Viêm não ở trẻ em

Căn nguyên, một số yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận LS và chẩn đoán

PGS.TS. Phạm Nhật An

Mục tiêu

Sau học bài này anh (chị) có khả năng:Trình bày được định nghĩa; Liệt kê được các căn nguyên viêm não thường gặp ở trẻ emTrình bày được các đặc điểm Dịch tễ của các VN do các virus thường gặp tại Việt namTrình bày được các triệu chứng LS, cận LS và chẩn đoán các loại Viêm não thường gặp tại Việt namĐiều trị được các thể viêm não thường gặp tại Việt nam

I. Định nghĩa ' 'Encephalit is' ‘ is an (acute) inf lammation of

the brain with histiopathology characters… Commonly caused by a virus, but can also be

caused by a bacteria such as bacterial meningitis spreading directly to the brain (primary encephalitis) or may be a complication of a current infectious disease like rabies or syphilis (secondary encephalitis).

Certain parasitic or protozoa infestations, such as toxoplasmosis, malaria, or primary amoebic meningoencephalitis, can also cause encephalitis in people with immune deficiency compromised.

Lyme disease may also cause encephalitis. Bartonella henselae can also lead to this.

Brain damage occurs as the inflamed brain pushes against the skull, and can lead to death.

Viêm não tiên phát (primary encephalitis) : Viêm não xuất hiện khi virus trực tiếp tấn công não và tủy sống (tủy gai).

- Bệnh có thể xuất hiện vào bất cứ thời gian nào trong năm (viêm não tản phát: sporadic encephalitis)

- Hoặc có thể xuất hiện theo mùa đôi khi thành dịch (viêm não dịch tễ: epidemic encephalitis).

Viêm não thứ phát ( Secondary Encephalitis: Viêm não sau nhiễm trùng - post-infectious encephalitis):

Trước tiên virus (VK…) gây bệnh ở một số cơ quan khác ngoài hệ thần kinh trung ương và sau đó mới biểu hiện ở não – tủy.

Phân loạiNhiễm trùng (Infection)

1. Virus: + Lây từ người sang người (Adenovirus,

Herpes simplex types 1, 2, CMV, ECHO, EnteroViruses, Influenza A, B, Sởi, Quai bị, HBV...)

+ Lây từ ve, muỗi (Arbor Viruses...) + Lây từ động vật máu nóng (Dại,

Herpes virus similae, encephalomyocarditis …)

Một số loại viêm não do virus

1. Japanese Encephalitis2. Herpes Encephalitis (HSV1)3. Enterovirus4. CMV, EBV5. Rubella, Measle, Mumb, Dengue...6. St. Louis Encephalitis7. Equine Encephalitis8. La Crosse encephalitis9. Murray Valley encephalitis10. California encephalitis11. Tick-borne meningoencephalitis12. Herpes simplex, Herpes zoster...

2.Viêm não do vi khuẩn- Nesseria Meningitidis- HIb- TB- S. Typhy- Others (mucoplasma pneumonie…)

3. Viêm não do Ký sinh trùngGranulomatous amoebic encephalitisMalariaToxoplasmosisAngiostrongilus CantonensisOthers… 4. Fungal

5. Viêm não do các căn nguyên khác- Alergy - Toxic- Metabolic disorders (Reye, VN xám

Wernicke do rượu, VN trắng sau tiêu chảy, VN chậm GĐ…)

- Limbic encephalitis- Rasmussen's encephalitis- Unknown origin…

Sinh bệnh học & Dịch tễ VN do Virus

Sinh bệnh học:- Đường lan truyền: Máu, qua hạch BH,

theo dẫn truyên dây TK...- Xâm nhập của tác nhân gây bệnh: (Trực tiếp vào hệ TKTƯ & Qua cơ chế

miễn dịch hoặc cả 2)- Các tổn thương cơ bản ở tổ chức TKTƯ

Dịch tễ: Tùy theo loại virusNguồn bệnhVecter truyền bệnhĐịa dưMùaTuổiChu kỳ dịch tễ

Triệu chứng lâm sàng

Dấu hiệu LS trong trường hợp viêm nãothể nhẹ gồm:

Sốt, có thể viêm long đường hô hấpNhức đầu, choáng vángGiảm định hướngChán ănMệt mỏi...

