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VISITA PREANESTESICA:
RESPONSABILIDAD INTRANSFERIBLE
DEL ANESTESIOLOGO***
Dr. Edisio Pereira E.A.* Dr. Zaro E. García Vieira**
La anestesiología, después de pasar una fase de total desprestigio al final del siglo pasado y principios del actual, evolucionó en etapas diferentes en las distintas partes del mundo hasta alcanzar su aceptación como especialidad médica dentro del contexto actual de la medicina moderna.
El campo de actividad de la especialidad lleva al anestesiólogo no sólo a la aplicación de conocimientos científicos en la ejecución técnica en los cuidados pre, trans y postoperatorios, en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, en la reanimación cardiorespi-ratoria, en el tratamiento del shock, en el alivio del dolor crónico y en la corrección de las alteraciones hidro-electrolíticas.
Desgraciadamente, también se ha comprobado que se está acostumbrando una conducta, no premeditada, de relegar a un plano secundario la visita preanestesica, vista bajo sus tres objetivos: a) disminuir la tensión emocional; b) evaluar las condiciones clínicas del paciente y c) escoger la técnica o agente anestésico. Será, tal vez, que existe una impreparación clínica para escoger, realizar e interpretar los tests de ' 'cabecera"; para prever y prevenir las consecuencias de otras patologías médicas asociadas a la patología quirúrgica; para evaluar clínicamente el estado respiratorio, más aún cuando hay análisis de laboratorio desviados de la normalidad; para clasificar correctamente el estado físico; para correlacionar los datos sacados de las condiciones clínicas del paciente y la recuperación de la técnica y el tipo de anestesia escogido?.
Cuando la anestesiología estaba reducida a una simple rutina técnica y la responsabilidad de la visita se relegaba a otro colega, distinto del asignado para la anestesia del caso, había mayores probabilidades de configurar negligencias ético-profesionales que podrían tener consecuencias médico-legales desastrosas. El anestesiólogo debe concien-tizarse de que la anestesia no es un simple acto técnico y que toda prescripción preoperatoria, así sea para ordenar el ayuno o "ninguna medicación preanestesica", debe ser escrita, y es de la exclusiva responsa
bilidad del profesional que va a realizar la anestesia.
En la suposición de que la droga per se es capaz de "relajar" la ansiedad del paciente, las visitas preanestésicas son hechas, muchas veces apresuradamente, sin la debida preparación psicológica del paciente y sin establecer una adecuada relación médico-paciente. No es rara, ni ocasional la "prescripción" de la medicación preanestesica por teléfono, o por orden verbal, directamente a la ' 'enfermera'', sin conocer la historia clínica ni realizar el examen físico.
Indiscutiblemente, la práctica de la vista preanestesica reduce significativamente la posibilidad de complicaciones en el trans y postoperatorio, aumentando el margen de seguridad para el paciente. Para el profesional ofrece la posibilidad de un mejor discernimiento en cuanto a la evaluación de las condiciones físicas del paciente y la indicación de la técnica anestésica a emplearse, además de ser un elemento muy importante en la prevención de problemas médico-legales.
Esta revisión actualizada de los conceptos sobre la visita preanestesica está especialmente dirigida a los Residentes en Anestesiología.
Visita preanestesica
En la entrevista preanestesica, hecha en la víspera de la cirugía el anestesiólogo contribuye a "liberar" la tensión emocional del paciente, a través de un diálogo descomplicado y sencillo, dando explicaciones breves sobre los objetivos de la visita, evitando al mismo tiempo, comentarios sobre el pronóstico postoperatorio (dominio del cirujano). Medicación preanestesica (hora, vía de aplicación y efecto), ayuno durante las 6 u 8 horas que preceden a la anestesia, hora en que será conducido a la unidad quirúrgica, colocación del esfingomanómetro y punción venosa en la sala de cirugía, técnica de anestesia que se va a emplear, permanencia en la sala de recuperación o cuidados especiales de la UCI (necesidad de respiración asistida en el postoperatorio, uso de
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monitores) y el efecto de los analgésicos en el control del dolor postoperatorio hacen parte de las informaciones generales que se dan al paciente, observándose los detalles de cada caso.
La preparación psicológica del enfermo durante la vista preanestésica tiene un efecto benéfico reconocido, disminuyendo la ansiedad y el trauma emocional del paciente. Esta conducta reduce y aún elimina la necesidad de depresor del sistema nervioso central utilizado en la sedación del paciente quirúrgico y repercute en una menor morbilidad y mortalidad postoperatoria.
