Warum ein Stoma? - ilco.ch · Verschiedene Stomatas § Definitives Stoma § Temporäres Stoma §...
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Warum ein Stoma?
Prof. J. Metzger, Chefarzt Viszeralchirurgie LUKS
6.Oktober 2018
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Was ist ein Stoma
.......das wichtigste zuerst
(Anus präter
KünstlicherDarmausgang)
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Inhalt: Warum ein Stoma
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Verschiedene Stomatas
§ Definitives Stoma§ Temporäres Stoma§ Schutzstoma (schwierige Operation)
§ Notfallmässig angelegt§ Geplant angelegt ( Wahleingriffe)
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Lokalisation des Stomas (Typen)
§ Ileostomie (= Dünndarm)– Endständig– doppelläufig
§ Colostomie (= Dickdarm)– Endständig– Doppelläufig– Lokalisation:
• Coecostomie• Transversostomie• Descendo/Sigmoidostomie
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Endständig - Doppelläufig
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Lokalisation des Stomas
Ileostomie/Coecostomie
LinksseitigeTransversostomie
RechtsseitigeTransversostomie
Sigmoidostomie
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Ileostomie
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Transversostomie
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Descendo- Sigmoidostomie
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Gründe für ein Stoma (definitiv)
§ Darmverschluss§ Tumoren (bösartig)§ Entzündung/Entartung
– Morbus Crohn– FAP/ Colitis ulcerosa
§ Inkontinenz – Schlechte Lebensqualität
§ Strahlenschäden§ Verletzung
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Gründe für ein Stoma (temporär)
§ Darmverschluss (aufgequollen)§ Entzündung
– Divertikulitis– Bauchfellentzündung
§ Notfall: zu gefährlich§ Schlechter Allgemeinzustand
– Alter, Medikamente (Steroide)§ Darm nicht vorbereitet
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Gründe für ein Schutz-Stoma
§ Technisch schwierige Anastomose– Tief am Enddarm
§ Heikle Lokalisation der Anastomose§ Risikofaktoren
– Alter– Medikamente
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Schutzileostomie
§ Low anteriore Rektumresektion§ J-Pouch§ Coloanale Anastomose
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Divertikulitis
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Dickdarm-Spiegelung
Dickdarm-Divertikel: Anatomie
16
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Divertikelblutung
Divertikulitis(Entzündung)
Divertikel
n Abszessn PerforationakuterSchub
Verlauf Komplikation
chronischn Fistelnn Stenosen
chronischrezidivierend
Ursache
S2k-Leitlinie. ZGastroenterol 2014; 52:663–710
Dickdarm-Divertikel: Verlauf
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Sigmadivertikulitis - kompliziert
§ Durchbruch (Perforation)§ Blutung§ Striktur (Engnis)§ Fistel (Verbindung zu
anderen Organen, Blase, Scheide)
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Behandlung
§ Konservativ (Antibiotika)§ Drainage (CT)§ Operation
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Wann operieren?
§ Notfall:– Durchbruch– Blutung
§ Geplant:– Engnis (Striktur)– Fistel– Verdacht auf Krebs
– Immer wiederkehrende Beschwerden (!)
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Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
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Krankheitsbefall: morbus crohn
Magen/12-FingerDarm0.8%1.TeilDünndarm4%
LetzterTeilDünndarm32%RechterTeilDickdarm34%
LinkerTeilDickdarm12%
Enddarm20%
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Krankheitsbefall: Colitis ulcerosa
AufdenDickdarmbeschränkt
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Chirurgie
Colitis ulcerosa Heilung
Morbus crohn Behandlung der Komplikationen
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Gründe für die Chirurgie
Toxisches MegakolonSchwere Entzündung
DurchbruchBlutung
Schlecht behandelbareEntzündungEntartung
Krebs
FistelnAbszessStrikturenMedikamentösschlechtbehandelbarKrebs
Colitis ulcerosa Morbus Crohn
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Notfalloperation
Entfernung des DickdarmesMit endständigem Ileostoma (=künstl. Ausgang)
► 2. OP: Entfernen Mastdarm und Ersatz mit Dünndarm
► 3. OP: Verschluss künstl. Ausgang
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Pro Chirurgie – Colitis ulcerosa
§ Heilung§ Vermindern Risiko Karzinom im Dickdarm§ Gute Resultate für Entfernung
Dickdarm/End-darm und Ersatz mit Pouch (=Tasche)
§ Komplikationen?
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Entfernen Dick- und Mastdarm; Ersatz
• Einzeitig: 1 Operation• Zweizeitig: 2 Operationen
• Entfernung+Ersatz• Rückverlagerungkünstl.Ausgang
• Dreizeitig: 3 Operationen• Entfernung• Ersatz+künstl.Ausgang• Rückverlagerungkünstl.Ausgang
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Proktokolektomie (= Entfernung gesamter Dick-und Mastdarm)
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Ersatz
§ J-Pouch§ „Tasche“ aus Dünndarm§ Ersetzt fehlenden Mastdarm
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Pouch (=Tasche)
Mastdarmersatz
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Klammernaht
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Schutzausgang
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Komplikationen
§ Nachblutungen§ Wundheilungsstörungen§ Verlust Potenz§ Blasenentleerungstörungen§ Naht undicht§ Pouchverlust (4-15%)
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Mast- und Dickdarmkrebs
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C.HessNationales Krebsprogramm fürdie Schweiz2011-2015
IstDickdarmkrebsvorsorgesinnvoll?
