warfarin translate.docx

7/23/2019 warfarin translate.docx

http://slidepdf.com/reader/full/warfarin-translatedocx 1/20

Hubungan Antara Fungsi Ginjal dan Perdarahan Mayor pada Pasien Dewasa Tua

dengan Fibrilasi Atrial yang Mulai Mendapatkan Terapi Warfarin:

Penelitian bser!asional "erbasis Populasi

Min Jun, Matthew T James, Braden J Manns, Robert R Quinn, Pietro Ravani,

Marcello Tonelli, Vlado Perkovic, Wolfgang Winkelma!er, "hihai Ma, Brenda R

#emmelgarn, untuk Alberta Kidney Disease Network



A"#T$A%

Tujuan$ %ntuk menentukan tingkat &erdarahan ma!or berdasarkan fungsi gin'al &ada

&asien dewasa tua dengan fibrilasi atrial !ang memulai tera&i warfarin(

Desain Penelitian$ )ni adalah &enelitian kohort retros&ektif(

&okasi$ )ni adalah &enelitian berbasis komunitas, menggunakan laboratorium dan data

administratif di seluruh wila!ah &rovinsi *lberta, +anada(

Peserta$ eban!ak -.(/01 &asien berusia 22 tahun ke atas, dengan fibrilasi atrial !ang

memulai tera&i warfarin antara - Mei .001 dan 1- Maret .0-0 dengan berbagai tingkatan

gangguan fungsi gin'al &ada baseline( 3ungsi gin'al di&erkirakan menggunakan &ersamaan

Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration dan &eserta dikelom&okkan

berdasarkan nilai estimated glomerular filtration rate 4e53R6$ 7 80, 209:8, /;9;8, 109//,

-;9.8, < -; ml=menit=-,>1 m.( +ami mengeksklusi &eserta dengan &en!akit gin'al stadium

akhir 4&asien dialisis atau trans&lantasi gin'al6 &ada baseline(

'kuran Outcome 'ta(a$ Jumlah kun'ungan ke rumah sakit atau ke unit gawat darurat

akibat &erdarahan ma!or 4&erdarahan intrakranial, saluran &encernaan atas dan bawah, atau

&erdarahan ma!or lainn!a6(

Hasil$ ?ari -.(/01 &eserta, /;@ di antaran!a memiliki e53R < 20 ml=menit=-,>1 m .(

ecara keseluruhan, -(//1 4--,2@6 &asien mengalami e&isode &erdarahan ma!or selama

median follow up .,- 4'arak interkuartal$ -,091,:6 tahun( elama 10 hari &ertama tera&i

warfarin, adjusted rate dan unadjusted rate dari &erdarahan ma!or !ang &aling tinggi

adalah &ada kelom&ok e53R rendah 4dengan nilai P masingAmasing adalah <

0,00- dan

0,00-6( Adjusted rate &er -00 orang tahun adalah 21,/ 48;@ confidence interval 4)6, ./,8

hingga -2-,26 &ada &eserta dengan e53R < -; ml=menit=-,>1 m. dibandingkan dengan 2,-

48;@ ) -,8 hingga -8,/6 &ada kelom&ok dengan e53R 80 ml=menit=-,>1 m . 4rasio

adjusted incidence rate -0,1, 8;@ ) .,1 hingga /;,;6( #ubungan seru&a 'uga ditemukan

setelah lebih dari 10 hari se'ak dimulain!a tera&i warfarin, meski&un besarn!a &eningkatan

di antara kelom&ok e53R terbilang kecil( ?i antara kelom&ok e53R, adjusted rate dari



&erdarahan ma!or secara konsisten lebih tinggi selama 10 hari &ertama tera&i warfarin

dibandingkan &ada &eriode follow up selan'utn!a( Peningkatan 'umlah kasus &erdarahan

ma!or sebagian besar ter'adi akibat &erdarahan saluran &encernaan 41,; kali lebih besar

&ada kelom&ok e53R < -; ml=menit=-,>1 m. dibandingkan dengan kelom&ok e53R 7 80

ml=menit=-,>1 m.6( Perdarahan intrakranial tidak meningkat seiring dengan memburukn!a

fungsi gin'al(

#i(pulan$ Penurunan fungsi gin'al berhubungan dengan &eningkatan resiko &erdarahan

ma!or &ada &asien dewasa tua dengan fibrilasi atrial !ang memulai tera&i warfarinC resiko

terbesar akibat &enurunan e53R nam&ak 'elas dalam 10 hari &ertama tera&i warfarin( #asil

&enelitian kami menun'ukkan &erlun!a &ertimbangan !ang hatiAhati mengenai resiko

&erdarahan terkait &enurunan fungsi gin'al saat menilai rasio manfaatAresiko dari tera&i

warfarin &ada &asien dengan chronic kidney disease 4+?6 dan fibrilasi atrial, khususn!a

dalam 10 hari &ertama se'ak dimulain!a tera&i(

Apa yang sudah diketahui dalam topik ini

Meski&un resiko &erdarahan relatif lebih tinggi &ada &asien !ang memerlukandialisis dibandingkan &ada &o&ulasi umum, data mengenai resiko &erdarahan terkait

&emberian tera&i warfarin &ada &asien dengan +? 4dengan berbagai stadium6 masih

terbatas(

Apa yang penelitian ini tambahkan

Penurunan fungsi gin'al, &ada &asien !ang tidak memerlukan dialisis, tidak

berhubungan dengan &eningkatan resiko &erdarahan ma!or &ada dewasa tua dengan

fibrilasi atrial !ang memulai tera&i warfarin(

Resiko tera&i warfarin harus dibandingkan dengan manfaat &otensial berdasarkan

adan!a komorbid dan resiko &erdarahan di antara &asien dengan &enurunan fungsi gin'al

