BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKDAN PEMULASARAN JENAZAHRUMAH SAKIT DR. KARIADIDr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNO:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah ResorKota Besar Semarang melalui suratnya tanggal.......................Nomor Polisi:....................,yang ditandatangani oleh.........., pangkat..............,NRP.............dan diterima tanggal..................., pukul............WIB, maka dengan ini saya dr. Arif Rahman Sadad,Sp.F,SH,MSi.Med,DHM, NIP. 19700220 200501 1 002 sebagai DPJP yang bekerjadi Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 04 Agustus 2015, pukul 10.10 WIB di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi telah memeriksa korban, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, bernama Ny. Novia Rahmat, umur 33 tahun, agama Islam, jenis kelamin Perempuan, Pekerjaan pegawai swasta, alamat Sri Kuncoro RT 06/ RW 03, Kelurahan Kalibanteng Kecamatan: Semarang Barat, Kabupaten Semarang.

KRONOLOGIS (PENGAKUAN KORBAN):Korban mengaku kira-kira pukul 00:00 WIB tanggal 02 Agustus 2015 korban bertengkar dengan pelaku kemudian korban dipukul pada lengan atas kanan dan kiri, juga di dorong. Nyeri pada bagian rahang bawah, pusing disangkal.

HASIL PEMERIKSAAN: -------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut diatas ditemukan temuan temuan sebagai berikut:---------------------------------------------------------------------------------------------------------A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:--------------------------1. Identitas Umum Korban:---------------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin:Perempuan.------------------------------------------------------------------------b. Umur: Kurang lebih tiga puluh tiga tahun.-----------------------------------------------------c. Warna Kulit:Sawo matang.------------------------------------------------------------------------d. Ciri Rambut:Lurus, panjang, berwarna hitam.-------------------------------------------------B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:----------------------------------Keadaan Umum / Tanda Tanda Vital:------------------------------------------------------------------a. Tekanan Darah:Seratus per tujuh puluh milimeter air raksa.--------------------------------b. Nadi:Delapan puluh empat per menit.----------------------------------------------------------c. Suhu:Tiga puluh enam koma enam derajat celcius.--------------------------------------------d. Pernafasan:Delapan belas kali per menit.--------------------------------------------------------e. Kesadaran:Sadar penuh----------------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh:---------------------------------------------------------------------------------a. Kepala:------------------------------------------------------------------------------------------------ Bentuk kepala:Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------ Daerah berambut:Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------- Wajah:-------------------------------------------------------------------------------------------- Pipi : Kanan : tidak ada kelainan Kiri : Terdapat sebuah memar pada pipi kiri dengan titik pusat dua koma lima sentimeter dibawah garis mendatar yang melewati kedua mata dan dua belas sentimeter disebelah kiri garis tengah tubuh, bentuk tidak teratur, panjang tiga sentimeter lebar dua sentimeter, batas tidak tegas, warna sama dengan kulit sekitar, permukaan lebih menonjol dari permukaan sekitar. Dahi : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------ Dagu : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------b. Leher:Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------------c. Bahu: Lengan atas kiri : terdapat sebuah luka memar pada lengan atas kiri dengan batas teratas delapan sentimeter dibawah puncak bahu dan batas terbawah sebelas sentimeter dibawah puncak bahu, bentuk tidak teratur dengan panjang empat sentimeter lebar satu koma lima sentimeter, batas tidak tegas, warna ungu kebiruan. Lengan atas kanan : terdapat sebuah memar pada lengan atas kanan dengan titik pusat sepuluh sentimetes dibawah puncak bahu kanan, bentuk tidak teratur, panjang dua sentimeter lebar satu sentimeter, batas tidak tegas warna kebiruan.d. Dada:Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------e. Punggung: Terdapat beberapa memar pada punggung , bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, warna biru kekuningan, memar terbesar batas teratas tepat pada puncak bahu kiri dan sepuluh sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh, batas terbawah delapan sentimeter dibawah puncak bahu kiri dan sepuluh sentimeter disebelah kiri garis tengah tubuh, batas terkanan empat sentimeter dibawah puncak bahu kanan dan lima koma lima sentimeter disebelah kiri garis tengah tubuh, batas terkiri lima sentimeter dibawah puncak bahu kiri dan dua belas sentimeter disebelah kiri garis tengah tubuh, ukuran panjang delapan sentimeter lebar empat sentimeter, memar terkecil dengan titik pusat tiga belas sentimeter dibawah puncak bahu kiri dan enam sentimeter disebelah kiri garis tengah tubuh, ukuran panjang dua koma lima sentimeter lebar dua sentimeter---f. Pinggang:Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------g. Perut:Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------h. Anggota Gerak:------------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas kiri: Tidak ada kelainan---------------------------------------------- - Anggota gerak atas kanan: Tidak ada kelainan------------------------------------------ Anggota gerak bawah kanan :Tidak ada kelainan---------------------------------------- Anggota gerak bawah kiri: Tidak ada kelainan ------------------------------------------2. Bagian Tubuh Tertentu:----------------------------------------------------------------------------------a. Mata:-------------------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata:Warna hitam, tidak ada kelainan-------------------------------------------- Bulu mata:Warna hitam, tidak ada kelainan-------------------------------------------- Kelopak mata:Tidak ada kelainan------------------------------------------------------- Selaput kelopak mata:Tidak ada kelainan---------------------------------------------- Selaput biji mata:Tidak ada kelainan---------------------------------------------------- Pupil mata: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------- Pelangi mata:Warna cokelat, tidak ada kelainan-------------------------------------- b. Hidung : tidak terdapat kelainan Bentuk hidung: tidak terdapat kelainan ------------------------------------------------ Permukaan kulit hidung: tidak terdapat kelainan ------------------------------------- Lubang hidung: tidak terdapat kelainan ------------------------------------------------c. Telinga:----------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga:Tidak ada kelainan------------------------------------------------------- Permukaan daun telinga:Terdapat luka memar pada daun telinga kanan atas luar dengan panjang dua sentimeter lebar nol koma enam sentimeter warna kemerahan batas tidak tegas----------------------------------------------------------- Lubang telinga:Tidak ada kelainan------------------------------------------------------d. Mulut:------------------------------------------------------------------------------------------------ Bibir:Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------- Selaput lendir mulut:Tidak ada kelainan----------------------------------------------- Lidah:Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------- Langit langit mulut:Tidak ada kelainan----------------------------------------------- Gigi geligi: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------3. Tulang Tulang:------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang Tengkorak:Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------b. Tulang Leher:Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------c. Tulang Belakang:Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------d. Tulang Tulang Dada:Tidak ada kelainan------------------------------------------------------e. Tulang Tulang Panggul:Tidak ada kelainan---------------------------------------------------f. Tulang Anggota Gerak:Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------

KESIMPULAN:---------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan temuan temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, umur tiga puluh tiga tahun,warna kulit sawo matang, kesan gizi baik. Dari pemeriksaan didapatkan tanda-tanda kekerasan tumpul berupa luka memar di daerah pipi, bahu kanan dan kiri, punggung. Hal tersebut tidak menyebabkan halangan dalam menjalankan pekerjaan dan aktivitas sehari-hari untuk sementara waktu dan diperkirakan dapat sembuh dalam tujuh hari.----------------------------------

PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.-----------------------------------------------------Semarang, 04 Agustus 2015Dokter yang memeriksa, DPJP

dr. Arif Rahman Sadad,Sp.F,SH,MSi.Med,DHM, NIP. 19700220 200501 1 002