VILSON REINERT DA SILVA

DIAGNOSTlCO E PLANO DE TRATAMENTO ORTODONTlCO EMPAClENTE ADULTO SINTOMATlCO ANTES E APOS 0 TRATAMENTO

DADTM

Monografia uprescntada ao Curso de tspcciaJizll9uo emDTM c Dor Orofacial dn Faculdndc de Ciencias da Saude daUnivcrsidadc Tuiuli do Parana. como requisito parcinl para aobtcnryao do titulo de cspecialist3 em DisfuncaoTemporomandibular c Dor Oro facial.Orienlador: Prof. Jose Stech man NClo.

Curitiba2005

SUM ARlO

3. rNTRODUCAO

4. REVISAO DA LITERATURA

5. MATERIAlS E METODOS

6. RESULTADOS E DlscussAo

7. CONCLUSAO

8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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15

37

44

64

65

1. RESUMO

Este trabalho procurou mostrar que podem Deorrer diferenc;as no diagn6stico e

plano de tratamento ortodontico realizado em paciente adulto sintomatico, antes e apcs 0

tratamento da disfuny30 temporomandibular.

Para 0 desenvolvimento deste trabalho foi utilizada uma amostra de 34 pacientes

sintomaticos, os quais foram submetidos a varios exames iniciais. Em seguida foram

avaliados e classificados ortodonticamente antes e ap6s 0 tratamenta da DTM no Centro

de Diagnostico e Tratamento da ATM e alterac;oes dentofaciais da Universidade Tuiuti do

Parana (CDATM).

o tratamento da DTM foi realizado com placas desprogramadoras planas (placas

de Michigan), utilizadas por um periedo media de seis meses. Ap6s a finaliz3crao do

tratamento da DTM e terem side alcan~ados os objetivos do tratamento. p6de-se observar

que em alguns casos ocorreram mudan~as significativas no diagn6stico e plano de

tratamento ortodontico.

Palavras - chave: Disfunyao temporomandibular (DTM). ortodontia, plano de tratamento.

2. ABSTRACT

This research showed differences in diagnosis and orthodontic treatment in

symptomatic adults patients, before and after treating the temporomandibular disorder.

The sample of 34 symptomatic patients was submitted to many exams to find out

the level of dysfunction, classified and evaluated before and after temporomandibular

treatment at UTP clinic.

The temporomandibular disorder treatment was done with intraoral splints worn

(Michigan's splint) by a period of six months. After finishing the dysfunctional treatment,

many changes in the orthodontic diagnosis and treatment planning were observed.

Key words: Temporomandibular disfunction, orthodontics, treatment plain.

12

3. INTRODU<;:AO

Os sinais e sintomas da disfunyao temporomandibular (DTM) podem ocorrer

em indivfduos sadios e aurnentam com a idade. A disful1<;ao temporomandibular pode

ser originada por varios tipos de tratamentos odontologicos e em Olltras situ8yoes pode

ser um fen6meno natural (McNAMARA Jr. SELIGMAN e OKESON, 1995).

Muitas teorias sabre etiologia e terapia baseiam-se parcial ou compietamente

na suposta conexao entre a DIM e a oclusao e tern justificado muito dos

procedimentos mais comuns de tratamento, tais como a terapia com aparelho oclusal,

aparelhos de reposicionamento anterior, ajuste oclusal, procedimentos restauradores e

tratamentos ortod6nticos e cirurgicos ortognaticos. Por Dutro lado, muitos tipos de

intervenyoes dentarias, e neste contexte incluem-se os tratamentos ortod6nticos de

rotina, tem sido considerados como causadores dos sinais e sintomas de DTM.

Diversos estudos clinicos pesquisaram a reiayao entre os fatores oclusais e os

sinais e sintomas associados com a DTM em populayoes relativamente gran des de

individuos normais. Nao existe um consenso universal quanto a relayao dos fatores

oclusais com a DIM (McNAMARA Jr, SELIGMAN, OKESON, 1995).

Pulliger e coiaboradores, citados por Janson, propuseram uma nova definiyao

de "normal" dentro do contexto da DTM como sendo aqueles aspectos oclusais que

existem sem risco significativo de disfun,ao (JANSON. 2003). No entanto alguns

aspectos oclusais ocorreram principalmente nos pacientes com DTM e foram rares nos

individuos assintomaticos, sao eles:

A presenya de uma mordida aberta anterior esqueletica;

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Deslizamentos da posic;ao de relac;ao centrica (relayao de equilibria

neuromuscular) e POSiy30 intercuspidea maiores que 2 nun;

Trespasses horizontais maiores que 4 mm;

Mordida cruzada unilateral maxilar posterior.

Os autores conclufram neste estudo que a oclusao naG pade ser considerada

como 0 [ator mais importante na definivao da DTM. No entanto, observaram que os

fatores oclusais contribuem para a DTM.

A DTM nao pade ser vista de maneira (mica e isolada. Ela (em urn enfoque

multifatorial que age sabre a articuiayao temporomandibular (ATM), musculatura e

estruturas associadas.

Uma grande parte da popuiayao, inclusive a populayao mais jovern, em

alguma fase da vida apresenLan'i. algum sinal ou sintoma relacionado com as disfunyoes

temporomandibulares. Uma avaliay30 iniciai cuidadosa da DTM deve ser incluida no

exame ortod6ntico de rolina observando-se a presenya de dor na articuiay30 au ao

redor dela e em todo 0 sistema estomalognatico; ruidos nas articulayoes e restriyoes e

desvios durante os movimentos mandibulares (STECHMAN NETO et ai, 2001). A

suspeita de uma DTM deve conduzir 0 profissionai a realizar uma avaliayao mais

profunda da historia medica, dcntaria e psicol6gica do paciente, bem como dos sinais e

sintomas clinicos encontrados. 0 objetivo de um diagnostico e plano de tratamento

ortod6ntico apropriado e buscar equilibrio neuromuscular e harmonia no

posicionamento mandibular proporcionado pelos dentes, museu los e articula<;oes

temporomandibulares.

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Varios estudos enfatizam que 0 tratamento ortod6ntico pOI' si 56 l1aO constitui

lim fator de risco no desenvolvimento das disfun95es temporomandibulares (DIMs),

pais a terapia ortodontica produz alterayoes, as quais 0 sistema mastigat6rio vai

adaptando-se paulatina e gradualmente (MARTINS, JANSON e TORUNO, 2000).

Meslno assim, 0 ortodontista prudente deve identificar e dOClimentar qualquer

indic3y30 de comprometimento da ATM e da func;ao mandibular, tanto antes, durante,

como ap6s 0 tratamento ortod6ntico. A alta prevalencia de sinais e sintomas

relacionados com as DTMs, tanto em jovens cOmo em adultos, indica que, mesmo l1a

allsencia de problemas iniciais, ha uma grande probabilidade do desenvolvimento de

aJgum destes sintom3S durante 0 periodo de tratamento, embora nao sejam

consequencia direta do mesmo (MARTINS, JANSON e IORUNO, 2000).

Na presen9a de DTM! 0 inicio do tratamento ortod6ntieo devera ser adiado! ou

se 0 tratamento estiver sen do realizado, este devera ser modificado. 0 correto

diagnostico detenninara 0 sucesso do tralamento.

Surpreendentemente ate meados dos anos 80 pOliea enfase se deu ao

diagnostico e tralamcnto da DTM. Baseado na revisao da literatura e na observac;ao da

amostra de paeientes atendidos n3 clinica do Centro de Diagnostico e Tratamento da

ATM e Altera<;5es Faciais Funcionais (CDATM) no Curso de Especializa<;ao

Disfunc;ao Temporomandibular e Dor Oro facial da Universidade Tuiuti do Parana, este

trabalho se propoe a pesquisar aJterac;oes de sinais cHnicos e a existencia de diferenc;a

no diagn6s1ico e plano de tratamento ortod6ntico antes e ap6s 0 tratamento do pacicntc

com DTM.

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4. REVISAO DA LITERA TURA

Os disturbios do sistema mastigat6rio tern side identificados par uma grande

variedade de tennos. Em 1934, James Costen, descreveu um grupo de sinlomas

situados ao redor dos ouvidos e das articulac;oes temporomandibulares (ATMs). Com

esle trabalho, foi criado 0 lenno Sindrome de Costen. Em 1959, Shore introduziu 0

tenno Sindrome da Disfunc;ao da Articulac;ao Temporomandibular. Investigac;oes

cientiftcas das DTMs comcc;aram 110 inicio dos anos 50. Durante esle periodo os

est"udos cientificos sugeriram que a condic;8.o oclusal poderia influcnciar na fUJ1c;ao da

musculatura mastigatoria (OKESON, 2000).

o exame ortodontico procura detectar as condic;oes de saude gerai do paciente

que possam interrerir no sucesso do tratamento (MARTTNS, JANSON e TORUNO,

2000). Sao analisados modelos das arcadas dentarias e radiografias, sem relaciomi-Ios

aos movimentos excursivos da mandibula. Assim, os contatos prematuros passam a

funcionar como gatilho para 0 aparecimento da disfunc;ao temporomandibular, ou seja,

a oclusao apresenta papel fundamental no aparecimento da DTM, e parece SCI'

extremamente raro encontra-Ia em pacientcs que nao apresentam interferencias

oelusais (ROTH, 1973).

