Samhold under press Utfordringer og muligheter i

behandlingsforsikringsmarkedet

NKF-rapport 1/2019

NKF-rapport 1/2019

Forord ved styreleder

Andel av befolkningen i Norge med privat helseforsikring, ofte betalt av arbeidsgiver, har økt over flere år. Konkurransen innen helseforsikring øker og sluttbruker, pasienten, ønsker best mulig produkt og hjelp når behovet for helsehjelp melder seg.

Kiropraktorer i privat praksis er en del av denne konkurransekjeden i sitt daglige virke. Konkurransen er tøff i alle ledd; mellom forsikringsselskapene, mellomhandlerne, andre helsetjenestetilbydere og tilbydere innen samme faggruppe.

Medlemmer av Norsk kiropraktorforening (NKF) har etterspurt klarhet og innsikt i situasjonen, og handlingsrommet, for NKF å bistå medlemmene. NKF utarbeidet i 2017 et kortnotat om relevante problemstillinger, men også Sentralstyret har sett behovet for en ytterligere, mer helhetlig avklaring av situasjonen, utviklingen, bruken og gjeldende lovgivning i denne kjeden av helsetilbud. For å få belyst nå-situasjonen iverksatte Sentralstyret i mars 2019 et utredningsarbeid i henhold til foreningens Handlingsplan for 2019-2020. Her samler vi tilgjengelig informasjon om behandlingsforsikringsmarkedet: historisk utvikling, nå-situasjon og forventet utvikling, samt juridiske vurderinger av lovverket for slik å avklare kiropraktorprofesjonens og foreningens handlingsrom, mulige aksjonspunkter og veien videre.

Oslo, 16. april 2019

_______________________________________Espen Ohren,

Leder Norsk Kiropraktorforening

1

NKF-rapport 1/2019

Innholdsfortegnelse

Kap.2 Bakgrunn for rapporten..............................................................................................s. 3

Kap.3 Helseforsikring............................................................................................................s. 5Kap. 3.a Hva er helseforsikring?................................................................................s. 5Kap. 3.b Forsikringsselskaper og antall forsikrede....................................................s. 5Kap. 3.c Mellomhandlere..........................................................................................s. 8Kap. 3.d Effekt av helseforsikring på sykefravær......................................................s. 8Kap. 3.e Historisk utvikling i Norge...........................................................................s. 9Kap. 3.f Omfanget av helseforsikringer i Norge........................................................s. 9

Kap.4 Næringskjeden - Aktørenes ulike kommersielle kjerneinteresser..............................s. 10

Kap.5 Forsikringsmarkedet i behandlerpraksis....................................................................s. 12Kap. 5.a Kiropraktorer..............................................................................................s. 12Kap. 5.b Konkurransesituasjonen.............................................................................s. 13Kap. 5.c Hvordan forholder andre faggrupper seg til problemstillingen?................s. 14

Kap.6 Juridiske vurderinger..................................................................................................s. 17Kap. 6.a Om prissetting av helsetjenester................................................................s. 17Kap. 6.b Lovregulering av samarbeid om prissetting av varer og tjenester.............s. 17 Kap. 6.c Prissamarbeid mellom kiropraktorer i kjeder.............................................s. 18Kap. 6.d Press på kunden/forsikringstaker til å velge spesifikke behandlingssteder eller helsepersonell....................................................................................s. 19Kap. 6.e Anbefalinger fra forsikringsselskap/mellomhandler til kunde/forsikringstaker om antall behandlinger basert på telefonsamtale med konsulent............s. 19Kap. 6.f Interne godkjenningsordninger utført av forsikringsselskaper/ mellomhandlere som ikke har kompetanse til å vurdere kompetanse hos helsepersonellet og/eller kvaliteten på tjenesten......................................s. 19Kap. 6.g NKFs rolle overfor medlemmer og kjeder..................................................s. 20Kap. 6.h Bruk av rabatter, gratiskonsultasjoner og gavekort...................................s. 21Kap. 6.i Oppsummering av de juridiske vurderingene..............................................s. 21

Kap.7 Tiltak fra NKF..............................................................................................................s. 23Kap. 7.a Sentralstyrets forslag til konkrete tiltak fra NKF.........................................s. 23

Vedlegg 1 Innspill fra en gruppe NKF-medlemmer til NKFs ledelse, 27. mars 2019............s. 25Vedlegg 2 Konkurranseloven - Lovbestemmelser om prissetting av varer og tjenester......s. 28Vedlegg 3 Forbudte konkurransebegrensninger..................................................................s. 30Vedlegg 4 Lovdata - Eksempel på domfelling av ES-kjeden SA for prissamarbeid...............s. 31Vedlegg 5 Vurdering hos HELFO vedrørende bruk av rabatter og gratisbehandlinger........s. 35

2

NKF-rapport 1/2019

2. Bakgrunn for rapporten

Foreliggende rapport søker å besvare en rekke spørsmål som er stilt NKF fra foreningens medlemmer den siste tiden på e-post, telefonhenvendelser, møter og Facebook relatert til behandlingsforsikringsmarkedet, samt kiropraktorers rabattpraksis ved ordinære pasientkonsultasjoner.

Arbeidet med rapporten ble igangsatt tidlig mars 2019, og ferdigstilt i midten av april 2019. Utredningsarbeidet krevde noe lenger tid enn først antatt som følge av at det ble meldt inn ytterligere spørsmål fra medlemmer underveis i utredningsprosessen og som ble ansett relevant for rapporten å besvare.

NKFs utredning startet med å nedsette en skrivegruppe bestående av NKFs generalsekretær Hans Otto Engvold, fagkonsulent Joachim Tansemb Andersen og juridiske rådgiver Kari Paulsrud. Skrivegruppen innledet arbeidet med å først identifisere og skille de mange innmeldte problemstillingene fra hverandre, for deretter å innhente fakta om disse fra ulike kilder både innenfor og utenfor NKF.

En vesentlig del av problemstillingene omhandler juridiske vurderinger innenfor både gjeldende helserett og konkurranserett. De helserettslige aspektene er utredet av NKFs faste juridiske rådgiver, Kari Paulsrud, mens de konkurranserettslige vurderingene er foretatt av advokat Håkon Cosma Størdal, partner i advokatfirmaet Wiersholm og tidligere juridisk direktør i Konkurransetilsynet.

Sentralstyret i NKF er gjennom skriveprosessen blitt forelagt to foreløpige arbeidsutkast til rapporten for intern drøfting og revisjon, og har enstemmig godkjent endelig versjon.

Rapporten er finansiert av Norsk kiropraktorforening og inngår i budsjettet 2019-2020 under fag- og markedsanalyse.

Formålet med rapporten er å redegjøre for ulike fasetter ved behandlerforsikrings-markedet med relevans for kiropraktoryrket. Det vil bli lagt spesiell vekt på juridiske vurderinger knyttet til de ulike problemstillingene som er blitt identifisert av NKFs medlemmer den siste tiden. Notatet søker å forklare de ulike aktørenes juridiske handlingsrom og beskrive hvilke påvirkningsmuligheter NKF har overfor forsikringsselskapene og mellomhandlerne.

Følgende medlemsspørsmål og aktuelle problemstillinger er blitt identifisert:

Prispress : forsikringsselskaper/mellomhandlere søker å inngå avtaler med kiropraktorklinikker med krav om at pris pr konsultasjon settes til langt under markedspris

Prissamarbeid : kjeder og kjedesammenslutninger inngår avtaler med forsikringsselskaper/mellomhandlere der pris pr konsultasjon tilbys til langt under markedspris mot at forsikringspasienter kanaliseres til de respektive klinikkene som inngår i kjeden/kjedesammenslutningen

NKFs rolle overfor medlemmer og kjeder : Uklarhet blant en del medlemmer om hvilke kjernefunksjoner og begrensinger NKF har som profesjonsforening

3

NKF-rapport 1/2019

Forsikringskunder presses til å velge spesifikke leverandører av kiropraktortjenester: forsikringskunder presses/ledes til å velge kiropraktorklinikker med avtale med forsikringsselskapene/mellomhandlerne

Forsikringskunder anbefales å velge visse typer helsepersonell og forespeiles antall behandlinger av konsulent basert på telefonsamtale: på tross av at det i de fleste forsikringsavtaler inngår tilbud om behandling hos ulike typer helsepersonell ledes forsikringskunden til å velge spesifikke behandlergrupper fremfor andre av forsikringsselskapets/mellomhandlerens interne konsulenter. I tillegg blir man forelagt et anbefalt behandlingsforløp av samme konsulent.

Interne rangeringssystemer hos forsikringsselskapene/mellomhandlerne: forsikringsselskapene/mellomhandlerne rangerer kiropraktorer etter antall konsultasjoner for samme diagnose. De med lavest antall behandlinger blir favorisert med tanke på pasientstrøm.

Interne godkjenningsordninger : forsikringsselskaper/mellomhandlere foretar interne kvalitetsvurderinger av kiropraktorene i sitt behandlernettverk, uten å ha tilstrekkelig kompetanse til å vurdere kvaliteten på tjenesten.

Lovligheten av rabattavtaler hos kiropraktorer: ref. konkurranseloven, HELFOs reglement, samt NKFs eget lovverk.

4

NKF-rapport 1/2019

3. Helseforsikring

3.a) Hva er helseforsikring?Forsikringen gir rask tilgang til medisinsk behandling og dekker fysikalsk behandling, operasjoner og annen behandling henvist av lege. Forsikringen er ingen erstatning til det offentlige helsevesen.

Helseforsikringer kan tegnes av enkeltpersoner eller av bedrifter som ønsker å forsikre sine ansatte. I begge tilfeller inngås det avtaler mellom forsikringsselskapet og den forsikrede eller bedriften. Forsikringsavtalene inneholder detaljerte bestemmelser bl.a. om hvilke helsetjenester som omfattes, antall behandlinger m.v.

Eksempel på forsikringsvilkår fra DNBs helseforsikring.4.3 Fysikalsk behandlingNår det fremgår av forsikringsbeviset, dekker forsikringen nødvendigbehandling av sykdom eller skade/plage hos offentlig godkjent:●● fysioterapeut●● manuellterapeut●● kiropraktor●● naprapat, medlem av Norges NaprapatforbundBehandlingen skal være individuell og målrettet for å forbedre funksjonsevnenog/eller sykdom/plage.Antall behandlinger som dekkes innenfor en 12 måneders periode erangitt i forsikringsbeviset. Behandlingen må være forhåndsgodkjentav Selskapet, og henvisning må foreligge der dette kreves.Forebyggende behandling dekkes ikke.https://www.dnb.no/portalfront/nedlast/no/bedrift/Vilkr_Helseforsikring_DNB_2018.pdf

Kiropraktorenes erfaringer med pasientgruppenI en undersøkelse utført av Norsk kiropraktorforening i 2016 oppga 97% av medlemsmassen å ha erfaring med forsikringspasienter. For flertallet av kiropraktorene (68%) utgjorde pasienter med forsikringsavtale under 15% av alle pasienter. De fleste av respondentene (89%) rapporterte at de hadde under 15 pasienter pr uke med forsikringsavtale.

