（仮称）お茶と宇治のまち歴史公園整備運営事業

様式集

平成 29 年 9 月

提 出 書 類 一 覧

１．募集要項等に関する質問に係る提出書類.......................................................... 6

（様式 1-1 ）募集要項に関する質問書……………………………………………………

7（様式 1-2 ）要求水準に関する質問書……………………………………………………

7（様式 1-3 ）基本協定書（案）に関する質問書……………………………………………

7（様式 1-4 ）事業契約書（案）に関する質問書……………………………………………

7（様式 1-5 ）優先交渉権者選定基準に関する質問書………………………………………

7（様式 1-6 ）様式集に関する質問書…………………………………………………………

7（様式 1-7 ）募集要項等に関する説明会・現地見学会参加申込書………………………

8

２．参加資格審査に関する提出書類..................................................................... 9

（様式 2-1 ）参加表明書………………………………………………………………………

10（様式 2-2 ）資格確認申請書添付書類の提出確認表………………………………………

11（様式 2-3 ）参加資格確認申請書……………………………………………………………

12（様式 2-4 ）応募者の構成企業及び協力企業一覧表………………………………………

13（様式 2-5 ）委任状……………………………………………………………………………

14（様式 2-6 ）設計業務に携わる企業の資格要件に関する書類…………………………

15（様式 2-7 ）建設業務に携わる企業の資格要件に関する書類…………………………

16（様式 2-8 ）工事監理業務に携わる企業の資格要件に関する書類……………………

17（様式 2-9 ）運営業務に携わる企業の資格要件に関する書類…………………………

17

1

（様式 2-10 ）応募者の構成企業及び協力企業の納税及び財務状況に関する書類 …

… … 19（様式 2-11 ）入札参加資格審査申請書（臨時用）………………………………………

… 20（様式 2-12 ）使用印鑑届……………………………………………………………………

… 21（様式 2-13 ）参加辞退届……………………………………………………………………

… 22

３．提案審査に関する提出書類........................................................................ 23