Las alteraciones fisiológicas provenientes de la ansiedad, el miedo y la inseguridad causan modificaciones viscerales y esqueléticas , por estímulo del sistema nervioso central, provocando aumento de la secreción adrenal, del débito cardíaco y de la tensión muscular. En consecuencia aumentan las necesidades metabólicas, con alteraciones de las reservas fisiológicas del paciente y de sus mecanismos de compensación. Los efectos indeseables de la elevación de la tasa sanguínea de catecolaminas en los estados emocionales, son hechos conocidos, que hacen la inducción y el mantenimiento de la anestesia más difíciles y peligrosos. El anes-tesiólogo es, pues, capaz de ejercer una importante influencia benéfica, reduciendo la carga emocional del paciente.
La mayoría de los pacientes están ansiosos antes de la cirugía, aunque algunos parezcan calmados o agresivos. Estos deben observarse detenidamente, pues están utilizando un mecanismo de defensa donde el miedo es minimizado por la negación. La experiencia personal en el contexto de la relación médico-paciente es la única manera de reconocer las señales de negativismo, el cual también induce modificaciones fisiológicas por estimulación del sistema nervioso central. El tono de la voz, la expresión facial, postura, distorsión de la realidad, movimientos motores, particularmente manos, dedos, piernas y pies, actitudes en la cama son de particular importancia cuando se analizan en conjunto.
Las causas de ansiedad preoperatoria varían ampliamente, desde una vaga impresión de miedo, preocupación por no ''resistir" la anestesia o la cirugía. Todo esfuerzo se debe dirigir a disminuir la ansiedad, miedo, angustia, dolor y reducir el negativismo del paciente.
Por último, se debe recordar que las preguntas del paciente nunca se deben interpretar, por el anestisiólogo, como falta de confianza en su competencia profesional. Se debe reconocer que "el paciente tiene una enfermedad con sus factores emocionales propios que le traza su propia personalidad y la ansiedad para su enfermedad o cirugía''.
En lo que se refiere al niño, los aspectos psicológicos son más amplios, pues actúan distintamente en relación con la edad. En líneas generales, la hospitalización del niño provoca un trauma emocional relacionado a 1. separación de su ambiente material (ropas, juguetes, cama), con quiebra de los hábitos de la vida familiar; 2. separación de su ambiente afectivo; 3. privación de su libertad por las ' 'leyes" del ambiente hospitalario; 4. manifestaciones de ansiedad transmitida por la relación de los padres; 5. miedo a lo desconocido.
Como respuesta a estos estímulos, se generan modificaciones en el comportamiento del niño, más evidentes en los de baja edad, principalmente cuando no se permite la presencia de la madre como acompañante. En consecuencia, el niño podrá presentar secuelas psíquicas después de ser dado de alta: terror nocturno, miedo a quedarse solo o a las personas vestidas de blanco, regresión del comportamiento, insomnio, pesadillas, actitudes negativistas.
Durante la visita preanestésica, el aneste-siólogo debe usar técnicas psicológicas, consagrando el tiempo inicial a la búsqueda de la amistad y la confianza de estos pequeños pacientes. Desde que la edad lo permita, el médico deberá dirigirse directamente al niño y pedir siempre su consentimiento para examinarlo. Solamente solicitarle a la madre las informaciones adicionales.
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Aún dentro de los límites de comprensión del niño, este debe ser informado sobre lo que va a pasar, particularmente lo relacionado con la inducción de la anestesia y el despertar, utilizando un lenguaje a su alcance.
1. Evaluación preanestésica
1.1 Historia clínica
La entrevista debe obedecer a un planeamiento dirigido a obtener del paciente las informaciones pertinentes a sus condiciones físicas y mentales. Evitar *'lagunas" durante la conversación, las cuales pueden disminuir, en el entender del paciente, los factores de confianza en el médico. Después de un contacto informal con el saludo y la presentación, solicitar la salida de los visitantes o acompañantes. Iniciar la entrevista oyendo pacientemente, recordando que muchos pacientes necesitan de incentivo para poder dialogar con el médico, especialmente porque tienen recelo de expresar sus sentimientos de angustia o inseguridad.
