สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ

แนวทางการรกษาผปวย ดวยยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน

2

แนวทางการรกษาฉบบนสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม    แพทยผนำาแนวทางเวชปฏบตนไปใชควรคำานงถงสภาพแวดลอม  ความพรอมของบคลากร เครองมอและความสามารถการสงตรวจทางหองปฏบตการของสถานพยาบาลแตละแหงประกอบดวย

3

รายนามคณะกรรมการจดทำาแนวทางการรกษาผปวย  หนา 5 ดวยยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน (วอรฟารน)รายนามผเขารวมประชมทบทวนและใหความเหนเพมเตม  หนา 5รายนามแพทยผรวมทำาประชาพจารณ  หนา 6คณภาพของหลกฐาน ( Quality of evidence )  หนา 8ระดบของคำาแนะนำา ( Strength of recommendation )  หนา 8แนวทางการปฏบตมาตรฐาน  1. บทนำา   หนา 9  2. ขอบงชในการใชยาตานการแขงตวของเลอด    ชนดรบประทาน   หนา 14  3. คำาแนะนำาในการปรบยาและเฝาระวงยา  หนา 17  4. คำาแนะนำาการปฏบตกรณระดบ INR     อยนอกชวงเปาหมายการรกษา  หนา 19  5. คำาแนะนำาการใชยาตานการแขงตวของเลอด    ชนดรบประทานในผปวยระยะกอน-หลงการทำาหตถการ  หนา 27  6. คำาแนะนำาการใชยาตานการแขงตวของเลอด    ชนดรบประทานในผปวยตงครรภ  หนา 35เอกสารอางอง  หนา 39

ตารางท 1   ขอบงชและระดบ INR ทเหมาะสม  หนา 16ตารางท 2   สาเหตททำาใหคา INR อยนอกชวงรกษา  หนา 21ตารางท 3   แนวทางการปรบขนาดยาเพอใหได INR เปาหมาย  หนา 23ตารางท 4   ความเสยงของการเกด thromboembolic event       ในผปวยกลมตางๆ    หนา 27ตารางท 5   ความเสยงของการเกด thromboembolic event       ในผปวยกลมตางๆ    หนา 28ตารางท 6   ความหมายของ CHADS2 score  หนา 29แผนภาพท 1 แนวทางดำาเนนการในผทรบประทานยาวอรฟารนและ      จำาเปนตองรบการผาตด  หนา 33

สารบญ

สารบญตาราง / แผนภาพ

4

5

รายนามคณะกรรมการจดทำาแนวทางการรกษาผปวยดวยยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน1.พ.ญ.ทรงขวญ ศลารกษ   ร.พ.ศรนครนทร2.น.พ.รงสฤษฎ กาญจนะวณชย  ร.พ.มหาราชเชยงใหม3.พ.ญ.อรนทยา พรหมนธกล  ร.พ.มหาราชเชยงใหม4.น.พ.บรรหาร  กออนนตกล  ร.พ.ภมพลอดลยเดช5.น.พ.วศน พทธาร  ร.พ.จฬาลงกรณ6.น.พ.เกรยงไกร เฮงรศม  สถาบนโรคทรวงอก7.พ.ญ.มลลกา วรรณไกรโรจน  ร.พ.ปยะเวท

8.น.พ.เกษม รตนสมาวงศ   ร.พ.ตำารวจ

รายนามผเขารวมประชมทบทวนและใหความเหนเพมเตม1.พ.ญ.จาดศร ประจวบเหมาะ        ร.พ.หวใจกรงเทพ2.น.พ.ประดบ สขม  ร.พ.หวใจกรงเทพ3.น.พ.โชคชย สวรรณกจบรหาร  ร.พ.หวใจกรงเทพ4.น.พ.ธาดา ยปอนซอย  ร.พ.สงขลานครนทร5.น.พ.วรวฒ จนตภากร  ร.พ.สงขลานครนทร6.น.พ.ปยะมตร ศรธรา     ร.พ.รามาธบด 7.น.พ.สชาต ไชยโรจน  ร.พ.รามาธบด8. น.พ.เชดชย ตนตศรนทร  ร.พ.ศรนครนทร9.พ.ญ.สมนพร บณยะรตเวช สองเมอง   ร.พ.จฬาลงกรณ 10.น.พ.ทวศกด โชตวฒนพงษ  สถาบนโรคทรวงอก11 น.พ.บญจง แซจง  สถาบนโรคทรวงอก12.น.พ.จตต โฆษตชยวฒน  ร.พ.พระปกเกลา13.น.พ.บญชา  สขอนนตชย  ร.พ. มหาราชนครราชสมา14.น.พ.ยงชย นละนนท             ร.พ. ศรราช15.น.พ.ยงยง ชนธรรมมตร   ร.พ.ศรราช16.น.พ.คลองวงศ มสกถาวร   ร.พ.จฬาลงกรณ17.พ.ญ.สรย สมประดกล             ผแทนจากสมาคมอรเวชช18.พญ.ดษยา รตนากร  ผแทนจากสมาคมประสาทวทยา19.พญ.สมตษตรา  ปยะณตตพล  ผแทนจากสมาคมเวชศาสตร ฉกเฉน 

6

รายนามแพทยผรวมทำาประชาพจารณ1.นพ.ววรรธ  เจย   รพ.ชลบร2.นพ.วระ มหาวนากล  รพ.สรรพสทธประสงค3.นพ.โตมร  ทองศร  รพ.พทธชนราช พษณโลก4.นพ.สมชาย ไวยกตตพงษ  รพ.ยะลา5.นพ.บญทน  ขอประเสรฐ  รพ.สราษฎรธาน6.นพ.ชนนทร  กลนจงกล  รพ.ราชบร   7.พญ.ศระษา แซเนยว  รพ.หวหน8.นพ.วนจ  เทอดสทธธณภม  รพ.ประจวบครขนธ9.นพ.ประวทย ทวแสงสข  รพ.ขอนแกน10.นพ.วชย ศวาวงศ  รพ.อดรธาน11.นพ.ศโรตม สนธนนทสกล  รพ.รอยเอด12.พญ.มกดา  สดงาม  รพ.สรนทร13.พญ. มรกต ภทรพงศสนธ  รพ.ชยภม14.นพ.บญสง   เอยมเลศศร  รพ.บรรมย15.นพ.ณฐ  นอมพรรโณภาส  รพ.สวรรคประชารกษ16.พญ.ธนตา  บณยพพฒน  รพ.ลำาปาง17.นพ.วฒนา  วงศเทพเตยน  รพ.เชยงรายประชานเคราะห18.นพ.มงคล  มะระประเสรฐศกด  รพ.แพร19.นพ.นวฒนชย   สจรตจนทร  รพ.นาน20.นพ.อายส  ภมะราภา  รพ.อตรดตถ21.นพ.กอบชย  จระชาญชย  รพ.เพชรบรณ

7

22.นพ.บญม  มประเสรฐ  รพ.สกลนคร23.นพ.สมศกด  กตตวราวงศ  รพ.มหาราชนครศรธรรมราช24.นพ.อำานาจ   อครวเนถ  รพ.หาดใหญ  สงขลา25.พญ.ปารชาต  บญม  รพ.ชมพรเขตรอดมศกด26.นพ.พธา  พรหมลขตชย  รพ.สระบร27.นพ.ไพโรจน  ปณจเสคกล  รพ.เจาพระยายมราช  28.พญ.จรญญา   จพานชย  รพ.เจาพระยาอภยภเบศร29.นพ.สทธลกษณ วงษวนทนย  รพ.ระยอง30.พญ.กรรณการ   นวตยะกล  รพ.เลย31.นพ.สพร   กละพฒน  รพ.สโขทย32.นพ.ขรรคชย  ศรวฒนา  รพ.นครพงค33.นพ.นพพล  บวส  รพ.ศรสะเกษ34.นพ.โสภณ  โฆษตวานชย  รพ.พจตร35.นพ.วนชย  พนชกชกร  รพ.สมเดจพระเจาตากสนมหาราช36.พญ.รจนา   ขอนทอง  รพ.กำาแพงเพชร37.นพ.ปญญา  งามไตรไร  รพ.ตรง38.นพ.ชชพงษ   กลกฤษฎ  รพ.พหลพลพยหเสนา39.พญ.ขนษฐา  ยอมเตม  รพ.นราธวาสราชนครนทร40.นพ.สทธพงษ   คงอว  รพ.กระบ41.นพ.สเทพ   จนทรเมธกล  รพ.มกดาหาร