Williamson et al (1980) observaram que a montagem dos model os de gesso

em articuladores semi-ajustaveis tomou-se popular entre os ortodontistas a fim de

prevenir contatos def1ectivos ao final do tratamento ortod6ntico obtendo uma

adequada funeao muscular e reduzindo 0 tempo de contenlfao. A utiliza<;:ao das

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laminas de Long para obtenc;ao dos registros interoclusais aparentemente pennitiam

lim posicionamenta fisiol6gico dos c6ndilos na cavidade glen6ide.

Beard e Clayton (1980) observaram os efcitos da terapia com "splints"

oclusais sabre a disful1c;ao temporomandibular e observaram melhara significativa nos

sinlOmas.

Roth (1981) considera a reia9ao centrica (rela93o de equilibrio neuromuscular)

lim objetivo idealizado para 0 tratamenta ortod6ntico, definida como urn limite

superior da posi<rao dos condilos rnandibulares na fossa articular com a mandibula

centralizada e fla sua posic;ao mais fechada passive!. Em uma radiografia da

anicular;ao temporomandibular, 0 c6ndilo aparece centrado anteroposteriormente com

um pequeno espac;o articular na regia:o superior na maioria dos pacientes. 0 fato do

paciente nao apresentar uma oclusao de reJa<;:ao centrica (relac;ao de equilibrio

neuromuscular) nao significa uma indicac;ao de tratamento, pois alguns pacientes sao

assintOlmliicos. Pacientes portadores de sinais e sintomas de interferencias oclusais

como: desgaste oclusal, mobilidade dental exagerada, sons na articulac;ao

temporomandibular, Iimitac;oes de abertura au nos movimentos mandibulares, dar

miofascial, contratura da musculatura mandibular tomando a manipula<;:ao dificil au

impossive\ e alguns tipos de deglutic;ao com pressionamento lingual; sao

potencialmente predispostos desenvolver disllirbios da aniculayao

temporomandibular. Estes pacientes portadores de algumas destas altera<;:5es devem

buscar tralamento da articula<;:30 temporomandibular com 0 intuito de obter-se a

posi<;:ao de equilibrio neuromuscular previamente ao tratamento ortodontico que

ravorecen\ a estabilidade ortopedica.

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E import ante observar que a maioria dos pacientes tratadas ortodonticamente

sao jovcns e por isso apresentam uma grande capacidade de tolerancia e adaptatividade

a estes sinais e sintomas, mas passarao a tolerar menos estes sinais de desannonia

oclusal a medida que vao enveUlcccndo, e passarao a serem sintomaticos. Assim, os

pacientcs podem ser classificados segundo suas rea~oes as interfen!ncias oclusais em

tres categorias:

I. Sintomaticos;

2. Pacientes psicoiogicamente e/ou fisiologicamente predispostos a

desenvolver 0 problema;

3. Pacientes assintomaticos c sem predisposi9aO para dcsenvolverem os

sinlomas.

Pacientes com interferencias oclusais apresentam uma tendencia a descarregar

seu estresse nos dentes e maxi lares, e a partir, dai, desenvolver patologias em uma au

diversas estruturas do sistema estomatognatico. Considerando-se que a tolerancia

fisiol6gica dos individuos diminui com a idade, 0 estresse pod era desencadear

sintomas de disfunc;ao articular, assim como 0 proprio tratamento ortod6ntico,

aherando posiyoes denLarias que causem contatos prematuros.

E importante examinar 0 paciente, manipulando-o em relayao centrica (relaryao

de equilibrio neuromuscular). Quando 0 paciente nao pemlitir manipularyao, devemos

utiJizar um "splint" interoclusal e obler 0 registro da relaryao centrica (equiHbrio

neuromuscular) em articulador semi-ajustavel. A maxima abertura normal da boca de

incisal dos incisivos superiores a incisal dos incisivos inferiores deve ser de 40 a 55

mm. 0 diagnostico e plano de tratamento do paciente clevem ser estabelecidos apos 0

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registro da reiac;ao centric a, pais 0 posicionamento neuromuscular da mandfbula a tim

de acomodar as discrepancias ira mascarar 0 real problema do paciente. Assim e

fundamental estabelecer 0 diagnostico e 0 plano de tratamento a partir da posiyao de

relac;ao centrica (relac;ao de equilibria neuromuscular) se 0 objctivo do tratamenta for a

obtenc;ao de uma oclusao de reiaf):30 centrica (maximo contata dental com a ATM em

posic;ao de equilibria neuromuscular).

A interpretar;ao de radiografias da articulw;ao temporomandibular e incapaz de

estabelecer se 0 paciente est3. em posic;ao de equilibria neuromuscular, pais existe uma

grande variac;ao anatomica entre 0 tamanho e a forma dos c6ndilos e da fossa articular,

bem como 0 posicionamento do disco articular que nao pode ser verificado nestas

radiografias. Esta articula~ao apresenta uma rela~ao tridimensional nao captada nos

exames radiograficos. No exame tomografico da ATM, os condilos pod em aparecer

mais para baixo e para tras, proximo ao plano timpanico. Para alguns gnatologistas,

esta posi~ao e considerada em centrica partindo do principio de que 0 paciente foi

tratado e j{l esta em rela9ao centrica (rela9fio de equilibrio neuromuscular), existindo

algumas excc90es. Assim e importante rcssaltar que uma posi9ao considerada !lonnal

em uma tomografia nao necessariamente significa uma posi<;:aode oclusao centrica

(oclusao com equilfbrio neuromuscular).

Roth e Rolfs (1981) sugeriram inkialmente uma terapia com "splint" oclusal

para alivio dos sintomas da dor e disfunyao da ATM e para 0 diagnostico da correta

relayao maxilomandibular. E urn meio para relaxar a musculatura da mandibula e

solucionar as aiterayoes inflamatorias da capsula articular. ISIOpermite a remodela<;:ao

da articuia9ao quando esta sofreu aJterayao degenerativa previa. Assim, 0 "splint" e

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utilizado quando 0 paciente e sintomMico e/ou quando sua mandibula e dificil de

manipuiar. Qualquer reiaC;:3o centrica (relac;:ao de equilfbrio neuromuscular)

estabelecida a partir de registros obtidos sem a previa utiliz3c;:ao de urn "splint" oclusal

e questiomlvel. A verdadeira reiac;ao centrica (rel3ry3ode equilibria neuromuscular) da

mandibula e lima relac;:ao est<lvel dos c6ndilos observando as Iimites superiores destes

com reiac;:ao aos discos articulares, deve ser obtida c1inicamente e reproduzida diversas

vezes. ESla relac;:J.oestavel 56 pode ser reproduzida se nao hOllver modific3c;:oes

degenerativas na articulac;:ao e 0 paciente nao apresentar crescimento. 0 "splint" e um

dispositivo mutuamente protegido que pode ser utilizado para testar a resposta do

paciente as l11udan<;:asna oclusao sem previamente ter realizado algum procedimento

irreversivel. As altera<;:5es produzidas na postura da mandfbula durante 0 uso do

"splint" sao de tres tipos diferentes:

I. Modificayoes causadas pelo relaxamento da musculatura que posiciona a

mandibula incorretamente devido a contraturas musculares ou espasmos~

2. Modificac;oes relativas

intracapsulares;

3. Modifica<;oes relativas ao remodelamento ou recontornamento das porc;oes

eliminayao dos flufdos inflamat6rios

osseas das articulayoes.

Este dispositivo deve ser utilizado par pelo menos tres meses ap6s ter side

estabelecido a rela<;ao centrica (rela<;ao de equilibrio neuromuscular). Isto diminui a

mobilidade dos iigamentos da articulac;ao temporomandibular e permite ao paciente

estabelecer a correta pasicionamcnto para sua mandibuia, e quando 0 tratamento

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ortod6ntico e iniciado, 0 paciente posiciona seus dentes em oclusao d~ntrica (oclusao

com equilibria neuromuscular) novamente.

Roth continuando suas considerac;oes em 1981, atinna que as objetivos

gnatal6gicos da oc!usao sao obter uma relac;:ao centrica (relac;iJ.o de equilibria

neuromuscular) estavel com as dentes em runa maxima intercuspidaC;3o nesta posi930.

Todos os contatas centricos devem ser iguais e simulUineos e 0 "stress" de fechamento

deve ser direcionado 0 mais proximo passiveJ do longo eixo dos dentes posteriores,

sem contado dentario dos dentes anteriores. Durante 0 movimento de protrllsao, as

dentes anteriores executam 0 movimento, desocluindo as dentes posteriores

imediatamente assim que a mandfbula sai da posi~ao de oclusao centrica. Isto

estabelece uma oclusao mutuamente protegida onde os dentes anteriores protegem os

posteriores durante as for~as latera is e movimentos de lateralidade e os dentes

posteriores protegem os anteriores durante 0 fechamento em oclusao de relayao

centrica (relayao de equilibrio neuromuscular). Assim, os dentes irao direcionar e

manter a centricidade dos c6ndilos na fossa durante 0 fechamento.

E importante que os dentes sejam posicionados de modo a nao interferir com

os movimentos excursivos da mandfbula, pois no p6s-tratarnento ortod6ntico estas

interferencias irao modificar 0 posicionamento da mandfbula e conseqtientemente

alterar a posiyao dos dentes.

