Viden og information om lægemidler

Resumé og redigeret udskrift af høring i Folketinget d. 8 juni 2004

Teknologirådet s rapporter 2004/06

Viden og information om lægemidler Resumé og redigeret udskrift af høring i Folketinget Den 8 juni 2004. Projektledelse i Teknologirådet s sekretariat Ida Leisner Praktikant: Claus Sjørslev Madsen Sekretær: Ulla S. Ipsen Resumé Lise Penter M;adsen Redigeret udskrift Folketingstidende og Teknologirådet. Tryk Folketingets Trykkeri ISBN:87 90221-91-5 ISSN: 1395-7392 Rapporten kan bestilles hos Teknologirådet Antonigade 4 1106 København K Telefon 33 32 05 03 Telefax 33 91 05 90 Rapporten findes også på Teknologirådets hjemmeside www.tekno.dk Teknologirådets rapporter 2004/06

Forord 4

Resumé 5

Skriftlige oplæg 15

Ole Eckhardt Poulsen, DADL 15

Erling Mellerup, Københavns Universitet 19

Hanne Rolighed Christensen, Bispebjerg hospital 20

Mogens Hørder, Syddansk Universitet 22

Michael Dupont, PLO 24

Kjeld Marinussen, Rinkjøbing amt 27

Mats Lindberg, Sønderjyllands amt 31

Karin Verland, LiF 35

Anders Hede, Huset Mandag Morgen 39

Annemarie Hellebek, Bispebjerg hospital 43

Jens Peter Kampmann, Institut for Rationel Farmakoterapi 49

Kim Brøsen, Syddansk Universitet 52

Mogens Bjørnbak- Hansen, lægemiddelstyrelsen 55

Ib Abildgaard Jacobsen, Dansk Medicinsk Selskab 59

Margrethe Nielsen, Forbrugerrådet 62

Nina Berrig, Amtrådsforeningens Sundhedsudvalg 65

Torsten Toftegaard Nielsen, Århus Universitetshospital 67

Redigeret udskrift af høringen 70

Program 164

Teknologirådets udgivelser 2002 – 2004 167

Forord

Rapporten indeholder et redigeret udskrift af folketingshøringen om viden og information om lægemid-ler, der blev afholdt på Christiansborg den, 8 juni 2004. Høringen blev arrangeret af Teknologirådet for folketingets Sundhedsudvalg. Høringen havde til formål at diskutere farmakolgiundervisningens status på medicinstuidet, forholdet mellem offentlig og privat finanseret efteruddannelse af læger samt problemer i forbindelse med pro-duktion og distribution af viden om lægemidler. På høringen deltog bl.a. repræsentanter fra lægemiddelindustrien, universiteterne, patientforeninger samt lægernes faglige og videnskabelige oraganisationer Udover det redigerede udskrift indeholder rapporten også ekspertenes skriftlige oplæg fra høringen, samt et resumé af høringens forløb. Rapporten kan downloades fra Teknologirådets hjemmeside www.tekno.dk . Teknologirådet vil gerne takke høringens oplægsholdere, Folketingets administrtion, Sundhedsudvalget. En særlig tak til baggrundsgruppen, der har bistået Teknologirådet i planlægningen af høringen. Michael Mulvany, professor institut for farmakologi Århus Universitet, formand for Dansk Selskab for Farmakologi og Toksikologi Jens Peter Kampmann, direktør for Institut for Rationel Farmakoterapi Margrethe Nielsen, Forbrugerrådet, politisk konsulent på sundhedsvæsen og sygdomsbehandling Karsten Jørgensen, Lægemiddelstyrelsen, kommunikationschef Jan Hyllebjerg, LIF, kommunikationschef Lars Klüver, Sekretariatschef, Teknologirådet. Teknologirådet, juni 2004 Claus Sjørslev Madsen Ida Leisner

4

Resumé

Høringen var arrangeret af Teknologirådet i samarbejde med Folketingets Sundhedsudvalg. Formålet med høringen var at få belyst lægers og patienters vidensgrundlag for at vælge eller fravælge lægemidler til forebyggelse og behandling, at få belyst muligheder og begrænsninger for at fremstille uafhængig lægemiddelinforma-tion i Danmark, samt at drøfte forslag til at imødekomme fremtidige behov for viden om lægemidler. Resumeet følger dagsordenen. Nye redskaber til lægerne Alment praktiserende læge og formand for Lægeforeningens Lægemiddeludvalg, Ole Eckhardt Poulsen indledte med at berette om de dillemmaer, den praktiserende læge står i, i ordinationsøjeblikket. Ole Eckhardt Poulsen mente, at lægerne havde mange gode redskaber til at hjælpe med at navigere sikkert rundt i spændingsfeltet, hvor patienten forventer det optimale behandlingstilbud, lægemiddelvirksom-hederne ønsker, at lægen skal anbefale netop deres nyeste produkter, samfundet og politikerne ønsker, at patienten modtager den optimale behandling, men at lægen samtidig tager hensyn til samfundsøkono-mien De medicinske muligheder ændres konstant og dermed også det rette valg. Lægen skal følge sit lægeløfte, lægelovgivningen, aftaleforhold og offentlig regulering. Det er svært men ikke umuligt, mente han og henviste til, at det gennem en fælles indsats af Lægefor-eningen, amterne, Lægemiddelstyrelsen og Sundhedsministeriet havde kunnet lade sig gøre at skabe en større prisbevidsthed blandt lægerne, uden at det havde gået ud over kvaliteten af behandlingen. Ole Eckhardt Poulsen listede en række nye tiltag, der har til formål yderligere at optimere den medicinske behandling (se udskriftet side 72-73). Blandt initiativerne er diverse elektroniske hjælpeværktøjer, der fx kan holde styr på patienternes medicinprofiler og et nyt system, der hedder ORDIPRAX, hvor den enkelte læge kan se sin ordinationsprofil sammenlignet med amtets øvrige læger. Desuden er der mellem lægemiddelindustrien og Lægeforeningen opnået historisk enighed om at produ-cere en ny fælles lægemiddelinformation ”med statslig garanti og kontrol for neutralitet, uhildethed og habilitet”. Under henvisning til den overvældende mængde af information og den lange række af kilder, hvor lægen kan hente viden, spurgte Lene Garsdal (SF), hvordan lægen får overskud og tid til at holde sig à jour. Det er heller ikke nemt, erkendte Ole Eckhardt Poulsen. ”Men langt de fleste læger er selvfølgelig ansvarlige over for både lovgivning og lægeløftet og sørger for at holde sig opdateret så langt hed ad vejen som muligt. Men vi skal være stedse mere og mere opmærk-somme på at få efteruddannet vores læger, fordi verden er så foranderlig. Problemet for øjeblikket er, at den store økonomiske tilgang til lægelig efteruddannelse er industriens penge. Der er behov for en helt ny efteruddannelsespolitik for læger i dette land,” sagde han. Integreret viden om lægemidler Overlæge på Bispebjerg Hospital og medlem af Dansk selskab for klinisk famarkologi, Hanne Rolighed Christensen, var optaget af lægernes grunduddannelse, som hun indledte dagens anden blok med at tale om. I slutningen af 1990’erne blev lægeuddannelserne nemlig revideret, og de enkelte fag er i dag inte-greret i blokbaserede studieforløb. Det betyder, at farmakologi kun udgør ganske få procent i de enkelte blokke, og som konsekvens heraf bliver farmakologi også kun vægtet med få procent, når studenterne

5

testes efter de enkelte blokke. Det vil sige, at de studerende i princippet kan bestå uden at besvare farma-kologispørgsmålene tilfredsstillende eller måske ligefrem kan springe dem over, mente både Hanne Ro-lighed Christensen og institutleder ved Farmakologisk Institut, Københavns Universitet, Erling Thyge Mellerup. ”Uagtet at der er meget godt at sige om blokuddannelsesmodellen, indebærer den i praksis ingen garanti for, at de nyuddannede læger ved, eller på noget tidspunkt har vidst mere om lægemidler end de patien-ter, de efterfølgende skal behandle,” sagde Hanne Rolighed Christensen. Hun opfordrede til, at der formuleres officielt godkendte pensum eller målbeskrivelser i farmakologi, og at der indføres et testsystem, som sikrer, at alle nyuddannede læger eller basic doctors har den fornødne basisviden om lægemidler. Det haster især i Odense og København, mente hun. På Farmakologisk Institut, KU, har man klaget over forholdene, og ifølge Erling Mellerup har også censor-korpset meldt ud, at det ikke går. På KU er der nu nedsat et udvalg, som arbejder på at finde løsninger, der skal forelægges studienævnet. Udvalget har en løsningsmodel, der bl.a. indebærer et basalkursus i far-makologi, og at farmakologi får større vægtning ved eksamenerne. Dekanen for Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet ved Syddansk Universitet, Mogens Hørder, afviste, at lægestuderende under den reviderede studieordning kan blive færdiguddannet uden at have kendskab til lægemidler. Han fremførte, at der ved prøverne er adskillige steder, hvor de studerende afkræves en viden om lægemidler, men at de i modsætning til den gamle studieordning, ikke bliver eksamineret i, hvad de har læst, men i, hvad de har lært. Under den gamle studieordning skulle de studerende, ifølge Mogens Hørder, gennem en usandsynlig stor stofmængde. Der manglede sammenhæng mellem teori og klinik, der manglede koordinering mellem de enkelte fag, og der manglende plads til selvstændigt arbejde og tænkning. Der var et hav af fag og et utal af eksamener og prøver. Den nye studieordning er en utrolig forbedring af lægeuddannelserne, lød Mogens Hørders vurdering. Ordningen afspejler de tendenser, der generelt er i samfundet og mere specifikt den tænkning omkring ’patienten i centrum’, som gør sig gældende i sundhedsvæsenet. Patienten skal opfattes som en helhed, og for farmakologi såvel som for de andre fag på lægeuddannelsen, gælder det, at de indgår i en integre-ret udformning af eksamensopgaverne. Men naturligvis pågår en fortsat justering og kvalitetsudvikling, fortalte han og anførte, at når man på KU har valgt at nedsætte et udvalg, der undersøger vægtningen af farmakologi, så er det netop et eksem-pel på, at problemstillinger bliver diskuteret, og at der løbende bliver justeret. Lægers viden forældes. En behandling, der var god latin for ti år siden, er i mange tilfælde fuldstændig forældet i dag. Praktise-rende læger er med andre ord i en branche, hvor der i ekstremt grad er brug for kontinuerlig efteruddan-nelse, mente formanden for Praktiserende Lægers Organisation (PLO), Michael Dupont. I det første oplæg i dagens anden blok henviste han til, at det ikke mindst gælder i forhold til den hurtige udvikling inden for lægemiddelområdet, hvor det er gået specielt stærkt inden for udviklingen af forebyggende eller præ-ventiv medicin. ”Vi har i de senere år oplevet, at en stor del af efteruddannelsen fokuserer netop på den præventive me-dicin, og industriens fokus er selvfølgelig på de præparater, de dygtigt har udviklet. Det er der ikke noget odiøst i. Der er heller ikke noget odiøst i at gøre brug af den efteruddannelse. Men hvis man tror, at det er sandheden, man hører der og kun der, så er det dybt naivt,” sagde han. Michael Dupont plæderede for gensidig respekt og ingen egentlige forbud, men til gengæld en styrkelse af den offentlige aktivitet omkring efteruddannelse. Lægemiddelindustriens kurser skal bevares men som supplementer til en neutral efteruddannelse, og han opfordrede politikerne til at værne om de neu-trale initiativer, der udgår fra Institut for Rationel Farmakoterapi (bl.a. kurser, der er uafhængige af indu-

6

strien) og fra de amtslige (snart regionale) kvalitets- og efteruddannelsesvalg. Han fremhævede også de amtslige lægemiddelkonsulenter og det tidligere nævnte ORDIPRAX. Industrien kan ikke undværes Amtssundhedsdirektør i Ringkjøbing Amt, Kjeld Martinussen, gjorde i sit oplæg nærmere rede for en række initiativer i sit amt. I Ringkjøbing Amt har man nedsat et Kvalitetsudviklingsudvalg og dannet et kvalitetsteam bestående af fem kvalitetskonsulenter (fire læger og en farmaceut), som koordinerer ud-valgets beslutninger. Hver af de fem personer i kvalitetsteamet har et ansvarsområde, hvilket betyder, at de samlet kan løfte en opgave, så den er håndteret fra flere vinkler. Ved en indsats over for en særlig syg-dom, kan der således blive taget hånd om fx efteruddannelse, om forskning, om samarbejde mellem sy-gehusene og almen praksis, om besøg af de amtslige lægemiddelkonsulenter og om deltagelse i undervisningsmøder ved Institut for Rationel Farmakoterapi, som Kjeld Martinussen i øvrigt betegnede som et vigtigt og vægtigt bagland for lægemiddelkonsulenterne. ”Amternes fokus er på helheden og den flerhed af aktører, som er vigtig for, at det samlede sundhedsvæ-sen leverer de ydelser, samfundet forventer og har krav på. Derfor har vi flere gange bragt lægerne sam-men med deres forskellige samarbejdspartnere fra apotekerne, hjemmeplejen og sygesikringen. Det har bevirket, at afstanden til hverandre er meget lille, når dagligdagen melder sig efter kurset. Der er behov for at udvikle relationerne mellem almen praksis og apotekerne, og det har vi gennem de senere år været mere opmærksomme på,” sagde han. Han fremhævede desuden, at både Dansk Selskab for Almen Medicins nationale vejledninger og den forestående nationale rekommandationsliste er god inspiration for de enkelte amter til at udarbejde uddybende, lokale versioner. Han slog til lyd for, at kvalitetsudvikling både er en central og en lokal op-gave. De to initiativer skal arbejde side om side, så de lokale indsatser kan være en støtte til de centrale initiativer. Afslutningsvis sagde Kjeld Martinussen: ”Vi kan ikke undvære industrien, men vi lever i en periode, hvor en ny rollefordeling på markedet er ved at vise sig. Industrien har stadig væk to kunder: Det offentlige og det offentlige. Den ene af kunderne har været vågen i mange år. Det er sygehusene. Nu er den anden ved at vågne. Det er almen praksis. Og nu kan de to kunder også samarbejde fx om rekommandationslister tværs over sektorgrænserne. Det glæder vi os over.” Lægen som gatekeeper og sælger Lægemiddelkonsulent i Sønderjyllands Amt og formand for amtets Lægemiddelråd, Mats Lindberg, tog fat på lægens komplekse rolle. Lægen skal både være det offentliges gate keeper, altså den der skal holde kontrol med udgifterne og sørge for, at ressourcerne bliver brugt bedst muligt. Samtidig fungerer lægen fra lægemiddelindustriens perspektiv som en form for salgsagent, der kan identificere kunder til læge-middelindustriens produkter. Mats Lindberg mente derfor, at det er meget relevant at spørge, hvor læ-gerne henter deres viden om lægemidler fra. Han nævnte to steder: Den kliniske lægemiddelforskning og lægemiddelinformationen, forstået som tolkningen af forsknings-resultaterne. ”Den kliniske lægemiddelforskning domineres i dag fuldstændig af lægemiddelindustrien. Det bevirker, at fokus styres mere af lægemidlernes kommercielle potentiale end af befolkningens behov” sagde han. Ifølge Mats Lindberg er der massiv dokumentation for, at læger påvirkes af reklamer og andre former for markedsføring som besøg af kommercielle lægemiddelkonsulenter, deltagelse i kurser og kongresser. Og eftersom at næsten al reklame i dag gælder forebyggende lægemidler, kommer der nemt fokus på livsva-rig, forebyggende behandling til store grupper af borgere, som tidligere var betragtet som raske. Det kan få etisk problematiske konsekvenser, advarede han.

7

”Det offentlige medicintilskud, som oprindeligt var ment som et udtryk for solidaritet med de mest syge, kan forrykke sig til de kommercielt mere interessante raske borgere med risikofaktorer,” sagde han. Mats Lindberg opponerede imod den gængse opfattelse af, at ny medicin er udtryk for innovation, og at ny medicin altid er bedre end ældre medicin. Bedst sælgende præparater er oftest præparater, der virker på samme måde som ældre eksisterende lægemidler. Desuden er ældre medicin ofte bedre dokumenteret, mens der altid er en risiko for hidtil ukendte og alvorlige bivirkninger ved ny medicin. En anden myte han ønskede at punktere, var mantraet om, at det offentlige ikke har råd til forskning. ”Flere af de afgørende paradigmeskift i de senere år er sket på basis af offentligt finansieret forskning. Det gælder bl.a. det store studie, der viste, at hormonbehandling af kvinder efter overgangsalderen er mere farlig end gavnlig. Det gælder også det amerikanske studie, der har vist, at den billige blodtryksme-dicin, der kom på markedet i 1950'erne, faktisk er bedre end såkaldt moderne blodtryksmidler” sagde han. Industrien stolt af tilbud til lægerne ”Uden industriens efteruddannelse ville der være en kolossal videnskløft i den danske sundhedssektor. Der er ikke så mange andre, der har taget opgaven indtil nu,” sagde formanden for Lægemiddelindustri-foreningen (Lif), Karin Verland. Hun formodede, at de fleste tilstedeværende ved høringen ville give hende ret i, at det offentlige ikke er helt klar til at overtage efteruddannelsesopgaven endnu. Men hun så en løsningsmodel i et samarbejde. ”Vi har allerede taget initiativ til at invitere Lægeforeningen sammen med amterne og med Indenrigs- og Sundhedsministeriet til at være med til at påtage sig et fælles ansvar for en kvalitetssikring af efterud-dannelsen. Vi tror på, at gennem samarbejde kan vi udvikle og forbedre efteruddannelsen af lægerne og dermed i sidste ende forbedre informationen til både læger og patienter,” sagde hun. Hun slog også et slag for i fællesskab at sikre patienternes viden om og adgang til kvalitetssikret informa-tion. ”Patienternes egne muligheder for at medvirke til korrekt medicinsk behandling forbedres betragteligt, hvis forudsætningerne for medicinanvendelsen stilles til rådighed,” sagde hun og henviste til både den direkte dialog med lægen og til den information, som patienterne selv kan søge. Hun nævnte bl.a. Lifs ”Medicinhåndbog”, dvs. den patientvenlige pendant til ”Lægemiddelkataloget”, der udgives af Dansk Lægemiddelinformation, som er et selvstændigt firma under Lif. I industrien er man, ifølge Karin Verland, meget stolte over det omfang og det kvalitetsniveau, som indu-striens efteruddannelsestilbud har i dag, og hun oplyste, at det efterhånden kun er ganske få sager, der bliver behandlet i Nævnet for Medicinsk Informationsmateriale. Samtidig ville hun gerne udfordre tesen om, at det offentlige altid er garant for en sikker faglig og objek-tiv information. Dertil er der en alt for ensidig fokusering på omkostningerne, mente hun. De billigste lægemidler er jo ikke nødvendigvis altid de lægemidler, der sikrer patienten den hurtigste og mest effek-tive behandling, argumenterede hun, og tilføjede at det endvidere kan føre til over- eller underbehand-ling, som går ud over patienternes livskvalitet og generelle helbred, og som på længere sigt kan koste samfundet ekstra penge til hospitalsindlæggelser og ekstra udgifter til sygefravær. Penge i lommen eller til uddannelse Lone Møller (S) ville gerne vide, hvor mange læger, der deltager i efteruddannelse. Michael Dupont oplyste, at PLO efter de seneste overenskomster med Amtsrådsforeningen har fået en pulje på ca. 15.000 kr. pr. læge pr. år til efteruddannelse. Mellem 90 og 92 procent af lægerne deltager i efteruddannelse. Han vurderede, at de resterende otte–ti procent omfatter nynedsatte læger, der ikke har et akut behov for opdatering samt læger, der er tæt på pensionen. Dertil kommer formentlig et par pro-cent af læger, der ikke har gode undskyldninger for ikke at deltage.

8

”Men jeg synes ikke, det skal være de få bad apples, der skal stikke kursen ud for, hvordan efteruddannel-sen skal være. Det vil ødelægge det fuldstændig for de 90-92 procent, hvis vi indførte tvungen efterud-dannelse for at fange de sidste procent ind,” sagde han, og antydede, at nutidens kompetente patienter med deres adgang til information og viden fungerer ganske godt som incitament for de praktiserende lægers løbende kompetenceudvikling. Ester Larsen (V) øjnede en ekstra finansieringskilde: ”Vi taler meget om den kompetente patient, men det er jo også lægens opgave selv at sikre, at han eller hun er kompetent til at varetage ordinationsmonopolet. Det kunne overvejes, om lægerne selv burde bidrage noget mere, for at de kan vedligeholde deres viden, så de sølle 15.000, der står på efteruddannel-seskontoen, bliver et meget større beløb. Det er jo en overenskomstmæssig afgørelse, om pengene skal gå direkte i lægens lommer, eller de skal reserveres til, at lægerne fortsat kan være kompetente.” Den moderne patient Næste blok handlede om patienternes viden om lægemidler. I Huset Mandag Morgen har man kigget nærmere på de moderne patienter, selvom der, som projektleder Anders Hede gjorde rede for, er foretaget meget få undersøgelser af, hvordan den kliniske praksis egentlig foregår. Men ifølge Anders Hede er det dog muligt at udlede, at patienter har fordele af, at de selv søger information og forbereder sig på mødet med lægen. De bliver mere skarpe og præcise i de spørgsmål, der stilles. De bliver mere orienterede mod at handle selvstændigt i forhold til deres sygdom. De bruger den selvstændige informationssøgning til at føre kontrol med deres læge. Var rådene nu gode nok, og stemmer de med, hvad andre siger? De bruger den selvstændige informationssøgning til at søge svar på nogle af deres ’dumme’ spørgsmål. Det giver en vis aflastning af konsultationssituationen. De kan øve sig i at omgås deres sygdom. Foruden de nævnte positive effekter ved selvstændig informationssøgning, er der også masser af veldo-kumenterede eksempler på, at det fører til fejlagtige oplysninger. Anders Hede argumenterede dog, at det ikke er så tosset, når ”folk futter rundt” på internettet og selv søger information, for når man selv søger information, har man langt lettere ved at styre, hvilke omstændigheder det sker under – i modsætning til at blive påduttet reklamer. De krav, den moderne patient stiller til lægen, er i virkeligheden nogle af lægens klassiske dyder, mente Anders Hede. Lægen skal være engageret i sin patient, og lægen skal være kompetent men ikke nødven-digvis alvidende. Det er der efterhånden ikke ret mange patienter, der forventer, mente han. Men lægen skal til gengæld på en fornuftig måde kunne henvise videre eller sige, at han eller hun vender tilbage med et svar senere. Det vil opbygge tillid. Medicinfejl På vegne af Anne Marie Hellebæk, læge ved Bispebjerg Hospital holdt læge ved Frederiksberg Hospital, Morten Christy, det næste oplæg, der handlede om, i hvilket omfang patienter tager den foreskrevne medicin, og om det er muligt gennem information at få dem til at gøre det bedre. Ifølge Apotekerforeningen var der sidste år for 115 millioner kroner spildmedicin, og ifølge en stor rap-port fra WHO fra sidste år, bliver kun ca. halvdelen af foreskreven medicin indtaget. De typiske årsager til forkert medicinbrug kan rubriceres i følgende fire kategorier: Rutinefejlen, hvor det er blevet så almindeligt at tage en tablet, at hændelsen ikke skiller sig ud, og man pludselig ikke kan huske, om man har taget tabletten eller ej.

9

Regelfejl, hvor patienten har misforstået/fået for dårlig information om hvor ofte, han eller hun skal tage en dosis, og tager dosis enten for ofte eller for sjældent. ”Vi har en del indlæggelser, der skyldes fejlagtig brug af medicin,” sagde Morten Christy. Videnbaserede fejl, hvor patienten analyserer sig frem til en forkert brug af medicinen. Bevidste overtrædelser, hvor man ikke tager medicinen eller tager den forkert, fordi man har forstået fra anden informationskilde, at det skulle være bedre. Der er eksempler på, at forældre til astmabørn har læst på internettet, at binyrebarkhormoner er noget skidt, og derfor ophører de med at give deres børn den forebyggende astmabehandling. Hovedpointen i WHO’s rapport er, at lægen skal støtte patienten og ikke bebrejde. Og der er mange kon-krete måder at hjælpe på. Fx ved at give patienterne doseringsæsker med datoer på, eller apoteket kan lave alarmer, lægesystemer kan lave alarmer ved for ofte eller for sjældne fornyelser af en recept. ”Og man kan altså få bedre informationer på indlægssedlerne i medicinpakningerne, uden at det koster meget. Hvis et stof kun skal tages en gang om ugen og ikke dagligt, og hvis det oven i købet kan medføre døden at indtage det dagligt, så bør der højt oppe på indlæggelsessedlen stå med meget store typer, at medicinen aldrig må indtages mere end en gang ugentligt,” sagde Morten Christy. Er det ikke muligt, at foretage revurderinger af patientens medicinbehov, så han eller hun eventuelt kan få skåret ned på antallet af daglige tabletter, spurgte Birthe Skaarup (DF). Morten Christy svarede, at der kan være gruopvækkende mange aktører involveret omkring medicine-ringen af en enkelt patient. Der kan være flere speciallæger, flere sygehuse og flere praktiserende læger, naboer og apoteker. ”Men snart kommer den personlige elektroniske medicinprofil, som er et af de hjælpemidler, der virkelig kan rykke i muligheden for revurdering. Og så kan man håbe på, at den kan blive lidt mere interaktiv, så den ikke bare afspejler receptindløsningen, men også kan komme til at indeholde en plan for, hvornår man skal ophøre med en medicin, eller hvornår man skal vurdere effekten,” sagde Morten Christy. Patientforeningerne vil tage medansvar Direktør i Kræftens Bekæmpelse, Arne Rolighed, var glad for, at der også var tænkt på patienternes erfa-ringer ved dagens høring. Han kunne bekræfte, at patienter ønsker informationer, og hos Kræftens Be-kæmpelse vil man meget gerne tage et medansvar for at bygge informationssystemer op. Dagligt er der omkring 100.000 -150.000 søgninger på Kræftens Bekæmpelses hjemmeside, og det er for-eningens ambition at have en hjemmeside, hvor man kan få alt at vide om kræft og forskellige behand-linger. I det hele taget mente Arne Rolighed, at patientforeningerne kan spille en rolle i forbindelse med en op-bygning af uafhængig lægemiddelinformation. De kan være behjælpelige over for Lægemiddelstyrelsen med at sikre, at der er hold i den beskrivelse, der er om produkterne - at der ligger en forskning og en do-kumentation for, at et godkendt præparat nu også lever op til beskrivelsen. ”Det er en meget vigtig opgave, at vi hele tiden sikrer, at vi har en forskningsfunktion, som gør, at vi får en kritik af tingene og får den reelle information lagt frem,” sagde han. Ifølge Arne Rolighed kan patientforeningerne også være behjælpelige med – over for markedet, over for Lif, over for myndigheder og Folketing - at drøfte, hvordan informationen til patienterne bliver lagt til rette, og så kunne det jo være spændende at have en vidensbaggrund for at gøre det, mente han. ”Vi bruger 6,5 mia. kr. om året i sundhedsvidenskabelig forskning, men kke ret meget forskning ser på det, der sker ude i primærsektoren. Tænk hvis vi kunne få lidt at vide om, hvad der sker fra pillerne bliver omhyggeligt målt ud inde på de fine laboratorier, til de ender med at blive delt med naboer over hække-ne. Hvis vi kunne få det område vidensbelagt, så ville vi kunne sætte mere præcist ind med information,” sagde han.

10

To lægemiddelkataloger bliver ét Leder af Institut for Rationel Farmakoterapi, IRF, Jens Peter Kampmann, gennemgik en række af lægernes mange kanaler for information i næste blok, der handlede om produktion og distribution af viden om lægemidler. Fra staten er der fx produktresumeer, meddelelser fra Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen og meddelelser fra IRF, der blandt sine mange initiativer årligt afholder kurser for ca. 2000 læger. Som nævnt har IRF også et frugtbart samarbejde med de amtslige lægemiddelkonsulenter, og amterne arrangerer i øvrigt flere møder og kurser. Fra Lægeforeningen udgives Medicinfortegnelsen, populært kaldet ’Den Lille Grønne’, der har praktisk kittellommeformat. Den Lille Grønne er unik, fordi den både indeholder terapioversigter, præparatover-sigter og sammenlignende pristabeller. Herudover udgiver Lægeforeningen Ugeskrift for Læger og afhol-der kurser. De videnskabelige selskaber tilbyder møder, kurser, konferencer og internationale kongresser, og selska-berne udsender endvidere behandlingsvejledninger. Endelig er der informationen fra lægemiddelindustrien. Dansk Lægemiddelinformation under Lif udgiver Lægemiddelkataloget populært kaldet ’Den Store Grønne’, og industrien afholder møder, kurser og konfe-rencer. Med sin gennemgang understregede Jens Peter Kampmann, at der ikke er mangel på information. Pro-blemet ligger i at sortere i informationerne og i at sortere på den rigtige måde. Den Lille Grønne og Den Store Grønne er tæt på at være historie. Efter at de begge har spillet en central rolle i lægers hverdag gennem de seneste 30 år, og efter at der gennem mange år har været ført mere eller mindre seriøse forhandlinger om et nærmere samarbejde eller måske ligefrem en sammenlægning, så synes det at være lykkedes. I Lægeforeningen og Dansk Lægemiddelinformation er der tilsyneladende skabt enighed om principperne for etablering af et fælles aktieselskab, fortalte Kim Brøsen, professor i klinisk farmakologi og formand for det faglige forretningsudvalg for Lægemiddelkataloget. ”Selskabet vil, hvis planerne lykkes, blive den helt centrale udbyder af information om lægemidler til professionelle. Selskabet kommer til at arbejde ud fra en målsætning om, at patienterne har krav på at få den bedste mulige behandling, og at behandlingen er både rationel og økonomisk forsvarlig. Parterne bag initiativet har givet hinanden hånd på, at informationen skal være neutral og uafhængig, og at den skal baseres på et bredt accepteret fagligt grundlag. Endvidere er parterne blevet enige om, at informationen skal indeholde prissammenligninger og behandlingsvejledninger samt anbefalinger af præparatvalg. Og så er man enige om, at informationen skal være udtømmende og omfatte alle industrifremstillede læge-midler,” sagde Kim Brøsen. Han oplyste, at selskabskonstruktionen er sådan, at der ikke bliver grund til at frygte, at lægemiddelin-dustrien vil dominere. Til gengæld udtrykte Kim Brøsen en smule frygt for, om selskabet vil få en mono-pollignende status, der kan blokere for en faglig teknologisk udvikling inden for lægemiddelinformationsområdet, eftersom incitamentet til at udvikle og ændre sig måske ikke er så stor, som hvis der var en reel konkurrencesituation. Den frygt delte Jens Peter Kampmann ikke. Han mente, at der er masser af anden lægeinformation i Danmark, og at der derfor ikke er tale om et monopol, selvom der bliver en monopoliseret situation på bøgerne. Reklamer for lægemidler forbudt I Danmark er det forbudt at reklamere for receptpligtige lægemidler over for ikke-fagfolk, men som nævnt flere gange, er der mange, der anser lægemiddelindustriens informationsmateriale for at være nærmest reklame. Hvad siger reglerne om lægemiddelinformation? Ikke meget, kunne kontorchef i Lægemiddelstyrelsen, Mogens Bjørnbak-Hansen oplyse. I Lægemiddello-ven er der en bestemmelse under overskriften lægemiddelinformation, men den er tom, sagde han, og det har den været i 30 år.

11

Den siger ikke noget substantielt, og det gør det ikke nemmere at indkredse gråzonerne mellem informa-tion og reklame, at artikel 86 i direktivet om lægemidler til mennesker indeholder følgende definition på, hvad der skal forstås ved reklame for lægemidler: … enhver form for opsøgende informationsvirksomhed, kundesøgning eller holdningspåvirkning, der tager sigte på at fremme ordinering, udlevering, salg eller forbrug af lægemidler...” ”Alene det, at begrebet ’informationsvirksomhed’ anvendes, gør det mudret, men det er EUs og dermed også Danmarks begrebsforståelse af fænomenet reklame,” sagde Mogens Bjørnbak-Hansen, og han bedy-rede, at der bliver brugt meget tid hos de offentlige myndigheder på – sag for sag - at afgøre om et udsagn er af den ene eller anden karakter, om det er reklame eller information, og hvis det er reklame, om det så er lovlig reklame, eller ulovlig reklame Lene Garsdal (SF) bad Mogens Bjørnbak-Hansen vurdere lægemiddelvirksomheden Novartis’ nye koncept med ’fuld tilfredshed eller penge retur’ på et produkt til blodtrykssænkning. Reklame eller information? ”Min umiddelbare reaktion vil være, at det er ulovlig reklame, hvis de vil tilskynde til netop at bruge deres produkt frem for andre produkter. Men så vidt jeg ved, er sagen p.t. under behandling de rette ste-der,” svarede han. Eva Glistrup, fra De Samvirkende Invalideorganisationer (salen), beklagede, at patienter, der skal sluge pillerne, ikke har adgang til den information, som lægemiddelvirksomhederne fortæller lægerne. ”Patienterne bør have fuld adgang til alt det, der bliver sagt. Kald det information, kald det reklame - jeg vil bare gerne vide, hvad der bliver sagt. Og hvad de forebyggende lægemidler angår, er det jo også vig-tigt, at patienterne har mulighed for at tage stilling til, om det er noget, de vil tage,” sagde hun. Konsulent i Forbrugerrådet, Margrethe Nielsen, var uenig. Hun mente, at man skal være varsom med at komme i en situation, hvor reklamen bliver anledningen til at gå til sin læge. Det er alt mulig anden valid information, der skal udgøre det grundlag, mente hun. Også patienter skal uddannes Margrethe Nielsen efterlyste information om, hvor stor effekten i virkeligheden er ved et produkt, og hun så gerne, at patienter, patientorganisationer og forbrugerorganisationer bliver involveret i udviklin-gen af information, og at man tænker medtænker patientuddannelse i højere grad end hidtil med hen-blik på, at patienter skal kunne vurdere den information, der er til rådighed. ”Vi efterlyser ikke nødvendigvis mere information, men vi vil meget gerne have neutral information, og det kan en uafhængig efter- og videreuddannelse af for lægerne være med til at sikre,” sagde hun. Endelig ville hun gerne slå et slag for, at kommunikation bliver et kernebegreb, som nogle læger bliver nødt til at sætte mere fokus på. ”Jeg ved godt, at det er indarbejdet i den nye lægeuddannelse, men lægernes kommunikative evner har en meget stor betydning for, om patienterne rent faktisk både får og forstår information.” Lene Garsdal spurgte til Margrethe Nielsens efterlysning af en neutral information. Forestillede hun sig at opsøge information via andre steder end de eksisterende kanaler, og hvordan vurderede hun indlægs-sedlernes brugbarhed? Margrethe Nielsen: ”Vi ser i hvert tilfælde mødet mellem patienten og lægen som det allervigtigste, og det er i det møde, at den vigtigste informationsvideregivelse foregår. Derudover mener vi, at det offentlige må påtage sig et ansvar for, at der ligger information til rådighed, som både patienter og læger kan trække på i relation til den udveksling, der foregår mellem patient og læge. Mht. indlægssedlerne, så er de efter vores opfattelse ikke anvendelige til noget som helst, sådan som de ser ud i øjeblikket. De er ulæselige og uforståelige, men der er jo sat initiativer i gang på området, og vi må selvfølgelig afvente, hvordan det vil forandre dem.”

12

Balance mellem alle parter Medlem af Amtsrådsforeningens Sundhedsudvalg Nina Berrig lagde i sit oplæg vægt på at skabe balance og forpligtende samarbejde med både industri og patienter. Hun forklarede, at i Skotland deltager repræ-sentanter fra både industri og patientforeninger i arbejdet med at udforme rekommandationslister. Det, er en rigtig vej at gå, vurderede Nina Berrig og mente, at den politisering, der ofte sker, kan mindskes, hvis interessenterne er med til at træffe beslutningerne. Desuden bifaldt hun Lægemiddelindustriens forslag om at etablere en akkrediteringsordning for læger-nes efteruddannelse, hvor det enkelte efteruddannelsestilbud skal godkendes. ” En sådan ordning kunne være en god idé, og det kunne styrke det konstruktive samarbejde. De seriøse virksomheder kunne slippe for mistænkeliggørelse, og lægerne kunne benytte sig af tilbuddene med en god samvittighed. Det er altafgørende, at sundhedsvæsenet ikke kommer i lommen på industrien,” sagde hun. Kun piller, der virker, i patientens mund Formand for Hjerteforeningen og professor i kardiologi ved Århus Universitetshospital, Torsten Tofte-gaard Nielsen, betegnede industriens udvikling af lægemidler inden for de seneste år som kolossale ge-vinster. ”Det er hævet over enhver tvivl, at de har reduceret både dødelighed og sygelighed væsentligt. Og det har kun kunnet lade sig gøre takket være en betydelig international, risikovillig kapital. Det kan man lide, eller man kan ikke lide det, men faktum er, at havde man ikke haft den kapital, så havde man ikke haft medicinen,” sagde han. Men han efterlyste undersøgelser, der kan afdække individuel respons hos patienterne. Det er i industri-ens interesse, at den udvikler lægemidler, der virker på de brede populationer, mens patienten og sam-fundet har den enkeltes interesse. Torsten Toftegaard Nielsen skønnede, at ca. 15. procent af de ca. 300.000 danskere, der tager Hjertemagnyler, dvs. 40.000-50.000 mennesker, overhovedet ingen glæde har af dem. Det er naturligvis interessant for den enkelte at vide, om medicinen overhovedet har en virkning på vedkommende, og det er muligt at undersøge. Men det er svært at få sponsorer til en forskning, der viser hvilke patienter, der har gavn af hvilken medicin. ”Der er mangel på midler til almindelig praktisk forskning, og så bliver det nødvendigt med nogle offent-lige forskningsmidler,” sagde han. Offentlig efteruddannelse nødvendig Formanden for Dansk Medicinsk Selskab, overlæge Ib Abildgård Jacobsen, Odense Universitetshospital, startede dagens sidste blok om lægemiddelinformation i fremtiden. Han tog kort tråden vedrørende far-makologiundervisningen op igen. Selvfølgelig er det nødvendigt med farmakologi på lægeuddannelser-ne, bemærkede han. ”Men det er vigtigt også at tænke på, at farmakologien er et middel og ikke et mål i sig selv. Det virkelige mål er jo tilstrækkelig viden til at kunne anvende medicin på en rationel måde i sygdomsbehandlingen,” sagde han. Efter denne indskudte bemærkning efterlyste han uden så mange omsvøb, at det offentlige tager ansvar for efteruddannelsen af landets speciallæger. Fremskridtene kommer fra lægemiddelindustrien, men nu er det blevet tid for at afkoble efteruddannelses- og mødeaktivitet fra industriens økonomi, mente han. ”Der er en tendens til, at effekten af lægemidler bliver dokumenteret som en relativ effekt, samtidig med at vi ofte ser, at den absolutte fordel er meget lille. Der må være en efteruddannelse, som sørger for, at vi bliver rustet til at bedømme fordelene tilstrækkeligt, og derfor er det vigtigt, at den lægemiddelinforma-tion, vi som speciallæger i meget betydeligt omfang får hos lægemiddelindustrien, flyttes og bliver base-ret på offentlige ressourcer bevilget af de myndigheder, som er ansvarlige for driften og kvaliteten af sundhedsvæsenet,” sagde han. ”Den viden, vi skal have, både nu og i fremtiden, skal sikres, og det skal ske ved en systematisk, relevant, behovsstyret, uafhængig, offentligt finansieret efteruddannelse. Mindre kan ikke gøre det!”

13

Finansieringsmuligheder Ib Abildgaard Jacobsen anså det for nødvendigt, at der er nogle, som aggregerer viden og fremstiller den på en måde, så alle kan forstå og bruge den. Her foreslog han, at de videnskabelige selskaber skal udar-bejde vejledende retningslinjer og klaringsrapporter om evidensen på forskellige områder. Og hvor skal pengene til den offentligt finansierede efteruddannelse komme fra? ”Man kunne fx begynde med det, der svarer til industriens skattefradragsfordel i forbindelse med afhol-delse af kurser. Derved kunne vi nok finansiere en sådan efteruddannelse ganske udgiftsneutralt, ville jeg tro,” sagde han. Udover at midlerne skulle skaffes fra politikerne, ville Lene Garsdal gerne vide, om Ib Abildgaard Jakob-sen havde gjort sig nogle forestillinger om hvem, der skulle stå for efteruddannelsen og forskningen. Og Lone Møller ville høre om, man i Dansk Medicinsk Selskab havde regnet på, hvor meget det cirka ville koste at iværksætte et offentligt efteruddannelsesprogram. Ib Abildgaard Jacobsen havde endnu ikke noget bud på, hvad det ville koste, men alligevel udpegede han tre parter, der måtte have interesse i at bidrage til en uafhængig videreuddannelse: Den ene var lægerne selv, den anden det danske samfund repræsenteret ved stat og indtil videre amtskommuner, og den tred-je interessent, han pegede på, var industrien, velvidende at industrien ikke er vild med at spytte penge i en fond, der skal finansiere uddannelse, som industrien ikke selv har indflydelse på. Det kunne han på den ene side godt forstå, fordi realiteten er, at det er industrien, der producerer fremskridtene. På den anden side anførte han, at industrien er helt afhængig af, at danske læger ved noget om de terapeutiske muligheder, som de repræsenterer. Torsten Toftegaard Nielsen var enig med Ib Abildgaard Jacobsen, men tilføjede, at det også er nødvendigt, at der foregår en klinisk forskning i de miljøer, hvor man de facto anvender medicinen, og hvor man ser, om der er medicinsvigt, eller om der ikke er medicinsvigt. ”Men inden for hospitalssektoren og muligvis også inden for primærsektoren er patientpresset øget de senere år, fordi ventelister skal afskaffes. Det betyder, at der ikke bliver tid tilbage til klinisk forskning, og det er altså et problem, selv om jeg faktisk ikke personligt er tilhænger af programmidler til lægeviden-skabelig forskning”, sagde Torsten Toftegaard Nielsen. Lone Møller og Arne Rolighed så begge lyst på finansieringsmulighederne af en uafhængig efteruddan-nelse. Lone Møller: ”Jeg kan se, at vi løbet af dagen har fundet en masse penge, som vi kan begynde med. 50 procent af den medicin, som bliver udskrevet, bliver ikke taget. Tænk, hvad vi vil kunne spare i sygesikringstilskud. Vi kan også spare udgifterne til de 30.000 -40.000 mennesker, der ikke har effekt af hjertemagnyler, og så er der jo lige skattefordelen til medicinalindustrien.” Arne Rolighed kunne heller ikke se, at der skulle være et ressourceproblem: ”Det er kommet frem adskillige gange i løbet af dagen, at det formentlig kun er et sted mellem 1/4 og 1/3 af al medicin, der rammer rigtigt. Det betyder, at der er i størrelsesordenen 75 procent at spare og bruge anderledes.” Et tilbud fra farmaceuterne Og hvis der er nogen, der har problemer med farmakologien, så havde Mette Rasmussen, professor i kli-nisk farmaci ved Danmarks Farmaceutiske Universitet, DFU, et godt tilbud. På DFU er der nemlig ikke skåret ned på farmakologiundervisningen. Faktisk har man udvidet den lidt og suppleret med farmako-terapi, og hvis man vælger til, kan man tage fag i klinisk farmaci. Mette Rasmussen har gennem de seneste to år siddet i en gruppe - nedsat af Lægemiddelstyrelsen – der har arbejdet på en rapport om, hvad faget kan bruges til, bl.a. i relation til lægemiddelinformation og i relation til samarbejdsformer farmaceuter og læger imellem. ”I kan få den information, I har brug for og en glimrende sparringspartner. Det er et tilbud!”

14

Skriftlige oplæg

Ole Eckhardt Poulsen, praktiserende læge.

Lægerne i Danmark har i stigende grad med bekymring iagttaget medicinudgifternes himmelflugt. Alene i 2002 steg Amternes udgifter til medicin med 700 mio kr. Medicinudgifterne beslaglagde således en tiltagende stor del af det økonomiske råderum for tiltrængte forbedringer i det danske sundhedsvæsen, ikke mindst på kræftområdet Lægeforeningen gik derfor sammen med Amterne, Lægemiddelstyrelsen og Sundhedsministeriet aktivt ind i forskellige tiltag til opbremsning af udgifterne. Tiltagene var langt hen af vejen baseret på lægefaglig rådgivning omkring rationel medicinordination baseret på principper udgående fra Institut for Rationel Farmakoterapi. (IRF) Lægeforeningen brugte sin politiske og faglige indflydelse over for medlemmerne mhp en holdningsbe-arbejdelse og en adfærdsændring i den daglige lægemiddelordinationspraksis. Det overordnede mål var at tilsikre den syge patient den absolut bedst mulige behandling, til billigste pris. Dette kunne langt hen ad vejen lade sig gøre, uden at slække på kvaliteten, bl.a. ved en øget prisbe-vidsthed blandt lægerne. Der var behov for en lang række tiltag og hjælpeværktøjer, som kunne bedre lægens mulighed for at kunne træffe de rigtige lægemiddelvalg i en travl lægehverdag, hvor det kan være svært for den enkelte læge at opretholde et fuldgyldigt overblik over hele det danske lægemiddelmarked. Samarbejdet ser ud til at lykkes, medicinudgifternes himmelflugt er stoppet! Alene fra 2002 til 2003 er vækstraten faldet fra 14,2 % til 4,0 %. De første par mdr. af 2004 var der negativ vækst! Vi befinder os lige nu midt i en dynamisk proces hvor en lang række tiltag til yderligere optimering af lægemiddelbehandlingen i Danmark enten er, eller er ved at blive implementeret:

• En ny fælles national lægemiddelinformation med statslig garanti og kontrol for neutralitet, uhildethed, og habilitet

• En ny fælles national interaktionsdatabase, som minimere risikofaktorer ved at flere lægemidler indtages samtidigt

• En personlig elektronisk medicinprofil (PEM) hvor den enkelt patients medicinstatus tidstro kan hentes via internetopkobling af en behandlende læge.

• Dosisdispensering som øget sikkerheden for at den rigtige pille kommer i den rigtige mund på det rigtige tidspunkt.

• Et helt nyt medicintilskudssystem • Ordiprax, et EDB-system, som viser den enkelte læges ordinationsprofil sammenlignet med Am-

tets øvrige læger. • Nationale rekommandationslister udarbejdet af IRF • Elektroniske sygehusjournaler med ordinationsmoduler og informationsudveksling • Øget samarbejde med Amterne og de amtslige lægemiddelkonsulenter • Øget fokus på efteruddannelse på lægemiddelområdet.

”Ordinationsøjeblikket” i lægens hverdag:

Efter afsluttet lægelig undersøgelse og diagnostik skal patienten og lægen i fællesskab beslutte: Skal der overhovedet startes en medicamentel behandling her og nu?

15

Er svaret positivt gælder:

De ”5 rigtige”:

-det rigtige lægemiddel, til

-den rigtige patient, på -det rigtige tidspunkt, i -den rigtige dosis, på -den rigtige administrationsmåde Læges rådgivning baserer sig på:

-kendskab til patienten og dennes virkelighed, herunder en vurdering af patientens Compliance (evne til medicinefter-levelse) -kendskab til udbuddet af relevante lægemidler på det dan-ske lægemiddelmarked -kendskab til rationel lægemiddelordination: dvs behand-lingseffekt, pris, og bivirkninger. -opdateret viden fra IRF, amtslige basislister og nationale rekommandationslister -accept og forståelse fra patienten, (Concordance)

-mulighed for opfølgning af behandlingen Hvorfra henter lægen sin viden:

-Ugeskrift for Læger -Lægeforeningens Medicinfortegnelse, elektronisk og pa-pirudgave -Lægemiddelstyrelsen -Institut for Rationel Farmakoterapi -Artikler i videnskabelige tidsskrifter -Lægemiddelkataloget, elektronisk og papirudgave -Månedsskrift for Praktisk Lægegerning

16

-Undervisning og kurser arrangeret af Lægeforeningen eller Lægekredsforeningerne -Møder og kurser arrangeret af lægemiddelindustrien -Artikler i firmasponsorerede tidsskrifter -Danske- og internationale hånd- og lærebøger -Klinisk-farmakologiske afdelinger og Universitetsinstitut-ter -Amtslige lægemiddelkonsulenter -Reklamer og konsulentbesøg -Internettet.

Lægens oplevelse af lægemiddelindustrien:

-respekt for industriens evne til at forske, udvikle og producere nye lægemidler i et meget professio-nelt miljø. -respekt for evnen til at afvikle og afholde efterud-dannelseskurser for læger af ofte høj kvalitet og med god saglig information -bruger ca. 800 mio. kr. om året til uddannelse, in-formation, markedsføring og reklame. -MEN lægerne ser med bekymring på en kraftigt stigende aggressivitet i markedsføring og reklame, ikke sjældent på bekostning faglighed og dette re-sulterende i et svært troværdighedstab. -OG markedsføringen er nu mere målrettet mod politikere, patienter, patientforeninger, beslut-ningstagere, udvalgte læger i nøglestillinger mhp medicin-anbefalinger, udvalgte speciallæger i spe-ciallægeselskaber, anprisninger i medierne fra læger med tvivlsom habilitet, plantning af såkaldt ”redaktionelt stof” i husstandsomdelte ”gratisaviser”, o.lign.

17

Spændingsfeltet: I ordinationsøjeblikket befinder lægen sig således i situation, hvor mange interessenter og forhold kan påvirke lægens lægemiddelvalg og rådgivning i en bestemt retning: -Patienten forventer det optimale behandlingstilbud. -Industrien ønsker at lægen anbefaler netop deres produkt.

-Samfundet/politikene ønsker at patienten modtager den optimale behandling, men at lægen samtidigt tager hensyn til samfundsøkonomien.

-De medicinske muligheder ændres konstant, og dermed også det rette valg. -Lægen skal følge lægeløftet, lovgivning, aftaleforhold og offentlig regulering.

18

Erling Mellerup,institutleder farmakologisk institut, Københavns Universitet

Sygdomme kan behandles på mange måder, men den mest almindelige er behandling med lægemidler. Farmakologi, som er læren om lægemidler, har derfor altid været et af kærnefagene i lægeuddannelsen, og er det da stadig ved de fleste lægeskoler i verden. I Danmark er der imidlertid sket en reduktion og marginalisering af farmakologifaget på lægestudiet som efterhånden er gået så vidt at det giver anled-ning til bekymring. Som eksempel på hvor langt man er gået i reduktion af farmakologiuddannelsen kan nævnes den nye studie- og eksamensordning for medicin ved Københavns Universitet fra juni 1998. Med hensyn til eksamen har man ikke længere en selvstændig eksamen i farmakologi i lægeuddannel-sen ved Københavns Universitet. I stedet for har man farmakologispørgsmål i seks andre eksaminer, hvor disse spørgsmål er integreret i kliniske opgaver, hvilket i princippet kunne være en lige så god eller bedre eksamensform end en selvstændig farmakologieksamen. Problemet er bare at i alle seks eksaminer ind-går farmakologi med så lille vægt, at studenterne kan bestå hver eneste eksamen uden at besvare farma-kologispørgsmålene tilfredsstillende, ja, selv om de helt springer farmakologispørgsmålene over, vil det være muligt at bestå eksamen. Så for øjeblikket kan man blive læge fra Københavns Universitet uden at vide noget om lægemidler. Så galt vil det forhåbentlig kun gå i enkelte tilfælde, for studenterne ved na-turligvis at farmakologi er af stor betydning for deres fremtidige virke som læger, og de fleste vil derfor uden tvivl sørge for at få lært noget, selv det ikke er nødvendigt for at bestå eksamen. Farmakologisk Institut har klaget over disse forhold fra det øjeblik det blev klart, at de integrerede eksaminer, i modstrid med studie- og eksamensordningens ord, kan bestås uden at opgaverne i hver af de indgående fag er tilfredsstillende besvaret. Klagerne har medført at studienævnet i januar 2004 nedsatte et udvalg der nu arbejder med disse problemer. På den nye studie- og eksamensordning for medicin er det overordnede hensyn at fagene skal integreres undervisningsmæssigt. Da farmakologi indgår i stort set alle lægevidenskabelige områder er undervis-ningen i farmakologi blevet integreret i en grad der nærmer sig atomisering af faget, idet der undervises i farmakologi på 4, 5, 6, 8, 9 og 10’ende semester, med det resultat at farmakologi kun udgør en meget lille del af stoffet i det enkelte semester. Mens det er naturligt at integrere farmakologi i sygdomstemaerne på studiets kliniske del, er det nærmest umuligt at integrere farmakologi i organkurserne på studiets præ-kliniske del, af den simple grund at der ikke har været et forudgående kursus i basalfarmakologi. Farma-kologisk Institut har derfor valgt at starte undervisningen i farmakologi med fagets basale forudsætninger, hvilket er i overensstemmelse med opbygningen af samtlige farmakologilærebøger i verden, men i uoverensstemmelse med studieordningens og studienævnets intentioner. Da basalfarma-kologi ikke naturligt hører til i et eller andet organkursus er det forvirrende for studenterne at blive præ-senteret for dette fagområde midt i et i øvrigt integreret undervisningsforløb. Allerede under forberedelserne til den nye studie- og eksamensordning for medicin ønskede Farmakologisk Institut et basalkursus i farmakologi, et ønske der imidlertid ikke kunne imødekommes, da det stred mod integrati-onsideologien.

19

Hanne Rolighed Christensen, læge, Ph. D, Bispebjerg hospital

Det er lægers ansvar at ordinere lægemidler, og det hænger sammen med, at rationel farmakoterapi in-debærer, at den rigtige patient får det rigtige lægemiddel i den rigtige dosis til den rigtige pris ledsaget af den rigtige information. Det sker mest effektivt ved at lade læger, der stiller diagnoser, også være dem, der tager ansvaret for behandlingen. Det er også lægers ansvar at overvåge og eventuelt justere behand-lingen, hvis de ønskede virkninger udebliver, eller hvis der kommer bivirkninger. Specialviden om lægemidler er ikke noget, som læger er født med, eller noget man automatisk erhverver, bare fordi man er læge. Det er noget, der kræver en særlig uddannelsesindsats af alle læger, og der er tale om en livslang læringsproces, som starter allerede under medicinstudiet. Farmakologi betyder egentlig læren om, hvordan lægemidler påvirker kroppen. Farmakologi er et tvær-gående medicinsk fag, som spænder lige fra lægemidlers molekylære angrebspunkter i kroppen til de samfundsmæssige og økonomiske konsekvenser af lægemiddelforbrug. I generationer er medicinstude-rende blevet undervist i farmakologi. Undervisningen har primært drejet sig om en systematisk gennem-gang af de enkelte lægemidler og præparatgrupper med fokus på deres molekylære angrebspunkter, virkninger, bivirkninger samt hvilke sygdomme de enkelte lægemidler kan anvendes imod. Fagets klini-ske betydning understreges af, at det for generationer af medicinstuderende var en uskreven regel, at man tidligst kunne tage vikariater og arbejde som læge, når man efter 4 års medicinstudier havde bestået sin eksamen i farmakologi. Senere i studiet fulgte et noget kortere kursus i klinisk farmakologi, som især drejer sig om principperne for, hvordan man udnytter lægemidler bedst muligt i patientbehandlingen. Undervisning i egentlig far-makoterapi, det vil sige, hvordan man helt konkret behandler de enkelte sygdomme, har der derimod ikke været en tradition for. Det formodes man at lære under sin kliniske uddannelse efter embedseksa-men. Rationel farmakoterapi bygger især på såkaldte kontrollerede lodtrækningsforsøg og praktisk klinisk erfaring og i langt mindre grad direkte på farmakologi. En grundlæggende systematisk viden inden for farmakologi er imidlertid en nødvendig forudsætning for, at læger kan opnå tilstrækkelige kompetencer inden for farmakoterapi. Uden denne viden bliver farmakoterapien usystematisk og overfladisk forank-ret i et sammensurium af navne på lægemidler, hvis kliniske anvendelse, lægen i realiteten ikke aner det fjerneste om. Uvidenhed om farmakologi vil i praksis umuliggøre en korrekt og hensigtsmæssig anven-delse af lægemidler med forringet kvalitet i patientbehandlingen til følge. Lægestudiet adskiller sig fra de fleste andre universitetsstudier ved, at det indeholder praktikperioder. En vellykket klinisk undervisning forudsætter, at der sker en god integration imellem teoretisk viden og praktisk kunnen, og dette sker kun, hvis man har en teoretisk viden at integrere med. Det teoretiske stof på medicinstudiet lærer man primært ved at studere. Det forudsætter, at lærerne for-tæller de studerende, hvad det er de skal kunne. Det forudsætter endvidere, at de studerende har tid til at studere. Det er velkendt, at studerende kun læser på de emner, som de ved, at de kan blive stillet til regn-skab for. Det er derfor vigtigt, at der er et incitament til læring i form af en test, som kun kan passeres, hvis man har lært det, som man skal. Der kan være tale om en mundtlig eller skriftlig eksamen, en ten-tamen uden karaktergivning eller en såkaldt OSKE eksamen. Der er mange muligheder, og det er for-mentligt mindre væsentligt, hvilken testform man vælger, bare der er en test. Rationel farmakoterapi drejer sig i sin yderste konsekvens om at træffe nogle valg blandt flere mulighe-der. Information om lægemidler er et vigtigt strategisk værktøj til fremme af rationel farmakoterapi, og informationen skal dreje sig om de lægemidler, man har valgt, ledsaget af en videnskabelig begrundelse for disse valg. Den tankegang kan man sagtens overføre på farmakologiundervisningen på medicinstudi-et. Der bør være målbeskrivelser med specifikke læringsmål for, hvilke lægemidler, der med navns næv-nelse, skal kunne redegøres for i detaljer, og hvilke mindre betydningsfulde lægemidler, der skal kende mere overfladisk. Der har i mange år været et ønske om, at styrke den kliniske uddannelse på medicinstudiet på bekostning af den teoretiske undervisning. Som klinisk farmakolog kan man kun hilse den udvikling velkommen, især hvis det lykkes at få en bedre integration imellem molekylær farmakologi, klinisk farmakologi og rationel farmakoterapi med sidstnævnte som det erklærede mål for undervisningen.

20

Efter udenlandsk forbillede har man ved de Sundhedsvidenskabelige fakulteter i Danmark indført stu-dieordninger, hvor undervisningen i de traditionelle fag er afskaffet til fordel for undervisning i organ- og systembaserede blokke: mave-tarmkanalens sygdomme, hjertekredsløbssygdomme, centralnervesyste-mets sygdomme og så videre. Tanken er, at alle relevante fag, skal integreres i de enkelte blokke. De udenlandske erfaringer fortæller, at de medicinske fag, som i forvejen knytter sig til et organ eller et system videreføres nogenlunde uændret, eventuelt under andre navne. Erfaringerne siger også, at un-dervisningen i de fag, der går på tværs af organer eller systemer bliver hakket op i små usammenhæn-gende bidder, eller i værste fald går helt tabt. Farmakologi er et eksempel herpå, og selv under optimale vilkår bliver det vanskeligt at lære de studerende noget om farmakologi som et behandlingsprincip i et blokbaseret studieforløb. Der findes lægemidler mod sygdomme i et hvilket som helst organ eller organsystem i organismen, og der findes ingen medicinske specialer, hvor man ikke anvender lægemidler. I et blokbaseret curriculum bliver der undervises farmakologi i alle blokke: hjertemidler i blokken med sygdomme i hjertekredsløbs-sygdomme, mavesårsmidler i blokken med sygdomme i mavetarmkanalen et cetera. Hertil kommer, at mange lægemidler virker i mere end et organ, og derfor kan benyttes mod flere forskellige sygdomme. Betyder det så, at man skal undervise i samme lægemiddel flere gange? Eller hvad med de lægemidler, hvor hovedvirkningen sidder i et organ, mens bivirkningen sidder i et andet organ. Betyder det, at man skal undervise i virkningen i en blok og i bivirkningen i en anden blok? Det lyder banalt, men som regel bliver der ved planlægningen af undervisningen ikke taget stilling til disse elementære spørgsmål. Hvad værre er, selvom farmakologi eventuelt skulle blive tilgodeset i un-dervisningen, så udgør timerne heri logisk nok kun ganske få procent af den samlede undervisningstid. Som en matematisk og statistisk helt korrekt konsekvens heraf, vægtes farmakologi også med få eller endnu færre procent, når studenterne testes efter de enkelte blokke. Hvis der da overhovedet indgår far-makologispørgsmål ved testningen! I overensstemmelse med, hvad der tidligere er sagt, så betyder det, at de studerende undlader at læse på farmakologien, fordi det i realiteten ikke har nogen betydning for, om de består deres eksamener. Uagtet at der er meget godt at sige om blok-uddannelsesmodellen, så indebærer den i praksis ingen ga-ranti for, at de nyuddannede læger ved, eller på noget tidspunkt i deres liv har vidst mere om lægemidler end de patienter, de efterfølgende skal behandle. Det svarer nogenlunde til, at man automatisk modtager et kørekort med posten når man fylder 18 år, uden at man har bestået hverken teori- eller køreprøve, endsige uden at kunne dokumentere, at man har taget køretimer eller fulgt teoriundervisningen. I Danmark har man konsekvent indført blokundervisning af medicinstuderende ved Syddansk Universi-tet i Odense og lidt mindre konsekvent ved Københavns Universitet. Ved Århus Universitet har man bi-beholdt et selvstændigt kursus i farmakologi, som afsluttes med en karaktergivende eksamen. Ved universiteterne i Odense og København har man i realiteten afskaffet farmakologien i medicinstudiet. Der er talrige videnskabelige undersøgelser, som dokumenterer, at der jævnligt sker fejl i medicingivnin-gen. Der findes også talrige undersøgelser, der viser, at lægemidler hyppig er skyld i indlæggelse på syge-hus, og endelige er der undersøgelser, der sandsynliggør, at bivirkninger til lægemidler er en relativt hyppig dødsårsag. Det er langt fra altid lægernes skyld, at det går så galt, men udviklingen lægger ikke ligefrem op til, at gøre læger væsentligt mindre vidende om lægemidler end tidligere. Læger, der ordinerer lægemidler, som de ikke har kendskab til, risikerer at arbejde som muldvarpe: i blin-de og efterladende gravhøje bag sig. Der er ingen, der har interesse i, at kvaliteten i anvendelse af lægemidler forringes yderligere på grund af lægers uvidenhed om farmakologi. Det er på tide at universiteterne atter bliver bevidste om det ansvar, de har for at sikre, at alle læger har en grundlæggende kendskab til de vigtigste og mest benyttede læge-midlers farmakologi. Det bør være et , jeg havde nær sagt myndighedskrav, at der findes officielt god-kendte pensum- eller målbeskrivelser i farmakologi, at de studerende får en fagligt og pædagogisk forsvarlig undervisning, at de har tid til at studere ikke mindst, at der indføres et testsystem, som sikrer, at alle nyuddannede læger eller ”basic doctors” har den fornødne basisviden om lægemidler. Det haster, især i Odense og København!

