wat werkt - Trimbos-instituut€¦ · motiverende gespreksvoering) + + + op middelengebruik...

behandeling

stoornis in het gebruik van

cannabis

wat werkt ?

Peter Blanken

Parnassia Addiction Research Centre (PARC)

Brijder Verslavingszorg

Trimbos instituut & Verslavingskunde Nederland

Driebergen – 30 oktober 2018

overzicht

zorgvraag cannabis

belangrijkste conclusies en aanbevelingen 'MDR Drugs' psychologisch

medicamenteus

herstelondersteunend

agonistische farmacotherapie voor cannabis

conclusie

cannabis

heroïne

alcohol

cocaïne

trends in zorgvraag: 1995 - 2015

Nationale Drug Monitor 2006 & 2016

heroïne

alcohol

cocaïne

Nationale Drug Monitor 2006 & 2016

trends in zorgvraag: 1995 - 2015

cannabis

MDR

werkwijze en opbouw

MDR Drugs: Werkwijze en opbouw

"In deze MDR is herstel als uitgangspunt genomen"

bredere, integrale toepassing van het bio-psycho-sociale model

symptomatisch of klinisch herstel

functioneel herstel ≡ herstel van activiteiten en participatie

persoonlijk herstel

niet uitsluitend abstinentie-gericht

verminderen van gebruik

beperken van schade (harm reduction)

bevorderen van herstel

herstel

breed en veelomvattend (persoonlijk) proces

lang niet altijd lineair

patiënt: verantwoordelijk en regie

bescheiden rol van professionele (verslavings) zorg

MDR Drugs: Werkwijze en opbouw

uitgangsvraag

aanbeveling(en)

onderbouwing

wetenschappelijke kennis

professionele kennis

ervaringskennis

overige overwegingen

intoxicatie (overdosering) en detoxificatie (ontgifting)

interventies gericht op 'stoppen' en/of 'minderen'

van het middelengebruik: psychologisch

farmacologisch

overig

herstelondersteunend

speciale groepen, zoals: jongeren, (zwangere) vrouwen, MSM

psychiatrische comorbiditeit

comorbide middelenstoornis(sen)

MDR

conclusies en aanbevelingen

psychologische behandeling

BACKGROUND: Cannabis use disorder is the most commonly reported

illegal substance use disorder in the general population. OBJECTIVES:

To evaluate the efficacy of psychosocial interventions for cannabis use

disorder (compared with inactive control and/or alternative treatment)

delivered to adults in an out-patient or community setting. MAIN

RESULTS: We included 23 randomised controlled trials involving 4045

participants. ( ). Results showed moderate-quality evidence that

approximately seven out of 10 intervention participants completed

treatment as intended ..., and that those receiving psychosocial

intervention used cannabis on fewer days compared with those given

inactive control.

AUTHORS' CONCLUSIONS:

The rate of abstinence was low and unstable

although comparable with treatments for

other substance use. Psychosocial inter-

vention was shown, in comparison with

minimal treatment controls, to reduce

frequency of use and severity of depen-

dence in a fairly durable manner, at least in

the short term. Among the included

intervention types, an intensive intervention

provided over more than four sessions

based on the combination of MET and CBT

with abstinence-based incentives was most

consistently supported for treatment of

cannabis use disorder.

Latest Cochrane Review 2016

Gates et al. 2016 Cochrane

MDR Drugs: Specifieke aanbevelingen

cannabis cocaïne amfeta-

mine

ecstasy GHB benzo-

diazepine

cognitieve gedragstherapie (+

motiverende gespreksvoering) + + +

op middelengebruik gerichte

contingentie management

community reinforcement

approach

farmacotherapie

overige interventies (gericht

op klinisch herstel)

herstelondersteunende

interventies

Magill & Ray (2009) Cognitive-behavioral treatment with adult alcohol and illicit drug

users: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal Studies Alcohol Drugs.



mine

ecstasy GHB benzo-

diazepine




contingentie management + + +


approach +

farmacotherapie




interventies

MDR


medicamenteuze behandeling

BACKGROUND: There are currently no pharmacotherapies approved

for treatment of cannabis use disorders. OBJECTIVES: To assess the

effectiveness and safety of pharmacotherapies as compared with each

other, placebo or supportive care for reducing symptoms of cannabis

withdrawal and promoting cessation or reduction of cannabis use. ( ).