4misal <

20 ml=menit=-,>1 m.6, dan khususn!a &ada &asien dengan &enurunan fungsi gin'al

!ang berat dalam 10 hari &ertama tera&i warfarin(



P)*DAH'&'A*

Pen!akit gin'al kronis adalah &ermasalahan kesehatan mas!arakat global dan

berhubungan dengan &eningkatan morbiditas, mortalitas dan bia!a kesehatan, di sam&ing

berhubungan dengan &eningkatan kasus &en!akit kardiovaskuler, meli&uti stroke D-,.E(

Prevalensi fibrilasi atrial meningkat tidak han!a karena bertambahn!a usia, namun 'uga

karena &enurunan fungsi gin'al dan bahkan &revalensin!a ham&ir em&at kali li&at &ada

&asien dengan estimated glomerular filtration rate 4e53R6 < 10 ml=menit=-,>1 m. dan

menca&ai -1 kali li&at lebih besar &ada &asien !ang memerlukan hemodialisis

dibandingkan &o&ulasi umum D1E( 3ibrilasi atrial berhubungan dengan &eningkatan resiko

stroke D/,;E dan warfarin biasan!a diberikan untuk mengurangi resiko tersebut &ada

&o&ulasi umum( Meski&un resiko &erdarahan relatif lebih tinggi &ada &asien !ang

membutuhkan hemodialisis dibandingkan &ada &o&ulasi umum, namun data mengenai

resiko &erdarahan terkait tera&i warfarin &ada &asien dengan berbagai stadium +? masihterbatas D2A:E(

?ata keamanan mengenai tingkat &erdarahan ma!or dari tera&i warfarin telah

dila&orkan &ada &enelitian randomisasi D8,-0E dan bebera&a &enelitian !ang menggunakan

data administratif D--,-.E !ang mengikutsertakan &asien dengan fibrilasi atrial( *kan

teta&i, angka ke'adian dari &enelitian randomisasi ini seringkali tidak menggambarkan

keadaan klinis sebenarn!a, &adahal &enelitian berbasis &o&ulasi saat ini memiliki

keterbatasan beru&a kurangn!a data baseline mengenai fungsi gin'al, &enggunaan warfarin

!ang &revalen dan bukan insiden, dan kemungkinan bias seleksi, khususn!a akibat kriteria

indikasi D--,-.E( ?i sam&ing itu, hasil &enelitian terkini &ada &o&ulasi umum menun'ukkan

bahwa resiko &erdarahan adalah lebih besar dalam 10 hari &ertama tera&i warfarin,

sehingga hubungan antara fungsi gin'al dan resiko &erdarahan mungkin &aling n!ata

terlihat selama &eriode tersebut D-1E(

+ami melakukan &enelitian berbasis &o&ulasi &ada &asien dengan fibrilasi atrial

!ang memulai tera&i warfarin untuk menentukan a&akah tingkat &erdarahan ma!or akan



berbeda sesuai dengan tingkat fungsi gin'al dan durasi tera&i 410 hari &ertama dan setelah

10 hari &ertama6(

M)TD)

+dentifikasi %ohort Penelitian

Penggunaan arfarin dan !iwayat "ibrilasi Atrial

+ami melakukan &enelitian kohort retros&ektif menggunakan laboratorium dan

data administratif dari *lberta, +anada D-/E( Penduduk *lberta berhak menda&atkan

obat !ang disubsidi mulai usia 2; tahunC oleh karena itu, untuk menda&atkan &eriode

&enilaian baseline satu tahun, &o&ulasi &enelitian men!ertakan &enduduk *lberta !ang

berusia 22 tahun ke atas !ang memiliki riwa!at fibrilasi atrial 4 #nternational

Classification of Diseases, Revisi keA8 kode /.>(1-=.C Revisi keA-0 kode )/:6 D-;A->E

dan memulai tera&i warfarin antara - Mei .001 dan 1- Maret .0-0( Tanggal indeks

ditentukan sebagai tanggal &erese&an warfarin bersubsidi !ang &ertama setelah &asien

berusia 22 tahun, &ada &asien !ang tidak menda&atkan warfarin selama satu tahun

sebelumn!a( +ami menentukan &enggunaan warfarin secara kontin!u sebagai dua atau

lebih &erese&an warfarin dalam -:0 hari 4di *lberta, &erese&an umumn!a disubsidi

selama 80 hari6( Jika -:0 hari atau lebih telah berlalu antara dua waktu &erese&an

warfarin, kami mengangga& &eserta telah menghentikan tera&i warfarin(

Penilaian "ungsi $injal

Peserta !ang memenuhi s!arat adalah &asien !ang memiliki satu atau lebih

hasil &emeriksaan kreatinin serum 4saat rawat 'alan6 dalam satu tahun terakhir, atau 80

hari setelahn!a, !aitu tanggal indeks D-/E( +ami mem&erkirakan e53R baseline

menggunakan &ersamaan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

4+?AFP)6 D-:E dan mengelom&okkan &eserta berdasarkan kategori e53R Kidney

Disease% #mproving $lobal &utcomes 4+?)5G6$ 7 80 4kelom&ok ru'ukan6, 209:8,

/;9;8, 109//, -;9.8, dan < -; ml=menit=-,>1 m. D-8E( +arena kami ingin menilai

tingkat resiko &ada &o&ulasi nonAdialisis maka kami mengeksklusi &eserta !ang

memiliki &en!akit gin'al stadium akhir, !ang didefinisikan sebagai &asien !ang telah



lama menda&atkan tera&i dialisis atau !ang menda&atkan trans&lantasi gin'al &ada

baseline D-/E(

%o!ariat

+ami menda&atkan informasi mengenai karakteristik dan kondisi komorbid

masingAmasing &asien dari data administratif dari de&artemen kesehatan &rovinsi( uku

atau etnis *borigin ditentukan dari status Hegara Pertama &ada berkas &endaftaran(

)dentifikasi kelom&ok ras atau etnis lain tidak mungkin dilakukanC akan teta&i, lebih dari