Kiropraktorenes erfaringer med forsikringsaktørene Økningen i antall forsikringspasienter har ført til endrede praksisrutiner for kiropraktorer. Tredjeparten, herunder forsikringsselskapet eller mellomhandleren, setter i mange tilfeller betingelser for innrapportering av pasientdata, og krav til registrering i egne systemer for utbetaling av kostnader knyttet til behandlingen. Samlet fører dette til merarbeid for kiropraktoren.

3.b) Forsikringsselskaper og antall forsikrede En behandlingsforsikring gir forsikringstaker rask tilgang til medisinsk behandling av sykdom og skade. Avhengig av dekning omfatter forsikringen behandling hos ulike typer helsepersonell. Forsikringen er ingen erstatning til det offentlige helsevesen.

Behandlingsforsikring sorterer under personforsikringene og tegnes enten privat eller gjennom arbeidsgiver.

5

NKF-rapport 1/2019

Tall fra Finans Norge viser en markant økning i bruken av behandlingsforsikringer de siste 15 årene. Over en halv million nordmenn hadde behandlingsforsikring i 2018. Dette er over 16 ganger så mange som i 2003.

I 2018 ble det samlet meldt inn 165 152 behandlinger til fysioterapi og kiropraktikk. Dette tilsvarte 55,3% av den totale mengden innmeldte saker.

6

NKF-rapport 1/2019

Anslått erstatningssum for fysioterapeut og kiropraktor var i 2018 256 millioner kroner. Dette tilsvarte 23.3% av det totale erstatningsbeløpet ved behandlingsforsikring.

Det finnes flere ulike tilbydere av behandlingsforsikring på det norske markedet. Det vanligste er å tegne forsikring gjennom kollektivavtale.

7

NKF-rapport 1/2019

De forskjellige forsikringsselskapene dekker i forskjellig grad behandling hos ulike typer helsepersonell. Blant de tre vanligste tilbyderne dekker henholdsvis If Skadeforsikring inntil 5 behandlinger per år hos fysioterapeut, manuellterapeut, kiropraktor og naprapat. Gjensidige dekker inntil 12 behandlinger hos manuellterapeut, fysioterapeut eller naprapat, men kun 6 behandlinger hos kiropraktor, mens Storebrand dekker opptil 24 behandlinger hos fysioterapeut, kiropraktor, manuellterapeut og naprapat.

3.c) MellomhandlereFor å forenkle det administrative arbeidet knyttet til behandlingsforsikringer velger ofte forsikringsselskapene å outsource en del oppgaver til en tredjepart, ofte kalt en mellomhandler. Mellomhandlerne ivaretar den løpende håndteringen av forsikringspasienter for forsikringsselskapet og fungerer som et bindeledd mellom pasient, behandler og forsikringsselskap. Typiske oppgaver som utføres av en mellomhandler kan være:

Organisering og drift av et nettverk av helsepersonell (behandlernettverk) Kvalitetssikring av helsetjenester Forenkling av oppgjørsrutiner og fakturering Kundebehandling og timebestilling for forsikringstaker Andre administrative tjenester

De vanligste mellomhandlerne knyttet til behandlingsforsikring er i dag Falck, Oppgjørskontoret og Nordic Netcare. I tillegg kommer Behandlernettverk som utfører tjenester knyttet til oppgjør for Falck og Oppgjørskontoret. Mellomhandlerne fremforhandler avtaler med enkeltklinikker og klinikkjeder. Ikke alle forsikringsselskaper velger å benytte seg av en mellomhandler.

3.d) Effekt av helseforsikring på sykefravær Med finansiering fra NHOs arbeidsmiljøfond ble det i 2015 gjennomført en undersøkelse om helseforsikring og sykefravær i regi av SINTEF. Hypotesen som ble testet ut var om tegning av privat helseforsikring medførte et kortere sykefravær enn det ellers ville ha vært, dersom bedriften ikke hadde slik forsikring. Undersøkelsen ble utført med en spørreundersøkelse blant et utvalg av NHO-medlemmer med fem ansatte eller mer. Bedriftenes sykefravær ble innhentet fra SSB og koblet mot informasjon fra Finans Norge om nåværende og tidligere forsikringsavtaler. Resultatene viste at sykefraværet var lavere i bedriftene med sykeforsikring enn i de uten, men at forskjellen mellom disse var ganske konstant over år selv om antallet som var forsikret økte betydelig. I tillegg viste rapporten at utviklingen i gjennomsnittlig sykefravær i bedrifter med helseforsikring, sammenlignet med den nasjonale utviklingen, var tilnærmet identisk.

8

NKF-rapport 1/2019

Konklusjonen var derfor at helseforsikring ikke kan sies å påvirke sykefraværet i bedriftene i nevneverdig grad. Resultatene fra rapporten stemmer godt overens med en tidligere undersøkelse utført i 2009.

Nylig ble det gjennomført en undersøkelse ved avdeling for helseledelse og helseøkonomi ved Universitetet i Oslo (UiO). Her kom forskerne fram til at sykefraværet i snitt er 0,4 - 0,5 prosentpoeng lavere i bedrifter med helseforsikring. Studien er ennå ikke publisert, men til bladet Velferd uttaler en av forfatterne, professor Terje P. Hagen, at helseforsikring er lønnsomt i nesten alle bransjer.

Undersøkelsen baserte seg på tall fra NHO og Finans Norge. Mens sykefraværet for industribedrifter uten forsikring i snitt lå på 6,8 prosent, var det kun 6,1 prosent for de med forsikring.

3.e) Historisk utvikling i Norge Slik det fremkommer av studien ”Hvilke bedrifter kjøper private helseforsikringer i Norge?” har veksten i markedet for private helseforsikringer vært markant siden tidlig på 2000-tallet. Veksten fant sted samtidig som ordningen med skattefradrag for arbeidsgiverbetalte helseforsikringer ble introdusert av Bondevik II-regjeringen. Skattefradraget innebar at ansatte ikke ble fordelsbeskattet for bedriftens behandlingsutgifter eller utgifter til kjøp av privat helseforsikring. Målet med skattefradraget var å øke omfanget av privat finansiering og private helsetjenester som kunne avlaste offentlige sektor, samt stimulere konkurransen i helsemarkedet. Ordningen var omstridd og ble reversert av Stoltenberg II-regjeringen i 2006. Fjerningen av ordningen påvirket i liten eller ingen grad veksten i kjøp av private helseforsikringer.

3.f) Omfanget av helseforsikringer i NorgeAntall nordmenn med behandlingsforsikring har økt kraftig de siste 15 årene. Ifølge tall fra Finans Norge, finansnæringens hovedorganisasjon, hadde 553 363 personer behandlingsforsikring i 2018. Dette er over 16 ganger så mange som i 2003. Rundt 90 prosent får dekket forsikringen av sin arbeidsgiver, hvilket vil si omtrent 20% av antall sysselsatte. De fleste meldte behandlinger er fysioterapeut/kiropraktor og legespesialist/diagnostikk. Disse står for nesten 90% av alle behandlinger.

Trenden er at stadig flere nordmenn vurderer å tegne privat helseforsikring. I følge Kantar TNS Helsepolitisk barometer fra april 2019 er 38% villige til å betale mer av helsetjeneste selv hvis de er sikret en lettere og raskere tilgang når de har behov for hjelp.

Fra Dansk kiropraktorforening (DKF) har NKF fått opplyst at nærmere 2 millioner dansker har adgang til helseforsikring som inkluderer behandling hos kiropraktor (typisk 10 behandlinger pr år). DKF antyder at forsikringspasienter utgjør omlag 30-50% av danske kiropraktorers omsetning. Legitimerade kiropraktorers riksorganisation (LKR) opplyser at omlag 658 000 svensker har privat helseforsikring som typisk gir ti behandlinger hos kiropraktor. LKR anslår at forsikringspasienter står for ca. 10% av svenske kiropraktorers omsetning.

9

NKF-rapport 1/2019

Alle prognoser, både fra Norge og i sammenlignbare land, viser at forsikringsmarkedet høyst sannsynlig vil utgjøre en stadig større andel av den private helsetjenesten. 4. Næringskjeden - “ Bunnlinja bestemmer”

Forsikringsselskapene er kommersielle virksomheter som konkurrerer seg imellom om forsikringskundene. De ønsker å tilby billigst mulig forsikringer til forsikringstagerne og samtidig sikre høyest mulig overskudd for sine eiere.

Behandlingsforsikringsmarkedet kan delvis betegnes som et nullsum-spill der alle aktørene innenfor et begrenset marked konkurrerer om å skaffe seg størst mulig individuelle fordeler og netto overskudd. Dette medfører at det er motstridende kommersielle kjerneinteresser mellom de ulike aktørene og næringsleddene innen behandlingsforsikringsmarkedet.

Aktørenes ulike kommersielle kjerneinteresser:

- Kundene/pasientene (enkeltindivider og bedrifter) ønsker best mulig forsikringstilbud for lavest mulig pris. Egeninteresse i markedet; Konkurrerende tilbydere, herunder priskonkurranse mellom forsikringsselskapene.

- Forsikringsselskapene og mellomhandlerne ønsker høyest mulig forsikringspremier fra forsikringstakerne og lavest mulig driftskostnader (forsikringsselskapene ønsker for sin egen del lavest mulig forsikringsutbetalinger, mens mellomhandlerne har inntjening for hver enkelt forsikringssak). Egeninteresse i markedet; Konkurranse mellom relevante helseleverandører (mellom kiropraktorer og andre relevante profesjonsgrupper – og internt mellom ulike kiropraktorer) - herunder prispress og kanalisering av behandlingsforsikringspasienter til klinikker som gir best mulig og billigst mulig behandling pr forsikringstaker.

- Privatpraktiserende helsepersonell ønsker høyest mulig pris på egne leverte helsetjenester, flest mulig pasienter, samt flest mulig klinisk forsvarlige/nødvendige behandlinger pr pasient.

Konkurransen med andre helseprofesjoner innen behandlingsforsikringsmarkedet (manuellterapeuter/fysioterapeuter, naprapater, osteopater, massører m.fl.) skaper prispress mot kiropraktorer som gruppe.