La historia clínica contada en la entrevista tiene por objetivo establecer una relación personal y obtener una idea panorámica del estado de salud del enfermo, permitiendo al anestesiólogo una evaluación de la gravedad de la enfermedad actual, condiciones socio-económicas, hábitos de vida, constitución física y personalidad del paciente. Todas estas condiciones son factores de interacción en la respuesta a los depresores del sistema nervioso central.
1.1.1 Profesión? Edad?
1.1.2 Cirugías anteriores? Qué tipo de cirugía?
1.1.3 Qué tipo de anestesia? Gustó? Hay más recuerdos? Cuáles? Complica
ciones? Antecedentes familiares de complicaciones anestésicas? Cuáles?
1.1.4. Alérgico: a qué? Cuáles son los síntomas? Cuanto tiempo duran? Cómo se controlan? Hace cuanto tuvo la última reacción alérgica?
1.1.5 Uso de drogas? Cuáles? Hace cuanto tiempo?
1.1.6 Alguna enfermedad grave? Cuál?, Cuándo? Por cuánto tiempo?
1.1.7 Pérdida de peso? Cuánto? En cuánto Tiempo?
1.1.8 Fuma? Cuántos cigarrillos al día? Hace cuánto tiempo?
1.1.9 Alcohol? Cantidad? Hace cuánto tiempo?
1.1.10 Hábitos alimenticios. Tiene dentadura removible? (en caso afirmativo pedir que sea removida antes de pasar a la cirugía)
1.1.11 Lentes de contacto? (en caso afirmativo indicar que no se deben colocar en la mañana siguiente)
1.1.12 Aparato cardiovascular. Existencia anterior o actual de enfermedad cardiovascular? Palpitaciones? Características? Comienzo y final? Dolor precordial, localización, irradiación, factores desencadenantes (emosión, exposición al frío y/o postprandial?) Duración? Medios de alivio (reposo y/o medicación?) Disnea al esfuerzo o a la marcha? Grandes, medianos o pequeños esfuerzos? Ortopnea? Disnea con sibilancia? Cianosis? Edema maleolar vespertino? Vértigo? Lipotimia? Trombosis venosa? Claudicación a la
marcha?
1.1.13 Aparato respiratorio. Historia de afecciones respiratorias repetidas? Comienzo, extensión, evolución y tiempo de la enfermedad? Tos? Frecuencia e intensidad? Tos seca? Tos productiva? Expectoración: Cantidad? Mucosa? Muco-purulenta? ¿Sanguínea? ¿Disnea? ¿Características?
1.1.14 Riñon. Historia anterior? Diuresis? Poliuria? Color de la orina y ritmo de micción? Edema facial?
1.1.15 Enfermedad hepática? Ictericia? Transfusión sanguínea reciente?
1.1.16 Encrinopatía?
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Durante la entrevista el anestesiólogo debe poseer un agudo sentido de observación en la búsqueda de deformidades físicas que puedan ofrecer dificultades técnicas durante la anestesia.
1.2 Examen físico general
Examinar lo que se juzgue necesario con énfasis en los órganos y sistemas directamente relacionados con la anestesia, evitando exámenes prolongados y sin interés directo.
La capacidad para tolerar los efectos adversos de la anestesia y cirugía dependen de las condiciones respiratorias, circulatorias y función homeostática del hígado, riñon, sistemas nervioso central y endocrino. El juicio de las condiciones de salud del enfermo decidirá sobre la posibilidad de realización de la anestesia o su aplazamiento considerando el paciente, el tiempo de cirugía y la urgencia de la indicación quirúrgica.
Examen cuidadoso con tests de evaluación del estado funcional cardíaco y respiratorio, nunca se deben olvidar en pacientes que refieran disnea. Una simple respuesta del paciente de que es capaz de subir de un impulso la escalera o que tolera ejercicios físicos sin desencadenar una disnea o palpitación, puede ser "groseramente" evaluado como en condiciones "satisfactorias" de reserva cardiorespiratoria para una cirugía.
1.2.1 Estado de nutrición: Obeso. Desnutrido. Peso, altura y temperatura.
1.2.2 Examen del cuello, boca y estado de conservación de los dientes*; uso de piezas removibles. Movilidad de la articulación témporo-maxilar. Permeabilidad de las fosas nasales, movilidad de la columna cervical, condiciones de las venas del antebrazo y dorso de la mano; examen de los puntos de referencia anatómica para anestesia conductiva; edemas. Turgencia venosa yugular. Examen de la piel en busca de telangectasias, púrpura o ictericia; cianosis, palidez. Estado de hidratación. Examen de las extremedidades de los dedos, perfusión capilar; examen de las mucosas. Examen de
los miembros inferiores en busca de edemas o trombosis venosas.