Những trường hợp điển hình hoặc nặng

Sốt caoNhức đầu dữ dộiBuồn nôn và nôn mửaRối loạn tri giác tùy theo mức độ, hôn mê HC màng nãoCo giật (thường toàn thể)LiệtRối loạn hô hấp, tim mạch...

Dấu hiệu cận lâm sàng• Dịch não tủy: Đánh giá màu, áp lực và xét nghiệm

tế bào-vi trùng, hóa sinh, PCR hay phân lập virus .• Chẩn đoán hình ảnh: như chụp cắt lớp điện toán

(CT scan) hay chụp cộng hưởng từ (MRI) để phát hiện tình trạng phù nề, xuất huyết hay các bất thường khác của não

• Điện não đồ (EEG):nhằm phát hiện các sóng bất thường.

• Xét nghiệm máu: như công thức máu, xét nghiệm hóa sinh, xét nghiệm huyết thanh học nhằm phát hiện các kháng thể đặc hiệu, PCR, độc chất, các RL chuyển hóa...

• Phân lập virus (từ dịch não tủy, dịch họng hầu, máu, phân...)

Chẩn đoán xác định Tùy theo căn nguyên:

- Dựa vào triệu chứng lâm sàng- Các yếu tố dịch tễ, đặc biệt là địa

phương, mùa và lứa tuổi…- Xét nghiệm:+ Xác định đúng viêm não+ Xác định căn nguyên

VN nhật bản, VN do EV, VN do HSV

1.1. Yếu tố dịch tễCăn nguyên

VN nhật bản

VN do EV VN do HSV

Mùa Tập trung các tháng 5,6,7

Quanh năm, nhiều hơn vào các tháng 3,4,5

Quanh năm

Tuổi 2-8 tuổi Trẻ nhỏ Mọi lứa tuổi, SS…

Đường lây truyền

Muỗi Thường qua đường tiêu hóa

Hô hấp, mẹ truyền…

Tính chất dịch

++ + -

1.2. Lâm sàng

Căn nguyên

VN nhật bản

VN do EV VN do HSV

Khởi phát Rất cấp, đau đầu, viêm long HH…với nhiều thể bệnh

Cấp, rối loạn tiêu hóa, phát

ban, mụn phỏng…

Co giật, liệt khu trú…

Triệu chứng nổi trội

Cơn co giật, co cứng, sốt cao

H/C Hand-Foot- Mouth

Co giật, liệt khu trú…

Diễn biến nặng hay gặp, tiến triển

Ngừng thở, suy HH nặng…

Shock, suy tim, phù phổi…

LS diễn biến chậm…

1.3. Cận lâm sàngCăn nguyên VN nhật bản VN do EV VN do HSV

Bạch cầu máu ngoại biên

BT BT

Dịch não tủy SIMILA, SIMILA SIMILA

CT, MRI sọ não

thương đồi thị.

dương,

Khác ELISA, PCR PCR PCR

1.3. Cận lâm sàng

1.3.1. Dịch não-tuỷ:

Có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán,

Cần xét nghiệm dịch não- tuỷ khi nghi ngờ viêm não.

- Dịch trong, áp lực thường tăng

- Tế bào thường tăng từ vài chục đến vài trăm BC/mm3, chủ yếu BC Lympho và đơn nhân;

- Protein bình thường hoặc tăng , glucose và muối bình thường.

Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên (như PCR, ELISA, phân lập virus...);

Không chọc dò dịch não- tuỷ khi: - Có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ nặng (nguy cơ tụt kẹt)… - Đang sốc, - Suy hô hấp nặng.

Các xét nghiệm xác định căn nguyên:

- Tìm kháng thể IgM đặc hiệu: bằng kỹ thuật thử

nghiệm miễn dịch gắn enzym (ELISA): JE

- Tìm kháng nguyên đặc hiệu: bằng kỹ thuật phản

ứng khuyếch đại chuỗi polymeza (PCR),

- Phân lập virus từ dịch não-tuỷ, máu, bọng nước ở

da, dịch mũi họng, phân:(Hand – Foot – Mouth...)