Uma oclusao de relaryao d~ntrica (rela~ao de equilfbrio neuromuscular),

mutuamenle protegida em seus movimentos excursivos, esta na dependencia do

correto posicionamento dentario individualmente, da observaryao da mandibula em

relaryao centrica ou nao, da coordenayao entre a forma e a largura dos arcos, do

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contra Ie da dimensao vertical, da corre~ao do posicionamento antero-posterior dos

maxi lares e do cuidado de remover clinicamente as interferencias nos movimentos

excursivos.

McNamara Jr. (1983) observou que 0 estabelecimento de uma ociusao

funcional e sem duvida urn dos objetivos do tratamento ortod6ntico. mas a nao

obtenc;:ao desta relac;:aognatol6gica de oclusao ideal naG impJica 110 aparecimcnto de

sinais e sintomas da DTM. Constatou tambem que existem poucas evidencias de que 0

tratamento ortod6ntico passa prevenir a DTM, com excec;ao para as mordidas cruzadas

postefiores unilaterais que parecern apresentar alguma associac;:ao.

Moyers (1984) relata que os principais objetivos neuromusculares da terapia

ortod6ntica sao suprimir rodos os reflexos neuromusculares que afetam adversamente

os dentes ou 0 esqueleto craniofacial e criar uma rela'Yao de intercuspidayao ideal.

disposta no esqueleto craniofacial de forma que seja estabilizada reflcxamente pela

degluli'Yao inconsciente. 0 cHnico remove as influencias desarmoniosas sobre a

posi~ao dentaria na presun'Yao de que 0 comportamento neuromuscular equilibrado

s~ja mais vantajoso e utiliza as posi'Yoes reflexas primitivas da mandibula para

estabilizar seu resuhado terapeutico.

Solberg er al (1986) concluiram que a maloclusao esui relacionada com as

ahera'Yoes morfol6gicas das DTMs, particularmente quando considerada a idade. I-fa

urn consenso progressivo de que a1tera~oes morfol6gicas nas articula'Yoes podem estar

relacionadas com as DTMs, mas os estimulos necessarios para que isso aconteya aillda

nao estao claros. Estas evidencias refon;am a afirmayao de que quanta maior 0 tempo

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de exposic;ao a maloclusao, maiores serao as alterac;5es produzidas nas articulac;oes

temporomandibulares.

Boyed et al (1987) concJuiram que as ,.espostas eletromiografie.s dos

musculos da mastigaC;ao sao modificadas pela alterac;ao da posic;ao da cabe9a,

ressaltando sua importancia no estabelecimento do diagn6stico ortod6ntico.

Reynders (1990) observou que 0 lratamento ortod6ntico nao deve ser

responsabilizado pelo apareeimento da DTM, independentemente da tccnica utilizada,

tao poueo pode ser considerado fundamental para a cura dos sinais e sintomas da

disfUlH;ao.Com relac;ao aos contatos oclusais. veriticou que estes estavam presentes na

mesma proporc;ao em pacientes que receberam tratamento ortod6ntico e em pacientes

sem previo tratamento ortod6ntico. demonstrando que contatos nao funcionais nao

apresentam reiayao com a presen9a de sinais e sintomas da DTM.

Kremenak (1992) observou em uma amastra predominantemente fonnada par

pacientes de classe r de Angle. tratada ortodonticamente com extrac;oes de prc-

molares, que nao houve difercnc;as clinicas imp0rLantes com relac;ao a DTM entre os

pacientes tratadas com ou sem exadontias. As {micas diferenc;as significativas foram

no semido de melhora dos sinais e sintomas tanto nos casas com extrac;ao como para

os sem extrayao.

Kremen.k et .1 (1992); W.dh, Tew.ri e Utrej. (1993) coneluir.m que 0

tratamento ortodontico realizado nao pode ser considerado urn fatar etiol6gico para a

DTM, entretanto sao necessarios mais trabalhos com acompanhamento p6s-tratamento

mais proJongado.

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Hirata et al (1992) mensuraram a prevalencia e a incidencia de sinais de DTM

em um grupo em tratamenta ortodontico e urn grupo contra Ie. Foi realizado um exame

clfnico detalhado bem como uma anamnese com reia9ao aos sillais e sintomas de DTM

para lodos os pacientes. Os registros foram realizados antes do tratamento ortodontico,

ap6s 12 meses e aos 24 meses de tratamenta para ambos os grupos. 0 grupo em

tratamento era composto por 102 pacientes. (59 meninas e 43 meninos) com idade

media de 15,3 anos e 0 grupo controle era composto par 41 pacientes (20 mellinas e 21

meninos) com idade media de 16,2 anos. Ambos os grupos apresentavam pacientes

portadores de classe J, classe II e classe III de Angle. A incidencia de sinais de DTM

para os dais grupos nao mostrou diferen~a. as resultados preliminares confirmam que

o grupo que esta sob tratamento ortodontico nao esta mais susceptive I a desenvolver

sinais de DTM. Os resultados sup0l1am a existencia de uma grande variedade de sinais

de DTM, e a possibilidadc de que muitos deslcs sinais nao sejam clinicamente

signiiicantes.

Egermak e Thilander (1992) observaram crian,as e adolescentes que

reccberam tratamento ortodontico, comparando-as a outras sem ortodontia para avaliar

a prcsenc;a de sinais e sintomas de desordens craniomandibulares. Os pacientes que

receberam tratamento ortod6ntico apresentam menor prevah~ncia de sintomas

objelivos de DTM, inclusive sons na DTM.

Em 1992, Artun, Hollender e Truelove analisaram a hip6tese de que a retra,ao

dos dentes anteriores superiores poderia travar a mandibula em uma posiC;ao mais

posterior e avaliaram a posic;ao do condilo com sinais e sin tom as de degenerac;oes

interl13s na DTM. Observaram que os c6ndilos estavam situados mais posteriormente

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em todas os cortes tomograficos nos pacientes com "clicking" do que naqueles sem

"clicking", demonstrando uma aparente associay3.o entre os sons articulares e 0

deslocamento para posterior dos c6ndilos. Concluiram que qualquer posiyao condilar

posterior nao era devido ao tratamento ortod6ntico.

Shildkraut, Wood e Hunter (1994) observaram diferen<;as nas medidas

cefalometricas obtidas em pacientes com cefalogramas convertidos para relayao

centrica e concluiram que este procedimento e fundamental se quisermos prevellir

errDS no diagnostico e plano de tratamento ortod6ntico.

Wood e Elliot (1994) observaram que, muitos ortodontistas estao utilizando

l11odelos de estudo montados em articuladores em relayao centrica (relayao de

equilibrio neuromuscular), pais esta posiyao pode revelar uma maloclusao totalmente

diferente daquela observada em maxima intercuspidaryao habitual. Esta diferellrya no

deslocamento de relaryao centrica (relaryao de equilibrio neuromuscular) para maxima

intercuspidaryao habitual pode ser mensurada utilizando um articulador semi-ajuslavel

e um posicionador condilar. Entretanto, previamente ao estabelecimento do plano de

tratamento com os modelos em relaryao centrica (relaryao de equilibria neLifomuscular),

o metoda de obtcnc;ao do registro deve ser padronizado. 0 deslocamento condilar de

39 individuos foi mensurado no senti do vertical e horizontal nos modelos montados. 0

registro da mordida em relaryao centrica (relac;ao de equilfbrio neuromuscular) foi

tirado cinco vezes, em cinco dias diferentes, e usado para a montagem do modelo

inferior e obtenc;ao dos registros cinco vezes. As conclusoes perrnitem afirmar que a

tecnica para obtenryao do registro em relaC;3o centrica (relayao de equilibrio

neuromuscular) descrita por Roth e utilizada neste estudo e urn metoda que pode ser

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reproduzido. 0 tipo mais prevalente de deslocamento de rclaQao centrica (rclac;uo de

equilibria neuromuscular) para maxima intercllspidac;ao habitual resulta em

posicionamento mais posterior e inferior do c6ndilo a partir de sua posiQao inicial, e

que ha urn aumento significativo no "overjet" quando movimentamos de maxima

intercuspidac;ao habitual para reiac;ao centrica (relac;ao de equilibria neuromuscular).

Os contatas iniciais em relac;ao centrica predominam nos dentes mais posteriores.

McNamara, Seligman e Okeson (1995) e Greene (1997) conc1uiram que de

acordo com a literatura existcnte, a relac;ao da DIM com a oclusao e 0 tralamenlo

ortodontico e pequena. Sao necessarios mais estudos para auxiliar 0 demista a decidir

se a terapia dClltaria desempenha um papel no contrale da DTM. Sugerem que a

odontologia seja encorajada a controlar os sintomas da DTM com terapias reversiveis,

considerando apenas as alterac;oes permanentes da oclusao em pacientes diante de

circunstancias muito particulares.

Garcia, Lacerda e Pereira (1997) observaram que quando 0 individuo e

submetido a sobrecarga emocionai pode apresentar apertamento dental constante.

produzindo alterac;oes circulatorias nos mtlscu!os da mastigayao, aiterando as trocas

i6nicas nas membranas celulares, levando ao aculTIulo de acido latico OLi piruvico ou

produzindo urn aumento de liquido nos tecidos musculares, com compressao sobre os

reccptores da dor. 0 hilbito de apertar os dentes observados em 70% dos individuos

com DTM severa au moderada produz, alem de danos as estruturas dentais,

modific390es na biomedinica da ATM, alterando 0 mecanismo de lubrificaC;3o das

estruturas, decorrentes da sobrecarga das superficies articulares.