1.2.3 Aparato respiratorio.
1.2.4 Aparato cardiovascular.
1.2.5 Palpación del hígado: tamaño, consistencia, sensibilidad. Reflujo hepato-yugular.
1.3 Tests de cabecera
Aunque no posean una precisión ' 'científica", tienen un valor inestimable por su simplicidad. Permiten valorar pacientes sin historia evidente de patología cardíaca o respiratoria, así como evaluar las reservas disponibles para tolerar la anestesia; orientan la indicación y conducta de la anestesia o aún indican la necesidad de medidas profilácticas en la prevención de complicaciones pré y postoperatorias. Además de estas ventajas se citan a) esfuerzo mínimo del paciente para realizarlos; b) ejecutados en corto espacio de tiempo; c) pueden ser reproducidos sin perjuicio para el paciente; d) equipo de bajo costo; e) correlacionan con datos de laboratorio previamente obtenidos.
1.3.1 Test de tos inducida. De importancia como señal precoz en las enfermedades tráqueo-bronquiales, especialmente en los fumadores o portadores de bronquitis crónica. Una respuesta anormal se puede interpretar como mayor posibilidad de complicaciones respiratorias en el postoperatorio, como atelectasias o neumonía, especialmente en la cirugía de abdomen superior.
Después de una tos inducida, el test es negativo (o normal) cuando la respuesta es "seca" o sea, sin alteración auscultatoria pulmonar. El test es positivo (o normal), cuando la respuesta es "húmeda" después de las primeras respiraciones subsecuentes a la tos, con estertores roncantes, sibilantes o crepitantes indicando la presencia de secreciones retenidas en el árbol tráqueo-bronquial. La expectoración de secreción espesa y viscosa o el desencadenamiento de un acceso de tos paroxística son también consideradas como respuesta anormal.
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1.3.2 Test de la apnea voluntaria. Los dos factores más importantes en la determinación del tiempo de apnea voluntaria son las tensiones arteriales de 02 y C02 . Este test revela, de manera grosera, alteraciones de la función cardiopulmonar. El tiempo de apnea representa el tiempo máximo que la respiración puede interrumpirse voluntariamente,
Se instruye al paciente para que haga una inspiración profunda seguida de una expiración completa. Después de una segunda inspiración profunda, parar la respiración hasta el límite máximo de tolerancia. El tiempo de 48 segundos (±10 segundos) se considera como normal. Enfermos con enfisema pulmonar, pero sin falla cardíaca, o aquellos con reserva cardiopulmonar disminuida, consiguen mantener la apnea por 23 segundos (± 2 segundos). El tiempo de 15 segundos ( ± 6 segundos) es señal de grave compromiso funcional cardíaco o cardiovascular.
1.3.3 Test de llama (vela o fósforo). Cuando se estandariza, es importante como examen de cabecera para evaluar la capacidad ventilatoria, tratando de detectar señales de obstrucción de las vías aéreas. Como los anteriores, es válido en la valoración de pacientes y, cuando es positivo, indica que se deben realizar tests de laboratorio para funciones respiratorias o que por lo menos están indicados.
Usando una expiración forzada, el método se fundamenta en el principio en que la capacidad para apagar una llama estandarizada (fósforo o vela) colocada a 15 cm de la boca del paciente, ampliamente abierta, depende de la velocidad del flujo aéreo y que este está siempre alterado en las obstrucciones de las vías aéreas. Los resultados se correlacionan bien con la FEV*, MVV**' y evalúan el flujo expiratorio máximo forzado (peak espiratory flow rate).
Previamente prendida, la llama se coloca a 15 cm de la boca del enfermo, en el mismo plano horizontal. Se instruye al paciente
*Forced Expiratory Volumes (1 segundo) **Maximunn Voluntary Minute Ventilation
para inspirar lenta y profundamente (inspiración máxima) y a continuación soplar lo más rápido y fuerte que pueda, manteniendo la boca abierta, en la tentativa de apagar la llama. El test cuando es negativo, se debe repetir, para tener la certeza del esfuerzo máximo del enfermo.