I tillegg er det konkurranse internt mellom hver enkelt kiropraktor/klinikk/kjede som gjør at det er til dels ulikt syn på ønskeligheten om å harmonisere behandlingstakster og tilstrebe jevn fordeling av kiropraktorpasienter.

For noen kiropraktorer/ klinikker/ kjeder er relativt lave behandlingstakster et viktig og delvis nødvendig middel for å sikre seg størst mulig andel av behandlingsforsikrings-pasientene. Ikke minst gjelder dette for unge kiropraktorer i etableringsfase. For andre kiropraktorer med veletablerte klinikker og innarbeidede pasientlister vil pasienttilgangen kunne være noe mindre prissensitiv.

10

NKF-rapport 1/2019

En avtale mellom forsikringsbransjen og kiropraktorbransjen forutsetter at begge parter ser seg tjent med det. Det er imidlertid vanskelig å se at en avtale om faste priser på kiropraktortjenester er i forsikringsbransjens interesse. Tvert imot er det i deres interesse at kiropraktorer konkurrerer seg imellom. På den måten oppnår de å betale så lite som mulig for de kiropraktortjenester som tilbys forsikringstagerne. Dette kan igjen antakelig forklare forsikringsselskapenes og mellomhandlernes begrensede villighet til å inngå i dialog med faggrupper (leverandører) under ett.

5. Forsikringsmarkedet i behandlerpraksis 11

NKF-rapport 1/2019

Tilbud om fysikalsk behandling inngår i de fleste behandlingsforsikringer på markedet. Dekningsgraden varierer mellom de ulike forsikringsselskapene og produktene. Mange forsikringer dekker behandling hos ulike typer helsepersonell. De vanligste er:

Kiropraktor Fysioterapeut (herunder manuellterapeut) Naprapat Osteopat

Det er derfor all grunn til å tro at disse faggruppene har god erfaring med forsikringspasienter i sin kliniske praksis.

5.a) Kiropraktorer I 2014 og 2016 ble det gjennomført undersøkelser blant medlemmer av Norsk kiropraktorforening. Som deler av disse ble det innhentet informasjon om kiropraktorers erfaringer med behandlingsforsikringer. Responsraten var i 2014 41% og i 2016 59%. Dette ble vurdert til å være representativ for den totale medlemsmassen.

Fra undersøkelsen som ble utført i 2014 konkluderte forfatterne med følgende:

Pasienter med helseforsikring ser ut til å utgjøre en relativt liten andel av kiropraktorpasientene, og det var vanskelig å påvise vesentlig negative konsekvenser knyttet til rutiner, takster eller oppgjør knyttet til denne pasientgruppen.

I undersøkelsen av 2016 ble det avdekket at hele 97% av medlemmene hadde erfaring med forsikringspasienter. For flertallet av respondentene utgjorde pasienter med behandlingsforsikringsavtale under 15% av alle pasienter. Samlet sett var respondentene middels til godt tilfredse med Storebrand, Sparabank1 og Hjelp24. De var middels til dårlig tilfredse med Nordic Netcare, Falck og Vertikal.

Våren 2017 ble det, på oppfordring fra sentrale representanter fra de ulike klinikk-kjedene, tatt initiativ til en gjennomgang av hovedutfordringene kiropraktorer står ovenfor ved samarbeid med forsikringsselskaper og mellomhandlere. I et møte med representantene (én fra hver kjede, samt en fra de “uavhengige”), der også foreningens advokat Kari Paulsrud var tilstede, ble følgende problemstillinger diskutert:

PrispressMange klinikker følte seg tvunget til å tilby tjenester til langt under alminnelig honorar for å få beholde avtalen med forsikringsselskapet/mellomhandleren, og nyte godt av medfølgende pasienttilsig. Det var en uttalt praksis at forsikringsselskapene/ mellomhandlerne “silte” pasienter til de eller den klinikken som kunne levere det mest prisgunstige tilbudet. I så hensende ble klinikkene både vurdert etter pris per konsultasjon, og antall konsultasjoner per pasient. Dette førte til at klinikker og klinikk-kjeder underbød hverandre ovenfor forsikringsselskapene/mellomhandlerne for å sikre seg pasienter.

12

NKF-rapport 1/2019

Det ble ytret ønske om en juridisk vurdering av advokat Kari Paulsrud, vedrørende NKFs muligheter til å gå inn som en overordnet forhandlingspart ovenfor forsikringsselskapene/mellomhandlerne, med forhandlingsrett over alle sine medlemmer.

Faglige og etiske utfordringerDet ble rapportert om en type praksis blant noen av bransjens mellomhandlere, der forsikringstakere ble anbefalt type behandling og antall behandlinger på bakgrunn av en telefonsamtale med en av mellomhandlernes konsulenter. Ofte lå det angitte behandlingsantallet under det som var oppført i forsikringspolisen. Det ble i tillegg mistenkt en trend der markedet dreiet mot å anbefale fysioterapi og naprapati fremfor kiropraktikk, uten at det var faglige argumenter for en slik anbefaling.

En av deltakerne på møtet påpekte at en slik form for praksis var betenkelig både fra et faglig og etisk ståsted. Blant annet ble det satt spørsmålstegn ved mellomhandlerens kompetanse vedrørende tildeling av helsetjenester. At man over en telefonsamtale ser seg i stand til å kunne avgjøre hvilken form for helsehjelp pasienten har behov for er betenkelig, og ble ikke ansett som forsvarlig av flertallet av møtedeltakerne. At konsulenten i tillegg angir hvor mange behandlinger pasienten har behov for, og at dette antallet som regel ligger under hva som står oppført i forsikringspolisen syntes flertallet var påfallende.

I sin vurdering av saken konkluderte advokat Kari Paulsrud i 2017 at “…det ikke vil være mulig for NKF å komme i noen forhandlingsposisjon med forsikringsselskapene om en felles pris på kiropraktortjenester…” og at dette ville “…være i strid med konkurranselovens §10 om forbud mot ulovlig prissamarbeid.”

5.b) Konkurransesituasjonen Dersom en pasient med behandlingsforsikring ønsker å benytte seg av forsikringen har han eller hun to muligheter ved valg av behandler/behandlingssted: enten å selv oppsøke behandler/behandlingssted, eller få et behandlingssted anbefalt fra forsikringsselskapet eller mellomhandleren. Som oftest er det mellomhandlerne som tar seg av slike oppgaver. Ved selvvalgt behandlingssted er det å anta at konkurransesituasjonen ved forsikringspasienter er noenlunde lik som for selvbetalende pasienter. Fordi regningen dekkes av en tredjepart vil valget naturlig nok ikke ha samme grad av prissensitivitet. Dersom pasienten får anbefalt et behandlingssted fra mellomhandleren er det en forutsetning at det foreligger en avtale mellom mellomhandleren og behandleren. Ofte er det slik at mellomhandleren forbeholder seg retten til å prioritere valg av behandlersted etter faste utvalgskriterier: Samarbeidsavtale For å få en pasient henvist fra mellomhandleren er det i de fleste tilfeller en forutsetning at behandleren/behandlingsstedet har en samarbeidsavtale med mellomhandleren. Dette innebærer at behandleren blir en del av mellomhandlerens nettverk av samarbeidsklinikker – ofte kalt behandlernettverk. Mellomhandleren bestemmer selv hvem som får inngå i eget

13

NKF-rapport 1/2019

nettverk ut ifra gitte kriterier. Behandleren kan således ikke kreve å bli en del av mellomhandlernes behandlernettverk, selv om pasienten kanskje måtte ønske å bli behandlet hos denne behandleren. Kundetilfredshet (resultat fra KTI-undersøkelser) Mellomhandlerne innhenter fortløpende informasjon fra sine kunder gjennom kundetilfredshetsundersøkelser (KTI-undersøkelser). Denne informasjonen er blant annet med på å bestemme hvilke behandlere som blir prioritert av mellomhandleren, og hvem som får fornyet avtale i mellomhandlerens nettverk. Behandlere som scorer høyt på mellomhandlernes KTIer vil i de fleste tilfeller bli prioritert. Behandlingsfrekvens Informasjon om antall behandlinger i et behandlingsforløp blir lagret hos mellomhandleren. En lav frekvens er med på å gi kiropraktoren en prioritert stilling ved mellomhandlerens anbefaling/valg av en behandler for en forsikringskunde. Slik sett vil den behandleren som bruker færrest behandlinger per pasient ha en større sjanse for å få henvist pasienter fra mellomhandleren. Pris per behandling Prisen behandleren kan kreve per konsultasjon forhandles gjennom individuelle avtaler med mellomhandlerne. For tjenester av lik kvalitet vil den behandleren som klarer å levere tjenesten til lavest pris bli prioritert av mellomhandleren. Online booking Et web-basert system for bestilling av time er ofte en forutsetning for samarbeid med mellomhandlere. Tilgjengelighet (åpningstider, geografisk plassering, behandlingstilbud, kapasitet) Dette er variabler som ofte spiller inn i spesifikke kundesituasjoner der personlig preferanse og livssituasjon er avgjørende ved valg av behandlingssted. Således er disse mer sensitive til kundens konkrete ønsker og behov.

5.c) Hvordan forholder andre faggrupper seg til problemstillingen?NKF har vært i kontakt med andre profesjonsgrupper som faller inn under behandlingsforsikringenes tilbud om fysikalsk behandling. Det er foreningens oppfatning at disse har identifisert mange av de samme problemstillingene som gjelder for kiropraktorer.

Norges Naprapatforbund (NNF)Naprapatforbundet opplever i stor grad de samme problemstillingene som NKF, og tidvis gis det uttrykk for misnøye blant medlemmene. Blant annet er det utfordringer rundt:

Fordeling/slusing av pasienter til foretrukne behandlere/helsepersonell Prispress fra forsikringsselskapene og mellomhandlerne Prisdumping blant noen aktører Interne rankinger hos mellomhandlerne som favoriserer de behandlerne som bruker

færrest konsultasjoner i et pasientforløp

14

NKF-rapport 1/2019

Mellomhandlerne oppfattes som svært arrogante av Naprapatforbundet og lite villige til å gå i dialog. Naprapatforbundet har vurdert å ikke gå inn i forhandlinger om felles pris for forbundets medlemmer på bakgrunn av konkurranselovgivningens bestemmelser.

