROTEC N Fenoterol hydrobromide
100 mcg/dawka aer.10 ml(200 dawek)
op. 5
9 BIOPAROX Fusafungine aer.20 ml op. 7010 CIRRUS Cetirizine,
Pseudoephedrine hydrochloride
5 mg + 120 mg x 14 tabl. o przedłużonym uwalnianiu
op. 10
11 AFLEGAN Ambroxol hydrochloride
inj.7,5 mg / ml x 10amp. op. 10
12 DEFLEGMIN Ambroxol hydrochloride
30 mg x 20 tabl. op. 40
43
13 FLEGAMINA Bromhexine hydrochloride
8 mg x 20 tabl. op. 10
14 FLEGAMINA Bromhexine hydrochloride
80 mg/100 ml syrop 120 ml op. 30
15 TUSSICOM Acetylcysteine 200 mg x 20 sasz. 1 g do sporządzania roztworu doustnego
op. 10
16 PULMICORT Budesonide 0,25 mg / ml x 20 amp.2 ml do inhalacji
op. 15
17 OXIS TURBUHALER Formoterol fumarate dihydrate
9 mcg / dawka x 60 dawek proszek do inhalacji
op. 5
18 PHENAZOLINUM Antazoline 50 mg / ml x 10 amp. 2 ml op. 519 PULMICORT Budesonide 0,5 mg / ml x 20 amp.2ml do
inhalacji op. 40
20 PULMICORT TURBUHALER
Budesonide 0,1 mg / dawka x 200 dawek op. 5
21 RHINAZIN Naphazoline nitrate 1 mg / ml krople do nosa 10 ml op. 522 FLONIDAN Loratadine 10 mg x 60 tabl. op. 1023 SUDAFED Pseudoephedrine
hydrochloride60 mg x 12 tabl. op. 5
24 SULFARINOL Naphazoline nitrate, Sulfathiazole
20 ml krople do nosa op. 15
25 THEOSPIREX Theophylline 300 mg x 50 kaps.retard op. 1026 THIOCODIN Codeinum
phodphate, Sulfogaiacol
15 mg + 300 mg x 10 tabl. op. 20
27 XYLOMETAZOLIN Xylometazoline hydrochloride
1 mg / ml 10 ml krople do nosa op. 5
28 FLUIMUCIL Acetylcysteine 600 mg x 10 tabl. musujące op. 3029 THEOPHYLLINUM Theophylline 1,2 mg / ml roztwór do infuzji
250 ml x 1 butelka op. 100
30 THEOSPIREX Theophylline 20 mg/ml roztwór do wstrzkiwań i infuzji dożylnych x 5 amp.10 ml
op. 5
31 TELFAST 180 Fexofenadine hydrochloride
180 mg x 20 tabl. powl. op. 10
44
WARTOŚĆ NETTO :__________________________
WARTOŚĆ BRUTTO :_________________________
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
45
załącznik nr 17
pakiet nr 17 (S)
Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana
Dawka postać Nazwa oferowana Jedn. Ilość jedn.