Ochenta por ciento de los pacientes con MVV por debajo de 60 l/min y 85 % con FEV 1 por debajo de 1.6 litros no consiguen apagar la llama. Por otro lado, 80% de los pacientes con MVV por encima de 60 1 /min y 85 % con FEV 1 por encima de 1.6 litros lo hacen.
El conocimiento previo de la reducción del flujo expiratorio es importante porque traduce una reducción de la capacidad del paciente para toser y remover secreciones de las vías aéreas.
1.3.4 Maniobra de Valsalva (Fig. 1). Útil en la determinación de presencia o ausencia de congestión pulmonar en pacientes con sospecha de enfermedad cardíaca izquierda (estenosis mitral o aórtica, falla del VI) o para diagnosticar una insuficiencia cardíaca incipiente. Puede además usarse como diagnóstico diferencial de la disnea. Paciente en reposo, posición supina, esfin-gománómetro y estetoscopio debidamente colocados; el enfermo se instruye para que después de una inspiración normal, expire en un bocal conectado a un manómetro, de manera de mantener durante 10 segundos una presión de 40mm Hg (la subida hasta 40 mm Hg debe ser rápida). La respuesta normal (test negativo) se divide en cuatro fases.
Fase l Ocurre al principio de la expiración forzada y dura 3-5 segundos a partir del tiempo cero de la prueba; la presión arterial sistémica sube bruscamente, 40 mm Hg o un poco más, debido al aumento de la presión intratorácica que se suma a la presión de la sangre en la aorta y a la sangre que es ' 'exprimida' ' de los pulmones para el corazón izquierdo.
Fase 2 Se inicia con una caída gradual de la presión arterial, en dirección a la basal, debido a la alta presión intratorácica que
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comprime las grandes venas, reduciendo el retorno venoso y el débito cardíaco; la caída de la presión arterial y presión del pulso inhibe los barorreceptores causando taquicardia y aumento de la resistencia periférica.
Fase 3 En el momento en que se abre la glotis (cuando termina la expiración forzada y reiniciase la respiración normal) hay una súbita baja de la presión arterial.
Fase 4 Cuando la glotis está abierta y la presión intratorácica vuelve a lo normal, el débito cardíaco se recobra, pero los vasos periféricos están aún en contricción, de donde resulta una elevación de la presión arterial 10-15 mm Hg por encima del nivel basal (overshoot); esto estimula los barorreceptores, causando bradicardia y el retorno de la presión arterial a los niveles iniciales. Las fases 1 y 4, son las más importantes para la evaluación del resultado del test. Cuando la respuesta está dudosa, se debe repetir con los miembros inferiores elevados 30 grados. Cuando hay congestión pulmonar, se verifica la existencia de la presión arterial elevada durante la fase 2 y la ausencia de "overshoot'' en la fase 4. En los pacientes con deficiencias en el control autónomo del
corazón, las modificaciones de frecuencia cardíaca no se han observado.
1.3.5 Test Semi-cuantitativo de la capacidad ventilatoria. Se puede utilizar por el anestesiólogo que no tenga acceso a un equipo especializado para la evaluación o diagnóstico de un componente obstructivo de las vías aéreas.
La medida de la capacidad ventilatoria se hace por el método de expiración forzada (Wright et McKerrow), midiendo el volumen de aire expirado en relación al tiempo (peak flow rate). Obteniéndose la evidencia de insuficiencia ventilatoria (valores por debajo de los previstos en el nomograma), este test se complementa por la medida del "tiempo expiratorio forzado". Para la realización de este último el paciente es instruido para vaciar lenta y completamente los pulmones y seguir expirando todo el aire, lo más rápido posible, manteniendo la boca totalmente abierta. Con un estoscopio en la laringe del enfermo y un cronómetro, se mide el tiempo transcurrido para "eliminar el aire inspirado". Una prolongación por encima de 5 segundos, indica presencia de patología obstructiva.
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El flujo expiratorio máximo forzado (peak flow rate) estima la capacidad ventila-toria y puede ser utilizado como índice de resistencia expiratoria en las vías aéreas, cuando se hace una interpretación comparativa de los resultados obtenidos antes y después del uso de broncodilatador.
