ViSamVårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell

www.visamregionorebro.se

http://www.skl.se/vi_arbetar_med/socialomsorgochstod/aldre/battreliv/ledningskraft/motesplatser/dokumentation-ledningskraft-19-sept-2013

 

Du är äldre, har fått en del krämpor och är i behov av vård och omsorg

Hur skulle jag vilja ha det?

Vad hindrar att vi inte har det så idag?

Dagens bild av äldrevården?

Skandaler

Ovärdigt bemötande

Stressad personal

Otillräckliga resurser

Låg kompetens

Drogade äldre

……

Det finns en annan bild?

Hur ser er bild av dagens äldre vård ut?

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre

HANDLINGSPLAN FÖR ÖREBRO LÄN

2013-2014

Framtagen av Ledningskraft

www.regionorebro.se/ledningskraft

Länsövergripande plan med aktiviteter inom följande områden:

Preventivt arbetssättGod vård vid demenssjukdomGod vård i livets slutskedeGod läkemedelsbehandling för äldreSammanhållen vård och omsorg

Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg

Mål

Preventivt arbetssätt

Fallolyckor

Vanligaste orsak till skada hos äldre

Träning kan minska risken med 40%

Äldres fallolyckor beräknas kosta 11 miljarder/år

Fler omkommer till följd av fallolyckor än i trafikolyckor och bränder

Negativ inverkan på äldres känsla av trygghet

Isolering i hemmet

Behov av särskilt boende

Deger

fors

Hallsb

erg

Hälle

fors

Karlsk

oga

Kumla

Laxå

Leke

berg

Linde

sber

g

Ljusn

arsb

erg

Nora

Örebr

o

Karlsk

oga

las

Linde

sber

gs la

sUSÖ

Örebr

o lä

n0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

214

293

117

721

341

116

152

615

175

303

1580

3123

22613483

13760

23

243

40

479

149

29

0

89

123

0

633

617

15247

2906

Förebyggande arbetssätt fall, trycksår, undernäring och munhälsa

Riskbedömningar/åtgörder fall, trycksår, undernäring Riskbedömningar munhälsa

Mål att 90% av alla som bor på ett SÄBO ska bli riskbedömda och få planerade åtgärder utförda minst en gång/år.

God vård vid demenssjukdom

• Demenssjukdomar ökar

• SveDem leder till att en strukturerad demensutredning görs för alla

• BPSD registret ger ett strukturerat arbetssätt och blir ett stöd i den dagliga omvårdnaden

Leder till:

att man får en diagnos och får en uppföljning

minskning av BPSD symtom

att en bemötande plan med personcentrerade omvårdnadsåtgärder upprättas

God demens vård - att sätta de

äldres vård på kartan

Asker

sund

Deger

fors

Hallsb

erg

Hälle

fors

Karlsk

oga

Kumla

Laxå

Leke

beer

g

Linde

sber

g

Ljusn

arsb

erg

Nora

Örebr

o

Prim

ärvå

rden

Öre

bro

län

0%

20%

40%

60%

80%

100%

311

0

2 298

6

9

103

12101 194

426

1

1 115

2

45

97

373 187

Demensutredn SveDemUppföljning SveDem

28 av länets 30 vårdcentraler har gjort någon registrering i SveDem under mätperioden 2013!

God vård i livets slut

Att skapa trygghet:Ge information till patient och närståendeSymtomlindringGod omvårdnadStöd till efterlevande

Resultat palliativ vård Örebro län

Resultat Palliativ vård hela länet

Förbättrad vård i livets slutskede Örebro län

Palliativ vård Period 2012-10-01 tom 2013-09-30

Organisation

Täckningsgrad Förbättring Förbättring

70% 5% 10% Askersunds kommun 82,2 9,1 9,1 Degerfors kommun 80,6 -3,3  -3,3 Hallsbergs kommun 76,4 5,2 5,2 Hällefors kommun 74,5 17,4 17,4 Karlskoga kommun 84,6 -4,1 -4,1 Kumla kommun 75,9 7,8 7,8 Laxå kommun 76,9 16,4 16,4 Lekebergs kommun 87,1 -2,5  -2,5 Lindesbergs kommun 73,2 6,3 6,3 Ljusnarsbergs kommun 79 3,6 3,6 Nora kommun 84,2 7,4 7,4 Örebro kommun 77,8 7 7 Örebro läns landsting 78,7 5,8  5,60 Samtliga kommuner och landstinget klarar täckningsgrad 70% med god marginal!

Åtta kommuner och landstinget klarar 5% förbättring av kvalitetsindikatorerna! Två kommuner klarar 10% förbättring av kvalitetsindikatorerna!!