（様式 3-1 ）提案審査書類及び添付書類の提出確認表……………………………………

24（様式 3-2 ）提案審査書類提出届……………………………………………………………

25（様式 3-3 ）委任状（代理人）………………………………………………………………

26（様式 3-4 ）委任状（復代理人）……………………………………………………………

27（様式 3-5 ）要求水準書に関する確認書……………………………………………………

28（様式 3-6 ）提案概要書………………………………………………………………………

29

（１） 事業全体に関する提出書類

（様式 4-1 ）事業全体に関する提出書類　中表紙…………………………………………

30（様式 4-2 ）事業全体に関する事項　①本事業全体に対する基本的な考え方…………

31（様式 4-3 ）事業全体に関する事項　②地域との連携・貢献等…………………………

32（２） 設計業務・建設業務・工事監理業務に関する提出書類

（様式 5-1 ）設計業務・建設業務・工事監理業務に関する提出書類　中表紙…………

33（様式 5-2 ）設計業務・建設業務・工事監理業務に関する事項

①当該業務に対する基本的な考え方及び実施体制…………………………

34（様式 5-3 ）設計業務・建設業務・工事監理業務に関する事項

②交流ゾーンの全体計画…………………………………………………… 35

2

（様式 5-4 ）設計業務・建設業務・工事監理業務に関する事項

③お茶と宇治のまち交流館の施設計画………………………………………

36（様式 5-5 ）設計業務・建設業務・工事監理業務に関する事項

④庭園、エントランス広場の施設計画………………………………………

37（様式 5-6 ）設計業務・建設業務・工事監理業務に関する事項

⑤史跡ゾーンとの調和…………………………………………………… 38

（３） 維持管理業務に関する提出書類

（様式 6-1 ）維持管理業務に関する提出書類　中表紙……………………………………

39（様式 6-2 ）維持管理業務に関する事項

①当該業務に対する基本的な考え方及び実施体制…………………………

40（様式 6-3 ）維持管理業務に関する事項

②展示物保守管理業務、施設修繕及び更新業務………………………… 41（様式 6-4 ）維持管理業務に関する事項

③植栽維持管理業務（史跡ゾーンの修景茶園を含む）……………………

42

（４） 運営業務に関する提出書類

（様式 7-1 ）運営業務に関する提出書類　中表紙…………………………………………

43（様式 7-2 ）運営業務に関する事項

①当該業務に対する基本的な考え方及び実施体制…………………………

44（様式 7-3 ）運営業務に関する事項

②観光交流機能（茶体験プログラムを除く）運営業務………………… 45（様式 7-4 ）運営業務に関する事項

③茶体験プログラムの企画・運営業務…………………………………… 46（様式 7-5 ）運営業務に関する事項

④レストラン・喫茶運営業務、ミュージアムショップ運営業務……… 47（様式 7-6 ）運営業務に関する事項

⑤広報活動業務…………………………………………………………………48

（５） 事業計画に関する提出書類

（様式 8-1 ）事業計画に関する提出書類　中表紙…………………………………………

49

3

（様式 8-2 ）事業計画に関する事項

①資金調達の確実性……………………………………………………………

50（様式 8-3 ）事業計画に関する事項

②事業計画の確実性……………………………………………………………

51（様式 8-4 ）収支計画表………………………………………………………………………

52（様式 8-5 ）提案価格の内訳書（１）………………………………………………………

53（様式 8-6 ）提案価格の内訳書（２）………………………………………………………

54（様式 8-7 ）事業計画に関する事項

③リスク管理……………………………………………………………………

55

（６） 図面集

（様式 9-1 ）図面集……………………………………………………………………………

… 56（様式 9-2 ）透視図……………………………………………………………………………

… 56（様式 9-3 ）配置図……………………………………………………………………………

… 56（様式 9-4 ）平面図・屋根伏図………………………………………………………………

… 56（様式 9-5 ）立面図・断面図…………………………………………………………………

56（様式 9-6 ）仕上表……………………………………………………………………………

… 56

4

提 出 書 類 の 作 成 要 領１．様式集の取り扱いについて

（仮称）お茶と宇治のまち歴史公園整備運営事業に係る提出書類の作成要領は、募集要項

等によるとともに本書に従うこと。様式集で使用する用語の定義については、募集要項に準

ずるものとする。

また、具体的な作成要領の多くは各様式の脚注部分等に記載しているため、当該記載にも

十分に注意すること。

なお、応募者より提出された本事業の実施に関する提案書類一式は、当該応募者が特定さ

れた場合、本事業実施上の規定として適用される。

２．登録受付番号の記載について

（様式3-1 ）から（様式9-6 ）の右上欄に、宇治市より通知された登録受付番号を記載す

ること。

３．参加者等を特定できる記載の禁止について

（様式4-1 ）から（様式9-6 ）の副本には、応募者の構成企業及び協力企業の企業名等が

特定できる表示は、一切付さないこと。

４．提出書類の作成方法について

① 各様式に基づいて記載すること。特に使用ソフトの指示のない限り、 Microsoft Word

2007以上で対応可能なバージョンにより各自作成すること。

② 提出書類の作成にあたっては、その趣旨が十分に伝わるよう、具体的かつ簡潔な文章表

現とすること。また、必要に応じて文章表現を補うため、着色や図表・イラスト等を採

用してもかまわない。

③ 提出書類の左端はバインダー綴じのための余白を十分に設けること。

④ 図表、図面等を除き提出書類で使用する本文の文字の大きさは、10ポイント以上とする

こと。

⑤ 金額を記載する場合は、他に指示のない限り税抜きとし、1 円未満の端数については、

その端数金額を切り捨てること。

⑥ 各様式の記載内容に関連して、他の様式により詳細な内容を示している場合等は、その

箇所を分かりやすく示すこと。

⑦ 各様式の枚数などは、各様式の脚注部分等に従うこと。

５．提出書類の体裁や部数について

（１） 参加資格審査に関する提出書類

① 資格の確認等に関する提出書類

１）参加表明書及び資格確認申請書は、（様式2-1 ）から（様式2-12 ）に定められた様式に

必要事項を記載の上、添付する書類とともに、正本（バインダー綴じ1 部）を持参又は

郵送（郵送の場合は、配達記録が残る方法に限る。）により提出すること。バインダー

5

は2 穴式とし、簡易でかさばらないものを使用すること。

２）正本の表紙には、事業名称「（仮称）お茶と宇治のまち歴史公園整備運営事業」・応募

者名称を記載すること。

３）本提出書類は、様式や添付する資料の構成が複雑なものとなるため、必要に応じて仕切

紙やラベル等を用いて整理すること。

② 参加辞退届

参加辞退届は、必要に応じて（様式2-13 ）に必要事項を記載の上、正本（1 部）を持参

により提出すること。

（２） 提案審査に関する提出書類

① 提案書類提出届等に関する提出書類

１）（様式3-1 ）から（様式3-5 ）に必要事項を記載の上、正本（1 部）を持参により提出

すること。

２）正本の表紙には、事業名称「（仮称）お茶と宇治のまち歴史公園整備運営事業」・登録

受付番号・応募者名称を記載すること。

② 事業提案に関する提出書類

１）（様式4-1 ）から（様式8-7 ）に必要事項を記載の上、正本（1 部）・副本（17部）及

びPDF ・EXCEL データ（CD －R に保存、正本・副本各1 式）を持参により提出する

こと。副本は応募者の構成企業及び協力企業の企業名等を伏せたものとすること。

２）正本・副本及びPDF ・EXCEL データの表紙には、事業名称「（仮称）お茶と宇治のま

ち歴史公園整備運営事業」・登録受付番号（正本には応募者名称も含む。）を記載する

こと。また、提案書には様式番号・登録受付番号・通し番号を記載すること。

３）PDF データは、テキストのカット・アンド・ペーストが可能な状態とすること。また、

EXCEL データは計算式等を含むものとすること。

③ 図面集

１）図面集は、（様式9-1 ）から（様式9-6 ）に必要事項を記載の上、正本（1 部）・副本

（17部）及びPDFデータ（CD －R に保存、正本・副本各1 式）を持参により提出する

こと。副本は応募者の構成企業及び協力企業の企業名等を伏せたものとすること。

２）正本、副本及びPDFデータの表紙には、事業名称「（仮称）お茶と宇治のまち歴史公園

整備運営事業」・登録受付番号（正本には応募者名称も含む。）を記載すること。また、

図面集には様式番号、登録受付番号を記載すること。

３）PDFデータは、テキストのカット・アンド・ペーストが可能な状態とすること。

※　②～③のCD －R は、原則として正本・副本を各1 枚（容量により必要な場合は1 枚を超え

ても良い。）にまとめて作成すること。

6

１ ． 募 集 要 項 等 に 関 す る 質 問 に 係 る 提 出 書 類

7

1-1（様式 ）

　 　 　 　 　 　平成 年 月 日

No. 頁 大項目中項目小項目 その他 項目名 質問の内容

「募集要項」に関する事項

（記載例） 2 2 7（） 事業範囲 …

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15※適宜、行の挿入・削除を行ってください。※不開示を希望する質問についてはその旨を記載してください。

所在地

募集要項に関する質問書

部署名提出者

E-mail

会社名

　電 話FAX

「（仮称）お茶と宇治のまち歴史公園整備運営事業」に関する募集要項について、次のとおり質問がありますので提出します。

担当者名

（様式1-1 から様式1-6 ）　

※　別途公 表 す る EXCEL ファイルを利用 す る こ と 。

募 集 要 項 に 関 す る 質 問 書

本項に示す様式は見本である。別添の Excelファイルに記入し、提出すること。なお、様式は募集要項のほか、公表資料ごとに分けているので、それぞれ該当する様式に記載すること。

