Uno de los eventos ms importantes en la vida de la mujer es el embarazo y si bien el embarazo no es una enfermedad, requiere de controles adecuados y peridicos que permitan prevenir o detectar a tiempo las posibles complicaciones que se pueden presenta

Uno de los eventos ms importantes en la vida de la mujer es el embarazo y si bien el embarazo no es una enfermedad, requiere de controles adecuados y peridicos que permitan prevenir o detectar a tiempo las posibles complicaciones que se pueden presentar y as asegurar un buen desenlace al binomio feto-materno y un resultado exitoso.Durante la primera mitad del siglo veinte el nico mtodo de monitorizacin fetal intraparto que exista era la auscultacin intermitente.Desde los aos 60, la vigilancia fetal electrnica por Edwards Hon y Roberto Caldeyro Barcia, se ha intentado definir cul es el papel que puede jugar en la prctica clnica diaria y su importancia para conseguir unos resultados neonatales adecuados.La obstetricia moderna comienza en el ao 1821, con el descubrimiento de la auscultacin en obstetricia por parte de J. Alexandre Lejumeau, un internista que, de forma fortuita, escuch y reconoci los tonos cardiacos fetales. Este hecho constituy una gran revolucin, ya que por primera vez, se puso de manifiesto la existencia de un feto vivo en el tero.Gracias a este descubrimiento, el feto se convierte en una persona, cuya salud es motivo de preocupacin y, en ocasiones, sus intereses entran en conflicto con los de la madre.Es as como este hito permite la evaluacin de la condicin fetal intraparto y constituye uno de los principales desafos de la obstetricia moderna.El registro electrnico de los latidos cardio-fetales (LCF) se ha transformando en la forma de evaluacin fetal intraparto ms usada en el mundo; a modo de ejemplo, en Estados Unidos, 3 de cada 4 trabajos de parto son monitorizados a travs de este mtodo.La correcta y oportuna pesquisa que se realiza en aquellos fetos que durante el trabajo de parto experimentan un compromiso marcado de su oxigenacin, exponindolos a un riesgo mayor de muerte o enfermedad, ha sido uno de los principales desafos en la historia de la obstetricia.Este desafo ha llevado al desarrollo de mtodos de vigilancia fetal intraparto, esencialmente la auscultacin intermitente de los latidos cardio-fetales (LCF) y el registro electrnico de la frecuencia cardaca fetal. Este ltimo mtodo es sin duda el ms difundido y de uso rutinario; sin embargo, existe serias dudas respecto a su utilidad clnica, principalmente debido a su baja especificidad. Sin embargo, esta prueba diagnstica dista mucho de ser el mtodo ideal de evaluacin fetal intraparto, y su ventaja real respecto de la tradicional auscultacin intermitente de los LCF es pequea y discutible.

EVALUACIN DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA

Los avances en atencin perinatal de los ltimos aos han permitido una importante disminucin en las tasas de morbimortalidad perinatal, esto se ha logrado gracias a progresos, principalmente tcnicos, tanto de la atencin intensiva neonatal como de la vigilancia fetal. En este ltimo punto, la evaluacin de la UFP ha jugado un rol fundamental para disminuir estas tasas.Se define la evaluacin de la UFP como el conjunto de acciones y procedimientos diagnsticos destinados a la evaluacin del intercambio gaseoso, as como del desarrollo y crecimiento del feto durante el embarazo, permitiendo una buena evolucin de la gestacin y/o una interrupcin en forma oportuna. Y es esto ltimo la esencia de la metodologa, el pesquisar la alteracin de la UFP para una rpida intervencin.