8

คณภาพของหลกฐาน (Quality of Evidence)

ระดบ 1   หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ randomized  

  controlled  clinical trials หรอ well  designed randomized controlled  

  clinical trial 

ระดบ 2  หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ controlled clinical 

   trials หรอ well designed controlled clinical trial หรอหลกฐานทไดจาก 

  การวจยทางคลนกทใชรปแบบการวจยอนและผลการวจย พบประโยชนหรอ 

  โทษจากการปฏบตรกษาทเดนชดมาก (เชน cohort study, case-control  

  study) 

ระดบ 3  หมายถง หลกฐานทไดจาก descriptive studies หรอ controlled clinical  

  trial ดำาเนนการยงไมเหมาะสม 

ระดบ 4   หมายถง หลกฐานทไดจากความเหนหรอฉนทามต  ( consensus ) ของ 

  คณะผเชยวชาญ และหลกฐานอนๆ 

ระดบของคำาแนะนำา (Strength of Recommendation)

ระดบ ++ หมายถง  ความมนใจของคำาแนะนำาอยในระดบสง และการกระทำาดงกลาวม 

  ประโยชนคมคาควรทำา 

ระดบ +   หมายถงความมนใจของคำาแนะนำาอยในระดบปานกลาง และการกระทำา

  ดงกลาวอาจมประโยชน คมคานาทำา 

ระดบ +/- หมายถง ยงไมมนใจวาการกระทำาดงกลาวมประโยชนคมคาหรอไมการ

  ตดสนใจกระทำาหรอไมขนอยกบปจจยอนๆ อาจทำาหรอไมกได 

ระดบ -   หมายถงการกระทำาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจำาเปนไมนาทำา 

ระดบ - - หมายถงการกระทำาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทำา 

9

  การคนพบยาวอรฟารน  (Warfarin)  เรมตนเมอ 90 ปทแลวทอเมรกาเหนอและแคนาดา  พบวาววทสขภาพแขงแรงลมตายจากเลอดออกภายในโดยไมทราบสาเหต ตอมาภายหลงพบวาเกดจากการทววบรโภคหญา sweet clover ทขนรา  โดยสาร  coumadin  ทอยตามธรรมชาตจะถก  oxidized  เปลยนเปนสาร dicoumarol ในหญาทขนรา  ในป 1948 สารสงเคราะหของ dicoumarol ไดนำามาใชเปนยาเบอหน  มชอเรยกวา Warfarin ซงชอนตงตามผถอสทธบตรคอ Wisconsin Alumni Research Foundation (WARF)  หลงจากนนอก 3 ป มนายทหารในประเทศสหรฐอเมรกาพยายามจะฆาตวตายโดยรบประทานยาเบอหน แตพบวาไมเสยชวต  เหตการณนไดเปนจดเรมตนของการคนควาวจยในการใชยา    วอรฟารนเปนยาตานการแขงตวของเลอด  และไดมการยอมรบการใชยานรกษาโรคในมนษยในป 1954  วอรฟารน  นำามาใชในรปแบบยารบประทานเพอปองกนการพอกตวของลมเลอดเพมในผปวยทมความเสยงสง  และสงผลใหหลอดเลอดตบตนไดทงในรปแบบของ  thrombosis  หรอ  thromboembolism  ในการออกฤทธ            ตานการแขงตวของเลอดยาวอรฟารนจะไปยบยงกระบวนการสราง vita-min  K-dependent  coagulation  factors ในรางกาย ไดแก factor II, VII, IX และ  X  โดยการยบยงกระบวนการ  cyclic  interconversion  ของวตามนเค และ vitamin K epoxide ทำาใหรางกายขาดสารแขงตวของเลอดตวท II,  VII, IX และ X ทำาใหเลอดแขงตวชา  นอกจากนยาวารฟารนยงจำากดกระบวนการ  vitamin    K-dependent carboxylation ซงเปนปฏกรยาการเตมหมคารบอก

1    บทนำา

10

ซล ใหแก protein C และ protein S  สงผลใหการทำางานของปจจยการแขงตวของเลอดผดปกตไป  วอรฟารนเปนยาทม bioavailability สงแต therapeutic index แคบ ระยะเวลาในการออกฤทธของยาจนเหนผลในการรกษา  (onset)  สามารถทำานายได     ขนาดของยาทออกฤทธใหผลการรกษาผปวยในแตละคนจะแตกตางกนในผปวยคนเดยวกนการไดขนาดยาเทากนกยงใหผลการรกษาทไมสมำาเสมอ เนองจากมหลายปจจยทมผลตอการตอบสนองตอยาวอรฟารนแตกตางกน  เชน  อาหารทมวตามนเคปรมาณมาก  การออกกำาลงกาย  การดมแอล-              กอฮอลล  การไมใชยาตามแพทยสง (non compliance)  การใชยาอนรวมทมผลตอยาวอรฟารน  หรอสภาวะทผปวยมโรคอนรวมดวย  เชน  โรคตบ  ภาวะการขาดสารอาหาร  และภาวะไข  เปนตน  ปจจยทมความสำาคญมากตอการตอบสนองตอยาวอรฟารน  คอ  เภสชพนธศาสตรเฉพาะหรอยนทควบคมการทำางานของเอนไซม  CYP2C9  ททำาหนาทขจดยาวอรฟารน  และยนทเปนตำาแหนงออกฤทธ  (receptor)  ของยาวอรฟารน  คอ  Vitamin  K2,3-epoxide reductase  complex  subunit  1  (VKORC1)  ในประชากรไทยอตราการเกด CYP2C9 polymorphism มเพยงรอยละ 3 แสดงถง CYP2C9 polymorphism มผลกระทบตอในการใชยาวอรฟารนไมมากนก  และกลมคนผวเหลอง (Asian-American) มสดสวนของ VKORC1 ชนดทเปน haplotype A ซงเปนชนดทตอบสนองตอยาวอรฟารนไดดมากกวากลมคนผวดำา  (African-Ameri-can) และกลมคนผวขาว (European-American)   ในการตดตามผลของยาวอรฟารนเพอการควบคมขนาดยาทเหมาะสมในผปวยนน อดตใชวธการตรวจเลอดหาระดบ prothrombin  time  (PT)  เพอวดความสามารถในการกดการทำางานของ  vitamin  K-dependent  procoagu-lant  clotting  factors คอ  facor  II,  VII  และ X    โดยการเตม  calcium และ thromboplastin ลงใน citrate plasma  ทงนความแตกตางในการตอบสนองตอฤทธการตานการแขงตวของเลอดของ thromboplastin ทใชในแตละแหลง และวธการรายงานคา PT ทำาใหผลการตรวจคา PT จากหองปฏบตการแตละแหงไมสามารถนำามาแปลผลซงกนและกนได จงมการปรบปรงใหมมาตรฐาน