Cena netto
Wartość netto
Vat% Cena brutto
Wartość brutto
1 NEOMYCINUM Neomycin 5 mg/ g tuba 3 g maśc do oczu op. 102 GENTAMYCIN Gentamycin 3 mg / ml but. 5 ml krople do oczu op. 103 TOBREX Tobramycin 3,15 / ml but. 5 ml krople do oczu op. 54 TOBREX Tobramycin 3 mg / g tuba 3,5 g maść do oczu op. 55 BIODACYNA Amikacin 3 mg / ml but. 5 ml krople do oczu op. 56 SULFACETAMIDU
M HECSulfacetamide sodium 100 mg / ml 2 op x 5 ml krople do oczu op. 25
7 SULFACETAMIDUM
Sulfacetamide sodium 100 mg / ml x 12 minimsów po 0,5 ml op. 5
8 CUSIVIRAL Aciclovir 30 mg / g tuba 4,5 g maść do oczu op. 59 VIRGAN Ganciclovir 1,5 mg / g żel do oczu 5 g op. 510 FLOXAL Ofloxacin 3 mg / ml but. 5 ml krople do oczu op. 511 VIGAMOX Moxifloxacin 5 mg / ml but. 5 ml krople do oczu op. 512 CORTINEFF Fludrocortisone acetate 1 mg g tuba 3 g maść do oczu op. 513 PREDNISOLONUM Prednisolone acetate 5 mg / ml but. 5 ml krople do oczu op. 514 DIFADOL Diclofenac 1 mg / ml but. 5 ml krople do oczu 5 ml op. 515 OXYCORT A Hydrocortisone acetate+
Oxytetracycline hydrochloride
( 10 mg + 10 mg ) / g tuba 3 g maść do oczu op. 20
16 DICORTINEFF Fludrocortisone acetate+Gramicidin+Neomycin
( 1 mg + 0,025 mg + 2 ,5 mg) / ml zaw. do oczu i uszu 5 ml
op. 30
46
17 PILOCARPINUM 2 %
Pilocarpine hydrochloride 20 mg / ml krople do oczu 2 x 5 ml op. 3
18 BETOPTIC 0,5 % Betaxolol 5 mg / ml but 5 ml krople do oczu op. 319 BETAMANN 0,1 % Metopranolol 1 mg /ml but 5 ml krople do oczu op. 320 TROPICAMIDUM
0,5%Tropicamide 5 mg / ml krople do oczu but. 2 x 5 ml op. 3
21 TROPICAMIDUM 1 %
Tropicamide 10 mg / ml krople do oczu but. 2 x 5 ml op. 3
22 BETADRIN Diphenhydramine hydrochloride,Naphazoline nitrate
2 x but. 5 ml krople do oczu op. 10
23 SPERSALLERG Antazoline hydrochloride + Tetryzoline hydrochloride
( 0,5 mg + 0,4 mg) / ml but 10 ml krople do oczu
op. 15
24 POLCROM Cromoglycate sodium 20 mg /ml krople do oczu but. 2 x 5 ml op. 325 ALOMIDE Lodoxamide 1 mg / ml but. 15 ml krople do oczu op. 526 EMADINE Emedastine 0,5 mg / ml but. 5 ml krople do oczu op. 527 OPATANOL Olopatadine 1 mg / ml but. 5 ml krople do oczu op. 528 ALCAINE Proxymetacaine
hydrochloride5 mg / ml but. 15 ml krople do oczu op. 5
29 CATALIN Pirenoxine 0,75 mg x 1 tabl + rozpuszczalnik 15 ml krople do oczu
op. 5
30 POSORUTIN Troxerutin 50 mg / ml but 10 ml krople do oczu op. 531 QUINAX Azapentacene polysulfonate
sodium0,15 mg /ml but 15 ml krople do oczu op. 5
32 SOLCOSERYL Solcoseryl 8,3 mg / g tuba 5 g żel do oczu op. 533 VITREOLENT Iodite potassium+Iodite
sodium( 3 mg + 3 mg ) / ml but 10 ml krople do oczu op. 10
34 CORNEREGEL Dexpanthenol 50 mg / m; tuba 5 g żel do oczu op. 1035 HYDRABAK Sodium chloride 0,9 % x 10 ml krople do oczu op. 536 LACRIMAL Polyvinyl alcohol 14 mg / ml 2 x but.5 ml krople do oczu op. 2037 VIDISEPT Polyvidone 50 mg / ml but 10 ml krople do oczu op. 1038 VIDISIC Carbomer 2 mg / g 10 g żel do oczu op. 1039 HYAL DROP
MULTIHyaluronate sodium 2,4 mg / ml but 10 ml krople do oczu op. 10
40 HYABAK Hyaluronate sodium 1,5 mg / ml but 10 ml krople do oczu op.41 FILMABAK Polyvidone 20 mg / ml but 10 ml krople do oczu op. 3
47
42 ATECORTIN Oxytetracycline hydrochloride + Polymyxinum B sulfas + Hydrocortisoni acetas
( 5 mg + 10000 j.m. + 15 mg) / ml zawiesina do oczu i uszu 5 ml
op. 5
WARTOŚĆ NETTO :_________________________________________
WARTOŚĆ BRUTTO :________________________________________ _________________ dnia ___ ___ 2010 rok
_______________________________ podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
48
pakiet nr 18 (V1) Załącznik nr 18
Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana
Dawka postać Nazwa oferowana Jedn. Ilość jedn.