Dentro de la definicin destaca el intercambio gaseoso como principal fenmeno a evaluar y esto se debe a que la asfixia fetal constituye la principal causa de mortalidad perinatal (seguida por las malformaciones congnitas, la prematurez y las infecciones perinatales). Las causas de Hipoxia perinatal se pueden dividir en Fetales, Maternas y Placentarias, siendo la Preeclampsia la patologa ms representativa.El feto enfrentado a hipoxia, independiente de la causa, gatillar una serie de mecanismos adaptativos como son: Poliglobulia, cambios en la curva de disociacin de la Hemoglobina (desplazamiento hacia la derecha), disminucin del consumo de oxgeno y la redistribucin de la circulacin hacia los rganos nobles (Cerebro, Miocardio y Suprarrenales) en desmedro de los otros tejidos corporales. Este proceso redistributivo dar evidencias que sern pesquisadas por los distintos mtodos de evaluacin de la UFP.

MONITORIZACIN FETAL

Uno de los principales objetivos de la actuacin clnica en la fase final del embarazo y parto es preservar el bienestar fetal y materno, tratando de detectar precozmente los factores de riesgo que los puedan comprometer o alterar. Por lo tanto, la aplicacin de cualquier intervencin debe buscar, principalmente, la reduccin de la morbimortalidad perinatal.Existen una serie de mtodos, tanto clnicos como complementarios, para la evaluacin fetal antes del parto e intraparto.El test no estresante o registro basal no estresante, se utiliza ampliamente como el primer mtodo de monitorizacin fetal antenatal. La monitorizacin fetal intraparto, se indica en embarazos complicados en los que se cuestiona el bienestar del feto, embarazos postrmino, cuando hay disminucin de movimientos fetales, hipertensin arterial, restriccin del crecimiento intrauterino, sangramiento del III trimestre, entre otras patologas asociadas al embarazo de Alto Riesgo.

Realizar una monitorizacin (o realizar registros) se entiende como la vigilancia continua de la frecuencia cardiaca fetal y de la actividad uterina por medio de dispositivos electrnicos, con el objetivo de detectar cualquier anormalidad que indique distress fetal agudo y la necesidad de tratamiento urgente. Se determinan dos formas de monitorizacin del ritmo cardiaco fetal:

MONITORIZACIN FETAL ANTEPARTO

El test no estresante o registro basal no estresante, se utiliza ampliamente como el primer mtodo de monitorizacin fetal antenatal, definindose como la vigilancia continua de la frecuencia cardiaca fetal y de la actividad uterina por medio de dispositivos electrnicos, con el objetivo de detectar cualquier anormalidad que indique distrs fetal agudo y la necesidad de tratamiento urgente.Consiste en un sistema no invasivo, en que la usuaria debe situarse en posicin semi-fowler o decbito lateral izquierdo, es til durante la gestacin como durante el parto, obtenindose registros de buena calidad...

FLUJOGRAMA MONITORIZACIN FETAL

La evidencia cientfica disponible actualmente, seala que NO todas las usuarias requieren una Monitorizacin Fetal, ya sea antenatal o intraparto. Las usuarias de bajo riesgo, sanas con un embarazo de evolucin fisiolgica pueden ser monitorizadas con la auscultacin Intermitente realizada por matrona o matrn durante el curso de la gestacin y trabajo de parto. Las usuarias con factores de riesgo asociados y embarazo de Alto Riesgo Obsttrico, requieren ser monitorizadas durante el embarazo y el trabajo de parto, siguiendo un FLUJOGRAMA que a continuacin se describe.