God läkemedelsbehandling för äldre

Vi lever längre, fler diagnoser, fler läkemedel

Begränsad kunskap om polyfarmaci

Omfattande läkemedelsbehandling ger ökad risk för död, akutbesök, magtarmblödning och fallskada

Antalet läkemedel är värdefull riskmarkör

Läkemedelsindikatorerna

Målet uppfyllt minst 4 månader inom samtliga läkemedels indikatorer!

Sammanhållen vård och omsorg

Individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg

Rätt vård på rätt nivå vid rätt tid

Arbeta förebyggande för att behovet av slutenvård ska minska

Många äldre har väldigt många olika vårdinsatser

Undvikbar slutenvård och återinläggningar

Målet uppfyllt 3 av 4 månader, klarar ej kravet?

Målet uppfyllt 4 av 4 månader!

Ett långsiktigt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre

Beslutstöd Säker utskrivning

Samordnad Individuell plan

Beslutstöd Säker utskrivning

Samordnad individuell plan

Beslutsstöd

Mål och syfte

Trygghet för patienten och vård på optimal vårdnivå utifrån behov och situation.

Samtlig vårdpersonal ser till helheten i vårdkedjan och underlättar i patientens övergångar mellan vårdgivarna.

Sven 85-89 år(fingerat namn)

Gift och bor med sjuklig hustru, 28 år i samma boende

11 diagnoser

12 olika läkemedel

Ingen läkare har helhetsansvar för läkemedel

Yrsel, smärta, trötthet, oro, nedstämd, förstoppning, klåda, andfåddhet

Urininkontinent, har KAD

Frekvent kontakt vårdcentral med läkare, distriktssköterska

20 besök akutmottagning

99 vårddygn på sjukhus, 16 episoder

14 ambulansresor till AKM

48 besök öppen specialistvård vid 8 kliniker

Hemtjänst, hemsjukvård (2 v)

Sista månaden 18 olika hemtjänstpersonal besök

Besök på akutmottagning och ambulanstransport dit Totalt antal kontakter för 22 personer

Totalt 99 besök

Genomsnitt 4,7 besök/person

75 ambulanstransporter

Patientens upplevelse enligt SKL´ Kvalitativa uppföljning

Utfall 2011

Utfall2012

Röd Orange Gul Grön0

10

20

30

40

50

60

röd orange gul grön0

10

20

30

40

50

60

tillräckling 31%

saknas meddelande i Meddix

28%

Ej tillräck-lig 41%

2011

tillräcklig 52%ej tillräcklig

22%

Saknas medelande i

Meddix27%

2012

Information in till sjukhuset via Meddix

vecka månaden 1-6 mån 12 mån-0

5

10

15

20

25

30

35

40

vecka månad 1-6 mån 12 mån-0

5

10

15

20

25

30

35

Senast på sjukhus

2011

2012

Säker utskrivning

Processen från ankomst till sjukhuset tills patienten kommit hem igen

Säker utskrivning

Vad är nytt?

Information in till slutenvårdenBedömning av risk för återinläggningPlaneringsunderlagAnpassa planeringens omfattningVårdplan, vårdsammanfattning, läkemedelslista till den enskildeÅteruppringning- uppföljning

Information in till slutenvården

Statusmeddelandet i Meddix Ofta ett detektivarbete att ta reda på tidigare insatser, ADL, hjälpmedel, kognition, bemötande, riskbedömningar,

Samtycke

Diskutera vid borden…

Hur kan vi göra för att komplettera statusmeddelandet?

Vilken information kan jag bidra med/ha nytta av?

Bedömning av risk för återinläggning

Stöd för att identifiera personer med ökad risk att återinläggas

Planeringsunderlag bifogas i Meddix

Kräver teamarbete och dialog med den enskilde!

Identifiera den äldres sammansatta behovFörmedla till nästa vårdgivare Stöd för att anpassa planeringen till behovenStöd för att skriva vårdplanStöd för teamarbetet

Planerings-underlag

Generellt meddelande

Utskrivning

KallelseVårdplaneringVårdplan

Utskrivning

Kallelse- rätt personer

VårdplaneringVårdplan- Utbildning- Tidsåtgång- Riskbedömning

Utskrivning

Tant Grön

Tant Grön skjutsas till akuten av dottern pga svår yrsel, där hon läggs in på Allva.

Hon får behandling och doktorn förändrar i blodtrycksmedicinen.

Tant Gul

Ramlar hemma och hittas av undersköterskan på morgonen. Sjuksköterskan tillkallas och gör sin bedömning enligt beslutsstödet.

Tant Gul kommer in i ambulans och via Raka spåret till ortopeden.