21

Mogens Hørder, dekan for det Sundhedsvidenskabelige fakultet, Syddansk Universitet

I 1996 anbefalede en international evaluering af de tre danske lægeuddannelser, at der på en række vig-tige felter er betydelige og påtrængende behov for forbedringer, om end at lægeuddannelsen kunne be-tegnes som værende god. Der blev som påtrængende behov især peget på:

Manglende sammenhæng mellem teori og klinik For store stofmængder i pensum Manglende koordinering mellem de enkelte fag i uddannelsens forløb Træning af de studerende i selvstændigt at arbejde med fordybelse Styrkelse af kvaliteten af det kliniske ophold Omstilling af undervisningsformer mod studenteraktiverende integreret og problemorienteret

retning Reduktion i antallet af eksaminer Udvikling af nyere eksamensformer

Alle tre sundhedsvidenskabelige fakulteter har siden da omstillet uddannelsen og fra september 2002 er uddannelsen reduceret fra 6½ til 6 år. Den uddannelse, der nu udbydes, kan anskues i 3 søjler:

1. Den medicinske søjle 2. Professionaliseringssøjlen 3. Akademikersøjlen

Den medicinske søjle Den medicinske søjle omfatter for de første ca. 3 studieår de basale biomedicinske fag. Der lægges her vægt på et højt niveau inden for frontlinien af biomedicin og en tæt integration mellem moderne mole-kylær biologi, biokemi, fysiologi, farmakologi, immunologi mv. De studerende vil således ved eksamen blive afkrævet en integreret forståelse for de biomedicinske bio-logiske processer og disse sammenhænge i relation til menneskets normale biologi og ændringer i relati-on til sygdomme. Der er ligeledes selvstændige opgaver, hvor de studerende allerede på første og andet studieår trænes i selvstændigt at opsøge viden og anvende den til løsningen af specifikke problemstillin-ger. De sidste 3 studieår på kandidatstudiet er uddannelsen struktureret således, at der i ”blokke” fokuseres på hovedgrupper af sygdomme, f.eks. hjertesygdomme, mor/barn sygdomme, psykiske sygdomme etc. Også her lægges vægt på integration mellem de enkelte fag, der bidrager til blokken, således at det er med udgangspunkt i det enkelte menneskes sygdom, at indlæringen foregår. I forhold til farmakologi er der såvel i den basale biomedicinske som i den kliniske del af studiet lagt vægt på, at farmakologi ses i en integreret sammenhæng – dels med de biomedicinske fag og disses principper, dels med de kliniske pro-blemstillinger, der tages op i de enkelte blokke.

22

Professionaliseringssøjlen I professionaliseringssøjlen lægges der vægt på etiske og kommunikative færdigheder samtidig med, at de praktiske kliniske færdigheder udvikles i samarbejde med andre sundhedsprofessioner. Parallelt med ændringerne i studiets indhold og form er eksamens- og prøveformerne ændret. Der testes nu ikke længere i, hvad de studerende har læst med hvad de skal kunne, når de afslutter studiet, samt om de kan anvende den viden, de har erhvervet. Akademikersøjlen I akademikersøjlen lægges der vægt på, at de studerende selvstændigt arbejder med problemstillinger, der løses ved hjælp af forskningsmetoder og litteraturoplysninger om seneste fund i forskningen. De studerende arbejder i grupper og gennemgår hele forløbet fra problemformulering og analyse til frem-læggelse og skriftlig formidling. …………… Den store omstillingsproces, som den lægelige grunduddannelse har gennemgået, har således ændret studiet fra et fagorienteret studium til et emneorienteret studium. Dette falder i tråd med, at Sundheds-styrelsen, som godkender uddannelsen, ønsker brede kliniske kompetencer hos nyuddannede læger samt evne til at gennemføre praktiske kliniske procedurer. Sundhedsstyrelsen ønsker også en høj videnskabe-lig kompetence og evne til kritisk refleksion og videnskabelig indstilling. Omstillingen af den lægelige grunduddannelse er sket i tæt koordination med den omstilling, som finder sted i den lægelige speciallægeuddannelse. Her lægges der vægt på, at fremtidens specialister kan forhol-de sig kritisk reflekterende til behandling og nye behandlingsmetoder, herunder farmakologisk.

23

Michael Dupont, Praktiserende Lægers Organisation

I dette notat redegøres for, at lægers efteruddannelse er en kontinuerlig proces - en generel beskrivelse af hvordan den lægelige efteruddannelse af praktiserende læger i dag er tilrettelagt for så vidt angår: Be-hovsvurdering, planlægning, udbud, dokumentation og finansiering. Behovsvurdering Behovet for lægelig efteruddannelse er både et samfundsmæssigt behov og et personligt professionelt behov. Samfundsmæssigt som følge af en gradvis ændring af samfundets demografiske, etniske og kultu-relle sammensætning, og dermed en konstant stigende efterspørgsel efter nye tilbud til/hos de praktise-rende læger. Personligt, udover det direkte formål med uddannelse og opdatering af viden, bidrager deltagelsen i efteruddannelsen til lægens egen motivation for faget. Planlægning Udgangspunktet for den enkelte praktiserende læges valg af efteruddannelse er altovervejende den prak-tiserende læges erfaring, og den sociodemografiske patientsammensætning, der danner baggrund for denne erfaring. Af planlægningshjælpemidler anvendes f.eks. Den Personlige Læreplan (PLP), den smågruppebaserede efteruddannelse (DGE) og gensidige praksisbesøg. Udbud Speciallægekommissionen specificerer kravet til speciallægerne ved følgende kendetegn: ”Evnen til at mestre en flerhed af roller og egenskaber – lægefaglige teknikker, pædagogik, ledelse, kommunikation, samarbejde mv.”. De alment praktiserende læger opdyrker kompetencer inden for emnerne: Medicinsk ekspert, Samarbejde, Kommunikator, Leder/Administrator, Akademiker, Sundhedsfremmer og Professio-nel. Beskrivelsen af efteruddannelsestilbudene er opdelt i de 7 roller, som kendetegner de krav, der stilles til speciallægerne i dag. Dokumentation På baggrund af oplysninger fra Efteruddannelsesfondens registreringer af den tilskudsberettigede efter-uddannelse samt oplysninger fra P.L.O.’s Holdningsenquete(r) kan gives et skøn på omfanget af alment praktiserende lægers efteruddannelse. Af sidstnævnte enquete fremgår, at det samlede antal kursusdage i 1996 var 12,0 dage og 13,7 dage i 2001, hvilket er en stigning på 14 procent. Der er få læger (5 pct.), der ikke anvender midler fra Efteruddannelsesfonden, dem der anvender bruger et stort beløb – 88 pct. af det tildelte beløb, ca. 80 pct. anvender hele det tildelte beløb. Finansiering De finansieringskilder, som de praktiserende læger har til direkte rådighed, kommer fra henholdsvis Efteruddannelsesfonden og fra den sponserede efteruddannelse. Den indirekte finansiering er kvalitets-udviklingsudvalgenes finansiering af kvalitetsprojekter i almen praksis, ikke-selvbetalte møder og læ-gemiddelenhederne er også en form for indirekte finansieret efteruddannelse. Information om lægemidler Praktiserende Lægers Organisation mener, at lægemiddelinformationen uden medvirken af lægemiddel-industrien bør opretholdes og styrkes. Denne information kan som beskrevet nedenfor dels ske gennem de allerede udviklede kanaler, dels gennem nye initiativer. Praktiserende Lægers Organisations krav til offentlig lægemiddelinformation er, at det skal være kvalifi-ceret, uafhængig information med vejledning om anvendelse af de enkelte lægemidler, information om bivirkninger, prissammenligninger m.m. En nemt tilgængelig, neutral og objektiv lægemiddelinformati-on er en opgave, der bør varetages og finansieres af offentlige myndigheder.

24

Lægens edb-system som hjælpeværktøj ved hensigtsmæssig lægemiddelordination Praktiserende Lægers Organisation og Sygesikringens Forhandlingsudvalg nedsatte som led i forhand-lingsaftalen fra oktober 2002 om ændringer i landsoverenskomsten om almen lægegerning en arbejds-gruppe, der skulle beskrive de krav, der skal være opfyldt med henblik på, at alment praktiserende lægers edb-systemer optimeres som hjælpeværktøj. Arbejdsgruppen konkluderer, at de eksisterende lægesystemer leverer et grundlag, der er egnet som værktøj som led i en hensigtsmæssig lægemiddelordination. Gruppen anbefaler en række forslag, der er delt op i aktuelle hjælpeværktøjer, som umiddelbart kan tages i anvendelse, og i hjælpeværktøjer, som forudsætter ekstern aktivitet. En lang række eksempler på begge typer hjælpeværktøjer er oplistet nedenfor. Udviklingen i både samfundet og inden for lægevidenskaben gør, at den sundhedsfaglige udvikling i fremtiden vil blive præget af konstante omstillingskrav. Dette gør sig i særdeleshed gældende for almen praksis, der udgør en væsentlig del af det sammenhængende sundhedsvæsen i Danmark. Udviklingen inden for lægevidenskaben er præget af: den stadigt stigende mængde ny viden nye teknologiske landvindinger omlægningen af opgaver fra sekundærsektor til primærsektor nye sygdomskategorier stigende muligheder for anvendelse af evidens i sygdomsforebyggende foranstaltninger En række faktorer i samfundet påvirker de praktiserende lægers arbejde bl.a.:

- et generelt krav om øget effektivitet - stigende fokus på kvalitet af serviceydelser - befolkningens øgede ”autonomi”, handlekraft og uddannelse - en gradvis ændring af samfundets demografiske, etniske og kulturelle sammensætning - fremkomsten af nye kommunikationsveje og muligheder - stigende grad af efterspørgsel fra de raske patienter – ”risikanterne”

Udviklingen inden for både lægevidenskaben og i samfundet øger således løbende behovet for efterud-dannelse af de praktiserende læger. De praktiserende læger spiller en central rolle som tovholdere i forhold til sygehusene. Tovholderfunk-tionen har til opgave at sikre, at undersøgelse og behandling foregår hurtigt og effektivt for patienten. Den praktiserende læge vil i fremtidens sundhedsvæsen have til opgave, på patientens vegne, at bevare overblikket over det samlede sundhedsvæsens mange muligheder. Derudover skal den praktiserende læge styre patientens vej igennem sundhedsvæsenet under hensyn til samfundets ressourcer. Den praktiserende læge skal derfor være i stand til fuldt og helt at navigere kvalificeret i sundhedsvæse-net. Efteruddannelse er en vigtigt forudsætning for, at almen praksis kan leve op til de udfordringer om om-stilling og dynamik, som hele sundhedsvæsenet står over for. Efteruddannelse er efterspurgt af både de praktiserende læger og af samfundet. Derfor er det vigtigt med en drøftelse af, hvordan efteruddannelsen af de praktiserende læger kan videreudvikles og støttes. Efteruddannelse som kontinuerlig proces Efteruddannelse kan beskrives som en kontinuerlig proces, der tager udgangspunkt i afdækning af indi-viduelle behov sat i relation til bredere behov. Behovsafdækning følges op af planlægning og gennemfø-relse af relevante uddannelsesaktiviteter relateret til erkendte behov, implementering i praksis, vurdering af effekt og evaluering, og endelig registrering af uddannelsesaktiviteten. Processen illustreres i nedenstående figur. Efteruddannelsen beskrives på denne måde som en kontinuerlig proces.

25

Figur 1. Efteruddannelse som kontinuerlig proces

Uddannelses-aktiviteter - indhold og metoder Planlægning

Behovs-vurdering

Dokumentation af efteruddan-nelsen

Effekt/ændring af adfærd og evaluering

De enkelte elementer i processen finder i vidt omfang allerede sted som en naturlig del af lægens kompe-tenceudvikling og mere eller mindre eksplicit som en del af de daglige arbejdsrutiner. Læger vurderer løbende egne og andres behov for læring, deltager i relevante uddannelsesaktiviteter og ændrer praksis. Fordelen ved at sætte efteruddannelsen ind i en struktur er, at planlægningen bliver en bevidst og synlig proces, der kan beskrives, evalueres, og dokumenteres. Dette notat beskriver og analyserer først, hvordan den lægelige efteruddannelse af praktiserende læger i dag er tilrettelagt for så vidt angår:

• behovsvurdering • planlægning • udbud • dokumentation • finansiering

herunder P.L.O.’s syn på balancen mellem offentlig og privat efteruddannelse. Dernæst beskrives specifikt det nuværende behov for efteruddannelse og information om lægemidler, herunder forventningerne til det fremtidige behov og lægens edb-system som hjælpeværktøj ved hen-sigtsmæssig lægemiddelordination.

26

Kjeld Marinussen, sundhedsdirektør, Ringkjøbing amt

Hvilken rolle kan amterne/det offentlige spille fremover i at sikre uafhængig efteruddannelse og in-formation om lægemidler? Gennem de senere år er der sket en forskydning af efteruddannelse og information fra lægemiddelindu-strien til amterne gennem f.eks. kvalitetsudviklingsudvalgene (KUU) og de amtslige medicin-enheder fra at være næsten ikke eksisterende til at være temmelig synlig. De sidste par års arbejde med den nationale rekommandationsliste for medicin i almen praksis har intensiveret nye initiativer fra industriens side, f.eks. målrettet opsøgning og påvirkning af de amtslige lægemiddelkonsulenter, der har en central place-ring i implementeringen af den omtalte liste. Der er mange muligheder for uafhængig efteruddannelse og information om lægemidler, og nedenfor er nævnt nogle initiativer, som vi i Ringkøbing Amt har taget: - Dannelse af kvalitetsteamet, som består af 5 særligt ansvarlige kvalitetskonsulenter (4 læger og 1 far-maceut) og som koordinerer beslutningerne i KUUmed undervisning og uddannelse i hverdagen. Teamet har via dets enkeltmedlemmer en tæt kontakt til de centrale udvalg, f.eks. Det Centrale Kvalitets- og in-formatikudvalg (CKI) og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM). - Den amtslige lægemiddelkonsulent besøger almen praksis med statistik på udvalgte områder, f.eks. sovemidler, og lægger op til dialog om organisation af lægemiddelhåndteringen, der ofte foregår med et stort ansvar på en ikke optimalt uddannet sekretærgruppe. Udsendelse af lister, der kan hjælpe praksispersonale til at vælge den billigste medicin blandt ligeværdi-ge. - Gruppemøder om udvalgte lægemiddelemner, f.eks. i efteruddannelsesgrupper eller tolvmandsgrupper. Undervisningsmøder deltagelse af Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF), hvor aktuelle emner tages op. -Kvalitetsudvikling af håndtering af hjertesyge patienter, hvor særligt uddannede læger besøger deres kollegaer. - Forskning i samarbejde med Forskningsenheden for Almen Medicin i Odense omkring den pædagogiske indsats ved at lade læger besøge kollegaer (Personligt efteruddannelsebesøg). -Samarbejde mellem sygehusene og almen praksis om lægemiddel-rekommandationer og særligt ud-valgte lægemiddelemner. Desuden kan der i fremtiden tænkes på andre initiativer, som kan sikre uafhængig efteruddannelse og information om lægemidler, f.eks. -Oprustning af lokale initiativer i almen praksis om f.eks. organisation og samarbejde, edb-udvikling af lægemiddelsystemer, den elektroniske medicinprofil og værktøjer til kvalitetsudvikling. -Centrale og regionale projekter på kryds og tværs mellem aktørerne: almen praksis, amterne/regionerne, CKI, DSAM, IRF og de klinisk farmakologiske enheder. -Tvungen deltagelse i kvalitetsudviklingsprojekter -Samarbejde med speciallæger -Alternativ behandling Samarbejde med industrien kan ses i en ny form, hvor der bliver lagt mere vægt på generel uddannelse og forskning: -Etablering af en central forsknings- og udviklingsfond, hvor industrien kan bidrage med midler. -Forskningsmidler til fase 4-afprøvninger, dvs. afprøvning efter markedsføring af medicinens effekt på en bred befolkningsgruppe.

27

-Bivirkningsstudier og mere fokus på bivirkninger blandt læger og farmaceuter -Epidemiologiske studier -Samfundsfarmaceutisk interesse Hvilke tilbud om efteruddannelse og information om lægemidler har amterne i dag? I Ringkøbing amt er kvalitetsudvikling organiseret således: -Amtet/sygesikringen har en medicinenhed bestående af deltidsansatte: fuldmægtig, statistiker, farma-ceut, praktiserende læger og en læge med særlig indblik i medical audit. -Kvalitetsudviklingsudvalget (KKU) finansieres af amtet som en del af landsoverenskomsten med almen praksis og har ansat læger til kvalitetsudvikling, efteruddannelse og koordinering af praksiskonsulenter. -KUU og medicinenheden har i fællesskab dannet det såkaldte kvalitetsteam, bestående af kvalitetskon-sulenter fra KUU, praksiskonsulentkoordinatoren, medical audit-lægen og farmaceuten fra medicinen-heden. -En central lægemiddelkomite (CLK) forbinder medicinenheden og KKU. CLK har medlemmer fra almen praksis, embedslægen, medicinenheden og apotekerne. -Lokale lægemiddelkomiteer finansieres af amtet. -Sygehusenes lægemiddelkomite har udover medlemmer fra sygehusene repræsentanter fra praksiskon-sulenterne, medicinenheden og apotekerne. -Uden for amtet kan der trækkes på Klinisk Farmakologisk Enhed fra Aarhus Universitet, Institut for Rati-onel Farmakoterapi, Audit Projekt Odense (APO, der koordinerer medical audits) og CKI (Det centrale kva-litets- og informatikudvalg). -Endelig er der de lokale apoteksfarmaceuter, som besidder en stor viden om lægemidler. -Efteruddannelse og information om lægemidler og behandling i Ringkøbing Amt i 2003/04: Besøg i praksis: Farmaceuten tager på konsulentbesøg og afsætter ca. 1 time i hver praksis til samtale med læger og prak-sismedarbejderne om: -statistik på udvalgte emneområder -muligheder for indsatser på de områder, der er iøjnefaldende -organisering af lægemiddelordination -anvendelse af ny medicin

28

DOPAK: Dosispakningsprojekt mellem to apoteker og tilhørende praksis om samarbejde om og kvalitetsudvikling af rationel farmakoterapi i forbindelse med dosispakning. -Kursus i rationel farmakoterapi (projektdeltagere) -Samarbejde mellem læger og farmaceuter omkring de to apoteker Væk med vanedannende medicin: Projekt mellem almen praksis, misbrugs- og alkoholrådgivningen, embedslægen og medicinenheden om nedtrapning af vanedannende medicin. Projektets forskellige elementer omfatter: -Undervisning v/specialist i nedtrapning (alle læger) -Pjecen ”Væk med vanedannende medicin” (alle læger) -Supervision (udvalgte læger) -Afledte projekter blandt læger i lokalområder -Apoteksprojekt, hvor apotekets rolle i nedtrapning undersøges Substitutionsliste (alle læger) For at sætte skub i substitution af lægemidler, der bliver ordineret ved receptfornyelse via telefonen, er der med jævne mellemrum udarbejdet en liste over relevante substitutioner, som praksismedarbejderne kan foretage i samråd med lægerne i praksis. Rekommandationsliste (alle læger) Liste over udvalgte lægemidler, som medicinenheden anbefaler, at lægerne anvender, er under udarbej-delse. Der tilstræbes en sammenkædning af rekommandationslisterne fra sygehusene og almen praksis for at patientens medicin ikke skifter til andre navne, når patienten bliver udskrevet. Hidtil har der været rekommandationslister på sygehusene, mens almen praksis har været præget af lægernes individuelle valg og derfor ikke altid overensstemmende med den medicin, som man bruger på sygehusene. Medical audit undersøgelser (alle læger) Almen praksis deltager i de fleste medical audits, der bliver udbudt fra APO-enheden. Senest recept-auditten, som sætter fokus på receptfornyelser ved bestilling via telefonen. Tidligere deltagelse i en medical audit om iskæmiske hjertesygdomme afledte et forskningsprojekt SÆR-PRIS, hvor to læge-konsulenter tog rundt og talte med kollegaer om behandling af sygdommen. Forsk-ningsprojektet omhandler både et kvantitativt og et kvalitativt element, hvor det ser ud til, at kombinationen af en audit og et efterfølgende besøg har stor værdi.

29

Årsmøde om rationel farmakoterapi Årligt har der været inviteret til stormøder for læger og farmaceuter med udvalgte emner -Lægemiddelkomitearbejde 2000 -Bensodiazepiner og vanedannenden medicin 2001 -Væk med vanedannende medicin 2003 -Rationel farmakoterapi 2004 Konferencer I efteråret 2003 deltog 30 læger i 12. Nordiske kongres i almen medicin. Efter hjemkomsten blev flere projekter sat i gang med inspiration fra kongressen og det fællesskab, som opstod blandt lægerne og del-tagerne fra medicinenheden. Hvordan indgår sundhedsøkonomi i amternes informations- og uddannelsestilbud til lægerne? Det primære mål for arbejdet i medicinenheden er kvalitetsudvikling i almen praksis med udgangspunkt i rationel farmakoterapi. I rationel farmakoterapi vægtes både den kliniske effekt af lægemidlet, læge-midlets bivirkning samt lægemidlets pris lige højt, og derfor indgår det økonomiske aspekt også i inter-ventionerne på lægemiddelområdet. Konsulentbesøgene i almen praksis omhandler det økonomiske aspekt ved lægemiddelordination, idet statistikken omfatter både oplysninger om anvendte døgndoser (DDD) og omkostninger, f.eks. apotekets udsalgspris. Desuden indgår samtaler om substitution og alternativer til medicin (f.eks. nedtrapning af vanedannende medicin og motion). Endelig deltager praksispersonalet i praksisbesøgene, da genbestil-ling af medicin for hovedpartens vedkommende foregår hos sekretærerne. De har et stort ansvar for at der bliver ordineret økonomisk rationelt, men de er til gengæld dårligt stillede rent fagligt pga. for ringe tilbud om efteruddannelse . Udsendelse af substitutionsliste og rekommandationsliste er et led i at uddanne lægerne og deres prak-sismedarbejdere til at være mere økonomisk bevidste.

30

Mats Lindberg, lægemiddelkonsulent, Sønderjyllands amt

Mekanismer og interessenter på lægemiddelmarkedet

”Der er en god gammel regel, at den der betaler også vil bestemme”

Prof. Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet, i Radioavisen kl. 07.00 d. 27/4-2004 (om regeringens for-slag om sundhedsregioner uden beskatningsret)

Lægemiddelmarkedet – et unormalt fungerende marked Lægemiddelmarkedet adskiller sig væsentligt fra modellen for normalt fungerende markeder, hvor in-formerede, rationelle parter når frem til en pris og en salgsvolumen på basis af udbud og efterspørgsel. Man kan let identificere om tre væsentlige forskelle:

• For det første er lægemiddelmarkedet stærkt subventioneret, således at forbrugeren kun betaler en brøkdel af de egentlige lægemiddeludgifter. Forbrugerens prisfølsomhed bliver derved eks-tremt lav, og prisniveauet vil i højere grad afspejle samfundets tilskudssystem end forbrugerens egentlige betalingsvillighed1.

• For det andet kontrolleres forbruget af receptpligtige og tilskudsberettigende lægemidler, ikke direkte af sælger og køber, men af en tredje part, lægen, som simultant fungerer som patientens rådgiver, som samfundets gatekeeper og som salgsagent for lægemiddelindustriens produkter.

• For det tredje råder der såkaldt informationsasymmetri på lægemiddelområdet. Det betyder, at patienten er væsentligt dårligere informeret end lægen. Patienten har derfor en begrænset mu-lighed for at træffe selvstændige beslutninger.

Formentlig er disse afvigende egenskaber ved lægemiddelmarkedet, der i varierende grad er tilstede på alle lægemiddelmarkeder i den industrialiserede verden, stærkt bidragende til, at den internatio-nale lægemiddelindustri i flere årtier har haft en forbløffende høj overskudsgrad i forhold til andre sammenlignelige industrier (1).

Lægemiddelmarkedets eksterne interessenter Der er flere interessenter på lægemiddelområdet. Foruden lægen og patienten, som deltager direkte i ordinationsprocessen, er der to væsentlige eksterne interessenter:

• Lægemiddelselskaberne der producerer og/eller sælger den medicin, der bliver ordineret.

• Amterne og staten, der bærer hovedparten af omkostningerne for den medicin, der bliver ordine-ret.

1 Lægemidler er – i lighed med f.eks. alkohol, parfume og chokolade – i økonomisk forstand et luksusgode. Det kan i det per-spektiv virke mærkeligt, at den offentlige sektor giver tilskud til lægemiddelforbrug – og at tilskuddet stiger eksponentielt ved stigende forbrug. Baggrunden er dog et ønske om at vise solidaritet med de sygdomsramte. Solidaritetsmotivet kan i nogen grad siges være blevet mindre aktuelt i dag, hvor en stigende andel af lægemiddeludgifterne gælder forebyggende behandling, som gives til raske (symptomfrie) personer med den hensigt at mindske deres risiko for at udvikle sygdom. Det kunne f.eks. gælde blodtrykssænkende og kolesterolsænkende behandling. Alternativer til lægemidler kunne her være motion, vægttab og en sund kost, som der dog ikke gives tilskud til. Andre gange behandles tilstande, som tidligere ikke blev betragtet som sygdomme, med lægemidler. Det gælder f.eks. rejsningsproblem, fedme og generthed (social fobi).

31

De to eksterne interessenter har delvis fælles og delvis modsat rettede interesser. Amterne og staten vil gerne, at der bliver ordineret ”den billigste af den bedste medicin” og kun til de patienter, der har behov for det. Lægemiddelselskaberne vil gerne have størst muligt salg af deres produkter, således at overskud-det kan maksimeres. Amternes primære hensyn er borgerne, dvs. både patienterne og de raske skatteyde-re, mens lægemiddelselskabernes primære hensyn er deres ejere/aktionærer.

Påvirker de eksterne interessenter lægernes ordinationer?

Eftersom lægen har ret til at udskrive receptpligtig medicin og eftersom det offentlige medicintilskud kun gælder lægeordineret medicin, har lægerne en nøglerolle på lægemiddelmarkedet. Spørgsmålet er så i hvilken grad de eksterne parter har mulighed for at påvirke lægens ordinationer.

1. Lægemiddelindustrien

Massiv videnskabelig dokumentation viser, at lægemiddelindustrien har en afgørende indflydelse på lægers ordinationer:

• Hovedparten af den lægemiddelinformation og de efteruddannelsestilbud, som læger modtager, kommer fra lægemiddelselskaber. Det drejer sig om alt fra reklamer og blade til kurser og konfe-rencer.

• Læger påvirkes af reklamer – ofte uden selv at være bevidste om det. Læger, der siger at de base-rer sig på videnskab, associerer alligevel bestemte præparater med udsagn fra reklamerne – endog også når disse udsagn er i strid med tilgængelig videnskabelig dokumentation (2).

• Lægemiddelselskaber sponsorerer ofte lægernes rejser og møder. Deltagelse i industribetalte rej-ser til symposier og kongresser påvirker lægers ordinationer (3).

• Besøg af en repræsentant fra et lægemiddelselskab påvirker lægers ordinationer - både i praksis (4) og på sygehuse (5).

• I forbindelse med ordination af nye lægemidler baserer praktiserende læger sig mere på data fra lægemiddelselskaber end på information fra producentuafhængige kilder (6). Observation af sy-gehuslægernes ordinationer og et direkte ønske fra patienter kan være andre vigtige årsager til, at læger ordinerer nye lægemidler (6).

• Mange af universitetshospitalernes førende overlæger, der ofte fungerer som medicinske opini-onsdannere, har et langvarigt samarbejdsforhold med lægemiddelindustrien, og nogle af dem modtager penge fra lægemiddelselskaber i form af f.eks. konsulenthonorar, forskningsstøtte el-ler sponsorering. Denne type af afhængighed vil kunne påvirke overlægens udtrykte holdning til lægemiddelanvendelse generelt og måske især til sponsorens præparater (7). Sygehuslægers ordinationer har endvidere en afsmittende effekt på de praktiserende læger (6).

• Også de læger, der faktisk forsøger udelukkende at basere sig på videnskabelige artikler, undgår ikke påvirkning fra lægemiddelindustrien. Lægemiddelindustrien finansierer næsten al klinisk lægemiddelforskning. En dansk forskergruppe har overbevisende dokumenteret, at de læger og forskere der gennemfører et sponsoreret studie, bevidst eller ubevidst tager hensyn til sponso-rens interesser, når de fremfører deres konklusioner (8).

Lægemiddelselskaberne vil af naturlige grunde hovedsageligt være interesseret i at informere om fordele ved nye og dyre lægemidler. Når et patent udløber og et lægemiddel bliver billigere ophører ofte al mar-kedsføringsaktivitet fra lægemiddelselskabet, mens konkurrerende lægemiddelselskaber med lignende præparater, der fortsat er patentbeskyttet, intensiverer deres indsats. Derfor er der flere gange set en

32

paradoksal ”omvendt prismekanisme” på lægemiddelområdet. Når et lægemiddels pris falder brat, så vil forbruget ofte stagnere, mens de dyrere præparater i stedet erobrer markedsandele.

2. Stat og amter

I modsætning til lægemiddelindustrien har staten og amterne ikke haft tradition for at forsøge at påvirke lægernes valg af medicin. Dette forhold er nu ved at blive ændret. Institut for Rationel Farmakoterapi udsender regelmæssigt nyhedsbreve og afholder populære møder om rationel lægemiddelanvendelse. Ude i amterne foregår en stigende aktivitet på området, med bl.a. praksisbesøg hos lægerne, rekomman-dationslister (”Basislisten” mm.) og nyhedsbreve. Aktiviteterne er blevet godt modtaget. De praktiserende læger har overordnet være positivt indstillet til den producentuafhængige lægemiddelinformation. Fort-sat er dog det offentliges ressourcer til lægemiddelinformation forsvindende små i forhold til lægemid-delindustriens ressourcer til markedsføring.

Det går fremad – hvor langt er vi nået?

Der er opinionsmæssigt sket meget på lægemiddelområdet i de sidste år. Det er blevet legitimt at diskute-re, hvordan vi bedst kan bruge de begrænsede ressourcer, som vi vælger at allokere til sundhedsområdet. I flere amter har de praktiserende læger og sundhedsforvaltningen indgået aftaler for at opnå en mere rationel lægemiddelanvendelse. Formanden for Dansk Medicinsk Selskab har erklæret, at de lægeviden-skabelige selskaber, af hensyn til deres troværdighed, bør minimere al sponsorering fra lægemiddelindu-strien. Læger er nok generelt blevet mere mistænksomme over for lægemiddelindustriens markedsføring og over for industrisponsorerede studier. Omkostningsbevidstheden er steget markant, især blandt de praktiserende læger.

Ved substitueringsreglerne har vi fået en meget effektiv priskonkurrence for lægemidler, hvor patentet er udløbet (”kopimedicin”). Ved klausulerede medicintilskud er det muligt at regulere forbruget også blandt lægemidler, der endnu er patentbeskyttede, således, at kun de patienter, der har behov for dem, skal have offentligt tilskud til de dyreste lægemidler. Ved et nyt Edb-program fra Lægemiddelstyrelsen (Ordiprax) har lægerne fået mulighed til at sammenligne deres ordinationsmønster med kollegernes.

… og hvad mangler endnu?

Sygehusområdet halter måske bagefter. Her styrer fortsat rabatordninger, sponsorering og markedsfø-ring en stor del af lægemiddelanvendelsen.

• Der mangler finansiering af producentuafhængige lægemiddelstudier. I dag kan lægemiddelsel-skaberne tilpasse studierne, så deres præparat fremstår så fordelagtigt som muligt. Man sam-menligner f.eks. med en unødvendigt høj dosis af et ældre præparat for at vise, at det nye præparat har bivirkningsmæssige fordele, mens man sammenligner med små doser eller kalk-tabletter, når man vil vise, at det nye præparat har en bedre virkning. Ved at oprette offentlige forskningsfonde, der gennemfører lægemiddelstudier med mere realistiske dosissammenlignin-ger, vil man på europæisk plan kunne spare milliardbeløb.

• Der mangler en erkendelse af, at kampen om lægemiddelmarkedet står på lægemiddelinforma-tionens og efteruddannelsens arena. Uanset hvor fagligt et industrisponseret kursus er, så vil det næppe fokusere på behandling med motion, samtale og billige kopipræparater. Her er der brug for offentligt finansierede supplementer til den righoldige flora af industrisponsorerede efterud-dannelsesarrangementer for læger.

33

• I den senere tid har lægemiddelindustrien i stigende grad rettet fokus mod offentligheden, f.eks. i form af fjernsynsreklamer, hjemmesider og borgermøder, hvor der informeres om sygdomme og nye lægemidler. Informationen munder ofte ud i en generel opfordring til at kontakte egen læge (”Tal med din læge”). Der foreligger en vis dokumentation for, at læger bliver påvirket af patienters ønsker om at få udskrevet bestemte præparater (6). Ved markedsføringsaktiviteterne over for offentligheden in-ducerer lægemiddelproducenter formentlig en efterspørgsel efter såvel sundhedsydelser (læge-konsultation) som nye lægemidler. De offentlige instanser bør forholde sig til den udvikling.

Litteratur:

(1) Gottlieb S. Drug companies maintain "astounding" profits. BMJ 2002;324:1054

(2) Avorn J, Chen M, Hartley R. Scientific versus commercial sources of influence on the prescribing behavior of physicians. Am J Med. 1982;73:4-8

(3) Orlowski JP and Wateska L. The effects of pharmaceutical firm enticements on physician pre-scribing patterns. Chest. 1992; 102:270-273

(4) Prosser H, Almonda S, Walley T. Influences on GPs’ decision to prescribe new drugs—the impor-tance of who says what. Family Practice 2003; 20: 61-68

(5) Lurie N, Rich EC, Simpson DE. Pharmaceutical representatives in academic medical centers: in-teraction with faculty and housestaff. J Gen Intern Med. 1990;5:240-43.

(6) Prosser H, Almonda S, Walley T. Influences on GPs’ decision to prescribe new drugs—the impor-tance of who says what. Family Practice; 20: 61-68

(7) Stelfox HT, et al. Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists. N Engl J Med 1998;338:101-06.

(8) Als-Nielsen B., et al. Association of Funding and Conclusions in Randomized Drug Trials. JA-MA. 2003;290:921-28

34

Karin Verland, formand, lægemiddelindustriforeningen

Lægemiddelindustrien spiller en nøglerolle i forbindelse med formidling af ny viden og information om

lægemidler.

Det er industrien, som har udviklet lægemidlerne. Det er industrien, som har fulgt lægemidlet fra idé til

egentligt produkt. Det er industrien, som kender alle forskningsresultaterne forud for udviklingen af det

endelige lægemiddel.

Derfor er det væsentligt, at lægemiddelindustrien indgår som en ligeværdig partner i formidling af den

allernyeste faglige viden om lægemidler til lægerne. I den forbindelse er det en selvfølgelighed, at det er

viden, som bygger på faglighed, objektivitet og videnskabelighed.

Akkreditering af lægers efteruddannelse

Derfor er Lif også stolte af det store bidrag til information om lægemidler og efteruddannelse af læger,

som industrien tilbyder. Industrien er i dag den langt største kilde til efteruddannelse af lægerne.

Den efteruddannelse og information, som vi i dag tilbyder, har et meget højt fagligt niveau. Det er en

efteruddannelse, som matcher kriterierne i den fælles lægemiddelinformation – faglighed, objektivitet

og videnskabelighed.

Alligevel stilles der med mellemrum spørgsmålstegn ved lødigheden af den uddannelsesaktivitet, som

industrien tilbyder. Historier dukker til tider op i pressen – om bestikkelse af læger, rejser, gode middage

etc.

Imidlertid overses det ofte, at området er tæt reguleret af den samarbejdsaftale, som bl.a. Lif og Lægefor-

eningen har indgået – og som løbende overvåges af Nævnet for Medicinsk Informationsmateriale. Den

tætte kontrol, som Nævnet for Medicinsk Informationsmateriale fører, betyder også, at virksomhederne

kender Nævnets fortolkning af reglerne i grænsetilfælde. Det har betydet, at antallet af sager er faldet

markant over en årrække. Langt hovedparten af virksomhedernes uddannelsesaktiviteter overholder til

punkt og prikke reglerne. Generelt må man sige, at de enkelte svipsere, der har været tale om, har været

få og sjældent af alvorlig karakter. Alligevel dukker sager op i offentligheden. Ofte med virksomheder

som ikke hører til kategorien lægemiddelvirksomheder. Eksempelvis var der måneder tilbage i pressen en

sag, hvor en virksomhed fra medicoindustrien havde forbrudt sig mod de regler, medicinindustrien er

underlagt.

Et andet område er offentliggørelse af forskningsresultater. Der har i den senere tid været en del omtale

af reglerne for publicering af forsøgsresultater. Industrien er blevet tillagt andre motiver, end dem virk-

somhederne har, nemlig at forske og udvikle nye og mere effektive behandlingsmetoder og lægemidler

til gavn for patienterne. ”Grundloven” på dette område er Helsinki-deklarationen, og den er helt entydig,

når det gælder offentliggørelse af forsøgsresultater. Såvel den enkelte virksomhed, som den enkelte for-

sker er forpligtiget til at søge deres forskningsresultater offentliggjort uanset udfaldet af forsøget. Man

kan ikke forlange mere, end at parterne forsøger at få resultaterne offentliggjort.

35

Den mistænkeliggørelse af industrien, der fra tid til anden finder sted, er hverken rimelig eller hensigts-

mæssig. Stilles der spørgsmålstegn ved troværdigheden af de uddannelsesaktiviteter, som lægerne tilby-

des, er det til skade ikke bare for industrien – men også for lægerne.

Derfor ønsker vi, at der indføres en model, som kan skabe større klarhed om det faglige indhold i de efter-

uddannelsesaktiviteter, industrien gennemfører for læger. Etableringen af en egentlig akkrediterings-

ordning af lægers efteruddannelse vil kunne gennemføres ved at nedsætte et organ, som kan vurdere og

efterse, at indholdet i industriens efteruddannelsestilbud lever op til de krav om faglighed, objektivitet og

uafhængighed, som naturligvis skal gælde. Lif har tidligere drøftet spørgsmålet med Lægeforeningen og

Amtsrådsforeningen. Nu har Lif inviteret til en fornyet drøftelse, som vi denne gang håber bærer frugt.

Mere kvalitet forudsætter principper og kriterier for information

Det er netop efteruddannelsens mål at understøtte lægerne til en optimal patientbehandling. Informati-

on om lægemidler og nye terapier er helt afgørende for at udvikle og løbende forbedre kvaliteten i pati-

entbehandlingen. En afgørende forudsætning for kvalitet i patientbehandling er med andre ord, at

lægerne altid har en grundlæggende viden om de nyeste medicinske behandlingsformer. Det er denne

viden, industrien med sin efteruddannelse bidrager til.

Skal lægerne have de bedst mulige forudsætninger for at optimere patientbehandling, forudsætter det

også, at vi forholder os til de principper og kriterier, der skal gælde for informationen. Hvis det overord-

nede samfunds mål er at sikre patienterne den bedst mulige behandling, bør de samme principper gælde

for den information, der kommer fra henholdsvis industri og offentlig myndighed. Det er blot ikke altid

tilfældet.

I takt med en tættere politisk regulering af lægernes ordinationsvaner, hvor hensyn til kapacitet og bud-

getter får en stærkere rolle kan man risikere, at patienthensynet om hurtig og effektiv behandling tilsi-

desættes.

Nedbringelse af de offentlige udgifter til medicin er blevet nærmest et mantra blandt de offentlige myn-

digheder. Pilen peger alt for meget i en retning. Når de offentlige myndigheder giver information til læ-

gerne, så er snæver fokus på priser blevet alt for dominerende frem for det, der burde være i fokus - de

behandlingsmæssige effekter af nye behandlingsformer. Det betyder, at konsekvenser af under- og over-

behandling på de enkelte behandlingsområder alt for let bliver overset. Det betyder store menneskelige

omkostninger for de patienter, som ikke får den bedst mulige behandling, såvel som vi samfundsøkono-

misk får mange afledte udgifter til ekstra hospitalsindlæggelse, fravær fra arbejdsmarkedet etc.

Med andre ord kan det konstateres, at informationsstrømmen til læger fra henholdsvis industri og offent-

lige myndigheder – herunder amterne - ikke altid trækker i samme retning. Det er naturligvis et problem.

For det stiller spørgsmålstegn ved, om der altid skabes de bedst mulige rammer for at sikre kvalitet i pati-

entbehandlingen. Den enkelte patient bør altid være den centrale del af beslutningen. Det stiller krav til,

at der udvikles et fælles grundlag af principper og kriterier, som alt information om lægemidler og be-

handling bygger på.

Faglighed, objektivitet og videnskabelighed skal fortsat være de bærende elementer for patientbehand-

lingen i Danmark. Og dermed naturligvis også for den information, som er grundlaget for lægernes viden.

Det betyder, at der er behov for i langt højere grad at inddrage de faglige miljøer, når lægerne skal rådgi-

36

ves om behandlingsformer. Samtidig bør der åbnes op for en bredere dialog mellem netop de faglige mil-

jøer, offentlige myndigheder (herunder amter) samt producenterne af lægemidler.

Den fælles lægemiddelinformation

Flere redskaber kan hjælpe lægerne i deres daglige arbejde. Det ene er de efteruddannelsesaktiviteter,

som industrien i dag tilbyder. De sikrer, at lægerne er opdaterede med den allernyeste faglige viden om

nye behandlingsformer og lægemidler. Et andet redskab kan være behandlingsvejledninger, som udar-

bejdes af de faglige miljøer, og som bygger på de nævnte principper for information. Behandlingsvejled-

ninger skal ikke kun se på et snævert eksisterende behandlingsområde. Fokus skal også være på, om

patienterne får tilstrækkelig og korrekt behandling. Der skal med andre ord opstilles et sæt behand-

lingsmål, som netop skal sikre patienterne mest mulig kvalitet i behandlingen, uanset hvor i landet de

bor. Behandlingsvejledningerne skal med andre ord hjælpe lægerne med altid at være opdaterede på

hvilken behandling, der egner sig bedst ved en given sygdom. Det gælder også spørgsmålet, om der over-

hovedet skal behandles med medicin.

I forbindelse med udarbejdelsen af den nationale sundhedsportal er der udarbejdet en fælles lægemiddel-

information, blandt andet på baggrund af et samarbejde mellem Dansk Lægemiddelinformation og Læ-

geforeningen (den store og lille grønne). Det er et væsentligt initiativ, som kan være med til at styrke den

faglige information. Bag den fælles lægemiddelinformation er der fastlagt et sæt principper og kriterier,

som placerer netop faglighed, objektivitet og videnskabelighed i højsædet, og som samtidig er uafhæn-

gigt af de forskellige interessenter på området.

Med den fælles lægemiddelinformation er der dermed kommet et nyt redskab, som vil hjælpe lægerne,

og som derfor bør udbredes mest muligt.

Medicinhåndbogen og patienterne

Med en fælles lægemiddelinformation er der med andre ord kommet et særdeles nyttigt redskab for læ-

gerne. Men et andet aspekt mangler. Det er den patientrettede information. I dag er patienterne blevet

mere og mere energiske efter selv at finde information om lægemidler og sygdomme. Det er en helt na-

turlig del af informationssamfundet. En velinformeret patient vil efter Lifs bedste overbevisning kunne

være med til at styrke dialogen med den praktiserende læge, såvel som hurtigere diagnosticering af syg-

domme og bedre compliance kan opnås.

Problemet er, at kvaliteten af information er vidt forskellig. Patienterne surfer rundt på Internettet og

finder informationen. Nogen gange af god kvalitet – andre gange af dårlig kvalitet. Derfor bør vi placere

en kvalitetsorienteret patientinformation centralt. En åbenlys måde er via Medicinhåndbogen. Medicin-

håndbogen, som udarbejdes af Dansk Lægemiddelinformation er jo netop udarbejdet ud fra de samme

principper, som gjorde sig gældende for Lægemiddelkataloget – det katalog, som i dag er indarbejdet på

den nationale sundhedsportal. Medicinhåndbogen er bare mere patientvenlig i sin tekst. Med Medicin-

håndbogen centralt placeret i forhold til patientinformationen opnås altså et parallelt redskab. De faglige

principper er på den måde tilsvarende sikret i Medicinhåndbogen – og den faglige uafhængighed er ga-

ranteret. Det giver garanti for en høj faglig patientinformation, som generelt vil løfte kvaliteten. Samtidig

vil en sådan placering give transparens mellem patientinformationen og lægemiddelinformationen.

Lif ser frem til et frugtbart og åbent samarbejde mellem alle relevante parter til gavn for fagligheden og

dermed kvaliteten i behandlingen af patienterne. Dermed kan vi i fællesskab være med til at sikre læger-

37

ne, at de har de bedst mulige forudsætninger for at kunne give en optimal behandling til en samfunds-

økonomisk fornuftig pris.

38

Anders Hede, projektleder, Huset Mandag Morgen

1. Der er afgørende forskel på, om patienten selv søger information eller udsættes for den via eksempelvis reklamer. Sidstnævnte kan lægge et betydeligt pres på patienten blandt andet fordi, familie, venner og bekendtes opfattelser og forventninger påvirkes hen over hovedet på patienten. Det bør overvejes, om ikke vi er landet i en ganske heldig kombination af et ureguleret internet, hvor brugeren selv styrer sin informationssøgning, og et stærkt reguleret massereklamemarked, fordi netop det kan brugeren ikke selv styre. 2. Fordelene for samspillet mellem læge og patient kan være (punkter markeret med * er bekræftet i en eller flere undersøgelser): Patienten er mere velforberedt til møderne med lægen* og andre fagpersoner og kan dermed hurtige-

re få en bedre behandling og tilmed spare på sundhedsvæsnets tid Patienterne kan danne mere realistiske forventninger til lægers og sundhedsvæsnets formåen. Det

kan måske give færre frustrationer og øge tilliden til sundhedsvæsnet Patienten kan overtage en større del af ansvaret for behandlingen selv. De fleste kroniske patienter

får et bedre resultat ved en deltagende adfærd frem for passivt at lade sig behandle* Patienterne lægger et løbende pres på især læger for hele tiden at være fagligt ajour. Dette kan poten-

tielt være en ganske betydelig gevinst, fordi der er tale om et løbende pres. Hertil kommer, at internet og telefonrådgivning mv. kan rådgive og informere om nogle forhold, som læger og andre fagpersoner ikke kan eller har svært ved at håndtere. Det er samtidig væsentlige forhold, som det kan være frustrerende ikke at kunne få svar på: Internettet og anonyme telefonrådgivninger er langt lettere fora at stille ”dumme” spørgsmål i.*

Endnu vigtigere er det, at man kan stille spørgsmål inden for følsomme og personlige emner*: Hvor-dan forklarer jeg f.eks. alvorlig sygdom til mine børn, samlivsproblemer mv.

Internettet – herunder debatsider – er det eneste medie, hvor det er realistisk at stille spørgsmål til, om den behandling, man modtager, nu også er god nok. Man kan her trække på andre patienters er-faringer og finde kliniske vejledninger og anbefalinger.* Mange patienter vil være yderst tilbagehol-dende overfor at rejse denne type spørgsmål overfor deres læge, fordi det kan true samspillet mellem læge og patient

Endelig kan internettet være velegnet til at selv-træne som patient. Både patienter selv og deres om-givelser forventer i stigende omfang, at patienten er kompetent som patient.*

3. Ulemperne for samspillet mellem læge og patient kan være: Patienten støder på fejlagtige eller ufuldstændige oplysninger. Det er særdeles veldokumenteret, at

der er mange sådanne forkerte og ufuldstændige oplysninger på nettet, hvad enten sammenlig-ningskriteriet er evidensbaseret viden eller faglig konsensus f.eks. trukket ud fra lærebøger.* Men med disse strenge kriterier er også konsultationer dokumenteret fyldt med fejl og især ufuldstændige oplysninger. Dernæst er det langtfra nok, at patienterne finder fejlagtig viden. De skal også handle på denne viden og denne handlen skal forårsage et problem. I utallige tilfælde bliver fejlagtige oplys-ninger ikke brugt eller kun brugt, hvis de er checket op imod andre kilder.* Få patienter er så naive, at de lader sig indfange af en enkelt internetkilde. Men følgende kan gå galt:

- Relevant udredning og behandling bliver forsinket eller forstyrret af fejlagtig information - Patienten kan blive uberettiget overbevist om at lide af en sygdom. Det er en tese, at visse

sygdomme, som f.eks. somatiseringssyndromer, først og fremmest er socialt smitsomme. Det kan ende med et for højt forbrug af behandling, lægemidler mv. Dette fænomen har været kendt længe før internettet, så det er uklart, om problemet er blevet bedre eller værre

Selvstændig informationssøgning kan formentlig også plante en nagende og måske uberettiget mis-tillid til ens læges og måske også det bredere sundhedsvæsens kompetence

39

Endelig kan informationssøgning give anledning til en ganske diffus og til tider modsætningsfyldt bekymring, som er meget vanskelig og tidskrævende at håndtere for sundhedsvæsnet.

4. Om fordele eller ulemper vejer tungest, ved vi meget lidt om. Men det er tankevækkende, at der ikke er nogen sammenhæng mellem at bruge internettet og så ens tilfredshed med den sygehusbehandling, man har fået.* Dette enkle resultat stiller et pænt spørgsmålstegn ved, hvor gyldige mange af de ”dom-medagsforudsigelser” (se ovenfor), der har fulgt internettet, er. Det er også muligt, at disse negative effek-ter optræder, men at de så opvejes af tilsvarende tilfredshedsskabende effekter. 5. Spørger man patienter i fokusgrupper om, hvilken information man ønsker at finde, får man følgende svar. Patienter efterspørger information for at • • • • • • • • • • •

Få forståelse af sygdommen Få en realistisk idé om prognosen Finde ud af, hvordan man bedst udnytter konsultationer Forstå formålet og forløbet af forskellige tests og behandlinger Finde råd om selvbehandling Kende mulighederne for hjælp Få forsikring og hjælp til at overkomme sygdommen Kunne forklare andre om sygdommen Gøre det legitimt at være patient og være bekymret Lære at undgå forværring Finde den ”bedste” behandler

Alle disse ønsker – også det sidste - peger i retning af et bedre læge/patientforhold. Der er i flere undersø-gelser en tendens til, at folk, der har mulighed for at vælge f.eks. læger og skoler fra, er mere tilfredse og indstillet på at samarbejde. 6. Som det fremgår, er patienters informationssøgning og -brug kun undersøgt i forholdsvis få undersø-gelser. Der er stor brug for flere undersøgelser og for metodeudvikling på dette område. Meget af især den kvalitative forskning på dette område identificerer mønstre i patienternes adfærd og holdninger, som det er særdeles relevant for klinisk arbejdende fagfolk at være bekendt med. 7. Det er ikke muligt at udpege, hvilken information hvilke patientgrupper har. I stedet ved vi noget om, hvor mange og hvem der generelt bruger internettet. Vi ved også noget om, hvilke typer information patienter leder efter. Men hvor megen viden, der bliver siddende og bliver brugt eller misbrugt, er reelt ikke undersøgt. Det, man ved om brugen af internettet til at søge information om sundhed, er i kort form: Ca. halvdelen af befolkningen søger sundhedsinformation. Mange af dem, der ikke søger, har givet selv et godt helbred og en familie i samme situation. Så er der ikke vægtige grunde til at lede efter information. De mest aktive sundhedsbrugere er forældre til kronisk syge børn. De var allerede aktive i internettets barndom. Derimod er ældre patienter mindre aktive. Samme mønstre genfindes inden for specifikke sygdomsområder. De mest internetaktive kræftpatienter er testikelkræftpatienter, mens de mindst akti-ve er prostatakræftpatienter. Men vi ved også, at den generelle tendens til, at internettet er et ungdomsfelt, er aftaget meget i de aller-seneste år, hvor ældre for alvor har taget nettet til sig. Især er andelen af midaldrende og ældre ”storbru-gere” høj. Blandt de 60-74-årige er hver femte f.eks. dagligt på nettet. Denne tendens vil uden tvivl medføre, at flere og flere ældre også orienterer sig om sundhed på internettet.

40

Ved udgangen af 2003 havde hele 81% adgang til internettet fra hjem eller arbejde. Denne samlede andel stiger fortsat, om end tempoet nu er ganske langsomt. Langt de fleste af dem, der ikke er på, anfører, at det er fordi, de ikke ønsker at være opkoblet. Der er meget få ikkebrugere, der henviser til, at de ikke kan overkomme teknikken. Mange af ikkebrugerne har utvivlsomt brugere, de kan støtte sig til i deres familie eller omgangskreds. Så internettet er for længst slået igennem og vil være en fast faktor i al kommunikation i sundhedsvæsnet. De kilder, der søges helbredsinformation fra, er mangfoldige. Både kommercielle, offentlige, forenings-drevne og private hjemmesider opsøges. Det er normen, at man søger information flere steder og løbende sammenligner. 8. Man skal derfor have den allerstørste varsomhed med at udpege ”digitalproletariater” på den forkerte side af en ”digitalkløft” eller genoplive den misvisende 80/20-debat. Forsøg efter forsøg på at fremstille internettet som en socialt opsplittende teknologi har vist sig at være i modstrid med elementære fakta eller er blevet overhalet af udviklingen inden for få år. Der er betydelige ressourceforskelle i befolknin-gen, og de slår også igennem i brugen af internettet. Men der er tale om tendenser: Ufaglærte bruger net-tet mindre end akademikere. Men det er stadig sådan, at hovedparten af de ufaglærte faktisk har adgang og bruger nettet. 9. Man kan heller ikke svare særligt entydigt på, hvilke nye krav patienternes informationssøgning i sig selv stiller lægerne overfor. For der sker sideløbende en række andre ændringer i læge/patientforholdet. Meget kort fortalt er patienten (længe før internettet) blevet markant mere afslappet overfor lægens tra-ditionelle autoritet. Patienten bliver løbende bedre uddannet og har prøvet at modtage serviceydelser, f.eks. restaurationsmad, hotelovernatninger og receptionsmodtagelser, som de sammenligner med sund-hedsvæsnets tilsvarende ydelser. Den kroniske patient er i betydeligt omfang blevet organiseret eller orienteret om, at der findes patientforeninger. Endelig har patienter fået flere rettigheder - især klage- og valgmuligheder. Set fra lægens perspektiv er en af ændringerne, at informationsstrømmen fra kliniske tests, antallet af behandlings- og henvisningsmuligheder osv. er vokset dramatisk. Det er i denne cocktail af forandringer, at patienternes selvstændige informationssøgning spiller ind. 10. Denne udvikling rejser delvist nye krav til lægerne. Det er oplagt, at det bliver betydeligt sværere at få accept af at køre konsultationer mv. på en ensartet rutine. Lægerne skal være mere lydhøre. Der er brug for, at lægerne:

Udvikler spørge- og samtaleteknikker. Hidtil har konsultationspraksis netop været et praksisfag, men i de senere år er der udviklet en række metoder (video, kvalitative interviews mv.), der gør det muligt at blive klogere på denne meget komplicerede situation. Det har i en række tilfælde klart kunnet udpege ”unoder” hos såvel læger som patienter. F.eks. tror mange patienter, at læ-gen har endnu mere travlt end lægen faktisk har. Tilsvarende er der formentlig også en tendens til, at læger tror, at patienterne er mere opsat på at få iværksat en behandling, end mange egent-lig er. Lægestudiet er så småt ved at tage klinisk træning ind i undervisningen

Er opmærksomme på de virkeligt kritiske elementer i læge/patientforholdet. Det er formentlig helt afgørende for patientens tillid at opleve, at lægen er rimeligt engageret og kompetent. Der-imod er det kun hos få et krav, at lægen er ”alvidende”. De fleste patienter ved godt, at alviden-hed er urealistisk. Men det er muligt at være såvel engageret som kompetent, også når man står overfor noget, man ikke har præcis viden om. Hvis man præcist ved, hvad det er, man ikke ved, så er det en relativ smal sag at skaffe sig viden for en fagperson eller lave en målrettet videre henvisning.

41

Det er mere usikkert, om der er brug for mere tid. Der er mange læger, der mener dette.* Men der er resul-tater, der tyder på, at grundig indledende information og uddannelse reducerer det samlede tidsforbrug i et behandlingsforløb. Der findes fleksibilitet i overenskomster og muligheder i ambulatorier til at tillade en sådan gennemtænkt informering og uddannelse. Der er dog også tendenser, der trækker i retning af behov for mere tid. Der er simpelthen mere information at tale om og flere og flere patienter lægger stor vægt på at vide så meget, at de kan forklare sig overfor deres omgivelser. 11. Der er også behov for at tænke information udover de tosomme læge/patientforhold. Der bør tænkes i mere samlet uddannelse fremfor information. Information skal ikke bare vurderes udfra, om det er snæ-vert korrekt, men om det hjælper patienten i alle de aspekter, der er vigtige for patienten og vigtige for samfundet i øvrigt. Det bør være et ideal, især for de meget store grupper af kroniske patienter, at de kla-rer så meget af behandlingen som muligt selv, og at de i det hele taget er så kompetente og raske som patienter som muligt. Sundhedsvæsnet kan godt drukne i frustreret bekymring. Det er i denne sammen-hæng vigtigt: •

•

•

At der lægges langt større vægt på de ganske beskedne effekter, som mange behandlinger har - især i forhold til risikoen for bivirkninger og fejl. Udover at det er et irriterende planlægningsproblem, er det måske ofte en god idé, at patienter opgiver konsultationer og operationer. Desværre har hverken de fagprofessionelle, de enkelte sygehuse eller medicinalindustrien nogen interesse i at sprede denne type information. Opgaven ligger derfor på de offentlige sundhedsmyndigheders skuldre At patienter trænes i informationsvurdering. Selvom patienter naturligvis ikke skal blive metodespe-cialister, er det ganske enkelt at lære, at der er viden, der er baseret på solid evidens og viden, der ikke er. Der findes forholdsvis simple metoder til – med en rimelig sikkerhed - at skelne mellem de forskel-lige typer af viden. Flere og flere patienter er selv fagfolk på et eller andet område og ved godt, at vi-den fås i mange grader af sikkerhed At få endnu flere patientorienterede handlemuligheder. Motion på recept er en fremragende idé - ikke alene af kliniske årsager, men også fordi den skaber et større fælles ansvar for behandlingen. Der bør tænkes mere i selvrehabilitering, træning af pårørende osv.

Referencer kan fås ved henvendelse på hede@mm.dk

42

Annemarie Hellebek, Læge, ph. D, Bispebjerg hospital

Medicin efterlevelse og information til patienter Spørgsmål fra Teknologirådet:

1. I hvilket omfang tager patienterne den foreskrevne medicin 2. Hjælper det på at få patienterne til at tage medicinen at informere patienterne om medicinen

Det korte svar er at patienterne tager halvdelen af medicinen og at det sandsynligvis hjælper - både på at få patienterne til at tage medicinen- og på helbredelsen/sygdomsrisikoen hvis patienterne informeres bedre og på flere måder af samarbejdende sundhedsprofessionelle – læger, sygeplejersker og farmaceu-ter. Dette er i overensstemmelse med at man i et fejlteoretisk perspektiv skal sikre både et højt kompe-tenceniveau, god kommunikation og flere samarbejdende sikkerhedsnet. Definition af compliance Ved compliance forstås patienternes indtagelse af den medicin som lægen har ordineret. Det danske ud-tryk er medicin efterlevelse. Hyppighed af dårlig medicin efterlevelse WHO udgav i 2003 en rapport om medicin efterlevelse (1). Af denne rapport fremgår at patienter i lang-tidsbehandling tager ca. halvdelen af medicinen. Dette tal stammer fra flere undersøgelser som viser at (2) 1/6 patienter er fuldstændig medicin efterlevende 1/6 patienter er rimeligt medicin efterlevende (tager sjældent dobbeltdosis eller glemmer en tablet) 1/6 glemmer ind i mellem en tablet og tager medicinen på let varierende tidspunkter 1/6 har ”drug holidays” dvs. får ikke taget 3 eller flere dages doser tre til fire gange årligt 1/6 har ”drug holidays” månedligt 1/6 tager ingen eller næsten ingen af den foreskrevne medicin I en spørgeskemaundersøgelse fra 2000 i Tyskland oplyste 70% af patienterne at de sommetider afveg fra lægens ordinationer, men at de sjældent informerede lægen om dette. Patienterne mente i øvrigt at læ-gen burde vide besked om deres manglende medicin efterlevelse og ville acceptere en eller anden for redskab til at måle og sende informationen til lægen om hvor vidt de indtog medicinen. (1). En dansk undersøgelse fra 2001 har vist manglende medicinefterlevelse hos 24% af ældre patienter (3). I en helt ny dansk undersøgelse er det vist at for 1/3 af 75 medicinske patienter mente lægerne at patien-terne tog medicin, som patienterne reelt slet ikke indtog (4) Konsekvens af manglende medicin efterlevelse Det er vist i en stor undersøgelse baseret på flere internationale undersøgelser at omkring 8% af alle indlæggelser forårsages af utilsigtede hændelser med medicin, herunder manglende medicinefterle-velse. En dansk disputats og en dansk phd afhandling har påvist at manglende medicin efterlevelse er skyld i 2% af indlæggelser på medicinske afdelinger(5). En rapport udgivet i samarbejde mellem Lægemiddel-styrelsen og Apotekerforeningen har påvist at der årligt returneres for 115 mio kr medicin (6), en del af denne må stamme fra manglende medicin efterlevelse, en anden del kan naturligvis skyldes at patien-terne ophører behandlingen efter aftale med lægen. I Storbritannien har the Audit Commission bereg-net at værdien af den medicin der bortkastes pga manglende medicin efterlevelse beløber sig til 90 mio kr. Årsager til manglende medicin efterlevelse. Der er alt i alt vist mere end 200 årsager til manglende medicin efterlevelse (7), her skal blot fremhæves to traditionelle årsager:

1. Medicin efterlevelse afhænger af sygdommen. Typisk er medicin efterlevelse højere hvis der er en umiddelbar udsigt til gevinst i form af symptomlindring eller helbredelse (8) end hvis me-

43

dicinen indtages for reducere uhensigtsmæssig adfærd (fx rygestopmedicin) eller hvis gevin-sten er en langsigtet risikoreduktion for fx hjertesygdom (9). Fx er medicin efterlevelse højere ved kræftbehandling end ved kolesterolsænkende behandling (8). En undersøgelse har vist at medicin efterlevelse kan bringes op på over 90% hos patienterne efter hjertetransplantation (2). For HIV hænger medicin efterlevelse nøje sammen med behandlingsresultatet idet patien-ter der er over 90% compliante har færre indlæggelser og lavere viruskoncentration end pati-enter med dårligere kompliance (1).

