VIH en el embarazo
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VIH en el embarazoVerónica Tamayo EscorciaCinthia López Sainz
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Epidemiología 1981 1983
= 1 millón
2007: 26%
mujeres
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Etiopatogenia
VIH-1 y VIH-2
Mecanismo de transmisión:
Sexual
Sangre o productos
contaminados
Infección de madre a feto
Células dendriticas de la
mucosa
Glucoproteína gp 120 de la
envoltura de VIH
Presentan partícula vírica a
linfocitos T Linfocitos CD4
receptor de virus
Correceptores: de quimiocina CCR5
y CXCR4
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Manifestaciones clínicas Incubación ---- Enf clínica
Linfadenopatia generalizada y trombocitopenia
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Manifestaciones ginecológicos
EL EMBARAZO NO TIENE EFECTO IMPORTANTE SOBRE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA O
INMUNOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD
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Detección sistémica prenatal de VIH Incluir prueba de VIH (1er T) ELISA S: 99.5% ------ Western o IFA Ag central p24 o RNA vírico Pacientes de alto riesgo repetir prueba en 3er
T
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Transmisión materna y perinatal
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Durante periodo de gestación 8%
Densidad de RNA de VIH en plasma materno
Zidovudina <500 copias/ml
Que los linfocitos CD4 estén bajos (por debajo de 500 células)
Que tenga otras infecciones virales asociadas
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Durante Trabajo de Parto 14-16%
Por: microtransfusiones transplacentarias de la madre al
producto (contracciones)
contacto directo con secreciones durante el período expulsivo
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Lactancia 4-22%
Introducido al epitelio de la mucosa gastrointestinal a través de minúsculas soluciones de continuidad
Probabilidad de transmisión por litro de leche materna = transmisión heterosexual (15%)
Riego en los primero 6 mese (2/3)
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Desenlaces perinatales
RN con VIH:
a) Progresores rápidos (20%): manifestaciones clínicas graves en los primeros seis meses de vida y en promedio, SIDA al año de edad.
Mortalidad a la edad de tres años.b) Progresores promedio (75 a 80%): diagnóstico a los tres años, con
manifestaciones clínicas menos agresivas.c) Progresores lentos (1 a 5%): permanecen asintomáticos por más de ocho
años con una situación inmunológica estable
parto prematur
o
RCI
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PuerperioAnticoncepción:
Cifras normales de TCD4 y bajas de RNA de VIH suspender tratamiento antirretroviral y vigilancia
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Confirmar diagnóstico Inicio tratamiento en la semana 14 Terapia antirretroviral de alta efectividad
o HAART
Manejo
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Objetivos tratamiento:
Disminución de carga viral Restauración y/o preservación del
estado inmunológico Reducción de morbi-mortalidad Terapia combinada
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Inhibidores de entrada
Inhibidores de la integrasa
Inhibidores de transcriptasa
inversa
Inhibidores de proteasa
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Antiretrovirales Inhibidores de entrada: Enfuvirtida Inhibidores de transcriptasa inversa:
Zidovudina, efavirenz, lamivudina, nevirapina
Inhibidores de la integrasa: Raltegravir Inhibidores de proteasa: Lopinavir,
ritonavir, nelfinavir
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Terapia antirretroviral o profilaxis para todas las pacientes infectadas (independiente de la carga viral o CD4).
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Tipo de tratamientos Pacientes con tratamiento previo Pacientes sin tratamiento previo o
reciente diagnóstico Con tratamiento previo suspendido Pacientes sin tratamiento al momento
del parto
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Tratamiento previo Continuar el mismo esquema No agregar zidovudina Suspender medicamentos teratogénicos
en el primer trimestre
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Pacientes sin tratamiento previo o reciente diagnóstico
Esquema HAART:-Lopinavir / Ritonavir-Zidovudina / Lamivudina Esquema con zidovudina Nevirapina <250 CD4/mm3
* Si no es candidata a HAART valorar iniciar tratamiento en segundo trimestre o solo ZDV
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Con tratamiento previo suspendido Pruebas de resistencia a
antirretrovíricos contra VIH Iniciar esquema de HAART basado en
antecedentes de tratamiento y resistencia
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Valoración del tratamiento Cifras de linfocitos CD4 Densidad vírica ARN Biometría hemática completa PFH
Valorar resistencias o incumplimientos
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Complicaciones: Neumonía: SMZ -TMP Tuberculosis: Isoniazida, rifampicina,
etambutol, pirazinamida Otras infecciones oportunistas
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Atención durante el partoReducción del 25% al 2% de transmisión perinatal con HAART y profilaxis de ZDV en el parto
No ruptura de membranas artificial• Evolución natural; intensificación de TP cuando se busca abreviar intervalo a Parto
Vigilancia fetal• No tratar hemorragia con metergina o alcaloides
Evitar parto quirúrgico<50 copias/ml
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Tiempo de administración
Esquema de zidovudina
Antes del parto 100mg VO 5/día (14 a 34 SDG y continuo)200 o 300mg *Por 7 días mas; Lamivudina
Durante el parto ZDV IV (inicio 2mg/kg en 1 hora, 1mg/kg/hora)3 horas antes de Cesárea
Recién nacido 8 a 12 horas después del parto (2ml/kg cada 6 hrs por 6 semanas VO); IV 1.5mg/kg cada 6 hrs
US Public Health Service 2008
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Cesárea vs parto
50% menos riesgo de transmisión vertical y 87% con tratamiento conjunto
>1000 copias viralesMayor morbilidad materna post cesarea
ve
ntajas
de
sve
ntajas
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Lactancia Riesgo 15% a 30% Evitar lactancia, considerar posibles
beneficios Aumenta 4% cada 6 meses
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ResultadosTasa de transmisión perinatal sin/con tratamiento:-1000 a 9999 carga viral: 15% / 7%->10000: 37% / 18%
Feto
• Parto prematuro• Bajo peso al
nacer• Neutropenias• Efecto sobre
DNA mitocondrial M
adre • Hepatotoxicidad
• Hiperglucemia• Hiperlipidemia• Erupciones
cutáneas
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Seguimiento Anticonceptivos hormonales no efectivos:
nevirapina, ritonavir, nelfinavir
La HAART debe continuarse cuando esté indicado y la suspensión de los medicamentos debe decidirse (tomando en cuenta riesgo de cepas resistentes).
Se debe realizar PCR diagnóstica para VIH en el recién nacido al día 12, a las 6 semanas, y 12 semanas. Si hubo lactancia se extiende hasta los 12 a 18 meses de suspenderla
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Referencias Rada Ortega, C; Manejo integral de la
gestante con VIH; Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 61; 2010
Cunningham; Williams Obstetricia; Mc Graw-Hill; 23ava edición; 2011
Prevención, diagnostico y tratamiento del binomio madre-hijo con infección por VIH; Guía de practica clínica, IMSS, 2012