Výživa detí s neurologickým ochorením

Jana ČurillováFNsP J.A.Reimana PrešovDetské oddelenie

• Čo je známe

Deti s neurologickým ochorením / NO / majú problémy s kŕmením a prehĺtaním

Zlý stav výživy je odrazom nedostatočného príjmu kalórií

Sprievodné ochorenia opakovane infekcie DC, GER, chronické aspirácie

Ciel výživového manažmentu : zlepšiť kvalitu života detí aj ich rodičov

•

Čo je nové

bolo vyvinutých niekoľko stratégií kŕmenia a orálnej motorickej intervencie

multidisciplinárny prístup k deťom zaostávajúcim v raste

gastrostómia môže redukovať počet aspirácií ale môže zhoršovať GER

vplyv antirefluxných postupov okrem gastrostómie je relatívne neznámy

Aké sú nutričné potreby dieťaťa s NO ?

Kedy zasiahnuť do výživy ?

Kedy zvoliť iný ako orálny príjem ?

European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation andTreatment of Gastrointestinal and NutritionalComplications in Children With Neurological ImpairmentRomano, Claudio*; van Wynckel, Myriam†; Hulst, Jessie‡; Broekaert, Ilse§; Bronsky, Jiri||; Dall’Oglio, Luigi¶; Mis, Nataša F.#; Hojsak, Iva**; Orel, Rok††; Papadopoulou, Alexandra‡‡; Schaeppi, Michela§§; Thapar, Nikhil||||; Wilschanski, Michael¶¶; Sullivan, Peter##; Gottrand, Frédéric***

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: August 2017 - Volume 65 - Issue 2 - p 242–264doi: 10.1097/MPG.0000000000001646Society Papers

OTÁZKY

1, Ako sledovať stav výživy u detí s neurologickým ochorením ?2 .Aké sú možnosti ohodnotenia stavu výživy ?3. Ako definovať podvýživu ?4. Ako často monitorovať stav výživy ?5. Aké sú požiadavky na energetický príjem detí s neurologickým ochorením ?

Príjem bielkovín ?Príjem tekutín ?Príjem mikronutrientov ?

9. Dysfagia / poruchy orálnej motoriky : ako ich definovať ?10. Ako vyhodnotiť orálne motorické a senzorické funkcie ?11. Aká je liečba oropharyngeálnej dysfunkcie ?12. Ako monitorovať orofaryngeálnu dysfunkciu ? 13.Ako diagnostikovať GER ?14. Ako liečiť GER ?

15. Ako monitorovať GER ?16. Ako diagnostikovať zápchu ?17. Aká je liečba zápchy ?18. Aké dalšie problémy prispievajú ku ťažkostiam s krmením ? 19. Akú výživu zvoliť s ohľadom na orálnu / žalúdočnú toleranciu ?

20. Ovplyvní dĺžka krmenia kvalitu rehabilitácie ?21. Aký druh enterálnej výživy zvoliť ?22. Aký sposob enterálnej výživy zvoliť ? / bolusový, kontinuálny /23. Aký spôsob „ trubice“ zvoliť NGS, PEG24. Aké sú indikácie pre jejunálnu výživu ?25.Kedy má byť výživa cez sondu zahájená ?26. Ake vyšetrenia vykonať pred úvahou chirurgického riešenia situácie ?27. Má byť fundoplikácia štandartným doplnením gastrostomie ?28. Aké sú indikácie pre fundoplikáciu ?

29. Aké sú chirurgické alternatívny pre fundoplkáciui ?30. Aký je vplyv nutričnej podpory na kvalitu života detí a ich opatrovateľov ?31. Aké sú etické problémy vo vzťahu ku nutričnej podpore ?

Postupy pri sledovaní výživy u detí

s neurologickým ochorením / NO /

1. Multidisciplinárne hodnotenie výživy a jej management - lekár, výživový poradca, sestra, rečový terapeut,

psychológ ,.fyzioterapeut

2. hodnotenie stavu výživy u detí s NO nemôže byť založené výlučne na mierach váhy a výšky BMI

- výška kolena , dĺžka tibie- meranie kožnej riasy

- DEXA, BIA- hodnotenie stavu kostí DEXA –BMD

- laboratórne parametre Fe,,Ca, P, vit D ,B12, kys.listová

Spôsoby hodnotenia nutričného stavu dieťaťa s NO antropometriazloženie tela

stav kostílaboratórium

Ako identifikovať nedostatok ?