Har svårt att komma igång efter operationen och har nu ett förändrat behov av insatser

Farbror Röd

Farbror Röd inkommer till akuten kraftigt andningspåverkad efter det att frun ringt efter en ambulans.

Han har sen tidigare diagnosen Myastenia Gravis, en muskelsjukdom, och har den senaste månaden blivit sämre och sämre i sin sjukdom.

Han läggs in på neurologen och hans andningsbesvär försämras ytterligare och man lägger in en tracheostomi under vårdtiden.

Han har besvär med slem och behöver regelbundet få hjälp att sugas. Han får också en hostmaskin som förebygger ytterligare slembildning.

Gör Greta delaktig!

Information om hälsotillstånd Utgå från broschyr ”Vårdplanering inför utskrivning” för att förbereda patienten

Mening och mål med planeringen, förståelse är en förutsättning för delaktighet

Vilka förväntningar har den enskilde? Närstående?

Vårdplanen

”Ja-svaren” - Nya behov beskrivs i vårdplanen

Hur planerar man följa upp från kommun och primärvården?

Vårdplanen skrivs ut till Greta

Diskutera vid borden….

Hur kan vi förbättra vårdplanens innehåll – se exempel

Har vi andra forum för rapportering?

Tänk på att den enskilde ska ha nytta av planen

Återuppringning inom 72 tim- ”Webbkollen hemma”

Vilket är syftet och det önskade resultatet?

• Att skapa ett mervärde i livssituationen för sjuka äldre och deras närstående

• Inga onödiga sjukhusvistelser

49

Var du delaktig i planeringen inför din hemgång

50

Fick du med dig någon information om vad som planerats, när du åkte hem?

Visste du vem du skulle vända dig till med eventuella frågor?

51

Fick du någon skriven sammanställning av din läkemedel

Vad är Teachback?

FÖRKLARA ÅTERBERÄTTA FÖRTYDLIGA FÖRSTÅELSE

http://www.youtube.com/watch?v=dMAS2S51bM8 Dr House

53

Förståelse för förståelse

40 – 80 % av all medicinsk information är glömd direkt (Kessels, 2003)

Nästan hälften av den information som koms ihåg är felaktig (Anderson et al, 1979)

Mer information gör att mer information glöms (Mc Guire, 1996)

54

Vad ska man tänka på

Använd ett enkelt språk utan krångliga medicinska begrepp

Prata i ett lugnt tempo

Fokusera på max tre viktiga saker i taget att komma ihåg

Det är inte ett ”förhör”

http://www.youtube.com/watch?v=O0h0-CZaCJkFilm om teachback:

Samordnad individuell plan

Vad är syftet med en Samordnad individuell plan?

Planen förbättrar samordningen och ger en helhetsbild

Den ger ökat inflytande och delaktighet för den enskilde

Den enskilde får en samordnare och fast vårdkontakt identifieras

Teamarbete och samverkan är en förutsättning

När ska man göra en Samordnad individuell plan?

För vem gör vi en Samordnad individuell plan?

Vi gör det för den enskilde, närstående, personal

Vi gör det för den som har ett behov av att känna trygghet och förbättra samordningen

1.Någon ser ett behov 2.

Inhämta samtycke

3.Kartlägg

ning

4.Kallelse

5.Möte

6.Samordnare

och fast vårdkontakt

7.SIP-plan

8.Genomföra

nde och uppföljning

9.Avslut

Kartläggning

Vilka är Gretas behov?Finns anhöriga som ska vara med?Vilka aktörer finns?Vilka ska vara med på mötet?Vart ska mötet vara?Vem blir samordnare?

Samordnaren

ansvarar för planen

håller samman insatserna

är den som Greta skall vända sig till

kallar till uppföljningar

Planen ska innehålla

Gretas behovalla Gretas vård- stöd- och omsorgsgivareeventuella privata aktörermål på kort och lång sikt/aktörvem som gör vad, tydligtvem som är samordnarevilka fasta vårdkontakter finnsdatum för nästa uppföljning

Vad vill vi åstadkomma?

Hur vet vi att en förändring är en förbättring?

Vilka förändringar kan leda till en förbättring?

Mål !

Mått !

Idéer !

Test !

Agera Planera

GöraStudera

PGSA-cirkeln

Det fortsatta förverkligandet….

Diskutera vid borden

Vad tar jag med till min arbetsplats?

Vilka forum har jag att sprida modellen? Till vilka, hur många behöver information?

Vilket stöd behöver jag? Från chef och från Regionförbundet?

Förändrat arbetssätt!!”Om man gör som man alltid har gjort,

kommer man alltid att få det resultat man alltid har fått”

Från oss alla

Ett stort Tack!