:;@ &o&ulasi *lberta adalah orang kulit &utih D.0E( ?engan menggunakan algoritma !ang

divalidasi, kami mengidentifikasi adan!a diabetes mellitus D.-E dan hi&ertensi D..E( +ami

menggunakan catatan &emulangan &asien rumah sakit dan klaim dokter untuk menghitung

skor #*.?.AV*c 4berdasarkan algoritma sebelumn!a !ang telah divalidasi6, suatu skor

resiko !ang mem&erkirakan resiko stroke &ada &asien dengan fibrilasi atrial D.1E( +arena

data kami tidak men!ediakan informasi mengenai &enggunaan alkohol dan kami memiliki

data dalam international normalised ratio untuk sebagian kecil kohort, kami menghitung

skor #*ABIF? !ang dimodifikasi 4suatu skor resiko !ang mem&erkirakan resiko

&erdarahan untuk &asien !ang menda&atkan tera&i antikoagulan karena fibrilasi atrial6

tan&a variabel tersebut, dengan skor maksimal >, dan bukan 8( Proteinuria diukur dengan

dipstick urin berdasarkan &emeriksaan urin secara acak saat &asien rawat 'alan selama

&eriode 2 bulan sebelum dan setelah tanggal indeks !ang diinter&retasikan sebagai normal

4dipstick urin negatif6, ringan 4terda&at 'e'ak &roteinuria atau 6, berat 4dipstick urin

atau lebih6, dan tidak diukur 4tidak dilakukan &emeriksaan dipstick urin saat rawat 'alan6

D./E(

+ondisi komorbid lain berdasarkan klasifikasi ?e!o dari komorbiditas harlson

diidentifikasi menggunakan algoritma &en!andian )? revisi keA8 dan revisi keA-0 !ang

telah divalidasi D./E( +ami mengidentifikasi data kun'ungan &asien ke rumah sakit karena

&erdarahan dalam &eriode 1 tahun sebelum tanggal indeks( ?ari catatan obat !ang

direse&kan kami menda&ati bahwa &enggunaan obat anti&latelet, non'steroidal anti'

inflammatory drug , dan inhibitor &om&a &roton, didefinisikan sebagai satu atau lebih

&erese&an dalam -.0 hari sebelum tanggal indeks( +ami menghubungkan kode &os enam

digit dari masingAmasing &eserta dengan sensus &enduduk +anada .00- hingga .002



4tahun di&ilih adalah !ang &aling mendekati tanggal indeks6 menggunakan berkas konversi

kode &os untuk menentukan median tingkat neighbourhood household income 44tingkat -

4terendah6 hingga tingkat ; 4tertinggi66 dan tem&at tinggal 4&edesaan, &erkotaan, atau tidak

da&at ditentukan6(

Outcome

&utcome !ang dicari adalah kun'ungan &asien ke rumah sakit atau ke unit gawat

darurat akibat &erdarahan ma!or, !ang didefinisikan sebagai &erdarahan intrakranial,

&erdarahan saluran &encernaan atas atau bawah, atau &erdarahan lainn!a berdasarkan

algoritma !ang divalidasi 4lihat Tabel - lam&iran untuk melihat daftar kode )?A8 dan

)?A-06 D.;E( Peserta diikuti &erkembangann!a mulai tanggal indeks hingga tanggal

ter'adin!a &erdarahan ma!or, kematian, berakhirn!a tera&i warfarin, &asien bermigrasi ke

luar &rovinsi, atau berakhirn!a &enelitian 41- Maret .0--6( Pada &asien !ang berhenti

menda&atkan warfarin, kami mendefinisikan tanggal berakhirn!a tera&i sebagai tanggal

&erese&an warfarin terakhir setelah tanggal indeks ditambah 80 hari(

+amu menggunakan hasil international normalised ratio, !ang han!a tersedia

untuk subset kohort, untuk menentukan a&akah &eserta !ang mengalami e&isode

&erdarahan ma!or dan !ang mengalami &enurunan fungsi gin'al cenderung untuk memiliki

international normalised ratio !ang lebih tinggi 4saat ter'adin!a &erdarahan6( +ami

mengka'i &ro&orsi &eserta !ang memiliki international normalised ratio di atas kisaran

nilai tera&etik 416, berdasarkan kategori e53R( +ami menggunakan hasil &engukuran

tertinggi selama &eriode 1 hari e&isode &erdarahan 4satu hari sebelumn!a, hari ter'adin!a

&erdarahan, dan satu hari setelahn!a6( +ami 'uga menilai beratn!a ke'adian &erdarahan

ma!or berdasarkan hasil haemoglobin terendah selama &riode 1 hari tersebut( ?ari &eserta

!ang mengalami &erdarahan saluran &encernaan, kami menentukan &ro&orsi &asien !ang

men'alani satu atau lebih &rosedur diagnostik atau endosko&i > hari setelah ke'adian

&erdarahan, berdasarkan kode &rosedur !ang relevan 4lihat Tabel - di lam&iran6(

Analisis #tatistik

+ami menggunakan regresi Poisson untuk mem&erkirakan unadjusted rate dan

adjusted rate dari &erdarahan ma!or dalam 10 hari &ertama tera&i warfarin, dan setelahn!a(

Hilai, !ang din!atakan dalam -00 orang tahun, diatur berdasarkan variabel

sosiodemografik 4'enis kelamin, usia, status Hegara Pertama, asal daerah, dan



neighbourhood income fifth6, komorbid 4diabetes, hi&ertensi, komorbid harlson 4riwa!at

kanker, &en!akit serebrovaskuler, gagal 'antung kongestif, &en!akit &aru obstruktif kronis,

infark miokard, &en!akit liver ringan, sedangm atau berat, kelum&uhan, ulkus &e&tikum,