MONITORIZACIN FETAL INTRAPARTO

Es un tipo de monitoreo electrnico fetal que tambin es llamado Test de esfuerzo fetal o prueba de tolerancia fetal a las contracciones uterinas (PTCU). Consiste en la monitorizacin de la FCF y el efecto que sobre sta ejercen las contracciones uterinas (CU). Las primeras pruebas de stress se realizaron con ejercicio materno, posteriormente apareci la oxitocina como inductor de CU (1972) y ms tarde la estimulacin de los pezones (1980).Este mtodo est basado en producir una insuficiencia tero-placentaria (IUP) de aparicin gradual y fue planeado para detectar esta IUP antes que se produzca dao fetal irreversible. Se ha visto que cuando la presin intrauterina es > 30 mmHg, la presin intra-miometrial rebasa a la presin arterial con lo que cesa el riego uterino. Por lo tanto las CU siempre ocasionan una disminucin en el aporte de oxgeno al feto. El gatillamiento de patrones desaceleratorios tardos se producir cuando la disminucin de la pO2 durante la contraccin pasa el nivel crtico (17-18 mmHg), o sea en aquellos fetos con menores reservas de oxgeno.Es lgico entonces que cualquier patologa que cause una disminucin crnica de los intercambios feto-materno produzca consecuentemente una disminucin en la reserva fetal de oxgeno, con la aparicin de desaceleraciones tardas al producirse contracciones espordicas o inducidas con oxitocina exgena o endgena.Indicaciones:-Test no estresante no reactivo-Test no estresante con patrones patolgicos de la frecuencia cardiaca fetal...

EQUIPO DE MONITORIZACIN

Mediante la monitorizacin fetal se pretende reconocer las situaciones de hipoxia fetal durante el proceso de gestacin y nacimiento, con la intencin de poder intervenir y evitar el deterioro fetal.

Los equipo de monitorizacin fetal, en general, son instrumentos tecnolgicos cada vez ms verstiles, y fciles de usar, brindan excelente seguimiento de las contracciones y del ritmo cardaco fetal, cada vez ms completos permitiendo registrar los movimientos fetales sin necesidad que la madre los identifique, adems pueden ser utilizados para monitorizar embarazos gemelares al mismo tiempo, se utilizan anteparto e intraparto, en hospitales, consultas privadas, centros de atencin primaria o clnicas.

Adems de los equipos que se observan en el video, existen equipos porttiles que estn especficamente diseados para realizar monitorizacin fetal, utilizan tcnicas de ultrasonido para detectar la frecuencia cardaca fetal y contracciones uterinas en el domicilio de la usuaria.

Los equipos poseen tambin alarmas de taquicardia, bradicardia, prdida de contacto y verificacin entre canales ajustables por el usuario.

TCNICA DE MONITORIZACIN FETAL

La tcnica de Monitorizacin fetal es bastante simple, la importancia radica principalmente en la capacidad del profesional de interpretar los resultados del registro. La tcnica consiste en instalar sobre el abdomen materno, dos sensores conectados al equipo que registran los latidos cardiacos fetales y las contracciones uterinas.

As se sabe con fiabilidad cmo responde el feto al estimulo de las contracciones uterinas (en la etapa de trabajo de parto y parto) o bien, como responde a sus propios movimientos (monitorizacin anteparto).

Debido a las contracciones, baja el flujo sanguneo que suministra a placenta. Si hay buena reserva utero-placentaria, las contracciones no alteran el ritmo cardiaco, pero si no es as, el registro reflejar en una respuesta alterada de los LCF.

Con esta tcnica tambin se detectan los movimientos fetales. para realizarla es necesario que el feto est totalmente despierto y responda con aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal, ante sus propios movimientos.