2. Medicin efterlevelse afhænger af behandlingen. Nogle behandlinger giver ubehag hvis man ophører behandlingen brat. Det gælder fx såkaldte betablokkere ved forhøjet blodtryk. Det an-tages at medføre højere medicin efterlevelse, når patienterne får direkte fysisk ubehag af at ophøre behandlingen (2).

Eksempler på andre årsager er størrelsen af tabletterne, antallet af tabletter, kompleksiteten af medi-cinregimet, socioøkonomiske forhold for patienten, patientens hukommelse, forholdet mellem læge og patient, patientens og de pårørendes opfattelse af sygdommen og behandlingen (8). Bivirkninger som årsag til manglende medicin efterlevelse er kun nævnt i få studier (10) Medicin efterlevelse i et fejlteoretisk perspektiv En anden måde at analysere medicin efterlevelse på er at benytte et fejlteoretisk perspektiv. Det er mu-ligt fordi man i et patientsikkerhedsperspektiv opfatter manglende medicin efterlevelse som en medici-neringsfejl med patienten som den der begår den aktive, menneskelige fejl. Bagved den menneskelige fejl ligger så alle de latente forhold som medvirker til patientens manglende medicin efterlevelse. Dette perspektiv er beskrevet i 2002 (7) og rummer mulighed for at metoder til at analysere og undgå fejl også kan appliceres på manglende medicin efterlevelse. Fejlene kan opdeles i Rutinefejl at man glemmer en tablet eller forveksler to tabletter Regelbaserede fejl at man bruger en forkert regel til hjælp for indtagelse af medicinen fx at

man kommer medicinen i øret i stedet for i munden eller tager medicin be-regnet til ugentligt brug dagligt i stedet for.

Viden baserede fejl at man analyserer sig frem til en forkert brug af medicinen hvis man fx har glemt medicinen eller har bivirkninger

Bevidste overtrædelser at man ikke tager medicinen eller tager den forkert fordi man har forstået fra en anden informationskilde at det er bedre

Fx at man har læst på Internettet at binyrebarkhormoner er noget skidt og derfor ophører man den forebyggende astmabehandling

Metoder til at forbedre medicin efterlevelse i et systemfejl perspektiv Rutinefejl Rutinefejl kan næppe fjernes ved hjælp af information til patienten om lægemidlet og sygdommen. Her kræves metoder som er at sidestille med andre sektorers forsøg på automatisering, forenkling og alarme-ring. Disse metoder svarer til værktøjer som fx dosisdispensering, doseringsæsker, enkle regimer, SMS beskeder mv. Disse værktøjer bruges i vid udstrækning allerede og deres effekt er for fleres vedkommen-de rimeligt dokumenterede (11) Regelbaserede fejl Metoder til at reducere regelbaserede fejl i andre sektorer er forenkling af reglerne, forbedret information, "idiotsikring", øget kompetence. Det synes oplagt at de regelbaserede fejl kan reduceres når/hvis de sundhedsprofessionelle og medicinal-industrien får kendskab til fejlene, således at de målrettet kan øge indsatsen for medicin efterlevelse.

44

Dette kræver imidlertid information fra patienterne og de sundhedsprofessionelle tilbage til medicinal-industrien om patienternes forkerte bruge af medicinen. Af metoder til at øge medicin efterlevelse for regelbaserede fejl er det vist at for korte medicin kure kan enkel information og enkle doseringsregimer øge medicin efterlevelse og måske behandlingsresultat (11). I en anden undersøgelse er det vist at information om bivirkninger ikke formindsker medicin efterlevel-se. For patienter i langtidsbehandling er det også vist at information om teknikken vedr. brugen af medi-cinen kan øge medicinefterlevelsen. Her kan denne type information dog ikke stå alene (11). Et oplagt eksempel på et forbedringspotentiale er medicinpakningen og patientinformatio-nen/indlægssedlen for præparatet methotrexat (www.dkma.dk) som indgivet dagligt i stedet for ugent-ligt i løbet af blot få uger kan medføre døden. Det er kun nævnt i en sætning midt i patientinformationen/indlægssedlen under dosering at doseringen er ugentlig og det er ikke nævnt un-der afsnittet særlige advarsler eller uden på pakken at medicinen aldrig må tages mere end én gang om ugen. Der er mindst en sag hvert år i Patientklagenævnet om methotrexat indtaget dagligt i stedet for ugentligt. I England arbejder man nu målbevidst på at få forenklet informationen om methotrexat til patienterne (www.npsa.uk). Vidensbaserede fejl Viden baserede fejl er forårsaget af at patienterne analyserer sig frem til noget forkert (fx undlader at bruge prævention sammen med visse fosterskadende lægemidler). Fejl forårsaget af forkert analyse af en situation søger man i andre sektorer at undgå ved at forenkle processer så man ikke bringer en ansat i en situation hvor man hurtigt skal analysere en kompliceret situation. Det svarer i sundhedssektoren til at patienten dels selv har en høj viden om behandlingen og dels har adgang til at få suppleret sin viden hos en kompetent sundhedsprofessionel. For patienter i længerevarende behandling og med flere medika-menter kræver høj medicin efterlevelse tilsyneladende en multifaktoriel indsats der på mange forskellige måder øger patientens og de pårørendes viden om sygdommen og behandlingen, således at patienten forstår behandlingen og har kendskab til behandlingsmål, bivirkninger mv. En dansk undersøgelse har i overensstemmelse hermed vist sammenhæng mellem patienternes viden om medicin og deres medicin-efterlevelse (3). Den undersøgelse som man primært refererer til vedr. dette er en sammenfattende un-dersøgelse (11) som vurderer 39 forskellige interventioner for at øge medicin efterlevelse. Samlet var der effekt på medicin efterlevelse af cirka halvdelen af studierne og effekt på behandlingen i lidt færre af studierne. Konklusionen på undersøgelsen er at for langtidsbehandling er det nødvendigt med komplek-se strategier der indeholder såvel information og konsultation som remindere, selv-monitorering af syg-dommen, inddragelse af pårørende og andet. Dette er i overensstemmelse med at der som regel er fejl i flere delprocesser når der sker en katastrofe og dermed at man skal involvere flere aktører omkring pati-enten hvis man skal sikre god compliance. En central komponent i denne sammenhæng er naturligvis at de forskellige aktører har et velfungerende samarbejde. For astma er der vist statistisk effekt på medicin efterlevelse af flere programmer med individuel infor-mation til patienter fra læger og farmaceuter og astmaskole med undervisning ved læge og farmaceut. Det har imidlertid været vanskeligt at få bevis for at sygdommen også forbedres. En dansk undersøgelse viser dog færre sygedage efter et multifaktorielt astmaprogram udført i samarbejde mellem læger og farmaceuter (12),(13) For højt blodtryk har nogle, men ikke alle kunnet vise effekt af en øget informationsindsats. Et positivt studie benyttede et computersystem for at følge og rådgive patienter med fo højt blodtryk. Dette studie havde effekt på både medicin efterlevelse og blodtryk. Et andet positivt studie kombinerede værktøjer mod rutinefejl (doseringsæsker, remindere mv.) med bla støttegrupper, feed back og rådgivning og fandt en positiv effekt (14). En økonomisk analyse af det studie viste også at de sundhedsøkonomiske fordele opvejede meromkostningerne (15).

45

For HIV er det vist at individualiserede kontroller og regimer reducerer viruskoncentrationen mere end hvis patienten får standard behandling. Det drejer sig fx om tilpasning af medicinen } til patientens livs-stil og information om bivirkninger (1). For diabetes er der divergerende resultater mht. om en øget indsats med fx faste tilbagevendende tele-fonkonsultationer og patientuddannelse medførte bedre diabeteskontrol (16). I det seneste årti har begrebet konkordans været benyttet sammen med medicin efterlevelse. Hvor medi-cin efterlevelse er patientens efterlevelse af lægens ”ordre” er konkordans at patienten inddrages i be-handlingen og et væsentligt element bliver her er den professionelle empati (10) . Det er vist at individuel konsultation mellem den sundhedsprofessionelle og patient fremmer medicin efterlevelse og behand-lingsresultat. (1), (10). I WHO rapporten (1) står direkte i afsnittet ”lessons learned” at patienterne skal støttes ikke bebrejdes. En anden måde at udtrykke det på er at man skal opnå konkordans med patienten. Konkordans er at begge parter i samtalen har en sikker fornemmelse for forståelse af hinandens budska-ber. Forudsætningerne for at opnå konkordans er kun beskrevet i begrænset omfang om med vægt på kommunikationen mellem den sundhedsprofessionelle og patienten (8), (10). To andre basale forudsæt-ninger, som kommer frem når man analyserer begrebet i et fejlteoretisk perspektiv er ikke beskrevet: nemlig at den sundhedsprofessionelles kompetence skal være tilstrækkelig til at dække spørgerens be-hov og at både patient og sundhedsprofessionel skal have den fornødne tid og det fornødne rum til at tale sammen. Bevidste overtrædelser I de store undersøgelser om medicin efterlevelse er patienternes egen søgning af information ikke ekspli-cit nævnt som mulig årsag til ændring i medicin efterlevelse. Det er velkendt at en del fx astmapatienter og psykosepatienter bevidst forsøger at stoppe den forebyggende behandling fordi de har læst eller hørt at bivirkningerne er farlige eller fordi de er bange for afhængighed. Kilderne til denne information er naturligvis mange. Som det seneste skud på stammen er Internettet. Det er vist at op mod 85% af patien-terne vil bruge Internettet til at søge medicinsk information. Ud fra et fejlteoretisk perspektiv må brugen af tilfældige hjemmesider til medicinsk informationssøgning kunne medføre fejl af typen ”bevidste over-trædelser” og en litteratursøgning har da også vist at der fx findes 50 søgesteder på Internettet omkring behandling af akut diarre hos børn, kun to indeholdt informationen fra de gældende lægefagligt rigtige vejledninger (17). Yderligere er det vist at blandt 21 lægemidler som der var udsendt advarsel om fra den amerikanske lægemiddelstyrelse – var advarslen kun citeret i 31% af de hjemmesider, der omtalte læge-midlet (18). Omvendt må man også antage at patienternes brug af opdaterede internetsider vil kunne medføre øget forståelse for sygdommen og behandlingen (18). Herhjemme er det lidt en myte at patienterne møder med 4 rummeter internetudskrifter vedr. deres be-handling. I Lægemiddelrådgivningen hvor læger i specialet klinisk farmakologi rådgiver andre sundhedsprofessio-nelle om medicin møder man problemet i et vist omfang og det er karakteristisk at kollegerne kommer til kort. Problemet er at lægen skal have en meget stor basal paratviden for at skelne "skidt fra kanel" i den stadigt stigende informationsmængde som patienten kan søge. Hjemmesider for sjældne sygdomme har ikke sjældent anbefalinger om fx lægemidler som bruges i udlandet til en bestemt sygdom eller om at undgå at tage bestemt medicin når man har sygdommen. Anbefalinger som der ikke nødvendigvis er lægefagligt hold i, men hvor det altså kræver en høj grad af basal og vedligeholdt viden om lægemidler at kunne se igennem informationerne og uddrage essensen for patienten. Når det lykkes har man til gen-gæld også fået skabt netop den konkordans der er essentiel for patienternes indtagelse af relevant medi-cin.

46

Referencer

1. WHO. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. 2003. WHO.

2. Urquhart,J: The odds of the three nons when an aptly prescribed medicine isn't working: non-compliance, non-absorption, non-response. Br J Clin Pharmacol 54:212-220, 2002

3. Barat,I, Andreasen,F, Damsgaard,EM: Drug therapy in the elderly: what doctors believe and pa-tients actually do. Br J Clin Pharmacol 51:615-622, 2001

4. Foss,S, Schmidt,JR, Andersen,T, Rasmussen,JJ, Damsgaard,J, Schaefer,K, Munck,LK: Congruence on medication between patients and physicians involved in patient course. Eur J Clin Pharmacol 59:841-847, 2004

5. Hallas,J: Drug related hospital admissions in subspecialities of internal medicine. Dan Med Bull 43:141-155, 1996

6. Lægemiddelstyrelsen and Danmarks Apotekerforening. Returmedicin på apotekerne. 2001.

7. Barber,N: Should we consider non-compliance a medical error? Qual Saf Health Care 11:81-84, 2002

8. LaRosa,JH, LaRosa,JC: Enhancing drug compliance in lipid-lowering treatment. Arch Fam Med 9:1169-1175, 2000

9. Rand,CS: Measuring adherence with therapy for chronic diseases: implications for the treatment of heterozygous familial hypercholesterolemia. Am J Cardiol 72:68D-74D, 1993

10. Vermeire,E, Hearnshaw,H, Van,RP, Denekens,J: Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther 26:331-342, 2001

11. Haynes, R. B, McDonald, H., Garg, Q. X., and Montague, P. Interventions for helping patients to fol-low prescriptions for medications. 2. 2004. he Coshrane Library.

12. Herborg,H, Soendergaard,B, Froekjaer,B, Fonnesbaek,L, Jorgensen,T, Hepler,CD, Grainger-Rousseau,TJ, Ersboell,BK: Improving drug therapy for patients with asthma--part 1: Patient out-comes. J Am Pharm Assoc (Wash ) 41:539-550, 2001

13. Herborg,H, Soendergaard,B, Jorgensen,T, Fonnesbaek,L, Hepler,CD, Holst,H, Froekjaer,B: Improving drug therapy for patients with asthma-part 2: Use of antiasthma medications. J Am Pharm Assoc (Wash ) 41:551-559, 2001

14. Logan,AG, Milne,BJ, Achber,C, Campbell,WP, Haynes,RB: Work-site treatment of hypertension by specially trained nurses. A controlled trial. Lancet 2:1175-1178, 1979

15. Logan,AG, Milne,BJ, Achber,C, Campbell,WP, Haynes,RB: Cost-effectiveness of a worksite hyperten-sion treatment program. Hypertension 3:211-218, 1981

16. McDonald,HP, Garg,AX, Haynes,RB: Interventions to enhance patient adherence to medication prescriptions: scientific review. JAMA 288:2868-2879, 2002

17. McClung,HJ, Murray,RD, Heitlinger,LA: The Internet as a source for current patient information. Pediatrics 101:E2, 1998

47

18. Tatsioni,A, Gerasi,E, Charitidou,E, Simou,N, Mavreas,V, Ioannidis,JP: Important drug safety infor-mation on the internet: assessing its accuracy and reliability. Drug Saf 26:519-527, 2003

48

Jens Peter Kampmann, Institutleder, Institut for Rationel Farmakoterapi

Lægemiddelinformation skal være faglig korrekt, sammenlignende, udtømmende og pædagogisk. Sammenligneligheden er afgørende, thi kun derved sikres en uafhængig balance med inddragelse af alle aspekter uden overdreven vægt på ligegyldigheder. Den skal endvidere være pædagogisk, dvs. forståelig for målgruppen med vægt på rette ’effektmål’ både kvantitativt og kvalitativt. Lægemiddelinformationen bygger på randomiserede undersøgelser, men undertiden må der ekstrapole-res, dvs. paralleliseres fra kendte til mere ukendte områder. Der er megen lægemiddelinformation i Danmark. Kan inddeles efter oprindelsen som kommende fra Staten, Amtskommuner, Foreninger herunder videnskabelige selskaber og private kilder, først og frem-mest firmaer, hvor grænsen over til reklame, dvs. materiale med klart salgsfremmende sigte, nogen gan-ge er tynd og næppe synlig. Eksempler på lægemiddelinformation i Danmark: Fra staten:

Produktresumeer og de derpå baserede indlægssedler

Meddelelser fra Sundhed- og Lægemiddelstyrelsen Meddelelser fra Institut for Rationel Farmakoterapi Produktresumeer udarbejdes af producenten, men godkendes af Lægemiddelstyrelsen. Indlægssedler er baserede på disse produktresumeer, der af kommercielle og juridiske årsager kan være forskellige for forskellige synonympræparater. Et arbejde med at udrede dette er igangsat. Indlægssedlerne har for nylig været underkastet en ekstern evaluering, der fandt, at de indeholdt for mange fremmedord, var skrevet for småt, var for lange og havde informationen i forkert rækkefølge. Lægemiddelstyrelsen vil nu tage disse problemer op, som utvivlsomt vil støde på modstand fra producenterne. Institut for Rational Farmakoterapi (IRF) har fungeret siden oktober 1999 og udsender et månedsblad til alle læger, har en hjemmeside med anmeldelse af nye præparater, arrangerer velbesøgte kurser og møder samt støtter de lokale amtslige initiativer med ALKe (Amtslige LægemiddelKonsulenter). Endvidere del-tager IRF i udarbejdelsen af en national interaktionsdatabase og har i samarbejde med Lægemiddeløko-nomisk afdeling for nylig sendt ORDIPRAX, et internetbaseret lægemiddelstatistik-system for praktiserende læger, på gaden. Endelig udarbejder IRF nu også en national rekommendationsliste og deltager i informationsarbejdet over for offentligheden, bl.a. via Sundhedsportalen. Amtskommuner: Meddelelser fra Sygesikringer, herunder ALKe. Større møder og kurser De amtslige sygesikringer har i de senere år opprioriteret lægemiddelinformationen med ansættelse af ALKe, der fagligt støttes af IRF. ALKe er enten praktiserende læger eller farmaceuter, der 1 – 2 gange årligt besøger kollegaer med oplysninger og vejledning om rationel farmakoterapi. ALKe er en meget vigtig del af den danske lægemiddelinformation – specielt, da det flere gange er sandsynligjort, at de har en effekt, dvs. formår at ændre ordinationsvaner.

49

Foreninger:

Lægeforeningens Medicinfortegnelse, kurser og Ugeskrift for Læger

Lægeforeningen har siden 1963 udgivet en årlig lægemiddelinforation ’Medicinfortegnelsen’ , der uaf-hængigt vurderer og informerer om alle lægemidler i et kort og klart sprog. Vigtigt er terapi- og præpa-ratvejledninger, hvor ensvirkende (analoge) præparater sammenlignes, prisoversigter, meddelelser om interaktioner, bivirkninger etc. Er en del af lægernes kontingent. Det er nu planen, at redaktionen skal slås sammen med Lægemiddelkatalogets i et nye fælles selskab. Hermed undgås kontradiktoriske oplys-ninger, om end fordelen ved at samme emne behandles af to uafhængige redaktioner går tabt. Ugeskriftet bringer som andre videnskabelige blade med regelmæssighed artikler om lægemiddelinfor-mation. Videnskabelige selskaber Videnskabelige møder og kurser om lægemiddelrelaterede emner Konferencer og internationale kongresser Behandlingsvejledninger Videnskabelige selskaber udgiver i varierende omfang behandlingsvejledninger, som på grund af deres direkte behandlingsretningslinier værdsættes højt af læger. Endvidere arrangeres kongresser, møder og kurser om lægemiddelrelaterede emner.

Hospitaler og praktiserende læger

Mange hospitalsafdelinger har udarbejdet informationssedler om lægemidler, og den vigtigste – og di-rekte personorienterede - information gives i konsultationen og på stuegang. Endvidere er lokalt udar-bejdet behandlingsvejledninger og nu også i flere amter lokale basisrekommendations-lister, der senere påtænkes samarbejdet med den nationale liste udarbejdet af IRF.

Apoteker

Information i skranken Kurser og behandlingsinstrukser Megen lægemiddelinformation gives i apoteksskranken, overvejende som et supplement til lægens in-formation eller mere direkte for håndkøbspræparater. Apoteket har udarbejdet behandlingsvejled-ninger, og visse steder afholdes fx kurser i rygestop.

Private firmaer

Lægemiddelkataloget udgivet af Dansk Lægemiddelinformation (DLI) Møder, kurser og konferencer Mailings, hjemmesider og konsulenter.

50

Lægemiddelkataloget har været udgivet siden 1976 med en årlig udgivelse indeholdende et alment afsnit af høj kvalitet sammen med en detailomtale af de fleste danske præparater. Her er omtalen af synonym-præparater ensartet (og gentaget), men der er få ranglistede behandlingsvejledninger og ingen sammen-lignede prislister. Skal som anført slås sammen med Medicinfortegnelsen. Industrien afholder mange møder for læger, hvis faglige indhold sjældent udsættes for kritik – om end emnerne ofte vælges inden for den eller de emnekreds(e), som pågældende firma repræsenterer. I de senere år er mailingsmængden aftaget, men der er usvækket besøg af lægemiddelkonsulenter. Denne oversigt henvender sig med lægemiddelinformation til fagpersoner. Herudover er megen læge-middelinformation rettet direkte til borgerne, fx Sundehedsportalen, hvor IRF står for det lægemiddel-mæssige, fagblade og populærpressen, bøger etc.

51

Kim Brøsen, professor, Syddansk Universitet

Lægemidler spiller en central rolle ved behandling af mange sygdomme, og ved behandling af den enkel-te lidelse findes der som hovedregel mere end et lægemiddel, der kan benyttes. Det kan dreje sig om så-kaldte synonyme præparater, hvorved forstås lægemidler, der indeholder det samme virksomme lægemiddelstof, men som bliver forhandlet under forskellige handelsnavne, og som hovedregel er frem-stillet af forskellige firmaer efter udløbet af patentrettigheden for det firma, der oprindeligt har udviklet lægemidlet. Det kan også dreje sig om såkaldte analoge lægemidler, som er stoffer, der kemisk set er be-slægtede, som forhandles under forskellige handelsnavne, men har det samme molekylære angrebs-punkt. En tredje gruppe, som undertiden opfattes som en variant af begrebet analoge lægemidler, er præparater, der kemisk set er forskellige, som har forskellige molekylære angrebspunkter i organismen, som forhandles under forskellige handelsnavne, men alligevel kan benyttes ved samme sygdom. Når videnskabeligt skolede læger, individuelt efter organiserede fx i lægevidenskabelige selskaber gen-nemgår den videnskabelige dokumentation for forskellige lægemidlers ønskede og uønskede virkninger, så viser det sig ofte, at nogle lægemidler er bedre end andre ved behandling af bestemte sygdomme, når man foretager en samlet analyse af deres ønskede virkninger, bivirkninger og pris. Begrebet rationel far-makoterapi dækker over, at læger vælger det bedst mulige lægemiddel til den enkelte patient under sam-tidig hensyntagen til tre ovennævnte parametre. Når det drejer sig om valg imellem synonympræparater er beslutningen let. Lægen eller apoteket vælger ganske enkelt det billigste, fordi synonympræparater indeholder nøjagtigt det samme virksomme indholdsstof. Når det drejer sig om analoge præparater eller præparater med forskellig virkningsmekanisme, så er valget straks sværere. Men der er ingen vej uden-om, lægen skal træffe et valg. Mere end 80 % af det samlede forbrug af lægemidler vedrører de praktiserende lægers ordinationer. De praktiserende læger befinder sig i forreste skudlinie af sundhedsvæsenet, og det er ganske urealistisk at tro, at den enkelte praktiserende læge kan overskue hele lægemiddelområdet endsige selvstændigt stu-dere den videnskabelige litteratur, og forholde sig kritisk hertil. Der ligger ikke en kollegial desavouering i dette udsagn, det er blot en konstatering. Lægen er nødt til at fra støtte sig til rekommandationslister, anbefalinger fra lokale og nationale opinionsdannere, lægemiddelkomitéer og Institut for Rationel Far-makoterapi. Hen over det hele ligger der helt indiskutabelt en stor indflydelse fra medicin-industriens reklame og efteruddannelsestilbud. Det offentliges uddannelsestilbud til læger inden for lægemiddelområdet bestod tidligere væsentligst i farmakologiundervisningen under medicinstudiet og i den mesterlære-undervisning, som læger modta-ger i forbindelse med deres speciallægeuddannelse. Selv den bedst uddannede læge kan ikke vide alt, og alle klinisk arbejdende læger har brug for løbende efteruddannelse og ikke mindst adgang til information om lægemidler. Det bør være et ufravigeligt krav til lægemiddelinformation, at den er saglig, videnskabeligt korrekt, og at den giver en uhildet information om lægemidler ønskede og uønskede virkninger, og ikke mindst, at den giver oplysninger om pris. Information og undervisning er to vigtige strategiske værktøjer ved fremme af rationel farmakoterapi. Et ufravigeligt krav til moderne lægemiddelinformation er derfor, at der gives behandlingsvejledninger med relevante prissammenligninger. I de situationer, hvor der eksisterer en lægefaglig og videnskabelig begrundelse herfor, bør et moderen lægemiddelinformationsværktøj også indeholde en rangordning af terapeutiske valg. Et moderne lægemiddelinformationsværkstøj bør ikke være tilbageholdende med at informere om, hvornår lægemidler ikke bør anvendes, eller om en behandling er blevet uaktuel og derfor ikke længere bør anvendes.

52

Der er mange udbydere af lægemiddelinformation i Danmark, offentlige såvel som private. De forskellige instanser har ikke altid de samme motiver til at informere, og man skal heller ikke glemme, at informati-onen bygger på kliniske forsøg, som ikke er en fuldstændigt eksakt videnskab, og at resultaterne derfor ofte genstand for fortolkning. Det kan give et flimrende billede, hvor forskellige tilsyneladende autorita-tive informationskilder giver lægen forskellige informationer om væsentlige forhold. Det er også uhel-digt, når de kilder, som lægen støtter sig til giver andre oplysninger end de kilder, som patienten har adgang til. Dette er særligt uheldigt, fordi både læger og patienter ved, at de fleste lægemidler kan give bivirkninger, undertiden meget alvorlige bivirkninger og at et forkert valg af lægemiddel eller dosis un-dertiden kan få skæbnesvangre konsekvenser for patienten. Der er ikke plads til, at læger træffer forkerte beslutninger vedrørende lægemidler, og der er heller ikke plads til, at der bliver sået unødig tvivl om rig-tigheden af lægens beslutning. I mere end 3 årtier har der i Danmark været to helt centrale autoritative kilder til information om læge-midler. Den ene er Medicinfortegnelsen, som udgives af Den Almindelige Danske Lægeforening, DADL, og den anden er Lægemiddelkataloget, som udgives af Dansk Lægemiddelinformation Information, DLI, som ejes af Lægemiddelindustriforeningen, Lif. I lægejargon kaldes de to værker for henholdsvis ”Den Lille Grønne” og ”Den Store Grønne” efter deres størrelse og farve på omslaget. De to selvstændige værker har haft selvstændige redaktioner og har benyttet sig af forskellige grupper af forfattere. Da begge bøger ud-gives af særdeles lødige organisationer og er redigeret og skrevet af særdeles kompetente og velanskrev-ne overvejende lægelige forfattere/redaktører, indeholder de to bøger grundlæggende de samme informationer. Der kan være forskelle, der afspejler forskellige fortolkninger af den videnskabelige litte-ratur, forskelle i størrelse og format og i et vist, men meget beskedent omfang forskelle i informationsfi-losofi. Der har igennem mange år været ført mere eller mindre seriøse forhandlinger om et nærmere samarbej-de imellem de to produkter eller måske ligefrem om en sammenlægning. Først nu er det lykkedes. Efter initiativ fra Indenrigs- og Sundhedsministeren satte en lang række offentlige og private interessenter inden for lægemiddelområdet sig til forhandlingsbordet for ca. 2 år siden. Efter lange og trange forhandlinger imellem de to helt centrale aktører når det drejer sig om lægemiddel-information til professionelle, DADL og DLI, er der skabt enighed om etableringen af et fælles aktiesel-skab. Dette selskab vil blive den helt centrale udbyder af information om lægemidler til professionelle. Selskabet ledes af en bestyrelse, som er forholdsmæssigt sammensat af repræsentanter fra de to organi-sationer. Under sig har bestyrelsen en faglig styregruppe, hvis formand vil blive en højtstående embeds-mand fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet og med repræsentanter fra alle væsentlige offentlige og centrale aktører inden for lægemiddelområdet. Et niveau under styregruppen skal der oprettes et Fagligt Forretningsudvalg bestående af 6 medlemmer. Det ligger fast, at formanden for det Faglige Forretningsudvalg skal være en dansk professor i klinisk farmakologi. Hertil kommer, at den til enhver tid siddende formand for Dansk Medicinsk Selskab og lede-ren af Institut for Rationel Farmakoterapi er fødte medlemmer. De sidste 3 medlemmer skal være enten kliniske farmakologer eller klinikere med klinisk farmakologisk indsigt fra medicintunge specialer. Det Faglige Forretningsudvalg har det overordnede faglige ansvar for redaktionen, som selv eller eventuelt i samarbejde med de lægevidenskabelige selskaber udpeger forfattere og bedømmere. Forfattere og redak-tion har fuld faglig frihed og pligt til at informere i overensstemmelse med de retningslinier, der tidligere er skitseret. For at gentage, så indebærer det objektiv og uhildet information om lægemidlers ønskede og uønskede virkninger, relevante prissammenligninger, terapivejledninger og rådgivning om præparat-valg, hvor dette er videnskabeligt og lægefagligt begrundet.

53

Al informationsvirksomhed i det nye selskab bygger på et fælles datagrundlag og med en samlet redakti-on. Hvilke publikationer og andre informationsværktøjer selskabet skal udgive til professionelle og til brugere vil afhænge af fremtiden behov og muligheder. Det er svært at forestille sig, at der ikke i en rum tid fremover ikke vil være behov for en publikation, der ligner det nuværende Lægemiddelkatalog og en kittelbog, der ligner den nuværende Medicinfortegnelse. Den afgørende forskel i forhold til det nuværen-de, at informationerne stammer fra den samme database, de samme forfattere og de samme redaktører, som arbejder i den samme organisation. Med etableringen af den nye selskabskonstruktion er der skabt en enestående ramme og mulighed for at samle alle gode danske kræfter til at tilvejebringe lødig information om lægemidler. Konstruktionen er lavet således, at der reelt ikke er nogen grund at frygte, at lægemiddelindustriens dominerende rolle i selskabet vil skævvride informationerne til fordel for industriens kommercielle interesser. Derimod kan der godt være en vis grund til at frygte om selskabets monopollignende status vil virke blokerende for den faglige og teknologiske udvikling inden for lægemiddelinformation i Danmark.

54

Mogens Bjørnbak- Hansen, kontorchef, lægemiddelstyrelsen

Reklamer for lægemidler og information om lægemidler 1. Summarisk om gældende regler Fra lovgivers side er det åbenbart, at der har være mest interesse for at regulere lægemiddelreklame. Her-til er anvendt 27 paragraffer. Reglerne om information om lægemidler er klaret med 1 paragraf. Målt således er reklamer 27 gange mere politisk interessant end information. Denne påstand skal selvsagt tages med et gran salt. Kort fortalt går reklamereglerne i al deres enkelthed ud på at forbyde reklamer for receptpligtige læge-midler over for ikke fagfolk- dvs. overfor alle bortset fra læger, tandlæger, dyrlæger, farmaceuter sygeple-jersker og farmakonomer [ samle-betegnelse: medicinalpersoner] og at fastsætte krav til indholdet af reklamerne. Alle lægemiddelreklamer skal således være fyldestgørende, saglig og må ikke være vildledende eller overdrivende. Endvidere er der opstillet regler, der i realiteten alle har til formål at understøtte en korrekt brug af lægemidlet. På dette punkt er der nogle forskelle mellem receptpligtige lægemidler og ikke-receptpligtige lægemidler, da der som udgangspunkt er forskel på, hvad en slutbruger og en receptudste-der lægger vægt på at få at vide. Kortere kan gældende reklame regler næppe sammenfattes. I bilag 1 er alle de gældende regler gengivet. I samme bilag 1 findes den eneste regel lovgivningen for tiden indeholder om information om lægemid-ler. Der er her tale om § 32 i lægemiddelloven- se side 2 forneden i bilag 1-. Bestemmelsen indeholder fire regler:

1) bemyndiger indenrigs- og sundhedsministeren til at pålægge Lægemiddelstyrelsen at informere visse faggrupper om lægemidler,

2) definerer hvilket kildemateriale lægemiddelstyrelsen i givet fald kan anvende,

3) giver indehavere af markedsføringstilladelser visse rettigheder i relation til Lægemid-delstyrelsen, og

4) bemyndiger indenrigs- og sundhedsministeren til at udlevere de oplysninger, som Læ-gemiddelstyrelsen har modtaget i forbindelse med ansøgninger om tilladelse til markeds-føring, til DadL til brug for denne forenings oplysningsvirksomhed.

2. Summarisk karakteristik af gældende regler Først om informations-reglerne. § 32 i lægemiddelloven er aldrig blevet udfyldt og fremstår derfor i dag som aldeles tom Det er vanskeligt at karakterisere en tom regel. Nogle af grundene til, at reglen aldrig er kommet til at virke, er formentlig, at der ligger gedigne politisk konflikter gemt her. Såvel af partipolitisk som af industripolitisk art. Nogle politiske partier har ikke ment, at det overhovedet var en opgave for en statslig myndighed at drive informationsvirksomhed om lægemidler. Andre derimod har ment, at det var en så vigtig opgave, at der ligefrem skulle lovgives herom. Industrien har altid søgt at hemmeligholde så meget som muligt om

55

deres produkter. Argumentationen fra den kant har typisk været båret af en ulyst til at især konkurrenter skulle få alt for megen viden om produkterne. Er der ønske om at ændre på de gældende regler om information om lægemidler, er der her frit slag. Om-rådet er (endnu) ikke reguleret på EU niveau. Dernæst om reklamereglerne. De danske reklameregler implementerer reglerne i direktivet om lægemidler til mennesker. Direktivet bygger på to hovedbegrundelser. Et ønske om at beskytte folkesundheden og et ønske om at maksimere virkningen af det indre marked for lægemidler. Er man ikke tilfreds med reglerne i afsnit VIII i direktivet om reklamer for lægemidler til mennesker, er det en meget tung gang at skulle ændre det. Forhandlingerne om de seneste ændringer i dette direktiv startede i december 2001 og blev først afsluttet i forbindelse med årsskiftet 2003/04. For så vidt angår forbudet mod reklamer for receptpligtige lægemidler overfor den almindelige befolk-ning, kan man med føje spørge om, på hvilken måde dette forbud mon beskytter folkesundheden. Den katolske kirke arbejdede i flere hundrede år med begrebet ”index librorum prohibitorum”- altså for-tegnelse over forbudte bøger. Bøger opført på listen, fandt pavestolen ikke burde læses, fordi deres ind-hold stred mod de vedtagne normer og dogmer i den katolske kirke. Det gældende forbud mod reklamer for receptligtige lægemidler over for den almindelige befolkning vil- om ikke i morgen- så over tid stå for fald- ligesom ”index librorum prohibitorum”. Det relevante spørgsmål i dag er: I hvis interesse har vi et forbud?- næppe i borgernes. Selv ved påvirk-ning af nok så mange reklamer kan borgerne jo ikke erhverve de pågældende lægemidler. Det kræver en læges mellemkomst. Hvorfor så beskytte borgerne mod reklamerne? Er reglen snarere en beskyttelse af de ordinerende læger?- ønsker vi i virkeligheden at beskytte lægerne mod for mange ønsker om, at de skal ordinere dette eller hint lægemiddel, som borgerne har set reklamer for? eventuelt understøttet af en statsfinansiel interesse i, at kun en mindre den af befolkningen- nemlig de ordinationsberettigede- efterspørger receptpligtige lægemidler? Hvordan hænger det sammen med den ideologi om informeret samtykke, som vi i andre sammenhænge hylder? I direktivet om lægemidler til mennesker findes en regel [artikel 88(3)], der tillader medlemsstaterne at forbyde reklamer for lægemidler, der har offentligt tilskud. Denne regel kun kan være opstillet at for at værne de offentlige kasser. Her er tale om et ”Freudian slip” fra fællesskabs lovgiver. Reglen om, at der kun må reklameres for receptpligtige lægemidler over medicinalpersoner, bygger på en antagelse om, at de i kraft af deres uddannelse er i stand til at forholde sig forbrugerkritisk til de budska-ber, der er indholdt i reklamen- og vælge det lægemiddel, som er relevant i sammenhægen. Det er imid-lertid et godt spørgsmål, om denne antagelse er holdbar. 3. Hvad er reklame og hvad er information? Det er ikke muligt at give et kort og klart svar på dette spørgsmål, og det er svært, grænsende til det umu-lige, et give et klart svar, selv om det bliver længere. Artikel 86 i direktivet om lægemidler til mennesker indeholder en definition på, hvad der skal forstås ved reklame for lægemidler. Herefter er reklame i direktivets forstand:

56

”--enhver form for opsøgende informationsvirksomhed, kundesøgning eller holdningspåvirkning, der tager sigte på at fremme ordinering, udlevering, salg eller forbrug af lægemidler—” Uden for begrebet falder: mærkning og indlægsseddel --- korrespondance--, der er nødvendig for at besvare et bestemt spørgsmål om et specielt lægemiddel konkrete oplysninger og dokumentation vedrørende f.eks. ændringer i emballagen, advarsler mod bi-virkninger som led i lægemiddelovervågningen samt salgskataloger og prislister, forudsat de ikke inde-holder nogen information om lægemidlerne oplysninger om sundhed og sygdomme hos mennesker, for så vidt der heri hverken direkte eller indirekte henvises til et lægemiddel.—” Reglerne ikke klare. Allerede det forhold, at man i reklamedefinitionen bruger begrebet ”informations-virksomhed” , viser, at de to begreber er rodet sammen og i et vist omfang overlapper. Afgørende er af-senderens subjektive intentioner, Er formålet med informationen at fremme salg mv., er der tale om reklame. Er det ikke tilfældet, så er der tale om information. Et andet vigtigt moment er, om der er tale om oplysninger, som modtageren har bedt om at måtte modtage, eller der er tale om ”ikke- opsøgt” in-formation. I første fald trækker det i retning af information. I andet fald er formodningen for, at der er tale om reklame. 4. Hvad var det egentlig for ændringer Kommissionen foreslog i forbindelse med den ændring af læge-middeldirektivet, der er trådt i kraft den 20. maj 2004? Kommissionen foreslog to modsat rettede ændringer i de gældende reklameregler. Den ene ændring gik ud på at udvide reklamebegrebet, og den anden gik ud at tilvejebringe hjemmel til- på nogle nærmere opregnede betingelser- at reklamere for visse receptpligtige lægemidler over for offentligheden. Udvidelsen af reklamebegrebet bestod i, at blot dette, at der blev gjort opmærksom på tilgængelighed [awareness of the availability of medicinal products- eller kendskab af udbuddet af lægemidler] af læge-midler, blev defineret som reklame. Den anden ændring bestod i, at reklame for ( ”offentliggørelse af oplysninger om” som det blev formule-ret) lægemidler mod: erhvervet immundefekt syndrom (aids) astma og kroniske bronkie- og lungesygdomme, og diabetes. på nogle betingelser skulle være tilladt.

57

I bilag 2 til dette dokument er der i deltaljer redegjort for forslagets indhold og skæbne. Kommissionen forslag om udvide direktivets reklame begreb blev højst sandsynligt stillet på skrømt, idet det muliggjorde, at Kommissionen kunne tilade sig at argumentere med, at dets forslag – samlet set- var ”afbalanceret”. Under forhandlingerne i Europa Parlamentet og i Rådet mødte Kommissionens forslag kraftig opposition og blev forkastet.

58

Ib Abildgaard Jacobsen, Formand, Dansk Medicinsk Selskab

Lægers rationelle anvendelse af lægemidler forudsætter en tiltrækkelig farmakologisk og medicinsk grunduddannelse som basis for forståelse af principperne for stoffernes optagelse i, virkning på og ud-skillelse fra den mennesklige organisme. En grundliggende viden om mulighederne for behandling af kendte sygdomme på baggrund af viden om de faktorer der fremkalder sygdom, og de muligheder der er for at påvirke disse faktorer kemisk med lægemidler, er ligeledes en forudsætning. Grunduddannelsen på disse områder er, hvad angår en ræke principper, holdbar over en længere årræk-ke. Erkendelsen af nye sygdomsmaifestationer og nye sygdomsmekanismer som følge af den hastige lægeidenskabelige udvikling gør imidlertid, at grunduddannelsen løbende må suppleres med efterud-dannelse, og at en grundig, videnskabelig baseret information om nye lægemidler må være let tilængelig for læger. Original information om nye og gamle lægemidlers virkning fås først og femmest fra lægevidenskabelig tidsskriftlitteratur. Denne information er baseret på undersøgelser med anvendelse af anerkendt viden-skabelig metode, og artiklerne er grundigt vurderede med hensyn til kvalitet og pålidelighed. Udform-ningen heraf gør det muligt for læseren, at sætte sig ind i begrundelsen for de konklusioner som drages, og en vurdering af den nye viden de repræsenterer i forhold til det allerede kendte er en vigtig del. De lægevidenskabelige originalartiklers information om nye lægemidler er en vigtig kilde til nødvendig viden for de, som er eksperter på det pågældende område, men de fleste læger er afhængige af viden, som er samlet fra originallitteraturen og gjort tilgængelig i oversigtsform på de fleste sygdomsområder. En sådan aggregeret viden tilvejebringes i forskellige former og af forskellige kilder. De cetrale sundhedsmyndigheder udarbejder i samarbejde med de lægevidenskabelige selskaber refe-renceprogrammer , som beskriver hensigtsmæssige forløbsprogrammer for patienter med forskellige sygdomme. Disse programmer omhandler undersøgelse og behandling i bred forstand, og de repræsente-rer en betydelig samling af videnskabelig viden på det pågældende område. Udrbejdelsen af disse refe-renceprogrammer er særdeles ressourcekrævende, og de dækker indtil videre kun en begrænset del af sygdomsspektret. Sundhedsstyrelsens MTV-rapporter har en lignende karakter, og dækker på samme måde kun en begrænset del af det nødvenlige vidensområde. De lægevidende selskaber i Danmark har i en længere årrække udarbejdet såkaldte klaringsrapporter, som beskriver behandlingsmuligheder på et besydeligt antal vigtige sygdomsområder. Disse klarings-rapporter er også baseret på en systematisk gennemgang af den tilgængelige litteratur, som er udarbej-det af eksperter udvalgt blandt selskabernes medlemmer, og repræsentativiteten af rapporterne sikres ved en offentlig høring med deltagelse af andre eksperter inden resultatet publiceres. Udarbejdelsen af klaringsrapporter er mindre ressourcekrævende end referenceprogrammerne, med de indeholder samti-dig alene det lægevidenskabelige aspekt. I forlængelse af klaringsrapporterne udarbejder de nationale og internationale selskaber behandlings-vejledninger (guide lines) for en række store sygdomme med relativt kortfattede anbefalinger af evi-densbaseret behandling i bred forstand og herunder behandling med lægemidler. Disse guide lines revideres regelmæssigt på basis af den nyeste litteratur. Institut for rationel farmakoterapi udarbejder behandlingsvejledninger i samarbejde med eksperter valgt af instituttet. Disse publiceres som kortfattet og let tilgængelig Praktisk Lægemiddelinformation.

59

De ovenfor nævnte informationskilder tilgængelige for danske læger omhandler behandling af sygdom-me. De er behandlingsvejledninger, som også omhandler rationel brug af lægemidler. En kvalitativ meget vigtig information om rationel brug af lægemidler får danske læger gennem møder i de lægevidenskabelige selskaber, som ved hjælp af danske og internationale eksperter og interkollegial drøftelse opdaterer viden på områder, som til sammen dækker hele sygdomsspektret. Denne virksomhed repræsenterer den vigtigste lægelige efteruddannelse. Specifik information om de enkelte lægemidler på det danske marked henter lægerne i Lægemiddelkata-loget, som udgives af Dansk Lægemiddelinformation, ejet af lægemiddelindustrien. Der er altså tale om produktinformationer, som er suppleret med mere generelle afsnit omhandlende grupper af lægemidler. Produktinformationerne hidrører fra industrien, mens de generelle afsnit er udarbejdede af eksperter udvalgt af katalogets redaktion. Derudover råder lægerne over Lægeforeningens Lægemiddelfortegnelse, som kort og i lommeformat beskriver de enkelte lægemidler og brugen heraf. Endelig har en række amter udarbejdet lokale rekommandationslister med anbefalinger om valg af lægemidler, og Lægemiddelstyrelsen har for nyligt igangsat udarbejdelsen af en national rekommanda-tionsliste til støtte for lægers rationelle valg mellem præparater på markedet. Den i omfang langt største information om lægemidler får danske læger imidlertid fra de firmaer som producerer og forhandler de pågældende produkter. Informationen formidles gennem et omfattende reklamemateriale, dels som annoncer i faglige tildskrifter og i andre publikationer rettede mod læger, og dels som trykt materiale, som direkte tilsendes landets læger. Lægerne informeres desuden ved regel-mæssige besøg af firmaernes repræsentanter og gennem produktorienterede møder og symposier af-holdt af industrien. Der har i de senere år været en stigende tendens til, at lægemiddelindustrien beskriver disse informati-ons- og makedsføringsmøder som efteruddannelse af læger. Det er imidlertid klart, og iøvrigt helt forståe-ligt, at denne informationsvirksomhed kun beskæftiger sig med kliniske områder, som de pågældende firmaer har en kommerciel interesse i at henlede lægernes opmærksomhed på. Det er på den baggrund også almindeligt, at den givne information er selektiv og ikke dækende for den lægevidenskabelige viden på området som helhed. Det er altså tiltagende vanskeligt at skelne mellem industrisponsoreret information og markedsføring. I en tid hvor antalet af nye medikamina introduceret i sundhedsvæsenet per år er stærkt faldende, er en stadig større del af industriens aktivitet rette mod at udvikle nye variationer af allerede eksisterende midler. Der er således ofte op til ti forskellige præparater til samme brug overfor samme sygdomme. I markedsføringen af disse analoge præarater anvendes dokumentation for forskelle, som oftest ikke har nogen relevant betydning for kvaliteten af patientbehandlingen. En industri baseret eller -sponsoreret information eller efteruddannelse vil ofte fokusere på sådanne betydningsløse, men ofte meget kostbare forskelle. Derved forvrænges det grundlag lægerne i deres ordination anvender ved valg af lægemidler. Det er vanskeligt at bebrejde industrien, at den anvender store summer på at markedsføre dens produk-ter, som er basis for nok det mest profitable marked i verden, men det er naivt at tro, at den gør det uden at vide, at det giver en gevinst til aktionærerne. En objekiv, relevant og evidensbaseret lægemiddelinformation og lægelig efteruddannelse baseret på lægemiddelindustriens aktiviteter eller sponsorering er næsten per definition utænkelig. Jeg mener det-te kan konkluderes, uden at den respekt, man må have for industriens bidrag med meget betydelige

60

fremskridt ikke mindst over det seneste halve århundrede, sættes over styr. Det vigtige er i denne jungle at få adskilt legitim markedsføring fra efteruddannelse. Lægerne har i deres ordinationspraksis nytte af lægemiddelindustriens information, men den må vurde-res i rammerne af en objektiv, evidensaseret og systematisk efteruddannelse, som giver dem basis for at skelne ”skidt fra kanel” eller i hvert fald det nødvendige fra det unødvendige. Debatten om en sådan askillelse af uddannelse og markedsføring finder i disse år sted over det meste af verden og ikke mindst i markedsøkonomiens højborg USA. Det har været foreslået, at problemet kan klares ved åbenhed og transparens. Det har været fremført, at bias eller partiskhed er mindre farlig, hvis afhængighed er erklæret åbent. Dette er næppe tilfældet. Den eneste måde at sikre at lægernes viden på lægemiddelområdet er tilstrækkelig til at en bare nogen-lunde fri ordinationsret kan retfærdiggøres er at etablere en offentlig eler i hvert fald offentligt ontroleret lægemiddelinformation. Der er vigtigt at virkningen af lægemidler og sikkerheden ved deres brug er dokumenteret ved pålidelig klinisk forskning. Også denne forskning, som i meget stort omfang drives af industrien selv, må tolkes med megen omhu. Der er ikke så få eksempler på, at vel gennemført forskning med sikre resultater ikke kan siges at være relevante for at finde den bedste behandling. Det er i den for-bindelse ofte et problem, at sikkert videnskabeligt påviste fordele ved ny medicin ofte er meget små. En seriøs lægelmiddelinformation bør også kunne forholde sig til størrelsen af de terapeutiske fremkridt, og dermed om de er pengene værd. Det er samtidig afgørende, at lægernes viden på lægemiddelområdet ajourføres ved en systematisk efter-uddannelse på basis af den lægevidenskabelige forskning. Det vil være hensigtsmæssigt, at denne efter-uddannelse, m.h.t. indhold tilrettelægges af de lægevidenskabelige selskaber, således som det er tilfældet i videreuddannelsen til speciallæge. En sådan systematisk, kvalitetssikret, evidensbaseret uddannelse bør baseres på offentlige ressourcer bevilget af centrale og perifere sundhedsmyndigheder, som er ansvarlig for driften og kvaliteten af sund-hedsvæsenet. Lægernes bidrag må foruden at deltage i denne uddannelse være at undgå hensyn til sær-interesser, såvel personlige som organisatoriske og ikke mindst kommercielle i denne sammenhæng.

61

Margrethe Nielsen, konsulent, Forbrugerrådet

Patienter og forbrugere kan hente information om lægemidler mange forskellige steder, hos mange for-skellige professionelle og på mange forskellige niveauer. Dette papir fokuserer på lægemiddelinformati-on, der er knyttet til behandling med et eller flere lægemidler. Der er i mindre grad fokus på generel lægemiddelinformation. I papiret anvendes begreberne patient og forbruger om den person, som anven-der lægemidler og søger information om lægemidler. På et kontinuum kan den aktive og kompetente forbruger opfattes som et yderpunkt, og det menneske, som vanskeligt eller ikke kan opsøge og håndtere lægemiddelinformation, som et andet yderpunkt. Den lægemiddelinformation, som stilles til rådighed af det offentlige, skal rette sig mod alle brugerne af lægemidler og lægemiddelinformation. I det følgende beskrives en række af de muligheder, der findes for at få lægemiddelinformation. For en stor del er det information, som henvender sig til de aktive, opsøgende forbrugere. Når det drejer sig om håndkøbsmedicin, kan forbrugeren vælge at henvende sig på et apotek og samtidigt få den professionelles information om det pågældende lægemiddel. Forbrugeren kan også henvende sig i dagligvarebutikker eller på tankstationer, hvor forbrugeren imidlertid ikke kan hente information hos en sundhedsprofessionel, og butikspersonalet må ikke vejlede. Når det drejer sig om receptpligtig medicin, søger vi især information hos lægen eller hos personalet på apoteket. For begge typer af lægemidler er der også andre informationskilder. Internettet er en væsentlig kilde, men også medicinhåndbogen, som ud-gives af Dansk Lægemiddel Information, kan nævnes her. Vi er også vant til indlægssedlerne, som ganske vist formidler en masse oplysninger om forhold, der ikke er direkte interessante for forbrugeren, der vil tage et lægemiddel, og som ofte er skrevet i et sprog, som er vanskeligt tilgængeligt, for ikke at sige direkte uforståeligt. Der er endvidere påpeget uoverensstemmel-ser mellem indlægssedler på synonympræparater, hvilket selvfølgelig er forvirrende. Så vidt Forbruger-rådet er orienteret, er der tiltag for at forbedre dette. En ny måde at få information på er de nye sygdomskampagner, som er dukket op. Der kører for øjeblikket sygdomskampagner om neglesvamp og en om eksem. Det er sygdomskampagner, som drives af læge-middelindustrien, og det er en slags behovskabende oplysningskampagner, hvor vi har set flere eksem-pler på, at industrien også meget gerne vil gøre opmærksom på det lægemiddel, som de producerer til den pågældende tilstand eller sygdom. Indtil videre er det ikke lovligt at reklamere for receptpligtige læge-midler og dermed at informere om produkterne direkte over for forbrugerne. Efter Forbrugerrådets opfat-telse skal dette forbud opretholdes. Vi er meget skeptiske over for disse nye sygdomskampagner, fordi de produceres med henblik på at gøre folk opmærksomme på en tilstand og på en behandlingsmulighed med henblik på at fremme salget af et produkt, fordi de kan medvirke til ukritiske behandlingstiltag, og fordi vi har set eksempler på, at navne på produkterne findes i betænkelig nærhed til sygdomskampag-nerne. Internettet giver mulighed for adgang til meget information om lægemidler og på mange forskellige niveauer. Internettet er i sin natur ukontrollabelt, og det er derfor i stedet vigtigt, at forbrugerne lærer at forholde sig kritisk til de informationer, der ligger der. Der er forskellige hjælpemidler på nettet, som kan tages i anvendelse for at sikre kvaliteten på de sider, hvorfra man vælger at hente sundhedsinformation. Her kan f.eks. nævnes www.hon.ch og www.ihealthcoalition.org. Begge hjemmesider tilbyder en række principper, bl.a. for hvordan en hjemmeside med sundhedsinformation skal opbygges, hvilke informati-oner der skal være tilgængelige, og hvordan man kan komme i kontakt med dem, der står bag oplysnin-gerne. Det er således ikke et værktøj til at kvalitetskontrollere selve informationen, men i højere grad til at sikre en række forhold omkring hjemmesiden, og dermed sikre en vis grad af troværdighed ved siden. Et af de principper, der bl.a. fremgår af www.hon.ch er, at det altid bør fremgå af sites med sundhedsin-formationer, at informationen er beregnet på at støtte - ikke erstatte - relationen mellem patient / klient

62

og den praktiserende læge. Efter Forbrugerrådets opfattelse er det i denne relation, at patienten og for-brugeren skal kunne hente den væsentligste information om lægemidler, og det er her, der lægges en behandlingsplan, som senere kan følges op. Det er derfor selvfølgelig af den allerstørste betydning, at lægen besidder en opdateret og evidensbaseret viden som grundlag for sin vejledning og information af patienten. Betingelserne for dette er imidlertid ikke nødvendigvis til stede. På denne høring sættes fokus på grunduddannelsen og indholdet af farmako-logiundervisningen. Der er dog grund til at rette opmærksomheden mod andre forhold, som spiller en væsentlig rolle for lægens indsigt i lægemidler. Danske læger modtager langt den største information om lægemidler direkte fra lægemiddelproducenterne. Det drejer sig både om direkte reklame, reklamer og annoncer i de faglige tidsskrifter, skriftligt informationsmateriale direkte til lægen, besøg af lægemiddel-konsulenter og gennem industriens sponsorering af møder, symposier, forskning og efteruddannelse. Efter Forbrugerrådets opfattelse kan det være vanskeligt at gennemskue, hvad der er markedsføring, og hvad der er information. Det må også være vanskeligt for lægerne, som har behov for videnskabeligt at kunne vurdere denne information og behov for kundskaber for at kunne forholde sig kritisk til de infor-mationer, som fremlægges for dem. Det er således andre og måske mere generelle kundskaber, lægerne har brug for med henblik på at kunne vurdere oplysninger om lægemidler og dermed kunne vejlede og informere patienterne. Nogle af de værktøjer, som stilles til rådighed for lægerne, er f.eks. behandlings-vejledninger og rekommandationslister, men lægen skal selvfølgelig være i stand til også at bevæge sig ud over disse i sine behandlingsvalg. Lægemiddelinformation hviler på et videnskabeligt grundlag, som imidlertid har vist sig at være noget usikkert i mange tilfælde. Der er undersøgelser, der peger på, at sponsoreret forskning oftere falder ud til fordel for det undersøgte produkt til sammenligning med ikke sponsoreret forskning, at forsøgsprotokol-lernes primære resultatmål har ændret sig eller er faldet ud, når de publicerede artikler sammenlignes med forsøgsprotokollerne, samt at afrapportering af undersøgelsesresultater kan være utilstrækkelig eller inkonsistent i forhold til protokoller. Det får konsekvenser for offentliggørelsen af resultaterne og for efterfølgende oversigtsartikler, som inkluderer disse undersøgelser, og som derfor muligvis overvur-derer effekten af en behandling. Undersøgelser kan være af en størrelse og varighed, som ikke er i stand til at bringe tilstrækkeligt fokus på mulige bivirkninger, og der kan være problemer med, om der foreta-ges relevante sammenligninger med andre lægemidler eller med placebo, og med en vurdering af, om effekten af det pågældende lægemiddel er klinisk relevant og derfor har en betydning i dagligdagen for patienten. Det er forhold, som den læge, som formidler information og sætter patienter i behandling, er nødt til at være i stand til at gennemskue. Det er Forbrugerrådets opfattelse, at der må opbygges et tilbud til borgerne på sundhed.dk med lægemid-delinformation. Vi mener, at det er en offentlig forpligtelse at stille troværdig information til rådighed. Det skal ikke være mere information, men det skal være en hjælp til borgerne, således at vi kan begå os i de store informationsmængder og i den store kompleksitet, der præger lægemiddelområdet. Det indgår i mange aktuelle samfundsanalyser, at vi er ved at forlade det moderne samfunds værdier og kendetegn og i stedet bevæger vi os ind i et samfund præget af store informationsmængder, stor foran-dringshastighed både med hensyn til omfang og intensitet, en hastig teknologisk udvikling og en hurti-gere udgave af industrisamfundet. Der tales om et måske grundlæggende værdiskifte, et paradigmeskifte, med fokus på værdier, global tænkning og vidensudvikling. Der er samtidigt peget på, at den refleksive kompetence hos det enkelte menneske er en helt central kompetence i et samfund præ-get af mange forandringer. Det gælder både for patienter og forbrugere og for professionelle også inden for sundhedsvæsenet. Vi skal være i stand til at forholde os til konstant ny viden, ændre holdninger og udvikle nye færdigheder og udvikle synspunkter. Brugerindflydelse og medinddragelse kan ses som en del af denne forandringsproces og derfor noget, som vi som patienter og forbrugere selv skal forholde os

63

til, og som sundhedsvæsnets professionelle aktører også er nødt til at forholde sig til. Brugerne kan ikke længere betragtes som blot passive modtagere af ydelser, og de professionelles autoritative ekspertrolle har udspillet sig selv. Det er imidlertid ikke lige nemt for alle patienter / forbrugere at agere som den kompetente, refleksive forbruger og borger, og der vil fortsat være behov for støtte og hjælp til de, som ikke har lært at stille krav eller ikke tør eller ikke kan af andre årsager. Det stiller krav til de professionelle om kommunikative kompetencer, som gør, at de kan og tør gå i dialog med patienter og forbrugere om lægemidler og på en måde, der er tilpasset den enkelte patient / forbruger. Forbrugerne har ikke nødvendigvis behov for mere information - der er enorme informationsmængder - men har i stedet behov for hjælp til at reducere kompleksiteten og for hjælp til at tage stilling for at kun-ne vælge behandling. Der er en risikofaktor, der skal håndteres også af den enkelte forbruger og patient, som derfor har behov for hjælp til at foretage en risikovurdering og til at foretage en afvejning af fordele og ulemper, gavnlige og skadelige virkninger. Den hjælp vil vi meget gerne have hos lægerne, som derfor også skal have kompetencerne til dette og skal have disse holdt ved lige gennem kontinuerlig efter- og videreuddannelse. Referencer kan fås ved henvendelse til mn@fbr.dk

64

Nina Berrig, Amtrådsforeningens Sundhedsudvalg

Der er i dag et udbredt samarbejde i sundhedsvæsenet mellem amterne og deres private leverandører – herunder medicinalindustrien. Når samarbejdet konkret handler om menneskers sygdom og behandling, bliver debatten imidlertid ofte præget af følelser, moral og etik, og både læger og industri møder krav om fornyelse og fremskridt. Amterne kan ikke undvære industriens tilbud om efteruddannelse af sundhedspersonale, men økonomi-ske interesser kan føre til mistanke om favorisering af bestemte præparater eller farvet information. Fokus på producenten skal fjernes, så det er selve lægemiddelstoffet, der tages stilling til ved valg af læ-gemiddelbehandling. Industriens bidrag til finansiering af efteruddannelsen i form af sponsering eller gratis kursustilbud ud-gør en økonomisk nødvendig og ikke ubetydelig del af efteruddannelsen, og en stor del af industriens tilbud er veltilrettelagte og relevante. Med de senere års stigende fokus på efteruddannelse har industri-en også lagt et stadig større engagement i deres efteruddannelsestilbud. Det gensidige afhængighedsfor-hold, der eksisterer mellem industrien og amterne, bør derfor kunne videreudvikles til et mere forpligtende samarbejde, hvor det konkrete efteruddannelsestilbud vurderes på faglighed, relevans og objektivitet. Samarbejdet skal tilrettelægges, så hverken moral, etik eller lødighed kan anfægtes. Hvordan kan amterne medvirke til at sikre lægers efteruddannelse og viden om lægemidler set i lyset af de udfordringer, de møder fra bl.a. patienterne? Befolkningens holdninger til, hvordan vi som patienter skal klare forskellige helbredsproblemer, er under stadig forandring. Informationsteknologien og behandlingsmulighederne, som frembyder stadig mere effektive lægemidler med færre og færre bivirkninger, bidrager hertil. Det stiller nye krav til lægernes efteruddannelse, til deres viden om lægemidlerne og til deres evne til at videreformidle deres viden til patienterne. Det betyder, at der er brug for til stadighed at forbedre og mål-rette informationen. Det gælder både, når målgruppen er de professionelle, og når målgruppen er patien-terne. I forhold til patienterne er social baggrund og etnisk tilhørsforhold således oplagte parametre, der skal tages hensyn til. Udbredelse af patientvejledninger kunne bidrage hertil. Den såkaldte compliance-problematik er meget central i debatten for tiden. Det handler om, hvorvidt patienten nu også efterlever og forstår lægens ordination. Efterlevelse og forståelse er begreber, som hænger tæt sammen, og som forudsætter et vist kendskab til lægemidlet og til den behandling, der er tiltænkt. Patienten skal derfor i højere grad medinddrages og ansvarliggøres i forhold til egen behand-ling. Det vil øge efterlevelsen af behandlingen og forbedre sikkerheden og behandlingsresultatet – og desuden også samfundsøkonomien. Vi har brug for mere forskning, som sammenligner nye præparater med gamle og billige præparater, og som sammenligner lægemiddelbehandling med anden behandling (motion, vægttab osv.). Informatio-nen skal være faktuel, faglig og objektiv, så det er muligt at vurdere gevinsterne ved de nyeste medicin-ske muligheder. Industrien bør yde deres bidrag til denne prioriteringsdebat. Der er i de senere år iværksat en række nye initiativer, som skal øge informationsniveauet og sikre en rationel lægemiddelordination. De fleste amter har således ansat én eller flere amtslige lægemiddelkonsulenter (kvalitetskoordinatorer, praksisbesøgere m.v.). Disse lægemiddelkonsulenter skal blandt andet overvåge lægemiddelanvendelsen i amtet, motivere til et øget samarbejde mellem de forskellige aktører samt ikke mindst medvirke til at give de ordinerende læger en større bevidsthed om eget ordinationsmønster og inspirere til selvmonito-

65

rering og vaneændringer. Herved er der igangsat en proces, som indebærer, at der blandt de praktiseren-de læger i stigende grad er skabt bevidsthed om medansvaret for de samfundsøkonomiske konsekvenser i forbindelse med lægemiddelordinationerne. De amtslige lægemiddelkonsulenter afholder desuden efteruddannelse og temamøder for de praktiserende læger. Hertil kommer de konkrete værktøjer, som er på vej, og som understøtter lægen i ordinationsøjeblikket – f.eks. rekommandationslister, den fælles lægemiddelinformation, Ordiprax, som er et nyt internetbaseret feedback-værktøj til grafisk præsentation af statistikken for lægemiddelordination, interaktionsdatabase og den personlige elektroniske medicinprofil (PEM). Disse er alle værktøjer, som vil øge lægens og patien-tens informationsniveau til gavn for den konstruktive dialog.