Cena netto
Wartość netto
Vat% Cena brutto
Wartość brutto
1 FLUMAZENIL Flumazenil 0,5 mg / 5 ml x 5 amp. op. 402 ATROPINUM
SULFURICUMAtropine sulphate inj. 1 mg/1 ml x 10 amp. op. 200
3 AQUA PRO INJECTIONE
Aqua pro iniectione
inj.10 ml x 100 amp. op. 40
4 ACETYLOCYSTEINA
Acetylcysteine inj. 100 mg / ml x 5 amp. 3 ml op. 500
5 NALOXON H/CHL Naloxone hydrochloride
inj.0,4 ml /1 ml x 10 amp. op. 10
6 RESONIUM A Sodium polystyrene sulfonate
1,42 g Na+/ 15 g proszek doustny 454 g
op. 5
7 PROTAMINUM SULFURICUM
Protamine sulphate roztwór do wstrzyknięc dożylnych 50 mg / 5 ml x 1 fiolka
op. 40
8 GLUCOSUM Glucosum subst. 80 gs op. 809 GLUCOSUM Glucosum subst. 75 g op. 8010 TEST PASKOWY
OPTIUM XIDOPaski testowe do pomiaru stężenia glukozy we krwi
x 50 pasków op. 50
WARTOŚĆ NETTO :________________________________
49
WARTOŚĆ BRUTTO_______________________________
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
50
___________________________________ załącznik nr 19 pieczęć Oferenta
pakiet nr 19(V2)
Lp Nazwa proponowana Specyfika produktu Dawka postać Nazwa oferowana (producent) Jedn. Ilość jedn.
Cena netto
Wartość netto
Vat% Cena brutto
Wartość brutto
1 NUTRISON ENERRGY
Dieta kompletna,hiperkaloryczna oparta na białku kazeinowym (6 g / 100 ml )
płyn 500 ml x 1 butelka op. 48
2 NUTRISON MULTI FIBRE
Dieta bogatoresztkowa ( sześć rodzajów błonnika ),kompletna,normokaloryczna oparta na bialku kazeinowym ( 3,9 g/ 100 ml )
płyn 500 ml x 1 butelka op. 48
3 NUTRISON Dieta kompletna,normokaloryczna oparta na białku kazeinowym ( 4 g / 100 ml)= 1 kcal / ml
płyn 500 ml x 1 butelka op. 500
4 PROTIFAR Dieta cząstkowa będąca źródłem białka
373 kcal /100 g proszek 225 g x 1 puszka
op. 15
5 NUTRIDRINK Dieta kompletna hiperkaloryczna oparta na białku kazeinowym ( 6 g /100 ml)
płyn 200 ml x 1 butelka op. 100
6 NUTRISON ADVANCED DIASON
Dieta normalizująca glikemię kompletna,normokaloryczna , bogatoresztkowa ( sześć rodzajów błonnika )
płyn 1000 ml x 1 opakowanie Pack
op 24
51
7 FLOCARE Zestaw do żywienia dojelitowego w wersji grawitacyjnej do butelek
x 1 sztuka op. 600
8 FLOCARE Zestaw do żywienia dojelitowego w wersji grawitacyjnej do opakowan Pack
x 1 sztuka op. 24
9 RENILON 4.0 Dieta dla pacjentów z chorobami nerek, kompletna,hiperkaloryczna (2 kcal / ml ),niskobiałkowa ( 4 g / 100 ml )
płyn 125 ml x 1 kartonik op. 36
10 RENILON 7.5 Dieta dla pacjentów z chorobami nerek, kompletna,hiperkaloryczna (2 kcal / ml ), wysokobiałkowa ( 7,5 g / 100 ml )
płyn 125 ml x 1 kartonik op. 36
WARTOŚĆ NETTO :________________________________
WARTOŚĆ BRUTTO :_______________________________
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
52
___________________________________ załącznik nr 20pieczęć Oferenta
pakiet nr 20(V3)
Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana / skład
Opakowanie Nazwa oferowana
Producent Ilość opakowań
Cena netto
Wartość netto
Vat% Cena brutto
Wartość brutto
1 Koncentrat węglanowy do dializy pozaustrojowej Typ F składnik A ,, kwaśny”
Acidum aceticum+ Calcii chloridum+ Magnesii chloridum + Natrii chloridum + Kaliii chloridum
1 kanister x 10 l 110
2 Koncentrat węglanowy do dializy pozaustrojowej Typ F składnik B „ węglan”
Natrii hydrocarbonas
1 kanister x 10 l 120
WARTOŚĆ NETTO :________________________________
WARTOŚĆ BRUTTO :_______________________________
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
53
Pakiet nr 21 (V4) załącznik nr 21
Lp Nazwa proponowana Nazwa powszechnie stosowana
Dawka ,postać Nazwa oferowana Jedn. Ilość jedn.