&en!akit &embuluh darah te&i, dan &en!akit rematik6, riwa!at masuk rumah sakit akibat

e&isode &erdarahan, &roteinuria 4ringan, normal, berat, atau tidak diukur6, dan &enggunaan

obat 4agen anti&latelet, non'steroidal anti'inflammatory drug , dan inhibitor &om&a &roton6(

%ntuk menilai resiko relatif &erdarahan ma!or berdasarkan kategori e53R dibandingkan

dengan nilai ru'ukan 4e53R 80 ml=menit=-,>1 m.6 kami menentukan rasio tingkat

insidensi dan 8;@ )An!a( %ntuk menentukan hubungan antara fungsi gin'al dengan

international normalised ratio di atas kisaran nilai tera&etik 416 &ada &eserta !ang

mengalami ke'adian &erdarahan ma!or, kami menghitung &ro&orsi dengan nilai

international normalised ratio 1, berdasarkan kategori e53R( Berdasarkan tingkat

adjusted incidence dari &erdarahan ma!or &ada +? 4!ang didefinisikan sebagai e53R <

20 ml=menit=-,>1 m.6 dan nonA+? 47 20 ml=menit=-,>1 m.6, kami menentukan 'umlah to

treat to harm !ang di&erlukan dalam &eriode 10 hari &ertama tera&i warfarin, dan dalam

follow up setelahn!a(

+ami melakukan bebera&a analisis sensitivitas untuk memastikan kekuatan temuan

kami( Pertama, kami mengulang semua analisis menggunakan kelom&ok 7

20

ml=menit=-,>1 m. sebagai kelom&ok referensi( +edua, kami mengulang semua analisis

&ada &eserta !ang datang ke rumah sakit karena e&isode &erdarahan ma!or sa'a 4sehingga

kami mengeksklusi &eserta !ang outcome ke'adiann!a ditentukan berdasarkan

kedatangann!a di unit gawat darurat, !ang tidak datang kembali untuk follow up6, karena

&asien tersebut menggambarkan kondisi kasus !ang &aling buruk( Kang ketiga, kami

mengikutsertakan &asien !ang &engukuran kreatinin serum rawat 'alann!a tidak tersedia

4dikategorikan sebagai status +? Lhilang6 dan membandingkan karakteristik baselineA

n!a terhada& &eserta !ang diikutkan dalam kohort &enelitian final( Kang terakhir, kami

mengulang semua analisis, menentukan tanggal &enghentian tera&i warfarin 4untuk &eserta

!ang menghentikan tera&i warfarin sebelum &enelitian selesai6 sebagai tanggal &erese&an

warfarin terakhir ditambah 10 hari, karena bebera&a orang mungkin telah menghentikan

tera&i lebih awal sebelum &eriode 80 hari &ada analisis &rimer selesai( *nalisis statistik

dilakukan dengan T*T* versi --(. 4T*T*, TN6( +ami meneta&kan bahwa nilai P dua

sisi !ang kurang dari 0,0; din!atakan signifikan secara statistik(



HA#+&

%arakteristik Peserta

+ami mengidentifikasi -;(1-8 &eserta berusia 22 tahun atau lebih dengan riwa!at

fibrilasi atrial !ang memulai tera&i warfarin selama &eriode &endaftaran kohort( +ami

mengeksklusi -;: orang !ang memiliki &en!akit gin'al stadium akhir saat &engambilan

&eserta kohort( ?ari 'umlah sisa !ang ada, -.(/01 memiliki satu atau lebih hasil

&engukuran kreatinin serum selama rawat 'alan dan memenuhi s!arat untuk inklusi( (ean

usia kohort adalah >> 4? >,06 tahun dan /8,1@ di antaran!a adalah wanita( eban!ak

/;@ &eserta &enelitian memiliki e53R < 20 ml=menit=-,>1 m.( ecara keseluruhan,

&revalensi &en!akit serebrovaskuler, gagal 'antung, infark miokard, &en!akit &embuluh

darah te&i, dan riwa!at kun'ungan ke rumah sakit akibat e&isode &erdarahan semakinmeningkat seiring dengan semakin burukn!a e53R baseline( Tabel , menun'ukkan

karakteristik baseline dari &eserta &enelitian berdasarkan kategori e53R(

+nsidensi Perdarahan Mayor

elama median follow up .,- tahun 4'arak interkuartal -,091,: tahun6, -(//1 &eserta

4--,2@6 mengalami e&isode &erdarahan ma!or( )nsidensi keseluruhan &erdarahan ma!or

dalam 10 hari &ertama tera&i warfarin adalah -;,. 48;@ ) -1,0 hingga ->,86 &er -00

orang tahun, dan setelah 10 hari awal tera&i warfarin adalah /,. 48;@ ), /,0 hingga /,/6

&er -00 orang tahun 4lihat 5ambar - di lam&iran6(

Tingkat +nsidensi Perdarahan Mayor berdasarkan eGF$ dan Periode Follow up

elama 10 hari tera&i warfarin, unadjusted rate dan adjusted rate dari &erdarahan

meningkat seiring dengan memburukn!a nilai e53R 4dengan nilai P masingAmasing <

0,00- dan 0,00-C Ga(bar ,6( Adjusted rate dari &erdarahan &ada &eserta dengan e53R <

-; ml=mienit=-,>1 m. adalah -0 kali lebih tinggi dibandingkan kelom&ok referensi 47 80



ml=menit=-,>1 m.6 selama 10 hari awal tera&i 421,/, 8;@ ) ./,8 hingga -2-,2 &er -00

orang tahun dibanding 2,-, 8;@ ) -(8 hingga -8,/ &er -00 orang tahunC incidence rate

ratio -0,11, 8;@ ) .,1/ hingga /;,;/C Tabel -6(

Tabel ,( +arakeristik baseline dari &eserta dengan fibrilasi atrial !ang memulai tera&i

warfarin, berdasarkan estimated glomerular filtration rate 4eg3r6( Hilai dalam tabel adalah

angka 4&ersentase6 kecuali 'ika din!atakan sebalikn!a(

#ubungan seru&a 'uga ditemukan &ada &eriode setelah 10 hari tera&i warfarin, dimana unadjusted rate dan adjusted rate dari &erdarahan meningkat seiring dengan