Capitulo 2

PRINCIPIOS GENERALES DE ECOGRAFA OBSTTRICA

La ecografa obsttrica, ultrasonido diagnstico o sonografa, ha tenido una rpida evolucin muy rpida gracias a los avances tecnolgicos, lo que ha facilitado la posibilidad de practicar ms ecografas, de mejor resolucin y a un costo relativamente bajo.Su nombre sonografa, proviene del ingls sonography. Los primeros aparatos utilizados para practicar la ecografa (scaners ultrasnicos o ecgrafos) eran estticos, es decir que producan una imagen fija, similar a la obtenida en radiologa convencional. Esto llev a clasificar el Ultrasonido como una rama de la radiologa, lo cual ha producido muchos errores y deficiencias, ya que las dos especialidades son totalmente distintas.La principal diferencia, y a partir de la cual se abre una gran brecha, radica en que la ecografa utiliza ondas mecnicas y la radiologa usa ondas electromagnticas.Un avance cientfico que ha impulsado radicalmente el desarrollo de la medicina ultranosogrfica ha sido la informtica, gracias a los nuevos computadores ha sido posible obtener significativas mejoras en los equipos, como es la ecografa en Color, la tridimensional, la telesonografa, etc.Al mismo tiempo, estos son cada vez ms pequeos, totalmente digitales y livianos, que permiten sondas que pueden penetrar incluso vasos de pequeo calibre, logrando imgenes cada vez ms ntidas.Todos estos progresos han convertido a la ecografa en una rama de la medicina con carcter multidisciplinario, que requiere en muchos casos una especializacin en ciertas reas.El desarrollo de la exploracin sonogrfica transvaginal cambiado totalmente la concepcin de la ecografa, permitiendo realizar seguimientos de folculos, embriones, y evaluar el desarrollo de la gestacin desde la concepcin.El concepto actual de ecografa obsttrica es totalmente diferente al establecido hasta hace pocos aos. Actualmente es la forma ms confiable de examinar al embrin y feto y de controlar la gestacin.Hasta hace algunos aos, la evaluacin ecogrfica de la gestacin, era un examen electivo; en la actualidad es un examen indispensable, que permite confirmar la edad gestacional y pesquisar alteraciones muy precozmente.

ECOGRAFIA I TRIMESTRE

La ecografa en este periodo, permite certificar la edad gestacional, vitalidad fetal, diagnosticar embarazo mltiple y su corionicidad y adems realizar una apreciacin gruesa de la anatoma feta, que considera la evaluacin de la indemnidad estructural de la cabeza, pared abdominal anterior, observando la presencia de estmago, vejiga y extremidades.En centros terciarios y con los recursos disponibles este examen permite diagnosticar precozmente aneuplodas a travs de la medicin de translucencia nucal (TN), Examen que se realiza especialmente en poblacin de riesgo.

ECOGRAFIA II TRIMESTRE

Este es el examen ms importante durante el embarazo y frente a esto, y de acuerdo a los recursos disponibles en los centros de salud se debe priorizar la realizacin de esta ecografa durante la gestacin, frente a las indicaciones de los otros ultrasonidos.Este examen permite el estudio biomtrico y anatmico del feto. Anatmicamente debe realizarse un estudio detallado de la cabeza, cara, cuello y trax, corazn, abdomen y extremidades, como tambin evaluar los anexos ovulares, para descartar anomalas congnitas.Desde el punto de vista biomtrico, este examen permite tambin precisar la edad gestacional, en casos con fecha de ltima regla poco confiable o en aquellos casos que no exista la ecografa del primer trimestre o la indicada entre las 11 y 14 semanas.

ECOGRAFIA III TRIMESTRE

Este examen est destinado fundamentalmente a evaluar el crecimiento fetal y obtener una apreciacin del peso estimado fetal (EPF), de acuerdo a la biometra.Otros parmetros evaluables durante este examen son la indemnidad de la Unidad Feto Placentaria, volumen del Liquido amniotico y ubicacin placentaria.

ECOGRAFIA 3D

Este es el examen ms importante durante el embarazo y frente a esto, y de acuerdo a los recursos disponibles en los centros de salud se debe priorizar la realizacin de esta ecografa durante la gestacin, frente a las indicaciones de los otros ultrasonidos.Este examen permite el estudio biomtrico y anatmico del feto. Anatmicamente debe realizarse un estudio detallado de la cabeza, cara, cuello y trax, corazn, abdomen y extremidades, como tambin evaluar los anexos ovulares, para descartar anomalas congnitas.Desde el punto de vista biomtrico, este examen permite tambin precisar la edad gestacional, en casos con fecha de ltima regla poco confiable o en aquellos casos que no exista la ecografa del primer trimestre o la indicada entre las 11 y 14 semanas.

