委　　任　　状

住　所

氏　名

私は、上記の者を代理人として定め下記の権限を委任します。

記

　中津川市

大　字 字 地　番 登記地目 地　積(㎡)

上記土地に隣接する道水路等（道路・水路・　　　　）の境界立会及び境界確定に至る一

切の権限

　　年　　月　　日

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

様式第 1 号（第 4 条、第 11 条、第 15 条関係）

委　　任　　状　（申請者用）

住　所

氏　名

私は、上記の者を代理人として定め下記の権限を委任します。

記

　中津川市

大　字 字 地　番 登記地目 地　積(㎡)

上記土地に隣接する道水路等の境界立会の申請及び境界確定に至る一切の権限

　　年　　月　　日

　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　実印

※印鑑登録証添付

様 式 第 2 号 （ 第 4 条 関係）

事 務 代 理 人 選 任 書

　　年　　月　　日中　津　川　市　長　　様

住　　所

資　　格

氏　　名

私は、上記のものを事務代理人（境界確定申請手続、調査、測量、事前協議等）として選任します。

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　 　　　

生年月日　　　　　　　　　　　　　　　

連 絡 先 tel 　　　　　　　　　　　　　

※　土地家屋調査士、測量士等の資格を証するものを添付し、又は申請時に提示すること。

様 式 第 3 号 （ 第 5 条 関係）

道水路等境界確定申請書

　　年　　月　　日

中 津 川 市 長 　様

申　請　者　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　

連絡先

事務代理人　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　

連絡先

下記土地と道水路等（市道　　　　号線・　　　番地先道水路・　　　　　　　　）との

境界（公図の写し及び合成図に記載の赤書の箇所）を確定したいので、必要図書を添えて

申請します。

記

１．土地の表示

　中津川市

大　字 字 地　番 登記地目 地　積(㎡)

２．申請理由　　境界不明確、分筆、売買、地積更正、建築確認　のため

３．立会予定日時　　　　　　年　　月　　日（　）　　：　　～

４．添付書類

①　現地案内図（1/2,500 程度）

②　申請地の公図の写し（電子申請により取得したものでも可）

③　申請地の全部事項証明書（電子申請により取得したものでも可）

④　関係土地所有者等一覧表（様式第５号）

⑤　申請地、隣接地及び対側地の地積測量図（電子申請により取得したものでも可）、土

地改良等の確定測量図並びに座標管理されているものにあってはその座標値を示す

書類

⑥　⑤の合成図（立会時までに提出）

⑦　現地の境界が確認できる写真（立会時までに提出）

様式第 4 号（第 6 条関係）

⑧　その他市長が必要と認めるもの

関係土地所有者等一覧表

調査日　　　　　年　　月　　日

所　在代理人

氏　名

地　番 地　目 地　積 分筆等原因・日付 所有者氏名住所

様式第 5 号（第 6 条関係）

道水路等境界確定用資料閲覧申請書

　　年　　月　　日

中　津　川　市　長　　様

申請者　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先

事務代理人　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先

年　　月　　日付け申請者　　　　　の道水路等境界確定に当たり、市所有の下記土

地の境界確定資料を閲覧したいので、申請します。

記

土地の表示

　中津川市

大　字 字 地　番 登記地目 地　積(㎡)

様式第 6 号（第 6 条関係）

道水路等確定申請書変更届

　　年　　月　　日

中 津 川 市 長 　様

変更前申請者　住　所

氏　名

連絡先

変更後申請者　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先

事務代理人　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先

　　　年　　月　　日付けで変更前申請者　　　　　　　　　が提出した道水路等（市道

　　　　　号線・　　　番地先道水路・　　　　　　　　）との道水路等境界確定申請書は、

下記の理由により申請者を変更します。

記

１．土地の表示

　中津川市

大　字 字 地　番 登記地目 地　積(㎡)