11

มากขนดวยการรายงานผลเปนคา  INR  (International  Normalized  Ratio) ระดบการตานการแขงตวของเลอดทเหมาะสมนนแตกตางกนไปตามขอบงใช ซงคา therapeutic INR นควรอยในระดบ 2.5 ± 0.5 ยกเวนกรณ mechanical prosthetic valves ทมความเสยงสงกวาโดย therapeutic INR จะเทากบ 3.0 ± 0.5 ถาการควบคมระดบ INR ไดตามเกณฑดงกลาวกจะลดภาวะแทรกซอนลงได ภาวะแทรกซอนทสำาคญ คอ การเกดเลอดออก โดยเฉพาะเลอดออกในสมอง ดงนนกอนการใชยาตองพจารณาใหรอบคอบ   การเรมตนขนาดยาทแนะนำาในการรกษาคอ 3-5 มลลกรมตอวน ทงนตองพจารณาปจจยอนรวมดวย  เชน    อาย    เชอชาต    นำาหนก    โรครวม    อาหาร  ปฏกรยาระหวางยา  และการทำางานของตบและไต เปนตน ยาวอรฟารนจะใหประสทธผลในการรกษาเตมทหลงจากผปวยไดรบยาไปแลวประมาณ 1 เดอน  การตดตามผลการตอบสนองของผปวยตอยาวารฟารนในเบองตนควรมการตรวจคา INR หลงใหยาครงแรก 48 ชวโมง  ซงมประโยชนตอผปวยทไวตอการตอบสนองตอยา  และตอบสนองตอยาในระดบรนแรง  จากนนตรวจคา    INR อกครงหลงจากไดรบยาเปนเวลา 7 วน  เพอทจะใหผาน  steady state ของยาวอรฟารนเปนการหาขนาดเฉลยในระยะแรกของยาวอรฟารนในผปวยราย  นน ๆ  ทงน ผปวยบางรายในชวง 2-5 วน หลงจากเรมใชยาวารฟารน  อาจพบภาวะ  warfarin  necrosis  ซงเปนอาการทผวหนงรอนแดงและเจบปวดแผขยายอยางรวดเรว  โดยเรมจากบรเวณทมเลอดออก ตอมาจะเกด gangrene และเกดการตดเชอในทสด    กลไกการเกดคาดวาเกดจากยาวารฟารนลดการสราง  vitamin K-dependent  coagulation  factors และ protein C ซงเปนเอนไซม  protease  ชนดหนงใชยอยปจจย  V,  VIII  ชะลอการสราง  thrombin และเหนยวนำาใหเกดการสลายไฟบรน ทงนหลงจากเรมใชยาวารฟารนคาดวาระดบของโปรตนซลดตำาลงอยางรวดเรวกวาการลดลงของปจจย  vitamin  K-dependent coagulation factors ดงนนกอใหเกดภาวะขาดโปรตนซและเกดภาวะ hypercoagulable state     เนองจากยาวอรฟารนมผลในการลดปรมาณของ  Vitamin  K  dependent clotting factors ประมาณรอยละ 30-50 ทำาให activity ของ clotting factors 

12

เหลานทถกสรางขนภายหลงการไดรบยาลดลงเหลอประมาณรอยละ  10-40 จากระดบปกต     แตยาไมมผลตอ clotting factors ทถก carboxylate หรอถกกระตนแลวและยงคงเหลอในกระแสเลอดกอนผปวยไดรบยา  ดงนนระยะเวลาทยาเรมออกฤทธจงขนกบระยะเวลาท carboxylated clotting factors ทเหลออยนนไดถกกำาจดออกไป  โดยคาครงชวตของ  factor  VII  สนทสดประมาณ 6 ชวโมง  factor II ยาวมากถง 60 ชวโมง  ดงนนหลงจากเรมไดรบยา  หรอหลงจากปรบขนาดยาทผปวยไดรบอยเดม  อาจตองใชเวลาถง  7-10 วน กอนทผลของยาจะออกฤทธไดอยางเตมท และเขาสสภาวะ steady state   ในการกำาหนดขนาดยาทใชในผปวยแตละคนจะประเมนจากการตดตามผลคา INR ควรทำาดวยความรอบคอบ ซงในชวงตน INR อาจไมไดเปนตวบงชของระดบการตานการแขงตวของเลอด  เนองจากการลดตำาลงของโปรตนซอยางรวดเรวในตอนเรมตนของการบรหารยา  และเนองจากผลของยาวอรฟารนตอการเพมขนของคา  INR  ไมสามารถอธบายไดดวยเภสชจลนศาสตรของยาเพยงอยางเดยว ดงนนในการปรบขนาดยาเพอใหไดคา INR ตามเปาหมายจงไมสามารถคำานวณหรอกำาหนดแนชดได  อยางไรกตามในระยะเรมตนของการปรบขนาดยาวอรฟารนและการปรบขนาดยาอยางตอเนองนนมแนวทางในการปรบยาดงน  การเพมหรอลดขนาดยาวอรฟารนเพอใหไดคา  INR  ตามเปาหมาย ไมควรเกนรอยละ 5-20 ของขนาดยารวมในหนงสปดาห (ยกเวนในชวงเรมตนของการรกษา)  และนอกจากประเมนคา  INR  แลวควรทำาการประ เมนปจจยตาง  ๆ  ทสงผลตอคา  INR  กอน    พจารณาปรบเปลยนขนาดยาทกครง  ซงปจจยเหลาน  ไดแก    ภาวะรางกาย  ความสามารถในการใชยาตามแพทยสง ปฏกรยาระหวางยากบยา  และยากบอาหาร   การตดตามดแลผปวยอยางใกลชดในระยะเรมตนของการรกษาดวยยาวอรฟารนในชวง  3  เดอนแรกมความสำาคญมาก  ควรเนนการนดตดตามผล INR  จนถงระยะเวลาทยาวอรฟารนออกฤทธไดเตมทเพอหาขนาดยาทคงท หรอเหมาะสมในระยะยาวโดยไมเกดภาวะแทรกซอนของยาเพอประโยชนและความปลอดภยตอผปวย

13

14

2.1 การรกษา deep vein thrombosis (DVT) หรอ       pulmonary embolism (PE)ค�ำแนะน�ำระดบ ++  1.  ให heparin 5-10 วนและตามดวยยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบ     ประทานตดตอกนเปน เวลา 3 เดอนโดยท target INR 2.0-3.0 ม     ประสทธภาพดและปลอดภยมากกวาคา INR 3.0-4.5      (คณภาพของหลกฐานระดบ 1)  2.  ในรายทเปน DVT บรเวณตำากวาเขาครงแรกให heparin 5-10 วนและ     ตามดวยยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานอยางนอย      6 สปดาห (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)   3.  ในราย DVT เหนอกวาระดบเขาหรอ PE หากไมมปจจยเสยงตอเนอง      ให heparin 5-10 วนและตามดวยยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบ     ประทานอยางนอย  3  เดอน  (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)  4.  หากยงมปจจยเสยงอยางใดอยางหนงหลงเหลออย  หรอเปนชนดไม     ทราบสาเหต (idiopathic DVT, PE) ควรใหยาตานการแขงตวของ     เลอดชนดรบประทานตอเนองอยางนอย 6 เดอน (target INR 2.0-3.0)      หากไมมขอหาม (คณภาพของหลกฐานระดบ 2 )

2ขอบงชในการใชยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน (วอรฟารน)

15

2.2 การใหยาในผปวยทม mechanical prosthetic heart valvesค�ำแนะน�ำระดบ ++  1.  หากเปน  mechanical  prosthetic mitral  valve  ใหยาตานการแขงตว     ของเลอดตลอด (target INR 2.5-3.5) (คณภาพของหลกฐานระดบ 1)  2.  หากเปน mechanical  prosthetic  aortic  valve ใหยาตานการแขงตว     ของเลอดตลอด (target INR 2.0-3.0) (คณภาพของหลกฐานระดบ 1)  3.  หากเปน bioprosthetic valves หรอการทำาผาตด mitral valve repair      ทม annuloplasty ring  ใหยาตานการแขงตวของเลอดระยะหลง     ผาตด 3 เดอนแรก ( target INR 2.0-3.0) (คณภาพของ หลกฐาน ระดบ 2)