&enurunan tingkat e53R dengan nilai P masingAmasing < 0,00- dan 0,00.C Ga(bar ,6(

Besarn!a &eningkatan insidensi berdasarkan e53R terlihat kecil 'ika dibandingkan dengan

10 hari &ertama tera&i warfarin, dengan adjusted rate untuk e53R < -; ml=menit=-,>1 m.

lebih dari dua kali nilain!a dibandingkan dengan kelom&ok referensi 4:,1, 8;@ ) /,.

hingga -2,- &er -00 orang tahun dibanding 1,>, 8;@ ) .,> hingga ;,0 &er -00 orang

tahunC incidence rate ratio .,.., 8;@ ) -,0> hingga /,;8C Tabel -6(

?i antara semua kategori e53R, adjusted incidence rate secara konsisten lebih

tinggi selama 10 hari awal tera&i warfarin dibandingkan dengan follow up selan'utn!a(

Ga(bar ,( )nadjusted rate dan adjusted rate &er -00 orang tahun dari &erdarahan ma!or

berdasarkan kategori estimated glomerular filtration rate 4eg3r6

.u(lah To Treat To Harm yang Diperlukan



?i antara &eserta !ang memiliki &en!akit gin'al kronis, 'umlah to treat to harm

!ang di&erlukan adalah .. 48;@ ) -: hingga .>6 selama 10 hari awal tera&i warfarin,

dibandingkan dengan .02 48;@ ) -:; hingga .1-6 selama follow up selan'utn!a(

Tabel -( )nsidensi &erdarahan ma!or berdasarkan estimated glomerular filtration rate

4eg3r6 dalam 10 hari &ertama tera&i warfarin dan setelahn!a

.enis Perdarahan

?ari -(//1 ke'adian &erdarahan ma!or, :/1 4;:,/@6 diantaran!a adalah &erdarahan

saluran &encernaan dan >8 4;(/@6 diantaran!a adalah &erdarahan intrakranial( Pro&orsi

kohort dari &eserta !ang mengalami &erdarahan saluran &encernaan di antara 2 kategori

e53R adalah, dengan urutan menurun$ ;,2@ 48;@ ) 1,8@ hingga >,8@6, ;,;@ 48;@ )

/,8@ hingga 2,-@6, >,1@ 48;@ ) 2,;@ hingga :,1@6, :,/@ 48;@ ) >,.@ hingga 8,:@6,

--,2@ 48;@ ) 8,-@ hingga -/,;@6, dan .0@ 4-0,/@ hingga 1.,8@6 dan dari &eserta

dengan &erdarahan intrakranial adalah$ 0@, 0(>@ 48;@ ) 0,2@ hingga -,0@6, 0,;@ 48;@

) 0,1@ hingga 0,8@6, 0,2@ 48;@ ) 0,1@ hingga 0,-@6, 0,1@ 48;@ ) 0,0/@ hingga

-,.@6, dan 0@ 4Ga(bar -6( ecara keseluruhan, ;8 &eserta 4/,0@6 !ang mengalami

e&isode &erdarahan meninggal di rumah sakit atau > hari setelah di&ulangkan( Tingkat



kematian !ang tertinggi selama &eriode ini dimiliki oleh &eserta !ang mengalami

&erdarahan intrakranial 4n O -/, ->,>@6 dibandingkan dengan &erdarahan saluran

&encernaan 4n O 1;, /,-@6 atau &erdarahan lainn!a 4-,8@6(

Ga(bar -( Persetase kohort dari &asien !ang mengalami e&isode &erdarahan ma!or

berdasarkan 'enis &erdarahan dan estimated glomerular filtration rate 4eg3r6( #asil ini

mencerminkan &ersentase kohort &erdarahan ma!or selama follow upC diagram batang

menun'ukkan 8;@ )(

Hubungan antara +nternational *or(alised $atio dengan eGF$ pada Peserta yang

Mengala(i Perdarahan Mayor

)nformasi mengenai international normalised ratio tersedia &ada /8- dari -(//1

&eserta 41/,0@6 !ang mengalami e&isode &erdarahan ma!or, &ro&orsi dengan international

normalised ratio 1 ham&ir sama di antara kelom&ok e53R 4masingAmasing 1-,.@,

/;,8@, /2,/@, /;,-@, ;-,>@, 0@C 3ishers eact P O 0,>-.6(

Tingkat %eparahan Perdarahan Mayor

?ari seluruh &eserta !ang mengalami &erdarahan ma!or, -(.>/ di antaran!a

4::(1@6 memiliki satu atau lebih hasil &engukuran haemoglobin selama &eriode 1 hari,

dengan mean konsentrasi heamoglobin sebesar -0/,; g=I 4? .>,1 g=I6( Tingkat

haemoglobin secara signifikan lebih rendah &ada ke'adian &erdarahan saluran &encernaan

atau &erdarahan lainn!a dibandingkan &erdarahan intrakranial, dan -:@ &eserta memiliki

konsentrasi haemoglobin < :0 g=I, !ang menun'ukkan &erdarahan berat 4data tidak

ditun'ukkan6( ?i antara &eserta !ang mengalami ke'adian &erdarahan saluran &encernaan,



20,0@ 4n A ;026 di antaran!a men'alani satu atau lebih &rosedur endosko&i dalam > hari

setelah ke'adian &erdarahan(

Faktor $esiko &ain untuk Perdarahan Mayor

?alam 10 hari &ertama tera&i warfarin, usia dan &emilihan agen anti&latelet secara

signifikan berhubungan dengan &eningkatan resiko &erdarahan ma!or 4data tidak

ditun'ukkan6( etelah 10 hari tera&i, usia, 'enis kelamin, kanker, gagal 'antung kongestif,