また、特に質問者のノウハウに係る質問内容については、回答は公表せず個別に行う。その場合は、質問者は、本様式に従いその旨が分かるように記載すること。

8

（様式1-7 ）

平成　　年　　月　　日

募 集 要 項 等 に 関 す る 説 明 会 ・ 現 地 見 学 会 参 加 申

込 書

（仮称）お茶と宇治のまち歴史公園整備運営事業に係る募集要項等に関する説明会・現地見学

会への参加を申し込みます。

事業者名

業種設 計 ・ 建 設 ・ 運 営 ・ 維 持 管 理 ・ 運 営 ・ 金 融 ・ そ の 他 （

　）

参加者

（所属／氏名）

参加者

（所属／氏名）

参加区分 　　　　　　　説明会　　　　・　　　　現地見学会

※１事業者当たり、参加希望人数は２名までとしてください。

（担当者連絡先）

所属

氏名

所在地

電話／FAX

メールアドレス

9

10

２ ． 参 加 資 格 審 査 に 関 す る 提 出 書 類

11

（様式2-1 ）

平成　　年　　月　　日

宇治市長　宛て

参 　 加 　 表 　 明 　 書

応募者名

代表企業　 所 在 地

商 号 又 は 名 称

代 表 者 氏 名

印　

平成29年9 月29日付で募集要項等の公表のありました「（仮称）お茶と宇治のまち歴史公園整

備運営事業」に関する公募に参加することを表明します。

12

（様式2-2 ）

資 格 確 認 申 請 書 添 付 書 類 の 提 出 確 認 表

確 認 項 目応 募 者

※１

宇 治市

※１

（ 様 式 2-1 ） 参 加 表 明 書

（ 様 式 2-3 ） 参 加 資 格 確 認 申 請 書

（ 様 式 2-4 ） 応 募 者 の 構 成 企 業 及 び 協 力 企 業 一 覧 表

（ 様 式 2-5 ） 委 任 状

（ 様 式 2-6 ） 設 計 業 務 に 携 わ る 企 業 の 資 格 要 件 に 関 す る 書 類

・ 建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23条第 1 項 の規定 に よ

り 、 一級建築士事 務所の登録を受けた者 である こ と を証明 す る

書 類

（ 様 式 2-7 ） 建 設 業 務 に 携 わ る 企 業 の 資 格 要 件 に 関 す る 書 類

・ 建 設 業法（昭和 24 年法律第 100 号）第 3 条第 1 項 の規定 に よ

る特定 建 設 業 の 建築一 式 工 事 に つき、許可を受けた者 である こ

と を証明 す る 書 類

・ 建 設 業法第 27条 23第 1 項 に 定める直前の経営 事 項 審 査 の総合

評定値通知書 に おける 建築一 式 の総合評定値が 1,200点以上 の 者

である こ と を証明 す る 書 類

（ 様 式 2-8 ） 工 事 監 理 業 務 に 携 わ る 企 業 の 資 格 要 件 に 関 す る 書 類

・ 建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23条第 1 項 の規定 に よ

り 、 一級建築士事 務所の登録を受けた者 である こ と を証明 す る

書 類

（ 様 式 2-9 ） 運 営 業 務 に 携 わ る 企 業 の 資 格 要 件 に 関 す る 書 類

・ 平 成 19 年度以降に 、博物 館法（昭和 26 年法律第 285 号） 上 の登

録 博 物 館 （ 同 法 第 2 条 第 1 項 ） 、 博 物 館 相 当 施 設 （ 同 法 第 29

条） 、文化財 保護法（昭和 24 年法律第 214 号） 上 の 公開承認 施

設 （同法第 53条第 1 項 ）又はそれらに 類 す る 施 設 に おける 運 営

業 務 実績がある こ と を証明 す る 書 類

（ 様 式 2-10 ） 応 募 者 の 構 成 企 業 及 び 協 力 企 業 の 納 税 及 び 財 務 状 況 に

関 す る 書 類

・ 応 募 者 の 構 成 企 業 及 び 協 力 企 業 に お い て 、最近 1 年間の国税

等 （法人 税 等 ） を滞納して い な い 者 である こ と を証明 す る 書 類

・ 応 募 者 の 構 成 企 業 及 び 協 力 企 業 に お い て 、直近 3 ヵ年 の貸借

対照表 （ B/S ） 、損益計算書 （ P/L ） 及 び 事 業 概 要がわかる 書

類

（ 様 式 2-11 ） 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 （ 臨 時 用 ）※２

13

確 認 項 目応 募 者

※１

宇 治市

※１

（ 様 式 2-12 ） 使 用 印 鑑 届※２

※１ 　「応 募 者」欄に は 、 応 募 者 に よ る 提 出 書 類 確 認済の「○印」を記載す る こ と 。 （「宇 治

市」欄は 、 宇 治市が使 用 す る 。 ）

※２ 　 （ 様 式 2-11 ） 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 （ 臨 時 用 ） 及 び （ 様 式 2-12 ） 使 用 印 鑑 届 に つ い て は 、

提 出が必要 な 企 業 のみ作 成 す る こ と 。

14

（様式2-3 ）

平成　　年　　月　　日

宇治市長　宛て

参 加 資 格 確 認 申 請 書

応募者名

代表企業　 所 在 地

商 号 又 は 名 称

代 表 者 氏 名

印　

平成29年9 月29日付で募集要項等の公表のありました「（仮称）お茶と宇治のまち歴史公園整

備運営事業」に関する応募資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。

なお、募集要項等に定められた資格要件を満たしていること、並びにこの申請書及び添付書類

の記載内容について事実と相違ないことを誓約します。

記

＜参加表明書及び参加資格確認申請書に関する提出書類＞

（様式2-4 ）応募者の構成企業及び協力企業一覧表

（様式2-5 ）委任状

（様式2-6 ）設計業務に携わる企業の資格要件に関する書類

（様式2-7 ）建設業務に携わる企業の資格要件に関する書類

（様式2-8 ）工事監理業務に携わる企業の資格要件に関する書類

（様式2-9 ）運営業務に携わる企業の資格要件に関する書類

（様式2-10 ）応募者の構成企業及び協力企業の納税及び財務状況に関する書類

（様式2-11 ）入札参加資格審査申請書（臨時用）※1

（様式2-12 ）使用印鑑届※1

以上

1※ 　（様式2-11 ）入札参加資格審査申請書（臨時用）及び（様式2-12 ）使用印鑑届については、

15

提出が必要な企業のみ作成すること。

16

（様式2-4 ）

平成　年　月　日

応 募 者 の 構 成 企 業 及 び 協 力 企 業 一 覧 表

応募者の

代表企業

商号又は名称

所在地

代表者氏名

担当者　氏　　　　　名

　　　　所属・役職

　　　　電 話 番 号

　　　　Ｆ Ａ Ｘ

　　　　Ｅ－ＭＡＩＬ

＜役割（設計・建設・工事監理・維持管理・運営・その他）＞

　本事業における役割を選択し、その内容を簡潔に記載すること。その他の場

合は具体的役割を記載すること。

なお、一つの業務を複数の企業で分担する場合は、分担する業務の内容につい

ても記載すること。

応募者の

構成企業

商号又は名称

所在地

代表者氏名

担当者　氏　　　　　名

　　　　所属・役職

　　　　電 話 番 号

　　　　Ｆ Ａ Ｘ

　　　　Ｅ－ＭＡＩＬ

＜役割（設計・建設・工事監理・維持管理・運営・その他）＞

応募者の

協力企業

商号又は名称

所在地

代表者氏名

担当者　氏　　　　　名

　　　　所属・役職

　　　　電 話 番 号

　　　　Ｆ Ａ Ｘ

　　　　Ｅ－ＭＡＩＬ

＜役割（設計・建設・工事監理・維持管理・運営・その他）＞

※１　構成企業及び協力企業の記載欄が足りない場合は、本様式に当該欄を追加すること。

㊞

㊞

㊞

17

※２　A4判とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。

18

（様式2-5 ）

平成　年　月　日

宇治市長　宛て

委 　 任 　 状

構成企業

所 在 地

商号又は名称

代表者氏名

構成企業

所 在 地

商号又は名称

代表者氏名

協力企業

所 在 地

商号又は名称

代表者氏名

協力企業

所 在 地

商号又は名称

代表者氏名

私達は、下記の企業を応募者の代表企業とし、「（仮称）お茶と宇治のまち歴史公園整備運営

事業」に関し、下記の権限を委任します。

受任者

所 在 地

商号又は名称

代表者氏名

委任事項

１．資格確認申請に関する件

２．辞退に関する件

３．参加及び提案に関する件

４．復代理人の選任並びに解任に関する件

※１　構成企業及び協力企業の記載欄が足りない場合は、本様式に当該欄を追加すること。※２　A4判とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。

