Voeding & Bewegen bij Reuma - Reuma Patiënten Vereniging · Lezing RPV Zuid-Veluwe 2018-10-16 dr....

Lezing RPV Zuid-Veluwe2018-10-16dr. Jan Stolk, reumatoloog

Voeding & Bewegenbij

Reuma


Voeding bij Reuma

dr. Jan Stolk, reumatoloog


Prinsjesdag 2018

• In de portemonnee van Nederland zit voor 2019 € 295 miljard om uit te geven

• top 3 verdeling: ???


Prinsjesdag 2018

• In de portemonnee van Nederland zit voor 2019 € 295 miljard om uit te geven

• top 3 verdeling: - € 82 mld voor Sociale Zekerheid

- € 80 mld voor de Zorg ( = 27%!)- € 39 mld voor Onderwijs &Cultuur

• Voor de Zorg is dat € 5 mld (= 7%) méér dan dit jaar

• Over de hele kabinetsperiode wordt stijging verwacht van € 17 mld voor Zorg


Prinsjesdag 2018

• In de portemonnee van Nederland zit voor 2019 € 295 miljard om uit te geven• top 3 verdeling: - € 82 mld voor Sociale Zekerheid


• Voor de Zorg is dat € 5 mld (= 7%) méér dan dit jaar• Over de hele kabinetsperiode wordt stijging verwacht van € 17 mld voor Zorg

• De komende 25 jaar vergrijst de bevolking van Nederland sterk: • Veel babyboomers (geboren 1945-1965) met pensioen. • Daarbij leven we gemiddeld steeds langer.• Dus een ‘dubbele vergrijzing’: binnen de groep 65-plussers neemt vooral het

aandeel 80-plussers sterk toe.


Prinsjesdag 2018




>> Zeer sterk toenemende zorgvraag

>>> Keuzes maken; wat doen we wel en wat niet; bij wie wel en bij wie niet




Prinsjesdag 2018




>> Zeer sterk toenemende zorgvraag

>>> Keuzes maken; wat doen we wel en wat niet; bij wie wel en bij wie niet

>> LEEFSTIJL geneeskunde is in opkomst >> ‘LEEFSTIJL als medicijn’ !• Voeding• Bewegen• Ontspanning , slaap




• Meeste artsen zien wel dat voeding een belangrijke rol speelt maar vinden het moeilijk om daar conclusies en adviezen aan te verbinden

• Denkt dat we patiënten al waardevolle adviezen kunnen geven door meer aandacht te besteden aan de huidige kennis.

• Na optellen de risico’s roken (30%), overgewicht en erfelijkheid (16%) is nog altijd ± 50% van de kans op krijgen van reuma niet verklaard!

• Waarschijnlijk heeft een deel van die 50% een relatie met voeding:

• Wij consumeren gemiddeld (te) veel vlees, suiker en zuivel

• In gemeenschappen waar men veel onbewerkte plantaardige voeding neemt komen veel chronische Westerse ziekten niet voor

• Midden jaren 90 ging het aantal nieuwe gevallen van reuma weer stijgen en dat liep gelijk met de toename van obesitas

Prof. dr. Dirkjan van Schaardenburg,Interview in het AMC magazine 2015:


Verder in zijn interview:

• Als het immuunsysteem ontspoord is zoals bij reuma zal er altijd hulp van buitenaf nodig zijn (medicatie) om het tot rust te brengen

• MAAR….. De hoeveelheid medicatie kan wellicht beperkt blijven door er zelf ook aan mee te werken door

• Te STOPPEN met roken! *

• GEZOND te eten!

• Meer te BEWEGEN en zo nodig AF TE SLANKEN!

