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VICTOR G. ALDANA M.D.
Instituto Cardiovascular del Tolima
Medicina Interna, Cardiología
Hemodinamia y Cardiología Intervencionista
2017
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Dolor torácico agudo
Toda sensación álgica localizada en la zona comprendida entre el diafragma y la base del cuello, de instauración reciente, que
requiere diagnostico rápido ante la posibilidad de un tratamiento medico-
quirúrgico urgente
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Etiología
El dolor referido a la región torácica depende de metámerasC-3 a T-12, que reciben la inervación de las estructuras y órganos localizadas en el tórax y en la región superior del
abdomen:
1.- Estructuras nerviosas y osteomusculares deltórax: columna lumbar, torácica, reja costal,
músculos y nervios intercostales.2.- Órganos torácicos: corazón, pericardio,
grandes vasos, pleura y esófago.3.- Órganos del abdomen superior: hígado,
vesícula biliar, unión esófago gástrica, colon transverso
y bazo.
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Localización
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Prototipo dolor isquémico
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Prototipo dolor pericárdico
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Prototipo dolor aórtico
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Prototipo dolor pleuro-pulmonar
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Prototipo dolor esofágico
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Prototipo dolor osteomuscular
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Prototipo dolor neurológico
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Prototipo dolor psicógeno
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Diagnóstico diferencial❖CAUSAS POTENCIALMENTE MORTALES EN BREVE PLAZO➢Infarto agudo de miocardio➢Angina inestable➢Embolia e infarto pulmonar➢Disección de aorta➢Pericarditis aguda➢Mediastinitis aguda➢Neumotórax espontáneo➢Neumonía➢Procesos abdominales➢Colecistitis➢Pancreatitis➢Perforación de víscera hueca
❖CAUSAS NO MORTALES➢Herpes zoster➢Fractura costal
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Síndrome Coronario Agudo
Comprende una serie de signos y síntomas que pueden indicar la existencia de angina inestable o
infarto agudo del miocardio
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Síndrome Coronario AgudoClasificación
• Angina Inestable• Angina de reposo• Angina acelerada• Angina de reciente comienzo
• Infarto del miocardio sin elevación de S-T
• Infarto del miocardio con elevación del S-T
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Síndrome Coronario AgudoEvaluación inicial
Identificación del SCA✓Dolor precordial opresivo o tipo peso irradiado o no al cuello
,nuca y brazos
✓Asociado a síntomas neurovegetativos
✓Averiguar historia de angor de esfuerzo
✓Historia cardiológica previa
✓Factores de riesgo previos
✓Un dolor atipico o a la palpacion no excluye la posibilidad de enfermedad coronaria
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Síndrome Coronario AgudoEvaluación clínica
Examen físico
✓Signos vitales
✓Auscultación cardiaca y pulmonar
✓Examen pulsos periféricos
✓Descartar disección aortica y neumotórax.
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Síndrome Coronario AgudoEvaluación clínica
Electrocardiograma✓A los 10 minutos del ingreso
✓Compararlo con registros previos
✓Desviaciones de 0.5 mv del ST son significativos
✓Existe isquemia con EKG normal en 6% de pacientes
✓Inversión de la onda T, bloqueo de rama, ritmo de marcapaso o HVI aumenta el riesgo de isquemia
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Síndrome Coronario AgudoEvaluación clínica
Marcadores cardiacos
✓CK-MB se eleva después de 6 horas
✓CK-MB 1 y 2 se elevan a las 3 horas
✓CK-MB2/CK-MB1 excediendo 1.5 del valor CK total
✓Troponina I y troponina T tienen igual sensibilidad y especificidad
✓Troponinas identifican alto riesgo pues se elevan en pacientes en pacientes con micro- infarto o infarto sin elevación de ST a las 6 horas
✓Mioglobina es un marcador poco especifico y se eleva a las dos horas
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Sindrome Coronario AgudoDefinición probabilidad
Alta probabilidad
✓Historia conocida de enfermedad coronaria
✓Diaforesis
✓Estertores pulmonares
✓Galope por S3
✓Insuficiencia mitral aguda
✓Hipotensión
✓Desnivel reciente ST o inversión onda T
✓Marcadores cardiacos positivos
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Síndrome Coronario AgudoDefinición probabilidad
Probabilidad intermedia
✓Dolor torácico típico
✓Edad mayor de 70 años
✓Sexo masculino
✓Diabetes mellitus
✓Enfermedad vascular extracardiaca
✓Ondas Q fijas ,ST o T anormales previas
✓Marcadores cardiacos normales
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Síndrome Coronario AgudoDefinición probabilidad
Probabilidad baja
✓Síntomas isquémicos probables en ausencia de los caracteres clínicos anteriores.
