Victoria  Dentistry  8809  North  Navarro  Ste.  100  Victoria,  TX  77904  (361)  573-­‐3685

Welcome!  So  that  we  may  provide  you  with  the  best  possible  care,  please  complete  both  sides  of  this  

medical/dental  history  form.  All  information  is  completely  confidential.  PATIENT  REGISTRATION  

 Name:  _____________________________________________________________________________          Preferred  Name:  ____________________________________                                                          First                                                                            M.I.                                                                                                            Last    Date  of  Birth:  _____/_____/_____      Sex:  M_______  F_______   Email:  ____________________________________________________________________    Address:  _____________________________________________________________________________________________________________________________________                                                                  (Street  Name  and  Number)                                                                            Apt  #                                                                    City                                                                                            State                                              Zip    Best  Contact  Phone  Numbers:  (_______)  _____________________                (_________)  ______________________    Emergency  Contact:  ________________________________                          (______)  _________________________                                                                    Name                                                                                                                                          Phone  Number    Which  is  your  preferred  method  of  confirming  your  appointments?    Phone_______  Email_______  Text_______    How  did  you  hear  about  our  office?  ___________________________________  If  referred,  by  whom?_______________________________________    

ACCOUNT  INFORMATION    Who  is  financially  responsible  for  this  account?    Name:  _______________________________________________________________________________    Preferred  Name:  ___________________________________                                                          First                                                                            M.I.                                                                      Last    Date  of  Birth:  _____/_____/_____      Sex:  M____  F_____                          Email:  _________________________________________________________________________    Address:  ______________________________________________________________________________________________________________________________________                                                                  (Street  Name  and  Number)                                                    Apt  #                                                    City                                                                                                                        State                                              Zip    Best  Contact  Phone  Numbers:  (_______)  _____________________                (_________)  ______________________    Relationship  to  Patient:      Self_______  Spouse________  Parent_______  Guardian  _______  other  (explain)  _____________________________        Thank  you  for  choosing  our  office  as  your  dental  health  care  provider.  We  are  committed  to  providing  you  with  the  highest  quality  lifetime  dental  care,  so  that  you  may  fully  attain  optimum  oral  health.  Please  understand  that  payment  of  your  bill  is  considered  part  of  your  treatment.  Payment  is  due  at  the  time  service  is  provided.  Our  office  accepts  cash,  MasterCard,  Visa,  Discover,  American  Express  and  CareCredit.  Outside  financing  is  available  upon  request  and  approval.    This  office  reserves  the  right  to  verify  the  credit  status  of  potential  patients  and/or  parents  of  patients  prior  to  extending  credit  for  treatment  fees  and  may,  at  the  discretion  of  this  office,  use  the  services  of  one  or  more  credit  reporting  services.  If  this  office  accepts  insurance,  I  understand  that  I  am  responsible  for  payment  of  services  rendered  and  also  responsible  for  paying  any  co-­‐payment,  deductibles  or  unpaid  balance  that  my  insurance  does  not  cover.  I  hereby  authorize  the  dentist  to  release  all  information  necessary  to  secure  the  payment  of  benefits  and  I  assign  directly  to  the  doctor  all  insurance  benefits  otherwise  payable  to  me.  I  further  authorize  the  use  of  this  signature  on  all  my  insurance  submissions,  whether  manual  or  electronic.    ________________________________________________________________________________________________________________________________________________  Signature  of  guarantor  of  payment/responsible  party     Date                                          Relationship  to  Patient    

FINANCIAL  POLICY  

DENTAL  HISTORY  

Are  you  having  any  immediate  dental  problems?  _____________    If  so,  please  explain:  ___________________________________________________      

When  was  your  last  visit  to  the  Dentist?  _________________________                Date  of  last  dental  cleaning?  _____________________________________  

Who  was  your  last  Dentist?  __________________________________________________________City:  ___________________________State:  _______________  

How  often  do  you  brush  your  teeth?  ____________________                Floss?  ____________________  

Are  you  satisfied  with  your  past  dentistry?                     Yes     No  

Has  fear  or  discomfort  kept  you  from  seeing  a  dentist  on  a  regular  basis?       Yes     No  

Do  your  gums  bleed  easily,  feel  tender  or  irritated?             Yes     No  

Are  your  teeth  sensitive  to  hot,  cold  or  sweets?             Yes     No  

Do  your  jaws  feel  tired?                   Yes     No  

Do  you  have  pain  in  the  head,  neck,  shoulders  or  back?             Yes     No  