66

Torsten Toftegaard Nielsen, professor, Århus Universitetshospital

Medicin på den enkelte patients vilkår Hvordan kan man håndtere interessekonflikten mellem industrien og det offentlige sundhedsvæsen og sikre en uafhængig og saglig viden som grundlag for lægemiddelinformation til gavn for fremtidens pa-tient ? Spørgsmålet rummer den påstand, at der eksisterer en interessekonflikt mellem industrien og sundheds-væsenet, som påvirker såvel saglighed som uafhængighed af den tilgængelige information. Dette er hovedtemaet for mit indlæg. Medicinalindustrien har de seneste decennier frembragt betydelige landvindinger inden for medicinsk forebyggelse og behandling af mange af den vestlige verdens udbredte sygdomme som hjertekredsløbs-sygdomme, mavesårslidelser og depression m.m. Nye medicinske præparater (statiner, syresekretions-hæmmende midler, "lykkepiller" m.m) har udenfor al tvivl bidraget væsentligt til at reducere såvel sygelighed som dødelighed . Med bioteknologiens ønskede og forventede eksplosive udvikling må antal-let af nye præparater forventes at stige kraftigt de kommende år, ikke kun til behandling af sygdomme, men i ligeså høj grad til medicinsk forebyggelse af "folkesygdomme". Rummer udviklingen en tiltagende interessekonflikt mellem industrien og patienten/sundhedsvæsenet ? Som udgangspunkt må man gøre sig klart, at produktionen af eksisterende og fremtidige lægemidler har krævet og vil kræve risikovillig kapital af en størrelsesorden, som kun den internationale industri har adgang til. Uden medicinalindustrien havde vi ikke haft de nye præparater. Efter udviklingen af et nyt lægemiddel er det industriens naturlige og "legale" interesse, at sikre sig størst mulig "omsætning af varen". Industriens fokusområde er derfor medicinsk forebyggelse og behandling af store befolknings-grupper. Modsat er sundhedsvæsenet orienteret mod størst gevinst for den enkelte, efter konceptet " den rigtige mund til den rigtige pille". Medicinsk behandling versus forebyggelse. For medicinsk behandling af syge patienter, har det gennem generationer været den fornemste opgave at diagnosticere den enkeltes sygdom, og finde den bedste medicin til netop hende/ham. Hjælper den først givne medicin ikke skiftes til et andet præparat. Antibiotiokabehandling af infektioner er et typisk eksempel på dette. Hvad angår medicinsk forebyggelse er situationen en anden. Ofte er der tale om livslang behandling af velfungerende personer/patienter. Behandlingens effekt kan ofte først vurderes efter flere år, som f. eks. for blodtryk- og kolesterolsænkende præparater. Der synes i befolkningen - og i det faglige miljø ? - at være den opfattelse, at forebyggende medicinsk behandling, som i undersøgelser er dokumenteret at have effekt på store grupper af patienter (ofte 10.000 eller flere), virker på alle, har den samme effekt på hver enkelt per-son/patient. Dette er en illusion. Ethvert medicinsk præparat med en veldefineret virkningsmekanisme, må forventes at have størst effekt på de mest syge, respektivt på de med højest risiko for udvikling af sygdom. Hertil kommer at lægemidler - som andre kemiske stoffer - virker mere på nogle ("respondere") end andre ("non-respondere")

67

Det samme gælder naturligvis for livsstilsændringer som forebyggende tiltag. Det er ikke alle (men mange), der bliver syge af at ryge. I modsætning til medicinsk forebyggelse, giver livsstilsændringer, - som altid bør forsøges først - ikke risiko for bivirkninger eller økonomisk belastning. Medicinalindstriens populationsbaserede koncept har hidtil været fokuseret på behandling af store pati-entgrupper frem for mindre højrisikogrupper. Man har i de kliniske undersøgelser og markedsføringen interesseret sig for det såkaldte "blockbuster" eller "one-size-fits-all" koncept.: At dokumentere den en-kelte tablets effekt over for alle med risiko, fremfor at udvælge den rigtige patient til den enkelte tablet. Inden for hjertekredsløbsområdet, hvor måling af behandlingseffekten er valid og let tilgængelig, er der de senere år offentliggjort store studier over tusindvis af patienter, hvor den relative effekt af den un-dersøgte medicin er den samme for alle undergrupper af patienter som f.eks. mænd sammenlignet med kvinder, patienter med sukkersyge versus patienter uden , patienter med forhøjet blodtryk versus patien-ter uden forhøjet blodtryk o.s.v. Det gælder ACE-hæmmer behandling af hjertesvigt (HOPE-undersøgelsen) og kolesterolsænkende behandling (statin) af patienter med forkalkning af hjertets kransårer (Heart Protection Study). I markedsføringen af lægemiddler tages sådanne resultater til ind-tægt for, at der er tale om en "god behandling", - medicinen virker på alle grupper. Efter min opfattelse, er den korrekte fortolkning, at man ikke har formået (eller ønsket?) at finde de patienter, der har størst gavn af behandlingen. Danske læger har vanligvis ingen indflydelse på og ringe indsigt i de store undersøgelsers gennemførelse og design. Industrien ønsker at stå for undersøgelsernes design, - herunder hvilke supplerende analyser af resultaterne, der skal udføres. Begrundelsen er, at man vil sikre sig, at resultaterne kan anvendesi dag-lig praksis . Fra en kommerciel synsvinkel dækker dette behandling af flest muligt. Det er sjældent store undersøgelser følges op af en dybere analyse og efterfølgende studier af hvilke patienter, der har mest gavn af den nye behandling. Dette afgørende spørgsmål har i alt væsentligt været overladt til den ikke-kommercielle - her i landet den offentlige forskning. Eksempel - respondere og non-respondere Et par eksempler vil illustrere interessekonflikten mellem patienternes behov og medicinalindustriens ønsker. Behandling med hjertemagnyl (aspirin) giver en meget betydelig reduktion i risikoen for at få en blod-prop i hjertet, et slagtilfælde eller andre blodpropsygdomme hos patienter der har betydelig åreforkalk-ning eller er i risiko for at udvikle det. Hjertemagnyl sælges i håndkøb. Et rimeligt skøn er, at 200 - 300.000 danskere tager aspirin dagligt. Asprin virker ved at hæmme blodpladernes "sammenklump-ningsevne" gennem en velkendt mekanisme. Man ved nu - fra flere men ikke særligt omfattende laboratorieanaly-ser - at hos omkring 15% af alle personer/patienter har aspirin ingen virkning på blodpropdannelsen - uanset dosis. Disse patienter er ”aspirin-non respondere”. I Danmark sv. det til, at 40-50.000 dagligt tager aspirin uden nogen gavn, men med en lille risiko for bivirkninger. Der er for nyligt udviklet et "nyt mo-derne asprinmiddel" (clopidogrel), der også hæmmer blodpropdannelse, men gennem en anden meka-nisme end det gamle aspirin. Store kommercielt designede og financierede undersøgelser har vist , at man får en ekstra reduktion af risikoen for død og ny blodprop ved at tage begge præparater fremfor kun eet. Det er muligt - men ikke bevist - at gevinsten ved også at tage det nye præparat simpelthen kan for-klares ved at den nye medicin virker på de patienter, der ikke havde effekt af "det gamle aspirin" I så fald behøvede patienterne kun at tage eet, og ikke to præparater som i dag. Non-responder problematikken er generel men foreløbig uden kommerciel interesse, da nettoeffekten ikke blot er en mere kvalificeret behandling, men antagelig også et reduceret medicinforbrug.

68

Det er i år 10 år siden den forebyggende effekt af kolesterolsænkende medicin (statiner) blev dokuemen-teret i en stor skadinavisk patientundersøgelse, den såkaldte 4-S undersøgelse. Siden er der udført store og talrige undersøgelser af medicinens effekt omfattende mere end 75.000 patienter - alle designede og financierede af medicinalindustrien.. Der har været en berettiget og eksplosiv vækst i anvendelsen af statiner her i lan-det som i andre vestlige lande. Det er imidlertid beskæmmende, at det helt grundlæggende spørgsmål, hvor stor dosis skal være for at opnå den største reduktion i risikoen for sygdom, ikke er besvaret efter 10 år. Industriens primære interesse har været at behandle populationer fremfor højrisiko individer - natur-ligt ud fra et kommercielt synspunkt, men sekundært ud fra et patientsynspunkt. Er konflikten mellem industri og sundhedsvæsen varig ? Hvilke fremtidige løsningsmodeller kan tænkes? Den afgørende forudsætning for enhver vidensformidling - også lægemiddel-information - er videns-grundlaget, dets pålidelighed og anvendelighed. I forhold til dette er formidlingsveje (gennem læger eller andre) og formidlingsmåder af sekundær betydning. Der synes i industrikedse, at være en stigende erkendelse af nødvendigheden af at ændre koncept mod en mere individorienteret behandling, såkaldt "personalized medicin". Fremtidens opgave bliver at udvikle ikke eet men flere præparater til forebyggelse og behandling af samme tilstand, og metoder til at finde hvilke patienter, der har gavn af hvilket præparat. Et muligt fremtidigt scenarium er den farmakogenetisk-styrede behandling. Det overordnede formål er ud fra genetisk udredning af den enkelte patient, at identificere respondere og non-respondere over for et givet præparat. Implementering af en farmakogenestisk praksis i dagligdagen synes dog ikke mulig in-den for en kortere tid. Som en utraditionel mulighed kunne man forestille sig en form for "behandlingsgaranti" fra industriens side i forhold til den enkelte patient, - at man ydede en kompensation - økonomisk eller på anden måde - ved dokumenteret behandlingssvigt. For at sikre et sagligt og uafhængigt vidensgrundlag for lægemiddelinformationen er det efter min opfat-telse afgørende nødvendigt, at opbygge en styrket non-kommerciel forskningsaktivitet omkring den daglige anvendelse af det stigende antal lægemidler. Mulighederne for at udvikle individorienterede behandlingsalgoritmer er talrige - også uden farmakoge-nestisk udredning. En sådan forskning vedrørende den optimale anvendelse af det stigende tilbud af medicinske præparater bør have sin forankring i miljøer, der behandler patienter. Initiativet bør komme fra det offentlige sundhedsvæsen, men gerne i samarbejde med industrien, hvorved den helt nødvendige og frugtbare dialog mellem ”bruger og produ-cent” kunne (gen)skabes.

69

Redigeret udskrift af høringen

Ordstyrer (Ester Larsen, V):

Velkommen til høringen, en høring, som Folketingets Sundhedsudvalg har bedt Teknologirådet om at

arrangere. Og velkommen til spørgepanelet af politikere, til de indkaldte oplægsholdere og til tilhørerne i

salen.

Vi har valgt denne høringsform, fordi vi ønsker i Sundhedsudvalget at komme i en dialog med

eksperterne - så umiddelbart er deltagerne i høringen tilskuere til en dialog mellem politikere og eksper-

ter. Men jeg håber meget, at vi kan inddrage salen også, og i hvert fald under det sidste punkt der er det

meningen, at vi skal have en bred afsluttende debat.

Og hvorfor holder vi så den høring? Ja, det gør vi, fordi forbruget af lægemidler er steget de sidste

mange år. Der er kommet mange nye og bedre lægemidler til, til glæde for patienterne. Men lægemidler-

ne er samtidig blevet dyrere, og udgifterne har længe været voksende. De nyeste tal i år viser dog for før-

ste gang i lang tid et fald i medicinudgifterne. Det er en væsentlig udvikling; måske vil dagens høring

gøre os lidt klogere på, hvad den kommer til at betyde.

Lægemiddelindustrien har en selvfølgelig interesse i at sælge deres produkter. Men den interesse

må hverken føre til, at patienterne får for meget eller for dyr medicin. Det er lægerne, der til daglig forval-

ter denne balance. Med deres viden om lægemidler og anden behandling skal de rådgive patienterne, og

de vælger på patientens vegne, når de skriver lægemidler på recepten.

Lægernes viden om lægemidler, ja, den grundlægges på universiteterne. Men færdiguddannede

læger har et stadigt behov for at opdatere denne viden, for at de kan udøve deres ordinationsret og ordi-

nationsmonopol forsvarligt. Udfordringen til lægerne er stor. Industrien tilbyder efteruddannelse, men

kan man altid regne med, at den er uvildig? Og kan lægemiddelinformation være med til at dække læ-

gernes behov for opdatering af viden?

Patienternes forventning til lægen ændres. Nye muligheder for at søge information, øget medie-

opmærksomhed på lægemidler og en større grad af patientorganisering er med til at ændre patientrollen,

og det stiller også lægen over for nye udfordringer.

I løbet af dagen vil lægerne, der jo til daglig står midt i problemerne, repræsentanter for lægemid-

delindustrien, for universiteterne og fra patienternes organisationer komme til orde. Vi får forhåbentlig

en god og konstruktiv debat om behovet for viden om lægemidler og om, hvordan vi i fremtiden kan

sikre, at lægerne har den nødvendige viden om behandling og lægemidler til at udøve deres hverv.

Efter denne indgangsbøn vil vi kaste os ud i selve høringen. Og vi har sat umådelig mange oplægs-

holdere på. Og det betyder, at vi er nødt til at udøve en meget streng disciplin med hensyn til tid. Og nogle

gange kan man godt få helt dårlig samvittighed over, at vi ulejliger mennesker med at komme med et

indlæg og så næsten lukker munden på dem, inden de er kommet i gang. Men vi vil så gerne have så

mange områder dækket, så derfor dette hårde system.

70

Vores første oplægsholder det er Ole Eckhardt Poulsen, som er alment praktiserende læge og for-

mand for Lægeforeningens Lægemiddeludvalg. Og jeg vil gerne give ordet til Ole Eckhardt Poulsen.

Ole Eckhardt Poulsen (Lægeforeningen):

Ja, tak for det. Og jeg vil indledningsvis takke for invitationen til dette møde, som jeg med glæde og for-

ventning har set frem til.

Jeg hedder som sagt Ole Eckhardt Poulsen og er praktiserende læge i Jyllinge, speciallæge i almen

medicin, og jeg har praktiseret siden 1975. Jeg er seniorlæge i en moderne 4-mands kompagniskabsprak-

sis med eget laboratorium, laborant, skadestue, sygeplejerske m.v. Vi har uddannelsesstatus, uddanner

praksisreservelæger og uddannelsesamanuenser.

Og derudover er jeg næstformand i Den Almindelige Danske Lægeforening, formand for Lægefor-

eningens Lægemiddeludvalg. Og som sådan er det mig, der i den almindelige daglige hverdag tegner

Lægeforeningens lægemiddelpolitik.

Jeg har været læge i mere end 30 år og har også på lægemiddelområdet gennemlevet en fantastisk

udvikling fra få og ikke særlig virksomme lægemidler til i dag mange, særdeles effektive, sikre, højpoten-

te og gode, men i ukyndige hænder desværre også farlige, lægemidler.

Jeg er altså en af de 3.500 praktiserende læger med de vigtige og dyre ordinationskuglepenne, som

udskriver 80 pct. af al medicin i Danmark. Og forhåbentlig er det ikke med en reklamekuglepen betalt af

industrien og hvor - som en sundhedsminister engang udtalte det - man kunne mistænke industriens

gode årgangsrødvin for at have en ret så styrende effekt på ordinationsvalg og kuglepennens bevægelse

over receptblokken.

Allerede for 40 år siden var man i lægeforeningen opmærksom på det stigende behov for overblik

og neutral lægemiddelinformation hos landets ordinerende læger. Og man etablerede derfor meget frem-

synet Lægeforeningens lægemiddelfortegnelse, også kaldet »Den lille grønne«.

Det er i dag ikke muligt for en praktiserende læge at have et samlet overblik over alle de lægemid-

ler, som er tilgængelige på det danske lægemiddelmarked. At påstå det modsatte må betragtes som utro-

værdigt. Lægen har altså hjælp behov, når han skal rådgive sin patient om det bedste og mest rationelle

valg af lægemiddel. Han må lade sig vejlede af andre.

Lægeforeningen har her aktivt valgt at påtage sig en betydelig mere udfarende rolle. Lægeforenin-

gen i Danmark har i stigende grad med bekymring iagttaget medicinudgifternes himmelflugt. Alene i

2002 steg amternes udgifter til medicin med 700 mio. kr. Medicinudgifterne beslaglagde således en tilta-

gende stor del af det økonomiske råderum for tiltrængte forbedringer i det danske sundhedsvæsen, ikke

mindst på kræftområdet.

Lægeforeningen formulerede en ny lægemiddelpolitik og gik derefter sammen med amterne, Læ-

gemiddelstyrelsen og Sundhedsministeriet aktivt ind i forskellige tiltag til opbremsning af udgifterne.

71

Tiltagene var langt hen ad vejen baseret på lægefaglig rådgivning omkring rationel medicinordination,

baseret på principper udgående fra Institut for Rationel Farmakoterapi, også kaldet IRF.

Lægeforeningen brugte sin politiske og faglige indflydelse over for medlemmerne med henblik på

en holdningsbearbejdelse og en adfærdsændring i den daglige lægemiddelordinationspraksis. Det over-

ordnede mål var at tilsikre den syge patient den absolut bedst mulige behandling til billigste pris. Dette

kunne lade sig gøre langt hen ad vejen uden at slække på kvaliteten, bl.a. ved en øget prisbevidsthed

blandt lægerne.

Der var behov for en lang række tiltag og hjælpeværktøjer, som kunne bedre lægens mulighed for

at kunne træffe de rette lægemiddelvalg i en travl lægehverdag. Det er som sagt svært for hver enkelt

læge at opretholde et fuldgyldigt overblik over hele det danske lægemiddelmarked.

Samarbejdet ser ud til at være lykkedes. Medicinudgifternes himmelflugt er stoppet. Alene fra

2002 til 2003 er vækstraten faldet fra 14,2 pct. til kun 4 pct., og de første par måneder af 2004 var der oven

i købet negativ vækst.

Lige nu befinder vi os midt i en dynamisk proces, hvor en lang række tiltag til yderligere optime-

ring af lægemiddelbehandling i Danmark enten er eller er ved at blive implementeret. Det drejer sig om

en ny, fælles lægemiddelinformation med statslig garanti og kontrol for neutralitet, uhildethed og habili-

tet.

Det drejer sig om en ny, fælles interaktionsdatabase, som minimerer risikofaktorer ved at flere

lægemidler indtages samtidig.

Det drejer sig om en personlig elektronisk medicinprofil, også kaldet pem'en, hvor den enkelte

patients medicinstatus tidstro kan hentes via internetopkobling af en behandlende læge.

Det drejer sig om dosisdispensering, som øger sikkerheden for, at den rigtige pille kommer i den

rigtige mund på det rigtige tidspunkt.

Det drejer sig om et helt nyt medicintilskudssystem, som nu er under politisk behandling.

Det drejer sig om et nyt edb-system, der hedder ordiprax, hvor den enkelte læge kan se sin ordina-

tionsprofil sammenlignet med amtets øvrige læger, og i øvrigt kan man sammenligne amterne indbyr-

des.

Det drejer sig om nationale rekommandationslister, som udarbejdes af IRF.

Det drejer sig om implementering af elektroniske sygehusjournaler med ordinationsmoduler og

informationsudvikling.

Det drejer sig om et øget samarbejde med amterne, de amtslige lægemiddelkonsulenter og i det

hele taget øget fokus på efteruddannelse på lægemiddelområdet.

Men tilbage til lægens hverdag, min hverdag, ordinationsøjeblikket. Alle danske borgere fortjener

en diagnose, før der iværksættes en behandling. Undersøgelse og diagnostik er en lægelig kerneydelse og

hviler på et lægeligt ansvar. Efter afsluttet lægelig undersøgelse og diagnostik, skal patient og læge i fæl-

lesskab beslutte, skal her overhovedet startes en medikamentel behandling, og skal det være her og nu.

72

Svaret på dette er nok forskelligt, afhængigt om man spørger lægemiddelindustrien, eller om man

spørger andre, mere uhildede interessenter. Beslutningen er meget vigtig, ikke alle sygdomme er bedst

behandlet med medicin. Der kan findes andre og bedre alternativer, livsstilsændring, noget med tobak,

alkohol, overvægt og motion, fysioterapi, samtaleterapi mv.

Men i fald svaret er positivt, der skal behandles, ja, så gælder det, vi kalder de fem rigtige. Og det vil

sige det rigtige lægemiddel til den rigtige patient på det rigtige tidspunkt i den rigtige dosis og på den

rigtige administrationsmåde. Og husk, lægen har altså en ordinationspligt, et ordinationsansvar og der-

med også en fri ordinationsret. Ret, pligt og ansvar følges ad.

Når lægen skal rådgive sin patient, så baserer lægen sin rådgivning på kendskab til den enkelte

patient og dennes virkelighed, herunder en vurdering af patientens compliance, det vil sige evnen til at

kunne efterleve den medikamentelle behandling.

Lægen baserer sin rådgivning på kendskab til udbuddet af relevante lægemidler på det danske

lægemiddelmarked, kendskab til rationel lægemiddelordination, det vil sige afvejning af behandlingsef-

fekt, pris og bivirkning. Lægen skal have opdateret sin viden fra IRF, fra amtslige basislister, fra nationale

rekommandationslister og lignende. Lægen skal tilsikre sig accept og forståelse fra patienten, det man

kalder konkordans, og der skal være mulighed for kontrol og opfølgning af behandlingen. Og ikke sjæl-

dent, desværre, skal lægen bruge tid og kræfter på at overvinde en i befolkningen tiltagende medicinfor-

skrækkelse. Det gælder ikke mindst behandlingen af børn med astma og steroider.

Hvorfra henter lægen så sin viden? Det kommer meget varieret og fra forskellige indgange. Det

kan være Ugeskrift for læger, det kan være Lægeforeningens medicinfortegnelse, som jeg nævnte tidlige-

re, der findes i en elektronisk og en papirudgave. Det kan være fra Lægemiddelstyrelsen, fra IRF, artikler i

videnskabelige tidsskrifter, fra lægemiddelkataloget og månedsskrift for praktisk lægegerning, fra un-

dervisning og kurser arrangeret af Lægeforeningen eller Lægekredsforeningen, fra møder og kurser ar-

rangeret af lægemiddelindustrien, fra artikler i firmasponsorerede tidsskrifter, fra danske og

internationale hånd- og lærebøger, fra kliniskfarmakologiske afdelinger og universitetsinstitutter, fra

amtslige lægemiddelkonsulenter, fra reklamer og konsulentbesøg og internet.

Jeg er blevet bedt om også at fortælle lidt om, hvordan jeg som læge oplever lægemiddelindustrien.

Og jeg må sige, at jeg har stor respekt for industriens evne til at forske, til at udvikle og producere nye

lægemidler i et meget professionelt miljø. Jeg har også respekt for industriens evne til at afvikle og afhol-

de efteruddannelseskurser for læger af ofte høj kvalitet og med god, saglig information.

Industrien bruger formentlig i størrelsesordenen 800 mio. kr. om året på uddannelse, information,

markedsføring og reklame. Men ikke alene jeg, men også Lægeforeningen ser med bekymring på en kraf-

tigt stigende aggressivitet i markedsføring og reklame ikke sjældent på bekostning af faglighed, resulte-

rende i et svært troværdighedstab.

Markedsføringen kan ofte virke intellektuelt fornærmende med tydelig inspiration fra salg af

Pampers og parfume. Og markedsføringen er nu blevet mere målrettet mod politikere, mod patienter,

73

mod patientforeninger, beslutningstagere, udvalgte læger i nøglestillinger med henblik på medicinanbe-

falinger, udvalgte speciallæger i specialeselskaber, og tillige bruges kritisable anprisninger i medierne fra

læger med tvivlsom habilitet. Og endelig plantning af såkaldt redaktionelt stof i husstandsomdelte gra-

tisaviser og lignende. Men nu tilbage til spændingsfeltet. I selve ordinationsøjeblikket befinder lægen sig såle-des i en situation, hvor mange interessenter og forhold kan påvirke lægens lægemiddelvalg og rådgiv-ning i en bestemt retning. Patienten forventer det optimale behandlingstilbud. Industrien ønsker, at lægen skal anbefale netop deres nyeste produkt. Samfundet og politikerne ønsker, at patienten modtager den optimale behandling, men at lægen samtidig tager hensyn til samfundsøkonomien.

De medicinske muligheder ændres konstant og dermed også det rette valg. Og lægen skal følge sit

lægeløfte, lægelovgivningen, aftaleforhold og offentlig regulering.

Det er altså svært, men ikke umuligt. Det er spændende og aldrig kedeligt. Men man skal huske, at

al lægelig behandling er baseret på tillid. Tillid er hovedhjørnestenen. Men husk at det at være læge er

verdens bedste job.

Tak for lydhørhed. Og det var vist de 10 minutter, der var til min disposition.

Ordstyreren:

Mange tak. Det var fornem overholdelse af tidsrammen. Der er nogle få minutter til spørgsmål fra pane-

let, hvis der er nogle? Else Theill Sørensen.

Else Theill Sørensen (KF):

Ja, jeg vil da godt sige, at det var en dejlig udgangsbøn. Det er rart at høre, at det stadig væk er verdens

bedste job at være læge.

Men jeg har et lille spørgsmål. Du nævnte, at der var en stigende medicinforskrækkelse, og det

opfattede jeg på den måde, at der var mennesker, som var skeptiske over at tage medicin. Men møder

man ikke også som læge det modsatte, patienten som insisterer på at få en pille i stedet for motionen,

som insisterer på at få en bestemt medicin, fordi man nu har hørt fra venner og bekendte eller læst i det

redaktionelle stof, at det lige præcis er det, man har brug for, sådan at patienten altså i virkeligheden ikke

kommer ind for at få en diagnose, men for at få en recept?

Lone Møller (S):

Ja, jeg vil også gerne sige tak for indlægget. Jeg kan jo i hvert fald lytte mig til, der er rigtig meget på vej,

som gerne skulle give endnu større forbedringer.

Men mit spørgsmål er lidt i det samme spor som Else Theill Sørensens, altså enhver, der f.eks. har

været med til at rydde en ældrebolig, hvor den ældre skal på plejehjem, chokeres jo over sække af medi-

cin, der ligger i skuffer og skabe. Det er jo ikke noget, der er kommet af sig selv. Så derfor så spørger jeg

74

også: Er der stadig væk det der meget, meget store pres på lægerne for at udskrive medicin? Og hvordan

hindrer vi det ud over nogle af de tiltag, som du har nævnt?

Ole Eckhart Poulsen:

Til Else Theill Sørensen, det er jo rigtigt, at vi også bliver presset i visse situationer til at udskrive læge-

midler, hvor der egentlig ikke er lægefaglig grund til det. Og det kan være en svær situation, fordi det ikke

tager ret lang tid at efterkomme patientens ønske og skrive recepten, hvorimod det kan tage meget lang

tid at være konfliktfyldt og skulle afstå fra ordinationen.

Men er man ansvarlig, så tager man kampen. Selvfølgelig skal man gøre det.

Med henblik på medicinforskrækkelse. Der hvor problemet i min hverdag er størst, er børn med

astma, som vi underbehandler, ofte pga. at forældrene har hørt om steroider, altså binyrebarkhormoner,

de læser de skrækkelige indlægssedler og tør simpelt ikke give deres børn denne her behandling på trods

af, at den er lægelig overordentlig veldokumenteret, og det er egentlig lidt irriterende og trist, at vi ikke

gør det bedre på det område.

Lis Møller spørger, om depoterne i hjem ved dødsfald og lignende, og vi kender jo alle sammen de

der historier, hvor patienten jo troligt kommer til lægen for kontrol for udskrevet medicin, men af forskel-

lige grunde ikke tager medicinen, der bare hober sig op derhjemme. Og det er selvfølgelig et stort pro-

blem. Vi kommer ind på det senere ved jeg, noget med compliance og konkordans, som netop drejer sig

om, hvor stor er medicinefterlevelsen, hvor meget medicin tages, som vi tror, og der er det i tiltagende

grad gået op for os, at patienterne langt fra følger de anvisninger, vi giver dem. Så der ligger en stor opga-

ve i at få afklaret de her konkordans- og complianceproblemer.

Ordstyreren:

Ja tak. Og så er det Lene Garsdal.

Lene Garsdal (SF):

Ja tak. Jeg vil også gerne sige tak for indlægget. Nu nævnte du en lang, lang række steder op, hvor den

praktiserende læge kan hente sin viden og sin information. Det virker overvældende. Hvordan er den

praktiserende læges muligheder overhovedet for at hente information så mange steder fra? Hvordan får

han tid og overskud til det?

Ordstyreren:

Birthe Skaarup.

Birthe Skaarup (DF):

75

Ja tak. Ole Eckhardt Poulsen, du nævnte forskellige spændingsfelter, der var inden for jeres område. Har

du nogen løsningsmodeller, så vi kan løse de spændingsfelter, eller ser du, at de altid vil være der i frem-

tiden?

Ordstyreren:

Ja, hvis du ville svare, ville det være fint.

Ole Eckhardt Poulsen:

Med henblik på tid til information: Det er selvfølgelig svært i en tid med lægemangel og stort pres og

efterspørgsel på lægelige ydelser, men langt de fleste læger er selvfølgelig ansvarlige over for både lov-

givning og lægeløftet og sørger for at holde sig opdateret så langt hen ad vejen som muligt. Og der er de

informationsindgange jeg nævnede der. Men det er et problem, vi skal være stedse mere og mere op-

mærksomme på, at få efteruddannet vores læger på det her område, fordi verden er så foranderlig. Pro-

blemet for øjeblikket er, at den store økonomiske tilgang til lægelig efteruddannelse er jo altså

industriens penge, og det kommer vi vist ind på lidt senere, at der er behov for en helt ny efteruddannel-

sespolitik for læger i dette land.

Med henblik på spændingsfeltet, jamen det er jo det, der gør det spændende, og det vil stadig væk

være der, og vi vil stadig væk være i den her foranderlige verden. Lovgivningen ændrer sig, alting ændrer

sig. Det er jo altså ligesom at spille fodbold, hvor reglerne ændrer sig, efterhånden som kampen skrider

frem. Men det er jo en ny dimension i fodboldkampen, og det tager vi jo sådan set gerne med. Men vi kan

have gavn af en lang række hjælpeværktøjer. Jeg fremførte nogle af den her, og de elektroniske medier

kan hjælpe os langt hen ad vejen.

Ordstyreren:

Og så vil jeg godt selv lige spørge: Du brugte udtrykket ”de skrækkelige indlægssedler”. Afspejler det så-

dan animositet imod princippet om, at alle bivirkninger skal opremses?

Ole Eckhardt Poulsen:

Ja, de er skrækkelige. Og jeg brugte med vilje eksemplet steroider, hvor der i indlægssedlerne er oplistet

alle de bivirkninger, der kan optræde, når man indtager binyrebarkhormon som tablet, inhalation, som

injektion osv. Hos børn drejer det sig om, hos astmapatienter drejer det sig om inhalation, hvor den

mængde lægemiddel, der kommer over i kroppen, er ganske lille, og derfor er sandsynligheden for alle

disse lange oplistede bivirkninger meget, meget lille, men da der ikke er sandsynligshedsangivelser på

indlægssedlerne, så tror de ansvarlige forældre selvfølgelig, at deres børn påføres alle disse bivirkninger,

og derfor kan man godt forstå deres forskrækkelse.

76

Ordstyreren:

Ja tak. Og jeg siger tak til Ole Eckhardt Poulsen. Den næste blok drejer sig om lægernes uddannelse, og det

er jo den problematik, der har udløst selve høringen. Jeg har som oplægsholder overlæge Hanne Rolighed

Christensen. Og Hanne Rolighed har Erling Mellerup med, som er institutleder på Farmakologisk Institut.

Og Erling Mellerup taler ikke, men fungerer som bisidder, så vidt jeg har forstået. Værsgo, ordet er Han-

nes.

Hanne Rolighed Christensen (overlæge, Bispebjerg hospital)

Ja, tak for det. Ja, da vi i sin tid planlagde denne høring, var jeg formand for Dansk Selskab for Klinisk

Farmakologi, og da det kom os for øre, bestyrelsen, hvad der var ved at ske eller var sket med farmakolo-

giundervisningen, diskuterede vi selvfølgelig det og synes, det var bekymringsvækkende og synes i hvert

fald, det var værd at debattere på sådan en høring, som vi har her. Så vi er meget glade for det, tror jeg

roligt jeg kan sige. Begge bestyrelser i både Det Videnskabelige Selskab for Klinisk Farmakologi men også

basalfarmakologi er meget taknemmelige for, at denne her høring har kunnet lade sig gøre.

Det er lægers ansvar ... jeg vil lige sige, at til hverdag er jeg ikke så meget involveret i det prægra-

duate. Jeg sidder som formand for landets største lægemiddelkomité for HS-hospitalerne, hvor vi jo me-

get målrettet arbejder for den største kvalitet i lægemiddelbehandlingen for patienterne, at kvalitetssikre

den, både hvad angår fejlmedicinering, viden om bivirkninger og det rette lægemiddel til den rette pati-

ent osv., som vi også har hørt Ole Eckhardt har sagt, og som også står i indlægget. Og det er selvfølgelig

helt afgørende for os, hvilket materiale vi har at bygge på for de nyuddannede læger, der kommer ud,

som skal behandle patienterne.

Det sidste er jo også, at tentamen i receptskrivning er taget væk, så nu får vi ikke læger ud, der med

sikkerhed kan skrive en recept, hvilket vi ved er problematisk, og det bliver formentlig ikke bedre nu,

hvor tentamen er taget væk. Det er lægers ansvar at ordinere lægemidler, og det hænger sammen med, at

rationel farmakoterapi indebærer, at den rigtige patient får det rigtige lægemiddel i den rigtige dosis til

den rigtige pris ledsaget af den rigtige information. Det sker mest effektivt ved at lade læger, der stiller

diagnoser, også være dem, der har ansvaret for behandlingen. Det er også lægers ansvar at overvåge og

eventuelt justere behandlingen, hvis de ønskede virkninger udebliver, eller hvis der opstår bivirkninger.

Specialviden om lægemidler er ikke noget, som læger er født med eller noget man automatisk er-

hverver, bare fordi man er læge. Det er noget, der kræver en særlig uddannelsesindsats af alle læger, og

der er tale om en livslang læringsproces, som starter allerede under studiet. Farmakologi betyder egentlig

læren om, hvordan lægemidler påvirker kroppen. Farmakologi er et tværgående medicinsk fag, som

spænder lige fra lægemidlers molekylære angrebspunkter i kroppen til de samfundsmæssige og økono-

miske konsekvenser af lægemiddelforbrug. I generationer er medicinstuderende blevet undervist i far-

makologi. Undervisning, der primært drejede sig om en systematisk gennemgang af enkelte lægemidler

og præparatgrupper med fokus på deres molekylære angrebspunkter, virkninger og bivirkninger samt

77

hvilke sygdomme de enkelte lægemidler anvendes imod. Fagets kliniske betydning understreges af, at

det for generationer af medicinstuderende var en uskreven regel, at man tidligst kunne påtage sig vikari-

ater og arbejde som læge, når man efter 4 års medicinstudier havde bestået sin eksamen i farmakologi.

Senere i studiet fulgte et noget kortere kursus i klinisk farmakologi, som især drejede sig om principperne

for, hvordan man udnytter lægemidler bedst muligt i patientbehandlingen.

Undervisning i egentlig farmakoterapi, det vil sige, hvordan man helt konkret behandler de enkel-

te sygdomme, har der derimod ikke været tradition for. Det formodes man at lære under sin kliniske ud-

dannelse efter embedseksamen, altså præcis hvilken dosis, og hvor højt man kan gå op og hvorledes med

hvilket førstevalgspræparat osv.

Rationel farmakoterapi bygger især på såkaldte kontrollerede lodtrækningsforsøg og praktisk kli-

nisk erfaring og i langt mindre grad direkte på farmakologien. En grundlæggende systematisk viden in-

den for farmakologi er imidlertid en nødvendig forudsætning for, at læger kan opnå tilstrækkelige

kompetencer inden for farmokoterapi. Uden denne viden bliver farmakoterapien usystematisk og over-

fladisk forankret i et sammensurium af navne på lægemidler, hvis kliniske anvendelse lægen i realiteten

ikke aner det fjerneste om.

Uvidenhed om farmakologi vil i praksis umuliggøre en korrekt og hensigtsmæssig anvendelse af

lægemidler med forringet kvalitet i patientbehandlingen til følge. Lægestudiet adskiller sig fra de fleste

andre universitetsstudier ved at det indeholder praktikperioder. En vellykket klinisk undervisning forud-

sætter, at der sker en god integration mellem teoretisk og praktisk kunnen og dette sker kun, hvis man

har en teoretisk viden at integrere med. Det teoretiske stof på medicinstudiet lærer man primært ved at

studere. Det forudsætter, at lærerne fortæller de studerende, hvad de skal kunne. Det forudsætter endvi-

dere, at de studerende har tid til at studere. Det er velkendt, at studerende kun læser på de emner - eller

overvejende læser på de emner, kan vi så sige - som de ved, at de bliver stillet til regnskab for. Det tror jeg

er noget meget menneskeligt i en presset hverdag. Det er derfor vigtigt, at der er et incitament til læring i

form af en test, som kun kan passeres, hvis man har lært det man skal. Der kan være tale om en mundtlig

eller skriftlig eksamen, en tentamen uden karaktergivning eller en såkaldt OSKE-eksamen, der er mange

muligheder - og det er formentlig mindre væsentligt, hvilken testform man vælger, bare der er en test.

Rationel farmakoterapi drejer sig i sin yderste konsekvens om at træffe nogle valg blandt flere

muligheder. Information om lægemidler er et vigtigt strategisk værktøj til fremme af rationel farmakote-

rapi, og informationen skal dreje sig om de lægemidler, man har valgt ledsaget af en videnskabelig be-

grundelse for disse valg.

Den tankegang kan sagtens overføres på farmakologiundervisningen på medicinstudiet. Der bør

være målbeskrivelser med specifikke læringsmål, for hvilke lægemidler der med navns nævnelse skal

kunne redegøres for i detaljer, og hvilke lægemidler der er mindre betydningsfulde, og som kun skal ken-

des overfladisk.

78

Der har i mange år været ønske om at styrke den kliniske uddannelse på medicinstudiet på be-

kostning af den teoretiske undervisning, det kommer Mogens Hørder nok nærmere ind på.

Som klinisk farmakolog kan man kun hilse den udvikling velkommen, især hvis det lykkes at få en

bedre integration mellem molekylær farmakologi, klinisk farmakologi og rationel farmokoterapi, med

sidstnævnte som det erklærede mål for undervisningen.

Efter udenlandsk forbillede har man ved de sundhedsvidenskabelige fakulteter i Danmark indført

studieordninger, hvor undervisningen i de traditionelle fag er afskaffet til fordel for undervisning i or-

gan- og systembaserede blokke, f.eks. mave-tarm-kanalen-sygdomme, hjertekredsløbssygdomme, cen-

tralnervesygdomme osv. Tanken er, at de relevante fag skal integreres i de enkelte blokke.

Udenlandske erfaringer fortæller, at det medicinske fag, som i forvejen knytter sig til et organ eller

et system, videreføres nogenlunde uændret, eventuelt under andre navne.

Erfaringerne siger også, at undervisningen i de fag, der går på tværs af organer eller systemer, bli-

ver hakket op i små, usammenhængende bidder eller i værste fald går helt tabt.

Farmakologi er et eksempel her på, at selv under optimale vilkår bliver det vanskeligt at lære de

studerende noget om farmakologi som et behandlingsprincip i et blokbaseret studieforløb.

Der findes lægemidler mod sygdomme i et hvilket som helst organ eller organsystem i organis-

men, og der findes ingen medicinske specialer, hvor man ikke anvender lægemidler.

I et blokbaseret curriculum undervises der i farmakologi i alle blokke, hjertemidler i blokken med

sygdomme i hjertekarsystemet; mavesårsmidler i blokken med sygdomme i mavetarmkanalen osv. Her-

til kommer, at mange lægemidler virker i mere end ét organ og derfor kan benyttes mod flere forskellige

sygdomme.

Betyder det så, at man skal undervise i samme lægemiddel flere gange, eller hvad med de læge-

midler, hvor hovedvirkningen sidder i ét organ, men bivirkningen i et andet organ? Betyder det, at man

skal undervise dem i virkningen i ét blok og i bivirkningen i et andet blok?

Det lyder banalt, men som regel bliver der ved planlægningen af undervisningen ikke taget stilling

til disse elementære spørgsmål.

Hvad værre er, selv om farmakologi eventuelt skulle blive tilgodeset i undervisningen, så udgør

timerne heri logisk nok kun ganske få procent af den samlede undervisningstid; som matematisk og

statistisk helt korrekt konsekvens heraf vægtes farmakologi også med få eller endnu færre procent, når

studenterne testes efter de enkelte blokke, hvis der da overhovedet indgår farmakologispørgsmål ved

testningen.

I overensstemmelse med, hvad der tidligere er sagt, så betyder det, at de studerende undlader, eller

i hvert fald kan undlade, at læse på farmakologien, fordi det i realiteten ikke har nogen betydning for, om

de består deres eksamener.

Uagtet at der er meget godt at sige om blokuddannelsesmodellen, og det er der, og det har også

været et ønske fra de studerendes side, så indebærer den altså i praksis ingen garanti for, at de nyuddan-

79

nede læger ved eller på noget tidspunkt i deres liv har vidst mere om lægemidler end de patienter, de

efterfølgende skal behandle. Det svarer nogenlunde til, at man automatisk modtager et kørekort med

posten, når man fylder 18 år, uden at man har bestået hverken teori eller køreprøve, endsige uden at

kunne dokumentere, at man har taget køretimer eller fulgt teoriundervisningen.

I Danmark har man konsekvent indført blokundervisning af medicinstuderende ved Syddansk

Universitet i Odense og lidt mindre konsekvent i København. Ved Århus Universitet har man bibeholdt et

selvstændigt kursus i farmakologi, som afsluttes med en karaktergivende eksamen. Ved universiteterne i

Odense og København har man i realiteten afskaffet farmakologien i medicinstudiet.

Der er talrige videnskabelige undersøgelser, som dokumenterer, at der jævnligt sker fejl i medicin-

givningen. Der findes også talrige undersøgelser, der viser, at lægemidler hyppigt er skyld i indlæggelse

på sygehuse, og endelig er der undersøgelser, der sandsynliggør, at bivirkningerne til lægemidler er en

relativt hyppig dødsårsag.

Der er langtfra altid lægernes skyld, at det går galt, men udviklingen lægger ikke ligefrem op til at

gøre læger væsentligt mindre vidende om lægemidler end tidligere.

Læger, der ordinerer lægemidler, som de ikke har kendskab til, risikerer at arbejde som muldvarpe,

i blinde og efterladende gravhøje bag sig. Der er ingen, der har interesse i, at kvaliteten i anvendelse af

lægemidler forringes yderligere på grund af lægers uvidenhed om farmakologi. Det er tide, at universite-

terne atter bliver bevidste om det ansvar, de har, for at sikre, at alle læger har et grundlæggende kend-

skab til de vigtigste og mest benyttede lægemidlers farmakologi.

Det bør være et, ja, jeg havde nær sagt, myndighedskrav, at der findes officielt godkendte pensum

eller målbeskrivelser i farmakologi, at de studerende får faglig og pædagogisk forsvarlig undervisning, og

at de har tid til at studere, ikke mindst, at der indføres et testsystem, som sikrer, at alle nyuddannede

læger eller basic doctors har den fornødne basisviden om lægemidler. Det haster, især i Odense og Kø-

benhavn. Tak.

Ordstyreren:

Ja tak. Og så må det vist tiden, at Mogens Hørder får ordet, dekan fra Syddansk Universitet.

Skal vi have et myndighedskrav om farmakologiundervisningen?

Mogens Hørder (Dekan for Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet):

Ja, det var jo hårde ord her tidligt på morgenen.

Jeg er meget glad for, at jeg får lejlighed til at deltage i denne her høring, og jeg er blevet bedt om at

sige noget om, hvad baggrunden er for, at lægeuddannelsen i Danmark har gennemgået og er i færd med

at gennemgå en reform, og naturligvis relaterer til det, som er dagens emne, nemlig lægemiddelområdet,

herunder undervisning i det område, der hedder farmakologi.

80

Og hvis man sidder som leder af et sundhedsvidenskabeligt fakultet, så er det væsentligt, at man

er opmærksom på, at den uddannelse, man tilrettelægger, den er påvirkelig af nogle væsentlige faktorer,

så som politiske, klimatiske og demokratiske forhold, som påvirker sygdomsmønstre. Den skal også af-

spejle, at der sker ændringer i finansieringsformer for sundhedsvæsenet mod mere markedsorienterede

former; det skal også afspejle, at strukturen i sundhedsvæsenet ændrer sig; det skal afspejle, at der hele

tiden er ændret rolle i sundhedsarbejdernes indbyrdes relationer og så naturligvis den eksplosive vækst,

der er i den biologiske viden, som er grundlag for lægeuddannelsen, samt al den anden viden, som er

nødvendig for at tage med.

For ca. 10 år siden da blev de tre danske lægeuddannelser ved universiteterne i København, Århus

og Odense evalueret som led i de helt regelmæssige evalueringer, som universiteterne skal underlægge

sig, og de bliver jo foretaget af det nuværende evalueringsinstitut.

Og karakteren, der blev givet, var: De danske uddannelser er gode, men de kan blive langt bedre,

det lå et sted mellem 6 og 8, det diskuterer man lidt. Det var en meget pæn måde at give et vink med en

vognstang om, at de tre danske lægeuddannelser ikke i tilstrækkelig grad var med på den bølge af om-

lægninger af lægeuddannelser, som sker over hele verden.

Indtil da havde lægeuddannelsen udviklet sig ved at bygge på fag inden for to eksisterende, skal vi

sige, enheder, nemlig teori og klinik.

Og inden for teori der drejede det sig om, at de traditionelle naturvidenskabelige fag, som jo medi-

cin er vokset ud af, var blevet udvidet med flere biologiske fag, og som kom den samfundsvidenskabelige

og samfundsmedicinske bølge med epidemiologi, miljømedicin, socialmedicin osv., og så kom den etisk

videnskabsteoretiske bølge med kommunikation osv. osv.

Inden for den mere kliniske side afspejler etableringen af den lang række lægelige specialer sig i

studiet; hvor det oprindelig havde været de klassiske fag medicin og kirurgi og psykiatri og et enkelt di-

agnostisk speciale, patologi, så bliver det nu udvidet med op til 50 lægelige specialer med grenspecialer;

rent faktisk var der 100 fag, som alle ønskede at synliggøre sig på studiet, og som Hanne Rolighed også

sagde: Den sikreste måde at synliggøre sig på det er at sørge for, at man får en selvstændig eksamen i det

fag.

Det var faktisk situationen, da man evaluerede lægeuddannelserne i Danmark i 1994-96, for det

indebar jo, og det påpeger man jo i rapporten, at det var en usandsynlig stor stofmængde, de studerende

skulle igennem. Det krævede en god fysik. Der var manglende sammenhæng mellem teori og klinik,

manglende koordinering mellem de enkelte fag, men også at emner som træning i studerende i selv-

stændigt arbejde, selvstændig tænkning, såvel klinisk som mere teoretisk, slet ikke havde nogen plads.

Endelig, at der var et utal af eksamener og prøver, som den studerende skulle bestå.

Hvordan ses nu den reviderede lægeuddannelse nu ud? Jo, man kan i og for sig sige, at den spejler

den tænkning omkring patienten i centrum, som overalt gør sig gældende inden for sundhedsvæsenet.

Den har også ligesom lagt sig ned over lægeuddannelsen. Og det understreges yderligere i, at der såvel nu

81

i den nye speciallægeuddannelse som i grunduddannelsen jamen der tænker man sig den uddannelses-

søgende som en, der kan påtage sig forskellige roller som det, der hedder udgangskompetence.

Så det, der er lagt fokus på, hvad har man lært, når man har afsluttet sin uddannelse, og det være

sig grunduddannelsen, det være sig specialuddannelsen. Og de roller, som man i grunduddannelsen ud-

trykker det ved, det er den medicinske rolle, det er professionaliseringsrollen, og det er akademikerrollen.

Jeg vil sige nogle ganske få ord mere om de tre roller: Den medicinske rolle omfatter for de første

tre studieår, som nu hedder bacheloruddannelsen, med de basale biomedicinske fag, hvor der jo er sket

en videnseksplosion af helt utroligt omfang. Og her lægges der vægt på et meget højt niveau inden for

frontlinjen af biomedicin og dermed en tæt integration mellem molekylær biologi, biokemi, fysiologi,

farmakologi, immunologi osv. osv.

De er hinandens gensidige forudsætninger i en samlet forståelse af et biomedicinsk paradigme. Og

den studerende bliver derfor også eksamen afkrævet integreret forståelse for de biomedicinske, biologi-

ske processer og sammenhænge, men med hovedvægt på relationen til menneskets normale biologi og

de ændringer, der optræder i forbindelse med sygdomme. Og der er også indlagt selvstændige opgaver,

hvor de studerende allerede på første og andet studieår trænes i selvstændigt at opsøge viden og anvende

den til løsninger af problemstillinger.

De sidste 3 år af studiet, kandidatstudiet, som jo er underlagt den særlige bekendtgørelse, er struk-

tureret således, at der i blokke fokuseres på hovedproblemstillinger, f.eks. mor og barn, psykiske syg-

domme osv. osv. Og her lægges der så også vægt på integration med udgangspunkt i den enkelte patients

sygdom.

Professionaliseringssøjlen, jamen det er der, hvor man lægger vægt på lige fra studiestart at træn-

ge i de kommunikative færdigheder, lægge vægt på etiske aspekter m.v., således at individet ikke glem-

mer, at man også skal, således at individet, altså den studerende, igennem sit studium hele tiden gøres

opmærksom på de holdninger, som man skal udvise i forhold til det job, man påtager sig. Det er derfor,

man kalder det professionaliseringssøjlen, altså at man af patienten opfattes som en professionel i for-

hold til patienten.

Og i akademikersøjlen lægges der så vægt på den studerendes evne til selvstændigt at arbejde med

problemstillinger, at kunne anvende alle de videnskilder, der findes, og at kunne forholde sig kritisk til

den viden, som ligger der.

Hvorledes giver en sådan lægeuddannelse nu rammer for farmakologi? Ja, i forhold til farmakologi

er der såvel i den basale biomedicinske, altså i bachelordelen, som i den kliniske del, kandidatstudiet, lagt

vægt på, at farmakologi ses som en integreret del af det, man skal lære sig i løbet af det samlede bachelor-

studie og det samlede kandidatstudie. Og det er så dels med de biomedicinske fag, disse principper, dels

med de kliniske problemstillinger, som tages op på kandidatstudiet.

82

Og hvis vi fastholder, at udgangspunktet er, at de studerende skal dokumentere, hvad de har lært,

så kan det overordnet udtrykkes i en række hovedpunkter, hvor den studerende med udgangspunkt i

patientens situation skal vise, at man behersker en række nøglekompetencer.

Man skal være i stand til at kunne tage hensyn til patientens ønsker og overbevisning, når der

foreligger en sygdomstilstand, som efter lægens vurdering kræver en indgriben.

Man skal være i stand til at overveje, forelægge patienten, hvilke alternative behandlingsmetoder

der findes.

Man skal kunne vurdere, i hvilken udstrækning lægemidler er et relevant behandlingsvalg at fore-

lægge patienten.

Man skal være i stand til at redegøre for de forventede virkninger og i lige så høj grad de forvente-

de bivirkninger, som vil kunne optræde i forhold til behandlingen på grundlag af den foreliggende viden-

skabelige dokumentation, det, vi kalder evidensgrundlaget, og man skal have kendskab til de

økonomiske konsekvenser af et alternativt terapivalg.

Og endelig skal man naturligvis som baggrund for sin rådgivning have kendskab til og beherske

det teoretiske grundlag for bivirkninger, virkninger, interaktioner etc., altså det biologiske, biomedicinske

grundlag.

Det er en hovedudfordring, som findes for farmakologi og alle de andre fag, som i sig selv er en

helhed af den lægelige uddannelse. Og derfor så gælder det om, at farmakologi synliggør sig i de samlede

læringsmål inden for såvel den biomedicinske som den mere kliniske del af uddannelsen. Og det handler

altså om et stykke logistik, tilrettelæggelse af studiet, og det kan man naturligvis tage hensyn til i den

måde, man organiserer studiet på. Det er en studieadministrativ udfordring.

Den måde, det dokumenteres på, at disse mål nås, er gennem de eksamener og prøver, den stude-

rende skal passere. Og naturligvis skal de være tilpasset den undervisningsform og det indhold, som stu-

diet har, og det er de naturligvis også blevet gjort. Det indebærer krav og forventninger om, at fagene

indgår i integreret udformning af eksamensopgaverne.

Og endelig skal jeg lige afrunde med at sige, at de danske lægeuddannelser, det lyder, som om der

var forskel, de er jo reguleret af de samme bekendtgørelser, og der findes et fælles censorkorps, som jo er

samfundets udefra kommende tilsyn med, hvorledes uddannelserne afvikles.

Og endelig så er det jo således, at Sundhedsstyrelsen formelt skal godkende de studieordninger,

som vokser ud af de bekendtgørelser, som findes.

Revisionen af lægeuddannelsen blev påbegyndt i 1996/1997. Samtidig blev der pålagt en redukti-

on af studietiden fra 6½ til 6 år. Samtidig er antallet af studerende vokset fra godt 500 til nu 1.150 om

året.

Så det er en meget spændende udfordring, de tre sundhedsvidenskabelige fakulteter har i disse år,

og vi synes egentlig, det går meget godt.

83

Ordstyreren:

Ja tak. Det er jo spændende, om den holdning deles af forsamlingen. Og jeg skal give Lene Gaarsdal ordet.

Lene Garsdal (SF):

Ja tak. Først til Hanne Rolighed Christensen: Det var jo et skræmmende perspektiv, du ridsede op der. Jeg

skal lige høre, er det sådan, at man kun har farmakologien tilknyttet de enkelte blokke, eller findes der et

basalt kursus? Fordi jeg vil ikke kunne forstå, at man kan have det i blokkene, hvis ikke man kender det

basale.

Og så til Mogens Hørder: Universiteterne har også haft en svær periode, kan jeg forstå, for at ud-

danne de nye studerende på den nye måde, og jeg kan forstå, at der er meget stor forskel, eller der er jo

stor forskel på bl.a. farmakologifaget på Københavns Universitet og de andre universiteter. Er den nye

studieordning er den på nogen måde evalueret?

Jeg kunne forstå, den startede som en evaluering af det gamle, men er den evalueret i forhold til at

kunne sige noget om, om farmakologien har en plads, som ikke svarer til det, Hanne Rolighed Christen-

sen siger.

Tove Videbæk (KD):

Ja, jeg synes, det er nogle lidt skræmmende udsagn, vi har hørt allerede nu her i dag, om at nyuddannede

læger ikke nødvendigvis kan udskrive recepter, og at unge nyuddannede læger bliver sammenlignet med

18-årige, der automatisk får tilsendt kørekort.

Erling Thyge Mellerup har så skrevet i et notat, der ligger her, at man kan blive læge uden at vide

noget om lægemidler. Det er i hvert fald nyt for mig, og jeg synes, det er chokerende. Hvordan får vi rettet

op på det, hvad løsningsmodel har I?

For hvis ikke lægerne selv har en grundlæggende viden vedrørende lægemidler, så kan vi jo dels

frygte, at de kommer mere i lommen på lægemiddelindustrien, men vi kan jo også frygte, at vi alt for ofte

kommer til at se fem forkerte i stedet for fem rigtige.

Ordstyreren:

Ja, og jeg tror, jeg lige vil knytte til: Mogens Hørder, er du enig i den mulige skrækvision, at man kan blive

læge uden at kende noget til farmakologi?

Hanne Rolighed, hvis du svarer først.

Hanne Rolighed Christensen:

Ja, det vil jeg gerne. Altså først, det var mest specifikt til mig, om der blev kun undervist i farmakologi i

blokke, eller om der også var et basalt kursus.

84

Og det tror jeg, hvis jeg må, vil lade gå videre til Erling Mellerup, som er meget mere inde i det tek-

niske omkring selve studiet og farmakologi.

Erling Mellerup:

Det er faktisk sådan for øjeblikket, at der er ikke noget basalt kursus i farmakologi. Det var et stort, stort

ønske fra Farmakologisk Instituts side, da den nye studieplan blev vedtaget, fordi vi mente ikke, at vi

kunne begynde at integrere farmakologien, før man havde lært grundbegreberne. Og jeg tror også, at det

vil komme, men det kom ikke.

Altså integrationsideologien den sejrede over det synspunkt, at vi skulle have et basalt kursus i

farmakologi.

Mogens Hørder:

Ja, jeg vil begynde at besvare dit spørgsmål, Ester Larsen, om færdiguddannede læger fra de tre danske

sundhedsvidenskabelige fakulteter bliver uddannet uden at have noget som helst kendskab til lægemid-

ler.

Se, det er simpelt hen en påstand uden noget som helst hold i virkeligheden. Og det kan man jo

dokumentere, når man ser på de prøver, der aflægges, og som stadig er rigtig mange, så er der da adskilli-

ge, hvad skal vi sige, steder, hvor der afkræves en viden om lægemidler. Og der være sig den mere basale

viden, det er viden om lægemidlers omsætning, og det er endelig konkret viden om lægemidler som en

behandlingsmulighed i forhold til bestemte sygdomme.

Det er rent faktisk sådan, at det er rigtigt, at der ikke findes et - nu er de tre studieordninger jo ikke

ens, men de ligger inden for den samme bekendtgørelse - men der findes altså faktisk heller ikke kurser i

alle de andre fag. Og det er jo, fordi det er hele ideologien i, hvorledes den nye lægeuddannelse er bygget

op. Det, som den styres af, det er de udgangskompetencer. Så der bliver ikke eksamineret i, hvad de stude-

rende har læst, der bliver eksamineret i, hvad de har lært.

Det er ikke noget, der er unikt for de medicinske uddannelser. Det er faktisk noget, der som en bøl-

ge går hen over alle professionsorienterede uddannelser i dag.

Hvis I f.eks. har fulgt debatten om DTU-ingeniørerne over for AUC-ingeniørerne, jamen så er

AUC-ingeniørerne jo præget af, at de har projekt- og studenteraktiverende undervisning som deres karak-

teristikum, og det gælder tilsvarende, at vi har studenteraktivering, problemorienteret undervisning som

grundlag for den uddannelse.

Det er jo heller ikke noget unikt, at det er, det er jo ikke noget, vi har fundet på. Det er faktisk den

form, som lægeuddannelser over hele verden efterhånden er ændret i retning af.

Med hensyn til spørgsmålet om evaluering af lægeuddannelsen så kan vi sige, det foregår jo, fordi

universiteterne er jo pålagt selv at varetage en løbende kvalitetsvurdering af uddannelserne. Det gør

man så på forskellig vis. Det er både en intern kvalitetsvurdering og en ekstern kvalitetsvurdering.

85

Den interne, det er de systemer, man selv har stillet op, og som der jo kan fremlægges dokumenta-

tion for. Jeg kan sige, at for vores eget fakultet så kan vi gå ind på vores hjemmeside og finde den. Og den

eksterne det er som sagt den censorordning, vi har i Danmark.