Výška, váha, vek ,BMI

dekubit, slabá periférna cirkulácia ;Hmotnosť k veku viac ako - 2SDkožná riasa menej ako 10 percentil

obvod ramena menej ako 10 percentilklesajúca váha

rastové grafy

3a identifikácia deti s NO ako podvyživených by mala byť založená na

antropometrických údajoch3b sledovať prítomnosť nešpecifických

prejavy podvýživy u deti s NO 3c osobitné rastové grafy nie sú potrebné

3d hmotnosť , lineárny rast, zásoby tuku

4 monitoring antropometria á 6 mesiacov nutričný status 1 x ročne

Požiadavky na výživu

Dieťa s NO potrebuje v priemere 60-70% energetického príjmu dieťaťa zdravého

Nadváha 10-15% detí s NO

mobilita, svalový tonus, úroveň aktivity, zmenený metabolizmus a rast

nepriama kalorimetria

5 Používať referenčné štandardy pre výživu u zdravých detí na odhad energetických potrieb deti s NO

Monitorovať hmotnosť a telesný tuk ako indikátor telesných potrieb

Krvné laboratórne testy u detí s NOurea, kreatinín

elektrolyty, glukozakrvny obrazferrinin, Fe

albumin , celk. bielkovinypečeňové testy

vit D, B12, kys. Listová, A, EPTHZn

Požiadavky na výživu 6 proteíny bežné štandardy7 zvýšená pozornosť stavu hydratácie

8 mikronutrienty základom ostávajú denne potreby zdravých detí

Proteíny dekubity, vredyNizkokalorická dietaŤažko podvyživené deti 2-2,4 g/kg denneTekutiny Mikronutrienty

Fe10 mg 7-10 r12 mg D 15-19r

15 mg CH 15-19r

GIT problémyDysfagia

Orálna motorická dysfunkciaObstipáciaDysmotilita

GER

Orálna motorická dysfunkcia

9a prehodnotiť OFD u každého dieťaťa s NO, aj keď nemá zjavné klinické prejavy

10a zhodnotenie OFD multidisciplinárne10b diagnostika OFD VFS +- manometria

Diagnostika OFDVideofibroskopia

Manometria24 hod pH metria

USG

Liečba OFDúprava stravy a doby kŕmenia

jazyková, rečová terapia

Včasná aktivácia faryngeálnej fázy prehltania zlepší p.o prijem, ochraňuje dýchacie cesty

EGD

Gastroezofageálny refluxGERD

70% deti s NO má GORDDiagnostika GORD

EGD ezofagitida,, Barretov pažerák24 hod pH metria +/- impedancia

ScintigrafiaKontrastné vyšetrenie

USG

13.1.voľba PPI14a úprava enterálnej výživy

14b prokinetiká štandartne nepoužívať15 Pravidelne prehodnocovať liečbu

Úprava stravovacích návykovstrava na báze srvátky

Vysoko pektínová diétaHyperkalorická strava

Medikamentózna liečbaPPI

ProkinetikáBaclofen 0,7 mg/kg/deň

130. Khoshoo V, Zembo M, King A, et al. Incidence of gastroesophageal reflux with whey- and casein-based formulas in infants and in children with severe neurological impairment. J PediatrGastroenterol Nutr 1996; 22:48–55.Cited Here... |View Full Text | PubMed | CrossRef

135. Kawai M, Kawahara H, Hirayama S, et al. Effect of baclofen on emesis and 24-hour esophageal pH in neurologically impaired children with gastroesophageal refluxdisease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38:317–323.Cited Here... |View Full Text | PubMed | CrossRef

Obstipácia

DiagnostikaPer rectum, USG, kontrastné vyšetrenie

LiečbaAkutna fáza klyzma

Polyetylenglykol 1,5 kg / kgUdržiavacia fáza

osmotické laxatíva 1-2 ml / kg / denVláknina

Polyetylenglykol , tekutý parafin

137. Veugelers R, Benninga MA, Calis EA, et al. Prevalence and clinical presentation of constipation in children with severe generalized cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2010; 52:e216–e221.Cited Here... |View Full Text | PubMed | CrossRef

16. Štandardný postup pri dg. obstipácie17a. Štandartná liečba zápchy, ! Riziko

aspirácie PEG, tekutý parafín17b .Zvýšenie prijmu tekutín a vlákniny

Nad 2r : vek + 5 gr/ deň

Kŕmenie ovplyvňujú aj problémy :zubné

ortopedické

19. Kŕmenie per os u deti s NO je prioritné, pokiaľ je bezpečné,

dostačujúce, bez stresu a doba kŕmenia nie je predĺžená

20 .Zvážiť enterálnu výživu ak doba kŕmenia presahuje 3 hodiny

Riadenie výživy a jej sledovanie

per os ? X sonda ?

Kŕmenie ? X rehabilitácia ?