* Roken speelt belangrijke rol bij ontstaan van reuma, rokende patiënten hebben een ernstiger ziekteverloop én reageren minder goed op medicatie

Life style


1. Algemene zaken bij oa. reumatoïde artritis2. Wat staat er over voeding in/op leerboek

brochure Leuvensite zorgverzekeraar

3. Voeding en het ontstekingsproces4. Rol van voeding bij het ontstaan van reumatische zktn5. Rol van voeding bij de behandeling van reumatisch zktn6. Rol van de dietist

INDELING


1• Algemene zaken bij oa. RA


• Vóór de tijd van methotrexaat en later de biologicals verkeerden veel patiënten met RA in een katabole toestand: de stofwisselingsprocessen van het lichaam zijn negatief; het lichaam verkeert in een soort afbraaktoestand: energie- en eiwitverlies

• Oorzaak:- Chronische ontstekingen- Temperatuursverhoging- Pijn, stijfheid en moeheid

> minder boodschappen doen>> slechter eten

• Dus noodzaak voor goede, gezonde en gevarieerde voeding met voldoende calorieën.


• Tegenwoordig wordt RA snel én agressief aangepakt:

• Sterkere medicatie die vanaf begin wordt ingezet• Vaak combinatie van middelen

• Hierdoor beperken of voorkomen van gewrichtsschade en pijn en stijfheid > behoud van functie

• Hierdoor kunnen patiënten blijven bewegen en/of sporten, ADL blijft mogelijk, behoud van werk en van sociaal leven


• Ondanks uitleg…

• Nogal wat patiënten die dit ‘te veel’ behandeling of ‘te sterke’ of ‘te toxische’ behandeling vinden.

• Proberen hun heil te gaan zoeken in diëten of voedingssupplementen of alternatieve behandelingen

• 33 – 75% van de patiënten gelooft dat voeding een grote rol speelt in de ernst van hun klachten

• 20 - 50% experimenteert met voedingsmaatregelen


Patiënten: RA / artrose / jicht:

• Regelmatig voorkomend:

• Vóór ziekte al te dik

• Bij ziekte minder beweeglijk – beweging

• Soms corticosteroïden

• Gewicht stijgt en spiermassa daalt (daling vetvrije massa)

• Toename belasting van de gewrichten

• Meer pijn dan er al was

• Nog minder beweging

• >> meer kans op invaliditeit

Patiënten: RA / jicht:

• Hoger risico is op Hart-Vaat Ziekten


2• Wat staat er over voeding in

• Leerboek Reumatologie• Brochure afd reumatologie, Universitair zkh Leuven• Website grote Zorgverzekeraar


2017

• Bij veel ziekten wordt voedingsadvies gegeven (Diabetes, hartziekten, obesitas

• Bij jicht wordt i.h.a. ook voedingsadvies gegeven

• Bij andere reumatische ziekten is de rol van voeding nog minder geaccepteerd en dan wordt meestal ook geen voedingsadvies gegeven

• In tegenstelling tot artsen zijn patiënten vaak wel overtuigd van de rol van voeding bij hun ziektebeeld en de ernst van de klachten

• Ongeveer de helft van de patiënten heeft wel eens iets met voeding geprobeerd om hun ziekteverschijnselen te verbeteren


2014; Universitair Zkh Leuven Afd Reumatologie


MENZIS


Reumatoïde artritis en voedingReumatoïde artritis is een chronische ontstekingsziekte, meestal van gewrichten in de handen, polsen en voeten. Er zijn niet zo heel veel wetenschappelijke studies die een relatie tussen reumatoïde artritis en voeding aantonen. Wel is duidelijk dat je door het drinken van veel suikerhoudende frisdranken je kans op reumatoïde artritis vergroot.