Hanne Rolighed Christensen:

Ja, men der undervises da i farmakologi, og det er jo så splittet op på mange forskellige blokke. Og som vi

lige har hørt Erling Mellerup sige, så er der ikke noget basalt samlet kursus i det.

Og som man kan læse i Politiken i dag også, og som også står i det, som vi har fået udleveret, så er

det altså sådan, at den samlede eksamen der bidrager det her ca. 5-7 pct. i en vurdering, og det kan man jo

sagtens bestå uden.

Som du refererer, Erling, i Politiken i dag, så er der jo rettet opgaver, hvor studerende slet ikke har

svaret på farmakologispørgsmålene og formentlig ikke har læst pensum, hvilket jo også er naturligt, hvis

man ikke bliver krævet til ansvar for det.

Så stadig må man sige, man kan, og det er det, vi diskuterer nu, man kan blive læge uden at have

åbnet farmakologibogen, fordi man dumper ikke ved ikke at kunne farmakologi.

Lone Møller (S):

Ja, her har vi jo et klassisk eksempel på, hvad man oplever som politiker; sådan to såkaldte eksperter

inden for samme felt, der er dybt uenige. Det er noget af det, vi oplever i dagligdagen.

Jeg har ikke hørt Mogens Hørder, at du helt sådan hånd- og nagelfast har sagt, at der er en sikring

for, at de medicinstuderende ved noget om medicin, når de går der. Det er klart, de ved noget om det, det

ville være unaturligt, hvis man kunne gå fuldstændig uberørt uden at have hørt om virkningen af en

pille.

Men jeg har ikke hørt, at du har givet en garanti for, at lægerne, som i dag bliver uddannet, ved

mere om medicin end patienterne, som der blev sagt, kan slå op på Internettet. Og hvis ikke du kan give

en garanti for det, så vil jeg sige, det går virkelig ikke det her, det må vi gøre noget ved.

Else Theill Sørensen (KF):

Ja, Lones indgangsbemærkning kan jeg godt tilslutte mig. Og så kan jeg måske tilsvarende sige, at hvis vi

nu havde valgt et andet medicinsk område end farmakologien, som måske nu er integreret i det andet, så

ville vi få de samme gode argumenter for, at det fortsat skulle være en selvstændig disciplin, et selvstæn-

digt fag.

Men jeg vil sige, at jeg er generelt meget bekymret over den bølge, der går hen over samfund med,

at man skal have projektorienteret undervisning, fordi jeg mener, at man kommer til at mangle noget

basal viden inden for nogle felter. Og jeg vil godt prøve at komme med nogle kommentarer, som jeg godt

vil høre jeres mening om.

86

Det går måske meget godt, så længe de undervisere, der er på universiteterne og censorerne, de

selv har været igennem et grundigt kursus, sådan at den underviser på universitetet virkelig selv har en

stor viden om farmakologi, selv om det er en helhedsorienteret undervisning, han eller hun giver.

Men hvad nu når den næste generation af undervisere kommer, de, der i deres studium aldrig har

haft et grundkursus i farmakologi, bliver det så ikke endnu mere udvandet, og er det så ikke sådan, at

selve den viden om, altså inden for det område, den bliver udvandet og dermed dårligere?

Birthe Skaarup (DF):

Når jeg hører dig, Hanne Rolighed Christensens indlæg og også læser dit indlæg, så opfatter jeg det som et

nødråb. Faktisk et nødråb over, at der ikke er nogen myndighedskrav omkring systematisk farmakologi

som et undervisningsfag. Er det ikke opfattet sådan?

For mig er det meget overraskende, at de studerende ikke undervises i den viden om farmakologi,

som er så nødvendigt, også set ud fra, at vi ved, der er mange patienter faktisk, der dør af forkert medicin.

Ordstyreren:

Ja tak. Så skal vi have svar på spørgsmålene. Og Mellerup har meldt.

Erling Mellerup:

Principielt er det jo rigtigt, hvad Mogens Hørder siger, at der er meget stor fordel ved integrationen, fordi

en patient jo altid skal opfattes som en helhed. Og det vil sige, at når man også i undervisningen tager

hensyn til det, så kan det muligvis blive bedre end den gamle måde.

Der, hvor problemet kommet ind, det er, at man jo nødvendigvis, når man har integreret undervis-

ning, også må have integrerede eksamener. Når man har integrerede eksamener, så indgår der jo i sagens

natur flere fag sammen, og disse fag vægter forskelligt.

Det, der så er problemet for farmakologi, som jo helt klart er det fag på lægestudiet, der er bedst

egnet til integration, fordi det indgår overalt. Det vil sige, vi indgår i seks forskellige eksamener. I alle de

seks eksamener er vægten af farmakologi så lille, at studenterne de kan simpelt hen spring farmakologi-

spørgsmålene over, og så kan de bestå eksamen, fordi det er helhedsvurderingen, der er afgørende. Det er

der, problemet ligger. Det er ikke i undervisningen, det er i evalueringen, at problemet ligger.

Og jeg har rettet opgaver i farmakologi, og jeg ved, at der, selvfølgelig ikke mange, gud være lovet,

men der er studenter, som simpelt hen til eksamen springer farmakologispørgsmålene over. Og så kan

det godt være, de dumper, fordi de er måske også dårlige i de andre fag, men de kan også godt bestå. Og

hvis de gør det ved alle seks eksamener, hvor der indgår farmakologispørgsmål, så vil de kunne forlade

studiet uden at have lært noget om farmakologi, som kan dokumenteres.

87

Selvfølgelig hører de om farmakologi, hvis de kommer til undervisningen, eller hvis de tilfældigvis

kigger i en bog, de lærer jo også noget ved at læse i avisen og sådan noget. Men man kan faktisk ikke fra

universitetets side sikre, at de har lært noget.

Så jeg er uenig med Mogens Hørder, hvis han mener, at det kan man; det kan man i hvert fald ikke

i København.

Ordstyreren:

Mogens Hørder, så må du få mulighed ...

Mogens Hørder:

Ja, jeg tror, jeg blev afkrævet en, var det en garanti, du bad mig afgive? Og det er jo en udfordring, som

man næsten skal være politiker for at klare sig ud af, tror jeg. Og jeg kan jo heller ikke slippe med at sige:

ingen kommentarer.

Nu er det jo vel sådan, at jeg er som dekan ansvarlig for Det Sundhedsvidenskablige Fakultet ved

Syddansk Universitet, og det kan jeg godt love dig for, at det er en opgave, jeg tager utrolig alvorligt; det

har jeg gjort siden 1989. Og derfor så er vi også meget opmærksomme på de krav, samfundet stiller til

fakulteterne.

Det er sidst blevet udtrykt i de nye bekendtgørelser, som jo lige er kommet, omkring bachelor- og

kandidatuddannelsen. Og i forbindelse dermed der sidder de tre - og der skal vi jo revidere vores studie-

ordninger under hensyn til den nye bekendtgørelse; sådan er spillereglerne - og der sidder de tre fakulte-

ter i øjeblikket netop og arbejder sammen om bacheloruddannelsens udformning under hensyn til de

nye bachelorbekendtgørelser. Og det er klart, der gå man hen over studiets udformning osv. osv. Og det er

den form for kvalitetssikring, som vi kan give.

Og så er der i den anden ende det, at det organ, du egentlig skal rette spørgsmålet om garanti til,

det er jo de facto Sundhedsstyrelsen, som godkender de foreliggende studieordninger, som der er.

Og så vil jeg igen understrege, at altså de studerende de er jo faktisk godt klar over, hvilke krav der

stilles for at blive uddannet. Det fremgår helt klart af de udgangskrav, der er stillet til dem. Og det læser

de op til. I de nye studieordninger der er der faktisk afsat betydelig mere tid til, at de studerende har tid til

at studere, for de har ikke alle de timer, hvor de skal sidde og lytte til lærerne, der fortæller om, hvad de

burde vide. Det skal de selv læse.

Endvidere er der tid til fordybelse. Endvidere er der tid til at gå ind på nogle af de mange ting, som

ligger blandt de fem gode, som vi fik nævnt. De studerende bliver faktisk trænet i at kunne gå direkte ud

og som professionelle påtage sig den lægerolle, som kræver, at man kan spille med på det, som vi skal

høre om resten af i dag.

Det basale det ligger i bachelorstudiet i den biomedicinske del. Og det er klart, at vi er da ikke upå-

virkelige af, at vi nu på næsten lægemiddelindustrifacon har været udsat for et bombardement af hold-

88

ninger omkring dette her. Det er jo en velplanlagt manøvre, som jeg modtager, eller som jeg synes er me-

get spændende at lytte til. Og det vil de sundhedsvidenskabelige fakulteter naturligvis tage ad notam. Vi

er jo ikke afvisende over for, at der i samfundet er bevægelser af den ene eller den anden art.

Fuldstændig parallelt kører der i øjeblikket fra de mikrobiologiske læger omkring hygiejne, fordi

der er så mange patienter, der dør af infektioner under indlæggelse. Og det har man blæst op til eller gjort

opmærksom på, det er et stort problem, og derfor bør lægeuddannelsen tage højde for at mikrobiologi og

hygiejne, og det gør vi da også ved at sige, jamen hvad er det så for en samfundsmæssig problemstilling,

der foreligger? Den udfordring, der jo foreligger for farmakologiundervisningen, er jo ikke kun de basale

principper, det er også den måde, lægemiddelindustrien agerer på over for de studerende, som om ikke

ret mange år er læger. Det skal vi faktisk også træne dem i, og det er et etisk spørgsmål.

Ordstyreren:

Ja tak. Og så er det Lene Garsdal.

Lene Garsdal (SF):

Ja, det er jo ikke særlig betryggende at høre, at man kan bestå en lægeeksamen uden overhovedet at be-

svare et eneste farmakologisk spørgsmål. Det synes jeg virkelig ikke.

Men jeg vil gerne høre, var der noget til hinder for, at man kunne lave et, altså selvfølgelig et basalt

kursus i farmakologi, så man kender principperne for det, og så en form for eksamen i det og så siden hen

får en overbygning i de enkelte blokke? Ville der være noget til hinder for det - bortset fra måske tiden?

Det ville jeg da gerne vide, fordi hvordan kan, hvordan kan de medicinstuderende overhovedet få bygget

viden om de enkelte blokke op, hvis de ikke kender det basale? Det er det, jeg ikke helt kan forstå, og der

er det da helt oplagt, at de nemmere vil komme i lommen på medicinalindustrien, eller hvordan vi nu

skal formulere det, hvis de ikke selv kender principperne.

Ja tak.

Ordstyreren:

Den eksamensform, man anvender på Syddansk Universitet, har jeg forstået at der måler man, om de

studerende kan anvende den viden, de har. Og det synes jeg er meget fremadrettet. Problemet er den

viden, de ikke har.

Og nu siger Lone Møller, at det er den sædvanlige situation for politikere, at vi har eksperter, der

siger det modsatte af hinanden. Så er det jo politikernes opgave at prøve at finde kompromisser. Det er vi

jo lidt vant til. Og er der en mulighed for, og det er lidt en fortsættelse af Lene Garsdal, er der en mulighed

for, at man kan sige, at den 50-procents-regel, som man har for, om man har bestået eller ej, at den også

specifikt skal gælde på det farmakologiske område, at de spørgsmål, man har skullet svare på, at der har

man i hvert fald 50 pct. hjemme, er det muligt at indbygge det i sådan en samlet eksamen?

89

Er det Mellerup?

Erling Mellerup:

Altså først vil jeg lige sige, at det problem, der er for farmakologi, hvor man altså indgår i en eksamen

med så lille vægt, at studenterne kan lade være med at besvare, det problem er der en række andre fag,

der også har. Det er ikke kun farmakologi. Og det mener jeg er en utilsigtet effekt af den nye studieord-

ning. Og derfor har man på Københavns Universitet nedsat et udvalg, som netop arbejder på at finde

løsninger af den type, som du nævner.

Jeg vil så sige, at vi var nok de første på Farmakologisk Institut, som opdagede det her problem og

råbte vagt i gevær, uden at det havde nogen videre betydning. Men så må man sige, at samfundets garant

i denne her situation det er jo censorkorpset. Og censorerne gik simpelt hen ind og sagde, det her det går

ikke. Så på den måde så kan man sige, at der blev altså, der var nogle, der tog sig af det. Og på baggrund af

især censorernes indgriben blev der nedsat et udvalg, som nu arbejder med at finde løsninger. Og det tror

jeg, jeg har siddet i det udvalg, og vi har en løsningsmodel, og jeg tror, den vil være god. Og jeg vil ikke gå i

detaljer med den her, men den indeholder bl.a., at vi får et basalkursus. Den indeholder også, at vi får en

meget større vægtning ved de eksamener, vi indgår i.

Det, der er problemet, det er, om dette forslag det bliver vedtaget af studienævnet.

Ordstyreren:

Mogens Hørder, har du ...?

Mogens Hørder:

Ja, du fremhævede selv, at vi ved den afsluttende eksamen, altså ved kandidat, jamen der tester vi på, om

de studerende kan anvende den viden, de har lært undervejs. Det er da helt fuldstændig korrekt. Og på

bachelorstudiet tester vi jo netop, at de har den grundlæggende viden, som er nødvendig for at gå videre

på kandidatstudiet. Sådan er reglerne.

Vi kommer altså ind på en række technicalities, for det, Erling Mellerup lige har påpeget hænger

sammen med den måde eksamensbekendgørelser.

Det er jo ikke, fordi at - og det har jeg også givet udtryk for - at vi bestemt ikke er lydhøre overfor

den diskussion, der foregår her, men jeg må jo også anbefale Folketingets Uddannelsesudvalg at sige,

jamen hvis man er bekymret for de lægelige uddannelser, så synes jeg faktisk, man skulle lave en høring

om de lægelige uddannelser som sådan. Min påstand er, at vi har faktisk fået en utrolig forbedring af de

lægelige uddannelser siden den sønderlemmende kritik, vi fik af den i midten af 1990'erne. Der er faktisk

sket utrolig meget. Og det er vel væsentligt for Folketingets Uddannelsesudvalg også at følge med i, hvad

der sker.

90

Så jeg vil gerne medgive, at der naturligvis under udformningen af en ny studieordning. Der er

ting og sager, som skal justeres, og det har vi et kvalitetssikringssystem til. Og Erling Mellerup har lige

givet et eksempel på det, at man tager en problemstilling op og arbejder man med den. Men altså und-

skyld, at jeg siger det, det synes jeg faktisk ikke er noget, som egentlig kræver en høring i Landstingssalen,

for at vi skal dokumentere, at vi arbejder løbende med kvalitetsudviklingen. Det må være de overordnede

ting, vi drøfter her.

Ordstyreren:

Ja tak. Og Hanne Rolighed Christensen.

Hanne Rolighed Christensen:

Men de overordnede ting er jo netop, at man kan blive læge uden at kunne farmakologi. Og der hørte jeg

ikke Mogens Hørder være helt skarp i sit svar på, om man reelt kunne blive læge, som spørgsmålet blev

stillet, uden at have åbnet en farmakologibog. Og det mener jeg godt man kan.

Det har ikke noget med at gøre, om vi synes, at farmakologi egentlig skal være en selvstændig

disciplin. Det er bare, at det skal testes, at man har en vis viden på et vist niveau om farmakologi. Det er

det, der er det vigtige for os.

Fordi vi sidder jo ude på sygehusene. Nu sidder jeg på et sygehus, og andre sidder i primærsektoren

og skal sikre og føler ansvar for at sikre, at der er et rationelt lægemiddelforbrug, og underviser læger

uafladeligt også imod industriens indflydelse på, hvad vi skal vælge, og hvad vi ikke skal vælge. Og det er

altså meget svært, hvis grundlaget og materialet i lægeuddannelsen ikke er i orden, så vi kan starte på et

vist niveau. Man bliver et meget let offer og har meget svært ved den dér ret svære kurs at vælge mellem

de utrolig mange lægemidler, vi har, hvis fundamentet ikke er i orden. Så er det altså sværere at bygge

ovenpå bagefter, selv om langt den største viden jo kommer postgraduat. Det er jo dér, vi har langt de

fleste år. Men når vi får dem ud på hospitalerne, så er det altså vældig vigtigt, at man kan sikre sig, at de i

hvert fald har et niveau, hvad der svarede til i gamle dage et sekstal i viden om lægemidler.

Så det var et nødråb; det har du ret i.

Mogens Hørder:

Ja, jeg synes, jeg vil afkræve dig en dokumentation for, at man kan blive læge uden at have åbnet en far-

makologibog. Det tvivler jeg ret stærkt på. Og jeg vil også, og jeg vil også meget gerne bekræfte, at der

naturligvis bliver stillet krav til de studerende både på bacheloruddannelsen og på kandidatuddannelsen

at have en væsentlig viden om de behandlingsmetoder og - måder og -alternativer, som er vokset ud af

lægemiddelbehandlingen. Det skal der ikke herske nogen som helst tvivl om. Det bliver vigtigt. Det er

meget vigtigt for mig at understrege over for repræsentanter for Folketingets Uddannelsesudvalg.

91

Og der altid kunne blive, hvad skal vi sige, trukket eksempler frem, men når der kræves ... det, jeg

hører, man efterspørger, det er en generel stillingtagen til hovedspørgsmål, og der vil altså afvise, at man

har tilrettelagt studieordningerne således, at studerende kan blive læger uden at have åbnet en farmako-

logibog. Så dumme er de studerende altså bare ikke.

Men der er ikke noget krav om, hvilken bestemt bog de har åbnet, hvis jeg må sige det.

Ordstyreren:

Ja, vi er ved at nå til vejs ende i denne del. Men jeg skal lige høre, om der sidder en repræsentant fra Vi-

denskabsministeriet, som har forfærdelig meget lyst til at sige noget lige nu? Det er ikke tilfældet.

Solveig Boesen (videnskabsministeriet):

Jo, det gør der. Men jeg har ikke forfærdelig meget lyst til at sige noget, for jeg synes, Mogens Hørder har

gjort det ganske fortrinligt.

Ordstyreren:

Jamen så siger vi tak til indlægsholderne.

Og så går vi i gang med den næste blok, som drejer sig om lægernes viden om lægemidler. Og vi

starter med Michael Dupont, som er praktiserende læge og formand for PLO. Og tidsrammen for disse

indlæg er 8 minutter.

Michael Dupont (formand for Praktiserende Lægers Organisation):

Ja, jeg vil også starte med at sige tak for indbydelsen. Udover at jeg er formand for de praktiserende læger,

sidder jeg i primærsektoren. Der har jeg siddet i 16 år, og jeg har været læge i 26 år, de 10 første år på sy-

gehuse. Jeg sidder i et lægehus, hvor vi er syv færdiguddannede almenmedicinere og en uddannelseslæ-

ge; det er vores lokale efteruddannelsestilbud. Og udover det har vi sygeplejersker, sekretærer, en

laborant og sågar også en psykolog.

Vi har fra PLO i anledning af denne her konference fremsendt et ganske omfattende materiale. Det

ligger bagest i jeres mappe. I kan næppe nå at læse det her, men det kan jo læses senere. Jeg vil ikke lave

et referat af det indlæg, men måske komme med nogle lidt mere politiske vinkler. Det synes jeg måske

stedet her passer meget godt til. Og så blev jeg glad for at se i indbydelsen, at man ikke skulle lave power-

point og overheads. Så sparer den tid.

Det, jeg skal sige noget om, det er, hvilke behov for efteruddannelse og information om lægemid-

ler, som lægerne har nu, og hvad forventer PLO, altså De Praktiserende Lægers Organisation, at de får i

fremtiden? Udover det skal jeg kommentere på, hvordan PLO ser på balancen mellem den offentlige og

den private uddannelse.

92

Jeg vil egentlig tale primært om de praktiserende læger. Men som man næsten har kunnet høre fra

den sidste session her, så starter behovet jo stort set dag et efter embedseksamen. Vi er faktisk i en bran-

che, hvor der i ekstremt grad er brug for kontinuerlig efteruddannelse og måske endda specielt inden for

lægemiddelområdet. Og hvorfor det? Ja, fordi de udsagn, der gjaldt for 10 år siden, nu faktisk er forældede

eller draget i tvivl. Man kan bare tage området omkring kolesterolsænkende medicin, altså de såkaldte

statiner, og det, der var god latin for 10 år siden, det, der var de anbefalede grænser for iværksættelse af

behandling, er fuldstændig forældet i dag.

Den udvikling er gået meget stærkt, og den er nok egentlig gået allerstærkest inden for det område,

som vi kunne kalde for den forebyggende eller den præventive medicin. Den går jo så stærkt, så man

nogle gange godt kan være i tvivl om, der er nogen, der egentlig er helt klar over, hvor den går hen den

udvikling.

Den egentlige behandlende eller kurative medicin er et meget mere behageligt overskueligt områ-

de, og det er for mange læger, jeg tror langt de fleste, egentlig det centrale på en eller anden måde. Det er

det, vi er opdraget til.

En patient har et symptom, vi har, som vi kan høre, stadig væk kompetencen til at kæde sympto-

mer og undersøgelse sammen til diagnose. Og i heldigste fald har vi en behandling, som så hyppigst kan

være medicinsk.

Den patient vi snakker om, det er en patient med lungebetændelse, det er en patient med gigt, det

er en patient med epilepsi osv. osv. Der er mange eksempler. Men alt sammen patienter, som, hvis de ikke

fik behandlingen, ville blive syge af deres sygdomme. Der udvikles nye behandlinger, der udvikles bedre

behandlinger. Vi skal følge med. Og jeg tror også, at alle praktiserende læger gør det, fordi vi har en

ubændig nysgerrighedstrang efter at blive bedre specielt på det her område.

Men den egentlige udfordring ligger efter min mening slet ikke her. Den ligger faktisk i det områ-

de, vi kunne kalde for den forebyggende medicin. Her behandler du ikke patienter med symptomer, du

behandler patienter med en risiko for at få dem. Ikke hundrede procent risiko, ork nej. Få procent kan

gøre det. Og hvad er procent? Og hvad er statistik?

Ja, jeg har hørt, at statistik det er som en bikini. Det viser en hel del, men det skjuler det væsentlige.

Og i det her tilfælde er det væsentlige måske nok, at det ikke er den enkelte patient, der har en procentvis

reduktion af risikoen. Det er populationen. Og så begynder det at blive svært ikke kun for patienten, også

for lægen, og faktisk også for samfundet.

Og i et samfund som vores, hvor der er konsensus, og heldigvis for det, for, at det offentlige sponso-

rerer en stor del af medicinen, så skal hele det politiske liv ind i den debat. Jeg plejer at sige, at krig er for

kostbar at overlade til generalerne. Og jeg vil også sige, lægemiddelpolitik det er nok for kostbart at over-

lade til læger og industri.

Og hvorfor siger jeg så alt det, når jeg skal snakke om efteruddannelse? Jamen det er, fordi vi i de

senere år har oplevet, at en stor del af efteruddannelsen fokuserer netop på det her sidste område, altså

93

på det vi kunne kalde den præventive eller den forebyggende medicin. Og det er jo egentlig ikke så mær-

keligt. Hvis man kunne få alle mænd til at tage kolesterolsænkende midler, fordi man viste, at det redu-

cerede populationens dødelighed, sikke et marked!

Foreløbig er det kun diabetikerne, det gælder. Der er evidens for, at der er en procentvis reduktion

af deres dødelighed. Og den sidste melding vi så i forgårs fra en af vores endokrinologer var, at alle pati-

enter med type 2-diabetes faktisk skal sættes i kolesterolsænkende behandling uanset deres kolesterol-

niveau. Så sparer vi selvfølgelig nogle blodprøver.

Jeg har en stærk fornemmelse af, om 5 år der hedder det ikke alle diabetikere, der hedder det sik-

kert alle mænd. Det kan også godt være, det er hele populationen. Hvad ville vi egentlig stille op, hvis der

kommer en undersøgelse, der viser, at hvis alle over 50 år får reduceret - statistisk altså - mortaliteten,

dødeligheden, med 5 pct., hvis man tager de her midler. Skal det offentlige så sponsorere, at vi alle sam-

men skal tage dem? Er det det, vi vil?

Efteruddannelsen. Lægemiddelindustrien kører en højprofessionel og en meget dygtig efterud-

dannelsesaktivitet. Og fokus er selvfølgelig på de præparater, de dygtigt har udviklet. Det er der ikke no-

get odiøst i. Der er heller ikke noget odiøst i at gøre brug af den efteruddannelse, det har jeg selv gjort.

Men hvis man tror, at det er sandheden, man hører her og kun der, så er det dybt naivt.

Vi har i fællesskab, Lægeforeningen og lægemiddelindustriforeningen, luget ukrudtet væk, det vil

sige de kurser, der er af tvivlsom kvalitet og måske mere går ud på socialt samvær. Så selve indholdet i

mange af de kurser, der er nu, er bestemt, som Ole Eckhart også fremhævede, af høj kvalitet. Det er ikke

det, der egentlig er problemet. Det der er sagen, det er, hvad er det for nogle fokusområder, man har i

industrien, både hvad angår forskning og efteruddannelse. Og det er jo bestemt af helt andre ting, også af

andre ting, end hvad der bliver diskuteret her.

Og netop derfor kan det efter vores mening kun være et supplement til en neutral efteruddannel-

se, og ikke den centrale del af efteruddannelsen, der foregår i det regi.

Jeg kan sige det på en anden måde: kurser i seponering af medicin er det for meget forlangt, at

industrien skal gennemføre. Hvis jeg var aktionær, så ville jeg i hvert fald undre mig. Jeg har heller ikke

set de kurser.

Så hvis vi skal have styrket en offentlig efteruddannelse inden for området, så skal vi i gang. Og de

praktiserende læger vil godt være med. Jeg kan faktisk fornemme blandt mine medlemmer en tørst efter

uafhængige kurser.

Institut for rationel farmakoterapi, som står som eksponent for det, kan faktisk trække 50, 60 læger

i mit lokalområde til en tør sandwich og en danskvand i et dødsygt lokale på amtsgården i Hillerød, hvis

bare indholdet er o.k., og de folk, der kommer der, har en høj stjerne blandt de almenpraktiserende læger.

Men min pointe er gensidig respekt, ingen egentlige forbud, men styrke den offentlige aktivitet

omkring efteruddannelse. De kan sagtens stå sig i konkurrencen.

94

Lægemiddelindustriens kurser er et godt supplement, men et supplement. Så kære politikere, værn

om de initiativer, der udgår fra instituttet og også de initiativer, der udgår fra de amtslige, eller måske

skal vi snart kalde det for regionale, kvalitets- og efteruddannelsesudvalg. Der bliver lavet meget god

efteruddannelse der, som vi ikke hører så meget om. Værn om de initiativer, som måske ikke fylder så

meget økonomisk, i 12-mandsgrupper, i efteruddannelsesgrupper, hvor der foregår meget god efterud-

dannelse. Værn om de amtslige medicinkonsulenter, der allerede har bevist deres værdi.

De kommer en til to gange om året ud hos os. I starten var vi en lille smule skeptiske: hvad var det

nu, vi skulle kigges efter? Nu er det faktisk nærmest blevet en fornøjelse, når de kommer. Det er et efter-

uddannelsestiltag både for de praktiserende læger og for deres reservelæger.

Værn om ordiprax, som er et nyt efteruddannelsesredskab, der er kommet. Vi opfatter det ikke som

en kontrolforanstaltninger, selv om det godt kan se sådan ud. Det er et kvalitetsudviklingstiltag, hvor vi

kan se, hvad vi bruger af medicin, hvor vi kan sammenligne os med andre. Det giver et rigtig godt afsæt

for kvalitetsdiskussioner i primærsektoren.

Så hvis vi styrker de områder, så er jeg sikker på, at vi kan finde en fornuftig balance mellem of-

fentlig og privat uddannelse.

Ordstyreren:

Ja tak. Og vi går videre i talerrækken til Kjeld Martinussen.

Kjeld Martinussen:

Tak for det. Hvordan får læger løbende den nødvendige og tilstrækkelige viden om lægemidler? Det er et

simpelt spørgsmål, der ikke har et enkelt svar.

I mit indlæg vil jeg gøre nogle overvejelser over det spændingsfelt, der er, mellem de to logikker,

der styrer henholdsvis et offentligt, skattefinansieret sundhedsvæsen på den ene side og en privatøko-

nomisk lægemiddelindustri på den anden. Jeg vil forsøge at antyde, at sygehusejernes indsats over tid

bidrager til, at vi får lidt mere kontrol over spændingsfeltet. Men der er fortsat et arbejde at gøre.

Gennem tiderne har lægernes efter- og videreuddannelse været en sag mellem lægerne, og ofte

den enkelte læge, og medicinalindustrien. Uddannelsen har været meget alsidig både i form og indhold.

Med formen tænkes på kurser, kongresser, foredrag, deltagelse i forskning og udvikling, og indholdet har

naturligt nok fokuseret på de områder, hvor de enkelte virksomheder har haft deres viden.

Mange møder og kurser har dog også været afholdt for sponsormidler, uden at den enkelte virk-

somhed har haft indflydelse på, hvilket emne mødet skulle handle om. Der har i mange

12-mandsforeninger og lokale lægeforeninger været tradition for, at f.eks. fyraftensmøder har været

iscenesat af industrien. Det gælder både mødeindkaldelsen, små reklamer og til sidst en middag.

Hovedtemaet for mødet kan godt være virksomheden uvedkommende, men en eller anden gevinst

for virksomheden må der jo være tale om, ellers ville det jo ikke blive ved. Og gevinsten for virksomheden

95

ligger logisk set i den markedsføring, der er en af flere forudsætninger for afsætning af virksomhedens

produkter.

Lægemiddelindustriens metoder til gennem markedsføring forklædt som uddannelse at påvirke

de almenpraktiserende læger er noget, der virker. Ellers ville man ikke fortsætte med at sende en stor,

endda en meget stor, gruppe repræsentanter ud på de danske landeveje for at opsøge lægerne og deres

personale.

Det giver da sådan et positivt løft og en god adspredelse i den forjagede hverdag, er meldingen fra

en praksis, der har åbent for lægemiddelkonsulenter flere gange om ugen. Og for sololægerne og deres

medarbejderne kan det være en kilde til adspredelse og information.

Og når man så er indenfor, kan man jo efterlade en lille pakning af den medicin, man er rejsende i.

Det er en overset, men effektiv metode til at påvirke lægemiddelforbruget. De gratis pakninger og den

information, der følger med, er virksom. De gratis pakninger udleveres til patienterne, som er glade for at

få noget nyt medicin og oven i købet uden at skulle betale. Og i dag er der den praksis mange steder, at

når noget medicin er givet en gang, er det ret nemt at få det ordineret igen, fordi lægen og sekretæren har

organiseret sig sådan, at sekretæren har ret vide beføjelser i forbindelse med telefonrecepter. Sådan kan

et medicinhjul begynde med en gratis pakning givet i den bedste mening.

I de senere år er der kommet mere fokus på den magt og indflydelse, som lægemiddelindustrien

gennem mange år har haft på lægernes efteruddannelse. Mange læger har vendt industrien ryggen, fordi

den har været for anmassende, og som nævnt har nogle arrangementer - eller events skulle man måske

kalde det - været for meget af det gode. I stigende grad arrangeres efteruddannelse uden sponsorering

arrangeret af lægernes egne kredse og af amterne. Desuden bliver der også hos Institut for Rationel Far-

makoterapi arrangeret kurser, der er uafhængig af industrien.

I mit amt, Ringkøbing Amt, har vi et team, et firkløver, som nu er blevet til et femkløver, som koor-

dinerer de indsatser, som Kvalitetsudviklingsudvalget gerne vil sætte i gang. Teamet består af personer,

som hver har deres ansvar for kvalitetsudvikling f.eks. efteruddannelsesvejledere, Ordi-lægen, praksis-

konsulentkoordinatoren og amtets lægemiddelkonsulent. Det vil sige, at flere fra teamet kan gå sammen

om at løfte en opgave, så den så at sige bliver angrebet fra flere sider.

Det var f.eks. tilfældet med en indsats over iskæmiske hjertesygdomme. Vi fik hjælp både fra Or-

di-organisationen i Odense og fra forskningsenheden for almen medicin, og det er så igen andre uvildige

personer og institutioner, der kan give et løft til efteruddannelse og dermed kvalitetsudvikling.

Der kan laves meget kvalitetsarbejde for de penge, som lægerne har til rådighed gennem kvali-

tetsudviklingsudvalgene, men det kan naturligvis ikke foregå på samme femstjernede niveau, som man-

ge industrisponsorede møder eller kurser. Men mindre kan også gøre det, for når det kommer til stykket,

er læring ikke afhængig af luksus, men derimod af engagement, inspiration, motivation og lyst og nogle

gange hårdt arbejde. Endelig er det at mødes om et bord en rigtig god kilde til inspiration, så vi satser

96

fortsat også på personlige besøg, som vi tror på kan flytte noget. Og ved nærmere eftersyn så må jeg jo

indrømme, at vi på nogle områder har efterlignet industriens metoder en hel del.

Amternes fokus er på helheden og den flerhed af aktører, som er vigtig for, at det samlede sund-

hedsvæsen leverer de ydelser samfundet forventer og har krav på. Derfor har vi flere gange bragt lægerne

sammen med deres forskellige samarbejspartnere fra apotekerne, hjemmeplejen og sygesikringen. Det

har bevirket at afstanden til hinanden er meget lille, når dagligdagen melder sig efter kurset. Der er be-

hov for at udvikle relationerne mellem almen praksis og apotekerne, og det har vi gennem de senere år

været mere opmærksom på.

Videndeling er måske et modeord, men indholdsmæssigt er det nu ikke så dumt. Praksismedarbej-

derne skal vide meget mere om medicin, end de gør i dag, og det kan de kun komme til gennem uddan-

nelse. Jo bedre medarbejderne er uddannet, jo bedre bliver lægen, så der ligger en stor opgave.

Kvalitetsudvikling er både en central og en lokal opgave. De to initiativer skal arbejde side om side,

så de lokale indsatser kan være en støtte til de centrale initiativer. F.eks. er udarbejdelsen af den forestå-

ende nationale rekommandationsliste en vældig god inspiration til de enkelte amter om at lave en mere

uddybet version af en lokal rekommandationsliste, som man så kan søsætte individuelt i de enkelte am-

ter.

Vi har også set det i forbindelse med Dansk Selskab for Almen Medicins nationale vejledninger. De

er blevet udgivet hen over årene, men en lokal indsats er nødvendig for at vejledningerne kan få gen-

nemslagskraft.

Arbejdet med de lokale rekommandationslister har fået industrien til at vågne op. Aldrig har der

været så stort fokus på gruppen af amtslige lægemiddelkonsulenter, der nu har fået en central rolle i at

anbefale en række lægemidler frem for andre. Sært nok har de amtslige lægemiddelkonsulenter levet en

meget anonym tilværelse, men siden ordet rekommandationsliste blev nævnt første gang er lægemid-

delkonsulenterne og industrien blevet holdt under observation og ofte blevet opsøgt af repræsentanter

med læssevis af dokumentations- og informationsmateriale om lige netop deres firmas lægemiddel.

De amtslige lægemiddelkonsulenter har ikke behov for en dyr og indpakket markedsføring. De kan

følge med i litteraturen og holde sig orienteret gennem internationale tidsskrifter og erfaringsudveksling.

De har desuden fået et vigtigt og vægtigt bagland i form af Institut for Rationel Farmakoterapi, som både

har hurtig rådgivning, gode kurser og lyst til individuel projektstøtte og samarbejde.

Vi kan ikke undvære industrien, men vi lever i en periode, hvor en ny rollefordeling på markedet

er ved at vise sig. Industrien har stadig væk to kunder. Det er det offentlige og det offentlige. Den ene af

kunderne har været vågen i mange år. Det er sygehusene. Og nu er den anden ved at vågne også. Det er

almen praksis. Og nu kan de to kunder også samarbejde f.eks. om rekommandationslister tværs over

sektorgrænserne. Og det glæder vi os over.

Samarbejdet med industrien skal foregå på en ny måde. Vi har ikke brug for den massive påvirk-

ning. Den er for gennemskuelig og nogle gange for anmassende. Samarbejdet mellem amterne og læge-

97

middelindustrien skal være på vilkår, som kan accepteres af begge parter. Amterne er gået længere frem

på banen for at sikre denne balance, for at få lidt mere kontrol over spændingsfeltet. Nu er det vigtigt, at

industriens respons er hensigtsmæssig.

Ordstyreren:

Mange tak. Og jeg vil give ordet til Mats Lindberg, som er en af de ombejlede lægemiddelkonsulenter.

Mats Lindberg (lægemiddelkonsulent, Sønderjyllands Amt):

Ja, tak for det. Jeg hedder Mats Lindberg, jeg er lægemiddelkonsulent i Sønderjyllands Amt. Jeg er altså

formand for Sønderjyllands Lægemiddelråd, som udgiver en sådan lokal rekommandationsliste. Jeg er

speciallæge i intern medicin og reumatologi, og jeg skal snakke om lægemiddelmarkedet.

Jeg mener det er utroligt vigtigt hele tiden at holde tankerne lidt på, hvordan lægemiddelmarkedet

fungerer, når vi er inde i debatten. Lægemiddelmarkedet er jo ikke et normalt marked, hvor der er en

forbruger og en producent, som skal blive enige om en pris. Hvis man sammenligner lægemiddelmarke-

det med et privat marked, så er det kendetegnende, at der er meget høj grad af statslig støtte, statsligt

tilskud, det er ca. 70 pct. af de receptpligtige lægemidler, som bliver solgt på den måde.

Den her statslige støtte er jo ikke helt uden bivirkninger. Man kan sige, at prisniveauet vil mere

afhænge af statens tilskudssystem eller offentligt tilskudssystem end af forbrugerens betalingsvillighed.

Hvis man sammenligner lægemiddelmarkedet med andre dele af den offentlige sektor, så er det

kendetegnende at der ikke er et betalingsloft eller et udgiftsloft. Vi ved sådan set ikke, når vi går ind i

året, om udgifterne vil stige med 15 pct. eller 2 pct. Det er også en særlig ting ved lægemiddelmarkedet, at

forbruget kanaliseres af en mellempart, og det er lægen. Og lægen fungerer i ordinationssituationen dels

som patientens rådgiver, og det er nok den rolle, som de fleste læger vil trykke med på, men samtidig

fungerer lægen som det offentliges grenvagt eller gate keeper, altså den der skal holde kontrol med udgif-

terne og sørge for, at ressourcerne bliver brugt bedst muligt. Lægen fungerer fra lægemiddelindustriens

perspektiv som en form for salgsagent, som kan identificere kunder til lægemiddelindustriens produkter.

Så lægens rolle er meget kompleks, og det er meget relevant at spørge sig, hvor lægerne henter deres vi-

den om lægemidler fra.

Som jeg ser det, så er der to steder, hvor den information kommer fra. Det første det er den kliniske

lægemiddelforskning, altså den forskning på lægemidler, der bliver udført. Det andet: lægemiddelinfor-

mationen, som kan ses som en tolkning af forskningsresultaterne. Den kliniske lægemiddelforskning

domineres i dag fuldstændig af lægemiddelindustrien. Det bevirker så, at fokus styres mere af lægemid-

lernes kommercielle potentiale end af befolkningens behov. Der blev ikke forsket meget på lægemidler,

hvis patentet er udløbet, og der bliver ikke forsket meget i ikke-farmakologisk behandling som motion

eller samtaleterapi.

98

Når det gælder lægemiddelinformation, som jeg tolker som en tolkning af forskningsresultaterne,

så er det på den måde, at det ofte er lægemiddelindustrien der præsenterer forskningsresultaterne for

lægerne. Lægemiddelindustrien filtrerer, hvilke forskningsresultater der når frem til lægerne. Det er ofte

industriens tolkning af studieresultater, der bliver formidlet, f.eks. bevirker en strategisk præsentation af

forskningsresultater, at tre gange flere læger vælger at behandle en patient med medicin. At mindske

risikoen for blodprop i hjertet med 30 pct. lyder jo meget bedre, end hvis man siger, at man kan forøge

patientens sandsynlighed for at undgå en blodprop fra 97 pct. til 98 pct., hvis han tager medicin dagligt

gennem 5 år. Men det er sådan set samme forskningsresultater, der ligger til grund for begge udsagn.

Der er massiv dokumentation for, at læger påvirkes af reklamer og andre former for markedsfø-

ring, besøg af kommercielle lægemiddelkonsulenter, deltagelse i kurser, kongresser osv. Og lige efterud-

dannelsesarrangementer er en central del af firmaernes markedsføring. Der er lige publiceret en artikel i

Ugeskrift for Læger, som siger, at 78 pct. af lægernes efteruddannelsestilbud kommer fra Lægemiddelin-

dustrien.

Fokus i disse efteruddannelsestilbud kan være en sygdom eller en tilstand, der kan behandles med

firmaets præparater. Fokus kan også være fordele ved firmaets præparat sammenlignet med konkurren-

ternes, men ofte er fokus simpelt hen at skabe good will ved at lave en god efteruddannelse i et behage-

ligt miljø og måske oprette et personligt, gensidigt forpligtende bekendtskab med lægerne. Men motivet,

tror jeg i hvert fald, det er aldrig rent filantropisk. Så den kliniske lægemiddelforskning og lægemiddelin-

formationen, det er der, lægerne henter deres viden fra. Og begge steder dominerer lægemiddelindustri-

en.

Jeg kan se, at problemet er - og der vil jeg knytte an til det, Michael Dupont sagde om forebyggende

behandling - det er også vist her i en artikel fra Sverige, at næsten al reklame i dag gælder forebyggende

lægemidler, og der er meget lidt både udvikling af og reklame for helbredende lægemidler. Den fokuse-

ring på livsvarig forebyggende behandling til store grupper af borgere, som tidligere var betragtet som

raske, kan få etisk problematiske konsekvenser. Det offentlige medicintilskud, som oprindeligt var ment

som et udtryk for solidaritet med de sygeste, kan derved bevirke, at de begrænsede ressourcer flyttes fra

de sygeste patienter til de kommercielt mere interessante raske borgere med risikofaktorer.

De raskes liv medikaliseres, mens behandlingen af de sygeste lider under ressourceknaphed. På

længere sigt kan den solidariske finansiering af lægemiddelområdet risikeres. Skylden for det skal i så

fald ikke lægges på lægemiddelindustrien, men på de offentlige instanser, der ikke i tide har holdt hus

med ressourcerne.

Jeg vil afslutte med at prøve at punktere to myter på det her område. Og den første myte er, at ny

medicin er udtryk for innovationer, og ny medicin er altid bedre end ældre medicin. Det mener jeg er en

myte. De bedst sælgende præparater i dag er ikke udtryk for innovation, de er udtryk for såkaldt mee

too-præparater, det vil sige præparater, der virker på samme måde som ældre eksisterende præparater.

99

Ny medicin er heller ikke altid bedre. Ældre medicin er ofte bedre dokumenteret og ved ny medicin er der

altid en risiko for hidtil ukendte alvorlige bivirkninger.

Den anden myte jeg vil punktere er, at det offentlige ikke har råd til forskning. Flere af de afgøren-

de paradigmeskift i de senere år er sket på basis af offentligt finansieret forskning. Det gælder bl.a. det

store studie, der viste, at hormonbehandling af kvinder efter overgangsalderen er mere farlig end gavn-

lig. Og et amerikansk studie, der viste, at den billige blodtryksmedicin, der kom på markedet i 1950'erne

faktisk er bedre end såkaldt moderne blodtryksmidler. I dag anbefaler man i USA den gamle medicin som

første valg til stort set alle blodtrykspatienter, og man forsøger generelt at undgå eller i hvert fald mind-

ske hormonbehandling.

Disse studier har medført såvel store besparelser som en bedre behandling af patienterne. Læge-

middelindustrien har ikke haft incitament til at gennemføre den type studier. Måske ville disse afgøren-

de resultater ikke engang være blevet publiceret, hvis det var et lægemiddelselskab, der stod bag studiet.

Man siger også, at det offentlige ikke har råd til at betale lægernes efteruddannelse. Det mener jeg

vi har råd til. Alle lægemiddelindustriens penge kommer i forvejen fra det offentlige eller fra patienterne.

I forvejen betaler amterne en stor del af den efteruddannelse, der foregår i arbejdstiden i form af læger-

nes lønninger, mens det ofte er lægemiddelfirmaerne, der har indflydelse på efteruddannelsens indhold.

Ved selv at tilbyde lægemiddelinformation og efteruddannelse, har det offentlige mulighed for at

fokusere på de mest rationelle omkostningseffektive behandlinger, herunder også ikke-farmakoligisk

behandling. Tak.

Ordstyreren:

Tak til Mats Lindberg. Og så skal vi vist give ordet til industrien og høre, om industrien er filantropisk.

Værsgo Karin Verland.

Karin Verland (Lægemiddelindustriforeningen i Danmark): Tak for det. Jeg repræsenterer Lægemiddelforeningen i Danmark. Udover det repræsenterer jeg eller ar-bejder jeg til daglig i en stor lægemiddelvirksomhed, en af de største på det danske marked, der hedder Pfizer, som er et amerikansk selskab. Og udover det sådan lidt barokt måske så er jeg også uddannet læge i sin tid, da jeg var ganske ung, men har efterhånden været 17 år i industrien og har arbejdet på det her lægemiddelmarked, som Mats lige har fortalt os lidt om.

Jeg er selvfølgelig glad for, at jeg kan få lejlighed til at præsente lægemiddelindustriens syn på de

her udfordringer, vi står over for. Og vi glæder os også til at stille ny viden og information til rådighed for

lægerne. Det har vi gjort gennem mange år, og det tor jeg også, vi kommer til at gøre fremover, fordi som

det også er blevet sagt et par gange her i løbet af formiddagen, så er lægemidlerne jo egentlig vores børn,

det er os, der har opfundet dem, det er os, der har sat dem ud på markedet, og så må vi jo så se, hvor vel de

overlever derude.

100

Den løbende efteruddannelse af lægerne er et vigtigt fundament for at sikre, at patienterne får den

bedst mulige behandling. Det har vi også fået slået fast her til morgen. Sagen er jo, at hvis ikke lægerne

besidder den nyeste opdaterede viden på de behandlingsformer, som findes, jamen så svækkes deres

evne til at behandle patienterne rationelt og tidssvarende. Lægemiddelindustrien er indehaver af den

nødvendige viden, som skal formidles til lægerne, og det er med den viden i hånden, at lægemiddelindu-

strien i dag er blevet den klart største udbyder af efteruddannelse til læger.

Lægemiddelindustrien har attraktive tilbud om efteruddannelse, og det er efteruddannelse, som

indeholder meget mere end blot viden om brugen af lægemidler. Det er også efteruddannelse med ind-

hold, som lægerne kan bruge direkte i behandlingen af deres patienter. Det er samtidig efteruddannelse,

som, hvis den ikke eksisterede, ville medføre, at der var en kolossalt videnskløft i den danske sundheds-

sektor, fordi der er ikke så mange andre, der har taget opgaven indtil nu.

På trods af både mange og ofte kritiske holdninger til vores engagement og tilrettelæggelsen af

udbuddet af efteruddannelsen, så ønsker vi ikke at dukke hovedet. Vi er faktisk meget stolte både over

omfanget, men også over det meget høje kvalitetsniveau, som vi efterhånden har fået ind i vores efter-

uddannelse, den efteruddannelse, vi tilbyder lægerne.

Den kritik, som vi på trods af kvalitet og på trods af alsidighed alligevel ofte stilles over for, er efter

vores opfattelse i langt de fleste tilfælde ikke helt fair. Selvfølgelig kan der være smuttere imellem, det

skal vi være de første til at indrømme, der kan være efteruddannelse, som ikke lever op til den enkelte

læges individuelle behov eller de aktuelle forventninger, som lægen havde, da hun eller han kom til ef-

teruddannelsen, og det vil jeg selvfølgelig på vegne af LIF være den første til at beklage.

Sandheden er dog blot, at den absolutte hovedpart af industriens efteruddannelse til punkt og

prikke i dag lever op til de etiske bestemmelser, som er nedfældet i den samarbejdsaftale, vi har med

DADL, og som vi også har med en række andre udbydere på markedet, som ikke lige tilhører den bran-

cheorganisation, jeg kommer fra.

Det er ganske få sager, der efterhånden bliver behandlet i Nævnet for Medicinsk Informationsma-

teriale, og det, at der er så få sager i dag, synes jeg, er et tydeligt bevis på, at vi er kommet rigtig langt. Og

jeg skal lige huske at sige her, at Nævnet for Medicinsk Informationsmateriale er et nævn, som en samlet

lægemiddelindustri har sat ned som en etisk politimand eller et etisk nævn.

Jeg vil i dette forum også gerne benytte lejligheden til at udfordre den tese, at det offentlige altid er

garant for at sikre faglig og objektiv information. I dag er det efter vores opfattelse sådan, at de offentlige

myndigheder i deres iver for at spare fokuserer mere på, hvad lægernes receptudskrivning har af økono-

miske konsekvenser, end hvad den aktuelle behandlingssituation ville være, hvis den skulle være opti-

mal for patienten. Med andre ord er det i hvert enkelt tilfælde netop det billigste lægemiddel, som lægen i

givet fald udskriver en recept på. Og det er ikke noget, som vi kan gå ind og tjekke i Ordiprax eller andre

systemer, for Ordiprax er i den sammenhæng kun et system, der sørger for, at når lægen stikker ud fra

101

middelværdien, jamen har han en pejling på, at han skriver mere medicin eller mindre medicin end an-

dre, der er ikke noget kvalitetssikring i det system.

Det er et fokus, der ikke levner plads til også at vurdere og evaluere, om det ud fra rent lægefaglige

vurderinger nu også er det korrekte lægemiddel, der ordineres til den pågældende patient.

Det er et alvorligt, men foreløbig et meget skjult problem, for de billigste lægemidler er jo nødven-

digvis ikke altid de lægemidler, der sikrer patienten den hurtigste og mest effektive behandling.

Samtidig betyder det ensidige omkostningsfokus, at både læger og myndigheder reelt også overser

de patienter, som enten bliver over- eller underbehandlet; et andet område, som også trænger til fokus.

Det ensidige omkostningsfokus er samtidig kortsigtet, for når patienterne ikke modtager den bedst

mulige behandling, forringer det ikke blot deres livskvalitet og generelle helbred, det koster også sam-

fundet ekstra penge til hospitalsindlæggelser og ekstra udgifter til sygefravær fra arbejdsmarkedet, ud-

gifter, som vi først på længere sigt får lov til at registrere.

Derfor kan vi meget vel stå i den paradoksale situation, at når der styres efter et snævert omkost-

ningsfokus, så kan det godt gå hen og blive en her og nu-besparelse, men i mange tilfælde vil det medføre

øgede udgifter andre steder i sundhedssystemet på den lidt længere bane.

Omkostningsbevidsthed er generelt et rigtig godt princip, det mener vi også i industrien, men hvis

det praktiseres uden tilstrækkelige hensyn til de faktiske forhold, vil det i nogle tilfælde betyde, at pen-

gene er spildt, og i andre tilfælde vil udgifterne i sidste ende, når regningen endelig skal gøres op, vise sig,

at udgifterne var større end den besparelse, der lokkede i starten af behandlingsforløbet.

Når det alt sammen er sagt, så må vi også erkende, at den kritik af efteruddannelsen, som rejses fra

tid til anden, skader ikke bare industrien, det er vi så vante til, men så sandelig også lægerne, og det bety-

der i sidste ende, at patienterne er dem, som er de egentlige tabere.

Nogle gange kan vi godt spørge os selv: Er målet med kritikken helt at fjerne industriens finansie-

ring af efteruddannelsen? Eller et andet spørgsmål, man kunne formulere på denne her måde: Er det

offentlige overhovedet klar til at overtage opgaven med at tilrettelægge og finansiere lægernes efterud-

dannelse?

Jeg tror på, at de fleste, som er til stede her, og som har indsigt i området, vil sige: Nej, det offentlige

er ikke helt klar til at overtage den opgave endnu.

Derfor mener jeg og vi i industrien, at det er nødvendigt, at vi skal kigge efter nogle andre løsnin-

ger.

Ansvaret for kvalitetessikringen af efteruddannelsen bør bredes ud. Vi vil meget gerne arbejde

sammen med andre omkring vores efteruddannelse, og vi har da også allerede taget initiativ til at invite-

re Lægeforeningen sammen med amterne og med Indenrigs- og Sunhedsministeriet til at være med til at

påtage os det her fælles ansvar for en kvalitetssikring af efteruddannelsen; vi havde faktisk et møde

planlagt til i morgen, som jo desværre er blevet aflyst, men vi går på med nye forhåbninger om, at vi kan

få det møde på plads igen i august.

102

Sammen bør vi egentlig kunne etablere en model, som kan skabe større klarhed om det faglige

indhold i efteruddannelsesaktiviteterne.

Målet er med andre ord at etablere en egentlig akkrediteringsordning af vores tilbud til lægerne

om kvalificeret efteruddannelse.

Vi vil gerne invitere til sådan drøftelse, og vi har ikke låst os fast på nogen konkrete krav, men vi

forestiller os, at vi i fællesskab nedsætter et organ, som kan vurdere og efterse, at indholdet af industriens

efteruddannelsestilbud nu også lever op til de krav om faglighed, objektivitet og uafhængighed, som

naturligvis altid skal gælde for god efteruddannelse. Vi bør faktisk meget hurtigt kunne blive enige om,

hvilke principper og kriterier der skal gælde for saglig, faglig og objektiv efteruddannelse af læger og

dermed sikre det fremtidige fundament for en optimal patientbehandling; principperne skal så naturlig-

vis også gælde for andre efteruddannelsestilbud, uanset om det nu er os i lægemiddelindustrien, der står

for det, eller om det er IRF, lægekredsforeningerne, de videnskabelige selskaber eller de amtslige læge-

middelkonsulenter.

Det overordnede mål for efteruddannelse bør være at sikre bedst mulig behandling for patienterne

på et samfundsøkonomisk fornuftigt niveau.

Vi skal derfor ikke bare bruge de redskaber, der allerede findes, men måske også udvikle nye og

stærkere redskaber, som er både enkle og effektive.

Vi skal skabe principper og kriterier, som samtidig kan være forudsætninger for en bredere dialog

mellem netop de faglige miljøer, offentlige myndigheder og så os, der producerer lægemidlerne; vi skal

styrke brugen af behandlingsvejledninger, som udarbejdes i de faglige miljøer, behandlingsvejledninger,

som er udformet på en måde, hvor der ikke kun ses på et snævert eksisterende behandlingsområde, men

som også ser på, om patienten får tilstrækkelig korrekt behandling i en bredere forstand; vi skal udbrede

brugen af den nye fælles lægemiddelinformation, som Ole Eckhardt allerede har været inde på, og som vi

skal høre mere om senere i dag. Den nye fælles lægemiddelinformation er allerede indarbejdet i den na-

tionale sundhedsportal, og det er, som det tidligere er nævnt, netop en information, der bygger på prin-

cipper og kriterier, som jeg har skitseret lige for kort tid siden.

Afslutningsvis, og inden vi skal have spørgsmål og kaffepause og så skal høre lidt mere om patien-

terne, så vil jeg også gerne pege på yderligere et forhold, som kan styrke patientbehandlingen i Danmark.

Her tænker jeg på patienternes egen rolle. Patienternes egne muligheder for at medvirke til korrekt

medicinsk behandling forbedres betragteligt, hvis forudsætningerne for medicinanvendelsen stilles til

rådighed for patienten, både i forbindelse med den direkte dialog med lægen, men også når nu patienten

kommer hjem, og tvivlen om medicinens anvendelse og begrænsninger melder sig - det har du også alle-

rede været inde på, Ole.

Patienterne søger allerede i dag information, bl.a. via internettet. Det er der både fordele og ulem-

per ved, det ved vi alle sammen, men uanset hvad så er det en udvikling, der er uundgåelig, det er ikke

noget, vi kan gøre så meget ved.

103

Derfor så mener jeg, at vi sammen skal prøve at sikre patienternes viden om og adgang til kvali-

tetssikret information, som også lever op til de principper om faglighed, igen, objektivitet og videnskabe-

lighed, som jeg tror, vi alle sammen mener også vil være gældende, hvis patienten skal uddanne sig

videre på medicinområdet.

Medicinhåndbogen, den patientvenlige pendant til Lægemiddelkataloget, som i dag er indarbejdet

i sundhedsvæsenet, vil netop være garanten for sådan en kvalitet. Redskabet eksisterer altså allerede, så

lad os, hvis vi får lejligheden, udnytte det endnu bedre, end vi gør det i dag.

Jeg vil gerne gentage, så der ikke er helt, nogen tvivl herinde, at lægemiddelindustrien vil gerne

indgå i et frugtbart samarbejde med alle relevante aktører. Vi tror på, at gennem samarbejde kan vi ud-

vikle og forbedre efteruddannelsen af lægerne og dermed i sidste ende forbedre informationen til både

læger og patienter.

De tre indlæg, jeg lige hørte, her inden jeg kom til, da havde jeg lidt et indtryk af, sådan meget ge-

nerelt betragtet, at man peger lidt på industrien for det, vi har gjort indtil nu, fordi der er ikke er nogen

andre, der har gjort så meget.

Det ville svare til, at vi herinde i fællesskab blev enige om, at nu ville vi bygge et hus, og så kom-

mer industrien, som jeg repræsenterer, slæbende med murstenene, og nogle andre skulle komme med

vinduerne, og nogle tredje skulle komme med sand, og hvad der ellers skal til at bygge et hus, og fordi de

andre ikke kom, så står man alle sammen og peger på mig og siger: Hvorfor kom du med de der mursten?

Så jeg synes egentlig, at vi skal prøve på at finde en dialogform i stedet for.

Samarbejde er samtidig efter min opfattelse også en afgørende forudsætning for, at vi kan nå til

det fælles mål, at vi sikrer en fagligt relevant anvendelse af medicin, også på et samfundsøkonomisk

optimalt niveau, det vil også industrien helst have på den lange bange. Tak for ordet.

Ordstyreren:

Ja, tak for indlægget, og så er der spørgetid. Er der nogen spørgsmål fra panelet? Ellers vil jeg starte selv.

Og jeg forstår, der er ikke rigtig nogen dokumentation for, at patienter ikke får optimal behandling

ud fra nogle spareivrige amter og myndigheder. Hvad siger lægerne til den anklage, at patienterne ikke

bliver behandlet optimalt og ordentligt?

Michael Dupont: (formand for PLO):

Ja, det må jo næsten være mig.

Nej, den synes jeg ikke, jeg kan genkende. Det er rigtigt, der har været meget fokus på økonomien,

men når vi snakker om rationel farmakoterapi, så handler det altså ikke kun om økonomi, og jeg synes

egentlig, jeg havde gjort mig meget umage i mit oplæg på egentlig ikke at berøre det område. Jeg har så

en fornemmelse af, at vi har fået en vis fornuftigtig økonomisk tankegang ind ved vores ordinationsva-

ner, men jeg mener bestemt ikke, det er det, der styrer det kun.

104

De lægemiddelkonsulenter, som vi får besøg af, det har jeg i hvert fald selv erfaret, hvor jeg sidder,

har også til opgave at påpege områder, hvor der er underbehandling, og de gør de også, derfor, f.eks. om-

kring de kolesterolsænkende midler, og det har jo medført en stor stigning i forbruget af de her midler.

Grunden til, at økonomien så er faldet på plads dér, er jo, at patenterne er udløbet.

Jeg mener egentlig heller ikke - men det er selvfølgelig politikerne, der må vurdere det - at den

økonomi, som bliver brugt til lægemidler, er så afskrækkende endda; så vidt jeg husker, bruger vi dobbelt

så meget på børnechecken om året, som vi bruger til et sygesikringstilskud til medicin. Det er ikke vores

opgave at skulle vurdere, hvordan de midler skal fordeles, men jeg synes ikke, det er så afskrækkende

endda.

Ordstyreren:

Ja tak. Og så går vi videre med Lone Møller.

Lone Møller (S):

Ja, jeg ville gerne sige, at jeg altid selv har haft den personlige opfattelse, at det offentlige meget mere

skulle ind i efteruddannelse, det er der ikke et politisk flertal for, og det er heller ikke sikkert, at jeg kan få

en kommende socialdemokratisk finansminister til at smide pengene på bordet, men det mener jeg nu at

der skulle.

Men jeg ville gerne spørge, Michael, hvor stor en procentdel af de praktiserende læger, er der en

statistik på det, som aldrig deltager i efteruddannelse eller kun meget lidt. Det synes jeg nemlig måske er

et væsentligt større problem, end hvem der så sponsorerer det.

Ordstyreren:

Og vi tager Birthe Skaarup med.

Birthe Skaarup (DF):

Det er først til Michael Dupont: Noget af det jeg godt vil vide er, hvorfor ikke alle læger deltager i efterud-

dannelse. Det er immervæk dem, der har ordinationsretten, og det er dem, der skal ind og behandle pati-

enterne. Jeg kan godt se på dit oplæg, at en hel del deltager, men det er immervæk ikke alle, der gør det.

Hvorledes får patienterne at vide, når deres praktiserende læge ikke deltager i efteruddannelse. Jeg

synes, det må være utrolig vigtigt, at man hele tiden har styr på, hvad der er af nye lægemidler, og hvad

er behandlingsmulighederne. Så vil jeg godt spørge Kjeld Martinussen, hvad kan man gøre.

Vi ved også, og det skriver du også i oplægget, at det sådan set er lægesekretærerne, der står for

genbestillinger fra patienterne. Hvad gør man for, at de får optimal mulighed for at sætte sig ind i netop

de nye lægemidler?

105

Så til Karin Verland, så vil jeg godt høre, hvilke efteruddannelse er der størst efterspørgsel efter,

fordi der er jo mange forskellige former for efteruddannelse, som industrien tilbyder. Ligesom du siger,

om det offentlige er klar til at overtage opgaven om efteruddannelse: Hvor stort er samarbejdet med hen-

syn til efteruddannelse fra industrien og til det offentlige? Har I sat nogle særlige ting i gang for at sam-

køre de her ting, fordi jeg synes, det er så vigtigt, at begge parter spiller ind på det her område.