２．変更理由（具体的に）

３．添付書類

①「変更事項のわかる書面」理由を証明できるもの（契約書、全部事項証明書等）

様式第 7 号（第 7 条関係）

境 界 確 認 承 諾 書

　　年　　月　　日

中　津　川　市　長　　様

下記土地と道水路等（市道　　　　号線・　　　番地先道水路・　　　　　　　　）との

境界は、現地での境界立会の結果、私の所有地の境界について何ら異議がないので、承諾

します。

記

申 請 地 の 所 在 中津川市　　　字　　　番 承諾印 立会年月日

土地所有者氏名

　　　年　　月　　日立 会 者 住 所

立 会 者 氏 名

所有者との関係

隣 接 地 の 所 在 中津川市　　　字　　　番 承諾印 立会年月日

土地所有者氏名

　　　年　　月　　日立 会 者 住 所

立 会 者 氏 名

所有者との関係

隣 接 地 の 所 在 中津川市　　　字　　　番 承諾印 立会年月日

土地所有者氏名

　　　年　　月　　日立 会 者 住 所

立 会 者 氏 名

所有者との関係

隣 接 地 の 所 在 中津川市　　　字　　　番 承諾印 立会年月日

土地所有者氏名

　　　年　　月　　日立 会 者 住 所

立 会 者 氏 名

所有者との関係

隣 接 地 の 所 在 中津川市　　　字　　　番 承諾印 立会年月日

土地所有者氏名

　　　年　　月　　日立 会 者 住 所

立 会 者 氏 名

所有者との関係

※境界の承諾は土地所有者本人とし、それ以外の場合は委任状を要する。

様式第 8 号（第 15 条、第 17 条関係）

立　会　確　認　書

　　年　　月　　日

中　津　川　市　長　　様

現地にて私の所有地と下記土地との間にある道水路等（道水路敷）の幅員を確認しまし

た。

記

申 請 地 の 所 在 中津川市　　　字　　　番 承諾印 立会年月日

土地所有者氏名

　　　年　　月　　日立 会 者 住 所

立 会 者 氏 名

所有者との関係

対 側 地 の 所 在 中津川市　　　字　　　番 承諾印 立会年月日

土地所有者氏名

　　　年　　月　　日立 会 者 住 所

立 会 者 氏 名

所有者との関係

対 側 地 の 所 在 中津川市　　　字　　　番 承諾印 立会年月日

土地所有者氏名

　　　年　　月　　日立 会 者 住 所

立 会 者 氏 名

所有者との関係

対 側 地 の 所 在 中津川市　　　字　　　番 承諾印 立会年月日

土地所有者氏名

　　　年　　月　　日立 会 者 住 所

立 会 者 氏 名

所有者との関係

対 側 地 の 所 在 中津川市　　　字　　　番 承諾印 立会年月日

土地所有者氏名

　　　年　　月　　日立 会 者 住 所

立 会 者 氏 名

所有者との関係

※確認は土地所有者本人とし、それ以外の場合は委任状を要する。

様式第 9 号（第 15 条、第 17 条関係）

道水路等境界立会報告書

　　年　　月　　日

中　津　川　市　長　　様

申　請　者　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　

連絡先

事務代理人　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　

連絡先

下記土地と市道　　　　号線（　　　番地先道水路）との境界について、　　　年　　月

日現地での境界立会の結果、確定しましたので必要図書を添えて報告します。

記

１．土地の表示

　中津川市

大　字 字 地　番 登記地目 現況地目 地　積(㎡)

２．申請理由　　境界不明確、分筆、売買、地積更正、建築確認　のため

３．立会日時　　　　　　年　　月　　日（　）　　：　　～

４．添付書類

① 関係土地所有者等の承諾書及び確認書

②　官民境界確定測量図（公共用地境界赤書。2 部）

③　公共用地境界全ての確定点写真

④　その他市長が必要と認めるもの

様 式 第 10 号 （ 第 17 条 関係）

道水路等境界確定書

第　　　　　号

　年　　月　　日

　　　様

中津川市長　

下記土地と道水路等（市道　　　　号線・　　　番地先道水路・　　　　　　

　）との境界について、　　年　　月　　日境界立会の結果、別添図の赤書箇所の

とおり道水路等の境界を確定しました。

記

土地の表示

　中津川市

大　字 字 地　番 登記地目 地　積(㎡)

様 式 第 11 号 （ 第 17 条 関係）

道 水 路 等 境 界 不 調 通 知 書

第　　　　　号

　　年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　様

事務代理人　　　　　　　　　　様

中津川市長　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで申請のありました下記土地と道水路等（市道　　　　 号線・

　　　 番地先道水路・　　　　　　　　）の境界について、下記理由により協議不調と

なりましたので通知します。

記

１．土地の表示

　中津川市

大　字 字 地　番 登記地目 地　積(㎡)

２．申請者

３．不調理由

様式第 13 号（第 18 条関係）

催　　　告　　　書

第　　　　　号

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

中津川市長　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで申請のありました道水路等境界確定について、中津川市道水

路等境界確定事務取扱要綱第 18 条の規定により催告します。

記

１．催告内容

２．土地の表示

　中津川市

大　字 字 地　番 登記地目 現況地目 地　積(㎡)

