Wat is de beste keuze voor het klinisch gebruik van Virus ... prionen SD-plasma reductie van...
Transcript of Wat is de beste keuze voor het klinisch gebruik van Virus ... prionen SD-plasma reductie van...
Wat is de beste keuze voor het klinisch gebruik van Virus Veilig
Plasma ?
Dr. Martin Schipperus, internist-hematoloogDirecteur Landelijk Hemovigilantie Bureau TRIP
Inhoud presentatie
• Indicaties toediening plasma• Veiligheid van plasma (TRIP gegevens)• Verschillende soorten plasma producten• Klinische studies en hemovigilantie
gegevens van de verschillende plasma producten
• Samenvatting en conclusies
Indicaties (CBO 2010/11)
• Bloedingen (of te verwachten groot bloedverlies) in samenhang met gecombineerde stollingsfactordeficiënties (PT en/of aPTT >1,5 x normaalwaarde en/of fibrinogeen ≤0,8 g/L) door: verlies/verdunning met kristalloïden en/of colloïden tijdens massale transfusies;
• Ernstige leverinsufficiëntie.• Bloedingen bij geïsoleerde deficiëntie van factor V.• Trombotische trombocytopenische purpura (TTP).• Bloedingen bij acute diffuse intravasale stolling.• Teniet doen van het effect van fibrinolytica (recombinant weefsel
plasminogeenactivator, streptokinase en urokinase)• Bij bereiding van samengesteld bloed voor een wisseltransfusie
bij pasgeborenen• Teniet doen van het effect van L-asparaginasetherapie op de
stolling.
TRIP meldingen virale besmetting 2002- 2009
Infectie PT-virale infectie
Waarschijnlijk of zeker
Mogelijk Geen overdracht
Hepatitis B 13 3 1 9
Hepatitis C 9 0 3 0
Parvo-B19 2 1 1 0
CMV 12 2 5 0
EBV 5 0 1 0
HAV 1 0 0 0
HIV 1 0 1 2
Conclusie: 3 gevallen van hepatitis B in 7 jaar (1x EC en 2 x TC).
Plasma gerelateerde bacteriologische contaminatiemeldingen 2009
Kweek product Kweek patiënt Symptomen Soort product
Staph. Epidermidis
Negatief Exantheem Q-plasma
Participatie
0%
20%
40%
60%
80%
100%20
02nu
lmet
ing
2003
2004
2005
2006
2007
(rapp
ort)
2007
incl
.la
te 2008
ziek
enhu
izen nonparticipatie
geen TR
gemeld
online gemeld
Acute reacties (<24 hr)reactie ernst* frequentie per transfusie (TRIP)
niet-anafylactische allergische I 1:30-100 (3.300)
volume overbelasting (TACO) I-IV 1:100-1.000 (25.000)niet-hemolytische febriele I 1:1.000 (1.600)
anafylactische II-IV 1:1.000-50.000 (14.000)TRALI III-IV 1:10.000-100.000 (25.000)acute hemolytische II-IV 1:100.000 (100.000)bacteriëmie/sepsis II-IV <1:100.000 (33.000)
morbiditeit levensgevaar* I = gering geen
II = matig tot ernstig ±III = ernstig direct IV = overlijden
Effect van de “male only” maatregel
0
2
4
6
8
10
12
14
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
TRAL
I rep
orts
per
yea
r
RBCPlasmaPltsPlasma and other bcRBC and plts
Jo Wiersum et al., Transfusion 2010, in press
Effect van de “male only”maatregel
0
5
10
15
20
25
30
35
Before After
No.
of T
RA
LI
plasma (and other bc)
no plasma
Jo Wiersum et al, Transfusion 2010 in press
De verschillende plasma producten
• Single-donor plasma:• Quarantaine FFP• Methyleenblauw + licht• Amotosalen + UVA licht• Riboflavine (vitB2) + UVB licht
• Pooled plasma:• SD plasma
plasma verbruik in Europa
Land Q-FFP SDP MBP Amotosalen Riboflavin Totaal
Duitsland 1.066.000 65.000 0 0 0 1.131.000
Frankrijk 1.400 142.000 205.000 23.000 0 371.4000
Nederland 90.000 0 0 0 0 90.000
VK 307.000 53.000 0 0 0 360.000
België 0 0 66.000 0 0 66.000
Denemarken 62.000 0 0 0 0 62.000
Noorwegen 0 48.000 0 0 0 48.000
Finland 0 46.000 0 0 0 46.000
Totaal 1.526.100 354.000 271.000 23.000 0 2.174.400
Quarantaine FFP (Q-FFP)
• Plasma wordt in quarantaine opgeslagen tot de donor na een interval van minimaal 6 maanden opnieuw negatief wordt bevonden voor HBV, HCV, HTLV I/II en HIV.
• Q-FFP afkomstig van mannelijke donors is het standaard product.
• Donor gerelateerde variatie in stollings-factoren.