Privatpraktiserende fysioterapeuters forbund (PFF)PFF forteller om de samme problemstillingene:

Fordeling/slusing av pasienter til foretrukne behandlere/helsepersonell Prispress fra forsikringsselskapene og mellomhandlerne Prisdumping blant noen aktører Interne rankinger hos mellomhandlerne som favoriserer de behandlerne som bruker

færrest konsultasjoner i et pasientforløp

Av samme årsak som NKF og naprapatene har de ikke ønsket å fremforhandle felles takster for forbundets medlemmer.

Norsk Osteopatforbund (NOF)Også osteopatene opplever de samme problemstillingene som kiropraktorene, fysioterapeutene og naprapatene. Her fortelles det om osteopater som har gitt pasientene gratisbehandling for ikke å komme ufordelaktig ut på mellomhandlernes interne rankinglister. Norsk Osteopatforbund synes i et tilfelle å ha fremforhandlet faste takster for sine medlemmer. Ordningen er fra en tid tilbake, og slik vi har forstått det, er det ikke foretatt noen juridisk vurdering av ordningen.

Norsk Manuellterapeutforening (NMF) Manuellterapeutforeningen forsøkte for om lag 8-9 år siden å få til en avtale med et ledende forsikringsselskap. Avtalen gikk ut på at manuellterapeuter tilknyttet NMF skulle levere spesifikke tjenester til en avtalt pris. Det ble ikke gjort en juridisk vurdering av avtalen. Rundt avtaleinngåelse ble imidlertid forsikringsselskapet kjøpt opp av en dansk aktør som ikke ønsket å videreføre avtalen. Bakgrunnen for dette var at den nye aktøren mente det fantes andre og billigere alternativer (både andre typer helsepersonell og manuellterapeuter som ikke var tilknyttet NMF) som de heller ville tegne avtale med, dersom MNF holdt fast ved prisene i den foreliggende avtalen.

Norsk fysioterapeutforbund (NFF)Temaet har ikke vært oppe til diskusjon i NFFs sentralstyre. Det er imidlertid et inntrykk at mange, spesielt privatpraktiserende fysioterapeuter, er utilfredse med denne delen av markedet.

Den norske legeforening (DnL)Fra Legeforeningen er det opplyst at spørsmål knyttet til helseforsikringer ikke står på dagsorden. Det store flertall leger er offentlig ansatt eller er privatpraktiserende med der driftstilskudd, trygderefusjon og pasientens egenbetaling er fastsatt gjennom forhandlinger

15

NKF-rapport 1/2019

med det offentlige. Det private legemarkedet som er omfattet av helseforsikringer utgjør en liten del av de samlede legetjenester.

Den norske tannlegeforening (NTF)“Norsk tannlegeforsikring” ble for noen år siden etablert av en privat gruppe med familiære koblinger til en del tannleger. På eget initiativ satte Norsk tannlegeforsikring som krav at alle tannlegene som tegnet avtale som leverandører av behandlingsforsikringstjenester skulle være medlem av Den norske tannlegeforening. Dette begrunnet de med at det skulle sikre nødvendig faglig kvalitet på tannhelsetjenestene som ytes forsikringskundene.

For ca. to år siden etablerte IF Skadeforsikring en egen “Tannbehandling”-forsikring for både privatpersoner og bedrifter. Tannleger som sluttet seg til ordningen måtte godkjennes av forsikringsselskapet og betale kr.5.000.- i registreringsavgift, samt kr.1.000.- i måneden. Det var ingen krav til at deltakende tannleger var medlem av NTF. De tannlegene som tegnet avtale ble oppført på IFs hjemmeside som “Samarbeidende klinikker”.

I et møte med mellomhandleren, Nordic Dentalpartner, problematiserte NTF trenden med at man kanaliserte pasienter til enkeltbehandlere og størrelsen på tilslutningsavgiften for tannleger. Ordningen ble til slutt åpnet av IF Skadeforsikring for at alle autoriserte tannleger kan motta pasienter, men for de tannlegene som ikke har tegnet avtale med IF Skadeforsikring må forsikringspasientene sende inn et eget skjema til IF. Det er ukjent hvor mange forsikringspasienter som faktisk benytter seg av sistnevnte mulighet.

16

NKF-rapport 1/2019

6. Juridiske vurderinger

I dette kapitlet foretas en gjennomgang av ulike juridiske spørsmål som har kommet fram i diskusjonene om helseforsikringene. Diskusjonen har dreid seg om en rekke andre spørsmål enn samarbeid om prissetting og har vist behov for avklaring og drøfting av flere tema.

6.a) Om prissetting av helsetjenester

Helsepersonell som har avtaler med kommuner og helseforetakFor å oppfylle plikten til å yte helsetjenester, inngår kommuner og helseforetak driftsavtaler med leger, psykologer og fysioterapeuter. Den norske legeforening og Norsk Psykologforening Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund har forhandlingsrett med Helse- og omsorgsdepartmentet. Basistilskudd, driftstilskudd og takster for leger, psykologer og fysioterapeuter blir fastsatt for perioden 1. juli til 30. juni påfølgende år gjennom eget vedtak i Stortinget.

Honoraret som helsepersonellet har rett til er basert på faste takster som inkluderer refusjonen fra Helfo og egenandelen som pasienten skal betale. Det kan ikke tas høyere egenandel enn det som er fastsatt.

KiropraktorerKiropraktorer har ingen forhandlingsrett med det offentlige for de takster som er refunderes med hjemmel i folketrygdloven § 5-9 og forskrift om stønad til dekning av utgifter til behandling hos kiropraktor. Det er ikke satt tak for egenandeler og det er dermed fri prissetting.

I debatten om helseforsikringsbransjen er NKF fra noen beskrevet som en «fagforening». Fagforeninger er sammenslutninger av arbeidstagere som har et ansettelsesforhold hos en arbeidsgiver. Arbeidstagerorganisasjonene har avtaler med arbeidsgiverorganisasjonene om å forhandle lønn og arbeidsvilkår. Kiropraktorers forhold til forsikringsbransjen er svært forskjellig fra dette og kan ikke sammenlignes.

6.b) Lovregulering av samarbeid om prissetting av varer og tjenester. Konkurranselovens regler gjelder generelt og omfatter enhver som driver næringsvirksomhet. Loven omfatter kiropraktorklinikker, men gjelder også direkte for NKF som forening for kiropraktorene. Dette innebærer at både kiropraktorklinikker og NKF må forholde seg til de begrensninger som følger av konkurranselovens regler.

Den relevante bestemmelsen som regulerer samarbeid/samhandling mellom konkurrenter er lovens § 10. Følgende handlinger vil typisk rammes av denne bestemmelsen og være forbudt: prissamarbeid, markedsdeling og utveksling av konkurransesensitiv informasjon. Konkurranselovens omfang og anvendelsesområde er kort oppsummert nedenfor.

17

NKF-rapport 1/2019

Gjelder konkurranseloven for kiropraktorvirksomheter?Loven gjelder kiropraktorvirksomhet, ettersom kiropraktorene driver næringsvirksomhet.

Gjelder konkurranseloven for NKF?Loven får også anvendelse på NKF, da NKF er en medlemsorganisasjon for kiropraktorer, og anses følgelig som en "sammenslutning(er) av foretak" etter konkurranseloven § 10.

Hva slags beslutninger er forbudt?NKF kan verken direkte eller indirekte fastsette priser for kiropraktortjenester for sine medlemmer, da dette vil være i strid med konkurranseloven § 10. Dette innebærer at anbefalinger eller handlinger som er egnet til å samordne medlemmenes markedsatferd, det være seg gjennom lover, vedtekter, etiske regler eller andre retningslinjer, er forbudt. Om en anbefaling er bindende eller ikke er uten betydning for vurderingen etter konkurranseloven.

Typisk vil en prisanbefaling fra NKFs side – selv om den ikke er formelt bindende – rammes av konkurranseloven. Det samme gjelder hvis NKF skulle samle inn og dele konkurransesensitiv informasjon om og til medlemmene. Slik informasjonsdeling er ikke tillatt og det finnes flere eksempler på at konkurransemyndighetene har bøtelagt aktører, herunder foreninger for deling av slik informasjon.

6.c) Prissamarbeid mellom kiropraktorer i kjederKonkurransereglene forbyr prissamarbeid mellom kiropraktorer. Derimot vil ikke samarbeid mellom selskaper innenfor samme konsern rammes av konkurransereglene. For eksempel, vil to (eller flere) heleide datterselskaper med samme morselskap kunne ha felles prissetting.

I debatten er det etterlyst innsyn i kontrakter som er inngått mellom kjeder og forsikringsselskaper. NKF har ikke tilgang til slike avtaler. Avtalene vil normalt inneholde konkurransesensitiv informasjon, og kan derfor heller ikke deles mellom konkurrerende kiropraktorer. Det er også vanlig at slike avtaler inneholder klausuler om at partene forplikter seg til å bevare taushet om avtalenes innhold.

I debatten på Facebook er det nylig også fremmet påstander om at enkeltkjeder opptrer som monopolister innen forsikringsmarkedet. Det medfører ikke riktighet. Det er en rekke konkurrerende tilbydere av kiropraktorbehandling i behandlingsforsikringsmarkedet.

Definisjon av monopol (Store Norske Leksikon): “Monopol, markedssituasjon hvor det bare opptrer én bedrift på tilbudssiden. Ved monopol kan selgeren fastsette prisen slik at hans fortjeneste blir størst mulig.”

18

NKF-rapport 1/2019

6.d) Press på kunden/forsikringstaker til å velge spesifikke behandlingssteder eller helsepersonell Forsikringsvilkår er å anse som en “kjøpsavtale” mellom forsikringsselskap og forsikringstaker. Forsikringstakeren aksepterer forsikringsvilkårene ved inngåelse av avtalen og får de tjenester som fremgår av forsikringsvilkårene mot å betale forsikringspremien. Hvis det står i forsikringsvilkårene at forsikringstaker godtar at behandling skal skje hos bestemte behandlere – og at antallet behandlinger som det betales for kan bli redusert på visse vilkår, er dette ikke noe en tredjepart kan gripe inn i.

En kiropraktor som får beskjed om at en behandling med forsikringsdekning skal avsluttes etter seks konsultasjoner, men mener det er behov for flere må si fra om det til pasienten og journalføre dette i tråd med helsepersonellovens regler. Pasienten kan da velge å fortsette behandlingen mot å betale selv. Eller pasienten kan velge å avslutte behandlingen mot kiropraktorens råd.

6.e) Anbefalinger fra forsikringsselskap/mellomhandler til kunde/forsikringstaker om antall behandlinger basert på telefonsamtale med konsulent Kiropraktoren har plikt til å opptre forsvarlig – jfr helsepersonellovens § 4. Dette innebærer bl.a. plikt til å gi pasienten informasjon om hva slags behandling pasienten bør ha og hvor langvarig den bør være (jfr helsepersonellovens § 10).