３．申請者　

４．立会日　　　　年　　月　　日

様式第 12 号（第 18 条関係）

道 水 路 等 境 界 再 協 議 申 請 書

　　年　　月　　日

中　津　川　市　長　　様

申　請　者　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　

連絡先

事務代理人　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　

連絡先

下 記 土 地 に 隣 接 す る 道 水 路 等 （ 市 道 　 　 　 　 号 線 ・ 　 　 　 番 地 先 道 水 路 ・

　）との境界について再度協議をお願いします。

記

１．土地の表示

　中津川市

大　字 字 地　番 登記地目 現況地目 地　積(㎡)

２．立　会　日　　　　年　　月　　日

３．申 請 理 由

　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号の道水路等境界不調通知書により不調となりま

したが、中津川市道水路等境界確定事務取扱要綱第 19 条の規定により再協議するもの。

４．経　　過（具体的に）

５．添付書類

①　申請地の全部事項証明書（電子申請により取得したものでも可）

②　不調通知書の写し

③　申請地の公図の写し（電子申請により取得したものでも可・2 部）

④　現地測量図（2 部）

様式第 14 号（第 19 条関係）

道水路等境界確定申請書取下げ願

　　年　　月　　日

中　津　川　市　長　　様

申　請　者　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　

連絡先

事務代理人　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　

連絡先

　　　年　月　日付けで提出しました道水路等境界確定申請書を下記の理由により取り下

げます。

記

１．土地の表示

　中津川市

大　字 字 地　番 登記地目 現況地目 地　積(㎡)

２．取下げ理由（具体的に）

様 式 第 15 号 （ 第 20 条 関係）

道水路等境界確定申請書却下通知書

第　　　　　号

　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

中津川市長　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで申請のありました下記土地について、中津川市道水路等境界

確定事務取扱要綱第 21 条の規定により催告しましたが回答がありませんので、道水路等境

界確定申請書は却下します。

記

１．土地の表示

　中津川市

大　字 字 地　番 登記地目 現況地目 地　積(㎡)

２．催告した事項

様式第 16 号（第 21 条関係）

確　　　約　　　書

中　津　川　市　長　　様

市有地と下記土地との境界同意書につきまして、共有者全員の境界同意書を提出

することができませんが、現地境界のとおりで異議がありませんので、共有者の代

表として同意いたします。

なお、他の所有者（共有者）から当境界について疑義が生じた場合には、私が責

任をもって解決に当たることを確約いたします。

記

土地の表示

　中津川市

大　字 字 地　番 地　積(㎡)

　　年　　月　　日

共有者代表

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

参　考

確　　　約　　　書

中　津　川　市　長　　様

市有地と下記土地との境界同意書につきまして、相続人全員の境界同意書を提出

することができませんが、現地境界のとおりで異議がありませんので、相続人の代

表として同意いたします。

なお、他の相続人から当境界について疑義が生じた場合には、私が責任をもって

解決に当たることを確約いたします。

記

土地の表示

　中津川市

大　字 字 地　番 地　積(㎡)

　　年　　月　　日

相続人代表

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

参　考

立　会　参　加　票

申 請 地 立　会　日

土地所有者氏名　年　　月　　日

立 会 者 住 所

立 会 者 氏 名 本 人

確認物件所有者との関係

隣 接 地 立　会　日

土地所有者氏名　年　　月　　日

立 会 者 住 所

立 会 者 氏 名 本 人

確認物件所有者との関係

隣 接 地 立　会　日

土地所有者氏名　年　　月　　日

立 会 者 住 所

立 会 者 氏 名 本 人

確認物件所有者との関係

隣 接 地 立　会　日

土地所有者氏名　年　　月　　日

立 会 者 住 所

立 会 者 氏 名 本 人

確認物件所有者との関係

対 側 地 立　会　日

土地所有者氏名　年　　月　　日

立 会 者 住 所

立 会 者 氏 名 本 人

確認物件所有者との関係

対 側 地 立　会　日

土地所有者氏名　年　　月　　日

立 会 者 住 所

立 会 者 氏 名 本 人

確認物件所有者との関係

対 側 地 立　会　日

土地所有者氏名　年　　月　　日

立 会 者 住 所

立 会 者 氏 名 本 人

確認物件所有者との関係

対 側 地 立　会　日

土地所有者氏名 　年　　月　　日

立 会 者 住 所

立 会 者 氏 名 本 人

参　考

確認物件所有者との関係