HäufigkeitvonDickdarmkrebs
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Bundesamt fürStatistik 2015
IstDickdarmkrebsvorsorgesinnvoll?
AltershäufigkeitdesDickdarmkrebs
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Wievorsorgen?
Koloskopie,Diagnostik
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Wievorsorgen?
Koloskopie,Therapie
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Dickdarm
Kolon: ca. 1,5- 1,8 m langZökum/Ascendens/Transversum/Descendens/Sigma
Rektum (=Mastdarm):ca 15-18 cm langSphinkterapparat (Kontinenz)
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ChirurgieEntfernung Tumor und Lymphabfluss-gebiet
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Lymphabfluss-System
www.magendarm-
zentrum.ch
Reuss
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Blut- und LymphabflussFernableger: Blutbahn (Leber, Lungen)= Fernmetastasen
Lymphknotenableger:Entfernung wichtig:• Prognose• Chemotherapie• Verhindern Lokalrezidiv
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Mastdarmkrebs§ Reservoirverlust§ Schliessmuskel
erhalten?§ Naht zwischen Rest
Mastdarm und Dickdarm
§ Amputation (def. Künstlicher Ausgang)
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Abklärungen: Ultraschall oder/und MRI
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Mastdarmkrebs§ HöhedesTumors(cm/Drittel)
§ Absetzungsrand
Schliessmuskel
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Mastdarmkrebs• Lage des Tumors (Schliessmuskel)
Sicherheitsabstand!!!
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Therapie (Vorbehandlung)• Tiefsitzender Mastdarmkrebs• kombinierte Radio/Chemotherapie• Senkung Lokalrezidivrate
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Mastdarm: Operationstechnik
• Schliessmuskelerhaltend mit Naht– /+ Schutzileostomie (= künstlicher
Darmausgang)• Amputation mit definitivem endständigem
Dickdarmstoma
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Sicherheitsabstand
Keine Kompromisse
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Wie operieren?
§ Offene Chirurgie§ Schlüssellochchirurgie§ Roboterchirurgie
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Laparoskopische Resektionen
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Roboterchirurgie (Da Vinci)
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Typische Komplikationen
Parastomaler Abszess Allergie/Pyoderma? Retraktion
Polypen Blutung Prolaps Parastomale Hernie
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Stoma Rückverlagerung
§ Einfach: Ileostomie, Zoecostomie, Transversostomie
§ Schwierig: Sigmoidostomie
§ Zeitpunkt: 6 Wochen – 3 Monate§ Allgemeinzustand und Wunsch des
Patienten§ Schliessmuskelfunktion (Alter!)
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Rückverlagerung
§ Zeitpunkt:– Früh– Standard : > 6 à 12 Wochen– Nach abgeschlossener adjuvanter Cx
§ Diagnostik: Beckenboden§ Technik
– Wundverschluss§ Behandlung Komplikationen
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Zeitpunkt: spät (einige Monat)
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Diagnostik vor Rückverlagerung
§ Endoskopie/ Kolonoskopie à Anastomose§ Beckenbodenfunktion: klinisch; kritisch:
– Sphinkter / Ultraschall– Manometrie Beckenboden
§ Ernährungsstatus
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Aufwand: Ileostomie/HartmannIleostomie doppelläufig Kolostomie endständigü Einfachü Schnell(30-60‘)ü KeineLaparotomieü Anastomoseninsuffizienz selten
o Anspruchsvolle,langeOperationo Komplikationsträchtigo Laparotomienotwendigo Anastomoseninsuffizienz,gelegentlich
à HöheReanastomosierungo Evtl.Schutzileostomie notwendig
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Stoma
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Stomaberatung LUKS
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Stomaberatung
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Präoperatives Gespräch§ Eine Stomaanlage kann jeden Menschen
treffen
§ Wichtigste Botschaft:– Ein Leben mit einem Stoma hat weiterhin sehr
viel Qualität und bietet viele Möglichkeiten– Es benötigt Zeit sich mit der Anlage eines
auseinander zu setzen und sich mit der neuen Situation zu arrangieren
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Aufgaben des Stomatherapeuten… dem potentiellen Stomaträger in
einfachen Worten Folgendes zu erklären:§ Informationen über Verlust der Kontinenz§ Vorstellen des Versorgungsmaterial§ Erklären warum und dass die postop.
Versorgung grösser ist, als die spätere definitive Versorgung
§ Kurzinfo zur Pflege des Stomas§ Kurzinfo zum Alltag mit einem Stoma
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Stomamarkierung (präoperativ)
§ Je nach Stomaart und anatomischen Besonderheiten wird die Position bestimmt:
– Ileostomie: re Unterbauch– Colostomie li Unterbauch– Transversostoma re oder li Oberbauch– Urostoma re Unterbauch
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Behandlung/Prophylaxe:Komplikationen
§ Nekrose/ Ischämie à Kein Reiter § Wundinfekt à Tabaksbeutelnaht§ Genügend Trinken -> isostar§ Stuhl (Diarrhoe) à eindicken§ Anusschutz à Proshield
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Doppelläufiges Ileostoma (Dünndarm)§ Rechter Unterbauch§ Hoher Flüssigkeitsverlust
– 900-1‘200ml (postop)– 500-700ml
§ Aggressiv (Haut!)§ Gründe:
– Schutzileostomie– Nicht resezierbarer
Tumor– Fisteln
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Danke für Ihre Aufmerksamkeit