Hvis forsikringsselskaper presser kiropraktorer til å gi opplysninger til pasienter i strid med det kiropraktoren mener er faglig forsvarlig og kiropraktoren tar dette til følge, vil kiropraktorens opptreden være et brudd på helsepersonelloven.

Forsikringsselskapene/mellomhandlerne yter ikke selv helsetjenester og helselovgivingen gjelder ikke for dem. Forsikringsselskapene/mellomhandlerne vil trolig si til en kritikk av dette, at dette handler om hvor mye det skal betales for – ikke hvor mye helsehjelp en pasient skal ha. Denne problemstillingen vil falle utenfor helsemyndighetenes ansvarsområde som er begrenset til det faglige tilsynet med helse- og omsorgstjenesten.

6.f) Interne godkjenningsordninger utført av forsikringsselskaper/mellomhandlere som ikke har kompetanse til å vurdere kompetanse hos helsepersonellet og/eller kvaliteten på tjenesten Helseforsikring innebærer at forsikringstakerne får tilbud om helsetjenester. At helsetjenestene ytes av autorisert personell innebærer i seg selv en kvalitetssikring. Noen forsikringer er knyttet til medlemskap i en profesjonsorganisasjon som naprapater i eksemplet over fra DNBs helseforsikring. Dette er en helsepersonellgruppe uten autorisasjon. Et eksempel hvor dette er gjort for autorisert helsepersonell er tannhelseforsikring i regi av LO-favør. Her er det krav om at den forsikrede benytter tannleger som er medlem av Den Norske Tannlegeforening.https://www.lofavor.no/Medlemsfordeler/Helse/Tannhelseforsikring

19

NKF-rapport 1/2019

Forsikringsselskaper/mellomhandlere er kjøpere av helsetjenester. At det lages godkjenningsordninger/rangeringssystemer for å avgjøre hvilke leverandører de ønsker å kjøpe helsetjenester fra, er ikke regulert i helselovgivingen. Helselovgivingen har fokus på at de tjenestene som tilbys er forsvarlige og at helsepersonell opptrer forsvarlig.

6.g) NKFs rolle overfor medlemmer og kjeder NKF er en profesjonsforening med tilslutning av i underkant av 85% av landets kiropraktorer, basert på frivillig, individuelt medlemskap blant offentlig autoriserte kiropraktorer fra CCE-godkjente utdanningsinstitusjoner. Gjennom innmeldelse i NKF har det enkelte medlem akseptert å følge NKFs lover, herunder å kunne bli gjenstand for reaksjoner fra Etisk Råd og Sentralstyret.

NKFs formål er i henhold til NKFs lovers § 2 å • Bidra til høy etisk og faglig standard blant medlemmene. • Fremme medlemmenes felles faglige, sosiale og økonomiske interesser. • Arbeide for å styrke kiropraktorenes plass i norsk helsevesen. • Ivareta pasientens rettigheter og tilgjengelighet til kiropraktortjenester. • Synliggjøre profesjonen i samfunn og helsevesen. • Arbeide for høy kvalitet i grunnutdanning, etter- videreutdanning og forskning.

NKF er derimot ikke en fagforening. En fagforening er en sammenslutning av arbeidere i samme fag, yrke eller bransje, som har gått sammen om å fremme interessene sine overfor arbeidsgiverne. NKF har ikke en definert arbeidsgivermotpart som man kan fremme krav til om forhandlinger om opprettelse av tariffavtale, og som kan bli part i tariffavtaler som regulerer arbeids- og lønnsforhold.

NKF er heller ikke en kommersiell aktør innen behandlingsforsikringsmarkedet, og driver ikke med noen form for pasientbehandling. For å kunne ivareta de oppgaver og forpliktelser som følger av at norske kiropraktorer er offentlig autorisert helsepersonell er NKF avhengig av å ha troverdighet som en faglig aktør i offentligheten, og ikke innta en aktiv kommersiell rolle.

NKFs lover inneholder ingen krav til organiseringen av kiropraktorvirksomheten utover det som følger av de etiske reglene. Det enkelte medlem står derfor fritt til å organisere sin virksomhet herunder å slutte seg til en kjede.

Kjedene har ingen formell plass i NKFs organisasjon og er ikke omtalt i NKFs lovverk. DE FLESTE STØRRE KJEDENE ER SELVSTENDIGE JURIDISKE ENHETER MED TVERRFAGLIG PERSONELL. NKF har ingen virkemidler som kan benyttes overfor kjedene dersom noen mener at disse skulle opptre på en måte som er til skade for NKFs medlemmer og/eller kiropraktorstanden.

Indirekte vil NKFs organer kunne reagere overfor kjedene, ved å behandle saker som gjelder et eller flere medlemmer som er tilsluttet en kjede. Etisk Råd måtte da åpne sak mot det enkelte medlem og følge de vanlige saksbehandlingsregler og evt. ilegge de reaksjoner som de etiske reglene åpner for. Dette kan f.eks. skje ved en vurdering av NKFs etiske regler § 5 er brutt.

20

NKF-rapport 1/2019

6.h) Bruk av rabatter, gratiskonsultasjoner og gavekortNKFs etiske regler §5.2 inneholder et forbud mot bruk av gavekort som betaling for kiropraktisk behandling. Bakgrunnen for forbudet mot gavekort er at helsetjenester kun bør gis ut fra pasienters til enhver tid kliniske behov og de vurderinger som gjøres av behandler, og at kiropraktorbehandling er en helsetjeneste som reguleres av Helselovgivningen - ikke et kommersielt velværetilbud.

Rabatter brukes ofte i markedsføring av varer og tjenester – altså som et ledd i konkurranse som konkurranselovgivningen skal fremme - også innen det private helsetjenestemarkedet. Det er blant norske kiropraktorer etablert praksis med rabattordninger for eksempelvis idrettslag og andre grupper.

NKFs etiske regler §5.2 inneholder en henvisning til at “Rabatter og gratis konsultasjoner skal ikke brukes i markedsføring på en måte som kan svekke standens anseelse”. Det er viktig å påpeke at denne henvisningen ikke legger noen operative begrensninger på kiropraktorenes bruk av rabatter. Enhver aktør står (jf. Konkurranseloven) fritt til å fastsette sin egen pris, herunder gi de rabatter man mener det er grunnlag for.

Ettersom bestemmelsen ikke har noen praktisk betydning, herunder fordi villedende markedsføring er omtalt flere andre steder i NKFs etiske regler (§ 5), vil Sentralstyret anbefale for kommende Landsmøte 2020 at den aktuelle bestemmelsen i §5.2 bli tatt ut ifm. revisjon av NKFs lover og regler.

HELFO setter på sin side ingen begrensinger på størrelsen på rabatter som gis fra kiropraktorer. Fra HELFO sin side er også gratiskonsultasjoner i prinsippet tillatt, men da vil det ikke ytes refusjonstakst fra HELFO (se vedlegg 5).

6.i) Oppsummering av de juridiske vurderingene Konkurransereglene gjelder generelt og kommer til anvendelse på NKFs virksomhet. Dette innebærer at NKF må overholde konkurransereglene når det utøver sine funksjoner vis a vis medlemmene. NKF kan ikke på noen måte, verken gjennom anbefalinger, vedtak, forhandlinger eller reguleringer søke å påvirke medlemmenes prissetting. De enkelte medlemmene må fastsette sin pris på selvstendig grunnlag uten at det skjer i samråd med foreningen eller noen av foreningenes medlemmer. NKF kan heller ikke dele eller bidra til deling av konkurransesensitiv informasjon (typisk pris, rabatter, innholdet av forhandlinger med tredjeparter og markedsstrategier mv.). Slik informasjonsdeling mellom kiropraktorer vil også være forbudt.

Helselovene regulerer ikke forsikringsselskapenes eller mellomhandlernes opptreden.

21

NKF-rapport 1/2019

Som en profesjonsforening basert på individuelt medlemskap blant kiropraktorer har NKF en svært begrenset rolle mht behandlingsforsikringsmarkedet. NKF er verken en selvstendig aktør i forsikringsmarkedet eller forhandlingspart opp mot forsikringstakere, forsikringsselskap eller mellomhandlere.

22

NKF-rapport 1/2019

7. Tiltak fra Norsk Kiropraktorforening

De løsninger som NKF kan arbeide med og anbefale, må være innenfor de ovennevnte rammene lovgivingen setter. Til det ligger det en moralsk plikt både som privatpersoner, som kiropraktorer og som profesjonsforening. Eventuelle lovbrudd og domfellelse av sammenslutninger av kiropraktorer og/eller NKF vil, utover de personlige strafferettslige og økonomiske konsekvenser det vil ha for den enkelte, i tillegg medføre potensiell stor skade på kiropraktorprofesjonens omdømme i offentligheten.

NKF har stor forståelse for at foreningens medlemmer opplever et sterkt press fra kundene i behandlingsforsikringsmarkedet. NKF vil derfor fortsette sitt langsiktige politiske arbeid for å ivareta medlemmenes interesser i tråd med foreningens formål. Konkret vil NKF satse på synliggjøring av norske kiropraktorers solide utdanning, faglige dyktighet og rettigheter innenfor norsk helsevesen. Sikring og videreutvikling av vår (internasjonalt sett unike) posisjon som offentlig autorisert helsepersonell vil også gi et svært viktig komparativt konkurransefortrinn for NKFs medlemmer i årene som kommer.

Et forslag som har blitt fremmet av enkelte NKF-medlemmer er at det innføres egne bransjestandarder for kiropraktorbehandling i Norge. Innføring av bransjenormer i form av tids- og kostnadskrevende tilleggsprosedyrer for kiropraktorer risikerer å bidra til at man priser seg ut av markedet. Krav og innhold til kiropraktorbehandling reguleres allerede av Helselovgivningen Kap.2. Innføring av egne bransjestandarder vil potensielt kunne bli slått ned på av Konkurransetilsynet om man der vurderer at det legger hindringer i veien for næringsutvikling eller om det ansees å ha bakenforliggende proteksjonistiske motiver (ref. https://konkurransetilsynet.no/kronikk-harvask-og-bransjenormer-som-konkurransebrems/).

Sentralstyret vurderer at det også vil være ulike og til dels motstridende ønsker blant NKFs medlemmer om å innføre ytterligere felles bransjestandarder for norske kiropraktorer. Kiropraktorbehandling har så langt liten dokumentert effekt på sykefravær, og innføring av fordyrende tilleggsprosedyrer vil potensielt gjøre at både forsikringsselskaper og vanlige pasienter velger bort kiropraktorbehandling til fordel for andre behandlergrupper.