ค�ำแนะน�ำระดบ +  1.  หากเปน bioprosthetic valves ใหยาตานการแขงตวของเลอดระยะ     หลงผาตดเกนกวา 3 เดอน (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

2.3 การใหยาในขอบงชอนๆค�ำแนะน�ำระดบ ++  1.  กรณ valvular atrial fibrillation  (AF)   ใหยาตานการแขงตวของเลอด    ชนดรบประทาน (target INR 2.0-3.0) (คณภาพของหลกฐาน ระดบ 1)  2.   กรณ embolic stroke หรอ recurrent cerebral infarction     (target INR 2.0-3.0)  (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)  3.   กรณ dilated cardiomyopathy with intracardiac thrombus     (target INR 2.0-3.0 ) (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

16

ตารางท 1 ระดบ INR ทเหมาะสมในแตละกลม

Indication INRProphylaxis of venous thrombosis (high-risk surgery)  2.0-3.0Treatment of venous thrombosis  2.0-3.0Treatment of pulmonary embolism  2.0-3.0Prevention of systemic embolism  2.0-3.0Tissue heart valves  2.0-3.0Mechanical prosthetic heart valves  2.0-3.0Acute myocardial infarction (to prevent systemic embolism)  2.0-3.0Valvular heart disease  2.0-3.0Atrial fibrillation  2.0-3.0Mechanical prosthetic valves (high risk)  2.5-3.5

ค�ำแนะน�ำระดบ +  1.  กรณ paroxysmal AF ใหยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน      (target INR 2.0-3.0)  (คณภาพของหลกฐานระดบ 2 )  2.   Acute myocardial infarction ในผปวย peripheral arterial disease      ( target INR 2.0-3.0) (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)  3.  กรณทเปน pre-cardioversion ใหยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบ     ประทาน 3 สปดาหกอนและ 4 สปดาหหลง cardioversion      (target INR 2.0-3.0) (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)  4.   กรณทม peripheral arterial thrombosis and grafts ในรายทมอตรา     เสยงสงตอ femoral vein graft failure ควรใหยาตานการแขงตวของ     เลอดชนดรบประทาน (target INR 2.0-3.0)     (คณภาพของหลกฐาน ระดบ 2)

17

3.1 การเรมยาตานการแขงตวของเลอดค�ำแนะน�ำระดบ + + (คณภาพของหลกฐานระดบ 2 และ 3)  1.กรณทเปนการรกษาภาวะไมเรงดวน  (เชน  chronic  stable  AF)  เรมขนาด 3 มก./วน   ซงจะไดผลการรกษาใน 5-7 วน   หรอใหในขนาดตำากวานหากมความเสยงสงในการเกดภาวะเลอดออก  2. กรณทตองการผลการรกษาเรวให heparin ตามขอบงชนนๆ  และใหยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน 3 มก. และหยด heparin หลงจากท INR อยในระดบ therapeutic range  ในระยะ 2 วนตดกน    3. อาจตองเจาะ prothrombin  time (PT) ทกวน (วนละครง) จนกวา INR จะอยใน  therapeutic  range    หลงจากนนเจาะสปดาหละ  3  ครง  อก  1-2 สปดาห    หลงจากนนเจาะเปนระยะหางออกไปขนกบผล  INR  วาคงทหรอไม  หากคงทอาจจะเจาะทก 4 สปดาห  และเมอมการปรบแตละครง  จะเจาะบอยครงดงแนวทางขางตน   สวนใหญหลงจากปรบระดบยาไดคงทแลวมกจะไมตองปรบขนาดยาใหม ยกเวนบางกรณทอาจจะมผลรบกวนทำาใหคา  INR  แกวงขนลง    ไดแก    การเปลยนแปลงลกษณะอาหาร   การใชยาบางชนดรวมดวย, การรบประทานยาไมสมำาเสมอ,  ดมแอลกอฮอล,  การเจบปวย  หรอการเปลยนแปลงชนดของ thromboplastin ทใชทดสอบ 

3คำาแนะนำาในการปรบยาและเฝาระวงยา

18

3.2 การตรวจตดตามคาความแขงตวของเลอด (INR Monitoring)ค�ำแนะน�ำระดบ + (คณภาพของหลกฐานระดบ 2 และ 3)  1.  ผปวยควรไดรบการตรวจ INR หลงจากเรมไดยา 2 หรอ 3 วน  2.  ผปวยควรไดรบการตรวจ INR ซำาภายใน 1 สปดาห ภายหลงมการ     ปรบขนาดยาทกครง  3.  ผปวยทปรบขนาดยาทแนนอนและมคา INR อยในชวงเปาหมายอยาง     สมำาเสมอ ควรไดรบการตรวจ INR อยางนอยทกๆ 4 สปดาห  4.  ผปวยทมคา INR ไมคงทอยเปนประจำา ควรไดรบการตรวจ INR อยาง     นอยทกๆ 2 สปดาห

19

4คำาแนะนำาการปฏบตกรณระดบ INR  อยนอกชวงเปาหมายการรกษา

ค�ำแนะน�ำระดบ ++   1.   เมอพบวาคา INR อยนอกชวงเปาหมายการรกษา กอนปรบเปลยน     ขนาดยา ตองหาสาเหตกอนเสมอ (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) สาเหตททำาใหคา INR อยนอกชวงการรกษาแสดงดงในตารางท 2  2.   การปรบขนาด warfarin ควรปรบขนาดขนหรอลงครงละ 5 - 20% โดย     คำานวณเปนขนาดรวมทไดตอสปดาห  (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)  3.   ผปวยทมคา INR ตำากวา 1.5 ใหปรบเพมขนาด warfarin ขน 10-20%      ของขนาดตอสปดาหเดม (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)  4.   หลกเลยงการใช vitamin K ชนดรบประทานหรอทางหลอดเลอดดำาใน     ขนาดสงในการแกภาวะ INR สง โดยทไมมภาวะเลอดออกรนแรง      (โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทใสลนหวใจเทยม)   เนองจากอาจจะ     ทำาใหเกด INR ตำามากและเกดภาวะ warfarin resistance ตอเนองไป     เปนสปดาหหรอนานกวานนได นอกจากนการใช vitamin K ทางหลอด    เลอดดำายงเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนไดแก   anaphylaxis  (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)  5.  ในผปวยทมภาวะเลอดออกรนแรง และมคา INR สงกวาชวงรกษาให     แกไขโดยใช vitamin K1 10 มก. ใหทางหลอดเลอดดำาอยางชา ๆ และ 

20

    ให fresh frozen plasma หรอ prothrombin complex concentrate      หรอ  recombinant  factor  VIIa  ทงนขนกบความรนแรงและความ     เรงดวนของสถานการณ  อาจพจารณาให vitamin K1 ซำาไดทก 12      ชวโมง (คณภาพของหลกฐานระดบ 3 )  6.  ในผปวยทมคา INR สงปานกลาง ทตองการแกไขดวย vitamin K1      แนะนำาใหบรหารยาโดยใชวธการรบประทาน  ไมแนะนำาใหใชวธการ     ฉดยาใตผวหนง (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