&en!akit &aru obstruktif kronis, &en!akit &embuluh darah vaskuler, riwa!at kun'ungan ke

rumah sakit karena &erdarahan, dan &roteinuria berat adalah !ang berhubungan dengan

resiko &erdarahan ma!or 4data tidak ditun'ukkan6(

Analisis #ensiti!itas

#asil &enelitian kami teta& tidak berubah saat e53R 7 20 ml=menit=-,>1 m.

digunakan sebagai kelom&ok ru'ukan, saat analisis diulang dengan mengeksklusi &eserta

!ang mengalami &erdarahan ma!or di unit gawat darurat, dan saat tanggal selesain!a tera&i

warfarin didefinisikan sebagai tanggal &erese&an warfarin terakhir setelah tanggal indeks

ditambah 10 hari( Peserta !ang dieksklusi berdasarkan kurangn!a &engukuran kreatinin

serum saat rawat 'alan 4-:@ &eserta dengan fibrilasi atrial !ang memulai tera&i warfarin6

setara dengan kohort &enelitian untuk usia, status Hegara Pertama, hi&ertensi, dan diabetesC

akan teta&i, &revalensi 'umlah komorbid se&erti kanker, gagal 'antung kongestif, dan

&en!akit rematik adalah lebih tinggi dalam kohort &enelitian dibandingkan dengan

kelom&ok &eserta !ang dieksklusi 4lihat Tabel . di lam&iran6( Tingkat &erdarahan ma!or

untuk &eserta !ang tidak melakukan &engukuran kreatinin serum saat rawat 'alan !ang

tersedia untuk &erkiraan tingkat filtrasi glumorolus setara dengan e53R baseline, !aitu 209

:8 ml=menit=-,>1 m.(



P)M"AHA#A*

?alam kohort berbasis &o&ulasi terhada& &asien dewasa tua dengan fibrilasi atrial

!ang memulai tera&i warfarin ini, kami menemukan bahwa estimated glomerular filtration

rate 4e53R6 !ang rendah berhubungan dengan tinggin!a angka &erdarahan ma!or(

Absolute rate untuk &erdarahan ma!or secara konsisten lebih tinggi dalam 10 hari awal

tera&i warfarin di antara seluruh kelom&ok e53R 'ika dibandingkan dengan &eriode follow

up setelahn!a, dengan tingkat &erdarahan ma!or !ang -0 kali lebih besar untuk e53R

strata terendah dibandingkan strata e53R tertinggi( Peningkatan resiko &erdarahan selama

&eriode ini &ada &eserta dengan &en!akit gin'al kronis digambarkan dengan 'umlah to treat

to harm !ang di&erlukan, !aitu han!a .. 4!ang berarti, untuk setia& .. orang dengan

&en!akit gin'al kronis !ang memulai tera&i warfarin, akan ada - orang !ang mengalami

&erdarahan ma!or dalam 10 hari awal tera&i warfarin6( elan'utn!a, hubungan mulai

melemah, meski&un tingkat &erdarahan masih dua kali lebih besar &ada &asien dengan

kategori e53R terendah dibandingkan dengan e53R tertinggi, selama 10 hari awal

&enggunaan warfarin(

Warfarin sangat efektif untuk mencegah stroke embolik akibat fibrilasi atrial &ada

&o&ulasi umum( ebuah analisis meta dari dela&an &ercobaan 48(;8: &eserta6 !ang

membandingkan tera&i antikoagulan oral, meli&uti warfarin, dengan as&irin, menun'ukkan

&enurunan sebesar 1.@ &ada resiko stroke dengan &enggunaan antikoagulan oral D.2E(

ebalikn!a, keamanan &enggunaan warfarin &ada &asien dengan &en!akit gin'al kronis

masih di&ertan!akan, karena warfarin mendorong ter'adin!a &erdarahan &ada &o&ulasi

tersebut( Tentu sa'a, meski&un resiko &erdarahan relatif rendah &ada &o&ulasi umum,

namun disfungsi hemostatik selalu ter'adi &ada &asien dengan &en!akit gin'al kronis,

bahkan !ang stadium rendah sekali&un D.>9.8E( 5angguan fungsi gin'al dan akumulasi

toksin uremik berdam&ak &ada abnormalitas rekrutmen dan aktivasi &latelet, !ang

memiliki &eran sentral dalam &encegahan &erdarahan D.>910E( Gleh karena itu, meski&un



&asien dengan &en!akit gin'al kronis memiliki tingkat tromboembolisme !ang lebih tinggi

dibandingkan &o&ulasi umum, namun mereka 'uga memiliki resiko &erdarahan !ang lebih

besar( Meski begitu, &rofil keamanan warfarin di antara s&ektrum &en!akit gin'al kronis

masih belum di&astikan karena &enelitianA&enelitian hingga saat ini berfokus &ada &asien

!ang memerlukan dialisis 'angka &an'ang, dengan tingkat &erdarahan !ang bervariasi dan

kemam&uan generalisasi !ang terbatas &ada &asien dengan &en!akit gin'al kronis dengan

dera'at !ang lebih ringan D:,1-,1.E( Gleh karena itu, &anduan internasional terkini tidak

men!ertakan rekomendasi untuk warfarin &ada &asien dengan &en!akit gin'al kronis !ang

tidak memerlukan dialisis namun men!arankan dokter untuk berhatiAhati 'ika akan

memberikan warfarin &ada &asien dengan glomerular filtration rate <

10 ml=menit=-,>1 m.