㊞

㊞

㊞

㊞

㊞

19

（様式2-6 ）

設 計 業 務 に 携 わ る 企 業 の 資 格 要 件 に 関 す る 書 類

設計業務に携わる企業　　企 業 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

本事業での立場 ：構成企業・協力企業

本業務の受注形態：単独・共同企業体

※ 本 事 業 で の 立 場 、 本 業 務 の受注形態を 選択し、 該 当 す る も の に

○を 付 す こ と 。

一級建築士事務所登録番

号

（登録年月日：　年　月　日）

※１　資格要件を要する設計業務に携わる企業全てが個別に本様式を作成すること。

※２　上記資格を証明できる書類（一級建築士事務所登録証の写し等）を別途提出すること。

※３　A4 判とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。

20

（様式2-7 ）

建 設 業 務 に 携 わ る 企 業 の 資 格 要 件 に 関 す る 書 類

建設業務に携わる企業　　企 業 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

本事業での立場 ：構成企業・協力企業

本業務の受注形態：単独・共同企業体

※ 本 事 業 で の 立 場 、 本 業 務 の受注形態を 選択し、 該 当 す る も の に

○を 付 す こ と 。

建設許可番号 （登録年月日：　年　月　日）

経営事項審査 総合評点（建築一式）　　　　　点

※１　資格要件を要する建設業務に携わる企業全てが個別に本様式を作成すること。

※２　上記資格を証明できる以下の書類を別途提出すること。

特定建設業許可を証明する書類の写し（建築工事にあたる全構成員及び協力企業）

経営規模等評価結果通知書兼総合評定値通知書の写し（建設業務にあたる全構成員及

び協力企業のうち、1 社が満たせばよい）

※３　A4 判とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。

21

（様式2-8 ）

工 事 監 理 業 務 に 携 わ る 企 業 の 資 格 要 件 に 関 す る書 類

工事監理業務に携わる企業　　企 業 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

本事業での立場 ： 構成企業・協力企業

本業務の受注形態： 単独・共同企業体

※ 本 事 業 で の 立 場 、 本 業 務 の受注形態を 選択し、 該 当 す る も の

に○を 付 す こ と 。

一級建築士事務所登録番

号

（登録年月日：　年　月　日）

※１　資格要件を要する工事監理業務に携わる企業全てが個別に本様式を作成すること。

※２　上記資格を証明できる書類（一級建築士事務所登録証の写し等）を別途提出すること。

※３　A4 判とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。

22

（様式2-9 ）

運 営 業 務 に 携 わ る 企 業 の 資 格 要 件 に 関 す る 書 類

運営業務に携わる企業　　企 業 名

本事業での立場 ： 構成企業・協力企業

本業務の受注形態：単独・共同企業体

※ 本 事 業 で の 立 場 ・ 本 業 務 の受注形態を 選択し、 該 当 す る も の に

○を 付 す こ と 。

運営業務実績

実績の

内容

事業の名称

施設名

実施場所

実 施 期 間 （ 受 託 期

間）平成　年　月　日～平成　年　月　日

事業内容

※１　資格要件を要する運営業務に携わる企業全てが個別に本様式を作成すること。

※２　実績については、運営業務に携わる企業のみ記載すること。なお、実績は1 社につき3 件

までとすること。

※３　複数の実績の内容を記載する場合は欄を追加して記入すること。

※４　A4 判とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。

※５　各実績については、次の要件を満たしていること。

平成19年度以降に、博物館法上の登録博物館、博物館相当施設、文化財保護法上の公

開承認施設又はそれらに類する施設における運営業務実績

※６　上記実績を有していることを証明できる書類を別途提出すること

23

（様式2-10 ）

応 募 者 の 構 成 企 業 及 び 協 力 企 業 の 納 税 及 び 財 務状 況 に 関 す る 書 類

応募者の構成企業及び協力企業　

　　企 業 名

本事業での立場 ：構成企業・協力企業

※ 本 事 業 で の 立 場 を 選択し、 該 当 す る も の に○を 付 す こ と 。

１　応募者の構成企業及び協力企業において、最近1 年間の宇治市税（市民税（特別徴収分・普

通徴収分）、法人市民税、固定資産税・都市計画税（土地・家屋）、固定資産税（償却資産）、

事業所税、消費税又は地方消費税を滞納していない者であることを証明する書類を、本様式の

後（うしろ）に添付します。

２　直近3 ヵ年のB/S 、P/L 及び事業概要がわかる書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。

※１　応募者の構成企業及び協力企業の企業ごとにA4 判1 枚で作成し、様式番号に枝番を付す

こと。※２　本様式の後（うしろ）に添付する書類は、本文 1 を証明する書類として、「納税証明書（その

3 の 3）」を添付すること。

24

（様式 2-11）

平成　　年　　月　　日

入札参加資格審査申請書（臨時用）

宇治市長　宛て

　　

所在地

商号又は名称

代 表 者

代表者登録印

電話番号

FAX番号E -Ma i l

　宇治市においてお知らせのありました下記の案件の契約にかかる公募型プロポーザルについて 、

関係書類を添えて入札参加資格審査申請書を提出します。また、本申請書及び添付書類のすべて

の記載事項について事実に相違ないことを誓約します。

　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　記

件　　　　名　　　（仮称）お茶と宇治のまち歴史公園整備運営事業

経営規模等

　　資本金額　　　　　　　　　千円　　　従業員　　　　　　　　　人

　　年商高　　　　　　　　　　千円

添付書類

　　１．代表者の資格及び印鑑証明書　原本

　　２．履歴事項全部証明書（商業登記簿謄本）　原本

　　３．宇治市税の納税証明書（「市税につき滞納なし」の証明。宇治市に納税義務がある場合

のみ）　写し

　　　４．消費税及び地方消費税の納税証明書（税務署発行の「①国税通則法施行規則別紙第９号様

式その３」又は「国税通則法施行規則別紙第９号様式　その３の３」）　写し

５．使用印鑑届

25

※いずれも申請日の３か月前以降に発行されたものであること。

26

（様式 2-12）

使　用　印　鑑　届

平成　　年　　月　　日

宇治市長　宛て

　　

所 在 地

申請者 商号又は名称 （実印）

代 表 者

下欄に押印した印鑑を入札・見積への参加、契約の締結・変更及び解除並びに代金の請求及び

受領のために使用しますので届けます。

使用印鑑は、印影から個人が特定できるもの（職名又は姓等が特定できるもの）を使用して

下さい。

例．模擬工業㈱宇治支店で登録する場合　①模擬工業㈱宇治支店長印⇒○、②模擬工業㈱支

店長印（使用印鑑）＋模擬工業㈱宇治支店印（会社印）⇒○、③模擬工業㈱支店印⇒×（どの

支店の印であるかわからない）

実印を使用印鑑とする場合でも、個人が特定できないものは、使用印鑑として届け出ること

は出来ません。

会社印欄は、使用印鑑と組み合わせて使用する会社印（角印等）がある場合のみ押印して下

さい。無い場合は、押印不要です。

27

使 用 印 鑑

（様式 2-13）

平成　年　月　日

宇治市長　宛て

参　加　辞　退　届

応募者名 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　

代表企業　 所 在 地　　　　　　　 　　　　 　　　　

商号又は名称　　　　　　　 　　　　　　　　　

代 表 者氏名　　　　　　　　　　 　　　　印　

平成 29 年 9 月 29日付で募集要項等の公表のありました「（仮称）お茶と宇治のまち歴史公園整備

運営事業」に関する参加資格審査において、下記の構成で応募資格があると認められていますが参加

を辞退します。

応募者の

代表企業

所 在 地

商号又は名称

代 表 者氏名

応募者の

構成企業

所 在 地

商号又は名称

代 表 者氏名

応募者の

協力企業

所 在 地

商号又は名称

代 表 者氏名

※１　構成企業及び協力企業の記載欄が足りない場合は、本様式に当該欄を追加すること。※２　A4判とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すること。

28

３．提案審査に関する提出書類

29

（様式 3-1）

登録受付番号（　　　　）

提案審査書類及び添付書類の提出確認表

確 認 項 目応募者

※１

宇治市

※１

提案審査に関する提出書類

（様式 3-2）提案審査書類提出届

（様式 3-3）委任状（代理人）

（様式 3-4）委任状（復代理人）

（様式 3-5）要求水準書に関する確認書

（様式 3-6）提案概要書

事業提案に関する提出書類

（様式 4-1）（１）事業全体に関する提出書類

（様式 4-2）事業全体に関する事項　①本事業全体に対する基本的な考え方

（様式 4-3）事業全体に関する事項　②地域との連携・貢献等

（様式 5-1）（２）設計業務・建設業務・工事監理業務に関する提出書類

（様式 5-2）設計業務・建設業務・工事監理業務に関する事項　①当該業務に対する基本的な考え

方及び実施体制

（様式 5-3）設計業務・建設業務・工事監理業務に関する事項　②交流ゾーンの全体計画

（様式 5-4）設計業務・建設業務・工事監理業務に関する事項　③お茶と宇治のまち交流館の施設

計画

（様式 5-5）設計業務・建設業務・工事監理業務に関する事項　④庭園、エントランス広場の施設

計画

（様式 5-6）設計業務・建設業務・工事監理業務に関する事項　⑤史跡ゾーンとの調和

（様式 6-1）（３）維持管理業務に関する提出書類

（様式 6-2）維持管理業務に関する事項　①当該業務に対する基本的な考え方及び実施体制

（様式 6-3）維持管理業務に関する事項　②展示物保守管理業務、施設修繕及び更新業務

（様式 6-4）維持管理業務に関する事項　③植栽維持管理業務（史跡ゾーンの修景茶園を含む）

（様式 7-1）（４）運営業務に関する提出書類

（様式 7-2）運営業務に関する事項　①当該業務に対する基本的な考え方及び実施体制

（様式 7-3）運営業務に関する事項　②観光交流機能（茶体験プログラムを除く）運営業務

（様式 7-4）運営業務に関する事項　③茶体験プログラムの企画・運営業務

（様式 7-5）運営業務に関する事項　④レストラン・喫茶運営業務、ミュージアムショップ運営業

務

（様式 7-6）運営業務に関する事項　⑤広報活動業務、駐車場・駐輪場運営業務

（様式 8-1）（５）事業計画に関する提出書類

30

確 認 項 目応募者

※１

宇治市

※１

（様式 8-2）事業計画に関する事項　①資金調達の確実性

（様式 8-3）事業計画に関する事項　②事業計画の確実性

（様式 8-4）収支計画表

（様式 8-5）提案価格の内訳書（１）

（様式 8-6）提案価格の内訳書（２）

（様式 8-7）事業計画に関する事項　③リスク管理

（様式 9-1）図面集

（様式 9-2）透視図

（様式 9-3）配置図

（様式 9-4）平面図・屋根伏図

（様式 9-5）立地図・断面図

（様式 9-6）仕上表

※１　「応募者」欄には、応募者による提出書類確認済の「○印」を記載すること。（「宇治市」欄は、宇治市が使用

する。）

31

（様式 3-2）

登録受付番号（　　　　）

平成　　年　　月　　日

宇治市長　宛て

提案審査書類提出届

応募者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表企業　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代 表 者氏名　　　　　　　　 　　　　 　　印　