Sentralstyret anbefaler derfor ikke innføring av felles bransjestandard for kiropraktorer på nåværende tidspunkt.

7.a) Sentralstyrets forslag til konkrete tiltak fra NKF

Opprettelse av et styreoppnevnt næringspolitisk utvalg i NKF Sentralstyret vil ta initiativ til at det snarlig etableres et næringspolitisk utvalg i NKF bestående av et likt antall representanter utnevnt fra kjedene, og uavhengige/selvstendige kiropraktorer (sistnevnte representanter utvalgt av NKFs sentralstyre ettersom de uavhengige kiropraktorene naturlig nok ikke er organisert som egen gruppe).

Formålet med utvalget er å styrke og strukturere dialogen internt i profesjonen rundt problemstillinger og felles interesser knyttet til forsikringsmarkedet, koordinering av

23

NKF-rapport 1/2019

kursaktiviteter og kontakt med kiropraktorstudenter i utlandet, felles markedsføringstiltak etc. Utvalget kan imidlertid ikke benyttes til å dele konkurransesensitiv informasjon. NKF administrasjon vil ha sekretariatsfunksjonen, og ha ansvaret for å utforme møteagendaene, lede møtene og skrive møtereferatene.

Forutsatt at det er et utbredt ønske hos NKFs medlemmer og kjeder om at det etableres et slikt næringspolitisk utvalg i regi av NKF, er Sentralstyrets målsetning at det avholdes et første, konstituerende møte i utvalget før sommeren 2019.

Fremme regelmessig dialog med forsikringsselskapene og mellomforhandlerne om aktuelle problemstillinger og effektive behandlingstiltak I Danmark har DKF i mange år deltatt i et såkalt dansk kjedenettverk. DKF har imidlertid opplevd at driften og ressursbruken foreningen her har brukt på å ha regelmessig dialog med bl.a. forsikringsselskapene og mellomhandlerne i Danmark har vært uforholdsmessig ressurskrevende og har gitt begrensede resultater. DKF har av den grunn de senere årene nedprioritert egenaktiviteten innenfor nevnte kjedenettverk.

NKF har selv tidligere gjort sporadiske henvendelser overfor både forsikringsselskaper og mellomhandlere for å inngå i dialog med disse og belyse en del aktuelle forhold og bekymringer blant NKFs medlemmer knyttet til behandlingsforsikringsmarkedet.Erfaringen så langt viser imidlertid at det har vært generelt liten interesse og til dels uvilje fra behandlingsforsikringsaktørene til å inngå i dialog med NKF, både fordi NKF av forsikringsselskapene og mellomhandlerne ikke oppfattes som en naturlig part i forsikringsmarkedet, og delvis fordi disse ofte heller ikke har noen egeninteresse av å forholde seg til kiropraktorprofesjonen kollektivt (ref. Kapittel 4).

NKF kan likevel fortløpende informere forsikringsselskaper og mellomhandlere om eksempelvis kvalitetsstempelet “MNKF” (Medlem av Norsk Kiropraktorforening), og hva det innebærer av trygghet både for forsikringspasienter og forsikringsselskapene selv. Medlemskap i NKF (MNKF) innebærer bl.a. at den enkelte kiropraktor har krav til obligatorisk etterutdanning, samt å følge NKFs etiske retningslinjer og etablerte klageordninger.

Fortsatt monitorering av markedsutviklingen for kiropraktorbehandling i Norge NKF vil i henhold til Landsmøtets vedtatte Handlingsplan for 2019-2020 fortsette å monitorere og informere NKFs medlemmer om den generelle markedsutviklingen gjennom å innhente og systematisere relevante data fra offentlige kilder (herunder HELFO, NPE og andre), samt å fortsatt gjennomføre regelmessige profesjonsundersøkelser.

Oppfordre medlemmene til å fremsnakke forsikringsselskaper og mellomhandlere NKF selv har et prinsippvedtak om å ikke gi egne produktanbefalinger, men NKFs individuelle medlemmer oppfordres til å fremsnakke forsikringsselskaper og mellomhandlere som man opplever som ryddige og dyktige (forutsatt at hver enkelt samtidig ivaretar de til enhver tid gjeldende konfidensialitetskrav i egne inngåtte avtaler).

24

NKF-rapport 1/2019

Vedlegg 1

Fra en gruppe NKF-medlemmer ble det 27. mars 2019 oversendt en e-post til NKFs ledelse hvor det inngår en vurdering utarbeidet av advokat Jenny Sveen Hovda partner i Bull & Co Advokatfirma AS. E-posten til NKF, inkludert Sven Hovdas vurdering, er vedlagt under, sammen med kommentar fra NKFs juridiske rådgiver.

Det synes å fremgå at Sveen Hovdas vurdering er knyttet til et notat hun har fått oversendt fra ovennevnte gruppe NKF-medlemmer. Dette notatet fulgte ikke med henvendelsen til NKFs ledelse og det opplyses på forespørsel at det egentlig ikke var et notat som gruppen sendte advokat Sveen Hovda, men snarere en telefonisk henvendelse fra en av gruppens medlemmer. Det fremstår noe utydelig hvilke(t) konkret(e) juridisk(e) spørsmål som er forelagt advokaten til vurdering, men det fremgår av e-postkorrespondansen at oppdraget dreier seg om en vurdering knyttet til pris- og volumavtalene mellom enkelte kjeder og Falck Helse og forholdet til norsk lovgiving.

Det legges her til grunn at kiropraktorkjedene har inngått en avtale med Falck Helse om en bestemt pris på tjenestene mot å gi helsehjelp til et bestemt antall pasienter eller for et visst antall konsultasjoner (“lavere priser i bytte mot volum”).

E-post fra NKF-medlem Hege Herstad m.fl., 27. mar. 2019 kl. 23:37 (inkludert kopi av svaret som gruppen fikk fra Bull & Co Advokatfirma AS):Hei, På vegne av en gruppe medlemmer som NKF har betydd mye for over mange år vil jeg komme med noen innspill i forsikringssaken.

Vi har forhørt oss med Bull og Co Advokatfirma AS med spørsmål om de pris- og volumavtalene som nå eksisterer mellom enkelte kjeder og Falck Helse er problematiske ift norsk lovgiving. Det Bull og Co kommer frem til er at dette ikke ser ut til å rammes av konkurranselovgivningen, se vedlegg.

Det som også kommer frem i notatet fra Bull er at avtale om bindende minstepris ikke er lov, men derimot er det adgang til å fastsette maksimumspriser samt veiledende priser.

På bakgrunn av massivt engasjement og et sterkt ønske fra medlemsmassen i NKF om at foreningen nå må ta tak i denne forsikringssaken, håper og tror vi at dette nå gjøres. Dersom NKF ved hjelp av advokat (er) og ev andre fagpersoner kan fastsette en felles avtale for alle NKF sine medlemmer vil dette utvilsomt være det beste ift NKF, NKF sine medlemmer og ikke minst fagets fremtid. Dette for at vi som faggruppe ikke skal bli sittende igjen som et lavtlønnsyrke om vi om noen år skal begynne med takstforhandlinger. Videre vil NKF her bidra til at medlemmene står relativt likt ift å faktisk kunne ta del i en konkurranse i markedet.

Dersom deler av NKF sine lover og vedtekter ikke tillater at NKF skal foreta denne type forhandlinger med forsikringsselskapene, bør disse vedtektene endres.

25

NKF-rapport 1/2019

Felles nevner for diskusjonene de siste ukene er at NKF sine medlemmer, som Sentralstyret jobber for, ønsker at NKF sentralt skal ta denne ballen. Vi håper dere bestemmer dere for å gjøre dette, og gjennomfører prosjektet på en måte som er til det beste for hver enkelt medlem samt fremtiden for norske kiropraktorer uanhengig av kjedetilhørighet.

Med vennlig hilsen

Kenneth SyvertsenElisabeth Aas-JakobsenKnut AndersenGeir DueGunnar BostrømVilhelm ScheelAnders DevoldKristian KvamHege Herstad —-

Advokat Jenny Sveen Hovda partner i Bull & Co Advokatfirma AS:

Jeg har sett på det oversendte notatet om volumrabatt-avtalene for kiropraktorer, og vurdert dette opp mot konkurranselovgivningen. Jeg har også diskutert saken med en kollega som arbeider mye med konkurranserett og undersøkt ulike juridiske kilder.

Vår konklusjon basert på informasjonen vi har er at slik denne avtalen er lagt opp - med lavere priser i bytte mot volum, så vil den ikke rammes av konkurranselovgivningen. Det rettslige utgangspunktet er at konkurranseloven § 10 forbyr samarbeid mellom foretak som har til formål eller virkning å begrense konkurransen. Konkurranseloven § 10 bokstav a) forbyr eksplisitt å fastsette på direkte eller indirekte måte innkjøps- eller utsalgspriser eller andre forretningsvilkår. Likevel er det adgang til å fastsette maksimumspriser og gi veiledende priser, men ikke bindende minstepriser.

Slik vi oppfatter denne avtalen eller samarbeidet så ligner rabattordningen en fastsettelse av makspris, som ikke hindrer markedet i å konkurrere ved å tilby enda lavere priser. Det er dessverre derfor ikke en avtale som vi ser konkurranselovgivningen vil gi dere beskyttelse mot.

Jeg forstår at dette gjerne ikke var svaret dere ønsket, da jeg ser at denne type avtaler fører til prispress på kiropraktortjenester for alle aktører i markedet.

Vennlig hilsen Jenny HovdaJenny Sveen HovdaPartner, Advokat / Attorney-at-law Bull & Co Advokatfirma ASObservatoriegt. 1BP.O. Box 2583 Solli, N-0203 OSLOM: + 47 93 69

26

NKF-rapport 1/2019

Kommentar til ovennevnte e-postkorrespondanse fra NKFs juridiske rådgiver, Kari Paulsrud:Advokat Jenny Sveen Hovda beskriver dette som en avtale om maksimumspris som kjedene har forpliktet seg til å utføre arbeidet for. Dette utgjør etter hennes vurdering av et prissamarbeid som ikke rammes av konkurranselovgivningen fordi de ikke hindrer markedet i å konkurrere ved å tilby enda lavere priser. Sveen Hovda viser til at det er avtaler om bindende minstepriser som er forbudt etter konkurranseloven § 10 .

Innholdet i eposten kan forstås slik at avsenderne anser at Bull & Co. sin konklusjon innebærer at NKF både kan fastsette priser for kiropraktortjenester og at NKFs medlemmer kan opptre samlet utad med en prisgrense for tjenester uten at dette er i strid med konkurranselovgivningen.