Do  you  have  clicking  or  popping  noises  when  opening  or  closing  your  mouth?       Yes     No  

Are  you  aware  of  any  grinding  or  clenching  of  you  teeth?             Yes     No  

If  so,  do  you  wear  a  night  guard?                 Yes     No  

Would  you  like  to  retain  healthy  natural  teeth  as  long  as  possible?         Yes     No  

Would  you  prefer  to  use  the  nitrous  oxide(laughing  gas  )                                                                                 Yes                                                    No

Do  you  ever  try  to  hide  your  smile,  or  are  you  embarrassed  to  smile?       Yes     No

If so, would you like to discuss options to improve your smile? Yes No

MEDICAL  HISTORY  Are  you  currently  being  treated  by  a  physician?            Yes                No                          Reason:  __________________________________________________________  

Physician’s  Name:  _____________________________________________              Office  Ph#:  _____________________________________________________________    

Address:  ____________________________________________      City:  _____________________________      State:  _________    Zip:  __________________    

Currently  taking  any  medication?          Yes   No     Identify:  _________________________________________________________    

Allergic  to  any  medication?      Yes   No     Identify:  _________________________________________________________        

Allergic  to  metals?        Yes   No     Identify:  _________________________________________________________    

Any  recent  serious  illnesses?      Yes   No     Identify:  _________________________________________________________        

Have  you  ever  had  any  major  surgery?    Yes   No     Identify:  _________________________________________________________  

Please  CIRCLE  any  of  the  following  which  you  have  had  or  have  at  present:  AIDS  (HIV+)       Currently  Pregnant   Hepatitis       Stomach/Intestinal  Problems          

Allergic  to  Penicillin     Diabetes     High  Blood  Pressure     Stroke          

Arthritis         Epilepsy       Kidney/Liver  Disorder         Thyroid  Condition  

Artificial  Heart  Valve     Eye  Disorders     Latex  Sensitivity           Tuberculosis    

Artificial  Joints       Fainting/Dizzy  Spells   Prolonged  Bleeding                                                  Tumors/  Growths                                              

Asthma         Glaucoma     Psychiatric  Care       Ulcers  

Birth  Control  Pills     Heart  Murmur     Radiation  Treatment     Venereal  Disease                    

Bruise  Easily       Heart  Pacemaker     Rheumatic  Fever      

Cold  Sores/Fever  Blisters       Heart  Trouble      Smoking/Smokeless  Tobacco  

 

Are  there  any  other  medical  problems  that  we  should  be  aware  of?              Yes            No                                    

If  yes,  please  explain:  ________________________________________________________________________________________________________________________    

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________  

CONSENT  FOR  TREATMENT    

I  understand  that  the  above  information  is  necessary  to  provide  me  with  dental  care  in  a  safe  and  efficient  manner.  I  have  answered  all  questions  to  the  best  of  my  knowledge.  Should  further  information  be  needed,  you  have  my  permission  to  ask  the  respective  health  care  provider  or  agency,  who  may  release  such  information  to  you.  I  will  notify  the  Doctor  of  any  change  in  my  health  or  medication.  

The  undersigned  hereby  authorizes  Doctor  to  take  X-­‐rays,  study  models,  photographs,  or  any  other  diagnostic  aids  deemed  appropriate  by  Doctor  to  make  a  thorough  diagnosis  of  the  patient’s  dental  needs.  I  also  authorize  Doctor  to  perform  any  and  all  forms  of  treatment,  medication  and  therapy  that  may  be  indicated.  I  also  understand  the  use  of  anesthetic  agents  embodies  a  certain  risk.  I  understand  that  the  responsibility  for  payment  of  Dental  Services  provided  in  this  office  for  myself  or  my  dependents  is  mine.  I  further  understand  that  a  finance  charge  or  any  fees  associated  with  collection  of  an  overdue  account  will  be  added  to  any  overdue  balance.      _________________________________________________________________________________________________________________________________________________  Patient  Signature  (Parent  of  Child)         Date    

ACKNOWLEDGEMENT OF RECEIPT OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

**You May Refuse to Sign This Acknowledgement **

I, __________________________________________, have received a copy of this office’s Notice of Privacy Practices. _____________________________________________

{Please Print Patient Name} ____________________________________ ______________________________ {Signature} {Date}

For Office Use Only We attempted to obtain written acknowledgement of receipt of our Notice of Privacy Practices, but acknowledgement could not be obtained because:  

Individual refused to sign

Communications barriers prohibited obtaining the acknowledgement

An emergency situation prevented us from obtaining acknowledgement

Other (Please Specify) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________