平成 29 年 9 月 29日付で募集要項等の公表のありました「（仮称）お茶と宇治のまち歴史公園整備

運営事業」に関して、提案審査書類を下記のとおり提出します。

なお、募集要項等に定められた資格の要件を満たしていること、及び提案審査書類の記載内容につ

いて事実と相違ないことを誓約します。

記

１　提案審査書類提出届等に関する提出書類：正本 1部

（様式 3-1）から（様式 3-5）

２　事業提案に関する提出書類　 ：正本 1部、副本 17部

（様式 4-1）から（様式 8-7）

３　図面集　　　　　　　　　 　：正本 1部、副本 17部

（様式 9-1）から（様式 9-6）

４　電子データ　　　　　　　　 ：正本 1 式、副本 1 式

（様式 4-1）から（様式 9-6）に関する電子データ（CD－R）

以上

32

（様式 3-3）

登録受付番号（　　　　）

平成　　年　　月　　日

宇治市長　宛て

委　任　状（代理人）

応募者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　

代表企業　所 在 地　　　　　　　　　　　　 　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　 　　　　　　

代 表 者氏名　 　　　　　　　　　　 　印　

私は、　　　　　　　　を代理人と定め、平成 29 年 9 月 29日付で募集要項等の公表のありました

「（仮称）お茶と宇治のまち歴史公園整備運営事業」に関する参加並びに見積の権限を委任します。

代　理　人　住　　　所　　　　　　　　　　　　　 　　　　 　　　　　　　　

氏　　　名　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　

受任者自署　　　　　　　　　　 　　　　　　　代理人使用印　

※　代理人が参加する場合は、A4判 1枚で作成すること。

33

（様式 3-4）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　　　　）

平成　　年　　月　　日

宇治市長　宛て

委　任　状（復代理人）

応募者名　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　 　　　

代表企業　所 在 地　　　　　　 　 　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　 　 　 　　　　　　

代 表 者氏名　　　　　　　　　　　　 　　印　

私は、　　　　　　　を復代理人と定め、平成 29 年 9 月 29日付で募集要項等の公表のありました

「（仮称）お茶と宇治のまち歴史公園整備運営事業」に関する参加並びに見積の権限を委任します。

復　代　理　人　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　

氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受任者自署　　　　　　　　　　　　　　 　　復代理人使用印　

※　復代理人が参加する場合は、A4判 1枚で作成すること。

34

（様式 3-5）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　登録受付番号（　　　　）

平成　　年　　月　　日

宇治市長　宛て

要求水準書に関する確認書

応募者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　

代表企業　所　　在　　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代 表 者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

