Vigilância Epidemiológica das Infecções

Hospitalares no Estado de São Paulo – Projeto Piloto

S. J. Campos

Divisão de Infecção Hospitalar

Histórico

• Mudança de diretoria da DIH: 2003

• Classificação das DIH com critérios de prioridade de ação

• DIR XXI: prioridade 2

• Baixa adesão ao Sistema de VE anterior (heterogêneo)

• Proposta de mudança

Sistema de VE anterior

• Heterogeneidade no envio de relatórios pelas DIR• Baixa freqüência de dados de municípios de grande

porte e gestão plena• Dados reportados em formato não padronizado,

impossibilitando a análise do conjunto.• Falhas importantes na notificação de dados, sugerindo

problemas na identificação e diagnóstico das IH pelas CCIH.

• Baixa adesão ao sistema de vigilância epidemiológica das IH.

Objetivos do Projeto

• avaliar a factibilidade de um sistema de vigilância epidemiológica das Infecções Hospitalares a ser aplicado no Estado de São Paulo.

Métodos

• Planejamento do sistema e seleção dos indicadores– Proposta apresentada ao Comitê Estadual

e no FORUM APECIH-CVE– Seleção de indicadores baseado em

premissas pré-definidas

Indicadores Epidemiológicos do Estado

de São PauloPremissas:1. Objetividade e simplicidade na coleta

de dados;2. Representatividade da qualidade dos

serviços prestados e do risco aos usuários do sistema de saúde;

3. Capacidade de direcionar ações normativas, educativas e fiscais.

Notificação de acordo com a complexidade do Hospital• Cirúrgicos:

– infecções em cirurgias limpas

• Hospitais que possuem UTI (adulto e pediátrica):– infecções associadas à ventilação mecânica

(pneumonias), cateteres centrais (sangüíneas), sondagem vesical (urinárias)

– Hemoculturas positivas de infecções sangüíneas

Planilha 1

Planilha 2

Planilha 5

• Hospitais que possuem berçário de alto risco e UTI neonatal– infecções associadas à ventilação mecânica

(pneumonias), cateteres centrais e umbilicais(sangüíneas)

• Hospitais de longa permanência, incluindo psiquiátricos– Escabioses, pneumonias e gastroenterites

Notificação de acordo com a complexidade do Hospital

Planilha 4

Planilha 3

Notificação de acordo com a complexidade do Hospital

cirúrgicos

cirúrgicos

cirúrgicos

UTI

UTI-NEOUTI

LP / PSIQ

Planilha 1

Planilha 1, 2 e 5

Planilha 1, 2, 3 e 5

Planilha 4

População

• DIR XXI – SÃO JOSÉ DOS CAMPOS

• 13 MUNICÍPIOS

• 27 INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES– Participação ativa da VE da DIR

Hospitais por DIR, estado de São Paulo, 2005

Fonte: DATASUS/CNES

Taxa de hospitalização por mil habitantes, segundo DIR, estado de São Paulo ano 2004

Fonte: AIH e DATASUS

Prioridades de atuação - CVE

Operacionalização

• Etapa 1: apresentação da proposta aos participantes – outubro 2003

• Etapa 2: treinamento para critérios e preenchimento do instrumento de coleta de dados – outubro 2003

• Etapa 3: implantação do projeto, visita a hospitais

• Etapa 4: avaliação preliminar in loco• Etapa 5: avaliação final (publicação)

Resultados e Discussão

Distribuição dos HospitaisTabela 1. Municípios e Instituições participantes do Projeto Piloto para Implantação do Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo; outubro de 2003 a julho de 2005.

Municípios N. de hospitais Participantes

Caraguatatuba 1

Ilhabela 1

Ubatuba 1

Caçapava 2

São Sebastião 1

Jacareí 5

São José dos Campos 16

Total 27

 

AdesãoFigura 1. Número de planilhas de enviadas pelas instituições participantes do Projeto Piloto para Implantação do Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo; outubro de 2003 a julho de 2005.

0

5

10

15

20

25

30

out/03 dez/03 fev/04 abr/04 jun/04 ago/04 out/04 dez/04 fev/05 abr/05 jun/05

Infecção em Cirurgia Limpa

• N hospitais = 24

• Envio de dados = 15 meses (1-22 meses, mediana: 18, DP:5)

• Total de cirurgias no período: 29.949

• Volume mensal: 7 a 203 (mediana 76)

EspecialidadesTabela 2. Especialidades Cirúrgicas de acordo com o número de hospitais, notificadas pelas instituições participantes do Projeto Piloto para Implantação do Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo; outubro de 2003 a julho de 2005.