Máu

- Công thức máu: bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình thường;

- Điện giải đồ : trong giới hạn bình thường.

- Đường huyết : trong giới hạn bình thường.

  Các xét nghiệm khác:

- Điện não đồ: tổn thương vùng trán, thái dương gọi ý do

Herpes;

- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) não;

- Chụp tim phổi.

1.4. Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt với các bệnh sau đây:

- Co giật do sốt cao;

- Viêm màng não mủ; Viêm màng não do lao;

- Ngộ độc cấp;

- Sốt rét thể não;

- Chảy máu não-màng não;- Động kinh.

- U não...

Điều trị VN: Nguyên tắc chung Là một bệnh cấp cứu có thể tiến triển rất nhanh, cần được sử trí kịp thời, theo dõi chặt chẽ

- Chống phù não- Điều trị các T/C và RL chức năng: Sốt

cao, Co giật, SHH, RLĐG...- Điều trị hỗ trợ và chăm sóc, nuôi dưỡng- Điều trị đặc hiệu- Liệu pháp KS (khi nào?)

2. Điều tr ịA. Nguyên tắc điều tr ị cụ thể:* Bảo đảm các chức năng sống Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp, rối loạn tuần hoàn, sốc;* Chống phù não;

* Điều tr ị tr iệu chứng- Hạ nhiệt;- Chống co giật;- Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, đường huyết (nếu có).

* Chăm sóc và điều tr ị hỗ trợ- Đảm bảo chăm sóc và dinh dưỡng;- Phục hồi chức năng sớm;- Phòng và chống bội nhiễm; nhiễm khuẩn bệnh viện.

* Điều tr ị nguyên nhân

B/ Điều tr ị cụ thể:1/ Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp

- Tư thế: Đặt trẻ nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu ngửa ra sau và nghiêng

về một bên, hút đờm dãi khi có xuất tiết, ứ đọng.

- Nếu suy hô hấp:

Thở oxy:

Chỉ định: co giật, suy hô hấp, độ bão hoà oxy SpO2 từ 85 - 90%.

Thở oxy qua ống thông, liều lượng 1-3 lít/phút hoặc

Thở mặt nạ, liều lượng 5-6lít/phút theo lứa tuổi và mức độ suy hô hấp.

Đặt nội khí quản và thở máy:

+ Chỉ định: Ngưng thở hoặc có cơn ngưng thở, SpO2 < 85%.

Phương pháp thở máyChế độ: thở kiểm soát thể tích

FiO2 ban đầu: 100%

Thể tích khí lưu thông (TV): 10- 15ml/kg.

Tần số thở: Dưới 1 tuổi: 25 lần/phút; Từ 1-5 tuổi: 20 lần/phút; Trên 5 tuổi: 15 lần/phút.

Tỷ lệ hít vào/thở ra (I/E):1/2

Cài đặt PEEP: ban đầu 4 cm H2O

Phương pháp thở máy (tiếp theo)

Điều chỉnh các thông số: theo diễn biến, đáp ứng lâm sàng, SaO2, khí máu;

Nếu không có máy thở: Bóp bóng qua NKQ. Tần số bóp bóng từ 20 đến 30 lần/phút.

Dừng thở máy khi: Bệnh nhân tự thở, Hết co giật, huyết động học ổn định, Tri giác cải thiện, Khí máu bình thường với FiO2 < 40% và PEEP = 4 cm H2O.

2. Chống phù não Chỉ định: khi có các dấu hiệu của phù não như

Nhức đầu kèm theo dấu hiệu kích thích, vật vã hoặc Li bì, hôn mê Phù gai thị, đồng tử không đều; liệt khu trú; co cứng; Thở không đều; mạch chậm kèm theo huyết áp tăng.

Phương pháp: Tư thế nằm: đầu cao 15- 30 độ; Thở máy: tăng thông khí, giữ PaO2 từ 90 - 100mmHg và PaCO2 từ 30 - 35

mmHg; Dung dịch Manitol 20%:

Liều 0,5 g/kg/ 15-30 phút (2,5 ml/kg) truyền TM. Nhắc lại sau 8giờ nếu cón dấu hiệu phù não, không quá 3lần/24 giờ. Không dùng Manitol trong trường hợp có sốc, phù phổi.