ค�ำแนะน�ำระดบ +   1.  ผปวยทมคา INR 1.5-1.9 ใหปรบขนาด warfarin เพมขน 5-10% ของ     ขนาดตอสปดาห หรออาจไมปรบยา แตใชวธตดตามคา INR บอยขน     เพอดแนวโนม (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)   2.   ผปวยทมคา INR ตำากวาชวงรกษาและกำาลงไดรบการปรบยา  ควร     ตรวจคา INR บอย ๆ อยางนอยทก 2 สปดาห ในชวงปรบยาจนกวาได     คา INR ทตองการ ความถบอยขนกบความเสยงตอการเกด      thromboembolic ของผปวย หากสง เชน prosthetic valve หรอ      malignancy ควรตรวจบอยขน  (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)  3.  ในกรณทคา INR อยนอกชวงไมมาก (1.5-2 หรอ 3-4) และไมมสาเหต     ทชดเจน อาจยงไมปรบขนาดยา แตใชวธตดตามคา INR บอย ๆ เพอด    แนวโนมวาจะกลบเขาสระดบชวงรกษาหรอไม การรอโดยไมแกไขน     เหมาะสมกบผปวยทมปจจยเสยงตอเลอดออกและ    thromboembolism ไมสง  (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)  4.   ผปวยทมคา INR เกนชวงรกษาแตไมเกน 5.0 และไมมภาวะเลอด     ออกใหหยดรบประทานยา 1 วน และตดตามคา INR จนเขาชวงรกษา      และเรมใหมทขนาดตำาลง (ลดลง 10% ของขนาดตอสปดาหเดม)      (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)  5.  ผปวยทมคา INR อยระหวาง 5.0 ถง 9.0 แตไมมภาวะเลอดออกให     หยดรบประทานวอรฟารน 2 วน และตดตามคา INR อยางใกลชดจน 

21

    เขาสชวงรกษา และเรมใหมทขนาดตำาลง (ลดลง ประมาณ 20% ของ     ขนาดตอสปดาหเดม)หากผปวยมปจจยทสงเสรมททำาใหเสยงตอ     ภาวะเลอดออกงายอาจพจารณาให vitamin K1 1-2.5 มก. และหาก     ผปวยมความเรงดวนทตองแกไขคา  INR  เชนตองไดรบการผาตด      พจารณาให vitamin K1 2.5-5 มก. เพอหวงให INR กลบมาในชวง     รกษาใน 24 ชวโมง  (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)  6.   ผปวยทมคา INR มากกวา 9.0 แตไมมภาวะเลอดออกใหหยด     ยาวอรฟารนและให vitamin K1 2.5-5 มก.ชนดรบประทานและ     ตดตามคา INR อยางใกลชด โดยคาดวาจะกลบมาอยในชวงรกษาใน      24-48 ชวโมง แตหากคา  INR   ยงสงอย  อาจให  vitamin  K1  1-2  มก.     ชนดรบประทานอกครง  (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

ตารางท  2 สาเหตททำาใหคา INR อยนอกชวงรกษา

สาเหตการผนแปรของ INR ทพบบอยในเวชปฏบต

1  ความผดพลาดของการตรวจ

2  การเปลยนแปลงของปรมาณ vitamin K ในอาหารทบรโภค

3  การเปลยนแปลงของการดดซมของ vitamin K หรอ warfarin

4  การเปลยนแปลงของการสงเคราะหและ metabolism 

  (ปฏกรยาสลาย) ของ coagulation factor

5  อนตรกรยาของยา (drug interaction) ทใชรวม

6  การกนยาไมถกตอง (เกน –ขาด) หรอไมสมำาเสมอ

1  การดมแอลกอฮอลล

2  ยา Paracetamol, NSAID’s, Antibiotics

3  การตดเชอ

4  อจจาระรวง 

5  กนยาผด (ลมกน, กนผดขนาด, ปรบยาเอง)

22

Cardiovascular Drugs 

• Enzyme inducers

• อนๆ

Antibiotics

Antifungals

Acid suppression  therapy

- Amiodarone, propafenone- Fluvastatin, rosuvastatin- Propranolol

– Rifampicin– Phenytoin– Carbamezepine– Phenobarbital– Griseofulvin

– Cholestyramine – Sucralfate

- Erythromycin, clarithromycin,   cotrimoxazole, ciprofloxacin, cefoperazone,     metronidazole

- Ketoconazole, itraconazole, fluconazole

- Cimetidine, proton-pump inhibitors

รวมถงยาในกลม Coxibs

NSAIDs 

ยาเสรมฤทธยาวอรฟารนทพบบอย

ยาตานฤทธยาวอรฟารนทพบบอย

23

< 1.51.5-1.92.0-3.03.1-3.94.0-4.9

5.0-8.9  no bleeding≥ 9.0  no bleeding

Major bleeding with any INR

10-20%5-10%Continue same does5-10%Hold for 1 day then     10%Omit 1-2 doses, Vit K

1 1 mg orally

Vit K1 5-10 mg orallyVit K

1 10 mg iv plus FFP  

Repeat Vit K1 every 12 hours if needed

ขอผดพลาดทพบบอยในการรกษาดวย ยาวอรฟารน  ค�ำแนะน�ำระดบ +  คณภำพของหลกฐำนระดบ 3

  1.  การปรบขนาดยาไมเหมาะสม  (เพมขนหรอลดลงเรวเกนไป)  2.  ขาดความระวงในการใชยารวม (Drug interaction)  3.  ขาดการใหความรทพอเพยงแกผปวย

หวขอการสอนผปวย ค�ำแนะน�ำระดบ +  คณภำพของหลกฐำนระดบ 3

  1.  ยาวอรฟารนคออะไร ออกฤทธอยางไร  2.  ทำาไมทานตองรบประทานยาวอรฟารน  3.  ระยะเวลาทตองรบประทานยา  4.  อธบายความหมาย และเปาหมายของคา INR และความสำาคญ    ในการตรวจเลอดอยางสมำาเสมอเพอลดความเสยงการเกดภาวะเลอด    ออกหรอลมเลอดอดตน  5.  ความสำาคญของการรบประทานยาอยางถกตองสมำาเสมอตามแพทยสง   6.  ขอปฏบตหากลมรบประทานยา  7.  อนตรกรยาระหวางยา (Drug interaction) อาหารเสรมและสมนไพร   8.  ชนดอาหารทม vitamin K สง และผลทมตอคา INR 

ตารางท  3  แนวทางการปรบขนาดยาเพอใหได INR เปาหมาย 2.0 – 3.0

24

  9.  การคมกำาเนดและผลของวอรฟารนตอทารกในครรภ  10.  อาการและอาการแสดงของภาวะเลอดออกงาย  และภาวะ    ลมเลอดอดตน  11.  การตดตอกรณฉกเฉน

อาหารเสรมทควรระวง    อาหารเสรมทรบกวนการทำางานของเกรดเลอด    Vitamin E, Fish oil    เพมฤทธยาวอรฟารน    แปะกวย (Gingko biloba)    ตานฤทธยาวอรฟารน    ผลตภณฑทมวตามนเค -  Glakay®

ยาหรอผลตภณฑควรหลกเลยง      ASA (ทมใจ บรา บวดหาย), NSAIDs, COX-2 inhibitor      Steroid รวมถงยาลกกลอน      ยาสมนไพร (Herbal), แปะกวย (Gingko biloba), โสม (Ginseng)    อาหารเสรม ผกสกดอดเมด คลอโรฟลดอดเมด อลฟาฟา ชาเขยว     นำามนปลา วตามน อ  วตามนเคในขนาดสง โคเอมไซมควเทน

ขอควรปฏบตของผปวยทรบประทานยาวอรฟารน ค�ำแนะน�ำระดบ +  คณภำพของหลกฐำนระดบ 3

  1.  หลกเลยงการเลนกฬาทมการกระทบกระแทก  2.  สวมถงมอหากตองใชอปกรณมคม  3.  ลด ละ เลก การดมเครองดมทมแอลกอฮอล  4.  ระมดระวงการลนลม โดยเฉพาะในผปวยสงอาย  5.  สวมหมวกกนนอคทกครงทขบขรถจกรยานยนต  6.  หลกเลยงการนวดทรนแรง

