8/18/2019 Visum Jeky

1/2

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BUMIAYUJl. Kawedanan No.1 Kecamatan Bumiau! Ka". B#e"e$ %&&'(

No.Tel) *&+,-(&%+*

PRO JUSTITIA

/ISUM ET REPERTUM

N0

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Semarang melalui suratnya taanggal 25 Juli 2012 No

!"025"#II"2012"Res$rim yang ditanda tangani ole% &amar !agus 'i(a$sana) Pang$at AKP) NRP

*+1101,1 dan diterima tanggal 25 Juli 2012) -am 11,0 'I!) ma$a dengan ini saya do$ter Silmi Noor 

Ra(%ni se.agai do$ter yang .e$er-a pada Ruma% Sa$it Umum Pusat &o$ter Karyadi Semarang

menerang$an .a%/a pada tanggal 25 Juli 2012) -am 1,00 'I!) di Instalasi Kedo$teran orensi$ dan

Jenaa% Ruma% Sa$it Pusat &o$ter Kariadi) tela% memeri$sa -enaa% yang .erdasar$an surat permintan

terse.ut di atas) nama uli) umur $urang le.i% dua pulu% dua ta%un) -enis $elamin Perempuan) pe$er-aan

se.elum meninggal dunia se.agai $arya/ati) alamat Jalan 3elati no12) -enaa% terse.ut ditemu$an

tergantung di $amar ruma%nya) -am $ematian tida$ di$eta%ui dan diduga meninggal a$i.at gantung

HASI2 PEMERIKSAAN 444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

&ari pemeri$saan luar atas tu.u% -enaa% terse.ut diatas ditemu$an a$ta4a$ta se.agai

 .eri$ut 6444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

4444444444

A. 3AKTA YAN4 BERKAITAN DEN4AN IDENTITAS JENA5AH 4444444444444444444444444444444444444

1. Identita$ Umum Jena6a7 4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

a Jenis $elamin 6 perempuan44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

 . Umur 6 $urang le.i% dua pulu% dua ta%un44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

( !erat .adan 6 enam pulu% dua $ilogram4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

d Pan-ang .adan 6 seratus enam pulu% dua sentimeter44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

e 'arna $ulit 6 sa/o matang4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

7iri ram.ut 6 ram.ut .er/arna %itam) lurus) pan-ang setinggi .a%u44444444444444444444444444444444444444444

g Keadaan gii 6 $esan gii (u$up 8inde$s massa tu.u% dua pulu% dua $oma enam $ilogram per meter 

 persegi9444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

8. 3AKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BA4IAN 2UAR   644444444444444444444444444444444444444444444444

1. Pe#mu9aan Kulit Tu"u7  64444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

a Kepala 6444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

o &aera% .eram.ut 6 tida$ ada $elainan44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

o 'a-a% 6 4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

a3ata 644444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

o Alis mata 6 %itam) tida$ ada $elainan44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

o !ulu mata 6 %itam) tida$ ada $elainan4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

o Kelopa$ mata 6 tida$ ada $elainan 44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

o Selaput .ening mata 6 -erni% 444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

o Pupil mata 6 .entu$ .ulat) $anan sama dengan $iri4444444444444444444444444444444444444444444444

o Pelangi mata 6 %itam4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

 . :idung 6444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

44444444444444444444444

8/18/2019 Visum Jeky

2/2

o !entu$ %idung 6 tida$ ada $elainan4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

o Permu$aan $ulit %idung 6 tida$ ada $elainan44444444444444444444444444444444444444444444444444444

o ;u.ang %idung 6 tida$ ada (airan yang $eluar444444444444444444444444444444444444444444444

(Telinga 6 tida$ ada $elainan44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

d 3ulut 6 tampa$ .ui% %alus .er/arna

 puti%4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

o !i.ir atas 6 ungu $e.iruan44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

o !i.ir .a/a% 6 ungu $e.iruan 44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

o ;ida% 6 ter-ulur dan tergigit) /arna $e.iruan 44444444444444444444444444444444444444444444444444444

o