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Dibbets e Carlson (1997) concluiram que a associa~iio entre a DTM e a

ortodontia nao permite afirmar que 0 tratamento ortod6ntico aumente au diminua as

chances de desenvolvimento posterior da DTM, contudo 0 aumento de conhecimento

sabre 0 diagnostico continua a exigir novos estudos longitudinais centrados no

desenvolvimento das DTMs.

Okeson (1998) observou que a maioria das falhas no tratamento originou-se

diretamente do diagnostico equivocado. Numa aJtera<;ao delorosa, devern-se

considerar as condi<;5es fisicas e as condi<;oes psicol6gicas. 0 tralamento que apenas

se dirige para um grupo ira provavelmente falhar se 0 outro grupo for urn contribuinte

impOItante.

Batista e Accorsi (1998) observaram que a montagem dos casos ortod6nticos

em articuladores semi-ajustavcis e fundamental para 0 adequado diagnostico e plano

de tratamento a fUll de eliminar a resposta neuromuscular do pacientc. Assim e

possivel visualizar 0 relacionamento dos dentes quando a mandibula e os c6ndilos

estao apropriadamente relacionados nas fossas articulares, evitando que gran des

discrepancias sejam mascaradas, onde a neuromusculatura atraves dos receptores

proprioceptivos, no ligamenta periodontal, desvia a mandibula, levando 0 paciente

sempre a uma posh;iio de maxima intercuspida<;:ao habitual.

Nao existe consenso entre os autorcs sabre a quaJidade de discrepancia entre

reiayao centrica (relayao de equilfbrio neuromuscular) e maxima interctlspida<;:ao

habitual que passa ser patal6gica para merecer um planejamento de tratamento

ortod6ntico em articulador semi-ajustavel, entrelallto sugere-se que seja realizado em

pacienles cuja diferen<;:aentre oclusao de reia<;:aocentrica e maxima intercuspiday30

habitual seja igual ou superior a 2,Omm e/ou cuja anamnese rela ~hat§.

disfunc;ao craniomandibular.

Luther (1998) concluindo sua revisao observou que foram estabelecidas

erroneamente correlac;oes entre a ma-oclusao e a disfum;ao temporomandibular, que

necessitam de mais estudos para serem esclarecidos. Parte destas correlayoes poderia

ser explicada com mais estudo sobre a etiologia, 0 diagnostico e a avaliayao das

disfunyoes temporomandibulares. Mas, diante das evidencias encontradas, a

maloclusao e 0 tratamento ortod6ntico nao podem ser considerados nem causa, oem

cura para as disful1c;oestemporomandibulares.

Owen (1998) observou que as pacientes do genero feminino com classe II e

trespasse horizontal excessive e apinhamento no arco inferior de moderado a severo

mostraram-se mais predisposlOS a desenvo)ver problemas na DTM.

Conti e Sabio (l999) descreveram varios trabalhos que comprovam que existe

uma enorme parcela da populaCY3ocom contatos oclusais prematuros e que nao

apresentam sinais e sintomas de DTM. Afirmam tambem SCI' comum encontrar

pacientes com oclusao perreita e que desenvolveram disfunyao. Outros pacientes

foram tratados com correyao oclusal e apresentaram recidiva dos sinais e sintomas de

DTM. 0 tratamento ortodontico realizado na adolescencia nao aumenta, nem diminui

a taxa de incidencia de DTM durante a vida do individuo. Afirmam que e de extrema

prudencia somente intervir diante de uma pato)ogia estabelecida e nao como urn

metodo preventivo.

Monnerat e Mucha (2000) concluiram que parec·e existir uma tendencia de que

as [DryaS oclusais derivadas de interferencias oclusais possam contribuir para 0

27

28

apinhamento antero-inferior, havendo. entretanto necessidade de estudos com amostras

majores. Este apinhamento ocorreu principaimente pelo deslocamento dos dentes

inferiores para mesial devido as fon;as geradas pelas interferencias oclusais e pe\a

colisao dos dentes antero-inferiores contra os dentes antero-superiores no final do

deslize para a pOSi<;30 de maxima intercuspidac;ao.

o estabelecimento de uma oclusao dentaria funcionalmente ideal e objetivo do

ortodontista, onde exista coincidencia entre reiac;3.o centrica (reJac;ao de equilibria

neuromuscular) e maxima intercllspidac;ao habitual com ausencia das interferencias

oclusais, prescm;:3 de contatas dentarios promovendo carga axial das fon;:as oclusais,

presen<;a de movimentos de lateralidade guiados preferencialmente pelos caninos, e a

presen<;a de lima oclusao mutuamente protegida, onde os dentes posteriores protejam

os anteriores em rela<;ao centrica, e os dentes anteriores protejam os posteriores nos

movimentos excursivos da mandfbula. 0 estabelecimento destas caracteristicas

oclusais funcionais de responsabilidade do ortodontista contribuem para a saude do

sistema estomatogmitico e para a estabilidade do tratamento ortodontico.

Martins, Janson e Toruno (2000) estabeleceram que 0 termo disfun<;oes

temporomandibulares abrangesse uma variedade de problemas cHnicos que envolvem

a musculatura mastiga16ria e/ou a articuia<;ao temporomandibular, com caracterfsticas

comuns, sendo a principal delas, a dor. Aparecem tambem movimentos mandibulares

limitados ou assimetricos, ruidos articuiares, desgaste oclusal anormal, hipertrofia

assintomatica da musculatura mastigatoria associados aos habitos parafuncionais,

como bruxismo. Alguns autores consideram como principal agellte etiol6gico a

hiperatividade muscular e/ou sobrecarga da ATM. A adaptabilidade do paciente

29

determina 0 desenvolvimento au nae de uma DTM. Os fatores predisponentes podem

ser sistemicos, psicol6gicos au estruturais. Algumas caracteristicas oclusais aparecem

freqlientcmcnte associadas as DTMs, como 0 trespasse horizontal acentuado, a

mordida abcrta anterior esqueh!tica, a mordida cruzada posterior unilateral, uma

diferenya maior que 2mm entre a relayao ccntrica (rclayao de equilibria

neuromuscular) e habitual e a falta de contates oclusais posteriores. Apesar de 75%

dos individuos apresentarem algum sinal au sintoma de DTM, muitos desses sao leves

e lfansitorios, e apenas 5% destes requerem algum tratamento. Caso algutn paciente

desenvolva sintomas dolorosos durante 0 tratamento ortodontico, torna-se necessaria a

eliminacao das interferencias oclusais grosseiras e de qualquer fon;a de distalizacao da

mandibula. Os sinais e sintomas mais comuns sao: dor facial, dOl' de cabeya, dor na

mandibula, nos ouvidos e ruidos articulares. Podem aparecer tres tipos de ruidos:

1. Estalido - som claro, de durayao breve e limitada.

2. Crepita9ao aspera - som continuo, par urn perfodo mais longo.

3. Crepitacao fina - sam agudo de rangido contfnuo, nao e breve, acontece por

um maior periodo durante a abertura au fechamento mandibular.

A avaliacao da DTM deve, obrigatoriamente, constar de todo exame

ortod6ntico, verificando-se a presenca de dar, de ruidos articulares, de sensibilidade

muscular ou da ATM e da quaJidade dos movimentos mandibulares. A presenca destes

sintomas ou sinais e a possiveJ influencia do tratamento orlod6ntico sobre as mesmos,

devem ser amplamente discutidas com 0 paciente.

Okeson (2000) observa que a incidencia dos sintorn.s de DTM n. popula,ao

de pacientes ortodonticamente tratados, nao e maior que na popula93o geral nao

30

tratada, portanto 0 trat3mento ortodontico nao e efetivo em prevenir disfun<;:oes

temporomandibuiares.

Em 2000, Andrigueno afirmou que a amplitude e a natureza do

reposicionamento mandibular diante da desprogramayao neuromuscular dependerao da

quantidade de discrepancia entre relay30 centrica (relac;:ao de equilibria

neuromuscular) e da maxima intercuspidayao habitual presente. Alterayoes na pOSiy80

espacial da mandfbula, principalmente as relacionadas ao aumento da dimensao

vertical, sao capazes de alterar a posiyao da cabc<;:a. Consequentemente, a posiyao

espacial da mandibula exerce urn papel importante neste contexto. Logo, estes sao

fatores que nao devem ser negligenciados ao realizarmos 0 diagn6stico e plano de

tratamcnto ortod6ntico.

Silva, Telles e Moro em 200 I observaram altera<;oes cefalometricas entre

telerradiografias em maxima intercuspidac;ao habitual e telerradiografias obtidas em

relac;ao centrica (rela<;ao de equillbrio neuromuscular) atraves do uso de eletro

estimulayao transcutallea (TENS) e concluiram que existem diferen<;as significativas

nas medidas estudadas. Reforc;am que 0 principal objetivo do diagnostico em rela9ao

centrica (rela<;ao de equilibrio neuromuscular) e maxima intercuspidac;ao habitual, a

tim de planejar a mecanica ortodolltica e finalizar em rela~ao centrica (rela~ao de

equilibrio neuromuscular) ou muito proximo dela.