D1-,11E( Penelitian kami menun'ukkan bahwa resiko tera&i warfarin harus di&ertimbangkan

dengan manfaat &otensial berdasarkan ada atau tidakn!a komorbid dan &enilaian resiko

&erdarahan &ada &asien dengan &enurunan fungsi gin'al 4misal, !ang memiliki e53R < 20

ml=menit=-,>1 m.6, dan khususn!a &ada &asien dengan &enurunan fungsi gin'al !ang berat

dan selama 10 hari awal &emberian warfarin(

Te(uan di Penelitian &ain

Bebera&a &enelitian telah menilai resiko &erdarahan ma!or dengan tera&i warfarin

&ada &en!akit gin'al kronis stadium awal, dan hasil &enelitian kami konsisten dengan dua

&enelitian sebelumn!a D-.,1/E( Meski&un &enelitian tersebut menun'ukkan &eningkatan

resiko &erdarahan secara keseluruhan &ada &asien dengan &en!akit gin'al kronis, namun

dua &enelitian tersebut terbatasi dengan kurangn!a informasi baseline mengenai fungsi

gin'al D-.E dan ukuran sam&eln!a kecil D1/E(

Penelitian terkini menilai resiko &erdarahan terkait &enggunaan warfarin &ada

&asien dengan atrial fibrilasi !ang datang ke rumah sakit dengan dengan infark miokard di

wedia D--E( Penulis mela&orkan unadjusted rate !ang ham&ir sama &ada &asien !ang

menerima 4n O ;(.8.6 dan tidak menerima 4n O -8(0.;6 tera&i warfarin saat di&ulangkan

dari rumah sakit, di antara strata e53R( Meski&un tingkat &erdarahan meningkat seiring

dengan &enurunan e53R, namun tingkat &erdarahan untuk &engguna warfarin kurang lebih

;0@ lebih rendah dibandingkan kelom&ok e53R < -; ml=menit=-,>1 m. di&enelitian kami(

#al ini ter'adi mungkin karena ham&ir >0@ &asien !ang menda&atkan warfarin saat

di&ulangkan dari rumah sakit telah menerima tera&i warfarin sebelum datang ke rumah

sakit, sehingga hasil tersebut lebih sesuai untuk &engguna &revalen dibandingkan



&engguna insiden( Penelitian kami menambahkan informasi baru mengenai &eningkatan

resiko &erdarahan terkait &erburukan fungsi gin'al &ada &engguna warfarin baru dan

menekankan &eningkatan resiko dini, suatu &enilaian !ang belum ada di &enelitianA

&enelitian sebelumn!a &ada &asien dengan fibrilasi atrial dan &en!akit gin'al kronis( atu

hal !ang &erlu di&erhatikan adalah bahwa kami menilai keamanan &enggunaan warfarin

insiden, !ang secara otomatis mengeliminasi bias terkait &enilaian keamanan &enggunaan

obat !ang &revalen D1;E(

Temuan kami memiliki im&likasi &enting untuk &enanganan semua &asien dengan

fibrilasi atrial dan &enurunan fungsi gin'al !ang memulai tera&i warfarin( #al ini

khususn!a berhubungan dengan &ela!anan kesehatan &rimer di mana &asien dengan

&en!akit gin'al kronis dirawat, karena kami mengamati tingkat &erdarahan ma!or secara

konsisten lebih tinggi dalam 10 hari &ertama tera&i warfarin dibandingkan &eriode follow

up selan'utn!a, di antara seluruh tingkat e53R( Peningkatan tingkat &erdarahan dini ini

ham&ir sama dengan &enelitian kohort berbasis komunitas !ang berskala besar 4n O

-.;(-8;6 di +anada !ang menginkutsertakan &eserta dengan fibrilasi atrial !ang memulai

tera&i warfarin, dan menun'ukkan bahwa keamanan warfarin &ada kelom&ok &asien

tersebut berbedaAbeda, tergantung dari fungsi gin'al dan durasi tera&in!a D-1E(

Perlu kami garis bawahi bahwa kami tidak mengamati kenaikan tingkat &erdarahan

intrakranial 4!ang mungkin meru&akan kom&likasi !ang &aling ditakutkan dari tera&i

warfarin6 berdasarkan e53R, dan &eningkatan resiko &erdarahan ma!or &ada e53R !ang

lebih rendah utaman!a disebabkan oleh &erbedaan tingkat &erdarahan saluran &encernaan(

*kan teta&i, masih mungkin bahwa hubungan antara &erdarahan intrakranial dan fungsi

gin'al tidak ditemukan karena 'umlah kasusn!a !ang terbatas( Meski&un demikian, temuan

ini &erlu di&ertimbangkan terhada& manfaat &otensial &enggunaan warfarin untuk &encegahan stroke iskemik, meski&un manfaatn!a belum 'elas &ada &asien dengan

&en!akit gin'al kronis, khususn!a !ang memerlukan dialisis D12E( Penelitian sebelumn!a

menun'ukkan bahwa &asien !ang memerlukan dialisis memiliki resiko !ang lebih besar

untuk mengalami &erdarahan saluran cerna dibandingkan dengan kelom&ok kontrol !ang

tidak memiliki &en!akit gin'al kronis D>,1>E( #asil &enelitian kami mengindikasikan bahwa

terda&at hubungan bertingkat dan inde&enden antara kemungkinan &erdarahan serius dan

beratn!a &en!akit gin'al kronis(



?i bebera&a tahun terakhir, &enelitian randomisasi !ang meneliti manfaat

&enggunaan agen antikoagulan oral ternama &ada &asien dengan fibrilasi atrial, meli&uti

dabigatran, rivaroaban, dan a&iaban menun'ukkan hasil !ang setara atau lebih baik

dibandingkan warfarin D1:E( *kan teta&i, &enelitian tersebut mengeksklusi &eserta dengan

kerusakan gin'al !ang berat( +arena obatAobatan tersebut diekskresi lewat gin'al dan

kurangn!a tera&i !ang secara ce&at membalikkan efek antikoagulan mereka, obatAobatan

tersebut membaha!akan bagi &asien dengan gangguan fungsi gin'al( Penelitian lebih lan'ut

mengenai keamanan antikoagulan oral tersebut &ada &asien dengan fibrilasi atrial dan