Hospitais que notificam a

especialidade

Especialidade Cirúrgica Número %

Ortopedia 20 90,9

Cirurgia Vascular 15 68,2

Ginecologia 15 68,2

Cirurgia Geral 14 63,6

Cirurgia Plástica 13 59,1

Neurocirurgia 11 50,0

Cirurgia Pediátrica 9 40,9

Cirurgia de Cabeça e Pescoço 8 36,4

Gastrocirurgia 8 36,4

Urocirurgia 8 36,4

Cirurgia Oncológica 7 31,8

Cirurgia do Trauma Ortopédico 5 22,7

Cirurgia de Emergência Geral 4 18,2

Oftalmologia 4 18,2

Cirurgia Torácica 3 13,6

Cirurgia Cardíaca 2 9,1

Total 22 100,0%

Volume cirúrgico

No período:

• Ortopedia:23,0% (n=6.885)• Cirurgia Geral (17,4%, n=5.203)• Ginecologia (10,0%, n=3.007)• Cirurgia Vascular (9,3%, n=2.783• Cirurgia Plástica (7,5%, n=2.253)

– Neuro e cardíaca: 6%

Resultados e Discussão

Quadro 1. Distribuição das Taxas de Infecção em Cirurgias Limpas, reportadas pelas instituições participantes do Projeto Piloto para Implantação do Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo; outubro de 2003 a julho de 2005.

Percentil

Mínimo 10 25 50 75 90 Máximo

0,0% 0,0% 0,0% 0,7% 1,2% 2,2% 3,8%

UTI ADULTO

• N. de instituições: 14 hospitais, municípios com mais de 50.000 hab

• Meses de notificação= 14 (variação de 1 a 22, mediana: 15, desvio padrão: 7)

• 35.198 pacientes-dia no período

• número médio de pacientes-dia por mês: 24 a 393

Quadro 2. Distribuição em percentis dos indicadores do número total de pacientes-dia, indicadores de infecção hospitalar e taxas de utilização de dispositivos invasivos em UTI Adulto nas instituições participantes do Projeto Piloto para Implantação do Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo; outubro de 2003 a julho de 2005.

Percentil Indicador Mínimo 10 25 50 75 90 Máxi

mo total de pacientes-dia no período

71 298 1.184

2.497

3.267

4.658

5.732

média de pacientes-dia/ mês

24 69 96 144 227 290 393

pneumonias por 1000 ventiladores mecânicos-dia

0,0 3,7 14,3 20,2 27,8 38,0 48,0

infecções da corrente sanguínea por 1000 cateteres venosos centrais-dia

0,0 0,0 0,0 3,0 7,7 11,9 17,0

Infecções urinárias por 1000 sondas vesicais-dia

0,0

1,1 4,6 7,2 16,6 22,3 24,0

Taxas de utilização de ventilação mecânica

0,11

0,31 0,33 0,39 0,48 0,54 0,59

Taxas de utilização de cateter venoso central

0,04

0,16 0,37 0,44 0,55 0,60 0,68

Taxas de utilização de sonda vesical

0,35 0,40 0,56 0,6 0,74 0,79 0,81

Quadro 3. Indicadores de Infecção Hospitalar e taxa de utilização de dispositivos invasivos do Grupo de Hospitais do Controle de Qualidade Hospitalar (CQH) referente ao ano de 2004, e UTI Médico Cirúrgica Geral do National Nosocomial Infection Surveillance System no período de janeiro de 2002 a junho de 2004 Percentil Indicador Grupos

Institucionais de

Referência

10 25 50 75 90

pneumonias por 1000 ventiladores mecânicos-dia

CQH (1) 7,1 11,3 17,6 24,9 *

NNISS (2) 1,7 2,9 5,1 6,7 8,9 infecções da corrente sanguínea por 1000 cateteres venosos centrais-dia

CQH 1,0 3,0 7,9 10,6 16,6

NNISS 0,8 1,6 3,1 4,3 6,1 Infecções urinárias por 1000 sondas vesicais-dia

CQH 1,3 3,4 7,8 11,9 14,4

NNISS 0,6 1,6 3,1 5,1 6,9 Taxas de utilização de ventilação mecânica

CQH 0,35 0,37 0,45 0,53 0,70

NNISS 0,22 0,28 0,35 0,42 0,52 Taxas de utilização de cateter venoso central

CQH 0,31 0,45 0,53 0,69 0,71

NNISS 0,29 0,38 0,49 0,58 0,66 Taxas de utilização de sonda vesical

CQH 0,54 0,57 0,66 0,79 0,83

NNISS 0,67 0,73 0,78 0,84 0,87

BERÇÁRIO DE ALTO RISCO

• N. de instituições: 5 (2 foram excluídos)