25

  7.  หลกเลยงการฉดยาเขากลาม  8.  แจงแพทยหรอทนตแพทยทกครงวารบประทาน     ยาวอรฟารน

การจดการการดแลผปวยทไดรบยาวอรฟารน ค�ำแนะน�ำระดบ ++  คณภำพของหลกฐำนระดบ 2

  ผใหการดแลการรกษาผปวยทไดรบยาวอรฟารน  ควรจดระบบการดแลผปวยขนมาโดยเฉพาะ  โดยอาศยทมสหสาขาวชาชพทประกอบไปดวย แพทย เภสชกร และพยาบาลหรอ case manager  เพอใหเกดผลการดแลทม ประสทธภาพและความปลอดภยสงสดแกผปวย  นอกจากนควรจดทำาฐานขอมลเพอวเคราะหตวชวดทางคณภาพเพอตดตามและเปรยบเทยบกบคามาตรฐานสากล ( benchmark )

เปาหมายและตวชวดทางคณภาพของคลนกทใหบรการดแลผปวยทไดรบยาวอรฟารน  1. จดระบบใหระยะเวลาทคา INR อยในชวงการรกษามคาสงสด     (time in thera peutic range, TTR) (คำานวณโดย Rosendaal’s     linear interpolation method)

  2. เพมรอยละของจำานวนคา INR ทอยในชวงรกษา โดยคำานวณจาก

จำานวนครงของจำานวนคา INR ทอยในชวงรกษาของผปวยทกราย X 100

จำานวนครงทตรวจทงหมด

(เปาหมาย : ไมตำากวารอยละ 65)

  3. ลดอตราการขาดนดของผปวย  4. ลดอตราการเกดภาวะเลอดออกหรอลมเลอดอดตนใหตำาสด  5. ลดอตราการมคา INR อยนอกเปาหมายมาก (INR<1.5 หรอ >5)            ใหตำาสด

26

27

5คำาแนะนำาการใชยาวอรฟารนในผปวยระยะกอนและหลงการทำาหตถการในผปวยทไดรบยาวอรฟารนและจำาเปนตองไดรบการทำา

หตถการทมความเสยงในการเกดเลอดออกจะตองพจารณาถง    ความจำาเปนในการหยดยาวอรฟารนกอนการทำาหตถการ  โดยพจารณาความเสยงในการเกดเลอดออกถามการใหยาในชวงระยะเวลาของการทำาหตถการเนองจากหตถการแตละชนดมความเสยงในการเกดเลอดออกตางกน     ความเสยงในการเกด thromboembolic events เมอหยดยาวอรฟารน โดยความเสยงของการเกด  thromboembolic event  ในผปวยกลมตางๆมดงตารางท 4 และ 5    ความจำาเปนในการให bridging therapy ดวย short acting anticoagu-lant ในขณะทหยดยาวอรฟารนเพอลดโอกาสเกด thromboembolic event

% Thromboembolic risks (per year)

1

5

12

10-12

23

22

91

ตารางท 4 ความเสยงของการเกด thromboembolic event  ในผปวยกลมตางๆ

  Condition

Atrial fibrillation (low risk)

Atrial fibrillation (average risk) 

Atrial fibrillation (high risk)

Aortic valve prosthesis (dual-leaflet)

Aortic valve prosthesis (single-leaflet)

Mitral valve prosthesis (dual-leaflet)

Multiple valve prosthesis

28

  ผปวยทม  ลนหวใจเทยมชนดโลหะหรอ  atrial  fibrillation  หรอ  venous thromboembolism ควรแบงผปวยตามความเสยงของการเกด thromboem-bolism  เพอพจารณาแนวทางในการใหยากอนและหลงการทำาหตถการโดยแบงเปนกลมเสยงตามกลมโรคของผปวย

* severe thrombophilic condition : deficiency of protein C, protein S หรอ antithrombin, antiphospholipid syndrome หรอความผดปกตหลายอยางรวมกน

ตารางท 5 ความเสยงของการเกด thromboembolic event ในผปวยกลมตางๆ

Type of patient

Prosthetic valve

Atrial fibrillation

Venous thromboembolism

1.AV prosthesis ทไมม AF และไมมปจจยเสยงเลย

1.CHADS2score 0-2

VTE ≥ 12 เดอน และไมมปจจย

เสยงอน

1.Bileaflet AV  prosthesis รวมกบ  ปจจยเสยงขอใดขอ หนงคอAF,HT,DM,  CHF,age > 75 ป )

1.CHADS2score 3-4

1.VTE 3-12 เดอน2.recurrent VTE3.cancer ทอย ภายใน3-6 เดอนของการรกษาหรอไดรบ palliative therapy

1.ลนหวใจทตำาแหนง ไมตรล2.ลนหวใจรนเกา (caged ball valve, single tilting disc) ทตำาแหนง aortic3.เกดstroke หรอTIA ในระยะเวลานอยกวา 6 เดอน

1.CHADS2 score 5-62.Recent (ภายใน 3เดอน) ของการเกด stroke / TIA 3. Rheumatic VHD

1.Recent (< 3 เดอน) VTE2.severe thrombophilic  condition*

Low risk Moderate risk High risk

29

ค�ำแนะน�ำระดบ ++     1.  ผปวยทจำาเปนตองหยดยาวอรฟารนกอนการทำาหตถการทตองให     ระดบ INR อยในระดบ <1.5 แนะนำา ใหหยดยาตานการแขงตวของ     เลอด  4-5  วนกอนการทำาหตถการ (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)   2.  ในผปวยทหยดยาวอรฟารนใหเรมยาวอรฟารน     12-24 ชวโมงหลง     หตถการถาไมมเลอดออก  (คณภาพของหลกฐานระดบ 3 )   3.  ผปวยทม mechanical valve หรอ atrial fibrillation หรอ venous      thromboembolism ทมโอกาสสงตอการเกด thromboembolism      แนะนำาใหใช  bridging  anticoagulation  ขณะทหยดยาตานการ     แขงตวของเลอด   (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)  4.   การดแลผปวยทตองทำาหตถการดาน dental, dermatology และ      ophthalmologic : ผปวยทตองทำาหตถการทเปน minimal dental      procedures  หรอ  minor  dermatology  procedure  หรอการผาตด     ตอกระจก สามารถใหผปวยรบประทานยาตานการแขงตวของเลอด     และทำาหตถการโดยไมตองหยดยา (คณภาพของหลกฐานระดบ 3 )  5.  ผปวยทจำาเปนตองไดรบการทำาหตถการทมความเสยงตอการเกด     เลอดออกอยางเรงดวน (urgent) แนะนำาใหใช oral หรอ intravenous      vitamin K 2.5-5.0 มก. (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)      ยกเวนผปวยทมลนหวใจเทยมชนดโลหะ 

ตารางท  6  ความหมายของ CHADS2 score

1

1

1

1

2

Congestive heart failure

Hypertension: blood pressure consistently above 

140/90 mmHg  (or treated hypertension on medication)

Age >75 years

Diabetes Mellitus

Prior Stroke or TIA

Condition Points

 C 

 H

 

A

D

 S2

30

ค�ำแนะน�ำระดบ +  1.  ผปวยทหยดยาตานการแขงตวของเลอด (วอรฟารน) แลว แต INR      ยงสงกวา 1.5 ใน 1-2 วนกอนทำาหตถการ พจารณาให vitamin K      1-2 มก. รบประทาน เพอให INR กลบสระดบปกตกอนทำาหตถการ      (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)  2.  ผปวยทมความเสยงในการเกด thromboembolism ระดบปานกลาง     แนะนำาใหใช  bridging  anticoagulation  ขณะทหยดยาวอรฟารน                             (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)  3.  ในผปวยทมความเสยงตำาแนะนำาใหหยดยาตานการแขงตวของ     เลอดโดยไมตองใหbridging anticoagulation     (คณภาพของหลกฐานระดบ 3 )  4.  ผปวยทจำาเปนตองไดรบการทำาหตถการทมความเสยงตอการเกด     เลอดออก ฉกเฉน  ( emergency ) ใหพจารณาให fresh frozen      plasma หรอ prothrombin  complex  concentrate รวมกบ      low-dose IV หรอ oral vitamin K  (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)      ยกเวนผปวยทมลนหวใจเทยมชนดโลหะ ไมควรไดรบ      vitamin K รวมดวย