MAIN RESULTS: We included 14 randomised controlled trials

involving 958 participants. Diversity in the medications and the

outcomes reported limited the extent that analysis was possible.

Insufficient data were available to assess the utility of most of the

medications to promote cannabis abstinence at the end of treatment.

AUTHORS' CONCLUSIONS:

There is incomplete evidence for all of the

pharmacotherapies investigated ( ).

The quantitative analyses ..., indicate that

SSRI, mixed action and atypical anti-

depressants, as well as anxiolytics and nor-

epinephrine reuptake inhibitors are probably

of little value in the treatment of cannabis

dependence.

Preparations containing THC are of potential

value but, given the limited evidence,

application of THC preparations should be

considered still experimental.

... the anticonvulsant gabapentin and the

glutamatergic modulator N-acetylcysteine ...

are worth further investigation.

Latest Cochrane Review 2014

Marshall et al. 2014 Cochrane

THC: dronabinol; nabiximols

selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) anti-

depressants: fluoxetine; escitalopram

mixed action antidepressants: nefazodon; mirtazapine;

venlafaxine

atypical antidepressant: bupropion

anticonvulsants and mood stabilisers: gabapentin; val-

proaat; lithium

anxiolytic: buspirone

norepinephrine reuptake inhibitor: atomoxetine

glutamatergic modulator: N-acetylcysteïne

OR = 1.00

95%-CI: 0.63–1.59

p = 0.98

OR = 2.4

95%-CI: 1.1–5.2

p = 0.029

Gray et al. 2017 Drug Alcohol Dependence Gray et al. 2012 American Journal Psychiatry

adolescenten: 15 – 21 jaar

n-acetylcysteïne 1.200 mg/2xdaags n = 58

placebo n = 58

8 weken

medical management + 2 x per week contingentie

management: retentie + cannabis

60% voltooide behandeling

volwassenen: 18 – 50 jaar

n-acetylcysteïne 1.200 mg/2xdaags n = 153

placebo n = 149

12 weken

medical management + 2 x per week contingentie

management: retentie + cannabis

70% voltooide behandeling



mine

ecstasy GHB benzo-

diazepine






approach +

farmacotherapie




interventies

Er is geen evidentie voor een farmacologische behandeling van

een stoornis in het gebruik van cannabis bij volwassenen en er kan daarom

geen farmacologische behandeling aanbevolen worden.

Wanneer besloten wordt om farmacotherapie aan te bieden voor de behandeling van een stoornis in

het gebruik van cannabis, dient de arts de patiënt duidelijk te informeren dat het om een 'off-label'

voorgeschreven medicijn gaat en dient de patiënt 'informed consent' (toestemming) voor te geven.

Het verdient aanbeveling dit zorgvuldig te legitimeren en documenteren en de voortgang van de

behandeling, waaronder bijwerkingen, regelmatig te monitoren.

MDR


overige & herstelondersteunende

interventies



mine

ecstasy GHB benzo-

diazepine






approach +

farmacotherapie


op klinisch herstel) niet middelspecifiek onderzocht


interventies

MDR Drugs

https://www.ggzstandaarden.nl/richtlijnen/stoornissen-in-het-gebruik-

van-cannabis-cocaine-amfetamine-ecstasy-ghb-en-benzodiazepines


met THC-agonisten

geen (bewezen) effectieve pharmacotherapie in termen van

abstinentie, terugvalpreventie (bijvoorbeeld: cannabis, cocaïne)

onvoldoende behandelrespons (bijvoorbeeld: NRT voor roken)

ongecontroleerd en (potentieel) schadelijk

versus

gecontroleerd, onder medische begeleiding en (relatief) 'veilig'

stabiliserend: biologie, 'verslavingsgedrag', dagstructuur

motiverend: regie naar patiënt; herstel-gericht

...

balanceren potentieel positieve effecten versus schadelijke effecten

...

