Vie aeree difficili : evoluzione nel corso della vita · Vie aeree difficili : evoluzione nel corso...
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Vie aeree difficili : evoluzionenel corso della vita
Ch.PerruchoudDépt AnesthésiologieHôpital de Morges
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Incidenza di IOT difficile ?
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Particolarità delle vie aeree pediatriche
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Alcune definizioni
• Neonato : 0 a 30 giorni
• Lattante : 1 a 12 mesi
• Bambino piccolo 1 a 4 annni
• Bambino: 4 anni a adolescente
• Adolescente : fino a 16 annni
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VAS : specificità anatomiche
A
Occipite più largo, lingua più voluminosa
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A
VAS : specificità anatomiche
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VAS : specificità anatomiche
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Adulto Bambino
Laringe all’ altezza di C4-C7Zona più stretta : glottideCartilagine rigida
Laringe anteriore e più alto (C1-2) Zona più stretta: cricoideCartilagine morbida
VAS : specificità anatomiche
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VAS : specificità anatomiche
Epiglottide in Omega
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VAS : specificità anatomiche
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VAS : specificità anatomiche
Adulto
Bambino
6 mm8 mm
4 mm 2
Normale Edema 1 mm
Diminuzione del 75 % della superficie e aumento delle resistenze delle VAS di un fattore 16 !
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Gabbia toracica : specificità anatomiche
“Compliance” toracica elevata e “compliance” polmonare molto bassa :
• Tendenza alle atelettasi polmonari• Volume corrente minore• Diminuzione della capacità residua funzionale
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VAS : specificità fisiologiche
Consumo di O2
• Neonato : 6.5 ml/kg/min• Lattante: 5 ml/kg/min• Bambino : 4 ml/kg/min• Adulto : 3 ml/kg/min
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Riserva in ossigeno
• O2 fissato all’Hb• O2 sciolto nel sangue• Capacità residua
funzionale
Circa 2.5 L (adulto 80 kg) ossia 500 ml d’O2 (FiO2 21%) o 2500 ml d’O2(FiO2 100%)
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Più raro che nell’adulto
Raramente impreviste
Patologie che favoriscono
VAS difficili in pediatria
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Trisomia 21
Syndrome de Goldenhar
Beckwith –Wiedemann Pierre Robin
Treacher CollinsSyndrome d’Apert
Klippel-Feil
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VAS difficili in pediatria :
Difficoltà non anticipata :• Rara • Spesso in relazione con laringospasmo,
broncospasmo, profondità dell’anestesia insufficiente, rigidità muscolare, iperinflazione gastrica e atelettasie.
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VAS difficili in pediatria : algoritmo
Difficoltà anticipata :• IOT vigile esclusa …• Ventilazione spontanea– induzione con
maschera• AG profonda +/- curari +/- lidocaine
Cannot intubate cannot ventilateEstubazione a rischio:• Edema !• GEC taglia pediatrica
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VAS difficili in pediatria: materiale specifico
Differenza tra miniaturizzazione e adattamento
alle specificità pediatriche !
Dispositivi sopra-glottidi gonfiabili
Tubo tracheale
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VAS difficili in pediatria : Ballonnet or not ballonnet ?
• Diminuisce il diametro utile del tubo e aumenta il lavoro respiratorio in ventilazione spontanea.
• Rischio di lesione della mucosa tracheale (edema, ischemia).
• Tenuta assicurata dallo stringimento cricoideo
• Evita le reintubazioni a causa di perdite
• Permette di utilizzare un flusso basso di gaz fresco
• Limita le bronco-aspirazioni• Palloncino a bassa
pressione
😀☹️
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VAS difficili in pediatria: meteriale specifico
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VAS difficili in pediatria : materiale specifico
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Particolarità delle vie aeree della donna incinta
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• Edema delle mucose che diminuisce il calibro tracheale e
riduce il passaggio faringo-laringeo
• Ipervascolarizzazione e fragilità capillare che
favorisce il sanguinamento
• Rischio di regurgito e bronco-aspirazione (dalla 16
settimana)
VAS della donna incinta: particolarità
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• Diaframma “sollevato”
• Diminuzione della CRF (-20 à 40%)
• Aumento della circonferenza cervicale e toracica
• Aumento del consumo di O2 (+20%)
VAS della donna incinta : particolarità
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VAS della donna incinta: particolarità
• Patologie associate : obesità, preeclampsia
• Operazioni frequentemente realizzate in un
contesto d’urgenza
• Esposizioni rare (ALR !)
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Particolarità delle vie aeree nel paziente obeso
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• Riduzione del calibro faringeo (infiltrazione di grasso)
• Tendenza al collasso delle VAS (SAOS)
• Collo corto, perimetro cervicale aumentato
• Circonferenza toracica aumentata
Modificazioni anatomiche indotte dall’obesità
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• Consumo di ossigeno aumentato
• Diminuzione delle riserve (CRF)
Modificazioni fisiologiche indotte dall’obesità
Bertoud MC, BJA, 1991
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Modifiche fisiologiche indotte dall’obesità
Volume di
chiusura
CRF
Adulte magro
Volume residuo
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Modificazioni fisiologiche indotte dall’obesità
Volume di
chiusura
CRF
Obeso sveglio
Volume residuo
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Modificazioni fisiologiche indotte dall’obesità
Volume residuo
Volume di
chiusura
CRF
Obeso in AG
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Incidenza di IOT difficile nel paziente obeso
Incidenza più elevata resta controversa :
Fino al • 5 % secondo alcuni autori!