Clark, Hutchinson e Sandy (200 I) afirmaram que 0 uso de articuladores para

planejamento ortod6ntico e recomendado apenas em alguns casos, a saber:

31

I. Quando existe uma discrepancia maior que 2mm da posi~ao de maxima

intercuspida9ao habitual para aqueJa onde os c6ndilos estao mais retl'ufdos, 0 que pode

ser observado no articulador;

2. Casos com m(iltipias ausencias denUuias, onde nao sc cOl1segue obler uma

maxima intercuspida9ao estavel;

3. Casos com cirurgias ortognaticas na maxiJa ou bimaxilares;

4. Casos de pacientes portadores de disfullyaO temporomandibular a Am de

eliminar interferencias oclusais e obler um registro com finalidade medico-legal antes

e apos 0 tratamento ortod6ntico, protegendo 0 profissional de possiveis iitfgios.

Consolaro et al (2001) concluiram que 0 usa de aparclhos ortopedicos leva a

mecanotransdw;ao, induzindo 0 peri6stea a se adap(ar ou reagir com fonnal(ao de

novas camadas na supcrficie cortical correspondente frente ao estresse celular e a

discrela intlamacr3.o induzida. Este fenomeno pode modificar a morfoiogia e as

rela~oes cstruturais e funcionais dos componentes da regiao como na ATM pelo uso de

aparelho ortopedico funcional com deslocamento mandibular.

Moraes, Kohler e Petrelli em 200 I observaram que a maioria dos problemas

de ATM encontrados em crianl;as e adolescentes e de natureza transit6ria, e e tambem

urn reflexo do crescimento e remodelay8o articular, da esfoliay3o e matura9ao dos

dentes, do crescimento e desenvolvimento do esqueleto craniofacial e da presencra de

hipennobilidade articular. Apenas uma pequena parceia da populacrao infantil e jovem

apresenta srnais e sintomas de DTM, po is possuem uma notavel capacidade de

adaptacr30 das ATMs e da neuromusculatura facial.

32

Henrikson, Nilner e Kurol em 2002 conclufram que naD e passfveJ preyer

individual mente 0 risco de DTM baseado na presenc;a au naD da maloclusao. Quando

observado em lim grupo, 0 tipo de oclusao pode ser relacionado como urn fator

contribuinte para 0 desenvolvimento da DTM, entretanto esta influencia e dificil de ser

quantificada au prognosticada. 0 tratamento ol1od6ntico realizado na amostra nao

aumentou au piorou os sinais de DTM encontrados na fase de pre-tratamento em

comparac;ao com 0 grupo de classe II sem tratamento. Os pacientes com maloclusoes

de c1asse II e sinais de DTM pn~-tra1amento de origem muscular, parecem ter sido

beneficiados funcionalmente pelo tratamento ortod6ntico.

Ellis e Benson em 2003 objetivavam detenninar diferenyas no plano de

tratamento para model os montados em articulador em rclayao centrica quando

comparados com modelos em maxima intercuspidayao habitual. Dcz ortodontistas

analisaram os registros tres vezes e estabeleceram 0 plano de tratamento e a mecanica

a ser utilizada. A (mica diferenya estatisticarnente importante foi quanta a realiza<;ao

ou nao de exodontias. Observaram tambem que 0 uso de model os montados em

articulador nao influencia 0 plano de tratamento ortod6ntico. Concluiram que sao

necessarios mais trabalhos verificando se as montagens em articulador podem alterar 0

plano de tratamento para os diferentes tipos de maloc\usoes.

Henrikson e Nilner em 2003 fizeram uma comparayao entre 65 pacientes

jovens do sexo feminino portadoras de maloclusao de classe 11 que receberam

trmamento ortod6ntico, 58 portadoras de c1asse lJ sem tratamento e 60 com oclusito

nonnal. As pacientes foram examinadas buscando sinais e sintomas de DTM e

reexaminadas dois anos depois. 0 grupo que recebeu tratamento ortodontico foi

33

examinado durante a fase ativa do tratamenta e urn ano apos seu termina. Todos os

grupos estudados apresentavam pacientes com sinais e sintomas de DTM

demonstrando variar;oes individuais. No grupo trntado ortodonticamellte, a prevalencia

de sinais museu lares de DIM roi significativamente menDS comum que no grupo sem

tratamento. 0 "clicking" da articuiarrao aumentOl! nos tres grupos ap6s as dais anos,

mas roi menos comum nos pacientes com oclusao normal. Estes pacientes com

oclusao normal tambelTI apresentaram uma menor prevah~ncia de DIM que as outros

dais grupos. As interferencias oclusais diminufram no grupo com tratamento

orlOdontico, mas permaneceram as mesmas nos DutroS dais grupos ap6s os dais anos.

Concluiram entaD, que individualmente, 0 diagnostico da DTM e a presenc;a de seus

sinais e sintomas flutllaram segundo urn modelo que nao pode ser detectado. Quando

observado dentro de urn grupo, 0 tipo de maloclusao pode estar relacionado como lim

falor cantribuintc para 0 desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM, entrelanlo

est a influencia e dificil de ser quantificada au previsla. 0 tratamenta artod6ntico com

ou scm exodontias nao aumenta ou agrava os sinais e sintomas da DTM. Os pacienles

pOrladores de c1asse 11com sinais pre-existentes de DTM de origem muscular foram

beneticiados funcionalrnente com 0 tratamento ortod6ntico ap6s tres anos de

observaC;ao. Urn dos efeitos do tratamento ortodontico quando nonnalizado a classe It

e a redu~ao das interferencias oclusais, 0 que nao oeorre nos outros dais grupos.

Conti et al (2003) analisaram uma amostra para avaliar a presenc;a de DTM em

pacienles antes e apcs 0 tratamenta ortodontico. A maior incideneia de DTM foi

enconlrada em pacientes do sexo femi.nino. Os sintomas mais comuns foram barulhos

nas ATMs (15,5 %) e dores de cabe,. (13 %). A severid.de d. DTM nao mostrOll

34

qualquer rela~ao entre 0 tipo de mecanica ortod6ntica au 0 protoco!o com extra90es.

Entrelanta, houve lllTI3 associacrao entre a DTM e os luibitos parafuncionais e a tensao

emocional. 0 lralamento ortodontico naD pode sec associ ado com a presen93 de sinais

e sin tom as da DTM.

Em 2003, Janson et al afirmaram a necessidade de estabelecer um prolocolo

que juslifique a decisao de investir tempo no usa de um dispositivQ imeroclusal,

l110ntagem dos modelos no articulador e na conversao dos cefalogramas de maxima

intercllspida9ao habitual para reia9ao centrica (relayao de equilibrio neuromuscular).

Assim, justifica-se 0 procedimento quando 0 paciente apresenta sinais e sinromas de

DTM au desvio significativQs de reia9ao centrica para maxima intercuspida~ao

habitual. Quando 0 pacienre nao pennitir a correta manipula~ao da mandfbula, deve

ser empregado urn dispositivo interoclusal a ftm de estabelecer a verdadeira rela~ao

maxilomandibular e a relay30 interdentaria com os condilos bern posicionados na fossa

articular. Finalmente, nos pacientes com discrepancias entre rela~ao centrica (rela~ao

de equilfbrio neuromuscular) e maxima intercuspida~ao habitual maior que 2mm, e

recomendada a montagem em articulador e conversao do cefalograma, a Rm de melhor

analisar a maloc1usao, e conseqiientemente propiciar uma maior eficiencia clfnica do

profissional.

Em 2004, Pahkala e Qvarnstrom tentaram estabelecer quando os sinais

precoces de varias alterayoes orofaciais, maloc1usoes ou interferencias oc1usais podem

preyer 0 desenvolvimento de DTM em adultos jovens. Constataram que 0 "overjet"

excessive mostrou-se a (mica variavel capaz de aumentar 0 risco de DTM, entretanto

durante 0 crescimento, ocorreram fatores locais e centrais associ ados ao

35

desenvolvimento da DTM, e nao foi passivel estabelecer uma estimativa destas

variaveis a tim de predizer 0 risco para 0 aparecimento da DTM.

Mohlin el al (2004) avaliaram 1018 individuos para registros c1inicos e

3namnesc de disfun'Y3.o temporomandibular relacionando-os as maiocius6es, bem

como a realiz3930 ou nao de tratamento ortodontico e ao tOnus muscular. Observaram

que a severidade da maloclusao era maior nos individuos com disfun90es mais

severas. A ausencia de tonus muscular foi muito freqUente nos pacientes com

disful1crao temporomandibular, especiaimente no sexo feminino. Fai encontrada lima

grande correlacr3o entre a disful1y30 e pacientes que l1ao se enconLTavam em boas

condiyoes gerais de saude, bern como em pacientes com baixa auto-estima e

personalidades neuroticas. Allalisando estes achados, nao e possivel afirmar que a

ortodontia possa prevenir 0 aparecimento da disfuny~o temporomandibular, assim

como na~ e possivel afimlar que 0 tratamento ortodonlico seja causador de disfUlWao.

Os resultados demonstram uma reduyao na prevalencia e na severidade da DTM dos

19 aos 30 anos de idade, cntretanto 0 "clicking" das ATMs mostrou um pequeno

aumento.