Cena netto
Wartość netto
Vat% Cena brutto
Wartość brutto
1 BACTROBAN Mupirocin 20 mg/g maść 15 g op. 152 CUTIVATE Fluticasone propionate 0,5 mg / g krem 15 g op. 53 BISACODYL Bisacodyl 10 mg x 5 czopki doodbytnicze op. 54 BUDERHIN Budesonide 50 mcg/dawka aerozol do nosa 10 ml (
200 dawek )op. 10
5 AUGMENTIN Amoxicillin,Clavulanic acid
2 g + 200 mg proszek do sporzadzania roztworu do wlewwu dożylnego x 1 fiolka
op. 300
6 BUTAPIRAZOL Phenylbutazone 50 mg/g maść 30 g op. 207 CLOTRIMAZOLUM Clotrimazole 100 mg x 6 tabletki dopochwowe op. 58 FLIXOTIDE DYSK Fluticasone propionate 500 mcg/ dawka inhalacyjna x 60
dawekop. 10
9 FLIXOTIDE DYSK Fluticasonum propionate 250 mcg/dawka inhalacyjna x 60 dawek
op. 10
10 FLIXOTIDE DYSK Fluticasonum propionate 100 mcg/dawka inhalacyjna x 60 dawek
op. 5
11 FLIXOTIDE Fluticasonum propionate 2 mg/2 ml zawiesina do inhalacji z nebulizatora x 10 poj.
op. 5
12 FLIXOTIDE Fluticasone propionate 0,5 mg/2 ml zawiesina do inhalacji z nebulizatora x 10 poj.
op. 5
13 SEREDITE DYSK Fluticasone propionate + Salmeterol
( 250 mcg + 50 mcg ) / dawka inhalacyjna x 60 dawek
op. 10
14 SEREDITE Salmeterol + Fluticasone propionate
(25 mcg + 125 mcg ) / dawka x 120 dawek aer. bezfreonowy
op. 5
15 SEREVENT DYSK Salmeterol 50 mcg / dawka inhalacyjna x 60 dawek
op. 15
16 FLIXONASE Fluticasone propionate 50 mcg/dawka aerozol do nosa ,zawiesina 10 ml ( 120 dawek )
op. 20
17 FORTUM Ceftazidime inj.2 g proszek x 1 fiol. op. 100
54
18 FORTUM Ceftazidime inj.2 g proszek typu Monovial x 1 fiol. + 0,9 % NaCl 100 ml
op. 50
19 FORTUM Ceftazidime inj.1 g proszek x 1 fiol op 15020 FORTUM Ceftazidime inj.1 g proszek typu Monovial x 1 fiol
+ 0,9 % NaCl 50 mlop. 50
21 FRAXIPARINE Nadroparin natrium inj. 3800 j.m. a.Xa/0,4 ml x 10 amp.-strzyk.0,4 ml
op. 5
22 HEPARINUM Heparinum 300 j.m./g krem 20 g op. 5023 KALIPOZ
PROLONGATUMPotassium chloride 391 mg K+ x 30 tabl. o przedłużonym
uwalnianiu op. 80
24 CLOPIDOGREL Clopidogrel 75 mg x 28 tabl.powl op. 525 VENTOLIN Salbutamol 100 mcg/dawka aerozol wziewny x 200
dawekop. 20