Có thể dùng Dexamethason 0,15 – 0,20mg/kg/6giờ tiêm TM trong vài ngày đầu.

3/ Chống sốc

Nếu có sốc: Truyền dịch theo phác đồ chống sốc.

Sau đó có thể sử dụng Dopamin truyền TM:

Liều bắt đầu từ 5 µg/kg/phút và tăng dần,

Tối đa không quá 15 µg/kg/phút,

- Sử dụng Dobutamin nếu có viêm cơ tim.

4/ Hạ nhiệt

Uống đủ nước, nới quần áo, chườm mát

Nếu sốt > 38.C: Hạ nhiệt bằng paracetamol 10-15mg/kg/lần, Uống hoặc đặt hậu môn 6giờ/lần.

Nếu sốt > 40.C hoặc uống không hiệu quả: Tiêm TM propacetamol (Prodafalgan) 20-

30mg/kg/lần;

5/ Chống co giật: Diazepam

Lần đầu theo một trong các cách dưới đây: Tiêm TM chậm, liều 0,2- 0,3mg/kg, (tại nơi có điều kiện hồi sức) Đường tiêm bắp: liều 0,2 – 0,3mg/kg; Đường trực tràng: liều 0,5mg/kg: Lấy thuốc (dạng tiêm) vào bơm

tiêm 1ml, rút bỏ kim, đưa bơm tiêm vào trực tràng 4-5cm và bơm thuốc. Kẹp giữ mông trẻ trong vài phút.

Nếu sau 10 phút vẫn giật: cho liều Diazepam lần thứhai.

Nếu vẫn co giật: Cho liều Diazepam lần thứ ba, hoặc Phenobacbital 10-15 mg/kg pha với dextrose 5% truyền TM 30

phút, duy trì 5-8mg/kg/24 giờ chia ba lần, tiêm bắp hoặc chuyển Khoa ĐT tích cực.

6/ Điều chỉnh rối loạn điện giải, đường

huyết

Bồi phụ nước và điện giải.

Thận trọng khi có dấu hiệu phù phổi;

Dùng Natri Clorua và Glucoza đẳng trương,

Lượng dịch tính theo trọng lượng cơ thể;

Điều chỉnh điện giải và thăng bằng kiềm -

toan dựa vào điện giải đồ và khí máu.

7/ Dinh dưỡng và chăm sóc, phục hồi chức năng

Dinh dưỡng

Thức ăn dễ tiêu, đủ năng lượng - muối khoáng - vitamin.

Năng lượng cung cấp 50 - 60 kcal/kg/ngày.

Nếu trẻ không tự ăn được: ăn qua ống thông mũi - dạ dày, truyền tĩnh mạch.

Nên bổ sung vitamin C, vitamin nhóm B.

Nếu trẻ bú mẹ: Tiếp tục cho trẻ bú mẹ. Trẻ không bú được: vắt sữa - đổ thìa hoặc ăn qua Sonde

Chăm sóc và theo dõi:

Hút đờm dãi

Thường xuyên thay đổi tư thế,

Vỗ rung để tránh xẹp phổi và viêm phổi do ứ đọng.

Chống táo bón, chăm sóc da, miệng

Bí tiểu tiện, căng bàng quang: ấn,KT bàng quang. Hạn chế thông tiểu vì nguy cơ gây bội nhiễm;

Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác; các dấu hiệu phù não; SaO2, điện giải đồ và đường huyết.

Phục hồi chức năng: Tiến hành sớm khi trẻ ổn định lâm sàng.

8/ Thuốc kháng virus• Khi nghi ngờ viêm não do Virus Herpes Simplex:Dùng Acyclovir, liều 10mg/kg/8 giờ, truyền TM trong

1 giờ. Thời gian điều trị: ít nhất 14 ngày• CMV: Ganciclovir…

 

9/ Thuốc kháng sinh

Được chỉ định trong những trường hợp sau:

- Chưa loại trừ được viêm màng não mủ;

- Khi bội nhiễm.