I e-posten bes det om at NKF tar en aktiv rolle ved å fastsette en felles avtale for alle NKF sine medlemmer for på den måte bidra til at medlemmene står relativt likt ift å faktisk kunne ta del i en konkurranse i markedet. Det pekes også på at dersom deler av NKF sine lover og vedtekter ikke tillater at NKF skal foreta denne type forhandlinger med forsikringsselskapene, bør disse vedtektene endres.

Forbudet i Konkurranselovens § 10 retter seg imidlertid mot enhver avtale mellom foretak og enhver beslutning truffet av sammenslutninger av foretak og enhver form for samordnet opptreden som har til formål eller virkning å hindre, innskrenke eller vri konkurransen.

NKF er en medlemsorganisasjon av kiropraktorer der tilnærmet alle er selvstendig næringsdrivende og NKF vil falle under begrepet sammenslutninger av foretak.

Lovens § 3 åpner for unntak fra loven og det er i forskrift gjort unntak for omsetning og produksjon av landbruks- og fiskeriprodukter. Bønder og fiskere og deres organisasjoner kan derfor drive prissamarbeid på nærmere bestemte vilkår. Utover dette er prissamarbeid i organisasjoner forbudt.

NKF kan derfor ikke ta en slik rolle det bes om uten at det er i strid med konkurranse-lovgivningen. Forbudet i § 10 gjelder beslutninger som styrer medlemmenes markedsadferd. Begrepet «beslutning» vil også omfatte en forenings lover, etiske regler m.v.

I tillegg til at det er ulovlig for NKF å forsøke å fastsette en minstepris overfor forsikringsselskaper på vegne av medlemmene, ville det også være i strid med andre deler av konkurranseloven. NKF representerer rundt 85% av alle praktiserende kiropraktorer i Norge. Lovens § 11 inneholder forbud mot u tilbørlig utnyttelse av dominerende stilling . Formålet med denne bestemmelsen er å hindre at en enkelt aktør får en så sterk økonomisk stilling og utnytter denne for å hindre konkurranse.

27

NKF-rapport 1/2019

Vedlegg 2

KONKURRANSELOVEN - LOVBESTEMMELSER OM PRISSETTING AV VARER OG TJENESTER

Det er fra flere hold fremsatt ønsker om at NKF skal innta en aktiv rolle for å sikre at NKFs medlemmer får konkurrere på like fot og at det skal tilstrebes det ikke skal gis rabatt til forsikringsselskapene. Av noen blir dette formulert som at NKFs medlemmer må gjøre «felles front» mot forsikringsbransjen.

De løsninger som NKF kan arbeide med og anbefale må være innenfor de rammene lovgivingen setter.

Det har i debatten blitt pekt på markedsføringslovens prinsipper om lik konkurranse. Markedsføringsloven er en lov som skal beskytte forbrukerne og som håndheves av Forbrukertilsynet. Denne loven er ikke relevant for spørsmålet om kiropraktorer kan samarbeide om prissetting.

Det har i debatten også blitt vist til lovgiving som gir rett til like konkurransevilkår. Her tenkes det trolig på offentlige innkjøpsregler som styres av EØS-regler og som gir private og offentlige rett til å konkurrere på lik linje. Konkurranselovens § 11 inneholder forbud mot utilbørlig utnyttelse av dominerende stilling. Disse reglene retter seg mot dominerende bedrifter som kan opptre slik at det er vanskelig for eksisterende og potensielle konkurrenter å operere i markedene, for eksempel ved å drive underprising eller å inngå eksklusivavtaler med viktige forhandlere. Ingen av disse reglene kommer til anvendelse i spørsmålet om felles opptreden ved prissetting av kiropraktortjenester.

Nærmere om konkurranselovens forbud mot prissamarbeidKonkurranselovens regler gjelder generelt og omfatter enhver som driver næringsvirksomhet. Loven gjelder følgelig for kiropraktorklinikker, men også direkte for NKF som forening for kiropraktorene. Dette innebærer at både kiropraktorklinikker og NKF må forholde seg til de begrensninger som følger av konkurranselovens regler. Den relevante bestemmelsen som regulerer samarbeid/samhandling mellom konkurrenter er lovens § 10. Følgende handlinger vil typisk rammes av denne bestemmelsen og være forbudt: prissamarbeid, markedsdeling og utveksling av konkurransesensitiv informasjon. NKF kan verken direkte eller indirekte fastsette priser for kiropraktortjenester for sine medlemmer, da dette vil være i strid med konkurranseloven § 10. Dette innebærer at anbefalinger eller handlinger som er egnet til å samordne medlemmenes markedsatferd, det være seg gjennom lover, vedtekter, etiske regler eller andre retningslinjer, er forbudt. Om en anbefaling er bindende eller ikke er uten betydning for vurderingen etter konkurranseloven. Typisk vil en prisanbefaling fra NKFs side – selv om den ikke er formelt bindende – rammes av konkurranseloven. Det samme gjelder hvis NKF skulle samle inn og dele

28

NKF-rapport 1/2019

konkurransesensitiv informasjon om og til medlemmene. Slik informasjonsdeling er ikke tillatt og det finnes flere eksempler på at konkurransemyndighetene har bøtelagt aktører, herunder foreninger for deling av slik informasjon.

Spørsmålet om kiropraktorers samarbeid i kjeder er i strid med konkurranseloven

Konkurransereglene forbyr prissamarbeid mellom kiropraktorer. Derimot vil ikke samarbeid mellom selskaper innenfor samme konsern rammes av konkurransereglene. For eksempel, vil to (eller flere) heleide datterselskaper med samme morselskap kunne ha felles prissetting.

I debatten er det etterlyst innsyn i kontrakter som er inngått mellom kjeder og forsikringsselskaper. NKF har ikke tilgang til slike avtaler. Avtalene vil normalt inneholde konkurransesensitiv informasjon, og kan derfor heller ikke deles mellom konkurrerende kiropraktorer. Det er også vanlig at slike avtaler inneholder klausuler om at partene forplikter seg til å bevare taushet om avtalenes innhold.

29

NKF-rapport 1/2019

Vedlegg 3

Kapittel 3. Forbudte konkurransebegrensninger

§ 10. Konkurransebegrensende avtaler mellom foretak1

Enhver avtale mellom foretak,2 enhver beslutning truffet av sammenslutninger av foretak2 og enhver form for samordnet opptreden som har til formål eller virkning å hindre, innskrenke eller vri konkurransen, er forbudt,3 særlig slike som består ia) å fastsette på direkte eller indirekte måte innkjøps- eller utsalgspriser eller andre

forretningsvilkår,b) å begrense eller kontrollere produksjon, avsetning, teknisk utvikling eller investeringer,c) å dele opp markeder eller forsyningskilder,d) å anvende overfor handelspartnere ulike vilkår for likeverdige ytelser og derved stille

dem ugunstigere i konkurransen,e) å gjøre inngåelsen av kontrakter avhengig av at medkontrahentene godtar tilleggsytelser

som etter sin art eller etter vanlig forretningspraksis ikke har noen sammenheng med kontraktsgjenstanden.

Avtaler eller beslutninger som er forbudt i henhold til denne bestemmelse, skal ikke ha noen rettsvirkning.

Bestemmelsen i første ledd får ikke anvendelse på avtaler mellom foretak,2 beslutninger truffet av sammenslutninger av foretak2 og samordnet opptreden, som bidrar til å bedre produksjonen eller fordelingen av varene eller til å fremme den tekniske eller økonomiske utvikling, samtidig som de sikrer forbrukerne en rimelig andel av de fordeler som er oppnådd, og utena) å pålegge vedkommende foretak restriksjoner som ikke er absolutt nødvendige for å nå

disse mål, ellerb) å gi disse foretak mulighet til å utelukke konkurranse for en vesentlig del av de varer det

gjelder.

Kongen4 kan ved forskrift fastsette regler for hva som skal gå inn under tredje ledd (gruppefritak). Konkurransetilsynet kan bestemme at et gruppefritak ikke skal være anvendelig overfor bestemte foretak i den utstrekning avtaler, beslutninger og samordnet opptreden har virkninger som ikke er forenlige med tredje ledd.

1 Jf. EØS-avtalen art. 53.

2 Se § 2.

3 Se §§ 29-32.

4 Nærings- og fiskeridepartementet, delegert til Konkurransetilsynet ved vedtak 21 des 2004 nr. 1724.

30

NKF-rapport 1/2019

Vedlegg 4

Eksempel på domfelling av ES-kjeden SA for prissamarbeid. Rettens vesentligste juridiske

vurderinger er for vår del her pkt.2 - pkt. 4 (markert med gult).

Konkurransetilsynet – vedtak - KT-2015-25V

Instans Konkurransetilsynet – vedtak

Dato 2015-03-12

Doknr/publisert KT-2015-25V

Stikkord ES-kjeden SA – konkurranseloven § 29, jf. § 10 – vedtak om overtredelsesgebyr. Brevdato

Sammendrag Konkurransetilsynet fattet 12. mars 2015 vedtak der ES-Kjeden SA ilegges et overtredelsgebyr på 11,7 millioner kroner for ulovlig konkurransebegrensende samarbeid. Grunnet manglende betalingsevne ble overtredelsesgebyret redusert til kr 250.000, jf. forskrift om utmåling og lemping av overtredelsesgebyr § 3 siste ledd. Saken omhandler ulovlig samarbeid om priser på reparasjonstjenester for hvitevareleverandører i perioden 2006–2011.

Saksgang V2015-25

Parter ES-kjeden SA

Forfatter Christine Meyer

1. Innledning

(1) Konkurransetilsynet viser til varsel om pålegg om opphør og ileggelse av overtredelsesgebyr av 3. februar 2014, ES-kjeden SA1 (heretter «ESK»), ESKs merknader til varselet av 6. juni 2014, samt øvrig korrespondanse og kontakt i saken.

(2) Konkurransetilsynet har funnet det bevist med klar sannsynlighetsovervekt at ESK har publisert og distribuert anbefalinger til sine medlemmer angående priser på reparasjonstjenester som utføres for hvitevareleverandører. Videre at ESK i forbindelse med de årlige forhandlingene mellom medlemsverksteder og hvitevareleverandører har publisert

31

NKF-rapport 1/2019

og distribuert anonymiserte pristilbud som leverandører har gitt i pågående forhandlinger. Anbefalingene og informasjonen om pristilbud var basert på prisinformasjon innrapportert til ESK av medlemmene. Videre gav ESK anbefalinger til medlemmene om hvilke priser som burde aksepteres for den enkelte leverandør. Den beskrevne atferden har funnet sted i årene 2006 – 2011.