Supplementen bij reumatoïde artritisAls je reuma hebt, is het goed om te letten op voldoende vitamine D. Dat is belangrijk voor de botten en reuma verhoogt het risico op botontkalking (osteoporose). Een officieel advies voor extra vitamine D bij reuma is er echter niet. Vitamine D zit in vette vis en is toegevoegd aan halvarine en margarine. Om voldoende vitamine D binnen te krijgen is het advies om 1 keer per week vette vis te eten en het brood te besmeren met halvarine. Ben je een vrouw boven de 50 jaar of een man boven de 70 jaar of heb je een donkere huidskleur? Dan wordt extra vitamine D geadviseerd (10 microgram per dag), ongeacht of je reumatoïde artritis hebt of niet. Gebruik je corticosteroïden zoals prednison bij reuma? Neem dan een calciumsupplement (500 mg per dag), want deze medicijnen verhogen je behoefte aan calcium. En hoe zit het met visoliecapsules tegen pijnklachten? Daar zijn wel aanwijzingen voor, maar een gunstig effect is nog onvoldoende bewezen. Vaak gaat het om hele hoge doseringen, waarvan nog niet duidelijk is of ze veilig zijn.


Artrose en voedingBij artrose verslechtert het kraakbeen in de gewrichten. Dat is pijnlijk. Heb je overgewicht en last van artrose dan helpt het om af te vallen. Verder is er niet echt iets bekend over de invloed van voeding op artrose. Tegen de pijn bij artrose gebruiken veel mensen glucosamine. Dit voedingssupplement helpt niet iedereen, al hebben sommige mensen er wel baat bij. Je moet het minimaal 3 maanden gebruiken om een eventueel effect te merken. Ook is er geen bewijs dat supplementen met een combinatie van glucosamine en chondroïtine beter werken.

Fybromyalgie en voedingFybromyalgie is de meest bekende vorm van wekedelen-reuma. Hieronder vallen aandoeningen aan bijvoorbeeld spieren, banden, pezen en het kapsel om gewrichten. Er is helaas nog weinig bekend over wat de invloed van voeding is bij fybromyalgie.


Jicht en voedingJicht ontstaat meestal door een te hoog gehalte aan urinezuur in het lichaam. De oorzaak is vaak een teveel aan urinezuur in het bloed. Urinezuur ontstaat in je lichaam bij het afbreken van purine en fructose. Als de nieren de stof urinezuur niet goed uit kunnen scheiden, hoopt het urinezuur zich op in het bloed en kan het uiteindelijk rond je gewrichten gaan zitten. Deze zogenoemde urinezuurkristallen geven rond je gewrichten heftige ontstekingsreacties. Purine en fructose zitten in sommige voedingsmiddelen maar je lichaam maakt zelf het meeste purine aan door de afbraak van cellen.

Jicht dieetMisschien heb je weleens gehoord over een dieet bij jicht, maar het effect daarvan is twijfelachtig. Er zijn maar een paar voedingsmiddelen die het urinezuurgehalte in het bloed sterk verhogen. Denk aan grote porties vlees en veel alcohol. Wel kun je bij jicht bier beter laten staan. Bier verhoogt de aanmaak van urinezuur veel meer dan andere alcoholische dranken. Wat in ieder geval wel helpt om een jichtaanval te voorkomen: veel water drinken. Dan voeren de nieren het urinezuur sneller af. Kies liever niet voor vruchtensappen en met suiker gezoete dranken, want daarin zit veel fructose.


Dieet bij jichtaanval?

Er is geen speciaal dieet dat helpt als je toch een jichtaanval hebt. Wel is het belangrijk om veel te drinken, WATER, liefst 2 tot 3 liter verspreid over de dag. Hierdoor raakt je lichaam sneller urinezuur kwijt.