26 VENTOLIN Salbutamol 1 mg/ml płyn do inhalacji z nebulizatora x 20 amp. 2 ,5 ml
op. 30
27 VENTOLIN Salbutamol 2 mg/ml płyn do inhalacji z nebulizatora x 20 amp. 2 ,5 ml
op. 10
28 TIMENTIN Ticarcillin,Clavulanic acid
inj.3 g + 0,2 g proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań x 1 fiolka
op. 150
29 ZINACEF Cefuroxime inj.750 mg proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań x 1 fiol
op 50
30 ZINACEF Cefuroxime inj.1,5 g proszek typu Monovial do sporządzania roztworu do wstrzykiwań x 1 fiol. + 0,9 % NaCl 100 ml
op50
31 ZINACEF Cefuroxime inj.1,5 g proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań x 1 fiol
op 100
32 ZINNAT Cefuroxime axetil 500 mg x 10 tabl.powlekane op 3033 ZOFRAN Ondansetron inj.2 mg /ml x 5 amp. 2 ml op 1034 NIMBEX Cisatracurium 2 mg / ml roztwór do wstrzykiwań i
infuzji x 5 amp. 2,5 mlop. 5
35 TRACRIUM Atracurii besilas 10 mg / ml roztwór do wstrzykiwań lub infuzji x 5 amp.2,5 ml
op. 5
WARTOŚĆ NETTO :________________________________
WARTOŚĆ BRUTTO :_______________________________
55
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
56
Pakiet nr 22 ( V5 ) Załącznik nr 22
Lp Nazwa leku proponowana
Nazwa powszechnie stosowana
Postać,dawka Nazwa leku oferowanego
Jednostka Ilość jednostek
Cena netto
Wartość netto
VAT%
CenaBrutto
Warość brutto
1 COAXIL Tianeptine sodium Tabl.powlekane 12,5 mg
tabl. 180
2 DIAPREL MR Gliclazide Tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu30 mg
tabl 1350
3 PREDUCTAL MR Trimetazidine dihydrochloride
Tabl. powlekane o zmodyfikowanym uwalnianiu35 mg
tabl 2124
4 PRESTARIUM Perindopril arginine Tabl. powlekane5 mg
tabl 900
5 PRESTARIUM Perindopril arginine Tabl.powlekane 10 mg
tabl. 180
6 TERTENSIF SR Indapamide Tabl. powlekane o powolnym uwalnianiu1,5 mg
tabl 1440
WARTOŚĆ NETTO : ………………………………………….
WARTOŚĆ BRUTTO: ……………………………………….
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok _______________________________ podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
57
Pakiet nr 23 (V 6 ) TESTY DO DIAGNOSTYKI ALERGII Załącznik nr 23
Lp Nazwa Wielkość opak.
