- 1 -

ลำ�ดบท . .

แบบใบสมครเข�รบก�รคดเลอกเพอดำ�รงตำ�แหนงผอำ�นวยก�รองคก�รเภสชกรรม

ประวตสวนตว1. ชอ สกล– . .2. วน เดอนป เกด . .

อ�ย . . ป . . เดอน นบถงวนยนใบสมคร3. เพศ ชาย หญง4. สถ�นภ�พ โสด สมรส หยา มาย . .5. สญช�ต ไทย . .

เชอช�ต ไทย . .6. ศ�สน� พทธ ครสต อสลาม . .7. เลขประจำ�ตวประช�ชน . .

ออกให ณ จงหวด . .

ทอยตามบตรประชาชน . .

. .8. ทอยปจจบน . .

. .

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

ตดรปขนาด 2

นว

- 2 -

โทรศพท . . โทรสาร . .

โทรศพทมอถอ . .

E-mail . .9. คณวฒก�รศกษ�

ระดบ ชอปรญญ� ส�ข� สถ�บนก�รศกษ�

ปทจบก�รศกษ�

ปรญญ�ตร

ปรญญ�โท

ปรญญ�เอก

10. คว�มชำ�น�ญ / ตำ�แหนงง�น / องคกร (เรมจากงานปจจบนของทานและยอนหลงไป)

10.1 วนทเข�ทำ�ง�น (เดอน, ป) ตงแต . . ถง . .

ตำ�แหนง . .ค�ตอบแทน / อตร�จ�ง / อตร�เงนเดอนครงสดท�ย . .หนวยง�น / บรษท / องคกร . .สถานทตงสำานกงาน . .

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 3 -

โทรศพท . . โทรสาร . .หน�ทคว�มรบผดชอบโดยสงเขป . .

. .เหตผลทออก . .

. .10.2 วนทเข�ทำ�ง�น (เดอน, ป) ตงแต . . ถง . .

ตำ�แหนง . .ค�ตอบแทน / อตร�จ�ง / อตร�เงนเดอนครงสดท�ย . .หนวยง�น / บรษท / องคกร . .สถานทตงสำานกงาน . .โทรศพท . . โทรสาร . .หน�ทคว�มรบผดชอบโดยสงเขป . .

. .เหตผลทออก . .

. .10.3 วนทเข�ทำ�ง�น (เดอน, ป) ตงแต . . ถง . .

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 4 -

ตำ�แหนง . .ค�ตอบแทน / อตร�จ�ง / อตร�เงนเดอนครงสดท�ย . .หนวยง�น / บรษท / องคกร . .สถานทตงสำานกงาน . .โทรศพท . . โทรสาร . .หน�ทคว�มรบผดชอบโดยสงเขป . .

. .เหตผลทออก . .

. .

10.4 วนทเข�ทำ�ง�น (เดอน, ป) ตงแต . . ถง . .

ตำ�แหนง . .ค�ตอบแทน / อตร�จ�ง / อตร�เงนเดอนครงสดท�ย . .หนวยง�น / บรษท / องคกร . .สถานทตงสำานกงาน . .โทรศพท . . โทรสาร . .หน�ทคว�มรบผดชอบโดยสงเขป . .

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 5 -

. .เหตผลทออก . .

. .10.5 วนทเข�ทำ�ง�น (เดอน, ป) ตงแต . . ถง . .

ตำ�แหนง . .ค�ตอบแทน / อตร�จ�ง / อตร�เงนเดอนครงสดท�ย . .หนวยง�น / บรษท / องคกร . .สถานทตงสำานกงาน . .โทรศพท . . โทรสาร . .หน�ทคว�มรบผดชอบโดยสงเขป . .

. .เหตผลทออก . .

. .10.6 วนทเข�ทำ�ง�น (เดอน, ป) ตงแต . . ถง . .

ตำ�แหนง . .ค�ตอบแทน / อตร�จ�ง / อตร�เงนเดอนครงสดท�ย . .

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 6 -

หนวยง�น / บรษท / องคกร . .สถานทตงสำานกงาน . .โทรศพท . . โทรสาร . .หน�ทคว�มรบผดชอบโดยสงเขป . .

. .เหตผลทออก . .

. .

