แบบ พ

ท 497/01(สำ�หรบ

นกศกษ�)

ใบสมครงานสหกจศกษาCo-operative Job Application Form

สวนท 1 ขอมลสถานประกอบการทตองการสมคร(Name of Employer)ชอสถ�นประกอบก�ร .(Position)สมครง�นในตำ�แหนง .(Period of working) (From) (Until)ระยะเวล�ปฏบตง�นสหกจศกษ� จ�ก ถง .

สวนท 2 ขอมลนกศกษา (Student Personal Data)(Name & Surname ) (Thai)ชอ- น�มสกล ไทย (น�ย/น�งส�ว) . (English) องกฤษ (Mr./Miss) .(Student identification no.) รหสนกศกษ� ---(Program) (Faculty) ส�ข� คณะ . (Year in program) (Name of academic advisor)นกศกษ�ชนปท ชออ�จ�รยทปรกษ� .

| ศนยประส�นง�นสหกจศกษ� คณะพฒน�ก�รทองเทยว มห�วทย�ลยแมโจ63 หม 4 ตำ�บล หนองห�ร อำ�เภอสนทร�ย จงหวดเชยงใหม 50290 โทร.0-5387-

5162 โทรส�ร.0-5387-5166

1/7

รปถ�ย 1 นว

Recent Photo

Of

ID No.

แบบ พ

ท 497/01(สำ�หรบ

นกศกษ�)

(GPA for the most recently completed academic) (GPA for all courses completed to date) เกรดเฉลยภ�คก�รศกษ�ทผ�นม� เกรดเฉลยรวม .(Identification card no.) (Issued at)บตรประจำ�ตวประช�ชนเลขท ออกให ณ .(Issued date) (Expiry date)เมอวนท หมดอ�ยวนท . (Race) (Nationality) (Religion)เชอช�ต สญช�ต ศ�สน� .(Date of birth) (Place of birth) (Age) (Years)วนเดอนปเกด สถ�นทเกด อ�ย ป (Sex) (Height) (Cm.) (Weight) (Kg.)เพศ สวนสง ซม. นำ�หนก กก.

(Chronic disease : specify) โรคเรอรง โรคประจำ�ตว ระบ .(Address this term) ทอยในภ�คก�รศกษ�น .. .

| ศนยประส�นง�นสหกจศกษ� คณะพฒน�ก�รทองเทยว มห�วทย�ลยแมโจ63 หม 4 ตำ�บล หนองห�ร อำ�เภอสนทร�ย จงหวดเชยงใหม 50290 โทร.0-5387-

5162 โทรส�ร.0-5387-5166

2/7

แบบ พ

ท 497/01(สำ�หรบ

นกศกษ�)

(Tel.) (Fax.) (E-mail)โทรศพท โทรส�ร อเมล .(Other) อนๆ . (Permanent address) ทอยถ�วร .. . . .(Tel.) (Fax.) โทรศพท โทรส�ร .(Emergency case contact to) บคคลทตดตอไดในกรณฉกเฉน (Name & Surname) (Relation) ชอ-น�มสกล คว�มเกยวของ .(Occupation) (Place of work)อ�ชพ สถ�นททำ�ง�น .(Address) ทอย .. . . (Tel.) (Fax.) (E-mail)โทรศพท โทรส�ร อเมล .

| ศนยประส�นง�นสหกจศกษ� คณะพฒน�ก�รทองเทยว มห�วทย�ลยแมโจ63 หม 4 ตำ�บล หนองห�ร อำ�เภอสนทร�ย จงหวดเชยงใหม 50290 โทร.0-5387-

5162 โทรส�ร.0-5387-5166

3/7

แบบ พ

ท 497/01(สำ�หรบ

นกศกษ�)

ขอมลครอบครว(Father’s name) (Age) (Years) (Occupation)ชอบด� อ�ย ป อ�ชพ .(Mother’s name) (Age) (Years) (Occupation)ชอม�รด� อ�ย ป อ�ชพ .(Address)ทอย .. . .

(Tel.) โทรศพท . (No. of relatives) (Persons) (You are the) (as follows:) จำ�นวนพนอง คน เปนบตรคนท ต�มร�ยละเอยดข�งล�งน(No.)

