WALI KOTA CIREBON

PENGUMUMAN

Nomor: 871/ 004 -BKPPD/2019

TENTANG PENETAPAN KEBUTUHAN/FORMASI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI

LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON TAHUN 2019 DARI PROGRAM BIDAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN

Berdasarkan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Republik Indonesia Nomor B/149/FPTT/S.SM.01.00/2019 hal

Penyampaian Penyampaian Penetapan Kebutuhan/Formasi PNS di Lingkungan

Pemerintah Daerah berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 25 Tahun 2018,

bersama ini kami sampaikan hal sebagai berikut:

1. Penetapan kebutuhan/formasi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Tahun

2019 dari program Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kementerian Kesehatan

(Kemenkes), sebagaimana terlampir pada lampiran I;

2. Ketentuan proses pengangkatan sebagai CPNS di lingkungan Pemerintah

Daerah Kota Cirebon adalah sebagai berikut:

a. proses pengangkatan sebagai CPNS mulai dari pemberkasan usul

persetujuan teknis Nomor Induk Kepegawaian (NIK) sampai dengan

penerbitan surat keputusan pengangkatan sebagai CPNS tidak dipungut

biaya;

b. Pengangkatan dan penempatan CPNS Bidan PTT Pusat harus sesuai

dengan penetapan kebutuhan CPNS sebagaimana tersebut pada

angka 1;

c. CPNS yang diangkat sebagaimana huruf b dilarang pindah/dipindahkan

minimal 5 (lima) tahun dihitung sejak masa kerja sebagai Pegawai Negeri

Sipil;

d. CPNS yang diangkat sebagaimana huruf b, diminta melaporkan secara

elektronik melalui tautan http://sdma.menpan.go.id/monev terkait

dengan aktivitas kegiatannya secara ringkas kepada Kementerian PANRB

dan BKN minimal 3 (tiga) bulan sekali;

3. CPNS Bidan Tahun 2019 dari Program PTT Kemenkes wajib hadir pada saat

pemberkasan dan membawa kelengkapan berkas sebagai berikut:

a. Berkas kelengkapan lamaran dimasukkan dalam stopmap warna

Biru dengan mencantumkan:

▪ nama pelamar

▪ nama jabatan yang dilamar

▪ jenis formasi

▪ lokasi penempatan

b. Surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditanda-

tangani sendiri oleh pelamar di atas meterai Rp. 6.000,- dengan

mencantumkan nama jabatan, jenis formasi dan lokasi penempatan

ditujukan kepada Wali Kota Cirebon;

c. Ijazah Asli, salinan ijazah sah dan transkrip nilai dilegalisir oleh pejabat

yang berwenang (Kepka BKN Nomor 11 tahun 2002) rangkap 3 (tiga)

sesuai formasi jabatan yang dilamar.

d. Salinan KTP, Kartu Keluarga, ijazah SD, SMP dan SMA rangkap 3 (tiga);

e. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm latar belakang warna merah

sebanyak 10 (sepuluh) lembar serta menuliskan nama yang

bersangkutan di balik pas foto tersebut;

f. Asli dan salinan legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK,

untuk CPNS) yang masih berlaku sebanyak 3 rangkap;

g. salinan legalisir Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku

sebanyak 3 lembar;

h. Asli dan salinan legalisir Surat Keterangan Sehat Jasmani dan

Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku sebanyak 3

rangkap;

i. Asli dan salinan legalisir Kartu Pencari Kerja (Kartu Kuning) dari

Dinas Tenaga Kerja yang masih berlaku sebanyak 3 rangkap;

j. Asli dan salinan legalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba dan

Hasil Tes dari Rumah Sakit Pemerintah sebanyak 3 rangkap;

k. Meterai Rp.6000 sebanyak 5 (lima) lembar;

l. Surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Daerah Kota

Cirebon dan tidak mengajukan pindah baik pindah antar unit dalam

lingkungan Pemerintah Daerah Kota Cirebon maupun pindah instansi

dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun;

m. Surat pernyataan Tidak pernah dihukum penjara dan lain-lain

(Lampiran 3) sebanyak 3 rangkap, 1 bermaterai:

n. Salinan legalisir oleh Kadinkes Kota Cirebon bukti pengalaman kerja yang

sah selama menjadi bidan PTT Pusat.