(3) Anbefalingene og informasjonen som ble gitt medlemmene i ESK er å anse som konkurransebegrensende beslutninger truffet av en sammenslutning av foretak som har til formål å hindre, innskrenke eller vri konkurransen, i strid med konkurranseloven § 10. Overtredelsen varte fra 8. desember 2006 til 8. mars 2011. De subjektive og objektive vilkårene for å konstatere overtredelse av konkurranseloven § 10 er således tilstede.

(4) Konkurransetilsynet har i medhold av konkurranseloven § 29, jf. §10, besluttet å ilegge ESK et overtredelsesgebyr på kroner 11.700.000.

(5) Grunnet ESKs manglende betalingsevne, jf. forskrift om utmåling og lemping av overtredelsesgebyr § 3 siste ledd, reduseres overtredelsesgebyret til kr 250.000.

2. Sakens bakgrunn2.1. Nærmere om ES-Kjeden SA

(6) ESK er et samvirkeforetak (SA)2 for verksteder som utfører reparasjons- og servicetjenester på elektriske produkter. En rekke hvitevareverksteder i Norge er medlemmer og deleiere i ESK.

(7) ESKs formål fremgår av selskapets vedtekter § 3 hvor det heter at:

«ESK formål er å ivareta interessen til bedrifter som utfører service på elektriske produkter. ESK skal være en servicekjede innenfor rådgivning ved varekjøp, handel, serviceavtaler, generell verksteddrift, samt tilby konsulenttjenester i den sammenheng.»

Vedlegg 1 ESKs vedtekter datert 8. mars 2008

(8) ESK er en direkte videreføring av ES-foreningen (heretter «ES»), en bransjeforening for hvitevareverksteder som ble etablert på begynnelsen av 1970-tallet. ESK ble stiftet på generalforsamlingen til ES 18. mars 2006, jf. vedlegg 2 og vedlegg 3. ES ble vedtatt nedlagt samme dag, men var operativ frem til 1. oktober 2006.

Vedlegg 2 Protokoll fra styremøte 1/2006 ES-Kjeden BA, 29. mars 2006

Vedlegg 3 Informasjonsbrev fra ES-Kjeden, 15. juni 2006

(9) ESKs medlemmer er uavhengige foretak som tilbyr reparasjon av elektriske husholdningsprodukter, hovedsakelig hvitevarer. Enkelte av medlemmene utfører også andre tjenester, eksempelvis salg, installasjon og/eller reparasjon av andre produkter. Ingen av medlemsverkstedene har noen form for kontroll over ESK.

32

NKF-rapport 1/2019

(10) Før avviklingen i 2006 hadde ES rundt 90 medlemsverksteder, og i underkant av 80 verksteder ble medlemmer i ESK. Våren 2007 betalte 74 verksteder medlemsavgift til ESK, jf. vedlegg 4. Det fremgår av en presentasjon lagt frem i styremøte 20. september 2007 at ytterligere 6 verksteder meldte seg ut av ESK i løpet av 2007, jf. vedlegg 5.3

Vedlegg 4 Regneark med innbetalt medlemskontingent 2007–2011

Vedlegg 5 Foil fra styremøte i ESK 20. september 2007

(11) Som det fremgår av vedlegg 4, har medlemsmassen i ESK variert siden opprettelsen. I dag består ESK av 61 hvitevareverksteder fordelt over hele Norge.4 Den 16. mai 2011, ni dager før tilsynets bevissikring, hadde ESK 64 medlemmer, jf. vedlegg 6.

Vedlegg 6 Medlemsliste over ESK-verksteder 16. mai 2011

(12) A (heretter «A») har vært daglig leder i ESK siden ESK ble operativ 1. oktober 2006, jf. vedlegg 2 og vedlegg 3. A kom fra stillingen som daglig leder i Norsk Hvitevareservice (heretter «NHVS»), en organisasjon opprettet i 2002 som et bindeledd mellom hvitevareleverandørforeningen Norske Elektroleverandørers Landsforening (heretter «NEL») og verkstedsforeningen ES. ES hadde ingen egen daglig leder og ble derfor administrert av styremedlemmene i ES, samt delvis av A gjennom NHVS.

(13) ESKs sekretariat er registrert og lokalisert på As bostedsadresse på Vinterbro. Ifølge foretaksopplysninger i Brønnøysundregistrene var [.....] styreleder i ESK fra stiftelsestidspunktet. [.....] var styreleder fra 10. mars 2007 til 28. mars 2009, jf. vedlegg 7-9. [.....] var styreleder frem til 13. mars 2010, jf. vedlegg 10. B (heretter «B») var styreleder frem til generalforsamlingen 2. april 2011, jf. vedlegg 11, før [.....] tok over vervet.5

Vedlegg 7 Protokoll fra ordinær generalforsamling ESK 10. mars 2007

Vedlegg 8 Protokoll fra ordinær generalforsamling ESK 8. mars 2008

Vedlegg 9 Innkalling til ordinær generalforsamling i ESK 13. mars 2009

Vedlegg 10 Protokoll fra ordinær generalforsamling ESK 13. mars 2010

Vedlegg 11 Protokoll fra ordinær generalforsamling ESK 2. april 2011

(14) ESKs nettsider ble utviklet av A høsten 2006. Nettsidene har en egen intern del hvor medlemsverkstedene må benytte passord for å få tilgang. De interne medlemssidene gir også tilgang til informasjonen som lå på de gamle medlemssidene til ES.6 ESKs vedtekter stiller krav om at medlemsverkstedene kan kommunisere elektronisk, jf. ESKs vedtekter § 7, tredje kulepunkt.7

(15) Ifølge årsregnskapet hadde ESK i 2013 en omsetning på 1 072 547 kroner.

Vedlegg 12 Resultatregnskap ES-Kjeden for 2013

33

NKF-rapport 1/2019

2.2. Konkurransetilsynets saksbehandling

(16) Konkurransetilsynet mottok 28. februar 2011 et anonymt tips hvor det ble anført at det pågikk et prissamarbeid mellom hvitevareverksteder gjennom andelslaget ESK.

(17) På bakgrunn av tipset fremsatte Konkurransetilsynet 19. mai 2011 begjæring til Bergen tingrett om adgang til å foreta bevissikring etter konkurranseloven § 25.

(18) Ved Bergen tingretts beslutning 20. mai 2011 fikk Konkurransetilsynet tillatelse til å gjennomføre slik bevissikring blant annet hos ESK, A, Hærland Salg & Service AS (heretter «Hærland Salg & Service»), Riise Elektro ANS (heretter «Riise Elektro») og Eftedal Service AS (heretter «Eftedal Service»).

Vedlegg 13 Beslutninger fra Bergen tingrett om bevissikring 20. mai 2011

(19) Det ble gjennomført bevissikring hos ESK, Hærland Salg & Service, Riise Elektro og Eftedal Service 25. mai 2011. Foretakene er lokalisert på henholdsvis Vinterbro og Mysen, og i Porsgrunn og Larvik. Under bevissikringene ble det tatt beslag i dokumenter og elektronisk lagret materiale. Hjemmesidene til ESK ligger lokalt lagret på As datamaskin. Med mindre annet er presisert er den dokumentasjonen det vises til i vedtaket hentet fra informasjon lagret på As datamaskin, herunder hans e-post-konto.

(20) I forbindelse med bevissikringen 25. mai 2011 ble det gjennomført forklaringsopptak med A, B og C. B er daglig leder i Eftedal Service. Han var varamedlem i styret i ESK i perioden 10. mars 2007 til 28. mars 2009, styremedlem i perioden 28. mars 2009 til 13. mars 2010, og deretter styreleder fra 13. mars 2010 til 2. april 2011.8 C er daglig leder i Hærland Salg og Service, som var medlem i ESK frem til midten av 2011.9 C var styremedlem i ESK i perioden 18. mars 2006 til 13. mars 2010.10 Konkurransetilsynet gjennomførte et nytt forklaringsopptak med A 8. mars 2012.

(21) Konkurransetilsynet sendte ESK varsel om ileggelse av overtredelsesgebyr 3. februar 2014, med frist for å inngi merknader 3. mars 2014. Fristen ble senere utsatt til 2. mai 2014, og over telefon ytterligere utsatt til 6. juni 2014.

Vedlegg 14 Konkurransetilsynets varsel 3. februar 2014

(22) Zacco Advokater AS innga på vegne av ES-Kjeden SA sine merknader (heretter «tilsvaret») til varselet 6. juni 2014.

Vedlegg 15 ES-Kjeden SAs merknader til varsel 6. juni 2014

(23) Konkurransetilsynet har i etterkant av at tilsvaret ble mottatt innhentet ytterligere informasjon fra ESK i forbindelse med deres anmodning om at tilsynet reduserer overtredelsesgebyret som følge av manglende betalingsevne.11 Tilsynet har også avholdt et telefonmøte med ESK 2. februar 2015.

34

NKF-rapport 1/2019

Vedlegg 5

Vurdering hos HELFO vedrørende bruk av rabatter og gratisbehandlinger

Fra: Linda Edel Grindheim <Linda.Edel.Grindheim@helfo.no> Sendt: mandag 8. april 2019 09.31 Til: Joachim Andersen Emne: Rabatterte priser på kiropraktorbehandling. HeiHelfo viser til din e-post datert 14. mars 2019 om det kan utløses refusjon for utført behandling fra medlemmer som ikke har betalt for behandlingen (gavekort/første behandling gratis). Vi beklager lang saksbehandlingstid. Vi viser til gjeldende regelverk:Etter folketrygdloven § 5-1 har stønad etter kap. 5 til formål å kompensere for påløpte utgifter, hvilket forutsetter at medlemmet først må ha betalt for ytelsen før retten til stønad oppstår. Ved gratis behandling ytes det ikke stønad etter kapitlet, se NOU 1990: 20 s. 461. Takstene for kiropraktor er hjemlet i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til behandling hos kiropraktor. Takstene i § 7 er fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet og regulerer hva folketrygden gir i stønad. Takstene regulerer ikke kiropraktorens samlede honorar, og kiropraktoren kan selv fastsette honorar innenfor konkurranselovens rammer, jf. Lov om konkurranse mellom foretak og kontroll med foretakssammenslutninger (konkurranseloven) av 5. mars 2004. Med vennlig hilsenLinda GrindheimrådgiverHelfo behandlingsrefusjonTelefon: 23 32 70 40 HelfoPostboks 2415, 3104 Tønsberg

35