平成 29 年 9 月 29日付で募集要項等の公表のありました「（仮称）お茶と宇治のまち歴史公園整備

運営事業」に関する提出書類の一式は、募集要項等に規定された要求水準と同等又はそれ以上の水準

であることを誓約します。

35

（様式 3-6）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録受付番号（　　　　）

提案概要書

○様式 4-1から 9-6に基づき、提案概要についてとりまとめること。

※１　以下に示す本事業の特徴についての考え方を明示すること。

① 提案内容のコンセプト

② 透視図（敷地全体の俯瞰、お茶と宇治のまち交流館の内観・展示空間のイメージを伝えるもの、計 3カット以上）

③ 展示及び茶体験プログラムの具体的な内容

※２　応募者が優先交渉権者となった場合、本様式を議会へ報告する。固有のノウハウ等、応募者で議会への報告に適さないと判断するものについては記載を避けること。

※３　適宜写真などを用いて補足してもかまわない。ただし、本様式の議会への報告を前提とし著作権等の取扱いには留意すること。

※　A3版 2枚以内

36

（様式 4-1）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　登録受付番号（　　　　）

（１）事業全体に関する提出書類

37

（様式 4-2）

登録受付番号（　　　　）

事業全体に関する事項① 本事業全体に対する基本的な考え方

○本事業全体に対する基本的な考え方について、募集要項等を踏まえ、具体的かつ分かりやすく記載

すること。

※１　以下に示す本事業の目的を踏まえた提案については必ず明示すること。

① 国史跡「宇治川太閤堤跡」の保存・活用

② 宇治の歴史・文化・観光に関する情報発信

③ 宇治茶に関する魅力発信

※２　実施体制の具体的な内容に関する提案については以下の内容を含めて必ず明示すること。

① 設立する特別目的会社（SPC）と構成員・協力企業・金融機関等・その他出資者の関係・

役割

② 各企業の役割分担の考え方

③ 各業務の人員配置の考え方

④ 事業全体のマネジメント方針・方法

38

※　A4判 1枚以内

39

（様式 4-3）

登録受付番号（　　　　）

事業全体に関する事項② 地域との連携・貢献等

○地域との連携・貢献等について、募集要項等を踏まえ、具体的かつ分かりやすく記載すること。

※１　市内を中心とした周遊観光の促進など地域経済への貢献に対する取り組みについては必ず明

示すること。

※２　実施体制における市内企業等の活用に関する提案がある場合には、可能な限り企業数、請負

額、役割、期間等の詳細を明示すること。

※３　資材調達等の提案がある場合には、可能な限り想定される調達物品や調達先を明示するこ

と。

※　A4判 2枚以内

40

（様式 5-1）

登録受付番号（　　　　）

（２）設計業務・建設業務・工事監理業務に関する提出書類

41

（様式 5-2）

登録受付番号（　　　　）

設計業務・建設業務・工事監理業務に関する事項① 当該業務に対する基本的な考え方及び実施体制

○設計業務・建設業務・工事監理業務に対する基本的な考え方及び実施体制について、募集要項等を踏

まえ、具体的かつ分かりやすく記載すること。

※１　本事業の目的を踏まえた施設コンセプトを明示すること。

※２　施設・整備計画において工夫している点を明示すること。

42

※　A4判 1枚以内

43

（様式 5-3）

登録受付番号（　　　　）

設計業務・建設業務・工事監理業務に関する事項② 交流ゾーンの全体計画

○交流ゾーンの全体計画について、募集要項等を踏まえ、具体的かつ分かりやすく記載すること。

※１　ランドマーク施設としてのデザインに関する提案を明示すること。

※２　施設の配置及び動線計画に関する提案を明示すること。

※３　仕上げ計画についての提案について明示すること。

※４　ユニバーサルデザイン対応及び利便性の確保への配慮について明示すること。

※５　環境への配慮について明示すること。

※６　防災安全計画についての提案を明示すること。

※　A4判 3枚以内

44

　（様式 5-4）

登録受付番号（　　　　）

設計業務・建設業務・工事監理業務に関する事項③ お茶と宇治のまち交流館の施設計画

○お茶と宇治のまち交流館の施設計画について、募集要項等を踏まえ、具体的かつ分かりやすく記載

すること。

※１　お茶と宇治のまち交流館内の諸室のレイアウト及び映像音響設備の内容について明示するこ

と。

※２　観光交流機能（楽しみながら学習できる展示手法や本施設の趣旨に沿った展示物の内容、五

感を通して学ぶ魅力的な茶体験プログラムの開催できる空間等）に対する 提案を明示するこ

と。なお、展示に関する提案（エントランスホールを含める）については、以下の点を必ず

含めること。

① 展示のコンセプト

② 展示のレイアウト

※３　憩い・くつろぎ機能（無料の休憩スペース、市内を中心とした周遊観光を促す空間）に対す

る提案を明示すること。

※４　利用者がくつろげ、満足度の高いレストラン・喫茶に対する提案を明示すること。

※５　その他諸室における提案等を明示すること。

※　A4判 3枚以内

45

（様式 5-5）

登録受付番号（　　　　）

設計業務・建設業務・工事監理業務に関する事項④ 庭園、エントランス広場の施設計画

○庭園、エントランス広場の施設計画について、募集要項等を踏まえ、具体的かつ分かりやすく記載

すること。

※１　レストラン・喫茶やイベント等にも利用できる、憩いくつろげる庭園としての提案を明示す

ること。

※２　周辺建築物及び周辺環境との空間的な調和に対する配慮を明示すること。

○エントランス広場の施設計画について、募集要項等を踏まえ、具体的かつ分かりやすく記載するこ

と。

※１　多様な用途に対応でき、魅力あるフレキシブルなエントランス空間としての提案を明示する

こと。

※２　臨時駐車場にも転用できる構造への提案を明示すること。

※　A4判 2枚以内

46

（様式 5-6）

登録受付番号（　　　　）

設計業務・建設業務・工事監理業務に関する事項⑤ 史跡ゾーンとの調和

○史跡ゾーンとの調和について、募集要項等を踏まえ、具体的かつ分かりやすく記載すること。

※１　史跡ゾーンとの調和に配慮したデザインや整合を図った動線計画等への提案を明示するこ

と。

※　A4判 1枚以内

47

（様式 6-1）

登録受付番号（　　　　）

（３）維持管理業務に関する提出書類

48

（様式 6-2）

登録受付番号（　　　　）

維持管理業務に関する事項① 当該業務に対する基本的な考え方及び実施体制

○維持管理業務に対する基本的な考え方及び実施体制について、募集要項等を踏まえ、具体的かつ分

かりやすく記載すること。

※１　効率的・効果的な維持管理の達成を可能とする業務の実施方針を明示すること。

※２　運営業務との効果的な連携を明示すること。

※３　災害等非常時における速やかな対応に関する提案について明示すること。

※　A4判 2枚以内

49

（様式 6-3）

登録受付番号（　　　　）

維持管理業務に関する事項② 展示物保守管理業務、施設修繕及び更新業務

○展示物保守管理業務及び施設修繕及び更新業務について、募集要項等を踏まえ、具体的かつ分かり

やすく記載すること。

※１　以下の内容については必ず明示すること。

① 各業務の管理項目、作業内容等の考え方

② 定期点検の頻度、実施時間等に関する考え方

③ 点検記録や備品台帳の作成、保管に関する考え方

④ 全体的な修繕及び更新の金額、周期・時期の考え方

⑤ 修繕及び更新を実施するための方策

⑥ 修繕及び更新工事中の利用者へのサービスの提供に関する配慮

※２　事業終了時の各施設・設備の状態及び市への引継ぎに関する対応について記載すること。

※　A4判 2枚以内

50

（様式 6-4）

登録受付番号（　　　　）

維持管理業務に関する事項③ 植栽維持管理業務（史跡ゾーンの修景茶園を含む）

○植栽維持管理業務（史跡ゾーンの修景茶園を含む）について、募集要項等を踏まえ、具体的かつ分

かりやすく記載すること。

※１　植物の適正管理に関する工夫を明示すること。

※２　茶園の維持管理にかかる茶業専門家との具体的な連携方法を明示すること。

※３　修景茶園の景観再現のための提案について明示すること。

※　A4判 2枚以内

51

（様式 7-1）

登録受付番号（　　　　）

（４）運営業務に関する提出書類

52

（様式 7-2）

登録受付番号（　　　　）

運営業務に関する事項① 当該業務に対する基本的な考え方及び実施体制

○運営業務に対する基本的な考え方及び実施体制について、募集要項等を踏まえ、具体的かつ分かり

やすく記載すること。

※１　効率的・効果的な運営の達成を可能とする業務の実施方針について明示すること。

※２　営業日・営業時間・利用料金設定等の設定については以下の内容を明示すること。

① 営業日・営業時間・利用料金の設定（利用料金単価の記載は税込みとすること）

② 営業日・営業時間・利用料金の変更に関する方針

③ 需要予測に関する想定根拠

※３　円滑な利用受付対応及び予約管理事務、利用料金徴収事務に関する提案について明示するこ

と。

53

※　A4判 2枚以内

54

（様式 7-3）

登録受付番号（　　　　）

運営業務に関する事項② 観光交流機能（茶体験プログラムを除く）運営業務

○観光交流機能（茶体験プログラムを除く）の運営業務に関して、募集要項等を踏まえ、具体的かつ

分かりやすく記載すること。

※１　「宇治茶と宇治の歴史」を総体的に伝え、利用者と双方向的な関わりを生む魅力的なミュー

ジアムの常設展示の提案を明示すること。

※２　市内を中心とした周遊観光の促進（位置情報と連動した展示内容等）に寄与する魅力的な常

設展示の提案を明示すること。

※３　事業開始後の展示内容の更新に関する方針（更新項目、更新内容、頻度等）を明示するこ

と。

※４　近隣施設と連携した展示・イベント企画等への提案（イベント内容、頻度等）を明示するこ

と。

※５　利用者のニーズに応じた周遊ルートを提案するための工夫を明示すること。

※６　その他、市内を中心とした周遊観光を促進するための提案があれば、明示すること。

※　A4判 3枚以内

55

（様式 7-4）

登録受付番号（　　　　）

運営業務に関する事項③ 茶体験プログラムの企画・運営業務

○茶体験プログラムの企画・運営業務について、募集要項等を踏まえ、具体的かつ分かりやすく記載

すること。

※１　具体的な茶体験プログラムの内容、頻度等を明示すること。

※２　ミュージアムの展示との具体的な連携方法を明示すること。

※３　専門性を有するスタッフの適切な配置を明示すること。

※４　茶業専門家との具体的な連携方法を明示すること。

※　A4判 3枚以内

56

（様式 7-5）

登録受付番号（　　　　）

運営業務に関する事項④ レストラン・喫茶運営業務、ミュージアムショップ運営業務

○レストラン・喫茶運営業務、ミュージアムショップ運営業務について、募集要項等を踏まえ、具体

的かつ分かりやすく記載すること。

※１　レストラン・喫茶及びミュージアムショップの収支の想定について明示すること。

※２　レストラン・喫茶の営業方針（営業日、営業時間、料金、メニュー、サービス内容等）及び

衛生対策に関する提案について明示すること。

※３　ミュージアムショップの営業方針（営業日、営業時間、土産品及びオリジナル商品の企画内

容等）について明示すること。

※　A4判 2枚以内

57

（様式 7-6）登録受付番号（　　　　）

運営業務に関する事項⑤ 広報活動業務

○広報活動業務について、募集要項等を踏まえ、具体的かつ分かりやすく記載すること。

※１　ホームページの開設・更新、施設案内パンフレット等の作成による効果的な広報活動に関す

る提案を明示すること。

※　A4判 1枚以内

58

59

（様式 8-1）

登録受付番号（　　　　）

（５）事業計画に関する提出書類

60

（様式 8-2）

登録受付番号（　　　　）

事業計画に関する事項① 資金調達の確実性

○資金調達の確実性ついて、募集要項等を踏まえ、具体的かつ分かりやすく記載すること。

※１　資金調達の考え方及び調達手段について、下表の書式を用いて記載すること。

※２　構成員、金融機関等と特別目的会社との資金調達面における役割や相互関係について明示す

ること。

※３　金融市場の変動リスクに対する対応策を明示すること。

【資金調達計画】調達総額 (合計) ア＋イ＋ウ 千円

内訳 出資金(計) …ア 千円

外部調達(計) …イ 千円

その他(計) ※1 …ウ 千円

※1 その他の調達がある場合には、下表に準じて記載すること。

【資金の調達手段】金融機関等の名称 調達予定金額 条件

（実行予定時期・返済方法・金利等）

備考（優先ローン・劣後ローンの

別、優先順位など）

千円

千円

千円

千円

外部調達(計)…イ 千円

【出資金額・出資比率】出資総額 出資者名 金額 割合(％)