Ilość opakowań
Cena netto
Wartość netto
Vat % Cena brutto
Wartość brutto
Producent /kod produktu
1 Roztwór kontrolny dodatni 3 ml 152 Roztwór kontrolny ujemny 3 ml 15 Roztwory do testów śródskórnych3 Świerk (pyły/kurz) 5 ml 14 Sosna (pyły/kurz) 5 ml 15 Jodła (pyły/kurz) 5 ml 16 Buk (pyły/kurz) 5 ml 17 Dąb (pyły/kurz) 5 ml 18 Orzech włoski 5 ml 1 Roztwory do testów punktowych9 Alternaria tenuis 3 ml 110 Aspergillus fumigatus 3 ml 111 Candida albicans 3 ml 112 Trichophyton mentagrophytes 3 ml 113 Cladosporium herbarum 3 ml 114 Fusarium moniliforme 3 ml 115 Mucor mucedo 3 ml 116 Penicillium notatum 3 ml 117 Sierść krowy 3 ml 318 Sierść świni 3 ml 319 Wełna owcza 3 ml 320 Sierść kozy 3 ml 321 Sierści I (chomik,pies,królik,kot,świnka
morska)3 ml 3
22 Mleko krowie 3 ml 123 Owoce cytrusowe
(pomarańcza,grapefrut,cytryna)3 ml 1
24 Pomidor 3 ml 1
58
25 Papryka (warzywo) 3 ml 126 Seler (przyprawa) 3 ml 127 Trawy ( kłosówka,kupkówka
pospolita,rajgras angielski,tymotka łąkowa,wierchlina łąkowa,kostrzewa łąkowa)
3 ml 10
28 Drzewa I(olcha,leszczyna,topola,wiąz,wierzba iwa)
3 ml 10
29 Drzewa II( brzoza biała,buk,dąb szypułkowy,platan wschodni)
3 ml 10
30 Chwasty (bylica pospolita,pokrzywa,mniszek lekarski,babka lancetowata )
3 ml 10
31 Pleśnie I (Alternaria tenuis,Botrytis cinerea,Cladosporium herbarum,Curvularia lunata)
3 ml 10
32 Pleśnie II (Aspergillus fumigatus,Mucor mucedo,Penicillium notatum,Pullularia pullulans,Rhizopus nigricans,Serpula lacrymans )
3 ml 10
33 Sierść szczura 3 ml 334 Sierść myszy 3 ml 335 Lapidoglyphus destruktor 3 ml 1036 Thyrophagus putrescentiae 3 ml 1037 Mąka żytnia 3 ml 238 Mąka owsiana 3 ml 139 Mąka kukurydziana 3 ml 140 Mąka jęczmienna 3 ml 141 Kurz z siana 3 ml 342 Botrytis cinerea 3 ml 143 Helminthosporium halodes 3 ml 144 Pullularia pullulans 3 ml 145 Serpula lacrymans 3 ml 146 Curvularia lunata 3 ml 147 Phoma betae 3 ml 148 Neurospora sitophila 3 ml 149 Acarus siro 3 ml 1050 Dermatophagoides pteronyssinus 3 ml 10
59
51 Dermatophagoides farinae 3 ml 10
WARTOŚĆ NETTO :
WARTOŚĆ BRUTTO :
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
60
Pakiet 24 ( V7 ) TESTY PUNKTOWE DO DIAGNOSTYKI ALERGII Załącznik nr 24
Lp Nazwa testów punktowych
WielkośćOpakowania
Ilość opakowań
Cena netto Wartość netto
Vat % Cena brutto Wartość brutto
Producent / kod produktu
1 Alternaria alternata 3 ml 12 Aspergillus mix 3 ml 13 Cladosporium 3 ml 14 Penicillium mix 3 ml 15 Mieszanka śniedzi
zbożowej (Ustilago avenae,U.tritici,U. Holci,U. zeae)
3 ml 3
6 Jęczmień 3 ml 37 Kukurydza 3 ml 38 4 Zboża
(owies,pszenica,jęczmień,kukurydza)
3 ml 3
9 Amylaza 3 ml 110 Kiwi 3 ml 111 Mieszanina piór
(kaczka, gęś, kura )3 ml 10
12 Soja 3 ml 113 Curry 3 ml 114 Mieszanina drożdży
(Saccharomyces cerevisiae)
3 ml 3
15 Roztwór kontrolny dodatni
3 ml 10
16 Roztwór kontrolny ujemny
3 ml 10
WARTOŚĆ NETTO:
61
WARTOŚĆ BRUTTO:
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
62
Pakiet 25 (V8 ) TESTY PUNKTOWE DO DIAGNOSTYKI ALERGII Załącznik nr 25
Lp Nazwa testów punktowych Wlk. Opak.
Ilosc opak.