1.3.6 Test CPZ. Método práctico para evaluar la volemia, especialmente en los casos de pequeñas pérdidas sanguíneas repetidas. Con el paciente en decúbito dorsal, después de la determinación de la presión arterial de control, se administra lentamente una dosis de 0.2 mg/kg de clorpromazina en solución diluida. Durante 5 minutos, a cada minuto, se verifica la presión arterial existiendo una aparente anormalidad cardiovascular mantenida por el mecanismo de compensación adrenérgica, a pesar de la hipovolemia real, habrá una baja de 25 % o más del valor sistólico de control. La baja en la presión sistólica guarda una relación directa con el déficit del volumen sanguíneo, denunciando la hipovolemia. Para mayores detalles y otras indicaciones sugerimos la lectura del trabajo original (Vieira et al (78).
1.4 Exámenes complementarios
Exámenes usados en la rutina preanesté-sica. Se debe establecer un mínimo de análisis de laboratorio considerados de "rutina" para anestesia en cirugía electiva de cualquier clase. Ejemplo.
1.4.1 Hb y Ht. Mínimo aceptable de 10,5 gr y 30%, respectivamente.
1.4.2 Grupo sanguíneo y factor Rh.
1.4.3 Uroanálisis.
1.4.4 Exámenes específicos para parásitos (en regiones endémicas, p. ej. enfermedad de Chagas).
1.4.5 Urea, creatinina, y glicemia (cuando hay glicosuria, proteinuria o sospecha de enfermedad renal)
1.4.6 Proteínas totales o fracciones (cuando se sospecha mala nutrición)
1.4.7 ECG (pacientes por encima de los 50 años o con sospecha o presencia de en
fermedad cardiovascular y/o respiratoria). No valora la capacidad funcional del corazón.
1.4.8 Radiografía del tórax (en presencia de patología cardíaca, pulmonar o en casos especiales). La abreufrafía, por el contrario se debe exigir de rutina.
1.4.9 Evaluación del "status" cardíaco. Habiendo indicación o grado de disfunción cardíaca puede ser evaluado por la historia, examen físico y test de tolerancia al ejercicio. Clasificación funcional de acuerdo con la New York Heart Association
1.4.10 Tests de función pulmonar. La espirografía completa (espirograma expira-torio forzado) está indicada en los individuos de edad o cuando hay historia anterior de enfermedad pulmonar bilateral, neumo-patía crónica difusa y en los grandes fumadores.
1.4.11 Exámenes expeciales de acuerdo con el caso: cateterismo cardíaco, gasometría arterial, bronco-espirografía, tests de función hepática y/o renal, electrolitos en el plasma, estado ácido básico, sanguíneo, etc.
1.5 Clasificación del estado físico
Define el paciente en relación a sus condiciones físicas, única y exclusivamente. Las variables relacionadas con el tipo de la cirugía, condiciones hospitalarias, calificación del equipo médico que son componentes para la evaluación del tradicional riesgo operatorio, dejan de ser consideradas, lo que vuelve uniforme el sistema de clasificación de acuerdo con el estado físico.
Hay cinco grados de estado físico perfectamente clasificados:
Clase 1 Pacientes sin patología orgánica o con procesos patológicos localizados que no causan alteración o anormalidad sistémi-cas. Ejemplo: fractura sin señales sistémicas de injuria. Infecciones localizadas sin fiebre. Patología viceral sin alteraciones sistémicas. Hernias no complicadas. En fin, cualquier tipo de operación (pequeña, me-
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diana o grande), puede caber en esta clase pues solo la condición física del paciente se toma en consideración.
Clase 2 Pacientes con alteraciones sis-témicas moderadas pero bien definidas que pueden resultar de la patología quirúrgica que va a ser corregida o de otros procesos patológicos intercurrentes. Ejemplo: Diabetes moderada. Acidosis ligera. Anemia moderada. Faringitis séptica o aguda. Infecciones superficiales, pero que causan reacciones sistémicas. Adenoma de tiroides con obstrucción respiratoria parcial. Osteomielitis aguda o crónica. Tuberculosis pulmonar sin síntomas respiratorios o declinación de las actividades físicas
Clase 3 Pacientes con alteraciones sistémicas e incapaces por una o más causas. Es imposible dar una medida absoluta de gravedad, es una cuestión de criterio en la evaluación clínica. Los ejemplos sirven como sugestiones para demostrar la diferencia entre Clase 2 y 3. Ejemplo: Diabetes grave o complicada. Asociación de enfermedad cardíaca y de enfermedad respiratoria u otras enfermedades que reducen acentuadamente las funciones normales. Obstrucción intestinal de duración suficientemente prolongada causando alteraciones fisiológicas graves. Tuberculosis pulmonar extensa (tratada o no) que no ha reducido la capacidad vital al punto de causar taquicardia y disnea. Pacientes debilitados por enfermedad de larga duración con incapacita-ción funcional de uno o varios sistemas fisiológicos. Trauma violento (por accidente) resultando un shock que responde al tratamiento. Abseso pulmonar.