11. ก�รดำ�รงตำ�แหนงในฐ�นะผบรห�รองคกร หรอ ผบรห�รสวนร�ชก�ร ทผ�นม�

(ระบป พ.ศ. และหนวยงาน)11.1 ตำ�แหนง .

.หนวยงาน / บรษท / องคกร .

. ตงแตวนท . . ถง . . รวมระยะเวลา . .

11.2 ตำ�แหนง . .

หนวยงาน / บรษท / องคกร . .

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 7 -

ตงแตวนท . . ถง . . รวมระยะเวลา . .

11.3 ตำ�แหนง . .

หนวยงาน / บรษท / องคกร . . ตงแตวนท . . ถง . . รวมระยะเวลา . .

11.4 ตำ�แหนง . .

หนวยงาน / บรษท / องคกร . . ตงแตวนท . . ถง . . รวมระยะเวลา . .

11.5 ตำ�แหนง . .

หนวยงาน / บรษท / องคกร . . ตงแตวนท . . ถง . . รวมระยะเวลา . .

11.6 ตำ�แหนง . .

หนวยงาน / บรษท / องคกร . .

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 8 -

ตงแตวนท . . ถง . . รวมระยะเวลา . .

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 9 -

12. ก�รดำ�รงตำ�แหนงในฐ�น ะกรรมก�รบรษท หรอ กรรมก�รรฐวส�หกจ หรอ กรรมก�รอนๆ

(ระบป พ.ศ. และหนวยงาน)12.1 ตำ�แหนง .

.บรษท / รฐวสาหกจ / องคกร.

. ตงแตวนท . . ถง . . รวมระยะเวลา . .

12.2 ตำ�แหนง . .

บรษท / รฐวสาหกจ / องคกร. . ตงแตวนท . . ถง . . รวมระยะเวลา . .

12.3 ตำ�แหนง . .

บรษท / รฐวสาหกจ / องคกร. . ตงแตวนท . . ถง . . รวมระยะเวลา . .

12.4 ตำ�แหนง . .

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 10 -

บรษท / รฐวสาหกจ / องคกร. . ตงแตวนท . . ถง . . รวมระยะเวลา . .

12.5 ตำ�แหนง . .

บรษท / รฐวสาหกจ / องคกร. . ตงแตวนท . . ถง . . รวมระยะเวลา . .

12.6 ตำ�แหนง . .

บรษท / รฐวสาหกจ / องคกร. . ตงแตวนท . . ถง . . รวมระยะเวลา . .

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 11 -

13. ก�รอบรม / ดง�น ทเกยวของและเปนประโยชนตอก�รดำ�รงตำ�แหนง

13.1 หลกสตรก�รอบรม/ดง�น . .

ตงแตวนท . . ถง . . รวมระยะเวลา . . สถานทเขารบการอบรม. . หนวยงานทจดการอบรม . . 13.2 หลกสตรก�รอบรม/ดง�น . .

ตงแตวนท . . ถง . . รวมระยะเวลา . . สถานทเขารบการอบรม. . หนวยงานทจดการอบรม . . 13.3 หลกสตรก�รอบรม/ดง�น . .

ตงแตวนท . . ถง . . รวมระยะเวลา . . สถานทเขารบการอบรม. .

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 12 -

หนวยงานทจดการอบรม . . 13.4 หลกสตรก�รอบรม/ดง�น . .

ตงแตวนท . . ถง . . รวมระยะเวลา . . สถานทเขารบการอบรม. . หนวยงานทจดการอบรม . . 13.5 หลกสตรก�รอบรม/ดง�น . .

ตงแตวนท . . ถง . . รวมระยะเวลา . . สถานทเขารบการอบรม. . หนวยงานทจดการอบรม . . 13.6 หลกสตรก�รอบรม/ดง�น . .

ตงแตวนท . . ถง . . รวมระยะเวลา . . สถานทเขารบการอบรม. . หนวยงานทจดการอบรม . .

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 13 -

14. คว�มส�ม�รถพเศษ14.1 ด�นภ�ษ�

ภาษาองกฤษ ระดบ . . ภาษาจน ระดบ . .

ภาษา . . ระดบ . .

ภาษา . . ระดบ . .

ภาษา . . ระดบ . .

14.2 ด�นอนๆ .

. .

. .

. .

. .

.