Jicht en eten: wat te vermijden?• (grote porties) vlees, vooral rund-, varkens-, lams- en orgaanvlees• purinerijke vissoorten, zoals sardines en ansjovis• garnalen en kreeft• bier en sterke drank• gezoete (fris)dranken met fructose

Jicht en eten: wat beschermt juist?• melkproducten zoals melk, karnemelk, yoghurt en kwark• vitamine C• koffie en thee


3• Voeding en het ontstekingsproces

• Vetzuren• Vitamine D• Anti-oxidanten• Obesitas• Probiotica

Ontstekingsremmend ontstekingsbevorderend

‘Specialized proresolving mediators’ (Lipoxines, resolvines, protectines, maresines)

Ontstekingsremmend

ENKELVOUDIG MEERVOUDIG

VETZUREN

* EPA: eicosapentaeenzuur DHA: docosahexaeenzuur


Effect van Ω-3 vetzuren samengevat:

• >>> ONTSTEKINGSREMMENDE EFFECTEN

• Afname van productie van ontstekingsbevorderende stoffen die afkomstig zijn van Ω-6 vetzuren

• Toename van Ω-3 afkomstige ontstekingsremmende stoffen

• Toename van speciale ontstekingsremmende stoffen

• Afname van de productie IL-1 en TNF (ontsteking bevorderende stoffen)

• Antigeen presenterende cellen maken minder ‘contact’-eiwitjes aan op hun oppervlak

• Verminderde aanmaak van stoffen die bevorderen dat ontstekingscellen bij het ontstekingsproces kunnen komen

• Remming van enzymen die kraakbeen en bot kunnen afbreken


Nature Reviews| cancer

VITAMINE D


Effect van vitamine D samengevat:

• >>> ONTSTEKINGSREMMENDE EFFECTEN

• Remming van de overgang van monocyten naar dendritische cellen (DC= cel die het veroorzakende stofje van reuma binden waardoor de ontsteking kan gaan starten)

• Bevordert vervroegde afsterving van dendritische cellen

• Remt in bepaalde bloedcellen de aanmaak van de ontstekingsbevorderende stoffen IL-17, TNF en IL-1

• Effecten op verschillende soorten T-cellen (cellen van het immuunsysteem) met als resultaat remming van ontsteking

• Remming van de vorming van - en ontwikkeling van geactiveerde B-cellen en plasmacellen en daardoor minder productie van immuuneiwitten zoals bijv. reumafactor in het bloed.


ANTI-OXIDANTEN EN OXIDATIEVE STRESS

Oxidatieve stress is een proces waarbij bepaalde schadelijke stoffen in het lichaam ontstaan die weer betrokken zijn bij ontstaan van ziekte

• Het zijn eenvoudige verbindingen maar die hebben een ongebonden electron (= vrij zuurstof radicaal) (Reactive Oxygen Species)

• Reageren daarom snel en extreem heftig met andere eiwitten in lichaamscellen

• Ze beschadigen die cellen

• Gaat om bijv. superoxide, waterstofperoxide, stikstofmonoxide, stikstofzuur

• Ze kunnen ontstaan bij immuunreacties, door roken, te veel alcohol, water –en luchtverontreiniging, stress, vetzucht, ongezonde voeding, etc

• Gevolgen…..


Gevolgen van oxidatieve stress

Reactive Oxygen Species

immuunreacties, roken, te veel alcohol, water – en luchtverontreiniging, stress, vetzucht, ongezonde voeding, etc.


>>> REMMENDE EFFECTEN OP BESCHADIGING

>>>

ANTI-OXIDANTEN


Vuistregel voor ‘gezonde BMI’ (20-25): lengte (cm) – 100 is een goed gewicht

Vetweefsel is metabool actief!Netto resultaat van de vetcelprocessen bij overgewicht:Een continue inflammatoire toestand in het lichaam (verhoogd CRP)

Vetweefsel en ontsteking


Probiotica en het ontstekingsproces:

• Probiotica zijn voedingsmiddelen met levende micro-organismen (meestal bacteriën) die de gezondheid zouden verbeteren.

• Melkzuurbacteriën zoals Lactobacillus en Bifidobacterium, sommige gisten en sommige streptococcen stammen

• Bijvoorbeeld in middelen als Yakult, Actimel, Vifit.

• Ze zouden ontstekingsremmend werken via een interactie met de darmcellen waardoor de weerstand in de darmen toeneemt en er minder ontstekingsbevorderende stoffen worden aangemaakt.

