VIA and Pap smearพญ. พิสมัย ยืนยาว

สาขามะเร็งนรเีวชวิทยา ภาควิชาสูติศาสตรและนรเีวชวิทยา

คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน

96,000

370,000

Incidence in developed countries

Incidence in developing countries

Estimated Number of New Cervical Cancer Cases Worldwide in 2000

Source : Parkin, 2000

LEADING CANCER IN THAILAND 1993

ORGAN ASR

Cervix 20.9

Breast 16.3

Liver 15.5

Lung 11.1

Colon & Rectum 7.5Cancer in Thailand Vol II 1992-1994. IARC Technical Report No. 34, Lyon 1999

ปญหามะเร็งปากมดลูกของประเทศไทย

* สาเหตกุารตายอันดับหนึง่ของมะเร็งในสตรี

* อุบัติการณ 20.9 ตอประชากรสตรีแสนคน

* ในระยะ 50 ปทีผ่านมาอุบัติการณไมลดลงเลย

* รายใหมปละ 6 พันกวาคน ในขณะนี้ 2 หมื่นกวาคน

ความสูญเสียจากมะเร็งปากมดลูก

- คารักษาแพง : 5-6 หมื่นบาท

- โรคเรื้อรัง และทรมาน : 2-3 ป

- อัตราตายสูง : 50 %

- ลูกกําพรา : ขาดแม

CARCINOMA OF CERVIX : AGE DISTRIBUTION

Age Group Number Percent

15 - 29 361 3.08

30 - 39 2,089 17.84

40 - 49 3,176 27.12*

50 - 59 2,623 22.40

60 - 69 2,104 17.97

70+ 1,356 11.58

Total 11,709 100FIGO : Annual Report on the Results of Treatment of Gynecologic Cancer. Vol. 24, 2000

ประโยชนของการคัดกรองมะเร็งปากมดลกู

การปองกันโดยการคัดกรอง

คัดกรองผูมปีจจัยเสี่ยง

วินิจฉัยระยะกอนมะเร็ง วินิจฉัยมะเร็งระยะตน

ลดอบุัติการของมะเรง็ เพิ่มอตัราอยูรอด

PRECANCEROUS LESIONS OF CERVIX

• ความผิดปกติของปากมดลูกตอไปจะกลายเปนมะเร็ง

• ความผิดปกติระยะกอนมะเร็งของปากมดลูก• มะเร็งปากมดลูกระยะแรกเริ่ม • มะเร็งปากมดลูกเฉพาะที่ผิว• มะเร็งปากมดลูกที่ยังไมแพรกระจาย

ขอกําหนดโครงการคัดกรองที่มีประสิทธิภาพ

1. โรคนัน้มีอนัตรายสูงเหมาะที่จะทําการคัดกรอง

2. มีวิธกีารรักษาที่มีประสิทธิภาพเมื่อคัดกรองไดในระยะแรกเริ่ม

3. มีวิธกีารคัดกรองที่มีประสิทธิภาพ

4. วิธีการคัดกรองราคาไมแพง

5. มีจํานวนประชากรในการคัดกรองที่เพียงพอเพื่อความคุมคา

Faihalla et al. Reproductive health : global issues vol. 3.

The Parthenon Publishing Group Inc. LA 1990.

ความผิดปกติระยะกอนมะเร็งปากมดลูกPRECANCEROUS LESION

Dysplasia : Mild, Moderate, Severe, Carcinoma in situ

CIN : Cervical Intraepithelial Neoplasia I, II, III

LSIL, HSIL : Squamous Intraepithelial Lesion :

Low / High grade

วิธีการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

• PAP smear

• Colposcopy• Down staging• Cervicography• VIA : VIAM, VILI• HPV DNA Typing• Polar probe

Method of Cervical Cancer Screening

1925 Von Hinselmann Colposcope

1943 Papanicolaou and Traut PAP smear

1982 Ottaviano and La Torre VIA

“แปบ สเมียร” คือ วิธีการตรวจคัดกรองหา ระยะกอนเปนมะเรง็ ของปากมดลูก

Extended tip spatula

วิธีการเกบ็ตัวอยางสงตรวจ Pap smear

หมุน 360 ํ 2-3 รอบ

ขั้นตอนในการตรวจจนกระทั่งรายงานผล PAP smear

1. ผูใหบริการทําการตรวจ : ความถูกตอง, หนา, บาง

2. ผูชวยเขยีน slide และ fix : fix ทันที

3. สง slide ไปหองปฏิบัติการ : slide แตก

4. ยอม slide : น้ํายาหมดอายุ

5. นักเซลลวิทยาตรวจ slide : ปรึกษาพยาธิแพทย, Q.A.