Ordstyreren:

Ja tak. Det kræver lidt svar. Værsgo.

Michael Dupont: (PLO)

I det materiale, vi har sent ud, er der nogle statistikker, der viser noget omkring, hvor stor en del der del-

tager, og dermed også hvor stor en del, der ikke deltager. Vi har ved de sidste overenskomster med Amts-

rådsforeningen fået et stigende beløb til efteruddannelse, sådan så vi nu har en pulje på - jeg tror, den

kommer op på - ca. 15.000 kr. om året, vi kan bruge til efteruddannelse. En pulje, der vel at mærke ikke

bliver udløst, hvis den ikke bliver brugt. Det er jo en inciterende faktor.

Vi kan se på vores statistikker, at 90 pct. eller også er det 92 pct., jeg kan ikke lige huske det, bruger

stort set alle de her penge. Hvem er så de sidste 8 pct.? En del af dem er helt nynedsatte læger, som måske

ikke har det samme behov. De har jo gået efter den gamle studieordning, havde jeg nær sagt. Men de har

andre ting i hovedet, og det skal de have lov til at have, for de skal til at bygge deres praksis op.

Så er der også nogle procent, som er den gruppe af læger, der måske ser pensionen og golfbanen i

en meget overskuelig fremtid, og lad dem være.

Det kan godt være, der er en lille gruppe på 3-4 pct., som slet ikke bruger de penge, og som egentlig

- kan man sige - ligger i det spektrum af deres arbejdsliv, hvor de burde bruge dem. Mit gæt er, at de læger

er nok den lille gruppe læger, der primært betjener sig og udelukkende betjener sig af industriens efter-

uddannelse. Så er det da muligt, der er et par stykker, der overhovedet ikke efteruddanner sig.

Min påstand er så, eller mit udsagn er der, jeg synes ikke, det skal være de få bad apples, der egent-

lig skal stikke kursen ud, hvordan efteruddannelsen skal være. Det vil ødelægge det fuldstændig for de

90-92 pct. resten, hvis man skulle indføre en eller anden tvungen efteruddannelse for at fange de der

sidste par procent ind.

Hvordan fanger men dem så igennem? Jeg vil sige, det må være utrolig svært at arbejde til dagligt

som praktiserende læge uden at have en løbende kompetenceudvikling lige omkring det her område. Der

lander vi ind på det område, som Karin Verland også kom ind på, den kompetente patient.

Der går jo ikke en dag, hvor vi ikke bliver stillet over for en udfordring med en udskrift fra internet-

tet eller fra medicinhåndbogen og spørgsmål om det ene og det andet. Jeg opfatter det faktisk som en

berigelse, selv om det fredag eftermiddag kvart i fire kan være en forbandelse.

106

Lene Garsdal:

Ja tak. Der var jo mange pointer i de oplæg.

Jeg vil gerne starte egentlig med det, Dupont sagde, at det var ikke nærliggende, at industrien

holdt kurser i aftrapning af medicin. Hvorfor er det egentlig ikke det, vil jeg gerne spørge Karin Verland

om, fordi vi har jo set her i medierne inden for de senere måneder, at bl.a. lykkepiller skulle aftrappes på

en særlig måde, kan jeg forstå. Hvorfor er det ikke en del af industriens ansvar at sikre, at den slags går

for sig, for det kan vel ikke være meningen, at man skal være på livslang behandling med al type medi-

cin?

Så vil jeg gerne spørge Kjeld Martinussen, om der er nævnt i papiret om en forsknings- og udvik-

lingsfond, hvor der er bidrag fra Lægemiddelindustrien. Er det sådan en fond, som batter noget, om jeg så

må sige, og hvad bruger I den til, og hvad accepterer industrien, at det bruges til?

Så var både Mats Lindberg og også Dupont inde på, at medicin i stigende grad bliver medicin til

raske og ikke så meget til de syge. Er det et problem? Det kan selvfølgelig være et problem for, om det

offentlige skal, elle rom sygesikringen skal give tilskud, om det er på linje med rødvin, eller hvad ved jeg,

om det er sådan, man kunne forstå det som et velfærdsgode. Det vil jeg godt have nogle kommentarer på.

Ordstyreren:

Det får vi så. Så var jeg for hurtig til at gå videre. Der var nogle ubesvarede spørgsmål fra Birthe Skaarup,

så hvis man vil tage dem med. Hvem melder ind.

Kjeld Martinussen:

Ja, lige til det sidste omkring forsknings- og udviklingsfonden jeg tror, at man bare stille og roligt kan

sige, at det er ikke noget, der fylder så vældig meget. Det er noget af det, man kunne overveje, om det

kunne være en af de fremtidige muligheder, som gjorde, at man fik mere generel efteruddannelse på

forskellige leder og mere generel indfaldsvinkel på forskningen.

Med hensyn til medarbejderne så tror jeg ikke, man skal overfortolke mit udsagn om det med læ-

gesekretærerne. Det er lægens ansvar, hvilken medicin der bliver ordineret. Men jeg tror bare, at den

indfaldsvinkel, vi naturligt kan gøre, det er, at der er flere medarbejdere i en lægepraksis, og ved at op-

gradere på uddannelsesniveauet på alle de personer, der er i lægepraksis, så får man et bedre samlet af-

sæt for den ydelse, lægen leverer i samspil med de medarbejdere, som er i den pågældende praksis.

Når jeg så lige har ordet, så vil jeg godt til Karin Verland sige, at man kan jo bruge forskellige ord

om ting, som i virkeligheden er det samme. Begreberne ensidig omkostningsfokus og snæver økonomiske

betragtninger tillader jeg mig som repræsentant for sygehusejerne i min rolle som amtssundhedsdirektør

at oversætte til det, at vi skal have mest sundhed for pengene, og det er nogle prioriteringshensyn, der

spiller en rolle.

107

Man kunne se det som en vægtstang, hvor man har industriens pres, for at børnene kommer godt

ud i verden. Jeg synes i parentes, at det er et meget godt billede, at lægemidlerne er industriens børn. Vi

vil jo gerne, det går vores børn rigtig godt, og er der nogen, der er onde ved vores børn, så har vi mange

ressourcer i forhold til at bringe dem videre frem i verden.

Men i forhold til det pres, det samfundsøkonomiske pres, som logisk set, og det er der ikke noget

forkert i, som logisk set kommer fra industriens måde at frembringe lægemidler på. Over for det står sy-

gehusejerne, politikere og ledere, administration og presser den modsatte vej. Men jeg er ikke et øjeblik i

tvivl om, at alle de læger, der sidder i mit system, de lader sig for så vidt ikke anfægte af det politiske pres

i deres lægefaglige bedømmelser af, hvad der er godt eller skidt, og hvilken medicin de skal ordinere. Jeg

tror bare på, vi kan finde nogle veje, hvor vi samfundsøkonomisk kan gøre det på en mere hensigtsmæs-

sig måde.

Det var i virkeligheden det, der lå i mit udspil et forsøg på at få myterne fjernet, og det synes jeg

også myterne i forhold til, hvordan sygehusejerne teer sig, de også skal fjernes. Det giver den bedste dia-

log imellem parterne.

Karin Verland (LiF):

Ja, jeg kan jo lige starte med at svare på de to andre spørgsmål først.

Det første spørgsmål bliver sådan lidt et gæt, hvilken efteruddannelse er der størst efterspørgsel

efter. Det gæt kan jeg jo bedst tage fra min egen virksomhed. Det er hovedsagelig efteruddannelse inden

for de store sygdomsområder, hvor der er sket udvikling af behandlingsprincipperne inden for de sidste

år, sådan noget som rygerlunger, hjerte-kar-sygdomme, psykiatriske lidelser og så også børnesygdomme,

som Ole Eckhardt var inde på, forskellige lidelser, som børn kan blive angrebet af.

En anden ting, som vi har bidt mærke i, der også er større efterspørgsel efter, og som jeg egentlig

synes er et godt tegn, det er, at der er mange læger, der efterspørger uddannelse, hvor de også kan drage

deres praksispersonale eller andre behandlere med ind i uddannelsesforløbet, sådan så de kommer til at

arbejde som et team omkring patienten, når de nu har fået den her nye information.

Det tror jeg er et område, som man egentlig også godt kunne have grebet fat i i dag, men så var vi

nok ikke blevet færdige før sent ud på aftenen.

Så er der det her med samarbejde mellem det offentlige og industrien. Det er faktisk lidt det, vi har

prøvet at byde op til dans på nu her ved, at vi har allerede haft sat i bogen en aftale, hvor Amtsrådsfor-

eningen, Sundhedsministeriet og Lægeforeningen og os skulle have sat os ned sammen om bordet og

fundet ud af, hvordan kan vi sammen lægge ressourcer og også kvalitetssikringskrav ind på et forbedret

efteruddannelsessystem primært for de praktiserende læger, var temaet her, men det kunne også udbre-

des til andre læger og andet sundhedspersonale. Så det er absolut en vej frem. Jeg tror ikke på, at hvis vi

sætter os ned med hver vores lille system, at det så bliver rigtig godt.

108

Det bliver bedre, hvis vi arbejder sammen, og det er absolut en fremstrakt hånd fra vores side til

det offentlige om, at vi både har ressourcerne, dem har vi, vi har pengene. Men har også viden og kompe-

tence hos os, som kan bruges i sådan et forløb.

Så er der endelig, det må næsten stå for Michaels egen regning, at han ikke kan forestille sig, indu-

strien kunne lave et kursus for, hvordan man udtrapper syge mennesker af medicin. Det kunne jeg sag-

tens forestille mig.

Jeg vil da meget gerne, Michael, hvis vi kan bruge lidt af pausen på at diskutere, hvordan vi kan

komme frem til sådan noget. Det er næsten bondelogik. Vi har ikke nogen fremtid i industrien, hvis vi

fortsætter med at have den samme adfærd, som I nu hele tiden angriber os for, at vi kun tænker på, hvor

er den næste krone, vi kan tjene henne.

Så hvis vi skal overleve på den lange bane, så bliver vi også nødt til at tage de trends, der ligger i

samfundet, og tage dem alvorligt og arbejde ud fra de principper. Et godt princip - man kan altid gå ind i

sig selv og sige - er det et godt princip at få patienter til at trappe ud ad medicin, hvis de har fået medi-

cinmisbrug, eller hvis de slet ikke skal have den her medicin mere. Ja, det er et godt princip, og så stiller vi

gerne op også i den sammenhæng.

Så er der endelig det her, du nævner, Kjeld, med hensyn til omkostningsfokus; jeg giver dig fuld-

stændig ret ud fra en principiel tankegang, så er det rigtigt, at vi skal prøve på at finde så omkostningsef-

fektiv medicin som muligt. Jeg er bare en lille smule bange for, at hvis vi ikke arbejder sammen om,

hvordan vi gør det her, så vil vi efterlade - nu sidder der jo nogle meget - hvad skal man sige - fremme i

skoene-læger her, der sidder både Ole, og der sidder dig Michael, som er med inde, og som har stor forstå-

else for, hvad der foregår på lægemiddelområdet. Men der er altså 3.500 af jeres kolleger derude, som

meget let kan blive forvirrede, hvis I får alt for mange forskellige retningslinjer og alt for mange forskelli-

ge - hvad skal man sige - påvirkninger både fra os i industrien og fra andre.

Så kunne den lette løsning, og det var egentlig det, jeg prøvede at føje ind i min tale før, blive, at

man bare sidder og kigger på sit auditpraksis (?) og så siger, hvis jeg ikke ligesom stikker ud her, så kan jeg

nok leve stille og godt og fredeligt. Der mener jeg, at der er vi altså nødt til at tage diskussionen omkring

kvalitetssikring. Det er ikke godt nok, at man ligger på gennemsnittet, hvis gennemsnittet er for lavt.

Danmark er et af de lande i Europa, der har det laveste pr. kapita-medicinforbrug. Det er i hvert fald do-

kumenteret.

Michael Dupont:

Mit billede omkring simulering var egentlig blot et billede, der skulle illustrere, at de udbydere, der er af

efteruddannelse, har forskellige udgangspunkter. Det skal vi jo bare gøre os klart og have respekt for.

Man kan ikke forvente, at bilimportørerne skal holde kurser i kollektiv trafik. Man kan ikke forvente, at

lægemiddelimportfirmaerne skal holde kurser i, hvordan vi sætter patienterne fra AT2, det er en lidt dyr

109

hypotensionsblanding over på teracider, som er den helt billige, som Mats nævnte. Det kan vi ikke for-

vente. Jeg synes, det vil være naivt at gøre det.

Men vi skal bare have den diskussion alligevel, og det får vi så i et andet forum. Der er god kvalitet

i det meste af det, som lægemiddelfirmaerne laver som undervisning. Det er jo de samme undervisere,

der er i begge regier, vi jeg så sige, så vi kender dem jo godt efterhånden. Men det er altså bare forskellige

udgangspunkter, og det bliver vi jo nødt til at se i øjnene.

Det jeg synes der i virkeligheden måske nok er det politisk interessante, og som det alle egentlig

kan tale med om, det er medicin til raske og forebyggende medicin. Altså hvor lægger vi snittet der.

Man kan godt tage en kollektiv beslutning, man kan tage en lægefaglig beslutning om, hvad det

skal være. Men når det kommer til stykket, så bliver det den enkelte patient, der gør op med sig selv, om

man vil køre i bil uden sikkerhedssele eller ej. Ja, det er der så lov om. Men om man vil tage statiner for at

reducere sin risiko med 2-3 pct., eller om man vil lade være. Den diskussion skal vi altså have bredt ud

også til andet end lægemiddelindustri og læger.

Mats Lindberg:

Må jeg lige også svare på det der med det forebyggende medicin. Det er sådan set ikke et forbrug, hvis det

er en økonomisk sag kun mellem lægemiddelselskabet og patienten, men for det offentlige kan det jo

blive et problem, fordi der går en masse ressourcer til det, hvis det er tilskudsberettiget. F.eks. så er det, at

behandlingen af forhøjet blodtryk hos en almindelig 50-årig kvinde er dyrere pr. kvalitets-leveår end

hjertetransplantation er det, så det bliver, fordi man skal behandle så mange, for at en skal have noget ud

af det om 10 år eller 20 år. Derfor bliver der noget prioriteringsmæssigt. Man må snakke om, om vi skal

satse pengene på de allermest syge, eller vi skal behandle de mange, som faktisk ikke har nogen symp-

tomer i dag, men måske kan få det om 10 år.

Ordstyreren:

Jeg er meget enig i, at det ikke er bilimportørers opgave at undervise i trafiksikkerhed, men det er advoka-

ters opgaver at holde sig ajour med den gældende lovgivning.

Praktiserende læger er jo liberale erhvervsudøvere, som har et monopol på at udskrive medicin. Nu

taler vi meget om den kompetente patient, men det er jo også lægens opgave selv at sikre, at man er

kompetent til at varetage monopolet.

Så jeg kunne da egentlig godt være fristet til en overvejelse af, om læger ikke selv burde bidrage

noget mere, for at de kan vedligeholde deres viden, så de sølle 15.000, der er inde på efteruddannelses-

kontoen, bliver meget større, fordi det er jo en overenskomstmæssig afgørelse, om pengene skal gå direk-

te i lægens lommer, eller de skal reserveres til, at lægerne fortsat kan være kompetente. Så jeg synes, der

er en ekstra finansieringskilde, når vi taler om vedligeholdelse og udvikling af viden.

Nu er det blevet kaffepausetid, og den varer en halv time.

110

____ KAFFEPAUSE ____

Ordstyreren:

Velkommen tilbage. Så er vi nået frem til patienterne og deres viden om lægemidler, og jeg vil gerne give

ordet til Anders Hede, der er projektleder fra Huset Mandag Morgen. Der er 8 minutter pr. indlæg.

Anders Hede (projektleder, Huset Mandag Morgen):

Ganske kort, Huset Mandag Morgen er en lille virksomhed, som bl.a. har beskæftiget sig med den her

problemstilling om, hvad moderne patienter er for nogle. Det er så nok baggrunden for, at jeg sidder her.

Vi er altså en privat konsulentvirksomhed - det er måske den bedste måde at beskrive det på.

Jeg skal lige komme med en indledende bemærkning om det med at søge information, at patienter

gør det. Det er jo noget ganske andet, når man selv søger information, end når man bliver udsat for den,

eller hvis man skal sige det lidt mere bramfrit, bliver tvangsfodret med information f.eks. i form at re-

klame.

Så det er i hvert fald en tanke, at det nuværende system, vi har, med at internettet er et meget ure-

guleret sted, samtidig med at vi har et tæt reguleret reklamemarked på det her område måske i virkelig-

heden ikke er så tosset endda. Fordi når man altså selv søger information, så har man langt lettere ved at

styre, hvilke omstændigheder, det sker under, hvor lang tid, man bruger på det, hvilke argumenter, man

vil acceptere og ikke acceptere.

Jeg kan sige, at undersøgelser viser også, at når folk futter rundt på internettet, så er de meget,

meget selektive og meget kritiske over for de ting, som de støder ind i og i mange tilfælde, hvis de støder

ind i noget, der er ubehageligt, som de ikke kan lide at læse, så undlader de simpelt hen at fortsætte det

pågældende sted.

Så vil jeg komme med et generelt forbehold i forhold til, om man kan svare på de spørgsmål, som

jeg er blevet stillet overfor. Det er faktisk meget vanskeligt. Vi ved forbløffende lidt i sundhedsvæsenet

om, hvordan den kliniske praksis egentlig foregår. Det er på mange måder stadig væk noget af en sort

kasse, og der er sådan forskellige lys, der er tændt nede i den i de senere år forskningsmæssigt.

Men det er meget, meget lidt, der undersøges af klinisk praksis, af hvordan sundhedstjenestesy-

stemerne fungerer, forskningsmidlerne på området er helt, helt forsvindende sammenlignet med det, der

benyttes på at forske i det, man sådan lidt populært kunne kalde molekylerne.

Det er ikke kun på grund af gammel uvilje og sådan noget, at det er sådan, det er også, fordi det er

et svært område. Læger er forskellige, har forskellig personlighed, forskellig baggrund osv., patienter lige-

111

så, og situationen mellem læger og patient skifter også løbende, så det er en vanskelig problemstilling at

få hold på, hvad det er, der sker i samspillet mellem læge og patient.

Man kan så sige, at der er sket nogle, mener jeg, klare forbedringer, hvis man skal sige noget godt

om de nye lægeuddannelser, at man faktisk prøver at tage udgangspunkt i det er her møde. Jeg kan sige,

at jeg har også selv været ude og arbejde med det under min fortid som administrator i sundhedsvæse-

net, og der har jeg da mødt mange frustrerede læger, når de fik medicinstuderende ud, at de var helt ukla-

re på, hvordan de nu skulle til at handle, når de rent faktisk befandt sig som læger, hvilken praksis skulle

de give sig i kast med.

Hvis man skal sammenligne med medicinalindustrien på det her område, så er det jo ikke sådan,

at medicinalindustrien finder på at sende lægekonsulenter ud, hvis praksis ikke har været nøje gennem-

trænet og videofilmet og undersøgt frem og tilbage, men det var i hvert fald tidligere rutine i sundheds-

væsenet, at man gjorde sådan.

Jeg vil også sige, at den smule forskning, man har lavet, har vist en række unoder hos både patien-

ter og hos læger. For eksempel er der mange patienter, der tror, at lægen har meget mere travlt end ved-

kommende i virkeligheden har. Det er ikke et problem, som lægerne vil være særlig opmærksomme på

eksisterer, fordi det er jo sådan nogle venlige patienter, der hurtigt får afsluttet tingene, men de kan godt

være lidt frustrerede bagefter, over at de ikke fik stillet de spørgsmål, de gerne ville.

Må samme måde viser undersøgelser også, at der nok er en tendens til, at lægerne tror, at patien-

terne er mere indstillede på at få behandling, end de egentlig er. Mange vil gerne simpelt hen have en

snak om, hvad der foregår. Men jeg skal understrege, at det er meget få undersøgelser, der dækker isole-

rede felter gennemført ikke i Danmark, men i bl.a. England og Canada, som viser de her ting. Så det er

små lys nede i den sorte kasse.

Men det vi ved lidt om er, at patienterne altovervejende har godmodige effekter af, at de forbere-

der sig på mødet, når de selv søger information. Det har i hvert fald fire effekter. For det første forbereder

de sig på konsultationerne, og de efterbehandler konsultationerne, sådan at de simpelt hen er mere skar-

pe og præcise i de spørgsmål, der skal stilles.

De er også mere orienterede mod at handle selvstændigt i forhold til deres sygdom, selv at gøre

noget i forhold til den. Og det er der i hvert fald for kronikere på en række områder dokumentation for, at

det er en god idé, når patienterne er mere selvstændige.

Så bruger patienterne også selvstændig informationssøgning til at føre kontrol med deres læge,

altså kigge lægen lidt i kortene. Var rådene nu gode nok, stemmer de med, hvad andre siger? Det tror jeg

er en vældig stor fordel, fordi det lægger læger, praktiserende læger vel specielt, under et vist pres for at

være på faglig omdrejningshøjde, og det tror jeg kan være på lidt længere sigt en meget gunstig effekt.

Endelig så virker selvstændig informationssøgning også som en aflastning af konsultationssitua-

tionen. Det er dumme spørgsmål, altså hvor man er bange for at afsløre sin uvidenhed, dem har folk let-

tere ved at stille på nettet end over for deres læge. Der kan også være nogle meget personlige spørgsmål,

112

hvordan forklarer man sine børn, at man er meget alvorligt syg og sådan noget, som folk gerne vil snakke

med andre mennesker om end med deres læge.

Endelig så kan folk øve sig i, om man så må sige, at omgås deres sygdom, vise at de er kompetente

patienter. Det er også noget, de bruger nettet til.

Så i al væsentlighed så er der mange gode positive sider af det at futte rundt på nettet. Der har

været meget opmærksomhed omkring, at patienter kan finde fejlagtige oplysninger på nettet. Dem er der

massevis af, det er veldokumenteret.

Men der må man også sige, at der er også mange fejl i konsultationer, der er mange ufuldstændige

oplysninger, der finder sted der, og der er også en klar dokumentation for, som jeg nævnte før, at patien-

ter sjældent handler på baggrund af en enkelt information på nettet. Der skal mere til, f.eks. et personligt

møde. Hvad venner og bekendte og sådan nogle siger, påvirker ofte folk betydelig mere end enkeltståen-

de oplysninger fra nettet.

Jeg skal også sige, at man desværre også ved, at de kvalitetsteknikker, man har forsøgt at udvikle

på nettet i retning af at sikre, at internetsider deklarerer forskellige oplysninger, ting om sig selv, der

skulle være en form for kvalitetskontrol. Det er der ikke meget dokumentation for, at det hæver kvalite-

ten af de informationer, der rent faktisk er der.

En anden bekymring har været, at patienterne ligesom skulle overlæsse systemet med krav. Det

findes der eksempler på, men igen er det nok et lidt overdrevet fænomen.

Så blev der spurgt til, hvilken viden har forskellige typer af patienter om behandling. Til det må

man sige - det er et uhyggelig bredt spørgsmål - men hvis man meget overordnet skal sige noget, så ved

folk generelt meget lidt. Altså hvis man holder sådan en lille farmakologisk eksamen med patienter, så er

det virkelig lidt viden, folk har, og meget tit forkert viden.

Men som der var en gammel opinionsforsker, der sagde: Man skal aldrig overvurdere den alminde-

lige mands viden, men man skal så sandelig heller aldrig undervurdere hans intelligens. Folk er altså

skrappe til i mange tilfælde at omgås det, at man har ganske lidt information, sammenstykke mange

stykker af viden, for patienter har også andre interesser end snævert om medicinen virker, de skal også

have passet den ind i deres dagligdag, de skal have udviklet nogle forklaringer, de kan bruge over for sig

selv og deres nærmeste, de skal have lagt den ind i deres livsstrategi og en masse andre forskellige aspek-

ter, som hører med i det at være bruger af medicin.

De krav, det stiller til lægen, tror jeg, hvis man skal sige noget om det meget kort, må være nogle af

de klassiske dyder som læge. Man skal være engageret i sin patient, hvis man virker uengageret, så vil

patienterne reagere og synes, det er yderst ubehageligt, man skal være kompetent, man skal vide noget

om det, man snakker om, man behøver ikke nødvendigvis at være alvidende, det er der faktisk ikke, tror

jeg, ret mange patienter, der længere insisterer på, der er nok nogle der gør det, men hovedparten ved

godt, det er urealistisk. Men man skal så være i stand til at henvise på en fornuftig måde eller sige, jeg

113

vender tilbage med et svar på et senere tidspunkt, og så være i stand til at finde det svar. Det vil være

tilstrækkeligt for de fleste for at opbygge den tillid, som er nødvendig.

Hvis jeg afslutningsvis skal sige enkelte ord omkring brugen af ordet information, at så tyder al

erfaring på, at man ikke kommer så forfærdelig langt med lige som at læsse information på. Jeg tror, man

skal prøve at tænke i ordet uddannelse i stedet for, at patienter skal uddannes, de skal blive bedre til at

håndtere deres sygdom, vi skal udvikle nogle teknikker, så patienter, som jo har flere og flere ressourcer i

gennemsnit i hvert fald, at de påtager sig en større del af ansvaret for deres egen behandling.

Vi skal nok også udstyre patienterne med noget mere skepsis over for den del af de behandlinger,

sundhedsvæsenet tilbyder, og det gælder selvfølgelig det, som har været diskuteret her i formiddags, den

meget store vægt på forebyggende behandlinger, hvor effekterne jo er helt ude på de statistiske margina-

ler, at der tror jeg, der er mange patienter, der ikke er klar over, hvor små de marginaler i virkeligheden er.

Tak for ordet.

Ordstyreren:

Ja, tak til Anders Hede og også tak til Morten Christy, der beredvilligt har stillet op til erstatning for en

sygdomsramt Anne Marie Hellebæk. Værsgo.

Morten Christy:

Jeg skal forsøge at leve op til Anne Maries vinkel, som er meget præget af hendes arbejde med patientsik-

kerhed og fejlanalyser, en systemtilgang. Og det er jo godt nok patientens fokus, der skal til her, det kan

hverken hun eller jeg bryste os meget af egne erfaringer med, men jeg er da gammel nok til at have ople-

vet en del i min nærmeste omgangskreds, der skal medicineres, og det lærer man altså faktisk en hel del

af, og det kan man måske vende tilbage til.

Men Anne Maries to spørgsmål, som hun har forsøgt at besvare også i papiret, er: Tager patienter-

ne medicin og i hvilket omfang gør de det? Og så: Hvilke muligheder har vi gennem information for at få

dem til at gøre det bedre? Og hvis de nu gør det, har det så nogen effekt?

Og hendes korte svar er jo, og det baseres på en stor rapport fra WHO fra sidste år, at cirka halvde-

len af medicinen bliver taget, cirka 50 pct. Det fordeler sig i seks dele, som hun har prøvet at gøre det op.

Der er cirka en sjettedel, der tager omhyggeligt hver eneste pille, de er ordineret eller hvad det nu er, de

skal inhalere. Og der er en sjettedel, som af og til misser en enkelt tablet. Så begynder der at ske lidt mere,

den næste sjettedel glemmer relativt ofte tabletter, de varierer på de tidspunkter, der er angivet for,

hvornår man skal tage dem. Og så er der et begreb, hun kalder drug holidays, som er defineret i litteratu-

ren ved at være en eller flere dage, hvor man ikke tager sin medicin, og det er der altså faktisk en sjette-

del, der gør tre, fire gange om året og en anden sjettedel, der gør mindst en gang om måneden. Og så er

der den sidste sjettedel, som kun lejlighedsvist tager noget af den medicin, de er ordineret eller stort set

aldrig tager den. Så det er jo et meget bredt spektrum.

114

Og når man skal snakke hvorfor, så er der i litteraturen defineret eller identificeret op mod 200

forskellige faktorer, som spiller ind på det her, så det er jo et meget bredt felt. Men jeg mener godt, vi kan

samle det i nogle lidt færre. Men lige for at kommentere konsekvenserne, så har vi forskellig evidens for,

at det selvfølgelig koster et eller andet på symptombehandling, på velbefindende, på helbred, hvis folk

ikke tager den medicin, de skal.

Men Anders har jo fuldstændig ret i, at det begreb number needed to treat, hvor mange skal be-

handles for at opnå en gevinst, det kan somme tider stille nogle spørgsmålstegn ved, hvor stor effekten er

ved at tage det, så man kan vel heller ikke helt friholde sig fra, at nogle patienter får det bedre ved at tage

lidt mindre ind imellem, bl.a. kunne de få færre bivirkninger, og det er jo en af de konsekvenser, som både

kan være en følge af, at man blander medicin forkert, og det er jo også det, man kan lave om på forskelli-

ge regimer også ved at man tager medicinen.

Vi har en del indlæggelser, som skyldes fejlagtig eller brug af medicin, det kan jo også være fuld-

stændig regelret, hvor der så sker nogle komplikationer, samvirken af forskellige lægemidler, men vi kan

også gøre op i penge, at der i hvert fald, jeg mener, det var sidste år, Apotekerforeningen bl.a. var med til

at gøre op, at 115 mio. kr. bliver returneret som spildmedicin, og noget af det ryger nok i kloakkerne eller i

forbrændingen og kan bidrage til den forurening, som man er begyndt at spekulere over, al vores medi-

cinforbrug gør ved vandløb og sådan noget. Så der er nogle konsekvenser.

Men hvorfor tager patienterne så ikke medicinen mere? Den ene oplagte vinkel man kan have er,

hvis der umiddelbart er en effekt, og det har også været talt om i dag, hvis man umiddelbart får det bedre

af at tage medicinen, så gør man det selvfølgelig nemmere.

Hvis det er et eller andet, man skal tage, som f.eks. min kone, der lige er begyndt tage blodtryks-

nedsættende medicin, og hun har ikke mange symptomer af det umiddelbart, og på dag otte måtte vi i

gang med at tælle, om hun nu havde husket at tage en hver dag, ikke? Hun mærker ikke den umiddelbare

effekt. Og det er helt klart, det slår igen alle vegne, at hvis man har umiddelbar gevinst, så hjælper det.

Men der kan også være piller, hvor man mærker, at det er ubehageligt, hvis man holder op. Og så bliver

man jo også mindet om, at det bør du blive ved med at tage.

Det spiller en rolle, hvor tit medicinen skal tages, det er altså noget nemmere at huske en gang om

dagen, til nød to gange om dagen, end at man også ... travle mennesker farer rundt her i byen eller laver

mange ting, at man også kan huske en midt på dagen, så det er svært at få det ind som rutiner, så det er

noget af det, der spiller en stor rolle.

Noget af det, vi har diskuteret meget i den arbejdsgruppe, vi har fornøjelse af at være formand for

om klinisk farmaci, og som snart afgiver en rapport, den 25. juni håber jeg, handler også om folk, der bru-

ger meget medicin. Det er jo ikke bare sådan, at den enkelte spiser en pille hver dag. Der er en hel del af

vores medborgere, som spiser rigtig mange præparater hver: tre, fem, syv, ti. Og det gør det altså meget

vanskeligt både at holde styr på, både hvad man ved om det enkelte præparat, og om man nu får taget

det hele. Og de kan endda ligne hinanden, og de kan blive forvekslede.

115

Og så er der i forlængelse af det, Anders Hede er inde på, jo mange informationskanaler, og der er

mange patienters pårørende og omgivelser og naboer, som ved en hel del om den medicin, de får, og som

kan fortælle godt og skidt om den, og om, hvad der skete, da tante Agathe fik det. Og det betyder jo, at

man får modstridende ting at vide, og det kan føre til, at man vælger at lade være med at tage helt så

meget medicin. Og hvis man selv får bivirkninger, eller selv synes, man får lommesmerter af det, så kan

man jo altså også blive inspireret til at lade være.

Så i fejlkædesammenhæng har Anne Marie arbejdet og beskrevet fire typer af fejl. Der er rutinefej-

len, altså vanen, der alligevel ikke er mere fast, end at man ikke kan huske det, eller forvekslingen af små

hvide piller, der ligner hinanden, og dem er der mange historier om. Dem sker der givetvis en hel del af.

Så er der nogle af de farlige regelfejl, som det er kaldt, og et af de gode eksempler, hun også har

med, er et middel, der hedder Methotrexate, som man f.eks. kan give mod psoriasis eller visse gigtsyg-

domme. Det er lidt i slægt med kemoterapi, det skal tages en gang om ugen, og hvis man nu kommer til

at tage det en gang hver dag, som det nemt kunne forveksles med, så går det altså galt. Og det sker regel-

mæssigt, det er i Patientklagenævnet en gang om året eller noget i den stil, en sag af den art. Og man kan

diskutere, hvorfor gør folk den fejl, og det er måske, fordi det ikke står med meget fede bogstaver på pak-

ken eller andetsteds, men det er jo et af de virkemidler, man har.

Så er der også noget, der bliver kaldt videnbaserede fejl, og det handler jo om den informations-

asymmetri, der trods alt er, patienterne ved mindre om medicin end lægerne, og også end de tror, vi har

fortalt dem somme tider. Og mange forsøger så at regne sig til, hvordan bruger jeg nu den der astma-

spray, hvad er det egentlig, jeg har forstået, hvordan gør jeg nu med den her, hvilke situationer skal få

mig til selv at tage mere? Og det regner de altså ikke altid rigtigt ud, så der er en hel del fejl, der skyldes, at

man faktisk har forstået beskederne forkert, farvekoder kan blive mikset fuldstændigt op, er det nu den

brune spray, jeg skal tage for det her, eller er den grønne spray, og sådan nogle fejl sker. Og så er der de

bevidste ved fravalg, regulære, det kan man dårligt kalde fejl, men bevidste overtrædelser, som også er en

betydelig gruppe, og som handler om informationskonflikt i høj grad.

Hovedpointen i WHO's rapport, og der vil jeg slutte, er, at man skal støtte i stedet for at bebrejde.

Og det er helt i tråd med det, Anders siger, patientuddannelse, en accept og forståelse af, hvad der er for-

målet, og hvordan virkningsmekanismerne er med den lægemiddelbehandling, så man kan nå frem til

det, der hedder konkordans i vores fagsprog. Det er det helt centrale. Vi kan hjælpe med huskemidler af

forskellig art, doseringsæsker med datoer på, dosisdispenseringsmaskiner og andet godt med dato på, og

man kan tage en om dagen og så på den måde nemt tjekke, om man har taget. Man kan lave mange

alarmer. Apoteket kan lave alarmer, og lægesystemer kan lave alarmer, som siger, fornys denne her re-

cept for tit eller for sjældent, så man kan komme på sporet af det. Man kan have sine egne alarmer

hjemme. Og man kan altså få bedre informationer, også tekniske, layoutmæssige, end de er lavet nu.

Altså sådan noget som Methotrexate- eksemplet, sådan et stof bør stå med meget store typer højt oppe på

116

indlæggelsessedlen, at det her må altså kun tages en gang om ugen. Det kan lade sig gøre, uden det koster

meget.

Og man kan, som vi arbejder meget med i sygehusvæsenet i hvert fald, også mindske forvekslings-

risikoen mellem piller. Min svigermor, der tager en sand herlighed af piller, tager også to små forskellige

slags blå, og de man meget nemt blandes med hinanden. Den ene kan man dø af på den ene måde, og den

anden kan man dø af på den anden måde, men det er svært at helt finde ud af, hvordan de nu lige er.

Og så kan vi alle sammen, alle de mange aktører, som er blandet ind i medicineringen, hjælpe hin-

anden med at få revideret de flerbrugende, polyfarmacistpatienternes medicinliste regelmæssigt og få

kigget efter, er det nu stadig væk noget? I var inde på seponering tidligere. Er det nu ikke noget, der skulle

seponeres? Er det ikke noget, der har gjort sin gavn og skal revideres?

Så der vil jeg stoppe.

Ordstyreren:

Tak for det. Og så er det Arne Rolighed fra Kræftens Bekæmpelse, værsgo.

Arne Rolighed (Kræftens Bekæmpelse):

Ja, tusind tak for ordet. Jeg vil starte med at sige, at jeg er fuldstændig enig i det, Anders og Morten har

sagt. Så der er fuldstændig konsensus i vores blok. Så der er ingen undskyldning for ikke at følge de gode

råd, der måtte komme. Der er total enighed på linjen her.

Jeg vil også sige tak til Folketingets Sundhedsudvalg for at tage sådan et emne op og tage det her

initiativ. Det er formentlig dansk sundhedsvæsens største udfordring at sikre, at vi kan have tillid til de

lægemidler, som ryger over disken på apoteket. Jeg kan også nogle historier, Morten, som jeg skal vende

tilbage til.

Vi læger - eller vi patienter, mener jeg, vi patienter, når vi møder lægen, så har vi en eller anden

forventning om, det er i hvert fald vores mål med at gå til lægen, at de piller, der kan gøre nytte, de bliver

tilbudt os. Altså at vi får en mulighed for at tage stilling til, om vi vil have dem eller ej, og helst kun dem,

der gør nytte, så vi bliver mere og mere præcise i at sikre, at det lægemiddel, vi får, det er så også nogle,

der er afmålt til den sygdom, vi har.

Jeg vil starte med en række generelle betragtninger set ud fra patientvinklen, idet at Anders og

Morten har taget nogle lidt mere konkrete ting.

For det første så tror jeg, at det er en rigtig god idé, det, Folketinget gør i dag, at invitere patienterne

med deres erfaringer. Det er, som med Erik Rasmussens ord fra Mandag Morgen, er formentlig den mest

uudnyttede ressource, vi har i det danske sundhedsvæsen, nemlig patienternes erfaringer. Og der arbej-

der vi patientforeninger nu på tværs i noget, vi kalder Patientforum, hvor de ni store patientforeninger

går sammen med det sigte at blive bedre til at samle erfaringer op fra vores møde med sundhedsvæsenet,

men også samle op, hvilke ressourcer vi har, og hvad kan de ressourcer udnyttes til, uanset det måtte

117

være uddannelse eller til at tage vare om eget helbred. Og jeg er sikker på, at Patientforum gerne deltager

i yderligere udvikling af de her ting. Uanset om det er industrien, eller det er myndighederne, eller det er

Folketing, der kalder på os, så er vi klar. Og et af de områder, vi vil arbejde med, det er lige præcis pillen,

tilliden til pillen.

En anden ting, jeg har lyst til at sige, det er, at jeg ser en generel tendens i øjeblikket, når jeg kigger

ind i patientkulturen. På den ene side efterlyser vi information og også generel information om lægemid-

ler og sygdomme, men på den anden side så bliver vi mere og mere orienteret om, at når vi møder lægen,

så vil vi have en individuel behandling og gerne en skræddersyet medicin. Og det er holdt op mod, at den

informationstilrettelæggelse synes jo at være en understøttelse til det frie valg og til de dér markedsdan-

nelser. Det tror vi også er en fantastisk god ting til de folk, der evner at agere på markedet. Og det kan de

relativt ressourcestærke patienter og de relativt raske patienter.

Det bliver et problem at opleve også patienter som forbrugere, hvis det er sådan, at vi begynder at

blive en lille smule syge, hvis det er sådan, at vi har mindre kræfter og ressourcer til at samle en informa-

tion op. Og meget af den lægemiddelspisning, der er i vort land, det er jo folk omkring 75-80 år og opefter,

og derfor kan de have svært ved at få den nødvendige information.

Jeg sad og tænkte lidt, da du nævnte det her fra WHO's rapport, der er 50 pct., der ikke bliver spist,

og så er der 50 pct. tilbage, og man kan jo stille det spørgsmål, hvor mange af de sidste 50 pct. gør egentlig

nytte? Vil det være halvdelen af resten, således at vi er oppe mod en udfordring, der hedder, 25 pct. af de

piller, der ryger ud over apotekernes bord, formentlig ender i den rigtige mund og gør nytte, og der er 75

pct., der ikke gør det? Jeg troede, det var en tredjedel, der ikke blev spist, og en tredjedel, der gjorde nytte,

og en tredjedel ikke. Men vi er stort set enige, Morten.

I hvert fald går der ude i forsamlingshusene, i almuen, som det hed i gamle dage og det er måske

det allervigtigste, så får vi jo historier op om en, der spiser 20 eller 25. Jeg kan fortælle, min mors nabo på

Mors hun spiser 35 om dagen. Og det er klart, der er dyb respekt og forundring omkring lægeverdenens

evne til både at informere om, men måske også mere det at kunne tildele min mors nabo 35 piller og med

det sigte, at de gør nytte hver for sig og til sammen.

Og det er da lidt af en informationsopgave, vi i dag stiller os og sætter på dagsordenen: Hvordan får

vi min mors nabo informeret om de her 35? Hun er 85 år og en lille smule dement. Det er lidt en udfor-

dring. Jeg siger ikke, det er umuligt; jeg siger bare, det er en kæmpeudfordring.

Jeg kan bekræfte, at vi patienter ønsker informationer. Og det kan vi også se i det hus, jeg kommer

fra i dag, Kræftens Bekæmpelse. Vi har omkring 100.000-150.000 søgninger inde på vores hjemmeside,

hvor folk selvfølgelig har en interesse i at få at vide, om der er noget, der gør nytte, og hvor kan de få det

henne.

Men vi kan se også, at vi skal passe på med den information også, vi selv lægger til rette i vores

eget hus, og måske er det, der er på dagsordenen i dag, at nok er det fint med informationer, og det kan vi

ikke få nok af, men det er mest beregnet til dem, der har ressourcerne og kapaciteten til at kunne anven-

118

de information. Og det må betyde, at vi alle sammen må tage vare på også at hjælpe dem, der ikke har

tiden og informationen og ressourcerne. Og det er myndigheder, og det selvfølgelig også patientforenin-

ger, og der kender vi også vores besøgstid naturligvis.

Så er jeg blevet stillet nogle konkrete spørgsmål, og det er, det første det hedder:

Hvilken rolle kan patientforeninger spille som garanter for uafhængig lægemiddelinformation?

Jeg mener faktisk, at patientforeninger godt kan gå ind og tage et medansvar i hvert fald på tre

områder.

For det første kan vi godt være behjælpelige over for Lægemiddelstyrelsen med at sikre, at den

beskrivelse, der er om produkterne, at den er der hold i, at der ligger en forskning, der ligger en dokumen-

tation for, at den pille, der nu her er godkendt til at sætte på markedet, den lever op til den beskrivelse,

den lægger frem, en meget vigtig opgave, at vi hele tiden sikrer, at vi har en forskningsfunktion, som gør,

at vi får en kritik af tingene, altså vi får den reelle information lagt frem, som selv (?)... at der er nogle af

de piller, der ryger af panden enten over Ministerrådet, altså Lægemiddelagenturet i London eller vores

egen Lægemiddelstyrelsen, at de nogle gange har for lille en effekt i forhold til den, de skal afløse. Og

derfor kunne man overveje, om man internationalt eller man nationalt skulle tage det op, første gang i

EU, at man fik nogle lidt mere markante regler, således at der var sikret, at der var en markant forbedring,

inden man slap et nyt lægemiddel på banen.

Det lyder mærkeligt, at det er en patientmand, der skal sige sådan noget til jer og ikke en myndig-

hedsmand. Men jeg mener det faktisk, fordi der er ingen af os patienter, der har en interesse i at få piller i

munden, der ikke virker. Vi mener faktisk, det er etisk lige så uantageligt at komme en forkert pille i

munden som at undlade at give den rigtige pille. Så der ligger også en etisk udfordring i, at vi sikrer, sy-

stemet er lagt rigtigt til rette.

En anden måde, vi kan være behjælpelige på, og det er både over for markedet og over for Lif og

over for myndigheder og Folketing, vi vil gerne være med til at drøfte, hvordan vi lægger den information

til rette, som vi stiller til rådighed for patienterne.

Der ved jeg i øjeblikket, der arbejdes ud fra to grundsystemer. Det ene det er, at man vil gerne i den

lille grønne bog dér, der hedder »Lægemiddelkataloget.« Der kan man slå op omkring en bestemt pille,

pilles navn, og så kan man læse om pillens fortræffeligheder også nogle gange bivirkninger og sådan

noget, fint nok.

Det system vil jeg godt som generelt informationssystem advare lidt mod henvendt mod patien-

terne, fordi man her naturligvis nemt kan komme i en vildfarelse af at få noget at vide om en pille, der er

en hel masse med virkninger, og så presser vi på for at få den, og den har vi sågar også hørt om, at naboen

har haft glæde af, når vi møder lægen.

Jeg så hellere et system bygget op efter et andet princip, at her har vi en sygdom, og den sygdom

den kan behandles både med røde piller og med hvide piller og måske, hvis det er inden for psykiatrien,

så kan man snakke om det nogle gange, hvis det er inden for kræft, så kan det både være kniv og kemo og

119

forskellige behandlingsmetoder. Så jeg vil meget opfordre til, at når vi skal diskutere generelle informati-

onssystemer henvendt imod den almindelige borger eller almindelige patientgrupper, at der organiserer

vi vores informationssystem efter, hvad vi fejlede. Er det en lungekræft, er det en tarmkræft, er det en

brystkræft? Jeg behøver vist ikke at uddybe det mere, gør jeg det?

Det tredje, vi kan spille med på, det er, at vi naturligvis også i patientforeninger ser, når vi får po-

wer, som vi gør i Patientforum Danmark, hvor vi nu er repræsenteret 2 millioner patienter, at vi også går

ind og tager et medansvar for at bygge informationssystemer op. Og det gør vi i vores hus. Vores ambition

i Kræftens Bekæmpelse det er at have en hjemmeside, hvor man kan få alt at vide om kræft, og hvordan

det bliver behandlet med forskellige produkter, hvor vi søger al viden i landet og i udlandet med henblik

på løbende at få tingene opdateret. Så vi tager meget gerne et medansvar.

Og så skal vi blive - også i patientforeninger - endnu bedre til at lade de stærke patientgrupper, der

kan klare sig selv, løbe - ikke løbe med ressourcerne, men løbe og klare tingene selv, så vi kan overtage

lidt mere rådgivning og vejledningsopgaver over for de svage patientgrupper.

Jeg fik et andet spørgsmål. Det er: Hvor skal man trække grænsen mellem information og reklamer

for at beskytte patienterne?

Den kan jeg meget nemt trække, den grænse. Jeg mener, at reklamer af enhver art er uantagelige

for ikke at sige uetiske. Så derfor mener jeg, at der skal arbejdes imod, at man arbejder med decideret

reklame, reklame i den forstand, at det er noget, aktiviteter, der sigter på at fremme salget af medicinen.

Og der synes jeg, sådan noget som det at få en behandling og en pille, og som vi hørte her til morgen, det

er en god idé, at det starter ved lægen, at det er lægen, der hjælper med at stille diagnosen og dermed

behandlingsforslaget på et veldokumenteret grundlag. Det er ikke noget, der presses via en markedsfø-

ring, et reklamefremstød med det sigte at få forbruget i vejret.

Men vi siger fra patientforeninger og patienterne naturligvis ja til god, konstruktiv information,

der kan hjælpe os med at belyse, at der, hvordan man behandler bestemte sygdomme, også dér, hvor der

er kommet nye behandlingsmetoder og behandlingstilbud frem, at vi der tager udgangspunkt i sygdom-

men, tager udgangspunkt i indikationerne, næh, undskyld, i risikofaktorerne eller de symptomer, så vi ad

den vej får informationerne bragt frem, men altid efterfulgt af, det er altså en god ting at gå til din læge at

få tingene klaret af.

Og der tror jeg, som min forgænger har sagt, at det, at vi bliver klædt på med den rigtige informati-

on, kan være med til, at vi kan være en god sparring og kan være med til at holde både praksissektoren og

specialsektoren lidt mere på mærkerne i, at de holder sig opdateret. Vi har en klar forventning, at når vi

sidder over for lægen, så er lægen opdateret.

Så jeg vil sige, at vi er klar til at gå ind og diskutere, hvordan vi lægger informationen til rette. Vi er

interesseret i så meget information som overhovedet muligt, men den information den skal være tro-

værdig. Og vi siger klart nej til reklamer.

120

Ordstyreren:

Ja, tak for indlæg med stor enighed. Jeg ved ikke, om enigheden er så stor, at det slet ikke er muligt at

stille spørgsmål. Lone Møller.

Lone Møller (S):

Jamen det er jo rart nok, at der er enighed. Og jeg kan også høre, at I har nogle bud på, hvordan vi skal

gøre det bedre. Men jeg synes dog alligevel, det er frygtelig tankevækkende, at 50 pct. af det medicin, der

bliver udskrevet, ikke bliver taget. Så kan der være forskellige årsager. Men igen så er jeg af den primitive

opfattelse, at de læger, der udskriver den, jo også burde have meget mere snor i, når de fornyer de recep-

ter. De må jo vide på medicinkortet i konsultationen, hvad patienten får.

Nu var Arnes svigermors nabo … jeg har også selv en svigermor, som tager medicin på bestemte

tidspunkter, det går hun meget op i, og på et tidspunkt så, nu jeg vil helst ikke genere hende så meget, for

jeg passer hende jo ikke så meget, som jeg burde, så hun får lov at æde alt det der medicin, og så spurgte

jeg hende, hvad det var for noget medicin, det vidste hun så heller ikke, det havde hun fået af Doktor Pille

dér.

Men så fandt jeg ud af, at den, hun skulle tage kl. 3, det var en ganske almindelig kodimagnyl, det

var virkelig dagens højdepunkt, at hun skulle have den der kl. 3-pille, og så dristede jeg mig bare til at

sige: Har du ondt, svigermor? Næ, det havde hun da i hvert fald ikke, siger hun. Hvorfor tager du så den

der pille? Jo, fordi det har doktoren jo sagt.

Altså de der almindelige dagligdags problemer dem synes jeg det er meget svært at komme til livs,

det er i hvert fald det, vi hører om, så det må bekymre alle, at 50 pct. af den udskrevne medicin ikke bliver

taget, det burde vi kunne gøre bedre.

Ordstyreren:

Og Birthe Skaarup.

Birthe Skaarup (DF):

Ja, men det er faktisk noget af det samme. Det er da bekymrende, at 50 pct. ikke tager medicinen.

Men noget af det, jeg synes også, der er væsentligt, det er jo en revurdering af patientens medicin-

behov, og man kunne da godt forestille sig, at Arne Roligheds svigermors nabo måske skulle ind og have

revurderet de 35 piller - er de nu nødvendige at tage, men det er jo de praktiserende læger, der kommer

over her.

Noget af det, der selvfølgelig også kan rejses som spørgsmål, det er, om alle patienter har samme

behov for lægemiddelinformation - det kunne jeg da forestille mig at man ikke har, og det er jo noget af

det, Anders Hede var lidt inde på, men jeg ved ikke, om I har nogen kommentarer til det?

121

Ordstyreren:

Det undersøger vi. Hvem byder ind?

Ja, værsgo.

Morten Christy (?)

Jeg vil gerne kommentere det ene med overblikket, som er noget af det, vi alle sammen har meget oppe

imod.

Den Digitale Taskforce har lavet nogle gruopvækkende figurer over, hvor mange aktører der er

involveret omkring medicineringen af den enkelte patient. Det er et meget komplekst billede. Der kan

være indtil flere speciallæger, indtil flere sygehuse og indtil flere praktiserende læger og naboer og hånd-

købsmedicin og apoteker involveret i den samlede portefølje på 35 præparater.

Og dér er det jo altså, om ikke en gave til menneskeheden, så er den personlige elektroniske medi-

cinprofil, som kommer snart, et af de hjælpemidler, der virkelig kan rykke i den mulighed.

Hvis den så også kan blive koblet med, at man faktisk kan være lidt mere interaktiv med den, at

den ikke bare afspejler receptindløsningen, men i anden-tredje omgang skulle komme til at lære(?), så

kunne man også sige, at der er en plan for, hvornår man skal holde op, altså den der revurdering, du er

inde på: Hvor længe er den her behandling tænkt varende, eller hvornår skal man i hvert fald vurdere

effekten? Så det synes jeg da er den ene ting.

Og Birthe Skaarup har da helt ret i, at folks behov for information er givetvis forskellig; vi har for-

skellige forudsætninger, og det er en forskellig situation, vi er i, vi har forskellige måder at forstå det på,

så det er helt sikkert, at en del af det, en praktiserende læge en gang for mange år siden kaldte lægen

som(?) medicin det er altså også at kunne forstå, eller medikament, det er at forstå det der og fange pati-

enten, hvor de er henne, og så tage udgangspunkt i det. Det er da enormt vigtigt.

Og det er faktisk italesat, som det vel hedder på nudansk, i de nye speciallægeroller, vi skal til at

oplære de yngre kolleger i; en af dem er at kommunikere og være sundhedsfremmere, men altså det

handler jo i høj grad også om at tage udgangspunkt i, hvor patienten er henne.

Ordstyreren:

Ja tak, og Anders Hede.

Anders Hede (Projektleder, Huset Mandag Morgen):

Ja, jeg er naturligvis helt enig i spørgsmålet omkring en nærmere tilpasset information, og der ville jeg så

sige, at lige præcis nettet er enestående velegnet i den sammenhæng, fordi folk selv kan plukke.

Jeg vil måske lige komme med en enkelt bemærkning, ikke for ikke at sige, at der ikke eksisterer

svage patienter, men altså hvis nu vi tager den demente kvinde på Mors, så har hun jo sådan set en nabo,

der har en søn, der ved noget om sagen, altså på den måde så har mange mennesker jo nogle sociale net-

122

værk, som kan en del ting, og det, der sådan set, det tror jeg måske er en lidt større kunst, det var, at hvis

de sådan(?) netværk, i stedet for hele tiden at gå og tømme deres medicinskabe og hjælpe deres naboer på

den led måske hjalp dem med en lidt større generel skepsis over for, om det nu også var så klogt at spise

så relativt meget medicin, som nogle gør, så det er altså igen et argument for en, skal vi sige, en mere

skeptisk generel uddannelse, hvad kan man, og hvad kan man ikke med medicin. Det ville være meget

nyttigt i befolkningen.

Ordstyrer:

Ja, og så er det Arne Rolighed. Vil du vedkende dig ansvaret for din mors nabos medicin?

Arne Rolighed (direktør, Kræftens Bekæmpelse):

Der var en anden nabo på egnen, som fik 22 om dagen og kom på Nykøbing Mors Sygehus, så tog de hele

fra ham, så fik han det bedre, så fik han lidt til hjertet og lidt til vandet, og så gik det endnu bedre.

Der går mange myter, og jeg kan endnu flere, hvis der var tid i dag, men myter opstår jo af mangel

af viden, og det er formentlig de største udfordringer for at komme det her problemkompleks til livs, der

hedder at genetablere eller fastholde tilliden til vores vigtigste terapeutiske virkemiddel, nemlig læge-

midlet, der er at få lidt mere viden om det.

Vi bruger i det her land 6,5 mia. kr. om året i sundhedsvidenskabelig forskning, der bruges praktisk

talt ikke ret meget ude i primærsektoren - Sundhedsstyrelsens(?) forskning er nævnt som et område, som

kunne trænge til at blive støttet - men hele den kliniske praksis på lægemiddel-, lægemiddelhåndterin-

gen; det kunne jo være spændende, når vi skal til at lægge informationen rigtig til rette, at vi havde en

vidensbaggrund for at lægge tingene til rette.

Tænk sig, at vi kunne få lidt at vide om, hvordan pillerne bliver omhyggeligt målt ud inde på de

fine laboratorier, og så hvordan de ender over hækkene oppe på Mors, for det sker jo også, at når de ikke

kan sove om natten, at man så kan vågne lidt om natten, og det gør de jo, det sover de godt på, så frem-

over vil de have røde piller, ikke sandt, at få hele det vidensbelagt, så at vi kan sætte præcist ind med den

information, der kan understøtte tillidsopbygningen, og de sporadiske ting, der er undervejs, også om-

kring evaluering og ting og sager, de tilsiger jo, at det nytter at gå ud og få lidt indsigt og få noget evalue-

ring.

Der kører f.eks. et projekt oppe i Nordjyllands Amt mellem Nordjyllands Amt og så Skagens Kom-

mune, hvor de er rundt med nogle geriatriske folk og se på pilleglassene, og hvor de nu gemmer dem, og

det viser sig, at når de får gået repertoiret igennem, så kan der oftest både spares penge, og der kan gives

mere sundhed for færre penge, så jeg tror, en god tilrettelæggelse af de her ting vil ikke koste penge,

tværtimod det vil give enorme besparelser, hvis det lykkes at få den rigtige pille i den rigtige mund.

Ordstyreren:

123

Ja, tak for det, og så er vi færdige med formiddagens sessioner.

Nu hørte vi om læger, der gik til kursus, hvor de nøjes med en vand og en tør sandwich, det er så-

dan nogenlunde det, vi byder på i lokalet ved siden af, men vi mødes om en time igen. Tak.

_____

PAUSE

_____

Birthe Skaarup (DF, formand for Folketingets Sundhedsudvalg, ordstyrer):

Velkommen tilbage fra frokosten. Og vi går i krig med en ny blok, og den hedder fremstilling og formid-

ling af lægemiddelinformation, og der er oplægsholderne Jens Peter Kampmann, det er Kim Brøsen og

Mogens Bjørnbak-Hansen, og det er sådan, at hver oplægsholder har 8 minutter. Så lad os komme i gang.

Værsgo til Jens Peter Kampmann.

Jens Peter Kampmann (læge, leder af Institut for Rationel Farmakoterapi):

Tak. Ja, der har været sagt meget om lægemiddelinformation, og jeg skal fortælle nu lidt om, hvad det

egentlig er, det vil jeg lige begynde med, det er der ikke nogen, der har sagt noget om nemlig - og hvad

krav man må stille til god lægemiddelinformation.

For det første skal informationen være fagligt korrekt, den skal være rigtig, bygget på kontrollerede

undersøgelser. Så skal den være udtømmende, ud i alle hjørnerne, ikke springe noget over. Hvis man ikke

ved noget, så skriv, man ikke ved noget om det. Så skal den være sammenlignende, og det er et meget

vigtigt punkt. Det nye lægemiddel skal kunne sættes ind i en terapeutisk sammenhæng i et hierarki

sammenlignet med hvad. Og endelig skal den være pædagogisk, og det er nok det allervigtigste, hvis det

skal have effekt. Og vi, der har beskæftiget os med det emne i mange år, ved faktisk, det er implemente-

ringen, som det hedder, udbredningen, der er det allervanskeligste. Det er ikke det faglige. Det er udbre-

delse af budskabet til alle læger og alle andre professionelle.

Når jeg siger, den skal være faglig korrekt, så betyder det selvfølgelig, man skal bygge på de kon-

trollerede undersøgelser. Og Karin siger, at det kan vi godt blive enige om, optimal behandling. Der har

jeg jo lært nu, at skåltaler det er en ting, det vi gør i dag. Men går vi længere ned i substansen, så bliver

det nok lidt vanskeligere at få usikkerheder, for hvad er optimal? Det er vi ikke helt enige om.

Den skal være udtømmende, sammenlignende og pædagogisk for at have korrekt effekt. Den skal

bevirke noget, den skal ændre vaner. Information i min forstand det er at ændre vaner. Det man gør, skal

få lægerne til at opføre sig på en anden måde end hidtil. De skal ændre vaner.

Selvfølgelig skal man også afgrænse over for reklame. Det hører vi om senere. Det kan være meget

vanskeligt. Nogen gange bliver det fremstillet som det er en halvvejs reklame, så kalder man det informa-

124

tion. Information er et klart bedre ord, det er et pænere ord end reklame. Se, der er mange her i Danmark,

der laver denne information. Og jeg skal hurtigt løbe igennem de deltagere, der er i denne fest.

For det første kommer staten, nu starter vi med det centrale. Staten laver produktresumeer. Når

lægemidler bliver registreret, så udfærdiges der et produktresumé, et sammendrag af stoffets farmakolo-

giske egenskaber på 20-30 sider. Det er desværre vokset meget i de senere år. EMEA har desværre ikke

skåret papirmassen ned. Disse produktresumeer de danner baggrund for indlægssedlerne, som dog er

forkortet, vil jeg sige, i forhold til produktresumeerne. Produktresumeerne tager deres udgangspunkt i

lægemidlet og kan ikke bruges som lægeinformation. Det må være helt klart for alle, at det kan de ikke,

for de er ikke sammenlignende. Alene af den grund kan de ikke bruges. Hvis nogen tror det, så tror de fejl,

og de må tro om igen. De kan ikke bruges som grundlag for lægeinformation. Det er et meget vigtigt

punkt.

Så er der indlægssedlerne, og der har Lægemiddelstyrelsen jo lige gennemgået en undersøgelse fra

et kommunikationsfirma, der fandt ud, at det var lidt svært at forstå. Det mener jeg dog er et lille pro-

blem. Det kan dog løses. Hydroxymetylcellulose kan godt laves om til noget mere dansk. Det er ikke det

største problem vi har der. Det kan heller ikke læses af folk over 50 år. Og det er jo dem, der tager medici-

nen ved vi. Det går også godt.

Men hvad værre er, og det bliver ikke sagt, og det kan være det ikke er godt, at jeg siger det nu i

dag. Nu siger jeg det alligevel. At synonympræparater har forskellige indlægssedler. Da den tidligere kon-

torchef i ministeriet hørte det, sagde han: Det er da løgn. Næh, det var rigtigt, sagde han så. Du har selv

vedtaget loven. Det kunne han ikke forstå.

Synonympræparater, det vil sige præparater, der har fuldstændig ens sammensætning, der står

noget forskelligt. Nogle må gives under graviditet, nogle må ikke gives under graviditet. Man skal bare

vælge det rigtige, når man har en gravid patient, så hun ikke læser det og bliver forskrækket. Det er vig-

tigt.

Lægemiddelstyrelsen har taget action på det her. Det har de, det skal lige siges i sandhedens inte-

resse, og de prøver at rette det om, men det er altså en sump af juridisk og kommerciel uduelighed. Det

ved jeg godt. Det er jo ikke uduelighed, det er jo en vilje bag det. Det er jo en vilje bag det. Men selvfølgelig

skal det laves om. Alle bliver rystede, når de ser sådanne forhold.