15. ผลง�น / โครงก�รทสำ�คญในคว�มรบผดชอบหรอประสบก�รณ และคว�มสำ�เรจ ทภ�คภมใจในอดตทเปนประโยชนตอก�รบรห�รง�น

. .

. .

. .

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 14 -

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .16. เอกส�รแสดงวสยทศน (Vision) และแนวคดเกยวกบก�รพฒน�ง�นด�นสขภ�พและด�นก�รบรห�รจดก�รองคกร รวมถงกลยทธในก�รดำ�เนนก�รในเรองดงกล�ว ตลอดระยะเวล�ก�รดำ�รงตำ�แหนงผอำ�นวยก�รองคก�รเภสชกรรม

(ความยาวไมเกน 3 หนา กระดาษพมพ A4 พมพดวยแบบอกษร Th-Sarabun หรอ Cordia ขนาด 16 point ปดผนก 8 ชด) .

.รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 15 -

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 16 -

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .ก�รรบรองคณสมบต ขาพเจาขอรบรองวา ขอความทแจงไวในแบบใบสมครน ถกตอง เปนจรงทกประการ และรบรองวามคณสมบตของผสมครเขาดำารงตำาแหนงผอำานวยการองคการเภสชกรรม ตามขอกำาหนดทแนบทายใบสมครนครบถวนทกประการ หากปรากฏภายหลงวาขาพเจาขาดคณสมบตตามทรบรองไว ขาพเจาจะไมเรยกรองสทธใดๆ ในการคดเลอกน

(ลงชอ) . . ผสมคร

(. .)

วนท . . เดอน . . พ.ศ. . .

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 17 -

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 18 -

แบบตรวจสอบคณสมบตผสมคร (1)ชอผสมคร . .

กรณาตรวจสอบคณสมบต และทำาเครองหมาย ในชอง ตามความเปนจรง

1. คณสมบตทวไป 1.1 มสญชาตไทย 1.2 มอายไมเกน 58 ปบรบรณ ในวนยนใบสมคร 1.3 ไมเปนบคคลวกลจรต หรอจตฟ นเฟอนไมสมประกอบ 1.4 ไมเปนบคคลลมละลาย หรอ ไมเคยเปนบคคลลมละลายทจรต 1.5 ไมเคยไดรบโทษคำาพพากษาถงทสดใหจำาคก ไมวาจะไดรบโทษจำา

คกจรงหรอไม เวนแตเปนโทษสำาหรบความผดทไดกระทำาโดยประมาทหรอความผดลหโทษ หรอพนโทษ หรอ พนระยะเวลาการรอการลงโทษหรอรอกำาหนดโทษ แลวแตกรณ เกน 5 ป

1.6 ไมเคยตองคำาพพากษาหรอคำาสงศาลใหทรพยสนตกเปนของแผนดนเพราะรำารวยผดปกต หรอ มทรพยสนเพมขนผดปกต

1.7 ไมเปนกรรมการองคการเภสชกรรมในวนยนใบสมคร 1.8 ไมเปนขาราชการการเมอง สมาชกสภาผแทนราษฎร สมาชก

วฒสภา สมาชกสภาทองถน หรอ ผบรหารทองถน 1.9 ไมเปนผดำารงตำาแหนงใดๆในพรรคการเมอง หรอ เจาหนาท

พรรคการเมอง 1.10 ไมเคยถกไลออก ปลดออก หรอ ใหออกจากงาน เพราะทจรตตอ

หนาท 1.11 ไมเปนหรอภายในระยะเวลา 3 ปกอนวนไดรบแตงตงใหดำารง

ตำาแหนง ไมเคยเปนกรรมการ หรอผบรหาร หรอผมอำานาจในการจดการ หรอมสวนไดสวนเสยในนตบคคลซงเปนผรบสมปทาน ผรวมทน หรอ มประโยชนไดเสยเกยวของกบกจการขององคการเภสชกรรม เวนแตการเปนประธานกรรมการหรอกรรมการในนตบคคลดงกลาวโดยการมอบหมายขององคการ

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 19 -

เภสชกรรม

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 20 -

แบบตรวจสอบคณสมบตผสมคร (2)ชอผสมคร . .