III. Phân tuyến điều trị3.1. Tuyến xã:

Phát hiện các trường hợp nghi ngờ,

Xử trí cấp cứu ban đầu, hạ nhiệt, chống co giật

Chuyển lên tuyến trên.

3.2. Tuyến huyệnChẩn đoán và xử trí thể nhẹ;

Chuyển tuyến trên: bệnh nặng hoặc tiên lượng nặng, hoặc không có điều kiện chọc dịch não- tuỷ.

3.3. Tuyến tỉnh- Tiếp nhận và điều trị các trường hợp viêm não cấp;

- Chuyển tuyến trên khi: bệnh nhân nặng, vượt quá khả năng chuyên môn trong chẩn đoán & điều trị.

3.4. Tuyến Trung ương- Tiếp nhận và điều trị: các trường hợp viêm não cấp và khi

tuyến dưới chuyển lên;

- Chỉ đạo & hỗ trợ tuyến dưới trong chẩn đoán và điều trị;

- Làm các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân.

Lưu ý điều trị theo các căn nguyên

VN nhật bản VN do EV VN do HSV

Điều trị đặc hiệu

( - ) ( - ) ( + )

ManitolDexameth.

Thường dùng hiệu quả

Thận trọng Ít dùng

Chống co giật, sốt…

+++ + ++

Phòng, chống Shock, suy tim, phù phổi

Ít gặp Cần chú trọng

Hiếm

4. Phòng bệnh

4.1. Vệ sinh phòng bệnh

- Vệ sinh cá nhân.

- Vệ sinh ăn uống tránh lây qua đường tiêu hoá;

- Vệ sinh ngoại cảnh, không nuôi gia súc gần nhà, gần khu dân cư;

- Diệt côn trùng, tiết túc trung gian truyền bệnh, diệt bọ gậy, diệt muỗi.

- Nằm màn chống muỗi đốt

4.2. Tiêm chủng

4.2.1. Tiêm phòng viêm não Nhật Bản;

- Tiêm dưới da;

- Liều: 0,5ml cho trẻ < 5 tuổi; 1ml cho trẻ > 5 tuổi;• Mũi 1: bắt đầu tiêm• Mũi 2: 7 ngày sau mũi 1• Mũi 3: 1 năm sau mũi 2• Tiêm nhắc lại sau 3-4 năm

4.2.2. Tiêm chủng vắc xin bại liệt, sởi, quai bị, thuỷ đậu, rubella… theo lịch tiêm chủng.

VN do JEV

Thể điển hình thường như H/C não cấp, nhưng cũng có nhiều thể bệnh đa dạngDịch tễ học:Cận LS:Đặc biệt hình ảnh CT, MRI sọ não:Điều trị: Đặc biệt là chống phù não

VN do Herpes

Subtype: HSV1DÞch tÔ: Quanh n¨m, trÎ nhá, l©y ®­êng H« hÊpL©m sµng:

DiÔn biÕn B hiÖn TK khu tró

CËn LS:§iÒu trÞ: Acyclovir IV 21 ngµy

Viªm n·o do EVSubtype: ECHO, EV71…DÞch tÔ: Quanh n¨m, trÎ nhá, l©y ®­êng Tiªu ho¸…L©m sµng:

H/C tay ch©n miÖng vµ c¸c ph¸t ban… B hiÖn tiªu ho¸ BH H« hÊp Shock…

CËn LS:Điều tri: Đặc biết là chống shock, phù phổi, suy tim.

C¸c lo¹i VN do c¨n nguyªn kh¸c Do VKDo c¸c lo¹i VR kh¸c

- Sëi, thuû ®Ëu…- Rubella- CMV- Quai bÞ- HBV, EBV, HIV…

Do c¸c c¨n nguyªn kh¸c: Sau tiªm Vaccin, ngé ®éc, dÞ øng…

Phòng bệnh

Phòng bệnh chủ động- Tiêm phòng bệnh (với một số loại virus

như VNNB, Sởi, Thủy đậu, Quai bị…)

Phòng bệnh thụ động- Diệt muỗi, nằm màn…- Vệ sinh môi trường….

Question and Comment?Thank you

For your attention