Så har vi meddelelser fra Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen, og vi har så IRF, der har fået

mange pæne ord særlig af Dupont. IRF er oprettet i efteråret 1999, og det holder kurser, blad, hjemmeside,

arbejder sammen med Alkene, international regulationsliste, Ordiprax, ?database og møder. Der er sket

meget de sidste år. Og Alkene vil jeg gerne fremhæve, samarbejdet med amterne, for det er nok noget af

det allervigtigste. Og det hænger sammen med implementeringen. Det er ikke viden, der mangler. Det er

implementeringen, der ikke er god nok.

Og der har vi altså et samarbejde med alle amter på nær ganske få, jeg tror det er Bornholm, der

ikke er nævnt her, har oprettet amtslig lægeinformationenhed, som kører rundt og besøger lægerne, in-

125

formerer, og som vi samarbejder med. Og disse enheder gør altså et stort stykke arbejde. Og vi opfatter os

som en backing gruppe for disse enheder.

Vores kurser blev også nævnt, og de har meget stor søgning. Det må jeg sige. Det var sådan, at i

gamle dage var der ingen, der kunne komme på dem, sagde de, fordi de var alle sammen opfyldt fra 12.00,

fra midnat til kl. 1 var de fyldt op. Folk sad ved computerne og meldte sig til, 1 min. over 12, der trykkede

de på knappen, og så var det fyldt det op. Det har vi lavet lidt om. Nu får man en uge til at melde sig til.

Folk uden computer skal altså også have chance. Det vil jeg lige sige. Det synes jeg man skal sige, ikke.

Men der er ca. 2.000 læger pr. år på de kurser, nogle kan godt gå igen, to kurser pr. mand, det tilla-

der vi, og der er et stort udækket behov for disse kurser. Det er der altså. Og de siger alle sammen, at de er

også glade for industriens kurser. Dem går de jo også på, og de har garanteret mere end 2.000. Men de er

altså også glade for lidt uafhængig information, og det får de altså her.

Så har vi for amterne, sygesikringsenhederne har sagt allerede, de laver Alke, og Alkene er altså

noget af det vigtigste vi har i Danmark for en god lægeinformation, og det er meget vigtigt, at disse funk-

tioner de vedligeholdes, de opgraderes.

Så er der foreningerne, private foreninger, som Lægeforeningen, og det er jo en privat forening. Jeg

troede, den havde en sådan vis hellig substans. Men da jeg kom ud i Lægemiddelstyrelsen der lærte jeg, at

det var bare en privat forening som alle andre. Og det tog lidt tid at sluge den kamel.

Lægeforeningen har lavet medicinfortegnelsen, Den Lille Grønne, siden 1963. Helt uafhængigt der

har lægerne taget hånd i hanke med egen uddannelse. Og det er et vigtigt punkt. Uden statsstøtte, uden

støtte fra nogen sider. Ja, tandlægerne de køber bogen, men altså det er jo sådan lidt udenfor. Men ellers

har de selv lavet denne bog. Og det er unikt i forhold til andre lande. De slikker sig sultent om munden,

når jeg viser dem denne bog. Og de vil gerne have den, selv om den er på dansk. De kan bare vise princip-

pet i den selvfølgelig. Den Lille Grønne skal nu slås sammen med lægemiddelkataloget, og det kan der

komme meget ud af, og det skal vi høre mere om i næste foredrag.

Den Lille Grønne er unik, fordi der er terapioversigter. Der er præparatoversigter, og der er sam-

menlignende pristabeller. Der har vi igen det sammenlignende. Det er meget vigtigt. Så jeg håber, at dens

ideer kan fortsætte. Og disse gode tanker med sammenligninger og priser og præparatoversigter er skre-

vet ned i kontrakten vi har lavet sammen med Den Store Grønne, som Kim repræsenterer, og som vi skal

høre om bagefter. Og det skal altså gennemføres. Og når jeg siger, at de to bøger venter karakterer begge

to. De vil ikke bibeholde det udseende de har i dag. Hvordan det er der ingen der ved, det ordner vi bagef-

ter. Men altså de skal ændre karakter. Det er ikke en fusion på vanlig måde, hvor den store fisk æder den

lille fisk. Det skal det ikke være. Princippet skal gennemføres, disse sammenlignende principper, som vi

faktisk er fuldstændig enige om, og vi har siddet og snakket om. Så begge bøger skal ændre sig, og når vi

siger det til Den Store Grønne, så svarer de ikke på det. Og det ved jeg jo godt, hvad betyder, men den skal

ikke gå.

126

De videnskabelige selskaber laver behandlingsvejledninger, og der blev sagt forleden dag, det var

Rolighed, der sagde, at Den Lille Grønne skulle være et behandlingsudgangspunkt i stedet for. Nu er det

en medicinfortegnelse. Men behandlingsvejledninger tager jo udgangspunkt i sygdomme. Dem laver de

videnskabelige selskaber. Og det gør de mere eller mindre støttet af industrien. Det ved jeg godt. Læger

holder ikke møde i Paris, uden den får penge for det. Det glemmer man af og til.

Så har vi private firmaer, DLI der udgiver lægemiddelkataloget. Det skal jeg ikke sige så meget om.

Tidsskrifter osv. Og det er rigtigt, industrien de ved meget om lægemidler. De ved nok allermest om læ-

gemidlerne, men det er jo spredning af denne viden det kommer an på. Og den er ikke altid god nok.

Og der vil jeg gerne give et tilbud til Karin Verland. Det blev nævnt her, at vi skulle skrive sepone-

ring af medicin, og du tog tråden op og sagde, at det kunne du da sagtens. Det var ikke noget problem. Og

det kan jeg sige dig, at det er det. Vi har bedt om at få den artikel skrevet i vores blad i 20 år, og det er ikke

lykkes endnu. For der er ingen, der vil. Der er ingen, der kan. Der er ingen, der tør. Men jeg vil give et til-

bud, at hvis du vil være medforfatter sammen med dine folk måske, så vil jeg være med også. Så laver vi

sammen en artikel om seponering. Vi viser den gode vilje, og vi laver det sammen. Det kan blive godt.

Håber jeg da.

Så I kan se, der er meget lægemiddelinformation i Danmark for professionelle, og der er også me-

get for lægfolk. Det er ikke et problem at skaffe sig information. Det er at sortere i den og sortere den på

den rigtige måde der er svært. Og det bliver fremtidens problemer. Tak.

Ordstyreren:

Ja, tak til Jens Peter Kampmann. Og værsgo til Kim Brøsen.

Kim Brøsen (professor i klinisk farmakologi, formand for det faglige forretningsudvalg for Lægemiddel-

kataloget):

Tak. Og tak til initiativgruppen bag denne konference for at invitere mig. Som dagen skrider frem, så

bliver det jo sværere og sværere at differentiere sit indlæg fra de forrige. Så jeg kunne da prøve at starte

med en personlig ideologisk besværgelse.

Jeg har valgt at bruge min lægekarriere på at blive farmakolog, fordi jeg helt grundlæggende me-

ner, at lægemidler er en gave til menneskeheden. Jeg ved godt, det gælder ikke for nogle lægemidler hos

alle patienter altid, og for enkelte eller måske en del lægemidler gælder det formentlig ikke for nogle

patienter nogen sinde. Men sådan i det store væsentlige hele synes jeg, at samfundet og den enkelte pati-

ent har utrolig meget glæde af korrekt anvendte lægemidler.

Lægemidler har i mere end 100 år været fremstillet af en privat lægemiddelindustri, som helt ar-

bejder på et privatkapitalistisk grundlag. Det er både ønskværdigt og ganske naturligt. Det skal vi ikke

beklage alle os, der ikke er ansat i industrien, fordi den ramme og den arbejdsform gør det muligt for in-

dustrien at løse en betydelig forsknings- og behandlingsopgave for samfundet.

127

Det er nemlig sådan, at udviklingen af nye lægemidler kræver gigantiske investeringer, op imod 1

mia. dollar pr. nyt lægemiddel, og det er en ren utopi at tro, at andet end privat risikovillig kapital vil

kunne stå bag sådan nogle initiativer.

Omvendt gælder det så af indlysende grunde, at man ikke kan overlade lægemiddeludvikling ale-

ne og lægemiddelinformation alene til en privat industri, hvis primære og helt legitime formål er at tjene

penge. Det er derfor meget vigtigt, at andre myndigheder end det offentlige sundhedsvæsen, videnskabe-

lige selskaber osv. spiller en central rolle, når det drejer sig om at formulere kravene til nye lægemidler,

herunder formulere kravene til den dokumentation, der skal foreligge for nye lægemidler og den infor-

mation, der skal til.

Og jeg vil gerne gå et skridt videre og sige, jeg synes også det var ønskværdigt, om producentuaf-

hængige kræfter i højere grad havde mulighed for at drive producentuafhængig lægemiddelforskning og

lægemiddelinformation end tilfældet er i dag.

Kampmann har allerede formuleret, hvad kravene bør være til god lægemiddelinformation. Det vil

jeg ikke gentage. Jeg vil bare gøre opmærksom på, som det også har været sagt før, at der mange udbyde-

re af lægemiddelinformation i Danmark, offentlige såvel som private. De forskellige instanser har ikke

altid de samme motiver til at informere, og man skal heller ikke glemme, at informationsvirksomheden

bygger på kliniske forsøg, som ikke er en fuldstændig eksakt videnskab. Resultaterne kan jo derfor meget

ofte gøres til genstand for en fortolkning.

Det kan give et flimrende billede, hvor forskellige tilsyneladende autoritative informationskilder

giver lægen forskellige informationer om væsentlige forhold. Det er uheldigt, når de kilder, som lægen

støtter sin beslutninger på, giver andre oplysninger end de kilder, som patienterne har adgang til. Særlig

uheldigt fordi både patienter og læger ved, at de fleste lægemidler kan give bivirkninger, undertiden

meget alvorlige bivirkninger, og at et forkert valg af dosis eller præparat undertiden kan få skæbne-

svangre konsekvenser for patienterne. Der er simpelt hen ikke plads til i det system, at læger træffer for-

kerte beslutninger vedrørende lægemidler, og der er for så vidt heller ikke plads til, at der bliver sået

unødig tvivl om rigtigheden af lægens beslutning.

Kampmann har allerede været inde på nogle af de kilder, der er til lægemiddelinformation ved at

omtale de såkaldte Den Store og Den Lille Grønne som lægejargon for henholdsvis lægemiddelkataloget

og Lægeforeningens lægemiddelfortegnelse. De har begge spillet en central rolle i lægers hverdag de sid-

ste 30 år eller mere. Begge bøger udgives af lødige, seriøse organisationer og er skrevet og redigeret af

særdeles kompetente kolleger. Så grundliggende indeholder de to bøger de samme informationer.

Der kan være nogle forskelle, der afspejler først og fremmest, at den ene er en stor bog, og den an-

den er en lille bog. Der kan være forskelle i fortolkning imellem forskellige kompetente forfattere og i et

vist, men meget beskedent omfang efter min opfattelse, en forskel i informationsfilosofi.

Der har igennem mange år været ført mere eller mindre seriøse forhandlinger om et nærmere

samarbejde imellem de to produkter eller måske ligefrem en sammenlægning. Og først nu er det tilsyne-

128

ladende lykkedes. Efter initiativ fra indenrigs- og sundhedsministeren satte en lang række offentlige og

private interessenter inden for lægemiddelområdet sig til forhandlingsbordet for ca. 2 år siden. Efter lan-

ge og trange forhandlinger imellem de to helt centrale aktører, når det drejer sig om lægemiddelinforma-

tion til professionelle, Lægeforeningen og Dansk Lægemiddelinformation, er der tilsyneladende skabt

enighed om principperne for etablering af et fælles aktieselskab.

Dette selskab vil, hvis planerne lykkes, og det tror og håber de fleste af os, blive den helt centrale

udbyder af information om lægemidler til professionelle. Selskabet kommer til at arbejde ud fra en mål-

sætning om, at patienterne har krav på at få den bedste mulige behandling, og at behandlingen er både

rationel og økonomisk set forsvarlig. Parterne bag initiativet har givet hinanden hånd på, at informatio-

nen skal være neutral og uafhængig, at den skal baseres på et bredt accepteret fagligt grundlag. Endvide-

re, nok så interessant, så er parterne enige om, at informationen skal indeholde prissammenligninger og

behandlingsvejledninger samt anbefalinger af præparatvalg. Og så er man enige om, at informationen,

som Kampmann også var inde på, skal være udtømmende og omfatte alle industrifremstillede lægemid-

ler. Det nye selskab skal ledes af en bestyrelse, som er sammensat forholdsmæssigt af repræsentanter

for de to hovedorganisationer, der står bag. Under sig har bestyrelsen en faglig styregruppe, hvis for-

mand, så vidt jeg er informeret, bliver en højtstående embedsmand fra Indenrigs- og sundhedsministeri-

et og med repræsentanter for alle væsentlige offentlige og centrale aktører inden for lægemiddelområdet.

Og et niveau under styregruppen der kommer så et fagligt forretningsudvalg, som ifølge statutten

skal have seks medlemmer. Det ligger fast, at formanden for det faglige forretningsudvalg skal være en

dansk professor i klinisk farmakologi. Dem er der p.t. tre af, snart fire forhåbentlig, så det er spændende,

hvem det bliver. Hertil kommer, at den til enhver tid siddende formand for Dansk Medicinsk Selskab og

lederen af Institut for Rationel Farmakoterapi er fødte medlemmer. De sidste tre medlemmer skal enten

være kliniske farmakologer med klinisk uddannelse eller klinikere med en klinisk farmakologisk profil

fra medicintunge specialer.

Det faglige forretningsudvalg får det overordnede faglige ansvar for redaktionen, som selv eller i

samarbejde med lægevidenskabelige selskaber udpeger forfattere og bedømmer, eller referenter som det

hedder i vores sprogbrug. Forfattere og redaktion har fuld faglig frihed og pligt til at informere i overens-

stemmelse med de retningslinier, der tidligere er skitseret. Og for at gentage, hvad jeg allerede har sagt,

så indebærer det objektiv, uhildet information om lægemidlers ønskede og uønskede virkninger, relevan-

te prissammenligninger, terapivejledninger og rådgivning om præparatvalg, hvor dette er videnskabeligt

og lægefagligt begrundet.

Al informationsvirksomhed i det nye selskab bygger på et fælles datagrundlag med en samlet fæl-

les redaktion. Hvilke publikationer og andre informationsværkstøjer, der kommer udgivet fra selskabet

til både professionelle og til brugere af lægemidler, vil afhænge af fremtidens behov og muligheder.

Umiddelbart har jeg svært ved at forestille mig, at der ikke i et stykke tid fremover vil være behov

for en publikation, der til forveksling ligner det nuværende lægemiddelkatalog, og en kittelbog, der ligner

129

den nuværende medicinfortegnelse. Den afgørende forskel i forhold til den nuværende situation er, at

informationerne stammer fra den samme database, de samme forfattere, de samme redaktører, som

arbejder i den samme organisation.

Helt afslutningsvis vil jeg sige, at der med etableringen af en ny selskabskonstruktion efter min

opfattelse er skabt en enestående ramme og mulighed for at samle alle gode, danske kræfter til at tilveje-

bringe øget information om lægemidler.

Konstruktionen er lavet således, at der reelt ikke er nogen grund til at frygte, at lægemiddelindu-

striens dominerende rolle i selskabet vil skævvride informationerne til fordel for industriens kommerci-

elle interesser. Derimod kan jeg godt personligt have min frygt for, at selskabets monopollignende status

vil virke blokerende for en faglig, teknologisk udvikling inden for lægemiddelinformationsområdet i

Danmark. Tak.

Ordstyreren:

Ja, tak. Og så giver vi ordet til Mogens Bjørnbak-Hansen, kontorchef i Lægemiddelstyrelsen. Værsgo.

Mogens Bjørnbak-Hansen

Mange tak og mange tak for muligheden for at komme og sige noget.

Jeg er kontorchef indtil månedens udgang, så jeg har nok lidt mere tøjreslag, end en kontorchef

normalt ville have, når man taler til Folketinget.

Jeg har talt op, der er 19 oplægsholdere, hvoraf seks er ikke-medicinere. Jeg er melder mig under

mindretallet, de seks. Min baggrund er jurist.

Jeg har fået fire spørgsmål af arrangørerne, som jeg er blevet bedt om at komme med et bud på et

svar på, og det har jeg pligtskyldigt gjort, dels i det skriftlige materiale, som jeg håber, I alle sammen har

fået, og dels har jeg så lavet et supplerende indlæg her til den mundtlige del.

Med 8 min. til rådighed kan man jo ikke blive meget akademisk og nuanceret, så jeg går lidt mere

kontant til værks, end mit temperament normalt tilsiger mig.

Første spørgsmål fra arrangørerne går på: Hvad er reglerne om lægemiddelinformation? Nu har vi

hørt Jens Peter her senest definere det, og vi har hørt Mats Lindberg i formiddags sige, at information er

tolkningen af forskningsresultater, og der har sikkert været andre definitioner, der flyder rundt i lokalet

her i dagens løb. Så mit budskab er, at vi har ikke i dansk lovgivning en legislativ definition på, hvad læ-

gemiddelinformation er for noget, men vi har alle sammen vores egne, og Jens Peter har en, og nogle

andre har en anden opfattelse af, hvad informationsbegrebet indeholder.

Når det så er sagt, så kan vi jo ikke diskutere to så spændende begreber som information og mod-

sætningen reklame under en osteklokke. Der foregår ting og sager i EU. Og et af de store spørgsmål i en

stor revision af lovgivningen, der har været under vejs, og nu endelig er blevet vedtaget, var spørgsmålet

om, om man på direktivniveau, som medlemsstaterne så bagefter skulle gå hjem bagefter og implemen-

130

tere, at kunne sætte en definition op eller rykke lidt på lovgivningen på den mere indholdsmæssige side

af det dyr, vi nu taler om i dag, uden at vi har en klar og entydig definition af det.

Det endte i et stort slagsmål, og enden på den lange og seje dans på det punkt blev, at der blev ind-

skrevet en artikel i direktiverne, som pålægger Kommissionen at komme med et nyt oplæg, et andet og

bedre oplæg end det, der var i den oprindelige teksts. Så hvad vi måtte diskutere har i hvert fald

EU-implikation, og det har sikkert også World Wide- implikationer.

Men Danmark har i lægemiddelloven en bestemmelse ligefrem under overskriften lægemiddelin-

formation. Læser vi den bestemmelse, får vi ikke noget svar. Og det kedelige er efter min opfattelse, at

den regel aldrig nogensinde vil blive udfyldt. Den står der, men den er tom.

Reglen giver ikke noget substantielt, den giver mulighed for, at ministeren kan pålægge Lægemid-

delstyrelsen at informere medicinalpersoner, modsætningsvis altså ikke en pligt til at informere borgere.

Og så er der nogle proces(?) regler, nogle regler som giver industrien nogle partsstatus i forhold til det

informationsmateriale, som skal udvikles. Så det er det korteste svar, jeg kan give på, hvad er lægemid-

delinformation.

Vi har altså en regel herom, men den har stået tom i næsten 30 år. Men det er da muligt, der kan

blive lavet om på det, når vi skal til at implementere (?). Men det er en anden sag, det skal jeg ikke blande

mig i. Det var det første spørgsmål, og det bedste, korte svar, jeg kan give på det.

Det andet spørgsmål det er: Er de regler, vi nu har eller ikke har, hensigtsmæssige?

Så vil jeg først more mig lidt med at sige, at hensigtsmæssig det er sådan et dejligt gummibegreb,

som både bureaukrater og politikere godt kan lide, for indholdet afhænger lidt af, hvor det er, man står.

Mener man, at det er godt i Dansk sammenhæng, at reglerne er uudnyttede, er tomme? Ja, så er de hen-

sigtsmæssige. Mener man det modsatte, så er de ikke hensigtsmæssige.

I sidste ende er det jo 90 medlemmer af Folketinget, der træffer de overordnede værdidomme her i

landet. Og hvis 90 medlemmer af Folketinget svarer ja eller nej til spørgsmålet om hensigtsmæssigheden,

så er der mulighed for at gøre nogle ting. Og på det her punkt, i modsætning til reklamerne, har vi langt

større frihedsgrader i Danmark, da EU endnu ikke er på plads. Så her har vi større råderum til evt. til at

gøre noget dansk under overskriften information, da der ikke findes en fælles EU-definition på det be-

greb.

Og det rejser så vist svaret her på, at vi skal gøre noget mere, hvad også konferencen her i dag den

nok kunne tyde på, ja, så er der altså råderum for at gøre det. Og det rejser selvfølgelig straks en hel masse

spørgsmål om organisation og finansiering osv. Det skal jeg lade være helt uomtalt i dag.

Det tredje spørgsmål, jeg er blevet stillet, er, om gråzonen, som der står i singularis, for jeg ville sige

gråzonerne mellem information og reklame, om de lader sig nærmere indkredse? Og der vil jeg sige på

godt jysk: Det er meget svært at gøre.

Men lovgivere på EU-niveau har jo gjort et heroisk forsøg, idet man på EU-niveau har defineret,

hvorledes direktivet og dermed også de nationale parlamenter skal forstå indholdet af reklame. Og det er

131

positivt defineret. Og det der så lidt kort sagt, igen kort sagt, ikke bliver snuppet af reklamedefinitionen,

kan man så sige, måske i en eller anden forstand kan komme med i kategorien information.

Men altså kernebegrebet i reklamen, man er nødt til at tale om de her ting, selv om overskriften er

information. Det er forbundne kar, information og reklame, hvis jeg må sige det sådan lidt fysisk. Defini-

tionen lyder i sin gribende enkelthed, at enhver form for opsøgende, og så kommer mudderet: informati-

onsvirksomhed, kundesøgning eller holdningspåvirkning, der tager sigte på at fremme ordinering,

udlevering, salg eller forbrug af lægemidler. Det er EU og dermed også Danmarks begrebsforståelse af

fænomenet reklame.

Så er der nogle undtagelser af det, der står på mærkningen af indlægsedlen, at det eksplicit træk-

kes ud af kategorien reklame.

Så efter min bedste opfattelse er reglerne ikke klare. Men i den tid, vi har haft dem, har vi måtte

kæmpe med at finde ud af hver gang, når vi så et udsagn af den ene eller den anden karakter, jamen er

det reklame, eller er det information? Og hvis det er reklame, er det så lovlig reklame, eller er det ulovlig

reklame? Det bruges der meget god tid på hos de offentlige myndigheder. Og jeg er sikker på, der bruges

hundrede gange så meget god tid i industrien på at finde ud af, hvordan skal man nu få promoveret de

produkter, man nu har sat i verden til at producere.

Et af de kriterier, vi i Lægemiddelstyrelsen går efter, er at kigge på - og det kan vi jo heller føre

sandhedsbevis for - det er afsenderen af reklamen eller budskabets subjektive informationer. Er intentio-

nen at fremme salg osv., så falder fars hammer. Så er det reklame.

Et andet - og det bygger så igen på en modsætningsslutning fra definitionen, hvor man taler om

opsøgende. Jamen er der tale om ikkeopsøgende, f.eks. hvis Michael Dupont ringer til Pfizer og spørger

om et eller andet, og så svarer Pfizer selvfølgelig, håber jeg, fair og loyalt på, hvad Michael Dupont ringer

om.

Hvis det er sådan en situation, vi taler om her, så er det heller ikke reklame, så er det faktuelle op-

lysninger, der leveres fra industrien til en læge, idet jeg lægger til grund her, at det er et receptpligtigt

lægemiddel, vi taler om.

Det tredje element er, hvem står som afsender. Hele diskussionen i dag er gået med det spændings-

felt - flere har brugt dette pæne, gode, danske ord - der er mellem på den ene side de lægelige eller de

ordinerende professioner og den fremstillende virksomhed. Hvem er afsender af budskabet?

Jeg, som ikke har aktier i medicinalindustrien, kunne godt give mig til at anprise det ene eller det

andet eller det tredje lægemiddel. Men jeg tror, myndighederne ville få svært ved at ramme mig, hvis

ikke man kunne bevise, at der går en pengestrøm mellem Karin Verlands medlemmer og sådan en som

mig, og fange mig i, at det er reklame. Så det er igen her med, hvem er afsender?

Så det er det klareste svar, jeg kan give. Og der er nogle momenter, dels har man lovens tekst, og fra

den tekst tager man nogle momenter på, som man lægger til grund, når man skal prøve at trække græn-

132

sen mellem på den ene side reklame og information på den anden side. Men det er, som man siger på

godt dansk, næsten on a case by case-basis, man tager stilling til de her ting.

Så er der det svære, men også det lidt morsomme, det er, i hvilken kontekst er udsagnet, vi nu skal

tage stilling til, om er det er reklame, eller er det information. Ja, det afhænger jo meget af konteksten, så

man kan ikke bare ved at kigge på et stykke papir, se der står nogle ord, afsige en dom, der siger, det er

reklame, eller det er information. Nej, vi må have konteksten med.

Et af de klassiske eksempler er, at hvis I møder et skilt, hvor der står: Kun adgang for personer i

badetøj, så vil vi formentlig sige: o.k., det betyder, jeg nok skal have badebukser på for at komme ind der.

Hvis jeg er fuldt påklædt, så kan jeg ikke komme ind. Ja, men hvis jeg nu giver tilføjelsen, at skiltet står

ved en nudiststrand, så får udsagnet et helt andet indhold og en helt anden tone. Det er det, vi med et fint

ord kalder kontekstuel fortolkning. Så der er mange julelege, når vi skal trække grænsen mellem reklame

og information.

Det sidste... Nu skal jeg nok, hvis der er nogen, der banker i bordet og tiden er gået. Det sidste, jeg

var blevet spurgt om, var, hvad var det egentligt, Kommissionen havde gang i, i forbindelse med forhand-

lingen om lægemiddeldirektiverne?

I har alle sammen læst i medierne, og jeg ved personligt fra markedsudvalget, at man har interes-

seret sig meget også fra politisk hold. Men hvad var det, Kommissionen havde gang i? Vil man nu libera-

lisere reglerne om reklame for receptpligtige lægemidler? Det blev der lagt op til, garneret med at det var

et pilotprojekt osv. osv.

Det blev skudt ned både i parlamentet og i Rådet. Men min prognose, det har jeg også været frimo-

dig nok til at skrive, er, at det forbud, der i dag gælder i dag i hele EU, nemlig et forbud mod at reklamere

for receptpligtige lægemidler overfor lægfolk, her forstået som ikke læger, ikke dyrlæger, ikke tandlæger,

ikke apoteker, ikke farmakonomer og disse fags studerende, at det står for fald.

I Amerika bevæger man sig i retning af noget, man kalder DTC, hvilket oversat betyder direkte til

consumer-information. Og det er nogle af de ting, europæiske organisationer har båret frem til Kommis-

sionen, når industrien presser på for at få ændret den europæiske lovgivning, at vi må have det lige som i

Amerika, for ellers kan vi ikke konkurrere. Det er sådan set industripolitiske argument.

Men det blev skudt til hjørnet, hvis jeg må sige det sådan. Men min prognose er, at slagsmålet her-

om kommer igen. Og jeg har også været frimodig nok til at stille spørgsmålet: Hvad er det egentlig, man

ønsker at beskytte, når der er et forbud for at reklamere over for lægfolk som mig med receptpligtig læ-

gemidler? Er det borgerne, vi ønsker at beskytte? Er det samfundets pengekasse? Er det de fortravlede

læger, som selv om klokken bliver - jeg tror, det var dig, der sagde det - kvart i fire, så er det lidt irriteren-

de, hvis patienterne kommer og ved alt for meget og stiller alt for mange gode spørgsmål, underforstået

at kl. 9 gjorde det ikke noget.

Så altså min prognose vil være, som jeg også har skrevet, lige som paverne i sin tid forsøgte at for-

byde bøger, folk ikke måtte læse, det havde de ikke godt af, det er i strid med dogmerne og Gud og jeg ved

133

ikke hvad. Altså det, der på latin hedder index prohabitor...nu kan jeg snart ikke tale dansk mere, men det

står på latin, indeks over forbudte bøger. Det led også en krank skæbne historisk set.

Ja, jeg tror ikke, jeg skal sige mere til den opgave, de fire spørgsmål, jeg har fået stillet. Tak.

Ordstyreren:

Tak for det. Og så har Lene Garsdal meldt sig som spørger. Værsgo Lene Garsdal.

Lene Garsdal (SF):

Ja tak. Det var jo nogle forskelligartede indlæg med to om information, seriøs information, forstod jeg.

Men der vil jeg nu godt lige spørge Brøsen, om, du sagde, du var sådan lidt lurende ved, eller hvad ord du

nu brugte, om, hvilke konsekvenser det ville få, at der kun var en for det monopol. Det vil jeg godt have,

at du uddyber lidt.

Men ellers vil jeg godt gå videre til Bjørnbak-Hansen om reklamer og de uklare regler. Og det er

selvfølgelig ikke godt at høre, at der er så uklare regler. Men jeg kom til at tænke på her i sidste eller forri-

ge uge, hvor Novartis var ude i medierne og reklamere, eller hvad det nu var, informere om, at de havde

anvendt et nyt koncept med fuld tilfredshed eller pengene retur på et nyt produkt til blodtrykssænkning.

Og hvis ikke det lykkedes, så kunne borgeren eller patienten få pengene tilbage. Hvad er det?

Er det information, eller er det den glidning, som du snakker om, hvor man ikke kan foreholde

borgeren informationen med de reklameregler, vi har?

Ester Larsen (V):

Det er sådan en gentagelse af Lene Garsdals spørgsmål til Jens Peter Kampmann: Deler du Brøsens be-

kymring for, at det nye selskab vil få en monopolagtig status, som vil blokere for faglig udvikling inden

for lægemiddelinformationen, er det en reel bekymring?

Mogens Bjørnbak-Hansen:

Ja, direkte adspurgt, vil min umiddelbare reaktion være: Ja, det vil jeg karakterisere på det, den hurtige

værdidom, du beder mig om at afsige, ja, som ulovlig reklame. For hvis de vil tilskynde netop til at bruge

det lægemiddel frem for andre lægemidler, som ikke har den samme finurlige ordning.

Men så vidt jeg ved, er sagen p.t. under behandling nu de rette steder. Men mit bud vil være, ja, det

er ulovligt, markedsføring og reklame af det pågældende produkt.

Kim Brøsen:

Jamen jeg fik stillet samme spørgsmål to forskellige steder fra. Jeg vil ikke sige, der har været nogen så-

dan konkurrence mellem Lægeforeningens informationsbog og lægemiddelkataloget, som udgives af

industrien. Men lidt har der selvfølgelig alligevel været. Det er jo skrevet af forskellige redaktioner eller

134

haft forskellige redaktioner og vidtgående forskellig forfatterstab. Og selvfølgelig har den ene publikation

jo ikke ønsket at stå tilbage for den anden.

Nu smelter man dem altså sammen, og de har ikke rigtig nogen konkurrenter i Danmark. Og det er

sådan en helt generel fornemmelse, jeg har, en helt generel bekymring, at når noget er et monopol, så er

incitamentet til at udvikle sig og ændre sig måske ikke så stor, som hvis der var en reel konkurrencesitua-

tion.

Jens Peter Kampmann:

Ja, jeg må svare. Nej, jeg er ikke bange for, at det er et monopol, for det er ikke noget monopol. Altså Insti-

tut for Rationel Farmakoterapi eksisterer jo fortsat, og amterne laver fortsat (?), det er slet ikke noget mo-

nopol. Der er masser anden lægeinformation i Danmark ud over den bog, der nu vil danne, de to bøger,

der så vil blive dannet. Derfor er det ikke noget monopol.

Det er klart, at det er en monopoliseret situation på bøgerne. Og der må jeg nok lige sige, at jeg

forstår ikke, noget, folk ikke kan lide, det, der er forskel, en lille detalje i to bøger, der er forskel. Og Mo-

gens Christensen, den tidligere redaktør, og jeg vi har haft store problemer med ganske få detaljer.

Når der er forsket mellem bøgerne, så er det, fordi videnskaben ikke giver et klart svar, hvad den jo

tit ikke gør. Laver man frontvidenskab, så får man forskellige svar hele tiden, og det må journalister altså

forstå. Man behøver ikke at have samme svar på det hele, det gør man ikke.

Men det er klart, at er der basale forskelle længere nede i rækkerne, det har der ikke været mellem

de to bøger, men ude i fronten der kan være forskel, og det synes jeg bare er godt. Og den forskel den for-

svinder nu.

Men nogen monopollignende tilstand det kan der ikke komme, for det er ikke noget monopol. Så

simpelt er det.

Ordstyreren:

Ja tak. Og jeg har lige selv et par spørgsmål. Først til Jens Peter Kampmann. Og det er, hvordan man hånd-

terer strømmen af informationer om lægemidler og med hvilke redskaber. Du var inde på det, men har du

et mere konkret bud omkring det?

Og så har jeg til Mogens Bjørnbak-Hansen, hvilke regler, der gælder for dem, der ikke er omfattet af

lægemiddelloven. Her tænker jeg selvfølgelig på netdoktor.

Jens Peter Kampmann:

Ja, hvis jeg skal svare først. Det er også meget svært. Der kommer jo en jævn strøm af ting, vi skal tage

stilling til. Altså vores opgave er ligesom at fordøje denne råmasse, der kommer ind, i en brugbar form for

lægerne. Hurtig, kort og brugbar. For det skal være kort, der er ingen, der kan læse 8-10 sider, det er for

meget. Vi følger med i litteraturen, hjemmesider osv., og f.eks. hver fjortende dag kommer der nye læge-

135

midler i Danmark. Den liste får vi jo. Ved at ligge i Lægemiddelstyrelsen har vi en stor fordel af det, og vi

har et samarbejde med Lægemiddelstyrelsen. Vi er ikke en del af Lægemiddelstyrelsen, vi er knyttet til

Lægemiddelstyrelsen, og vi har en stor fordel af det tætte samarbejde.

Vi får listen, 8 dage forinden lægemidlet kommer på markedet og kan så se, hvad der kommer af

nye spændende stoffer og forberede os på det, så vi kan nå at anmelde disse nye stoffer, den dag de ud-

kommer, og det er noget, lægerne er meget glade for. Det er ikke noget, jeg selv har fundet på, så jeg kan

godt rose mig af det. Sådan foregår det.

Men det er da svært at følge med altid. Vi er kun, budgettet er på 8 mio. kr., og vi er seks, otte mand.

Det er hårdt at følge med, vi prøver, så godt vi kan.

Mogens Bjørnbak-Hansen:

Ja, jeg er ikke helt sikker på, om jeg forstår spørgsmålet. Hvis spørgsmålet er: Skal netdoktor, som arbejder

på nettet, skal de også overholde reglerne om reklame i lægemiddelloven? Så vil jeg sige: Ja, det skal de.

Hvis det var spørgsmålet. Så er mit svar: Ja, det skal de.

Ordstyreren:

Ja tak. Lene Garsdal.

Lene Garsdal (SF):

Jeg vil godt vende lidt tilbage til Mogens Bjørnbak-Hansen om det med informationen eller det, at den

almindelige borger ikke må få adgang til reklamer for receptpligtig medicin.

Nu har vi tidligere på dagen hørt om, at der er ligesom to slags. Der er den kurative medicin til

behandling af sygdomme, og så er der det store og stigende marked til forebyggende behandling. Ser du,

at der er forskel på de to produkttyper i forhold til borgerne og deres muligheder for at få indblik i de stof-

fer?

Og jeg spørger selvfølgelig, fordi, som vi har hørt tidligere på dagen, så er det den enkelte borger,

der selv kunne tage ansvar eller tage stilling til, om man vil tage den risiko eller den lille behandlingsef-

fekt, der måske er for den enkelte.

Mogens Bjørnbak-Hansen:

Altså det grundsynspunkt, der ligger bagved, når jeg er så fræk i dag at bringe det der med det receptplig-

tige op, det er, jamen altså vi taler alle sammen højtideligt om informationssamfundet, men så er vi på

den anden side bekymret for de ting, uartige ting, folk kan læse på Internettet. En af de ting, der altså p.t.

er defineret som uartig, det er reklame for receptpligtige lægemidler over for lægfolk.

Og når du så spørger, om jeg ser, hvis den regel så bliver ophævet, om jeg så ser en distinktion mel-

lem på den ene side den kategori af lægemidler, som er beskrevet som, jeg ved ikke, om det så hedder

136

kurative, nu er jeg ikke mediciner, alle andre, som er forebyggende, om jeg ser en sondring set fra borge-

rens, lægmandens synspunkt, hvis et sådant forbud ud i fremtiden vil blive ophævet. Er det det, der er

spørgsmålet?

Lene Garsdal (SF):

Ja.

Mogens Bjørnbak-Hansen:

Så vil jeg sige, at en af grundene til, at jeg er lidt fræk på det her punkt i dag, er jo netop, jamen forbuddet

går på receptpligtig medicin. Og det vil sige, selv om man ophævede forbuddet, ja, så kan borgeren jo

principielt jo ikke erhverve det lægemiddel, medmindre han har taget kontakt til sin læge. Og jo mere

borgeren ved, jo skarpere og mere præcis er han i stand til at indgå i en dialog med sin læge.

Og det synes jeg at vi kun alle kan være interesseret i, at der kommer en diskussion på et informe-

ret grundlag og ikke sådan en halvvejs kommunikation, hvor lægen ved det hele, og borgeren ved ikke

noget som helst.

Jens Peter Kampmann:

Vi må lige slå fast, at borgerne i dag har også adgang til information om receptpligtige lægemidler. Altså

vores udgivelser er ikke på Index Liborum Prohibitorum, det er de altså ikke på. De har lov til at købe alle

de bøger, de vil. De må sågar læse Ugeskrift for Læger.

Så det er reklame, de ikke har adgang til, men de har adgang til at få information. Så de kan godt

diskutere på et kvalificeret grundlag med dig, tror jeg, med lægen.

Ordstyreren:

Ja tak. Mats Lindberg har bedt om ordet. Værsgo.

Mats Lindberg:

Ja, jeg har et spørgsmål til Kim Brøsen. Som jeg sagde, så er der fire, som er væsentlig interessant på læ-

gemiddelmarkedet: Det er lægerne; det er lægemiddelindustrien; og det er patienterne; og så er det am-

terne, der betaler for den del af det.

Og i den her, i et aktieselskabs bestyrelse så er det kun Lægeforeningen og lægemiddelindustrien,

der er repræsenteret. Omvendt, i de andre to grupper har de været engageret i det arbejde, og hvorfor er

de ikke med i bestyrelsen?

Kim Brøsen:

137

Altså nu har jeg deltaget i hele den her proces sådan lidt på sidelinjen. Det siger jeg ikke for at fralægge

mig et ansvar, men bare for ikke at tage æren for noget, som ikke tilkommer mig.

Men vi var i september 2002, hvis jeg husker ret, var der et møde i Indenrigsministeriet, og der sad

en hel kødrand af interessenter rundtomkring fra alle, der kunne krybe og gå, og som havde bare en svag

afglans af noget med lægemidler. Og alle havde jo nogle synspunkter på, hvordan lægemiddelinformati-

on skulle være. Og så på et eller andet tidspunkt så kom vi jo til det kritiske omkring betalingen, og så

blev der altså bemærkelsesværdigt tavst i lokalet.

Så da det første udskillelsesrace var ovre, så var det reelt kun Lægeforeningen og Dansk Lægemid-

delinformation, som er et selvstændigt firma under Lægemiddelindustriforeningen, som var seriøse inte-

ressenter, når der skulle puttes ressourcer i. Og derfor er det blevet sådan.

Om det så også indebærer, at det er så de eneste, der skal sidde i bestyrelsen for selskabet, det må

du ikke spørge mig om.

Ordstyreren:

Ja tak. Jeg tror, vi lige skal tage et par spørgsmål fra salen. Der er nogle, der sidder og brænder, og vi har

ikke rigtig nogen markeringer heroppefra. Så værsgo, hvis du lige vil sige dit navn.

(??):

Jeg vil bare spørge: Kan du oplyse, hvor stort et bidrag industrien har af aktiver eller aktier, og hvor stort

Lægeforeningens bidrag er, forholdet mellem de to?

Kim Brøsen:

Hvis du det er mig, så vidt jeg husker, er det forholdet 9:1. 70:30, undskyld.

Og det er jo ikke nogen, så vidt jeg har forstået, nogen konkrete penge, man lægger ind, men der

har været en eller anden værdifastsættelse af de to bøger, som ligger til grund for det. Men jeg er ikke den

rette at spørge om sådan nogle teknikaliteter.

Ordstyreren:

Ja tak. Og Margrethe Nielsen, værsgo.

Margrethe Nielsen (konsulent, Forbrugerrådet):

Tak. Nej, jeg ville bare kommentere Mogens Bjørnbak-Hansens kommentarer omkring reklame og infor-

mation og gøre opmærksom på, at der fra forbrugerside blev gjort en meget stor indsats for at gå imod det

forslag i forbindelse med revision af lovgivningen, og der var en fuldstændig enig forbrugerenighed i

Europa på det her spørgsmål. Man er ikke interesseret i reklamen.

138

Og jeg er meget enig med Jens Peter Kampmann, at reklamen skal jo ikke, det er ikke det, der skal

være grundlaget for, hvordan man går til sin læge. Det er alt mulig anden valid information, der skal

udgøre det grundlag. Så det er klart, fra forbrugerside der er ikke noget ønske om den der reklame.

Ordstyreren:

Ja tak. Er der nogen af oplægsholderne, der har lyst til at kommentere. Værsgo, Mogens Hørder.

Mogens Hørder:

Jeg vil gerne spørge Jens Peter Kampmann og nok også Kim. Der har lige været en undersøgelse af alle

amerikanske steder for lægeuddannelse, og det er både grunduddannelsen og videreuddannelsen. Der

var man ude og spørge: Hvordan underviser man, hvordan sikrer man, at de studerende og også de, der

får postgraduat uddannelser, bliver undervist i, hvorledes lægemiddelinformation og reklame virker i

forhold til lægerne, altså med hensyn til at forberede de kommende læger på, hvad er det for en situation,

vi kommer ud i. Og der var kun et enkelt eller to fakulteter, som svarede positivt på det.

Og det, man nu har besluttet, det er, at det skal ind som en væsentlig del af både grunduddannel-

sen og videreuddannelsen, at sikre, at man forstår de mekanismer, som vi har hørt en frygtelig masse om

siden mit lille indlæg i morges, og som jeg synes er utrolig relevant at tage op som et aspekt med henblik

på målsætninger i lægeuddannelsen. Har I nogen kommentarer eller synspunkter på det, er det noget,

man skal undervise i?

Jens Peter Kampmann:

Ja, det har jeg da et synspunkt på. Det er da godt, at det kommer med i uddannelsen nu. Jeg håber, der

bliver også en test i det. Men, spøg til side, var jeg lige ved at sige, det er klart, det underviser jeg jo i. Jeg

har eksempler, hvor jeg viser en reklame, der kan mistolkes osv., den kan mislede folk. Det er ekstremt

vigtigt at undervise i det både præ-, men sandelig også postgraduat. Så det er godt, det er godt.

Kim Brøsen

Jamen jeg er fuldstændig enig. Jeg tror ikke, der foregår en systematisk undervisning i lægemiddelinfor-

mation og de forskellige faldgruber og interessenters bagtanker med at informere, som de gør. Men det er

helt oplagt noget, der burde ind.

Ordstyreren:

Ja tak. Og så har Lone Møller markeret. Værsgo.

139

Lone Møller (S):

Skal jeg forstå det på den måde, at vi så også skal til at lave kurser for patienterne, så de kan blive under-

vist i forskellen på information og reklamer?

Fordi der er formentlig ingen tvivl om, at det påvirker meget, nu ved jeg godt, det er begrænset,

hvad vi må reklamere med her, men vi ser jo altså TV3, og jeg må sige, jeg får næsten hjertestop, hver

gang jeg ser de der panodil hot og danse ballet, og tag den, så får du ikke ondt i hovedet. Altså hvad gør vi

ved det problem? Det er da et kæmpe problem.

(?):

God idé. Jeg kender også Panodil Zap-reklamen der, hvor manden står og gnubber sig på maven, og man

skal antyde, at det virker hurtigere. Det ved de ikke, om den gør, for det er ikke målt. Det er lige meget,

bare de får indtrykket af det.

Der i den grad brug for også for at oplyse folk om sådan nogle ting. Og jeg tror, jeg vil gøre det på

vores hjemmeside, det tror jeg, vi vil tage op. God idé.

Ordstyreren:

Så det sidste spørgsmål, inden vi går til kaffepause, det er fra Eva Glistrup.

Eva Glistrup (De Samvirkende Invalideorganisationer):

Jeg vil sige, at vedrørende reklame for fjernsynet kunne man måske have samme slags regler, som man

har med begrænsninger på reklame for cigaretter eller for tobak, og det kunne måske også gælde ikke-

receptpligtige lægemidler.

Men jeg vil sige til Forbrugerrådets kommentar, at den er jeg ikke enig i. Jeg mener, at så længe det

er mig, der som patient skal sluge pillen, så vil jeg gerne vide, hvad medicinalfirmaerne har fortalt min

læge. Og derfor mener jeg, at det er vigtigt, at patienterne har fuld adgang til alt det, der bliver sagt, kald

det information, kald det reklame. Jeg vil bare gerne vide, hvad der bliver sagt.

For så vidt angår de forebyggende lægemidler der er det jo også vigtigt, at patienterne har mulig-

hed for at få at vide, jamen hvad findes der, som kan forebygge, hvad enten det så er kolesterol eller Oste-

perose, eller hvad det er, sådan at den enkelte patient har mulighed for at tage stilling til, om det er noget,

de vil tage.

Men jeg ved ikke, om jeg kan spørge Lægemiddelstyrelsen, om patienterne har fuld adgang til at

vide, hvad der sker. Jeg synes da f.eks., det er bekymrende, at man ikke engang må henvise til medicinal-

selskabets webadresse på en indlæggelsesseddel. Tak.

Ordstyreren:

140

Hvad mener Lægemiddelstyrelsen?

Mogens Bjørnbak-Hansen:

Først vil jeg sige, at spørgsmålet om TV 3-reklamerne skal bedømmes efter den måde, englænderne har

håndteret de fælles reklameregler, og de reklameregler indeholder nogle muligheder for, at der stadig

væk kan være nogle nationale forskelle.

Når det så er sagt, og der bliver rejst spørgsmålet om at lave nogle regler, der kunne minde om

tobaksreklamereglerne, så vil mit kedelige svar igen være, jamen tobaksreklamerne her i landet er igen et

barn af et tobaksdirektiv på EU-niveau, og skal man den vej, så skal man formentlig rundt om fællesska-

bet for at finde ud af, om den idé, der blev nævnt her, skal følges op eller kan, for uden, vi kunne i dag ikke

selvstændigt efter min bedste vurdering gå ind og lave nogle regler, som du antyder der.

Den sidste del af spørgsmålet ved jeg ikke, om jeg kunne bede dig om at gentage det, jeg har glemt

det i mellemtiden, pardon.

Eva Glistrup:

Kan jeg som patient få alt det at vide, som min læge får at vide fra lægemiddelindustrien?

Mogens Bjørnbak-Hansen:

Umiddelbart vil jeg svare nej, altså så bliver du ramt, du er ikke læge eller tandlæge eller dyrlæge, nej, du

er borger som jeg. Der må jo ikke reklameres på receptpligtige lægemidler over for dig, og nu skyder jeg

igen fra hoften, men en hurtig analyse. Hvis du af uransagelige kanaler får det informationsmateriale,

som altså i første række har industrien designet til de professionelle, ja, så vil jeg umiddelbart sige, er det

så ikke en omgåelse af det forbud, som vi stadig væk har, at det flyder til dig.

Men som Jens Peter allerede har sagt, der er jo ingen, der forbyder dig at gå ned og læse Ugeskrift

for Læger og se alle de på papir trykte reklamer, som er rettet til lægerne. Dem kan du jo læse kvit og frit,

uden at der er nogen, der kommer efter dig. Så på den måde kan du vel alligevel kigge med over skulde-

ren og se i hvert fald de reklamer, som er tilgængelige i de trykte medier og andre steder, som du som

almindelig bibliotekslåner har adgang til.

Jeg ved ikke om jeg kan svare mere begavet end det her, men det er i hvert fald svaret, mit svar.

Ordstyreren:

Ja tak. Så holder vi en kaffepause, jeg tror alle har det varmt herinde og trænger til at komme lidt udenfor,

men der bliver serveret frugt og kaffe inde i lokalet ved siden af. Og vi starter igen 14.40. _____ KAFFEPAUSE

141

_____

Ordstyreren:

Jamen velkommen igen her til sidste blok på i dag, og vi har fire oplægsholdere: Ib Abildgård Jacobsen fra

Odense Universitetshospital; Margrethe Nielsen, konsulent i Forbrugerrådet; og Nina Berrig, amtsråds-

medlem og medlem af Amtsrådsforeningens Sundhedsudvalg; og Torsten Toftegaard Nielsen, professor i

kardiologi på Århus Universitetshospital og formand for hjerteafdelingen.

Og det er sådan, at hver oplægsholder har 5 minutter, og jeg vil sige værsgo til Ib Abildgård Jacob-

sen.

Ib Abildgård Jacobsen (Odense Universitetshospital, formand for Dansk Medicinsk Selskab):

Og jeg vil starte med at sige tak for lejligheden til at være med her, jeg vil også lige supplere den biografi-

ske oplysning med, at jeg er inviteret som og er her som formand for Dansk Medicinsk Selskab, og selv om

Dansk Medicinsk Selskab hedder, som det gør, så omfatter det også ortopæd kirurgi og ørelæge og alt

muligt andet, nemlig selskabet er paraplyorganisation for de 102 lægevidenskabelige selskaber, der er i

Danmark. De synspunkter, jeg har her, er i overensstemmelse med de strategiske bestræbelser, vi gør i

selskabet.

Med indlægget vil jeg gerne gå tilbage til den diskussion, som vi startede med til morgen, nemlig

nødvendigheden af farmakologi.

Der er ingen tvivl om, at farmakologi er vigtig i lægernes grunduddannelser, og for den sags skyld

også i videreuddannelsen, hvor den i øvrigt er forsvundet fra med uddannelsesreformen, men det er vig-

tigt også at tænke på, at farmakologien er et middel og ikke et mål i sig selv. Vi havde sådan fornemmel-

sen af til morgen, at den var et mål i sig selv, men det, som målet i virkeligheden er, er jo tilstrækkelig

viden til at kunne anvende medicin på en rationel måde i sygdomsbehandlingen.

Og den viden, som vi som læger skal have, både nu og i fremtiden, skal sikres, og jeg kan lige så

godt trække konklusionen frem nu og sige på mit indlæg, skal sikres ved en systematisk, relevant, be-

hovsstyret, uafhængig, offentligt finansieret efteruddannelse af landets speciallæger, mindre kan ikke

gøre det.

Den viden, som lægerne skal have, skal være tilstrækkelig til, at vi sikrer os så godt, vi kan, for at vi

får mulighed for at udnytte de behandlingsmæssige fordele, som kommer ved først og fremmest indu-

striens en udvikling af medicin.

Men samtidig er det næsten lige så vigtigt at sørge for, at ingen af de fordele, som vi bliver præsen-

teret for i lægemiddelinformation, og ikke mindst markedsføringen, bliver overvurderet, sådan at vi

kommer til at betale meget store summer for meget små gevinster.

Der er en tendens til, at effekten af lægemidler bliver dokumenteret som en relativ effekt, samtidig

med at vi ser i stigende tilfælde, at den absolutte fordel er meget lille; der må være en efteruddannelse,

som sørger for, at vi bliver rustet til at bedømme disse fordele tilstrækkeligt.

142

Derfor er det vigtigt, at den lægemiddelinformation, som vi som speciallæger får, i meget betyde-

ligt omfang for lægemiddelindustrien flyttes over i en uddannelse, som jeg talte om før.

Lægemiddelindustrien siger, at den uddanner danske læger, efteruddanner danske læger. Hvis det

var sådan, så var der noget galt i the state of Denmark.

Medicinindustrien markedsfører og sælger medicin og tjener penge på det, det gør de bl.a. ved at

udvikle god medicin også, men de efteruddanner ikke læger, de påvirker læger, så de køber industriens

medicin.

Derfor skal efteruddannelsen eller informationen flyttes fra industriens markedsføring over i et

uafhængigt efteruddannelsessystem.

Vi ser, at industriens markedsføring bliver mere og mere aggressiv, både over for lægerne, man

overpræsenterer stadig mindre og mindre betydningsfulde forskelle, sådan at vi som læger bliver forvir-

rede, om det nu er relevant eller ej, og ikke nok med det, men man markedsfører også over for befolknin-

gen, og det eksempel, som Lene Garsdal fortalte os om nu her med blodtryksmedicinen er endnu værre,

fordi det, som er lagt til grund, er rent faktisk ikke den viden, som vi har, og hvad værre er, det ved det

pågældende firma godt.

Det er vigtigt, at den viden, som vi skal agere på i fremtiden bliver et aggregat af den videnskabeli-

ge forsknings resultater, og det er utænkeligt, at vi alle sammen som individuelle læger på alle områder

skal være tilstrækkeligt orienterede til, at vi kan benytte de fremskridt, som kommer, og sikre os, at vi

ikke overvurderer fremskridtene med konsekvenser for patienter og samfund til følge. Derfor er man

nødt til at have nogle, som aggregerer denne her viden og fremstiller på en sådan måde, at vi alle sam-

men kan forstå og bruge den.

I den sammenhæng ville jeg mene, at de videnskabelige selskaber har en vigtig rolle at spille som

udarbejdere af vejledende retningslinjer, klaringsrapporter, som siger noget om, hvad evidensen er på de

forskellige områder, og ikke mindst den efteruddannelse, den systematiske efteruddannelse, som jeg

efterlyser. En sådan systematisk kvalitetssikret evidensbaseret uddannelse bør baseres på offentlige res-

sourcer bevilget af de myndigheder, som er ansvarlige for driften og kvaliteten af sundhedsvæsenet.

Lægernes bidrag, og dermed Dansk Medicinsk Selskabs bidrag, kan jeg forsikre om vil så være,

foruden at lægerne deltager i den uddannelse, at vi vil gøre alt for at undgå hensynet til særinteresser,

både personlige og organisatoriske, og ikke mindst kommercielle i denne sammenhæng.

Derfor har vi taget det initiativ, at vi, selv om vi har et rigtig godt samarbejde på mange måder

med den farmaceutiske industri, det giver næsten sig selv, for det er derfra, fremskridtene kommer, så

ønsker vi at få afkoblet vores efteruddannelses- og mødeaktivitet fra den industris økonomi.

Hvis det skal kunne lade sig gøre, så må den økonomi stamme fra et andet sted, og dér er det min

påstand, at det bør være det offentlige. Man kunne f.eks. starte med den tredjedel af industriens udgifter

til det her formål, som repræsenterer skattefradragsfordelen. Derved kunne vi nok finansiere en sådan

efteruddannelse ganske udgiftsneutralt, ville jeg tro. Tak.

143

Ordstyreren:

Ja tak. Og værsgo til Margrethe Nielsen.

Margrethe Nielsen (konsulent, Forbrugerrådet):

Jeg vil gerne også starte med at sige tak for invitationen til at sige nogle ord her. Og jeg vil starte med at

sige, at det her med den store informationsmængde og den store forandringshastighed, som vi ser i sam-

fundet i dag, det er jo en fælles betingelse for os alle sammen, både for sundhedsprofessionelle og også for

os som patienter og forbrugere på det her område, det er en relativ viden, vi hele tiden bliver præsenteret

over for, og vi skal være parate til at ændre holdning og synspunkter.

Jeg vil også starte med at sige, at patient- og forbrugergruppen jo spænder meget vidt; det konti-

nuum, hvor vi har den meget refleksive patient, den aktive, informationsopsøgende patient, i den ene

ende af spektret, og den sårbare, svage patient i den anden ende af spektret, men alle grupper ud over det

spektre har jo behov for information, og det er vi nødt at tænke ind, når vi snakker lægemiddelinformati-

on også.

Der er mange informationskilder i dag for os som forbrugere og patienter; der er indlæggelsessed-

lerne, som vi allerede har været inde på, der er internettet og den mangfoldighed af oplysninger, der lig-

ger dér.

Der er en tendens, mere end en tendens, i retning af reklame fra industrien, også over for os som

patienter og forbrugere, og vi ser reklamer også i fjernsynet nu på håndkøbsmedicin, det er svært at få øje

på fordelene lige umiddelbart, synes jeg.

Det sidste, vi er stødt på her, er sygdomskampagner, som retter sig mod patienterne, og altid med

den opfordring, henvend dig til din læge, og så sidder praktiserende læger jo med problemet lige pludse-

lig.

Og i forbindelse med sygdomskampagnerne kan man også sige, at vi meget ofte har konstateret, at

navnet på det pågældende produkt ligger altså i betænkelig nærhed af den sygdomsinformation, som

man gerne vil give fra de pågældende firmaers side.

Hvis jeg lige skal sige lidt mere om nettet, så er det, det har jo i flere forskellige sammenhænge

været diskuteret, om det er muligt at godkende informationer lagt ud på nettet, og i relation til behand-

linger og også i relation til lægemidler. Det har vi meget vanskeligt ved at forestille os.

Der er sider til rådighed på nettet, som man kan bruge, også som patient og forbruger, til at vurdere

hjemmesiderne, ikke så meget indholdet, men mere formen, om der ligger, altså om siderne lever op til

nogle formelle krav, altså f.eks. hvem står bag hjemmesiden, og sådan nogle råd kan man godt hente på

nettet, når man går ind og henter sin information dér. Men en godkendelse af hjemmesider det forestiller

vi os er meget, meget vanskeligt, fordi nettet har jo den ukontrollable karakter, som vi både frygter og

sætter stor pris på.

144

Så vil jeg sige, at lægemiddelinformationen jo bygger på den forskning, der bliver foretaget på

områderne. Og der har vi jo gennem tiderne set mange problemet knytte sig til forskningen.

Vi ser, der er problemer knyttet til den sponsorerede forskning, at der er en tendens til, at resulta-

terne falder ud til fordel for det produkt, som undersøges; der er problemer med forsøgsprotokoller, der

ændrer sig i løbet af forskningsprocessen; vi ser mange små undersøgelser og kortvarige undersøgelser,

som kan være vanskelige, altså som er vanskelige i forhold til at påpege, måske ikke så meget de gavnlige

virkninger, men især de skadelige virkninger, og det er selvfølgelig dér, vi har en stor interesse: Hvordan

ser det ud med gavnlige og skadelige virkninger, og hvordan er forholdet imellem dem?

Og en anden ting, som vi også ofte mangler, det er at finde ud af eller finde information om, hvor

stor er effekten i virkeligheden ved, at jeg tager det her produkt - vinder jeg noget ved det, er der en kli-

nisk forskel, er det noget, jeg kan mærke i min dagligdag? Det er information, som vi har brug for at få til

rådighed for at kunne gå ind i et behandlingsforløb.

Det, vi efterlyser, er ikke nødvendigvis mere information, men vi vil meget gerne have neutral

information og information, som indeholder de elementer, som Jens Peter Kampmann netop var inde på

for lidt siden.

Vi ser også meget gerne, at der bliver mulighed for information på mange forskellige niveauer,

fordi det er mange forskellige målgrupper, det her det retter sig mod.

Vi ser også meget gerne, at patienter ... patientorganisationer og forbrugerorganisationer bliver

involveret i udviklingen af information, og at man tænker patientuddannelse ind i meget højere grad

end det, vi ser det i dag - det kan både være patientuddannelse i forhold til den sygdom og behandling,

det drejer sig om, men det kan også være patientuddannelse i forhold til at vurdere den information, der

ligger til rådighed.

Involvering af patienter og forbrugere er jo noget, der er stor erfaring med inden for det internati-

onale Cochrane-samabejde, hvor patienter og forbrugere indgår både i udarbejdelsen af artikler, af re-

views, men også i, hvordan de glade budskaber bliver formidlet videre til patienter og forbrugere, så der

er faktisk meget stor erfaring med det i nogle sammenhænge i hvert tilfælde, og det synes vi at man skul-

le trække videre på.

Vi ser et meget godt initiativ fra Institut for Rationel Farmakoterapi rettet mod brugerne, og det er

vi meget glade for, og det synes vi også er noget, der skal fortsætte. Vi har i mange sammenhænge peget

på, at det vil være hensigtsmæssigt at adskille eller lave en afstand i hvert tilfælde mellem industrien og

forskerne, altså at der blev etableret en fond. Jeg ved godt, at I ikke er særlig glade for, vi siger det, men

det er stadig væk der, vi ser, at der virkelig kunne gøres en forskel.

Og så vil vi også gerne pege på den uafhængige, behovet for en uafhængig efter- og videreuddan-

nelse for lægerne, fordi det ligesom er sikringen for, at vi kan få den information, vi har brug for.

Sidst så vil jeg pege på, at kommunikation også er et kernebegreb, som nogle bliver nødt til at sæt-

te mere fokus på. Jeg ved godt, at det er indarbejdet i den nye lægeuddannelse, men lægernes kommuni-

145

kative evner har en meget, meget stor betydning for, om patienterne rent faktisk både får information, og

om de også forstår den.

Ordstyreren:

Ja tak. Værsgo til Nina Berrig.

Nina Berrig (Medlem af Amtsrådsforeningens Sundhedsudvalg):

Ja tak fordi jeg måtte komme. Jeg repræsenterer jo så Amtsrådsforeningens Sundhedsudvalg.

I min politiske hverdag der er jeg formand for Sundhed og Forebyggelse i Københavns Amt, og det

vil sige, at jeg er ansvarlig for sygesikringsområdet og derunder også alle udgifterne til medicin.

Jeg har fået spørgsmålet, hvordan ser amterne på balancen mellem industrien og det offentliges

udbud af uddannelse og information. Man siger populært, at de vigtigste evner, vi skal besidde i dag, er

evnen til at tilegne sig viden og til at omstille sig, og det gælder i denne sammenhæng både patienten,

lægen og politikeren.

Nogle mener nok, at sundhedsvæsenet i den ideelle verden skal stå for uddannelse og efteruddan-

nelse af lægerne. Emnet er præget af en række dilemmaer, modsætningsforhold og den ubehagelige

kendsgerning, at menneskers sygdom og behandling er tæt forbundet med økonomiske interesser.