Cena netto Wartość netto VAT %
Cena brutto Wartość brutto
Producent
1 Owies pyłki 3 ml 32 Żyto pyłki 3 ml 33 Pszenica pyłki 3 ml 34 Jajko kurze ( całe ) 3 ml 15 Jajko kurze ( białko ) 3 ml 16 Jajko kurze ( żółtko ) 3 ml 17 Kakao 3 ml 18 Banan 3 ml 19 Cytryna 3 ml 110 Jabłko 3 ml 111 Pomarańcza 3 ml 112 Truskawki 3 ml 113 Papryka ( przyprawa ) 3 ml 114 Orzeszki ziemne 3 ml 115 Orzech laskowy 3 ml 116 Orzech włoski 3 ml 117 Sierść chomika 3 ml 118 Sierść psa 3 ml 419 Sierść kota 3 ml 420 Sierść świnki morskiej 3 ml 121 Sierść konia 3 ml 322 Sierść królika 3 ml 3
23 Rhizopus nigricans 3 ml 124 Mąka pszenna 3 ml 1
WARTOŚĆ NETTO :WARTOŚĆ BRUTTO :
63
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
64
Pakiet 26 ( V9 ) PREPARATY DEZYNFEKCYJNE DO NARZĘDZI I POWIERZCHNI Załącznik nr 26
Lp. Nazwa produktu proponowana Związki aktywne Producent/ nazwa produktu oferowana
Wielkość opakowania jednostkowego
Jedn. Ilość jedn.
Cena netto
Wartość netto
Vat %
Cena brutto
Wartość brutto
1 GERMOCID INSTRUMENTS Chlorek benzalkonium 10 g/100g,2-fenylofenol 1 g/100g
1000 ml koncentrat z dozownikiem
op. 70
2 GIGASEPT FF NEW Dialdehyd kwasu bursztynowego ,dimetoksytetrahydrofuran
2000 ml op. 3
3 TITAN DIS LIQUID Aldehydglutarowy,glioksal,czwartorzędowe związki amoniowe
1000 ml op. 5
4 INCIDIN FOAM 2-propanol,etanol,chlorek benzyloalkiloamonowy
750 ml butelka z końcówką spieniającą
op. 30
5 DESPREJ Alkohol etylowy, alkohol izopropylowy,chlorek didecylodimetyloamoniowy
1000 ml butelka z dozownikiem
op. 80
6 BACTICID Alkohol etylolwyl 72 g/ 100 g 1000 ml ze spryskiwaczem
op. 20
7 CHIROSAN Kwas nadoctowy, nadboran sodu 80 g subst. op. 30
8 TRISTEL FUSE Dwutlenek chloru 100 ml saszetka koncentrat
op. 20
9 DESAM EFFEKT Chlorek didecylodimetyloamoniowy,poly(hexametylenbiguanid ) ,bis(3-aminopropyl ),dodecylamina,kationowe iniejonowe powierzchniowo czynne subst.
1000 ml z dozownikiem wmontowanym w opakowanie
op. 70
10 CHUSTECZKI DO DEZYNFEKCJI MAŁYCH POWIERZCHNI
70 % alkohol izopropylowy,,0,5% diglukonian chlorhexydyny,wodqa
120-130 mm x 180 mm w pojemniku
szt. 2000
65
destylowana
WARTOŚĆ NETTO: …………………………… WARTOŚĆ BRUTTO ………………………….
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
66
Pakiet nr 27 ( V 10 ) PREPARATY DO ODKAŻANIA RĄK I SKÓRY Załącznik nr 27
Lp Nazwa produktu proponowana
Związki aktywne Parametry,wielkość opakowania,(przeznaczenie)
Jednostka
Ilość jedn.