Incidenza identica per altri autori!•
Tutti sono d• ’accordo nel considerare che si tratta di
VAS a rischio …
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Particolarità delle vie aeree nel paziente anziano
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VAS paziente anziano: particolarità
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Presa a carico delle vie aeree difficili
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Algoritmi
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Ventilazione difficile con la maschera
Definizione: SpO2 < 92 % nonostante O2 puro (100 %) e flusso alto (> 15 L) e assenza di movimenti toracici con una ventilazione a 4 mani. Incidenza : 5% della popolazione generaleRilievo : età > 55 anni, BMI > 26 kg/m2, sdentati, persone che russano, barba
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Ventilazione difficile con la maschera
G1: ventilato senza ausilio G2: ventilato con guedel / wendel G3: ventilazione difficile o instabile :
1.4% G4: non ventilabile : 0.16%
Grado 3 : BMI ≥ 30, barba , Mallampati III o IV, età ≥ 57 anni, protrusione mandibolare limitata , paziente che russa.
Kheterpal, Anesthesiology 2009
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Ventilazione difficile con la maschera
Management :- Profondità dell’anestesia - Sublussazione della mandibola- 4 mani- Guedel / Wendel- Maschera laringea- Crico-tiroidectomia
Ritorno ventilazionespontanea
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Intubazione tracheale difficile
Prevista (prima dell’induzione)
Non prevista(dopo curarizzazione)
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Intubazione tracheale difficile PREVISTA
Management :-Intubazione vigile (difficoltà confermata, stomaco pieno)-Induzione ventilazione spontanea - fibro-Induzione standard e tecniche avvanzate
- Materiale pronto (carrello, Sugammadex) - Equipe (+/- ORL) presente
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Intubazione tracheale difficile NON-PREVISTA
Paziente indotto e curarizzato, fallimento IOT
Piano A Laringoscopia ottimizzata Riposizionamento BURP Lama di Miller / Mc Coy Mandrino (Oxford / Frova) Tubo adattato
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Intubazione tracheale difficile NON PREVISTA
Fallimento piano A, VM possibile
Piano BTecniche alternative
Videolaringoscopia✓
- Airtraq- Kingvision- Fastrach
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Intubazione tracheale difficile NON-PREVISTA
Fallimento piano B, VM possibile
Piano CVentilazione
Ventilazione con la maschera Guedel - Wendel ML (2-3° generazione) Antagonizzazione del curaro(Bridion®) Risveglio
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Intubazione tracheale difficile NON-PREVISTA
Fallimento piano C, VM impossibile
Piano DOssigenazione
Canula Ravussin Quick Trach Canula di Melker Tracheotomia chirurgica
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Intubazione tracheale difficile NON-PREVISTA
Caso particolare del cesario
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Intubazione difficile e cesario
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Importanza della valutazione delle VAS difficili!
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Valori predittivi dei test
Krobbuaban e al., Anesth Analg 2005;101:1542–5
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Valori predittivi dei test
Shiga et al. , Anesthesiology 2005; 103:429–37
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Scores de Wilson
Shiga et al. , Anesthesiology 2005; 103:429–37
Score di Wilson
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Scores de Wilson
Shiga et al. , Anesthesiology 2005; 103:429–37
Score di Wilson
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La valutazione delle VAS ripone essenzalmente sull’ispezione visiva del paziente !
Postulato
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Progetto
Sviluppo di uno strumento che utilizzi la valutazione visiva per facilitare e migliorare il rilievo dell’ID, permettendo di aumentare la sicurezza dei pazienti che devono subire un’anestesia generale con intubazione tracheale.
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Stato attuale della ricerca
Naguib et al. CAN J ANESTH 1999 / 46:8 / pp 748-759
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Variazione dell’angolo sotto-mandibolare associata a incidenza d’ID più elevata
Stato attuale della ricerca
Suzuki et al., Anesthesiology 2007; 106:916–23
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NLV ratiosensitivity of only
41% and specificity of 77%.
Stato attuale della ricerca
Rucker et al., Eur J Anaesthesiol 2012; 29:213–217
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61 punti testati su modelli a partire da fotografie:
3 punti e DTM
Sensibilità 90 % e specificità 85 %
Stato attuale della ricerca
Connor et al. Anesth Analg 2011;112:84–93
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Riconoscimento facciale
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Riconoscimento facciale
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Riconoscimento facciale
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Riconoscimento facciale
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Riconoscimento facciale
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Progetto : creazione dello strumento
1. Utilizzo di tecniche di riconoscimento facciale
Automatizzato
Che integri i criteri
morfologici validati
esistenti
Che generi un punteggio
predittivo
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Progetto: validazione
2a. Comparare la valutazione biometrica con la valutazione clinica da parte del medico anestesista
2b. Comparare il risultato ottenuto con il risultato d’intubazione reale
grado laringeo
numero di prove
utilizzo di altri accessori
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Progetto
3a. Utilizzare le tecnologie d’intelligenza artificiale per migliorare la sensibilità e la specificità del punteggio:
diminuzione dei falsi positivi o negativi.
creazione di una base dati alimentata da nuovi casi.
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Progetto
3b. Utilizzare le tecnologie d’intelligenza artificiale per migliorare la sensibiltà e la specificità del risultato
Identificazione di nuovi parametri morfologici ?
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In pratica : raccolta di dati
Videocamera frontale
Videocamera laterale
Kinect®
Microfono
Computer
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In pratica : statico e dinamico
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Rilievo automatico Mallampati
(Precisione 95%)
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Rilievo profondità faringe
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Risultati :
SSAR, ESA, ASA
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Mallampati 0 !
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Grazie per la vostra attenzione !