ลำ�ดบท

(Name & Surname)

ชอและน�มสกล

(Age)

อ�ย

(Occupation) อ�ชพ

(Position)

ตำ�แหนง

(Address)ทอย

| ศนยประส�นง�นสหกจศกษ� คณะพฒน�ก�รทองเทยว มห�วทย�ลยแมโจ63 หม 4 ตำ�บล หนองห�ร อำ�เภอสนทร�ย จงหวดเชยงใหม 50290 โทร.0-5387-

5162 โทรส�ร.0-5387-5166

4/7

แบบ พ

ท 497/01(สำ�หรบ

นกศกษ�)

ประวตการศกษา(Education Background)(Level)

ระดบ(School/College/

University)สถ�นศกษ�

(Year graduated) ปทจบ

(Major) วช�

มธยมตน(Seconda

ry)มธยมปล�ย

(High School)

ปวช./ปวส.(Vocatio

nal)มห�วทย�ล

ยUniversit

y (Previous Training) ประวตการฝกอบรม และปฏบตงาน

สหกจศกษา(Additional pages are attached) แนบเอกสารเพม

เตมมาพรอมนระยะเวล�ก�รฝก (Year

Trained) (Organization and address)สถ�

นทฝก/ทอย

(Position/Topics/Job title /

Job description)ตำ�แหนง/หวขออบรม/

หน�ท

จ�ก (From)

ถง (To)

| ศนยประส�นง�นสหกจศกษ� คณะพฒน�ก�รทองเทยว มห�วทย�ลยแมโจ63 หม 4 ตำ�บล หนองห�ร อำ�เภอสนทร�ย จงหวดเชยงใหม 50290 โทร.0-5387-

5162 โทรส�ร.0-5387-5166

5/7

แบบ พ

ท 497/01(สำ�หรบ

นกศกษ�)

(Career Objectives) จดมงหมายงานอาชพระบส�ยง�นและลกษณะง�นอ�ชพทนกศกษ�สนใจ (Indicate your career objectives, fields of interest and job preference)1.2.3.4.5.

| ศนยประส�นง�นสหกจศกษ� คณะพฒน�ก�รทองเทยว มห�วทย�ลยแมโจ63 หม 4 ตำ�บล หนองห�ร อำ�เภอสนทร�ย จงหวดเชยงใหม 50290 โทร.0-5387-

5162 โทรส�ร.0-5387-5166

6/7

(Language Ability) ความสามารถทางภาษา

ภ�ษ�ฟง พด อ�น เขยน

Good

Fair PoorGood

Fair Poor Good

Fair Poor Good

Fair Poor

องกฤษ (English)

จน (Chinese)

อนๆ (Other)

ระบ..............................

.

แบบ พ

ท 497/01(สำ�หรบ

นกศกษ�)

(Student Activities) กจกรรมนอกหลกสตร

1.2.3.4.5.6.8.

(Special Ability and Honor Received) ความสามารถพเศษและเกยรตคณทไดรบ

1.2.3.4.5.6.

| ศนยประส�นง�นสหกจศกษ� คณะพฒน�ก�รทองเทยว มห�วทย�ลยแมโจ63 หม 4 ตำ�บล หนองห�ร อำ�เภอสนทร�ย จงหวดเชยงใหม 50290 โทร.0-5387-

5162 โทรส�ร.0-5387-5166

7/7

แบบ พ

ท 497/01(สำ�หรบ

นกศกษ�)

7.

(Other Skills) ความสามารถอนๆคอมพวเตอ

รExcellent Good Fair Poor

WordExcelPower PointInternet(Computerized ability Driver license) ใบขบข (Car) (Driver license no.) (Motor cycle) (Driver license no.) รถยนต ใบอนญ�ตเลขท . จกรย�นยนต ใบอนญ�ตเลขท . (Sport) (Hobbies)กฬ� ง�นอดเรก . (Please explain about yourself to make other people understand you better.)โปรดอธบ�ยใหผอนรจกตวท�นดขน

| ศนยประส�นง�นสหกจศกษ� คณะพฒน�ก�รทองเทยว มห�วทย�ลยแมโจ63 หม 4 ตำ�บล หนองห�ร อำ�เภอสนทร�ย จงหวดเชยงใหม 50290 โทร.0-5387-

5162 โทรส�ร.0-5387-5166

8/7

แบบ พ

ท 497/01(สำ�หรบ

นกศกษ�)

(I hereby confirm that at the answer and statement given by me in the application are true and correct in every aspect.)ข�พเจ�ขอรบรองว�ขอคว�มทงหมดเปนคว�มจรงและถกตองทกประก�ร

ล�ยเซนผสมคร (Applicant signature) . ( ) วนท (Date) .