Cena netto
Wartośćnetto
VAT %
Cena brutto
Wartośćbrutto
Producent/ nazwa produktu oferowana
1 SKINSEPT PUR Alkohole : etylowy,izopropylowy,benzylowy,nadtenek wodoru
350 ml ze spryskiwaczem (skóra)
op. 90
2 OCTENISEPT Dichlorowodorek octenidyny,alkohol fenoksyetylenowy
1000 ml ( rany , błona śluzowa, skóra )
op. 30
3 OCTENISEPT Dichlorowodorek octenidyny,alkohol fenoksyetylenowy
250 ml za spryskiwaczem op. 30
4 GAZIKI DO DEZYNFEKCJI
Alkohol izopropylowy x 100 ( skóra) op. 80
5 MANISOFT Do higienicznego i chirurgicznego mycia rąk
500 ml op. 20
6 MANISOFT FOAM Do higienicznego i chirurgicznego mycia rąk
400 ml wraz z systemem dozowania w ilości 10 szt.* dającym efekt piany.Łagodny dla skóry
op. 30
7 SKINMAN SOFT 2-propanol,chlorek benzyloalkiloamonowy,kwas undecylowy
500 ml (odkażanie rąk) op. 100
8 SEPTODERM ŻEL Alkohol etylowy i izopropylowy oraz substancje pielęgnująco -żelujące
500 ml (odkażanie rąk) op. 20
9 SPIRYTUS SKAŻONY HIBITANEM 0,5%
Alkohol etylowy ,diglukonian chlorhexydyny
1000 ml ( skóra ) op. 10
10 STERISOL Nielakaliczny środek do igienicznego mycia rąk
700 ml op. 5
11 BALMEA Emulsja pielęgnacyjna do rąk 500 ml op. 20
67
WARTOŚĆ NETTO: …………………………….WAROŚĆ BRUTTO: ………………………………
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
68
Pakiet nr 28 (V 11) Załącznik nr 28
Lp Nazwa Parametry Wielkość opakowania
Nazwa oferowana Jedn. Ilość jedn.
Cena netto
Wartość netto
Vat% Cena brutto
Wartość brutto
1 TEST PASKOWY ACCU- CHEK ACTIVE
Paski do pomiaru stężenia glukozy we krwi
x 50 pasków op. 50
2 TEST PASKOWY ACCU- CHEK GO
Paski do pomiaru stężenia glukozy we krwi
x 50 pasków op. 50
3 ACCU-CHEK SAFE –T-PRO UNO
Nakłuwacze jednorazowe sterylne
x 200 sztuk op. 50
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
_________________ dnia ___ ___ 2010 rok_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
69
Informacja dla Wykonawcy:Formularz oferty musi być podpisany przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy.
2. .Cena netto za realizację całego zamówienia – zgodnie z opisem zawartym w specyfikacji wynosi (suma cen złożonych na poszczególne pakiety):
…....................................................................... zł
(słownie:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….)
Cena brutto za realizację całego zamówienia – zgodnie z opisem zawartym w specyfikacji wynosi (suma cen złożonych na poszczególne pakiety):
…....................................................................... zł
(słownie:…...................................................................................................................................................................................................)
3.Oświadczamy, że powyższe ceny brutto zawierają wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty.
4.Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte.
5.Oświadczamy, że uważamy się związani niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
70
6.Oświadczamy, że zawarte w specyfikacji istotnych warunków zamówienia istotne warunki umowy (wzór umowy) zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
7. Oświadczamy, że spełniamy warunki określone w art. 22 i 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. Nr 19 poz.177 ) z późniejszymi zmianami oraz warunki dodatkowe zawarte w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
8. W przypadku udzielenia nam zamówienia należność za wykonanie usługi uregulowana będzie w formie przelewu na konto:
9. (Nazwa banku)………………………………………………………………………………..(Nr konta)……………………………………………………………………………………………………………………………
10.Wykonawca oświadcza, że zamierza٭ nie zamierza٭ powierzyć podwykonawcy (om) realizację niniejszego zamówienia w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
11.Imiona, nazwiska oraz funkcje osób, reprezentujących naszą Firmę w przypadku udzielenia nam zamówienia uprawnione do podpisania ewentualnej umowy:
1. ……………………………………………………….. (pełniona funkcja)……………………………………………………
2. ……………………………………………………….. (pełniona funkcja)……………………………………………………
3. ……………………………………………………….. (pełniona funkcja)……………………………………………………
12. Integralną częścią niniejszej oferty są: DOKUMENTY, OŚWIADCZENIA i ZAŁĄCZNIKI:
L.p. Załącznik / Oświadczenie Strona oferty1.
71
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.9.
10.
11.
12.
13.
Złożona oferta przetargowa zawiera …………… kolejno ponumerowanych stron.
Miejsce i data ……………………………………………..
72
……………………………………………………………………… (Podpis osób uprawnionych do podpisania oferty)
73