6. รายงานผลไปยังผูใหบริการ : ระยะเวลา

7. ผูรับบริการทราบผล : รับทราบผล 50%

ขอจํากัดของ PAP smear ในประเทศกําลังพัฒนา

1. ไมมีการกระทําอยางแพรหลาย

2. พนักงานเซลลวิทยา และพยาธิแพทยมีจํานวนจํากัด

3. ขาดการควบคุมคณุภาพ

4. ระยะเวลานานจึงทราบผล

5. บุคลากรทางการแพทยไมเห็นความสําคัญ

Pap smear screening is specific : 91%

But only moderatly sensitive : 20-50%

PATH : 2001

VIA : What, คืออะไร• เปนวิธีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกวิธีหนึ่ง

• โดยใชการตรวจภายใน และน้ําสมสายชู

• สามารถกระทําไดโดยบุคลากรที่ไมใชแพทย

• ทราบผลทันที

• ใชในสถานที่ซึ่งไมสามารถทํา PAP smear อยางมี

ประสิทธิภาพ

• คุณภาพทัดเทียมกับ PAP smear

VIA : How, ทําอยางไร

• VIA สามารถทําไดโดยพยาบาลที่ผานการอบรม

• เครื่องมือนอกจากการตรวจภายในคอื น้ําสมสายชู อ.ส.ร.

• ปายปากมดลูกดวยน้ําสมสายชู, 1 นาที อานผล

• สามารถทําไดในสถานบรกิารทั่วไป : ส.อ. PCU

• คาใชจายนอยมาก เทากับการตรวจภายใน

การแปลผลตรวจ VIA

มีแผล หรือกอนยื่นออกมา หรือกอนลักษณะ คลายดอกกะหล่ํา

มะเรง็ (Cancer)

ผิวเรียบ, สีชมพูสม่ําเสมอ หรือพบการ

อักเสบ, Polyp,Nabothian cyst, Ectopy

ผลปกติ (Negative)

มีสีขาวหนาและนนู หรือผิวเปน

Acetowhite

ผลผิดปกติ (Positive)สิ่งตรวจพบผลการตรวจ VIA

ความสาํคัญทางคลินกิ และตําแหนงของAcetowhiteที่ไมมีความสาํคัญ

หางจาก SCJ

ลักษณะขาวบางๆ

Acetowhite เปนเสนๆ

เสนขาวบริเวณขอบของรูปากมดลูก

จุดขาวๆ จางภายในรูปากมดลูก

ความสําคญัทางคลนิกิและตําแหนงของ Acetowhite ที่มีความสําคญัทางคลนิิก

ลักษณะขาว, หนา ขอบเขตชัดเจน คลาย Leukoplakia อยูใกลกับ SCJ และอาจตอออกมาขางนอก หรือเขาไปขางใน Endocervix หรือทั้งสองอยาง

VIA Screening StudyFirst Author (year) Country Number Sens. Spec.

Denny 2000

S. Africa 2,944 67% 83%

Sankaranarayanan1999

India 1,351 96% 68%

Sankaramarayanan1998

India 3,000 90% 92%

Londhe 1997

India 372 72% 54%

Mege vand 1996

S. Africa 2,426 65% 98%

* Subject to verification bias

* Level of provider : nurse, cytotechnician

* Grade of disease detected : HSIL, CIN II and more

คุณภาพของ Diagnostic Test

• Sensitivity

• Specivicity

• Negative predictive value

• Positive predictive value

DISEASE

A B

C D

Sensitivity A / A + C

Specificity D / B + DPPV A / A + BNPV D / C + D

+ -

+

-TEST

Test Qualities of VIA in Primary Healthcare Setting

VIA % Pap smear %

Number 2,130 2,092

Sensitivity 77 44

Specificity 64 91

PPV 19 33

NPV 96 94

University of Zimbabwe / JHPIEGO Corp. Lancet 1999;353:869-73.

ขอดีของ VIA

1. สามารถทําไดโดยบุคลากรทางการแพทย

2. สามารถทําไดในสถานบริการทุกแหง

3. ทราบผลทันที, Test and Treat

4. ความไว (sensitivity) เหมอืนกับ PAP smear

ขอดอยของ VIA

1. ไมควรทําในกลุมอายุไมเกิน 45 ป

2. การอบรมตองมีมาตรฐาน

3. ความจําเพาะ (Specificity) ต่ํากวา PAP smear

ทําไม VIA อาจจะเปนทางเลือกใหมแทน PAP smear

- ปลอดภัย, ราคาถูก และทําไดงาย

- ทําไดโดยบุคลากรที่ไมใชแพทย

- เครื่องมือ และอุปกรณมีอยูโดยทั่วไป

- ทราบผลในทันที

- อาจใชรวมกับการรักษาแบบผูปวยนอกในทันที

- เหมาะสมสําหรับที่ทีม่ีทรพัยากรจํากัด

ขอความที่สําคัญในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

1. มะเร็งปากมดลูกเกิดขึ้นอยางชากินเวลานาน

2. การคัดกรองจะวินิจฉัยระยะกอนมะเร็งซึ่งรักษาได

3. มะเร็งปากมดลูกพบบอยในสตรีอายุมากกวา 35 ป

4. สตรีอายุระหวาง 30-50 ป ควรไดรบัการคัดกรอง

5. การคัดกรองทําไดงาย และรวดเร็ว

6. การคัดกรองไมเจ็บปวด

7. การรักษาสามารถทําไดโดยไมตองอยูโรงพยาบาล

PATH : 2000

Thank you

for

your attention

VIA and Pap smearวิธีการเก็บตัวอย่างส่งตรวจ Pap smear การแปลผลตรวจ VIAความสำคัญทางคลินิก และตำแหน่งของAcetowhite�ที่ไม่มีความสำคัญความสำคัญทางคลินิกและตำแหน่งของ Acetowhite �ที่มีความสำคัญทางคลินิกVIA Screening Study