&en!akit gin'al kronis masih di&erlukan(

%eterbatasan Penelitian %a(i

Penelitian kami memiliki bebera&a keterbatasan( +ami secara s&esifik berfokus

&ada keamanan, dan bukan da!a guna, dari tera&i warfarin berdasarkan fungsi gin'al &ada

&asien dengan fibrilasi atrial( ementara hasil &enelitian kami harus di&ertimbangkan

dengan manfaat &otensial dari tera&i warfarin dalam &o&ulasi ini, &enelitian lebih lan'ut

dalam skala besar untuk menilai rasio resikoAmanfaat dari warfarin di antara s&ektrum

&en!akit gin'al kronis &ada &asien dengan fibrilasi atrial masih di&erlukan( Pasien di

&rovinsi *lberta !ang memenuhi s!arat untuk menda&atkan subsidi obat dari sistem

kesehatan universal &rovinsi adalah !ang berusia 2; tahun, sehingga &eserta !ang berusia

kurang dari 22 tahun tidak kami ikutkan( *kan teta&i, sekitar >0@ &asien dengan fibrilasi

atrial berusia antara 2; dan :; tahun D18E, sehingga temuan kami da&at digeneralisasikan

terhada& sebagian besar orang !ang mungkin menda&atkan warfarin untuk mencegah

stroke( Meski&un kami menda&atkan keuntungan dari &enggunaan data administratif dalam

menilai keamanan intervensi tera&etik, se&erti kami da&at menggunakan &o&ulasi dunia

n!ata, 'umlah sam&el !ang besar, dan bia!a !ang kecil, namun keterbatasan dari &enggunaan data ini 'uga &erlu di&ertimbangkan( +ami menggunakan algoritma !ang

divalidasi untuk mengidentifikasi fibrilasi atrial di mana sensitivitas menca&ai 8;@ dan

s&esifitas menca&ai 88@(

Meski&un kami men!esuaikan dengan anti&latelet, non'steroidal anti'inflammatory

drug , dan inhibitor &om&a &roton !ang direse&kan, namun kami tidak memiliki informasi

mengenai &enggunaan obat di luar rese& tersebut, sehingga dam&ak &enggunaan obat

tersebut mungkin lebih lemah dari ken!ataann!a( Penelitian kami men!ertakan kohort

berskala besar dari &asien dengan fibrilasi atrial, namun 'umlah &eserta dengan &enurunan



fungsi gin'al !ang substansial 4!aitu < 10 ml=menit=-,>1 m.6 relatif kecil dibandingkan

'umlah kelom&ok fungsi gin'al normal atau sedang, dan hal ini mem&engaruhi stabilitas

titik &erkiraan( +arena ketersediaan !ang terbatas dan frekuensi !ang tidak tentu dari

ukuran international normalised ratio dalam kohort &enelitian, kami tidak da&at

menentukan a&akah waktu dari &asien !ang mengalami &erdarahan ma!or ada dalam

kisaran nilai tera&etik( ?i sam&ing itu, masih mungkin bahwa kurangn!a hubungan !ang

terlihat antara &ro&orsi &eserta !ang memiliki international normalised ratio 1 dan

fungsi gin'al adalah akibat dari terbatasn!a ketersediaan data international normalised

ratio( Prevalensi 'umlah komorbid adalah lebih tinggi &ada kohort &enelitian dibandingkan

dengan &eserta !ang dieksklusi dari &enelitian karena kurangn!a &engukuran kreatinin

serum saat rawat 'alan( Meski&un desain &enelitian kami men!ertakan batas &o&ulasi !ang

'elas berdasarkan kohort dari dewasa tua dengan riwa!at fibrilasi atrial dan !ang memiliki

akses terhada& sistem kesehatan universal meli&uti subsidi tera&i warfarin, namun

kemungkinan bias masih ada( Kang terakhir, meski&un kami sudah mengatur karakteristik

klinis dengan sedemikian ru&a, namun kemungkinan faktor &erancu teta& masih ada(



#+MP'&A*

?i antara &asien tua dengan fibrilasi atrial !ang memulai tera&i warfarin, tingkat

&erdarahan ma!or secara signifikan lebih tinggi &ada &asien !ang memiliki e53R rendah,

khususn!a dalam 10 hari &ertama tera&i warfarin( Tinggin!a resiko &erdarahan &ada &asien

dengan &en!akit gin'al kronis selama 10 hari &ertama tercermin dari 'umlah to treat to

harm !ang di&erlukan !aitu .. orang dibandingkan dengan .02 &ada follow up

selan'utn!a(

#asil &enelitian kami menekankan &erlun!a &ertimbangan !ang hatiAhati mengenai

resiko &erdarahan terkait &enurunan fungsi gin'al saat menilai rasio resikoAmanfaat dari

tera&i warfarin &ada &asien dengan &en!akit gin'al kronis dan fibrilasi atrial( +arena

kurangn!a temuan randomised controlled trial &ada &o&ulasi ini, efektivitas tera&i warfarin

masih belum da&at di&astikan, dan &enentuan rasio resikoAmanfaat men'adi tantangan

tersendiri( Penggunaan skema stratifikasi resiko stroke dan &erdarahan se&erti skor

#*?. dan #*ABIF? akan membantu dokter dalam &engambilan ke&utusan medis,

meski&un manfaatn!a masih belum terbukti( Penelitian lebih lan'ut dengan skala !ang

lebih besar masih di&erlukan untuk menilai da!a guna obat dan keseimbangan antara

manfaat dan baha!a dari warfarin &ada &asien dengan fibrilasi atrial dan &enurunan fungsi

gin'al(

warfarin translate.docx

Documents

Transcript of warfarin translate.docx