✓Uso reciente de cocaína
✓Dolor torácico que aumenta con palpación
✓Ondas T planas o invertidas o EKG normal
✓Marcadores cardiacos normales
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Síndrome Coronario AgudoManejo inicial
• Si los síntomas han sido continuos durante 20 minutos debe considerarse la posibilidad de una
angina inestable Vs un infarto sin elevación del ST y debe trasladarse a un servicio de observación
en urgencias para monitoria e iniciar su manejo inmediato.
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Riesgo de muerte a corto plazo en pacientes con síntomas sugestivos de angina inestable o IAM
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Síndrome Coronario AgudoManejo inicial
Decisión una vez tomado el EKG
✓Identificar el nivel adecuado de cuidado.
✓Traslado a unidad de dolor torácico o a una Unidad de cuidado intensivo coronario, preferiblemente con disponibilidad hemodinamia 24 h
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Componentes del retraso en el IAM CEST e intervalos idealespara la intervención
Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46
EKG
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Alteraciones EKG en Infarto
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Infarto subendocárdico
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Infarto agudo de miocardioLesión: aguda o reciente
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Infarto previo (necrosis)
Necrosis: tejido muerto
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Infarto agudo de miocardio
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Fases del Infarto
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Fase Hiperaguda
Supra ST con la siguientecronologia:
• ST rectificado
• Ensanchamiento T
• Elevación ST concavidad superior
Puede en ocasiones ser una onda monofásica
Aumento de la amplitud de T, generalmente precediendo a la elevación del ST
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Fase Aguda
• COMPLEJO TRIFÁSICO
1. Onda Q o QS (representa tejido necrotico)
2. ST sobre elevado
3. T invertida y simétrica
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Fase Subaguda
• Se inicia cuando el segmento ST se hace isoeléctrico
• Aparecen imágenes de necrosis QS
• Onda T negativa, que se magnifica a medida que el ST se va normalizando
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Fase Crónica
• Manifestaciones electrocardiográficas variables y debidas a:
• Daño residual
• Circulación colateral
• Circulación previa
• La manifestación más común es la onda Q empastada con modificaciones de T en forma de isquemia subepicárdica
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Localización del infarto
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IAM Cara Inferior
• Debido a necrosis de la cara inferior (gran parte del
VI, VD y región posterior del septum IV)
• Arterias comprometidas:
• Coronaria derecha más frecuente
• Arteria circunfleja menos frecuente
• Excepcionalmente una ADA muy desarrollada
• Supra ST DIII > DII y depresión ST > 1mm en DI y
aVL sugieren compromiso de ACD más que ACX
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Fase aguda
Secuela
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IAM Septal
• Corresponde a necrosis de region septal anterior
• Lesión severa de la Descendente Anterior (DA)
• Generalmente compromiso extenso hasta región del ápex, salvo en DA corta
• Manifestacion EKG debida a pérdida del 1er vector responsable de la despolarizacion del tabique IV de izquierda a derecha
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IAM Septal
• QS en V1 y V2
• Supradesnivel ST en V1 y V2 durante fase hiperaguda y aguda
• Onda T negativas precordiales derechas y medias que se van negativizando
• Ausencia de onda “q” en precordiales izquierdas
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IAM Antero Septal
• Afecta región anterior del septum y región del ápex
• Perdida del 1er y 2do vectores, responsables de “R” desde V1 a V4 y de ”q” en V5 y V6
• Debidos a oclusión de la DA tercio proximal, ramos septales suplen FAI y RDHH puede asociarse con HBASI o BRDHH
• En BRDHH con IAM Anterior, una onda Q precede la onda R en V1 (QR en V1)*
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IAM Septal