หม�ยเหต: 1. นกศกษ�โปรดแนบเอกส�รดงตอไปน

- ใบรบรองก�รเปนนกศกษ� (ง�นทะเบยน) (ตนฉบบ 1 ชด)

| ศนยประส�นง�นสหกจศกษ� คณะพฒน�ก�รทองเทยว มห�วทย�ลยแมโจ63 หม 4 ตำ�บล หนองห�ร อำ�เภอสนทร�ย จงหวดเชยงใหม 50290 โทร.0-5387-

5162 โทรส�ร.0-5387-5166

9/7

แบบ พ

ท 497/01(สำ�หรบ

นกศกษ�)

- ใบร�ยง�นผลก�รศกษ� (ง�นทะเบยน) (ตนฉบบ 1 ชด)

- สำ�เน�บตรประจำ�ตวนกศกษ� (สำ�เน� 1 ชด และเซนตชอกำ�กบ)

- สำ�เน�บตรประช�ชน (สำ�เน� 1 ชด และเซนตชอกำ�กบ)

- สำ�เน�ทะเบยนบ�น (สำ�เน� 1 ชด และเซนตชอกำ�กบ)

- ใบรบรองแพทย (ไมเกน 1 เดอน จ�กโรงพย�บ�ลรฐบ�ล) (ตนฉบบ 1 ชด)

(ลงชอ) .( )

ผประส�นง�นศนยสหกจศกษ�ฯวนท .

| ศนยประส�นง�นสหกจศกษ� คณะพฒน�ก�รทองเทยว มห�วทย�ลยแมโจ63 หม 4 ตำ�บล หนองห�ร อำ�เภอสนทร�ย จงหวดเชยงใหม 50290 โทร.0-5387-

5162 โทรส�ร.0-5387-5166

10/7

แบบ พ

ท 497/01(สำ�หรบ

นกศกษ�)

สวนท 3 ผลการพจารณา (สำ�หรบส�ข�/ภ�ควช�)คำาชแจง โปรดทำ�เครองหม�ย ลงใน ทตรงกบคว�มประสงคของท�น

เหม�ะสม

ไมเหม�ะสม

เหตผล

คว�มพรอมท�งวช�ก�ร

คว�มประพฤต

คว�มรบผดชอบ

ทศนคต

ส�ข�/ภ�ควช�ไดพจ�รณ�คว�มเหม�ะสมของตวนกศกษ�ร�ยนแลว ขอแจงผลก�รพจ�รณ� ดงน

ใหปฏบตง�นสหกจศกษ�ได รอพจ�รณ�ในโอก�สตอไป ใหเรยนร�ยวช�อนทดแทนวช�สหกจศกษ�ต�มทส�ข�/ภ�ควช�

กำ�หนด เนองจ�ก

อนๆ (โปรดระบ)

| ศนยประส�นง�นสหกจศกษ� คณะพฒน�ก�รทองเทยว มห�วทย�ลยแมโจ63 หม 4 ตำ�บล หนองห�ร อำ�เภอสนทร�ย จงหวดเชยงใหม 50290 โทร.0-5387-

5162 โทรส�ร.0-5387-5166

11/7

แบบ พ

ท 497/01(สำ�หรบ

นกศกษ�)

(ลงชอ) .( )

อ�จ�รยทปรกษ�สหกจศกษ�วนท .

(ลงชอ) .( )

คณบดคณะพฒน�ก�รทองเทยววนท .

| ศนยประส�นง�นสหกจศกษ� คณะพฒน�ก�รทองเทยว มห�วทย�ลยแมโจ63 หม 4 ตำ�บล หนองห�ร อำ�เภอสนทร�ย จงหวดเชยงใหม 50290 โทร.0-5387-

5162 โทรส�ร.0-5387-5166

12/7