Lampiran 1 Pengumuman

Nomor : 871/004-BKPPD/2019

Tanggal : 27 Maret 2019

RINCIAN PENETAPAN KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL BIDANG KESEHATAN DARI PTT DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA CIREBON

TAHUN 2019

NO NAMA JABATAN

NRPTT NAMA KUALIFIKASI PENDIDIKAN

ALOKASI FORMASI

UNIT KERJAPENEMPATAN

1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH SELURUHNYA 20

BIDAN TERAMPIL 20

10.4.4021222 Ade Sri Andayani D.III Kebidanan 1 Puskesmas Pulasaren

10.4.4521094 Endang Purwanti D.III Kebidanan 1 Puskesmas Kejaksan

10.4.4521095 Etik Suryani D.III Kebidanan 1 Puskesmas Astanagarib

10.4.4521097 Ike Rosdiana D.III Kebidanan 1 Puskesmas Kalitanjung

10.4.4021224 Indri Astuti D.III Kebidanan 1 Puskesmas Jagasatru

10.4.047.11763 Leli Nurlaeli D.III Kebidanan 1 Puskesmas Majasem

10.4.047.11745 Lili Tuliyah D.III Kebidanan 1 Puskesmas Kejaksan

10.4.4521099 Lina Dwi Rahmawati D.III Kebidanan 1 Puskesmas Perumnas Utara

10.4.4521101 Maria Ulfah D.III Kebidanan 1 Puskesmas Cangkol

10.4.4521102 Meliyawati D.III Kebidanan 1 Puskesmas Kalijaga Permai

10.4.4521103 N. Ivan Oktora D.III Kebidanan 1 Puskesmas Pekalangan

10.4.4521104 Nukke Indriyani D.III Kebidanan 1 Puskesmas Kalijaga Permai

10.4.4021225 Rina Komala Handayani D.III Kebidanan 1 Puskesmas Majasem

10.4.4521107 Saudur Sihombing D.III Kebidanan 1 Puskesmas Kalijaga Permai

10.4.047.11755 Shya'atul Maiyah D.III Kebidanan 1 Puskesmas Kesambi

10.4.4521108 Siti Arofah D.III Kebidanan 1 Puskesmas Pesisir

10.4.4021226 Sugi Piwahyuni D.III Kebidanan 1 Puskesmas Kejaksan

10.4.4521109 Titin Supriyatin D.III Kebidanan 1 Puskesmas Nelayan

10.4.4521110 Tuti Nurlaela D.III Kebidanan 1 Puskesmas Pekalangan

10.4.047.11754 Warni D.III Kebidanan 1 Puskesmas Pamitran

Lampiran 2 Pengumuman Nomor : 871/004-BKPPD/2019 Tanggal : 27 Maret 2019

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian

2 Nama *)

3 Kab/kota tempat *)

4 Tanggal Lahir *)

5 Jenis Kelamin

6 Agama

7 Status Perkawinan

8 Email

9 Nomor Telepon/HP

10

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

Alamat c. Kecamatan

Rumah d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

11

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

Keterangan d. Bentuk muka

Badan e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

12 Kegemaran (Hobby)

Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam

Pas Photo

Hitam Putih

3 x 4 cm

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO

Tingkat

Nama Sekolah/Perguruan Tinggi

Akredita Si

Tempat

STTB / Ijazah Gelar

Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

1

2

3

4

5

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO.

NAMA KURSUS/LATIHAN

LAMANYA NOMOR

TEMPAT

INSTITUSI PENYELENGGARA

TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No. Instansi/perusahaan Jabatan

Masa kerja Surat Keputusan

Tanggal Mulai Tanggal Selesai

Gaji Pokok Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan.