内訳 千円

千円

千円

千円

出資金(計)…ア 千円

61

※　A4判 1枚以内

（様式 8-3）

登録受付番号（　　　　）

事業計画に関する事項② 事業計画の確実性

○事業計画の確実性について、募集要項等を踏まえ、具体的かつ分かりやすく記載すること。

※１　需要予測に基づく利用料金収入等の想定について、その概要を明示し、さらに下表の書式を

用いて記載すること。

※２　展示更新の実施に考慮した事業収支計画について、収支計画表（様式 8-4）を用いて記載す

ること。

※３　不測の資金需要を踏まえた事業収支の安定化のための方策について明示すること。

※４　事業継続のためのマネジメントやセルフモニタリングの体制、方法について明示すること。

【収入記載書式】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：千円

収入項目 金額/15 年※1 根拠等

ミュージアムの

運営収入

茶体験プログラムの運営収入

講座室・会議室の運営収入

駐車場・駐輪場の運営収入

レストラン運営収入

喫茶運営収入

ミュージアムショップ運営収入

その他収入※2

合計

【支出記載書式】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：千円

支出項目供用開始準備期間

（金額/年※1）

供用開始後

（金額/15 年※1）根拠等

交流ゾーン

引渡し前

交流ゾーン

引渡し後

人件費

水

光

熱

費

電気

ガス

水道

その他

小計　

修繕更新費

保険料

62

( 8- 4様式 ）収支計画表＜事業者の損益計算書＞ H30 H31 H32 H33 H34 H35 H36 H37 H38 H39 H40 H41 H42 H43 H44 H45 H46 H47 H48 H62 （単位：円）　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　事 業 年 度 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 清算 　合 計

1.　SPC収入収入計（税抜き）

1-1. 初期投資相当部分の出来高支払い（サービス対価A)

1-2. 初期投資相当部分の支払（サービス対価B)

1-3. 運営収入

1-3- 1.　ミュージアムの利用料金料収入

1-3- 2.　ミュージアムショップの運営収入

1-3- 3.　レストランの運営収入

1-3- 4.　喫茶の運営収入

1-3- 5.　茶体験プログラム運営収入

1-3- 6.　講座の運営収入

1-3- 7.　講座室・会議室の運営収入

1-3- 8.　駐車場・駐輪場の運営収入

1-3- 9.　その他収入

1-4. C Fサービス対価 ～

1-4- 1.　サービス対価Ｃ

1-4- 2.　サービス対価Ｄ

1-4- 3.　サービス対価Ｅ

1-4- 4.　サービス対価Ｆ

2. 営業費用（税抜き）

2-1. 維持管理・運営費

2-1- 1.　観光交流機能に係る費用

2-1- 2.　憩い・くつろぎ機能に係る費用

2-1- 3.　その他維持管理及び運営業務に係る費用

2-1- 4.　維持管理及び運営業務開始までの供用開始準備期間　 　 　 　 　 の史跡ゾーン及び修景茶園の維持管理に係る費用

2-1- 5.　レストラン・喫茶及びミュージアムショップの賃借料

2-2. 割賦原価

2-3. ・・・

3. 営業損益

4. 営業外収入

5. 営業外費用

5-1. 支払金利

5-1- 1.　 ①支払金利（市中借入 ）

5-1- 2.　 ②支払金利（市中借入 ）

5-1- 3.　 ③支払金利（市中借入 ）

5-1- 4.　 ④支払金利（市中借入 ）

5-2. ・・・

6. 営業外損益

7. 当期利益（税引前）

8. 法人税

8-1.　税務調整

8-2.　課税損益

9. 当期損益（税引後）

＜事業者の資金繰り表＞　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　事 業 年 度 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 　清 算 　合 計

10.　 キャッシュ・イン

10-1. 当期利益（税引後）

10-2. 割賦原価戻入

10-3. 大規模修繕費

10-4. 出資金

10-5. 借入金

10-5- 1.　 ①借入金（市中借入 ）

10-5- 2.　 ②借入金（市中借入 ）

10-5- 3.　 ③借入金（市中借入 ）

10-5- 4.　 ④借入金（市中借入 ）

10-6. 前払い金及び出来高支払い

10-7. ・・・

11.　 キャッシュ・アウト

11-1. 当期損失（税引後）

11-2. 施設整備費

11-2- 1.　設計費

11-2- 2.　工事監理費

11-2- 3.　建設費

11-2- 4.　展示制作及び設置費

11-2- 5.　・・・

11-3. 借入金元本償還

11-3- 1.　 ①返済元本（市中借入 ）

11-3- 2.　 ②返済元本（市中借入 ）

11-3- 3.　 ③返済元本（市中借入 ）

11-3- 4.　 ④返済元本（市中借入 ）

11-4.　更新投資（計画修繕）

12. 当期フリーキャッシュフロー

13-4. 配 当

13. 内部留保金（当期繰越損益）

＜残高と評価指標＞　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　事 業 年 度 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

14-1. ＥＩＲＲ

14-2. 年度毎ＤＳＣＲ

14-3. ＤＳＣＲ（平均）

※1　 サービス対価の入金のズレは考慮せず、当該年度に支払われるものとして計上してください※2　消費税抜きの金額で計上してください※3　必要に応じて、適宜、欄を追加し内訳を示してください。

評価指標

Ⅰ　　損　　益　　計　　算　　表

Ⅱ　　キ　ャ

　ッ

　シ　ュ

　フ　ロ　ー

　表

賃借料

SPC 運営費

その他支出※2

合計

※1 様式 8-4 収支計画表と整合をとること。

※2「その他支出」は必要に応じ欄を追加して記載すること。

※3 修繕更新費及びその償却に係る費用、SPC 運営に係る費用を除く全ての費用をモニタリング違約金の算

定対象とする。

※　A4判 2枚以内（様式 8-4）

登録受付番号（　　　　）

収支計画表

　 本項に示す様式は見本である。別添の Excelファイルに記入し、提出すること。

63

8-5（様式 ）提案価格内訳書（１）

施設整備費相当内訳 （単位：円）

前払い金 出来高払い 前払い金 出来高払い 前払い金 出来高払い

－

内、交付金対象

－

内、交付金対象

－

内、交付金対象

－

内、交付金対象

⑤備品費 －

⑥工事監理業務に要する費用 －

⑥都市計画法、都市公園法、建築基準法等の事業実施上必要な関係法の許可手続及びその関連業務に要する費用 －

⑦完成検査に要する費用 －

⑧事業者の開業に要する費用 －

⑨建中金利 －

⑩事業者の資金調達に要する費用 －

⑪その他施設整備に関して初期投資と認められる費用 －

－

－

－

－ － － － － － －

*1　 　 項目ごとに該当する支払い区分欄に税抜金額を記入してください。*2　 　 8- 4　 A)様式 収支計画表において初期投資相当部分の出来高支払（サービス対価 として算定した数値と整合をとり、また年度毎の数値を入力して下さい。*3　 　可能な範囲で具体的に記入してください。*4　 　 27 　各項目のうち、社会資本整備総合交付金の対象となる項目については「平成 年度 都市再生整備計画事業ハンドブック」（国土交通省都市局監修）及び「社会資本整備総合交付金交付申請等要領」を参照の上、適宜、欄を追加し対象となる額を示してください。