PERFIL BIOFSICO FETAL

El PBF fue introducido en la prctica obsttrica por Manning y col. en 1980. La idea bsica para su desarrollo surge de las observaciones clnicas que sealan que, al combinar la informacin aportada por mltiples variables biofsicas fetales, disminuyen los resultados positivos falsos, y aumenta, por tanto, la capacidad diagnstica para identificar al feto hipxico durante el embarazo. Esto se logra al combinar marcadores agudos (tono, movimiento, movimiento respiratorio y reactividad cardaca) y crnicos (lquido amnitico) de la condicin fetal, lo que permite una evaluacin instantnea, una eventual localizacin de las estructuras neurolgicas comprometidas y la evolucin del cambio de la condicin fetal.Los centros neurolgicos que aparecen primero en el desarrollo del SNC son los ltimos en deprimirse frente a una hipoxia evolutiva. As entonces, las primeras manifestaciones del feto frente a la hipoxia y acidosis son la prdida de la reactividad cardaca y de los movimientos respiratorios. Si la hipoxia contina se compromete el tono y la actividad motora.La hipoxia crnica desencadena una serie de mecanismos adaptativos del feto frente a la hipoxia, con fines de mantener la perfusin y oxigenacin de centros vitales para la sobrevida fetal, como son la circulacin cardaca, cerebral, adrenal y placentaria, en desmedro de la circulacin pulmonar, esplcnica, carcaza y renal. La redistribucin del flujo sanguneo, pudiendo ser mnimo a nivel pulmonar y renal, genera reduccin de la produccin de orina y fluido pulmonar con un oligohidroamnios secundario.La hipoactividad o ausencia de algunas variables biofsicas fetales puede ser determinada por asfixia, sueo o drogas depresoras del SNC. La hipoactividad por sueo fetal puede ser descartada estimulando al feto con suaves sacudidas del abdomen materno o prolongando la observacin fetal por treinta minutos. Este tiempo mnimo de observacin permite habitualmente sobrepasar los ciclos normales sueo/vigilia fetal. Las drogas depresoras del SNC son morfina, meperidina, barbitricos, benzodiacepinas, anestsicos generales, herona y metadona.En la Tabla II (Perfil biofsico, sistema de puntaje) se presenta la evaluacin semi-cuantitativa del PBF propuesta por Manning y col. Requiere un tiempo mnimo de observacin fetal ultrasonogrfica de 30 minutos, otorgndose un puntaje de 2 a cada variable biofsica normal y de 0 cuando no cumple los requisitos sealados. La sumatoria de los puntajes individuales de las variables oscila por lo tanto entre 0 y 10 puntos. En la fase de desarrollo de la prueba, Manning observ que cuando todas las variables tenan puntuacin 2, la mortalidad perinatal del grupo estudiado fue nula, alcanzando un 600 por 1.000 nacidos ...

AMNIOCENTESIS

Esta imagen nos muestra en forma general la tcnica de la amniocentesis.

Primero que todo el obstetra prctica un ultrasonido de control, con el fin de precisar la posicin del feto, cantidad de lquido amnitico y posicin de la placenta.

Luego se prepara la piel y se realiza la insercin con una aguja especial 22G X 31/2. La insercin de la aguja se hace controlada con ultrasonido para evitar lesin al feto. La punta de la aguja es ecorefringente, de tal manera que se realiza con facilidad como un punto blanco en medio del saco amnitico.

Luego de confirmar que la aguja est en el saco amnitico, se procede a la aspiracin de este. Los primeros 2 cc se descartan para evitar que el lquido amnitico se contamine con clulas maternas que pueden haber sido aspiradas durante la penetracin de la aguja. Luego se procede a la extraccin de 1 cc de lquido amnitico por semana de embarazo.