Egermark, Carlson e Magnusson em 2005, observaram a intluencia do

tratamento ortodontico realizado na infilncia de 50 pacientes (27 meninas e 23

meninos) com diferentes maloclusoes e 0 desenvolvimento destas crianc;as 17 anos

ap6s 0 tratamento ortod6ntico, quanto ao aparecimento de sinais e sintomas da DTM.

A idade media dos pacientes no inicio do tratamento era de 12,9 anos, e a grande

maioria ficou satisfeita com 0 tratamento reaJizado, que se mostrou estavel, com 0

aparecimento de pequenos problemas como a mordida cruzada posterior causada pela

36

erupc;ao dos terceiros matares apos a cOl1clusao do tratamento ortod6ntico. A

prevalencia de sinais e sintamas de DTM foi pequena quando com parada com

amostras epidemio\6gicas. As interferencias oclusais presentes ap6s 0 tratamento

ortod6ntico naa podem ser relacionadas com a DTM. uma vez que a maioria dos

estudos e controversa e demonstra pallca ou Ilcnhuma relac;ao entre ambas. A baixa

incidencia de disfunc;ao temporomandibular nos individuos traladas sugere que nao

existe risco maior para desenvolvimento da disfunc;ao apcs 0 tratamento ortod6ntico.

37

5. MATERIAlS E METODOS

Este trabalha foi devidarnente aprovado no camite de ctica da Universidade

Tuiuti do Parana sob nO 030/2005 e os dados para sua realizayao [Dram coletados na

clinica da Universidade Tuiuti do Parana na cidade de Curitiba, utilizando-se uma

amostra com 34 pacientes adultos sintornaticos sendo 08 do sexo masculino e 26 do

sexo feminino, todos apresentando disfull(;:ao temporomandibular. Estes pacientes

apresentavam: dor na articula't3o au ao redor dela e no sistema estomatogmltico

inteiro, ruidas na articuia9ao e/ou desvios durante os movimenlos mandibulares

(STECHMAN NETO, 2001). Estes pacienles foram atendidos pelos alunos da

especializ3930 em Disful1930 Temporomandibular e Dor Orofacial da Universidade

Tuiuti do Parana (UTP). Foi seguido 0 protocolo do Centro de Diagnoslico e

Tratamenlo da ATM e Altera~5es Dentofaciais Funcionais da UTP (CDATM) para

atendimcnto do paciente.

Este protocolo e descrito de:

1. Questionario preenchido pelo paciente;

2. Anamnese;

3. Exame clfnico;

4. EX3mc funcional;

5. Orienta'Y3o do paciente e metodos para elimina~ao da dar;

6. MoJdagens e rnontagem dos modelos em articulador semi-ajustavel;

7. Requisi9ao de exames complementares contendo:

Radiografia panoramica em MIH;

38

Radiografia p6stero-anterior em MIH com trac;ado computadorizado de

Rickets;

Teierradiografia lateral com cefalostato em MIH e trac;ados

computadorizados de McNamara e Unicamp;

Um par de modelos ortod6nticos recorlados e poJidos dentro dos padr5es

ortod6nticos;

FotDs extrabucais (cinco): frente, frente sorrindo, 45° sorrindo lado

direilo e lado esquerdo e perfil;

Fotes intrabucais (cinco): frente, lateral direita, lateral esquerda, oclusal

superior e oclusal inferior;

TOl11ografia computadorizada, ressonancia magnetica e exames

laboratoriais quando necessaria.

Observ3C;30: Todos as exames foram realizados em urn unico laborat6rio e

realizados por urn (mica tecnico em raia X. As fotografias tambem foram realizadas

pelo mcsmo tecnico. Os modelos foram recortados segundo os padroes exigidos na

confecc;:ao de modelos ortod6nticos. Os trac;:ados computadorizados tambem foram

realizados pelo mesmo tecnico. 0 laborat6rio contratado foi 0 Instituto Paranaense de

Radiologia Odontol6gica (INPRO), sempre ulilizando 0 mesmo apareUlD de raio x.

8. Analise dos modelos ortod6nticos em MIH e verifica9ao da classifica9ao da

maloclusao segundo Angle, verificac;ao de desvio de linha media, mordida cruzada,

mordida aberta, e a quanti dade de "oveljet" e "overbite".

9. Analise da ficha clinica para verificar a presenc;a de bruxismo ou

apertamento dental, ruidos articulares, desvio mandibular e presenc;a de dor.

39

1O.Confec~ao e instalac;ao de dispositivQ interoclusal.

II. Encaminhamento do pacicnle para avaliayao e tratamento se necessaria de

fonoaudiologia. fisiotcrapia e psicologia.

12. Mantltem;:ao, ajustes do dispositivQ e acompanharnento do caso.

13. Finaliza,ao do [ratamento.

14. Exame eUnico do pacienle no tinaJ do tralamento da DTM com 0

dispositiv~ interoclusal instal ado. Forarn realizadas marcac;ocs nos dentes e no

dispositivo para enHio verificar a classific3crao da maloclusao segundo Angle, a

presenC;3 de desvio de linha media, bruxismo, mordida cruzada, mordida aberta, ruidas

articulares, desvio mandibular, pl'csenc;a de dol', e a quantidade de "overjet" e

"overbite". Analise do caso ap6s 0 tratamento da DTM com 0 paciente em equilibrio

neuromuscular e elabora~ao dos dados finais.

15. Moldagem final e montagem em articulador semi-ajustavel com 0

dispositivo interoclusal.

16. Moldagem com silicona em hemi-arcada para a realiza~ao das radiografias

finais com 0 paciente em equiHbrio neuromuscular.

17. Requisi~ao de documenta,ao final.

18. Analise final do caso.

A amostra de 34 pacientes foi dividida de acordo com a classifica~ao de Angle

como segue:

Maloclusao de classe I;

Maloclusao de c1asse 11la divisao;

Maloclusao de classe n 2a divisao;

40

Maloclus.o de classe Ill;

Todos as pacientes foram analisados antes e ap6s 0 tratarnento da DTM

usando-se as seguintes criterios:

1. Analise da documenta~ao ortod6ntica inicial. Determinac;ao e classific3yaO

da maloclusao segundo Angle usanda os modelos ortodonticos em MIH;

2. Veri fica~iio do desvio da linha media;

3. Verific3c;ao da presenya de mordida cruzada;

4. Verifica~ao da presenca de mordida aberta;

5. Verificac;ao da quanti dade de "overjet";

6. Verific3c;ao da quanti dade de "overbite";

7. Verific3cao da presenC;3 de bruxismo;

8. Verificacao da presem;a de rUldos articulares;

9. Verifical'ao da presen,a de desvios mandibulares;

10. Verifical'ao da presen~a de dor;

11. Analise das fotografias extrabucais para verificac;ao de assimetrias

faciais;

12. Analise das fotografias intrabucais para confirrnacao do exame clfnico;

13. Analise da radiografia panoramica para verificac;ao da condic;ao 6ssea e

dentaria;

14. Amilise da radiografia p6stero-anterior (PA) com tra,ado

cefalometrico e verificac;ao da presenc;a de assimetria esqueletica;

41

o prop6sito deste trabalho e analisar as dados cHnicos dos pacientes da

amostra e verificar a existencia de rnudam;as no diagnostico e plano de tratamenta

ortod6ntico antes e apcs 0 tratamenta da disfunc;ao temporomandibular. No entanto,

mesmo concentrando os estudos nos dados clinicos, foram consultadas algumas

medidas cefalometricas para comprovac;ao dos dados cHnicos.

Os pacientes liveram seqUencia normal do tratamenta da DTM preconizado

pelo curso de especializa9iio em Disfun9ao Temporomandibular e Dor Oro facial da

Universidade Tuiuti do Parana.

Ao final do lcatamenla da DTM os pacientes foram submetidos a um novo

eX3me c1illico com 0 dispositivQ interoclusal instalado. Fai solicitado que 0 paciente

ociuisse e entao foram realizadas marcas com caneta de retroprojetor nos dentes e no

dispositivo interoclusal e em seguida roi removido 0 dispositivo interoclusal e foi

observado se as marcas realizadas eram coincidentes ou nao, e a partir dai foi

determinado a:

I. Classifica9ao da maloclusao ortodiintica segundo Angle;

2. Verificayao da presen9a de desvio de Iinha media;

3. Verifica<;ao da presen<;a de mordida cruzada;

4. Verifica9ao da presen9a de mordida aberta;

5. Verificayao da quantidade de "overjet";

6. Verifica9ao da quanti dade de "overbite";

7. Verificayao da presen9a de bruxismo ou apertamento;

8. Verificay30 da presen<;a de ruidas articulares;

9. Verifica<;ao da presenya de desvio mandibular;

42

10. Verifiea,ao da presen,a de dor.

Para facilitar a analise dos dados foram elaboradas varias tabelas. A primeira

para dividir a amostra de pacientes par tipos de maloclusao (tabela 0 I).

Tabela 01 - Classificac;ao das maloc1usoes

Tipo de maloclusao Sigla Numero de pacientes %

Classe I CLI

Classe II \:1 divisao CL II-I

Classe II 201 divisao CL" -2

Classe III CLIII

TOlal de pacientes

Foram elaboradas outras duas tabelas para a coleta de dadas antes e ap6s 0

lratamento da DTM, com 0 nome do paciente. a classifica<;:ao da maloclusao, 0 desvio

de linha media, a presen,a de mordida eruzada, mordida aberta, a qllantidade de

"overjet", a quantidade de "overbite", a presen'V3 de bruxismo, rufdos articularcs,

desvio mandibular e a presen9a de dor. Os dadas foram entao confrontados e em

segllida foram verifle.das as mlldan,as oeorridas (tabela 02 e tabela 03). Em segllida

estas tabelas foram subdivididas par t6picos e discutidas isoladamente.