ค�ำแนะน�ำระดบ -  1.  ผปวยทมลนหวใจเทยมชนดโลหะทตองหยดยาเพอทำาหตถการ โดย     ทวไปไมแนะนำาให  vitamin K ( คณภาพของหลกฐานระดบ 2 ) เนองจากอาจเกดภาวะ hypercoagulable

แนวทางการให bridging anticoagulationค�ำแนะน�ำระดบ ++   1.  ในผปวยทมความเสยงปานกลางแนะนำาใหใช therapeutic dose      subcutaneous LMWH  หรอ intravenous unfractionated heparin     (IV UFH) หรอ low dose subcutaneous  LMWH  (แนะนำาให      therapeutic SC LMWH มากกวา IV UFH หรอ low dose  

31

    subcutaneous LWMH) เมอระดบINR ตำากวา 2 (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)  2.  ในผปวยทมลนหวใจเทยมชนดโลหะทมความเสยงปานกลางหรอสง     แนะนำาใหใช IV UFH เมอระดบ INR ตำากวา 2 ( คณภาพของหลก     ฐานระดบ 2 ) หรอ subcutaneous LMWH     (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)  3.  ในผปวยทได therapeutic dose SC LMWH หรอ SC      unfractionated  heparin แนะนำาใหหยดยากอนการทำาหตถการ      12-24 ชวโมง โดยทใหยาในขนาดครงหนงของขนาดปกต (ถาได      once daily dose)   ปรบใหเปน dose เชา และใหเฉพาะ dose เชา     ในผปวยทได bid dose สวนผปวยทได IV UFH  แนะนำาใหหยด      UFH ประมาณ 4-6 ชวโมงกอนการทำาหตถการ    (คณภาพของหลกฐานระดบ 3 )  4. ในผปวยทไดรบการผาตดเลกหรอมความเสยงตอการเกดเลอดออก     นอย และไดรบ therapeutic dose LMWH ใน bridging therapy      แนะนำาให เรมLMWH ประมาณ 24 ชวโมงหลงหตถการและเมอไมม     เลอดออก (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)  5.  ในผปวยทไดรบผาตดใหญหรอมความเสยงตอการเกดเลอดออกสง      ควรพจารณาให therapeutic dose LMWH, หรอ low dose      LMWH/ UFH หลงการทำาหตถการ 48-72 ชวโมง  โดยประเมนโอกาส    เกดเลอดออกกอนเรมใหยา (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)   6.  หลงการทำาหตถการและเรมใหยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบ     ประทานควรให LWMH หรอ UFH จนกระทง INR อยในระดบท     ตองการ 3 วน ( คณภาพของหลกฐานระดบ 3 )

ค�ำแนะน�ำระดบ +  1.  ในผปวยทมความเสยงสง แนะนำาใหใช therapeutic dose      subcutaneous LMWH หรอ IV UFH (แนะนำาให therapeutic SC      LMWH มากกวา IV UFH) เมอ ระดบINR ตำากวา 2   (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

32

วธการใหยาTherapeutic dose subcutaneous LMWH   :  Enoxaparin 1.5 mg/kg วนละ 1 ครง หรอ 1 mg/kg     วนละ 2 ครงLow dose subcutaneous LMWH   : Enoxaparin 30 mg วนละ 2 ครงIntravenous unfractionated heparin   : ปรบขนาดยาเพอรกษาระดบ aPTT 1.5-2 เทาของคาควบคมSubcutaneous unfractionated heparin   : 15,000 unit วนละ 2 ครง 

33

แผนภาพ 1 :  แนวทางดำาเนนการในผทรบประทานยาวอรฟารน     และจำาเปนตองรบการผาตด

มความจำาเปนตองผาตด

ฉกเฉน ( emergency surgery )

  ผาตดใหญ   (major surgery)

ตองการ PT ( INR )< 1.5 กอนผาตด

แกดวย FFP,Vit K ยกเวน prosthetic valve ใหแกดวย 

FFP

 ใหผาตดไดตองการ PT ( INR )< 1.5 กอนผาตด

หยดยาวอรฟารน 4-5 วนกอนผาตด

กลมเสยงมาก( high risk for thrombos )

 bridging therapyชวงหยดยา

กลมเสยงปานกลาง( intermediate riskthrombosis )

bridiging therapyชวงหยดยา

กลมเสยงตำา( low risk for for thrombosis )

ไมให bridging therapy ชวงหยดยา

ใหผาตดได

 คำาแนะนำาระดบ ++

คำาแนะนำาระดบ + 

คำาแนะนำาระดบ++ คำาแนะนำาระดบ +

  ผาตดใหญ   (major surgery) 

 ผาตดเลก( minor surgery)

ไมฉกเฉน ( elective surgery )

 ผาตดเลก ( minor surgery)

34

35

  ผปวยทใชยาวอรฟารนเปนขอหามในการตงครรภเนองจากยาวอรฟารน

สามารถผานรกและมผลกบทารกในครรภ  ม  teratogenic  effect  และทำาให

เกดเลอดออกในทารกได  หากเกดการตงครรภและไดรบยาวอรฟารนตลอด

ชวงของการตงครรภ  ทารกจะมโอกาสเกด  warfarin  embryopathy  ซงม

ลกษณะไดแก nasal hypoplasia, stippled epiphyses ไดรอยละ 6.4 โดย

โอกาสจะสงสดถาไดรบยาวอรฟารน ในระหวางอายครรภ 3  เดอนแรก  แตจะ

มโอกาสเกดนอยมากถาขนาดของยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบ

ประทานนอยกวา  5  มก.ตอวน  และถามารดาไดรบยาวอรฟารนในชวงใด

กตามของการตงครรภทารกมโอกาสเกดความผดปกตของระบบประสาทสวน

กลางซงอาจเกดจาก  intracranial hemorrhageไดถงรอยละ  3 หากมารดาได

รบยาวอรฟารนในระยะใกลคลอดทารกมโอกาสเกด  intracranial  hemor-

rhage ไดรอยละ 12 และโอกาสจะสงขนถาใชหตถการตางๆในการชวยคลอด

  ผปวยทไดรบยาวอรฟารนและตงครรภมโอกาสเกดปญหาไดทงการเกด

ปญหา  thromboembolic  complication  เนองจากการหยดยาและปญหา

จากการใชยาวอรฟารน  ดงนนการพจารณาการรกษาในผปวยกลมนจงตอง

คำานงถงโอกาสเกดภาวะแทรกซอนทง 2 ดานของแมและทารก โดยพจารณา

โอกาสเกด และความรนแรงของ thromboembolic complication ในแมซงข

นอยกบภาวะทเปนขอบงชในการรกษา  เชน  ชนดและตำาแหนงของลนหวใจ

6คำาแนะนำาการใชยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน (วอรฟารน) ในผปวยตงครรภ

36

เทยมรวมกบโอกาสเกดผลเสยของยาตอทารก  ซงขนอยกบอายครรภและ

ขนาดของยาวอรฟารน

  ยาในกลม  heparin  และ  LMWH  ไมผานรกทำาใหมความปลอดภยตอลก

แตมโอกาสเกด thromboembolic complication,  heparin induced osteo-

porosis,  heparin  induced  thrombocytopenia  ในแม  การใชยาวอรฟารน 

หรอ  heparin  ทำาใหมโอกาสการแทงลกหรอลกเสยชวตในครรภไดประมาณ

รอยละ  20-25 ดงนนควรใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจและพจารณาใช

แนวทางตอไปน

ขอแนะนำาในการใชมดงน  ค�ำแนะน�ำระดบ ++

  1.  ผปวยทไดรบยาวอรฟารน  เนองจากการรกษา venous  

    thromboembolism (VTE) และตงครรภ ควรไดรบการเปลยนจากยา

    ตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานเปน LMWH หรอ UFH  

    ตลอดชวงทตงครรภ (คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

  2.   ผปวยทไดใชยาวอรฟารน  เนองจากมลนหวใจเทยมชนดโลหะ และ 

    ตงครรภอาจพจารณาหยดยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบ 

    ประทานและให adjusted dose LMWH หรอ UFH ตลอดชวงทตง 

    ครรภหรอใหระหวางสปดาหท 6 จนถงสปดาหท 13 ของการตงครรภ 

    และใหยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานตอจนถงระยะ 

    ใกลคลอด (2-3 สปดาห) จงเปลยนเปน adjusted dose LWMH  

    หรอ UFH (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

  3.   ผปวยทใสลนหวใจเทยมชนดโลหะ ทมความเสยงตอการเกดภาวะ  

    thromboembolism สง เชน เปนลนหวใจรนเกา   ลนหวใจเทยมทตำา

    แหนงลนไมตรล หรอเคยมประวตของ  thromboembolism  แนะนำา 

    ใหใชยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานตลอดระยะเวลาท 

    ตงครรภ ใหไดระดบ INR 3; 2.5-3.5 (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

37

ค�ำแนะน�ำระดบ +

  1.   ในผปวยทได ยาวอรฟารน และวางแผนตงครรภ และสามารถใช  

    UFH และ LMWH ได แนะนำาใหหมนตรวจ urine pregnancy test  

    และใหเปลยนจากยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานเปน  

    UHF หรอ LMWH (US FDA ไมแนะนำาเนองจากม report ของ 

     thromboembolic events ในขณะทใช enoxaparin) เมอพบวาตง 

    ครรภ (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

  2.   ผปวยทใสลนหวใจเทยมชนดโลหะทมความเสยงตอการเกดภาวะ  

    thromboembolism สง  เชน เปนลนหวใจรนเกา  ลนหวใจเทยมทตำา

    แหนงลนไมตรล  หรอเคยมประวตของ thromboembolism  แนะนำา 

    ใหใชยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานตลอดระยะเวลาท 

    ตงครรภใหไดระดบ INR 3; 2.5-3.5 และพจารณาให aspirin 

     ขนาดตำา ๆ คอ 75-100 มก. ตอวนรวมดวย 

    (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

  3.  ผปวยทไดรบยาวอรฟารน สามารถใหนมบตรได เชนเดยวกบผปวย 

    ทไดรบ heparin หรอ LMWH (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

คำาแนะนำาการให LWMH หรอ UFHค�ำแนะน�ำระดบ ++

  1.  ให adjusted-dose bid LMWH ( คณภาพของหลกฐานระดบ 3 ) 

  2.  ให adjusted-dose UFH  ตลอดระยะเวลาทตงครรภ โดยใหฉดใต 

    ผวหนงทก 12 ชวโมง ในขนาดท รกษาระดบ PTT อยางนอย 2 เทาของ

    คาควบคม หรอ anti-Xa 0.35-0.7 u/ml หลงจากใหยาฉดเขาใตผวหนง

    แลว 4 ชวโมง (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

38

ค�ำแนะน�ำระดบ +

  1.  ให adjusted-dose bid LMWH โดยปรบขนาดใหไดระดบ anti-Xa  

    0.7-1.2  U/ml หลงจากใหยาฉดเขาใตผวหนง แลว 4 ชวโมง

     (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

  2.  หลงคลอด 4 ชวโมงสามารถเรมให UFH รวมกบยา 

    ตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานไดถาไมม 

    เลอดออก (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

การใหนมบตรผปวยทไดรบวอรฟารนหรอ UFH  สามารถใหนมบตรได (ค�าแนะน�าระดบ ++, คณภาพ ของหลกฐานระดบ 3)

เชนเดยวกบผปวยทไดรบ LMWH (ค�าแนะน�าระดบ +, คณภาพของ หลกฐานระดบ 3)

Selected oral anticoagulation references (Updating)General1.  8th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.  http://www.chestjournal.org/content/133/6_suppl2.  Ginsberg JA, Crowther MA, White RH, Ortel TL. Anticoagulation Therapy. Hematology3.  Am Soc Hematol Educ Program) 2001 Jan; :339-57.4.  AHA/ACC. Foundation Guide to Warfarin Therapy. 2003  Circulation. 2003 Apr 1;107 (12): 1692-711. Review.5.  Ansell JE, Oertel LB, Wittkowsky AK. Managing Oral Anticoagulation Therapy. Clinical and    Operational Guidelines. Lippincott Williams & Wilkins; 2 edition (June 1, 2005)6.  Ansell JE, Buttaro ML, Thomas VO, et al. Consensus Guidelines for Coordinated Outpatient Oral anti   coagulation Therapy Management. Ann Pharmacother. 1997; 31: 604-615.7.  ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation  Circulation. 2006; 114: e257-e354. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients with    Valvular Heart Disease Circulation. 2006 Aug 1; 114(5): e84-231. Review.8.  Schulman S. Clinical practice. Care of patients receiving long-term anticoagulant therapy. N Engl J    Med. 2003 Aug 14;349(7):675-83 Review.9.   Jack Ansell, M.D. Jack Hirsh, M.D. Nanette K.Wenger, M.D.  Postgraduate Education Committee, Council on Clinical Cardiology

Perioperative Management.1.  Kearon C. Perioperative Management of Long-term Anticoagulation. Semin Thromb Hemost 1998;24    (Suppl 1): 77-83.2.  Kearon C, Hirsh J. Managing Anticoagulation Before and After Surgery in Patients Who require Oral    Anticoagulants. N Engl J Med 1997; 336: 1506-15113.  Heit JA. Perioperative management of the chronically anticoagulated patient. J Thromb Thrombolysis.   2001 Sep; 12(1): 81-7. Review.4.  Wahl MJ. Dental Surgery in Anticoagulation Patients. Arch Intern Med, 1998: 158: 1610-1616.5.  Randall C. Surgical management of the primary care dental patient on warfarin. Dent Update. 2005   Sep; 32(7): 414-6, 419-20, 423-4 passim.6.  Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JL, Johanson JF, Mallery JS, Raddawi HM,    Vargo JJ 2nd, Waring JP, Fanelli RD< Wheeler-Harbough J; American Society for Gastrointestinal    Endoscopy.Guideline on the management of anticoagulation and antiplatelet  therapy for endoscopic   procedures.Gastrointest Endosc. 2002 Jun; 55(7): 775-9.7.  Dunn AS, Turpie AG. Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants:    a systematic review.Arch Intern Med. 2003 Apr 28; 163(8): 901-8. Review. 8  Jaffer AK. Brotman DJ, Chukwumerije N.When patients on warfarin need surgery. Cleve Clin J Med.    2003 Nov; 70 (11) : 973-84. Review.9.  Dunn A. Perioperative management of oral anticoagulation: when  and how to bridge. J Thromb    Thrombolysis. 2006 Feb; 21(1): 85-9.

Anticoagulation During Pregnacy1.  8th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.  http://www.chestjournal.org/content/133/6_suppl2.  Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW.    Nishimura RA, O’Gara PT, O’Rourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS; 2008 focused    update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular    heart diseases Circulation. 2008; 118:e523-e6613.  Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a  systematic review of the literature.. Arch Intern Med. 2000; 160:191-196. Geelani MA, Singh S, Verma    A, Nagesh A, Betigeri V, Nigam M. Anticoagulation in Patients with Mechanical Valves During    Pregnancy.. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2005; 13:30-33

เอกสารอางอง

สนบสนนโดย