กรณาตรวจสอบคณสมบต และทำาเครองหมาย ในชอง ตามความเปนจรง

2. คณสมบตเฉพ�ะตำ�แหนง 2.1 มความร และความจดเจนเพยงพอเกยวกบ การแพทย

เภสชกรรม วทยาศาสตร นตศาสตร เศรษฐศาสตร หรอ การบรหารธรกจ

2.2 มประสบการณในการบรหารองคกร โดยเปนหรอเคยเปนผบรหารขององคกรทมระยะเวลาการดำารงตำาแหนงและปฏบตงานในตำาแหนงนนมาไมนอยกวา ๑ ป นบถงวนยนใบสมคร โดย

2.2.1 ภาคราชการ ดำารงตำาแหนงหรอเคยดำารงตำาแหนงนกบรหาร ในระดบตำาแหนงประเภทอำานวยการระดบสง หรอ ประเภทบรหารระดบตน หรอ ระดบ ๙ (เดม) ขนไป

หรอเปนขาราชการในสงกดอนทมตำาแหนงเทยบเทา 2.2.2 ภาคเอกชน

ดำารงตำาแหนงหรอเคยดำารงตำาแหนงไมตำากวาระดบรองผบรหารสงสดขององคกรทมรายไดไมตำากวา ๕๐๐ ลานบาท/ป โดยมงบการเงนและโครงสรางผงการบรหารองคกรในขณะทดำารงตำาแหนงมาแสดงประกอบดวย

2.2.3 รฐวสาหกจ องคการมหาชน หรอหนวยงานอนๆของรฐ

ดำารงตำาแหนงหรอเคยดำารงตำาแหนงไมตำากวาระดบรองผบรหารสงสดของรฐวสาหกจ องคการมหาชน หรอหนวย

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 21 -

งานอนๆของรฐนน 2.3 มวสยทศนและแนวคดเกยวกบการพฒนางานดานสขภาพ และ

ดานการบรหารจดการองคกร 2.4 มภาวะผนำา และ มมนษยสมพนธทด 2.5 มความสามารถในการใชภาษาองกฤษในการตดตอประสานงาน

ไดด

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 22 -

แบบตรวจสอบคณสมบตผสมคร (3)ชอผสมคร . .

กรณาตรวจสอบคณสมบต และทำาเครองหมาย ในชอง ตามความเปนจรง

(ผอำานวยการองคการเภสชกรรมตองมคณสมบตและไมมลกษณะตองหามตามกฎหมาย)

พรบ. คณสมบตม�ตรฐ�นสำ�หรบกรรมก�รและพนกง�นรฐวส�หกจ พ.ศ.2518 และทแกไขเพมเตม

มาตรา 8 ตร ผบรหารนอกจากตองมคณสมบตและไมมลกษณะตองหามตามทตามทกำาหนดไวสำาหรบรฐวสาหกจนนๆแลว ยงตองมคณสมบตและไมมลกษณะตองหามดงตอไปนดวย

(1) สญชาตไทย (1/1) มอายไมเกน 60 ปบรบรณ (2) สามารถทำางานใหรฐวสาหกจนนไดเตมเวลา (3) ไมเปนบคคลวกลจรตหรอจตฟ นเฟอนไมสมประกอบ (4) ไมเปนบคคลลมละลาย หรอไมเคยเปนบคคลลมละลายทจรต (5) ไมเคยตองโทษคำาพพากษาถงทสดใหจำาคก ไมวาจะไดรบโทษจำา

คกจรงหรอไม เวนแตเปนโทษสำาหรบความผดทไดกระทำาโดยประมาทหรอความผดลหโทษหรอพนโทษ หรอพนระยะเวลาการรอการลงโทษหรอรอการกำาหนดโทษ แลวแตกรณ เกน 5 ป

(6) ไมเคยไดรบคำาพพากษาหรอคำาสงศาลใหทรพยสนตกเปนของแผนดนเพราะรำารวยผดปกตหรอมทรพยสนเพมขนผดปกต

(7) ไมเปนผบรหารหรอพนกงานของรฐวสาหกจอน หรอกจการอนทแสวงหากำาไร

(8) ไมเปนขาราชการ พนกงาน หรอลกจาง ซงมตำาแหนงประจำาของราชการสวนกลาง ราชการสวนภมภาค ราชการสวนทองถน หรอหนวยงานอนของรฐ