Una vez que termina el procedimiento se retira la aguja y se hace un ultrasonido con el fin de constatar bienestar fetal.

CORDOCENTESIS

Esta imagen nos muestra en forma general la tcnica de l cordocentesis.

Previamente a la cordocentesis, debe hacerse una ecografa en detalle, midiendo al feto, localizando la placenta y el cordn umbilical.

Se debe realizar una asepsia de la pared abdominal de la gestante. Los gineclogos deben utilizar guantes estriles.

Se realiza una puncin a travs de la pared abdominal con una aguja fina guiado con la ecografa, hasta llegar hasta dentro del tero y de la bolsa de lquido amnitico donde est el feto. Se llega hasta el cordn umbilical cerca de la insercin a la placenta para evitar el riesgo de movimientos del feto. Se punciona la vena del cordn con la aguja (intentando no puncionar la arteria) y se obtiene sangre del cordn. Se pueden extraer entre 3 a 5 mililitros de sangre fetal.

Tras la cordocentesis, a todas las gestantes de ms de 26 semanas se les realiza un registro cardiotocogrfico o monitorizacin.

Si la gestante es Rh negativo, debe administrarse una vacuna de gammaglobulina anti-D tras la cordocentesis.

En alguno casos es necesario administrar antibiticos de forma profilctica.

Despus de la cordocentesis se aconseja hacer reposo unas 48 horas.

DOPPLER

En 1842, el fsico austriaco Johann C. Doppler hace la correlacin entre modificaciones de frecuencia y velocidad. Mencionaba el cambio de color (del espectro azul al rojo) de las estrellas segn se aproximaran o alejaran de la tierra respectivamente. Qued bautizado dicho fenmeno con su nombre pero en relacin con la luz. En 1845, el holands Buy Ballot estudia el efecto Doppler en las ondas sonoras.Los equipos de ecografa Doppler, se basan en dicho efecto en la circulacin sangunea, el movimiento de los glbulos rojos es convertido a imagen y sonido audible. Si el haz de luz impacta en un blanco en movimiento (sangre circulando en una arteria), retorna con la longitud de onda y la frecuencia modificada. La variacin producida entre la frecuencia emitida y la frecuencia recibida por el transductor, se conoce cono Doppler...

El estudio Doppler de circulacin uterina se puede realizar va transabdominal o transvaginal. Idealmente, el equipo debera consistir en un sistema de Doppler pulsado color...

a circulacin intracerebral puede ser detectada mediante Doppler color tan precozmente como 8 semanas de gestacin Existe una diferencia significativa entre circulacin cerebral y la de otros territorios en etapas tempranas del embarazo. La impedancia disminuye progresivamente durante el transcurso del embarazo. Este fenmeno ocurre precozmente a nivel cerebral...

DOPPLER EN OBSTETRICIA

La exploracin mediante flujometra Doppler ha constituido quizs uno de los pasos tecnolgicos mas importantes en la exploracin no invasiva de las condiciones fetales, permitiendo conocer a fondo los cambios de flujo sanguneo que se dan tanto en el compartimiento materno -como es el caso de las ondas de velocidad de flujo en las arterias uterinas- como en el micromundo embrio-fetal, en los que es posible explorar numerosos sectores vasculares y cardacos y obtener una visin del estatus hemodinmico materno fetal, tanto en condiciones normales como en las patolgicas.La informacin obtenida permite actuar al experto en medicina materno fetal de una manera ms inteligente, al integrar los parmetros derivados de la clnica con los imagenolgicos y flujomtricos, que integrados permiten ser ms asertivos en el diagnstico y en la eleccin de conductas que permitan la preservacin de los intereses del feto y del neonato. Las generaciones actuales de obstetras y perinatlogos pueden considerarse privilegiadas al disponer de una herramienta que vino para quedarse y cuyo experto empleo se traduce en beneficios tangibles para el binomio madre feto.