• Publicatie in de Lancet in 2008 over een onderzoek in UMC-Utrecht over patiënten met alvleesklierontsteking en juist veel hogere sterfte bij de groep die met probiotica werd behandeld !

• >>> Twijfel over de werkzaamheid en er schijnen veel middelen te zijn die niet voldoen aan bepaalde eisen.


4• Rol van voeding bij het ontstaan van reumatische ziekten

• RA• Jicht• Artrose


Samengevat voor RA:

MINDER RISICO MEER RISICO NIET DUIDELIJK

VIS ≥ 2x per wk ROOD VLEES VITAMINE D

ALCOHOL ½ tot 1 standaardaardglas* per dg (= max 10 gr alcohol)

KOFFIE

ANTI-OXIDANTEN (?) SUIKERHOUDENDE FRISDRANK ≥ 1 glas / dg

* Elke drank heeft zijn eigen ‘standaardglas’ en bevat dan ca. 10 gr pure alcohol

OBESITAS (?)


Samengevat voor Jicht:


MAGERE of HALFVOLLE melkproducten

VEEL ROOD VLEES (rund, varken, lam)

VRUCHTENSAPPEN (mglmeer risico)

ZEEVRUCHTEN (schaal-en schelpdieren, vis)

SUIKER, HONING, FRUCTOSE

Meer dan matig ALCOHOL nuttigen

HOGE BMI


Samengevat voor Osteoartrose:


ANTI-OXIDANTEN (minder progressie knieartrose)

HOGE BMI - overgewicht(mn bij knie artrose)(mechanisch effect)

VITMAINE D (mglbeschermend tegen progressie knie artrose

HOGE BMI –vetcelproducten(metabool effect)


5• Rol van voeding bij behandeling van reumatische ziekten

• RA• Jicht• Artrose


Samengevat voor RA:

• Visolie

• bevat veel van de anti-inflammatoire n-3 vetzuren EPA en DHA >> er zijn geringe verbeteringen waargenomen in ziekte-activiteit en minder NSAID gebruik

• Er zijn argumenten (maar nog geen studies) om te denken dat deze vetzuren ook het hart-vaatziekte risico bij RA (en SLE, APsbijv.) kunnen verminderen

• Maar de gezondheidsraad adviseert voor EPA/DHA 450mg/dag terwijl in de onderzoeken vaak ≥ 5x zoveel wordt gebruikt

• Kan tot wel 15 weken duren voor het merkbaar werkt

• Bijwerkingen: vissmaak, misselijkheid, maagklachten, mogelijk verhoogde kans op bloedingen

• Zuivere producten nodig (in wilde vis komen vaak toxische afvalstoffen voor)


Samengevat voor RA:

• Anti-oxidanten

• Geen bewijs voor effecten op de ziekte-activiteit


Samengevat voor RA:

• Vitamine D

• Tot heden onvoldoende aangetoond dat het de ziekte-activiteitverlaagt

• 2 kleine studies laten een gunstig effect zien


Samengevat voor RA:

• Diëten

• Vasten : niet practisch! (kan verbetering geven maar bij hervatten eten weer verslechtering)

• ‘Elemental diet’: bestaat uit simpele voedingscomponenten zoals aminozuren, vetten, suikers, vitaminen en mineralen. Géén effect !

• Veganistisch dieet of vegetarisch dieet: beide zijn onderzocht en de resultaten zijn niet eenduidig positief, het dieet moet zeer strict worden gevolgd en vaak hebben de mensen dus problemen om het vol te houden. Niet voorspelbaar bij wie het werkt en bij wie niet.

• Eliminatie dieet: kan zinvol zijn bij bewezen allergie tegen een voedingsbestanddeel of om te proberen bij een vermoedde allergie. Anders niet zinvol en geeft geen verbetering


Samengevat voor RA:

• Interactie voeding – overgewicht - methotrexaat

• Alcohol : kan risico op levertoxiciteit vergroten > matig drinken

• Foliumzuur: methotrexaat werkt minder goed als foliumzuur spiegels veel te hoog worden > oppassen met extra foliumzuur inname (supplementen) naast wat de arts er al bij geeft.