　 8- 6注） 様式 と整合を取ってください。　注） 必要に応じて、適宜、欄を追加し内訳を示してください。　 A4注） 判横長で印刷してください。なお、枚数制限は特にありません。　注） 計算式及び関数式がわかる形で電子媒体に保存の上、提出してください。

　 　 　 　 　前払い金（サービス対価Ａ、交付金対象） 計

　 　出来高支払い分（サービス対価Ａ、交付金対象） 計

　 　 　 　割賦元本（サービス対価Ｂ、交付金対象外） 計

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　割賦金利（サービス対価Ｂ） 計

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　施設整備費相当 合計

*4施設整備費相当

①事前調査等に要する費用

②設計業務（基本設計・実施設計）及びその関連業務に要する費用

③建設業務及びその関連業務に要する費用（展示制作及び設置費、備品費を除く）

④展示制作及び設置費

　項 目*1金額

　 *3積算根拠*2前払い金及び出来高払い分（サービス対価Ａ） 割賦元本（サービス対価Ｂ）

割賦金利（サービス対価Ｂ）

合計30平成 年度 31平成 年度 32平成 年度

（様式 8-5）

登録受付番号（　　　　）

提案価格の内訳書（１）

本項に示す様式は見本である。別添の Excelファイルに記入し、提出すること。

64

（様式 8-6）

登録受付番号（　　　　）

提案価格の内訳書（２）

本項に示す様式は見本である。別添の Excelファイルに記入し、提出すること。

65

8- 6（様式 ）( )提案価格内訳書 ２

維持管理・運営費相当年度額内訳

項目 項目内訳 金額

人件費

水光熱費

修繕更新費

SPCその他（ 運営費、外注費等）

　小 計

人件費

水光熱費

修繕更新費

SPCその他（ 運営費、外注費等）

　小 計

人件費

水光熱費

修繕更新費

SPCその他（ 運営費、外注費等）

　小 計

人件費

水光熱費

修繕更新費

SPCその他（ 運営費、外注費等）

提案価格内訳書（事業期間全体）

項目 備考

基準金利 %

スプレッド %

*1　 　 事業期間中の合計額を税抜きで記入して下さい。*2　 　 8- 4本様式中の施設費相当内訳、様式 収支計画表と整合を取って下さい。

　注） その他の提出書類との整合をとってください。　 A4注） 判縦長で印刷してください。なお、枚数制限は特にありません。　注） 計算式及び関数式がわかる形で電子媒体に保存の上、提出してください。　注） 必要に応じて、適宜、欄を追加し内訳を示してください。

観光交流機能に係る費用( )サービス対価Ｃ

憩い・くつろぎ機能に係る費用

( )サービス対価Ｄ

維持管理及び運営業務に係る費用（サービス対価Ｆを除く）

( )サービス対価Ｅ

備考

（単位：円）

（単位：円）

本契約締結日から本引渡日までの史跡ゾーン内修景茶園及び交流ゾーン内

シダレザクラの維持管理に係る費用( )サービス対価Ｆ

計

　合 計

(維持管理及び運営業務に係る費用（サービス対価Ｆを除く） サー)ビス対価Ｅ

割賦元本（サービス対価Ｂ）

( )観光交流機能に係る費用 サービス対価Ｃ

*1金額

前払い金及び出来高支払い分（サービス対価Ａ）

項目内訳

*2施設整備費相当

　施設整備費相当 計

割賦利息（サービス対価Ｂ）

　 　 　 　 　提 案 価 格 合 計

本契約締結日から本引渡日までの史跡ゾーン内修景茶園及び交流( )ゾーン内シダレザクラの維持管理に係る費用 サービス対価Ｆ

　維持管理・運営費相当 計

( )憩い・くつろぎ機能にかかる費用 サービス対価Ｄ

維持管理・運営費相当

（様式 8-7）

登録受付番号（　　　　）

事業計画に関する事項③ リスク管理

○リスク管理について、募集要項等を踏まえ、具体的かつ分かりやすく記載すること。

※１　本事業の特性を踏まえたリスク管理の方針、対応策を下表の書式を用いて記載すること。

※２　リスク管理の分担者、分担方法、分担者のリスク管理能力について明示すること。

※３　利用料金収入が想定を下回った場合の対応策について明示すること。

※４　事業期間中の増加費用にかかるリスクへの対応策を明示すること。

※５　リスク顕在化時の対応方法について明示すること。

※６　付保する保険の提案がある場合は、下表の書式を用いて記載すること。

　　【想定されるリスク及び対応策】

種　類 負担者 説　明

リスクの種類を

記載構成

企業名協力

企業名対応策

どのような場合、どのような契約・条

件等により分担が明確化され、どのよ

うな対応を行うか。

※想定されるものをできるだけ細分化すること。

　【付保する保険】

保険名称 契約者 被保険者 保険対象 てん補限度額保険期間

保険料

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※　A4判 2枚以内

67

（様式 9-1）

登録受付番号（　　　　）

図面集

様式 記載内容

様式

9-2

透視図

（A3版 5枚以内）

・ 施設計画、展示計画等における具体的な提案内容がわかるよ

うに表現すること。

・手書き、CG 等の表現は自由とする。

・ 透視図を作成する対象箇所を明示すること。（アングル及び

カット数は自由とする。）

・ 本施設を俯瞰した外観透視図や室内透視図等を明示するこ

と。

様式

9-3

配置図

（A3版 1枚以内）

（縮尺：1/1,500）

・ 屋外空間の利用、あるいは具体的な施設内容等がわかるよう

に表現すること。

・ 交流ゾーンと史跡ゾーンの関係性がわかるように表現する

こと。

・ 作成する図面の縮尺については、様式集に記載のものを必

ず含むこと。ただし、提案内容を的確に示すために様式集

の縮尺が不適当な場合はこの限りではない。

・適宜写真などを用いて補足してもかまわない。

様式

9-4

平面図・屋根伏図

（各階および屋根伏図

ごとに A3版 1枚以

内）

（縮尺：1/300）

・ 施設計画、展示計画及びユニバーサルデザインについて、

特に提案したい内容がわかるように表現すること。

・ 施設・設備に関する内容を記載する場合は、仕様や仕上げ等

を記載すること。

・ 作成する図面の縮尺については、様式集に記載のものを必

ず含むこと。なお、様式集の縮尺によらない詳細図等を併記

する場合は、キープランを示すこと。

・適宜写真などを用いて補足してもかまわない。

様式

9-5

立面図・断面図

（A3版 3枚以内）

（縮尺：1/300）

・ 施設計画、展示計画及びユニバーサルデザインについて、

特に提案したい内容がわかるように表現すること。

・ 施設・設備に関する内容を記載する場合は、仕様や仕上げ等

を記載すること。

・ 作成する図面の縮尺については、様式集に記載のものを必

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ず含むこと。なお、様式集の縮尺によらない詳細図等を併記

する場合は、キープランを示すこと。

・ 立面図については 4 面表現すること。

・適宜写真などを用いて補足してもかまわない。

様式

9-6仕上表 ・外部及び主要諸室に関する仕上表を作成すること。

※ 図面集は、表紙も含めて原則全て A3判横長左横綴じ別冊ファイルとして作成すること。

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