• Supradesnivel de ST con onda T negativa V1 a V4
• QS desde V1 a V4 (evolucionado)
• Ausencia “q” en precordiales izquierdas
• No progresión de la R de V1 hasta V4
• QS de V1 a V4 con “r” en V5 y V6
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IAM Latero Posterior del VI
• Hay una pérdida de la parte del 3er vector izquierdo responsable de la activación posterolateral del VI
• Se debe a lesión en ramas diagonales (DA) o laterales de CX (OM) o ramas de una CD muy dominante
• Generalmente se asocia a IAM inferior
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IAM Latero Posterior del VI
• Necrosis en V5 y V6 tipo Qr
• Evaluar V7 y V8
• Elevación del ST y onda T negativa
• Asociación frecuente con IAM Inferior, buscar tambien IAM del VD V3r y V4r
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IAM Lateral Extenso
• Se debe a la pérdida del 3er y 4to vector
• Lesión de la ACX o diagonales (DA) importantes
• qR o QS en V5, V6, DI y aVL
• “R” que no progresa en esas derivaciones
• Frecuente asociacion con necrosis apical y de cara inferior
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IAM Antero Lateral Extenso
• DA ostial
• Pérdida de la función de bomba
• Pérdida del 1er, 2do y 3er vector
• QS V1 hasta V6 y ocasionalmente DI y aVL
• Cambios en ST y T en estas derivaciones
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IAM Posterior
• V7 y V8 en forma directa
• El resto en espejo:
• “R” en precordiales derechas de gran voltaje, igualando o superando la S. (R>s)
• Cambios en la repolarización en V1 y V2
• Infra desnivel ST cóncavo hacia arriba
• Punta J descendido
• Onda T más alta y simétrica
• Pueden asociarse a necrosis inferior o latero posterior
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Manifestaciones en espejo IAM posterior. R y T de gran voltaje
IAM Posterior
con compromiso
de carainferior
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Infarto
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IAM de Ventrículo Derecho• Es raro aislado
• En general se asocia a IAM inferior
• Elevación del ST > 1 mm en V3R y V4R, con onda T positiva (*)
• La elevación del ST > 0,5mm en V4R es indicativa de IAM de VD (Sen 83% y Esp 77%)
• El supra ST DIII > DII es específico de IAM de VD (Sen91%)
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Supradesnivel ST no es necesario ser de gran voltaje para el
diagnóstico
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IAM más BRIHH• En condiciones normales la despolarizacion
ventricular se da de izquierda a derecha
• Ante BRIHH la activación transeptal se invierte, siendo de derecha a izquierda
• 13-32% de pacientes con dolor torácico + BRIHH en urgencias, tienen un IAM
• 50% de paciente con BRIHH más IAM no tiene dolor torácico
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Criterios de Sgarbossa
Criterios
• Supradesnivel del ST > 1mm concordante con QRS (*): 5 puntos. OR 25.2 (11.6-54.7)
• Infra desnivel del ST > 1mm en V1, V2 o V3: 3 puntos. OR 6.0 (1.9-19.3)
• Supradesnivel del ST > 5mm discordante al QRS: 2 puntos. 4.3 (1.8-10.6)• 3 puntos: BRIHH + IAM• 2 puntos: sospecha de BRIHH + IAM
(*) Si este hallazgo aparece en al menos 2 derivaciones concordantes; S y E > 90%
N Engl J Med 1996;334:481-7
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BRIHH e IAM Anterolateral
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BRIHH e IAM Inferior
N Engl J Med 1996;334:481-7
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Clínica y EKG elementos más valiosos en decisión terapéutica inicial
• Elevación nueva del ST desde punto J > 0,2 mV en V1-V3
• Elevación nueva del ST desde punto J > 0,1 mV en por lo menos 2 de las otras precordiales contiguas
• Elevación del ST desde punto J en derivaciones contiguas en otras paredes. BRIHH nuevo en presencia de clínica compatible
• Aparición de BRIHH nuevo con clínica característica de infarto
• IAM posterior (díficil *) depresión ST > 3 mV en precordiales derechas, V7, V8 y V9 son de ayuda
• IAM pared inferior recomendable tomar V4R para descartar infarto del VD
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N Engl J Med 2003;348:933-40.
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N Engl J Med 2003;348:933-40.
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Gracias