• Caffeïne: deze stof kan de werking van MTX tegen gaan (bij MTX 7,5mg/wk (lage dosis) kunnen 2 koppen filterkoffie/dag al effect hebben) **

• Hoge BMI : BMI ≥ 25 kg/m2 kan effect van de behandeling negatief beïnvloeden

** een blikje energie-drank bevat evenveel caffeïne als een kop filterkoffie


Samengevat voor RA:

• Probiotica

• Wordt zeker niet aanbevolen als standaard behandeling; veel meer goed onderzoek nodig!

• Wisselende resultaten en kleine en kortdurende studies

• Op het ene soort micro-organisme soms wel enig effect en op het andere weer niet

• Geven veranderingen in de darmflora (de verschillende bacteriesoorten in de darm). De darmflora is wel belangrijk voor opname en werkzaamheid van medicatie; bijv sulfasalazine wordt door de darmbacteriën omgezet in een werkzaam medicijn (dus als de darmflora verandert kan er evt meer of minder werkzame stof uit die sulfasalazine voortkomen met effecten op ziekte-activiteit of juist bijwerkingen.


Samengevat voor jicht:

• Met alleen dieet is de streefwaarde niet haalbaar (meestal)

• Er zijn geen goede gecontroleerde studies over dieet en leefstijl interventies bij jicht


Samengevat voor jicht:

• Beste adviezen:

• Beperken van voedsel en drank met veel purines : rood vlees , zeevruchten/vis, bier/wijn, en sommige groenten

• Zo min mogelijk voedsel/drank waar fructose in zit (suiker, honing, frisdrank, sommige zuiveldranken, koek, snoep)

• Veel drinken, 2-3L/dg, om urinezuur uitscheiding te bevorderen (uitdroging is vaak oorzaak van jichtaanval)

(koffie, thee, evt light-frisdranken, geen dranken waar zoetstoffen zoals suiker / fructose in zit!!!)

• Sinaasappelsap heeft ook een negatief effect bij jicht

• Kersen(sap) zou weer gunstig werken en een daling van jichtaanvallen kunnen geven

• Bij overgewicht: Minder eten >> afvallen!!! >> leidt in het algemeen tot minder jichtaanvallen


Samengevat voor artrose:

• Zeer beperkte behandelmogelijkheden

• Afvallen (bij overgewicht) is zeer belangrijk

• Er zijn enkele aanwijzingen dat voeding rijk aan Ω3 vetzuren zou kunnen leiden tot reductie van kraakbeenschade

(minder pijn en verbetering van functie-scores)

• De rol van vitamine D is nog niet duidelijk; enkele studieresultaten wisselen van geen effect tot minimaal gunstig effect.


6• Rol van een dietist


Rol voor de diëtist m/v:

• Kennis van voeding en ziektebeelden• Voedingsanamnese

• Volwaardigheid van voeding• Energie• Voedingsvezels en vocht• Eiwitten, vitaminen, mineralen• IJzer• Vetzuren• Anti-oxidanten• Spore-elementen

• Goede en gerichte adviezen• Verbeteren van de voedingstoestand / voorkomen van tekorten• Toewerken naar een gezond gewicht (BMI 20-25)• Basis is “Richtlijnen Goede Voeding”• “Dieetbehandelingsrichtlijn reumatoïde artritis“• Maatwerk

Voeding & Bewegen bij Reuma - Reuma Patiënten Vereniging · Lezing RPV Zuid-Veluwe 2018-10-16 dr....

Documents

Transcript of Voeding & Bewegen bij Reuma - Reuma Patiënten Vereniging · Lezing RPV Zuid-Veluwe 2018-10-16 dr....