"=. ;0g :,- Q.

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o3 ;:§3 "'.~

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43

44

6. RESULTADOS E DISCUSSAO

Atraves da revisao da Iiteratura foi passivel verificar que a maioria dos autores

preconiza que antes de iniciar urn tratamento ortod6ntico seja realizada uma

investiga980 detalhada do paciente, atraves de uma anamnese minuciosa, urn exame

clinico criterioso e a analise de exames complernentares. E necessaria analisar os

fatores anatomicos incluindo a oclusao e a articulac;ao temporomandibular (ATM),

farores neuromusculares e psicogenicos a tim de detectar se este paciente apresenta

algum sinal ou sintoma de DTM (JANSON, 2003). Se 0 paciente for sintomatico,

apresentando disturbios temporomandibulares e necessaria realizar urn tratamento da

DTM para climinar estes sintomas e obler urn relaxamento da musculatura com a

finalidade de obter uma posic;ao mandibular com equilibrio neuromuscular e relac;ao

centrica (BEARD e CLA YTON, 1980 e ROTH, 1981).

Williamson et al (\980) concordavam que a montagem dos modelos

ortodonticos em articuladores semi-ajustaveis colaborava para 0 estabelecimento de

um diagnostico mais acurado, pois eliminava interfen!ncias, e diminuia ate 0 tempo de

contenc;ao ao final do tratamento ortodontico. Esta necessidade de usa dos

articuladores para diagn6stico e suportada por Roth (1973); Roth e Rolfs (198\);

Shildkraut, Wood e Hunter (\994); e Wood e Elliot (\994).

Ellis e Benson (2003) nao concordam com esta afirmac;ao, pois nao

observaram diferem;as significativas no diagnostico estabelecido com a utilizac;ao dos

articuladores.

45

Clark, Hutchinson e Sandy (200 I) aflrmam que 0 diagnostico ortod6ntico

estabelecido com 0 usa dos articuladores e recomendado somente em casas especificos

onde exista uma discrepancia maior que 2mm entre maxima intercuspidac;ao habitual e

reiuyao centrica (rela9ao de equilibria neuromuscular), casas cirurgicos e em

portadores de disfun,ao.

Janson et al (2003) concord am, pais acreditarn na necessidade de estabelecer

um protocolo que justifique 0 tempo despendido nos procedimentos laboratoriais.

Complementam que nos casas de pacientes portadores de sinais e silltomas de DTM,

aiem da montagem dos model os em articulador semi-ajustavel, deve seT empregado

urn dispositivQ intraoral para alivio da dor do paciente.

Roth e Rolfs (1981) afinnaram que assim seria possivel obter 0 relaxamento

da mllsculatura da mandfbula, solucionar as possiveis alterac;oes intlamat6rias da

capsula articular, e possibilitar a remodelayao da articuiayao quando esta sofreu

alguma alterac;ao degenerativa previa e estabelecer 0 diagn6stico da correta relac;ao

maxilomandibular.

Solberg et al (1986) relacionaram as maloclusoes a cstas rcmodelac;oes das

ATM's, especialmente quando considerada a idade, ou seja, quanto maior 0 tempo de

exposiyao a maloclusao maiores serao as alterac;oes.

A posic;ao da cabec;a tambern deve ser observada, po is altera a resposta dos

museu los da mastiga,ao, interferindo no diagnostico (BOYED et ai, 1987; ELLIS e

BENSON, 2003; LUTHER, 1998; ANORIGUElTO, 2000).

Garcia, Lacerda e Pereira (1987) observararn que 0 estado emocional do

paeiel1te nilo deve ser negligenciado. Janson et al (2003) e Mohlin et al (2004)

46

encontraram uma grande correla~ao entre a disfuny30 e pacientes que apresentavam

baixa auto-estima c personalidades neur6ticas.

Roth (1973) conslatoll que pacientes com interferencias oclusais apresentam

uma tendcncia a descarregar sell estresse nos dentes e maxilares. desenvolvendo a

partir dai varias alteravoes.

Roth (1981); Mcnamara Jr.(1983); Monnerat e Mucha (2000) afirmaram que 0

estabelecimento de lima oclusao funcional e sem duvida urn dos objetivos do

tratamento ortod6ntico.

Solberg et al (1986); Artun, Hollender e Truelove (1992); Kremenak (1992);

McNamara, Seligman e Okeson (1995); Greene (1997); Luther (1998); Okeson

(1998); Conti e Sabia (1999); Henrikson, Nilner e Kurol (2002); Conti et al (2003);

Henrikson e Nilner (2003); Janson et al (2003); Pahkala e Qvarnstrom (2004);

Egermark, Carlson e Magnusson (2005) procuraram estabelecer uma rela,iio de causa

e cfeito entre a ortodontia e a DTM, entretanto nao conseguiram estabelecer esta

correiay3o. Tambem nao roi passivel estabelecer parametros precoces para predizcr 0

descnvolvimento da DTM em adultos jovens analisando variaveis orofaciais.

l11aloclusoes au interferencias oelusais (PAHKALA e QVARNSTROM, 2004). Parece

haver alguma relavao entre 0 "overjet" excessivo e 0 futuro aparecimento da DTM

(ROTH, 1981; MARTINS, JANSON e TORUNO, 2000; GREENE, 1997;

HENRIKSON e NILNER, 2003; PAHKALA e QVARNSTROM, 2004).

As pacientes do sexo feminino representam a maior casufstica de DTM.

provavelmente par apresentarem tonus muscular mais fraco (OKESON, 2000; CONTI

et ai, 2003; MOHLIN, 2004).

47

Analisando os dades dos 34 pacientes da amostra estudada e fazendo uma

retrospect iva do que varios autores relataram na Iiteratura, [oi passive I verificar que

existe lima tendencia muito forte em aumentar 0 numero de pacientes portadores de

disfum;ao temporomandibular nos consult6rios odontol6gicos.

Apcs a analise dos dades deste trabalho, foram constatados as seguinles

resultados:

Tabela 0 I. A - Classifica,ao das maloclus5es

Tipo de maloclusao Sigla Numero de pacientes %

Classe I CLI 14 41,18

Classe Il I' divisao CLll-1 12 35,29

Classe II 2' divisiio CL 11-2 5 14,71

Classe III CLIII 3 8,82

Total de pacientes 34 100

Em reiar;ao a classificacao das maloclusoes foi passive! constatar que a maioria dos

pacientes pertencia a classe 11 1a e 2a divisao (50%).

No total dos pacientes 8,82% pertenciam a classe III e 41,18% pertenciam a classe I de

Angle.

Destes pacienles 8 cram do sexo masculino e 26 do sexo feminino, como ja

mencionado anteriormente.

Em seguida foram analisados os dados obtidos nas tabelas de exame c1inico antes

e apos 0 tratamento da disfun,ilo temporomandibular (tabelas 02.A, 02.B, 02.C e

tabelas 03.A, 03.B e 03.C), como segue:

48

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53

oJ2x""3o

54

Analisando os dados contidos nas tabelas acima e com 0 objetivo de deixar este

trabalho mais didatico foram criadas tabelas e gr:ificos individualizados como segue:

Tabela 04 - Variac;oes ocorridas em reiac;ao ao desvio de linha media

I 0

Antes do tratamento Apos 0 tratamentoeLI 8 6CLII-I 8 6CL 11-2 5 3CL III 3 2

Gdfico 01 - Variac;oes ocorridas em reiac;ao ao desvio de linha media

CLI CL II - 1 CL 1I - 2 CL III

Desvio de linha media8

~"§.~

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3"E.=Z

-f-,-- DAntes do

tratamentoI--f- I-- I-- DApns 0

tratamentof- - I--

f- - I-- - n=f- - I-- -

Classifica~ao de Angle

Dos individuos analisados 24 apresentavam desvio de Iinha media antes do tratamento

da disfunl'iio temporomandibular.

55

As mudan93s ocorridas em reiar;ao ao desvio de Iinha media foram bastante

expressivas e sao capazes de alterar de modo significativQ 0 diagn6stico e plano de

tratamento ortodontico, principal mente em reicu;ao a mecanica do tralamenro, pais em

reiayao aos pacientes analisados, 7 apresentaram variayao na posi<yao cia linha media

ap6s 0 tratamento da disfum;ao temporomandibular.

o gratico acima demonstra que 0 desvio de linha media e alterado pelo tratamento da

DTM independentemente da relar;ao molar apresentada peJo paciente, au seja, naa foi

observado reia<yao entre a maloclusao e 0 desvio da linha media.

Tabela 05 - Variar;oes ocorridas em reiay30 a mordida cruzada

,Antes do tratamento Ap6s a tratamento

CLI 2 2CLl! -I 4 3CLII-2 I ICLIII I I

Grafico 02 - Varia90es ocorridas em rela9ao it mordida cmzada

DAp6s 0

tratamento

Mordida Cruzada~ 4"§.~.•0..