• Meses: 14 ( 1 a 18, mediana:13)

BERÇÁRIO DE ALTO RISCO

Figura 2. Número de pacientes-dia em UTI Neonatal ou Berçário de Alto Risco, por faixa de peso ao nascer, nas instituições participantes do Projeto Piloto para Implantação do Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo; outubro de 2003 a julho de 2005.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

<1000g 1001-1500g 1501-2500g >2500g

Faixa de peso ao nascer

N. p

ac

ien

tes

-dia

no

pe

río

do

Hospital 1

Hospital 2

Hospital 3

Hospital 4

Hospital 5

BERÇÁRIO DE ALTO RISCO

Quadro 4. Taxa de utilização de dispositivos invasivos em UTI Neonatal ou Berçário de Alto Risco, segundo a faixa de peso ao nascer, em instituições participantes do Projeto Piloto para Implantação do Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo; outubro de 2003 a julho de 2005

Peso ao nascer (g)

Hospital <1000 1001-1500 1501-2500 >2500

VM (1) CT (1) VM CT VM CT VM CT

1 0,59 0,57 0,40 0,37 0,27 0,31 0,31 0,35

2 0,81 1,0 0,45 0,53 0,33 0,33 0,27 0,39

3 0,61 0,40 0,30 0,14 0,18 0,12 0,25 0,12

4 0,46 0,28 0,26 0,09 0,22 0,06 0,39 0,09

5 0,63 0,47 0,39 0,73 0,15 0,70 0,22 0,36

Microrganismos de Hemoculturas

• N. de instituições: 14• Meses: 12 (mediana 12, variação 1 a 18)• N de agentes = 571• Taxa de positividade = 4,0 a 40,7% (média:

20,1%, mediana: 20,1%, desvio padrão: 10,7%).

• média de coleta: 2 a 118 amostras por mês (média: 21, mediana:13, desvio padrão: 30).

Erros de Notificação1. número de dispositivos invasivos maior do que o

número de pacientes-dia2. erro no número de contagem de pacientes-dia3. falhas no envio de informações quanto às taxas de

positividade de hemocultura4. possíveis erros de alguns hospitais confundindo o

número de "pacientes com hemocultura positiva" e número de "hemoculturas positivas",

5. inconsistência entre os dados da Planilha 2 (UTI) e da Planilha 5 (hemoculturas em UTI).

Agentes etiológicos - SA

Figura 3. Distribuição percentual de agentes etiológicos em hemoculturas de pacientes com infecções sanguíneas em UTI das instituições participantes do Projeto Piloto para Implantação do Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo; outubro de 2003 a julho de 2005.

1%2%3%

4%4%

6%

9%

24%

26%

21%

Enterobacter sp Enterococcus sp

Escherichia coli Acinetobacter baumanii

Klebsiella pneumoniae Candida sp

Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus

Staphylococcus coagulase negativa Outros

Agentes etiológicos• MRSA: 45,9% (N= 62)• 6 instituições• 80,2% das MRSA em apenas 2 hospitais• Demais: episódios esporádicos• E. coli ESBL positiva: 5• Acinetobacter resistente a ipm = 2• P. aeruginosa resistente a aminoglicosídeos

ou imipem = 5• Klebsiela ESBL positiva = 10

Limitações

• Possível deficiência na incorporação de critérios diagnósticos

• Falhas na classificação de cirurgias limpas• Deficiência de captação de casos pós-alta• Ausência de indicador de severidade • Dados agregados e avaliação por percentil:

pouco número para ter consistência.