(9) ไมเปนขาราชการการเมอง สมาชกสภาผแทนราษฎร สมาชก

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 23 -

วฒสภา สมาชกสภาทองถน หรอผบรหารทองถน (10) ไมเปนผดำารงตำาแหนงใดในพรรคการเมอง หรอเจาหนาท

พรรคการเมอง (11) ไมเคยถกไลออก ปลดออก หรอใหออกจากงานเพราะทจรตตอ

หนาท (12) ไมเปน หรอ ภายในระยะเวลา 3 ปกอนวนไดรบแตงตงไมเคย

เปนกรรมการหรอผบรหารหรอผมอำานาจจดการหรอมสวนไดสวนเสยในนตบคคลซงเปนผรบสมปทาน ผรวมทน หรอผมประโยชนไดเสยเกยวของกบกจการของรฐวสาหกจนน เวนแตการเปนประธานกรรมการ หรอกรรมการในนตบคคลดงกลาวโดยการมอบหมายของรฐวสาหกจนน

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 24 -

แบบตรวจสอบคณสมบตผสมคร (4)ชอผสมคร . .

กรณาตรวจสอบคณสมบต และทำาเครองหมาย ในชอง ตามความเปนจรง

(ผอำานวยการองคการเภสชกรรมตองมคณสมบตและไมมลกษณะตองหามตามกฎหมาย)

พรบ. องคก�รเภสชกรรม พ.ศ. 2509 มาตรา 19 ผทจะดำารงตำาแหนงประธานกรรมการ กรรมการ และผ

อำานวยการจะตองเปนผมสญชาตไทย และตองมความรและความจดเจนเพยงพอเกยวกบการแพทย เภสชกรรม วทยาศาสตร นตศาสตร เศรษฐศาสตร หรอการบรหารธรกจ

มาตรา 20 ผมลกษณะอยางใดดงตอไปน ตองหามไมใหเปนประธานกรรมการ กรรมการ หรอผอำานวยการ (1) เปนผมสวนไดเสยในสญญากบองคการเภสชกรรม

หรอในกจการทกระทำาใหแกองคการเภสชกรรม ทงนไมวาโดยทางตรงหรอทางออม เวนแตเปนผถอหนเพอเปนการลงทนโดยสจรตในบรษทจำากดทกระทำาการอนมสวนไดเสยเชนวานน

(2) เปนพนกงาน

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 25 -

แบบตรวจสอบเอกส�รและหลกฐ�นก�รสมครเอกสารและเอกสารหลกฐานการสมคร อยางละ 8 ชด โดยเอกสารหลกฐานทกฉบบตองลงนามรบรองสำาเนาถกตอง และลงนามกำากบเอกสารทกหนาใหเรยบรอย ดงน

1) ใบสมคร 2) รปภาพถายส หนาตรง ไมสวมหมวก ขนาด 2 นว ถายไมเกน 6

เดอน จำานวน 8 รป 3) สำาเนาบตรประจำาตวประชาชน หรอ บตรประจำาตวเจาหนาท

ของรฐ และ สำาเนาทะเบยนบาน

4) สำาเนาเอกสารแสดงวฒการศกษา

5) เอกสารหลกฐานแสดงผลงาน ความรความสามารถ หรอประสบการณในการทำางาน การศกษา อบรมดงาน และหลกฐานคณสมบตตามขอ 2.2.1, 2.2.2 หรอ 2.2.3 โดยมหนงสอรบรองจากตนสงกด

6) เอกสารแสดงวสยทศน (Vision) และแนวคดเกยวกบการพฒนางานดานสขภาพและดานการบรหารจดการองคกร รวมถงกลยทธในการดำาเนนการในเรองดงกลาว ตลอดระยะเวลาการดำารงตำาแหนงผอำานวยการองคการเภสชกรรม

ความยาวไมเกน 3 หนากระดาษพมพ A4 ดวยตวอกษร Th-Sarabun หรอ Cordia ขนาด 16 pt. (ปดผนก)

7) ใบรบรองแพทยทออกใหในระยะเวลาไมเกน 1 เดอน

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ

- 26 -

(ลงชอ) . . ผสมคร

(. .)

วนท . . เดอน . . พ.ศ. . .

รบผดชอบชวต ผลตย�คณภ�พ