Q-FFP: pathogenen
• Virus reductie: donor selectie; geen actieve reductie
• Reductie van bacteriën: geen
• Reductie van protozoa: geen
Q-FFP: Transfusie reacties 2009
Reactie Aantal Aantal per 1000 bp
Niet-hemolytische transfusiereactie
2 0,022
Milde niet-hemolytische koorts reactie
1 0,011
TRALI 1 0,011
Anafylactische reactie 22 0,243
Andere allergische reactie 44 0,487
Volume overbelasting 4 0,044
Overige reactie 3 0,033
Methyleenblauw Plasma
• Reductie virussen: lipide-envelopvirussen (met name extracellulair). Weinig effectief tegen non-envelop virussen.
• Reductie bacteriën: geen• Reductie protozoa: tot > 5,8 log• Reductie prionen: geen• Variabel verlies van stollingsfactoren.
Slechtere respons bij TTP.
MBP: Transfusie reactiesAFSSAPS 2009
Reactie Aantal per 1000 bp
Niet-hemolytische transfusiereactie
Milde niet-hemolytische koorts reactie
0,04
TRALI 0,005
Andere allergische reactieen Anafylactisch
0,56
MBP: klinische studies
• Alleen CE-certificaat
• In Frankrijk en Noorwegen lopen registratie studies
Amotosalen (S-59) plasma
• Reductie van virussen: goede inactivatie lipide-envelopvirussen, matig tegen Parvo-B19 en niet tegen HAV
• Reductie bacteriën: enigszins • Reductie protozoa: Leishmania,
Trypanozoma • Reductie prionen: geen• Geen effect op stollingsfactoren. Even
effectief als Q-FFP bij TTP
Amotosalen (S-59) plasma: Transfusie reacties AFSSAPS 2009
Reactie MB per 1000 bp S-59 plasma per 1000 bp
Niet-hemolytische transfusiereactie
0,04 0,17
TRALI 0,005 0
Anafylactische en Andere allergische reactie
0,56 0,30
Amotosalen (S-59) plasma: Transfusie reacties
• 0,11 % Acute Transfusie Reacties (7483 producten). Transfusion 2010, jun; 50 (6), 1210
• Geen vergelijkende studies voor transfusie reacties. Aantal (S)AE’s vergelijkbaar in klinische studies.
Riboflavineplasma
• Reductie van virussen: goed voor lipide-envelopvirussen, intracellulair HIV-1. Eventueel ook HAV, pseudorabies virus en Chikunguny virus
• Reductie van bacteriën: enigszins• Reductie van protozoa: Leishmania,
Trypanosoma.• Reductie van prionen: geen• Verlies van 15 – 30% stollingsfactoren
SD-plasma
• Reductie van virussen: zeer goed voor lipide-envelopvirussen. Door poolen neutralisatie van HAV en HPV B19, HEV, Coxsackievirus B6, HSV-1 en poliovirus.
• Reductie van bacteriën: goed door filtratie• Reductie van protozoa: goed door filtratie
• Reductie van prionen: 2,5 Log tot > 3 log (Octaplas LG).
SD-plasma
• Alleen alfa-2-antiplasmine en Proteïne-S vermindering. Geen inter-individuele variatie stollingsfactoren.
• ADAMSTS13 is normaal aanwezig.• Mogelijk verhoogde kans op veneuze
trombose ?
MB en SD-plasma: Transfusie reacties AFSSAPS 2009
Reactie MB per 1000 SD per 1000 bp
Niet-hemolytische transfusiereactie
0,04 0,02
TRALI 0,005 0,007
Anafylactische en Andere allergische reactie
0,56 0,34
Voor en Nadelen plasma productenVoordelen Nadelen
Q-FFP veilig voor bekende virussen door te testen werkt goed, is de standaard+/- 2 jaar houdbaar <-20oC
Donor afhankelijke variatie van stollingsfactoren niet veilig voor onbekende pathogenenminimaal 6 mnd. quarantaine periodeheel kleine kans op infectieuze dosis prionen
SD-plasma reductie van pathogenen met een lipide envelopverdunning en neutralisatie van overige pathogenenminder bijwerkingen dan FFPbekende concentraties van stollingsfactoren6 jaar houdbaar <-20oCplasma van mannen en vrouwen
geen reductie van eiwit envelop virussenkans op heel lage dosis prionen niet uitgeslotengeregistreerd als geneesmiddel+/- 4 mnd tot vrijgifte per batchhoge bewerkingskosten niet geschikt voor levertransplantatiepatiënten
MB-plasma inactivatie van virussensnel bruikbaar
meer bijwerkingen afbraak stollingsfactoren
Amotosalen plasma inactivatie van virussensnel bruikbaar
afbraak factoren
Conclusies
• SD-plasma enig redelijk alternatief voor Q-FFP
• Verschillen in transfusie reacties tussen Q-FFP en SD-plasma zijn nooit prospectief onderzocht.
De toekomst:
• Prospective Observational multi-center study to quantify Non-Hemolytic Febrile and Allergic transfusion reactions in patients after the administration of solvent detergent-treated pooled plasma (SDP) or Quarantine Fresh Frozen Plasma (Q-FFP)
• The Plasma Transfusion Reactions (PTR) study