Både læger og industri møder krav om fornyelse og fremskridt. Industrien møder tillige krav om

vækst og øget indtjening, og der er et væsentligt afhængighedsforhold, som man på mange måder er

positivt og uundgåeligt, som det ser ud i dag. Vi vil nødig undvære industriens tilbud om efteruddannel-

se. En stor del af industriens tilbud er veltilrettelagt og relevante, og den viden og de ressourcer, industri-

en besidder, kan vi udnytte til fælles vinding, men det skal gøres på en måde, så moral og etik og lødighed

ikke på nogen måde kan anfægtes.

Man skal være opmærksom på de modstridende interesser og begrænse de økonomiske incitamen-

ter, som kan friste til uhensigtsmæssige aftaler og påvirkninger. Ofte ser man, at førende klinikker går

forrest i profileringen af en ny behandling og påtager sig at undervise kolleger eller navn til artikler ud-

formet af industrien. Der mener jeg, at man er gået for vidt.

Jeg går ind for det forpligtende samarbejde. Lægemiddelindustrien har jo foreslået ideen med at

etablere en akkrediteringsordning for lægernes efteruddannelse, hvor det enkelte efteruddannelsestilbud

skal godkendes. En sådan ordning kunne være en god idé, og det kunne styrke det konstruktive samar-

bejde, og de seriøse virksomheder kunne slippe for mistænkeliggørelse, og lægerne kunne benytte sig af

tilbuddene med en god samvittighed. Det er altafgørende, at sundhedsvæsenet ikke kommer i lommen

på industrien.

En af de store udfordringer ligger derfor i at finde den balance, hvor industrien tjener penge, for

selvfølgelig skal den det, og hvor amterne føler, at vi får valuta for pengene. Og formålet, at patienterne

146

får den rigtige pille, så den bedst mulige behandling opnås. Det er sådan frit efter Arne Roligheds formu-

lering.

Hvordan kan amterne så medvirke til at sikre lægers efteruddannelse og viden om lægemidler set i

lyset af de udfordringer, de møder fra bl.a. patienterne? I dag oplever vi en markant ændring af sund-

heds- og sygdomsbilledet, ændringer som bl.a. skyldes en anderledes alderssammensætning i befolknin-

gen, ændrede miljøfaktorer, ændrede levevilkår og levevaner og en eksplosionsagtig vækst inden for den

medicinske teknologi.

Den patient, vi møder i dag, er enten svag og blot modtagende eller aktiv og forholder sig kritisk til

behandlingen. Den aktive og den kritiske patient han eller hun efterspørger de bedste undersøgelser og

behandlinger, som den medicinske og den teknologiske udvikling kan tilbyde. Det stiller store krav til

lægernes efteruddannelse og til den viden om lægemidler og til deres evner til at videreformidle den

viden til patienterne.

Hverken læge eller patient skal overinformeres, men de skal have den information, de har brug for,

og som jeg synes de har krav på. Og informationen skal kunne forstås af den, som læser den, om det så

betyder, at der skal udarbejdes flere variationer af den samme information. Det vil også øge patientens

efterlevelse af ordinationen, altså den såkaldte compliance.

I England udarbejder NICE, en selvstændig og uafhængig organisation, efter anbefalinger fra

Sundhedsministeriet guidelines og som regel i to versioner. En for de professionelle fagfolk og en populær

udgave for brugerne. En væsentlig opgave er patientinvolveringen i udarbejdelse af populærudgave.

Industrien ligger inde med en betydelig viden om lægemidlerne, og dem vil vi naturligvis også i

fremtiden gerne have del i, men vi vil have den fulde information. Industrien kan blive meget bedre til at

levere bidrag i prioriteringsdebatten, og det vil sige informere faktuelt fagligt og objektivt om gevinster-

ne ved de nyeste medicinske muligheder, hvad er den reelle nytte af en ny eller udvidet behandling.

Jeg kan se nogle fordele i at indgå et forpligtende samarbejde med industrien og patienterne. Den

politisering, der ofte sker, kan mindskes tror jeg, hvis interessenterne selv har været med til at træffe

beslutningerne. I Skotland er man gået så vidt, at man lader repræsentanter for industrien og patienterne

deltage i arbejdet med at udforme rekommandationslisterne. Det mener jeg er en rigtig vej at gå.

I Danmark er vi kun i startfasen med en aktiv patientinvolvering, men jeg tror, det er vejen. Hvis vi

mener noget med, at vort mål om at hjælpe alle mennesker til flere år med et aktivt og et sundt liv inklu-

sivt også de mennesker, som skal leve med en kronisk sygdom, så skal man i langt højere grad, end det

sker i dag, involvere patienten aktivt. Tak.

Ordstyreren:

Ja tak. Og så er det Torsten Toftegaard Nielsen.

Torsten Toftegaard Nielsen (Prof. i kardiologi Århus Universitetshopital, formand for Hjerteforeningen):

147

Ja tak, og jeg er her som hjertelæge, og jeg kan sige, at det er et af de områder, hvor medicinforbruget

virkelig er steget de senere år.

Så har jeg som professor erfaring i det jeg nu har lært hedder den integrerede eksamination af

kandidater og kan for så vidt bevidne, at deres viden inden for farmakologi er moderat, og at de sjældent

dumper af den årsag. Og endelig så er jeg formand for en patientforening, nemlig Hjerteforeningen.

Man har bedt mig om her til sidst at sige noget om vidensgrundlaget, altså det vil sige uafhængig-

heden, kvaliteten og seriøsiteten af den viden, som man nu har talt om, man skulle reklamere for, formid-

le og uddanne i. Og det, man spørger om, det er, om der er en mulig interessekonflikt, hvad angår

vidensgrundlaget mellem industrien og samfundet og patienten. Og svaret på det, det er: Ja, det er der da

helt klart og naturligvis, fordi det er jo forskellige parter.

Det, jeg vil sige, når jeg har taget mit udgangspunkt i det, der har været nævnt som forebyggende

medicinsk behandling, altså ofte livslang medicinsk behandling, som er også det rigtig omkostningstun-

ge, og som vi har haft vældig gavn af de senere år, og der er sagt forskellige forskelle om det og så egentlig

behandling.

Jeg synes, der er en forskel, der ikke er sagt. Når man behandler en patient for en sygdom med me-

dicin, så går man ud fra, det virker. Og virker det ikke, så skifter man præparat. Det gælder ikke forebyg-

gelse, der går man ud fra, at medicinen virker på alle, og den virker ens, og det kan man jo ikke

kontrollere, for effekten kommer om mange år. Det synspunkt det er, hvis jeg skal sige det, en udoku-

menteret illusion. Der er ingen medicin, der virker ens på alle, og det må man forholde sig til. Derfor så

har jeg kaldt mit indlæg: Medicin på den enkelte patients vilkår. Og det er det, jeg vil forsøge at sige lidt

om.

Først vil jeg sige, at industrien de sidste år har fremkaldt kolossale gevinster ikke alene inden for

hjerteområdet, blodtryksmedicin, kolesterolsænkende medicin osv., psykofarmaka, mavesårsmedicin.

Det er hævet over enhver tvivl, at de bidrag, de har med, virker væsentligt til at reducere både dødelighed

og sygelighed. Det kan man ikke diskutere.

Man kan heller ikke diskutere, at forudsætningen for at have fået den medicin, er en meget bety-

delig international risikovillig kapital. Det kan man lide, eller man kan ikke lide det. Havde man ikke haft

det, havde man ikke haft medicinen. Men selvfølgelig er industriens interesse forskellig fra patienternes.

Det er sådan, at de undersøgelser, der ligger til grund for behandlingen, de designes og de udføres

af industrien, og det er utrolig dyre undersøgelser, som vi ofte har alt for lidt indsigt i.

Det, man ønsker fra industrien, og det er der ikke noget mystisk i, det er, at man vil naturligvis

omsætte det produkt, man har skabt, og derfor er alle studier populationsbaserede. Man behandler store

grupper af patienter. Men gør sig også meget umage for at vise, at det virker på alle. Så laver man nogle

undergruppeanalyser, det virker på mænd, det virker på kvinder, det virker på diabetikere og ikkediabe-

tikere og på rødhårede og hvidhårede, havde jeg nær sagt. Man laver masser af subgruppeanalyser, det

virker på dem alle. Så konkluderer man, at det er god medicin, for det virker på alle.

148

Det er efter min opfattelse forkert. Den rigtige fortolkning er, at man ikke har fundet de, det virke-

de bedst på. Eller også har man måske slet ikke ønsket at finde det, fordi man har jo egentlig en anden

interesse. Og det er her, konflikten opstår, fordi patienten og samfundet har jo den enkeltes interesse. De

har den individuelle patienteffekt, og hvad er det, hvad består det i?

Jamen der er i hvert fald to ting i det, der er dels patientens risiko, altså der er patienter, som er i

høj risiko, der er patienter, som er i lav risiko. Altså der er faktisk patienter, der er resistente over for kole-

sterol. Kolesterol det er ikke en sygdom, det kunne man tro, når man hører folk snakker om det. Det er en

blodprøve. Sygdommen hedder åreforkalkning.

Jeg undersøgte en patient for åreforkalkning, og det havde hun ikke, hendes koronar arterier de

var lige så fine, som da hun var født. Så sagde hun bagefter: Men nu skal det nok gå, doktor, for nu får jeg

jo kontrolleret mit kolesterol og behandlet det. Men hun havde jo ikke sygdommen.

Der er højrisiko og der er lavrisiko. Der kan man bebrejde industrien noget, at de selvfølgelig er

gået efter de store (?), og det er lavrisikopatienter. Udviklingen af kolesterolsænkende medicin det er et

gennembrud. Det er en fantastisk medicin. Men nu her 10 år efter, at det blev indført ved en skandinavisk

undersøgelse, der har man stadig ikke lavet den mest afgørende undersøgelse, nemlig hvor man giver en

høj og en lav dosis af det samme stof til risikopatienter og se, hvordan det virker. Jeg ved, at der kommer

sådan en undersøgelse til næste år, men det illustrerer bare problemet.

Der er en anden form for individuel respons ud over høj- og lavrisiko, og det er det, der hedder non-

responders og responders. Der er faktisk mennesker, tabletterne ikke virker på af kemiske årsager. De har

ikke de processer i sig, de skulle virke på. Hvis man tager et meget almindeligt eksempel, så kan man tage

Hjertemagnyl. Det kan man købe på tankstationer. Der sælges antageligt 300.000, der er antageligt

300.000 mennesker, der tager det her i landet. Vi ved nu fra nogle undersøgelser, der ikke er for gode, at

omkring 15 pct. af dem de har overhovedet ingen virkning, uanset hvor meget de tager. Det betyder fak-

tisk, at 40-50.000 mennesker de tager det der dagligt, uden at det overhovedet virker på dem.

Det kan man faktisk undersøge for og er ved at udvikle, at man kan undersøge for. Problemet er, at

der er jo ikke rigtig nogen, der er interesseret i at sponsorere sådan en forskning og finde nogle non-

responders, og der findes nonresponders inden for al medicin eller langt den meste medicinske behand-

ling.

Og det, man kan sige, der ligesom skulle være konklusionen af det her, ja, hvis der skal være en

fremtid, så må man styrke den uafhængige forskning i, hvilke patienter har gavn af hvilken medicin. Og

der bliver man altså nødt til at have nogle offentlige forskningsmidler, fordi der er mangel på midler til så

almindelig praktisk forskning.

Jeg tror også og har forstået på ledende industrikredse, at man selv er klar over det her problem og

for så vidt interesseret i det, fordi der er nemlig ingen fremtid i populationskonceptet. Inden for hjerte-

området er dødeligheden efterhånden bragt så langt ned, at det næsten ikke kan bringes længere ned

absolut. Og patienterne tager altså op til fem, seks tabletter. Og man kan simpelthen ikke komme til de

149

her patienter og sige, at nu skal du tage syv, otte tabletter. Det er ligesom der er ved at være udsolgt i det

populationskoncept.

Og derfor bliver løsningen i fremtiden, hvis man vil styre medicinudgifterne og gøre det fornuftigt,

at prøve at finde de patienter, der har gavn af den enkelte medicin. Det der også hedder personalized

medicine. Og det betyder så, at et firma ikke skal have et middel f.eks. mod blodtryk, forhøjet kolesterol,

eller hvad det kan være, psykisk sygdom, men industrien må antageligt satse på f.eks. at have to, tre

præparater inden for den samme sygdomsgruppe, nemlig til de patienter der har gavn af hvert præparat.

Og det er en mulig fremtid, man kunne satse på. Og så vidt jeg har forstået det, der hedder farma-

kogenetisk disciplin, så er det det, det går ud på. Det gå ud på at finde ud af, hvilke patienter har mest

gavn af hvad. Men man kan gøre meget, inden man begynder på de der genetiske udredninger.

Så det vil være et af vores håb, at man kan styrke den praktiske udredning og faktisk fjerne den

overflødige medicin. Og jeg vil sige, at billig medicin er jo dyr, hvis den er overflødig. Så bliver det som at

gå på udsalg og spare en masse penge ved at bruge flere tusinde kroner.

Så vi ønsker, at der skal være en individorienteret medicinering, og den skal styrkes. Så skal man se

på compliance, og så skal man til enhver tid, og det ligger os meget på sinde i Hjerteforeningen, overveje,

hvad gevinsten ved forebyggende medicinsk behandling er versus f.eks. livsstilsændring er. Tak.

Ordstyreren:

Tak til Torsten Toftegard Nielsen. Og så har Lene Garsdal bedt om ordet og ligeledes Lone Møller. Værsgo,

Lene Garsdal.

Lene Garsdal (SF):

Ja tak. Endnu en spændende flok indlæg, som vi skal forholde os til. Det gør vi gerne.

Jeg vil gerne starte med Nina Berrig. Du sagde, at industriens var gode til at efteruddanne lægerne i

gevinsterne i de nye muligheder for medicin. Men er det i virkeligheden ikke det, der er hele problemet,

at industrien netop vil undervise i de gevinster for den medicin, de nu er ved at udvikle?

Vi hørte tidligere på dagen et eksempel - jeg kan ikke huske, hvem der kom med det - om, at den

gamle blodtryksmedicin i virkeligheden var både bedre og billigere end den moderne. Så jeg vil gerne

høre, kunne man ikke også ønske sig, at nogen kunne informere mere neutralt om medicinsk virkning

eller undervise, efteruddanne lægerne i medicinsk virkning generelt?

Og det var sådan set også lidt et spørgsmål til Ib Abildgård, som efterspørger både offentligt finan-

sieret forskning og efteruddannelse, som jeg er fuldstændig enig i.

Kan du sådan nærmere sige, hvordan du kunne forestille dig, hvem der skulle stå for det? Et er, at midler-

ne skulle findes herinde på en eller anden facon. Men kunne du kommentere lidt mere på, hvordan du

kunne forestille dig, at det ville være?

150

Og så lige det sidste til Margrethe Nielsen. Du efterlyser en neutral information på forskellige ni-

veauer. F.eks. vil du gerne have, at man kan få en fornemmelse af, hvad min sandsynlighed vil være for at

få effekt af dette elle hint. Og samtidig efterlyser du differentierede informationer fra den svage til den

stærke patient, som du formulerede det.

Forestiller du dig andre steder, end der hvor man nu søger information? Og hvordan ser du ind-

lægssedlerne i denne forbindelse? Er de overhovedet brugbare? Og får patienterne den oplysning, som de

søger, ved at bruge indlægssedlerne?

Lone Møller (S):

Det ligger lidt i forlængelse af Lene, så jeg føler sådan lidt, at vi nu nærmest er vendt tilbage til i formid-

dags. Der er blevet nævnt oppe fra panelet, at der bliver brugt meget store summer på meget små gevin-

ster. Og det der også har været gennemgående, det er, at vi mangler nogle offentlige forsknings- og

efteruddannelsesmidler. Og det er jeg ikke uenig i.

Men jeg får altid smidt i hovedet igen, at det er frygteligt, frygteligt dyrt. Men jeg kan da se, at i

løbet af dagen her har vi da i hvert fald fundet en masse penge, som vi kunne starte med.

50 pct. af det medicin, som bliver udskrevet, bliver ikke taget. Tænk, hvad vi kunne spare i sygesik-

ringstilskud der. 15.000 kr. til hjertemagnyl, som ikke har nogen effekt, og så er der jo lige skattefordelen

til medicinalindustrien.

Hvis vi nu bare startede med de penge i en pulje, så blev det måske ikke så dyrt.

Det jeg ville spørge Ib Jacobsen om: Har I i Dansk Medicinsk Selskab lavet et slag på tasken om,

hvad det sådan cirka koste i hvert fald at starte op på et offentligt efteruddannelsesprogram?

Ordstyreren:

Ja tak. Der var spørgsmål til næsten hele panelet. Skal vi starte med Ib Abildgård Jacobsen?

Ib Abildgård Jacobsen:

Jeg vil starte bagfra og sige, hvad koster det. Det ved vi rent faktisk ikke. Vi prøver i øjeblikket at finde ud

af, hvor stor en sponsorering, der kommer fra lægemiddelindustrien til de videnskabelige selskaber.

Mit eget gæt er, at det ikke er noget meget stort beløb. Altså det er millioner, vi taler om, men det er

ikke noget meget stort millionbeløb. Langt den største del af de penge, som industrien bruger på at ud-

danne læger og påvirke lægers ordinationspraksis, eller hvordan man nu vil fremstille det, bliver brugt på

individer. Og det er sådan set ikke penge, der er relevante i denne her sammenhæng.

Vi håber på at finde ud af det, fordi det er jo nemlig et udgangspunkt for, at vi kan komme videre

med at prøve at argumentere for at etablere en uafhængig videreuddannelse, en videreuddannelsesre-

form, som jeg har talt om det.

151

Og der var da også et spørgsmål om, hvem der egentlig skal betale dette her. Og så vidt jeg kan se,

er der i hvert fald mindst tre hovedinteressenter i det her. Den ene er lægerne selv. Altså hvis vi ikke hav-

de den ambition om at medvirke til patientbehandling på højest mulige niveau, så har vi valgt forkert. Så

det er jeg sikker på, vi er interesseret i. Også som Torsten Toftegaard har givet eksempler på det, vi er inte-

resseret i at medvirke i den forskning og den vidensudvikling, som er nødvendig for det.

Jeg mener også, at det danske samfund repræsenteret ved stat og indtil videre amtskommuner er

ansvarlig for, at kvaliteten er tilstrækkelig høj. Og en videns- og udviklingsorganisation som det danske

sundhedsvæsen, som ikke sætter ret mange midler af, i hvert fald ikke ret mange synlige midler, til at

vedligeholde kompetencen hos nogle af de centrale medarbejdere. Det synes jeg er en umulig størrelse.

Det ville ingen andre organisationer gøre, da slet ikke nogen fra den medicinindustri som vi hører om.

Og så mener jeg også, at industrien er en af interessenterne. Jeg ved godt, at når jeg siger det... og

jeg hviskede det til Karin Verland her i pausen, at så siger hun til mig: nu du taler om fonde, så vil vi ikke

snakke mere om det. Og det kan jeg på en måde godt forstå, fordi det er sådan et værdiladet ord. Men

realiteten er jo den, at den industri, som producerer de her fremskridt, som jeg er enig i er produceret af

industrien. Der er ikke et eneste eksempel på, at offentlig forskning har givet anledning til medicin, som

kan bruges i den praktiske hverdag. Den industri er helt afhængig af, at danske læger ved noget om de

terapeutiske muligheder, som de repræsenterer.

Så derfor hvis påstanden er, at industrien ikke vil bidrage til det her og ikke har en interesse i at

bidrage, så mener jeg, det er forkert.

Jeg tror, at noget af det er et sprogligt problem. Vi skal lade være med at kalde markedsføring for

efteruddannelse, men vi skal nok også lade være med at tale om værdiladede ting som fonde og bidrag til

noget, som man ikke har nogen indflydelse på. Men igen, en meget stor del af den økonomi, som indu-

strien stiller til rådighed for klinisk forskning i Danmark, og det er to tredjedele af det, der foregår. Og den

vidensformidling der foregår inden for det her område i Danmark betales jo af skatteborgerne. Og det

synes jeg er værd at lægge mærke til.

Ordstyreren:

Margrethe Nielsen, havde du nogen kommentarer? Var det i forbindelse med Ib Abildgård Jacobsens ind-

læg? Værsgo Torsten Toftegaard Nielsen.

Torsten Toftegaard Nielsen:

Jeg er helt enig i det, du siger der. Altså der er uddannelsesaspektet, og så er der det, der hedder forsk-

ningsaspektet. Og der vil jeg sige, at hvis man skulle komme med et økonomisk overslag eller forslag,

eller hvad man skal sige, så drejer det sig jo om nogle millioner til et eller andet program, som virkelig

blev dedikeret til de her områder. Og vi har institut for rationel farmakoterapi, og det er vældig godt, at

man har fået det.

152

Men det er også nødvendigt, at man har en klinisk forskning ude i de miljøer, hvor man de facto

anvender den her medicin, og hvor man ser, om der er medicinsvigt, eller om der ikke er medicinsvigt. Og

der må man jo sige, at i hvert fald inden for hospitalssektoren og muligvis også inden for primærsektoren

kan man sige, at patientpresset er steget de senere år. Ventelister de skal afskaffes, og vi bliver nærmest

ligefrem aflønnet, efter hvor mange patienter vi kan producere igennem.

Det betyder selvfølgelig, at der ikke bliver tid tilbage til klinisk forskning, og det er altså et pro-

blem, selv om jeg faktisk ikke personlig er tilhænger af programmidler til lægevidenskabelig forskning.

Men inden for det her område tror jeg altså, man skulle prøve at skaffe en vis moderat pulje, 20-25 mio.

kr. eller sådan noget, og prøve at lave nogle projekter omkring det her, som ville give kolossal gevinst

også på kort sigt.

Ordstyreren:

Der var et konkret spørgsmål til Nina Berrig og også til Margrethe Nielsen.

Margrethe Nielsen:

Jeg vil godt svare på det, du spørger om, Lene Garsdal. Vi ser jo i hvert tilfælde mødet mellem patienten og

lægen som det allerallervigtigste, det er der, den vigtigste informationsvideregivelse foregår. Men derud-

over mener vi også, at det offentlige må påtage sig et ansvar for, at der ligger information til rådighed,

som både patienter og læger kan trække på i relation til den udveksling, der foregår mellem patient og

læge i situationen, hvor behandling skal sættes i vej.

Spørgsmålet om indlægssedlerne, som du selv rejser her, er efter vores opfattelse, at som de ser ud i

øjeblikket, er de i hvert fald ikke rigtig anvendelige til noget som helst. De er ulæselige, og de er uforståe-

lige. Men der er jo sat initiativer i gang på det område, og vi må selvfølgelig så vente og se, hvordan det vil

forandre dem.

Med hensyn til den neutrale information og differentierede information, så synes jeg faktisk, at

det hænger meget godt sammen. Man kunne forestille sig, at der bliver udarbejdet information på to, tre,

fire niveauer, hvor man kunne forestille sig et eller andet basisniveau, som alle uanset hvor de så er hen-

ne på det spekter - jeg nævnte i mit indlæg, en information de har behov for, hvorfor skal jeg tage det her,

hvordan virker det, hvad er bivirkningerne, og hvordan skal jeg tage det - et eller andet i den stil.

Men så er der også folk, der har et behov for at gå længere, og der kunne man godt forestille sig, at

der lå nogle niveauer underneden, to, tre niveauer nedenunder, som man kunne gå ind på og søge yderli-

gere information, og på fjerde niveau ville man få hele dynen. Et eller andet i den stil.

Nina Berrig:

Ja, jeg blev spurgt om industrien, hvor jeg udtrykte tilfredshed i det store hele med de tilbud, der blev

givet, og jeg blev spurgt om, hvad med den medicinske virkning generelt, er man sikker på, at den kom-

153

mer. Nej, det er man ikke sikker på er med i den uddannelsesvirksomhed, der er i dag. Men meldingen er,

at i det store og hele er man meget tilfreds med den viden og de uddannelsestilbud, der gives.

Virkeligheden er jo også den, at vi ikke kan uden de penge, der kommer fra lægemiddelindustrien.

Selv om Folketinget må være venlig at komme med nogle poser på finansloven, så varer det jo nok noget,

før posen bliver så stor, at den svarer til det, vi får ind den anden vej.

Så vi kan lige så godt se virkeligheden i øjnene og sige, at vi er glade for den seriøse uddannelse,

der kommer i samarbejde med lægemiddelindustrien, og derfor mener jeg også, at den akkrediterings-

model, man er ved at have foreslået, hvor man kan få et forpligtende samarbejde, og hvor man ligesom

kan få en kvalitetsvurdering, deri må også ligge en garant for, at der kommer helhedsbilledet, altså den

medicinske virkning generelt. Det forventer jeg også ligger med i den akkreditering eller anbefaling til

kurserne. Så jeg tror, det er så langt, som vi kan komme lige nu.

Ordstyreren:

Ib Abildgård Jacobsen havde lige en kommentar til Nina Berrig.

Ib Abildgård Jacobsen:

Det er det med tilfredsheden med industriens kursusvirksomhed og efteruddannelse. Industrien ved

meget om medicin. Industrien er en seriøs industri. Industrien siger naturligvis helt generelt, der kan

være få undtagelser, men helt generelt ikke noget forkert på de kurser. De har højtuddannede undervise-

re, og det er der intet i vejen med.

Det der er problemet er den skævvridning, som sker, når man udvælger emnerne. Man udvælger

emner naturligvis på de områder, som for øjeblikket kan kommercialiseres, dvs. en stor del af sundheds-

væsenet efterlades uden efteruddannelse, fordi det ikke kan kommercialiseres i øjeblikket. Så det er det,

der er problemet, og det problem løses på ingen måde ved en akkreditering. Tværtimod så vil man med

en akkrediteringsordning risikere, at vi får lagt slør ud over det uimødekomne behov, der er på en lang

række andre områder, som ikke lige præcis har med hjertemedicin eller blodtryksmedicin eller hepatitis-

vaccination at gøre i øjeblikket.

Mats Lindberg:

Jeg kan ikke forstå, at vi ikke har penge til det, når man for 2 år siden, altså i 2002, havde penge til en

stigning i medicinudgifter på 14 pct. Sidste år havde vi kun penge til 4 pct. Det er jo ikke altid, man siger,

at en vis procentsats af den lægemidddelpulje bliver brugt til efteruddannelse eller kvalitetssikring eller

forskning, eller hvad man nu siger. Jeg mener, jeg har hørt, at i England bruger de 4 pct. af lægemiddelud-

gifterne til den slags ting. 4 pct. af lægemiddeludgifterne til den her type pulje, som jeg snakkede om.

Det andet er, når man snakker om, at industriens efteruddannelsestilbud er gode osv. Selvfølgelig

er de det, men jeg mener ikke, man kan vurdere nogen lægemiddelinformation, uden at vide hvem af-

154

senderen er. For jeg synes, det er helt fint, at industrien laver produktorienteret efteruddannelse, og det

skal de gøre, det har lægerne behov for, helt sikkert. Men man skal bare adskille rollerne. Det er ikke in-

dustrien, som skal sørge for, at Arne Roligheds svigermor får den rigtige behandling. Det er sådan set en

samfundsopgave.

Ordstyreren:

(Latter). Svigermors nabo, værsgo!

Nina Berrig:

De der procentsatser kan jeg kun genkende som den stigning, der var ud over det planlagte medicinbud-

get, og jeg kan ikke udtale mig om, hvad der har ligget til deciderede forskningsmidler. Men det passer

meget nøje med, at forrige år var det 14 pct. i stigninger over det, vi havde budgetteret med generelt, og

sidste år var det 4 pct. De tal harmonerer med de stigninger, der har været på medicinudgifter, men jeg er

ikke i stand til at svare dig på, hvad der har været til forskning.

Men jeg mener ikke, at det er lægemiddelindustriens ansvar at sørge for at få den seriøse informa-

tion - aldrig i livet. Men det er amterne, der sidder og er ansvarlige for vores ordentlige betjening af vores

borgere og vores patienter.

Det gør vi via sygesikringen og via samarbejde med kvalitetsudvalgene omkring vores praktise-

rende læger og vores speciallæger, og det er der, man har et udmærket oplæg, med at man kommer med

de ting, og det er der, vi sætter i gang med opsøgende arbejde ude hos PEP-konsulenter, og hvad vi ellers

har sat i gang. Der er jo mange ting, der er sat i gang rundt i amterne, og der er man meget bevidst om, at

der kommer en seriøs information. Vi lader sandelig ikke bare stå til og lader medicinindustrien rende

rundt, fordi de nu en gang måske har lyst til at betale.

Men kendsgerningerne er jo, at sammenlignet med, hvor vi går ind - og det kan godt være, og det

ved I meget bedre end jeg, at der er en markant skævvridning i efteruddannelsestilbuddene. Men så er

det så meget mere vigtigt, at vi som sygesikringens politisk ansvarlige på det her område, så prøver på

med kvalitetsudvalgene at motivere til at få rettet op, så der er en balance.

Jeg mener, der er mange faktorer, som vi kan spille på, og som vi i allerhøjeste grad også bruger

rundtomkring. Vi bliver da bedre til det, jo længere tid der går. Det er jo ikke, fordi vi siger ja til og erken-

der, at der sidder fagpersoner af høj kvalitet i lægemiddelindustrien, at vi bare lægger os på ryggen og

siger tak. Sådan er det ikke.

Mats Lindberg:

Jeg ved ikke, om du misforstod mit forslag. Det, jeg sagde, var, at hvis lægemiddeludgifterne i år måske

stiger med 10 pct., så finder vi jo penge til at betale det - de 10 pct. Det er vel 60 mio. kr. eller sådan noget.

De penge kan man godt finde, og derfor kan jeg ikke forstå, hvorfor det skal være så svært at finde det her

155

moderate millionbeløb, som blev nævnt, til efteruddannelse for at gøre det lægevidenskabelige selskab

mere uafhængig af lægemiddelindustrien.

Nina Berrig:

Det er lige før, jeg tror, jeg vil anbefale, at du kommer og giver en supervision i Københavns Amts penge-

kasse, fordi vi får jo nogle ret stramme regler at gøre med, og det er ikke muligt at komme og sige, at det

vi så kunne have formidlet eller formøblet mere end det vi har forventet, at vi så bare kan bruge det. Altså

pengene kan jo ikke bruges indtil flere gange. Vi har ikke de penge. Og der er lagt ret stramme økonomi-

ske forhandlinger. Det er altså Folketinget, der må ryste op med nogle poser, hvis vi skal have mere at

gøre. Det er altså ikke mere hjemme hos os, kan jeg hilse og sige.

Ordstyrer:

Og det fremkaldte nogle korte bemærkninger fra Ib Abildgård Jacobsen, fra Torsten Toftegaard Nielsen og

fra Arne Rolighed.

Ib Abildgård Jacobsen:

Det er godt at kunne stille forslag uden at skulle finde pengene. Men jeg vil nu alligevel sige, at jeg tror, at

en systematisk efteruddannelse bl.a. vil have som konsekvens, at noget af det uhensigtsmæssige medi-

cinforbrug, som vi ser i dag, vil forsvinde. Og det kunne jo så i det mindste bruges til finansiering, og jeg

tror egentlig, at det er det Mats er ude efter.

Torsten Toftegaard Nielsen:

Ja, jeg vil bare sige, at jeg synes, at den økonomiske diskussion, som vi slet ikke har forstand på, altså jeg

synes somme tider den bliver måske lovlig lokal. Det er altså også et nationalt problem i det her. Det er

altså sådan, at uanset hvad man mener om det, så er det fuldstændig afgørende, at danske læger inden

for forskellige specialer og hvad det nu er kommer med de steder, hvor den her udvikling foregår interna-

tionalt. Og der må man sige, det er altså industrien, der har betalt det faktisk totalt, og der er en national

opgave, hvis man også vil have en uafhængig profil. Jeg kan da sige, at skandinavisk, klinisk forskning

inden for lægemiddelområdet absolut er i top internationalt. Men altså det er nødvendigt, at man er med,

der hvor de her undersøgelser de bliver designet, og man forstår, hvad der foregår, og det er ikke rimeligt,

at industrien skal betale hele det der. Der ligger en national opgave der.

Ordstyreren:

Ja tak. Arne Rolighed.

Arne Rolighed:

156

Jeg synes ikke, høringen har ført frem til, at det er et ressourceproblem, vi snakker om. Tværtimod. Det er

kommet frem adskillige gange i løbet af dagen, at den formentlig kun er steget mellem 1/4 og 1/3 af de

piller som rammer rigtigt. Og det betyder jo, at der er i størrelsesordenen 75 pct., som vi kan bruge ander-

ledes. Det er kommet frem i en stor WHO-rapport, som understøttes af noget, der for resten også er fore-

gået i Århus, som Else Marie Damsgaard i geriatri og rundtomkring i landet i småprojekter.

Det stod i Ugeskrift for Læger for 1½ år siden, og der var måske decideret op mod 60 - 70 pct. hånd-

teringsfejl fra hvad lægen ønskede såfremt det var der kom i munden uanset om den var en rigtig pille

eller ej men altså den kom ikke ind overhovedet. Altså pillen. Der synes at være et kæmperessourceover-

skud i det her system. Det er det jeg synes høringen først og fremmest har givet en kæmpeudfordring til.

Og der er en anden ting jeg synes der er interessant og det er derfor jeg kikker hen på dig, Torsten, de der

gamle frie forskere pengene skulle stilles til rådighed for og sådan har det nu heddet i 75 år. Men nu plud-

selig hører vi i dag, man er indstillet på at lave programforskning og gå ud og tilrettelægge tingene med

henblik på at undersøge om vi nu rammer rigtigt i det her om tingene bliver håndteret på den rette måde,

så det handler om tror jeg, at få en scient.pol. eller en anden organisatorisk tænkende, der kan få de her

villige forskere og programforskning knyttet med dem der betaler de kæmpemedicinregninger, så vi kan

få det her afprøvet. Og ved du så, Ib, hvis der skulle komme nogen viden ud af det, så er det jo det uddan-

nelserne bør hvile på, så vi kunne få løftet kvaliteten og standarderne. Så jeg synes faktisk Nina og Tor-

sten skulle tage hinanden i hånden når vi nu er færdige med høringen og se om ikke de kunne finde

sammen om at få lavet noget ordentligt kvalitetsprogramforskning, således vi kan spare nogle penge i

Københavns Amts sygesikring, så vi kan få nogle penge over til kræftbehandlingen.

Ordstyreren:

Ja tak. Jeg ved der sidder et par enkelte blandt tilhørerne, der have lyst til at stille et par spørgsmål. Og det

synes jeg, at der er mulighed for, for vi er ikke helt tidsmæssigt ved at slutte. Foreløbig har Peter Gøtzsche

markeret.

Peter Gøtzsche:

Jeg vil godt bakke Arne Rolighed varmt op og gøre opmærksom på noget, der slet ikke har været nævnt. Ib

Abildgård snakkede om, at vi bruger meget store summer på meget små gevinster. Det I skal gøre jer klart

er, at disse meget små gevinster ofte slet ikke eksisterer. Fordi det er industrien, der tilrettelægger forsø-

gene, de designer dem, og de analyserer dem selv. Der er rige muligheder for bias, altså skævvridning, og

der bliver lavet mange numre, og det er veldokumenteret i den videnskabelige litteratur.

Hvis det endelig skulle gå helt galt, og ens nye flotte produkt er dårligere end konkurrentens, så

kan man undlade at publicere resultaterne, så de aldrig kommer til patienternes kundskab. Så der er

masser af penge i systemet, de bliver bare brugt forkert. Det er dem, der betaler for medicinen, der skal

157

bruge nogle af alle disse penge til at undersøge, om medicinen nu også er det værd, som industrien på-

står, at den er, for det er den i mange tilfælde overhovedet ikke.

Det andet der er behov for er en lovgivning, så der ikke findes upublicerede skadelige resultater,

som patienterne offervilligt har lagt krop til. Det er dybt uetisk, og der kører i øjeblikket en retssag i New

York om upublicerede forskningsresultater.

Ordstyreren:

Vi tager lige et par spørgsmål mere ind, og så ved jeg, at panelet gerne vil svare.

Henrik Poulsen (Professor i klinisk farmakologi på Rigshospitalet):

Jeg har en enkelt kommentar til nogle af de påstande, der er kommet frem om, at det er lægemiddelindu-

strien, der udvikler lægemidler, og at det offentlige ikke har nogen indsats i den sammenhæng. Det me-

ner jeg ikke er korrekt. Det er også dokumenteret bl.a. i en artikel, som vi har skrevet i Ugeskriftet, idet

over 55 pct. af de fremskridt, der sker i lægemiddelindustrien, har baseret sig eller er finansieret på en

eller anden måde af offentlig forskning. Så der er måske lidt penge at få tilbage i den sammenhæng.

Sten Mostrup (Civiløkonom, Landsorganisationen af Psykiatribrugere, LAP):

Jeg synes, man kunne stille spørgsmålet, bør man ikke nøjes med et godt råd, hvis det er nok? Her tænker

jeg på, at meget hovedpine faktisk skyldes vandmangel. Det vil sige, at man i stedet for at tage en pille

kunne drikke noget vand.

Jeg synes også, der er en anden ting, der er tankevækkende ved mange lægemidler, og det er, at de

lider af en mangel, nemlig at kunne kurere. De er i høj grad alene baseret på at behandle.

Så vil jeg spørge: Savner lægerne ikke indsigt i, hvilke muligheder, der er med kostomlægning?

Lægemidler er jo i høj grad baseret på stoffer, der forekommer i naturen. Her tænker jeg f.eks. på hjerte-

medicin, der ved vi godt, at der findes det aktive stof i digitalis.

Mette Rasmussen (Professor i klinisk farmaci på Farmaceutisk Universitet):

Vi har inde hos os faktisk ikke skåret ned på vores farmakologiundervisning, vi har udvidet den lidt og

suppleret med farmakopeterapi, og hvis man vælger til, så kan man tage fag i klinisk farmaci. Så vi har

siddet de sidste 2 år nu i en gruppe nedsat af Lægemiddelstyrelsen og arbejdet på en lille rapport om,

hvordan vi kan udnytte den viden, der ligger i den gruppe, som sidder inde med den baggrund i klinisk

farmaci.

Det vil jeg da gerne tilbyde - nu har vi siddet en hel dag og hørt på lægers problemer med at holde

styr på viden omkring lægemidler - at de kan få den information, de har brug for. Der har I en glimrende

sparringspartner. Der kommer en rapport her den 25. juni, som fortæller lidt om, hvilke ideer, vi har gjort

158

os, omkring hvad man kan bruge faget til bl.a. inden for lægemiddelinformation og samarbejdsformer

farmaceuter og læger imellem. Så det var bare et tilbud.

Ordstyrer:

Ja tak, og så helt nede bagved, der er der en herre også.

Lars Sørensen:

Det er længe at skulle sidde en hel dag og tie stille.

Jeg hedder Lars Sørensen - det, jeg vil fortælle noget om, det er, at for det første, så er der ingen her,

der kommunikerer med hinanden. Lægemiddelindustrien kan man komme i lommen på, og Peter, som jo

har lavet verdens allerbedste kliniske undersøgelsesværktøj, er stadig væk ikke helt informeret om, hvad

lægemiddelindustrien i virkeligheden gør ved de ting, som tilbydes lægerne.

Alle har et ærinde. Politikere har et ærinde, se Folketinget, hvad har de præsenteret her i dag? Fire

damer, ikke, bare som et virkemiddel mod alle os, der sidder her.

Men sagen er, Jens Peter Kampmann har et ærinde, der er ikke nogen, der ikke har et ærinde, når

man på en eller anden måde skal fremføre et budskab. Og mit forslag til jer, der laver det her, en konsen-

sus her, I skal for det første vide, at lægemiddelindustrien ved, skal man kommunikere med læger skrift-

ligt, så skal det være på bagsiden af en check. Det siger de praktiserende læger selv. Og sådan er der en hel

masse floskler, som suser rundt imellem jer. Sæt jer dog ned ved siden af hinanden, tal sammen, hør på

hinanden, der er ikke nogen af jer, der hverken er kriminelle eller odiøse eller noget som helst. I har bare

et ærinde. Andet vil jeg ikke sige.

Ordstyreren:

Ja tak. Og så skal jeg høre, hvad panelet siger. Har I nogle bud på nogle af de spørgsmål. Ib Abildgård

Jacobsen.

Ib Abildgård Jacobsen:

Jeg vil lige sige til det allersidste der, at selvfølgelig har vi et ærinde. Vi har nogle synspunkter, som vi er

blevet bedt om at komme med. Jeg deler din optimisme, hvis vi kommer til at tale, og det var det, jeg for-

søgte at sige med, at hvis vi justerer vores sprog, så kan det godt være, vi kommer til at tale med hinan-

den på en anden måde, end vi hidtil har gjort det.Men det her det skal jo så også gøres på en sådan måde,

at budskaberne kommer igennem.

En stor del af de kliniske forskning, som foregår i Danmark og specielt på lægemiddelområdet, er

initieret af, styret af, analyseret af og for en stor del publiceret ved hjælp af den farmakologiske industri

og den farmaceutiske industri, og en meget det vil sige noget i retning af 2/3 af 6,5 mia. kr. om året, det er

rigtig, rigtig store penge, vi taler om.

159

En stor del af den forskning går på at dokumentere værdien af de her midler i markedsførings-

sammenhæng, og sådan er det. Og det er selvfølgelig nødvendigt, hvis man nu skal bruge 10 forskellige

parallelpræparater inden for et eller andet område. Jeg kan godt forstå, at alle, som sælger de her ting, har

brug for den dokumentation, men ikke desto mindre så beslaglægger det jo en stor del af forskningspo-

tentialet i Danmark, og det synes jeg, vi skal gøre os klart, om vi har råd til, om vi vil gøre.

Med hensyn til om nutidig behandling er kommet ud af offentlig eller privat forskning, så er det

vel sådan, at en stor del af den private forskning, som har ført til egentlige lægemidler, er baseret på en

grundforskning. Og det er vel en hel klar sandhed, så hvis jeg kom til at sige noget andet, så var det ikke

det, jeg mente.

Med hensyn til informationen, så må jeg sige, at det, som vi som læger, mener jeg, har brug for, det

er i mindre grad viden om lægemidler. Den viden får vi, og den får vi formidlet af industrien tre gange om

dagen. Men det, vi har brug for, det er viden om behandlinger, og det er altså et videre begreb, som vi er

nødt til at få i en systematisk efteruddannelse en gang til.

Ordstyreren:

Ja tak. Torsten Toftegaard Nielsen

Torsten Toftegaard Nielsen:

Jeg vil først sige til Rolighed, at jeg er da også ked af, at jeg på en måde bliver nødt til at gå ind for at bede

om et eller andet program inden for det her. Men altså dybest set er meget af den diskussion, der har væ-

ret i dag, det må jo så tages som udtryk for, at man ikke selv har kunnet prioritere inden for de professio-

nelle sundhedsverden. Fordi det er jo altså en kendsgerning, at hvis man ser på udvikling og forskning

inden for klinisk patientbehandling og medicinsk behandling, så er det en disciplin, der er i vanskelighe-

der.

Så vil jeg sige til Gøtzsche, der jo altså angriber industrien for at få publikations-bias og mere eller

mindre tvivlsom adfærd, at der er absolut også publikations-bias inden for ikke-kommerciel publikatio-

ner, som foretages af læger, det er helt sikkert. Og jeg ved ikke, hvad der er værst.

Men derimod har jeg egentlig lyst til at sige, at mange af de gennembrud, der i hvert fald er kom-

met inden for vort område, de er lavet sammen med industrien, og det er lavet af skandinaviske læger.

Helt afgørende studier, f.eks. indføring af kolesterolbehandlingen det skyldes et skandinavisk studie, (?),

der blev publiceret for 10 år siden. Det har enorm troværdighed lavet sammen med industrien.

Det er rigtigt, at der bliver lavet meget kopiforskning, men skandinavisk klinisk forskning, hvis

man får lov til at lave det også sammen med industrien, det har en meget høj international standard.

Ordstyreren:

Ja tak. Nina Berrig.

160

Nina Berrig:

Ja, det er omkring hele det der med de her sparede eller de her mulige midler, vi kan finde, med at vi kan

finde pengene for de 50 pct. uforbrugte eller ubrugte medicin. Det er jo lidt ligesom at gå på udsalg, man

kommer og fortæller om alt det, man har sparet, men man har jo ikke sat det sparede beløb i banken.

Og jeg har den grundholdning, at så længe vi ikke får en meget mere bevidst patientinvolvering og

en meget mere bevidst brug af kroniske patienter, og det kan så være patienter både med de kroniske

livsstilssygdomme, men faktisk også alle dem, som er kronikere på den måde, at man går ind og får blod-

trykssænkende medicin and so on resten af sine dage. Hvis man ikke får formået at give borgeren og

patienten den forståelse, at man hele tiden skal være kritisk, om man nu også har brug for den medicin,

og lige så meget når man får medicinen, værdien af at der er en fornuft i at få det.

Jeg nægter at tro, at det generelt er de 50 pct., fordi man generelt ordinerer forkert. Det har jeg fak-

tisk ikke fornemmelsen af. Men så længe, du ikke har en større patientinvolvering med den professionel-

le patient, så får man ikke den forståelse, og så kan man blive ved med at fortælle om alt det, man kan

spare, men man sparer dem ikke.

Ordstyreren:

Margrethe Nielsen værsgo.

Margrethe Nielsen:

Altså hvis vi skal følge den tankegang, så kommer bruddet jo aldrig i denne her cirkel, som vi er inde i,

fordi hvis vi skal sidde og vente på, at pengene først bliver sparet, før vi så kan bruge dem, det er jo for-

modentlig nok den anden vej omkring.

Så vil jeg lige sige til, det var en kommentar til det, som Peter Gøtzsche nævnte om den upublicere-

de forskning, og det synes vi selvfølgelig også fra Forbrugerrådets side er fuldstændig uacceptabelt, at

patienter, som stiller sig til rådighed for forskning og forskningsresultater, at de kan risikere, at det, de

har medvirket til, overhovedet ikke bliver anvendt til noget som helst og i virkeligheden i sidste ende kan

vise sig at være til ufordele. Så det er klart, at der må lovgives på det her område.

Og så til den kommentar om vandet. Altså det skal jo indgå, alle de gode råd skal jo indgå, hvis vi

skal leve op til Jens Peter Kampmanns fire elementer i den gode information, så er vandet jo en del af

informationen, før man kan sige, at den overhovedet er til rådighed for patienterne.

Ordstyreren:

Ja tak. Jeg vil godt ofre lidt af min afslutning ved, at vi får de to sidste med, der har markeret her. Og det

var først dig.

161

Birgit Toft:

Jeg er amts- og lægemiddelkonsulent i Ringkjøbing Amt og en af de alke, som vi populært bliver kaldet

specielt af Jens Peter Kampmann.

En af de ting, vi ikke har været inde på i dag, tænker jeg i hvert fald, det er den måde, som organi-

seringen af almen praksis er. Jeg tænker specielt på, at organisationen i en almen praksis den betinger

den adfærd, der er derude, og det vil sige, at det er altså ganske let at få et medicinforbrug, der ligesom

løber lidt af sig selv, det har også været nævnt tidligere. Og det betyder, at der faktisk ikke er ret stor kon-

trol på, hvad der foregår ude i almen praksis.

Og der kunne man jo godt slå lidt til lyd for, at der bliver holdt lidt mere hus med det i form af, at

lægerne kunne samarbejde, kunne lære lidt mere at samarbejdet med f.eks. farmaceuter, som er dem, der

nok sådan generelt set har den største farmakologiske uddannelse i Danmark lige bortset fra de kliniske

farmakologer, og dem er der bare altså ikke ret mange af. Men farmaceuter går der altså ret mange af

både på hospitalerne og efterhånden også i amterne.

Og hvis man kunne lave sådan en sidemandsoplæring, så kunne lægerne jo få en god mulighed for

at lære sådan set fra dag til dag og løbende og kontinuerligt, og så kunne man begge to, begge brancher,

holde hinanden lidt i skak. Det kunne jeg forestille mig kunne blive en af løsningerne fremover.

Ordstyreren:

Peter Gøtzsche en ganske kort bemærkning, derefter Jan Hylleberg og så Ole Eckhardt Poulsen og så slut-

ter vi.

Peter Gøtzsche:

Torsten du har fuldstændig ret, at akademiske forskere gør sig også skyldige i publikationsbias, men hvis

man nu, når man får disse nye dyrlægemidler, sagde, arh, lad os nu lige afprøve dem først, så er pengene

der, fordi det ville vise sig, at mange af dem havde ikke tøj på ligesom Kejserens Nye Klæder. Så pengene

er der i systemet. Og så kunne man jo stille krav om, at når nu det offentlige går ind og laver lægemiddel-

forskning, så skal det selvfølgelig offentliggøres altid.

Torsten Toftegaard Nielsen:

Jamen jeg tror ikke vi er uenige der.

Jan Hylleberg:

Jeg hedder Jan Hylleberg og kommer fra LIF.

Nu synes jeg, dagen har haft en meget god og fornuftig diskussion hele vejen, og så synes jeg, det

er lidt ærgerligt, hvis vi kommer til at lave en myte eller begynde på at danne en myte her til sidst om-

kring publicering. Alle undersøgelser de skal publiceres, det står i (?) dag, og der er opstramninger på vej

162

fra den nye EU-lovgivning, så noget af den allerede er implementeret i reglerne for de danske videnskab-

setiske komiteer og sådan nogle ting.

Og så synes jeg, vi skal huske i hvert fald også i diskussionen, at det er en forpligtelse, der er gensi-

dig både for de virksomheder, der sponsorerer undersøgelsen, men selvfølgelig også for de læger, der del-

tager.

Ole Eckhardt Poulsen:

Ja, det der bringer mig frem her, det er påvisningen af de problemer, der er, det har vi gennemgået i dag.

Der sker fejl, der er problemer med complience contra (?) osv. osv., og hvad er løsningsmodellerne.

Og der mener jeg ikke umiddelbart, løsningsmodellerne er, at man sætter yderligere en faggruppe

ind i en i øvrigt meget forvirret hierarki. Jeg mener, man skal løse problemerne ved kilden, altså hvor de

opstår, og det vil sige, at man skal ruste de ordinerende læger til så vidt det overhovedet er muligt at

kunne undgå, at de her fejl opstår. Det er en bedre økonomisk investering end yderligere en faggruppe

ind i hierarkiet.

Ordstyreren:

Ja tak. Og så tror jeg ikke, der er nogen, der sidder tilbage med spørgsmål overhovedet. Men jeg vil gerne

her nu sige tak for i dag omkring viden og information omkring lægemidler. Jeg synes, det har været en

utrolig spændende debat, vi har haft. Der har været nogle interessante synspunkter, og jeg er helt over-

bevist om, at udvalget vil få gavn af denne her debat i det videre politiske arbejde, som vi plejer at sige.

Men jeg synes, der har været virkelig mange interessante ting.

Jeg har lige lidt oplysninger. Efter høringen så laver Teknologirådet et resumé og et redigeret ud-

skrift på baggrund af et båndudskrift for hele høringen. Og så vil Teknologirådet producere det i rapport-

form og sørge for, at alle deltagere får et eksemplar. Og de skriftlige indlæg de vil så også være i denne her

rapport.

Men jeg vil godt sige tak, fordi I har brugt en dejlig sommerdag, også en dag hvor Venus flyver

rundt derude og spejler sig på solen. Tak til oplægsholderne for interessante indlæg, tak til ordførerne

også, som efterhånden er blevet minimeret lidt. Og jeg vil godt sige tak til Teknologirådet også for det

arbejde, de har haft med at lave denne her høring.

Det sidste, jeg vil sige, er, at der er en reception i det tilstødende lokale for presse, politikere og op-

lægsholdere. Rigtig mange tak for det, I kom. Det har været en god høring, synes jeg. Kom godt hjem.

163

Viden og information om lægemidler

Høring for Folketingets Sundhedsudvalg tirsdag den 8. juni 2004 kl. 9 – 16 i Landstingssalen, arrangeret af Teknologirådet. Formålet med høringen er at få belyst lægers og patienters vidensgrundlag for at vælge eller fravælge lægemidler til forebyggelse og behandling, at få belyst muligheder og begrænsninger for at fremstille uafhængig lægemiddelinforma-tion i Danmark, samt at drøfte forslag til at imødekomme fremtidige behov for viden om lægemidler. Ordstyrer: Ester Larsen (V), medlem af Folketingets Sundhedsudvalg og Birthe Skaarup, formand for Fol-ketingets Sundhedsudvalg. 9.00 Velkommen v/ Ester Larsen(V) 9.15 – 9. 30 Ordinationsøjeblikket

Blokken præsenterer de dilemmaer lægerne oplever i ordina-tionssituationen, hvor val-get af den rette behandling og det rette lægemiddel sker sammen med patienten.

Oplægsholder: Ole Eckhardt Poulsen, alment praktiserende læge og formand for Lægeforeningens læ-gemiddeludvalg.

9.30 – 10.15 Lægernes uddannelse

For at læger kan udøve deres ordinationsret må de have viden om lægemidlers virknin-ger og bivirkninger, samt viden om hvornår medicin skal foretrækkes for andre behand-lings-muligheder. Desuden skal de kunne balancere hensyn til sundhed og økonomi. En omstrukturering af lægeuddannelsen rejser spørgsmålet, om fremtidens læger får den nødvendige viden om lægemidler under deres uddannelse.

Oplægsholdere: Hanne Rolighed Christensen. Overlæge, ph.d. Bispebjerg Hospital. Bisidder: Erling Mellerup, institutleder Farmakologisk Institut, Kbh. Universitet. Mogens Hørder, dekan for det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet.

10.15 – 11.15 Lægernes viden om lægemidler

Fungerende læger er nødt til løbende at opsøge viden om nye lægemidler og anden be-handling. Amterne udbyder kurser og information fra lægemiddelkonsulenterne, men lægemiddel-industrien er den største enkeltudbyder af efteruddannelse om lægemidler, og industrien bruger mange penge på markeds-føring og information om lægemidler. Blokken ser på, hvordan lægernes organisation, amterne og lægemiddelindustrien vur-derer den situation.

Oplægsholdere: Michael Dupont, praktiserende læge og formand for PLO

164

Kjeld Martinussen, amtssundhedsdirektør, Ringkjøbing Amt.

Mats Lindberg, lægemiddelkonsulent i Sønderjyllands Amt. Karin Verland, formand for LIF og direktør i Pfizer Danmark.

11.15 – 11.45 Kaffepause 11.45 – 12.30 Patienternes viden om lægemidler

Patienter har mange muligheder for selv at søge information om sygdomme og behand-ling, medierne fokuserer i stigende grad på sygdom og sundhed, og patientforeninger er med til at professionalisere patientrollen. Den udvikling er med til at ændre patientens samspil med lægen. Patienter har imidlertid forskellige behov for information og mere information fører ikke altid til ”dygtigere” patienter. Oplægsholdere:

Anders Hede, projektleder, Huset Mandag Morgen Morten Christy, Centerchef, Frederiksberg hospital

Arne Rolighed, direktør, Kræftens Bekæmpelse.

12.30 – 13.30 Frokostpause 13.30 – 14.20 Fremstilling og formidling af lægemiddelinformation

Der er mange kanaler for information om lægemidler, og der er behov for at styre infor-mationsstrømmene bedre og sikre patienter og læger mulighed for at søge uafhængig lægemiddelinformation. Et nyt initiativ er et forlag ejet af lægeforeningen og industrien. Blokken vil komme ind på de muligheder og begrænsninger, der er for at producere uaf-hængig lægemiddelinformation i Danmark. Herunder om regelgrundlaget for lægemid-delinformation og -reklame er hensigtsmæssigt og skelner klart mellem information og reklame.

Oplægsholdere: Jens Peter Kampmann, læge, leder af Institut for Rationel Farmakoterapi Kim Brøsen, professor i klinisk farmakologi, formand for det faglige forretningsudvalg for Lægemiddelkataloget Mogens Bjørnbak-Hansen, kontorchef i Lægemiddelstyrelsen.

14.20 – 14.40 Kaffepause 14.40 – 15.45 Viden om lægemidler i fremtiden

165

Afsluttende blok, der lægger op til debat om lægers og patienters behov for og adgang til viden om lægemidler fremover, set i lyset af de forskellige muligheder og interesser på området. Oplægsholdere: Ib Abildgård Jacobsen, Odense Universitetshospital, formand for Dansk Medicinsk Sel-skab. Margrethe Nielsen, konsulent, Forbrugerrådet Nina Berrig, medlem af amtsrådsforeningens sundhedsudvalg Torsten Toftegaard Nielsen, prof. i kardiologi Århus Universitetshospital, formand for Hjerteforeningen

15.45 – 16.00 Afslutning v/ Birthe Skaarup(DF)

166

Teknologirådets rapporter:

Teknologirådets udgivelser 2002 – 2004

”Når havet stiger /Nyt klima-nyt liv?” Rapport fra en arbejdsgruppe under Teknologirådet Teknologirådets rapporter 2004/5. ” IT-infrastrukturens sårbarhed” Rapport og anbefalinger fra en arbejdsgruppe under Teknologirådet Teknologirådets rapporter 2004/4. ”Medicin til raske –en syg idé?” Resumé og ekspertoplæg fra konference på Christiansborg den 21. januar 2004 Teknologirådets rapporter 2004/3. ”Sundhedsrisici ved mobiltelefoni” Resumé og redigeret udskrift af høring i Folketinget Den 10.marts 2004 Teknologirådets rapporter 2004/2. ”Oil-based Technology and Economy – Prospects for the future” En udredning fra en arbejdsgruppe nedsat af Teknologirå-det og Ingeniørforeningen i Danmark. Teknologirådets rapporter 2004/1 ”Genmodificerede afgrøder i udviklingslande – udfordringer for udviklingshjælpen” En rapport fra en arbejdsgruppe nedsat af Teknologirådet Teknologirådets rapporter 2003/4. ”Olietransport gennem danske farvande” Resumé og redigeret udskrift af høring i Folketinget den 14. maj 2003. Teknologirådets rapporter 2003/3. ”Pris på miljøet?” Konsensuskonference afholdt af Teknologirådet. Teknologirådets rapporter 2003/2. ”Embryonale stamceller” Høring om anvendelse af stamceller i forskning og behand-ling. Resumé og redigeret udskrift af høring i Folketinget den. 23. januar 2003.03. Teknologirådets rapporter 2003/1. ”Det aldrende samfund: Hvad har vi lært? Er der behov for nye tiltag?”. Resumé og redigeret udskrift af høring i Folketinget den 25. oktober 2002. Teknologirådets rapporter 2002/16. ”Elektroniske patientjournaler”. Lægmandsvurdering afholdt af Teknologirådet august til oktober 2002. Teknologirådets rapporter 2002/15. ”Biobanker” Teknologirådets rapporter 2002/14. ”Open source software – i den digitale forvaltning”. Analyse og anbefalinger udarbejdet af en arbejdsgruppe under Teknologirådet oktober 2002. Teknologirådets rapporter 2002/13. ”Det aldrende samfund: Sundhed, omsorg og forebyggelse. Kan indsatsen forbedres?”. Resumé og redigeret ud

skrift af høring i Folketinget den 19. april 2002. Teknologirå-dets rapporter 2002/12. ”Hormonforstyrrende stoffer”. Resumé og redigeret udskrift af høring i Folketinget den 25. april 2002. Teknologirådets rapporter 2002/11. ”IT og arbejdsvilkår”. Rapport fra et perspektivværksted afholdt i marts 2002. Teknologirådets rapporter 2002/10. ”Universiteter og erhvervsliv”. Resumé og redigeret udskrift af høring i Folketinget den 29. april 2002. Teknologirådets rapporter 2002/9. ”Test af vores gener”. Slutdokument og ekspertindlæg fra konsensuskonference afholdt af Teknologirådet den 31. maj – 3. juni 2002. Teknologirådets rapporter 2002/8. ”Alternativ behandling”. Resumé og redigeret udskrift af høring i Folketinget den 19. marts 2002. Teknologirådets rapporter 2002/7. Andre udgivelser: ”Farmakogenetikkens fremtid i Danmark” BIOSAM, oktober 2003. ”Den globale centrifuge. Et debatoplæg om teknologi og globalisering”. Teknologirådet, april 2002. Nyhedsbrevet ”Fra rådet til tinget”: Nr.193 04/04: Risiko ved mobiltelefoni? Nr.192 04/04: Når den billige olie slipper op Nr.191 03/04: Brint i busserne om 10-15 år Nr.190 02/04: Infrastruktur åben for cyberterror? Nr.189 02/04: Hold hus med elforbruget Nr.188 11/03: Drop ja eller nej til GMO Nr.187 11/03: Dansk energi-vision efterlyses Nr.186 10/03: IT-privacy skal forbedres Nr.185 06/03: Mens vi venter på ulykken Nr.184 06/03: Usikker pris på miljøet BIOSAM Informerer: Nr.20 06/04: Hvad får du i kurven? Nr.19 06/04: Sundhedsvæsenet ved en korsvej Nr.18 05/04: Æg og sæd Nt.17 05/04: Doktor, hvordan har mine gener det? Nr.16 12/03: Patent på mennesker Nr.15 11/03: Farmakogenetik i Danmark TeknologiDebat Fokus: TD2/2004: Mere vand – mindre land TD1/2004: Årsberetning 2003 TD 4/2003: Sårbarhed i cyberspace TD 3/2003: Hov, er vi løbet tør? TD 2/2003: Pillenationen DK – fixer vi os ud af prob. TD 1/2003: Elefanter, rynker og …./Årsberetning 2002 Alle Teknologirådets udgivelser kan læses og hentes gratis fra Rådets hjemmeside www.tekno.dk Gratis nyhedstjenester: • Abonner på Teknologirådets elektroniske nyhedsbrev TeknoNyt, der orienterer om hvad der sker i Teknologirådet og i teknologiens verden. Send en mail til teknonyt@tekno.dk • Abonner på Teknologirådets nyhedsbrev til Folketinget ”Fra rådet til tinget” ved at sende en mail til rtt@tekno.dk

167