"~e"E.=Z

0

;- -

I I I I I I

DAntes dotratamcnto

CLI CL!I-I CL 11-2 CL IIICI.ssific.~iio de Angle

S6

A amostra apreseI1lou altera~ao em apenas um paciente com reiac;ao a mordida cruzada

ap6s 0 tratamcnto da DTM, entretanto a aiteraC;3o na mordida cmzada pode modificar

significativamente 0 diagnostico e plano de tratamenta ortodontico.

As J11udanc;as ocorridas em reiac;ao a mordida cruzada foram muito pequenas, pais

envolvem mudanc;as 6sseas transversa is.

Nao foi observada reiayao entre mordida cruzada e 0 tipo de maloclusao.

Tabela 06 - Variayoes ocorridas em relaC;3o a mordida aberta

Antes do tratamento Ap6s 0 IralamentoCLI 0 ICLII-I 3 5CL 11-2 0 0CLIII 0 I

Gn'ifico 03 - Variac;oes ocorridas em reiay3.o a mordida aberta

Mordid. Abert.

DAntes dotrutamento

DAp6s atrntamcnto

I I I ICLI CL 11- 2 CL IIICLII-I

Classific.~lio de Angle

57

Apos 0 tratamento da DTM qualro pacientes mostraram altera.yoes com rela~ao amordida aberta, independentemente da reiay30 molar apresentada. Este dado pode

mudar de maneira considenivel 0 diagnostico e plano de tratamenta ortodontico.

Tabela 07 - Varia90es ocorridas em relay30 ao "overjet"

OverjetAumentau Diminuiu Nao alterou

CLI 7 4 4CLlI-I 3 3 5CL 11-2 2 I 2CLII1 0 0 3

GrMico 04 - Varia90es ocorridas em relayao ao "overjet"

Overjet

DAumentou

oDirninuiu

D Nao alterou1---,-

I--

HH~I I--

CL II-I CL 11-2 CL IIICLI

C1assifica~iio de Angle

o "oveljet" aprescntou mudanyas sigllificativas nos pacientes de c1asse I, classe II JU

divisao e classe II 23 divisao. No total, 12 pacientes apresentaram urn aumento na

sobressaliellcia ("overjet") apos 0 tratamento da DTM e 8 pacientcs apresentaram

diminuiyao na sobressaliencia dentaria. lsto significa que 20 pacientes apresentaram

mudanyas em relay30 ao "overjet" apes 0 tratamento da DTM. Estas mudaoyas no

"over:jet" podem significar tambem mudanyas no diagn6stico e plano de tratamento

ortod6ntico.

Tabela 08 - Variayoes ocorridas em relayao ao "overbite"

• 0

Aumentou Diminuiu Nao alterouCLI 5 4 6CLII-I 2 7 2CLII-2 I 2 2CLIII I I I

GnHico 05 - Variayoes ocorridas em relayao ao "overbite"

Overbite

~~0;:;"0.~'":: 3~E0=Z

r-r- I---- DAumentou

l- I---- DDiminuiu

DNao alterollf--

H h-LI1"o"CLI CL II - 2 CLlllCLlI-l

C1assifica~ao de Angle

58

As mudan~as ocorridas em rela~ao ao "overbite" (sobremordida) foram significativas e

ocarreram em todos os lipos de maloclusao. Ao final do tratamento, 23 pacientes

apresentaram algum lipo de modifica<;ao. Isto significa que a mecanica orladonlica

nestes casas muda e conseqilentemente muda tambem a diagnostico e plano de

tratamento ortodontico.

Tabela 09 - Varia<;oes ocorridas em rela<;aoao bruxisl110au apertamento

,Antes do tratamento Apos a tratamento

CLf 9 4CL II-I 10 8CL 11-2 4 3CLllI 3 2

GnHico 06 - Variacoes oeon-idas em relacao ao bruxismo ou apertamento

Bruxismo

10

r- -r- - DAntes dor- - tratamento- -

DApos 0- -- tratamento- - I---

- - f--- f---

t- - I--- r--

~"""';j"0-"."::"E.=Z

CLI CLI!-I CLII-2 CL III

Classifica~lio de Angle

59

No inicio do tratamento, 26 pacientes apresentavam bruxismo ou apertamellto. Foi

60

consLatada wna diminui9ao do bruxismo ou apertamento em 9 pacientes, ou seja. ap6s

o tratarnento da DTM 17 pacientes nao apresentavam bruxismo ou apertamento

mesl110sem 0 uso do dispositivo interoclusal. Nao foi possivel estabelecer uma rela930

entre 0 bruxismo ou apertamento e 0 tipo de maloclusao. 0 bruxismo au apertamento

nao altera 0 diagn6stica e plano de tratamento ortod6ntico.

Tabela 10 - Variac;oes ocorridas em relac;ao aos midas articulares

0

Antes do tratamento Ap6s 0 tratamentoCLI 12 4CLII-I \I 4CL 11-2 3 0CLIII I 0

Grafico 07 - Varia<;oes ocorridas em rela<;aoaos ruidos articulares

Ruidos Articulares

12r-

~r---

r---

;- f---

f- ~ -n n

~ 10§'0)

"0..~'"t=,= 4Z

CLI CLII-l CL 11-2 CL III

C1assifica~iio de Angle

oAntes dotratamcnto

oAp';s 0

tratamcnto

61

As ITIUdancy3s ocolTidas em relar;ao aos ruidas articulares foram muito positiv3S. No

infcio do tratamento 27 pacientes apresentavam rUldos e apos 0 tratamento apenas 8

pacientes ainda apresentavam algum tipo de rufda, ou seja, ocorreu uma melhora em

19 pacientes, 0 que corresponde a uma mudam;:a positiva em 70,37% dos casas

tratados.

Os ruidas articulares nao apresentam reiaC;3ocom a classificacyao das maloclusoes e

nao alteram 0 diagnostico e plano de tratamento ortod6ntico.

Tabela 11 - Variacyoes ocorridas em relar;ao ao desvio mandibular

Antes do tratamento A 6s 0 tratamentoCLI IICLII-I 12CL 11-2 4 ICL III 2 0

Dcsvio Mandibular

Gnifico 08 - Variacyoes ocorridas em relar;ao aD desvio mandibular

DAntes dotrahlmcnto

DApos 0

tratamento

Dcsvio mandibular

CLI CL II-I CL II - 2 CL III

Classifica~ao de Angle

62

Com relayao ao desvio mandibular em abertura e/ou fechamento, 0 tratamento tambem

se mostrou extremamcnle eficiente, pais dos 29 pacientes que apresentaram algum tipo

de desvio mandibular antes do tratamento da DTM, restaram 6 pacientes que ainda

apresentavam desvios ap6s 0 tratamento.

Nao foi passiveJ estabelecer uma reiac;ao entre desvio mandibular e 0 tipo de

maloclusao. 0 desvio mandibular nao altera 0 diagnostico e plano de tratamenlo

ortod6ntico.

Tabela 12 - VariaQoes ocorridas em relaQao a dor

I

Antes do tratamento Apos 0 trat.mentoCLI 13 2CLlI-1 II ICL 11-2 5 ICL III I I

Grafico 09 - Variacyoes ocorridas em relaQao a dor

DAntes dotratamento

Dor14

12

"il 10

'"""-"'"eE.=;.:

o Ap';s 0

tratamento

CLI CL 11-1 CL 11- 2 CL III

C1assifica~lio de Angle

63

As l11udanc;as ocorridas em relac;ao a dor foram muito significativas. No inicio do

tratamenta 30 pacientes apresentavam dor, e ao final do tratamento da DTM, 25

pacientes naa apresentavam mais nenhum sinal de dor. Nao fai passive I estabelecer

uma relafYaoentre a dor e 0 tipo de maloclusao. 0 tratamento da DTM foi muiro eficaz

113diminuic;ao da dor c melhora do bern estar dos pacientes.

NaG roi passivel estabelecer reiacyao entre a dor e a diagnostico e plano de tratamenta

ortod6ntico.

64

7. CONCLUSAO

A disfullyao temporomandibular deve scr visualizada sabre um enfoque

multifatorial que age sabre a ATM, musculatura e estruturas associadas.

Poi passiveJ concluir com 0 desenvolvimento deste trabalho e alraves da

revisao da literatura que:

I - As variac;oes ocorridas em relar;ao ao desvio de linha media, mordida

cruzada, mordida aberta, "ovcljet" e "overbite" podem modificar 0 diagnostico e plano

de tratamcnto ortod6ntico apcs 0 tratamento da DTM. Assirn sendo, e prudente, que 0

tratamento ortod6ntico seja realizado apes 0 tratamento da DTM em pacicntes

sintomaticos.

2 - As variac;oes ocorridas em reiac;ao 30 bruxismo au apcrtamento, rtlidos

articulares, desvio mandibular e presenC;a de dor naG alteraram 0 diagn6s1ico e plano

de tratamento ortod6ntico.

3 - De acordo com a revisao da literatura, a rela~ao da DTM com a oclusao e

o tratarnento ortod6ntico e pequena.

4 ~ A DTM pode se manifestar antes, durante ou ap6s 0 tratarnento

ortod6ntico, como demonstra a revisao da literatura e 0 ortodontista deve estar atento

as manifestayoes de sinais ou sintomas da DTM e sobretudo conhece-las.

65

8. REFERENCIAS BIBLIOCRA.FICAS

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