Clase 4. Pacientes con alteraciones sistémicas extremadamente graves con riesgo inminente de muerte, a despecho de cualquier tipo de tratamiento. Dependiendo de la duración o de la naturaleza de las alteraciones sistémicas ya puede existir daño irreversible para el organismo. En esta clase están incluidos enfermos en condiciones físicas extremadamente ruinosas. No existen muchas ocasiones para usar esta clase en pacientes de un hospital general, puede ser
vir para separar los pacientes en condiciones extremadamente graves de los demás. Ejemplo: Descompensación cardíaca. Trauma extenso con daño irreparable. Obstrucción intestinal total de larga duración en un enfermo ya debilitado. Enfermedad cardiovascular y renal con acentuada reducción de la función renal. Pacientes con hemorragia secundaria, cuando la pérdida sanguínea se superpone a condiciones físicas debilitadas.
Clase 5 Pacientes moribundos que no sobrevivirán 24 horas con o sin operación.
Urgencia. Una operación de urgencia se define arbitrariamente como un procedimiento quirúrgico que es realizado sin demora, en opinión del equipo quirúrgico. En este caso el número de Clase es precedido de la letra U. Ejemplo U2, U3, etc.
En el comienzo, el uso de esta rutina, puede ser difícil para un anestesiólogo clasificar enfermos teniendo en consideración sólo el estado físico. Subconcientemente la imagen de la intervención y otras pueden influenciarlo en la escogencia final. Con cuidado, diligencia y atención en los detalles se adquiere rápidamente el hábito de limitar el raciocinio localizando exclusivamente las condiciones físicas del paciente. En la enseñanza de los anestesiólogos es más fácil proyectar la idea del ' 'Estado físico" de la del antiguo ' 'Riesgo quirúrgico". Cuando hay varios individuos clasificando pacientes, el estado físico constituye un común denominador práctico, fácil de determinar y, más importante aún, de comparar.
2. Medicación preanestésica
Terminada la comunicación directa y personal entre el médico y el paciente se hace la escogencia de las otras drogas y su dosificación de acuerdo con las condiciones físicas y mentales del paciente y dentro de los objetivos del anestesiólogo (disminuir ansiedad, efecto amnésico, acción anticolinérgica, prevención de náuseas y vómitos en el postoperatorio, proporcionar analgesia).
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3. Selección de la anestesia
Sólamente una correcta evaluación física y mental del paciente podrá orientar en la correcta indicación de la anestesia. Alteraciones en el estado emocional, que llevan a gran ansiedad, pueden inclusive contraindicar un bloqueo conductivo. El anestesiólogo debe buscar el significado de los varios síntomas y señales, construyendo un cuadro clínico coherente con la historia del paciente, al mismo tiempo que evalúa la influencia de las patologías sobre los diversos métodos, técnicas o agentes anestésicos disponibles.
El problema de la interacción de drogas debe ser valorado cuidadosamente, pues muchas drogas tienen una participación de
finida en complicaciones que "explotan" durante la anestesia. Anestesias previas, alteraciones hepáticas o renales pueden constituir contraindicación específica para determinada droga o técnica. El concepto de que "la mejor anestesia es aquella que mejor domina el anestesiólogo", es una afirmación de ignorancia, sin bases científicas. Siempre debemos recordar que las reacciones indeseables pueden ocurrir y que ninguna droga se debe usar indiscriminadamente.
"La anestesia de un paciente no es materia de gusto o preferencia individual del anestesiólogo, sino es una decisión clínica con bases en consideraciories clínicas fisiológicas y farmacológicas" .
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El médico tiene derecho a recibir remuneración por su trabajo, el cual constituye su medio normal, de subsistencia. Es entendido que el trabajo del médico sólo lo beneficiará a él y a quien él lo preste. Nunca a terceras personas que pretendan explotarlo comercial o políticamente.
Código brasilero de ética médica.
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