Kŕmenie jednorázovo viac ako 30 minCelkovo viac ako 3-6 hodín denne

ALGORITMUS HODNOTENIA VÝŹIVY U DETI NO

Váha, výška, meranie podkožného tukuVýživa / dlžka kŕmenia /

Vyšetrenie orálnej motorickej fukncie

Adekvátna výživa Neadektívna výživa

dosťačujúca nedostačujúce

Ročné kontrolyVhodná konzistencie

polohovanie

nedostačujuca

dostačujúci nedostačujúci

Optimalizovať príjem

Neadektvátnavýživa

SONDOVÁ VÝŽIVA

GORD

Nie Ano

gastrostomia KontrolovanáPPI, diéta

NekontolovanáPPI, diéta

Gastrostomia s fundoplikácioujejunostomia

21a u detí s NO nad 1 rok podávať štandartnú / 1,0 kcal / 1 ml / polymérnu veku primeranú formulu s vlákninou

21b v prípade slabej objemovej tolerancie podávať vysokokalorickú výživu / 1,5 kcal / 1 ml /

s vlákninou, za starostlivej kontroly hydratácie

21c u dojčiat s NO výživa materským mliekom, štandartnými mliečnymi formulami ,ev. modifikovaná

enterálna výživa podľa klinického stavu

21d u imobilným deti s NO po nutričnej stabilizácii podávať stravu s nižším obsahom tukov, kalórií, zvýšeným podielom

vlákniny a dostatkom mikronutrientov

21e podávať výživu na báze srvátky v prípade silného GER , častého zvracania, odgrgávania

ENTE

RÁ

LNA

VÝŽ

IVA

21f u domácej prípravy jedla podávaného sondou venovať zvýšenú pozornosť hygiene, preferovať enterálnu sondovú výživu

s ohľadom na jej kvalitu zloženia a bezpečnosť

22 . kombinácia kontinuálneho nočného kŕmenia s denným načasovanými bolusovými dávkami,

najmä v prípade detí , ktoré vyžadujú vyšší denný prijem kalórií, alebo netolerujú štandartné

denné bolusové objemy

Enterálna výživa bolusovákontinuálna

Ovplyvňujúce faktory :Miesto vstupuČinnosti

Kalorické potrebyTolerancia bolusových objemov

Spôsob podávania enterálnej výživy

23 pre dlhodobú sondovú výživu u detí s NO je doporučovaná perkutánna

endoskopická gastrostómia PEG

pohodlnejšie, lepšia mobilita, sociálny kontaktskrátenie doby kŕmenia

zníženie rizika infekcii DC mikroaspirácií

infekcie, granulácie, upchatie, ulomenie, perforácia hrubého čreva

+

-

57 detí /12 mesiacovpodstatné zvýšenie prírastku

telesnej hmotnosti, zlepšenie zdravia,

výrazné zníženie doby kŕmenia bez zvýšenia respiračných

infekcií

Perkutánna endoskopickágastrostómia / PEG /

24. jejunálna výživa u detí s NO je indikovaná v prípadne opakovaných

mikroaspirácií v dôsledku ťažkej GERD, torpídneho zvracania, a nadúvania

Jejunálna výživa Ťažká hypotónia žalúdka Ťažká GERD bez možnosti fundoplikácieZa lig. TreitzMožné zavedenie aj cez gastrostómiuU ťažkej atónie žalúdka + PEG

Indikácie jejunálnej výživy

25. v prípade nie bezpečného, nedostatočného p.o. prijmu, pred nástupom malnutrície

Kedy zahájiť enterálnu výživu ?

Chirurgická intervenciaNissenova fundoplikácia

26 Pred operačným zákrokom GERDEGD vyšetrenie ezofagitis, Barretov pažerák / 24 hod pHmetria +/- impedanciaKontrastné vyšetrenie / spomalené vyprázdňovanie žalúdka /

27 Po zavedení PEG-u u detí s NO následné operačné riešenie GERD

nie je rutinne doporučované

180. Grunow JE, Al-Hafidh A, Tunell WP. Gastroesophageal reflux followingpercutaneous endoscopic gastrostomy in children. J Pediatr Surg 1989; 24:42–44. Discussion 44–5.Cited Here... |PubMed | CrossRef185. Wheatley MJ, Wesley JR, Tkach DM, et al. Long-term follow-up of brain-damagedchildren requiring feeding gastrostomy: should an antireflux procedure always beperformed? J Pediatr Surg 1991; 26:301–304. discussion 304–5.Cited Here... |PubMed | CrossRef

28 Zvážiť fundoplikáciupri zlyhaní štandartnej liečby GERD

! Aspirácie, astma, časté infekcie DDC

nárast hmotnostiústup symptómov 29 esophagastric disconnection and

Roux-en Y esophagojejunostomy

Vplyv nutričnej podpory na kvalitu života detí a ich opatrovateľov

31 rodičom ponechať spoluúčasť pri rozhodnodovaní o výžive cez PEG

Ďakujem za pozornosť