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

No

Nama Bintang /Satya Lencana Penghargaan

Surat keputusan Tahun Perolehan

Nama Negara/Instansi Yang Memberikan Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA 1. Istri/Suami

No NIK NIP **) Nama Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan/Posisi Jabatan

Perusahaan / Institusi

Status Perkawinan

Akte Nikah/ Akte Cerai

Tanggal Nikah/ Tanggal Cerai

Status Hidup

2. Anak

NO

NIK NIP **) NAMA

Jenis

Kelamin

Tempat tanggal

Lahir

Pekerjaan/Posisi

Jabatan

Perusahaan /

Institusi

Status Hidup

2. Orang Tua Kandung

NO

NIK

NIP**)

NAMA

Jenis

Kelamin

Tempat tanggal

Lahir

Pekerjaan/Posisi

Jabatan

Perusahaan /

Institusi

Status Hidup

1

3. Saudara Kandung

NO

NIK

NIP**)

NAMA

Jenis

Kelamin Tempat tanggal Lahir Pekerjaan/Posisi

Jabatan

Perusahaan /

Institusi

Status

Hidup

Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan

4. Bapak / Ibu Mertua

NO

NIK

NIP**)

NAMA

Jenis

Kelamin

Tempat tanggal

Lahir

Pekerjaan/Posisi

Jabatan

Perusahaan /

Institusi

Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

NO NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Masa Kerja

TEMPAT PEMIMPIN ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Selesai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI

3 SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI

4 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPSA

5 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. …………………………………………… Yang Membuat Materai Rp 6000 (…………………………………………)

[Grab your reader’s attention with a

great quote from the document or use

this space to emphasize a key point. To

place this text box anywhere on the

page, just drag it.]

Lampiran 3 Pengumuman Nomor : 871/004-BKPPD/2019

Tanggal : 27 Maret 2019

CONTOH SURAT LAMARAN

Cirebon, Maret 2019 Hal : Lamaran CPNS Kepada :

Yth. Wali Kota Cirebon

Di -

CIREBON

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

a. Nama : (ditulis Huruf Balok/Capital)

b. Tempat, Tanggal

Lahir : (ditulis Huruf Balok/Capital)

c. Pendidikan Terakhir : (ditulis Huruf Balok/Capital)

d. Alamat & No. Telp : (ditulis Huruf Balok/Capital)

Mengajukan lamaran untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan

Pemerintah Kota Cirebon pada:

• nama jabatan yang dilamar : (ditulis Huruf Balok/Capital)

• jenis formasi : (ditulis Huruf Balok/Capital)

• lokasi penempatan : (ditulis Huruf Balok/Capital)

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan data-data sebagai berikut :

1. Foto copy Ijazah dan Transkrip yang telah dilegalisir 3 rangkap;

2. Pas Foto 3 X 4 latar belakang warna merah sebanyak 10 (sepuluh) lembar;

3. Daftar Riwayat Hidup daftar riwayat hidup yang ditandatangani oleh peserta dan

bermeterai, 3 rangkap;

4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat 3 rangkap;

5. Salinan legalisir Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku sebanyak 3 rangkap;

6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah 3 rangkap;

7. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkotika, Psikotropika,

Prekursor, dan Zat Adiktif lainnya dari Unit Layanan Kesehatan Pemerintah 3 rangkap;

8. Asli dan salinan legalisir Kartu Pencari Kerja;

9. Asli dan fotokopi Surat Pernyataan 3 rangkap.

Demikian lamaran CPNS saya, terima kasih atas perhatiannya

Hormat Saya, ___________ Catatan : Lamaran ditulis tangan dengan huruf Capital/Balok dan menggunakan tinta hitam.

Materai

Rp 6000

Lampiran 4 Pengumuman

Nomor : 871/004-BKPPD/2019

Tanggal : 27 Maret 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIK :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena

melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau

lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara

Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau

diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk

pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara

Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik

Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik

praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia

dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak

benar.

……………….,…..………………...

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 6000

……………………………………

Lampiran 5 Pengumuman

Nomor : 871/004-BKPPD/2019

Tanggal : 27 Maret 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup dan bersedia

mengabdi pada Pemerintah Daerah Kota Cirebon dan tidak mengajukan pindah baik

pindah antar unit dalam lingkungan Pemerintah Daerah Kota Cirebon maupun

pindah instansi dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun

dihitung sejak masa kerja sebagai Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Daerah Kota

Cirebon.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut

dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil

Pemerintah Kota Cirebon, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak

benar.

Cirebon, ………………………

Yang membuat pernyataan,

………………………….

Materai Rp.

6000