Conclusões

• Regularidade crescente• Boa aceitação do sistema• Permite identificar futuros pontos de atuação• Mais de 80% dos hospitais são cirúrgicos:

focar o programa na prevenção de infecção cirúrgica

• Avaliação futura mais pormenorizada em UTI e Berçário

a) Taxa de positividade de hemoculturas em: Unidade de Terapia Intensiva e Semi-Intensiva Adulto e Pediatrica.

b) Distribuição percentual de microrganismos isolados de hemoculturas de pacientes em Unidade de Terapia Intensiva e Semi-Intensiva Adulto e Pediátrica.

a) N. total de amostras positivas / N. total de amostras colhidas X 100

b) N. de pacientes com hemoculturas positivas para cada microrganismo/ total de pacientes com hemocultura positivas X100

Unidades: UTI (X ) UTSI (X ) UTIPE (X ) UTSIPE (X )

PLANILHA 5Indicador que será gerado:

Fórmula de cálculo:

Microorganismo Nº de pacientes comNº de pacientes com hemoculturas positivas/

hemoculturas positivastotal de hemoculturas positivas X 100Acinetobacter baumanii sensível a imipenen 3 10,00Acinetobacter baumanii resistente a imipenen 0 0,00Candida albicans 4 13,33Candida não albicans 1 3,33Enterobacter aerogenes 1 3,33Enterobacter cloace 0 0,00Enterococcus faecalis 2 6,67Enterococcus faecium 0 0,00Escherichia coli ESBL negativa 3 10,00Escherichia coli ESBL positiva 0 0,00Klebsiella pneumoniae ESBL negativa 0 0,00Klebsiella pneumoniae ESBL positiva 1 3,33Levedura não candida 0 0,00Outras bactérias não fermentadoras (Pseudomonas sp, 2 6,67Outras enterobactérias (Citrobacter sp, Enterobacter sp, Serratia sp , etc) 0 0,00Proteus mirabilis 0 0,00Proteus spp, Providencia spp, Morganella spp 0 0,00Pseudomonas aeruginosa sensível aos aminoglicosídeos e ao 2 6,67Pseudomonas aeruginosa resistente a aminoglicosídeos 3 10,00Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem 0 0,00Staphulococcus aureus sensível a oxacilina 1 3,33Staphylococcus aureus resistente a oxacilina 4 13,33Staphylococcus epidermidis e outros Staphylococcus coagulase 3 10,00Outros microrganismos 0 0,00Total de pacientes com hemoculturas positivas 30Total de amostras positivas 41Total de hemoculturas colhidas nas UTI´s 155Taxa de positividade de hemoculturas colhidas nas UTI´s 26%

b) Taxa de positividade de hemoculturas em: Unidade de Terapia Intensiva Adulto e ou Unidade Coronariana

PLANILHA 5 - HEMOCULTURAS

Indicadores que serão gerados:

IMPORTANTE: NÃO EDITAR AS PLANILHAS.

Indicação: indicado para preenchimento por hospitais gerais ou especializados que possuem qualquer uma das seguintes unidades (ou todas): Unidade de Tratamento Intensivo Adulto (UTI) e ou Unidade Coronariana

Fórmula de cálculo:

a) n. de pacientes com infecção hospitalar com hemocultura positiva para cada microrganismo / total de pacientes com infecção hospitalar com hemocultura positiva nas UTI x 100

a) Distribuição percentual de microrganismos isolados de hemoculturas de pacientes com infecção hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva Adulto e ou Unidade Coronariana (UCO)

b) total de amostras de hemoculturas positivas nas UTI / total de amostras colhidas nas UTI x 100

#DIV/ 0!

Microorganismo Nº de pacientes com

hemoculturas positivasDistribuição percentual de

microrganismos

Acinetobacter baumanii resistente a imipenen #DIV/0!Acinetobacter baumanii sensível a imipenen #DIV/0!Candida sp #DIV/0!Escherichia coli resistente a cefalosporina de terceira geração #DIV/0!

#DIV/0!Enterococcus sp sensível a vancomicina #DIV/0!

#DIV/0!Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporina de terceira geração #DIV/0!

#DIV/0!Pseudomonas sp sensível a imipenem #DIV/0!

#DIV/0!Staphylococcus aureus sensível a oxacilina #DIV/0!

#DIV/0!Staphylococcus epidermidis e outros Staphylococcus coagulase negativa #DIV/0!

#DIV/0!Total de pacientes com hemoculturas positivas 0Outros Microrganismos

Total de hemoculturas positivas nas UTI de adulto

Staphylococcus aureus resistente a oxacilina

Pseudomonas sp resistente a imipenem

Klebsiella pneumoniae sensível a cefalosporina de terceira geração

Enterococcus sp resistente a vancomicina

Escherichia coli sensível a cefalosporina de terceira geração

Total de hemoculturas colhidas nas UTI de adulto

Taxa de Positividade:

CVE - Divisão de Infecção Hospitalar

dvhosp@saude.sp.gov.br

www.cve.saude.sp.gov.br

mpadoveze@saude.sp.gov.br