Grabowski et al. 2004 Addictive Behaviors; Shearer 2008 Drug Alcohol Review

Herin et al. 2010 Annals NY Academy Sciences; Castells et al. 2016 Cochrane Systematic Reviews

farmacotherapie met agonisten – rationale

drug

criteria opioids nicotine benzo's cannabis stimulants alcohol

pharmacology

agonist properties x

pharmacological stability x x x

dosis-response

non-toxic ? x x

neuropsychology

psychiatric sequelae x x

cognitive sequelae x ? x

reduce craving ? x x

low salience ? x x

Darke & Farrell 2015 Addiction

agonist pharmacotherapy for substance use

disorder

# criteria 8 8 5 5 3 1

agonistische medicatie voor cannabis

dronabinol

synthetisch ∆9-THC

oraal

nabilone

synthetisch cannabinoïd

oraal

nabiximols

cannabis extract: 27 mg/ml THC : 25 mg/ml CBD

spray

medicinale cannabis - bedrocan

dronabinol


oraal

0

10

20

30

40

50

≥ 3 weken abstinent

laatste 2 wekenabstinent

pro

po

rtie

resp

on

ders

dronabinol + lofexedine placebo

p = 0.68 p = 0.89

Levin et al. 2016 Drug Alcohol Dependence Levin et al. 2011 Drug Alcohol Dependence

0

10

20

30

40

50

laatste 2 wekenabstinent

pro

po

rtie

resp

on

ders

dronabinol placebo

p = 0.69

agonistische medicatie voor cannabis

dronabinol


oraal

nabilone

synthetisch cannabinoïd

oraal

nabiximols


spray

medicinale cannabis - bedrocan

nabiximols


spray

Trigo et al. 2016 Drug Alcohol Dependence

Trigo et al. 2018 PLOS | ONE

cannabis gebruik: gram / week

tijd: p < 0.01

medicatie: p = 0.18

medicatie tijd: p = 0.66

tijd: p < 0.01

medicatie: p = 0.30

medicatie tijd: p = 0.22

cannabis gebruik: dagen/week

cannabis gebruik: gram/week

onderzoek voltooid: n = 9

onderzoek gestart: n = 16

baseline interview: n = 32

gescreend: n = 54

max. 108 mg THC / 100 mg CBD

max. 113 mg THC / 105 mg CBD

feitelijk: 34,5 mg THC / 31,9 mg CBD

volwassenen: 18 – 65 jaar

nabiximols: max. 42 sprays ( 113 mg THC/105 mg CBD) n = 20

placebo n = 20

12 weken

wekelijks CGT+MGV

45/68% voltooide behandeling

max. 86,4 mg THC / 80 mg CBD

142 treatment seeking cannabis dependent adults

conclusies

conclusies

psychologische behandeling werkt

en kan altijd nog beter werken

MDR: CGT + MGV

CM gericht op middelengebruik


geen aanwijzingen effectiviteit

onderzoek THC-agonisten

balans: effectiviteit - schadelijkeid

én ook: gevolgen niet interveniëren

met dank aan:

- alle project partners

- alle leden van de werkgroep

- alle professionals en ervaringsdeskundigen in de klankbord-

groepbijeenkomsten

- alle beroepsverenigingen en veldpartijen die commentaar hebben

geleverd op de MDR

- Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz (NKO) (wordt: Akwa)

Trimbos instituut & Verslavingskunde Nederland

Driebergen – 30 oktober 2018

wat werkt - Trimbos-instituut€¦ · motiverende gespreksvoering) + + + op middelengebruik...

Documents

Transcript of wat werkt - Trimbos-instituut€¦ · motiverende gespreksvoering) + + + op middelengebruik...